PROAPSI

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EJE 3
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Dra. Carolina Quantin
Mdica Especialista en Psiquiatra
Mdica de Planta. Centro de Investigaciones Mdicas en Ansiedad (CentroIMA)
Miembro de la Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad (AATA)
Miembro del Captulo de Trastornos de Ansiedad (APSA)
Dr. Enzo Cascardo

Mdico Especialista en Psiquiatra
Director del Centro de Investigaciones Mdicas en Ansiedad (CentroIMA)
Presidente del Captulo de Trastornos de Ansiedad (APSA)
Ex Presidente y Actual Secretario Cientfico de la Asociacin Argentina de Trastornos
de Ansiedad (AATA)
INTRODUCCIN
Los trastornos de ansiedad se caracterizan por su alta prevalencia, adems
de la gran afectacin de la actividad laboral y acadmica y de las relaciones
interpersonales que produce en los individuos que los padecen. El curso recurrente, o muchas veces crnico, puede inhabilitar de manera importante a
las personas como cualquier otra enfermedad de larga evolucin.
La ansiedad es una emocin comn y universal en el ser humano y se
encuentra presente a lo largo de toda la vida.
Podra definirse como una anticipacin a un dao o desgracia futuros, general-
mente acompaada de sentimientos desagradables o de sntomas somticos de

tensin. Es una seal de alerta que advierte sobre un supuesto peligro inminente y
permite a la persona adoptar ciertas conductas para enfrentarse a esa amenaza.
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En todos los mamferos hay mecanismos biolgicos adaptativos, programados genticamente, cuyo fin es brindar proteccin a las cras y a s mismos ante
posibles daos. En los seres humanos, frente a la aparicin de un ruido intenso e inesperado, como por ejemplo una explosin, se produce de manera automtica e inmediata una respuesta de ansiedad que prepara al individuo para
la lucha o la huida. Algunas personas son vulnerables y, ante ciertas circunstancias adversas, la ansiedad se vuelve patolgica y puede manifestarse como
sntoma o sndrome, este ltimo configurando distintos trastornos.
Debemos entender la ansiedad como un estado emocional normal ante
situaciones concretas, que constituye una respuesta habitual y normal frente a
factores desencadenantes (estresantes). Pero cuando sobrepasa cierta intensidad, o la capacidad adaptativa del individuo se ve afectada, la ansiedad pasa
a ser patolgica, generando, como hemos mencionado, un importante
malestar con sntomas que afectan tanto al plano fsico como al psicolgico y conductual.
Hoy sabemos bien que existe una interrelacin entre los factores del
entorno y la gentica de las personas. De manera tal que genes anormales predisponen a estados de ansiedad patolgica. La evidencia indica claramente que los acontecimientos vitales traumticos y el estrs tambin
son importantes en su etiologa. Por lo tanto, el estudio de los trastornos de
ansiedad ofrece la oportunidad de conocer la relacin entre la naturaleza
y la crianza.
La ansiedad es una seal de alerta, advierte sobre el peligro inminente y
permite que una persona adopte medidas para enfrentar una amenaza. El
miedo es una seal de alerta similar, pero hay que diferenciarla de la ansiedad.
El miedo es una respuesta a una amenaza conocida, externa, definida, que pre-
sentan todos los animales. En cambio, la ansiedad es una respuesta a una amenaza desconocida, interna, indefinida (que slo presentan los seres humanos).
Las manifestaciones perifricas de la ansiedad son:

mareos
aturdimiento
diarrea
hiperhidrosis
hiperreflexia
palpitaciones
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 95
midriasis
inquietud
sncope
taquicardia
hormigueo en las extremidades
temblor
malestar gstrico
poliaquiuria
vacilacin en iniciar la miccin
Adems de los efectos motores y viscerales, la ansiedad afecta el pensamiento y el aprendizaje. Tiende a provocar distorsiones de la percepcin.
Estas distorsiones pueden dificultar el aprendizaje al disminuir la concentracin y la memoria, y deteriorar la capacidad de relacionar, es decir, de asociar.
Algo importante a tener en cuenta sobre las emociones es su efecto sobre la
atencin, es decir, sobre su selectividad.
personas ansiosas suelen seleccionar ciertos elementos del ambiente y no
* Las
advertir otros, como forma de justificar muchas veces el temor que les producen
ciertas situaciones.
Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas,

pero como ya dijimos, estn implicados mltiples factores biolgicos,
ambientales y psicosociales.
Es la interaccin de diversos determinantes lo que favorece la aparicin de estos
trastornos; adems, es muy habitual la comorbilidad con otras enfermedades mentales, como por ejemplo los trastornos del estado de nimo y el abuso de sustancias.
Entonces, podemos determinar cuatro puntos importantes en el estudio y

tratamiento de los trastornos de ansiedad:
La clnica (fenomenologa descriptiva).
La neurobiologa (se estn produciendo importantes avances que corre-
lacionan estos trastornos con alteraciones en la modulacin de la neurotransmisin y disfunciones en circuitos y estructuras especficas).
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La farmacoterapia (en constante actualizacin y en lo que profundiza-
remos en esta Unidad didctica).

La terapia congnitivo-conductual (la nica que permite obtener resul-
tados positivos, demostrados estadsticamente, en plazos relativamente

cortos).
Hemos dicho que muchas veces se dificulta realizar un correcto diagnstico diferencial, por lo cual ante un paciente con ansiedad intensa y persistente, con importante afectacin de la actividad global, se debe diferenciar si la
ansiedad es debida a otra condicin clnica o psiquitrica (diferente a un
trastorno de ansiedad), o la ansiedad puede ser comorbilidad de otra condicin clnica o psiquitrica.
Tambin puede suceder que la ansiedad est relacionada con la toma de
alguna medicacin.
debe efectuar un minucioso examen clnico y de laboratorio. Si se sospecha un
* Setrastorno
de ansiedad, efectuar el diagnstico de cul o cules de ellos presenta el
paciente.
OBJETIVOS
La lectura de esta Unidad didctica le facilitar:
Realizar el diagnstico diferencial de los trastornos de ansiedad.
Describir los sntomas del trastorno de ansiedad generalizada y del tras-
torno de pnico.
Reconocer el tratamiento adecuado para el trastorno de ansiedad genera-
lizada y para el trastorno de pnico.

Analizar la implementacin de farmacoterapia del paciente con trastorno
de pnico dentro de un tratamiento integrado con terapia cognitivo-conductual.

Identificar los puntos ms importantes del Proyecto de Investigacin
sobre Ansiedad de Harvard/Brown.
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RED CONCEPTUAL
se
debe
hacer
Diagnstico diferencial
se
realiza
Trastornos de ansiedad
Tratamiento
farmacolgico
indicando
TAG
TOC
dificultades
presenta para hacer
Sntomas
pueden ser
Tratamiento
Ataques de
pnico
se indica
que son
TAS
para el
presenta
para el
Diagnstico
TP
Tratamiento
farmacolgico
se indica
Fsicos
Cognitivos
ISRS
IRSN
Pregabalina
Quetiapina
Tricclicos
Benzodiazepinas
Buspirona
Valproato
Quetiapina
Recurrentes
Inesperados
ISRS
ADT
BZD
Al menos 1
seguido durante
1 mes o + por
* Inquietud persistente
* Preocupacin
* Cambios del
comportamiento
ISRS
IRSN
Pregabalina
Quetiapina
Tricclicos
Benzodiazepinas
Buspirona
Hidroxizina
se puede
se desarroll
realizar
Integrado
con TCC
Proyecto de
Investigacin
sobre Ansiedad
de
Harvard/Brown
examin
Uso a largo plazo

de los
psicofrmacos
en pacientes
con TP
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TRASTORNOS DE ANSIEDAD
En el siguiente cuadro se observan los diagnsticos diferenciales de los trastornos de ansiedad.
Cuadro 1. Diagnstico diferencial de los trastornos de ansiedad. Gua Centro IMA 2011 para el
Tratamiento Farmacolgico del Trastorno de Ansiedad Generalizada (Cascardo E, Resnik PE,
Roisman D)
TAG
TOC
T. DE PNICO
TAS
Prevalencia a lo
largo de la vida (%)
5,7
1,6
4,7
12,1
Prevalencia anual
(%)
3,1
1,0
2,7
6,8
Relacin femenino/masculino
1,5/1
1/1
2/1
2/1
Edad de inicio
25-35 aos
22 aos
20 aos
14-20 aos
Herencia
++
Sntoma nuclear
Preocupacin
excesiva e incontrolable en varias
reas
Obsesiones y com- Crisis de pnico,

pulsiones (rituales) ansiedad anticipatoria
Temor o evitacin
de situaciones de
interaccin social
Forma de
comienzo
Gradual, difusa e
imprecisa
Gradual, hasta que

se torna egodistnico
Sbita, inesperada
(recuerdan la
fecha de inicio de
la primera crisis)
Al final de la infancia, con el inicio

de la escolaridad
secundaria
Crisis de pnico
+/++++
++++/++++
++/++++
Agorafobia
++ o +++/++++
+/++++
Actitud en la
consulta
Aprensivos, quejosos, buscan expresarse ms que

atender al profesional
Variable, angustiado por lo intrusivo

de sus obsesiones
Moderada, escuchan con atencin

al profesional
Avergonzada, dificultad para mirar a

los ojos
Motivo de consulta Insomnio, contracturas, cansancio,

quejas somticas,
dolores, nimo
deprimido
Actos repetitivos
(rituales) que no
puede dejar de
hacer
Crisis de pnico,
miedo a descomponerse, conductas evitativas
Timidez extrema,
miedo en situaciones sociales
Egosintona
+/++++
-/++++
++/++++
+++/++++
(Contina.)
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Cuadro 1. (cont.)
TAG
TOC
T. DE PNICO
TAS
Cogniciones
Obsesiones: intruPreocupacin
excesiva: automti- sivas (quiere
rechazarlas)
ca, no intrusiva
(quiere seguir
preocupndose)
Pensamientos
catastrficos acerca
de las consecuencias que las crisis
podran ocasionarle. Hipermonitoreo
corporal
Preocupacin por
ser evaluado negativamente y porque el otro note
su malestar (manifestaciones fsicas)
Contenido de la
preocupacin
Sobreestimacin
de probabilidad de
que ocurran acontecimientos negativos: temor a accidentes, enfermedades, problemas
econmicos o
laborales, etc.
Obsesiones de
orden, contaminacin, acumulacin,
simetra, de impulsos agresivos, conductas inapropiadas, etc.
Preocupacin por
la posibilidad de
tener una crisis de
pnico en determinadas situaciones
Preocupacin por
ser evaluado negativamente o por la
irrupcin de rubor,
temblor, taquicardia o una crisis de
pnico en situaciones sociales
Dinmica de la
preocupacin
Fluida e influenciada por el contexto:

el objeto de preocupacin puede
variar entre diversas cuestiones
cotidianas
Rgida. Persiste un
mismo tema (contaminacin, orden,
simetra, etc.)
Circula alrededor
del funcionamiento de su cuerpo y
la posibilidad de
tener una crisis en
determinados lugares o situaciones
Siempre relacionada con la exposicin y el desempeo social
Sntomas fsicos
Contracturas musculares, cansancio,

insomnio, dolores,
inquietud
No siempre presentes. No tpicos
Palpitaciones, sensacin de falta de

aire, opresin en
el pecho, mareo,
entumecimiento
muscular
En situaciones
sociales: rubor,
temblor, sensacin
de falta de aire,
opresin en el
pecho, mareo
Conducta evitativa
+/++++
Relacionada con
las obsesiones:
++++/++++
Sin agorafobia:
++/++++
Con agorafobia:
+++ o
++++/++++
Relacionada con lo
social:
+++ o
++++/++++
Clomipramina***
Escitalopram*
Fluoxetina***
Fluvoxamina
Paroxetina***
Sertralina***
Alprazolan***
Citalopram
Clomipramina
Clonazepam***
Escitalopram*
Fluoxetina**
Imipramina
Paroxetina***
Sertralina***
Venlafaxina XR**
Clonazepam
Escitalopram*
Fenetzina
Fluvoxamina
Paroxetina***
Sertralina***
Venlafaxina XR**
Frmacos con nivel Alprazolam

