CONCENTRAO DE FLOR EM

MEDICAMENTOS PEDITRICOS E RISCO

DE FLUOROSE DENTRIA

ANDREA ANZAI

Dissertao apresentada Faculdade de

Odontologia de Bauru, da Universidade de
So Paulo, como parte dos requisitos para
obteno

do

ttulo

de

Mestre

Odontologia, rea de Odontopediatria.

(Edio Revisada)

BAURU
2003

em

CONCENTRAO DE FLOR EM
MEDICAMENTOS PEDITRICOS E RISCO
DE FLUOROSE DENTRIA

ANDREA ANZAI

Dissertao apresentada Faculdade de

Odontologia de Bauru, da Universidade de
So Paulo, como parte dos requisitos para
obteno

do

ttulo

de

Mestre

em

Odontologia, rea de Odontopediatria.

(Edio Revisada)

Orientadora: Profa. Dra. Salete Moura Bonifcio da Silva

BAURU
2003

Anzai, Andrea
An98c

Concentrao de flor em medicamentos peditricos e risco de

fluorose dentria / Andrea Anzai Bauru, 2003.
161p.: il.; 30,0 cm
Dissertao. (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru.
USP.
Orientadora: Profa. Dra. Salete Moura Bonifcio da Silva

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a reproduo

total ou parcial desta dissertao, por processos fotocopiadores e outros
meios eletrnicos.
Assinatura da autora:
Data: Bauru, 11 de abri de 2003.

DADOS CURRICULARES

Andrea Anzai
Filiao

Augusto Anzai
Ilene Yamacita Anzai

Nascimento

18 de abril de 1977
Presidente Prudente SP

1995 - 1998

Curso de Graduao em Odontologia, Faculdade de

Odontologia de Bauru - Universidade de So Paulo

1999

Curso de Aperfeioamento em Odontopediatria

FUNCRAF

1999 - 2000

Estgio

na

Disciplina

de

Odontopediatria

da

Faculdade de Odontologia de Presidente Prudente

UNOESTE
2001 - 2003

Curso de Ps-Graduao em Odontopediatria, nvel

de Mestrado, Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo

Associaes

Conselho Regional de Odontologia do Estado de

So Paulo CRO SP
Associao Paulista de CirurgiesDentistas
APCD
Associao dos Ps-Graduandos APG FOB /
USP
Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontolgica
SBPqO

... Em vez da montona labuta

de procurar peixe junto dos barcos de pesca,
temos uma razo para estar vivos!
Podemos subtrair-nos ignorncia, podemos encontrar-nos
como criaturas excelentes,
inteligentes e hbeis. Podemos ser livres!
Podemos aprender a voar!
Richard Bach
Ferno Capelo Gaivota

ii

DEDICATRIA

Uma nuvem no sabe

por que se move em tal
direo e em tal velocidade.
Sente o impulso... para
este lugar que devo ir agora. Mas o cu sabe
os motivos e desenhos
por trs de todas as nuvens.
E voc tambm saber,
quando se erguer o suficiente
para ver alm
dos horizontes!
Richard Bach

Direi do Senhor: Ele o meu Deus, o meu refgio, a minha

fortaleza e, Nele confiarei ...
Salmo 91

Deus,

Pelo Seu eterno amor

iii

Aos meus pais

Ilene e Augusto

Como o arco que se curva o bastante para que

a flecha seja lanada, vocs confiaram em meus sonhos e fizeram o possvel e o
impossvel para que cada um deles atingisse seu alvo e se tornasse a mais bela
realidade!

Minha Me,
Minha melhor amiga, que com compreenso, pacincia, sabedoria e f, me conduz
no melhor caminho da vida, o do amor!

Meu Pai,
Meu amigo e mestre, que apesar de toda experincia, permite que eu trilhe o
caminho da Odontologia com minhas prprias pernas, para que eu me torne uma
pessoa melhor, realizada e forte. Meu maior exemplo de otimismo, entusiasmo e
esperana!

Pelo amor e apoio constantes em todos os momentos da minha vida.

iv

Nunca te s concedido um desejo sem que te sejas concedida tambm a faculdade

de torn-lo realidade.
Entretanto, possvel que tenhas que lutar por ele.
Richard Bach

Ao meu irmo

Adilson

Aia Vatanabe Anzai

e aos meus avs

Sebastio Yamacita,

pela compreenso nos momentos de ausncia e, acima de tudo, por terem sempre
me dado amor, carinho e condies de lutar. Por serem exemplos de vida e fontes
de fora, superao e estmulo, que renovam meu corao!

Profa. Dra. Salete Moura Bonifcio da Silva

exemplo sempre mais eficaz que o preceito.

Samuel Johnson

Do seu exemplo surgiu a vontade profunda, sincera,

de buscar nada menos que o melhor.
Da sua confiana nasceu a tranqilidade,
a felicidade de ver o sonho concretizado.

A minha gratido, admirao e respeito por tantos exemplos e

ensinamentos que me proporcionou durante a nossa convivncia... Pelas mos
seguras e por toda dedicao, pacincia e carinho com que sempre me orientou...
Pela confiana, oportunidade e apoio para a realizao de cada um dos meus
sonhos... Por ser uma pessoa iluminada e sbia, verdadeira amiga, com que o
Senhor me abenoa... Por poder contar com voc em minha vida! Uma amiga,
mestre e orientadora nica e muito especial!

Muito obrigada!!! E a vocs, dedico este trabalho.

vi

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Aos que passam pela nossa vida...
Cada um que passa em nossa vida, passa sozinho...
Porque cada pessoa nica e nenhuma substitui a outra.
Cada um que passa em nossa vida, passa sozinho, mas no vai s...
Nem nos deixa s,leva um pouco de ns mesmos e deixa um pouco de si mesmo.
H os que levam muito, mas no h os que no levam nada.
H os que deixam muito, mas no h os que no deixam nada.
Esta a mais bela realidade da vida...
A prova evidente de que cada um importante e que ningum se aproxima do
outro por acaso...
Antonie de Saint-Exupry

Profa. Dra. Marlia Afonso Rabelo Buzalaf

Pelo exemplo profissional e pessoal de que h espao para tudo na vida,

pela

determinao,

dedicao

competncia

cientfica,

pela

ateno

disponibilidade em transmitir seus conhecimentos, e pela inestimvel contribuio

para a realizao deste trabalho.

vii

Ao Prof. Dr. Jos Mauro Granjeiro, pela solicitude e prontido com que
sempre me atendeu, apesar de seus compromissos; e por possibilitar a realizao
de pesquisas multicntricas durante este curso.

Thelma Lopes da Silva e Tatiana de Almeida Furlani, minhas

amigas e companheiras em todos os desafios, pela amizade, apoio, dedicao e
disposio, que permitiram a realizao deste trabalho.

Pmela, ao Ovdio e ao Gilmar, pela disposio em me ajudar e por me

receber sempre com tanto carinho.

Ao Ricardo Ideny Rizzi pelo companheirismo e auxlio no incio desta

pesquisa.

Aos amigos do Laboratrio de Bioqumica, especialmente Vanessa

Eid da Silva Cardoso, e tambm queles de passagem por l, que compartilharam
comigo suas vidas, suas pesquisas, ansiedades, dvidas, aflies, dias e noites,
sonhos, vontades, e o que mais importa, as alegrias de que deu certo, do resultado
na mo, da conquista, do sonho realizado, do corao satisfeito, e da vontade de
continuar.

Nenhuma histria humana escrita

sem a presena de uma ou duas mos amigas que se
estendem em nossa direo.

viii

Meu reconhecimento e minha gratido a todos os profissionais que contriburam

para a realizao desta pesquisa, atravs da doao de sua ateno, de seus
conhecimentos e experincias, e de amostras-grtis de medicamentos:

Aos mdicos Ademar Anzai, Ademir Anzai, Adriana Umemura, Adriano

Anzai, lisson Yoshiharu Umemura, lvaro Anzai, Ana Eugnia Murari Perrone,
Angela Honda, Angela Maria Ikeda Nrcia, Beatriz Clark Vicentini Otani, Caio
Csar Bennatti (F.M.Presidente Prudente UNOESTE), Celso Sakuma, Cludio
Antonio Rabello Coelho (F.M.Botucatu UNESP), Christiane Hashimoto Hirata
(F.M.Presidente Prudente UNOESTE), dson Mitsuo Idagawa, Llian Mari
Takigawa, Mrcio Nakamura, Maria Clia Cervi (F.M.Ribeiro Preto USP),
Mitsuji Seki (F.M.Presidente Prudente UNOESTE), Patrcia Martins Luizari
(F.M.Presidente Prudente UNOESTE), Rafael Wilson de Souza, Slvia Saito,
Telma Cristina de Freitas (UBAS FOB / USP), e aos pediatras do Instituto da
Criana de Presidente Prudente.

Maria Ceclia Botelho Bautz, enfermeira da Unidade Bsica de Apoio

ao SISUSP (UBAS), da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So
Paulo, sobretudo pela sua amizade, ateno e carinho desde minha graduao.

