Protocolo Clnico e

Diretrizes Teraputicas
Preveno da Transmisso Vertical de
HIV, Sfilis e Hepatites Virais

N186
Novembro/2015

2015 Ministrio da Sade.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da CONITEC.

Informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 8 andar
CEP: 70058-900, Braslia DF
E-mail: conitec@saude.gov.br
http://conitec.gov.br

CONTEXTO

Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n 12.401, que altera diretamente a Lei n
8.080 de 1990 dispondo sobre a assistncia teraputica e a incorporao de tecnologias em
sade no mbito do SUS. Esta lei define que o Ministrio da Sade, assessorado pela Comisso
Nacional de Incorporao de Tecnologias CONITEC, tem como atribuies a incorporao,
excluso ou alterao de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a
constituio ou alterao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas.
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) so documentos que visam a
garantir o melhor cuidado de sade possvel diante do contexto brasileiro e dos recursos
disponveis no Sistema nico de Sade. Podem ser utilizados como materiais educativos aos
profissionais de sade, auxlio administrativo aos gestores, regulamentao da conduta
assistencial perante o Poder Judicirio e explicitao de direitos aos usurios do SUS.
Os PCDT so os documentos oficiais do SUS para estabelecer os critrios para o
diagnstico de uma doena ou agravo sade; o tratamento preconizado, com os
medicamentos e demais produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas;
os mecanismos de controle clnico; e o acompanhamento e a verificao dos resultados
teraputicos a serem seguidos pelos gestores do SUS.
Os PCDT devem incluir recomendaes de condutas, medicamentos ou produtos para
as diferentes fases evolutivas da doena ou do agravo sade de que se tratam, bem como
aqueles indicados em casos de perda de eficcia e de surgimento de intolerncia ou reao
adversa relevante, provocadas pelo medicamento, produto ou procedimento de primeira
escolha. A nova legislao reforou a utilizao da anlise baseada em evidncias cientficas
para a elaborao dos PCDT, explicitando os critrios de eficcia, segurana, efetividade e
custo-efetividade para a formulao das recomendaes sobre intervenes em sade.
Para a constituio ou alterao dos PCDT, a Portaria GM n 2.009 de 2012 instituiu na
CONITEC uma Subcomisso Tcnica de Avaliao de PCDT, com as competncias de definir os
temas para novos PCDT, acompanhar sua elaborao, avaliar as recomendaes propostas e as
evidncias cientficas apresentadas, alm da reviso peridica dos PCDT vigentes, em at dois
anos. A Subcomisso Tcnica de Avaliao de PCDT composta por representantes de
Secretarias do Ministrio da Sade interessadas na elaborao de diretrizes clnicas: Secretaria

de Ateno Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria Especial de Sade Indgena

e Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Aps concludas as etapas de definio do tema e escopo do PCDT, de busca, seleo e
anlise de evidncias cientficas e consequente definio das recomendaes, a aprovao do
texto submetida apreciao do Plenrio da CONITEC, com posterior disponibilizao deste
documento para contribuio de toda sociedade, por meio de consulta pblica (CP) pelo prazo
de 20 dias, antes de sua deliberao final e publicao. A consulta pblica representa uma
importante etapa de reviso externa dos PCDT.
O Plenrio da CONITEC o frum responsvel pelas recomendaes sobre a
constituio ou alterao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas, alm dos assuntos
relativos incorporao, excluso ou alterao das tecnologias no mbito do SUS, bem como
sobre a atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). composto
por treze membros, um representante de cada Secretaria do Ministrio da Sade sendo o
indicado pela Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) o presidente do
Plenrio e um representante de cada uma das seguintes instituies: ANVISA, Agncia
Nacional de Sade Suplementar - ANS, Conselho Nacional de Sade - CNS, Conselho Nacional
de Secretrios de Sade - CONASS, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade CONASEMS e Conselho Federal de Medicina - CFM. Cabe Secretaria-Executiva, exercida pelo
Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade (DGITS/SCTIE), a gesto e a
coordenao das atividades da CONITEC.
Conforme o Decreto n 7.646 de 2011, o Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos dever submeter o PCDT manifestao do titular da Secretaria responsvel pelo
programa ou ao a ele relacionado antes da sua publicao e disponibilizao sociedade.

APRESENTAO
A presente proposta de Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Preveno da
Transmisso Vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virais pretende atualizar e reunir todas as
recomendaes sobre o assunto, antes pulverizadas em diversos documentos, entre manuais e
consensos.
Dentre as atualizaes, destaca-se a incluso da Estratgia B+ para todas as gestantes
vivendo com HIV/Aids. Trata-se da utilizao de antirretrovirais (ARV) em gestantes e lactantes
independente de seu estado imunolgico (contagem de linfcitos TCD4). Tal estratgia no
distigue entre o esquema de profilaxia da transmisso vertical e o tratamento de gestantes
com Aids. Alm disso, o novo PCDT prope como esquema ARV de primeira linha de
tratamento o tenofovir (TDF), lamivudina (3TC) e efavirenz (EFV), em dose fixa combinada,
facilitando a adeso e uniformidade do tratamento em pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA).
A recomendao de utilizao do EFV na gestao est baseada em estudos recentes que
comprovaram a segurana do medicamento, apresentada em mais detalhes ao longo do texto.
Outra inovao a recomendao de administrao da zidovudina injetvel no
momento do parto apenas para gestantes que permanecem com carga viral detectvel aps
34 semanas de gestao. A recomendao anterior indicava a administrao do AZT a todas as
gestantes, independente da carga viral.
As recomendaes relativas preveno da transmisso vertical de sfilis e hepatites
virais tambm esto consoantes com protocolos especficos revisados recentemente pelo
Ministrio da Sade.
O texto a seguir foi elaborado por especialistas renomados neste campo de atuao,
sob acompanhamento do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais da Secretaria de
Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. A proposta foi apresentada Subcomisso
Tcnica de Avaliao de PCDT da CONITEC, que contribuiu para qualificar a definio das
recomendaes. Com a presente proposta, espera-se melhorar a ateno gestantes vivendo
com HIV/Aids, sfilis ou hepatites virais, de forma harmoniosa com as demais recomendaes e
avanos do SUS e, com isso, garantir sade a seus bebs.

Os membros do Plenrio da CONITEC, em sua 38 Reunio Ordinria, realizada nos dias

05 e 06 de agosto de 2015, deliberaram favoravelmente ao texto e o encaminharam consulta
pblica, a fim de considerar a viso da sociedade e receber suas contribuies.

CONSULTA PBLICA
A consulta pblica para a aprovao do Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
para Preveno da Transmisso Vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virais foi realizada entre os
dias 20 de agosto e 8 de setembro de 2015, tendo recebido 165 contribuies. Somente so
consideradas contribuies de consulta pblica aquelas que foram encaminhadas no perodo
estipulado e por meio do site da CONITEC, em formulrio especfico.
Dentre as 165 contribuies, 53% (87) foram enviadas por profissionais de sade ou
sociedade mdica e 36% (60) por representaes de pacientes, incluindo o prprio ou
associaes de pacientes, algum familiar, amigo ou cuidador de paciente. As demais
contribuies (11%) foram enviadas por interessados no tema no classificados nas descries
anteriores (Grfico 1).

Profissional de sade

2% 1%

Paciente

11%
13%
52%
21%

Familiar, amigo ou
cuidador de paciente
Interessado no tema
Grupos/associao/organiz
ao de pacientes
Sociedade mdica

GRFICO 1 - Distribuio das contribuies recebidas na consulta pblica por tipo de contribuinte. N = 165.

Houve uma expressiva participao da regio Nordeste (52%), especificamente do

estado da Bahia, com 48% (80) do total de contribuies (Grfico 2). Essa representao
encontra explicao no contedo das contribuies: a quase totalidade delas referiu-se
reivindicao de incluir a preveno da transmisso vertical do vrus linfotrpicos de clulas T
humanas (HTLV) ao escopo deste PCDT. O Estado da Bahia, especificamente a cidade de
Salvador, representa a mais alta prevalncia do vrus HTLV do tipo 1 no Brasil, e com maior
expresso em mulheres12.
1%

1%
11%
Nordeste
Sudeste
52%

35%

Sul
Centro-oeste
Norte

GRFICO 2 - Distribuio das contribuies recebidas na consulta pblica por regio. N = 165.

A avaliao geral desta proposta de PCDT resultou em 51% (84) de avaliaes positivas
(muito boa ou boa), 21% (35) como regular e 28% (46) como ruim ou muito ruim. 95% (44) das
avaliaes como ruim ou muito ruim tinham como contedo a reivindicao de incluso da
triagem para HTLV.

Bernardo Galvo-Castro, et al. Epidemiologia e origem do HTLV-1 em Salvador Estado da Bahia: a cidade com a
mais elevada prevalncia desta infeco no brasil. Gaz. md. Bahia 2009;79:1(Jan-Dez):3-10
2
Paiva Arthur, Casseb Jorge. Origem e prevalncia do vrus linfotrpico de clulas T humanas em populaes
indgenas das Amricas. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo. 2015 Fev; 57( 1 ): 01-14.

0%

20%
Muito ruim

40%
Ruim

60%
Regular

80%
Boa

100%
Muito boa

O contedo de todas as contribuies foi analisado pela rea tcnica de DST, Aids e
Hepatites Virais da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, responsvel pelo
programa de que trata o protocolo, e pelo Plenrio da CONITEC.
Foram recebidas atravs da consulta pblica 165 contribuies, distribudas nas seguintes
reas:

Transmisso vertical de HIV (n=8; 5%)

Transmisso vertical de Sfilis (n=7; 4%)
Transmisso vertical de Hepatites Virais (3; 2%)
Transmisso Vertical de HTLV-1/2 (n=128; 78%)
Outras contribuies (n=14; 8%)

Transmisso vertical de HIV

Nesta seo foram apresentadas oito contribuies (5%), distribudas nos seguintes temas: (i)
sndrome retroviral aguda e janela imunolgica (n=1); (ii) efavirenz (EFV) como droga de
primeira escolha no esquema preferencial em gestantes vivendo com HIV/aids (n=2); (iii) via
de parto e CV-HIV (N=4) e (iv) imunizao em gestantes vivendo com HIV/aids.
1.1

Sndrome retroviral aguda e janela imunolgica

Um dos contribuintes questionou a ausncia de texto sobre sndrome retroviral aguda

no Protocolo e sua relao com janela imunolgica. Este tema j foi abordado no Protocolo
Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em adultos, disponvel em
www.aids.gov.br/pcdt. Dada a pertinncia do tema e associado ao fato de que o profissional
de sade possa se deparar com uma gestante com infeco recente pelo HIV e manifestando
clnica sugestiva de sndrome retroviral aguda, com testes imunolgicos negativos para o HIV
(janela imunolgica), considerou-se prudente a incluso do texto no PCDT-TV.

1.2

Efavirenz como droga de primeira escolha no esquema preferencial em gestantes

vivendo com HIV/aids
Para este tema recebemos duas contribuies sobre a escolha do EFV como droga de primeira
escolha no esquema preferencial em gestantes vivendo com HIV/aids. Uma contribuio
tratava do maior risco de eventos adversos do EFV em gestantes que na populao geral. Foi
apresentada a referncia de Scourfield A et al3. Trata-se de um estudo retrospectivo que
avaliou eventos adversos de sistema nervoso central (SNC) em pessoas vivendo com HIV/aids e
que iniciaram o esquema TDF/FTC/EFV. Foram seguidos 472 pacientes e a droga foi
descontinuada em trs gestantes. O desenho do estudo no permitiu avaliar se o EFV
apresenta maior risco de evento adverso em gestantes comparado populao geral.
Uma outra contribuio referiu-se ao fato de que o uso de EFV como droga de primeira linha
no seria a melhor alternativa, j que a prtica clnica mostra resistncia genotpica elevada s
drogas da classe dos inibidores da transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeos (ITRNN),
da qual o EFV faz parte. No foi apresentada evidncia cientfica para esta contribuio. No
entanto, ressalta-se que a genotipagem pr-tratamento obrigatria em gestantes vivendo
com HIV/aids, de modo que eventuais resistncias primrias podero ser avaliadas nesse
exame. Alm disso, encontra-se em andamento o estudo RENIC (Rede de Isolamento e
Caracterizao do HIV-1), que permitir avaliar a taxa de resistncia primria aos ITRNN e
demais ARV. Nenhuma das contribuies referiu-se ao risco de teratogenicidade do EFV,
conforme j havia sido concludo na ocasio da reunio de plenria de CONITEC, em agosto
versava sobre o risco de teratogenicidade da droga e m-formaes de SNC, risco NO
aumentado, de acordo com as ltimas evidncias cientficas4 apresentadas durante a reunio
de plenria da CONITEC em agosto de 2015.
1.3

Via de parto e carga viral para o HIV

Nesta seo foram apresentadas quatro contribuies sobre carga viral para HIV e via de
parto. As evidncias cientficas da literatura.

Scourfield A, Zheng J, Chinthapalli S, Waters L, Martin T, Mandalia S, et al. Discontinuation of Atripla

as first-line therapy in HIV-1 infected individuals. AIDS. 2012;26(11):1399-401
4

Ford N, Mofenson L, Shubber Z, Calmy A, Andrieux-Meyer I, Vitoria M, Shaffer N, Renaud F. Safety

of efavirenz in the rst trimester of pregnancy: an updated systematic review and meta-analysis. AIDS
2014, 28 (Suppl 2):S123S131

Foram apresentadas duas referncias. O estudo do European Collaborative Study5

uma coorte de gestantes vivendo com HIV/aids e seus filhos, seguidos prospectivamente.
Dados de 5238 pares de me-filho foram acompanhados no perodo 1985 2007. O estudo
mostrou que diferenas de padro de parto na Europa refletem as incertezas com relao ao
risco-bebefcio de cesrea eletiva em mulheres com TARV altamente eficaz. Na anlise
multivariada do risco de transmisso materno infantil do HIV, entre as mes com CV-HIV< 400
cpias/mL, a cesrea eletiva esteve associada com 80% de decrscimo de TV. Entre as
gestantes com CV-HIV<50 cpias/Ml, houve apenas duas TV.
A outra referncia a de Mandelbrot et al6. Um total de 8075 pares de mes-filhos
foram includos no perodo de 2000 a 2011 na coorte perinatal francesa. A taxa geral de
transmisso perinatal foi de 0,7% (56/8075). No houve transmisso entre 2651 RN nascidos
de mulheres em uso de ARV antes da concepo e com CV-HIV<50cpias/mL no momento do
parto. Os autores concluram que a transmisso perinatal do HIV virtualmente zero em mes
que iniciam TARV antes de concepo e mantm CV-HIV indectectvel. As referncias
apresentadas no foram desenhada para avaliar via de parto e quantificao de CV-HIV e,
assim, no foram consideradas como evidncias para alterar a atual conduta do PCDT-TV sobre
via de parto e carga viral do HIV. Desta maneira, a recomendao permanece como:
Em mulheres com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cpias/mL aps 34
semanas de gestao, a cesrea eletiva na 38 semana de gestao diminui o risco de
transmisso vertical. Para gestantes em uso de antirretroviral e com supresso da carga
viral sustentada, caso no haja indicao de cesrea por outro motivo a via de parto
vaginal indicada.
1.4

Imunizao em gestantes vivendo com HIV/aids

Nesta seo foi apresentada uma contribuio sobre incongruncias no calendrio vacinal de
gestantes vivendo com HIV/aids. A contribuio foi aceita e alinhado o calendrio vacinal
(Quadro 5 Imunizaes recomendadas em gestantes vivendo com HIV/aids) com os

European Collaborative Study, Boer K, England K, Godfried MH, Thorne C. Mode of delivery in HIVinfected pregnant women and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in
Western Europe. HIV Med. 2010 Jul 1;11(6):368-78. doi: 10.1111/j.1468-1293.2009.00800.x. Epub 2010
Jan 4.
6

Mandelbrot L, Tubiana R, Le Chenadec J, Dollfus C, Faye A, Pannier E, Matheron S, Khuong MA, Garrait
V, Reliquet V, Devidas A, Berrebi A, Allisy C, Elleau C,Arvieux C, Rouzioux C, Warszawski J, Blanche
S; ANRS-EPF Study Group. No Perinatal HIV-1 Transmission From Women With Effective Antiretroviral
Therapy Starting Before Conception. Clin Infect Dis. 2015 Jul 21. pii: civ578. [Epub ahead of print]

documentos do Programa Nacional de Imunizaes7 da Secretaria de Vigilncia em Sade do

Ministrio da Sade (PNI/SVS/MS).

2 Transmisso vertical de Sfilis

Nesta seo foram apresentadas sete contribuies (4%), distribudas nos seguintes temas: (i)
segunda dose de penicilina benzatina em sfilis primria, sfilis secundria e sfilis latente (n=2),
(ii) ajuste de dose de penicilina cristalina para neurossfilis (n=2), (iii) excluso do texto de sflis
adquirida do documento (n=1); (iv) ajuste de fluxograma de manejo clnico (n=2).
2.1

Segunda dose de penicilina benzatina em sfilis primria, sfilis secundria e sfilis

latente (n=2)

Foram apresentadas duas contribuies sobre este tema. O tratamento de sfilis

primria, secundria e sfilis latente feito com penicilina benzatina 1,2 milho UI, IM/IV, dose
nica. Em gestantes, recomenda-se uma segunda dose adicional de penicilina benzatina, para
reduzir possveis falhas no tratamento. Essa recomendao j fazia do Manual de Controle das
Doenas Sexualmente Transmissveis8, no entanto no foi considerada na verso de 2015
desse manual. Seguidamente divulgao do Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para
Ateno Integral s pessoas com infeces sexualmente transmissveis, foi lanada a verso
2015 das diretrizes de Doenas Sexualmente Transmissveis do CDC, recomendando a dose
adicional de penicilina benzatina em sfilis primria, secundria e latente em gestantes. Os
contribuintes apresentaram a referncia de Wendel Jr. et al9. Os autores desta referncia
apresentam as evidncias cientficas para a seguinte questo: Penicilina G benzatina 4,8mi U
em duas semanas eficaz para o tratamento de sfilis recente no anteparto. As evidncias
apresentadas, de acordo com o quadro abaixo, no so capazes de responder questo, ou
por erros metodolgicos ou por diferentes desfechos clnicos.

Referncia
Nathan L, 1993
Donders

Concluso
Sem diferena de concentrao de penicilina em fluidos e sangue aps
segunda dose
GG, Pequeno benefcio com segunda dose. Estudo com erros

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das

Doenas Transmissveis. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinao / Ministrio da Sade,
Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Braslia :
Ministrio da Sade, 2014. 176 p. : il.
8

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/Aids.

Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis / Ministrio da Sade, Secretaria de
Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST/Aids. 4ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 140
p.: il.
9
Wendel GD, Jr., Sheffield JS, Hollier LM, et al. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of
congenital syphilis. Clin Infect Dis 2002;35(Suppl 2):S2009.

1997
Nathan L, 1997
Weeks JW, 1997
CDC, 1998

metodolgicos, definies de caso

8 mulheres tratadas penicilina benzatina 4,8mU 100 % de eficcia
Sem diferena de concentrao de penicilina nos fluidos
Opinio de experts e prtica clnica dose adicional de penicilina
benzatina
Sem melhora na preveno de sfilis congnita com dose adicional de
penicilina benzatina

Sheffild JS, 1998

A eficcia de penicilina para o tratamento de sfilis foi bem estabelecida atravs da

prtica clnica, mesmo antes da valorizao do estudo clnico aleatorizado na Medicina.
Portanto, quase todas as recomendaes para o tratamento de sfilis so baseadas no apenas
em ensaios clnicos aleatorizados e estudos observacionais, mas sim em dcadas de
experincia clnica. Desta maneira, optou-se por incluir uma nota de rodap com o seguinte
texto:
Observao: Embora no exista evidncia cientfica que uma segunda dose de penicilina G
benzatina traga benefcio adicional ao tratamento, alguns manuais a recomendam.

2.2

Ajuste de dose de penicilina cristalina para neurossfilis (n=2)

Duas contribuies atentaram para o fato que a dose de penicilina cristalina

para neurossfilis estava incorreta no Quadro 17 Resumo dos esquemas teraputicos para
sfilis e seguimento, porm correta no texto. O quadro foi atualizado de modo a contemplar
esta contribuio.
2.3

Excluso do texto de sfilis adquirida do documento (n=1)

Uma contribuio sugeriu a excluso do texto de sfilis adquirida no documento, j que o

PCDT trata de transmisso vertical de sfilis. A contribuio no foi aceita pelo fato da equipe
entender que para que ocorra transmisso vertical de sfilis, necessrio que a me tenha tido
diagnstico clnico ou laboratorial de sfilis adquirida. O profissional de sade deve ter o
entendimento de toda a histria natural da doena, e no apenas da transmisso vertical.
2.4

Ajuste de fluxogramas de manejo clnico (n=2)

Duas contribuies sugeriram ajuste dos fluxogramas de manejo de sfilis:

Figura 1 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido inicial com teste
no treponmico confirmatrio
Figura 2 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico inicial
com teste rpido confirmatrio
Figura 3 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando apenas teste rpido

As contribuies foram aceitas e os fluxogramas adequados.

Transmisso vertical de Hepatites Virais

Nesta seo foram apresentadas trs contribuies (2%) sobre transmisso vertical de

hepatites virais.
3.1

Aleitamento materno em pacientes com HBV e em uso de TDF (n=1)

Uma contribuio tratou de aleitamento materno em pacientes com HBV e

em uso de TDF. A segurana do aleitamento materno incerta, pois todos os anlogos de

nucleotdeos/nucleosdeos esto presentes na secreo. As informaes contidas nas bulas de
todos os antivirais recomendam a absteno da amamentao, entretanto, publicaes
recentes demonstram segurana no tratamento simultneo ao aleitamento materno. Alm
disso, a concentrao de TDF no leite materno baixa de modo que no altera o metabolismo
sseo do RN, como apresentado nas referncias de Ehrhardt S et al10. e Siberry GK et al.11
3.2

Aleitamento materno e HCV (n=1)

Uma contribuio solicitou o posicionamento mais claro do documento com relao ao

aleitamento materno e HCV. A pgina da internet do Centers of Diseases Control (CDC),
disponvel em www.cdc.gov apresenta as seguintes consideraes sobre aleitamento materno
e HCV:

Segurana da amamentao de RN em mes com HCV seguro para uma me com

HCV amamentar o RN aps o parto, j que no h evidncia documentada que o
aleitamento transmite o HCV. Portanto, infeco pelo HCV no contraindicao
amamentao . HCV transmitido pelo sangue, no por leite. No h dados que
sugiram que o HCV seja transmitido pelo leite humano.
Segurana da amamentao de RN em mes com HCV com mamilos com
rachaduras/sangramento os dados da literatura so suficientes para afirmar sim ou
no. Portanto, se uma me HCV-positiva tiver mamilos rachados ou com sangramento,
ela deve parar de amamentar temporariamente. Ela deve considerar a ordenha do

10

Ehrhardt S, Xie C, Guo N, Nelson K, Thio CL.Breastfeeding while taking lamivudine or tenofovir
disoproxil fumarate: a review of the evidence. Clin Infect Dis. 2015 Jan 15;60(2):275-8. doi:
10.1093/cid/ciu798. Epub 2014 Oct 13.
11

Siberry GK, Jacobson DL, Kalkwarf HJ, Wu JW, DiMeglio LA, Yogev R, Knapp KM, Wheeler JJ, Butler L,
Hazra R, Miller TL, Seage GR 3rd, Van Dyke RB, Barr E,Davtyan M, Mofenson LM, Rich KC; Pediatric
HIV/AIDS Cohort Study. Lower Newborn Bone Mineral Content Associated With Maternal Use of
Tenofovir Disoproxil Fumarate During Pregnancy. Clin Infect Dis. 2015 Sep 15;61(6):996-1003.

seio e desprezar o leite at a cicatrizao completa do mamilo. Aps, poder reiniciar a

amamentao com segurana.
3.3

Incongruncias em imunizao (n=1)

Uma contribuio foi apresentada sobre incongruncia na imunizao de gestantes

vivendo com HIV/aids apresentada no Quadro 4 Periodicidade de realizao de exames

durante a gestao. O texto original recomendava imunizao para hepatite C em gestantes
vivendo com HIV/aids. No existe, at o momento, imunizao para vrus C. A contribuio foi
aceita e o texto corrigido.
Transmisso vertical de HTLV-1/2
Nesta seo foram apresentadas 128 contribuies relacionadas transmisso vertical
de HTLV-1/2, correspondendo a 78% do total de contribuies. Os contribuintes solicitam a
incorporao da triagem para HTLV-1/2 na testagem pr-natal. Entretanto, o teste
confirmatrio no est disponvel no SUS at o momento e encontra-se em discusso com
reas tcnicas do DDAHV/SVS/MS sobre a incorporao de teste confirmatrio no SUS.

Outras contribuies
Nesta seo foram includas cinco (3%) contribuies. Quatro contribuies sobre

formatao do documento, incluindo ndices, quadros e fluxogramas e uma contribuio

sugerindo alinhamento de informaes com outros protocolos do DDAHV/SVS/MS. As
contribuies foram feitas e os ajustes includos na verso final do documento.

DELIBERAO FINAL
Os membros da CONITEC presentes na reunio do plenrio do dia 07/10/2015
deliberaram, por unanimidade, por recomendar a aprovao do Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para Preveno de Transmisso Vertical de HIV, Sfilis e Hepatites Virais. Foi
assinado o Registro de Deliberao n 148/2015.

DECISO
PORTARIA N 65, DE 9 DE NOVEMBRO DE 2015
Torna pblica a deciso de aprovar o Protocolo
Clnico e Diretrizes Teraputicas para
preveno de Transmisso Vertical de
HIV, sfilis e Hepatites Virais no mbito do
Sistema nico de Sade - SUS.
O SECRETRIO DE CINCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATGICOS DO MINISTRIO DA
SADE, no uso de suas atribuies legais e com base nos termos dos art. 20 e art. 23 do
Decreto 7.646, de 21 de dezembro de 2011, resolve:
Art. 1 Fica aprovado o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para preveno de
Transmisso Vertical de HIV, sfilis e Hepatites Virais no mbito do Sistema nico de Sade SUS.
Art. 2 O relatrio de recomendao da Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no
SUS (CONITEC) sobre a tecnologia estar disponvel no endereo eletrnico:
http://conitec.gov.br/index.php/decisoes-sobre-incorporacoes.
Art. 3 A matria poder ser submetida a novo processo de avaliao pela CONITEC caso sejam
apresentados fatos novos que possam alterar o resultado da anlise efetuada.
Art. 4 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

ADRIANO MASSUDA
Publicada no DOU n 214, pg. 35 de 10/11/2015.

PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES

TERAPUTICAS PARA PREVENO DA
TRANSMISSO VERTICAL DE HIV, SFILIS E
HEPATITES VIRAIS

Ficha catalogrfica
Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Fbio Mesquita
Diretora-Adjunta
Adele Schwartz Benzaken
Diretor Administrativo-Financeiro
Renato Girade
Coordenao de Assistncia e Tratamento (CAT)
Juliana Uesono
Marcelo Arajo de Freitas
Coordenao de Hepatites Virais
Elisa Argia Basile Cattapan
Marcelo Contardo Moscoso Naveira
Simone Monzani Vivaldini
Edio
Projeto Grfico
Organizao e Elaborao
Ana Izabel Costa de Menezes
Helena Barroso Bernal
Joo Paulo Toledo
Marcelo Arajo de Freitas
Equipe Tcnica
Ana Flvia Nacif P. Coelho Pires
Ana Izabel Costa de Menezes
Cristiane Alves Villela Nogueira
Da Suzana Miranda Gaio
Denise Sztajnbok
Eduardo Campos de Oliveira
Esa Custdio Joo Filho
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Geraldo Duarte
Gerusa Maria Figueiredo
Gilda Porta
Helaine Milanez
Helena Barroso Bernal
Isabella Pereira da Nbrega
Itana Miranda dos Santos
Joo Paulo Toledo
Jorge Figueiredo Senise
Leticia Cancella Nabuco
Marcelo Arajo de Freitas
Mrcia Maria Ferraro Janini Dal Fabbro
Marcos Junqueira do Lago
Maria Luiza Bezerra de Menezes
Maria Vitria Ramos Gonalves
Maringela Freitas Silveira

Miriam Franchini
Nazle Mendona Collao Vras
Pmela Cristina Gaspar
Regina Succi
Regis Kreitchmann
Rosa Maria Ruocco
Rosana Del Bianco
Valdila Gonalves Veloso dos Santos
Valdir Monteiro Pinto
Valria Saraceni

Abreviaturas
3TC
ABC
AINES
ALT ou TGP
ANVISA
ARV
AST ou TGO
ATP
ATV/r
AZT
BCG
BK
CCR5
CDC
CMV
CRIE
CT
CV
d4T
ddI
DFC
DRV/r
dT
DTP
EFZ
ELISA
ENF
FA
FDA
FPV/r
GGT
HAART
HBIG
HiB
HIV
HLA
HPV
HTLV
IFA
IGRA
ILTB
IM
IMC
IMIG
INF-
INH
IO
IP/r
ISRS
ITRN
ITRNN
IV

lamivudina
abacavir
antiinamatrios no-esteroidais
alanina transaminase ou transaminase glutmica pirvica srica
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Ministrio da Sade, Brasil
antirretroviral
aspartato transaminase ou transaminase glutmico oxalactica
adenosina trifosfato
atazanavir com reforo de ritonavir
zidovudina
Bacillus Calmette-Gurin
bacilo de Koch
correceptor de quimiocina R5
Centers for Disease Control and Prevention Estados Unidos
citomegalovirus
Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
colesterol total
carga viral
estavudina
didanosina
dose xa combinada
darunavir com reforo de ritonavir
vacina dupla adulto
vacina difteria, ttano e coqueluche de clulas inteiras
efavirenz
enzyme-linked immunosorbent assay
enfuvirtida
fosfatase alcalina
U.S. Food and Drug Administration - Estados Unidos
fosamprenavir com reforo de ritonavir
gama glutamil transpeptidase
highly active antiretroviral therapy
imunoglobulina espec ca anti-Hepatite B
Haemophilus inuenzae b
vrus da Imunodecincia Humana
human leukocyte antigen
papilomavrus humano
Vrus T-linfotrpico humano
indirect uorescent-antibody technique
interferon gamma release assay
infeco latente da tuberculose
intramuscular
ndice de massa corporal
imunoglobulina intramuscular
interferon gama
isoniazida
infeco oportunista
inibidor de protease com reforo de ritonavir
inibidores da recaptao de serotonina
inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo
inibidor da transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo
intravenoso