I de evidencia (1)
Escilatopram***
Diazepam
Duloxetina***
Hidroxicina
Imipramina
Paroxetina***
Pregabalina*
Quetiapina
Sertalina
Venlafaxina XR***
Buspirona**
TAG: Trastorno de ansiedad generalizada. TOC: Trastorno obsesivo-compulsivo. T. pnico: Trastorno de

pnico. TAS: Trastorno de ansiedad social
(Fuente DSM-IV)
(1) Nivel de Evidencia 1: presencia de metaanlisis o ms de 1 estudio aleatorizado, controlado contra placebo,
doble ciego, con n mayor de 30.
* Aprobado por EMEA (European Medicines Agency), ** Aprobado por FDA (Food and Drug Administration), ***
Aprobado por EMEA y FDA.
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Antes de desarrollar el tratamiento farmacolgico del trastorno de pnico

y del trastorno de ansiedad generalizada, que son los que nos ocupan en esta
Unidad didctica, se muestran en el siguiente cuadro las ventajas y desventajas de los frmacos usados para tratar la ansiedad.
Cuadro 2. Algunas ventajas y desventajas de los frmacos usados para el tratamiento
de los trastornos de ansiedad. The World Journal of Biological Psychiatry 2008;9(4):248-312 GUIDELINES - World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). Guidelines for
the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and Post-Traumatic Stress
disorders - First Revision
FRMACO
VENTAJAS
DESVENTAJAS
ISRS
No generan dependencia
Suficiente evidencia de estudios clnicos
para todos los trastornos de ansiedad
Relativamente seguros en casos de
sobredosis
Latencia del efecto, 2 de 6 semanas

Nerviosismo inicial, nuseas,
inquietud, disfunciones sexuales
Algn riesgo de sndrome de interrupcin
IRSN
Relativamente seguros en casos de
sobredosis

Riesgo de aumento de la presin arterial
Nuseas
Algn riesgo de sndrome de interrupcin
Pregabalina
No genera dependencia
Rpido comienzo de accin
Vrtigo y sedacin
Quetiapina
Evidencia preliminar de estudios clnicos
Somnolencia y aumento de peso
Tricclicos
(excepto para el TAS y el TEPT)

Efectos anticolinrgicos
Efectos adversos cardiovasculares
Aumento de peso
Posibilidad de efecto letal en caso de
sobredosis
Benzodiazepinas

Relativamente seguras en casos de
sobredosis
Riesgo de dependencia
Sedacin, reaccin lenta
Reaccin paradojal en algunos pacientes
Moclobemida
Efectos adversos benignos
Relativamente segura en casos de
sobredosis

Resultados incongruentes en estudios
para ansiedad social
Sin pruebas de eficacia para otros trastornos de ansiedad
(Contina.)
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Cuadro 2. (cont.)
FRMACO
VENTAJAS
DESVENTAJAS
IMAO
Pocos estudios que los recomienden para trastorno

de pnico y trastorno de ansiedad social
Efectos adversos e interacciones potencialmente
peligrosas
Buspirona
Relativamente segura en
casos de sobredosis

Pruebas de eficacia slo para trastorno de ansiedad
generalizada
Sensacin de mareos y nuseas
Hidroxizina
Pruebas de eficacia slo para trastorno de ansiedad

generalizada
Sedacin
No hay experiencias en tratamientos a largo plazo
TAS: Trastorno de ansiedad social

TEPT: Trastorno de estrs postraumtico
Sntomas ansiosos y
discapacidad funcional
Adems depresin
moderada o severa?
S
Tratar la depresin
No
Sntomas
predominantes
Historia de
traumas y
reminiscencias
Evaluar
TEPT
Obsesiones y
compulsiones
Evaluar
TOC
Preocupacin
incontrolable
en varias reas
Evaluar
TAG
Pnico intermitente,
ataques de ansiedad y
evitacin
Temor a la
evaluacin
por
terceros
Temor a
situacin u
objeto
especfico
Ataques
espontneos
Evaluar
TAS
Evaluar
FE
Evaluar
AP
Fig. 1
Algoritmo para la identificacin de los distintos subtipos de ansiedad.
Baldwin DS, Nutt DJ, Bandelow B. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety
disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of
Psychopharmacology 2005;19(6):567-596; British Association for Psychopharmacology, ISSN 0269-8811,
SAGE Publications Ltd, London, Thousand Oaks, CA and New Delhi. 10.1177/0269881105059253.
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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por la presencia
de:
Sntomas cognitivos: la preocupacin excesiva sobre una amplia gama
de acontecimientos de ms de seis meses de duracin, la sobreestimacin

de la probabilidad de que ocurran eventos negativos (SEPOEN) y el pensamiento catastrfico (sntomas que no se toman en cuenta en el DSM).
Sntomas fsicos: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fcil, tensin
muscular, dificultades de concentracin, irritabilidad y alteraciones del

sueo.
fundamental tener en cuenta los sntomas cognitivos asociados con la preocu* Espacin
persistente e incontrolable.
De hecho, las distorsiones cognitivas, principalmente la sobreestimacin

de la probabilidad de que ocurra un evento negativo, son un sntoma clave
cuya consideracin es imprescindible para realizar un diagnstico correcto.
Siempre debe considerarse que la preocupacin excesiva puede ser opacada por
la sintomatologa concurrente correspondiente a una comorbilidad, al espectro de

la ansiedad general o a un rasgo caracterolgico.
El TAG, aun sin comorbilidad, presenta en su evolucin manifestaciones

de otras series, especialmente:
cogniciones y sensaciones corporales asimilables al trastorno de pnico
imgenes y pensamientos intrusivos que se asimilan al trastorno obsesi-
vo-compulsivo (TOC)
preocupaciones de tinte hipocondraco
Tambin es muy frecuente observar evitacin conductual relacionada

con situaciones que la persona evala como potencialmente peligrosas.
Aunque la preocupacin excesiva es el elemento caracterstico y principal
en el TAG, a veces queda opacada por la sintomatologa concurrente.
lo tanto, es muy importante para hacer un correcto diagnstico de TAG, consi* Por
derar su estructuracin cognitiva.
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En algunos casos se producen cuadros de paraprosexia con disminucin

de la atencin voluntaria a expensas de la atencin espontnea aumentada, al querer controlar absolutamente todo.
El curso de la enfermedad es generalmente crnico, y se acompaa por la
afectacin del desempeo laboral, acadmico y social de los pacientes. El TAG
tambin genera una discapacidad similar a la observada en presencia de otras
enfermedades clnicas. Con frecuencia, los pacientes presentan sintomatologa
activa durante ms de 10 aos antes de recibir el diagnstico correcto.
Los sntomas que motivan la consulta son generalmente somticos y se
vinculan con la presencia de:
dolor
fatiga
depresin
alteraciones del sueo
Existen algunas circunstancias que pueden dificultar el diagnstico de

TAG. Las ms importantes son:
Existe una cantidad de ansiedad que puede ser considerada como normal
adaptativa.
La ansiedad est presente, por definicin, en todos los trastornos de ansie-
dad.
Entre un 30% y un 50% de la poblacin presenta en algn momento de
su vida cierta ansiedad que hace necesaria la intervencin de un especialista (Barlow, 1998).
En general los pacientes con TAG presentan antecedentes de ansiedad
generalizada a lo largo de toda su vida y les cuesta marcar una edad de

comienzo, lo que sugiere un rasgo caracterolgico.
El TAG tiene una alta comorbilidad y se presenta aislado en muy pocos
casos. Entre las enfermedades comrbidas ms frecuentes se encuentran:

trastorno depresivo mayor
distimia
pnico
TAS
fobia especfica
trastornos por abuso de sustancias
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Muchos casos son subdiagnosticados y otros sobrediagnosticados,
generalmente por mdicos generalistas. Por eso es muy importante realizar una correcta anamnesis e indagar profundamente en las potenciales creencias distorsionadas, para llegar al diagnstico correcto.
Por su parte, Brown, OLeary y Barlow proponen las siguientes preguntas
para ayudar en la valoracin diagnstica de la preocupacin excesiva:
Le resulta difcil poner fin a sus estados de preocupacin o, si necesita
enfocar su mente en otro tema, le es posible quitar satisfactoriamente la

preocupacin de sus pensamientos?
Le sucede que mientras se encuentra intentando enfocar su atencin en
leer, ver televisin o trabajar, estas preocupaciones irrumpen de golpe en

su mente dificultando dichas actividades?
Se preocupa por cosas que no revisten tanta importancia para los dems?
Cuando las cosas van bien, encuentra usted, sin embargo, motivos para
preocuparse y ponerse ansioso?

Los objetivos del tratamiento farmacolgico incluyen los sntomas de:
preocupacin
ansiedad
tensin
excitabilidad autonmica
El tratamiento ideal debe:

Tener un rpido comienzo de accin para reducir estos sntomas centra-
les.
Ser efectivo tanto en los trastornos psicosociales que produce la enfer-
medad como en las comorbilidades.

