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los pases del este europeo, que presentan en la actualidad las mayores
prevalencias.
La mayora de estudios epidemiolgicos poblacionales sealan que la mortalidad
empieza a aumentar cuando el IMC supera los 25 kg/m2. Los individuos con un
IMC ? 30 kg/m2presentan un aumento de entre el 50 y el 100% tanto de la
mortalidad total como de la debida a enfermedades cardiovasculares, respecto a
la poblacin con un IMC de 20 a 25 kg/m2. El aumento de la mortalidad es
modesto cuando el IMC se sita entre 25 y 30 kg/m2. El riesgo va a depender
especialmente del exceso de peso, de la distribucin de la grasa corporal, as
como de la presencia de factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades,
y condicionar la estrategia antiobesidad que se debe seguir.
Pautas
de
tratamiento
de
la
obesidad
Los objetivos de la prdida de peso van dirigidos a mejorar o eliminar las
comorbilidades asociadas a la obesidad y a disminuir la posibilidad de futuras
complicaciones mdicas relacionadas con el exceso de peso. Por tanto, los
objetivos de prdida de peso no deben centrarse en alcanzar un ideal, sino en
conseguir prdidas de peso modestas (5-10% del peso inicial) que se puedan
mantener a largo plazo. Las herramientas disponibles a nuestro alcance incluyen
cambios en el estilo de vida (plan de alimentacin, actividad fsica, modificacin
conductual) y la farmacoterapia. En casos de especial gravedad, y en individuos
previamente bien seleccionados, tiene sus indicaciones la ciruga baritrica.
Plan
de
alimentacin
Restriccin
calrica
El plan de alimentacin y la actividad fsica constituyen pilares fundamentales para
conseguir el balance energtico negativo necesario para tratar la obesidad. La
restriccin calrica de 500 a 1.000 Kcal/da respecto a la dieta habitual suele
conllevar la prdida de 0,5-1,0 kg/semana, lo que suele representar un promedio
de 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses (si bien esta relacin no
es exactamente lineal durante el tratamiento). Esto se suele traducir en la prctica
en aportes no inferiores a 1.000-1.200Kcal/da en mujeres y 1.200-1.600 Kcal/da
en varones. Dado que el objetivo es mantener la reduccin ponderal a largo plazo,
el
tratamiento
diettico
deber
mantenerse
de
por
vida.
Distribucin
de
macronutrientes
En cuanto a la distribucin de macronutrientes, resulta controvertida la proporcin
ms apropiada para conseguir una prdida de peso eficaz a largo plazo. Los
planteamientos ms clsicos de dietas bajas en energa (800-1.500 Kcal/da)
tratan de proporcionar un equilibrio en el aporte de protenas (10-20% de la
energa), hidratos de carbono (50-65% de la energa) y grasas totales (25-35% de
la energa), consiguiendo prdidas de peso significativas a corto plazo, pero no
siempre evitan la recuperacin del peso a largo plazo. Se han atribuido como
causas de este fracaso la falta de adherencia a este tipo de alimentacin y/o una
reduccin del gasto energtico basal, que impedira mantener la prdida ponderal
de
manera
sostenida
en
el
tiempo.
Esta situacin ha motivado la proliferacin de diferentes modelos de alimentacin
Dietas
de
muy
bajo
contenido
calrico
Son aquellas que aportan entre 400 y 800 Kcal, habitualmente en forma de
preparados comerciales que permiten cubrir las necesidades proteicas y todos los
requerimientos de vitaminas y minerales11. Deben emplearse bajo estrecha
monitorizacin mdica durante un perodo no superior a 16 semanas, en pacientes
con obesidad mrbida donde interese reducir el peso de manera rpida con el
objetivo de disminuir el impacto de las comorbilidades asociadas sobre la calidad
de vida del paciente. En nuestro grupo se utilizan como preparacin para disminuir
la morbilidad perioperatoria en sujetos que van a ser sometidos a ciruga baritrica
(10-15
das
previos
a
la
ciruga).
