1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico

Exerccio
enquanto agente
terapu2co
Daniel Gonalves
2013-2014
Exerccio e o seu efeito preven2vo

If we could give every individual the right amount

of nourishment and exercise, not too li)le not too
much, we would have found the safest way to
health
In a word, all parts of the body which were made

for ac7ve use, if moderately used and exercised at
the labor to which they are habituated, become
healthy, increase in bulk, and bear their age well, but
when not used, and when le: without exercise, they
become diseased, their growth is arrested, and they
soon become old.
Hipocrates, 460-370 A.C.
Br J Sports Med 2004;38:67.

Incidncia de enfarte do miocrdio nos condutores de

autocarros de Londres
Int J Epidemiol 30: 1184-1192, 2001

Circula7on 2007, 115:2358-2368

Risco de Doena Cardiovascular
N Engl J Med 2002;347:716-25

AHributable frac2ons (%) for all cause deaths in 40 842 (3333 deaths)
men and 12 943 (491 deaths) women.
Br J Sports Med January 2009 Vol 43 No 1


Qual o impacto da inac2vidade sica nas doenas no transmissveis?
6%
10%
6%
10%
A erradicao
da inac2vidade
Ysica
contribuiria para
uma reduo de
6-10% nas
principais
doenas no
transmissveis
Lancet 2012; 380: 21929

A erradicao da inac2vidade Ysica resultaria num aumento de

0.68 anos na esperana mdia de vida da populao mundial
Lancet 2012; 380: 21929
Doenas Cardiovasculares

Cardiopa2a isqumica: estratgias
Estudos epidemiolgicos sugerem que o exerccio

confere cardioproteo

Estudos com animais fornecem evidncias diretas
de que o exerccio confere cardioproteo

Cardiopa2a isqumica: o papel do exerccio
h7p://stemcells.nih.gov/info/scireport/chapter9.asp

% recuperao
(trabalho cardaco)
Intensidade do exerccio
Lennon et al., 2004


Quan2dade de exerccio
10 semanas de treino
Demirel et al., 1998
3-5 dias de treino
Demirel et al., 2001


3 dias
70% VO2max
60 min/dia
Proteo
contra a
isquemia
perdura at
vrios dias
aps ul2ma
sesso
J Appl Physiol 96:1299-1305, 2004

Reduo da
dimenso da
cicatriz
J Appl Physiol 107:928-936, 2009.

Previne a
perda de
capilares e a
formao de
brose no
tecido que
sobrevive
J Appl Physiol 107:928-936, 2009.


Preveno da perda de massa muscular cardaca por morte
celular
Sedentrio + Isquemia
Treinado + Isquemia
FASEB J. 22, 28622871 (2008)


Exerccio promove cardioproteo
Previne alteraes funcionais e estruturais cardacas deletrias
3-5 dias so sucientes para conferir proteco
Mesmo o exerccio de intensidade moderada confere proteo
Cardioproteo transitria: sustentada mas.perde-se alguns
dias aps a cessao do exerccio
Exerccio e o seu efeito terapu2co

O primeiro registo da associao entre
acEvidade Fsica e tratamento de uma
doena (Angina Pectoris) pertence a William
Heberden (1772):
William Heberden (1710-1801)
I knew of one who set

himself the task of sawing
wood for half an hour every
day, and was nearly cured
Med Trans Coll Physician 2:59, 1772
Alfred Lebbeus Loomis (1831 1895)

Trans Am Climatol Assoc Meet. 1889;6:253-68.

Henschen e o corao de atleta
Em 1899, atravs da percusso,
Henschen descreveu dilatao e
hipertroa do corao em atletas de
Ski de fundo

Descreveu estas alteraes como
sendo normais e bencas,
considerando que o corao destes
atletas poderia realizar mais trabalho
comparaEvamente a indivduos
sedentrios

Esta interpretao foi contestada pela
maioria dos mdicos da altura uma vez
que a dilatao e hipertroa do
corao eram caractersEcas apicas de
doentes com IC

Paul Dudley white (1886-1973)

Mallory GK, White PD, Salcedo-Salger J. The speed of healing of myocardial infarcEon: A study of the
pathological anatomy of seventy two cases. Am Heart J 18:647-671, 1939

N*v Hoik. Uii\vctk\*u -&*/;;/Vu* ifitdAtcSL Ot^-lzn,.
Cardiovascular Rehabilitation
Edited by
PAUL DUDLEY WHITE, M.D.
Massachusetts General Hospital, Boston
HOWARD A. RUSK, M.D.
Director, Institute of Physical Medicine and Rehabilitation,
New York University-Bellevue Medical Center, New York
BRYAN WILLIAMS, M.D.
Clinical Instructor in Medicine, Southwestern Medical
School, University of Texas, Dallas
PHILIP R. LEE, M.D.
Department of Internal Medicine,
Palo Alto Clinic, Palo Alto, California
THE BLAKISTON DIVISION
McGraw-Hill Book Company, Inc.
erated on 2014-02-27 11:59 GMT / http://hdl.handle.net/2027/mdp.39015000891666

lic Domain, Google-digitized / http://www.hathitrust.org/access_use#pd-google
New York Toronto London 1957
Paul Dudley white (1886-1973)
low level exercise should be promoted.