Ser seguro a largo plazo.
importante sealar que para tratar con buenas probabilidades de xito a estos
* Espacientes,
la consulta mdica no debe resumirse slo al control de psicofrmacos.
Debe tenerse en cuenta, como ya hemos dicho, la estructura cognitiva del paciente, de forma tal que podamos anticiparnos a una serie de inconvenientes que pueden presentarse en diferentes momentos del tratamiento.
Por lo tanto, adems de evaluar cul ser la mejor molcula, debemos analizar cul es la mejor estrategia para administrar la medicacin, de manera tal que el paciente la acepte, ya que seguramente sobreestimar la probabilidad de que un nuevo frmaco tenga en ellos un efecto negativo.
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La eleccin del frmaco depender de:

perfil sintomtico del paciente
historia farmacolgica
presencia de trastornos comrbidos
Desde el punto de vista farmacolgico, el blanco teraputico es la:

neurotransmisin gabargica
serotoninrgica
noradrenrgica
glutamatrgica
Entre los frmacos recomendados por los expertos se incluyen las benzodiazepinas
de alta potencia, fundamentalmente el clonazepam y el alprazolam.
Su mecanismo de accin es el agonismo del receptor GABA-A por

modulacin alostrica. Pero sin duda, los frmacos ms eficaces y recomendados por la Food and Drug Administration (FDA) e incluidos en las guas internacionales para el tratamiento de los pacientes con TAG, son:
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): escita-
lopram, paroxetina y sertralina.

Antidepresivos duales: venlafaxina de liberacin prolongada (XR) y
duloxetina.
El xito y el impacto de los ISRS, deriva principalmente del perfil benigno de los efectos adversos, en comparacin con los antidepresivos tricclicos
y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Estas molculas actan
sobre el transportador de serotonina (SERT) modificando la neurotransmisin
serotoninrgica y la accin del neurotransmisor sobre los receptores 5HT1A y
5HT2. A su vez, los receptores 5HT1A y 5HT2 estn relacionados con la
fisiopatologa de la ansiedad excesiva.
Los ltimos estudios han demostrado que el SERT tiene dos sitios de
unin:
Sitio primario de alta afinidad: regula la inhibicin de la recaptacin
neuronal presinptica.
Sitio alostrico de baja afinidad: modula la afinidad de los ligandos al
sitio alostrico.
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La inhibicin del SERT es el mecanismo de accin temprano provocado

por los ISRS, por el cual producen el aumento de disponibilidad de serotonina
en el espacio sinptico. En un primer momento, esta accin producir una disminucin de la tasa de recambio de esta monoamina por la activacin de autorreceptores que inhiben su liberacin. Con la administracin recurrente, y tras
la activacin sostenida de ellos, se desarrollarn luego de dos a tres semanas
de tratamiento farmacolgico la desensibilizacin o la disminucin de la densidad de estos autorreceptores, con el consecuente aumento de la frecuencia
de disparo y de la liberacin de serotonina; de esta forma se ve aumentado el
tono serotoninrgico y se provoca la activacin persistente de ciertos receptores postsinpticos que desencadenarn acciones neuroplsticas a mediano y
largo plazo.
En el siguiente cuadro se resumen las ventajas y desventajas de los ISRS.
Cuadro 3. Ventajas y desventajas de los ISRS
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Eficacia probada
Una sola dosis diaria
Eficacia probada en la depresin mayor, el TP
con agorafobia, el TOC y la fobia social
Amplio margen de seguridad en sobredosis
(importante si hay riesgo suicida)
Perfil de efectos adversos ms benigno, comparados con los tricclicos y los IMAO
Sobreestimulacin en 1 de cada 5 casos

Respuesta diferida
Sndrome de abstinencia a la interrupcin,
sobre todo con los de vida media corta
Posibles efectos adversos: nuseas, cefaleas,
agitacin, diarrea, insomnio, etc., usualmente
leves y trasitorios
Posibles disfunciones sexuales del tipo retardo eyaculatorio en hombres o anorgasmia en
la mujer (35% al 40% de los casos)
Actividad 1
a. Qu aspectos se deben considerar al realizar el diagnstico de TAG?

b. Por qu puede ser difcil realizar el diagnstico?
c. Explique qu estrategias utilizar para realizarlo.
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Frmacos utilizados para el tratamiento de los

pacientes con trastorno de ansiedad generalizada
Escitalopram
Proviene del citalopram. Mientras que el S-citalopram (escitalopram) es el
enantimero activo que produce la inhibicin del transportador del SERT y
ejerce el efecto teraputico, el R-citalopram es de 30 a 100 veces menos potente que el escitalopran para inhibir al SERT.
El escitalopram prcticamente no tiene afinidad por otros receptores, tanto
serotoninrgicos, dopaminrgicos, -adrenrgicos o -adrenrgicos, histaminrgicos, muscarnicos, benzodiazepnicos o canales inicos de Na, K, Cl y Ca.
Debido a estas caractersticas, los potenciales efectos adversos son menores.
Tanto el escitalopram como sus metabolitos, prcticamente carecen de
efectos inhibitorios sobre:
CYP3A4
CYP1A2
CYP2C9
CYP2C19
CYP2E1
Estas caractersticas la hacen una molcula ideal cuando es necesario tratar
pacientes polimedicados, ya que la interaccin farmacolgica se reduce al mnimo.
La eficacia del escitalopram para el tratamiento de los pacientes con TAG

fue comprobada en varios estudios doble ciego y controlados con placebo. En
todos los estudios, el escitalopram tuvo una eficacia significativamente superior que el placebo, tanto al considerar los tems de ansiedad psquica como de
ansiedad total incluidos en la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) y otras
escalas.
Los eventos adversos ms comnmente informados en el grupo que recibi escitalopram en comparacin con el grupo placebo fueron:
nuseas (18,2% frente a 7,5%)
trastornos eyaculatorios (14,3% frente a 1,5%)
disminucin de la libido (6,8% frente a 2,1%)
anorgasmia (5,7% frente a 0,4%)
fatiga (7,7% frente a 2,1%)
insomnio (11,9% frente a 5,6%)
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Los investigadores concluyeron que la administracin de una dosis diaria

de 10 a 20 mg de escitalopram es eficaz para el tratamiento de los pacientes con TAG. Adems, el empleo de una dosis fija de 10 mg/da produce una
disminucin sintomtica significativa desde la primera semana del tratamiento. A esto debe sumarse la tolerabilidad adecuada de la molcula.
En el siguiente cuadro se muestran diferentes estudios multicntricos realizados con escitalopram en el TAG.
Cuadro 4. Eficacia y seguridad del escitalopram en los trastornos de ansiedad
TRASTORNO
TIPO DE ESTUDIO
TAG
(moderado
a grave)
Multicntrico, doble
307
ciego, aleatorizado,
dosis flexible (10 y 20
mg), controlado contra
placebo. 8 semanas
RESULTADO
PUBLICACIN
ESC fue significativamente ms eficaz

que PLB en el tratamiento de TAG
Davidson JRT et al.

Depress Anxiety
2004:19(4):234-40
TAG (mode- Multicntrico, doble

681
rado a grave) ciego, aleatorizado,
dosis fija (5, 10 y 20
placebo y comparado
con paroxetina (20
mg). 12 semanas
ESC (10 y 20 mg)

fue significativamente
ms eficaz que PLB y
que PAR en el tratamiento de TAG, ESC
fue mejor tolerado
Baldwin DS et al. Br J
Psychiatry 2006 May
20-25, Toronto

252
placebo. 8 semanas
ESC fue significativamente ms eficaz

que PLB, en el tratamiento de TAG
Davidson JRT et al.

Poster presentado en
23 Psychophamacolgicum, Jun 2002,
Montreal

mg), comparado con
paroxetina (20-50
mg). 24 semanas
121
ESC (10 y 20 mg) y

PAR mantuvieron su
eficacia durante el
tratamiento de largo
plazo. ESC fue mejor
tolerado
Bielski RJ et al. Ann Clin

Psychiatry
2005:17(2):65-9
TAG (mode- Multicntrico, estudio

rado a grave) abierto, dosis flexible
(10 y 20 mg). 24
semanas
521
ESC (10 y 20 mg)

demostr ser seguro
y eficaz durante el
tratamiento de largo
plazo
Davidson JRT et al.

J Clin Psychiatry
2005:66(11):1441-6
1) 491 Durante la terapia de

TAG (mode- Multicntrico, con
2) 375 mantenimiento del
rado a grave) dosis fija (20 mg).
Primero abierto, 12
TAG, ESC mostr presemanas, y luego
venir las recadas y
doble ciego, aleatorizaser bien tolerado
do, controlado contra
placebo, 24 semanas
Allgulander Ch et al.
International J of
Neuropsychopharmacology 2005:9-11
ESC: Escitalopram. PLB: Placebo. PAR: Paroxetina

Alvano SA, Abadi A, Zieher LM. Trastornos Depresivos y de Ansiedad. Aspectos neurobiolgicos, clnicos y teraputicos. Buenos Aires: Sciens; 2010.
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Sertralina
Este ISRS ha demostrado ser de gran utilidad para el tratamiento del TAG.
Tiene alta eficacia en los sntomas psquicos de la ansiedad y un bajo perfil de efec-
tos adversos, a lo que se suma la escasa interaccin con las enzimas del sistema
enzimtco citocromo P450.
Es uno de los ms potentes inhibidores del SERT. Presenta una baja afinidad por el transportador de noradrenalina (NET) y una alta afinidad por
el transportador de dopamina (DAT).
La utilizacin de sertralina para el tratamiento de los pacientes con TAG fue
avalada en varios estudios aleatorizados y controlados con placebo. En estudios de 12 semanas de duracin, la eficacia del frmaco frente al placebo se
verific desde la semana cuatro al administrar dosis diarias de 50 a 200 mg.
A pesar de no estar aprobada la indicacin por la FDA, las normativas internacionales para el tratamiento del TAG la recomiendan entre las molculas
de primera eleccin debido a su alto nivel de evidencia.
Paroxetina
La paroxetina tiene alta afinidad por el SERT y por el NET y poca afinidad por el DAT, en contraste con la sertralina. Ha sido aprobada por la
FDA para la mayora de los trastornos de ansiedad, y presenta una alta eficacia en estos trastornos segn gran cantidad de trabajos bien diseados, por lo
cual se considera el frmaco de referencia (gold standard) para medir eficacia en estos trastornos.
En los primeros estudios publicados sobre la utilizacin de paroxetina en
caso de TAG, se demostr un efecto similar a la imipramina y mayor que el
placebo. No obstante, el primer estudio doble ciego importante fue presentado por Bellew y cols. en el ao 2000. Dicho estudio se realiz en 566 pacientes que reunan los criterios incluidos en el DSM-IV para el diagnstico de
TAG. La administracin de paroxetina se asoci con la obtencin de resultados
significativamente superiores en comparacin con la administracin de placebo. Este hallazgo tuvo lugar al considerar el resultado de la HAM-A, tanto al
administrar 20 como 40 mg/da de paroxetina. Sin embargo, no se encontraron diferencias de eficacia entre ambas dosis.
En otro estudio doble ciego realizado en 324 pacientes con TAG se concluy que la administracin de 20 a 50 mg/da de paroxetina es una estrategia teraputica eficaz y permite alcanzar una respuesta significativa a partir de
las ocho semanas de iniciado el tratamiento. La eficacia de la paroxetina a
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110 EJE 3
largo plazo se estableci en un estudio controlado con placebo de 24 semanas

de duracin. Los resultados fueron favorables desde la semana 8 de tratamiento abierto con paroxetina y ante la comparacin frente a la administracin
de escitalopram durante 24 semanas.
Duloxetina
La duloxetina es un inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
(IRSN), es decir que es un antidepresivo dual, y tiene mayor potencia que la venlafaxina para inhibir la recaptacin de noradrenalina.
Los IRSN se han desarrollado ms recientemente que los ISRS, los cuales
slo actan sobre esta monoamina. La duloxetina se comporta como dual en
cualquier dosis, a diferencia de la venlafaxina, cuyo comportamiento es
dependiente de la dosis.
Se aprob en 2004 para:
fibromialgia
depresin
neuropata diabtica
TAG
Debido a la falta de bloqueo de receptores muscarnicos, histaminrgicos

