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presentando las bases tericas que establecen la estrecha relacin que existe entre este
tipo de diseo y los estudios tradicionales de cohorte.
Los estudios de casos y controles son junto con los estudios de cohortes, uno de los
diseos epidemiolgicos usados con mayor frecuencia. En este tipo de estudios se
forman dos grupos a partir de la presencia de la enfermedad (casos) o ausencia de la
misma (controles). Posteriormente para cada grupo se estudia la exposicin en el pasado
de un posible factor de riesgo comparndose ambas prevalencias. El objetivo es valorar si
los individuos enfermos presentan una prevalencia significativamente mayor en la
exposicin del factor de riesgo respecto a las individuos sanos. Por sus caractersticas
son estudios observacionales y analticos. Observacionales porque no podemos controlar
el factor de riesgo o exposicin y analticos porque tratamos de determinar una posible
asociacin causal entre un factor de riesgo y una enfermedad o evento (Figura 1).
requiere del cumplimiento de ciertas condiciones sobre el origen de los casos y los
controles. Entre otras cosas se requiere, por ejemplo, que los casos y controles tengan su
origen en la misma base poblacional, que los controles representen de manera adecuada
la poblacin de donde provienen los casos y que cumplan con la condicin de que si
desarrollaran el evento en estudio, hubieran sido reclutados en la poblacin de estudio
como casos. Es claro que a menos de que el estudio se desarrolle al interior de una
cohorte bien definida no ser posible verificar el cumplimiento de las condiciones
anteriormente mencionadas; sin embargo, el cumplimiento terico de las mismas se podr
analizar en la medida que pensemos en los estudios de casos y controles como una
alternativa para estudiar una cohorte imaginaria, la cual es posible delinear en tiempo y
espacio, pero que es estudiada por medio de la seleccin de una muestra representativa
de los eventos (casos) y de los individuos que no desarrollan el evento de inters
(controles). El supuesto del origen comn de los casos y controles se cumple si ambos se
originan de la misma cohorte y representan tanto a los eventos como a la poblacin en
riesgo que no desarroll el evento. Los estudios de casos y controles son frecuentemente
realizados de manera retrospectiva (figura 4), por lo que no tienen una relacin causal
perfecta, ya que el evento se evala antes que la causa y no siempre se puede inferir que
la causa antecedi al evento. La naturaleza retrospectiva de los estudios de casos y
controles hace que este tipo de estudios sea particularmente vulnerable a la introduccin
de errores en los procesos de seleccin o de recoleccin de la informacin. Por esta
razn, este tipo de estudios se ha considerado tradicionalmente con un puntaje bajo en la
escala de causalidad. Sin embargo, en ciertas ocasiones tambin es posible realizar este
tipo de estudio de manera prospectiva y en ese contexto este tipo de estudios tiene mayor
peso en la escala de causalidad. Las principales ventajas y desventajas de este tipo de
estudios se describen en el cuadro IV.
Este tipo de estudios puede disearse tanto de forma prospectiva como retrospectiva al
igual que suceda con los estudios de cohortes. Mientras que en los estudios de cohorte
los sujetos son seleccionados y clasificados en funcin de su exposicin, en los estudios
de casos y controles, los son por la presencia o ausencia de la enfermedad. Ser
prospectivo si al iniciar el estudio vamos incorporando pacientes de forma secuencial al
grupo de los casos a partir de la aparicin nuevos casos de la enfermedad (eventos) de
una poblacin de estudio. A estos nuevos casos se les denomina casos incidentes. Los
controles pueden recogerse de forma simultnea o bien seleccionarse al azar dentro de la
misma poblacin de entre aquellos individuos que no han desarrollado la enfermedad. El
estudio ser retrospectivo si al iniciarlo incorporamos pacientes que ya presentan la
enfermedad, denominndose los casos como casos prevalentes.
Siempre que sea posible se cogern casos incidentes para evitar el sesgo de
supervivencia o falacia de Neyman, ya que los casos prevalentes pueden ser un
subconjunto no representativo de pacientes que tienen la enfermedad en su forma menos
grave, impidiendo de este modo recoger informacin sobre la exposicin de los ya
fallecidos con la enfermedad ms avanzada o grave.