La prdida de peso conseguida a largo plazo (un ao) es similar a la obtenida con
dietas hipocalricas convencionales. El empleo de las dietas de sustitucin con
productos de muy bajo contenido calrico forma parte de las estrategias
teraputicas en el mantenimiento del peso perdido, ms que de los programas de
prdida de peso iniciales. Varios estudios y un metaanlisis muestran potenciales
beneficios a medio y largo plazo, especialmente en cuanto a sus beneficios
metablicos. No obstante, hay que aclarar que su indicacin no es universal y
quedar limitada a determinados pacientes bajo criterio mdico, en funcin de las
caractersticas y evolucin de los mismos.
Plan
de
actividad
fsica
La actividad fsica y el ejercicio son componentes en el manejo de la prdida de
peso, siempre asociados a un plan de alimentacin estructurado, y siempre en el
contexto de una estrategia educativa global. La prctica aislada de ejercicio fsico
como tratamiento de la obesidad no parece tener un papel destacado en la
prdida de peso12,13, aunque posee otros efectos beneficiosos sobre el riesgo
cardiovascular y la salud en general: diferentes sociedades cientficas
recomiendan que cada adulto debera realizar 30 o ms minutos diarios de una
actividad fsica de intensidad moderada, preferentemente a diario, con la finalidad
de mejorar la salud y prevenir las enfermedades cardiovasculares. No obstante,
estas recomendaciones no se ajustan a las necesidades de un paciente obeso
que quiera perder peso y mantenerlo a largo plazo. La Asociacin Internacional
para el Estudio de la Obesidad (IASO, de International Association for the Study of
Obesity)
realiza
dos
recomendaciones:
1. Realizar entre 45-60 minutos de actividad fsica diaria (315-420 min/sem) como
una accin preventiva para evitar que los sujetos con sobrepeso puedan
evolucionar
hacia
la
obesidad.
2. En las etapas de mantenimiento del peso perdido se sugiere invertir 60-90
minutos diarios (420-630 min/sem) de actividad fsica de intensidad moderada
para
evitar
la
recuperacin
del
peso
perdido.
Estas recomendaciones han quedado refrendadas por otras entidades sanitarias y
sociedades cientficas.
Dado que muchos obesos que tienen una vida sedentaria manifiestan escaso
inters o habilidad para iniciarse en una actividad fsica, se debe plantear el inicio
de un rgimen de actividad fsica lento pero progresivo hasta alcanzar los
objetivos planteados en varias semanas. Como primera medida, conviene reducir
ajustable.
D.
B. Gastrectoma tubular.
Derivacin
bilio
C. Bypass
pancretica.
restrictivas
monitorizacin
peridica
para
ajustar
los
tratamientos.
Todos los tipos de ciruga consiguen mejorar o resolver las principales
comorbilidades asociadas a la obesidad, especialmente las tcnicas ms
complejas. Algunas de estas mejoras (especialmente las metablicas) se
sospecha que puedan tener su origen en cambios en la secrecin de
hormonas
gastrointestinales
con
efecto
incretina29.
Como consecuencia de esta mejora, la ciruga baritrica conlleva una
disminucin en las tasas globales de mortalidad cuando se compara con
sujetos de la misma edad, sexo e IMC no intervenidos30. No obstante, y a
pesar de estos resultados observacionales, necesitaremos estudios
comparativos entre sujetos intervenidos y grupos control que determinen si
la ciruga ofrece una mejora tanto de la calidad de vida como de la
supervivencia
de
los
obesos
mrbidos
a
largo
plazo.
Otras
opciones
de
tratamiento
de
la
obesidad
mrbida
Baln
intragstrico
Consiste en la colocacin endoscpica de un baln que se rellena de suero
salino o aire en la cavidad gstrica, con la finalidad de reducir
sensiblemente la capacidad para la ingestin de alimentos. Se pueden
alcanzar prdidas de 15 a 20 kg durante un perodo temporal de 6 meses.
La ausencia de datos disponibles a largo plazo, tras la retirada del baln, y
los posibles efectos secundarios y complicaciones que se han descrito
(vmitos, alteraciones hidroelectrolticas, migracin, etc.), relegan esta
tcnica a casos excepcionales. En pacientes con contraindicaciones para
ciruga baritrica o en aquellos en los que se requiere una prdida de peso
rpida con vistas a otro tipo de ciruga electiva (por ejemplo, colocacin de
prtesis articulares) podra tener un papel, siempre que se seleccionen
cuidadosamente
los
candidatos
y
se
sigan
estrechamente.