H1 y 1-adrenrgicos, no producen los efectos anticolinrgicos, sedativos
o cardiovasculares observados, por ejemplo, con los antidepresivos tricclicos.
El aumento de la capacidad vesical y la actividad del esfnter uretral que
provoca este frmaco generaron su aprobacin en muchos pases para el tratamiento de los pacientes con incontinencia urinaria por estrs.
La FDA ha aprobado su utilizacin en pacientes con TAG sobre la base de
los resultados de tres estudios clnicos realizados en ms de 800 pacientes tratados con duloxetina. De acuerdo con dichos resultados, la administracin de
duloxetina se asoci con una mejora del 46% de los sntomas de ansiedad evaluados mediante la HAM-A. Dicha mejora fue del 32% entre los pacientes que
recibieron placebo. Asimismo, los resultados de la Sheehan Disability Scale indicaron una mejora del funcionamiento del 46%. En cambio, el empleo de placebo se asoci con una mejora del 26%.
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Venlafaxina
En 1994, la venlafaxina de liberacin inmediata fue aprobada por la FDA
para el tratamiento del trastorno depresivo mayor, y muchos autores la
consideran el frmaco de referencia para medir eficacia en estos trastornos.
Tres aos despus se introduce la venlafaxina de liberacin extendida
(XR), con la cual se disminuyen los efectos adversos, principalmente los gastrointestinales, y se aprueba para:
TAG
trastorno de ansiedad social
trastorno de pnico
La venlafaxina y su metabolito ejercen su efecto al inhibir la recaptacin

de serotonina y noradrenalina. El bloqueo de la recaptacin de serotonina
es mayor que el de noradrenalina. Tiene una afinidad por el SERT 30 veces
mayor que por el NET.
En bajas dosis (75 mg) acta como un ISRS, mientras que a altas dosis comienza
a actuar inhibiendo el SERT, debido a que su accin dual es dependiente de la

dosis.
Desde 1999 se realizaron diferentes estudios clnicos doble ciego y controlados con placebo de 8 a 20 semanas de duracin, cuyos resultados avalan la
utilizacin de venlafaxina XR para el tratamiento de los pacientes con TAG. La
administracin de 75 a 225 mg/da de venlafaxina XR se asoci con buena
respuesta a partir de las ocho semanas de iniciado el tratamiento.
Las diferencias significativas en comparacin con el placebo se observaron
al evaluar los resultados de escalas internacionalmente aceptadas. Adems, los
ndices de remisin se mantuvieron a largo plazo.
La venlafaxina tiene un perfil de efectos adversos similar al de los
ISRS.
adverso ms importante de la venlafaxina XR fue la hipertensin arterial,
* Elcuyaefecto
incidencia fue mayor del 5% ante el empleo de dosis mayores de 200 mg/da.
Por lo tanto, para minimizar la probabilidad de hipertensin se recomienda administrar dosis de venlafaxina XR menores de 200 mg/da.
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Pregabalina
Entre los frmacos ms novedosos empleados para el tratamiento de los pacientes
con TAG se incluye la pregabalina, un anlogo estructural del GABA relacionado

con el gabapentn, que no tiene accin directa sobre los receptores gabargicos o
benzodiazepnicos.
Adems, el metabolismo de la pregabalina no genera productos con actividad de agonismo sobre el receptor GABA. El mecanismo de accin de la pregabalina sobre el sistema nervioso central consiste en su unin con alta selectividad y afinidad a la subunidad 2- de los canales de calcio dependientes
del voltaje ubicados en el cerebro y la mdula espinal. De esta manera, la pregabalina reduce el ingreso de calcio a las neuronas presinpticas e inhibe la
liberacin de neurotransmisores excitatorios como el glutamato, la sustancia P
y la noradrenalina. Es decir, la pregabalina genera una modulacin inhibitoria de la excitabilidad neuronal.
La disminucin de la liberacin de glutamato y noradrenalina en la neocorteza est relacionada con su efecto anticonvulsivo y, al disminuir tambin
la liberacin de sustancia P y del pptido relacionado con el gen de la calcitonina a nivel de la mdula espinal, acta aliviando el dolor. El efecto ansioltico se relaciona con una disminucin del ritmo hipocampal provocado, el
cual es modulado, entre otros mediadores, por la noradrenalina.
Para el tratamiento del TAG, cuatro estudios controlados con placebo, de 4 a
6 semanas de duracin, demostraron que el frmaco tiene eficacia similar a la
del lorazepam (6 mg/da), el alprazolam (1,5 mg/da) y la venlafaxina (75 mg/da).
En estudios clnicos doble ciego se evalu el empleo de dosis de 150 a 600
mg/da de pregabalina para el tratamiento de los pacientes con TAG. Como
resultado se observ una mejora significativa del nivel de ansiedad objetivada mediante la HAM-A. El inicio de la respuesta ansioltica fue rpido y
tuvo lugar desde la primera semana de tratamiento. La rapidez y efectividad
del frmaco fue comparable frente a la administracin de benzodiazepinas.
permite una disminucin significativa de los sntomas psquicos y som* Elticos,frmaco

es eficaz en casos de ansiedad moderada y grave, y puede emplearse en
poblaciones especiales, como los ancianos.
La pregabalina es una molcula bien tolerada cuya administracin se asocia

con una tasa baja de abandono debido a la aparicin de eventos adversos. La
mayora de dichos eventos fue de intensidad leve a moderada y los cuadros ms
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frecuentes fueron los mareos y la somnolencia. El inicio de los efectos adversos se observ entre los das 1 y 5 de tratamiento. En general, los cuadros se
resolvieron dentro del primer mes. No se observaron sntomas vinculados con
la interrupcin del frmaco.
Para el TAG, es una molcula de primera eleccin, sobre todo si se quiere conseguir ansilisis inmediata, ya que en los estudios se diferencia del placebo, desde la primera semana de su administracin.
La dosis recomendada para TAG es de 150 mg/da repartida en dos
tomas/da, y se puede aumentar hasta 450 mg/da.
La dosis debe ajustarse en los pacientes con alteraciones de la funcin renal.
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas son utilizadas para el tratamiento de la ansiedad desde
hace muchos aos.
Ejercen su efecto miorrelajante, hipntico, ansioltico y anticonvulsivo por medio del receptor GABA-A (pentmero formado por 5 subunidades
que forman un canal de cloro).
Segn lo informado, el 41% de los expertos recomendaba el uso de benzodiazepinas como tratamiento de primera lnea para el TAG a principios de la
dcada de 1990. En estudios sobre la eficacia de algunas benzodiazepinas
como el diazepam, el clordiazepxido, el lorazepam, el alprazolam y el clonazepam para el tratamiento de los pacientes con TAG, se concluy que son superiores al placebo.
Se sugiri que los agentes que actan sobre la transmisin gabargica son
ms efectivos para el tratamiento de los sntomas somticos, mientras que los
agentes que actan sobre el sistema serotoninrgico-noradrenrgico son ms
efectivos para el tratamiento de la ansiedad psquica.
El estudio Pharmacologic treatment of anxiety disorders in 1989 versus 1996:
Results from the Harvard/Brown Anxiety Disorders Research Program (HARP)
tuvo cinco aos de duracin, fue prospectivo y se realiz en pacientes con trastornos de ansiedad. Segn los resultados obtenidos, la frecuencia de utilizacin
en caso de TAG es del 31% para el alprazolam y del 23% para el clonazepam.
Este ltimo dato, en combinacin con el empleo generalizado del clonazepam
en la prctica clnica, permite recomendar su utilizacin.
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todos tienen una estructura similar, los cambios en ella pueden modificar
* Sisusbien
propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas y explicar, en parte, las diferencias en la eficacia clnica para sus diferentes indicaciones potenciales.
Todos los autores coinciden en que su uso debe ser durante el menor tiempo y dosis posibles, para minimizar el riesgo de aparicin de dependencia.
En el siguiente cuadro se muestra la informacin necesaria para la dosificacin de las benzodiazepinas ms utilizadas.
Cuadro 5. Dosificacin de las benzodiazepinas ms utilizadas

DOSIS
(MG/DA)
T1/2 (H)
Diazepam
5-40
Clonazepam
0,5-20
Clordiazepxido
(1)
METABOLITOS
ACTIVOS
DOSIS
EQUIVALENTE
40
20-60
Con escasa actividad
0,25
15-40
20
10
Bromazepam
1,5-36
20
Lorazepam
1-6
14
No
Alprazolam
1-10 (2)
14
0,5
Oxazepam
45-120
No
15
Midazolam
7,5-15
1,5-3,5
1,25-1,7
(2)
(1) Promedio de tiempo tomado en jvenes sanos

(2) Las dosis ms altas son las mximas utilizadas en el ataque de pnico, en el caso del alprazolam, o en las epilepsias, en el caso del clonazepam (Alvano, 2002).
En el siguiente cuadro se muestran las caractersticas farmacocinticas y

farmacodinmicas del alprazolam y del clonazepam.
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Cuadro 6. Diferencias farmacocinticas y farmacodinmicas entre clonazepam y alprazolam