Es imprescindible utilizar definiciones y criterios diagnsticos muy claros y sin
ambigedades de lo que vamos a considerar como casos. Todos los individuos portadores
la
CONTROLES (Sin
enfermedad)
la
Sin
EPOC (controles)
TOTA
L
25
10
35
75
90
165
TOTAL
100
100
200
Podemos ver que la proporcin de la exposicin (IMC>=30) en los pacientes con EPOC
es superior a los controles, en concreto un 25% frente a un 10%, siendo esta asociacin
estadsticamente significativa con una p=0,004. Parece que hay una relacin clara entre la
obesidad y la presencia de EPOC, sin embargo el valor de p no nos sirve para cuantificar
la fuerza de la asociacin. La odds de la exposicin en los casos es 25/75 =0,33 mientras
que la odds en los controles es de 10/90=0,11. El cociente entre ambas odds da como
resultado la odss ratio (OR) con un valor de 3.
(IC95%:1,35 6,54)
Considerando que el OR puede ser un buen estimador del RR, se puede interpretar que el
riesgo de EPOC es 3 veces mayor en las personas con IMC>=30. Un valor mayor de 1
indica una mayor frecuencia de exposicin en los enfermos (casos), mientras que un valor
inferior a 1, indicara una mayor frecuencia de la exposicin en los controles, y por tanto el
factor estudiado actuara como protector. Slo en ciertas circunstancias especficas, el
valor de la OR y el RR son similares. Si calculamos el RR partir de los datos de la tabla,
nos dara como resultado:
Sin
EPOC (controles)
TOTA
L
25
20
45
75
180
255
TOTAL
100
200
300
(IC95%:1,57 5,73)
Casos y controles anidados: Consiste en seleccionar los individuos que forman los
casos y los controles a partir de un estudio de cohortes. Supongamos que de un estudio
de cohortes se seleccionan como casos todas aquellas personas que presentan la
enfermedad, y como controles una muestra aleatoria de personas que no la tienen. Una
caracterstica de este tipo de estudios, es que un mismo individuo puede ser caso y
control. Si una persona est libre de la enfermedad puede ser seleccionada como control,
sin embargo, si aos despus desarrolla la enfermedad, podra formar parte de los casos.
De cualquier forma esto no invalida el estudio, ya que se trata de medir su exposicin al
factor de riesgo en al momento de realizar el anlisis, da igual si esta persona fue elegida
como control en un anlisis anterior.
Casos y controles emparejados: Una forma de controlar el efecto de la confusin entre
la exposicin y la enfermedad consiste en elegir para cada caso uno o ms controles de
similares caractersticas en aquellas variables que pensamos pudieran ser confusoras y
de este modo mejorar la eficiencia del estudio. Por ejemplo, podemos obtener para cada
caso, un control del mismo sexo y grupo de edad. Sin embargo, a veces puede ser
complicada la eleccin de los controles cuando se trata de emparejar por mltiples
variables ya que hay que identificar los individuos que cumplen todas las caractersticas
incrementando el coste del estudio. Adems hay que sealar que el emparejamiento es
un proceso irreversible y que requiere de un anlisis estadstico concreto para datos
emparejados.
Casos y controles cruzados (case-crossover): Este diseo de estudio podra
considerarse como una variante del estudio emparejado con la peculiaridad de que cada
caso sirve tambin como su propio control. Es decir, para cada individuo caso
comparamos su exposicin al factor de riesgo antes y despus de producirse el evento o
la enfermedad. Se suelen utilizar cuando una exposicin corta o infrecuente provoca un
evento agudo a corto plazo. Por ejemplo podra ser til si deseamos medir la asociacin
entre el consumo de determinados frmacos y los accidentes laborales. Los casos seran
todas las personas con accidente laboral mientras y su control seran estos mismos
pacientes midiendo su consumo/exposicin de los frmacos una semana antes y a la
misma hora de producirse el accidente.
BIBLIOGRAFA
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casos
de
datos
tabulados.