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tcnico para el
manejo de la
asfixia perinatal
Equipo de especialistas
Gerardo Adolphs M.
Mdico pediatra, Universidad Militar Nueva Granada
Direccin de Provisin de Servicios
Red Materno Perinatal
Gloria Troncoso
Mdica pediatra, Universidad El Bosque
Neonatloga, Universidad del Rosario
Directora del Programa de Neonatologa de la
Universidad del Rosario
Jefe de la Unidad de Cuidado Intensivo de la
Fundacin Cardioinfantil
Presidenta de la Asociacin Colombiana de
Neonatologa (ASCON), regional Cundinamarca
Jos Mara Solano
Mdico pediatra, Pontificia Universidad Javeriana
Neonatlogo, Universidad Militar Nueva Granada
Presidente de la Asociacin Colombiana de
Neonatologa (ASCON) Nacional
Martha Cecilia Pieros
Neurloga infantil
Fundacin Cardioinfantil
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
Asociacin Colombiana de Neurologa Infantil
(ASCONI)
Mara Fernanda Lengua Orjuela
Neurloga infantil
Hospital Naval de Cartagena
Asociacin Colombiana de Neurologa Infantil
(ASCONI)
Diana Carol Bentez Ramrez
Neuropediatra
Hospital de La Misericordia
Liga Central contra la Epilepsia (LICCE)
Entrenamiento en Hipotermia, Hospital Sant Joan
de Du
Ruth Liliana Lpez Cruz
Pediatra, Universidad El Bosque
Neonatloga y perinatloga, Universidad Nacional
de Colombia
Docente, Universidad Militar Nueva Granada
Coordinadora de la Unidad de Recin Nacidos,
Programa Madre Canguro, Hospital Meissen
II Nivel ESE
Contenido
1. Justificacin
2. Objetivo general
3. Objetivos especficos
4. Definicin de asfixia perinatal
5. Estrategias de prevencin
6. Referencias
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9
9
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1. Justificacin
La Constitucin Poltica de Colombia consagra en su artculo 44 los derechos de los
nios, en lo referente a la vida, a la integridad fsica, a la salud y a la seguridad social,
entre otros, con el fin de garantizar su desarrollo armnico e integral, as como su ejercicio pleno. Esta misma consagracin constitucional asigna a la familia, la sociedad y
el Estado la obligacin de velar por su cumplimiento.
Agrega el mismo artculo que cualquier persona puede exigir de la autoridad competente el cumplimiento de tales postulados, as como la sancin a los infractores. Concluye la disposicin declarando la prevalencia de los derechos de los nios frente a los
derechos de los dems.
Sobre el particular, agrega la Corte Constitucional: Todas las personas deben concurrir en la proteccin de los nios y de las nias, y estn llamadas a ejercer acciones para
que cesen las situaciones de vulneracin o amenaza que afectan el desarrollo armnico
de los menores o el pleno ejercicio de sus derechos. La Sala de Revisin considera que
este deber se puede concretar mediante tres tipos de actos: ejerciendo directamente
las acciones para eliminar la afectacin o amenaza de un derecho; colaborar con las
autoridades competentes en la bsqueda de acciones prontas para que no se perpete
la violacin o se elimine la amenaza; o simplemente, poniendo en conocimiento de las
autoridades la situacin, para que stas tomen las medidas adecuadas en el marco de
sus competencias [] (1).
En tal sentido, todas las personas y las instituciones deben propender por la materializacin de los derechos de los nios, de conformidad con las competencias que les
asistan.
La Declaracin del Mileno, suscrita por los jefes de Estado del mundo durante la Cumbre
del Milenio de las Naciones Unidas, realizada en Nueva York en 2000, registr los compromisos de las naciones en materia de paz, seguridad, derechos humanos, proteccin
del entorno y atencin a la pobreza. Dichos compromisos estn representados en los
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que, a su turno, establecen ocho objetivos,
adems de las metas y los indicadores, que deben concretarse en realidades para 2015.
El ODM 4 consiste en reducir en dos tercios la tasa de mortalidad en los menores de 5
aos de edad para 2015 respecto a las cifras de 1990 (2).
La consecucin del ODM-4 de reducir la mortalidad infantil supondr alcanzar la
cobertura universal con intervenciones cruciales, eficaces y asequibles en lo concerniente, entre otros aspectos, a la atencin de la madre y del recin nacido promoviendo
la realizacin de intervenciones y de estrategias especiales, como el cuidado domiciliario apropiado y el tratamiento oportuno de las complicaciones en los recin nacidos,
as como la atencin integral a las enfermedades infantiles en todos los menores de 5
aos. Tales estrategias, relacionadas con la salud infantil se complementan con inter-
en el Eje Uno Una ciudad que supera la segregacin y la discriminacin: el ser humano
en el centro de las preocupaciones del desarrollo, a travs del programa Territorios
saludables y red de salud para la vida desde la diversidad, el fin de asegurar el goce
efectivo del derecho fundamental a la salud y de modificar positivamente las condiciones que determinan su calidad de vida, mediante el desarrollo de un modelo de salud
humanizado y participativo, basado en la atencin primaria y en las redes integradas
de servicios, con altos niveles de calidad, transparencia, innovacin y sostenibilidad.
