VOUS AVEZ DIT

AUDIT DE PROCESSUS !
AUDIPOGSFMP MONACO 15 NOVEMBRE 2013
VERONIQUE TESSIER

OUI ! ET CEST CAUSE DE

LA CERTIFICATION

Je dclare avoir un lien dintrt avec le sujet trait :

Je suis expert-visiteur pour la HAS

LE CADRE DE LA CERTIFICATION
Nouvelle procdure de certification V2014
Pr-requis :
Mme manuel de certification 2018.
Loutil de la continuit : le compte qualit,
Des mthodes de visite plus performantes
But de la V2014 : mieux valuer la ralit des
prises en charge

LE CADRE DE LA CERTIFICATION
Nouvelle procdure de certification V2014
Pr-requis :
Mme manuel de certification 2018.
Loutil de la continuit : le compte qualit,
Des mthodes de visite plus performantes
But de la V2014 : mieux valuer la ralit des
prises en charge

AXES DAMLIORATION DE LA
CERTIFICATION
Comment mieux valuer la ralit des
prises en charge ?
Utiliser des standards reconnus des dmarches
qualit et des valuations externes
Construire une stratgie de visite adapte aux
spcificits et aux risques de chaque tablissement
Dcloisonner lapproche par critre
Impliquer les professionnels de terrain dans la
certification
Rdiger un rapport fond sur des preuves tangibles
obtenues en visite.

AXES DAMLIORATION DE LA
CERTIFICATION
Comment mieux valuer la ralit des
prises en charge ?
Utiliser des standards reconnus des dmarches
qualit et des valuations externes
Construire une stratgie de visite adapte aux
spcificits et aux risques de chaque tablissement
Dcloisonner lapproche par critre
Impliquer les professionnels de terrain dans la
certification
Rdiger un rapport fond sur des preuves tangibles
obtenues en visite.

AXES DAMLIORATION DE LA
CERTIFICATION
Comment mieux valuer la ralit des
prises en charge ?
Utiliser des standards reconnus des dmarches
qualit et des valuations externes
Construire une stratgie de visite adapte aux
spcificits et aux risques de chaque tablissement
Dcloisonner lapproche par critre
Impliquer les professionnels de terrain dans la
certification
Rdiger un rapport fond sur des preuves tangibles
obtenues en visite.

PROCESSUS ? !

LE PROCESSUS CSARIENNE
Sjour pour csarienne
Hospitalisation prnatale

Programm

B
o
l
p
o
.
c

S
S
P
I

Visite post-natale

Salle de
naissance

Urgences

p
r

n
a
t
a
l

Suites de
couches

Ra

Pr-travail

Enchanement ordonn de faits ou de phnomnes,

rpondant un certain schma et aboutissant qlq chose

LE PROCESSUS CSARIENNE
Sjour pour csarienne
Hospitalisation prnatale

Programm

B
o
l
p
o
.
c

S
S
P
I

Visite post-natale

Salle de
naissance

Urgences

p
r

n
a
t
a
l

Suites de
couches

Ra

Pr-travail

Un processus est un ensemble dactivits corrles ou

interactives qui transforment des lments dentre en
lments de sortie - ISO 9000 : 2000

QUELQUES DFINITIONS DE BASE

Processus (dfinition du Larousse) :
Enchanement ordonn de faits ou de phnomnes, rpondant
un certain schma et aboutissant quelque chose
Suite continue d'oprations, d'actions constituant la manire de
faire, de fabriquer quelque chose

Les processus d'un organisme : gnralement planifis et

mis en uvre dans des conditions matrises afin d'apporter une

valeur ajoute

Processus nest pas procdure

Processus : dcrit les activits dans leur succession et leurs
rapports dans l'organisation
Procdure : explicite le "comment faire" dans cette organisation

UN PROCESSUS
PLUSIEURS SOUS-PROCESSUS
En parallle : acheminement
dun prlvement ou analyse
biologique par le laboratoire
et soins au lit du patient
Pose
pri.

Surv.
RCF

Travail
en
cours

NFS/bilan HTA avant sortie

Ablation dagrafes Sortie
Ordonnance de
sortie

postop.

Successifs : prescriptionadministration dun mdicament

Etre simultans
Scurit

Prescript
ion

Dispensat
ion

Administr
ation

Traab
ilit

P en C
mdica
menteu
se du
patient

TYPOLOGIE DES PROCESSUS

Les lments dentre dans un processus sont les
lments de sortie dun processus prcdent
La production de
soins, P en C
Les processus oprationnels
mdicamenteuse
Les processus de support
Les processus de pilotage
Les processus de mesure

Les actes mdicaux,

danalyse
biologique,
dimagerie,
Les prises en charge
: bloc op. urgences,
Le dossier patient

TYPOLOGIE DES PROCESSUS

Les lments dentre dans un processus sont les
lments de sortie dun processus prcdent
Les processus RH, sant
Les processus oprationnels
au travail
Les processus de support

