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III- Traitement du diabte de type 1

Les bases du traitement


Le traitement du diabte de type 1 est actuellement assez bien codifi et des arguments physiopathologiques,
scientifiques et pragmatiques ont permis dtablir un certain nombre de rgles de base concernant les modalits
et les objectifs du traitement (tableau 1).
Le diabte de type 1 est la consquence de la destruction complte des cellules bta-pancratiques, entranant
terme une carence en insuline absolue.
Le traitement visera donc remplacer la scrtion dinsuline dficiente par ladministration dinsuline exogne,
et cela ds le dbut de lapparition clinique de la maladie.
La scrtion insulinique physiologique est permanente au cours de la journe, avec des pics scrtoires trs
prononcs survenant aprs les repas et une scrtion beaucoup plus faible distance de ceux-ci.
Quels qu'en soient les moyens (injections ou pompe), les traitements utiliss viseront mimer cette
insulinoscrtion, avec une insulinisation basale minimale mais ininterrompue tout au long de la journe, et des
pics d'insulinmie post-prandiaux suffisants pour contrer l'effet hyperglycmiant des repas et suffisamment brefs
pour viter les hypoglycmies distance.
Il convient galement de ne jamais interrompre le traitement par insuline d'un diabtique de type 1 au risque de
voir rapidement rapparatre des manifestations de la carence insulinique sous jacente (hyperglycmie-actone).
L'objectif du traitement est de s'approcher de la normoglycmie c--d d'obtenir une glycmie normale le plus
souvent possible au cours de la journe (proche de 1g/l avant les repas et infrieure 1,40g/l en post prandial).
L'importance de cet objectif a t bien tablie par l'tude du DCCT qui a dmontr le rle majeur de
l'hyperglycmie dans l'apparition et le dveloppement des complications microangiopathiques du diabte de type
1. L'tude EDIC (qui a fait suite au DCCT) a montr l'impact dltre d'une priode d'hyperglycmie de
quelques annes sur le dveloppement et l'aggravation des complications micro- et macrovasculaires du diabte
dans les 10 ans qui suivent. Ainsi, la normoglycmie doit tre recherche ds le dbut de la maladie.
Les objectifs viss doivent tre compatibles avec une vie normale et ne pas occasionner d'effets secondaires trop
frquents. Or, la recherche d'un quilibre glycmique strict peut conduire une augmentation du risque
d'hypoglycmie, en particulier d'hypoglycmie svre (ncessitant l'intervention d'une tierce personne pour le
resucrage), si l'abaissement de la moyenne glycmique ne s'accompagne pas d'une rduction de l'amplitude des
fluctuations glycmiques au cours de la journe. Ainsi, on privilgiera les modalits de traitement et de
surveillance permettant non seulement d'amliorer l'quilibre global du diabte (HbA1c) mais aussi de faciliter
l'ajustement du traitement aux besoins des patients pour limiter les variations quotidiennes de la glycmie et
augmenter la reproductibilit des rsultats d'un jour l'autre.

Tableau 1 : Principaux arguments sur lesquels reposent les recommandations en matire de traitement du
diabte de type 1
Avantages
par rapport
Objectifs glycmiques
stricts : HbA1c7%

Type dinsuline
Analogue rapide
(lispro, aspart, glulisine)

Analogue lent
(glargine, detemir)

Schma dinsulinothrapie
Schma dissoci dit basalbolus (avec 1ou 2 injections
dinsuline daction prolonge et
une injection dinsuline rapide
avant chaque repas ou par pompe
insuline)
Modalit dadministration de
linsuline
Continue par pompe insuline

Education thrapeutique
Formation intensive et structure
la gestion du diabte
Insulinothrapie fonctionnelle
(ajustement des doses dinsuline
en fonction de lapport en glucide
des repas [qui peut tre variable])
Autosurveillance glycmique
intensive
(4-6 contrles/jour, pr et postprandiaux)

Prvention primaire et secondaire des


complications, principalement
microangiopathiques, lies au diabte

moins stricts

action plus rapide et plus brve : meilleur


contrle glycmique post prandial prcoce et
moins dhypoglycmies post prandiales
tardives
action prolonge avec pic moins prononc,
rsorption sous cutane plus rguliere :
meilleur contrle glycmique au rveil et
moins dhypoglycmies nocturne, moindre
variabilit glycmique, moins dinjection

insuline NPH

plus grande souplesse dajustement des doses


(les variations de dose de linsuline rapide
tant indpendante de celles de la lente, et
rciproquement)

schma comportant des


mlanges prtablis par
exemple matin et soir (+
rapide midi)

plus grande souplesse dajustement des


doses, meilleure rsorption : amlioration du
contrle et de la stabilit glycmique, moins
dhypoglycmies, moins dinjection

discontinu par multiinjections

autonomie du patient, amlioration de


lquilibre du diabte : amlioration de la
qualit de vie, prvention des complications
meilleure adhrence et comprhension du
traitement, doses dinsuline mieux ajustes
aux repas : meilleur quilibre, plus grande
stabilit avec moins dhypoglycmie

information ou
formation pisodique
non structure
Plan alimentaire fixe et
doses dinsuline ~fixes

meilleure vision de leffet du traitement :


plus de possibilit dadaptation

insuline humaine
ordinaire

moins intensive
(3/j, prprandiaux
principalement)