Ao Farmacutico Ailton Hespanhol e s Sras. Janete Bazan Corral e

Catarina Davina Bazan, da Associao Assistencial Adolpho Bezerra de Menezes,
de Presidente Prudente.

ix

 Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de So Paulo,

atravs de sua Diretora, Profa. Dra. Maria Fidela de Lima Navarro.
Prefeitura do Campus Administrativo de Bauru, da Universidade de
So Paulo, atravs de seu Prefeito, Prof. Dr. Jos Fernando Castanha Henriques.
Comisso de Ps-Graduao da Faculdade de Odontologia de Bauru,
da Universidade de So Paulo, atravs de seu Presidente, Prof. Dr. Jos Carlos
Pereira.
Aos professores e funcionrios da Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de So Paulo, em especial aos professores do curso de PsGraduao e aos docentes da Disciplina de Odontopediatria, Dr. Aymar Pavarini,
Dr. Bernardo Gonzalez Vono, Dr. Jos Eduardo de Oliveira Lima, Dra. Maria
Aparecida de Andrade Moreira Machado, Dra. Maria Francisca Thereza Borro
Bijella, Dr. Ruy Csar Camargo Abdo, Dra. Salete Moura Bonifcio da Silva e
Dra. Astrid Zaramella Vono, pela ateno e pelos ensinamentos a mim
dispensados.
s Profas. Dra. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado e Dra.
Salete Moura Bonifcio da Silva, coordenadoras do curso de Mestrado em
Odontopediatria durante os anos de 2001 e 2002-2003.
s funcionrias e amigas da Disciplina de Odontopediatria, Ftima, D. Lia,
Llian, Maria Estela, e ainda D. Wilma, Lidiane, Kelle, Cludia e Amanda, pela
ateno e carinho, em todos os momentos.
Ao Prof. Dr. Eduardo Batista Franco, responsvel pelo incio da minha
vida

acadmica

cientfica,

por

estimular

meu

contnuo

crescimento

desenvolvimento profissional e humano. Agradeo pela confiana em mim

depositada, pela oportunidade de participar do Programa Especial de Treinamento
PET- FOB / USP, uma experincia nica, e pelo exemplo, competncia e dedicao
com que conduz seus alunos.

Aos meus avs que j partiram, Isao Anzai e Yoachida Yamacita, por
terem deixado a mim dois legados: um so as razes, o outro so as asas, e tambm
muitas alegrias e saudades.
Aos meus familiares, pelo amor que nos une e pelo estmulo constante
que possibilitam alcanar meus objetivos.
Ao Laudo Teruaki Nakamura, pelo nosso verdadeiro AMOR e melhor
felicidade.
famlia Nakamura, por tanto carinho e por todos os momentos de
alegria.
Ao AMIGO DANIEL ARAKI RIBEIRO, amigo e anjo com todas as letras
maisculas, sempre presente em minha vida, com sua amizade sincera e alegre,
disposto a buscar o melhor por mim.
Sheila de Carvalho Stroppa, uma bno em minha vida, pela amizade
que nos une e por poder compartilhar com voc tantos momentos felizes e tantas
aflies. No por acaso, voc retornou minha vida neste curso para ser minha
parceira, para dar luz com sua sabedoria e amizade, para dar fora com seu
exemplo e sua determinao, para ensinar com o seu trabalho e sua competncia,
para andarmos juntas e podermos vencer.
Flvia Bittencourt Pazinatto, pela amizade que cresce a cada dia,
fortalecida pelo companheirismo, pela solidariedade, pela simplicidade e pelo apoio
constante.
s meninas super-poderosas Luciane Hirota, Cludia Sanae Akita
Shimoide e Mari Nishioka, pelo exemplo de amizade, alegria, paz e serenidade,
que alentam a vida, muitas vezes atribulada.
Tatiana de Almeida Furlani, Esther Rieko Takamori e Giovana
Calicchio Canova, pelo carinho com que sempre me receberam, seja em seu
xi

apartamento ou no laboratrio, e pela amizade inestimvel, onde no existe o

impossvel.
Slvia Saito, Rosalyn Yuki Nebuya, Llian Mari Takigawa e Marilen
Missae Kawashima, nossa amizade atravessa o tempo e supera distncias, sempre
encontrando novas formas de se expressar e renovando a cumplicidade, a fora e o
apoio que damos umas s outras.
Ceclia Midori Sugawara, Viviane Patrcia Senger, Drcio Kitakawa,
Heloza Tiemi Ono, Elaine Yamada, Celso Tarumoto, Ftima Tiemi Kimoto,
Marcos Kenji Nakayama, Andreza da Cunha, Gisele Junko Kan-no, Renato
Yoshio Ioshimoto, Anny Hiratuka, Ktia Regina Yassuda, Edgar Ochi, Carla
Rodrigues

Horta,

Denise

Aparecida

Rodrigues,

Paula

Mieco

Koizumi

Masuyama e aos amigos da UNESP, por poder contar tanto com vocs e desfrutar
de tantos momentos felizes.
Cristhiane Olvia Ferreira do Amaral pela amizade e pelo incentivo
que nos do coragem para buscar os sonhos.
Irm Benigna, Wanda Ribeiro, Walter Ribeiro, Avelino Alves e
Benedita Fernandes, pela orientao e apoio espiritual.

Aos meninos Alexandre, Heitor, Marcelo e Rogrio, e Glria,

Daniela, rika, Liliani, Sheila e Thas, pela convivncia durante este curso de
Mestrado. Tambm aos colegas do curso de Doutorado, Ana Lusa, Daniela Rios,
Jos Vitor, Maria Fernanda, Paloma e Pitty. Em especial, ao Heitor, pela ateno,
pelo auxlio imprescindvel na confeco de painis e pelo desprendimento ao
compartilhar parte de sua bolsa PAE.
Meu carinho e admirao aos amigos Fabiana, Maria Lgia, Sara, Edmr
e Adriano, que sempre me orientaram pelos caminhos da Odontopediatria, com
segurana, exemplo, dedicao e incentivo.

xii

Aos amigos dos cursos de Mestrado e Doutorado das reas de

Dentstica, Endodontia, Estomatologia, Materiais Dentrios, Ortodontia, Patologia
Bucal, Periodontia, Reabilitao Oral e Sade Coletiva desta Faculdade.
Aos funcionrios da Biblioteca da FOB-USP, pela amizade, ateno,
dedicao e auxlio mpares durante todos esses anos. E aos funcionrios do
servio de xerox, em especial ao Salvador, Marquinhos, Joyce, Ligia e Vanessa,
pela prontido e amizade com que sempre me atenderam.
Ao Aurlio e Giane, e a todos os funcionrios da Seo de PsGraduao da FOB-USP, pela carinho, ateno e disponibilidade durante a
realizao deste curso.
Ao Prof. Dr. Pedro ngelo Cintra, Diretor da Faculdade de Odontologia
de Presidente Prudente, da Universidade do Oeste Paulista, e aos professores da
Disciplina de Odontopediatria, Adilson de Oliveira, Cristhiane Olvia Ferreira do
Amaral, Maria Clia DAngiolli Costa, Maria Jos Meira Ramos Amorim,
Marileide DallOca Alberti, Regina Clia de Oliveira Lima, e em especial, Profa.
Rosa Maria Outeiro Pinto Moreira, por valorizarem tanto as minhas conquistas,
pelo incentivo realizao deste curso e pela oportunidade de vivenciar a carreira
acadmica na rea de Odontopediatria.
Ao Prof. Dr. Cludio Antnio Rabello Coelho, que disponibilizou o
Ambulatrio de Hepatologia Peditrica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, sob sua responsabilidade,
para que pudesse conhecer um pouco a realidade de seus pacientes com problemas
de sade crnicos e de seus familiares, e por compartilhar toda a sua ateno, seus
ensinamentos, entusiasmos e experincias.
Roberta Leo Licursi e ao seu filho Lucas pela prontido com que
sempre permitiram que fizesse fotografias usando suas imagens, para a confeco
da capa deste trabalho e de material didtico durante o curso.
CAPES pelo auxlio financeiro concedido ao final do curso.
xiii

Meus sinceros agradecimentos a todas as pessoas que contriburam para

a minha formao e para a realizao deste trabalho.

Completou-se uma jornada.