Bajo esta orientacin, se asume el compromiso con el logro de los ODM al incluir entre
las metas estructurales del programa, y de los proyectos que lo integran, la reduccin
de la mortalidad infantil, entre otros aspectos.
Dentro de las metas de ciudad para 2016, se registra la disminucin de la mortalidad
perinatal a 15 por 1000 nacimientos. Para dar cumplimiento a esta meta, se requiere
disear estrategias que abarquen las distintas causas responsables del evento, en las
cuales se incluyen causas ligadas a la atencin prenatal, a la morbilidad materna y sus
consecuencias en el recin nacido, a las condiciones de atencin del trabajo de parto,
as como a factores directamente relacionados con el neonato en lo concerniente al
proceso de adaptacin neonatal, y, por ltimo, a la atencin de las condiciones propias
de su estado de salud, las cuales pueden afectar el curso y el desenlace de su patologa.
Entre 1990 y 2013, la tasa de mortalidad de menores de 5 aos ha disminuido en el
mundo entero de 87 a 46 por 1000 nacidos vivos, pero la velocidad de este descenso no
es suficiente para alcanzar la meta propuesta para finales de 2015. A ese ritmo, solo 6
de las 10 regiones del mundo estn en camino de alcanzar el objetivo (2).
En cuanto a la mortalidad durante los primeros 28 das de vida, existe un descenso a
escala mundial en el nmero de recin nacidos que mueren, pero el avance es demasiado
lento y aumenta su proporcin respecto a la mortalidad de nios menores de 5 aos.
La mortalidad de neonatos en todo el mundo ha descendido de 4,6 millones en 1990 a
2,8 millones para 2013. El aumento de las inversiones en atencin de salud para la mujer
y el nio a lo largo del ltimo decenio, cuando las Naciones Unidas fijaron los objetivos,
ha contribuido a que los progresos de la supervivencia de las madres (2,3% anual) y los
menores de 5 aos (2,1% anual) fueran ms rpidos que los de la supervivencia de los
recin nacidos (1,7% anual). Segn las ltimas cifras, la mortalidad durante el periodo
neonatal corresponde en la actualidad al 44% del total de las muertes de menores de 5
aos en el mundo. Esa proporcin ha aumentado respecto al 37% que corresponda en
1990, y, probablemente, seguir creciendo, segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) (3,5-7).
De las principales causas de muerte en el grupo de cero a 5 aos, dos ocurren a lo largo
de la etapa neonatal: las complicaciones por parto prematuro y la asfixia perinatal (3,7).
El riesgo de muerte de un nio es mayor durante los primeros 28 das de vida, y para
evitar estas muertes, son esenciales un parto seguro y cuidados neonatales eficaces.
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2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015*
17,4
17,8
20,8
19,1
29,3
30,1
10,4
9,7
9,4
10,5
5,8
5,9
6,0
5,3
4,9
5,0
5,0
4,3
4,3
3,8
Mortalidad perinatal
23,3
23,7
26,8
24,4
34,3
35,1
15,4
14
13,7
14,3
Mortalidad fetal
Sepsis
Asfixia perinatal
Prematurez
Malformaciones
congnitas
La asfixia es un evento perinatal comn; en particular, en los pases en vas de desarrollo, donde representa, aproximadamente, el 21% de todas las muertes neonatales (6,7).
La incidencia reportada puede variar entre 2 y 27 por cada 1000 nacimientos, segn el
pas y los criterios utilizados para la definicin de asfixia. La presencia de encefalopata
constituye el indicador ms confiable de un evento de asfixia severa, y su incidencia se
ha reportado como de 4-9 por 1000 nacimientos en pases de bajos recursos y de 1-4
por 1000 nacimientos en pases desarrollados (8,9); adicionalmente, con un ndice de
mortalidad que puede ser tan elevado como del 60% al 75% (10).