Les objectifs du traitement


Le traitement du diabte de type 1 doit concilier des objectifs thrapeutiques en partie contradictoires :
 Se rapprocher de la normoglycmie pour limiter les complications lies au diabte
 Limiter limportance des contraintes et des effets secondaires du traitement, notamment les
hypoglycmies svres.
Un quilibre glycmique caractris par un HbA1c aux alentours de 7% est un objectif efficace et ralisable.
On considre gnralement quun diabte de type 1 est :
 Parfaitement quilibr lorsque lHbA1c 7%
 Bien quilibr lorsque lHbA1c est entre 7-7,5%
 Insuffisamment contrl lorsque lHbA1c est entre 7,5-8%
 Mal contrl lorsque lHbA1c >8%.
En dehors de la grossesse et de sa prparation, des chiffres dHbA1c proches de 6% (limite suprieure de la
normale 4-6%) ne sont pas recommands car ils imposent des contraintes gnralement trop lourdes pour
maintenir lquilibre du diabte un tel niveau sur le long terme et quils se traduisent le plus souvent par une
frquence excessive des hypoglycmies.
Compte tenu des performances actuelles des traitements par insuline et des moyens de surveillance, les objectifs
glycmiques conseills aux patients sont de lordre de :
 0,60 (ou 0,70) 1,20g/l avant ou 4 h aprs les repas
 1,00 1,60 g/l deux heures aprs les repas.
Les moyens thrapeutiques
Linsulinothrapie
Gnralits
Types d'insulines :
insulines humaines: comparable l'hormone humaine native
analogues de l'insuline: molcules de structure diffrente de l'insuline humaine leur confrant des proprits
pharmacocintiques particulires ("ultra"-rapides ou "ultra"-lentes). Ils ont supplant lutilisation des insulines
humaines dans le traitement du diabte de type 1.
Mode de fabrication :
biogntique: fabrique par gnie gntique, partir de levures ou de bactries
Prsentation :
Toutes les insulines utilisables par voie sous-cutane ou IV sont concentres 100ui/ml1 .
flacons pour seringues (10ml)
cartouches pour stylos (3 ml)
stylos injecteurs prremplis (3 ml)
Les diffrentes insulines : classification selon leur dure daction
Insulines de courte dure d'action (rapides)
 insuline humaine ordinaire (Actrapid, Umuline Rapide, Insuman Rapide)
insulines en solution
profil d'action par voie SC: dbut: 30 min / effet maximal: 1-3H / fin: 6-8H
voie d'administration: SC, IV, intra-pritonal (IP) 1
mode d'administration: seringue, stylo, pompe externe, pompe implantable, seringue lectrique
mlange possible avec les insulines NPH
utilisation par voie sous-cutane : une injection avant chaque repas ou pompe externe
avantages/inconvnients : dlai et dure daction trop long, pic dactivit faible => injection 15-30 minutes
avant le repas, hyperglycmie post-prandiale, risque dhypoglycmie distance

linsuline pour pompe implantable (INSUPLANT) destine la voie intrapritonale est concentre 400ui/ml

 analogue rapide de l'insuline (Humalog [lispro], Novorapid [aspart], Apidra [glulisine])


insulines en solution
profil d'action: dbut: 10-15 min / effet maximal: 1-2H / fin: 3-5H
voie d'administration: SC
mode d'administration: seringue, stylo, pompe externe
mlange possible avec les insulines NPH
utilisation par voie sous-cutane : une injection avant chaque repas ou pompe externe
avantages/inconvnients : dlai et dure daction bref, pic dactivit puissant => injection juste avant le repas,
meilleur contrle post-prandial, risque dhypoglycmie distance faible
Insulines de dure d'action intermdiaires
 insuline humaine NPH [Neutral Protamine Hagedorn] (Insulatard, Umuline NPH, Insuman Basal)
insulines en suspension
profil d'action: dbut: 1H / effet maximal: 4 -12H / fin: 16-18H
voie d'administration: SC
mode d'administration: seringue, stylo
mlange possible avec les insulines rapides humaines ou analogues
utilisation par voie sous-cutane : 2 3 injections par jour
avantages/inconvnients : rsorption irrgulire, pic daction puissant, dure daction trop brve => irrgularit
des rsultats, risque dhypoglycmie au moment du pic dactivit (nuit), mauvaise couverture glycmique en fin
de nuit
- utilisation possible pendant la grossesse
Insulines de dure d'action prolonge
 analogue de linsuline Levemir [detemir]
insuline en solution
profil d'action: dbut: 1H / effet maximal: 3 -14H / fin: 12-20H
voie d'administration: SC
mode d'administration: seringue, stylo
mlange avec les insulines rapides viter
utilisation par voie sous-cutane : 2 injections par jour
avantages/inconvnients : rsorption la plus rgulire des insulines lentes, pic daction moins puissant et dure
daction plus longue que la NPH => meilleure rgularit des rsultats, risque dhypoglycmie nocturne rduite,
couverture glycmique en fin de nuit parfois insuffisante
 analogue de linsuline Lantus [glargine]
insuline en solution
profil d'action: dbut: 4H / effet maximal: 4 -20H / fin: 20-24H
voie d'administration: SC
mode d'administration: seringue, stylo
mlange interdit avec les insulines rapides
utilisation par voie sous-cutane : 1 injection par jour nimporte quelle heure
avantages/inconvnients : rsorption plus rgulire que la NPH, absence de pic daction moins puissant, dure
daction parfois <24H => meilleure rgularit des rsultats, risque dhypoglycmie nocturne rduite, couverture
glycmique en fin dinjection parfois insuffisante
Autres insulines : les premix
Ce sont des mlanges prtablis dinsuline rapide et intermdiaire en proportion fixes (la proportion de rapide
figure dans le nom commercial de chaque insuline). Leur manque de souplesse rend ces insulines moins adaptes
au traitement du diabte de type 1 que de type 2.
 mlanges d'insulines ordinaire et NPH (Mixtard 30, Profil 30, Insuman Com 15, 25 ou 50)
insulines en suspension
profil d'action: dbut: 30min / effet maximal: 1 -12H / fin: 16-18H
voie d'administration: SC
mode d'aministration: seringue, stylo
utilisation par voie sous-cutane : 1 3 injections par jour