IVIG
LBA
LDH
LPV/r
LT-CD4+
MDR
MS
MVQ
NFV
NVP
OMS
PACTG
PCDT
PCR
PEP
PNCT
PNI
PT
RAL
RENAGENO
RIP
RN
RX
SAE
SIR
SL
SMX-TMP
SNC
SRA
SUS
TAM
TARV
TB
TC
TDF
TDO
TG
TORCH
TPV/r
UF
VDRL
VHB
VHC
VHS
VIP
VO
VZIG
WB

imunoglobulina intravenosa
lavado bronco-alveolar
lactato desidrogenase
lopinavir com reforo de ritonavir
linfcitos T CD4+
Multi-droga Resistente
Ministrio da Sade do Brasil
maraviroque
nelnavir
nevirapina
Organizao Mundial da Sade
Pediatric AIDS Clinical Trials Group of the National Institute of Child Health and Human
Development Estados Unidos
protocolo clnico e diretrizes teraputicas
Polymerase Chain Reaction
prolaxia ps-exposio
Programa Nacional de Controle da Tuberculose Ministrio da Sade, Brasil
Programa Nacional de Imunizaes Ministrio da Sade, Brasil
prova tuberculnica
raltegravir
Rede Nacional de Genotipagem Ministrio da Sade, Brasil
rifampicina+isoniazida+pirazinamida
recm-nascido
radiograa
Servio de Assistncia Especializada em DST/aids
sndrome da reconstituio imune
sndrome lipodistrca
sulfametoxazol+trimetoprima (coformulao)
sistema nervoso central
sndrome retroviral aguda
Sistema nico de Sade
mutaes para os anlogos de timidina
terapia antirretroviral
tuberculose
tomograa computadorizada
tenofovir
terapia diretamente observada
triglicerdeos
sorologias para toxoplasmose, rubola, citomegalovrus e herpes simples
tipranavir com reforo de ritonavir
Unidade Federada
Venereal Disease Research Laboratory
vrus da Hepatite B
vrus da Hepatite C
velocidade de hemossedimentao
vacina inativada contra poliomielite
via oral
imunoglobulina especca anti- Varicela zoster
Western blot

ii

SUMRIO
FICHA CATALOGRFICA ............................................................................................................... 17
ABREVIATURAS ............................................................................................................................... I
SUMRIO ....................................................................................................................................... 1
APRESENTAO............................................................................................................................. 6
INTRODUO ................................................................................................................................ 7
DETERMINAO DOS NVEIS DE EVIDNCIA E GRAUS DE RECOMENDAO ............................... 8
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 8
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE HIV, SFILIS E HEPATITES VIRAIS EM GESTANTES E CRIANAS
EXPOSTAS ...................................................................................................................................... 9
REFERNCIAS .................................................................................................................................. 10
RECOMENDAES SOBRE TESTAGEM NO MBITO DA REDE CEGONHA ................................... 10
USO DOS TESTES RPIDOS NO PR-NATAL, PARTO E PUERPRIO.............................................. 11
PARTE I TRANSMISSO VERTICAL DO HIV ................................................................................ 13
1
1.1
2

ABORDAGEM DIAGNSTICA DA INFECO PELO HIV NA GESTAO, PARTO E PUERPRIO

13
REFERNCIAS ...................................................................................................................... 13
HISTRIA NATURAL DA DOENA........................................................................................ 14

2.1

INFECO AGUDA ................................................................................................................ 14

2.2

LATNCIA CLNICA E FASE SINTOMTICA ................................................................................... 15

2.3

SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA ......................................................................... 16

2.4

REFERNCIAS ...................................................................................................................... 16

ABORDAGEM INICIAL DA GESTANTE INFECTADA PELO HIV ............................................... 16

2.1

ADESO NA GRAVIDEZ E PS-PARTO........................................................................................ 16

2.2

SEGUIMENTO CLNICO, LABORATORIAL E OBSTTRICO................................................................. 17

2.3

AVALIAO LABORATORIAL INICIAL ......................................................................................... 19

2.4

PERIODICIDADE DE CONSULTAS E SEGUIMENTO LABORATORIAL .................................................... 20

2.5

ABORDAGEM NUTRICIONAL DA GESTANTE INFECTADA PELO HIV .................................................. 22

2.6

INVESTIGAO DE TUBERCULOSE (TB) EM GESTANTES VIVENDO COM HIV/AIDS............................. 22

2.7

IMUNIZAES NA GESTANTE VIVENDO COM HIV/AIDS ............................................................... 23

2.8

REFERNCIAS ...................................................................................................................... 25

3
3.1

TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL NA GESTAO ............................................................. 26

ESTRATGIA B+ ................................................................................................................... 26

3.2

GENOTIPAGEM PR TRATAMENTO .......................................................................................... 26

3.3

GESTANTE VIRGENS DE TARV ................................................................................................ 26

3.3.1 Primeira linha de tratamento Esquema ARV com inibidores da transcriptase reversa
no anlogos de nucleosdeos (ITRNN) ....................................................................................... 27
3.3.2 Escolha de inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos e nucleotdeos
(ITRN) 27
3.3.3 Escolha dos inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN) 27
3.3.4 Segunda linha de tratamento Esquema ARV com inibidor de protease/ritonavir
como adjuvante farmacolgico (IP/r) ........................................................................................ 29

3.4

GESTANTE EM USO DE TARV COM CARGA VIRAL INDETECTVEL................................................... 30

GESTANTE EM USO DE TARV COM CARGA VIRAL DETECTVEL ..................................................... 30

3.6

SEGURANA DOS ANTIRRETROVIRAIS NA GESTAO ................................................................... 31

MANEJO DOS EFEITOS ADVERSOS DA TARV .............................................................................. 35

3.8

SNDROME INFLAMATRIA DA RECONSTITUIO IMUNE (SRI) NA GESTANTE VIVENDO COM HIV/AIDS

37

3.9
4

REFERNCIAS ...................................................................................................................... 39
MANEJO OBSTTRICO E VIAS DE PARTO ............................................................................. 40

4.1

INDICAO DA VIA DE PARTO EM GESTANTES VIVENDO COM HIV/AIDS ......................................... 40

4.2

BIOSSEGURANA NO PARTO................................................................................................... 42

4.3

CUIDADOS ESPECFICOS NO PUERPRIO .................................................................................... 42

4.4

MANEJO ANTIRRETROVIRAL DA ME ....................................................................................... 43

4.5

REFERNCIAS ...................................................................................................................... 43

PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV NO PARTO E PUERPRIO ...................... 44

5.1

INDICAO DE ZIDOVUDINA NA PROFILAXIA DA TRANSMISSO DO HIV NO PARTO E PUERPRIO ......... 44

5.2

MANEJO CLNICO DO RN EXPOSTO.......................................................................................... 45

5.2.1 Quimioprofilaxia antirretroviral no RN ............................................................................. 46

5.3

IMUNIZAO DA CRIANA EXPOSTA AO HIV ............................................................................. 49

5.3.1 Esquema vacinal na maternidade ..................................................................................... 49

5.3.2 Imunobiolgicos de uso eventual na unidade neonatal ................................................... 49
5.3.3 Imunizao do recm-nascido que permanece internado na unidade neonatal ............. 50
5.4

AMAMENTAO NA GESTANTE VIVENDO COM HIV/AIDS ............................................................ 50

5.4.1 Uso de inibidores de lactao ........................................................................................... 51

5.4.2 Enfaixamento das mamas ................................................................................................. 51
5.5

REFERNCIAS ...................................................................................................................... 51

COINFECES ..................................................................................................................... 53

6.1

COINFECO HIV-TUBERCULOSE (TB) .................................................................................... 53

6.2

CRITRIOS PARA INCIO DO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL NA COINFECO HIV-TB..................... 53

6.2.1 Tratamento da coinfeco HIV-TB .................................................................................... 53

6.2.2 Manejo de gestantes multiexperimentadas em TARV e TB ............................................. 54
6.3

COINFECO HIV-HEPATITES VIRAIS........................................................................................ 55

6.3.1 Triagem de hepatites virais na gestante vivendo com HIV/aids ....................................... 55

6.3.2 Coinfeco HIV-HBV .......................................................................................................... 55
6.3.3 Coinfeco HIV-HCV .......................................................................................................... 55
6.4

DIAGNSTICO E MANEJO DAS INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (IST) NA GESTANTE COM

INFECO PELO HIV ......................................................................................................................... 56

6.5
7

REFERNCIAS ...................................................................................................................... 57
MANEJO DAS INTERCORRNCIAS OBSTTRICAS NAS GESTANTES VIVENDO COM HIV/AIDS
58

7.1

HEMORRAGIA PS-PARTO ..................................................................................................... 58

7.2

HIPERMESE GRAVDICA ........................................................................................................ 58

7.3

POLIDRMNIO ..................................................................................................................... 59

7.4

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) ......................................................................... 59

7.5

SANGRAMENTO VAGINAL NA GESTAO .................................................................................. 60

7.6

TRABALHO DE PARTO PR-TERMO (TPP).................................................................................. 60

7.7

REFERNCIAS ...................................................................................................................... 61

PARTE II - TRANSMISSO VERTICAL DE SFILIS ............................................................................ 63

1

SFILIS ADQUIRIDA, SFILIS NA GESTAO E SFILIS CONGNITA ....................................... 63

1.1

DEFINIO E ETIOLOGIA DA SFILIS .......................................................................................... 63

1.2

TRANSMISSO DA SFILIS ....................................................................................................... 63

1.3

SFILIS ADQUIRIDA E SFILIS NA GESTAO................................................................................. 64

1.3.1 Manifestaes clnicas da sfilis adquirida e sfilis na gestao ........................................ 64

1.3.2 Mtodos para o diagnstico da sfilis adquirida e sfilis na gestao ............................... 66
1.3.3 Tratamento da sfilis adquirida e sfilis na gestao ......................................................... 72
1.3.4 Reao de Jarisch-Herxheimer.......................................................................................... 74
1.3.5 Alergia penicilina ............................................................................................................ 75
1.3.6 Seguimento da sfilis adquirida e sfilis na gestao ......................................................... 75
1.4

SFILIS CONGNITA ............................................................................................................... 76

1.4.1 Manifestaes clnicas da sfilis congnita ....................................................................... 76

1.4.2 Mtodos para o diagnstico da sfilis congnita .............................................................. 78
1.4.3 Tratamento da criana com sfilis congnita .................................................................... 79
1.4.4 Seguimento da sfilis congnita ........................................................................................ 82
1.5

SFILIS E HIV ....................................................................................................................... 83

1.6

REFERNCIAS ...................................................................................................................... 85

PARTE III - TRANSMISSO VERTICAL DE HEPATITES VIRAIS ........................................................ 87

1

HEPATITE VIRAL B ............................................................................................................... 87

1.1

INVESTIGAO DE INFECO PELO HBV NA GESTANTE ............................................................... 87

1.2

INFECO DA GESTANTE PELO HBV......................................................................................... 87

1.2.1 Infeco aguda pelo HBV .................................................................................................. 88

1.2.2 Infeco crnica pelo HBV ................................................................................................ 88
1.3

FORMAS CLNICAS DE INFECO E TRANSMISSO VERTICAL DO HBV ............................................. 88

1.3.1 Hepatite aguda.................................................................................................................. 88

1.3.2 Hepatite crnica ................................................................................................................ 88
1.4

ASSISTNCIA GESTANTE PORTADORA DE HBV ........................................................................ 89

1.4.1 Preveno da Transmisso Vertical .................................................................................. 89

1.4.2 Tratamento da gestante com hepatite B .......................................................................... 91
1.5

TRANSMISSO VERTICAL DO HBV ........................................................................................... 93

1.5.1 Transmisso antes do parto .............................................................................................. 93

1.5.2 Transmisso do HBV no parto........................................................................................... 93
1.5.3 Transmisso HBV no ps parto/aleitamento materno ..................................................... 94
1.6

CONDUTA OBSTTRICA E PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HBV NO PARTO ..................... 95

1.6.1 Vias de parto ..................................................................................................................... 95

1.6.2 Cuidados com o recm-nascido e a imunoprofilaxia ........................................................ 95

1.7
2

SEGUIMENTO DA CRIANA EXPOSTA AO HBV............................................................................ 96

HEPATITE VIRAL C ............................................................................................................... 96

2.1

SEGUIMENTO DE CRIANAS FILHAS DE MES HCV REAGENTES ..................................................... 97

2.2

REFERNCIAS ...................................................................................................................... 97

ANEXOS ..................................................................................................................................... 102

ANEXO I FLUXOGRAMA PARA DIAGNSTICO DE HIV UTILIZANDO TESTES RPIDOS .................................. 102

Lista de Quadros
Quadro 1 Nveis de evidncia e graus de recomendao por desenho de estudo .................... 8
Quadro 2 Aspectos a serem abordados no atendimento da gestante que vive com HIV ....... 18
Quadro 3 rgos e sistemas comumente associados a manifestaes da infeco pelo HIV no
exame inicial, em pacientes assintomticos ............................................................................... 19
Quadro 4 Periodicidade de realizao de exames durante a gestao ................................... 20
Quadro 5 Imunizaes recomendadas em gestantes vivendo com HIV/aids .......................... 24
Quadro 6 Esquemas de Terapia Antirretroviral em Gestantes vivendo com HIV/aids ............ 30
Quadro 7 Segurana de antirretrovirais na gestao disponveis no SUS na gestao ........... 32
Quadro 8 Manejo clnico dos eventos adversos mais comuns de ARV.................................... 35
Quadro 9 Critrios para suspeita clinica de Sndrome da Reconstituio Imune (SRI) ............ 37
Quadro 10 Apresentao da SRI conforme as infeces oportunistas .................................... 38
Quadro 11 Cuidados especficos durante o parto vaginal e cesariana em gestantes vivendo
com HIV/aids ............................................................................................................................... 41
Quadro 12 Esquema posolgico da zidovudina injetvel (AZT) na parturiente VIH(+)............. 44
Quadro 13 Esquema posolgico de AZT e nevirapina no RN, por via oral ............................... 47
Quadro 14 Recomendaes para profilaxia primria de Pneumocystis jiroveci para crianas
nascidas de mes infectadas pelo HIV ........................................................................................ 48
Quadro 15 Manifestaes clnicas, de acordo com a evoluo e estgios da sfilis adquirida 65
Quadro 16 Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis e seguimento ............................. 73
Quadro 17 Manifestaes clnicas de acordo com a evoluo e estgios da sfilis congnita 77
Quadro 18 Valores de exame liqurico em RN com suspeita de neurossfilis ......................... 79
Quadro 19 Tratamento da sfilis congnita no perodo neonatal, de acordo com a situao
clnico-laboratorial da me ......................................................................................................... 80

Lista de Figuras
Figura 1 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido inicial com teste no
treponmico confirmatrio......................................................................................................... 69
Figura 2 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico inicial com
teste rpido confirmatrio .......................................................................................................... 70
Figura 3 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando apenas teste rpido ........................ 70
Figura 4 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis .................. 81
Figura 5 Algoritmo de conduta na gestante com HBV ............................................................. 92

Apresentao

Este Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Preveno da Transmisso Vertical de HIV,
Sfilis e Hepatites Virais um dos documentos de uma srie de publicaes do Departamento
de DST/aids e Hepatites Virais / Secretaria de Vigilncia em Sade / Ministrio da Sade
(DDAHV/SVS/MS) para o uso de antirretrovirais e demais agentes anti-infecciosos para
preveno e tratamento da sfilis, das hepatites virais (B e C) e da infeco pelo HIV,
especificamente, para a populao gestante.
Esta a primeira vez que os trs agravos HIV/aids, hepatites virais e sfilis so abordados de
maneira integrada. sabido que essas infeces apresentam vias de transmisso comuns,
notadamente a sexual, e que a concomitncia destas influencia na histria natural de cada
uma delas.
O objetivo deste Protocolo contribuir para melhorar a qualidade da ateno sade no
enfrentamento da transmisso vertical, alm de reforar aes da Rede Cegonha de
preveno, assistncia, vigilncia e tratamento no pr-natal, parto e puerprio. Ainda destacase que um documento fundamentado em extensa reviso de evidncias cientficas, e
validado em discusso com especialistas.
O DDAHV/SVS/MS, em conjunto com estados, municpios, organizaes no governamentais,
entidades de classe e demais instituies envolvidas com a temtica, estabelece e apoia
estratgias efetivas para reduo dessa transmisso vertical, visando a sua eliminao no
Brasil.

Fbio Mesquita
Diretor do DDAHV/SVS/MS

Introduo
Este Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Preveno de Transmisso Vertical de HIV,
Sfilis e Hepatites Virais est estruturado em trs partes:

Parte I Transmisso Vertical do HIV

Parte II Transmisso Vertical de Sfilis
Parte III Transmisso Vertical de Hepatites Virais

A parte I trata da transmisso vertical do HIV e atualiza o documento de Recomendaes para

Prolaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, publicado em
2010. Entre outras atualizaes, consolida a estratgia B+ da Organizao Mundial de Sade,
em indicar tratamento antirretroviral s gestantes vivendo com HIV/aids, independente do seu
estado imunolgico e apresenta o efavirenz (EFV) como droga de primeira escolha na primeira
linha de tratamento, possibilitando a prescrio do esquema preferencial de primeira linha na
formulao de dose fixa combinada, o que reduz significativamente o nmero de comprimidos
dirios par apenas um por dia, representando significativo impacto positivo na adeso ao
tratamento.
A parte II trata da transmisso vertical de sfilis. Esta seo recentemente foi atualizada no
documento Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com
Infeces Sexualmente Transmissveis, publicado em maio de 2015. Aborda as fases da
infeco da sfilis, mtodos diagnsticos, tratamento especfico e a manejo laboratorial e
teraputico para a sfilis congnita.
Finalmente, a parte III deste documento trata da transmisso vertical das hepatites virais,
sobretudo a hepatite viral B. Trata dos diversos aspectos da transmisso da hepatite B, o
manejo da infeco na gestante, incluindo opes teraputicas e condutas obsttricas.

Determinao dos Nveis de Evidncia e Graus de Recomendao

O Comit Assessor para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV/Aids do
Ministrio da Sade tem como objetivo fornecer ao profissional de sade as recomendaes
atualizadas e baseadas nas evidncias cientficas, de maneira sistemtica e transparente.
O processo de estabelecimento dos nveis de evidncia e graus de recomendao deste PCDT
foi realizado a partir do envio de referncias bibliogrficas relacionados temtica em
discusso. Para essa avaliao, utilizaram-se os critrios de nvel de evidncia e grau de
recomendao, propostos pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine.
O Erro! Fonte de referncia no encontrada. apresenta os nveis de evidncia e grau de
recomendao por desenho de estudo.
QUADRO 1 NVEIS DE EVIDNCIA E GRAUS DE RECOMENDAO POR DESENHO DE ESTUDO
Nvel de
evidncia
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
4
5

Desenho de estudo
Reviso sistemtica de ensaios clnicos, com homogeneidade
Ensaios clnicos randomizados individuais com intervalos de confiana
estreitos
Sries tudo ou nada
Reviso sistemtica de estudos de coorte, com homogeneidade
Estudos de coorte individuais (inclui ensaios clnicos de baixa qualidade)
Pesquisa de desfechos e estudos ecolgicos
Reviso sistemtica de estudos caso-controle, com homogeneidade
Sries de casos ou estudos de coorte/ caso-controle com menor
qualidade
Estudos caso-controle individuais
Opinio de especialistas sem reviso crtica explcita, ou baseada em
fisiologia, ou em pesquisa de bancada.

Grau de recomendao
A
Estudos consistentes de nvel 1
B
Estudos consistentes de nvel 2 ou 3 ou extrapolao de estudos de nvel 1
C
Estudos de nvel 4 ou extrapolao de estudos de nvel 2 ou 3
Evidncia de nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inclusivos de qualquer
D
nvel

REFERNCIAS
Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Haynes B, et al. Evidence-based medicine
levels of evidence. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2001.

Vigilncia Epidemiolgica de HIV, sfilis e hepatites virais em gestantes e

crianas expostas
A notificao obrigatria no caso de sfilis adquirida, sfilis em gestante, sfilis congnita,
hepatites virais B e C, aids, infeco pelo HIV, infeco pelo HIV em gestante, parturiente ou
purpera e criana exposta ao risco de transmisso vertical do HIV, conforme a Portaria n
1.271, de 6 de junho de 2014.
A aids e sfilis congnita so doenas de notificao compulsrias nacionais desde o ano de
1986; a sfilis em gestante, desde 2005; e a sfilis adquirida, desde 2010. Os casos de gestante
vivendo com HIV/aids e criana exposta ao HIV passaram a integrar o Sistema Nacional de
Vigilncia em 2000; os casos de hepatite B, em 1998, e os de hepatite C, em 1999.
Com o objetivo de aprimorar a vigilncia epidemiolgica, o MS revisou a definio de casos de
sfilis congnita, sfilis em gestantes e sfilis adquirida, que se encontra no Guia de Vigilncia
Epidemiolgica, disponvel em www.saude.gov.br/bvs. Cabe ressaltar que se considera
tratamento inadequado da gestante com sfilis:

Tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina benzatina;

OU

Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina benzatina;

OU

Tratamento inadequado para a fase clnica da doena;

OU

Instituio de tratamento dentro do prazo em at 30 dias antes do parto;

OU

Parceiro(s) sexual(is) com sfilis no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.

Destaca-se que o Brasil signatrio junto OPAS/OMS para a eliminao da transmisso

vertical do HIV e da sfilis nas Amricas. Em 2011, foi instituda a Rede Cegonha que, entre as
aes do componente pr-natal, encontram-se a preveno e o tratamento das IST, HIV/aids e
hepatites virais, com disponibilizao de testes rpidos de HIV e sfilis.
Em 2014, a OPAS criou o Comit Regional para Validao da Eliminao da Transmisso
Materno-Infantil de HIV e sfilis, que certificar os pases que alcanarem:

taxa de transmisso vertical do HIV 2% E incidncia de HIV peditrico 0,3

caso/1.000 nascidos vivos;
taxa de incidncia de sfilis congnita 0,5 casos/1.000 nascidos vivos;
cobertura de pr-natal (pelo menos 1 consulta) 95%;
cobertura de testagem para HIV e sfilis em gestantes 95%;

cobertura de tratamento com ARV em gestantes HIV+ 95%; e

cobertura de tratamento com penicilina em gestantes com sfilis 95%.

Em face de todas as medidas disponveis para a reduo da transmisso vertical do HIV e da

sfilis e da continuada incidncia de casos, o Ministrio da Sade recomenda a instituio de
comits de investigao de transmisso vertical nos municpios, visando analisar
oportunidades perdidas de preveno da transmisso vertical, identificar as possveis falhas e
apontar medidas de interveno.
Para viabilizar a atuao dos comits, foi elaborado um instrumento de referncia, como o
Protocolo de Investigao de Casos de Transmisso Vertical, que est disponvel no endereo
http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes.
Assim, espera-se que a implantao do conjunto dessas estratgias direcione para a
eliminao dos casos de transmisso vertical de HIV, sfilis e hepatite B e C no pas, visando
melhoria da qualidade da gesto, da vigilncia e da assistncia.
As informaes e orientaes completas relativas vigilncia desses agravos encontram-se no
Guia de Vigilncia em Sade (disponvel em http://www.saude.gov.br/bvs), e os dados
epidemiolgicos so publicados periodicamente nos Boletins Epidemiolgicos especficos
(disponveis em http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes).

REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.271, de 6 de junho de 2014. Define a Lista Nacional
de Notificao Compulsria de doenas, agravos e eventos de sade pblica nos servios de
sade pblicos e privados em todo o territrio nacional, nos termos do anexo, e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, Seo 1, n. 108, 9 jun. 2014. Disponvel em
www.saude.gov.br/bvs. Acesso em: 23 abr. 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia em Sade.
Braslia: Ministrio da Sade, 2014. 812 p. Disponvel em: www.saude.gov.br/bvs, acesso em
23 de abril de 2015.

Recomendaes sobre Testagem no mbito da Rede Cegonha

A Rede Cegonha uma estratgia que visa assegurar a todas as brasileiras, atendimento
adequado, seguro e humanizado pelo Sistema nico de Sade (SUS), desde a confirmao da
gravidez, passando pelo pr-natal, parto, ps-parto at a ateno infantil, conforme a Portaria
N 1.459 de 24 de junho de 2011.
A usuria deve ser esclarecida sobre a importncia da testagem no pr-natal, os benefcios do
diagnstico precoce, tanto para o controle da infeco materna quanto para a preveno da
transmisso vertical.

No momento da testagem, faz-se necessrio um ambiente de confiana e respeito, que

favorea o vnculo e a avaliao de vulnerabilidades, permitindo ateno resolutiva e
articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia.
Recomenda-se que todas as gestantes realizem teste rpido (TR) para HIV na primeira
consulta, ou no primeiro trimestre de gestao. As gestantes cujos resultados sejam reagentes
para o HIV devem ser encaminhadas para o seguimento ao pr-natal em servios de ateno
especializada em DST/aids de referncia. No caso do resultado no reagente, recomenda-se a
testagem para HIV no terceiro trimestre, segundo o Caderno de Ateno Bsica n32 de
Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco.
Recomenda-se que todas as gestantes realizem teste rpido (TR) para HBV na primeira
consulta, ou no primeiro trimestre de gestao ou quando iniciar o pr-natal. Gestantes
diagnosticadas com infeco pelo HBV devem ser encaminhadas para unidades obsttricas que
assegurem a administrao de vacina e da imunoglobulina especfica para o vrus da hepatite B
(HBIg) ao RN.
Recomenda-se que todas as gestantes realizem teste rpido (TR) para Sfilis na primeira
consulta do pr-natal, idealmente no primeiro trimestre da gravidez, no incio do terceiro
trimestre (28 semana), no momento do parto (independentemente de exames anteriores), e
em caso de abortamento. Quando o TR for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma
amostra de sangue dever ser coletada e encaminhada para realizao de um teste no
treponmico. Em caso de gestante, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste
reagente, treponnico ou no treponmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.

Uso dos testes rpidos no pr-natal, parto e puerprio

A realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, sfilis e HBV no pr-natal, parto e puerprio,
com o uso de testes rpidos, possibilita a adoo quase imediata de medidas de profilaxia da
transmisso vertical dos agravos, em funo da rapidez do diagnstico.
Os TR tambm devem ser indicados na admisso para o parto e, em ltimo caso, no puerprio,
em situaes especiais:

Gestante sem pr-natal;

Gestante no testada durante o pr-natal;
Gestante que no dispe de resultado do teste (ou do registro do resultado no carto
de gestante);
Gestante no testada e/ou sem resultado do segundo teste, no ltimo trimestre de
gestao;
Gestante que se encontre em situao de risco acrescido, como, por exemplo: mulher
soronegativa para o HIV que tenha parceiro infectado; profissional do sexo; usuria de
lcool e outras drogas; troca de parceiro durante a gestao; ocorrncia de uma
infeco sexualmente transmissvel (IST) durante a gestao, ou parceria sexual com
IST, imigrantes cuja procedncia de alta prevalncia de HIV, infeco por

Tuberculose, independentemente do tempo transcorrido desde a realizao do ltimo

teste anti-HIV.
O parto e o puerprio no se constituem momentos ideais para a realizao do diagnstico da
infeco pelo HIV, Sfilise HBV, uma vez que o diagnstico precoce possibilitaria a adoo de
medidas mais efetivas para reduo da transmisso vertical. Entretanto, como o momento do
parto representa ainda elevado risco, devem-se realizar TR em parturientes e purperas nas
situaes descritas acima. O diagnstico de qualquer uma das infeces deve ser definido e
informado purpera antes da alta hospitalar.
No caso de diagnstico reagente com a utilizao de TR, e considerando o curto perodo de
permanncia na maternidade, fundamental criar oportunidades, que visem orientao
quanto s medidas de preveno, adeso s recomendaes e acompanhamento necessrio.
O Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais indica o uso dos manuais tcnicos para o
diagnstico seguro do HIV, Sfilis e HBV disponvel em http://www.aids.gov.br/publicacoes. Os
manuais apresentam diferentes fluxogramas de testagem, considerando diversas situaes nas
quais se faz necessria a realizao do diagnstico das infeces.

PARTE I TRANSMISSO VERTICAL DO HIV

Abordagem diagnstica da infeco pelo HIV na gestao, parto e

puerprio

Os TR para HIV devem ser executados de maneira sequencial. Realiza-se um teste rpido T1,
caso esse seja no reagente, o diagnstico est definido como amostra no reagente para
HIV. Caso o T1 seja reagente, deve-se realizar o teste rpido T2 (de marca diferente do teste
utilizado como T1). Se o resultado de T2 tambm for reagente, o diagnstico est definido
como amostra reagente para HIV, e a pessoa dever ser encaminhada para a realizao da
Carga Viral de HIV. Se o T2 apresentar resultado no reagente, ou seja, resultados discordantes
entre T1 e T2, nesse caso, deve-se repetir o fluxograma; persistindo a discordncia dos
resultados, uma amostra deve ser colhida por puno venosa e enviada ao laboratrio para ser
submetida a um dos fluxogramas definidos para laboratrio. Ressalta-se que se deve seguir as
recomendaes para diagnstico da infeco pelo HIV empregando testes rpidos definidas
pela Portaria n 29/2013.
De acordo com a literatura, apesar de raros, podem ocorrer resultados falso-positivos nos
testes para HIV em gestantes em funo da presena de aloanticorpos. A realizao do teste
de carga viral do HIV est indicada aps a confirmao da infeco pelo HIV por qualquer um
dos fluxogramas de diagnstico. Sendo o resultado da carga viral superior a 1000 cpias/mL, o
teste de genotipagem dever ser solicitado e o sangue imediatamente coletado. Aps essa
conduta, deve-se introduzir a terapia antirretroviral.
Para mais detalhes sobre o uso de testes rpidos no diagnstico da infeco pelo HIV,
consultar o Manual Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV, disponvel em
http://www.aids.gov.br/pagina/publicacoes.

1.1 REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos/ Ministrio da Sade.
Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2013. Disponvel
em www.aids.gov.br/pcdt.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011. Institui, no
mbito do Sistema nico de Sade - SUS - a Rede Cegonha. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
Seo 1, n. 121, 27 jun. 2011. Disponvel em http:// www.saude.gov.br/bvs, acesso em 19 de
maro de 2015.

13

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 29, de 17 de dezembro de 2013. Aprova o Manual

Tcnico para o Diagnstico da Infeco pelo HIV em Adultos e Crianas e d outras
providncias. Acesso em www.saude.gov.br/bvs.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Cadernos de Ateno Bsica, n 32. Ateno ao pr-natal de baixo risco. Braslia; 2012.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais. Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV. Braslia: Ministrio
da Sade, 2014. 2.ed.
Doran, TI, Parra, E. (2000). False-positive and indeterminate human immunodeficiency virus
test results in pregnant women. Arch Fam Med 9, 924929.
Garca
T, Tormo
N, Gimeno
C, de
Lomas
JG, Navarro
D.
Performance of
n automated human immunodeficiency virus (HIV) antigen/antibody combined assay for prena
talscreening for HIV infection in pregnant women.J Med Microbiol. 2009 Nov;58(Pt 11):152930. doi: 10.1099/jmm.0.008599-0. Epub 2009 Jul 9

Histria natural da doena

A infeco pelo vrus da imunodeficincia humana tipo 1, o HIV-1, cursa com um amplo
espectro de apresentaes clnicas, desde a fase aguda at a fase avanada da doena. Em
indivduos no tratados, estima-se que o tempo mdio entre o contgio e o aparecimento da
doena esteja em torno de dez anos.

2.1 INFECO AGUDA

A infeco aguda definida como as primeiras semanas da infeco pelo HIV, at o
aparecimento dos anticorpos anti-HIV (soroconverso), que costuma ocorrer em torno da
quarta semana aps a infeco. Nessa fase, bilhes de partculas virais so produzidas
diariamente, a viremia plasmtica alcana nveis elevados e o indivduo torna-se altamente
infectante.
Como em outras infeces virais agudas, a infeco pelo HIV acompanhada por um conjunto
de manifestaes clnicas, denominado Sndrome Retroviral Aguda (SRA), que se apresenta
geralmente entre a primeira e terceira semana aps a infeco. Entre 50% a 90% dos
indivduos infectados apresentam SRA.
Os principais achados clnicos de SRA incluem febre, adenopatia, faringite, exantema, mialgia e
cefaleia. A SRA pode cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo
principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar.
Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depresso. Alguns
pacientes desenvolvem exantema de curta durao aps o incio da febre (frequentemente
inferior a trs dias), afetando geralmente a face, pescoo e/ou trax superior, mas podendo se
disseminar para braos, pernas, regies palmares e plantares.