La morbimortalidad tambin puede ser mayor en pases de bajos recursos (7,8). Por
ejemplo, la discapacidad neurolgica de cualquier grado en pacientes con encefalopata moderada puede ser de hasta del 21%, y del 42% al 100%, en caso de encefalopata severa (11). Son diversas las secuelas neurolgicas que pueden surgir en un
paciente con encefalopata hipxico-isqumica, tanto en sus caractersticas como en
su gravedad. Entre ellas se incluyen secuelas importantes, como la parlisis cerebral,
la discapacidad cognitiva de profundidad variable y las alteraciones sensoriales con
discapacidad visual o auditiva en un lado del espectro; en el lado ms benigno, se puede
observar discapacidad cognitiva leve sin alteraciones motrices, adems de trastornos
del aprendizaje, trastornos del desarrollo del lenguaje, mayor incidencia de trastorno
por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), etc. (9).
En el Distrito Capital, la asfixia perinatal represent para 2014 el 6,4% de la mortalidad neonatal temprana, lo cual la convirti en la cuarta causa de muerte antes de
los 7 das de vida. Esto significa que los eventos hipxicos fueron los responsables
de 28 muertes neonatales tempranas. Sin embargo, y tomando en cuenta los datos
suministrados por la vigilancia de la morbilidad neonatal extrema, de donde se desprende, a su vez, que el ndice de letalidad luego de un evento asfctico se encuentra alrededor del 10%, se puede proyectar que durante este mismo ao se pudieron
haber presentado 280 casos de asfixia perinatal, con la sobrevivencia de 250 pacientes; todos ellos, con la posibilidad de secuelas neurolgicas de severidad variable y
de discapacidad consiguiente.
Se deben, por lo anterior, crear estrategias no solo tendientes a disminuir la mortalidad
subsecuente a estos eventos, sino tambin, a la disminucin del nmero y la severidad
de las secuelas neurolgicas en los pacientes que sobrevivan.
2. Objetivo general
Reducir la incidencia de asfixia perinatal en el Distrito Capital, con disminucin paralela de la mortalidad secundaria y de las secuelas en los pacientes sobrevivientes.
3. Objetivos especficos
Mejorar la calidad de la vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto, con
el fin de disminuir la posibilidad de asfixia perinatal.
Mejorar la calidad de la reanimacin neonatal garantizando el entrenamiento formal, a travs de programas de capacitacin continua que cumplan el ciclo de formacin, evaluacin y retroalimentacin.
Conformar equipos de reanimacin eficaz en toda institucin que atienda partos,
independientemente de su nivel de complejidad, e implementar la estrategia de
simulacros de cdigo azul.
Garantizar la disponibilidad del equipo de emergencia neonatal, as como del flujograma de reanimacin neonatal en la sala de partos.
Implementar los instrumentos de adherencia a la gua de asfixia perinatal y de reanimacin neonatal.
Creacin y puesta en funcionamiento de la Red Distrital de Neuroproteccin.
10
definir como la insuficiencia de oxgeno en el sistema circulatorio del feto y del neonato, asociada a grados variables de hipercapnia y de acidosis metablica.
Por otro lado, la encefalopata hipxico-isqumica es la alteracin que la privacin de
oxgeno y la isquemia subsiguiente producen en el sistema nervioso central (SNC) del
recin nacido, y que clnicamente fue descrita y clasificada por Sarnat y Sarnat (11,12).
En los supervivientes a un evento de asfixia perinatal, la principal secuela es la encefalopata hipxico-isqumica, que se manifiesta de forma temprana y puede dejar consecuencias de gravedad variable, a mediano y a largo plazo.
El diagnstico de asfixia perinatal se basa en criterios clnicos y gasomtricos que incluyen
evidencia de depresin cardiorrespiratoria, acidemia en la sangre del cordn umbilical,
pobre vitalidad postnatal (APGAR bajo a los diez minutos) y evidencia temprana de alteracin neurolgica como manifestacin de una encefalopata hipxico-isqumica (10).
El clnico debe sospechar la presencia de asfixia perinatal cuando hay factores de
riesgo ante parto, dados por la presencia de un evento centinela durante el trabajo de
parto, con la presencia de un estado fetal insatisfactorio o cuando hay trastornos en
el proceso de adaptacin neonatal (10), dados por distrs fetal o eventos perinatales.
En presencia de estos criterios, se puede presentar dao neurolgico atribuible a una
asfixia perinatal.
Se consideran criterios fisiolgicos y clnicos de encefalopata hipxico-isqumica significativa:
Datos perinatales con un estado fetal no tranquilizador (bradicardia sostenida).
Desaceleraciones tardas.
Presencia de un evento centinela (prolapso del cordn, desprendimiento de la placenta, ruptura uterina, transfusin feto-materna grave).
Distocia de parto (parto difcil por presentacin anmala, desproporcin plvica,
distocia del hombro, etc.).