mlanges d'analogue rapide et de NPH 2 (Novomix 30, 50


ou 70, Humalog Mix 25 ou 50)
insulines en suspension
profil d'action: dbut: 15min / effet maximal: 30min -12H / fin: 1618H
voie d'administration: SC
mode d'aministration: seringue, stylo
utilisation par voie sous-cutane : 1 3 injections par jour


Les schmas dinsulinothrapie par multi-injections


Les outils
 stylos injecteurs
ncessitent l'utilisation d'aiguilles microfines pour l'injection (Ex: aiguilles BD microfine +, aiguilles
Novofine, ...)
On distingue:
les stylos "classiques", utilisant des cartouches d'insuline de 3 ml (300ui)
les stylos prremplis, contenant 3 ml d'insuline (300 ui), jetables lorsqu'ils sont vides, d'utilisation
plus simple que celle des stylos classiques (vite la mise en place de la cartouche).

 seringues
avec aiguille sertie microfine (Ex: seringues BD microfine +), striles, jetables, gradues en units, utilisant
l'insuline en flacon, permettant le mlange d'insulines compatibles.
leur utilisation est quasiment abandonne au profit des stylos.
Les schmas dinsulinothrapie par multi-injections
Diffrents schmas d'insulinothrapie peuvent tre proposs. Ils comportent tous une injection d'insuline
rapide avant chacun des 3 principaux repas, assurant l'insulinisation post-prandiale (insuline prandiale). Ils
diffrent par le type d'insuline, le nombre et les horaires des injections de l'insuline assurant l'insulinisation
basale minimale, en particulier distance des repas et la nuit (insuline basale). On parle de schma "basal-bolus"
par analogie avec le traitement par pompe insuline.
L'utilisation exclusive d'analogues, rapides et lents, est dsormais la rgle, lusage de linsuline ordinaire, de
la NPH ou des premix restant cantonn des situations particulires.
Les principaux schmas dinsulinothrapie en multi-injections utiliss dans le diabte de type 1 sont
prsents ci-dessous.

il sagit en fait danalogue rapide de linsuline (aspart ou lispro) en suspension avec des cristaux de sulfate de
protamine

Levemir (Matin,Soir) Rapide (Matin,Midi,Soir)

Lantus (M) Rapide (M,M,S)

Pompe: dbit de base - bolus (M,M,S)

Insulinothrapie sous-cutane par pompe insuline externe


Une pompe externe est un pousse seringue miniature, portable et programmable. Elle contient un rservoir
d'insuline (seringues [ou cartouches] spciales adaptes chaque modle de pompe), sur laquelle est fixe une
tubulure munie, son extrmit, d'une canule en tflon (ou d'une aiguille en mtal), place dans le tissu souscutan. Sauf exception, l'insuline utilise est un analogue rapide de l'insuline.

boutons

Rservoir:
insuline
ultrarapide

cran
boitier

pile

moteur

lectronique

peau
cathter: tubulure + aiguille

Principes du traitement :
L'insuline est administre en continu 24h/24h. Ce dbit de
base a pour but de maintenir les glycmies normales et stables
durant les priodes o le patient est jeun, notamment entre les
repas.

Avant chaque repas, le patient dclenche manuellement des injections d'insuline (bolus) dont le but est
d'obtenir un bon contrle des glycmies post-prandiales.
Les pompes actuelles sont toutes programmables. Ainsi, en fonction de ses besoins et de ses rsultats
glycmiques, le patient peut enregistrer diffrents dbits qui seront automatiquement administrs au cours de la
journe.
Avantages :
Le mode d'administration continue de l'insuline et l'utilisation exclusive d'insuline rapide, qui procurent une
grande rgularit de rsorption de l'insuline (et donc de rsultats), coupls la finesse des ajustement de dbits
possibles confrent au traitement par pompe une supriorit mtabolique dmontre dans le diabte de type 1 sur
le traitement par multi-injections:
 amlioration de l'quilibre glycmique (HbA1c, moyenne glycmique),
 quilibre glycmique plus stable et plus reproductif d'un jour l'autre,
 rduction de la frquence d'hypoglycmies, en particulier les hypoglycmies svres, et des hyperglycmies.

