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APRAXIA

I.

DEFINICIN

El trmino apraxia se debe a Steinthal (1871) y se ha venido utilizando para


designar toda una serie de alteraciones de la programacin del movimiento
voluntario, aprendido y propositivo, desde la articulacin de los sonidos del
habla hasta las conductas de vestirse o de dibujar. Los primeros expertos
que se ocuparon del tema no trataron de determinar el locus del trastorno
(en la entrada de la informacin en el sistema, en alguna etapa de su
procesamiento central o en su salida del sistema), lo que permiti que el
trmino apraxia se convirtiera en uno de tantos cajones de sastre de la
neuropsicologa. Slo ms tarde, Liepmann (1900) se ocupara de esta
cuestin aportando as una primera delimitacin del concepto. No obstante,
el trmino apraxia ha venido siendo utilizado con significados diversos,
hasta muy recientemente. Lo que s ha estado claro desde el principio es
que la programacin del acto motor corre a cargo de un sistema
especializado. En consecuencia, no se habla de apraxia ms que si los
dficit de ejecucin de actos motores aprendidos, voluntarios y propositivos
no se pueden atribuir a alteraciones de otros sistemas.
A lo largo del siglo XIX y de buena parte del siglo XX, aunque los estudios
acerca FUNDAMENTO TERICO Y METODOLGICO DE LA NEUROPSICOLOGA
COGNITIVA 200 ) de la apraxia no desdeaban los intentos de determinar
los componentes del sistema cognitivo que participan en la programacin
de los movimientos voluntarios, propositivos y aprendidos, su objetivo
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fundamental

era

el

de

determinar

las

estructuras

cerebrales

que

sustentaban cada uno de esos componentes y, por tanto, cada tipo de


trastorno aprxico. Liepmann (1900, 1905; Liepmann y Mass, 1907)
considera que el sistema prxico est fundamentalmente constituido por un
almacn de frmulas del movimiento y por un mecanismo encargado de
transformar dichas frmulas en patrones inervatorios motores, activando as
los componentes correspondientes del aparato motor propiamente dicho. En
los sujetos diestros, el almacn de frmulas del movimiento estara
localizado en la regin parietotemporal del hemisferio cerebral izquierdo.
Dicho

hemisferio

sera

dominante

para

este

tipo

de

movimientos,

controlando ambas manos (la mano derecha a travs del cuerpo calloso).
Una determinada lesin en el cuerpo calloso podra producir apraxia slo en
la mano derecha.
CARACTERISTICAS

Falla para producir el movimiento correcto en respuesta a la orden

verbal.
Falla para imitar un movimiento realizado por el examinador.
Tienen generalmente una hemiparesia derecha y atribuyen por ende
su torpeza a que estn usando la mano no dominante

y que no

estn acostumbrados a usar la mano izquierda.


La apraxia es usualmente ms leve cuando un paciente usa objetos
reales que

cuando realiza gestos y dado que estos no

frecuentes en la vida diaria,

son tan

la dificultad puede permanecer

escondida
III.

ETIOLOGA DE LA APRAXIA

La apraxia es consecuencia de un dao producido en el hemisferio


cerebral izquierdo, se trata de un problema adquirido de la ejecucin
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intencional de un comportamiento motor, como consecuencia de una


lesin cerebral, cuando la apraxia se desarrolla en una persona que
previamente era capaz de llevar a cabo las tareas o destrezas, se
denomina apraxia.
Las causas ms comunes de la apraxia son:

Afeccin que causa empeoramiento gradual del cerebro y el sistema


nervioso (enfermedad neurodegenerativa).