CLONAZEPAM
ALPRAZOLAM
Potencia
Alta
Alta
Vida media
Prolongada
Corta
Absorcin intestinal
Lenta
Rpida
Pico mximo de efecto
2 horas
30 min
Efecto de la dosis nica durante la crisis

de pnico
Bajo (Alto en comprimidos sublinguales)
Alto
(Accin rpida)
Accin gabargica
Central pura
Central y perifrica
Accin serotoninrgica
No
Disminucin de la concentracin plasmtica
Lenta
Rpida
Vida media de eliminacin
30-60 h
6-20 h
Dosis diaria
1-3 mg
2-6 mg
Posologa
Cada 12-24 h
Cada 4-6 h
Tendencia al abuso o dependencia
Menor
Mayor
Abstinencia y rebote a la interrupcin
Baja
Alta
Estrategias para superar el pnico y la agorafobia (Ca, 2000).
Valproato
De acuerdo con nuestra experiencia, el valproato puede ser til ante el fracaso del tratamiento con otros frmacos de primera lnea.
En estudios realizados en pacientes con trastorno de pnico y agorafobia,
se demostr la eficacia del tratamiento con dosis de valproato de 500 a 2250
mg/da. Tambin se demostr la utilidad del valproato en caso de trastorno
por estrs postraumtico, TOC y fobia social.
El primer estudio doble ciego y controlado con placebo sobre el tratamiento con valproato de los pacientes con TAG arroj diferencias significativas de
eficacia a favor de la administracin de valproato desde la semana 4 de tratamiento.
Imipramina
El primer estudio clnico sobre el empleo de un antidepresivo tricclico para
el tratamiento de una poblacin de pacientes con TAG fue llevado a cabo por
Hoehn-Saric y cols. en 1988. Los autores compararon el empleo de imipramina frente a la administracin de alprazolam y concluyeron que el primer frmaco era ms eficaz para controlar los sntomas de ansiedad psquica, mientras que el alprazolam era mejor en caso de sntomas somticos.
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En otro estudio de ocho semanas de duracin, controlado con placebo, realizado por Rickels, se concluy que la imipramina es eficaz para el tratamiento de los pacientes con TAG sin depresin. El autor demostr que la molcula es significativamente superior en comparacin con el diazepam para tratar la ansiedad psquica pero igualmente eficaz que la benzodiazepina en
cuanto a la ansiedad somtica.
Podramos decir que los antidepresivos tricclicos son ms eficaces que las benzo-
diazepinas para el tratamiento de los pacientes con TAG dado que el sntoma capital del trastorno es la preocupacin excesiva.
Clomipramina
La clomipramina se ha utilizado con xito en la prctica clnica. Este frmaco present una eficacia adecuada para el tratamiento de muchos pacientes
con TAG, segn la opinin de expertos, y su perfil de accin fue ms dual en
comparacin con la imipramina.
Al igual que el resto de los agentes tricclicos, la clomipramina es ms econmica
que los antidepresivos de ltima generacin, aunque es menos segura en trminos

de toxicidad y presenta efectos adversos ms graves y frecuentes debido a su baja
selectividad por los receptores.
Hidroxicina
El antihistamnico hidroxicina estuvo aprobado por la FDA para el tratamiento de los pacientes con TAG. Este frmaco es un antagonista de los
receptores H1 y produce un efecto sedativo y un aumento de peso significativo que limita su empleo.
En tres estudios efectuados a mediados de la dcada de 1990 se demostr
que la hidroxicina es ms eficaz que el placebo para el tratamiento de los
pacientes con TAG desde la semana 4.
Buspirona
buspirona tiene un mecanismo de accin diferente al de las benzodiazepinas,
* Laya que
acta como agonista parcial de los receptores 5HT1A, por lo que carece de
efectos hipnticos, sedativos y relajantes musculares.
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Existen varios estudios que permiten indicar la eficacia de la buspirona

para el tratamiento de los pacientes con TAG. Por este motivo, la FDA ha aprobado su utilizacin en este grupo de individuos.
Las ventajas del empleo de esta molcula en comparacin con el empleo
de benzodiazepinas incluyen la ausencia de interaccin con el alcohol y de
dependencia o abstinencia vinculadas con su administracin. Sin embargo, la
buspirona tiene la desventaja de ser poco eficaz al administrarse a pacientes
con antecedente de tratamiento con benzodiazepinas, requerir un perodo de
latencia para producir su efecto y presentar una actividad moderada en caso
de ansiedad grave.
No es tan til para tratar los sntomas fsicos asociados con la angustia, pero alivia satisfactoriamente la ansiedad subjetiva. La dosis eficaz oscila
entre 15 y 60 mg/da y conviene fraccionarla en tres tomas dada su corta
vida media.
Quetiapina
La quetiapina es un derivado de la dibenzotiazepina, antagonista de varios recep-
tores, incluidos los de serotonina (5HT1A y 5HT2), dopamina (D1 y D2), histamina
(H1) y receptores adrenrgicos 1 y 2, aunque el mecanismo de accin para los
distintos usos es desconocido.
A pesar de que en el pasado muchos clnicos y psiquiatras han utilizado

antipsicticos tpicos y atpicos para el tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad, dicha prctica no fue recomendada por organizaciones de
expertos ni por la FDA para el tratamiento de los pacientes con TAG.
En estudios controlados con placebo de 8 y 10 semanas de duracin se comprob la eficacia de la quetiapina para la monoterapia de los pacientes con
TAG. Asimismo, en un estudio reciente se inform una mejora significativa
de los sntomas de ansiedad psquica y somtica desde el da 4 de tratamiento con quetiapina, con buena tolerabilidad y frecuencia baja de efectos
adversos. A pesar de esto, todava no existe experiencia clnica suficiente sobre
su administracin a pacientes con TAG.
este motivo, no es posible recomendar su empleo en los primeros intentos de
* Por
tratamiento. Se recomienda considerar la administracin de quetiapina a los
pacientes que no responden a frmacos de primera lnea.
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118 EJE 3
Abordaje teraputico de los pacientes con trastorno

de ansiedad generalizada: algoritmo de tratamiento
La gran mayora de los pacientes con TAG que recibimos en el consultorio
ya toma alguna benzodiazepina al efectuar la primera consulta, generalmente
alprazolam o clonazepam. Esto puede deberse a una indicacin efectuada en
el mbito de la atencin primaria o a la automedicacin de los pacientes.
Ante un paciente con ansiedad intensa y persistente con importante afectacin de la actividad global, se debe hacer un correcto diagnstico diferencial, acerca de si la ansiedad es debida a otra condicin clnica o psiquitrica
(diferente a un trastorno de ansiedad), o si es una comorbilidad de otra condicin clnica o psiquitrica.
puede suceder que la ansiedad est relacionada con la toma de alguna
* Tambin
medicacin. Se debera efectuar un minucioso examen clnico y de laboratorio. Si
se sospecha un trastorno de ansiedad, efectuar el diagnstico de cul o cules de
ellos presenta el paciente.
A continuacin se presenta un algoritmo que provee un abordaje secuencial para la farmacoterapia del TAG teniendo en cuenta la sintomatologa predominante, la comorbilidad y la magnitud de la respuesta.
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Ansiedad intensa y persistente

con importante afectacin de la actividad global
Ansiedad debida a otra condicin clnica o psiquitrica?
Ansiedad en comorbilidad con otra condicin clnica o psiquitrica?
Ansiedad relacionada a la toma de alguna medicacin?
Efectuar examen clnico y de laboratorio
Efectuar diagnstico de trastorno de ansiedad

TP- TAS- TEPT- TOC TAG
(ver cuadro)
Evaluar:
Comorbilidad
Insomnio
Riesgo suicida
Abuso de sustancias
No adherencia al tratamiento
Probabilidad de embarazo
Tercera edad
TAG
Necesidad de ansilisis inmediata
Pregabalina
(Prcticamente sin contraindicaciones)
Benzodiazepinas
(No si hay riesgo de abuso)
(Perodo no mayor a 4 sem.)
No
Sertralina, paroxetina, escitalopram,

venlafaxina, XR, duloxetina,
pregabalina
No
respuesta
1ra. lnea
Terapia cognitivo conductual
Evaluar primero la discontinuacin de

la BZ (si est asociada), y luego, de
toda la medicacin, despus de 18
meses de la remisin total
2da. lnea
Luego de 12 sem. de dosis mx.:
Reemplazar por otra molcula
de 1ra. lnea o agregar
pregabalina o benzodiazepinas
No
respuesta
3ra. lnea
Luego de 12 sem. de dosis mx.
Considerar:
Ipramina clomipramina
Quetiapina
Valproato
Hidroxicina
Buspirona
respuesta
Fig. 2
Algoritmo del abordaje secuencial para la farmacoterapia del TAG.
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120 EJE 3
Actividad 2
Le proponemos realizar un cuadro integrador de los frmacos que se

pueden utilizar en el tratamiento del TAG.
Frmaco
Accin
Indicacin
Efectos
adversos
Contraindicacin
Escitalopram
Sertralina
Paroxetina
Duloxetina
Venlafaxina
Pregabalina
Benzodiazepinas
Valproato
Imipramina
Clomipramina
Hidroxicina
Buspirona
Quetiapina
TRASTORNO DE PNICO
Era un da como cualquier otro, estaba comprando en el supermercado y de un
momento a otro, de forma sbita e inesperada, comenc a sentir que me faltaba el
aire, sensacin de ahogo, opresin en el pecho, mareos, senta que me poda volver
loca, un nudo en la garganta y un sudor fro que recorra mi cuerpo. Con mucho
miedo, lo primero que pens era que iba a desmayarme, o quizs morir. Ese momento dur algunos minutos, que me parecieron un siglo. Fui a un hospital, pensando
que me estaba por dar un infarto o que tena una enfermedad cardaca. Me hicieron varios estudios, pero todo daba normal. En las siguientes semanas volv a tener
nuevas crisis y mi miedo era cada vez mayor. Empec a sentirme insegura, ansiosa
por lo que me podra pasar y totalmente aterrorizada ante la posibilidad de sufrir
un nuevo ataque. De a poco me aleje de las actividades que hasta ese momento consideraba normales, me volv dependiente de otros para desplazarme, cada da me
iba encerrando ms y ms en mi casa, era el nico lugar que consideraba seguro.
Este es un clsico relato de una paciente que sufri ataques de pnico.
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Este trastorno est asociado con:

Disminucin de la calidad de vida.
Disfuncin en el desempeo de roles (de pareja, familia, trabajo, etc.).
Incremento importante del uso de los servicios de salud, antes de ser
diagnosticado correctamente.
Utilizacin innecesaria e inapropiada de estudios o servicios complemen-
tarios de costo elevado, que podran evitarse con una deteccin precoz de
la enfermedad.
En el DSM-IV-TR, tanto el ataque de pnico (AP), como la agorafobia (AGF)
se describen pero no se codifican con un nmero determinado propio, ya que
suelen aparecer en el contexto de diversos trastornos de ansiedad e, inclusive,
los AP pueden ser situacionales de otros diagnsticos principales del eje I.
Muchas veces se confunde la angustia con el pnico.
* Las crisis de angustia no son sinnimos de ataques de pnico.