Le transport des
patients ou dexamens
biologiques,

Les processus de pilotage

La gestion des circuits

logistiques

Les processus de mesure

Gestion du systme
dinformation

TYPOLOGIE DES PROCESSUS

Les lments dentre dans un processus sont les
lments de sortie dun processus prcdent
Les processus oprationnels
Les processus de support

La validation des
orientations
stratgiques (projets
dES, services,
Qualit),

Les processus de pilotage

Le fonctionnement
des instances

Les processus de mesure

Politique de DD

TYPOLOGIE DES PROCESSUS

Les lments dentre dans un processus sont les
lments de sortie dun processus prcdent
Les processus oprationnels
Les processus de support
Les processus de pilotage
Les processus de mesure

Les mesures des

rsultats,
Les EPP,
Les indicateurs,
Les audits
Les tableaux de
bords

DCRIRE UN PROCESSUS
1. Dcrire le processus = dfinir le contour du processus

Le rglementaire : lois, dcrets de conformit

La politique : projet dtablissement, de service
Les objectifs de lactivit : les rfrentiels de pratiques
Les organisations : les rles, les responsabilits
Les quipes impliques, les quipements, le matriel
La gestion des Interfaces ; lvaluation des activits
La traabilit ; la temporalit (dlais)

2. Dfinir le niveau de granularit utile

Choisir pour la description le degr dagrgation ou de
dcomposition de lactivit utile.

BON DACCORD
MAIS LAUDIT DE PROCESSUS ?

DFINITIONS
Laudit est un examen mthodique, objectif,
document, argument de quelque chose :
un produit, une fonction, un processus, un document, un quipement

dans le but de dtecter les carts entre ce qui est

prvu et ce qui est ralis
Laudit de processus = une mthode dvaluation
de la ralit de lactivit des tablissements de
sant (HAS, novembre 2013)

QUAND FAIRE UN AUDIT DE

PROCESSUS ?
Concrtement :
1. Devant un vnement indsirable ou un
vnement porteur de risque
2. Quand on constate des marges doptimisation
(benchmarking)
3. Lors dune analyse de risques a priori
(cartographie,)
4. Lors dune dmarche de certification (V2014)

Dmarche complexe qui peut appeler

dautres valuations connexes

COMMENT AUDITER UN PROCESSUS ?

LES 10 POINTS DE MATRISE DUN PROCESSUS

1. Les besoins du ou des clients sont connus.
2. Les risques sont valus.
3. Le responsable, les limites, les clients , les fournisseurs , les acteurs
et les interfaces internes et externes sont identifis.
4. Des objectifs sont fixs, des indicateurs permettent de mesurer la
satisfaction des clients .
5. Le processus est dcrit dans des documents de rfrence.
6. Les dispositions sont connues et appliques par les acteurs.
7. Les lments de preuve sont archivs et utilisables pour donner
confiance.
8. Les risques rsiduels sont couverts par vrification ou contrle le plus en
amont possible.
9. Les dfaillances sont traites en curatif et en prventif.
10. Lefficacit des processus (ou atteinte des objectifs) est valu et des
actions damlioration sont mises en uvre.

Selon fiche 25 du guide scurit du patient

QUI PARTICIPE UN AUDIT DE

PROCESSUS ?

Les acteurs
de terrain
Engagement
Outil de
management
Amlioration du
pilotage

La direction

Source
dinformation
Cible du
changement
Travail rflexif sur
leur pratique

Expertise : mthodes et
outils danalyse

Les quipes
Qualit

LA MAITRISE DUN PROCESSUS DE SOINS

Pour lanalyse de la ralit du processus,

Utiliser des mthodes valides : les mthodes HAS,
de gestion des risques, le chemin clinique, le patient
traceur
Manager sur un mode participatif avec les acteurs
de terrain, permettre la parole de tous

LA MAITRISE DUN PROCESSUS DE SOINS

Pour lanalyse de la ralit du processus,

Utiliser des mthodes valides : les mthodes HAS, de

gestion des risques, le chemin clinique, le patient traceur

Manager sur un mode participatif avec les acteurs

de terrain, permettre la parole de tous
Mettre en uvre et suivre des actions damliorations
Valider les actions dans un Plan dAction Q et SS (ES,
ple, service)
Dsigner un responsable du suivi
Analyser les russites et les checs

MODLISATION DES PROCESSUS

Le chemin clinique modlise un processus
Pour une pathologie donne
Description de tous les lments du processus de
prise en charge optimale
Suit le parcours du patient.
Planifier, rationaliser et standardiser la P en C pluridisciplinaire
A partir des recommandations professionnelles

BNFICES DUN AUDIT DE PROCESSUS

Identifier les risques dans le processus de soins
Rationaliser les organisations
Evaluer le degr dharmonisation des pratiques
(synonyme de scurit)
Au-del pour la prennit des dmarches
qualit et scurit des soins :
Favoriser la rsilience du systme
Faire voluer la culture de scurit

LA RSILIENCE ORGANISATIONNELLE
la capacit d'un systme prendre en compte des
perturbations inattendues, c'est--dire des variations qui
dpassent les zones d'adaptation initialement prvues
(Woods, ergonome, 2006)
= la capacit du systme faire face aux imprvus
rsiduels
= les mcanismes mis en jeu afin dessayer de maintenir les
performances, en termes de production, de qualit et de
scurit des soins, malgr les dgradations rcurrentes et
svres des conditions de fonctionnement (surcharge de
travail,
absentisme,
complications
et
ala,
dysfonctionnements,).