Accidente cerebrovascular
Lesin cerebral traumtica

IV. TIPOS DE APRAXIA


A. Apraxia Ideomotora
En la apraxia ideomotora se altera la ejecucin de los gestos,
predominantemente los transitivos, en las diferentes modalidades de
examen, aunque se ha descrito una menor afectacin de los
movimientos a la imitacin y con el uso real de objetos. Incapacidad
para ordenar de manera correcta una serie de movimientos o
acciones que conducen a un objetivo, o lo que es lo mismo, la
dificultad para realizar un plan ideatorio que lleva a una finalidad
(Bradley 2004). El paciente es incapaz de crear la imagen del acto
que va a efectuar.
B. Apraxia de Disociacin
En la apraxia ideomotora clsica la dificultad en realizar un acto
motor es evidente y proporcionada tanto cuando es evaluada a la
orden verbal como a la imitacin. Por el contrario, en la denominada
apraxia de disociacin verbal- motora, ha sido observada una
afectacin disociada, con incapacidad de la ejecucin del acto motor
a la orden verbal mientras puede ser ejecutado correctamente a la
imitacin o mediante el uso real de objetos. Esta disociacin sugiere
que, en estos casos, la representacin cerebral de estos movimientos
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(praxicon) permanece indemne, mientras que la alteracin radica en


el acceso al mismo procedente de las reas de lenguaje. La
topografa exacta y diferencial en estos casos aunque se establece a
nivel

parietal

(girus

angular)

no

ha

sido

especficamente

determinada. La apraxia de disociacin tctil-motora y visuomotora,


hace referencia a la afectacin disociada observada entre un
importante defecto de la ejecucin gestual con el uso real de objetos
o a la imitacin, respecto a la correcta ejecucin a la orden verbal.
Estas disociaciones sugieren un substrato patolgico donde existe
una desconexin entre las reas sensoriales especficas y su acceso
al praxicon.

C. APRAXIA DE CONDUCCIN
La apraxia de conduccin consiste en una apraxia de disociacin en
la que las alteraciones en la ejecucin de la actividad gestual son
evidentes cuando se examinan a la imitacin, mientras que lo son en
menor medida a la orden verbal. En esta situacin clnica se constat
la normalidad en la comprensin de los actos motores presentados
por el examinador lo que indica, en este caso, la preservacin de la
conexin entre las reas visuales y el praxicon. En base a esta
disociacin entre la comprensin del gesto y la incapacidad en su
imitacin, se plante una representacin separada de la recepcin
(input) y la produccin (output) del gesto. La ubicacin exacta de la
lesin causal de esta afectacin diferencial no est establecida.

V. EL DIAGNSTICO DE LA APRAXIA

La apraxia es una alteracin que puede ser debida a lesiones


cerebrales focales o difusas de distinta etiologa. En la exploracin
de la apraxia deber realizarse, en primer lugar, una exploracin
neurolgica general y cognoscitiva que permita conocer la situacin
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neurolgica real del paciente, as como su dominancia manual. Las


alteraciones prxicas, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas si
no se realiza una exploracin especfica en su busca. En pacientes
con lesiones cerebrovasculares, por ejemplo, puede predominar un
sndrome piramidal o sensitivo que imposibilite la adecuada
valoracin en la mano dominante, atribuyndose los defectos
apreciados en la otra mano a la falta de habilidad previa, dejando
posibles alteraciones aprxicas por identificar. Los gestos que se
deben explorar pueden ser transitivos o intransitivos.
Los gestos intransitivos, sin uso de objetos, suelen tener valor
comunicativo no-verbal o bien, cuando se exploran a la imitacin,
pueden adems utilizarse gestos sin valor comunicativo. La
exploracin especfica de la apraxia debe contemplar la capacidad
de realizar gestos a la orden verbal, a la imitacin, con el uso real
de objetos, as como la ejecucin de actos seriados.

A. SEMIOLOGA APRXICA
La exploracin de un paciente aprxico puede poner de manifiesto,
esencialmente, dos tipos de errores: los denominados errores de
produccin que manifiestan la alteracin en los sistemas de
produccin y los errores de contenido que manifiestan la alteracin
en los sistemas conceptuales.
Errores de produccin