14

Sintomas digestivos, como nuseas, vmitos, diarreia, perda de peso e lceras orais podem
estar presentes. Entretanto, o comprometimento do fgado e do pncreas raro na SRA.
Cefaleia e dor ocular so as manifestaes neurolgicas mais comuns, mas pode ocorrer
tambm quadro de meningite assptica, neurite perifrica sensitiva ou motora, paralisia do
nervo facial ou sndrome de Guillan-Barr.
A SRA autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em trs a quatro
semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vrios meses. A presena de
manifestaes clnicas mais intensas e prolongadas (superior a 14 dias) pode estar associada
progresso mais rpida da doena.
Os sinais e sintomas que caracterizam a SRA, por serem muito semelhantes aos de outras
infeces virais, so habitualmente atribudos a outra etiologia e a infeco pelo HIV
comumente deixa de ser diagnosticada.
muito importante que o mdico, diante de um quadro viral agudo, considere a infeco pelo
HIV entre os diagnsticos possveis e investigue potenciais fontes de exposio ao vrus. A
sorologia para a infeco pelo HIV geralmente negativa nessa fase, mas o diagnstico pode
ser realizado com a utilizao de mtodos moleculares para a deteco de RNA do HIV.

2.2 LATNCIA CLNICA E FASE SINTOMTICA

Na fase de latncia clnica, o exame fsico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que
pode persistir aps a infeco aguda. A presena de linfadenopatia generalizada persistente
frequente e seu diagnstico diferencial inclui doenas linfoproliferativas e tuberculose
ganglionar.
Podem ocorrer alteraes nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado
comum, embora sem repercusso clnica na maioria dos casos. Alm disso, anemia
(normocrmica e normoctica) e leucopenia leves podem estar presentes.
Enquanto a contagem de linfcitos T-CD4+ (LT-CD4+) permanece acima de 350 clulas/mm3, os
episdios infecciosos mais frequentes so geralmente bacterianos, como as infeces
respiratrias ou mesmo tuberculose, incluindo a forma pulmonar cavitria. Com a progresso
da infeco, apresentaes atpicas das infeces, resposta tardia antibioticoterapia e/ou
reativao de infeces antigas comeam a ser observadas.
medida que a infeco progride, os sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal,
sudorese noturna, fadiga), diarreia crnica, cefaleia, alteraes neurolgicas, infeces
bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e leses orais, como a leucoplasia oral pilosa,
tornam-se mais frequentes, alm de herpes-zoster. Nesse perodo, j possvel encontrar
diminuio na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 clulas/mm.
A candidase oral um marcador clnico precoce de imunodepresso grave, e foi associada ao
subsequente desenvolvimento de pneumonia por P. jirovecii. Diarreia crnica e febre de
origem indeterminada, bem como leucoplasia oral pilosa, tambm so preditores de evoluo
para aids.

15

2.3 SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA

O aparecimento de infeces oportunistas e neoplasias definidor da Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida (aids). Entre as infeces oportunistas destacam-se:
pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atpica ou disseminada, meningite
criptoccica e retinite por citomegalovrus.
As neoplasias mais comuns so sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin e cncer de colo
uterino, em mulheres jovens. Nessas situaes, a contagem de LT-CD4+ est abaixo de 200
clulas/mm, na maioria das vezes.
Alm das infeces e das manifestaes no infecciosas, o HIV pode causar doenas por dano
direto a certos rgos ou por processos inflamatrios, tais como miocardiopatia, nefropatia e
neuropatias que podem estar presentes durante toda a evoluo da infeco pelo HIV-1.

2.4 REFERNCIAS
BACCHETI, P. Incubation period of AIDS in San Francisco. Nature, [S.l.], v. 338, n. 6212, p. 251253, 1989.
DAAR, E. S.; LITTLE, S.; PITT, J. et al. Diagnosis of primary HIV-1 infection. Los Angeles County
Primary HIV Infection Recruitment Network. Ann. Intern. Med., [S.l.], v. 134, n. 1., p. 25-9,
2001.
METROKA, C. E.; CUNNINGHAM-RUNDLES, S. et al. Persistent diffuse lymphadenopathy in
homosexual men. Ann. Intern. Med., [S.l.], v. 99, n. 5, p. 585-591, 1983.
PEDERSEN, C.; LINDHARDT, B. O.; JENSEN, B. L. et al. Clinical course of primary HIV infection:
consequences for subsequent course of infection. BMJ, [S.l.], v. 299, p. 154, 1989.
POLK, B. F.; FOX, R. et al. Predictors of the acquired immunodeficiency syndrome developing in
a cohort of seropositive homosexual men. N. Eng. L. Med., [S.l.], v. 316, n. 2, p. 61-6, 1987.

Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV

Este captulo abordar as recomendaes para auxiliar o clnico e o ginecologista-obstetra no

atendimento inicial de gestantes com diagnstico de infeco pelo HIV no pr-natal e que no
apresentem manifestaes oportunistas, pois, nesse caso, a abordagem ser direcionada para
o manejo dessas condies, mediante o auxlio do infectologista ou clnico com experincia no
tratamento de pessoas vivendo com HIV/aids.

2.1 ADESO NA GRAVIDEZ E PS-PARTO

Apesar das evidncias que o desejo da mulher de proteger a sade de seu filho e de se manter
saudvel leva melhor adeso ao tratamento antirretroviral durante a gravidez, diferentes
estudos demonstram que apenas cerca de 70% das grvidas em tratamento e sem exposio

16

prvia aos ARVs atingem supresso viral prxima ao parto. A principal causa para a no
supresso viral neste grupo a adeso insuficiente, que costuma se agravar aps o parto. Para
o sucesso das polticas atuais de tratamento e acompanhamento de gestantes infectadas pelo
HIV durante o pr-natal e aps o parto, a equipe de sade deve estar atenta aos aspectos
individuais e dinmicos que podem afetar a adeso.
Uma reviso de estudos realizados na frica e sia mostrou que uma proporo
extremamente varivel (17-80%) das mulheres revela seu diagnstico ao parceiro, sendo as
propores mais baixas de revelao observadas entre mulheres diagnosticadas como parte
do acompanhamento pr-natal e as maiores taxas de encontradas entre aquelas que
procuraram voluntariamente o aconselhamento e testagem.
Uma reviso sistemtica da literatura sobre adeso TARV em mulheres grvidas e no psparto, publicada em 2014 e que incluiu estudos quantitativos e qualitativos mostrou que a
adeso ao tratamento se associou a fatores como maior idade e escolaridade da mulher,
revelao do diagnstico aos familiares e parceiro sexual e a capacidade de administrar o
tratamento em meio s atividades dirias. O uso de lcool e outras substncias psicoativas, o
temor da revelao do diagnstico na comunidade em que vive, e a dificuldade de acesso ao
sistema de sade tem impacto negativo na adeso. A implementao de estratgias que
visem a insero dos filhos e do parceiro no sistema de sade, ampliando a assistncia toda a
famlia, crucial para a melhoria da adeso. imprescindvel que essas mulheres recebam
informaes sobre os benefcios da TARV e que lhes seja garantido espao para a discusso de
eventuais temores sobre possveis impactos negativos das medicaes nos fetos e recmnascidos. Neste sentido, a atitude e acolhimento por parte dos profissionais de sade tem
grande importncia e podem tambm influenciar positivamente a adeso de gestantes e
purperas.
O perodo ps-parto pode ser acompanhado de alteraes do humor que muitas vezes no so
diagnosticadas e tambm interferem na adeso.

2.2 SEGUIMENTO CLNICO , LABORATORIAL E OBSTTRICO

Um dos objetivos da avaliao inicial de uma pessoa recm-diagnosticada com a infeco pelo
HIV estabelecer uma boa relao profissional-paciente. O uso de uma linguagem acessvel ao
paciente fundamental para explicar os aspectos essenciais da infeco causada pelo HIV,
bem como a importncia do acompanhamento clnico-laboratorial e da terapia antirretroviral
(TARV), contribuindo para a adeso ao seguimento e ao tratamento.
Os itens listados abaixo servem como um roteiro para orientar a abordagem no
acompanhamento inicial da gestante infectada pelo HIV:

Avaliar o nvel de conhecimento da gestante sobre a doena e explicar o

significado da infeco pelo HIV e sua evoluo, assim como do risco de
transmisso vertical e da elevada eficcia das medidas preventivas;
Enfatizar o impacto positivo do incio do uso de TARV para a preveno da
transmisso vertical e para a qualidade de vida, destacando a importncia da
adeso nesse processo;

17

Identificar alguma condio que exija interveno imediata, como sinais e

sintomas sugestivos de infeces oportunistas, bem como necessidade de se
iniciar profilaxia para infeces s oportunistas;
Orientar para avaliao da parceria sexual e filhos(as).

O Erro! Fonte de referncia no encontrada. detalha questes que devem ser pesquisadas na
histria inicial, tais como comorbidades, condies e hbitos de vida. Esses aspectos devem ser
abordados pela equipe multidisciplinar de sade, de acordo com a organizao local.
QUADRO 2 ASPECTOS A SEREM ABORDADOS NO ATENDIMENTO DA GESTANTE QUE VIVE
COM HIV
Necessidades e
informaes para o manejo

Aspectos a serem abordados no atendimento inicial

Reao emocional
ao diagnstico

Avaliar nvel de conhecimento sobre HIV/aids, esclarecer dvidas de

forma clara
Avaliar o apoio familiar e social, assegurando confidencialidade e
sigilo

Informaes especficas
sobre a infeco pelo HIV

Abordagem
do risco
Hbitos
de vida

Histria clnica atual

e passada

Documentao do teste
Tempo provvel de soropositividade
Situaes de risco para a infeco
Presena ou histria de infeces oportunistasrelacionadas ao HIV
Contagem de LT-CD4+ e carga viral, genotipagem e TARV
Histria de uso anterior de ARV: tempo de uso, adeso, eventos
adversos prvios etc.
Carto de Imunizaes
Compreenso sobre a doena: explicao sobre transmisso vertical e
horizontal, histria natural, significado da contagem LT-CD4+, carga
viral,TARV e genotipagem
Utilizao de preservativos
Histria de sfilis e outras IST
Uso de tabaco, lcool e outras drogas
Interesse em reduzir os danos sade
Rotinas dirias
Hbitos nutricionais
Atividade fsica
Histria de doena mental
12
Histria de Tuberculose: PPD , doena e tratamento, companheiro
com diagnstico atual de Tuberculose
Dislipidemias, diabetes, hipertenso arterial sistmica, doenas
autoimunes, distrbios da tireide

12

Para mais informaes sobre a indisponibilidade de PPD, consultar a Nota Informativa n 08, de 2014
CGPNCT/DEVEP/SVS/MS e o Ofcio Circular n2/2015/CGPNCT/DEVIT/SVS/MS.

18

Necessidades e
informaes para o manejo

Histria reprodutiva

Histria social

Histria familiar

Aspectos a serem abordados no atendimento inicial

Cncer de mama e cncer de colo uterino
Hospitalizaes prvias
Uso de prticas integrativas
Histria de infeces ginecolgicas
Fatores de risco para gestao
Menarca e ciclos menstruais
Uso de contraceptivos
Gestaes, partos e interrupes de gestaes
Rede de apoio social (famlia, amigos, ONG)
Condies de domiclio
Condies de alimentao
Emprego/profisso
Aspectos legais
Doenas cardiovasculares
Dislipidemias
Diabetes Mellitus
Doenas auto-imunes

Como a infeco pelo HIV de carter sistmico, necessrio, alm do exame fsico geral,
observar atentamente os sinais clnicos sugestivos de manifestaes da doena. O Quadro 3
rgos e sistemas comumente associados a manifestaes da infeco pelo HIV no exame
inicial, em pacientes assintomticosQuadro 3 lista sistemas que frequentemente expressam
alguma manifestao clnica associada infeco pelo HIV.
QUADRO 3 RGOS E SISTEMAS COMUMENTE ASSOCIADOS A MANIFESTAES DA
INFECO PELO HIV NO EXAME INICIAL, EM PACIENTES ASSINTOMTICOS
rgos e
sistemas
Pele
Cabea e
pescoo
Linfonodos
Abdome
Sistema
neurolgico
Trato
genital
inferior

Manifestaes associadas/orientao
Pesquisar sinais de dermatite seborreica, foliculite, micose cutnea,
molusco contagioso, Sarcoma de Kaposi
Pesquisar candidase oral e/ou leucoplasia pilosa na orofaringe,
Realizar, sempre que possvel, a fundoscopia quando LT-CD4+ 50
3
clulas/mm
Pesquisar linfadenopatias
Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia, massas palpveis
Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo
Examinar a regio vaginal, anal e perianal, pesquisando corrimento,
lceras e leses sugestivas de infeco pelo HPV ou de neoplasias

2.3 AVALIAO LABORATORIAL INICIAL

A abordagem laboratorial no incio do acompanhamento clnico-obsttrico de gestantes
infectadas pelo HIV tem como objetivo avaliar a condio geral de sade da mulher e
identificar o status da infeco pelo HIV (situao imunolgica e virolgica inicial), a presena
de comorbidades e de fatores que possam interferir na evoluo da gravidez.

19

A carga viral (CV) um dos fatores associados ao risco de transmisso vertical do HIV e auxilia
na definio da via de parto. A taxa de transmisso inferior a 1% em gestantes em uso de
antirretrovirais que mantm nveis de carga viral abaixo de 1.000 cpias/mL, sendo, portanto,
muito baixa quando a carga viral estiver indetectvel. Alm disso, a carga viral utilizada para
monitoramento da gestante infectada pelo HIV, auxiliando na avaliao da resposta ao
tratamento antirretroviral.
Durante o seguimento da gestante infectada pelo HIV, devem ser realizados pelo menos trs
exames de carga viral durante a gestao:

na primeira consulta do pr-natal, para estabelecer a magnitude da viremia;

entre 4 e 8 semanas aps a introduo do esquema antirretroviral, para avaliar a
resposta ao tratamento;
a partir da 34 semana, para indicao da via de parto.

Quando o esquema antirretroviral for modificado por qualquer motivo, o

seguimento virolgico (acompanhamento com carga viral) deve ser realizado entre quatro e
oito semanas aps a mudana de esquema e a partir da 34 semana, para definir a via de
parto.
A contagem de clulas LT-CD4+ dever ser realizada na primeira consulta de pr-natal e pelo
menos a cada trs meses durante a gestao.

2.4 PERIODICIDADE DE CONSULTAS E SEGUIMENTO LABORATORIAL

O nmero mnimo de consultas de pr-natal recomendado de pelo menos seis, sendo a
primeira consulta realizada idealmente at a 14 semana de gestao.
O Erro! Fonte de referncia no encontrada. apresenta os exames sugeridos para estruturar a
abordagem laboratorial inicial e a frequncia de realizao durante as consultas de pr-natal.
QUADRO 4 PERIODICIDADE DE REALIZAO DE EXAMES DURANTE A GESTAO
Exame
Hemograma
Tipagem sangunea

Trimestre
Inicial 1 2 3
X
X X X
X

Se o resultado for positivo,

realizar imunizao

Coombs Indireto

Glicemia de jejum
Teste de tolerncia glicose 75g
Exame sumrio de urina e Urocultura

Provas de funo heptica

Prova de funo renal (Uria e

creatinina)

Comentrio

X
X
X

X
Entre 24 e 28 semana
X
Em caso de uso de nevirapina,
deve-se realizar o controle
X quinzenal nas primeiras 18
semanas. Aps esse perodo, o
controle deve ser mensal.
Bimestral, se em uso de TDF

20

Contagem de LTCD4+

Carga viral (RNA HIV)

Genotipagem

Teste treponmico (ex.: TR) e/ou teste

no treponmico (ex.: VDRL)

Anti-HAV

Anti-HBs e HBsAg

Anti-HCV

Sorologia para toxoplasmose (IgM,IgG)

Sorologia para Chagas

Citopatolgico do colo do tero

Swab vaginal e anal para pesquisa de

estreptococo do grupo B

21

Para maiores informaes sobre

a frequncia de solicitao de
contagem de LT-CD4+, favor
consultar o item 3.4.1 do
Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para manejo da
infeco pelo HIV em adultos,
disponvel
em
www.aids.gov.br/pcdt
A solicitao de CV-HIV dever
ser realizada na primeira
consulta. Para gestantes em
incio ou modificao de TARV,
uma segunda amostra dever
ser solicitada aps oito semanas.
Para
as
gestantes
em
seguimento clnico, a frequncia
de solicitao dever ser a cada
seis meses. Idealmente, uma CVHIV dever ser coletada ao redor
da 34 semana de gestao para
auxlio na definio de via de
parto. Caso a CV-HIV seja
detectvel, avaliar adeso e a
possibilidade
de
realizar
genotipagem
(CV>1.000
cpias/mL)
Coletar antes do incio da TARV
e nos casos de falha virolgica
(CV>1.000 cpias/mL em duas
coletas). Iniciar TARV em
gestantes virgens de tratamento
enquanto
se
aguarda
o
resultado de genotipagem
Realizar testagem na admisso
X
para o parto
Na primeira consulta; imunizar
em caso de resultado negativo
em gestantes coinfectadas pelo
HBV ou HCV
Na primeira consulta; imunizar
em caso de resultado negativo
Na primeira consulta
Sorologia trimestral para IgG no
X caso de resultado inicial
negativo
Na primeira consulta, indicada
em reas endmicas
Repetir e encaminhar para
colposcopia (e, se necessrio,
bipsia) em caso de resultado
alterado (ASCUS ou NIC)
Entre semana 35/37. Se a
cultura for positiva, indicar
X
profilaxia com penicilina G
cristalina endovenosa durante o

trabalho de parto

Exame especular com realizao de

teste de pH e teste das aminas (teste
do cheiro ou de Whiff)

Sempre que houver sinais e

sintomas de vaginose bacteriana

PPD 5 mm: realizar a

investigao de tuberculose
ativa. Caso a investigao seja
negativa, indicar a profilaxia
a
PPD (Reao de Mantoux)
X
com isoniazida associada
piridoxina. Na ausncia de
@
PPD , iniciar isoniazida em casos
especficos
Legenda: ASCUS: sigla em ingls para Clulas escamosas atpicas de significncia
indeterminada.
NIC: sigla em ingls para Neoplasia intraepitelial cervical.
Nota: @ Para informaes sobre a disponibilidade de PPD, consultar o Ofcio Circular n.
2/2015/CGPNCT/DEVIT/SVS/MS e a Nota Informativa n 08, DE 2014 CGPNCT/DEVEP/SVS/MS

2.5 ABORDAGEM NUTRICIONAL DA GESTANTE INFECTADA PELO HIV

A alimentao das gestantes difere dos adultos basicamente por conta da necessidade
aumentada de nutrientes para possibilitar o adequado desenvolvimento do feto. As
necessidades nutricionais e energticas podem variar segundo a avaliao do estado
nutricional pr-gestacional, o estgio da infeco pelo HIV, as comorbidades (como diabetes,
hipertenso ou obesidade), o estilo de vida e a atividade fsica habitual.
No caso de gestantes vivendo com HIV/aids, deve-se avaliar se um caso estvel,
assintomtico ou se h alguma complicao ou sintoma de aids. Para gestantes assintomticas,
as recomendaes no diferem dos cuidados com qualquer outra gestante de baixo risco.
Deve-se seguir uma alimentao saudvel, observando as necessidades nutricionais
naturalmente aumentadas nessa condio fisiolgica.
No Manual Tcnico para o Pr-Natal de Alto Risco esto disponveis tambm orientaes para
gestantes que apresentam comorbidades como anemias, diabetes, entre outras que tornam o
pr-natal de alto risco. Todas essas condies devem ser consideradas no clculo das
necessidades nutricionais.

2.6 INVESTIGAO DE TUBERCULOSE (TB) EM GESTANTES VIVENDO COM HIV/AIDS

Uma vez que a tuberculose a principal causa de bito definida em PVHA, recomenda-se que
seja pesquisada em todas as consultas, inclusive durante o pr-natal. Deve-se questionar a
gestante sobre a presena de tosse, febre, emagrecimento e/ou sudorese noturna. A presena
de qualquer um desses sintomas pode indicar TB ativa e deve ser investigada.
A prova tuberculnica (PT) importante para o auxiliar o diagnstico da infeco latente da
tuberculose (ILTB) e constitui um marcador de risco para o desenvolvimento de tuberculose

22

ativa, devendo ser realizada em todas as PVHA assintomticas para tuberculose. Caso a PT seja
menor que 5 mm, recomenda-se que seja repetida anualmente e tambm aps a
reconstituio imunolgica com o uso da TARV. O tratamento da infeco latente com
isoniazida recomendado para todas as PVHA com PT 5 mm, desde que excluda tuberculose
ativa.
Caso o PPD no esteja disponvel, e afastada a possibilidade de TB ativa deve-se considerar a
instituio da profilaxia com isoniazida (INH) nas seguintes situaes:

vulnerveis que vivem confinadas ou em situao precria de moradia (imigrantes ou

no),
gestantes que convivam com tossidores crnicos,
gestantes em uso prolongado de corticoides e drogas imunossupressoras.

Para as gestantes infectadas pelo HIV e com tosse prolongada, independente da contagem de
linfcitos T-CD4+, deve ser solicitado escarro para realizao do teste rpido da tuberculose e
pesquisa direta do bacilo de Koch (BK).
Para mais informaes sobre tratamento da coinfeco TB-HIV, consultar o Manual de
Recomendaes para Controle da Tuberculose no Brasil, disponvel em
www.saude.gov.br/tuberculose.

2.7 IMUNIZAES NA GESTANTE VIVENDO COM HIV/AIDS

Alm dos aspectos que dizem respeito gestao, preciso considerar as condies
imunolgicas da gestante vivendo com HIV/aids. Na infeco pelo HIV, medida que aumenta
a imunossupresso, reduz-se a possibilidade de resposta imunolgica consistente.
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou
com imunodeficincia grave com contagem de LT-CD4+ inferior a 200 clulas/mm3, at que um
grau satisfatrio de reconstituio imune seja obtido com o uso de TARV, o que proporciona
melhora na resposta vacinal e reduz o risco de complicaes ps-vacinais.
Alguns estudos demonstram elevao transitria da carga viral aps a imunizao, fenmeno
denominado transativao heterloga, o qual tem durao de aproximadamente quatro
semanas. Essa elevao da viremia, mesmo que transitria, pode aumentar o risco de
transmisso do HIV intratero, sendo mais uma razo para postergar o incio do esquema
vacinal para aps o incio do tratamento antirretroviral. Alm disso, devido transativao
heterloga, a vacinao deve ser evitada no final da gestao, j que este o perodo de maior
risco de transmisso fetal.
A vacina da febre amarela deve ser evitada; porm, em regies de risco elevado, ela poder
ser realizada, devido alta morbimortalidade da doena, a partir do terceiro trimestre da
gestao, sempre considerando a relao risco-benefcio.

23

As imunizaes que podem ser indicadas na gestao de mulheres vivendo com HIV/aids esto
especificadas no Erro! Fonte de referncia no encontrada..
QUADRO 5 IMUNIZAES RECOMENDADAS EM GESTANTES VIVENDO COM HIV/AIDS
Imunizao
Vacina
para
Vacina
para ttano e
pneumococo
difteria (dT)
Vacina acelular contra
difteria,
ttano
e
coqueluche (dTpa)

Recomendao
Indicada para pessoas vivendo com HIV/AIDS
Recomendada. Indicado o reforo caso a ltima dose tenha sido
administrada h mais de 5 anos.
Se a gestante no for vacinada ou o estado vacinal for desconhecido, indicar
trs doses (esquema padro) e considerar uma dose de dTpa. Caso a
gestante precise do reforo de difteria e ttano, poder realiz-lo contendo
as trs vacinas (dTpa) aps a 27 semana, conforme orientaes sobre
imunizao contra a coqueluche em gestantes

Vacina para hepatite B

Recomendada para as gestantes suscetveis (Anti-HBs negativas), em

situao
de
risco.
A dose deve ser o dobro daquela recomendada pelo fabricante: momento 0,
1, 2 e 6 ou 12 meses
Recomendada para as gestantes suscetveis (anti-HBs negativas), as usurias
de drogas que compartilham seringas e agulhas, aquelas que tenham tido
contato sexual desprotegido com pessoas HBsAg positivas ou em caso de
vtimas de violncia sexual. Deve ser iniciada ainda nos primeiros 14 dias de
exposio
Recomendada para as gestantes suscetveis (anti-HAV negativas) coinfectadas com hepatite B ou C. Realizar duas doses com intervalo de 6
meses.

Imunoglobulina
humana para vrus da
hepatite B (HBIG)

Vacina para hepatite A

Influenza/ H1N1

Imunoglobulina para
vrus
da
varicelazoster (VVZ)
Febre Amarela

Recomendada anualmente para os infectados pelo HIV, antes do perodo da

influenza. Vacina inativada trivalente,1 dose anual, pode ser feita na
gestao.
Recomendada para as gestantes suscetveis (anti-VVZ negativas), aps
exposio
A vacinao est contraindicada em gestantes, independentemente do
estado vacinal. Na impossibilidade de adiar a vacinao, como em situaes
de emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos, epidemias ou viagem
para rea de risco de contrair a doena, o mdico dever avaliar o benefcio
e o risco da vacinao

As vacinas com vrus vivo atenuado so contra-indicadas na gestao. Contudo, a imunizao

para a febre amarela dever ser indicada para gestantes com risco de exposio ao vrus,
considerando-se o risco-benefico.
A vacina de HPV no est indicada para as gestantes. No entanto, em situao de vacinao
inadvertida, no se recomenda a interrupo da gestao. A gestante deve ser acompanhada
durante o pr-natal. O esquema deve ser completado aps o parto.
Para mais informaes, consultar o calendrio nacional de imunizaes, disponvel em
www.saude.gov.br/pni e documentos especficos.

24

2.8 REFERNCIAS
Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao para
pessoas infectadas pelo HIV. 2002.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Ateno ao pr-natal de baixo risco - Srie A. Normas e Manuais Tcnicos - Cadernos de
Ateno Bsica n 32, 2012, . 318 p.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Caderneta da Gestante 2014.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Gestao de alto risco: manual tcnico (Srie A. Normas e Manuais
Tcnicos) 2012.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Guia alimentar para a populao
brasileira 2ed ed2014.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das
Doenas Transmissveis. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinao / Ministrio da
Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis. Braslia : Ministrio da Sade, 2014. 176 p. : il.
Ian Hodgson, Mary L. Plummer, Sarah N. Konopka, Christopher J. Colvin, Edna Jonas,
Jennifer Albertini, Anouk Amzel, Karen P. Fogg. A Systematic Review of Individual and
Contextual Factors Affecting ART Initiation, Adherence, and Retention for HIV-Infected
Pregnant and Postpartum Women. PLOS ONE, 2014, 9 (11): e111421.
Joao EC, Gouva MI, Menezes JA, Sidi LC, Cruz MLS, Berardo PT, Ceci L, Cardoso CA, Teixeira
MLB, Calvet GA. Factors associated with viral load supression in HIV-infected pregnant women.
International Journal of STD & AIDS, vol 23, p.44-47, 2012.
Medley A, Garcia-Moreno C, McGill S, Maman S (2004). Rates, barriers and outcomes of HIV
serostatus disclosure among women in developing countries: implications for prevention of
mother-to-child transmission programmes. Bulletin of the World Health Organization,
82(4):299-307].
Patel D, Cortina-Borja M, Thorne C, Newell MI. Time to undetectable viral load after highly
active antiretroviral therapy initiation among HIV-infected pregnant women. Clin Infect Dis
Townsend CL, Cortina-Borja M, Peckham CS, Tookey PA. Trends in management and outcome
of pregnancies in HIV-infected women in the UK and Ireland, 1990-2006. BJOG 2008;
115:1078-86.

25

Tratamento antirretroviral na gestao

3.1 ESTRATGIA B+
A terapia antirretroviral est indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independente de
critrios clnicos e imunolgicos, e no dever ser suspensa aps o parto, independente do
nvel de LT-CD4+ no momento do incio do tratamento (1a, A). Tal diretriz, conhecida
internacionalmente como Opo B+, visa:

suprimir a replicao viral de forma sustentada, prevenindo a transmisso vertical

e sexual do HIV;
reduzir o risco de progresso da doena, diminuindo a morbidade e a mortalidade
associadas ao HIV;
melhorar a qualidade de vida;
preservar e, quando possvel, restaurar o sistema imunolgico;
evitar uso intermitente de ARV em diferentes gestaes;
promover proteo precoce, em relao a transmisso vertical, em futuras
gestaes.

A utilizao da TARV reduz significativamente a possibilidade de transmisso sexual do HIV

(AII). Destaca-se que, mesmo em uso de TARV, h fatores que podem aumentar a transmisso,
como a presena de infeces sexualmente transmissveis. Portanto, o uso de preservativos
deve ser sempre estimulado, mesmo em pacientes que apresentem supresso viral.
A TARV poder ser iniciada na gestante antes mesmo de se ter os resultados dos exames de
LT-CD4+ e carga viral, principalmente, nos casos de gestantes que iniciam tardiamente
acompanhamento pr-natal, com o objetivo de se alcanar a supresso viral o mais
rapidamente possvel.

3.2 GENOTIPAGEM PR TRATAMENTO

A genotipagem pr-tratamento est indicada para todas as gestantes infectadas pelo HIV, de
forma a orientar o esquema teraputico inicial (2a, B). A realizao de genotipagens para
gestante deve ser considerada uma prioridade dentro da rede de assistncia, uma vez que a
escolha de um esquema antirretroviral eficaz tem impacto direto na transmisso do HIV.
Contudo, ressalta-se que o incio do tratamento no deve ser retardado devido a no obteno
do resultado desse exame.

3.3 GESTANTE VIRGENS DE TARV

Devido potncia de inibio da replicao viral, menor risco de resistncia viral em curto
prazo e maior segurana dos antirretrovirais, a TARV deve ser administrada a todas as
gestantes infectadas pelo HIV, com associao de trs antirretrovirais, independentemente da
situao virolgica, clnica ou imunolgica (1a, A).