Doentes com Insucincia Cardaca
N Engl J Med 2003;348:2007-18.

Melhoria da
Funo Cardaca
Aumento da
Capacidade de Exerccio
Melhoria da
Qualidade de Vida
Eur J Heart Fail (2006) 8 (8): 841-850.


Melhora a sobrevida
Circula7on.1999; 99: 1173-1182

Reverte a remodelao maladapta2va cardaca
Circula7on. 2003 Aug 5;108(5):554-9
Maiores beneYcios na Frao de Ejeo (EF) ob2dos iniciando

precocemente (1 semana aps)
Trials 2011, 12:92

Ganhos mais marcados com Treino Intervalado
MCT- walked 70% to 75% of peak heart rate for 47 minutes for 12 weeks
AIT- four 4-minute intervals at 90% to 95% of peak heart rate for 12 weeks
TABLE 3. LV Volumes and Res2ng Hemodynamics
Control
MCT
AIT

LVDD, mm
Baseline
67.28.1
Follow-Up
67.812.5
Baseline
69.18.6
Follow-Up
68.26.5
Baseline
66.76.8
Follow-Up
*
59.06.8
LVSD, mm
56.29.2
56.713.7
56.68.8
53.97.4
53.96.7
46.18.2
LVEDV, mL
250.564.4
242.162.3
245.553.1
230.341.0
248.179.6
202.972.0
LVESV, mL
187.853.0
186.658.6
172.948.7
160.634.3
177.472.1
133.957.8
6011
5911
5510
5412
6514
6113
53.415.3
55.013.7
63.512.7
63.115.7
57.114.3
67.019.9
CO, L/min
3.10.6
3.20.5
3.50.9
3.41.1
3.50.5
3.90.6
EF, %
26.28.0
26.69.7
32.84.8
33.55.7
28.07.3
38.09.8
HR at rest, bpm
SV, mL
*
*
Data are meanSD. LVDD indicates LV diastolic diameter; LVSD, LV systolic diameter; LVEDV, LV end-diastolic volume; LVESV, LV end-systolic
diameter; HR, heart rate; SV, stroke volume; CO, cardiac output; and EF, ejecEon fracEon.
*Dierent from baseline, P<0.01;
dierent from controls and moderately trained, P<0.02.
Circula7on 19;115:3086-94, 2007
Modelos animais: exerccio reverte fen2po maladapta2vo
Hypertension 2009;53;701-707
Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010 Nov;299(5):H1348-56
Am J Physiol Heart Circ Physiol 297:H1361-H1368, 2009
Doenas respiratrias: Hipertenso Pulmonar Arterial
RIGHT VENTRICULAR OVERLOAD
- does not aggravate pulmonary artery remodeling

- does not seem to worsen right heart failure
- improves func2onal capacity
- improves cardiorespiratory func2on
- improves health-related quality of life
CirculaGon 2006;114;1482-1489
Prog Cardiovasc Dis 2011;53:454-63
Chest 2013; 143:333343
Respir Med 2013;107:778-84
Eur Respir J 2009;34:669-75

Average meters above baseline values

6 MWD test
120
100
80
60
40
20
0
Sildenal
Epoprostenol
Iloprost
Bosentan Drugs+Exercise
Training
N Engl J Med 2005;353:2148 2157; N Engl J Med 1996;334:296 302; N Engl J Med 2002;347:322329;
N Engl J Med 2002;346:896903; CirculaGon 2006;114:1482-1489

Obesidade/ Peso
Percentage Change in Weight Based on Intensity and Dura2on (N = 196)
Signicant weight loss

was achieved through
the combinaEon of
exercise and diet during
12 months, although no
dierences were found
based on dierent
exercise dura2ons and
intensi2es in this group
of sedentary, overweight
women
JAMA. 2003;290(10):1323-1330

Efeito do exerccio no tecido adiposo visceral
PLoS ONE 8(2): e56415.

Tecido adiposo
Mol Cell Endocrinol. 2010, 316:129-39c

Tecido adiposo
N Engl J Med 2009;360:1509-17

Browning do tecido adiposo branco
Nat Rev Endocrinol. 2013 Published online

Browning do tecido adiposo branco

Diabetes

Diabetes

Cancro
Melhora a qualidade de vida

Melhora a fadiga
Aumenta a funcionalidade geral

Breast Cancer Res Treat. 2014 Feb 20

Caquexia
J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010 Sep;1(1):9-21

Drogas mime2zantes do exerccio: ser possvel?
AMPK-> importante regulador do metabolismo
Orally acEve AMPK

agonist AICAR was
sucient to
overcome the
exercise requirement.
Cell. 2008 August 8; 134(3): 405415.

