Ms all de las 4 T en el mediastino anterior.

Poster no.:

S-0247

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

A. Alczar Peral, T. Presa Abs, B. Lpez-Botet Zulueta, C.

Concejo Badorrey Carmen, A. Franco Lpez, P. Mar#n Crespo;
Madrid/ES

Palabras clave:

Mediastino, Trax, TC, Neoplasia

DOI:

10.1594/seram2012/S-0247

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Objetivo docente
En el adulto las neoplasias mediastnicas asientan ms frecuentemente en el
compartimento anterior; constituyendo los tumores de estirpe germinal (teramota),
linfomas, timomas y bocios tiroideos el 75 % de las lesiones.
No obstante la patologa tumoral del mediastino anterior es muy amplia y, aunque su
caracterizacin mediante tcnicas de imagen es difcil, habr que tenerla en cuenta para
hacer un correcto diagnstico diferencial.
Nuestro objetivo es repasar las lesiones poco frecuente de mediastino anterior mediante
una serie de casos de tomografa computerizada (TC).

Revisin del tema

RECUERDO ANATMICO:
Lmites del mediastino anterior (Imagen 1):
-Laterales: pleura parietal mediastnica de ambos pulmones.
-Anterior: esternn.
-Posterior: borde anterior del corazn y la trquea, aorta ascendente y vasos
braquiceflicos.
-Superior: oprculo torcico.
-Inferior: diafragma.
Si bien al tratarse de lmites tericos es frecuente que una lesin de un compartimento
se extienda a otro, siendo difcil determinar su origen.
Contenido:
Timo, tiroides, ganglios linfticos y vasos venosos, arteriales y linfticos.
PATOLOGA:

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Lesiones comunes (las 4 T):

-Bocio y ndulos tiroideos:
Generalmente presentan continuidad con la glndula tiroidea cervical a travs del
oprculo torcico y condicionan desplazamiento traqueal. Suelen considerarse de
mediastino anterior, aunque en un cuarto de los casos se extienden al medio y/o al
posterior. En la TC en el bocio suele evidenciarse parnquima tiroideo con niveles de
atenuacin mixtos (parnquima hiperdenso con reas nodulares hipodensas) que se
acentan tras la administracin de contraste; las calcificaciones son frecuentes. Los
datos que sugieren malignidad son la presencia de adenopatas y la infiltracin de la
grasa mediastnica y de rganos adyacentes.
-Tumores germinales (Teratoma):
Dentro de este grupo el ms frecuente es el teratoma maduro, el cual deriva de
ms de una capa germinativa y tiene comportamiento benigno. En la TC suelen ser
masas bien delimitadas con componente slido, qustico y graso en diferente proporcin
dependiendo de las capas germinativas implicadas. El tejido graso est presente en el
60 % de los teratomas y la existencia de un nivel lquido-grasa es muy caracterstico.
Las calcificaciones y osificaciones son frecuentes.
El seminoma es el tumor maligno germinal ms frecuente del mediastino, suele
presentarse como una gran masa lobulada con niveles de atenuacin homogneos pero
asociando reas de degeneracin qustico-necrtica. Las calcificaciones y la invasin de
la pared torcica es infrecuente.
Otros tumores germinales malignos son el carcinoma embrionario, el coriocarcinoma y el
teratoma inmaduro. Todos ellos suelen ser masas mal delimitadas que invaden la grasa
mediastnica y las estructuras adyacentes con frecuentes reas de necrosis. No suelen
presentar calcificaciones.
-"Terrible" linfoma (Imagen 2):
Las existencia de adenopatas en el mediastino anterior puede ser debida a multitud
de patologas: metstasis, linfoma, infeccin, sarcoidosis o insuficiencia cardiaca entre
otras. Nos centraremos en los linfomas.
Los linfomas tipo Hodgkin y no Hodgkin acostumbran a ser lesiones bien delimitadas de
contornos lobulados y niveles de atenuacin similares a los del msculo con escaso o

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nulo realce tras la administracin de contraste. No es infrecuente la presencia de reas

necrticas, mientras que las calificaciones suelen verse postratamiento.
Existen algunas caractersticas que nos pueden ayudar a diferenciarlos.

Caractersticas del tipo no Hodgkin:

Ms frecuente en nios con afectacin extratorcica en el 90% de los casos. Adenopatas

en el ngulo costofrnico o afectacin de una nica adenopata. En algunos casos
presentan marcado realce tras la administracin de contraste.