26

3.3.1 PRIMEIRA

ESQUEMA ARV
REVERSA NO ANLOGOS DE NUCLEOSDEOS (ITRNN)
LINHA DE TRATAMENTO

COM INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE

A terapia inicial deve sempre incluir combinaes de trs antirretrovirais, sendo dois inibidores
da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos e nucleotdeos (ITRN/ITRNt) associados a
um ITRNN (1a, A).
O esquema preferencial de primeira linha deve ser:
Esquema de Terapia Inicial
Primeira Linha de Tratamento
TDF + 3TC + EFV*
* na apresentao de dose fixa combinada, sempre que disponvel

3.3.2 ESCOLHA

DE INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE NUCLEOSDEOS E

NUCLEOTDEOS (ITRN)

A associao tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) a associao preferencial nas gestantes

infectadas pelo HIV, pois possui facilidade posolgica (dose nica diria); atividade contra o
vrus da hepatite B, alm de um perfil de toxicidade favorvel comparado a lipoatrofia e a
toxicidade hematolgica associadas zidovudina (AZT). (1b, A).
Dados sobre o uso do tenofovir durante o primeiro trimestre de gestao no demonstraram
aumento em defeitos congnitos quando comparado populao geral. Alm disso, esse ARV
foi bem tolerado durante a gestao.
Nos casos de impossibilidade do uso do TDF/3TC, a associao AZT/3TC a segunda opo de
escolha. Caso esta associao no possa ser usada, recomenda-se ento o uso do abacavir
(ABC) associado 3TC como terceira opo.
A didanosina est contraindicada na gestao, devido ocorrncia de aumento significativo de
defeitos congnitos associados a esse ARV (1b, A).
Casos Excepcionais:
Para os casos em que a dupla de ITRN (TDF/3TC) estiver contraindicada, deve-se proceder da
seguinte maneira:
Esquema de Primeira Linha Alternativo
Contra-indicao ao TDF 1 opo: utilizar AZT
Contra-indicao ao 3TC
2 opo: utilizar ABC

3.3.3 ESCOLHA DOS

(ITRNN)

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO ANLOGOS DE NUCLEOSDEOS

Quanto escolha dos ITRNN na gestao, o efavirenz (EFV) constitui o ITRNN de escolha para
composio do esquema de primeira linha de tratamento (1a, B). Os primeiros relatos sobre

27

uso de EFV na gestao demonstravam defeitos congnitos tanto em primatas (anencefalia,

microftalmia e fenda palatina) quanto em humanos (defeitos de tubo neural), levando
contraindicao de seu uso no primeiro trimestre de gestao ou em mulheres com desejo de
engravidar.
Contudo, recentemente foi publicada por Ford et al uma reviso sistemtica e metanlise
sobre o uso de EFV no primeiro trimestre de gestao em mulheres vivendo com HIV/Aids.
Nessa reviso foram includos 23 estudos, com um total de 2026 nascidos vivos expostos ao
EFV no primeiro trimestre de gestao. No se observou diferena no aumento de risco de
anomalias congnitas entre os grupos expostos e no expostos ao efavirenz (RR 0.78, IC 95%
0.56 1.08). A incidncia de defeitos no tubo neural foi baixa, 0.05% (IC 95% 0.01 -0.28) e
similar incidncia na populao em geral. Assim, a reviso no mostrou evidncia de risco
aumentado para anomalias em geral e aquelas associadas ao sistema nervoso central em
conceptos de gestantes vivendo com HIV/aids expostas ao EFV no primeiro trimestre da
gestao.
Desse modo, considerando a segurana no uso do efavirenz em gestantes infectadas pelo HIV,
esse ARV passa a compor o esquema preferencial de primeira linha de tratamento de ARV em
gestante, inclusive no primeiro trimestre. Essa recomendao tambm traz como vantagem a
harmonizao com os esquemas de primeira linha para adultos e pessoas coinfectadas com
tuberculose. Alm disso, encontra-se disponvel em dose fixa coformulada, facilitando a
adeso e garantindo maior eficcia do esquema.
Caso haja contraindicao clnica ao uso do efavirenz, indica-se a nevirapina para composio
do esquema de primeira linha de tratamento. Existem relatos apontando uma frequncia
aumentada de eventos adversos associados nevirapina em mulheres, especialmente em
gestantes, contudo, uma metanlise recente demonstrou que apesar de alta, a frequncia de
eventos adversos no maior que a observada na populao em geral. Nessa metanlise
foram includos 20 estudos, com um total de 3659 gestantes expostas nevirapina. A
proporo de gestantes que apresentaram hepatotoxidade grave foi de 3.2% (IC 95%, 2.1
4.3%), rash grave em 3.3% dos pacientes (IC 95%, 2.14.5%) e 6.1% descontinuaram o uso de
nevirapina por eventos adversos (IC 95%, 3.98.3%). Apenas em gestantes com CD4 maior que
250 clulas/mm3 houve uma tendncia no significativa de aumento da probabilidade de
eventos adversos cutneos (OR 1.4, IC 95% 0.82.4) e hepatotoxicidade grave (OR 1.5, IC 95%
0.9-2.3).
Entretanto, em outra metanlise que analisou a segurana da nevirapina em gestantes
infectadas pelo HIV que iniciaram terapia antirretroviral com contagem elevada de CD4,
concluiu que o incio da TARV durante a gestao em mulheres com CD4 250clulasl/mm3
aumenta o risco de toxicidade e, portanto, deve ser evitado.
Habitualmente, o exantema precede a ocorrncia de hepatotoxicidade. Portanto, o surgimento
de exantema deve determinar a suspenso do medicamento. Ressalta-se a coinfeco com
hepatites virais como um fator associado toxicidade heptica para gestantes em uso de
nevirapina. Assim, para pacientes em uso deste ARV devem-se monitorar as provas de funo

28

heptica de forma sistemtica, conforme o Erro! Fonte de referncia no encontrada. deste

protocolo.
Diante do exposto, a indicao de nevirapina deve ser feita com cautela durante a gestao e
quando se opte por iniciar o tratamento com esse ARV, suas doses devem ser escalonadas
para diminuir o risco de efeitos adversos, notadamente o exantema. Inicia-se com um
comprimido ao dia durante os primeiros 14 dias, passando-se dose plena de um comprimido
a cada 12 horas, a partir do 15 dia.
Ressalta-se que a nevirapina tambm deve ser contraindicada em situaes de reao de
hipersensibilidade prvia, naquelas com reao adversa durante o perodo de induo ou com
hepatotoxicidade preexistente.
Casos Excepcionais:
Para os casos em que o EFV estiver contraindicado, deve-se recomendar o uso da NVP.
Esquema de Primeira Linha Alternativo
Contra-indicao ao EFV
1a opo: utilizar NVP

3.3.4 SEGUNDA

ARV COM
PROTEASE / RITONAVIR COMO ADJUVANTE FARMACOLGICO (IP/ R)
LINHA

DE

TRATAMENTO

ESQUEMA

INIBIDOR

DE

O uso de esquemas ARV contendo IP/r deve ser considerado na impossibilidade de uso de
ITRNN. Esquemas envolvendo IP devem ser sempre combinados com ritonavir como adjuvante
farmacolgico, que tem a vantagem de proporcionar nveis sanguneos do IP mais elevados e
estveis, por tempo mais longo, o que determina um menor risco de mutaes que confiram
resistncia viral (1b, A).
Na impossibilidade de composio do esquema ARV com ITRNN, o IP/r de escolha para terapia
inicial deve ser o lopinavir/r (LPV/r), com base na maior experincia de uso, na alta potncia de
supresso viral e no perfil de segurana na gestao (1b, A).
A posologia do LPV/r na gestao deve ser de duas tomadas dirias (dois comprimidos de
12/12h), pois no h dados que subsidiem sua utilizao uma vez ao dia.
O atazanavir (ATV) reforado com ritonavir a alternativa ao lopinavir/r, apresenta pequena
alterao farmacocintica, passagem transplacentria ao redor de 10%, e alguns estudos
relatam discreto aumento da bilirrubina indireta no recm-nascido.
Em relao ao fosamprenavir (FPV), no existem dados que demonstrem a segurana de seu
uso na gestao. O FPV e o LPV/r na apresentao soluo oral so contraindicados na
gestao, devido a presena de propilenoglicol. O saquinavir/r (SQV/r) pode ser considerada
uma opo teraputica para gestantes que no puderem utilizar LPV/r e ATV/r.
Esquema de Segunda Linha
Contra-indicao aos ITRNN
1 opo: utilizar LPV/r
Contra-indicao ao LPV/r
2 opo: utilizar ATV/r

29

Principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente acompanhamento pr-natal,

com o objetivo de se alcanar a supresso viral o mais rapidamente possvel, no se deve
aguardar resultados de exames laboratoriais para incio de TARV.
Estudos sobre o uso de inibidores de integrase no esquema de primeira linha em gestantes
com incio tardio de TARV (terceiro trimestre de gestao) com vistas rpida reduo de
carga viral esto em andamento. No momento, no h evidncias disponveis que suportem
essa indicao.
O Erro! Fonte de referncia no encontrada. apresenta o resumo dos esquemas de terapia
antirretroviral em gestantes vivendo com HIV/aids.
QUADRO 6 ESQUEMAS DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EM GESTANTES VIVENDO COM
HIV/AIDS
Esquema de Terapia Antirretroviral
Primeira linha de tratamento
Drogas Alternativa
TDF + 3TC + EFV*
Contraindicao ao TDF: AZT
Contraindicao ao TDF e AZT:
ABC
Contraindicao ao EFV: NVP
Segunda linha de tratamento
Drogas alternativas
Contraindicao aos ITRNN
LPV/r
Contraindicao ao LPV/r
ATV/r

3.4 GESTANTE EM USO DE TARV COM CARGA VIRAL INDETECTVEL

Para aquelas gestantes infectadas pelo HIV, que j vm em uso de TARV prvio ao diagnstico
da gestao, apresentando supresso viral, deve-se manter o mesmo esquema ARV. Essa
recomendao tambm deve ser considerada para aquelas que vm em uso de esquemas com
EFV.

GESTANTE EM USO DE TARV COM CARGA VIRAL DETECTVEL

Todas as gestantes que, aps seis meses de incio ou troca de esquema ARV, apresentem duas
cargas virais consecutivas detectveis, com intervalo de quatro semanas, devem ser
consideradas em falha virolgica.
Nessas situaes, tambm refora-se a realizao do exame de genotipagem para o HIV,
disponvel no SUS, como ferramenta de deteco de resistncia aos antirretrovirais, que
possibilita a escolha de esquemas ARV com maior chance de supresso viral, evita trocas
desnecessrias e toxicidade de medicamentos inativos.
Para a realizao do teste de genotipagem nas gestantes vivendo com HIV/Aids em falha
teraputica so necessrios TODOS os critrios abaixo:
1. Falha virolgica confirmada em coleta consecutiva de carga viral aps intervalo de
quatro semanas, ou queda menor que 1 log;

30

2. Carga viral superior a 1.000 cpias/mL;

3. Uso regular de TARV, com adeso, h pelo menos seis meses.
O manejo antirretroviral de gestantes que apresentam falha virolgica e necessitam de
esquemas de resgate deve ser estruturado por mdicos experientes em terapia antirretroviral.
A escolha de esquemas antirretrovirais de resgate deve considerar conceitos e princpios
importantes para avaliao da resistncia genotpica. Nas situaes em que h dvida quanto
aplicao desses princpios e ao manejo do caso, recomenda-se que o mdico assistente
consulte uma retaguarda tcnica existente na rede, como Mdicos de Referncia em
Genotipagem (MRG), cmaras tcnicas ou servios de referncia para adultos infectados pelo
HIV, que detenham ampla experincia no tratamento de pacientes multiexperimentados.
Para mais informaes a respeito da estruturao de esquemas de resgate, consultar o
documento Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em
Adultos, disponvel em www.aids.gov.br/pcdt.

3.6 SEGURANA DOS ANTIRRETROVIRAIS NA GESTAO

A incidncia de reaes adversas em gestantes e crianas expostas a medicamentos ARV para
profilaxia da transmisso vertical do HIV baixa. Alm de pouco frequentes, os efeitos
adversos geralmente so transitrios e de intensidade leve a moderada, tanto nas gestantes
quanto nas crianas.
Tais efeitos raramente determinam a suspenso da utilizao dos ARV, j que a eficcia desses
medicamentos na preveno da transmisso vertical do HIV sobrepem-se aos riscos das
reaes adversas.
As alteraes fisiolgicas que ocorrem durante a gestao podem afetar a cintica da absoro,
distribuio, biotransformao e eliminao dos medicamentos, alterando potencialmente a
susceptibilidade da gestante toxicidade aos diferentes frmacos.
A associao entre o nascimento de crianas com malformaes congnitas e a exposio aos
ARV durante a vida intrauterina foi objeto de diversos estudos observacionais. Anlise dos
dados do registro americano e estudos realizados na Europa mostraram que a prevalncia de
malformaes congnitas nessas crianas semelhante encontrada na populao geral.
O Erro! Fonte de referncia no encontrada. apresenta os ARV disponveis no SUS e as
recomendaes para uso na gestao.

31

QUADRO 7 SEGURANA DE ANTIRRETROVIRAIS NA GESTAO DISPONVEIS NO SUS NA GESTAO

Antirretroviral

Recomendao na gestao
Inibidores de Transcriptase Reversa Anlogos de Nucleosdeos e Nucleotdeos (ITRN(t))
So recomendados para o uso na gestao como parte do esquema de primeira linha de ARV
Alta taxa de transferncia placentria para o feto
Sem evidencia de teratogenicidade em humanos
Reaes de hipersensibilidade podem ocorrer em cerca de 5% a 8% em pacientes no-grvidas. Uma porcentagem muito menor so fatais e
Abacavir (ABC)
normalmente associados reexposio da droga. A frequncia das reaes na gestao desconhecida
#
O teste para o HLA-B*5701 identifica pacientes com risco de reaes, contudo no se encontra disponvel do SUS. Caso seja realizado, deve-se
documentar no pronturio do paciente
As gestantes devem ser educadas sobre sintomas de reao de hipersensibilidade
Alta taxa de transferncia placentria para o feto
Lamivudina (3TC)
Sem evidncia de teratogenicidade em humanos
Se a paciente apresentar coinfeco HIV-HBV, pode haver flare viral de vrus B se a droga for interrompida no ps-parto
Alta taxa de transferncia placentria para o feto
Sem evidencia de teratogenicidade em humanos
Tenofovir (TDF)
Estudos em macacos (com doses 2xsuperiores que em humanos) mostraram reduo do crescimento fetal e reduo da porosidade ssea aps dois
meses do incio da terapia antirretroviral. Estudos em humanos no mostraram efeito no crescimento intra-uterino, embora se tenha um estudo no
qual foi observado baixo comprimento e circunferncia ceflica
Alta taxa de transferncia placentria para o feto
Zidovudina (AZT)
Sem evidncia de teratogenicidade em humanos
Inibidores de Transcriptase Reversa No Anlogos de Nucleosdeos (ITRNN)
ITRNN so drogas recomendadas para uso em combinao com 2 ITRN
Reaes de hipersensibilidade, incluindo toxicidade heptica e rash so mais comuns em mulheres; no est claro se o risco aumenta na gestao
Transferncia placentria moderada para o feto;
Efavirenz (EFV)
Em humanos, no existe aumento de risco de defeitos congnitos associados exposio ao EFV no primeiro trimestre de gestao.
Alta taxa de transferncia placentria para o feto
Sem evidncia de teratogenicidade em humanos
Nevirapina (NVP)
3
Tendncia no significativa de aumento da toxicidade heptica associada com rash cutneo em mulheres com CD4250 clulas/mm ; gestao no
parece aumentar o risco

32

Antirretroviral

Recomendao na gestao
Nveis iniciais elevados de transaminases podem aumentar o risco de toxicidade de NVP
Mulheres que engravidam durante tratamento com NVP e esto tolerando bem a medicao podem mant-lo, independente da contagem de LTCD4+
Inibidores de Protease (IP)
Hiperglicemia, diabetes mellitus de incio recente ou exacerbao de quadro prvio e cetoacidose diabtica em pacientes em uso de IP; no est claro se a gestao aumenta
o risco
Dados conflitantes sobre parto pr-termo em mulheres em uso de IP
Transferncia placentria baixa
Sem evidncia de teratogenidade humana
Atazanavir (ATV)
Deve ser administrado em baixa dose em regimes que contenham o RTV
Efeito in utero de exposio de ATV na bilirrubina indireta em RN incerto. Elevaes fisiolgicas isoladas de bilirrubina em neonatos foram
observados em alguns estudos clnicos
Transferncia placentria mnima
Dados insuficientes para acessar a teratogenicidade em humanos
Darunavir (DRV)
Sem evidncia de teratogenicidade em ratos ou coelhos
Deve ser administrado em baixa dose em regimes que contenham o RTV
Transferncia placentria mnima
Lopinavir/ritonavir
Sem evidncia de terotgenicidade humana
(LPV/r)
Soluo oral contm 42% de lcool e 15% de propilenoglicol e no recomendado na gestao
Dose nica diria de LPV/r no recomendada na gestao
Transferncia placentria baixa
Ritonavir (r)
Sem evidncia de teratogenicidade em humanos
Soluo oral contm 43% de lcool e no recomendado na gestao
Transferncia placentria mnima
Dados insuficientes para acessar a teratogenicidade em humanos
Sem evidncia de teratogenicidade em ratos ou coelhos
Saquinavir (SQV)
Deve ser administrado em baixa dose em regimes que contenham o RTV
ECG de base em pacientes pelo fato de terem sido observados prolongamento de intervalo PR e/ou QT
Contra-indicado em pacientes com distrbios de conduo cardaca
Tipranavir (TPV)
Transferncia placentria moderada relatada em um paciente

33

Antirretroviral

Recomendao na gestao
Dados insuficientes para acessar a teratogenicidade em humanos
Sem evidncia de teratogenicidade em ratos ou coelhos
Deve ser administrado em baixa dose em regimes que contenham o RTV
Inibidores de entrada e de fuso
Dados indisponveis na literatura sobre teratogenicidade de drogas
Enfuvirtida (T20)
Transferncia placentria mnima ou baixa
Mnima a baixa transferncia placentria
Maraviroque (MVC)
Sem dados sobre teratogenicidade em humanos
Inibidores de integrase
Dados indisponveis na literatura sobre teratogenicidade de drogas
Alta transferncia placentria
Dados insuficientes para avaliar teratogenicidade em humanos.
Aumento de variantes esquelticas em ratos, sem aumento de defeitos em coelhos
Raltegravir (RAL)
Relatos de casos de elevao de transaminases com uso tardio na gestao. Casos severos e potencialmente fatais e leses de pele fatais e reaes
de hipersensibilidade relatados em adultos no grvidos
Tabletes mastigveis contm fenilalanina
Nota: # O HLA-B*5701 o teste utilizado para avaliar hipersensibilidade ao ABC. No entanto, ainda no se encontra disponvel no mbito do SUS.
Fonte: adaptado de DHHS

34

MANEJO DOS EFEITOS ADVERSOS DA TARV

Os efeitos adversos mais comuns nas primeiras semanas de tratamento antirretroviral so
semelhantes queles que ocorrem com os adultos em geral. A ocorrncia de hipermese
gravdica pode levar necessidade de postergar o incio do tratamento.
A lamivudina habitualmente bem tolerada, sendo rara a ocorrncia de efeitos adversos como
pancreatite ou neuropatia perifrica.
Com o uso do efavirenz, podem ocorrer sintomas associados ao sistema nervoso central, tais
como: tonturas, sensao de embriaguez, sonolncia ou insnia, dificuldade de
concentrao e sonhos vvidos (sensao forte de realidade). Usualmente esses sintomas se
restringem s primeiras semanas de uso, e uma boa opo recomendar o uso da droga antes
de dormir.
O desenvolvimento de exantema grave, geralmente com leses maculopapulares do tipo
eritema multiforme, associado ao uso da nevirapina, parece ser 5,5 a 7,3 vezes mais frequente
entre mulheres do que entre homens. Habitualmente, o exantema precede a ocorrncia de
hepatotoxicidade. Portanto, o surgimento de exantema deve determinar a suspenso do
medicamento.
Os principais efeitos adversos relatados com o lopinavir/r aps o incio do tratamento so
diarreia, nuseas, astenia, dor abdominal, cefaleia, vmitos e hiperlipidemia com
hipertrigliceridemia. A diarreia pode ser manejada com adequaes de dieta e medicamentos
sintomticos. Outros efeitos adversos menos frequentes incluem: hiperglicemia, aumento de
enzimas hepticas e hiperamilasemia.
O atazanavir pode causar o aumento da bilirrubina total, custa da frao indireta, com
presena de ictercia em alguns casos. A elevao das transaminases pode ocorrer em cerca de
2 a 7% dos casos.
O Erro! Fonte de referncia no encontrada. apresenta o manejo clnico dos eventos adversos
mais comuns dos ARV.
QUADRO 8 MANEJO CLNICO DOS EVENTOS ADVERSOS MAIS COMUNS DE ARV
Medicao

Eventos adversos

Manejo

Inibidores da Transcriptase Reversa Anlogo de Nucleosdeo e Nucleotdeo (ITRN(t))

ABC

AZT

Exantema, sndrome de Stevens Johnson,

Descontinuar a droga
especialmente em portadores de HLA-B*5701
Administrar
sintomticos
e
orientar
Nuseas, anorexia, cefaleia, alteraes no manuteno da medicao, uma vez que
paladar, mal-estar e insnia
esses sintomas desaparecem ao longo da
terapia, com melhora considervel do apetite
O medicamento deve ser substitudo caso Hb
Anemia e neutropenia
< 10,0 g/dL e/ou neutrfilos < 1.000
3
clulas/mm

35

Medicao
3TC

TDF

Eventos adversos

Manejo

Eventualmente, pode ocorrer pancreatite ou

neuropatia perifrica
Risco de toxicidade renal com elevao da
ureia e creatinina (reduo de depurao
estimada),
disfuno
tubular
proximal
(Sndrome de Fanconi) e diabetes insipidus
A disfuno tubular proximal demonstrada
laboratorialmente mediante o aumento da
beta-2 microglobulina urinria, glicosria,
fosfatria,
hipouricemia,
hiperuricuria,
hipofosforemia, hipocalemia e acidose
metablica

Avaliao e acompanhamento

Cautela com esquemas com TDF. Estimular

hidratao Realizar exame bsico de urina,
ureia, creatinina e DCE a cada trs meses

Inibidores da Transcriptase Reversa No Anlogo de Nucleosdeo (ITRNN)

EFV

Sintomas associados ao sistema nervoso

central, tais como: tonturas, sensao de
embriaguez,
sonolncia
ou
insnia,
dificuldade de concentrao e sonhos vvidos
(sensao forte de realidade). Farmacodermia,
do tipo rash cutneo, j foi relatado, mas com
menos frequncia que outras drogas dessa
classe

NVP

Exantema (7%), geralmente maculopapular, de

tipo eritema multiforme; menos de 1%
progride para Sndrome de Stevens-Johnson ou
para necrlise epidrmica txica

Orientar sobre tais eventos e informar que

normalmente desaparecem ao final das
primeiras semanas de tratamento. No caso de
farmacodermia,
avaliar
medicao
sintomtica ou necessidade de suspenso da
droga
Os efeitos adversos neurolgicos podem ser
exacerbados com o uso concomitante de
lcool. necessrio que se aborde o uso
recreativo de lcool e outras drogas,
aconselhando o paciente para que o
medicamento no seja interrompido
Suspender quando o exantema cutneo for
extenso, comprometer mucosas, estiver
associado a manifestaes semelhantes a um
resfriado e/ou houver ocorrncia de
linfadenopatia.
Dos
pacientes
que
apresentam esse tipo de reao nevirapina,
40% no apresentam reao cruzada com o
EFV

Inibidores de Protease (IP)

ATV/r

LPV/r

Nuseas, vmitos, diarreia, exantema, cefaleia,

tontura
Aumento da bilirrubina total, s custas da
frao indireta (35 a 47% dos casos), com
ictercia em alguns casos. Elevao das
transaminases pode ocorrer em cerca de 2 a
7% dos casos.
Diarreia (14 a 24%), nuseas, fezes mal
formadas, astenia, dor abdominal, cefaleia,
vmitos
e
hiperlipidemia
com
hipertrigliceridemia
Outros eventos adversos menos frequentes
incluem: hiperglicemia, aumento de enzimas

36

A ocorrncia de ictercia pode afetar a

imagem e a autoestima do paciente,
devendo, portanto, ser cuidadosamente
avaliada e considerada a suspenso do
medicamento quando houver desconforto
para o paciente

A diarreia pode ser manejada com

adequaes de dieta e medicamentos
sintomticos

Medicao

Eventos adversos

Manejo

hepticas e hiperamilasemia

3.8 SNDROME INFLAMATRIA

VIVENDO COM HIV/AIDS

DA

RECONSTITUIO IMUNE (SRI)

NA GESTANTE

A reconstituio imune uma das metas da TARV. Em algumas situaes, observa-se um

quadro clnico de carter inamatrio exacerbado, chamado de Sndrome Inamatria
associada Reconstituio Imune (SRI) associado ao incio da TARV.
Essa sndrome se manifesta como piora paradoxal de doenas infecciosas preexistentes,
geralmente autolimitadas, mas que podem assumir formas graves. So descritas reaes
inamatrias relacionadas a infeces fngicas, virais e bacterianas, neoplasias e fenmenos
autoimunes.
A SRI pode se apresentar como agravamento de uma doena j diagnosticada, como no caso
da tuberculose, tradicionalmente cursando com aumento de linfonodos, bem como o
aparecimento de uma doena no diagnosticada previamente, exacerbando uma infeco
subclnica preexistente.
O incio da TARV em pacientes com baixas contagens de LT-CD4+ um fator preditor para
ocorrncia de SRI, especialmente, havendo histria pregressa ou atual de coinfeces ou de
infeces oportunistas. A preveno das complicaes associadas com SRI envolve
identicao e manejo precoce.
O diagnstico de SRI clnico e deve ser considerado quando sinais ou sintomas
inflamatrios ocorrem entre 4 a 8 semanas aps o incio da TARV, na reintroduo de um
esquema interrompido ou na modificao para um esquema mais eficaz aps a falha
teraputica. Observa-se, em geral, aumento na contagem de LT-CD4+ e reduo na carga
viral, demonstrando a efetividade do tratamento. No diagnstico diferencial, deve ser
excluda falha da TARV por m-adeso ou resistncia viral, falha ao tratamento da
coinfeco ou da manifestao oportunista, interaes medicamentosas e eventos adversos
associados TARV.

Uma vez que no existem critrios bem estabelecidos para o diagnstico de SRI, normalmente
necessria uma combinao de achados para orientar a suspeita clnica, conforme o Erro!
Fonte de referncia no encontrada..
QUADRO 9 CRITRIOS PARA SUSPEITA CLINICA DE SNDROME DA RECONSTITUIO IMUNE
(SRI)
Critrios para suspeita clinica de Sndrome da Reconstituio Imune (SRI)
1. Piora de doena reconhecida ou surgimento de nova manifestao aps incio da TARV
2. Presena de imunodepresso grave (contagem de LT-CD4+ < 100) antes do incio ou modificao do

37

esquema
3. Relao temporal entre o incio da TARV e o aparecimento das manifestaes inflamatrias (dentro
de 4 a 8 semanas do incio da TARV)
4. Presena de resposta imune, virolgica ou ambas aps incio da TARV
5. Excluso de falha teraputica, reao adversa ou superinfeco

O Erro! Fonte de referncia no encontrada. resume as principais apresentaes de SRI

conforme as infeces oportunistas.
QUADRO 10 APRESENTAO DA SRI CONFORME AS INFECES OPORTUNISTAS
Apresentao da SRI conforme as infeces oportunistas
Agravamento dos sintomas pulmonares ou das imagens
radiolgicas, alm de aumento nos linfonodos ou sintomas
Tuberculose
menngeos.
Alteraes
hepticas,
difceis
de
diferenciar
da
hepatotoxicidade induzida pelos medicamentos.
Complexo Mycobacterium avium Linfadenite localizada, doena pulmonar ou inflamao
(MAC)
sistmica.
Criptococose
Agravamento dos sintomas de meningite.
Surgimento ou agravamento de retinite, vitrete ou uvete.
A retinite ocorre na maioria das vezes no local das
inflamaes anteriores.
Citomegalovrus (CMV)
SRI devida ao CMV ocular pode levar a rpida e permanente
perda de viso.
O tempo mdio para vitrete por SRI de 20 semanas aps o
incio da TARV.
Elevaes transitrias das transaminases, difceis de distinguir
Hepatite B ou C
da hepatite induzida por medicamentos.
Leucoencefalopatia multifocal
Leses de LEMP podem aparecer com agravamento ou novos
progressiva
dficits neurolgicos focais.
(LEMP)
Sarcoma de Kaposi
Agravamento da doena.
Exacerbao de doenas autoimunes preexistentes, como
Doenas autoimunes
sarcoidose.
Vrus herpes simples (HSV) e vrus Pode haver reativao de HSV e VVZ aps o incio da TARV.
varicela zoster (VVZ)
Complicaes dermatolgicas
inespecficas

Aparecimento ou piora das manifestaes dermatolgicas,

tais como foliculites, verrugas orais e genitais.

Na suspeita de SRI, deve-se priorizar diagnstico e tratamento da infeco oportunista. Na

maior parte dos casos, a resoluo espontnea, envolvendo tratamento sintomtico, tais
como anti-inflamatrios no hormonais. Ressalta-se que a TARV no devera ser interrompida,
exceto em casos graves.
A terapia com corticosterides suprimindo a resposta inflamatria deve ser utilizada nos casos
graves. Pode ser necessrio o uso de prednisona 1-2 mg/kg, ou equivalente, durante 1 a 2
semanas, com posterior retirada gradual. Devem-se considerar riscos e benefcios dessa
terapia.

38

O manejo da SRI inclui a manuteno da TARV, o tratamento das doenas desencadeadas e a

introduo de corticosteroides sistmicos nos casos mais graves (5,D).

3.9 REFERNCIAS
Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral Pregnancy Registry
international interim report for 1 Jan 1989 31 July 2014. Disponvel em
http://www.APRegistry.com. Acesso em junho, 2014
Bera E, Mia R. Safety of nevirapine in HIV-infected pregnant women initiating antiretroviral
therapy at higher CD4 counts: a systematic review and meta-analysis. S Afr Med J. 2012;102(11
Pt 1):855-9.
British HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women
2012 (2014 interim review). HIV medicine. 2014 Sep;15 Suppl 4:1-77. PubMed PMID:
25604045. Epub 2015/01/22. eng.
Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, Hakim
JG, Kumwenda
J, Grinsztejn
B, et
al.
Prevention of HIV1 infection with early antiretroviral therapy. NEJM 2011 Aug 11;365(6):493-505. doi:
10.1056/NEJMoa1105243. Epub 2011 Jul 18
Coster LO, Kumar PN. Contemporary role of nevirapine in HIV treatment. AIDS Rev.
2012;14(2):132-44.
De Santis M, Carducci B, De Santis L, Cavaliere AF, Straface G. Periconceptional exposure to
efavirenz and neural tube defects. Archives of internal medicine. 2002 Feb 11;162(3):355.
PubMed PMID: 11822930. Epub 2002/02/28. eng.Nightingale SL. From the Food and Drug
Administration. Jama. 1999 Jul 7;282(1):19. PubMed PMID: 10404896. Epub 1999/07/15. eng.
Ford N, Calmy A, Andrieux-Meyer I, Hargreaves S, Mills EJ, Shubber Z. Adverse events
associated with nevirapine usein pregnancy: a systematic review and meta-analysis. AIDS.
2013 Apr 24; 27(7):1135-43. doi: 10.1097/QAD.0b013e32835e0752.
Ford N, Mofenson L, Shubber Z, Calmy A, Andrieux-Meyer I, Vitoria M, et al. Safety of efavirenz
in the first trimester of pregnancy: an updated systematic review and meta-analysis. AIDS
(London, England). 2014 Mar;28 Suppl 2:S123-31. PubMed PMID: 24849471. Epub 2014/05/23.
eng.
Gibb DM, Kizito H, Russell EC, Chidziva E, Zalwango E, Nalumenya R, Spyer M, Tumukunde D,
Nathoo K, Munderi P, Kyomugisha H, Hakim J, Grosskurth H, Gilks CF, Walker AS, Musoke P;
DART trial team PLoS Med. 2012 Pregnancy and infant outcomes among HIV-infected women
taking long-term ART with and without tenofovir in the DART trial 2012;9(5)
Nurutdinova D, Onen NF, Hayes E, Mondy K, Overton ET. Adverse effects of tenofovir use in
HIV-infected pregnant women and their infants. Ann Pharmacother. 2008; 42(11):1581-5.