Desaos

Qual a melhor dose de exerccio?
h7ps://www.heart.org/HEARTORG/GetngHealthy/PhysicalAcEvity/American-Heart-AssociaEon-RecommendaEons-for-Physical-AcEvity-Infographic_UCM_450754_SubHomePage.jsp


Tipo
Dose
Frequncia de toma
Durao do tratamento
Objec2vo terapeu2co
Afeitos adversos (que convm antecipar)
Como gerir situaes com ml2plas doenas crnicas?


Interao com as terapias farmacolgicas
Efeito do Exerccio Fsico na ABSORO

Dependente da via de administrao:
Intramuscular
Subcutnea
Transdrmica
Inalao
Oral

Efeito do Exerccio Fsico na ABSORO

Dependente da via de administrao

Efeito do Exerccio Fsico na DISTRIBUIO do frmaco

Dependente de protenas do sangue (ex: albumina)
Exerccio pode alterar a distribuio:
- aumento da concentrao de protenas
- re-distribuio do uxo sanguneo


Efeito do Exerccio Fsico no METABOLISMO do frmaco
Corresponde a2vao do
frmaco
Fgado o principal responsvel
Depende do uxo de sangue e

da a2vidade de enzimas
Exerccio inuencia os 2
factores

Efeito do Exerccio Fsico na EXCREO do frmaco
Exerccio induz reduo do uxo de sangue para o rim (dependente da

intensidade) -> reduo da taxa de ltrao glomerular -> menor excreo do
frmaco

Ex: beta-bloqueadores reduzem a capacidade de realizar exerccio Ysico em

Hipertensos
Exercise intensity
PHYS THER. 1995; 75:387-396.

Qual a melhor estratgia para manter a adeso?

Adeso a 6 meses de a2vidade Ysica prescrita
70
60
50
40
30
20
10
0
Adeso Total
Adeso Parcial
No Adeso
J Phys Act Health 2009 ; 6 : 483 92 .

Porque que nem todos os indivduos respondem posi2vamente?
Distribu2on of the response to the HERITAGE exercise program with adverse responders highlighted in red.
PLoS One. 2012;7(5):e37887

Porque que nem todos os indivduos respondem posi2vamente?
Percentages of adverse responders for each risk factor trait by study, with number of
adverse responder subjects in each bar.
PLoS One. 2012;7(5):e37887

Gesto do risco
Sobretreino
Exerccio)
Agresso)
Leso)das)bras)
msculares)
ac<vam)
Inamao)e)
edema)
Nociceptores)
ac<vados)
Sports Med 2004; 34 (14): 967-981
Dor)
24C48)
horas)
Imuno-depresso
Estado pro-
inamatrio
permanente
Imunodepresso
atrasa ainda mais a
regenerao
Maior
suscep2bilidade a
infeces

Gesto do risco
Degenerao da carElagem e dos ossos prximos, que pode

causar dor, rigidez e reduo da funcionalidade das arEculaes
afetadas

Gesto do risco
Rabdomilise
Manifestaes clnicas:
mialgia
fraqueza generalizada
urina escura
ltrada do sangue ao nvel d Fgado e
degradada em substncias que podem
induzir leso para as clulas do Fgado
Revista Factores de Risco, No12 JAN-MAR 2009

Gesto do risco
O risco de morte reduzido mas est presente nomeadamente
em doentes cardacos.
h7p://www.nsc.org/NSC%20Picture%20Library/News/web_graphics/Injury_Facts_37.

Gesto do risco
O risco de morte reduzido mas est presente nomeadamente
em doentes cardacos
Doena das artrias coronrias
Circula7on 2007, 115:2358-2368
Bibliograa

Thomas L. Lenz. PharmacokineEc Drug InteracEons With Physical AcEvity. American
journal of lifestyle medicine 2010 4: 226

American College of Sports Medicine (2009). ACSM's exercise management for
persons with chronic diseases and disabili7es (3rd ed.). Champaign, IL: Human
KineEcs.

G E Moore. The role of exercise prescripEon in chronic disease. Br J Sports Med
2004;38:67.

Mai-Lis Hellnius, Carl Johan Sundberg. Physical acEvity as medicine: Eme to
translate evidence into clinical pracEce. Br J Sports Med 2011;45:158

Catherine M Certo. History of Cardiac RehabilitaEon. Phys Ther. 1985; 65:1793-1795.

B. K. Pedersen, B. SalEn. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic
disease. Scand J Med Sci Sports 2006: 16 (Suppl. 1): 363

1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico

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Exerccio

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PAUL DUDLEY WHITE, M.D.

Massachusetts General Hospital, Boston

HOWARD A. RUSK, M.D.

Director, Institute of Physical Medicine and Rehabilitation,

New York University-Bellevue Medical Center, New York

BRYAN WILLIAMS, M.D.

Clinical Instructor in Medicine, Southwestern Medical