Chegar cair na inrcia de um ponto final.
Na euforia da chegada, porm,
H um convite irrecusvel
Para uma nova partida!
Helena Kolody

xiv

SUMRIO
LISTA DE FIGURAS .........................................................................................

xvii

LISTA DE TABELAS ........................................................................................

xviii

LISTA DE ABREVIATURAS .............................................................................

xix

RESUMO ..........................................................................................................

xx

1 INTRODUO ..............................................................................................

2 REVISO DE LITERATURA .........................................................................

2.1 Fluorose dentria Consideraes histricas ........................................

2.2 Metabolismo do flor ..............................................................................

17

2.2.1 Ingesto ........................................................................................

18

2.2.2 Absoro .......................................................................................

51

2.2.3 Distribuio e reteno pelo corpo ...............................................

53

2.2.4 Excreo .......................................................................................

59

2.3 Perodo de risco ao desenvolvimento da fluorose dentria ....................

60

2.4 Dose segura de exposio ao flor ......................................................

65

2.5 Consumo de medicamentos peditricos por problemas crnicos ..........

69

3 PROPOSIO ..............................................................................................

73

4 MATERIAL E MTODOS ..............................................................................

75

4.1 Material ....................................................................................................

76

4.1.1 Medicamentos .................................................................................

76

4.1.2 Material utilizado para a anlise da concentrao de FT ................

89

4.1.3 Material utilizado para a anlise da concentrao de FS ................

91

4.2 Mtodos ...................................................................................................

95

4.2.1 Seleo dos medicamentos ............................................................

95

4.2.2 Obteno dos medicamentos ..........................................................

96

4.2.3 Homogeneizao das amostras ......................................................

96

4.2.4 Determinao da concentrao de FT ............................................

97

4.2.5 Determinao da concentrao de FS ............................................

103

4.2.6 Validao das anlises de FT e FS .................................................

108

4.2.7 Previso de risco fluorose dentria ..............................................

108

xv

4.2.8 Anlise dos resultados ....................................................................

109

5 RESULTADOS ..............................................................................................

110

5.1 Dosagem da concentrao de FT ............................................................ 111

5.2 Dosagem da concentrao de FS ...........................................................

114

5.3 Previso de risco fluorose dentria ......................................................

116

6 DISCUSSO .................................................................................................

118

7 CONCLUSES .............................................................................................

132

ANEXOS ........................................................................................................... 135

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................

140

ABSTRACT ......................................................................................................

160

xvi

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 4.1 - a) Placa de Petri preparada; b) Adio de 0,1 mL de NaOH

1,65 M; c) Fechamento da placa de Petri com a tampa
vaselinada; d) Colocao de 1,0 mL de HMDS-HCl; e)
Vedamento do orifcio com vaselina e parafilme; e f) Placas
empilhadas, dentro de bqueres, sobre mesa agitadora .....

99

FIGURA 4.2 - a) Colocao das tampas de polietileno sobre bandeja com

identificaes; b) Secagem da gua em estufa; c) Cristais
de NaF formados; d) Tubo fechado, contendo 0,4 mL de
cido actico 0,66 M e agitao para dissolver os cristais
de NaF; e) Captao das gotculas para formar um nico
volume lquido; e f) Leitura com eletrodo em contato com o
lquido e resultados em mV ..................................................

101

FIGURA 4.3 - Medicamentos selecionados para dosagem de FS ..............

104

FIGURA 4.4 - a) Tubo de centrfuga preparado; b) Tubos dentro de

bquer de polietileno, mantidos em banho-maria 37C,
com agitao constante; c) Balanceamento dos tubos aos
pares; d) Centrifugao a 3.000 rpm por 5 minutos; e)
Registro do volume do sobrenadante; e f) Leitura de FS
pelo mtodo direto e resultado obtido em mV ......................
FIGURA 5.1 - Freqncia

de

distribuio

de

nveis

de

FT

106

nos

medicamentos ......................................................................

111

FIGURA 5.2 - Valores das concentraes de FT dos medicamentos

maiores que 0,1 ppm ............................................................

112

FIGURA 5.3 - Valores das concentraes de FT dos medicamentos

menores que 0,1 ppm ...........................................................

113

FIGURA 5.4 - Valores das concentraes de FT e FS ...............................

115

xvii

LISTA DE TABELAS

TABELAS 4.1 a 4.13 - Medicamentos de acordo com a indicao

clnica:

analgsicos

antiinflamatrios

antitrmicos, antibiticos, sulfas, medicamentos

para

nefropatias,

histamnicos,

corticosterides,

broncodilatadores,

antitussgenos,

anti-

mucolticos,

anticonvulsivantes,

medicamentos para cardiopatias, medicamentos

para gastroenteropatias e polivitamnicos ............

TABELA 4.14 -

Medicamentos selecionados para a anlise de

FS .........................................................................

TABELA 5.1 -

77 a 88

92

Estimativa do consumo dirio de F a partir de FT

e seleo dos medicamentos para a dosagem de
FS .........................................................................

TABELA 5.2 -

114

Estimativa do consumo dirio de F a partir dos

valores obtidos de FS ...........................................

xviii

116

LISTA DE ABREVIATURAS

SUS-SP = Sistema nico de Sade do Estado de So Paulo

ADA = Associao Dentria Americana
OMS = Organizao Mundial de Sade
AAP = Academia Americana de Pediatria
NHIS = Levantamento Nacional de Sade dos EUA
ppm = parte por milho
F = Flor
FT = Flor total
FS = Flor solvel em HCl 0,01 M
HMDS = Hexametil-disilazano ou hexametil-disiloxano
HMDS-HCl = HMDS em HCl 6,0 M
M = Molar
M = Micromolar
mV = Milivoltagem
TISAB = Total Ionic Exchange Adjustment Buffer
CDTA = cido ciclo-hexano diamino tetra-actico
r = Coeficiente de correlao
p = Nvel de significncia

xix

RESUMO
As crianas com problemas de sade crnicos fazem uso rotineiro de
medicamentos e, com o aumento na incidncia da fluorose dentria, todas as
possveis fontes de flor consumidas por crianas na faixa etria de risco devem ser
avaliadas. Os objetivos deste estudo foram analisar a presena de flor total (FT) em
114 medicamentos peditricos lquidos, atravs do mtodo da difuso facilitada por
HMDS-HCl, de Taves; avaliar a concentrao de flor solvel em HCl 0,01 M (FS),
aps hidrlise cida, daqueles que apresentaram FT superior faixa de ingesto
segura de 0,05 a 0,07 mg F/kg massa corporal/dia, para uma criana de 12 kg,
como uma simulao do flor que estaria biodisponvel para absoro no estmago;
e destacar os medicamentos que poderiam ser considerados como fatores de risco
fluorose dentria, adotando para comparao a mesma faixa de ingesto de flor. A
partir destas condies experimentais, pde-se constatar que 99,12% dos
medicamentos apresentaram FT na sua composio, com variaes entre 0,0 e 97,8
ppm F. Destes, os medicamentos que revelaram FT igual ou superior faixa de
ingesto para uma criana de 12 kg aps considerar o volume de medicamento
consumido diariamente foram: Kalyamon B-12 (97,80 ppm F; 0,244 mg F/kg/dia),
Epelin (57,89 ppm F; 0,072 mg F/kg/dia), Calcigenol Irradiado (51,83 ppm F; 0,086
mg F/kg/dia) e Calcigenol Composto B12 (25,62 ppm F; 0,064 mg F/kg/dia). Eles
tambm apresentaram valores de FS de 1,88 ppm F; 37,15 ppm F; 5,98 ppm F; e
3,58 ppm F, respectivamente, todos inferiores em comparao aos de FT. Nenhum
medicamento apresentou teor de FS igual ou superior faixa correspondente dose
segura de flor. Porm, o Epelin (0,046 mg F/kg/dia) aproximou-se estreitamente
dessa faixa. Constatou-se que o flor estava presente sem uma finalidade clara na
maioria dos medicamentos. Os trs medicamentos polivitamnicos mostraram
reduo mais acentuada da biodisponibilidade do flor no estmago, por serem
enriquecidos com sais minerais. Considerando-se somente a absoro gstrica, o
Epelin poderia representar risco fluorose quando associado a outras fontes de
flor. Porm, recomenda-se cautela com relao aos demais polivitamnicos, pois
desconhece-se a taxa de absoro intestinal, alm de no ser possvel controlar as
associaes com as demais fontes de flor, que normalmente ocorrem.

xx

1 INTRODUO

___________________________________________________________
Introduo

1 INTRODUO
O uso do flor1* tem ocupado importante destaque na Odontologia, a partir
do momento em que se comprovou seus benefcios e sua efetividade na preveno
da crie dentria, sobretudo em crianas10. Esse momento coincidiu com o incio de
uma filosofia de promoo de sade baseada na preveno da doena, que uma
realidade nos dias atuais. Assim, o flor vem sendo largamente utilizado de vrias
maneiras em todo o mundo, concomitantemente ao estmulo de diversos programas
preventivos de sade bucal26, 58, 137.
Porm, medida que se observa um declnio na prevalncia e na incidncia
da crie nas trs ltimas dcadas, nota-se um aumento simultneo na prevalncia
da fluorose dentria, o que a torna uma das principais preocupaes da
Odontopediatria1, 20, 30, 61, 72, 81, 117, 128, 148, 162, 181.
De acordo com FEJERSKOV et al.58 (1994), a preocupao com os
problemas de fluorose vem crescendo, e relatrios de vrias partes do mundo
indicam um visvel aumento na prevalncia e na gravidade, tanto em pases
desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, em comunidades com gua
fluoretada ou no.