39

Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal

Transmission. Recommendations for Use of Antirretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected
Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the
United States. Disponvel em http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/perinatalgl.pdf.
Acesso em 22 de janeiro de 2015. [Table 7]
Pasley MV, Martinez M, Hermes A, d'Amico R, Nilius A. Safety and efficacy of
lopinavir/ritonavir during pregnancy: a systematic review. AIDS Rev. 2013;15(1):38-48.
World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for
treating and preventing HIV infection - Recommendations for a public health approach.
Geneva,2013.
World Health Organization. Programmatic Updates Use of antiretroviral drugs for treating
pregnant women and preventing HIV infection in infants. Executive Summary. Geneva, 2012

Manejo obsttrico e vias de parto

4.1 INDICAO DA VIA DE PARTO EM GESTANTES VIVENDO COM HIV/AIDS

Em mulheres com carga viral desconhecida ou maior que 1.000 cpias/mL aps 34 semanas de
gestao, a cesrea eletiva na 38 semana de gestao diminui o risco de transmisso vertical.
Para gestantes em uso de antirretroviral e com supresso da carga viral sustentada, caso no
haja indicao de cesrea por outro motivo a via de parto vaginal indicada (1b, A).
O Erro! Fonte de referncia no encontrada. apresenta os cuidados especficos durante o
parto vagina e cesariana em gestantes vivendo com HIV/aids.

40

QUADRO 11 CUIDADOS ESPECFICOS DURANTE O PARTO VAGINAL E CESARIANA EM

GESTANTES VIVENDO COM HIV/AIDS
Cuidados especficos durante o parto vaginal
1. Assim
como
na
gestao,
esto
contraindicados todos os procedimentos
invasivos durante o trabalho de parto
(amniocentese, amniotomia, escalpo ceflico).
O parto instrumentalizado deve ser evitado,
mas quando indicado, o frceps deve ser
preferido ao vcuo - extrator. A aplicao do
frceps (ou vcuo-extrator) s ser admitida
se houver uma indicao obsttrica precisa e
que supere os riscos maiores de infeco da
criana
pelo
procedimento.
Havendo
condies favorveis para o parto vaginal e
estando este indicado, iniciar o AZT
intravenoso logo que a parturiente chegar ao
servio, conforme o protocolo estabelecido, e
manter a infuso at a ligadura do cordo
umbilical.
2. Diante da integridade da bolsa amnitica, a
progresso normal do trabalho de parto
prefervel sua induo, pelo risco de ruptura
artificial das membranas e aumento de risco
de transmisso vertical do HIV.
3. O trabalho de parto deve ser monitorado
cuidadosamente,
evitando
toques
desnecessrios
e
repetidos
(usar
o
partograma).Deve-se
evitar
que
as
parturientes permaneam com bolsa rota por
tempo prolongado, visto que a taxa de
transmisso
vertical
aumenta
progressivamente aps 4 horas de bolsa rota.
4. O uso de frmacos que aumentam a atividade
uterina no est contraindicado, mas deve ser
utilizado segundo os padres de segurana j
conhecidos. A amniotomia artificial deve ser
evitada, a menos que extremamente
necessria. A ligadura do cordo umbilical
deve ser imediata expulso do feto, no
devendo ser executada, sob nenhuma
hiptese, a ordenha do cordo.
5. A episiotomia s ser realizada aps avaliao
judiciosa de sua necessidade. Sendo realizada,
a mesma dever ser protegida por compressas
umedecidas com degermante (o mesmo
utilizado para degermar a vagina e perneo
durante o parto). Manter a episiotomia
coberta pela compressa umedecida deve ser
tarefa de um auxiliar, visto ser impossvel para
um nico profissional dar assistncia ao parto
e evitar o contato direto do nascituro com a
episiotomia.

1.

41

Cuidados especficos da cesariana eletiva

Confirmar
a
idade
gestacional
adequadamente, a fim de se evitar a
prematuridade
iatrognica.
Utilizar
parmetros obsttricos, como data da ltima
menstruao
correta,
altura
uterina,
ultrassonografia precoce (preferencialmente
no 1 trimestre, ou antes, da 20 semana).

2.

A cesrea eletiva deve ser realizada na 38

semana de gestao, a fim de se evitar a
prematuridade e/ou o trabalho de parto e a
ruptura prematura das membranas.

3.

Caso a gestante com indicao para a cesrea

eletiva, inicie o trabalho de parto antes da
data prevista para a cirurgia e chegue
maternidade com dilatao cervical mnima
(menor que 4 cm), o obstetra deve iniciar a
infuso intravenosa do AZT e realizar a
cesrea, se possvel, aps 3 horas de infuso.

4.

Sempre que possvel proceder ao parto

empelicado (retirada do neonato mantendo
as membranas corioamniticas ntegras).

5.

No realizar ordenha do cordo umbilical,

ligando-o imediatamente aps a retirada do
RN.Realizar a completa hemostasia de todos
os vasos da parede abdominal e a troca das
compressas ou campos secundrios antes de
se realizar a histerotomia, minimizando o
contato posterior do recm-nascido com
sangue materno.

6.

Utilizar antibitico profiltico, tanto na

cesrea eletiva quanto naquela de urgncia:
dose nica endovenosa de 2g de cefalotina
ou cefazolina, aps o clampeamento do
cordo.

4.2 BIOSSEGURANA NO PARTO

As precaues bsicas e universais so medidas de preveno que devem ser adotadas em
qualquer paciente, independente do diagnstico definido ou presumido de doenas
infecciosas, quando da manipulao de sangue, secrees, excrees, mucosas ou pele no
ntegra.
As medidas de biossegurana incluem a utilizao de equipamentos de proteo individual
(EPI), luvas, mscara, culos de proteo, capotes e aventais, com a finalidade de reduzir a
exposio da pele e das mucosas do profissional de sade ao sangue ou fluidos corpreos de
qualquer paciente.
Em caso de exposio a materiais biolgicos, o profissional exposto deve ser avaliado com
rapidez para que possa, caso seja indicado, realizar a profilaxia devida. A profilaxia ao HIV no
confere segurana absoluta e, portanto, no substitui a boa prtica de sade no que confere
minimizar risco atravs do uso correto dos EPI e tcnica de excelncia.
Durante o parto (vaginal ou cesrea) da mulher infectada pelo HIV, devem-se tomar os
seguintes cuidados:

Preferir sempre o uso de tesouras, em vez de bisturi;

Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo);
Preferir fios de sutura agulhados;
Evitar agulhas retas de sutura, por causa do maior risco de acidente percutneo;
Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos tecidos
com os dedos, durante a sutura da episiotomia (quando esta for necessria),
durante o fechamento por planos na operao cesariana e outros procedimentos;
Evitar sutura por dois cirurgies, simultaneamente, no mesmo campo cirrgico;
Atentar para que a passagem de materiais perfurocortantes (bisturi, porta-agulhas
montados, etc.) do auxiliar para o cirurgio seja feita por meio de cubas, aps
aviso verbal;
Utilizar EPI na manipulao da placenta, do cordo umbilical e nos cuidados
imediatos ao recm- nascido, devido possibilidade de exposio a sangue e
lquido amnitico.

4.3 CUIDADOS ESPECFICOS NO PUERPRIO

A purpera dever ser orientada quanto importncia de seu acompanhamento clnico e
ginecolgico, assim como sobre o acompanhamento da criana at a definio de situao
imunolgica. muito comum, aps o parto, haver diminuio da adeso da mulher ao
tratamento, principalmente, o no comparecimento a consultas agendadas em servio de

42

referncia para HIV, quando o diagnstico feito na maternidade. O comparecimento s

consultas deve ser estimulado e monitorado, lanando-se mo de busca ativa, se necessrio.
O seguimento obsttrico da mulher com HIV no puerprio, salvo em situaes especiais de
complicaes ocorridas durante o parto e o puerprio imediato, igual ao de qualquer outra
mulher, devendo-se prever o retorno entre o 5 e o 8 dia e no 42 dia ps-parto.
A caderneta da gestante tem informaes importantes para o acompanhamento da criana e
para futuras gestaes. Por esse motivo, dever ser devolvida purpera com todas as
anotaes referentes ao perodo da internao para o parto.
A purpera deve ter alta da maternidade com consulta agendada no servio de sade
especializado para seu seguimento e o da criana.
necessrio considerar que mulheres que no amamentam tendem a ter um perodo menor
de amenorreia, podendo voltar a ovular a partir de quatro semanas aps o parto. Assim,
considerando os direitos sexuais e reprodutivos dessas mulheres, estas devem ser
acompanhadas nas aes de planejamento familiar, para que faam escolhas reprodutivas de
forma consciente e segura.

4.4 MANEJO ANTIRRETROVIRAL DA ME

A TARV aps o parto no deve ser suspensa, independente da contagem de LT-CD4+ e dos
sinais e sintomas clnicos.
As pacientes coinfectadas com o vrus da hepatite B e/ou vrus da hepatite C devem ser
encaminhadas para especialista da rea, para adequao de esquema teraputico.

4.5 REFERNCIAS
British HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women
2012. HIV Medicine (2014), 15 (Suppl. 4), 177. DOI: 10.1111/hiv.12185
Calvert C, Ronsmans C. HIV and the Risk of Direct Obstetric Complications: A Systematic
Review and Meta-Analysis. Plos one. 2013;8(10): e74848
Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Obstetrcia de Williams. McGrawhill.
Artmed. 23 Edio.
Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15
prospective cohort studies. International Perinatal HIV Group. AIDS. 2001 Feb 16;15(3):357-68
European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in
prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet.
1999;353(9158):1035-1039.

43

International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of
human immunodeficiency virus type 1a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. The
International Perinatal HIV Group. N Engl J Med. 1999;340(13):977-987.
Kimberly B.; Fox, Harold .; Szymanski, Linda M. Manual de ginecologia e obstetrcias da Jonh
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Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for
Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States.
http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
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Ramos; Srgio H. Martins-Costa; Freitas, Fernando.
Tina Lavender, G Justus Hofmeyr, James P Neilson, Carol Kingdon, and Gillian ML Gyte.
Caesarean section for non-medical reasons at term. Europe PMC Funders Group. Cochrane
Database Syst Rev. Author manuscript; available in PMC 2014 September 22.

Profilaxia da transmisso vertical do HIV no parto e puerprio

5.1 INDICAO DE ZIDOVUDINA NA PROFILAXIA DA TRANSMISSO DO HIV NO PARTO

E PUERPRIO
O AZT injetvel indicado para a preveno de transmisso vertical e deve ser administrado
durante o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical.
Os ARV devem ser mantidos nos horrios habituais, via oral com um pouco de gua, durante o
trabalho de parto ou no dia da cesrea programada.
Recomenda-se a manuteno do uso do AZT injetvel como profilaxia para todas as gestantes
durante o parto, exceto aquelas que apresentam carga viral indetectvel aps 34 semanas de
gestao. O Erro! Fonte de referncia no encontrada. apresenta os esquemas posolgicos
do AZT injetvel na parturiente VIH(+).
QUADRO 12 ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA INJETVEL (AZT) NA PARTURIENTE
VIH(+)
Dose de ataque (2mg/kg) na primeira hora
Quantidade
Peso paciente
Nmero (gotas/min)
de zidovudina
40kg
8mL
36
50kg
10 mL
37
60kg
12 mL
37
70kg
14 mL
38
80kg
16 mL
39
90kg
18 mL
39
Manuteno (1 mg/kg/hora) em infuso contnua

44

40kg
50kg
60kg
70kg
80kg
90kg

4 mL
5 mL
6 mL
7 mL
8 mL
9 mL

35
35
35
36
36
36

Esquema posolgico de AZT injetvel

Apresentao comercial do AZT injetvel (IV): frasco ampola de

200mg com 20mL (10mg/mL).Dose de ataque na primeira hora de
2mg/Kg e manuteno com infuso continua de 1mg/Kg, diludo em
100 mL de soro glicosado a 5%.
A parturiente deve receber AZT endovenoso desde o incio do
trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical.
A concentrao no deve exceder 4 mg/mL.

Esquema alternativo ao AZT injetvel

O esquema alternativo ao AZT injetvel deve ser utilizado apenas em
situaes de indisponibilidade desta apresentao da droga no momento do
parto. A dose de zidovudina 300mg, por via oral, no comeo do trabalho
de parto ou na admisso, seguida de 300mg a cada trs horas, at o
clampeamento do cordo umbilical.

5.2 MANEJO CLNICO DO RN EXPOSTO

A sequncia de atividades recomendadas abaixo depender das condies de nascimento do
RN:
1. Limpar, com compressas macias, todo sangue e secrees visveis na superfcie
corporal do RN logo aps o nascimento, e encaminh-lo imediatamente para banho
em gua corrente, ainda na sala de parto, utilizando uma torneira, por exemplo.
2. Quando for necessria a realizao de aspirao de vias areas do RN, deve-se
proceder delicadamente, evitando traumatismo em mucosas.
3. Iniciar a primeira dose do AZT soluo oral, preferencialmente, ainda na sala de parto,
logo aps os cuidados imediatos, ou nas primeiras 4 horas aps o nascimento.
4. Em crianas expostas ao HIV cujas mes no fizeram uso de ARV durante o pr-natal
ou no tem carga viral menor que 1.000 cpias/mL documentada no ltimo trimestre
de gestao, acrescentar nevirapina ao esquema da profilaxia, com incio mais precoce
possvel, nas primeiras 48 horas de vida, conforme preconiza o PCDT para o Manejo da
Infeco pelo HIV em Crianas e Adolescentes, 2014
5. Dada a possibilidade de ocorrncia de anemia no RN em uso de AZT, recomenda-se a
realizao de hemograma completo, possibilitando avaliao prvia ao incio da
profilaxia e o monitoramento aps seis e 16 semanas.

45

6. recomendado o alojamento conjunto em perodo integral, com intuito de fortalecer

o vnculo me-filho.
7. Recomenda-se a no amamentao e substituio do leite materno por frmula
infantil aps as devidas orientaes. Em situaes especiais, pode ser utilizado leite
humano pasteurizado, proveniente de Banco de Leite credenciado pelo Ministrio da
Sade, como o caso de RN pr-termo ou de baixo peso.
8. Sugere-se consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de
12 meses que no podem ser amamentadas do Ministrio da Sade, disponvel em
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/aids_versao_internet.pdf,para alternativas
no uso de frmula infantil e na introduo de outros alimentos.
9. O aleitamento cruzado (amamentao da criana por outra nutriz), o aleitamento
misto e o uso de leite humano com pasteurizao domiciliar so terminantemente
contraindicados.
10. A data da primeira consulta, no servio especializado para seguimento de crianas
expostas ao HIV, no deve ultrapassar 30 dias aps o nascimento, Devem-se anotar no
resumo de alta do RN as informaes do pr-natal, as condies do parto, o tempo de
uso do AZT injetvel na me, tempo de incio de profilaxia pelo RN com doses e
periodicidade, alm das mensuraes antropomtricas, o tipo de alimento fornecido
criana e outras informaes importantes relativas s condies do nascimento. Essas
informaes devero ser anotadas em papel timbrado da maternidade e
encaminhadas ao servio de assistncia especializado (SAE), juntamente com o resumo
de alta.
11. Deve-se preencher, na ficha de notificao da gestante HIV positiva e criana exposta,
os dados inerentes ao nascimento da criana (consultar captulo 11 deste protocolo
Vigilncia Epidemiolgica do HIV em Gestantes e Crianas Expostas), e envi-la ao
ncleo de vigilncia epidemiolgica da maternidade (quando houver) ou do municpio.
12. Para mais informaes quanto ao acompanhamento, diagnstico de infeco pelo HIV,
monitoramento de efeitos adversos associados exposio perinatal aos ARV e uso de
alimentao por frmula infantil, consultar o Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para o Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e Adolescentes 2014",
do Ministrio da Sade, disponvel em www.aids.gov.br/pcdt.

5.2.1

QUIMIOPROFILAXIA ANTIRRETROVIRAL NO RN

Todas as crianas nascidas de mes vivendo com HIV devero receber ARV como umas das
medidas de profilaxia para TV. Essa adequada utilizao ser baseada nas seguintes situaes:
5.2.1.1

I NFECO PELO HIV EM GESTANTES E PARTURIENTES

O recm-nascido deve receber AZT soluo oral, preferencialmente ainda na sala de parto,
logo aps os cuidados imediatos, ou nas primeiras 4 horas aps o nascimento, devendo ser
mantido o tratamento durante as primeiras 4 semanas de vida.
Para mes sem carga viral menor que 1.000 cpias/mL registrada no ltimo trimestre ou com
carga viral desconhecida, a nevirapina dever ser acrescentada ao AZT, iniciado pelo menos

46

at s 48 horas aps o nascimento. O Erro! Fonte de referncia no encontrada. especifica as

doses de ARV para os RN.
5.2.1.2

I NFECO PELO HIV NA PURPERA

A quimioprofilaxia com AZT dever ser administrada, de preferncia, imediatamente aps o

nascimento (nas 4 primeiras horas de vida) e a indicao da associao com a nevirapina, com
incio nas primeiras 48 horas de vida, deve ser avaliada conforme os cenrios descritos no
Erro! Fonte de referncia no encontrada..

QUADRO 13 ESQUEMA POSOLGICO DE AZT E NEVIRAPINA NO RN, POR VIA ORAL

Antirretroviral

Doses
RN com 35 semanas ou mais: 4mg/Kg/dose de 12/12h

AZT

RN entre 30 e 35 semanas: 2mg/Kg/dose de 12/12h por 14 dias e

3mg/Kg/dose de 12/12h a partir do 15 dia

RN com menos de 30 semanas: 2 mg/Kg/dose de 12/12h

Peso de nascimento > 2Kg: 12mg/dose (1,2mL)
Nevirapina

Peso de nascimento 1,5-2Kg: 8mg/dose (0,8mL)

Peso de nascimento <1,5Kg: no usar NVP

* Por 4 semanas at definio do diagnstico

#Trs doses (1 dose at 48 h, 2 dose 48 h aps 1 dose, 3 dose 96h aps 2dose). A nevirapina
dever ser indicada nos casos de carga viral materna maior que 1.000 cpias/mL ou
desconhecida no ltimo trimestre de gestao.
Fonte: PCDT para manejo da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes, 2014

Excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de receber o medicamento por via

oral, pode ser utilizado o AZT injetvel, na dose de:

RN com 35 semanas de idade gestacional ou mais: 3mg/kg/dose IV 12/12h

RN entre 30 e 35 semanas de idade gestacional: 1,5mg/kg IV/dose 12/12h nos
primeiros 14 dias de vida e 2,3 mg/kg/dose de 12/12h a partir do 15 dia.
RN com menos de 30 semanas de idade gestacional: 1,5mg/kg/dose IV 12/12h

Neste caso no se associa a nevirapina, mesmo quando indicada, pois esta s est disponvel
em apresentao oral.
A transmisso ps-natal do HIV pode ocorrer, principalmente por meio do aleitamento
materno. Considerando-se que esta transmisso contribui substancialmente para a
transmisso vertical do HIV, conveniente realizar o aconselhamento da purpera/me
soronegativa no momento do parto.

47

Deve-se avaliar as vulnerabilidades e orientar a preveno da infeco do HIV aps o parto,

principalmente com o uso de preservativos, reduzindo a possibilidade de infeco durante a
amamentao. Se a infeco materna for aguda durante a amamentao, o risco de infeco
da criana maior devido ao rpido aumento da carga viral e queda na contagem de LT-CD4+.
A me deve ser orientada para a interrupo da amamentao assim que o diagnstico for
realizado.
Existem relatos de caso de transmisso do HIV por meio da pr-mastigao de alimentos
ofertados para crianas, mais comumente durante o perodo de desmame. Esta prtica,
considerada um potencial fator de risco para a transmisso do HIV, deve ser pesquisada
rotineiramente e desestimulada.
Observao: no existem evidncias de benefcio quando a administrao do ARV ao neonato
iniciada aps 48 horas de vida. A indicao da quimioprofilaxia aps esse perodo ficar a
critrio mdico.

5.2.1.3

P ROFILAXIA PRIMRIA PARA A PNEUMONIA POR P NEUMOCYSTIS JIROVECI

A partir de 4 a 6 semanas de vida at a definio do diagnstico da infeco pelo HIV, a criana

deve receber quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocystis jiroveci, com sulfametoxazol
(SMX) + trimetoprima (TMP), na dosagem de 25-40mg/kg/dia de SMX e 5-10mg/kg/dia de
TMP, divididos em duas doses dirias, trs vezes por semana, ou em dias alternados.
O Erro! Fonte de referncia no encontrada. apresenta as recomendaes para a profilaxia
primria de Pneumocystis jiroveci para crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV.
QUADRO 14 RECOMENDAES PARA PROFILAXIA PRIMRIA DE PNEUMOCYSTIS JIROVECI
PARA CRIANAS NASCIDAS DE MES INFECTADAS PELO HIV
IDADE
Nascimento at 4 a 6
semanas
4 a 6 semanas a 4
meses
4 a 12 meses

SITUAO CLNICA

RECOMENDAO
No indicar profilaxia
Indicar profilaxia

Criana infectada pelo HIV ou

infeco indeterminada

Iniciar ou manter profilaxia

Criana no infectada (2 CV
indetectveis)

No indicar profilaxia/ suspender

profilaxia

Indicar de acordo com contagem de LTCD4+

Indicao de profilaxia primria: SMX-TMP 750mg de SMX/m/dia de 12/12h, 3x/semana em dias
as
as
as
consecutivos, ou s 2 , 4 e 6 feiras
Fonte: PCDT para manejo da infeco pelo HIV em crianas e adolescentes, 2014
Aps os 12 meses

Criana infectada

48

5.3 IMUNIZAO DA CRIANA EXPOSTA AO HIV

5.3.1 ESQUEMA VACINAL NA MATERNIDADE
A criana exposta ao HIV dever ser vacinada, na maternidade, para o vrus da hepatite B e
tuberculose (vacina BCG-ID), preferencialmente, nas primeiras 12 horas de vida. Recomendase que, durante o acompanhamento, a criana assintomtica receba todas as vacinas do
calendrio oficial.
Aspectos que devero ser observados:

A vacina BCG pode ser administrada, imediatamente aps o nascimento, em todas as

crianas com peso de nascimento superior a 2.000g (os linfcitos T podem ser
encontrados no sangue perifrico a partir da 28 semana de idade fetal e permitem
uma boa resposta celular no RN a termo).
A resposta de crianas prematuras a doses mltiplas de vacina contra a hepatite B,
entretanto, pode ser menor do que a observada em recm-nascidos a termo e crianas
maiores.

5.3.2 IMUNOBIOLGICOS DE USO EVENTUAL NA UNIDADE NEONATAL

5.3.2.1

I MUNOGLOBULINA ANTI - HEPATITE B (IGHHB)

A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHHB) est indicada nas primeiras doze horas de
vida para recm-nascidos de qualquer peso ou idade gestacional, filhos de me HBsAg
positivas. A dose da imunoglobulina 0,5mL intramuscular, no msculo vasto lateral.
A vacina contra a hepatite B dever ser administrada simultaneamente, na dose de 0,5mL,
intramuscular, no msculo vasto lateral do outro membro.
Quando o resultado da sorologia do HBsAg da me for desconhecido, deve-se administrar
imediatamente a vacina contra a hepatite B, independentemente do peso ou idade gestacional
e, simultaneamente, solicitar a pesquisa de antgeno materno, indicando-se a imunoglobulina
at o 7 dia de vida, se o resultado for positivo.
Em caso de vacinao de menores de 2.000g, mais uma dose de vacina contra a hepatite B
dever ser acrescentada ao esquema normal, administrada no segundo ms de vida e aps 30,
60 e 180 dias, totalizando quatro doses.
5.3.2.2

I MUNOGLOBULINA ANTIVARICELA - ZOSTER (IGHVZ)

A dose de IGHVZ 125 unidades por via intramuscular (IM) est indicada nas seguintes
situaes:
1. Para os RN cujas mes tenham apresentado quadro clnico de varicela de 5 dias antes a
2 dias depois do parto;
2. Para pr-termos, nascidos entre 28 semanas e 36 semanas de gestao, expostos
varicela, quando a me tiver histria negativa para esse agravo;

49

3. Para pr-termos, nascidos com menos de 28 semanas de gestao, expostos varicela,

independentemente da histria materna desse agravo.
5.3.2.3

I MUNOGLOBULINA ANTITETNICA (IGHT)

Est indicada na dose de 250UI, por via IM, para RN que apresentem situao de risco para
ttano e cujas mes sejam desconhecidas ou no tenham histria vacinal que garanta
proteo contra o ttano neonatal (dT: vacina dupla tipo adulto - esquema de 3 doses h
menos de um ano ou reforo h menos de 5 anos).

5.3.3 IMUNIZAO DO RECM -NASCIDO QUE PERMANECE INTERNADO NA UNIDADE NEONATAL

Todas as vacinas do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) podero ser administradas na
unidade neonatal, se o recm-nascido atingir a idade cronolgica apropriada para a vacinao,
segundo o calendrio nacional de imunizaes.
A vacina antipoliomielite, a ser utilizada aos 60 dias de vida nas unidades neonatais, dever
ser a VIP (vacina inativada contra a poliomielite, de uso intramuscular). Trs doses com
intervalo de dois meses, iniciando aos dois meses e reforo aos 15 meses e entre 4 a 6 anos.
A vacina pentavalente est indicada, conforme calendrio do PNI no 2, 4 e 6 meses de vida
e reforo aos 15 meses.
A vacina peneumoccica 10 valente conjugada est indicada no 2, 4 e 6 meses de vida e
reforo aos 12 e 15 meses.
Imunizao do pr-termo extremo crianas nascidas com menos de 1.000g ou menos de 31
semanas de gestao DTP acelular; VIP.

5.4 AMAMENTAO NA GESTANTE VIVENDO COM HIV/AIDS

O risco da transmisso vertical continua por meio da amamentao. Dois grandes estudos
mostram que esse risco pelo aleitamento materno entre as primeiras semanas de vida foi de
8,9 infeces/100 crianas ano. Em outro estudo o risco cumulativo de transmisso atravs do
aleitamento materno foi de 14% para mes com infeco crnica e entre 25-30% entre mes
com infeco tardia durante a gestao ou lactao. Mesmo quando mantido o tratamento
materno durante perodo da amamentao, a taxa de transmisso encontra-se entre 1-5%
independente da carga viral materna. Dessa forma o fato da me utilizar ARV no controla a
eliminao do HIV-1 pelo leite, no garantindo proteo da transmisso vertical.
Recomenda-se que toda purpera vivendo com HIV/Aids seja orientada a no amamentar. Ao
mesmo tempo, ela deve ser informada e orientada sobre o direito a receber frmula lctea
infantil.
A criana exposta, infectada ou no, ter direito a receber a frmula lctea infantil, pelo
menos at completar 6 meses de idade. Em alguns estados a frmula fornecida at os 12
meses de idade ou mais.

50

A prtica j demonstrou que uma das intervenes mais efetivas para evitar a amamentao
natural comear a orientao para o aleitamento artificial j durante o pr-natal. A deciso e
a comunicao purpera da necessidade de suprimir a lactao apenas aps o parto
considerada tardia, com resultados insatisfatrios.
O aleitamento cruzado (amamentao da criana por outra nutriz), a alimentao mista (leite
humano e frmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurizado domiciliar so
contraindicados.

5.4.1 USO DE INIBIDORES DE LACTAO

A inibio farmacolgica da lactao deve ser realizada imediatamente aps o parto,
utilizando-se cabergolina 1,0mg via oral, em dose nica (dois comprimidos de 0,5mg por via
oral).
Essa indicao ocorre pelas vantagens que apresenta em relao a outros medicamentos, tais
como efetividade, comodidade posolgica e raros efeitos colaterais (gstricos), devendo ser
ministrada antes da alta hospitalar. Alm disso, trata-se de medicamento cujo custo
ressarcido ao servio de sade, mediante a informao do cdigo do procedimento no
preenchimento da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) do parto.
Diante da ocorrncia de lactao rebote, fenmeno pouco comum, pode-se realizar uma nova
dose do inibidor.

5.4.2 ENFAIXAMENTO DAS MAMAS

Consiste em realizar compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o parto, com o
cuidado de no restringir os movimentos respiratrios ou causar desconforto materno. O
enfaixamento recomendado por um perodo de dez dias, evitando-se a manipulao e
estimulao das mamas.
Esse procedimento pode ser considerado como medida de exceo, apenas para os casos em
que a cabergolina no esteja disponvel.

5.5 REFERNCIAS
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Manejo da Infeco pelo
HIV em Crianas e Adolescente. Braslia: Ministrio da Sade, 2014. 240p.
Briand N, Warszawski J, Mandelbrot L, Dollfus C, Pannier E, Cravello L, Nguyen R, Matheron I,
Winer N, Tubiana R, Rouzioux C, Faye A, Blanche S; ANRS-EPF CO1-CO11 Study Group. Is
intrapartum intravenous zidovudine for prevention of mother-to-child HIV-1 transmission still
useful in the combination antiretroviral therapy era? Clin Infect Dis. 2013 Sep;57(6):903-14.
doi: 10.1093/cid/cit374. Epub 2013 May 31.

51

British HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women
2012. HIV Medicine (2014), 15 (Suppl. 4), 177. DOI: 10.1111/hiv.12185
Chasela CS, Hudgens MG, Jamieson DJ, Kayira D, Hosseinipour MC, Kourtis AP, et al. Maternal
or infant antiretroviral drugs to reduce HIV-1 transmission. The New England journal of
medicine. 2010 Jun 17;362(24):2271-81. PubMed PMID: 20554982. Pubmed Central PMCID:
PMC3440865. Epub 2010/06/18. eng.
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and
Adolescents. AidsInfo. https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf
Humphrey JH, Marinda E, Mutasa K, Moulton LH, Iliff PJ, Ntozini R, et al. Mother to child
transmission of HIV among Zimbabwean women who seroconverted postnatally: prospective
cohort study. BMJ (Clinical research ed). 2010;341:c6580. PubMed PMID: 21177735. Pubmed
Central PMCID: PMC3007097. Epub 2010/12/24. eng.
Infant Feeding and Transmission of Human Immunodeficiency Virus in the United States.
America Academy of Pediatrics. www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2012-3543
doi:10.1542/peds.2012-3543
Protocolo clnico e diretrizes teraputicas para manejo de infeco pelo HIV em crianas e
adolescentes. Ministrio da sade. Secretria de vigilncia em sade, Departamento DST, Aids
e Hepatites virais. 2014. Disponvel em http://www.aids.gov.br/pcdt, acesso em 15 de maio de
2015.
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for
Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States.
http://aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Shapiro RL, Hughes MD, Ogwu A, Kitch D, Lockman S, Moffat C, et al. Antiretroviral regimens in
pregnancy and breast-feeding in Botswana. The New England journal of medicine. 2010 Jun
17;362(24):2282-94. PubMed PMID: 20554983. Pubmed Central PMCID: PMC2999916. Epub
2010/06/18. eng.