Caractersticas del tipo Hodgkin:

El subtipo ms frecuente es el de esclerosis nodular, presentando un mayor porcentaje

de degeneracin necrtica. Se extiende por proximidad, afectando a varias cadenas
ganglionares. Implicacin de cadena mamaria interna. Puede extenderse al parnquima
pulmonar y pleura o infiltrar el timo.
-Timo:
Timoma:
El timoma es la neoplasia ms frecuente de mediastino anterior en el adulto. Hasta el
50% se asocia a miastenia gravis u otra patologa autoinmune.
La variante benigna se presenta en la TC como una masa homognea, de contornos
bien definidos, ocasionalmente lobulada y frecuentemente asimtrica. Los niveles de
atenuacin son intermedios y el realce es homogneo tras la administracin de contraste.
Pueden presentar calcificaciones lineales o en la cpsula y raramente se evidencian
reas de necrosis.
El timoma invasivo tipicamente presenta implantes focales pleurales, sin metstasis a
distancia.
Carcinoma tmico:
Lesin agresiva con realce heterogneo, frecuentes reas de necrosis y calcificaciones,
presenta tendencia a infiltral estructuras vecinas y a metastatizar a distancia.
Hiperplasia linfofolicular tmica (Imgenes 3 y 4):
Se desarrolla en el seno de un proceso autoinmune (por ejemplo miastenia gravis,
artritis reumatoide, tirotoxicosis o lupus), producindose una proliferacin de linfocitos
B y T en los centros germinales. La TC va a relevar la existencia de tejido tmico
de caractersticas normales, pero en mayor cuanta de la esperada para la edad del

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paciente; manifestndose como leve hipertrofia de los lbulos tmicos o como restos
tmicos de distribucin difusa por el mediastino anterior.
Otras lesiones del timo son:
Quistes, congnitos o adquiridos.
Linfoma tmico, asociado a la enfermedad de hodgkin.
Hiperplasia tmica reactiva, generalmente tras tratamiento corticoideo u oncolgico.
El timolipoma, muy infrecuente.

Lesiones poco comunes:

-Adenoma paratiroideo (Imagen 5):
El mediastino anterior constituye la localizacin ms frecuente de los adenomas
paratiroideos ectpicos, frecuentemente alrededor o en el seno del timo. En la TC
se comportan como pequeas adenopatas. La gammagrafa mediante Tecnecio 99msestamibi es de ayuda para identificar el tejido paratiroideo.
-Quiste pericrdico:
Pueden ser congnitos o adquiridos, asentando en la gran parte de los casos en los
senos cardiofrnicos. Son lesiones homogneas con niveles de atenuacin lquido y
paredes muy finas, sin captacin de contraste.
-Tumores mesemquimales:
Leiomiosarcoma:
El de mediastino anterior suele derivar de estructuras vasculares y se presenta como
una gran masa heterogna con reas de necrosis y sangrado. Es ms frecuente a partir
de los 60 aos y la clnica de presentacin es secundaria al efecto de masa (dolor o
compresin de vena cava superior).
Rabdomiosarcoma (Imgenes 6 y 7):
Ms frecuente en nios y adultos jvenes. Pueden derivarse de una degeneracin
sarcomatosa de algunas de las estirpes de un teratoma o tener un origen primario en

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las estructuras de la pared torcica. Se presentan en la TC como masas agresivas con

moderado realce tras la administracin de contraste y con alguna zona de degeneracin
qustica y necrosis.
Linfangioma:
Proliferacin de tejido linftico que suele alcanzar el mediastino anterior por crecimiento
de lesiones a nivel cervical o axilar. Existe un pequeo porcentaje con origen
mediastnico. Son masas multiqusticas de contornos bien definidos, los cuales pueden
realzar tras la administracin de contraste.
Existen formas mixtas de linfangioma y hemangioma.
Hemangioma:
Masa bien definida de densidad heterognea con intenso realce tras la administracin de
contraste. Pueden observarse calcificaciones como consecuencia de trombosis previas.
Angiosarcoma:
Segunda localizacin torcica ms frecuente tras el corazn. No siendo posible en
muchos casos determinar el vaso del que deriva. Se presenta como una masa
heterognea con reas de necrosis, sangrado y degeneracin qustica, que tras la
administracin de contraste muestra marcado realce.
Hemangioendotelioma epitelioide (Imgenes 8 y 9):
Son lesiones que presenta un comportamiento intermedio entre el hemangioma y el
angiosarcoma, generalmente se originan en venas de mediano o gran calibre y muestran
una clara preferencia por el sexo femenino.
Su crecimiento es lento y rara vez metastatizan, aunque en ocasiones se puede observar
infiltracin de estructuras vecinas y metstasis, lo que empobrece en gran medida el
pronstico. En los estudios de imagen se presenta como una lesin mal delimitada,
de densidad partes blandes con moderado realce tras la administracin de contraste
y en algunos casos con calcificaciones. En la TC presentan una apariencia similar a
metstasis de carcinomas y a los linfomas.
Lipoma y liposarcoma:
En ambos casos los niveles de atenuacin en la TC son mixtos (densidad grasa y
partes blandas), por lo que no es posible diferenciarlos mediante tcticas de imagen. No
obstante los liposarcomas de alto grado suelen presentar mayor proporcin de tejido de
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atenuacin de partes blandas. Los lipomas no suelen comprimir estructuras vecinas a

diferencia de los liposarcomas que son lesiones extensas que infiltran de manera difusa
las estructuras mediastnicas.
-Otros:
Tumores germinales malignos no seminomatosos, el carcinoma tmico, el timolipoma o
la hiperplasia folicular linfoide son otros tumores de mediastino anterior poco frecuentes
pero ya expliados en el apartado anterior.