_____________________________________
1*

Termo genrico para definir as formas qumicas inica (on flor ou fluoreto) e ionizvel (inica ou

covalente) do elemento flor.

___________________________________________________________
Introduo

A fluorose dentria se caracteriza por uma alterao na estrutura do

esmalte, provocada pela intoxicao sistmica de ons flor, durante a fase de
formao do esmalte1, 5, 9, 17, 20, 39, 77, 94, 153, 162, 171, 181. Portanto, a m formao ocorre
somente durante a amelognese, e de carter irreversvel.
importante observar que o flor tem afinidade com a hidroxiapatita,
depositando-se em tecidos mineralizados, como o dente e o osso10, 23, 39, 114.
Estudos sobre a fisiopatologia do flor na amelognese tm permanecido
inconclusivos. Vrias hipteses foram estudadas e, atualmente, prefervel dizer
que a interferncia multifatorial, envolvendo uma srie de eventos intra e extracelulares, que podem se manifestar sobre os ameloblastos, sobre a enucleao e o
crescimento cristalino e, sobre a homeostasia do clcio9, 17, 39, 40, 57, 123, 137, 181. Porm,
quando a exposio ao flor suspensa, o ameloblasto capaz de voltar a produzir
uma matriz sem alteraes123, 137, 147.
Sendo dose-dependente, seu aspecto clnico est diretamente relacionado
interao das concentraes de flor no plasma e ao tempo (momento e durao),
podendo variar desde linhas brancas finas at um esmalte gravemente opaco e
calcreo, que pode se fraturar logo aps a erupo e/ou se pigmentar3, 5, 10, 17, 20, 39,
40, 55, 57, 123, 138

Histologicamente, a ingesto prolongada de flor durante o perodo de

formao do esmalte provoca um aumento na porosidade de sua superfcie externa
(hipomineralizao)9,

10, 20

. Os poros, que refletem um aumento no tamanho dos

espaos entre os cristais do esmalte, so preenchidos com protenas e gua. Devido

s propriedades pticas da gua estarem prximas das do esmalte, as propriedades

___________________________________________________________
Introduo

pticas deste so, s vezes, difceis de serem vistas. Todavia, quando a superfcie
est seca, a gua contida no esmalte poroso parcialmente substituda por ar, e o
grau de opacidade visto reflete diretamente o grau de porosidade do esmalte. Com o
aumento da gravidade, toda a superfcie do dente exibe reas brancas, distintas,
irregulares, opacas ou nebulosas. As descoloraes castanhas, que podem ocorrer,
na verdade, so manchas resultantes da absoro de substncias da alimentao,
que se desenvolvem gradualmente aps a erupo dos dentes. Nos estdios mais
graves, a superfcie do dente pode apresentar perda focal do esmalte externo,
formando depresses58.
Devido etiologia sistmica, sempre h uma certa simetria no grau em que
os dentes homlogos so afetados9,

10, 17, 20, 40, 56, 123, 171

, embora nem todos os

dentes sejam igualmente afetados. Os dentes menos afetados so os incisivos e os

primeiros molares permanentes, ao passo que os pr-molares e outros molares
permanentes so os mais gravemente afetados.
Na dentio decdua, o padro de distribuio da fluorose similar ao
encontrado nos dentes permanentes. Os molares decduos so mais gravemente
afetados que os incisivos, refletindo novamente a ordem de erupo desses dentes9,
10, 123, 175

. Entretanto, os dentes decduos so menos afetados que os seus

sucessores permanentes, pois seu esmalte geralmente menos exposto ao flor,

mais fino, mais branco e no exibe os padres incrementais vistos na superfcie do
esmalte permanente, sendo as formas mais brandas de fluorose mais difceis de
serem diagnosticadas17, 20, 58, 175.

___________________________________________________________
Introduo

A quantidade de ingesto diria de flor, geralmente mencionada na

literatura como tima para a preveno da crie e segura para a fluorose, de
0,05 a 0,07 mg de F/kg massa corporal19,

20, 30, 70, 103, 110, 148, 153

. No entanto, uma

quantidade to baixa quanto acima de 0,02216 ou 0,04 mg F/kg massa corporal12, 54,
58, 162

pode resultar em fluorose.

Hoje a criana exposta a muitas fontes de flor72, 117 e alguns estudos, a

respeito de sua etiologia, tm avaliado principalmente a gua de abastecimento

pblico, suplementos fluoretados, frmulas infantis e dentifrcios fluoretados20, 21, 148,
153, 162, 171

. Em adio, alguns alimentos e bebidas infantis manufaturados podem ser

importantes contribuintes para a ingesto total de flor diria20,

70, 72, 168

. Todas as

possveis fontes de flor consumidas por crianas na faixa etria de risco fluorose
devem ser avaliadas23,

30, 72

, uma vez que a prevalncia e a gravidade esto

aumentando, e o fator de risco mais importante a quantidade total de flor ingerida

de todas as fontes durante o perodo crtico de desenvolvimento dentrio20, 40, 61, 65, 77,
88, 106, 128, 162

Recentemente, CASTRO et al.25 (2000), ao realizar um levantamento com

51 crianas no Rio de Janeiro (RJ), constataram que 11,8% apresentavam sinais de
fluorose, sendo que a histria de ingesto de vitaminas contendo flor (Calcigenol
Hoechst Marion Roussel; e Kalyamon Janssen-Cilag) teve relao significante
entre os possveis fatores de risco para a fluorose nesse estudo.
Muitas crianas, principalmente as com problemas de sade crnicos,
utilizam rotineiramente medicamentos41,

53, 76, 145

, ou mesmo vitaminas, e torna-se,

dessa forma, relevante a anlise da presena de flor na composio dos mesmos.

___________________________________________________________
Introduo

O uso de medicamentos na maioria das vezes de ocorrncia diria, com

alta freqncia, por um longo perodo de tempo, ou com recorrncia. Seus
ingredientes ativos so fundamentais para a melhora e a manuteno das condies
de sade da criana, porm outros ingredientes podem ser perigosos, com efeitos
indesejveis52,

53

. E h falta de conhecimento sobre a presena de fluoretos em

medicamentos que no sejam algumas vitaminas, que j foram citadas em trabalhos

anteriores62, 171.
A literatura cientfica relata a falta de conhecimentos de pais e de mdicos,
at mesmo de dentistas sobre a fluorose, e mostra-se vasta com relao excessiva
exposio das crianas ao flor, decorrente do descuido e do despreparo de pais e
profissionais ao indicar e administrar produtos fluoretados17, 79, 117, 118, 136, 167.
O flor pode ser txico, considerado um remdio e, como tal, deve ser
utilizado de modo consciente, com uma indicao clara e segura sobre a doena,
isto , de modo teraputico e para casos especficos de risco crie, atravs de
uma conduta adequada e dentro da faixa de segurana115.
Mais recentemente a Secretaria da Sade do Estado de So Paulo vem
incentivando e promovendo esta prtica na sade pblica, com a instituio das
Recomendaes sobre o uso de produtos fluorados no mbito do SUS/SP em
funo do risco de crie dentria, dispostas na Resoluo SS de 12.200115, 151.
Torna-se, portanto, imprescindvel a realizao de estudos no sentido de
identificar potenciais fatores de risco para o desenvolvimento da fluorose e promover
o uso racional do flor, da mesma forma que conhecer a presena ou a ausncia de
flor nos medicamentos e, sendo positivo, constatar sua concentrao.

___________________________________________________________
Introduo

Estudos dessa natureza podem induzir uma atuao multidisciplinar entre

fabricantes de medicamentos, profissionais das classes odontolgica, mdica e
farmacutica e, pais, para difundir conhecimentos e discutir prticas importantes
para a manuteno integral da sade bucal das crianas.

2 REVISO DE LITERATURA

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

2 REVISO DE LITERATURA

Para uma melhor abordagem deste trabalho e por questo didtica, este
captulo ser dividido em cinco partes especficas, as quais, embora no tenham
como objetivo esgotar os assuntos, estaro em uma seqncia buscando coerncia
de informaes:

Fluorose dentria Consideraes histricas

Metabolismo do flor

Perodo de risco ao desenvolvimento da fluorose dentria

Dose segura de exposio ao flor

Consumo de medicamentos peditricos por problemas de sade

crnicos

2.1 FLUOROSE DENTRIA CONSIDERAES HISTRICAS

A fluorose dentria provavelmente to antiga quanto raa humana.

