Ficha de identificacin.

Nombre del paciente: XXXXXXX

Edad: 78 aos.
Fecha de nacimiento: 04 de Septiembre de 1937
Sexo: Femenino.
Lugar de origen: Ensenada, Baja California.
Nacionalidad:
Mexicana
Lugar de residencia: Ensenada, Baja California, hace 62 aos.
Religin: Catlica
Tipo Sanguneo:
O+
Escolaridad: Bachillerato tcnico.
Ocupacin: Ama de casa, nunca trabajo.
Estado civil:
Casada.
Antecedentes heredofamiliares.
Padre con HTA, finado se desconoce fecha y causa de la muerte.
Madre con DM2, HTA, finada a los 72 aos por complicaciones de pie diabtico.
Abuelos maternos y paternos se desconoce enfermedades que tenan, fecha y
causa de la muerte.
Hermana viva con DM2 leucemia de 5 aos de evolucin, se desconoce
tratamiento.
Hermano con DM2, finado a los 63 aos por insuficiencia renal.
ANTECEDESNTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Habita casa propia construida con materiales durables a base de cemento,
madera y bloque, en zona urbana, cuenta con todos los servicios de
urbanizacin como luz, agua, drenaje, pavimentacin. Cuenta con 6
habitaciones. Habitan 4 personas, la cual comparte con la pareja.
Zoonosis positiva 8 perros.
Alimentacin tres veces al da con regular patrn de horario con ingesta de
carnes rojas 1/7, carnes blancas 4/7, verduras 7/7, leguminosas 2/7, frutas7/7,
lcteos 7/7. Nula ingesta de caf, ingesta de agua diaria de 1 lt.
Bao y aseo personal se lleva a cabo diario con cambio de ropa diario; higiene
dental 2 veces por da.
Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanas negadas.
Antecedentes personales patolgicos.
-Enfermedades exantemticas de la infancia desconocidas.
-HTA de 15 aos de evolucin con tratamiento con Metoprolol tableta cada
12 hrs, Losartan 1 tableta cada 24 horas.
-DM1 de 10 aos de evolucin con tratamiento a base de insulina NPH 25 UI.
-Niega otros cronicodegenerativos como artritis reumatoide, LES, Asma, EPOC,
negadas.
-Quirrgicos: Colecistectoma hace 20 aos, Histerectomia hace 22 aos,
colocacin de 2 stents en coldoco hace 2 aos.

-Traumticos interrogados y negados.

-Tambin refiere hace 5 aos ser hospitalizada por haber presentado
pancreatitis aguda edematosa.
-Enfermedades: Desde hace 2 aos portadora de coledocolitiasis y se le realiz
CPRE y coloco 2 endoprtesis.
-Alergias a Sulfas.
- Inmunizaciones las refiere completas.
-COMBE negativo.
Antecedentes gineco-obstetras.
IVSA: 22 aos.
Mtodo anticonceptivo: ninguno
Nmero de parejas sexuales: 1
Menarca a los 15 aos, con flujo moderado, sin presencia de cogulos, regular,
con dismenorrea.
FUM: 51 aos
Gestas: 1 Partos: 1 Cesareas:0 Abortos:0 PAP: no recuerda, hace mas de 10
aos
Mamografa: no recuerda, hace mas de 10 aos.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
- Sistema respiratorio: niega tos, asma, disnea en reposo, disnea paroxstica
nocturna, apnea, ortopnea, dolor torcico, hemoptisis, epistaxis, cianosis,
sibilancia, estertores, hemoptisis.
- Sistema cardiovascular: Niega disnea, disnea de pocos esfuerzos, disnea en
reposo, disnea paroxstica nocturna, precordalgia, palpitaciones, taquicardia,
bradicardia, arritmias, soplos, cardiacos, hipotensin, acufenos, fosfenos,
sincope, lipotimia, venas varicosas calambres en los miembros, formacin de
cogulos. Se refiere hipertensa de larga evolucin.
- Sistema genitourinario: Niega poliuria, nicturia, anuria, oliguria, disuria,
coluria, tenesmo vesical, enuresis e incontinencia.
- Sistema digestivo: Dolor abdominal en hipocondrio derecho y epigastrio tipo
clico de intensidad 8/10 el cual tiene irradiacin hacia la espalda postprandial
tardo, el cual ha ido en aumento a la evolucin del cuadro. Nauseas, vomito en
2 ocasiones de contenido alimentario, niega hematemesis, melena,
ematoquecia, acolia, hipocolia.
- Sistema endocrino: Niega nerviosismo, distermias, galactorrea, bocio,
hipogonadismo.
- Sistema osteomuscular: Refiere astenia y adinamia ocasional, dificultad para
la movilizacin, artralgias y mialgias ocasionales. Niega contracutas,
disminucin de masa muscular, paresias, parestesias, temblores.
- Piel y anexos: niega petequias, quimosis, ppulas, pstulas, vesculas,
maculas, manchas hipocromicas e hipercromicas, melasma, prurito, ardor o
dolor en piel.