Schma de traitement par pompe avec dbits multiples

Le traitement par pompe se traduit galement par une amlioration de la qualit de vie du patient:
 souplesse des horaires de prises alimentaires et des horaires de vie en gnral,
 rduction du nombre d'injections (l'emplacement de l'aiguille du cathter est chang tous les 3 jours),
 gestion des activits imprvues facilite (avec la possibilit de rduire temporairement le dbit de base au
dernier moment).
Risques et inconvnients :
 le port de la pompe (+++) : l'origine de la majorit des refus du traitement, gnant ou inadapt lors de
certaines activits (les sports de contact et aquatiques), amlior par l'utilisation de cathters dconnectables
 les incidents techniques : pouvant tre l'origine de carence en insuline rapide et majeure (obstruction du
cathter, fuite d'insuline, bulle d'air), d'o un risque de ctose ou d'acidoctose accru qui justifie une
surveillance extrmement attentive
 les problme cutan : inflammation, allergie, infection ou abcs, risque minor par la dsinfection
rigoureuse des points de ponction et un changement rgulier des cathters
 le cot, beaucoup plus lev qu'un traitement par multi-injections, imposant de mettre en uvre tous les
moyens ncessaire l'obtention d'un quilibre glycmique adquat (surveillance, ajustement, dittique,)
et justifiant un valuation annuelle de l'efficacit du traitement
Indications
Le traitement par pompe externe est "officiellement" indiqu (et rembours) en cas de "diabte de type 1 ou
de type 2 insuffisamment contrl par un schma par multi-injections".
Cette indication peut tre prcise de la faon suivante:
 diabtique pralablement form la gestion du diabte en multi-injections (autosurveillance,
autocontrle, dittique, etc...),
 en chec du traitement par multi-injections c--d prsentant un quilibre insuffisant, des hypoglycmies
frquentes et ou svres, un diabte instable, un phnomne de l'aube (augmentation des glycmies en
fin de nuit), des horaires de vie incompatibles avec un traitement par multi-injections,
 ou ncessitant une optimisation du traitement dfinitive (complications) ou transitoire (grossesse,
cicatrisation, etc...).
Prcautions :
Un examen ophtalmologique avec angiographie rtinienne est indispensable afin de s'assurer de l'absence de
rtinopathie ischmique volutive pouvant s'aggraver lors d'une amlioration brutale de l'quilibre glycmique.
Insulinothrapie intrapritonale par pompe insuline implantable
Malgr son efficacit, ce traitement reste encore trs peu diffus (quelques centres en France et dans le
monde).
Matriel :
Un seul modle de pompe est actuellement utilise (MedtronicMinimed, MMT 2007). Il s'agit d'un botier en titane (poids 180 g,
diamtre 8 cm, paisseur 2 cm) muni d'un cathter en polythylne
recouvert de silicone, disposant d'un rservoir permettant de stocker 15
ml d'une insuline, dvolue spcialement cet effet (Insuplant, flacons de
10ml, 400 U/ml).

Implante sous anesthsie locale ou gnrale, la pompe et la partie proximale du cathter sont en situation
sous cutane, la portion distale du cathter pntre dans la cavit pritonale o l'insuline est administre en
continue. Un communicateur extrieur (tlcommande) permet le rglage des dbits de base et des bolus par
radiofrquence.
Principes du traitement : cf pompe externe.
Avantages : cf pompe externe.
Par rapport au traitement par pompe externe, le traitement par pompe implantable permet galement:
 une rsorption rapide de l'insuline par voie pritonale, permettant d'obtenir des insulinmies post-prandiales
leves et un retour rapide (2 h) l'insulinmie de base (d'o un meilleur contrle des glycmies postprandiales),
 une insulinisation hpatique par voie portale, plus physiologique, et contribuant la rduction observe de la
frquence des hypoglycmies.
Risques et inconvnients :
 cot (+++),
 problmes cutans : aigus (infectieux rares), plus souvent chroniques conduisant frquemment une
explantation,
 incidents techniques : cristallisation de l'insuline gnant le fonctionnement de la pompe (rversible aprs une
procdure de rinage de la pompe), ou panne lectronique de pompe ou problme de cathter (obstruction,
encapsulation) pouvant parfois conduire une rintervention chirurgicale.
Indications :
 principalement les hypoglycmies svres
Prcautions: cf traitement par pompe externe.