52

Coinfeces

6.1 COINFECO HIV-TUBERCULOSE (TB)

A ocorrncia de TB ativa em gestantes infectadas pelo HIV aumenta a complexidade do
manejo da coinfeco. A TB, assim como outras infeces, incluindo as no oportunistas e as
imunizaes, frequentemente promove o fenmeno de transativao heterloga do HIV,
levando elevao transitria da carga viral e diminuio da contagem de LT-CD4+.
Esse fenmeno dificulta a interpretao dos parmetros laboratoriais para definio do incio
do tratamento antirretroviral. Alm disso, o tratamento da TB em coinfectados reduz, por si
s, a carga viral plasmtica do HIV, mesmo nos pacientes que no esto recebendo TARV.
A apresentao clnica da TB em pessoas infectadas pelo HIV distingue-se da forma como
acomete a populao em geral, revelando, muitas vezes, a condio imunolgica da paciente.
A apresentao pulmonar com presena de cavitao ou derrame pleural mais comum em
pacientes com LT-CD4+> 350clulas/mm3.
A apresentao pulmonar atpica (infiltrado em segmento(s) inferior(es) e/ou
linfadenomegalias no hilo pulmonar) frequente na coinfeco HIV-TB e um sinal sugestivo
de imunodeficincia avanada.
De modo geral, deve-se realizar a contagem de LT-CD4+ e o exame de carga viral a partir da 4
semana de tratamento da TB, quando ocorre reduo dos efeitos da transativao heterloga.

6.2 CRITRIOS
HIV-TB

PARA INCIO DO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL NA COINFECO

A TB a principal causa de bito por doena infecciosa em mulheres no mundo e a mais

importante causa de morbimortalidade em mulheres infectadas pelo HIV em regies com
recursos limitados. A maior carga da coinfeco TB-HIV em mulheres ocorre na idade
reprodutiva, entre 15 e 49 anos de idade. As gestantes infectadas pelo HIV e que desenvolvem
TB apresenta risco 2,5 vezes maior de transmisso do HIV para o RN que as gestantes
infectadas pelo HIV e sem TB.
Gestantes infectadas pelo HIV com diagnstico de TB ativa devem iniciar TARV assim que
possvel, independente da apresentao clnica desta, pois quando iniciado aps esse perodo,
est associado a maior letalidade e a maior risco de transmisso vertical do HIV.

6.2.1 TRATAMENTO DA COINFECO HIV-TB

Assim como recomendado para a populao adulta em geral, a TB deve ser tratada com
Esquema I, que inclui o uso de rifampicina, sendo necessrio adequar o esquema
antirretroviral, evitando interaes farmacolgicas prejudiciais.

53

A rifampicina um potente indutor do citocromo P450, reduzindo dramaticamente as

concentraes plasmticas de drogas que utilizam essa mesma via metablica. No caso dos
ARV, os inibidores de protease (IP) e os inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos
(ITRNN). Dessa maneira, a seleo de um esquema ARV com os medicamentos atualmente
disponveis implica poucas opes frente oscilao dos nveis sricos de ITRNN e IP,
provocada pelo uso da rifampicina.
Os esquemas mais seguros para gestantes em uso de rifampicina so a associao de ITRN +
ITRNN:

TDF + 3TC + EFZ (preferencial)

TDF + 3TC + NVP

Devemos considerar que a nevirapina tem maior risco de determinar hepatite grave em
mulheres com LT-CD4+ > 250clulas/mm3. Ressalta-se ainda que a combinao de trs ITRN
(TDF + 3TC + ABC) apresenta maior risco de falha virolgica, especialmente quando a carga
viral superior a 100.000 cpias/mL. Por esse motivo, a combinao de trs ITRN deve ser
reservada para situaes especiais, apenas quando haja contraindicao ao uso do EFV e da
NVP. Ainda sim, o esquema com trs ITRN deve ser substitudo logo aps o trmino do
tratamento de TB ou da gestao.

6.2.2 MANEJO DE GESTANTES MULTIEXPERIMENTADAS EM TARV E TB

O manejo antirretroviral de gestantes que apresentam falha teraputica e utilizam esquemas
de resgate deve ser estruturado por mdicos experientes em TARV.
O uso de IP na coinfeco deve ser reservado para situaes em que no possvel estruturar
um esquema ativo com associao de ITRNN.
A alternativa com escassas evidncias de real risco e benefcio a associao
lopinavir/ritonavir (LPV/r) com dose adicional de ritonavir 100mg a cada 12 horas, j explorada
na formulao em cpsulas, a qual faz parte das recomendaes da OMS para pases com
poucos recursos. No caso da administrao de LPV/r com rifampicina, esta deve ser substituda
pela rifabutina.
A rifabutina droga de categoria B do Food and Drug Administration (FDA). Estudos em
animais no mostraram efeitos teratognicos nos conceptos. At o momento no existem
ensaios clnicos controlados em mulheres e o uso da droga em gestantes deve ser considerado
somente se os benefcios justificarem possveis riscos para os fetos.
A indicao de enfuvirtida (T20) em gestantes considerada apenas em casos de
multirresistncia. Novas drogas, como o raltegravir (RAL), tambm sofrem reduo na
concentrao srica quando associadas rifampicina e no existe evidncia cientfica
disponvel que corrobore o uso e segurana do RAL em gestantes. No caso da coinfeco TBHIV, a dose de RAL a ser administrada 1600mg/dia, dividido em duas doses de 800mg.

54

6.3 COINFECO HIV-HEPATITES VIRAIS

6.3.1 TRIAGEM DE HEPATITES VIRAIS NA GESTANTE VIVENDO COM HIV/AIDS
Todas as mulheres vivendo com HIV/aids devem ser triadas para HBV e HCV quando do
momento do incio dos cuidados (na matrcula no servio de sade).
As gestantes com triagem negativa para hepatite B devem receber vacina para HBV, de acordo
com as recomendaes do PNI. Essas informaes esto disponveis no stio:
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197secretaria-svs/13600-calendario-nacional-de-vacinacao.
Mulheres com HBV crnica e HCV crnica e que so negativas para hepatite A (comprovao
laboratorial de IgG) devem receber esquema vacinal para hepatite A.

6.3.2 COINFECO HIV-HBV

Gestantes com coinfeco HBV/HIV devem receber combinao de ARV, incluindo esquema
que contenha dois ITRN/ITRNt com duas drogas ativas contra o vrus de hepatite B e HIV.
O esquema preferencial inclui TDF e 3TC. Essas recomendaes j esto contempladas no
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em adultos, 2013,
disponvel em www.aids.gov.br/pcdt.
Para as gestantes com contra-indicao ao uso de TDF, essa droga dever ser substituda pelo
AZT ou ABC, conforme o captulo Erro! Fonte de referncia no encontrada. deste protocolo.
O manejo dos pacientes com HBV est estabelecido no atual PCDT para o tratamento da
hepatite viral crnica B e Coinfeces, que descreve o tratamento, monitoramento e manejo
da resistncia aos antivirais. Esse documento encontra-se disponvel em
www.aids.gov.br/publicacoes.
importante que as gestantes coinfectadas HIV/HBV em uso de TARV sejam aconselhadas
sobre sinais e sintomas de toxicidade heptica. Transaminases hepticas devem ser
monitoradas um ms aps incio de TARV e pelo menos a cada trs meses durante a gestao.
Dentro de 12 horas de nascimento, RN nascidos de mulheres com HBV devem receber
imunoglobulina e primeira dose da srie de vacina para HBV. As demais doses ser feitas aos 2,
4 e 6 meses. A avaliao da soroconverso deve ser feita mediante anti-HBs e HBsAg entre
nove e 18 meses de idade.

6.3.3 COINFECO HIV-HCV

A incidncia de transmisso perinatal de HCV aumenta na gestante com HIV, entre 10-20%, de
acordo com a populao estudada.

55

No se recomenda a pesquisa de anti-HCV de rotina no pr-natal, devido ao baixo ndice de

deteco do agravo em gestantes. Alm disso, ainda no existe imunoprofilaxia ou interveno
medicamentosa que possam prevenir a transmisso vertical da hepatite C.
Assim sendo, a pesquisa do HCV deve ser realizada apenas em gestantes com fator de risco,
como: infeco pelo HIV, ausncia de infeco pelo HIV mas uso de drogas ilcitas,
antecedentes de transfuso ou transplante antes de 1993, mulheres submetidas a
hemodilise, aquelas com elevao de aminotransferases sem outra causa clnica evidente, e
profissionais de sade com histria de acidente com material biolgico.
O manejo clnico da coinfeco HIV-HCV complexo. Caso se opte pelo tratamento da
coinfeco, a gestante dever ser referenciada para consulta com especialista (ou ambulatrio
de gestao de alto risco).
importante que as gestantes coinfectadas HIV/HCV em uso de TARV sejam aconselhadas
sobre sinais e sintomas de toxicidade heptica. Transaminases hepticas devem ser
monitoradas um ms aps incio de TARV e pelo menos a cada trs meses durante a gestao.
RN nascidos de mes com coinfeco HIV/HCV devem ser avaliados com relao infeco
pelo HCV com anticorpo anti-HCV aps os 18 meses. RN com resultados positivos devem ser
submetidos a teste confirmatrio com PCR para HCV. Teste para HCV-RNA deve ser feito aps
dois meses de idade, se o diagnstico precoce estiver indicado.
Existe pouca evidncia na literatura sobre o manejo adequado de gestantes com coinfeco
HIV-HCV. Os antivirais atualmente disponveis para tratamento de HCV no so recomendados
durante a gestao: interferon pelo potencial abortivo em doses elevadas e a ribavirina pelo
risco de teratogenicidade. H poucos dados disponveis em gestantes sobre o uso de novas
drogas para o tratamento de HCV, como teleprevir, boceprevir, simpeprevir e sofosbuvir.

6.4 DIAGNSTICO

E MANEJO DAS INFECES

SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (IST)

NA GESTANTE COM INFECO PELO HIV

A presena de IST na gestao pode afetar a criana, muitas vezes causando aborto, parto prtermoo, doenas congnitas ou morte do RN. Essas infeces tambm podem ter efeito
debilitante nas gestantes.
Todas as gestantes e suas parcerias sexuais devem ser investigadas sobre IST e informadas
sobre a possibilidade de infeces perinatais. A triagem de IST durante a gravidez uma
interveno eficaz (oferta de testes diagnsticos e tratamento), mas cuja efetividade depende
de vrios fatores (ex.: agravo/doena, acesso ao servio de sade, cobertura adequada, entre
outros).
Todas as gestantes com HIV devem ser testadas para:

Sfilis: o teste para diagnosticar a sfilis deve ser feito na primeira consulta do prnatal, idealmente no primeiro trimestre da gravidez, no incio do terceiro trimestre

56

(28 semana), no momento do parto (independentemente de exames anteriores), e

em caso de abortamento.
Hepatite B: a testagem deve ser oferecida para mulheres grvidas, porque a
interveno ps-natal pode diminuir o risco de transmisso vertical. Deve-se solicitar a
triagem na primeira consulta do pr-natal pois, se o resultado for negativo e no
houver histria de vacinao prvia, recomenda-se a vacinao. Ressalta-se ainda que
a vacina de hepatite B deve ser realizada em todos os RN, conforme as recomendaes
do MS.

Gestantes de 15 a 24 anos devem ser testadas, quando disponvel, para:

Clamdia
Gonorreia

importante considerar nas gestantes que:

1. No h necessidade de triagem para tricomonase;
2. Est recomendada a triagem e o tratamento de vaginose bacteriana na gestao de
alto risco para parto pr-termo, visando reduo dos efeitos adversos perinatais;
3. No est recomendado realizar testes imunolgicos para HSV-2 em gestantes no
previamente diagnosticadas;
Para mais informaes sobre o diagnstico e manejo adequado das IST, consultar o
documento Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com
Infeces Sexualmente Transmissveis, disponvel em www.aids.gov.br/publicacoes.

6.5 REFERNCIAS
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil (Srie A.
Normas e Manuais Tcnicos). Braslia2011. 284p.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas
com Infeces Sexualmente Transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 2015. 130p.
Department of Health and Human Services. Panel on Antirretroviral Guidelines for Adults and
Adolescents. Guidelines for the use of antirretroviral agents in HIV-1-infected adults and
adolescents.

57

Manejo das intercorrncias obsttricas nas gestantes vivendo com

HIV/aids

A avaliao conjunta entre o infectologista e o obstetra especialista em gestao de alto risco

essencial no manejo da gestante vivendo com HIV/aids para que as complicaes obsttricas
possam ser diagnosticadas em tempo oportuno e o manejo seja adequado. Dados de uma
recente reviso sistemtica publicada por Calvert et al. mostrou que mulheres vivendo com
HIV/aids apresentaram risco trs vezes maior de sepse puerperal comparado com mulheres
no infectadas (OR: 3,43, IC95% 2,0 5.85). Para outras complicaes obsttricas a evidncia
cientfica fraca e inconsistente.
As complicaes clnicas associadas gestao, como a hipertenso e o diabetes gestacional,
so manejadas da mesma forma em gestantes infectadas ou noinfectadas pelo HIV,
independente do status imunolgico. A pr-eclmpsia, a sndrome HELLP, a colestase heptica
e a insuficincia heptica aguda so distrbios associados gestao e podem ser confundidos
com os efeitos adversos dos ARV. Portanto, necessrio realizar o diagnstico diferencial de
possveis efeitos adversos associados ao uso de ARV. O uso de inibidores da protease tambm
est associado ao desenvolvimento de hiperglicemia, diabetes mellitus e agravamento de
distrbios metablicos da glicose e dos lipdios.
A seguir sero apresentadas as principais complicaes obsttricas que merecem ateno do
profissional de sade.

7.1 HEMORRAGIA PS-PARTO

Quando ocorrer hemorragia ps-parto por atonia uterina, no se deve administrar derivado do
ergot se as parturientes fizerem uso de drogas inibidoras da enzima CYP3A4 (IP e ITRRN EFV).
O uso concomitante de IP-derivados do ergot est associado a respostas vasoconstritoras
exageradas. Havendo condies clnicas, preferir ocitocina ou misoprostol.

7.2 HIPERMESE GRAVDICA

Para pacientes com hipermese gravdica cujas medidas gerais no controlam nuseas e
vmitos, podem ser indicados antiemticos, como a ondansetrona, alm de vitamina B6, antihistamnicos e doxicolamina com piridoxina. Essas medicaes no determinam interaes
farmacolgicas expressivas com os ARV. A metoclopramida apresenta risco de liberao de
sistema extrapiramidal e no deve ser indicada para manejo de hipermese gravdica.
Pacientes com hipermese grvida refratria ao manejo farmacolgico inicial devem ser
internadas em ambiente hospitalar, para melhor manejo clnico. Na ocorrncia de mese
severa, considerar a retirada de todo o esquema ARV durante o perodo de impossibilidade de
uso regular da medicao, que deve ser reiniciada aps a melhora evidente dos sintomas, para
evitar doses inadequadas e possibilidade de resistncia viral.

58

Orientaes especficas devem ser dadas s gestantes em uso de ARV, a fim de evitar
transtornos gastrintestinais, que podem agravar os sintomas prprios da gestao. No caso do
esquema mais frequentemente indicado, AZT+3TC+LPV/r, recomenda-se que sua
administrao seja acompanhada de alimentos com baixo teor de gordura.

7.3 POLIDRMNIO
Para pacientes com polidrmnio e que tenham necessidade de invaso mnica (para drenagem
de lquido amnitico ou isoimunizao Rh), a utilizao endovenosa de AZT 2mg/kg peso
materno, trs horas antes da puno, pode reduzir o risco de transmisso vertical do HIV.

7.4 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

A rotura prematura de membranas (RPM) uma complicao da gestao associada ao parto
pr-termo. Nas gestantes infectadas pelo HIV, o risco da TV associado RPM deve ser
contrabalanado com o risco de prematuridade, que tambm est associado a um maior risco
de TV do HIV.
A conduta na RPM tem como parmetro a idade gestacional de 34 semanas.
Rotura prematura de membranas em idade gestacional inferior 34 semanas: associada a um
perodo de latncia (sem trabalho de parto) longo, que pode durar at algumas semanas. Na
ausncia de corioamnionite e sofrimento fetal, recomenda-se medida semi-conservadora, com
observao e utilizao de medicamentos que melhorem o prognstico materno e perinatal.
Sugere-se:

o uso de hiper-hidratao oral na presena de oligomnio

utilizao de corticide para acelerao da maturidade pulmonar fetal.

Na ocorrncia de RPM pr-termo, est sempre indicado o uso de penicilina G cristalina para
preveno da morbimortalidade perinatal pelo estreptococo do grupo B, j que habitualmente
no se tem o conhecimento do estado de colonizao materno antes de 35 semanas, idade
gestacional em que se recomenda o rastreamento rotineiro no pr-natal.
Rotura prematura de membranas em idade gestacional superior a 34 semanas: a resoluo da
gestao deve ser considerada aps a infuso endovenosa de AZT. A deciso pela via de parto
ir depender das condies do colo uterino, da apresentao fetal, da presena de atividade
uterina e da presena de carga viral indetectvel. Sabendo-se que o tempo de trabalho de
parto est associado maior ocorrncia de TV, nas situaes de colo desfavorvel e ausncia
de atividade uterina, deve-se considerar a realizao de parto por cesrea, com a inteno de
evitar indues prolongadas.
Caso as condies do colo do tero sejam favorveis e a gestante estiver em uso de TARV, com
carga viral indetectvel e apresentao ceflica, a via de parto pode ser vaginal. Essa deciso
deve ser tomada junto com a paciente. Na gestante em trabalho de parto e com bolsa rota,
preciso avaliar as condies de evoluo do trabalho de parto e o risco de complicaes. Se
necessrio, pode ser indicada ocitocina para acelerar o trabalho de parto; frente previso de
um parto demorado ou distcico, deve-se considerar a resoluo por cesariana.

59

7.5 SANGRAMENTO VAGINAL NA GESTAO

O manejo do sangramento vaginal na primeira metade da gravidez independe da condio
imunolgica da gestante vivendo com HIV/aids. No existem evidncias de que a infeco pelo
HIV, per si, aumente o risco de abortamento e perdas fetais. Quando o sangramento ocorre na
segunda metade da gravidez, deve-se enfocar principalmente a conduta obsttrica, como no
caso de ocorrncia dessas situaes em pacientes com outras patologias de base.

7.6 TRABALHO DE PARTO PR-TERMO (TPP)

A presena de infeco pelo HIV no interfere no manejo do trabalho de parto pr-termo
(TPP). preciso avaliar: (i) os possveis fatores desencadeantes do trabalho de parto prtermo, como anemia, infeco urinria e outras patologias maternas, principalmente as
infeces crvico-vaginais e (ii) avaliao do bem estar fetal.
Como regra geral, se o TPP ocorrer antes de 34 semanas, a conduta expectante parece ser a
mais adequada, em razo dos maiores riscos da prematuridade para o recm-nascido do que
aqueles devidos TV do HIV e tentativa de inibio do parto. Assim, as condutas
padronizadas incluem a introduo do AZT IV materno concomitantemente inibio
medicamentosa do parto, a investigao de causas infecciosas e seus respectivos tratamentos
e o uso de corticosteroides para maturao pulmonar quando indicado, sendo o esquema mais
frequentemente utilizado o da betametasona intramuscular, aplicada em duas doses de 12mg,
com intervalo de 24 horas. Ao se conseguir a inibio do parto, o AZT IV deve ser
descontinuado.
No caso de TPP em que se decida pela conduta ativa, aconselha-se escolher a via de parto com
base na carga viral materna e em indicaes obsttricas, com infuso de AZT IV, evitando-se
trabalho de parto prolongado em virtude do maior risco de transmisso vertical.
O uso de tocolticos, como em qualquer situao de trabalho de parto pr-termo, est indicado
para postergar o parto por no mnimo 48 horas.
A pesquisa de colonizao pelo estreptococo do grupo B est indicada, com a coleta de
contedo vaginal e retal com swab e cultura em meio seletivo. Nos casos de resultados
positivos, o tratamento realizado com penicilina G cristalina, com incio durante o trabalho
de parto at o nascimento, para reduzir a morbimortalidade perinatal associada infeco
neonatal. Caso no seja possvel realizar a pesquisa do estreptococo do grupo B, deve-se
considerar a administrao de penicilina G cristalina, j que o parto pr-termo um dos
fatores que mais aumentam a morbimortalidade perinatal pelo estreptococo do grupo B,
conforme a avaliao dos fatores de risco listados abaixo:

idade gestacional inferior a 37 semanas;

febre durante o perodo do parto (acima de 38C);
rotura de membrana em perodo superior 18 horas;
ocorrncia de infeco fetal por estreptococo do grupo B em gestaes anteriores.

60

7.7 REFERNCIAS
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Ateno ao pr-natal de baixo risco / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2012
Calvert C, Ronsmans C. HIV and the risk of direct obstetric complications: a systematic review
and meta-analysis. PloS one. 2013;8(10):e74848. PubMed PMID: 24124458. Pubmed Central
PMCID: PMC3790789. Epub 2013/10/15. eng.

61

PARTE II - TRANSMISSO VERTICAL DE SFILIS

Sfilis adquirida, sfilis na gestao e sfilis congnita

1.1 DEFINIO E ETIOLOGIA DA SFILIS

A sfilis uma infeco bacteriana de carter sistmico, curvel e exclusiva do ser humano.
causada pelo Treponema pallidum, uma bactria Gram-negativa do grupo das espiroquetas,
descoberta em 1905.
Todos os profissionais de sade devem estar aptos a reconhecer as manifestaes clnicas da
sfilis, assim como a interpretar os resultados dos exames laboratoriais que desempenham
papel fundamental no controle da infeco e permitem a confirmao do diagnstico e o
monitoramento da resposta ao tratamento.

1.2 TRANSMISSO DA SFILIS

A infectividade da sfilis por transmisso sexual maior (cerca de 60%) nos estgios iniciais
(primria, secundria e latente recente), diminuindo gradualmente com o passar do tempo
(latente tardia e terciria). Essa maior transmissibilidade explica-se pela intensa multiplicao
do patgeno e pela riqueza de treponemas nas leses, comuns na sfilis primria e secundria.
Essas leses so raras ou inexistentes por volta do segundo ano da infeco.
A maioria das pessoas com sfilis tende a no ter conhecimento da infeco, podendo
transmiti-la aos seus contatos sexuais. Isso ocorre devido ausncia ou escassez de
sintomatologia, dependendo do estgio da infeco. Quando no tratada, a sfilis pode evoluir
para formas mais graves, costumando comprometer especialmente os sistemas nervoso e
cardiovascular.
A transmisso por transfuso de sangue ou derivados pode ocorrer, mas tornou-se rara,
devido ao controle realizado pelos hemocentros.
Em gestantes no tratadas ou tratadas inadequadamente, a sfilis pode ser transmitida para o
feto (transmisso vertical), mais frequentemente intratero (com taxa de transmisso de at
80%), apesar de tambm poder ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto. A
probabilidade da infeco fetal influenciada pelo estgio da sfilis na me e pela durao da
exposio fetal. Dessa forma, a transmisso maior quando a mulher apresenta sfilis primria
ou secundria durante a gestao. Pode apresentar consequncias severas, como
63

abortamento, parto pr-termo, manifestaes congnitas precoces ou tardias e/ou morte do

RN.
A seguir, sero abordadas as manifestaes clnicas, o diagnstico e o tratamento da sfilis
adquirida, sfilis na gestao e sfilis congnita.

1.3

SFILIS ADQUIRIDA E SFILIS NA GESTAO

1.3.1 MANIFESTAES CLNICAS DA SFILIS ADQUIRIDA E SFILIS NA GESTAO

Existem duas classificaes para as formas clnicas da sfilis adquirida, a saber, pelo tempo de
infeco e por suas manifestaes clnicas, conforme a descrio:
a. Segundo o tempo de infeco:

Sfilis adquirida recente (menos de um ano de evoluo);

Sfilis adquirida tardia (mais de um ano de evoluo).

b. Segundo as manifestaes clnicas da sfilis adquirida:

Sfilis primria: aps o contato sexual infectante, ocorre um perodo de incubao com
durao entre 10 a 90 dias (mdia de trs semanas). A primeira manifestao
caracterizada por uma eroso ou lcera no local de entrada da bactria (pnis, vulva,
vagina, colo uterino, nus, boca, ou outros locais do tegumento). denominada cancro
duro e geralmente nica, indolor, com base endurecida e fundo limpo, sendo rica em
treponemas. Geralmente acompanhada de linfadenopatia inguinal. Esse estgio pode
durar entre duas a seis semanas e desaparecer de forma espontnea,
independentemente de tratamento.
Sfilis secundria: os sinais e sintomas surgem em mdia entre seis semanas e seis
meses aps a infeco e duram em mdia entre quatro e 12 semanas; porm, as leses
podem recrudescer em surtos subentrantes por at dois anos. No entanto, a
sintomatologia pode desaparecer de forma espontnea em poucas semanas,
independentemente de tratamento. As leses secundrias so ricas em treponemas.
Podem ocorrer erupes cutneas em forma de mculas (rosola) e/ou ppulas,
principalmente no tronco; leses eritemato-escamosas palmo-plantares (essa
localizao sugere fortemente o diagnstico de sfilis no estgio secundrio); placas
eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas; leses ppulo-hipertrficas nas
mucosas ou pregas cutneas (condiloma plano ou condiloma lata); alopecia em clareira
e madarose (perda da sobrancelha, em especial do tero distal), febre, mal-estar,
cefaleia, adinamia e linfadenopatia generalizada. Mais raramente, observam-se
comprometimento heptico e quadros menngeos e/ou at oculares, em geral como
64

uvete. Merece destaque o fato de as leses de pele do secundarismo no serem

pruriginosas, o que auxilia no diagnstico clnico.
Nesse estgio, h presena significativa de resposta imune, com intensa produo de
anticorpos contra o treponema. Os anticorpos circulantes resultam em maiores ttulos
nos testes no treponmicos e tambm implicam resultado reagente nos testes
treponmicos.
Sfilis latente: perodo em que no se observa nenhum sinal ou sintoma clnico de sfilis,
verificando-se, porm, reatividade nos testes imunolgicos que detectam anticorpos. A
maioria dos diagnsticos ocorre nesse estgio. A sfilis latente dividida em latente
recente (menos de um ano de infeco) e latente tardia (mais de um ano de infeco).
Aproximadamente 25% dos pacientes intercalam leses de secundarismo com os
perodos de latncia, durante o primeiro ano da infeco. Diante de um indivduo com
diagnstico confirmado, em que no possvel inferir a durao da infeco (sfilis de
durao ignorada), trata-se como sfilis latente tardia.
Sfilis terciria: ocorre aproximadamente em 30% das infeces no tratadas, aps um
longo perodo de latncia, podendo surgir entre dois a 40 anos depois do incio da
infeco. A sfilis terciria considerada rara, devido ao fato de que a maioria da
populao recebe indiretamente, ao longo da vida, antibiticos com ao sobre o T.
Pallidum e que levam cura da infeco. Quando presente, a sfilis nesse estgio
manifesta-se na forma de inflamao e destruio tecidual. comum o acometimento
do sistema nervoso e cardiovascular. Alm disso, verifica-se a formao de gomas
sifilticas (tumoraes com tendncia a liquefao) na pele, mucosas, ossos ou qualquer
tecido. As leses causam desfigurao e incapacidade, podendo ser fatais. Para o
diagnstico, devem-se considerar as seguintes leses:
Cutneas: gomosas e nodulares, de carter destrutivo;
sseas: periostite, ostete gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e ndulos justaarticulares;
Cardiovasculares: aortite sifiltica, aneurisma e estenose de coronrias;
Neurolgicas: meningite aguda, goma do crebro ou da medula, atrofia do nervo
ptico, leso do stimo par craniano, paralisia geral, tabes dorsalis e demncia.
A neurossfilis acomete o sistema nervoso central (SNC), o que pode ser observado j nas
fases iniciais da infeco. Esse acometimento precoce, no entanto, ocorre por reao
inflamatria da bainha de mielina, no havendo destruio anatmica das estruturas neurais.
Estatisticamente, ocorre em 10% a 40% dos pacientes no tratados, na sua maioria de forma
assintomtica, s diagnosticada pela sorologia do lquor, exteriorizando-se clinicamente em
apenas 1% a 2% como meningite assptica.
O Quadro 15 correlaciona as manifestaes clnicas com a evoluo e estgios da sfilis
adquirida.
QUADRO 15 MANIFESTAES CLNICAS, DE ACORDO COM A EVOLUO E ESTGIOS DA SFILIS ADQUIRIDA

65

Evoluo
Sfilis recente
(menos de um ano
de durao)

Sfilis tardia
(mais de um ano de
durao)

Estgios da sfilis adquirida

Primria
- 10 a 90 dias aps contato,
em mdia trs semanas
- A leso desaparece sem
cicatriz em duas a seis
semanas com ou sem
tratamento
Secundria
- Seis semanas a seis meses
aps o contato
- As leses desaparecem
sem cicatrizes em quatro a
12 semanas
- Pode haver novos surtos
Latente recenteb

Manifestaes clnicas
- lcera genital (cancro duro) indolor,
geralmente nica, com fundo limpo, infiltrada
- Linfonodos regionais indolores, de
consistncia elstica, que no fistulizam

- Leses cutaneomucosas sintomticasa

- Sintomas gerais, micropoliadenopatia
- Pode haver envolvimento ocular (ex.: uvete),
heptico e neurolgico (ex.: alteraes nos
pares cranianos, meningismo)

- Assintomtica, com testes imunolgicos

reagentes
b
Latente tardia
- Assintomtica, com testes imunolgicos
reagentes
c
Terciria
- Quadro cutneo destrutivo e formao de
- Dois a 40 anos aps gomas sifilticas que podem ocorrer em
contato
qualquer rgo
- Acometimento cardiovascular, neurolgico e
sseo

Erupo maculosa (rosola) ou papulosa, leses palmoplantares com escamao em colarinho, placas
mucosas (tnues e acinzentadas), leses papulohipertrficas nas mucosas ou pregas cutneas
(condiloma plano), alopcia em clareiras e madarose (perda da sobrancelha).
b
A maioria dos diagnsticos ocorre nesses estgios; frequentemente, difcil diferenciar a fase latente
precoce da tardia.
c
Leses cutneas nodulares e gomosas (destrutivas), sseas (periostite, ostete gomosa ou
esclerosante), articulares (artrite, sinovite e ndulos justa-articulares), cardiovasculares (aortite sifiltica,
aneurisma e estenose de coronrias), neurolgicas (meningite, gomas do crebro ou da medula,
paralisia geral, tabes dorsalis e demncia).
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

1.3.2 MTODOS PARA O DIAGNSTICO DA SFILIS ADQUIRIDA E SFILIS NA GESTAO

Os testes utilizados para o diagnstico da sfilis so divididos em duas categorias: exames

diretos e testes imunolgicos. No momento da escolha dos testes, importante considerar
no somente os testes disponveis, mas tambm o provvel estgio da sfilis a ser
diagnosticado. Por exemplo, no incio da infeco, quando ainda no houve tempo suficiente

66

para a produo de anticorpos anti-T. pallidum, o ideal que seja realizada a pesquisa direta
do T. pallidum.