Certamente, dentes com manchas escuras e desfiguradas foram encontrados em
crnios com milhares de anos de idade. Todavia os primeiros relatos da literatura
cientfica so datados de uma centena de anos atrs58.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

10

Em 1901, John Macauley EAGER42, mdico americano que residia em

Npoles, escreveu um relato que depois foi reconhecido como a primeira
documentao cientfica sobre a fluorose dentria. Ele descreveu detalhadamente
sobre uma descolorao marrom dos dentes, comum na regio de Pozuoli, Itlia.
Esses dentes eram conhecidos pelo nome de denti di chiaie. Na poca, supunhase que essas manchas estavam relacionadas com gases vulcnicos dissolvidos na
gua da regio.
Aps informes de outras regies do globo, em particular, das observaes
feitas por BLACK; McKAY18, da mancha marrom do Colorado, em 1916,
descreveu-se que esse distrbio mantinha uma estreita correlao com a presena
de flor na gua potvel. Esses defeitos foram identificados como esmalte
manchado, ou fluorose dentria crnica endmica, desde ento fluorose dentria.
Na dcada de 30, estudos experimentais e epidemiolgicos em animais e
humanos, conduzidos nos EUA por Frederick McKay e H. Trendley Dean,
continuaram esclarecendo a relao entre o nvel de fluorose dentria e a
concentrao de flor na gua potvel34, 39, 58, 109.
DEAN32, em 1934, desenvolveu um ndice de fluorose e o usou para
relacionar a gravidade com o nvel de exposio ao flor. Embora seus estudos
tivessem inicialmente o objetivo de investigar a relao entre flor e fluorose
dentria, seus levantamentos tambm revelaram que a presena de flor na gua
potvel estava associada baixa predominncia de crie dentria36. Em 1942,
DEAN35 realizou nos EUA um levantamento em 7.257 crianas com idades entre 12
e 14 anos, residentes em 21 cidades de 4 estados diferentes. Relacionou em um

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

11

grfico o ndice de crie e a concentrao de flor na gua de abastecimento,

observando que na concentrao de 1 ppm havia reduo de 50% de crie, sendo
que nenhuma vantagem adicional era obtida com concentraes maiores de flor.
Dean tambm estipulou que 10% das pessoas nascidas e criadas nessas
comunidades com gua fluoretada em nveis satisfatrios demonstraram sinais de
formas brandas de fluorose. Essas descobertas levaram a uma grande agitao
quanto ao uso do flor na preveno da crie.
O entusiasmo que se seguiu descoberta do efeito anticrie fez com que
essa propriedade do on fosse lembrada como o principal efeito de sua ingesto, ao
passo que sua verdadeira propriedade biolgica de provocar distrbios de
mineralizao de tecidos do corpo fosse considerada meramente como um efeito
colateral indesejvel58, 137. O predomnio desse ponto de vista causou dificuldades
considerveis nos anos subseqentes queles profissionais que estavam tentando
compreender como as propriedades cariostticas do flor poderiam ser aproveitadas
sem induzir a fluorose.
Esse ponto de vista das propriedades biolgicas do flor conduziu ao
desenvolvimento de uma teoria pr-eruptiva que afirmava que o flor exercia seu
efeito anticariognico quando era incorporado aos cristais que compunham o
esmalte dos dentes58,

114, 161, 171

. Acreditava-se que isso fazia com que o esmalte

fosse mais resistente ao ataque cido, resultante das atividades metablicas da

placa dentria nas superfcies do dente. A teoria era apoiada por estudos sobre as
propriedades de dissoluo dos cristais do esmalte sob condies extremas em
laboratrio, que demonstraram que os cristais se apresentavam mais resistentes ao

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

12

cido quando ons hidroxila eram parcialmente substitudos por fluoretos. Era,
portanto, considerado importante que o flor fosse adicionado gua potvel, para
assegurar que pudesse se incorporar ao esmalte durante seu perodo de formao
e, dessa forma, proteger os dentes contra a crie. Esse foi o conceito que persistiu
durante muito tempo.
A fluoretao das guas passou a ser considerada o procedimento
profiltico coletivo mais eficaz na preveno da crie61, 162, e o momento da verdade
na histria da fluoretao das guas, conforme Frank McCLURE108 (1970), teve
incio em 25 de janeiro de 1945, quando Grand Rapids, Michigan, EUA, tornou-se a
primeira cidade do mundo a ajustar sua concentrao de flor na gua visando
promoo da sade dentria.
Logo depois, a fluoretao foi implantada em outras cidades dos EUA e
mais tarde em outros pases. Em 1950 a Associao Dentria Americana (ADA) e,
em 1969, a Organizao Mundial de Sade (OMS) recomendaram a utilizao da
fluoretao das guas como um mtodo preventivo e eficaz da crie129.
Esse mtodo vem sendo adotado no Brasil desde 1953, quando foi
fluoretada a gua de abastecimento pblico do municpio de Baixo Guandu, Esprito
Santo, o que iniciou discusses para a implantao da fluoretao em outros
estados e municpios61,

115

. Em 1974, foi aprovada a Lei Federal no. 6.050,

regulamentada pelo Decreto 76.872, de 22/12/75, que tornava obrigatria a

fluoretao das guas de abastecimento pblico em municpios com estao de
tratamento de gua. A operacionalizao da medida teve seus padres

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

13

estabelecidos pelo Ministrio da Sade com a edio da Portaria 635, de

26/12/75115.
Em 1994, estimou-se que pelo menos 39 pases estavam inaugurando
programas de fluoretao, atingindo mais de 170 milhes de pessoas186. Esses
nmeros provavelmente s no eram maiores devido aos esforos de grupos antifluoretacionistas58,129.
Todavia, a adio de flor nas fontes de guas potveis destinadas ao
abastecimento de uma comunidade nem sempre foi possvel. Para superar tais
dificuldades, foram exploradas outras formas de prescrever flor, como sua adio
ao sal domstico, ao leite, ao acar, s gotas de vitaminas, sua formulao em
comprimidos, e o seu uso tpico30,

58, 114, 129

, apesar dos resultados das tentativas

clnicas subseqentes mostrarem que a capacidade em reduzir a crie era

decepcionante e mais baixa que a da fluoretao da gua a aproximadamente 1
ppm.
Visto que j havia sido mostrado que o flor tinha efeitos txicos no esmalte
dos dentes em desenvolvimento, foi dada ateno questo do que poderia
constituir o nvel ideal de flor nas fontes de gua potvel, isto , a concentrao
de flor na gua potvel que resultaria em proteo mxima contra a crie e que,
ao mesmo tempo, causaria mnima fluorose67, 68, 140.
Baseado em seus estudos sobre o limiar mnimo de fluorose dentria
endmica crnica, DEAN33 (1936) concluiu que quantidades no excedendo 1
parte por milho (ppm) de flor (F) no apresentam nenhum significado na sade
pblica, sendo aceito que entre 10 e 20% da populao poderia apresentar sinais

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

14

de fluorose muito branda, no representando risco esttico em vista da obteno do

efeito simultneo de preveno contra a crie. Deve-se notar que afirmar que 1 ppm
F no apresenta nenhum significado na sade pblica no o mesmo que dizer
que nenhuma fluorose ocorre na populao. Os prprios dados de Dean mostraram
que os efeitos txicos do flor no esmalte eram manifestados at mesmo em
comunidades expostas a concentraes de flor abaixo de 1 ppm. Este fato
importante seria completamente ignorado nos anos seguintes por muitos
epidemiologistas e profissionais da sade pblica58.
Mais recentemente, estudos laboratoriais amplos, combinados com
reavaliaes de dados clnicos j publicados, indicaram que o mecanismo atravs do
qual o flor exercia seu efeito anticariognico era diferente do que at ento se
acreditava. Esses estudos mostraram que o flor podia interferir no verdadeiro
processo da crie, quando presente at mesmo em concentraes muito baixas
(menos que 1 ppm) dentro da boca, mesmo que no tivesse sido incorporado
anteriormente pelos cristais do esmalte dos dentes. Descobriu-se que o flor podia
intervir nos processos de desmineralizao e remineralizao que ocorrem nas
leses, apenas estando presente quando e onde a crie estivesse realmente
ocorrendo. Essas descobertas tiveram efeitos profundos na compreenso de como
as propriedades anticariognicas do flor podiam ser aproveitadas, ao mesmo tempo
em que eram evitados os efeitos txicos do flor no esmalte dos dentes em
formao. Alm disso, essas descobertas levaram ao desenvolvimento do atual
conceito de que, ao invs de ser um protetor contra a crie, o flor trabalha
principalmente de forma tpica, para reduzir o ndice de progresso das leses de

15

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

crie, e que o flor importante aquele mantido em quantidades pequenas e

constantes na cavidade bucal10, 23, 26, 30, 161, 171.
Mas o flor continuou sendo largamente utilizado, sob diversas formas,
como instrumento eficaz na preveno e no controle da crie, sendo considerado
elemento estratgico das tecnologias empregadas para preveno em sade
bucal115, 151.
Nos anos 80 e 90, houve grande expanso na utilizao de produtos
fluoretados no Estado de So Paulo. O principal veculo para o flor continuou sendo
a gua de abastecimento pblico. Contudo, estava presente tambm em dentifrcios,
solues para bochechos, gis para aplicaes tpicas e em outros produtos. O uso
do flor em larga escala, combinado com aes educativas e prticas adequadas de
higiene pessoal, compondo sistemas de preveno, vem produzindo importantes
mudanas no perfil epidemiolgico da crie115.
Porm, ao mesmo tempo em que se constata a reduo da incidncia da
crie em muitos pases, nos ltimos anos, verifica-se tambm o aumento da
preocupao com os problemas da fluorose dentria. Relatrios de vrias partes do
mundo indicam um visvel aumento na prevalncia da fluorose21,