Les moyens non mdicamenteux


Mesures dittiques
Les conseils dittiques pour les diabtiques de type 1 ont pous les recommandations gnrales en matire
d'hygine alimentaire de la population. Ils auront pour but de maintenir un quilibre alimentaire sur le plan
quantitatif et qualitatif, et favoriser l'quilibre glycmique en vitant hyperglycmie et hypoglycmies. Isl
doivent tre compatibles et adapts la vie quotidienne familiale, professionnelle et sociale des patients.
Ainsi, l'alimentation propos au diabtiques de type 1 sera normocalorique en l'absence de surpoids, quilibre
(glucides : 50-55 % de la ration calorique, protides : 10-15 %, lipides : 30-35 % [principalement mono et
polyinsaturs]), riches en fibres (permettent de limiter les pics hyperglycmiques post prandiaux en ralentissant
labsorption des sucres).
Certaines recommandations dittiques sont toutefois spcifiques au diabte de type 1 :
 Rgularit des apports glucidiques
Il existe une relation de proportionnalit entre la quantit de glucides ingr au cours dun repas et la dose
dinsuline prandiale ncessaire pour couvrir ce repas
Il est habituel de proposer aux diabtiques de type 1 un plan alimentaire fixe, autrement dit un rgime avec une
composition fixe des repas et de leur contenu en glucide (lgumes verts, une portion de fculent, une portion de
pain, un laitage et un fruit pour un repas principal). La consquence en est que les doses dinsuline pour les repas
sont fixes galement. Dans ce cas, la rgularit des apports en glucides dun jour lautre pour un mme repas
est donc une condition indispensable pour lobtention dun quilibre glycmique satisfaisant et stable ds lors
que les doses dinsuline ne changent pas. Dans le cas contraire, les patients sexposent des hypo- ou des
hyperglycmies.
Cette modalit de traitement (rgime fixe et doses fixes) est contraignante pour les patients et source dchec du
traitement si elle nest pas conduite avec suffisamment de rigueur.
Cest pourquoi la technique dite de linsulinothrapie fonctionnelle sest dveloppe en France depuis
quelques annes. Les patients doivent dterminer le contenu en glucide de leur repas de faon prcise avant de
calculer la dose dinsuline qui lui sera associe. Cette mthode, plus souple, autorise des apports en glucides
variables chaque repas mais ncessite une formation spcifique des patients.
 Limitation des sucres d'absorption rapide

Pris isolement, ils sont responsables de flches hyperglycmiques difficilement contrlables. Ils sont donc
viter dans ces circonstances et chaque fois quils peuvent tre remplacs par des produits substitution (Ex :
soda light , utilisation ddulcorant la place du sucre en morceau). Ils peuvent en revanche tre autoriss au
cours d'un repas mixte o lapport conjoint de fibres et de lipides retarde leur absorption.
A linverse, on privilgiera les aliments (souvent riches en fibres) dont l'effet hyperglycmiant (ou index
glycmique) est faible (lgumes secs, pain ou crales compltes).
 Autres conseils :
Le fractionnement de lalimentation en 3 repas principaux et 2 3 collations ne fait plus partie des
recommandations systmatiques faites aux diabtiques de type 1 compte tenu de lamlioration des performances
des traitements actuels. Il reste en revanche utilis au cours de la grossesse, et peut tre propos au cas par cas
chez un patient, pour contrler les pics post-prandiaux prcoce et limiter les hypoglycmies post-prandiales
tardives.
La prise des repas horaires rguliers, au mme titre quune certaine rgularit dans le mode de vie, est
souhaitable pour gagner en stabilit glycmique. Elle nest toutefois pas indispensable avec un schma basalbolus bien adapt par injection ou pompe.
Comme pour la population gnrale, les boissons alcoolises ne sont ni recommandes ni interdites, sachant
toutefois quelles sont susceptibles daugmenter le risque hypoglycmique par inhibition de la production
hpatique de glucose.
Les dulcorants de synthse, type aspartam, sont utilisables sans inconvnient (sucrette, poudre, produits light
type Coca Cola).

Lactivit physique
C'est un moyen thrapeutique particulirement efficace condition qu'elle s'intgre harmonieusement avec les
autres moyens thrapeutiques.
Les objectifs :
 augmenter la consommation nergtique, en particulier partir du glucose et des acides gras circulants,
 amliorer la sensibilit l'insuline et participer ainsi au double objectif de la normoglycmie et d'une
bonne insulinisation,
 favoriser le maintien de l'intgrit des appareils cardiovasculaire et locomoteur qui sont
particulirement fragiles chez les diabtiques,
 amliorer le bien tre physique et psychique des patients.
Les moyens :
C'est l'activit arobie qui est recherche et obtenue par le maintien d'effort prolong une intensit
correspondante environ 60 % de la VO2 max. La marche, le footing, la natation, le cyclisme, l'aviron... sont
parfaitement adapts ce type d'activit. La rgularit est une condition indispensable. On conseille la pratique
d'une heure d'activit physique 2 3 fois/semaine.
Les indications :
Cette activit physique ne sera propose qu' des patients ayant un quilibre glycmique relativement bon et un
schma d'insulinothrapie bien adapt.
Au pralable, des tests d'adaptation l'effort devront tre raliss ainsi qu'un contrle podologique et articulaire.
Les rsultats :
Une activit physique bien conduite peut permettre la rduction des doses d'insuline de 20 50 % tout en
favorisant une plus grande stabilit des glycmies. Les patients doivent apprendre adapter leur traitement en
fonction de leur activit, d'autant plus lorsque celle-ci est inhabituelle : `
 en cas d'activit physique prvue, rduction des doses d'insuline avant l'effort et/ou augmentation de la
ration glucidique avant, pendant et mme aprs l'effort;
 en cas d'activit imprvue : augmentation de la ration glucidique avant, pendant et mme aprs l'effort. Le
tableau ci-dessous indique les quantits approximatives de glucides consommer en fonction de lactivit
pratique et du poids du patient.
Les risques :
 hyperglycmie svre chez un patient dsquilibr ayant une insulinothrapie inadapte qui couvre mal les
24 h ;

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hypoglycmie : en l'absence d'adaptation du traitement (rduction des doses d'insuline, augmentation des
apports glucidiques).