Examen neurolgico sugestivo de encefalopata moderada o grave, definida por:
estado de alerta anormal (letargia, estupor o coma) acompaada de alteracin del
tono muscular, de las respuestas motrices o de la reactividad refleja, convulsiones o
disfuncin del tronco enceflico.
Alteracin del estado al nacimiento con APGAR a los 10 minutos < 5, o pH 7,0 en
la muestra de sangre del cordn umbilical o gases venosos durante la primera hora
de vida.
Los costos sociales y econmicos derivados de esta patologa son muy elevados; especialmente, por tratarse de una condicin que puede dejar secuelas en el neurodesarrollo a largo plazo, con discapacidad permanente de distintos grados de severidad.
Desde 2010, la Asociacin Americana de Corazn (AHA, por las siglas en ingls de
American Heart Association) y el Comit Internacional en Resucitacin (ILCOR, por
5. Estrategias de prevencin
Se establecen las siguientes lneas de accin:
a. Documentar protocolos de vigilancia del bienestar fetal y de toma y procesamiento de gases del cordn umbilical
Teniendo en cuenta que la asfixia perinatal es un fenmeno hipxico que sucede
en el momento crtico del nacimiento, se deben crear medidas para controlar los
factores potencialmente productores de asfixia en momentos clave del proceso:
anteparto, intraparto y posparto inmediato; por ello, se deben documentar protocolos institucionales de vigilancia del bienestar fetal tendientes a detectar de
manera temprana la presentacin de una distocia, un evento centinela o un estado
fetal insatisfactorio que puedan terminar en un fenmeno asfctico y que lleven a
tomar decisiones acerca del curso del trabajo de parto y a una intervencin obsttrica activa, que incluya acelerar el nacimiento del feto, con miras a disminuir los
efectos a corto plazo del fenmeno hipxico.
Todas las instituciones contarn con este documento, independientemente del
nivel de complejidad, as como con mecanismos internos que aseguren el cumplimiento y la calidad del proceso, mediante un sistema de monitora que vigile la
presentacin del evento y permita la implementacin de indicadores de asfixia en
la institucin, con el fin de evaluar la calidad de la intervencin obsttrica, y para lo
cual se proponen: Nmero de recin nacidos (RN) con APGAR <5 al minuto/Nmero
de total de partos del periodo; y Nmero de partos con PH en la sangre del cordn <7/
Nmero total de partos del periodo. De esta forma, se permitirn el seguimiento y la
comparacin intrainstitucional e interinstitucional en un proceso de mejoramiento
continuo de la calidad.
11
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trital que asegure los recursos necesarios para el manejo integral requerido por los
pacientes, y que contemple la deteccin oportuna, el tratamiento, el seguimiento y
la rehabilitacin de dichos pacientes, con el fin de disminuir el nmero y la severidad de las secuelas a corto, mediano y largo plazo.
De igual forma, las EAPB y la SDS debern garantizar el traslado oportuno y con
el mayor nivel de seguridad para el paciente, en los casos en que se requiera.
La Red de Neuroproteccin Distrital iniciar su funcionamiento solo cuando
cada centro de referencia (principalmente, en el sector pblico) disponga de todos
los requerimientos con el fin de brindar un servicio calificado y seguro para hipotermia teraputica, y se garantice la disponibilidad de todos los recursos fsicos, mdicos, diagnsticos y teraputicos para el manejo integral del paciente con asfixia,
no solo durante la fase de hipotermia y el proceso de enfriamiento, sino tambin,
durante el periodo posterior de seguimiento, lo cual asegurar la consolidacin de
los efectos benficos logrados a lo largo de la primera fase.
Esta integralidad implica no solo contar con los medios de apoyo diagnstico
y teraputicos necesarios para la evaluacin y el manejo del paciente con asfixia
(ecografa transfontanelar, resonancia magntica cerebral [RMC], ecocardiograma,
monitorizacin electroencefalogrfica [videotelemetra continua], electroencefalograma de amplitud integrada [EEGa] y laboratorio clnico con disponibilidad
de procesamiento de marcadores bioqumicos para hipoxia), sino tambin, con el
apoyo presencial de los profesionales necesarios para la evaluacin y el manejo del
neonato (neonatlogo, pediatra, neuropediatra, cardilogo pediatra, nefrlogo),
incluido el personal de enfermera entrenado, as como con el inicio de la rehabilitacin temprana del paciente y de su seguimiento (neuropediatra, oftalmologa,
servicio de rehabilitacin, terapia fsica, terapia ocupacional, terapia del lenguaje).
A travs de las mencionadas estrategias, se busca enfocar el problema en todos
sus aspectos, y se espera disminuir no solo la tasa de mortalidad perinatal por asfixia, sino el nmero total de pacientes asfixiados, as como el nmero y la severidad
de sus secuelas.
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Referencias
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2.
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