58, 88, 110, 153, 180

principalmente nas formas muito leve, leve e moderada20, 58, 70, 117, 122, 133, 134, 148, 158,
161, 183

e em comunidades sem gua de abastecimento fluoretada39,

61, 148, 161

. A

prevalncia tem variado de 3% a 42% em comunidades sem gua fluoretada84, 87, 134
e entre 45% e 81% em reas com fluoretao tima28, 84, 87, 183. Essa ocorrncia tem
sido atribuda, sobretudo, exposio excessiva, at mesmo no intencional, de
crianas ao flor, devido disponibilidade de diversas fontes do mineral20, 21, 61, 162. A

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

16

diferena na prevalncia de fluorose entre comunidades com e sem gua fluoretada

tem se estreitado consideravelmente27, 28, 88, 152.
Em diversos pases em desenvolvimento, a fluorose tem ocorrido em nveis
inesperadamente altos em relao exposio ao flor. Nos pases industrializados,
onde o uso tpico do flor foi feito em grande quantidade durante as ltimas duas
dcadas, alega-se que a fluorose tambm esteja aumentando58.
Para CURY30 (2001), no presente e no futuro a discusso ser sobre a
fluorose tendo em vista relatos do aumento de sua prevalncia. Embora no Brasil
no se possa afirmar com bases epidemiolgicas sobre um aumento de prevalncia
da fluorose, do ponto de vista individual isto tem alarmado o profissional, baseado no
que ele tem encontrado no consultrio. Assim, uma abordagem sobre o risco de
fluorose pertinente agora j pensando no futuro.
Desde ento, a fluorose vem sendo questo central em todos os programas
que procuram aproveitar as propriedades nicas do flor para controlar e prevenir a
crie26,

137

. Negligenciando o efeito txico do flor sobre o esmalte dos dentes em

desenvolvimento, por muito tempo os profissionais de sade pblica apresentaram a

fluorose simplesmente como um problema cosmtico, e no de natureza sistmica.
A despeito de a questo ter sido estudada durante muitos anos, a compreenso
pblica das questes envolvidas no foi melhorada e, ainda hoje existe uma
confuso sobre o que a fluorose de fato e como e por que ela ocorre.
Com o foco voltado fluorose dentria, esto ocorrendo importantes
mudanas a respeito do uso do flor na Odontologia, quer seja em termos de

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

17

benefcios como de riscos, de modo a buscar seu uso racional para a promoo da
sade integral do indivduo.

2.2 METABOLISMO DO FLOR

A ocorrncia e a gravidade da fluorose dentria podem variar entre os

diferentes indivduos e populaes, devido existncia de fatores ambientais e
fisiolgicos, bem como maior exposio e disponibilidade a diferentes fontes de
flor. Tais fatores, mesmo em comunidades com gua no fluoretada, podem
resultar em concentraes aumentadas de flor no fluido corporal e alteraes na
manifestao individual em resposta aos efeitos txicos do flor em tecidos
mineralizados10,

39, 58, 94, 180

. Entretanto, h uma relao direta entre o aumento da

quantidade de flor ingerido por um indivduo e a subseqente ocorrncia e

gravidade da fluorose58, 94, 171, 180.
Para compreender como diferentes fatores podem influenciar o grau de
suscetibilidade de um indivduo fluorose, preciso analisar as principais
caractersticas do metabolismo do flor no corpo humano. Fundamentalmente,
existem quatro componentes a serem considerados: 1) ingesto, 2) absoro, 3)
distribuio e reteno do flor pelo corpo e, finalmente, sua 4) excreo. Cada um
dos quatro componentes pode ser afetado de uma forma que pode alterar o
resultado final.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

18

2.2.1 INGESTO

O flor um componente natural da biosfera. Como o mais eletronegativo

de todos os elementos qumicos, raramente encontrado na natureza em sua forma
de elemento puro114. Combinado quimicamente em forma de fluoretos, ocupa o 13o.
lugar por ordem de freqncia de apario na crosta terrestre. Deste modo,
encontrado em vrias concentraes, em quase todos os seres animados e
inanimados23.
De acordo com NARVAI et al.115, em 2002, como tudo na natureza, o flor
tambm pode ser txico. O importante a dosagem, que vai estabelecer a diferena
entre remdio e veneno. A distncia entre dose benfica e dose txica pequena (25 vezes)153. A toxicidade do flor pode ser caracterizada em aguda e crnica, sendo
a primeira relacionada com a ingesto de grande quantidade de flor de uma nica
vez e, a segunda, com a ingesto de pequena quantidade de flor durante um
perodo prolongado. Seus efeitos podem variar desde fluorose dentria, distrbios
gstricos reversveis at a fluorose esqueltica e mesmo a morte23, 180.
A fonte predominante de flor para o homem a gua30, 58, 114. O flor pode
estar presente na gua tanto naturalmente como em conseqncia da fluoretao10,
81

.
Em seu relatrio, FEJERSKOV et al.58 (1994) citaram que a fluorose no

ocorre apenas em conseqncia do uso do flor na preveno da crie, mas

tambm devido existncia natural de flor na gua potvel utilizada por milhes de
pessoas em todo o mundo. H populaes que podem estar expostas a

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

19

concentraes de flor na gua que resultam at em osteofluorose ou fluorose

esqueltica. Naturalmente para muitas pessoas, o simples acesso gua potvel
constitui um problema de sade pblica por si s e, quando a gua est disponvel,
geralmente h pouca escolha quanto sua qualidade.
A presena de flor natural na gua imprevisvel no Brasil. Na maioria dos
municpios, a quantidade de flor muito baixa, variando de 0,1 a 0,3 ppm, porm
em algumas cidades como Piracicaba e Pereira Barreto, no estado de So Paulo, a
concentrao pode atingir nveis de mais de 4,0 ppm29. Ento, a gua de poos
artesianos recm-perfurados deve ser analisada antes de ser fornecida para a
populao30.
MURRAY114, em 1992, afirmou que a ingesto de flor com a gua
dependia 1) da sua concentrao, 2) da idade da pessoa, 3) das condies
climticas e 4) dos hbitos alimentares.
A fluoretao da gua de abastecimento pblico deve continuar80, 123, pois
o mtodo mais adequado, eficiente, seguro, econmico e perene para o controle da
crie, sendo bem estabelecido pela literatura cientfica10, 30, 62, 69, 117, 162. No entanto,
deve ser controlado em termos de riscos/benefcios, pois, se a subdosagem no traz
benefcios anticariognicos, a sobredosagem est associada com a fluorose14, 162.
A proporo de flor estabelecida considerando-se o clima, o consumo
mdio e os hbitos alimentares da populao. Assim, tem sido realizada com base
na mdia anual das temperaturas mximas dirias10,

61, 117

. Isto porque, dentro de

uma dada populao, o fator mais importante para determinar o volume de gua
consumido seria a temperatura diria mxima reinante na zona correspondente.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

20

Em alguns casos, a variao na incidncia e no nvel de gravidade da

fluorose no pde ser totalmente explicada pelo contedo de flor na gua. Por
exemplo, Dean encontrou incidncias similares de fluorose em reas com 0,4 ppm e
com 1,2 ppm de flor na gua potvel. Como as reas com 0,4 ppm tendiam a estar
em zonas climticas mais quentes, foi sugerido que as pessoas que viviam nessas
zonas poderiam consumir mais gua por dia e, portanto, ingeriam mais flor atravs
da gua do que aquelas que viviam em climas mais temperados58.
Estudos efetuados posteriormente nos EUA indicaram que recm-nascidos
e crianas, na realidade, tendiam a beber mais gua e outros lquidos em climas
mais quentes94.
Ento, frmulas foram desenvolvidas para estimar a concentrao ideal de
flor na gua potvel, para diferentes temperaturas mdias anuais mximas nas
diferentes zonas climticas e, em seguida, efetuar recomendaes. Uma destas foi a
de que 0,7 ppm de flor seria a concentrao ideal em climas tropicais137.
Todavia, essas recomendaes provaram ser de valor duvidoso. Um
nmero crescente de levantamentos indicou recentemente a maior prevalncia de
fluorose em reas onde a concentrao de flor abaixo do nvel recomendado
pelas frmulas61, 117.
Atravs da Portaria 56 de 14/03/77, do Ministrio da Sade, publicada no
Dirio Oficial da Unio do dia 15/06/77 foi regulamentado o padro da potabilidade
da gua no territrio brasileiro, que estabeleceu que o Valor Mximo Permissvel
para o flor na gua potvel seria de 0,6 a 1,7 ppm. Valores acima destes
classificariam a gua como no potvel129.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