11

Activit

Badminton
Basket ball
Bcher
Bicyclette 8 km/h
Bicyclette 16 km/h
Bicyclette 24 km/h
Bowling
Course 11 km/h
Course 14 km/h
Course en patins glace 16 km/h
Danse classique ou folklorique
Danse disco
Equitation
Football
Golf
Jardinage facile
Jardinage intense
Jogging 8 km/h
Marche 4,5 km/h
Mini trampoline
Natation 20m/min
Nettoyage des fentres
Nettoyage/mnage
Patinage glace/ roulette
Planche roulette
Randonne en montagne
Ski alpin
Ski de fond 10 km/h
Ski nautique
Squash
Tennis (double)
Tennis (simple)
Tondre la pelouse
Travaux de mnage
Voile
(vent faible modr)
volley-ball

Supplments glucidiques en grammes


pour 1 heure dactivit selon le poids corporel
Sujet de 45 kg
24
49
31
17
38
60
16
60
80
30

Sujet de 70 kg
28
58
36
20
45
70
19
70
94
47

Sujet de 90 kg
32
67
41
23
52
81
22
81
108
40

24

28

32

31
24
51
17
10
30
38
18
30
24
17
15
24

36
28
60
20
12
35
45
21
35
28
20
18
29

41
32
69
23
14
40
52
24
40
32
23
21
39

24
38

28
45

32
52

43
89
37
51
24
32
16
10
24

50
105
44
60
28
38
19
12
28

58
121
51
69
32
44
22
14
32

24

28

12

Les moyens de surveillance du traitement


Lautosurveillance glycmique
La mesure des glycmies capillaires est effectue quotidiennement par le patient partir du prlvement d'une
goutte de sang, obtenue par microponction digitale.
Elle ncessite l'utilisation de lecteur de glycmie et de bandelettes adaptes chaque lecteur. Toutes ces
bandelettes utilisent un ractif enzymatique ragissant avec le glucose (en gnral la glucose oxydase).
De nombreux lecteurs de glycmie sont actuellement disponibles. Ils mesurent automatiquement
la glycmie aprs que la goutte de sang a t dpose sur la bandelette. La plupart de ces appareils
ont une mmoire permettant de stocker les glycmies ralises antrieurement et de les dcharger
sur un ordinateur. Elles peuvent tre rappeles une une partir du lecteur lui mme (notamment
pour retranscrire posteriori les glycmies de la journe sur le carnet de surveillance). Ces
diffrents appareils sont assez prcis mais ncessitent un apprentissage technique rigoureux. Leur
faible encombrement et leur rapidit permettent de multiplier les contrles de glycmie quotidiens.
Lutilisation dun stylo autopiqueur et de lancettes striles et jetables est indispensable pour
raliser des microponctions digitales
indolores.

Indication :
 tous les patients
Frquence dautosurveillance recommande :
 4 6 fois par jour, avec contrles pr- et post-prandiaux (avant et 2 4H aprs chaque repas)
 parfois davantage lors de priodes de dsquilibre ou pendant la grossesse (7-8/j)
 contrle nocturne parfois ncessaire (en particulier en cas dhyperglycmie au rveil)
La surveillance des corps ctoniques
La recherche de corps ctoniques est un lment important de surveillance afin de dpister une carence en
insuline devant un dsquilibre du diabte.
Ralise gnralement dans les urines (ctonurie) au moyen de bandelettes ractives
(Ketodiabur-test, Ketodiastix), elle peut dsormais tre effectue sur un prlvement
sanguin capillaire au moyen de bandelettes (-Ketone) distinctes de celles utilises
pour lautosurveillance glycmique (Optium plus) et dun lecteur de glycmie
spcifique (Optium Xceed). Lutilisation des bandelettes de
ctonmie est actuellement limite (et rembourse) dans les
indications o le risque de carence en insuline est lev
(pompe insuline) ou particulirement grave (enfant et grossesse).
Indication :
 ctonurie : tous les patients
 ctonmie : enfants (<18ans), traitement par pompe insuline, grossesse
Frquence dautosurveillance recommande :
 en cas dhyperglycmie >2,50g/l (>2g/l pendant la grossesse)
 recherche urinaire systmatique parfois recommande au rveil et/ou au coucher
Le carnet de surveillance
Le report rgulier des mesures glycmiques et de la recherche des corps ctoniques sur un carnet de surveillance
est un lment essentiel de la surveillance du traitement. Il permet en effet au patient (et son mdecin)
d'analyser les rsultats obtenus au cours des derniers jours ou semaines et d'adapter le traitement de manire
efficace.
Apprentissage de la gestion et de ladaptation du traitement : ducation thrapeutique
La participation du patient la prise en charge de son diabte est une condition indispensable l'obtention
d'un bon quilibre glycmique. En effet, les facteurs pouvant influencer l'quilibre du diabte sont multiples et
sont susceptibles de varier d'un jour l'autre, au gr des alas de la vie quotidienne (activit, tat de stress,
alimentation, rsorption de l'insuline, ...). Seul le patient est capable d'apprcier au jour le jour les variations de