Marcapasos
gstrico
Consiste en la colocacin de un electroestimulador bipolar tunelizado en la
curvatura menor gstrica cercano al ploro, en la capa seromuscular de la
pared gstrica, mediante laparoscopia. Permite reducir la ingesta debido a
una sensacin de plenitud producida por un retraso en el vaciamiento
gstrico y/o alteraciones de la motilidad intestinal32. En la actualidad, ante
la escasez de evidencias clnicas sobre su efectividad, este tratamiento
debe
enmarcarse
en
el
mbito
experimental.
Propuesta de coordinacin entre Atencin Primaria y Atencin
Especializada
La obesidad, por su prevalencia creciente en las sociedades desarrolladas
y por sus importantes consecuencias para la salud de los individuos,
constituye un problema sanitario de primer orden que exige la coordinacin
de los distintos sectores asistenciales implicados, principalmente equipos
de Atencin Primaria y servicios de Endocrinologa y Nutricin.
El tratamiento mdico de la obesidad a nivel de Asistencia Primaria requiere
la
colaboracin
de
los
profesionales
implicados:
1. Mdicos de Atencin Primaria, cuyo papel consiste en realizar la
valoracin inicial del paciente obeso y establecer los criterios de tratamiento
inicial, valoracin de los resultados iniciales y propuesta de derivacin a
10
asistencia
especializada
en
los
casos
que
se
indiquen.
2. Personal de enfermera que realice la valoracin de encuesta diettica,
educacin sanitaria y diettica bsica, seguimiento y apoyo durante la fase
de
tratamiento
diettico.
3. Unidades de Salud Mental para la realizacin de tcnicas de modificacin
de conducta en aquellos centros donde existan estas unidades.
A nivel de la Atencin Especializada se realizar la valoracin, tratamiento y
seguimiento de aquellos pacientes que por presentar trastorno del
comportamiento alimentario, fracaso del tratamiento inicial, complicaciones
establecidas o grados graves de obesidad, precisen la asistencia de los
especialistas
en
Endocrinologa
y
Nutricin.
Criterios
de
derivacin
a
la
Asistencia
Especializada
1.
Trastorno
grave
de
la
conducta
alimentaria.
2. Evolucin desfavorable a pesar de tratamiento mdico.
3. Obesidad grave (IMC ? 35) con complicaciones asociadas.
4.
Obesidad
mrbida
(IMC
?
40).
________________________________________
PUNTOS
CLAVE
Objetivos. Los objetivos de prdida de peso no deben centrarse en alcanzar
un ideal, sino en conseguir prdidas de peso modestas (5-10% del peso
inicial)
que
se
puedan
mantener
a
largo
plazo.
Dieta y actividad fsica. El plan de alimentacin y la actividad fsica
constituyen pilares fundamentales para conseguir el balance energtico
negativo La restriccin calrica de 500 a 1.000 Kcal/da respecto a la dieta
habitual suele ser realista, con una distribucin de macronutrientes que
facilite
la
adherencia
a
largo
plazo.
Tratamiento farmacolgico. El tratamiento farmacolgico de la obesidad no
debe utilizarse como terapia aislada Su indicacin est limitada a
pacientes con un ndice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2 o
bien a 27 kg/m2 si se asocian comorbilidades mayores, siempre y cuando
no se hayan alcanzado los objetivos de prdida de peso nicamente con el
tratamiento conservador La eficacia y seguridad de orlistat a largo plazo
ha
quedado
demostradas.
Ciruga baritrica. En casos de obesidad mrbida existen evidencias de que
la ciruga baritrica es un tratamiento eficaz a largo plazo Las indicaciones
deben quedar limitadas a sujetos con ndice de masa corporal igual o
superior a 40 kg/m2 o a 35 kg/m2 en presencia de comorbilidades mayores,
pero tambin asumiendo unos requisitos de estabilidad psicolgica y el
compromiso del seguimiento a largo plazo por parte del paciente.
Descargado
el
dia
12/11/2015
http://www.consultorimedicpalamos.com/apuntes-sobre-obesidad/
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