Si una persona fsicamente sana siente repentinamente un malestar intenso con opresin precordial, aumento de la frecuencia cardaca, sensacin de
falta de aire y hormigueo en el brazo izquierdo, ser entendible que sienta e
imagine que est sufriendo un infarto o que morir en forma inminente, y que
por esta situacin que est viviendo la persona se angustie. Es decir, que la
angustia aparecera como reactiva o secundaria al miedo a morirse o a
infartarse. Sin embargo, a lo largo de nuestra vida, la mayora de las personas por innumerables causas y situaciones podemos estar angustiados o con
crisis de angustia, lo que no significa que por esto tengamos que sentir
pnico.
Para que exista un trastorno de pnico es necesaria la presencia de ataques de pnico recurrentes e inesperados y que al menos uno de los ataques haya estado seguido durante 1 mes o ms por los siguientes sntomas:
Inquietud persistente ante la posibilidad de sufrir otra crisis de pnico.
Preocupacin por las consecuencias o repercusiones de la crisis.
Cambios significativos del comportamiento relacionado con las crisis.
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122 EJE 3
Una crisis o ataque de pnico comprende la aparicin temporal y aislada de miedo
o de malestar intensos, acompaada de 4 o ms de los sntomas que mencionaremos a continuacin, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin
dentro de los primeros 10 minutos, para luego decrecer en forma rpida.
Los sntomas estn ordenados de acuerdo con la frecuencia estadstica de

aparicin de mayor a menor:
Palpitaciones o aumento de la frecuencia cardaca.
Sudoracin.
Temblores o sacudidas musculares.
Sensacin de ahogo o falta de aire.
Sensacin de atragantarse.
Opresin en el pecho.
Nuseas o molestias abdominales.
Inestabilidad, mareo o sensacin de desmayo.
Sensacin de irrealidad o de despersonalizacin.
Miedo a perder el control o volverse loco.
Miedo a morir.
Sensacin de hormigueo.
Escalofros o sofocaciones.
Los AP no responden a los efectos fisiolgicos de una sustancia o enfermedad, no pueden explicarse mejor por otros trastornos mentales y pueden
ocurrir con agorafobia o sin ella.
El TP es un trastorno generalmente persistente, con tendencia a la cronicidad y causante de diversas incapacidades psicosociales. No tratado, su
evolucin lineal o fluctuante puede durar aos.
La agorafobia es una entidad asociada con altsima frecuencia al TP, que
se manifiesta como consecuencia de este en la mayora de los casos.
Llamamos agorafobia al temor a estar en distintos lugares o situaciones en donde
puede llegar a resultar difcil escapar u obtener ayuda en el caso hipottico de

tener una crisis de pnico.
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Al principio, estas situaciones pueden ser afrontadas pagando el precio de

un intenso malestar fsico. Tiempo despus ya se vuelve necesaria la presencia de una persona de confianza como acompaante, con lo que surge as
la dependencia. Finalmente, en la mayora de los casos, dichos lugares o
situaciones llegan a ser evitados por completo.
Se estima que 1 de cada 10 personas tiene una crisis de pnico aislada a lo
largo de su vida, sin que esta crisis vuelva a repetirse. Varios estudios epidemiolgicos indican que la prevalencia de por vida del TP con agorafobia o sin
ella en la poblacin general es de entre el 2% y el 5%. Esto indica que 1 de
cada 30 personas padece la enfermedad, lo que arroja un alto nmero de casos
en nuestro pas. Lamentablemente, muchas veces el TP est subdiagnosticado y, como consecuencia, mal tratado. La edad tpica de comienzo es entre
los 25 y los 30 aos y 3 de cada 4 afectados son mujeres.
Los criterios y algoritmos para tratar farmacolgicamente el TP han ido
variando a lo largo del tiempo. Los antidepresivos tricclicos y los IMAO fueron los primeros en ser empleados, aunque los efectos colaterales y su estrecha seguridad dieron lugar a que en los ltimos aos fueran reemplazados por
las benzodiazepinas.
No obstante, a largo plazo las benzodiazepinas pueden llevar a la adiccin
y su efecto sedativo resulta adverso para algunos pacientes. Tampoco son suficientes en el caso de comorbilidad con depresin mayor. Sobre la base de estas
consideraciones, las normativas de la Asociacin Psiquitrica Americana para
el tratamiento de pacientes con TP (APAs Practice Guideline for the Treatment
of Patients With Panic Disorder) indica a los ISRS como tratamiento de primera lnea para este trastorno, por entender que presentan el equilibrio ms favorable entre eficacia y efectos adversos, son ms seguros en caso de sobredosis
y tienen una menor tasa de efectos adversos que los tricclicos y los IMAO.
Los estudios clnicos bsicos siempre son necesarios para descartar con
certeza la existencia de enfermedades fsicas. Luego de este primer paso
(realizado habitualmente por el mdico clnico o cardilogo) estamos en condiciones de precisar el diagnstico especfico. Este se logra a travs de la
informacin que brinda el paciente acerca de sus sntomas, orientado por
preguntas especficas formuladas por el especialista, y del estudio de la evolucin del trastorno desde el momento en que comenz a manifestarse. En
esta etapa diagnstica as como en la siguiente (tratamiento psicolgico o farmacolgico), en la gran mayora de los casos no son necesarios estudios biolgicos sofisticados.
Varios autores destacados como Marks (1970), Shafer (1976), Breier,
Charney y Heninger (1986) y Wittchen (1988), relatan que, en promedio, no
ms del 20-25% de pacientes con agorafobia de ms de 10 aos de evolucin
estudiados tuvieron perodos espontneos de remisin, considerando a esta
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como un perodo de al menos seis meses libre de sntomas. Los mismos autores concluyen en su estudio que los pacientes con agorafobia no tratados no
logran modificar su cuadro.
El curso de la enfermedad tiende a ser recurrente, con recuperacin interepisdica
satisfactoria, o bien con remisin de crisis pero con vigencia de cierta ansiedad
mayor que la previa a la instalacin del cuadro.
En los perodos libres de ataques es comn que sobrevenga depresin y

tambin son frecuentes las preocupaciones hipocondracas o la tendencia
al aislamiento por sensacin de vulnerabilidad.
Tratamiento farmacolgico
En el cuadro 7 se detalla el tratamiento farmacolgico de los trastornos de
pnico.
Cuadro 7. Tratamiento farmacolgico de los trastornos de pnico
ISRS (inhibidores selectivos
de la recaptacin
de serotonina)
Frmacos de primera eleccin

Tienen importantes efectos antidepresivos y acciones
ansiolticas, por lo tanto mejoran los sntomas y disminuyen
la frecuencia de las crisis
ADT
(antidepresivos tricclicos)
Similar eficacia a los anteriores

Menor uso por sus efectos secundarios cardiovasculares
y anticolinrgicos
Se recomienda comenzar con dosis bajas, inferiores a las
usadas en el tratamiento de la depresin, y subirlas de forma
gradual hasta alcanzar el efecto teraputico deseado.
Estos frmacos tardan en actuar entre 4 y 6 semanas
por lo que, durante este perodo, es recomendable mantener al
paciente con ansiolticos como las benzodiazepinas
IMAO (inhibidores de la
monoaminooxidasa)
Se reservan para casos resistentes a otros tratamientos

Mayor precaucin en su uso por el riesgo de crisis
hipertensivas y la necesidad de restricciones en la dieta
BZD (benzodiazepinas)
No son frmacos de primera lnea

Se usan en la fase aguda por su rapidez de accin y en las
primeras semanas del tratamiento asociados con antidepresivos
Usar con precaucin por su alto riesgo de dependencia
Reduccin gradual para evitar sndrome de abstinencia
No usar en pacientes con antecedente de abuso de sustancias
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Las normativas internacionales para el tratamiento del trastorno de

pnico indican:
ISRS como monoterapia o asociados con BZD, considerar:
Urgencia e imperiosidad de afrontamiento a situaciones temidas, en
general.
Riesgo de prdida laboral, escolar o acadmica.
Necesidad de hospitalizacin o rpida intervencin por comorbilidades.
Duracin total:
12-18 meses (APA).
12-18 meses (AATA).
No menor de 6 meses (NIMH).
Para las BZD: 60-90 das iniciales (aproximadamente).
Perodos de interrupcin:
BZD: 10% de dosis por semana.
ISRS: 25% de dosis c/15-30 das.
Recadas o recurrencias: reiniciar esquema de droga/s a la dosis

anteriormente eficaz.
Necesidad de reemplazo:
Por efectos adversos: nefazodone (actualmente no se comercializa en
nuestro pas).
Por falta de respuesta: venlafaxina.
Si no hay comorbilidad riesgosa, pueden considerarse las preferencias

del paciente.
Observacin: a diferencia de lo que sucede en los trastornos del estado de nimo,
el mantenimiento de ISRS a dosis eficaces tiene un efecto profilctico de recadas

o recurrencias casi total (Matig Mavissakalian, Cleveland/Ohio Imipramina: 6, 12,
18, 24 meses en el TP, 10 aos de seguimiento).
Debemos recordar que tanto los ISRS como la venlafaxina y los antidepresivos tricclicos pueden presentar, entre sus efectos adversos, la posible aparicin dentro de los primeros 15 das de iniciado el tratamiento de efectos activantes del sistema nervioso central con sntomas tales como:
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ansiedad
insomnio
irritabilidad
inquietud
impulsividad
agitacin
pacientes que sufren pnico son extremadamente sensibles a este tipo de efec* Los
tos adversos, por lo que se recomienda comenzar el tratamiento con dosis muy
bajas.
Por otro lado, la FDA ha informado que algunos antidepresivos pueden

aumentar el riesgo de suicidio en nios, adolescentes y adultos jvenes.
Por lo tanto, las dosis de inicio de ISRS recomendadas para el TP son:
Fluoxetina: 10 mg/da o menos (10-20 mg/da dosis teraputica).
Sertralina: 25 mg/da o menos (50-200 mg/da dosis teraputica).
Paroxetina: 10 mg/da o menos (20-40 mg/da dosis teraputica).
Paroxetina: LC 12,5 mg/da o menos.
Fluvoxamina: 50 mg/da o menos (100-150 mg/da dosis teraputica).
Citalopram: 10 mg/da o menos (20-30 mg/da dosis teraputica).
Escitalopram: 5 a 10 mg/da o menos (10-20 mg/da dosis teraputica).
Esta dosis debe mantenerse durante varios das (3-7 das), evaluando
exhaustivamente al paciente para luego aumentarla gradualmente hasta llegar
a una dosis teraputica, segn la tolerabilidad individual. Algunos pacientes
pueden responder a dosis ms bajas y otros requerir ms mg de medicacin.
Del grupo de los IRSN, el nico aprobado por la FDA y del que hay estudios diseados que demostraron su eficacia es la venlafaxina ER (de liberacin prolongada). Se debe comenzar con una dosis de 37,5 mg/da por aproximadamente una semana, y luego aumentarla a un mnimo de 75 mg/da. Ante
una respuesta insatisfactoria se recomienda aumentarla a 150 mg/da. La venlafaxina ER ha demostrado eficacia en dosis de 75 mg/da a 225 mg/da.
Con respecto a las benzodiazepinas, el objetivo del tratamiento con ellas es redu-
cir la intensidad y frecuencia de los ataques de pnico y reducir la ansiedad anticipatoria.
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El alprazolam ha sido ampliamente estudiado, de hecho, es la benzodiazepina que ms ha sido probada, y est aprobada por la FDA para esta indicacin. Tambin ha sido aprobado el alprazolam de liberacin controlada,
que tiene la ventaja de poder ser usado cada 12 horas, a diferencia del de liberacin inmediata. Otras benzodiazepinas que han sido estudiadas son:
Clonazepam.
Diazepam.
Lorazepam.
El clonazepam es el frmaco que presenta mayor cantidad de estudios