Exames diretos: a pesquisa direta de T. pallidum na sfilis recente primria e secundria

pode ser feita pela microscopia de campo escuro (sensibilidade de 74% a 86%). Quando
isso no possvel, a pesquisa do treponema pode ser realizada por imunofluorescncia
direta, exame de material corado e bipsias.

Testes imunolgicos: na prtica so os mais utilizados. Dividem-se em treponmicos e

no treponmicos.
Testes treponmicos:
So testes que detectam anticorpos especficos produzidos contra os antgenos do T.
pallidum. So os primeiros a se tornarem reagentes, sendo importantes para a
confirmao do diagnstico. Na maioria das vezes, permanecem positivos mesmo aps
o tratamento pelo resto da vida do paciente; por isso, no so indicados para o
monitoramento da resposta ao tratamento.
Exemplos de testes treponmicos: testes de hemaglutinao e aglutinao passiva
(TPHA, do ingls T. pallidum Haemagglutination Test); teste de imunofluorescncia
indireta (FTA-Abs, do ingls Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption);
quimioluminescncia (EQL, do ingls Electrochemiluminescence); ensaio
imunoenzimtico indireto (ELISA, do ingls Enzyme-Linked Immunosorbent Assay);
testes rpidos (imunocromatogrficos).
Os testes rpidos so prticos e de fcil execuo, com leitura do resultado em, no
mximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por
puno venosa ou por puno digital.

Testes no treponmicos: esses testes detectam anticorpos no especficos

anticardiolipina para os antgenos do T. pallidum, e podem ser qualitativos ou
quantitativos. Tornam-se reagentes cerca de uma a trs semanas aps o aparecimento
do cancro duro. O teste qualitativo indica a presena ou ausncia de anticorpo na
amostra. O teste quantitativo permite a titulao de anticorpos. O resultado deve ser
expresso em ttulos (1:2, 1:4, 1:64, entre outros), sendo importante para o diagnstico
e monitoramento da resposta ao tratamento, porquanto a queda do ttulo indicao
de sucesso teraputico.
Exemplos de testes no treponmicos com metodologia de floculao: VDRL (do ingls
Venereal Disease Research Laboratory), RPR (do ingls Rapid Test Reagin) e TRUST (do
ingls Toluidine Red Unheated Serum Test). O VDRL baseia-se em uma suspenso
67

antignica composta por uma soluo alcolica contendo cardiolipina, colesterol e

lecitina purificada e utiliza soro inativado como amostra. O RPR e o TRUST so
modificaes do VDRL que visam a aumentar a estabilidade da suspenso antignica e
permitir a leitura do resultado a olho nu.
O teste no treponmico mais comumente utilizado o VDRL. Se a infeco for
detectada nas fases tardias da doena, so esperados ttulos baixos (< 1:4), que podem
persistir por meses ou anos. Nesses casos, sem registro de tratamento e sem data de
infeco conhecida, a pessoa considerada portadora de sfilis latente tardia, devendo
ser tratada.
As amostras com ttulos elevados podem apresentar resultados falso-negativos
quando triadas sem uma diluio adicional (1:8 ou 1:16), devido ao fenmeno
prozona. Esse fenmeno consiste na falta de reatividade no teste realizado em uma
amostra que, embora contenha anticorpos no treponmicos, apresenta resultado no
reagente quando testada sem diluir. Decorre da relao desproporcional entre as
quantidades de antgenos e anticorpos presentes na reao no treponmica, gerando
resultados falso-negativos.
Resultados falso-positivos tambm podem ocorrer, pois as reaginas podem surgir em
outras patologias (ex.: doenas reumticas, gestao, drogadio). Por isso, para a
confirmao do diagnstico da sfilis, necessria tambm a realizao de um teste
treponmico.
Para o diagnstico da sfilis, devem ser utilizados:
- Um dos testes treponmicos (ex.: teste rpido ou FTA-Abs ou TPHA ou EQL ou ELISA)
MAIS
- Um dos testes no treponmicos (ex.: VDRL ou RPR ou TRUST).
A ordem de realizao fica a critrio do servio de sade. Quando o teste rpido for utilizado
como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue dever ser coletada e
encaminhada para realizao de um teste no treponmico. Em caso de gestante, o
tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente, treponnico ou no
treponmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.

O emprego de testes rpidos em maternidades apresenta vantagens no sentido da otimizao

da utilizao do leito, evitando que a purpera fique internada aguardando apenas o resultado
do teste para sfilis. Nas gestantes, tanto durante o pr-natal quanto antes do parto, a escolha
do fluxograma feita por cada servio, segundo a sua convenincia, que dever levar em
considerao a infraestrutura laboratorial disponvel inclusive nos finais de semana, a
disponibilidade de profissionais para a pronta execuo dos testes escolhidos e finalmente, o
tipo de testes disponveis na instituio.
68

As Erro! Fonte de referncia no encontrada., 2 e 3 apresentam os fluxogramas para

diagnstico de sfilis, com as diversas possibilidades.
Figura 1 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido inicial com teste
no treponmico confirmatrio

(*) Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou
com testes imunolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.
FONTE: DDAHV/SVS/MS.

Parcerias sexuais de pessoas com sfilis devero: 1) realizar testes imunolgicos; 2) ser tratadas
com esquema de sfilis latente tardia, na ausncia de sinais e sintomas e quando impossvel
estabelecer-se a data da infeco; 3) ser tratadas na mesma oportunidade, em caso de dvida
quanto ao seguimento.

69

FIGURA 2 FLUXOGRAMA PARA O MANEJO DA SFILIS, UTILIZANDO TESTE NO TREPONMICO INICIAL COM TESTE RPIDO
CONFIRMATRIO

(*) Entende-se por tratamento inadequado o caso de parceiro(s) sexual(is) com sfilis sintomtica ou
com testes imunolgicos positivos no tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente.
Fonte: DDAHV/SVS/MS.

Parcerias sexuais de pessoas com sfilis devero: 1) realizar testes imunolgicos; 2) ser tratadas
com esquema de sfilis latente tardia, na ausncia de sinais e sintomas e quando impossvel
estabelecer-se a data da infeco; 3) ser tratadas na mesma oportunidade, em caso de dvida
quanto ao seguimento.

FIGURA 3 FLUXOGRAMA PARA O MANEJO DA SFILIS, UTILIZANDO APENAS TESTE RPIDO

Fonte: DDAHV/SVS/MS.
70

Parcerias sexuais de pessoas com sfilis devero: 1) realizar testes imunolgicos; 2) ser tratadas
com esquema de sfilis latente tardia, na ausncia de sinais e sintomas e quando impossvel
estabelecer-se a data da infeco; 3) ser tratadas na mesma oportunidade, em caso de dvida
quanto ao seguimento.
1.3.2.1 S ITUAES E LOCAIS EM QUE O D EPARTAMENTO DE DST, A IDS E H EPATITES V IRAIS
RECOMENDA A UTILIZAO APENAS DE TESTES RPIDOS E TRATAMENTO IMEDIATO

a)
Localidades e servios de sade sem infraestrutura laboratorial e/ou regies de difcil
acesso;
b)
Programa do Ministrio da Sade (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de Sade
da Famlia, Consultrio na Rua, entre outros programas;
c)

CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento;

d)
Laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas de at 5 amostras dirias para o
diagnstico da sfilis);
e)
Populaeschave (pessoas que apresentam risco acrescido infeco do agente
etiolgico em questo, no caso o Treponema pallidum, quando comparadas com a populao
geral);
f)

Populaes flutuantes;

g)

Populaes ribeirinha e indgena;

h)

Pessoas atendidas em pronto-socorros;

i)

Pessoas atendidas em unidades bsica de sade;

j)

Pessoas vivendo com HIV/aids;

k)

Pessoas em situao de violncia sexual, como preveno das IST/aids.

l)

Pessoas com diagnstico de hepatites virais;

m)
Gestantes e parcerias sexuais em unidades bsicas de sade, principalmente, no
mbito da Rede Cegonha;
n)

Gestantes no momento da internao para o parto nas maternidades;

o)

Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;

p)

Parcerias de pessoas com diagnstico de sfilis;

71

q)
Outras situaes especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais/Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade (DDAHV/SVS/MS) para
ampliao do diagnstico da sfilis.

1.3.3 TRATAMENTO DA SFILIS ADQUIRIDA E SFILIS NA GESTAO

A penicilina o medicamento de escolha para o tratamento da sfilis. Nveis de penicilina
superiores a 0,018 mg por litro so considerados suficientes e devem ser mantidos por pelo
menos sete a 10 dias na sfilis recente, e por durao mais longa na sfilis tardia. As
recomendaes a seguir satisfazem esses padres.
a. Sfilis primria, sfilis secundria e latente recente (at um ano de durao) xiii
Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, dose nica (1,2 milho UI em cada glteo).
Alternativa

Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 15 dias (exceto para gestantes);
Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e no gestantes.

b. Sfilis latente tardia (mais de um ano de durao) ou latente com durao ignorada e
sfilis terciria
Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho UI em cada glteo), semanal,
por trs semanas. Dose total de 7,2 milhes UI.
Alternativa

Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias (exceto para gestantes)
Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e no gestantes

Observao: os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as
gestantes, mensalmente, para serem avaliados com teste no treponmico, considerando a
deteco de possvel indicao de retratamento (quando houver elevao de ttulos dos testes
no treponmicos em duas diluies (ex.: de 1:16 para 1:64, em relao ao ltimo exame
realizado), devido possibilidade de falha teraputica.

xiii

Observao: Embora no exista evidncia cientfica que uma segunda dose de penicilina G benzatina
traga benefcio adicional ao tratamento, alguns manuais a recomendam.

72

c. Neurossfilis
Penicilina cristalina, 18-24 milhes UI/dia, IV, administrada em doses de 3-4 milhes
UI, a cada 4 horas ou por infuso contnua, por 14 dias.
Alternativa

Ceftriaxona 2 g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a 14 dias.

Observao: Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e
avaliados quanto necessidade de retratamento, devido possibilidade de falha teraputica.
Na gestao, tratamentos no penicilnicos so inadequados e s devem ser considerados
como opo nas contraindicaes absolutas ao uso da penicilina. Para as gestantes
comprovadamente alrgicas penicilina, recomenda-se a dessensibilizao, em servio
tercirio, de acordo com protocolos existentes.
Para mais informaes, consultar o Manual: Testes de Sensibilidade Penicilina, disponvel
em http://www.aids.gov.br/sites/default/files/testes_penicilina.pdf.

O Erro! Fonte de referncia no encontrada. apresenta um resumo dos esquemas

teraputicos utilizados para sfilis.
QUADRO 16 RESUMO DOS ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA SFILIS E SEGUIMENTO
Estadiamento

Alternativaa

Esquema teraputico

Sfilis primria,
secundria
e
latente recente
(com menos de
um
ano
de
evoluo)

Penicilina G benzatina 2,4 Doxiciclina 100 mg,

milhes UI, IM, dose (exceto gestantes)
nica (1,2 milho UI em
OU
cada glteo)b

VO, 2xdia, por 15 dias

Sfilis
latente
tardia (com mais
de um ano de
evoluo)
ou
latente
com
durao
ignorada e sfilis
terciria

Penicilina G benzatina 2,4 Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias
milhes UI, IM, semanal, (exceto gestantes)
por 3 semanas
OU
Dose total: 7,2 milhes
Ceftriaxonac 1 g, IV ouIM, 1xdia, por 8 a 10 dias
UI, IM
para gestantes e no gestantes

Ceftriaxonac 1 g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias

para gestantes e no gestantes

73

Neurossfilis

Penicilina cristalina 18-24 Ceftriaxonad 2 g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a 14

milhes UI/dia, por via dias
endovenosa,
administrada em doses
de 3-4 milhes UI, a cada
4 horas ou por infuso
contnua, por 14 dias

Nota:
a

Para gestantes com alergia confirmada penicilina: como no h garantia de que outros
medicamentos consigam tratar a gestante e o feto, impe-se a dessensibilizao e o
tratamento com penicilina benzatina. Na impossibilidade de realizar a dessensibilizao
durante a gestao, a gestante dever ser tratada com ceftriaxona. No entanto, para fins de
definio de caso e abordagem teraputica da sfilis congnita, considera-se tratamento
inadequado da me, e ser avaliado clnica e laboratorialmente, conforme este PCDT. As
situaes de tratamento inadequado da gestante com sfilis, para fins de notificao da sfilis
congnita, encontram-se descritas no item 2.3 (Vigilncia epidemiolgica das IST) deste
protocolo.
b Embora no exista evidncia cientfica que uma segunda dose de penicilina G benzatina
traga benefcio adicional ao tratamento, alguns manuais a recomendam.
c Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as gestantes,
mensalmente, para serem avaliados com teste no treponmico, considerando a deteco de
possvel indicao de retratamento (quando houver elevao de ttulos dos testes no
treponmicos em duas diluies (ex.: de 1:16 para 1:64, em relao ao ltimo exame
realizado), devido possibilidade de falha teraputica.
d Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e avaliados
quanto necessidade de retratamento, devido possibilidade de falha teraputica.
Fonte: DDAHV/SVS/MS

1.3.4 REAO DE JARISCH-HERXHEIMER

Aps a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbao das leses
cutneas, com eritema, dor ou prurido, as quais regridem espontaneamente aps 12 a 24
horas, sem a necessidade da descontinuidade do tratamento. Essa reao no configura
alergia penicilina e ocorre em resposta ao derrame de protenas e de outras estruturas dos
treponemas mortos pela penicilina na corrente sangunea. mais comum em pacientes que
recebem tratamento na fase secundria da sfilis. Tipicamente, vem acompanhada de febre,
artralgia e mal-estar.
74

Gestantes que apresentam essa reao podem ter risco de trabalho de parto pr-termo, pela
liberao de prostaglandinas em altas doses. Se houver esse desfecho, devem-se seguir
cuidadosamente os protocolos recomendados para inibio do trabalho de parto prematuro.

1.3.5 ALERGIA PENICILINA

A alergia penicilina na populao em geral e nas gestantes um evento muito raro. A
possibilidade de reao anafiltica administrao de penicilina benzatina de 0,002%,
segundo o levantamento das evidncias cientficas constante no relatrio de recomendao da
incorporao da penicilina para a preveno da sfilis congnita, elaborado pela Comisso
Nacional
de
Incorporao
de
Tecnologia
no
SUS
(disponvel
em
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/57994/_p_relatorio_penic
ilina_sifilis_congenita_secreta_38035.pdf).
O receio de ocorrncia de reaes adversas no impeditivo para a administrao de
penicilina benzatina na Ateno Bsica. A adrenalina a droga de escolha para tratamento
dessas reaes, caso ocorram, e a pessoa dever ser referenciada unidade especializada,
conforme preconizado pelo Caderno da Ateno Bsica n 28, Volume II, Acolhimento
Demanda Espontnea.
O diagnstico de alergia deve ser avaliado pela histria clnica, evitando, na maioria dos casos,
a realizao de testes de sensibilidade, os quais devero ser realizados em unidades de
referncia. A utilizao de medicaes alternativas no tratamento requer o seguimento de
cura em longo prazo. A realizao de dessensibilizao com administrao oral de doses
progressivas de penicilina sempre deve ser feita em ambiente hospitalar.

1.3.6 SEGUIMENTO DA SFILIS ADQUIRIDA E SFILIS NA GESTAO

Durante o seguimento clnico para o monitoramento da resposta ao tratamento da sfilis
adquirida e na sfilis gestao, alguns pontos devem ser considerados:
a. Os testes no treponmicos devem ser realizados mensalmente nas gestantes, e
na populao geral, a cada trs meses no primeiro ano e a cada seis meses no
segundo ano;
b. A reduo de dois ou mais ttulos do teste no treponmico (ex.: de 1:32 para 1:8)
ou a negativao aps seis meses a nove meses do tratamento demonstra a cura
da infeco. importante ressaltar que a completa negativao dos testes no
treponmicos diretamente proporcional precocidade da instaurao do
tratamento. O mais comum que pessoas que tiveram o diagnstico de sfilis
efetuado aps o secundarismo permaneam com resultados reagentes nesses
testes, com ttulos baixos e estveis, pelo resto da vida.
c. No caso de sfilis primria e secundria, os ttulos devem declinar em torno de
duas diluies em trs meses e trs diluies em seis meses (ex.: de 1:32 para 1:8,
75

aps trs meses e para 1:4 aps seis meses). Se os ttulos se mantiverem baixos e
estveis em duas oportunidades, aps dois anos, pode-se dar alta.
d. A elevao de ttulos dos testes no treponmicos em duas diluies (ex.: de 1:16
para 1:64), em relao ao ltimo exame realizado, indica reinfeco e um novo
tratamento deve ser iniciado.
e. Considerar a necessidade de oferta de testagem peridica em pessoas com
vulnerabilidade aumentada.

1.4

SFILIS CONGNITA

A sfilis congnita ocorre por meio da disseminao hematognica do T. pallidum da me para

o feto, predominantemente, por via transplacentria. A sfilis congnita prevenvel quando
se identificam e se tratam adequada e oportunamente a gestante infectada e suas parcerias
sexuais.
1.4.1

MANIFESTAES CLNICAS DA SFILIS CONGNITA

Slis congnita precoce

Surge at o segundo ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliao
epidemiolgica criteriosa da situao materna e da avaliao clnico-laboratorial e estudos de
imagem na criana. Entretanto, o diagnstico na criana representa um processo complexo,
devido ao fato de que mais da metade das crianas so assintomticas ao nascimento e,
naquelas com expresso clnica, os sinais e sintomas so discretos ou pouco especcos. No
existe uma avaliao complementar para determinar com preciso o diagnstico da infeco
na criana. Nessa perspectiva, ressalta-se que a associao de critrios epidemiolgicos,
clnicos e laboratoriais deve ser a base para o diagnstico da slis na criana.
Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais manifestaes clnicas
so: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses cutneas (como por exemplo, pngo
palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou ostete ou osteocondrite (com alteraes
caractersticas ao estudo radiolgico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratrio
com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia, anemia e linfadenopatia
generalizada (principalmente epitroclear). Outras caractersticas clnicas incluem: petquias,
prpura, ssura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite.
Entre as alteraes laboratoriais, incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (podendo
ocorrer reao leucemoide, linfocitose e monocitose) e leucopenia.

76

Slis congnita tardia

Surge aps o segundo ano de vida. Da mesma forma que a slis congnita precoce, o
diagnstico deve ser estabelecido por meio da associao de critrios epidemiolgicos,
clnicos e laboratoriais. Alm disso, deve-se estar atento investigao da possibilidade de a
criana ter sido exposta ao T. pallidum por via sexual.
As principais manifestaes clnicas incluem: tbia em lmina de sabre, articulaes de
Clutton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados
(dentes de Hutchinson), molares em amora, rgades periorais, mandbula curta, arco
palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica e dificuldade no aprendizado.
O Quadro 17resume as manifestaes clnicas de acordo com a evoluo e estgios da sfilis
congnita.
QUADRO 17 MANIFESTAES CLNICAS DE ACORDO COM A EVOLUO E ESTGIOS DA
SFILIS CONGNITA
Evoluo

Estgios da sfilis
congnita

Manifestaes clnicas

Sfilis congnita

Precoce

Hepatomegalia com ou sem esplenomegalia e ictercia

Leses cutneas (pngo palmo-plantar, condiloma plano),
petquias, prpura
Periostite ou ostete ou osteocondrite, pseudoparalisia dos
membros
Sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia
Rinite sero-sanguinolenta, anemia e linfadenopatia
generalizada (epitroclear)
Fissura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia, edema,
convulso e meningite

(antes de dois
anos de idade)

Sfilis congnita

Tardia

(aps dois anos

de idade)

Tbia em lmina de sabre

Articulaes de Clutton
Fronte olmpica e nariz em sela
Dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes
de Hutchinson), molares em amora
Rgades periorais, mandbula curta, arco palatino elevado
Ceratite intersticial
Surdez neurolgica e dificuldade no aprendizado

Fonte: DDAHV/SVS/MS.

77

1.4.2 MTODOS PARA O DIAGNSTICO DA SFILIS CONGNITA

Diante da suspeita de sfilis congnita, o ideal a realizao de testes imunolgicos. Para o
diagnstico, deve-se avaliar a histria clnico-epidemiolgica da me, o exame fsico da criana
e os resultados dos testes, incluindo os exames radiolgicos. Os exames laboratoriais para
auxiliar o diagnstico da sfilis congnita utilizam as mesmas metodologias descritas na sfilis
adquirida, mas com particularidades de indicao e interpretao:

Exame direto: a pesquisa do Treponema pallidum em campo escuro em material

coletado de leso cutneo-mucosa e de mucosa nasal til para diagnosticar a
infeco, embora a solicitao desse exame no seja prtica comum nos servios que
atendem RN. A pesquisa em campo escuro s pode ser feita com amostras frescas que
permitem a visualizao de treponemas vivos e mveis. Em amostras de bipsia ou
necrpsia, embora o treponema esteja morto, podem ser usadas coloraes especiais
ou tcnicas de imuno-histoqumica, que permitem a visualizao do T. pallidum.

Testes imunolgicos: dividem-se em treponmicos e no treponmicos.

Testes treponmicos (TPHA, FTA-Abs, EQL, ELISA ou testes rpidos): so testes

qualitativos para deteco de anticorpos antitreponmicos especficos, teis para
confirmao do diagnstico, mas de uso limitado em RN, pois os anticorpos IgG
maternos ultrapassam a barreira placentria. Em crianas maiores de 18 meses, um
resultado reagente de teste treponmico confirma a infeco, uma vez que os
anticorpos maternos transferidos passivamente j tero desaparecido da circulao
sangunea da criana. No adulto, os anticorpos detectados por esses testes
permanecem positivos para o resto da vida, mesmo aps tratamento adequado, salvo
em rarssimas excees, nas quais a interveno teraputica ocorreu no incio da sfilis
primria.
Embora existam testes treponmicos especficos capazes de detectar IgM no RN, esses
testes possuem baixa sensibilidade. Por isso quando utilizados deve-se considerar que
um resultado negativo nesse tipo de teste, no exclui o diagnstico de sfilis congnita.
Testes no treponmicos (VDRL, RPR ou TRUST): so indicados para diagnstico e
seguimento teraputico, devido ao fato de serem testes qualitativos e quantitativos.
Devem ser realizados no sangue do neonato, evitando-se o uso do sangue do cordo
umbilical. RN de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar
anticorpos maternos transferidos passivamente atravs da placenta.
Resultado reagente do teste no treponmico em crianas com menos de 18 meses de
idade s tem significado clnico quando o ttulo encontrado for duas vezes maior do
78

que o ttulo encontrado na amostra da me, e deve ser confirmado com uma segunda
amostra coletada na criana.
Em RN que apresente resultado no reagente nos testes, se persistir a suspeita
epidemiolgica de ocorrncia de sfilis, o teste no treponmico deve ser repetido com
1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, devido possibilidade de ainda ocorrer a
soroconverso, interrompendo o seguimento aps dois exames no treponmicos
consecutivos e negativos. Na dvida ou impossibilidade de seguimento, o RN deve ser
adequadamente tratado.
Para definio do diagnstico da sfilis congnita, recomenda-se ainda que sejam realizados os
exames complementares abaixo citados:
Amostra de sangue: hemograma, perfil heptico e eletrlitos;
Avaliao neurolgica, incluindo puno liqurica: clulas, protenas, testes
treponmicos e no treponmicos;
Raio-X de ossos longos;
Avaliao oftalmolgica e audiolgica.
Para o exame liqurico do RN, consideram-se os seguintes valores para diagnstico de
neurossfilis, conforme oQuadro 18.
QUADRO 18 VALORES DE EXAME LIQURICO EM RN COM SUSPEITA DE NEUROSSFILIS

Parmetro
Leuccitos
Protenas
VDRL

RN
> 25 clulas/mm3
> 150 mg/dL
Reagente

> 28 dias
> 5 clulas/mm3
> 40 mg/dL
Reagente

1.4.3 TRATAMENTO DA CRIANA COM SFILIS CONGNITA

Para o tratamento da criana com sfilis congnita, consideram-se dois momentos:

Perodo neonatal (at os 28 dias de vida);

Perodo ps-neonatal (aps 28 dias de vida).

1.4.3.1 P ERODO NEONATAL

O tratamento da sfilis congnita neonatal envolve a avaliao da situao clnico-laboratorial

da me, conforme apresentado no Erro! Fonte de referncia no encontrada..

79

Todos os RN nascidos de mes com diagnstico de sfilis na gestao ou no parto, ou na

suspeita clnica de sfilis congnita, devem realizar a investigao para sfilis congnita,
mesmo nos casos de mes adequadamente tratadas, devido possibilidade de falha
teraputica durante a gestao, que pode ocorrer em cerca de 14% dos casos.

QUADRO 19 TRATAMENTO DA SFILIS CONGNITA NO PERODO NEONATAL, DE ACORDO

COM A SITUAO CLNICO-LABORATORIAL DA ME
A Para todos os RN de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada,
independentemente do resultado do teste no treponmico (ex.: VDRL) do RN, realizar: hemograma,
radiografia de ossos longos e puno lombar*, alm de outros exames, quando houver indicao
clnica
Situao

Esquema proposto

A1 Presena de alteraes clnicas e/ou

imunolgicas
e/ou
radiolgicas
e/ou
hematolgicas

Penicilina cristalina, na dose de 50.000 UI/kg/dose,

IV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e
a cada 8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10
dias;
OU
Penicilina G procana 50.000 UI/kg, dose nica
diria, IM, durante 10 dias
a

A2 Presena de alterao liqurica

Penicilina cristalina , na dose de 50.000

UI/kg/dose, IV, a cada 12 horas (nos primeiros 7
dias de vida) e a cada 8 horas (aps 7 dias de vida),
durante 10 dias

A3 Ausncia de alteraes clnicas, radiolgicas,

hematolgicas e/ou liquricas, e teste no
treponmico no reagente no sangue perifrico

Penicilina G benzatina , na dose nica de 50.000

UI/kg, IM.

O acompanhamento obrigatrio, incluindo o

seguimento com teste no treponmico srico
aps concluso do tratamento. Sendo impossvel
garantir o acompanhamento, o RN dever ser
tratado com o esquema A1

B Para todos os RN de mes adequadamente tratadas, realizar o teste no treponmico (ex.: VDRL)
em amostra de sangue perifrico do RN. Se reagente e com titulao maior do que a materna, e/ou na
presena de alteraes clnicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e anlise do LCR
Situao

Esquema proposto

B1 Presena de alteraes clnicas e/ou

radiolgicas e/ou hematolgicas, sem alteraes
liquricas

Esquema A1

B2 Presena de alterao liqurica

Esquema A2
80

C Para RN de mes adequadamente tratadas, realizar o teste no treponmico em amostra de

sangue perifrico do RN
Situao

Esquema proposto

C1 Se o RN for assintomtico e o teste no

treponmico for no reagente, proceder apenas
ao
seguimento
clnico-laboratorial.
Na
c
impossibilidade de garantir o seguimento , devese proceder ao tratamento do RN

Penicilina G benzatina, IM, na dose nica de

50.000 UI/kg

C2 Se o RN for assintomtico e o teste no

treponmico for reagente, com ttulo igual ou
menor que o materno, acompanhar clinicamente.
Na impossibilidade do seguimento clnico,
investigar e tratar de acordo com alteraes
liquricas

Esquema A1 (sem alteraes de LCR)

Esquema A2 (com alteraes no LCR)
Esquema A3 (penicilina G benzatina + seguimento
obrigatrio, se exames normais e LCR normal)

* Na impossibilidade de realizao de puno lombar, tratar o caso como neurossfilis.

a

Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos quando utilizada
a penicilina G procana, justificando o uso da penicilina cristalina.
b

O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos, com exames
complementares normais, no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema de
penicilina G benzatina.
c

O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco de sinais e

sintomas clnicos. O pediatra, quando da alta hospitalar, deve esclarecer a me sobre os riscos da no
identificao da criana caso esta tenha sfilis (sequelas, principalmente surdez e dficit de
aprendizagem, que so sutis, mas que podem se apresentar, de modo irreversvel, no futuro).
d Na indisponibilidade de penicilina cristalina, penicilina G benzatina e penicilina G procana, constitui-se
opo teraputica:
Ceftriaxona 25 50mg/kg peso dia, IV ou IM, por 10 a 14 dias
Ressalta-se, contudo, que os dados so insuficientes com relao eficcia de tratamentos nopenicilnicos para sfilis congnita. Assim, o RN ou a criana com sfilis congnita devero ser seguidos
em intervalos mais curtos (a cada 30 dias) e avaliados quanto necessidade de retratamento devido
possibilidade de falha teraputica.
Fonte: DDAHV/SVS/MS

A Erro! Fonte de referncia no encontrada. resume o conjunto de procedimentos a ser

realizados para a identificao das diversas apresentaes da sfilis congnita e o tratamento
adequado para cada situao.
FIGURA 4 ALGORITMO PARA CONDUTAS FRENTE SFILIS CONGNITA E GESTANTE COM SFILIS

81

Fonte: adaptado de Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia, 2006.

1.4.3.2 P ERODO PS - NEONATAL

Crianas com quadro clnico e imunolgico sugestivo de sfilis congnita no perodo psneonatal (aps 28 dias de vida) devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se
rotina acima referida, com a notificao conforme a definio de casos.
Confirmando-se o diagnstico, proceder ao tratamento segundo preconizado, observando-se o
intervalo das aplicaes que, para a penicilina cristalina, deve ser de 4 em 4 horas, e para a
penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses
recomendados.

1.4.4 SEGUIMENTO DA SFILIS CONGNITA

Os seguintes pontos devem ser levados em considerao durante o seguimento clnico e
laboratorial da sfilis congnita:

Notificar o caso aps a confirmao diagnstica;

Realizar consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e consultas
ambulatoriais bimensais do 6 ao 12 ms;
Realizar teste no treponmico com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade,
interrompendo o seguimento aps dois exames no treponmicos consecutivos e
negativos;
82

Diante da elevao do ttulo do teste no treponmico (ex.: VDRL), ou da no

negativao at os 18 meses de idade, reinvestigar a criana exposta e proceder ao
tratamento;
Realizar teste treponmicoxiv para sfilis aps os 18 meses de idade para a confirmao
do caso;
Se observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica congnita, devese proceder repetio dos exames imunolgicos, ainda que fora do perodo acima
previsto;
Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico das
crianas com diagnstico de sfilis congnita semestralmente, por dois anos. Em
crianas cujo resultado de LCR tenha se mostrado alterado, deve-se fazer uma
reavaliao liqurica a cada 6 meses, at a normalizao.
O teste da orelha normal no afasta a necessidade da solicitao de exames
especficos para avaliar a surdez do oitavo par craniano.
Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, quanto dose e/ou tempo do
tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnicolaboratorial e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente
descritos.