- Nervioso y de los sentidos: Niega cefaleas, convulsiones, fotofobia, ceguera,

vrtigo, diplopa, ceguera, paralisis faciales, perdida del gusto, delirios,
depresin o trastornosdel sueo.
Padecimiento actual.
Paciente femenino acude a servicio de urgencias por presentar dolor abdominal
de 2 dias de evolucin, localizado en epigastrio tipo clico de intensidad 8/10,
irradiado hacia espalda, que va en aumento pasado los das, acompaado de
nauseas, vmito en 2 ocasiones de contenido alimentario el cual disminuye el
dolor, los alimentos exacerban el dolor. El da de hoy por la maana inicia con
coluria y esteatorrea, por lo cual acude a urgencias, refiere ictericia de
conjuntivas y piel. No refiere diarrea ni fiebre o alguna otra molestia.
Actualmente la paciente se encuentra con un leve dolor en epigastrio e
hipocondrio derecho.
Exploracin fsica.
Signos vitales: FC:68x FR:20x TA:120/80 Temperatura:37
- Habitus exterior.
Se trata de paciente femenino de edad aparente a la cronolgia, despierta,
consciente, cooperadora, hipoactiva, orientado en las tres esferas, de
complexin delgada, palidez de piel y tegumentos, con tinte ictrico leve en
tegumentos y escleras, mucosas bien hidratadas, con actitud y posicin en
decbito dorsal voluntarias.
- Cabeza. Crneo normocfalo con adecuada implantacin de cabello para la
edad y genero, sin exostosis ni endostosis, pabellones auriculares bien
implantados simtricos con conducto auditivo permeable, membrana timpnica
opaca, con ausencia de cono luminoso y se observa una placa calcrea con
ausencia de exadudados cotonosos, hifas, eritema, edema o maceracin del
conducto externo, ojos simtricos con apertura papebral espontanea, pupilas
isocricas normorreflexicas, mucosa de conjuntivas levemente ictricas, as
como esclerotica ictrica, nariz central con mucosa bien hidratada sin datos de
desviacin de tabique o hipertrofia de cornetes, nose observa epistaxis, boca
central con mucosa bien hidratada con ausencia de amgdalas hipertrficas, no
hay amgdalas cripticas, lengua con adecuada movilidad sin datos de
deshidratacin por lengua saburral, hay ausencia de piezas dentales con uso
de prtesis.
- Cuello. Cilndrico con traque central, desplazable, no dolorosa, no se palpan
adenomegalias ni crecimientos o mas anormales, no se palpa tiroides, pulsos
carotdeos homocrotos y sincrnicos sin presencia de soplos, no hay
ingurgitacin yugular, no hay presencia de cicatrices, no se observa rigidez de

cuello con adecuada rotacin, flexion y extensin del mismo.

- Trax. Normolneo con amplexion y amplexacion disminuidas, sin presencia de
tiraje intercostal, precordio normodinmico. Ruidos cardiacos rtmicos de baja
intensidad sin presencia de ruidos agrgados, campos pulmonares con
adecuada entrada y salida de aire en ambos pumonoes sin presencia de
sibilancias o estertores.
- Abdomen. Plano, blando, depresible, adecuada coloracin de piel,
implantacin de vello adecuada, con presencia de cicatriz de umbilical, sin
datos de visceromegalias, con dolor a la palpacin profunda de epigastrio e
hipocondrio derecho, a la percusin timpnico, con matidez heptica
conservada, ruidos peristliticos presentes y de adecuada intensidad. No hay
presencia de ascitis, hernias o masa palpables, no hay presencia de red venosa
colateral, sin datos de irritacin peritoneal, McBurney negativo, Giordano
negativo, Murphy positivo.
- Genitales no valorados ni explorados.
- Extremidades. Hipotrficas, simtricas, ntegras con reflejos y fuerza
disminuidos por la edad, pulso pedio y femoral presentes aunque de baja
intensidad, no hay presencia de edema en miembros inferiores y superiores,
llenado capilar inmediato, sin datos de petequias, purpura, equimosis
- Neurolgico. Despierta, consciente, Glasgow 15/15, con lenguaje adecuada,
no hay presencia de movimientos anormales ni irritacin menngea, no hay
rigidez de cuello, babinsky negativo, no existen datos de focalizacin.
- Pares craneales sin alteraciones. I par con reconocimiento de olores adecuado
par II muestra agudeza visual disminuida, III, IV y VI par con movimientos de
ojos normales, V par con sensibilidad conservada en sus 3 ramas, VII par
audicin disminuida. VII y IX pares ntegros con movilidad e la lengua norma y
expresiones faciales conservadas.
Resto de la exploracin sin datos patolgicos.
Laboratorio
Glucosa 257
Bilirrubina directa 0.8
Bilirrubina total 2.2
Bilirrubina indirecta 1.4
Fasfatasa alcalina 416
TGP 45
TGO 51
Leucocitos 11 mil
Eritrocitos 5.6
Hb 10.9
Hto 32
Linfocitos % 6.7
Nuetrofilos% 90
Plaquetas:250

Gabinete:
- USG abdominal.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Coledocolitiasis posterior a litiasis residual.
Tratamiento.
Solucin glucosada 5500 cc para 2hrs
Ranitidina 50 mg IV
Bitilhioscina 1 amp IV
Ketorolaco 1 amp IV
Observaciones:
- Valoracin quirrgica.
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA

Escuela de Ciencias de la Salud.

Alumno: Daniel Morales Gutirrez

Profesor: Dr. Juan manuela Ramrez Garca
Materia: Gastroenterologa
Tema: Historia Clnica Gastroenterologica.
Grupo: 805

Ensenada B.C. a 22 de abril del 2015