diseados que apoyan su eficacia, adems de que es la otra benzodiazepina
aprobada por la FDA para el TP. Su mayor vida media, en comparacin con el
alprazolam, resulta en sntomas menos intensos ante la suspensin de la medicacin y en que se pueda administrar una o dos veces por da. Los efectos
adversos ms frecuentes son:
sedacin
fatiga
ataxia y debilidad
deterioro de la memoria cuando se toma crnicamente y a dosis ms altas
La dependencia fsica que puede dificultar la interrupcin del tratamiento puede provocar un cuadro de abstinencia que se caracteriza porque el
paciente sufre:
ansiedad
irritabilidad
inquietud
insomnio
disforia
cefalea
algias musculares
contracturas
temblor
sudor
nuseas
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Para los pacientes que no han recibido nunca benzodiazepinas se debe

comenzar con una dosis de 0,25 mg tres o cuatro veces al da de alprazolam,
y ajustarla a 2-4 mg/da durante los primeros 15 das. En pocas ocasiones
puede ser necesaria una dosis ms alta (5-6 mg/da).
Con respecto al clonazepam, las dosis iniciales deben ser de 0,5 mg a
1 mg/da, la toma se reparte en dos veces por da, para luego aumentarse, en
caso necesario, a 2 mg/da.
En el caso del lorazepam, la dosis de inicio es de 1,5 a 2 mg/da, para llegar a 4-8 mg/da repartida en cuatro tomas.
Algunos pacientes no responden, o responden parcialmente; una de las causas de
esto es que estn siendo tratados con dosis subteraputicas. Otros factores para
evaluar son las comorbilidades, la inadecuada adhesin al tratamiento, los factores estresantes psicosociales, etctera.
Si en un lapso de cuatro a seis semanas, con dosis teraputicas completas

no se obtiene respuesta o esta es parcial, se puede maximizar la dosis hasta el
nivel ms alto tolerable, dentro de los rangos de dosis aceptada. Si contina
siendo insatisfactoria, se recomienda cambiar a otro frmaco de primera
lnea. Si el paciente contina sin responder a otro ISRS o IRSN, se debe cambiar a otro grupo de antidepresivos.
Una posibilidad son los tricclicos. En este caso, se debe realizar un perodo de reposo farmacolgico, o wash out, para evitar interacciones medicamentosas riesgosas como el sndrome serotoninrgico.
los ISRS, los IRSN y los antidepresivos tricclicos, la reduccin de los AP, de la
* Con
ansiedad anticipatoria y de la evitacin fbica puede comenzar dentro de las primeras cuatro a seis semanas de tratamiento. Con las benzodiazepinas, a menudo
se observa cierta reduccin en el pnico dentro de la primera semana de tratamiento, aunque el bloqueo completo de las crisis puede llevar varias semanas.
Por qu son importantes los controles psicofarmacolgicos y por

qu los debe realizar el psiquiatra?
Los controles deben ser realizados por el psiquiatra, ya que es el nico
capacitado para diferenciar todas las situaciones que se enuncian a continuacin:
Rebote: expresin exagerada de los sntomas originales tras interrumpir
la medicacin.
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Efecto paradojal: aparicin de sintomatologa opuesta a la esperable
para cualquier frmaco (por ej., ansiedad producida por un ansioltico).

Recada: reaparicin de los sntomas del trastorno cuando se interrumpe
la medicacin (hasta los 2 o 3 meses).

Recurrencia: reaparicin de los sntomas del trastorno, cuando se inte-
rrumpe la medicacin (despus de los 2 o 3 meses).

Abstinencia: reacciones adversas, psicolgicas y fisiolgicas que apare-
cen tras la interrupcin brusca de un frmaco que produce dependencia.
controles y tratamientos realizados por mdicos que no son especialistas en psi* Los
quiatra, muchas veces no contemplan o desconocen estas situaciones, lo que constituye uno de los principales motivos de perpetuidad o cronificacin del trastorno.
Farmacoterapia del paciente con un trastorno

de pnico dentro de un tratamiento integrado con
terapia cognitivoconductual
La psicoeducacin es en proceso en el cual el paciente recibe diferentes herra-
mientas para desarrollarse y fortalecerse en diferentes reas de una forma ms

adaptativa. Ayuda al paciente a entender cul es su enfermedad y as poder enfocarse plenamente en la bsqueda del mejor camino para llegar a la resolucin del
problema y mejorar as su calidad de vida. Es responsabilidad del profesional de
salud mental.
En el marco del tratamiento individual debe ofrecerse, desde la primera

entrevista y seguramente por un largo tiempo, ya que deber ser brindada
segn los tiempos disponibles, las etapas del tratamiento y el inters especfico del paciente.
importante adecuar la psicoeducacin al nivel sociocultural del paciente, a
* Essu muy
personalidad, su enfermedad y su informacin previa.
Con respecto a la medicacin, se debe explicar al paciente de forma clara

las dosis que recibir, el por qu se elige tal o cual frmaco y los posibles efectos adversos. La aceptacin de la toma de la medicacin por parte del
paciente no es lo mismo que la adhesin al tratamiento. Esta ltima debe
prolongarse en el tiempo.
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Es necesario recordar que una mayor adhesin puede ser un factor fundamental
para el xito teraputico. Horarios, vas de administracin, costo de los frmacos,

facilidad de accesos a los controles, pueden hacer elegir un esquema de tratamiento sobre otro por obtener mejor adhesin.
Una vez que se produce una disminucin de los sntomas del TP, se puede
comenzar a realizar tareas de exposicin con el paciente. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento ms eficaz para hacer frente a las
conductas de evitacin en el TP. Se realiza exposicin en vivo de los estmulos
fbicos, sin la conducta de escape, hasta que la ansiedad ceda. Desde una perspectiva psicofisiolgica, lo que se produce es una habituacin a la situacin
que genera pnico; desde el punto de vista cognitivo se relaciona con un
cambio en las expectativas.
muy importante que exista una slida alianza teraputica y que el paciente tome
* Esconciencia
de su responsabilidad en el resultado final.
Con respecto a las dosis farmacolgicas, es fundamental controlar al

paciente durante todo su tratamiento, ya que muchas veces debemos
aumentar o reducir las dosis debido a falta de respuesta, efectos adversos o
dificultades econmicas. Si el paciente comenz con las tareas de exposicin y
las realiza de forma adecuada, se mantendrn las dosis farmacolgicas mientras contine con su TCC. A medida que el paciente avance, y se cumpla con
el tiempo de tratamiento estipulado como adecuado por las normativas internacionales (12-18 meses aproximadamente para los ISRS), se evaluar la reduccin gradual de las dosis, realizndose de la forma que corresponda para cada
molcula.
Una vez que se suspende la medicacin y se otorga el alta farmacolgica, no debe
olvidarse de la posibilidad de aparicin de una recada o recurrencia.
A diferencia de lo que sucede en los trastornos del estado de nimo, el mantenimiento de ISRS a dosis efectivas tiene un efecto profilctico de recadas
o recurrencias casi total.
Veamos el siguiente esquema.
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Psicoeducacin
Aceptacin de la medicacin
Asegurar la tolerabilidad
Atenuacin sintomtica (no supresin completa)
Momento propicio para el inicio de las tareas de exposicin
Dosis farmacolgicas dependientes de

1. Respuesta individual
2. Evolucin
Mantenimiento de dosis ante la estabilidad en la mejora sintomtica
Reduccin progresiva de dosis / alta farmacolgica

(Segn cada caso)
Recuperacin
Probabilidad de recuperacin
Fig. 3
Farmacoterapia del paciente con un trastorno de pnico.
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
Trastorno de pnico con agorafobia (N= 357)

Trastorno de pnico (N= 82)
Fobia social (N= 176)
0,1
0,0
0
Trastorno depresivo mayor (N= 177)

Trastorno de ansiedad generalizada (N= 179)
10
11
12
10
11
12
Tiempo desde la ingesta (aos)

Recada
Probabilidad de recurrencia
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Trastorno de pnico (N= 49)

Fobia social (N= 49)
Trastorno de pnico con agorafobia (N= 172)
Trastorno depresivo mayor (N= 110)
Trastorno de ansiedad generalizada (N= 79)
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
Tiempo desde la recuperacin (aos)
Fig. 4
Porcentajes de recadas y recuperacin (%) comparando TAG vs. TP vs. TAS vs. depresin
mayor. (Am J Psychiatry 2005; 162:1179-1187)
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Si bien la recuperacin en el TAG, con tratamiento adecuado, suele ser ms

compleja y lenta que en el TP, el porcentaje de recadas posteriores a la
recuperacin es significativamente ms bajo.
Es decir que en el TAG, si se logra una adecuada reestructuracin cognitiva, esta tiende a ser mucho ms sostenida que en el TP.
Por el contrario, si bien la recuperacin en el TP se produce ms rpido, las
recadas o recurrencias tambin se producen mucho ms rpido, lo que sugiere una mayor participacin neurobiolgica espontnea, aunque casi siempre sea precedida en semanas o meses previos por eventos estresantes significativos.
Actividad 3
a. Explique la sintomatologa que observar en un paciente con TP.

b. Cmo son los ataques de pnico en los TP?
c. Cmo realiza el diagnstico de TP?
d. Seale qu hara si un paciente con TP que recibe tratamiento con ISRS
es muy sensible a los efectos adversos provocados por estos frmacos.
e. En qu casos indicara benozodiazepinas?
f. Complete el siguiente cuadro.
Frmaco
Indicacin
Efectos
adversos
Dosis
Ventajas
Desventajas
Clonazepam
Diazepam
Lorazepam
g. En el caso de integrar farmacoterapia con terapia cognitivo-conductual en

un paciente con TP, en qu casos se debe comenzar con las tareas de
exposicin con el paciente. Cul es el rol del terapeuta a lo largo de
todo el tratamiento?
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Proyecto de Investigacin sobre ansiedad de Harvard/