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ces diffrents facteurs et d'adapter son traitement en consquence. Encore faut-il qu'il sache le faire, et de faon
correcte.
L'ducation thrapeutique du patient diabtique a pour objectif principal de conduire le patient vers
l'acquisition d'une autonomie suffisante pour adapter lui-mme son traitement, qu'il sagisse des doses d'insuline,
de la frquence ou de la technique de l'autosurveillance glycmique, ou de l'alimentation. On parle alors
d'autocontrle glycmique. L'ducation a galement pour but de favoriser l'acceptation des contraintes lies au
traitement. Des systmes d'ducation en groupe permettent de rompre l'isolement dans lequel se trouvent certains
patients. Les systmes d'ducation doivent permettre chacun des patients de rsoudre de manire particulire
les problmes de l'efficacit thrapeutique et du degr de contrainte qu'ils sont capables d'assumer.
L'ducation du patient peut et doit se drouler l'occasion des consultations avec le mdecin. Nanmoins,
des structures d'ducation ont t dveloppes au sein de services spcialiss, autour d'quipes
multiprofessionnelles (mdecins, infirmires, ditticiennes, podologues, assistantes sociales, ducateur sportif,
) dont les comptences diverses sont mises profit pour former au mieux les patients. C'est dans ce type de
structure que doit tre effectue la formation complte initiale du patient diabtique de type 1 la gestion de sa
maladie (tableau 2), qui permet d'aborder, dans leur ensemble, les diffrents lments ncessaires la prise en
charge du diabte par le patient : (connaissance de la maladie, apprentissage des techniques d'injection, de
l'autosurveillance, savoir grer des situations aigus ).
Au cours sa vie et en fonction de l'volution de sa maladie, le patient diabtique peut se voir proposer
d'autres types de formations rpondant des besoins spcifiques: formations la prparation la grossesse, la
gestion d'un traitement par pompe externe, l'insulinothrapie fonctionnelle, (tableau 2).

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Tableau 2: Exemples de programmes dducation thrapeutique : principaux thmes abords lors des
formations

Formation gnrale la gestion du diabte


Apprentissage technique
 technique dinjection
 technique dautosurveillance glycmique
 technique dautosurveillance des corps ctoniques
 prvention des plaies des pieds
Connaissance de la maladie et du traitement
 Quest-ce que le diabte ?
 Les insulines et les schmas
 Connaissance et modalits de surveillance des complications
 Diabte et grossesse
 Autres traitements
Education nutritionnelle
Cf mesures dittiques
Ajustement du traitement
 ajustement des doses dinsulines : adaptation rtroactive (en fonction des rsultats obtenus les jours
prcdents), adaptation anticipatoire (en fonction de lactivit prvue notamment), adaptation compensatoire
(ou correctrice, en fonction de la glycmie du moment)
 CAT en cas dhypoglycmie
 CAT en cas dhyperglycmie et dactone
 Gestion dune activit physique
Autre
 Aspects lgislatifs (permis de conduire, mtiers, )

Insulinothrapie fonctionnelle







Connatre les principes de la technique


Ajustement de linsuline basale
Savoir compter les glucides dun repas : connatre le contenu en glucide des aliments, apprendre estimer
leur poids
Dtermination de la dose dinsuline du repas : connatre la quantit dinsuline permettant dabsorber 10g de
glucides (coefficient U/10g)
Ajustement des coefficients
Correction des hyperglycmies et des hypoglycmies

Parcours et suivi dun patient diabtique de type 1


A la dcouverte
 Mise route du traitement
 Formation de base : Apprentissage des techniques dinjection et de surveillance, de lajustement des doses,
Savoir grer son alimentation avec un plan alimentaire fixe, connaissance de la CAT en cas dhypoglycmie
Tous les 3 mois: Consultation de suivi par le diabtologue
 Poids, TA, examen des pieds

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HbA1c
Ajustement du traitement
Education thrapeutique le cas chant

Tous les ans : Bilan du retentissement du diabte


 Interrogatoire et examen clinique complet (dpistage des complications, pieds)
 HbA1c, bilan lipidique, microalbuminurie des 24H, cratininmie, ECBU
 Fond dil, ECG ( preuve deffort)
 Ajustement du traitement, prise en charge de facteur de risque
Education thrapeutique structure
Formation gnrale la gestion du diabte
 Pour tous
 Dans lanne suivant la dcouverte du diabte (~6mois)
 A renouveler le cas chant (compte tenu de lvolution des traitements et des techniques, et des besoins du
patient)
Formation la technique de linsulinothrapie fonctionnelle
 Pour ceux qui le souhaitent
Formation au traitement par pompe
 Indispensable lors de la mise en place dun traitement par pompe externe
Evolution et perspectives
Mesure continue du glucose : un outil plus rcent
Depuis quelques annes sont apparus des appareils de mesure continue du glucose capables denregistrer,
pendant plusieurs jours, lensemble des fluctuations glycmiques de la journe. Ce type doutils, qui permet
notamment de visualiser les variations glycmiques au cours de la nuit (priode mal explore par
lautosurveillance glycmique classique) a pour principale vocation daider ajuster du traitement en fonction
des rsultats des enregistrements.
Seuls des systmes microinvasifs (imposant leffraction de la barrire cutane) sont actuellement disponibles, le
dveloppement des systmes non invasifs (o la mesure du glucose se fait travers la peau sans effraction
cutane) nayant pas abouti.
Parmi les systmes invasifs, on distingue les appareils utilisant une technique de microdialyse (GlucodayMenarini) et ceux fonctionnant selon une technique lectroenzymatique, les plus nombreux et les plus facilement
utilisables. Une description des principaux modles de capteurs de glucose lectroenzymatiques est fournie cidessous.