1.5 SFILIS E HIV

A prevalncia de sfilis at oito vezes mais elevada em PVHA. As lceras genitais podem
facilitar a transmisso sexual e perinatal do HIV. A quebra da integridade da mucosa via de
entrada para o vrus, aumentando a probabilidade de infeco pelo HIV.
O curso clnico da sfilis pode ser alterado pela coinfeco com HIV, com a ocorrncia de
manifestaes atpicas ou mais agressivas. As apresentaes clnicas de cada estgio
geralmente so semelhantes s dos pacientes soronegativos. No entanto, algumas
caractersticas da coinfeco sfilis/HIV devem ser destacadas, como:

Desenvolvimento de cancros mltiplos e profundos, apresentando resoluo mais

lenta que em pessoas no infectadas pelo HIV;
Maior frequncia de sobreposio de estgios e concomitncia de leses primrias e
secundrias no momento do diagnstico;
Maior frequncia de secundarismo, com leses cutneas atpicas e exuberncia de
sintomas e sintomas;

xiv

Aps os 18 meses de idade, os testes treponmicos devero apresentar resultados no reagentes nos casos em que o tratamento
adequado foi institudo no perodo neonatal, uma vez que no haver tempo para a formao de anticorpos especficos pela criana.
Nos casos de tratamento aps o perodo neonatal, principalmente aqueles iniciados aps os 12 meses de vida, os anticorpos da
criana detectados nos testes treponmicos podem representar cicatriz imunolgica e o controle de cura ser feito pelo teste no
treponmico.

83

Predisposio para acometimento oftlmico e neurolgico, com progresso mais

rpida da sfilis precoce neurossfilis.

O diagnstico de sfilis na coinfeco com HIV feito da mesma forma que na populao geral.
Destaca-se que mais frequente a presena de altos ttulos de marcadores imunolgicos ao
diagnstico, bem como resultados falso-negativos. Portanto, na suspeita de sfilis e na
presena de testes imunolgicos no reagentes ou com interpretao no clara, importante
considerar o efeito prozona ou formas alternativas de diagnstico, como a bipsia de leso.
Por outro lado, os coinfectados podem apresentar testes no treponmicos falso-positivos em
at 11% casos.
A existncia de relatos de casos de neurossfilis mimetizando a apresentao clnicoradiolgica de encefalite herptica ressalta a importncia da incluso da neurossfilis no
diagnstico diferencial dessa doena.
No h um consenso sobre os critrios de puno liqurica em pacientes coinfectados com
sfilis e HIV. Alguns especialistas recomendam puncionar todos os pacientes infectados pelo
HIV que apresentem diagnstico confirmado de sfilis, o que resulta em punes
desnecessrias.
No entanto, a utilizao de critrios clnicos e/ou laboratoriais mostrou-se bastante adequada
na identificao de casos de neurossfilis, inclusive em assintomticos.
Recomenda-se que seja realizada puno liqurica em todos os coinfectados com sfilis e HIV
que apresentem pelo menos um dos seguintes critrios:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sinais ou sintomas neurolgicos ou oftalmolgicos;

Evidncia de sfilis terciria ativa (por exemplo, aortite ou gomas sifilticas);
Sfilis latente tardia ou de durao ignorada;
LT-CD4+ < 350 clulas/mm3;
VDRL 1:16 ou RPR 1:32;
Queda inadequada ou estabilizao sem queda nos ttulos de teste no treponmico
durante o seguimento.

Vale lembrar que os ttulos de proteinorraquia no so relevantes no diagnstico de

neurossfilis em PVHA.
O conceito de neurorrecada particularmente importante em pacientes infectados pelo
HIV. Esse termo denota a presena de neurossfilis aps tratamento adequado para sfilis
primria, secundria e latente recente, e queda adequada dos ttulos sricos de teste no
treponmico. Portanto, o antecedente de tratamento adequado no exclui a possibilidade de
complicaes neurolgicas sifilticas. Pessoas tratadas para neurossfilis devem ser submetidas
a puno liqurica de controle aps trs meses do trmino do tratamento.

84

1.6 REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Relatrio de Recomendao n150, Janeiro de 2015. Penicilina benzatina para preveno da
Sfilis
Congnita
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
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systems. Geneva: WHO, 2012.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The global elimination of congenital syphilis: rationale and
strategy for action. Geneva: WHO, 2007.

86

PARTE III - TRANSMISSO VERTICAL DE HEPATITES VIRAIS

Hepatite Viral B

A hepatite viral B (HBV) uma infeco aguda que pode evoluir para cronicidade, com
significante carga de morbidade e mortalidade. de elevada transmissibilidade e impacto na
sade pblica. Estima-se que aproximadamente um tero da atual populao mundial j
esteve exposta ao HBV e que 240 milhes de pessoas estejam infectadas cronicamente. A
hepatite B responsvel por aproximadamente 786.000 bitos ao ano no mundo.
Trata-se de infeco de transmisso parenteral, sexual e vertical (perinatal e intra-uterina),
sendo a transmisso perinatal, no momento do parto, umas das vias mais importantes e,
tambm, a principal forma de transmisso para os RN.
No Brasil, apesar da introduo da vacina a partir de 1999 e dos esforos progressivos em
preveno com a produo nacional autossuficiente de imunizao -, a transmisso vertical
da hepatite B ainda uma realidade, e eleva o impacto dainfeco no territrio brasileiro.

1.1 INVESTIGAO DE INFECO PELO HBV NA GESTANTE

A transmisso vertical da hepatite B pode ocorrer durante a infeco materna aguda ou
crnica. A presena de sinais e sintomas da infeco na gestante no determinante da
infeco.
Deve-se proceder investigao da infeco pelo HBV na gestante com pesquisa do HBsAg em
todas as gestantes, durante o 1 trimestre da gestao ou quando iniciar o pr-natal.
Gestantes portadoras de exame HBsAg reagente devem ser encaminhadas para unidades
obsttricas que assegurem a administrao de vacina e da imunoglobulina especfica para o
vrus da hepatite B (HBIg) ao RN. Gestantes que no foram avaliadas durante o pr-natal para a
infeco devem realizar a pesquisa de HBsAg no momento da admisso hospitalar para o
parto. O exame pode ser realizado por meio de imunoensaio ou teste rpido.
A vacina para a hepatite B est recomendada durante a gestao para todas as pacientes com
resultado HBsAg no reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre. No caso de
mulheres expostas ao HBV em qualquer idade gestacional, estas devero receber associao
de vacina e HBIg.

1.2 INFECO DA GESTANTE PELO HBV

A infeco no-fulminante pelo HBV no interfere na evoluo da gestao e nem a gravidez
piora a evoluo da hepatite B.
87

1.2.1 INFECO AGUDA PELO HBV

A infeco aguda pelo HBV durante a gestao no est relacionada com aumento de
mortalidade materna ou de efeito teratognico no feto. H relatos de maior incidncia de
prematuridade, baixo peso ao nascer e morte fetal ou perinatal possivelmente a fatores
associados infeco como uso de drogas.

1.2.2 INFECO CRNICA PELO HBV

A maioria das mulheres jovens com infeco crnica pelo HBV apresenta-se na fase de
imunotolerncia da infeco (HBsAg positivo, HBeAg positivo), que se caracteriza pela intensa
replicao viral, porm sem doena heptica ativa (ALT normal e histologia heptica com
mnimas alteraes). A hepatite B crnica, ausente de cirrose heptica e carcinoma celular,
tem pouca influncia sobre o curso da gestao, e vice-versa.
Durante a gestao os nveis de cortisol plasmtico se elevam, principalmente, no ltimo
trimestre, ocasionando um estado de imunossupresso fisiolgico. Nesse perodo, pode-se
observar elevao dos nveis de viremia do HBV sem alterao dos nveis de ALT/AST e sem
exacerbao da doena heptica.
Entretanto, no ps-parto e no puerprio, os nveis de cortisol plasmtico retornam ao normal e
h a reconstituio da resposta imunolgica materna, podendo ocorrer reativao da
replicao viral com exacerbao da doena heptica, com elevao dos nveis de ALT e em
algumas vezes, soroconverso espontnea HBeAg/anti-HBe.

1.3 FORMAS CLNICAS DE INFECO E TRANSMISSO VERTICAL DO HBV

1.3.1 HEPATITE AGUDA
Quando a infeco aguda pelo HBV ocorre no primeiro trimestre da gestao, o risco de
transmisso da infeco ao recm-nascido pequeno, menor que 10%,porm quando a
infeco ocorre no segundo ou terceiro trimestres da gestao, o risco de transmisso se eleva
a nveis superiores 60%.

1.3.2 HEPATITE CRNICA

Quando a gestao ocorre em paciente portadora de infeco crnica pelo HBV com perfil
imunolgico HBsAg reagente/HBeAg reagente, ocorre um grave risco para o RN, pois sem a
imunoprofilaxia adequada no momento do parto, mais de 90% das crianas iro desenvolver
infeco aguda pelo HBV, e podero progredir para infeco crnica com complicaes da
doena heptica crnica na idade adulta. Entretanto, com a administrao de HBIg e vacinao
para hepatite B, o risco de transmisso reduz-se para 5 a 10%. Nas gestantes com perfil
88

imunolgico HBsAg reagente/HBeAg no reagente, o risco de transmisso perinatal de 1040%, sendo observada progresso para infeco crnica em parcela significativa das crianas
sem a imunoprofilaxia adequada.

1.4 ASSISTNCIA GESTANTE PORTADORA DE HBV

A assistncia gestante portadora de hepatite B demanda duas frentes: (1) preveno da
transmisso perinatal da infeco pelo HBV ao RN e (2) tratamento da gestante com hepatite
crnica B.

1.4.1 PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL

A imunoprofilaxia combinada de HBIg e vacina previne a transmisso perinatal da hepatite B
em mais de 90% dos RN. Entretanto, nas mes portadores de HBeAg reagente, a
imunoprofilaxia neonatal poder falhar em 10-15% dos casos. Atribui-se essa ocorrncia
provavelmente decorrente de transmisso intrauterina, imunizao ativa do RN incompleta
(vacinao) e nveis maternos elevados de replicao do HBV (HBV-DNA quantitativo). A
reduo da eficcia protetora poder ocorrer em aproximadamente 70% das gestantes com
nveis de HBV-DNA acima de 107 cpias/mL (106 UI/mL).
Em casos de nveis sricos elevados de HBV-DNA ou perfil imunolgico HBeAg reagente,
somente a imunoprofilaxia passiva-ativa do RN pode no ser suficiente para adequada
preveno da transmisso perinatal, sendo indicado terapia antiviral profiltica.
O primeiro estudo publicado sobre a teraputica com anlogos de nucleosdeo durante a
gestao com objetivo de reduzir o risco de transmisso perinatal foi realizado apenas com
oito gestantes, com nveis de HBV-DNA acima de 107 cpias/mL, submetidas tratamento com
lamivudina no 3 trimestre da gestao, sendo comparadas com controle histrico. Nesse
estudo, o medicamento de escolha foi a lamivudina, utilizada na posologia habitual de
150mg/dia, iniciada na 34 semana da gestao e mantida por 30 a 40 dias aps o parto. Todos
os RN, tanto no grupo testado quanto do controle histrico receberam imunoprofilaxia com
vacina e HBIg.
No grupo tratado com lamivudina, houve reduo significativa da taxa de infeco perinatal do
HBV quando comparada com esquema de imunoprofilaxia isolada (12% vs 28%), no
ocorrendo efeitos adversos na gestante ou no neonato.
Resultados semelhantes foram observados em outro estudo de 115 gestantes, com nveis de
HBV-DNA >107cpias/mL (>106 UI/mL), confirmando os efeitos benficos da teraputica com
lamivudina, iniciada na 32 semana da gestao e suspensa aps 30 dias do parto. Nesse
estudo randomizado, a taxa de transmisso perinatal foi significativamente mais elevada (39%)
no grupo de gestantes do grupo placebo em relao s gestantes do grupo com lamivudina
(18%).
89

Os benefcios do tratamento de curta durao com lamivudina e preveno da transmisso

vertical tambm foram apontados em metanlise, contendo um total de 15 estudos e em
ltimo consenso de sociedades cientficas.
Gestantes que apresentarem viremia elevada, HBV-DNA superior a 106 UI/mL devero ser
informadas sobre o risco de transmisso perinatal, mesmo com advento de adequada
imunoprofilaxia para o RN, e que o uso de anlogos no ltimo trimestre da gestao para
reduo da replicao viral poder aumentar a eficcia protetora da combinao de vacina e
HBIg.
No caso de gestantes que apresentarem o perfil HBsAg reagente/HBeAg no reagente, a
determinao dos nveis sricos de HBV-DNA dever ser realizada em primeira consulta
(avaliao inicial) e repetida ao final do segundo trimestre da gestao. A deciso de terapia
profiltica dever ser realizada na 28 semana de gestao.
Pacientes que apresentarem perfil imunolgico HBsAg e HBeAg reagentes no necessitam
realizar exames para determinao de quantitativo do HBV. Entende-se que, por conta desse
perfil ,essas gestantes j apresentam nveis elevados de viremia com incremento de risco de
transmisso perinatal. A terapia profiltica com anlogos no ltimo trimestre da gestao j
est indicada.Entre os medicamentos atualmente disponveis para tratamento da infeco
pelo HBV, a telbivudina e o tenofovir so considerados drogas de categoria B para a gestao,
o que significa que em estudos com animais no foram observados efeitos deletrios ao feto
ou gestante. A lamivudina, adefovir e entecavir so designadas como drogas de categoria C,
o que significa que em estudos com animais, com doses muito superiores s utilizadas em
humanos, foram observados efeitos teratognicos e embriotxicos.
Atualmente, os dados disponveis sobre terapia antiviral durante a gestao so mais
conhecidos com o uso de lamivudina e tenofovir em gestantes que vivem com o HIV. Segundo
base de dados de gestantes que vivem com o HIV submetidas terapia antiretroviral de 1989
at 2011, quando o feto exposto a lamivudina ou tenofovir no 2 e 3 trimestre da gestao,
no h maior incidncia de defeitos congnitos do que os observados na populao geral.
A lamivudina um dos antirretrovirais mais antigos e com o qual se tem mais experincia
durante o perodo gestacional. Devido frequente prescrio em esquemas antirretrovirais de
alta eficcia para o tratamento da infeco pelo HIV. Portanto, tambm considerada uma
droga segura para uso durante a gravidez.
Embora o tempo de experincia com lamivudina seja significantemente superior do que o
tempo de experincia com tenofovir, este medicamento tambm foi recomendado para
utilizao em gestantes com viremia elevada, por apresentar elevada barreira gentica
resistncia antiviral, segurana durante a gestao e excelente eficcia antiviral. O entecavir
por sua vez ainda no apresenta dados suficientes que comprovem segurana para uso
durante a gestao.

90

A preocupao sobre o uso de anlogos de nucleotdeo/nucleosdeo quanto aos efeitos no

desenvolvimento fetal podem ser reduzidos pelo fato de serem utilizados apenas no ltimo
trimestre da gestao. Quanto segurana da medicao para a gestante, h relatos de
acidose lctica e esteatose heptica em pacientes que utilizaram esses antivirais, sendo
fundamental monitorar enzimas hepticas durante o tratamento.
O desenvolvimento rpido de resistncia documentada com o uso de lamivudina e telbivudina
particularmente relevante em gestantes com nveis elevados de HBV-DNAe por essa razo a
lamivudina e telbivudina no so adequadas como drogas de primeira escolha caso a gestante
tenha indicao para manter o tratamento antiviral aps o parto, e no apenas profilaxia. Se a
terapia antiviral for utilizada apenas como profilaxia da transmisso perinatal, dever ser
iniciada na 28 semana da gestao e poder ser descontinuada aps o parto.
A segurana do aleitamento materno incerta, pois todos os anlogos de
nucleotdeos/nucleosdeos esto presentes na secreo. As informaes contidas nas bulas de
todos os antivirais recomendam a absteno da amamentao, enquanto, publicaes
recentes demonstram segurana no tratamento simultneo ao aleitamento materno.
Embora concentraes de tenofovir j tenham sido observadas no leite materno a sua
biodisponibilidade limitada, expondo os RN concentrao mnima da droga. O
medicamento tem sido recomendado para uso em gestantes no ltimo consenso de hepatite B
da European Association for the Study of Liver Disease.
Considerando as novas evidncias apresentadas e o custo-benefcio oferecido pelo
tratamento, recomenda-se que a profilaxia na gestante portadora de hepatite B crnica com
nveis elevados de viremia (HBV-DNA superior a 106 UI/mL) seja realizado com:

Tenofovir 300mg, na posologia de um comprimido ao dia administrado por via oral e

suspenso 30 dias aps o parto.

A deciso de terapia profiltica dever ser realizada na 28 semana de gestao.

Reativao viral com exacerbao da doena heptica materna aps a descontinuao da
terapia antiviral foi descrita, aps a suspenso da medicao. Por esta razo, gestantes que
utilizaram anlogos como profilaxia perinatal, aps a suspenso da medicao antiviral
devero ser monitoradas mensalmente nos primeiros seis meses ps-parto com avaliao das
enzimas hepticas.

1.4.2 TRATAMENTO DA GESTANTE COM HEPATITE B

O planejamento familiar deve ser sempre discutido com a mulher em idade frtil antes de
iniciar qualquer teraputica, e particularmente a terapia antiviral para hepatite B. A paciente
dever ser informada sobre o perfil de segurana das drogas que podero ser utilizadas
durante a gestao.

91

At o momento, no existe um consenso sobre o tratamento da hepatite B durante a

gestao. Se possvel, deve-se postergar o incio da terapia antiviral, iniciando o tratamento
apenas aps o parto.
As drogas atualmente utilizadas para o tratamento da hepatite crnica B so: interferon
peguilado, lamivudina, entecavir e tenofovir.
Nas mulheres com infeco crnica pelo HBV com indicao terapia antiviral (atividade
inflamatria moderada grave e/ou fibrose moderada grave) e que no estejam planejando
engravidar, qualquer uma das drogas de primeira linha (interferon, entecavir ou tenofovir)
poder ser utilizada em conjunto com aconselhamento para prticas contraceptivas. Nas
mulheres com infeco crnica pelo HBV em tratamento com interferon, o aconselhamento
para prtica de contracepo dever ser dado at o seu trmino.
Pacientes no-cirrticas com indicao de terapia antiviral e que desejam engravidar, podero
receber um esquema finito de terapia antes da gestao, com interferon e caso haja falha
teraputica ou contraindicao, o tratamento oral com tenofovir dever ser iniciado e mantido
durante toda a gestao.
No caso de gestantes, com infeco crnica pelo HBV e que j estejam em terapia antiviral, a
deciso sobre continuar ou suspender a droga durante a gestao dever ser individualizada,
devendo-se levar em considerao a gravidade da doena materna e o potencial
risco/benefcio para o feto.
As gestantes com fibrose heptica avanada (F3-F4 de Metavir) e que j estejam em terapia,
devero continuar o tratamento com drogas orais (anlogos de nucleosdeo/nucleotdeo). O
uso de interferon est contraindicado durante a gravidez.
FIGURA 5 ALGORITMO DE CONDUTA NA GESTANTE COM HBV

92

1.5 TRANSMISSO VERTICAL DO HBV

A transmisso vertical da hepatite B resulta da exposio das membranas mucosas do feto ao
sangue ou fluidos corporais maternos infectados pelo HBV, podendo ocorrer antes do
nascimento, por via transplacentria (intrauterina) ou no momento do parto (perinatal).
Ocasionalmente, a infeco da criana ocorre no perodo ps-natal pelo contato com adultos
infectados pelo HVB, sendo esta forma de transmisso definida como horizontal.
Como j referido a principal forma de transmisso vertical da infeco pelo HBV a perinatal,
sendo a transmisso intrauterina rara. Os fatores de risco relacionados transmisso
intrauterina do HBV so presena HBeAg reagente materno, parto pr-termo laborioso e
procedimentos obsttricos com manipulao de placenta.

1.5.1 TRANSMISSO ANTES DO PARTO

A transmisso do HBV antes do parto (intratero) pode ocorrer em perodo embrionrio
precoce; ou atravs da circulao do HBV da me para o feto atravs de clulas
mononucleares do sangue perifrico ou por vazamento parcial da placenta no perodo prtermo em trabalho de parto pr-termo.
A transmisso intrauterina ocorre em torno de 5 a 10 % dos casos, j tendo sido demonstrada
por diversos estudos atravs da deteco do antgeno em lquido amnitico, placenta, sangue
do cordo e da demonstrao de marcadores virais em amostras venosas, ao nascimento (The
American Congress of Obstetricians and Gynecologists, 1998).
A avaliao de HBV-DNA em clulas perifricas mononucleares em amostras sanguneas dos
RN, 24 a 72 horas aps o nascimento, demonstrou ser este um perodo de transmisso do
HBV.
As leses de vasos placentrios so os provveis principais mecanismos de infeco,
ocasionando disseminao hematognica ou transferncia intracelular do HBV. As contraes
uterinas durante a gravidez podem levar ao rompimento da barreira placentria e, por meio da
passagem do sangue materno, causar infeco no feto. A presena de HBsAg em ttulos baixos
no sangue de cordo pode refletir antigenemia materna e, no necessariamente, indicar
infeco, exceto quando seu valor for superior a 20 mUI.

1.5.2 TRANSMISSO DO HBV NO PARTO

Acredita-se que a transmisso do HBV no parto seja o modo mais frequente de transmisso
vertical. O mecanismo pode incluir microtransfuses de sangue materno durante o trabalho de
parto, infeco aps ruptura de membrana, contato direto com membranas mucosas com
secrees ou sangue infectados no trato genital. Lee et al estudaram 125 neonatos de mes
infectadas e detectaram positividade para o HBsAg em 33% das amostras de lquido amnitico,
93

50% das amostras do sangue de cordo, 71% das amostras de leite materno e 95,6% de
amostras de contedo gstrico dos RN.
A presena do vrus no contedo vaginal da me e no aspirado gstrico do RN indica que a
ingesto ou inoculao de sangue durante procedimentos como a aspirao, atravs de leses
em boca, vias areas e faringe, permitiriam a infeco pelo HBV. No entanto, os estudos so
controversos em relao via oral como mecanismo de transmisso. (Centers for Disease
Control and Prevention, 1977)
A associao linear entre durao de tempo de parto e presena de antgeno no cordo
umbilical j foi evidenciada, principalmente, ao ultrapassar nove horas de intervalo. Estudo
mais recente no encontrou a mesma correlao entre durao de tempo de parto e presena
de antgeno no cordo umbilical.

1.5.3 TRANSMISSO HBV NO PS PARTO/ALEITAMENTO MATERNO

A transmisso do HBV pelo leite materno vem sendo discutida h muito tempo, a partir da
deteco do HBsAg em amostras de leite de mes infectadas. Estudos publicados antes da
vacinao universal j demostravam que o aleitamento materno no era um fator de risco
maior para a transmisso do que o uso de leite artificial.
Diversos estudos relevantes tm demonstrado que o leite materno em mes portadoras no
representa risco adicional na transmisso, mesmo em crianas que no receberam a
imunoprofilaxia (World Health Organization, 1996).
Na Inglaterra, estudo realizado com 126 crianas, demonstrou no haver maior risco entre as
crianas que receberam leite materno, mesmo com a presena de HBeAg em 64% das mes.
Entretanto, essas concluses foram baseadas em testes imunolgicos. Estudo mais recente
encontrou taxa de infeco oculta pelo HBV, detectado por PCR DNA de 10,9% em crianas
que tinham completado o esquema vacinal.
Estudo de Mitsuda et al demonstrou falha vacinal em quatro neonatos cujas mes
apresentaram HBV presente no colostro, atravs da utilizao de tcnica de PCR, sugerindo
necessidade de novos estudos sobre aleitamento em mes portadoras do HBV. Ainda no h
estudo comparando leite artificial e amamentao natural nesse cenrio de exames.
At o momento, baseada na ausncia de evidncias que o aleitamento materno de mes
infectadas pelo HBV oferea algum risco adicional na transmisso vertical, comparado ao alto
risco quando da exposio ao sangue e secrees maternas, a OMS no contra indica o
aleitamento materno, mesmo em no imunizados (World Health Organization, 1996). Dado
que essa recomendao feita para pases de diferentes nveis scios econmicos e de
estruturao de servios, em nosso meio deve ser recomendado que RN que recebem
imunoprofilaxia apropriada devem ser amamentados.

94

1.6 CONDUTA

OBSTTRICA E PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO

HBV

NO

PARTO

1.6.1 VIAS DE PARTO

Dado que a maior frequncia de transmisso vertical do HBV ocorre no momento do parto,
essa temtica se reveste de grande importncia.
A cesrea eletiva tem sido tentada antes do trabalho de parto ou da ruptura de membrana.
Metanlise publicada em 2008 demonstrou que a cesrea pode ser efetiva na proteo da
transmisso vertical comparada ao parto vaginal. Entretanto, a falta de informaes sobre os
procedimentos de randomizao e seleo comprometem os resultados dessa publicao. No
se recomenda especificar o tipo de parto.

1.6.2 CUIDADOS COM O RECM -NASCIDO E A IMUNOPROFILAXIA

Recomenda-se:

Limpar com compressas macias todo sangue e secrees visveis no RN imediatamente

aps o nascimento e proceder com banho em gua corrente ainda na sala de parto;
Aspirao gstrica para a remoo de secreo infectada;
A vacina deve ser aplicada ainda na sala de parto ou o mais tardar, nas primeiras 12
horas aps o nascimento;
Caso a me seja HBsAg reagente, independente do status do HBeAg, o neonato deve
receber (HBIg) ainda na sala de parto ou dentro das primeiras 12 horas de vida. No se
recomenda postergar at o 7o dia de nascimento, pois a eficcia no pode ser
comprovada aps 48 horas do nascimento;
A primeira dose da vacina e a HBIg devem ser administradas concomitantemente em
locais de aplicao diferentes e o esquema vacinal segue o calendrio bsico da
criana. A dose de imunoglobulina de 0,5 mL IM para RN.

Esquema vacinal: 1 dose HB ao nascer, 2, 3 e 4 doses em regime de vacina pentavalente

aos 2, 4 e 6 meses (DTP+Hib + HB).
Raramente pode ocorrer falha vacinal quando a transmisso ocorre na fase intrauterina ou
quando a gestante encontra-se na janela imunolgica da infeco pelo HBV. A presena de
mutaes do HBV e os nveis de viremia materna tambm podem estar relacionados
diminuio na eficcia da preveno da transmisso vertical com os esquemas de imunizao
convencionais. (Academy of Pediatrics, 2012; ). A preveno da transmisso pelo HBV tambm
eficaz para a hepatite D.
Na ausncia de informaes sobre o estado imunolgico da me, recomenda-se administrao
de vacina de hepatite B e HBIg concomitante dentro dos primeiros sete dias de vida.
95

1.7 SEGUIMENTO DA CRIANA EXPOSTA AO HBV

Crianas que receberam imunoprofilaxia ao nascimento devem realizar pesquisa de
marcadores imunolgicos de hepatite B (HBsAg e anti-HBs) entre nove e 18 meses de idade
aps a ltima dose da vacina de hepatite B.
No se recomenda pesquisa imunolgica com anti-HBc no RN, pois esse marcador atravessa a
barreira placentria.
Crianas vacinadas contra hepatite B e com nveis de anti-HBs>10 mUI/mL esto imunizadas.
Se os ttulos de anti-HBs estiverem <10 mUI/mL, recomenda-se nova vacinao em trs doses
e repetir anti-HBs um a dois meses aps a ltima dose da vacina. Caso continuem negativos,
no devero ser revacinados, pois provavelmente no respondero.
As crianas vacinadas contra a hepatite B e que apresentam HBsAg reagente so consideradas
falha de imunizao, e portadoras de infeco pelo HBV, devendo ser encaminhadas a um
centro de referncia em hepatites virais.

Hepatite viral C

O vrus da hepatite C (HCV) um vrus RNA da famlia Flaviridae, que caracterizado por uma
grande heterogeneidade gentica, incluindo pelo menos seis gentipos e vrios subtipos. Essa
caracterstica do vrus dificulta o desenvolvimento de uma vacina contra a infeco pelo HCV.
A infeco pelo HCV ocorre pela via percutnea, atravs da exposio ao sangue, via sexual e
transmisso vertical. Aps a incluso do teste de triagem anti-HCV em doadores de sangue em
1993 pela portaria 1.376 do Ministrio da Sade e atualizada pela RDC 343 no ano de 2002,
houve uma significativa reduo da transmisso desse vrus por meio de transfuso de sangue.
A infeco pelo HCV no contraindica a gestao. No h evidncias de piora da doena
heptica no decorrer da gestao. H relatos de melhora bioqumica.
Os medicamentos utilizados para o tratamento da hepatite C aguda e crnica so
teratognicos (Interferon Convencional, Interferon Peguilado, Ribavirina, Boceprevir) ou no
possuem dados que comprovem segurana na gestao (Telaprevir, Sofosbuvir, Simeprevir e
Daclatasvir).
Se diagnosticada gestao durante o tratamento da hepatite C, este dever ser suspenso.
Recomenda-se que pacientes em tratamento de hepatite C sejam submetidas testes de
gravidez com periodicidade e que utilizem contracepo de barreira. Aps o tratamento, devese evitar gestao pelo prximos seis meses.
A principal fonte de infeco de HCV em crianas por transmisso vertical, sendo rara a via
intrauterina. As taxas de transmisso vertical so de 1 a 19,4% (European Paediatrics Hepatitis
96

Network 2005;, a depender de fatores geogrficos, gravidade da doena e altos ttulos de HCVRNA, comorbidades como a coinfeco com o HIV ou presena de moncitos infectados pelo
HCV em sangue perifrico.
No se recomenda a pesquisa de anti-HCV de rotina no pr-natal devido baixo ndices de
deteco do agravo em gestantes e ainda no existe imunoprofilaxia ou interveno
medicamentosa que possam prevenir a transmisso vertical da hepatite C.
Deve-se realizar a sorologia em gestantes com fator de risco como: infeco pelo HIV, ausncia
de infeco pelo HIV e uso de drogas ilcitas, antecedentes de transfuso ou transplante antes
de 1993, mulheres submetidas hemodilise, aquelas com elevao de aminotransferases
sem outra causa clnica evidente e profissionais de sade com histria de acidente com
material biolgico.
No h evidncias cientficas que recomendem uma via de parto preferencial com o propsito
de prevenir a transmisso vertical. Recomenda-se evitar procedimentos invasivos, parto
laborioso e tempo de ruptura de membranas maior que 6 horas para minimizar a possibilidade
de transmisso vertical.

2.1 SEGUIMENTO DE CRIANAS FILHAS DE MES HCV REAGENTES

Os anticorpos IgG maternos podem atravessar passivamente a barreira placentria e serem
detectados no criana at os 15 meses de idade, sem necessariamente indicar infeco.
Quando reagentes aps 15 meses idade, os anticorpos so produzidos pela prpria criana,
indicando exposio. No existem testes disponveis para deteco de IgM. A pesquisa do HCVRNA negativa em duas ocasies afasta infeco pelo HCV.
A deteco de HCV-RNA necessria para o diagnstico da infeco viral na transmisso
vertical. Esse teste dever ser realizado em duas ocasies no primeiro ano de vida, a partir de
trs meses de idade, com intervalo de 6-12 meses, durante o primeiro ano de vida nas crianas
nascidas de mes com VHC. Dois resultados negativos afastam a infeco pelo vrus da
hepatite C em crianas.
Recomenda-se testar para anticorpos anti-HCV aps os 18 meses de idade.
O clearance viral espontneo em crianas infectadas pelo HCV varia de 25 a 40% conforme
gentipo. Em geral, crianas infectadas pelo gentipo 3 possuem maiores chances de clarear o
vrus do que crianas infectadas pelo gentipo 1 at os cinco anos de idade.

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101

ANEXOS
ANEXO I FLUXOGRAMA PARA DIAGNSTICO DE HIV UTILIZANDO TESTES RPIDOS

102

103