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Cuadro Póliza - Recibo de Prima SEGUROS DE VEHICULOS TERRESTRES Póliza Nro. 28 - 32

Cuadro Póliza - Recibo de Prima

SEGUROS DE VEHICULOS TERRESTRES

Póliza Nro. 28- 32- 116380

Certificado

Fecha

Página

0

24 | 10 | 2014

2

1

de

Datos del Tomador y Asegurado

Tomador

PENZO COLINA CAROLINA

Asegurado

GARCIA PEREZ MANUEL SIMON

Dirección del Tomador

MONTAÑA ALTA,CALLE EL LAGO, EDIF. 2, PISO 7, APTO 7-1

Estado

MIRANDA

Dirección de Cobro

Ciudad

CARRIZAL

Zona Postal

1204

Cédula / R.I.F.

V

- 7.966.581

Cédula / R.I.F.

V

-

629.733

Teléfono

0212

-

3830694

URB. LOS NUEVOS TEQUES,CALLE PRINCIPAL, EDIF. LOS ROBLES, PISO 5, APTO 55

Estado

Ciudad

Zona Postal

Teléfono

MIRANDA

LOS TEQUES

1201

0212 - 3646208

Localidad

Correo Electronico

 

Datos de la Póliza

 

Vigencia de la Póliza

 

Frecuencia de Pago

Moneda

Desde:

10/11/2014

12 m

Hasta:

10/11/2015

12 m

ANUAL

BOLIVARES FUERTES

Sucursal / Oficina

SAN ANTONIO DE LOS ALTOS

Canal de Venta

PRODUCTOR

Intermediario

5269

DIAZ REQUENA GUSTAVO ADOLFO

100,0%

 

Planes Asociados

Producto

Automóvil Individual

 

Datos del Vehículo

Tipo de Seguro:

COBERTURA AMPLIA

Placa:

AA001KW

Marca:

HYUNDAI

Modelo:

TUCSON

Año:

2007

Versión:

GL

L4, 2.0I, 16V

SEC2

Tipo:

SPORT WAGON

Clase:

PARTICULAR

Nro. de Pasajeros:

5 PASAJEROS

N.I.V. (S. Carrocería):

KMHJM81BP7U677477

Serial del Motor:

G4GC7894569

Lugar de Uso:

MIRANDA

Color Principal:

AZUL

Asistencia en Viajes:

INCLUIDA

Teléfonos para la Asistencia:

(0500) 503-25-25

Recgo. por uso del vehículo:

SIN RECARGO

Capacidad de Carga en TM:

00 TONELADAS METRICAS

Número de Inspección:

10,343

Apellidos y Nombres:

GARCIA PEREZ MANUEL SIMON

C.I.

629,733

Fecha de Nacimiento:

26-09-1946

Sexo:

MASCULINO

Estado Civil:

CASADO

Grupo del Vehiculo:

MAS DE 800 KGS. DE PESO

Monto de Aditamento:

0

Monto del Blindaje:

0

Sustitución de Vehículo:

INCLUIDA

Indemnización Diaria:

SI

Coberturas

Sumas Aseguradas

%

Cant.

Deducible

Monto Mínimo

UT/Mon

Prima Anual

VEHICULO

AUTOMOVIL CASCO

Pérdida Total

1.099.800,00

22.851,82

Pérdida Parcial

1.099.800,00

10.440,92

Motín Pérdida Total

1.099.800,00

4.136,97

Motín Pérdida Parcial

1.099.800,00

1.969,98

Cobertura Catastrófica

1.099.800,00

1.076,58

Indem. Diaria por Sustracción Ilegitima del Vehículo(UTx40d)

246,05

Sustitución Temporal de Vehículo

2.129,38

ASISTENCIA EN VIAJES

Asistencia Vial

1.219,32

RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS

Daños a Cosas

42.291,00

825,50

Daños a Personas

52.959,00

0,00

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

000002

-

000001

CLIENTE / PRODUCTOR

Cuadro Póliza - Recibo de Prima SEGUROS DE VEHICULOS TERRESTRES Póliza Nro. 28 - 32

Cuadro Póliza - Recibo de Prima

SEGUROS DE VEHICULOS TERRESTRES

Póliza Nro. 28- 32- 116380

Certificado

0

Fecha

24 | 10 | 2014

Página

2

de

2

Coberturas

Sumas Aseguradas

%

Cant.

Deducible

Monto Mínimo

UT/Mon

Prima Anual

Asistencia Legal y Defensa Penal

100.000,00

547,17

Exceso de Límite

400.000,00

495,77

ACCIDENTES OCUPANTES DE VEHICULOS

Muerte Accidental para Ocupantes de Vehículo

150.000,00

337,50

Invalidez Permanente para Ocupantes de Vehículo

150.000,00

187,50

Gastos Médicos para Ocupantes de Vehículo

15.000,00

150,00

Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos:

 

A

- ANEXO DE COBERTURA DE PERDIDA PARCIAL POR MOTÍN O DISTURBIOS CALLEJEROS

020

A

021

- ANEXO DE COBERTURA PERDIDA TOTAL POR MOTIN O DISTURBIOS CALLEJEROS

A

027

- ANEXO DE COBERTURA EVENTOS CATASTROFICOS

A

- ANEXO INDEMNIZACIÓN POR PERDIDA TOTAL

03

A

- ANEXO DE SEGURO DE SUSTITUCIÓN TEMPORAL DE VEHÍCULO

100

C

04

- CLAUSULA DE ASISTENCIA LEGAL Y DEFENSA PENAL

 

Notas Adicionales

*

Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores, títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con los delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.

Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.

*

Con la entrega de este Cuadro Póliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Cláusulas y demás documentos aquí indicados, en los cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros.

Este cuadro Anula y Sustituye al anterior

 
 

Datos del Recibo

 

Recibo Nro.

Fecha de Emisión

Vigencia del Recibo

 

Tipo de Movimiento

28

-

419969

10/11/2014

Desde:

10/11/2014 12m

Hasta: 10/11/2015

12m

RENOVACION

Fecha de Cobro

 

Referencia

Total Prima

Gastos

Total a Cobrar

 

0000006871-55

Bs.F

46.614,46

Bs.F

0,00

Bs.F

46.614,46

Forma de Pago

 

Nro.

Banco

Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.

Firma del Asegurado/Tomador

Este Cuadro Póliza Recibo tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro.

00005671 de fecha

Aseguradora, mediante Oficio Nro. 00005671 de fecha Maguy C. Torres Urbina Por Mercantil Seguros C.A. 15/04/2011

Maguy C. Torres Urbina Por Mercantil Seguros C.A.

15/04/2011

Maguy C. Torres Urbina Por Mercantil Seguros C.A. 15/04/2011 Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 -

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

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CLIENTE / PRODUCTOR