21

A OMS187 sugeriu que a gua deveria ter um teor de flor entre 0,7 a 1,2
ppm, considerando a quantidade de ingesto de gua de acordo com a variao de
temperatura, como o caso do Brasil. O teor considerado timo para a regio
Sudeste do pas seria de 0,7 ppm de flor, mesmo assim, em torno de 10% da
populao desenvolveria a fluorose em um nvel clinicamente aceitvel, conforme
ASSIS; OLIVEIRA9 (1998). Por outro lado, se a concentrao de flor fosse superior
ao teor timo (2X, 3X, 4X), a intensidade da fluorose aumentaria, atingindo nveis
que afetariam a esttica e/ou a funo dos dentes.
Estudos nas fontes de abastecimento de gua potvel efetuados em vrias
partes do mundo demonstraram recentemente que pode haver marcantes variaes
na concentrao de flor, mesmo durante curtos perodos. Deve-se observar que at
mesmo pequenas oscilaes podem afetar o eventual grau de fluorose61. Oscilaes
entre 0,8 e 1,0 ppm, comuns em fontes de abastecimento de gua fluoretadas
artificialmente, podem ser suficientes para se refletirem no nvel de gravidade das
mudanas no esmalte ao longo da superfcie dentria58.
TAVARES; BASTOS162, em 1999, ao realizar um monitoramento externo da
concentrao de flor das guas de abastecimento pblico de 49 pontos diferentes
da cidade de Bauru - SP, durante 6 meses, notaram uma variao de 0,05 a 1,40
ppm de flor presente nas amostras. Considerando-se um teor timo de flor na
gua de consumo da cidade entre 0,6 e 0,8 ppm, apenas 16,36% do total de 330
amostras apresentaram nvel regular. Em 10 amostras foram encontrados teores
elevados de flor, maiores que 0,8 ppm, mas nenhum dos pontos revelou ter mdia
desse on superior ao nvel timo.

22

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

Portanto, uma fiscalizao rigorosa quanto ao teor de flor adicionado

gua de consumo imprescindvel no sentido de se garantir a eficcia do mtodo na
preveno tanto da crie como da fluorose. A Resoluo 142/94, do Plenrio do
Conselho Nacional de Sade, exige a verificao da qualidade da fluoretao por
parte dos Servios Pblicos de Sade14, 162. A ao setorial de sade especfica em
relao a este produto a vigilncia sanitria, que deve ser feita por rgos
especializados no municpio (SUS-SP), com base no princpio do heterocontrole151.
Recentemente, a altitude mostrou estar associada maior incidncia e
gravidade da fluorose10, 58, 94, 104, 149. Estudos efetuados no leste da frica indicaram
que populaes que vivem em altitudes relativamente altas so mais suscetveis aos
efeitos txicos do flor no esmalte dentrio em desenvolvimento104,

149

. Nas

populaes expostas s concentraes similares de flor na gua potvel, a

incidncia da fluorose aumentou de 36% ao nvel do mar, para 78% a 1.500m de
altitude e para 100% a 2.400m de altitude58. Da mesma forma, havia um aparente
aumento no nvel de gravidade da fluorose nos diferentes tipos de dente nessas
reas10, 58.
A razo exata desse fenmeno desconhecida at o momento e as
descobertas precisam ser confirmadas por mais estudos em outras partes do
mundo. Entretanto, possvel que certas mudanas metablicas ocorram no corpo
humano com o aumento da altitude, as quais afetam indivduos particularmente
suscetveis a at mesmo doses muito baixas de fluoretos30, 81.
Muitos estudos recentes tm relatado o aumento da prevalncia de fluorose
em reas com gua fluoretada e em reas sem gua fluoretada27, 39, 61, 69, 84, 87, 88, 134,

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

148, 158, 161

23

. Todos os autores acreditam que a fluorose conseqncia da ingesto de

flor, acima da dose total diria recomendada para segurana (0,05 a 0,07 mg F/kg
massa corporal), nos primeiros anos de vida da criana. No entanto, as principais
fontes de flor responsveis pelo aparecimento da fluorose so bastante
questionadas77, 98, 99, 123, 144, 161. Esses estudos tm tido diferentes propsitos, usado
vrios ndices de diagnstico e focalizado diferentes populaes, muitas, expostas a
mltiplas fontes de exposio ao flor. Esta variabilidade tem dificultado a
comparao de seus resultados20.
Com relao ao flor presente na gua de consumo, a maioria dos autores
concorda que a prevalncia de fluorose maior em rea fluoretada do que em rea
no-fluoretada77, 141, 142, 159. No entanto, LEWIS; BANTING102 (1994), FERREIRA et
al.61 (1999) e JACKSON et al.88 (2002) comentaram que a diferena entre essas
reas tem sofrido uma notvel reduo com o passar do tempo e que a contribuio
somente da fluoretao das guas sobre o aparecimento da fluorose, no pode ser
determinada devido existncia de outras fontes de flor.
Antes de 1940, as fontes de flor para a maioria dos indivduos eram
basicamente a gua e a comida. Desde ento, outros veculos contendo flor foram
introduzidos no mercado, e a ingesto dessas vrias outras fontes nos primeiros
anos de vida da criana pode ocorrer em quantidade suficiente para causar
fluorose8,

14, 20, 77, 99, 128, 148, 162

. A gua fluoretada tem sido responsabilizada por

apenas 40% desse quadro e os 60% restantes tm sido atribudos s outras fontes
de flor102.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

24

Nos ltimos anos h um crescente aumento no consumo de guas minerais

engarrafadas no Brasil, como em outros pases14, 165, 170.
O Ministrio da Sade expediu a portaria 56, de 14/03/1977, para guas
minerais engarrafadas, as quais deveriam seguir o seguinte critrio: O valor mximo
permitido para o on flor na gua potvel de 0,6 a 1,7 mg/L, sendo que, valores
acima destes classificam a gua como no potvel. Deve ser lembrado que 1,0 mg
F/L ou kg equivale a 1,0 ppm11. Pelo Cdigo de guas Minerais da legislao
brasileira, permitido que se classifiquem como fluoretadas guas que acusem em
sua composio o on flor em concentraes adequadas. Porm, h uma m
fiscalizao que tambm no traz benefcios em termos de controle da crie e do
risco de fluorose14, 129, 170.
TOUMBA; LEVY; CURZON165 (1994) realizaram uma pesquisa a fim de
avaliar a concentrao de flor presente nas guas de beber comercializadas na
Inglaterra. Encontraram resultados de concentraes de flor dspares daquelas
observadas nos rtulos dos produtos. Alertaram, ento, para a possibilidade de
induo de fluorose nos casos em que a concentrao excedia o usual permitido
para a preveno da crie. Assim, pais deveriam estar atentos e dentistas deveriam
tomar cuidado ao indicar suplementos de flor s crianas que faziam uso dessa
gua. Os autores concluram que seria necessrio um controle da real concentrao
de flor presente na garrafa dgua e sua meno no rtulo.
Em semelhante pesquisa, VILLENA; BORGES; CURY170 (1996) avaliaram
a concentrao de flor em 104 marcas de guas minerais comercializadas no
Brasil. A utilizao dessas guas tem sido grande e com importante aspecto em

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

relao

ao

consumo

de

flor

sistmico.

Embora

essas

guas

25

fossem

comercializadas amplamente em todo o Brasil, muitas tambm no apresentavam a

concentrao exata de flor especificada nos seus rtulos, existindo quantidades de
flor variando de 0 a 4,4 ppm, apesar da maioria conter abaixo de 0,1 ppm. Os
autores, da mesma forma, sugeriram que seria necessrio um controle, pela
Vigilncia Sanitria, da quantidade de flor presente nas guas minerais
comercializadas no Brasil.
Esta mesma sugesto foi feita por BASTOS et al.14, em 2001, quando
observaram variaes de 0 a 0,46 ppm F, todas abaixo do teor timo considerado
para a regio, ao avaliar a concentrao de flor existente em vinte amostras de
guas minerais de fontes naturais e nove amostras de guas minerais engarrafadas
e comercializadas no mercado nacional, da regio chamada de Circuito das guas SP (Lindia, guas de Lindia e Serra Negra).
Alm da gua, todas as fontes possveis de flor consumidas por crianas
na faixa etria de risco devem ser avaliadas23, 30, 70, 101, uma vez que o fator de risco
mais importante a quantidade total de flor ingerido de todas as fontes durante o
perodo crtico do desenvolvimento do esmalte40, 61, 65, 88, 106, 153, 162.
O leite a primeira e a principal fonte de nutrio das crianas nos
primeiros meses de vida, justamente quando os dentes anteriores esto em
desenvolvimento. Por isso deve ser especialmente considerado em qualquer estudo
que vise pesquisar a alimentao infantil23.
EKSTRAND et al.44, em 1984, comentaram que quando bebs so
amamentados (aleitamento natural), mesmo que as mes faam ingesto de gua