Brown (Harvard/Brown Anxiety Research Project)
A continuacin describimos un estudio en el que los autores tuvieron el
propsito de examinar el uso a largo plazo de los psicofrmacos en
pacientes con TP, el Proyecto de Investigacin sobre Ansiedad de
Harvard/Brown (Harvard/Brown Anxiety Research Project). Este estudio fue
prospectivo, longitudinal, multicntrico, de adultos con antecedentes o historia presente de trastornos de ansiedad.
Se examinaron el empleo de ISRS y benzodiazepinas a lo largo de una
dcada para determinar si hubo virajes en la prescripcin debido a la disponibilidad de nuevos agentes farmacolgicos, y las normativas revisadas para el
tratamiento del TP.
Un total de 443 pacientes reunieron los criterios para trastorno de pnico
con agorafobia o sin ella, de los 711 sujetos que ingresaron inicialmente al
estudio provenientes de 30 consultorios de 11 clnicas del rea de Nueva
Inglaterra (EE.UU.).
Los criterios de inclusin fueron presentar diagnstico pasado o presente de los siguientes trastornos al ingreso:
trastorno de pnico (con agorafobia o sin ella)
agorafobia sin trastorno de pnico
fobia social
trastorno de ansiedad generalizada
Adems, los participantes deban tener un mnimo de 18 aos de edad y

dar su consentimiento informado.
Los criterios de exclusin fueron la presencia de algn sndrome orgnico cerebral y antecedentes de esquizofrenia o psicosis al ingreso. Se admiti
cualquier otra comorbilidad.
Los datos del estudio derivan de la entrevista diagnstica estructurada
administrada al ingreso (1989-1991) y de entrevistas de seguimiento semestrales (en los dos primeros aos) y luego anuales en los 10 aos subsiguientes
(1991-2001).
La evaluacin comprendi tambin informacin acerca de:
evolucin semanal de los sntomas
comorbilidad psiquitrica
desempeo psicosocial
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Cada 6-12 meses se obtuvo informacin de los pacientes acerca del tratamiento farmacolgico, que incluy tipo de medicacin, dosis diaria promedio
y si la tomaban en las dosis necesarias. Los instrumentos empleados para obtener la informacin mostraron una confiabilidad entre buena y excelente.
Por medio de los datos obtenidos y los complejos anlisis estadsticos realizados, los investigadores pudieron examinar cmo las variaciones producidas
a partir de una variable predictora en el tiempo, influenciaban el uso de un
ISRS o una benzodiazepina. Tambin se efectuaron anlisis estadsticos para
pacientes con trastorno de pnico en remisin para examinar si alguna modalidad de medicacin (ISRS, benzodiazepinas, monoterapia, tratamiento farmacolgico combinado) aumentaba la probabilidad de remisin.
Cada uno de los 443 pacientes incluidos en el estudio tuvo un mnimo de
6 meses de seguimiento. No se hallaron diferencias significativas en las caractersticas demogrficas de los pacientes con trastorno de pnico con agorafobia o sin ella.
Hubo un alto nivel de comorbilidad en la evaluacin inicial de los pacientes panicosos con:
trastorno depresivo mayor (28,0%)
trastorno de ansiedad generalizada (24,2%)
fobia social (20,1%)
Por otra parte, el 54,2% de los pacientes tambin reunieron los criterios
para diagnstico de dependencia de alcohol u otras sustancias.
La edad de inicio del trastorno de pnico fue significativamente ms temprana en los pacientes con agorafobia (promedio = 27,2 aos) que en aquellos sin
agorafobia (promedio = 34,1 aos). Tambin la duracin de la enfermedad fue
ms prolongada en los pacientes con agorafobia que en aquellos sin agorafobia.
En cuanto a la medicacin suministrada, la dosis diaria promedio de las
benzodiazepinas fue equivalente al rango mnimo prescripto, aunque con desviaciones estndar muy amplias, ya que algunos pacientes ingeran dosis extremadamente bajas o extremadamente altas. Aproximadamente la mitad tomaba
las dosis tpicas necesarias, con excepcin del clonazepam (slo el 10,5%). Para
los ISRS, las dosis promedio estuvieron en el menor rango tpico. La mayora de
los pacientes informaron tomar fluoxetina, seguida por paroxetina y sertralina.
Los resultados de los 10 aos de seguimiento indican una leve disminucin en el uso de las benzodiazepinas, aunque, en conjunto, el empleo de
estos frmacos haya permanecido alto (ms de la mitad de los pacientes inform tomar benzodiazepinas en cada uno de los aos de seguimiento). Se hall
un incremento moderado del uso de ISRS a lo largo del estudio en los pacientes con trastorno de pnico, de un 13,33% al ingreso hasta un 32,9% en el
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seguimiento durante la dcada. Sin embargo, de los pacientes que emplearon

ISRS, dos tercios tambin empleaban combinadamente una benzodiazepina en
cada uno de los intervalos del seguimiento. Entre el 30,9-39,0% de los pacientes informaron que no tomaban ninguno de estos frmacos. Los que recibieron
otra medicacin al ingreso se distribuyeron entre:
IMAO (2%).
Imipramina (9%).
Buspirona (5%).
En los 10 aos de seguimiento un 5% fue medicado con venlafaxina.
No se hallaron diferencias segn hubiera o no agorafobia. La comparacin

entre pacientes que continuaron teniendo ataques de pnico con los pacientes
en remisin no modific la probabilidad de recibir un ISRS o una benzodiazepina. En aquellos en quienes el trastorno remiti, no difera la probabilidad de
que tomaran ISRS, benzodiazepinas o tratamiento combinado la semana previa a la remisin.
Los autores consideran que, a pesar de las recomendaciones efectuadas en
las normativas teraputicas de la APA en el sentido de emplear ISRS para tratar el trastorno de pnico, es modesto el incremento de los pacientes que reciben ese tratamiento. En la dcada pasada, los patrones teraputicos parecen
haber permanecido relativamente estables y las benzodiazepinas han sido los
frmacos usados de modo ms corriente para tratar ese trastorno.
Comparativamente, el empleo de los ISRS para el pnico ha permanecido
bajo, y la mayora de los pacientes que s los usaron, lo hacan concomitantemente con una benzodiazepina. La comorbilidad con depresin mayor fue
un predictor de un mayor empleo de ISRS en pacientes con trastorno de pnico, no as con el abuso de alcohol u otras sustancias psicoactivas. Este dato
asombr a los autores que pensaban que entre los pacientes alcohlicos el
empleo de benzodiazepinas estara notablemente disminuido debido al riesgo
de combinarlas con alcohol.
En conjunto, los resultados sorprenden a los investigadores que haban
anticipado un mayor aumento en la prescripcin de ISRS durante la dcada,
en funcin de las recomendaciones de las normativas de la APA que sostienen
que presentan el equilibrio ms favorable entre seguridad y efectos adversos.
Mencionan estudios que sostienen que, aunque los mdicos dicen modificar sus
prcticas, es poco lo que cambian de hecho, y otros en los que se hallaron resistencias en seguir los lineamientos de las normativas para la prctica de la profesin, especialmente entre los que poseen mayor experiencia, y que se muestran
ms autnomos y confan en su juicio clnico.
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136 EJE 3
Consideran tambin que, debido a su rpida accin, las benzodiazepinas

son preferibles para muchos mdicos y pacientes a los ISRS ms nuevos, y que
las tasas relativamente altas de no cumplimiento de la prescripcin de
ISRS obedecen, segn algunos estudios, a los efectos adversos sexuales notificados por algunos pacientes. As, la interrupcin de ISRS en pacientes con
trastorno de pnico fue atribuida el 52% de las veces a los efectos adversos, en
tanto esa responsabilidad se atribuy a las benzodiazepinas el 7% de las veces.
Los investigadores hacen notar que, debido a que el estudio se efectu con
informacin suministrada por los pacientes, no pueden determinar si los ISRS
no fueron prescriptos o si los mdicos los prescribieron pero los pacientes no
acataron esta indicacin. Finalmente, destacan que el estudio abarca pacientes
diagnosticados hace una dcada y medicados con los frmacos ms disponibles
en ese momento; por lo tanto, los resultados puedan no aplicarse exactamente a pacientes diagnosticados en tiempos ms recientes.
Recomiendan efectuar estudios en grandes poblaciones para demostrar la
superioridad de los ISRS sobre las benzodiazepinas para que los mdicos
encuentren evidencias ms convincentes de su superioridad en el tratamiento
del trastorno de pnico.
Actividad 4
Destaque los aspectos principales de aplicacin prctica, que surgen del

Proyecto de Investigacin sobre Ansiedad de Harvard/Brown.
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b281-03.

Dr. Enzo Cascardo

Podra definirse como una anticipacin a un dao o desgracia futuros, general-

mente acompaada de sentimientos desagradables o de sntomas somticos de

Las manifestaciones perifricas de la ansiedad son:

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 95

Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas,

Es la interaccin de diversos determinantes lo que favorece la aparicin de estos

Entonces, podemos determinar cuatro puntos importantes en el estudio y

remos en esta Unidad didctica).

tados positivos, demostrados estadsticamente, en plazos relativamente

lizada y para el trastorno de pnico.

de pnico dentro de un tratamiento integrado con terapia cognitivo-conductual.

sobre Ansiedad de Harvard/Brown.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 97

Uso a largo plazo

Obsesiones y com- Crisis de pnico,

Gradual, hasta que

Al final de la infancia, con el inicio

Aprensivos, quejosos, buscan expresarse ms que

Variable, angustiado por lo intrusivo

Moderada, escuchan con atencin

Avergonzada, dificultad para mirar a

Motivo de consulta Insomnio, contracturas, cansancio,

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 99

Fluida e influenciada por el contexto:

Siempre relacionada con la exposicin y el desempeo social

Contracturas musculares, cansancio,

No siempre presentes. No tpicos

Palpitaciones, sensacin de falta de

Frmacos con nivel Alprazolam

TAG: Trastorno de ansiedad generalizada. TOC: Trastorno obsesivo-compulsivo. T. pnico: Trastorno de

Antes de desarrollar el tratamiento farmacolgico del trastorno de pnico

Latencia del efecto, 2 de 6 semanas

Latencia del efecto, 2 de 6 semanas

Somnolencia y aumento de peso

Latencia del efecto, 2 de 6 semanas

Rpido comienzo de accin

Latencia del efecto, 2 de 6 semanas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 101

Pocos estudios que los recomienden para trastorno

Latencia del efecto, 2 de 6 semanas

Pruebas de eficacia slo para trastorno de ansiedad

TAS: Trastorno de ansiedad social

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

de acontecimientos de ms de seis meses de duracin, la sobreestimacin

muscular, dificultades de concentracin, irritabilidad y alteraciones del

De hecho, las distorsiones cognitivas, principalmente la sobreestimacin

la sintomatologa concurrente correspondiente a una comorbilidad, al espectro de

El TAG, aun sin comorbilidad, presenta en su evolucin manifestaciones

Tambin es muy frecuente observar evitacin conductual relacionada

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 103

En algunos casos se producen cuadros de paraprosexia con disminucin

Existen algunas circunstancias que pueden dificultar el diagnstico de

generalizada a lo largo de toda su vida y les cuesta marcar una edad de

casos. Entre las enfermedades comrbidas ms frecuentes se encuentran:

enfocar su mente en otro tema, le es posible quitar satisfactoriamente la

leer, ver televisin o trabajar, estas preocupaciones irrumpen de golpe en

preocuparse y ponerse ansioso?

El tratamiento ideal debe:

medad como en las comorbilidades.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 105

La eleccin del frmaco depender de:

Desde el punto de vista farmacolgico, el blanco teraputico es la: