Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

GYNCOLOGIE-OBSTTRIQUE
Accouchement, dlivrance
et suites de couches normales
1-2-22

Dr Jacky NIZARD
Chef de Clinique
Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Accouchement,
dlivrance et suites
de couches normales
Objectifs :
Expliquer les diffrentes phases du travail et de laccouchement.
Argumenter la conduite tenir devant un accouchement inopin au
domicile.
Argumenter la prise en charge dune accouche durant la priode
du post-partum.

DFINITIONS

Laccouchement est lensemble des phnomnes qui ont pour consquence la sortie du ftus
hors et par les voies gnitales.

Laccouchement est normal (eutocique) si :

il se droule entre 37 et 41 SA (au cours du 9e mois de grossesse). Avant 37 SA et aprs 22
SA, si le nouveau-n est n vivant et > 500 g, cest un accouchement prmatur (voir question Principales complications de la grossesse : menace daccouchement prmatur ) ;
avant 22 SA, cest une fausse couche ;
il ny a pas de souffrance ftale ;
il se droule dans un dlai raisonnable, entre 6 et 12 heures pour une primipare ;
il donne naissance un enfant bien-portant.

Labsence danomalie mcanique est indispensable au bon droulement de laccouchement.

taille et forme du bassin normales ;
prsentation eutocique ;
taille du ftus normale ou en rapport avec celle du bassin ;
dynamique utrine (frquence et intensit des contractions normales) ;
modifications cervicales en rapport avec la progression du travail.

Toute anomalie est appele dystocie . Il y a autant de types de dystocie que dtiologies
(mcanique, dynamique, prsentation).
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Accouchement, dlivrance et suites de couches normales

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ACCOUCHEMENT NORMAL
A/ Prrequis
1. Dimensions de la filire pelvienne

Elle doit tre compatible avec les dimensions du ftus.

a) Filire pelvienne
Cest le petit bassin avec les parties molles qui le recouvrent.
Le dtroit suprieur :
* limites :
bord suprieur de la symphyse pubienne en avant,
lignes innomines latralement,
promontoire en arrire,
* Mesures :
cliniquement : lexploration du bassin lors des dernires consultations suit du doigt, au
toucher vaginal, les limites du dtroit suprieur. Si sa taille et sa forme sont normales,
lexaminateur ne peut pas suivre la totalit des limites du dtroit suprieur, les doigts
natteignant pas le tiers postrieur de chaque ct. Lexamen clinique est indispensable
lapprciation subjective du bassin. Il est cependant dlicat et ncessite un oprateur
entran,
radiologiquement : grce la radiopelvimtrie ou scannopelvimtrie. Les diamtres
mesurs habituellement sont le diamtre antro-postrieur (promonto-rtropubien),
dont la normale est suprieure 10,5 cm, et le diamtre transversal mi-chemin (transverse mdian), dont la normale est suprieure 12,5 cm. On en dduit un index correspondant la somme de ces deux mesures, appel lindex de Magnin et dont la normale est suprieure ou gale 23 cm.
Cest le franchissement du dtroit suprieur, limite suprieure du petit bassin, qui dfinit
lengagement (voir plus loin).
b) Excavation pelvienne
Cest un cylindre de 12 cm de diamtre, incurv vers lavant, limit en haut par le dtroit
suprieur et en bas par le dtroit infrieur.
Il contient le dtroit moyen, qui est un rtrcissement transversal dont on mesure le diamtre en calculant la distance entre les deux pines ischiatiques. Elle est denviron 11 cm.
Cest dans lexcavation pelvienne que le ftus amorce sa descente, aprs lengagement, puis
sa rotation.
c) Dtroit infrieur
Cest un orifice ostotendineux, prolong par les tissus prinaux de la vulve.
Cest son niveau que va se faire le dgagement du ftus aprs sa descente et sa rotation.

2. Dimensions ftales
a) Tailles
La partie la plus volumineuse du ftus est la tte (rarement les paules).
Les diamtres, et notamment le diamtre biparital ftal, doivent tre compatibles avec les
diamtres du dtroit suprieur, mais galement du dtroit moyen. Le dtroit infrieur fait
rarement obstacle.
b) Prsentations
Il faut que la tte ftale prenne la position occupant le moins despace possible.
Dans les prsentations cphaliques, la plus frquente est la prsentation du sommet. Cest
galement celle qui occupe le moins de place.
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Prsentation du sommet : les prsentations cphaliques regroupent 95 % des prsentations.

Dans la prsentation du sommet, le ftus a la tte flchie et prsente, dans laire de dilatation, le haut et larrire du crne.
Le ftus se prsente au niveau du dtroit suprieur dans une position oblique.

B/ Mcanisme

Laccouchement se droule en trois priodes, toutes dpendant dune bonne dynamique utrine :
contractions utrines et modifications cervicales ;
sortie du ftus ;
sortie des annexes.

1. Dynamique utrine
Elle initie le travail.
Ce sont des contractions du myomtre.
Elles sont :
involontaires ;
rythmes ;
douloureuses ;
totales (prenant lensemble de lutrus).
Leur frquence est dune par 15 20 minutes au dbut du travail, et dune toutes les 2
3 minutes en fin de travail.

2. Modifications cervicales
Elles associent un effacement et une dilatation du col.
Effacement : raccourcissement jusqu ne plus sentir le relief cervical.
Dilatation : ouverture de lanneau cervical tel un diaphragme.
Ces deux tapes sont successives pour la femme primipare et simultanes pour la multipare.
Il en rsulte une continuit directe entre lutrus et le canal vaginal ( dilatation complte).

3. Sortie du ftus
Descente dans la filire pelvienne grce aux contractions utrines, moyennant une dilatation
cervicale suffisante.
Elle ncessite galement des efforts expulsifs maternels.

4. Sortie des annexes ftales ou dlivrance

Voir plus loin.

C/ Signes et surveillance du droulement de laccouchement normal dans

la prsentation du sommet
1. Signes dentre en travail
a) Cest lapparition de contractions utrines associes des modifications cervicales
Contractions utrines :
* ce sont celles du travail, diffrencier de celles de la grossesse ;
* on peut les apprcier linterrogatoire, au palper abdominal ou lenregistrement (tocographie) ;
* on apprcie leur frquence, leur dure et leur intensit ;
Modifications cervicales :
* le col se ramollit, se raccourcit et souvre ;
* ces modifications sont parfois prcdes de la perte du bouchon muqueux. Ce sont des
glaires sanguinolentes qui comblent le canal cervical.
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Accouchement, dlivrance et suites de couches normales

b) Rupture prcoce spontane de la poche des eaux

Cest la perte brutale de liquide au niveau vulvaire avant tout travail.
Il faut en apprcier la couleur (normalement eau de roche ).
Cette rupture est prmonitoire de travail mais se produit parfois longtemps avant.
Elle impose lhospitalisation.

2. Conduite pratique

Lentre en travail impose :

lhospitalisation ;
la prise de la temprature, du pouls et de la pression artrielle ;
la pratique de prlvements bactriologiques, en fonction du contexte, voire avant la mise
sous antibiotiques si la patiente est porteuse connue de germes tels que le streptocoque B ou
E. coli ;
une bandelette urinaire la recherche dune albuminurie ou dune glycosurie ;
la vrification du droulement de la grossesse, du terme, des antcdents, de la nature de la
prsentation, du dveloppement ftal et du bassin maternel ;
la vrification du groupe ABO, du Rhsus, des RAI et des srologies pratiques au cours
dun suivi normal de grossesse ;
lapprciation de la couleur du liquide amniotique si les membranes sont rompues ;
lenregistrement en continu du rythme cardiaque ftal et des contractions ;
la pose dune voie veineuse priphrique ;
le maintien jeun de la patiente.

D/ Signes et surveillance de la priode de dilatation

Cest la phase la plus longue de laccouchement.
Elle saccompagne de la descente de la prsentation.
Elle est lente dans la premire moiti du travail, et plus rapide dans la deuxime.
Elle est plus rapide dans lensemble chez la multipare.

Prsentation cphalique du sommet

Le haut du crne dun ftus est le sige de 2
fontanelles. Ce sont des membranes qui unissent les diffrents os du crne qui ne sont pas
encore souds.
Lune, antrieure, unit los frontal aux deux
os paritaux. Elle est de forme losangique.
Cest la grande fontanelle, ou Bregma.
Lautre, postrieure, unit los occipital aux
deux paritaux. Elle est de forme triangulaire.
Cest la petite fontanelle, ou Lambda.
= aire de dilatation explore par
lexaminateur lors du toucher
vaginal, la patiente tant sur le dos.

antrieure. Cest la plus frquente

(plus de 50 %).

Petite fontanelle
OIGA : occipito-iliaque gauche

OIDP : occipito-iliaque droite

postrieure.

OIGP : occipito-iliaque gauche

postrieure.

OIDA : occipito-iliaque droite

antrieure.

On ne palpe pas la grande fontanelle ni le

massif facial dans la prsentation du
sommet.

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SURVEILLANCE
Rythme cardiaque ftal :
il doit rester normal (QS) ;
la survenue dune souffrance ftale aigu impose une dcision obsttricale adapte.
Couleur du liquide amniotique.
Tocographie : pour apprcier la dynamique utrine. Si elle est insuffisante, on peut saider
docytociques en intraveineux (Syntocinon).
Dilatation : un peu moins de 1 cm/heure pour la primipare.
Prsentation ftale : elle doit sadapter et descendre. Elle pouse le segment infrieur de
lutrus et se flchit pour que lon puisse sentir la petite fontanelle dans laire de la dilatation.

A/ Descente dans la filire pelvienne et expulsion

1. Engagement
Cest lorsque le plus grand diamtre de la prsentation a franchi le dtroit suprieur.
Il se fait le plus souvent dans un axe oblique.
Il est explor de plusieurs faons :
signe de Farabeuf :
* au toucher vaginal, si deux doigts dirigs vers la deuxime pice sacre butent contre la
prsentation, cest quelle est engage. Ce signe est pris en dfaut lorsquil y a une bosse
srosanguine.
au palper abdominal :
* la prsentation est dite engage si le moignon de lpaule antrieure est moins de 7 cm
de la symphyse pubienne. Signe difficile valuer et peu fiable.
il y a de nombreux autres signes moins utiliss.

2. Descente de la prsentation dans lexcavation et rotation

Comme lexpulsion ou le dgagement, la descente va se faire dans un axe non plus oblique
mais antro-postrieur, le plus souvent en occipito-pubien (le ftus regardant vers le bas
quand la mre est en position gyncologique).
linverse, si le ftus regarde vers le haut, il est dit en occipito-sacr. Cette dernire situation est plus dystocique.
Toujours surveiller le rythme cardiaque.

3. Expulsion
Ds lors que la prsentation entre en contact avec le prine, la patiente ressent le besoin de
pousser.
Elle est installe en positon gyncologique, vessie vide, aprs une toilette prinale et vulvaire.
La patiente pousse pendant les contractions pour quelles soient plus efficaces.
La descente et lexpulsion doivent se faire en moins de 30 minutes chez une primipare.
Le rythme cardiaque ftal est enregistr et surveill jusquau bout.
Une pisiotomie mdio-latrale prventive peut tre pratique, en fonction de la tonicit des
parties molles, au moment de lexpulsion. Elle limite les risques de dchirure complte du
prine et ses consquences sur la continence anale.
Loprateur aide au dgagement de la tte et lextraction du reste du corps.
Le cordon est clamp et sectionn entre deux pinces ds lexpulsion du ftus.

4. Soins du nouveau-n
Dsobstruction des voies ariennes suprieures (nez, gorge).
Bracelet didentification.
Calcul du score dAPGAR 1 et 10 minutes.
Collyre antiseptique dans les yeux.

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Ligature du cordon plus prs du nouveau-n par un clamp de Bar et section de lexcdent.
Pese et mensurations.
Examen gnral (permabilit de lsophage, des choanes, de lanus, stabilit des hanches).

5. Surveillance immdiate de la mre

On vrifie labsence dhmorragie et on prend rgulirement la pression artrielle.

B/ Autres prsentations
1. Les prsentations cphaliques

Face, plus dystocique car prend plus de place.

Front, trs dystocique, thoriquement ne passe pas sur un ftus eutrophe terme.

2. Les prsentations du sige (podalique)

Plus dystociques.
Ncessite des prcautions pralables :
radiopelvimtrie maternelle ;
biomtrie ftale chographique rcente.
Pour beaucoup dquipes, la prsentation du sige justifie un accouchement par csarienne,
dautant plus si la mre est primipare.

3. Accouchement des grossesses gmellaires

Cest un peu la mme chose, sauf quil y a deux ftus surveiller.
Laccouchement se fait de plus en plus souvent par csarienne.
Le principe est lextraction du premier ftus, section du cordon, rupture de la poche des
eaux du deuxime jumeau si ncessaire, accouchement du deuxime jumeau, puis dlivrance
des placentas.

DLIVRANCE
Cest lexpulsion du placenta et des membranes.
Elle doit se produire dans les 30 minutes qui suivent laccouchement.
Elle est dite naturelle quand elle se fait seule, manuelle (ou artificielle) quand cest loprateur qui va le chercher, dirige lorsquun ocytocique est inject par voie intraveineuse ou
intramusculaire au moment du dgagement des paules.

A/ Mcanisme
Aprs lexpulsion du ftus, lutrus se rtracte partiellement, puis reste au repos pendant 10
15 minutes.
Aprs cette phase de repos physiologique, les contractions utrines reprennent, entranant le
dcollement entre le placenta et lutrus, formant un hmatome rtroplacentaire physiologique. Cela saccompagne dune rascension du fond utrin.
Une fois dcoll, le placenta sexpulse, entranant avec lui les membranes.
Puis se fait lhmostase physiologique par autostrangulation vasculaire lie la rtraction de
lutrus.

B/ Diagnostic

Les principaux signes du dcollement du placenta sont :

la reprise des contractions utrines ;
la reprise du saignement ;
le droulement du cordon hors de la vulve ;
lorsquune main place au-dessus du pubis fait remonter lutrus, le cordon ne remonte pas
dans la vulve.
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C/ Surveillance et conduite tenir

Lexpulsion du placenta est aide dune pression de haut en bas exerce sur le fond utrin.
Il ne faut jamais tirer sur le cordon.
Quand le placenta est dans le vagin, loprateur refoule le fond utrin dune main sus-pubienne, laissant le placenta tomber hors de la vulve.
La dlivrance physiologique saccompagne dune perte de sang de moins de 500 ml. Au-del,
cest une hmorragie de la dlivrance.
Aprs la dlivrance, les saignements doivent sarrter et lutrus doit se rtracter sous la
forme dune boule dure sus-pubienne : cest le globe (utrin) de scurit.
Le fond utrin doit tre sous-ombilical.
Un ocytocique (Syntocinon) est inject pour assurer une bonne rtraction utrine.
Le produit de la dlivrance doit tre examin :
face ftale :
* insertion du cordon ;
* membranes.
face maternelle :
* forme ;
* aspect ;
* sassurer quil est complet (quil ne manque pas de cotyldons) ;
* recherche dhmatome rtroplacentaire ;
* recherche de vaisseaux aberrants (un vaisseau namenant pas un cotyldon est un signe
de cotyldon aberrant rest dans lutrus) ;
* recherche de microabcs orangs comme dans la Listeria.

SURVEILLANCE DU POST-PARTUM
A/ Premires 24 heures

La surveillance dans cette priode qui dbute deux heures aprs la dlivrance recherche
essentiellement un saignement :
surveillance de lcoulement vulvaire ;
surveillance du pouls et de la frquence cardiaque ;
surveillance de la tonicit et de la position de lutrus (globe de scurit).

B/ Jours suivants

Les suites de couches immdiates stendent jusquau 10e jour. La priode du post-partum
stend jusquau 42e jour.

1. Signes gnraux

Pouls, temprature et pression artrielle biquotidiens.

2. Involution utrine
Elle correspond la diminution progressive du volume utrin, sans que celui-ci relche sa
tonicit.
e
Au 6 jour, lutrus se trouve mi-chemin entre le pubis et lombilic.
e
Au 10 jour, lutrus a la taille dune grossesse de 12 semaines.
Lutrus doit rester ferme et indolore en dehors des contractions utrines douloureuses, frquentes chez les multipares et lors des ttes (tranches).
e e
Linvolution utrine nest complte qu la 6 -8 semaine.

3. Lochies

Elles correspondent un coulement vulvaire physiologique dans le post-partum. Ce sont des

srosits mles de sang, relativement peu abondantes, sans odeur et jamais purulentes.
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Vers le 10e jour, elles peuvent prendre un aspect plus sanglant non pathologique. Cest ce que
lon appelle le petit retour de couche correspondant la chute de lescarre placentaire.
Cette notion est discute : le petit retour de couche est aussi loccasion de pratiquer une
exploration de lhmostase primaire, car il est de manire relativement frquente lexpression
dune maladie de Willebrand.

4. Vulve et prine

La vulve reprend rapidement sa tonicit et perd son aspect congestif.

Le prine ncessite, surtout sil y a eu une pisiotomie ou une dchirure, une surveillance
et une toilette biquotidienne. Il doit rester propre et sec.

5. tat mammaire (voir plus loin)

6. Recherche de troubles urinaires
7. Examen des membres infrieurs
la recherche de signes vocateurs de phlbite. La priode du post-partum est une grande
pourvoyeuse de phlbite. Cette recherche quotidienne est donc fondamentale.
Ce risque justifie le lev prcoce et la mise sous traitement anticoagulant prventif systmatique et (ou) le port de bas de contention grade 2 chez toute parturiente risque thromboembolique.

C/ Retour de couches
Le retour de couches correspond aux premires rgles survenant aprs laccouchement.
Elles surviennent habituellement au bout de six huit semaines chez les patientes qui nallaitent pas. Il est pathologique au-del de trois mois.
Le retour de couches est plus tardif en cas dallaitement prolong mais survient habituellement vers le 5e mois. Il est pathologique au-del de six mois.
Les troubles prinaux, urinaires et sexuels doivent tre dpists temps pour tre corrigs
par une rducation prinale.

POINTS FORTS
TS

Le droulement dun accouchement est un vnement difficile comprendre pour

ceux qui ne lont jamais vu. Il faut cependant que certaines notions restent
claires :
un dbut de travail est marqu par des contractions utrines rgulires, douloureuses et des modifications cervicales ;
le col va se raccourcir, puis se dilater ;
le ftus va sengager dans le dtroit suprieur du bassin dans un diamtre
oblique ;
la prsentation la moins dystocique est la prsentation du sommet, dont la varit la plus frquente est loccipito-iliaque gauche antrieure ;
le ftus va alors amorcer sa descente et sa rotation dans lexcavation pour se
retrouver au dtroit infrieur dans un diamtre antro-postrieur, le plus souvent
occipito-pubien (le ftus a sa face vers le sacrum de la mre) ;
lexpulsion est la sortie hors de la vulve ;
le cordon est clamp, puis sectionn ;
le nouveau-n est pris en charge ;
la dlivrance est lexpulsion du placenta et des membranes ;
elle doit se produire dans les 30 minutes qui suivent laccouchement ;
aprs la dlivrance, la mre doit rester 2 heures en salle daccouchement.
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