LA RSILIENCE ORGANISATIONNELLE
la capacit d'un systme prendre en compte des
perturbations inattendues, c'est--dire des variations qui
dpassent les zones d'adaptation initialement prvues
(Woods, ergonome, 2006)
= la capacit du systme faire face aux imprvus
rsiduels
= les mcanismes mis en jeu afin dessayer de maintenir les
performances, en termes de production, de qualit et de
scurit des soins, malgr les dgradations rcurrentes et
svres des conditions de fonctionnement (surcharge de
travail,
absentisme,
complications
et
ala,
dysfonctionnements,)

UN EXEMPLE : UN SJOUR
POUR CSARIENNE

Anesth
Sjour pour csarienne

Hospitalisation prnatale

SF

Salle de
naissance

IDEAS

IDEAS
GO

Programm

SF
encadrement

Ra

GO

Imagerie
+/interv.
Anesth

IDEAS
B
o
l
p
o
.
c
GO

IDES
AS
S
P
I

SF

Visite post-natale

Anesth

Labo

Anest
h.

Urgences

p
SFr

n IDEa AS
t
IDE- a
SF
AS l

Pr-travail

Anesth.

Suites de couches

Cs pranesth.

Cs pranesth.

LES ACTEURS

GO

GO

SOURCES DE DONNES POUR

LANALYSE
RMM des
cas
ra
Satisfaction
Sjourde
pour
csarienne
patientes

Hospitalisation prnatale

Patient traceur

Programm

Audit B
Code l
couleuro
c

o
p
.

Dlai
Sretour
S
P
I
EPP

Visite post-csar

Urgences

p
r

n
a
Indicateurs
t
a types de
l csar

Suites de couches

Ra

Pr-travail
Salle de
naissance

Audit
dossier

lentre

Satisfaction

correspondants

rhabilitation
prcoce

RETOUR LA
CERTIFICATION

LES 20 THMATIQUES DE PROCESSUS

DANS LA CERTIFICATION
Management stratgique,
gouvernance
Management et gestion de la
qualit et des risques
Gestion du risque infectieux
Gestion des ressources humaines
Sant, scurit et qualit de vie au
travail
Gestion du systme dinformation

Identification du patient
PEC de la douleur
Gestion du dossier du patient
PEC mdicamenteuse
PEC du patient aux urgences et
soins non programms
Laboratoire et imagerie

Gestion des ressources financires PEC du patient au bloc opratoire

Fonctions logistiques

PEC des patients en fin de vie

Droits des patients

PEC dans les secteurs risque

Parcours du patient

Dons dorgane

EN CONCLUSION : LES PROCESSUS

DANS LA CERTIFICATION V2014
Lune des 5 orientations stratgiques :
Poursuivre le dveloppement des approches centres sur
le patient

Lun des enjeux :

parler davantage aux professionnels de sant avec
une attention porte aux points critiques de la prise en
charge du patient

Lorientation est de :
Auditer par processus,
Dcloisonner lapproche par critre
Utiliser la mthode du patient traceur

AUDIT DE PROCESSUS
UN OUTIL POUR AMLIORER
LA QUALIT ET LA SCURIT DES SOINS
MERCI DE VOTRE ATTENTION

BIBLIOGRAPHIE
Laudit de processus : une mthode dvaluation de la ralit de
lactivit des tablissements de sant, HAS, novembre 2013.
Chemin clinique : une mthode damlioration de la qualit, HAS,
juin 2004.
Certification V2014 : un dispositif au service de la dmarche qualit
et gestion des risques des tablissements de sant, HAS, juillet 2013
Manuel de certification des tablissements de sant V2010, HAS.
Modliser les processus de soins pour dcrire les activits et mieux
identifier les risques, P. Staccini, J.-F. Quaranta, Risques & Qualit,
2007, Volume IV, N3.
Dmarche-qualit pour les soins en salle de surveillance postinterventionnelle : optimisation des flux par une analyse de processus,
M.-R. Losser et al., Risques & Qualit, 2012, Volume IX, N 2.

UN EXEMPLE : UN SJOUR POUR

CSARIENNE

S
S
P
I

Visite natale

Salle de
naissance

Programm

B
o
l
p
o
.
c

Visite post-csar

Ra

Pr-travail
Urgences

p
r

n
a
t
a
l

Sjour pour csarienne

Suites de couches

Hospitalisation
prnatale