Los errores de produccin se han dividido a su vez en errores


espaciales y temporales. Los errores espaciales pueden ser de tipo
postural, de movimiento y de orientacin estos hacen referencia a
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la dificultad que presentan algunos pacientes en ejecutar un gesto


transitivo en el que utilizan parte de su cuerpo como si del
instrumento

se

tratara,

por

ejemplo

cuando

representan

la

utilizacin de unas tijeras usan los dedos como si fueran las hojas o
cuando realizan la pantomima de cepillarse los dientes usan el dedo
como cepillo, defectos que pueden observarse en sujetos normales
pero que persisten, a pesar de ser corregidos, en los pacientes
aprxicos.
Los errores espaciales de movimiento son aquellos en los que los
pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido aunque de
forma defectuosa (al solicitar que simule la utilizacin de un
destornillador, el sujeto, en lugar de girar su mueca, hace
movimientos giratorios con el codo o el hombro).
Los errores espaciales de orientacin describen los defectos
gestuales

que

algunos

pacientes

muestran

al

orientar

una

determinada herramienta respecto del objeto sobre el que debe


utilizarse, por ejemplo al solicitar al paciente que utilice unas tijeras
para cortar un trozo de papel por la mitad, el paciente muestra
dificultad en la orientacin correcta desvindose lateralmente. Los
errores de produccin temporales se manifiestan por un especial
retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por una interrupcin
mltiple en su ejecucin.

Errores de contenido
Los errores de contenido indican un defecto en la seleccin, los
pacientes presentan dificultad en realizar o relacionar las acciones
correspondientes a una determinada herramienta u objeto. Los
errores de contenido han sido divididos en dos formas, los defectos
en el conocimiento asociativo y en el mecnico.
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Los defectos de tipo asociativo hacen referencia a dos aspectos,


el conocimiento de la accin de una determinada herramienta y
el

conocimiento

de

la

asociacin

de

una

determinada

herramienta con el objeto al que normalmente se asocia. Por


ejemplo, al solicitar a los pacientes que usen un destornillador
los pacientes pueden usarlo como si de un martillo u otra
herramienta se tratara (defecto en el conocimiento de la
accin) o, por otra parte, cuando se le solicita que utilice la
herramienta adecuada, entre varias que se le presentan, para
terminar de clavar un clavo en una madera el paciente escoge
una herramienta inadecuada (defecto en el conocimiento de
asociacin herramienta-objeto).
Los defectos de contenido en el conocimiento mecnico hacen
referencia a la dificultad que muestran los pacientes en
concebir la ventaja esencial que aporta una determinada
herramienta o en la posibilidad de elaborar-fabricar una
herramienta para un fin determinado. A modo de ejemplo, al
solicitar a los pacientes que, en ausencia de un martillo,
terminen la tarea de clavar un clavo parcialmente clavado en
una madera, dndoles a escoger entre diferentes herramientas
(destornillador, llave inglesa, lima, sierra), los pacientes en
lugar de escoger una herramienta que pueda ser dura, pesada,
rgida, escogern en ausencia de este criterio.
El Diagnstico esclarecer

qu aspectos

prevalecen en la

dificultad motora:

Falta de coordinacin motriz ( en los movimientos)


Lentitud y dificultad motora ( en los movimientos)
Dificultad en la copia o creacin de imgenes escritas
(dibujo y escritura)

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Desorganizacin en los puntos de referencia fundamentales

(derecha-izquierda; arriba-abajo)
Alteraciones del esquema corporal
VI. TRATAMIENTO DE LA APRAXIA
El tratamiento de la apraxia depende en gran parte del tipo de dao
cerebral sufrido. Segn el tipo de apraxia, se recomendar un
tratamiento en concreto o incluso varios:

Fisioterapia: es el tratamiento basado en el ejercicio fsico.


Terapia ocupacional: es una ayuda enfocada a una actividad con el
objetivo de ayudar a independizar al paciente. Dar una actividad
seleccionada acorde a sus posibilidades con el fin de hacerle ver

que es til.
Logopedia (terapia del habla): es el tratamiento para personas con
dificultad en el aprendizaje del lenguaje y con discapacidad en el

habla.
Rehabilitacin cognitiva: es el trabajo para poner remedio a las
carencias

cognitivas

que

aparecen

despus

de

un

dao

neurolgico.
Las personas con apraxia pueden beneficiarse del tratamiento por
parte de un equipo mdico. El equipo mdico tambin debe incluir

a los miembros de la familia.


Los terapeutas ocupacionales y los logopedas pueden ayudar
tanto a los pacientes como a sus cuidadores a aprender formas de
hacerle frente a la apraxia. Debido a que las personas con apraxia
tienen dificultades para seguir instrucciones, los terapeutas que
tienen experiencia en el tratamiento de este trastorno pueden
tener mejores resultados.

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