Images for this section:

Fig. 1: Lmites anatmicos del mediastino anterior en TC con contraste intravenoso.

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Fig. 2: Imagen izquierda: Corte sagital trax con gran masa en mediastino anterior. El
estudio anatomopatolgico fue de timoma. Imagen derecha: Masa mediastnica anterior
en plano axial, correspondiente a linfoma. Ambas lesiones muestras caractersticas muy
similares en la TC: contornos bien definidos con leve realce homogneo tras administrar
contraste y algn rea de degeneracin qustico-neccrtica.

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Fig. 3: TC de trax sin contraste intravenoso para descartar intersticiopata pulmonar en

paciente con artritis reumatoide. Se visualizan mltiples imgenes de atenuacin partes
blandas en mediastino anterior. Hallazgos en relacin con hiperplasia linfofolicular tmica.

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Fig. 4: En la biopsia se observ parnquima tmico de arquitectura multinodular separada

por lobulillos de tejido adiposo. Imgenes de izquierda a derecha y de arriba a abajo:
Tincin Hematoxilina-eosina evidenciando tejido linfoide con hiperplasia linfoide folicular
y restos de estructuras epiteliales tipo corpsculos de Hassall. Detalle de folculo linfoide
con marcador CD 20, tincin Giemsa y marcador MIB1, respectivamente.

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Fig. 5: Izquierda: Gammagrafa paratiroidea con MIBI-Tecnecio(99m)evidencia ndulo

captante de radiotrazador en mediastino. Derecha; Corte coronal de TC trax con ndulo
hiperdenso en mediastino anterosuperior. La anatoma patolgica constat la existencia
de un adenoma paratiroideo ectpico.

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Fig. 6: Corte sagital y axial de TC de paciente que ingresa para estudio de derrame
pleural. Se observa una masa de contornos lobulados y densidad heterognea
paramediastnica anterior derecha que se encuentra ejerciendo efecto de masa sobre
las estructuras del hemitrax derecho. Se observa asimismo engrosamiento pleural
derecho con lesiones nodulares sugestivas de implantes. Los hallazgos corresponden
a un rabdomiosarcoma.

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Fig. 7: El informe de anatoma patolgica revel una neoformacin mesenquimal

poco diferenciada, con patrn de clula fusiforme y de clula redonda, con abundante
vascularizacin. El estudio inmunohistoqumico revela expresin frente a la Vimentina
asi como a la Actina de msculo esqueltico. La neoformacin carece de expresin
de marcadores de msculo liso. Imgenes de izquierda a derecha y de arriba a abajo:
-Visin general de la lesin con tincin hematoxilina-eosina. -Positividad vimentina
msculo esqueltico. -Positividad actina msculo esqueltico. -Detalle positividad
vimentina.

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Fig. 8: TC de trax con contraste intravesnoso de paciente que ingresa en nuestro

hospital para estudio de derrame pleural con atelectasia pulmonar y clnica infecciosa. La
TC evidenci una masa en mediastino superior ocupando los espacios anterior y medio,
que obliteraba la vena cava superior, con abundante circulacin colateral. Asimismo se
observaba infiltracin difusa pleural derecha.

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Fig. 9: Anatoma patolgica de tumor mesenquimal con tejido conectivo denso, fibroso,
con reas basfilas ms laxas que focalmente adquieren morfologa mixoide. En
dicho estroma queda incluida moderada celularidad fusiforme. De forma irregular
aparecen grupos y trabculas de clulas epitelioides grandes. Los ncleos son
moderadamente atpicos. Estudio inmunohistoqumico intensamente positivo para CD31
y CD10(diferenciacin vascular). Imgenes de izquierda a derecha: -Visin general con
tincin hematoxilina-eosina. -Positividad para CD31.

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Conclusiones
Los tumores de mediastino anterior suponen un reto diagnstico para el radilogo debido
a la similitud que presentan en los estudios de TC.
Adems de los cuatro tipo de masas ms frecuentes hay que tener en cuenta otra serie
de lesiones que tambin podemos encontrar a este nivel.
Existen algunos datos epidemiolgicos y caractersticas radiolgicas que permiten una
aproximacin al diagnstico final que aporta la anatoma patolgica.

Bibliografa:
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