Les holters glycmiques


Lappareil le plus ancien et le plus utilis est le CGMS (Continuous Glucose Monitoring System- MedtronicMinimed). Il se compose dune lectrode ragissant au glucose, place dans le
tissu sous-cutan et relie par un cble un moniteur. Le systme enregistre les
fluctuations glycmiques toutes les 5 minutes. Mis en place pour une dure de 3
5 jours, cet appareil est calibr rgulirement par le patient lui-mme au moyen de
contrles glycmiques capillaires. Les rsultats de lenregistrement sont rvls en
fin denregistrement, aprs dchargement des donnes stocke dans lappareil sur
un ordinateur, do le terme de holter. Il est important de noter que le patient na
pas accs aux mesures du glucose en cours denregistrement, les donnes tant
gnralement immdiatement exploites par le diabtologue pour guider le patient
et lui expliquer les ajustements thrapeutiques quil lui propose.
Ce systme est dune aide souvent prcieuse mais ponctuelle dans lajustement du
traitement du diabte de type 1. Il nest pas adapt des ajustements rpts du
traitement sur de longues priodes, puisque laccs rpt aux donnes
ncessiterait des dchargements et des venues lhpital itratifs.

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Exemple denregistrement

Les appareils de mesure continue du glucose avec affichage des glycmies


en temps rel
Cest en partie pour inflchir ces inconvnients que sont apparues des volution
de ce systme. Deux systmes sont actuellement disponibles en France
(Guardian- Medtronic Minimed ; Navigator-Abbott), et dautres devraient faire
leur apparition.
Outre le fait que le cble qui reliait llectrode au moniteur a t remplac par un
systme de tlmtrie, la principale diffrence tient laffichage continu de la
mesure du glucose pendant toute la priode de lenregistrement. La mise en
place de llectrode dans le tissu sous-cutan tant ralisable par le patient lui
mme, celui-ci dispose de la possibilit daccder ses propres rsultats quel
que soit le moment de la journe pendant plusieurs jours, semaines ou mois, en
ambulatoire. Ces appareils disposent de systme dalerte en cas
dhyperglycmie ou dhypoglycmie constitue, et mme de systmes dalarme prdictifs , permettant alerter
le patient avant la survenue de ces phnomnes. Pour peu que le patient ait reu une formation spcifique
lautocontrle de son diabte avec ce type de dispositif, ces systmes peuvent lui permettre dajuster son
traitement de faon immdiate (supplments dinsuline ou resucrage selon le niveau de glucose affich ou le
dclanchement dalarme) ou rtrospective (en fonction de lallure des
courbes des jours prcdents) et de voir leffet des modifications sur ses
glycmies.
Lutilisation des appareils de mesure continue du glucose avec affichage
instantan est donc susceptible damliorer lquilibre glycmique des
patients et de le maintenir un niveau souhaitable sur une priode
prolonge par des ajustements rpts. Les premiers rsultats dutilisation
de ces appareils vont dans ce sens, avec une amlioration significative de
lquilibre glycmique authentifie par la rduction des chiffres
dHbA1c, mais galement de la stabilit du diabte avec une rduction
significative des pisodes dhypo- et dhyperglycmies.
A la lumire des rsultats de ces premires tudes, les indications
potentielles de ces dispositifs semblent tre les patients mal quilibrs
avec HbA1c leves, les diabtes instables avec alternance dhypo- et
dhyperglycmie, ou ceux prsentant des hypoglycmies svres
frquentes, chez lesquels la prsence de systmes dalarme intgrs
permettrait de prvenir et de corriger ces pisodes de dsquilibre aigus.
La grossesse et la prparation la grossesse pourraient constituer des
indications temporaires dutilisation ambulatoire de ce type dappareils,
quil sagisse de maintenir un quilibre glycmique aussi optimal que
possible pendant une priode donne (la grossesse) ou pour chercher
atteindre les objectifs glycmiques ncessaires pour mettre en route une grossesse dans de bonnes conditions de
scurit.

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Couplage dun capteur de glucose et dune pompe externe


Un industriel propose dsormais une pompe insuline portable faisant
galement office de rcepteur un capteur de glucose sous-cutan, les
mesures instantanes du taux de glucose saffichant alors sur lcran de la
pompe.
Ce systme, actuellement totalement dirig par le patient, prfigure
larrive dappareils administrant linsuline de faon (semi-)automatique
en fonction des rsultats transmis par le capteur de glucose, ou pancras
artificiel.

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