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

26

fluoretada, o risco de fluorose mnimo, pois a concentrao de flor no leite

humano muito pequena, aproximadamente 0,005 a 0,01 ppm, sem que parea
existir alguma variao ao longo do dia64, 96, 129. O flor pobremente transportado
do plasma para o leite.
A concentrao de flor no leite dos outros mamferos tambm baixa69, 94,
mas, pelo menos no caso do leite bovino, aumenta ligeiramente quando atinge os
pontos de venda (devido evaporao), onde se encontram concentraes de 0,03
a 0,06 ppm. Isto faz com que a ingesto de flor por uma criana que ingere cerca
de 150 mL/kg massa corporal/dia de leite bovino seja em torno de 0,004 a 0,009
mg/kg massa corporal/dia23, 65.
O aleitamento de recm-nascidos com mamadeira uma prtica
amplamente difundida em todo o mundo, e o beb pode ser exposto a doses
relativamente altas de flor, contido na frmula do leite e na gua utilizada durante o
seu preparo64. Na infncia, as frmulas so consideradas como a principal fonte de
flor, e estudos tm relacionado seu consumo ao risco de desenvolver fluorose,
especialmente quando preparadas com gua fluoretada21, 96, 128, 153, 169. As frmulas
de leite em p preparadas com gua fluoretada podem atingir nveis de flor, em
mdia, 50 vezes mais altos quando comparadas com o leite humano10.
O efeito da gua fervida tambm merece ateno, visto que aps a
ebulio, com a evaporao, h maior concentrao de flor na gua. Outros
alimentos preparados com gua de abastecimento fervida constituem tambm fontes
importantes de flor, como observados nas sopas, no arroz e no feijo10, 94.

27

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

O consumo de frmulas infantis aumentou bastante nos ltimos anos21, 100.

Elas podem estar disponveis em trs apresentaes: pronta para consumo, lquidos
concentrados, ou ps. No mercado brasileiro, em particular, a forma mais freqente
a em p. As concentraes de flor nas frmulas prontas para consumo so
relativamente baixas, geralmente em torno de 0,1 a 0,3 ppm. As frmulas lquidas
concentradas tm em geral a mesma concentrao de flor das frmulas prontas,
mas deve ser adicionado, antes do consumo, o mesmo volume de gua. Portanto, a
concentrao final de flor depender da concentrao presente na gua usada
para diluio. J para as frmulas em p, a concentrao mdia de flor ocorre em
torno de 0,69 ppm para os produtos base de leite, sendo um pouco mais alta para
os produtos base de soja, devido ao maior nvel endgeno de flor no extrato da
soja e ligao do flor ao fitato e ao fosfato triclcio20,

21, 64, 89, 96, 110, 153

. Para a

reconstituio do produto, adiciona-se em mdia, 145 g de p a 880 mL de gua.

Assim, a concentrao final de flor tambm depender daquela presente na gua
usada para diluio, ficando geralmente entre 0,276 e 0,980 ppm. Portanto, a
ingesto de flor por crianas que utilizam frmulas infantis maior que pelas que
so amamentadas23, 65, 89, 96, 110, 153.
Para algumas frmulas, essa ingesto chega a ser vrias vezes maior

23

Para crianas novas (at 2 meses), que consomem 170 mL/kg massa corporal/dia
de frmula diluda em gua contendo 1 ppm de flor, a ingesto de flor de 0,102
e 0,167 mg/kg massa corporal/dia para as frmulas lquidas concentradas e em p,
respectivamente. Para crianas com mais de 4 meses, que consomem em mdia
120 mL/kg de massa corporal/dia de frmula diluda, a ingesto de flor fica em
0,072 e 0,118 mg/kg de massa corporal/dia, para as frmulas lquidas concentradas

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

28

e em p, respectivamente. Ao considerar o limite de ingesto segura de flor entre

0,05-0,07 mg/kg de massa corporal/dia, todos os valores esto acima do limiar
sugerido para a fluorose nesses casos.
LARSEN et al.95 (1988) mostraram que em Narssaq (Groenlndia), crianas
que consumiam leite em p (0,03 a 0,16 ppm F) diludo em gua contendo 1,1 ppm
F tinham maior prevalncia de fluorose na dentio decdua que crianas moradoras
em Vordinhborg (Dinamarca), que consumiam leite de vaca pasteurizado e gua
potvel contendo 1,4 - 1,6 ppm F. A prevalncia de fluorose nos primeiros molares
permanentes, incisivos e caninos foi similar em ambas as cidades, enquanto que nos
pr-molares foi maior em Vordinhborg, devido ao maior nvel de flor na gua
potvel. Os padres de fluorose espelham a exposio ao flor durante a infncia.
OSUJI et al.125 (1988) observaram em crianas canadenses que o uso
prolongado de frmulas (13 a 24 meses) estava associado com 3,5 vezes de risco
de fluorose em dentes anteriores permanentes, comparado com o uso por menos
tempo. Alm disso, crianas que usavam dentifrcios fluoretados antes dos 25 meses
de idade tinham, no entanto, um risco de fluorose 11 vezes maior em dentes
anteriores permanentes. Os autores estimaram que a escovao precoce com
dentifrcios fluoretados e o uso prolongado de frmulas preparadas com gua
fluoretada foram responsveis por 72% e 22% dos casos, respectivamente.
McKNIGHT-HANES et al.110 (1988) compararam a concentrao de flor
presente em trs frmulas base de leite e em quatro frmulas base de soja.
Estas continham maiores nveis de flor. As mdias dos valores de flor foram 0,30
mg/L (frmulas prontas para consumo); 0,24 mg/L (lquidos concentrados diludos

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

29

com gua deionizada); e 0,08 mg/L (ps concentrados diludos com gua
deionizada). Ambas as frmulas base de soja prontas para consumo e lquidos
concentrados forneceram doses dirias de flor que, em combinao com
suplementos dietticos de flor (0,25 mg F/dia), excederam a ingesto diria de flor
considerada segura. As frmulas base de soja so a primeira indicao caso haja
algum problema com o aleitamento ou de alergias alimentares.
LATIFAH; RAZAK96 (1989) comentaram que bebs que consomem
frmulas e residem em reas com gua fluoretada tm maior ingesto de flor total
diariamente. As concentraes de flor presentes nas frmulas reconstitudas com
gua se aproximaram da concentrao de flor da gua utilizada, fluoretada ou no.
H variaes nas concentraes de flor entre diferentes marcas comerciais de
frmulas como dentro da mesma marca obtida de diferentes locais, provavelmente
relacionadas aos diferentes mtodos de processamento e s diferentes reas de
obteno da matria prima e da gua.
VAN WINKLE et al.169 (1995) verificaram que entre 78 guas engarrafadas
disponveis no comrcio em Iowa (EUA), os nveis de flor variavam de 0,02 a 1,36
ppm (mdia de 0,18 ppm), sendo 83% de 0,02 a 0,16 ppm, 7% de 0,34 a 0,56 ppm,
1% tinha 0,88 ppm, e 9% mais que 1,0 ppm. Das 47 frmulas base de leite, 16
frmulas prontas para consumo tinham nveis de 0,04 a 0,55 ppm de flor (mdia de
0,17 ppm), 14 lquidos concentrados reconstitudos com gua destilada tinham nveis
de 0,04 a 0,19 ppm de flor (mdia de 0,12 ppm), e 17 ps concentrados
reconstitudos com gua destilada tinham nveis de 0,05 a 0,28 ppm de flor (mdia
de 0,14 ppm). As 17 frmulas base de soja tinham uma faixa de 0,04 a 0,47 ppm

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

30

de flor (mdia mais elevada de 0,26 ppm). O tipo de frmula e a gua utilizada so
fatores importantes a serem considerados.
SILVA; REYNOLDS153, em 1996, pesquisando frmulas comumente
consumidas na Austrlia, calcularam que, se reconstitudas sem gua fluoretada,
variavam de 0,031 a 0,532 ppm. Porm, se reconstitudas com gua contendo 1,0
ppm, proporcionariam uma quantidade de flor 2 a 3 vezes superior a 0,07 mg F/kg
massa corporal/dia.
No estudo de BUZALAF et al.21 (2001), o contedo de flor de frmulas em
p variou de 0,01 a 1,65 ppm, com uma grande dependncia do contedo de flor
presente no diluente. A concentrao de flor variou de 0,01 a 0,75 ppm; de 0,91 a
1,65 e de 0,02 a 1,37 para frmulas de leite preparadas com gua deionizada, gua
potvel fluoretada e guas minerais engarrafadas, respectivamente. Quando
preparadas com gua potvel fluoretada, todas as marcas excederam o limite de
recomendao dirio de flor. O maior valor foi obtido do leite de soja Nestogeno
Soy, que para uma criana de 1 ano de idade, proporcionaria mais que duas vezes a
ingesto de flor diria recomendada. preciso limitar a ingesto de flor a
quantidades inferiores que as associadas com o aumento do risco de fluorose, e
evitar o uso de gua potvel fluoretada na preparao de frmulas em p.
Com o aumento da idade e da massa corporal da criana, a quantidade de
flor ingerido das frmulas por quilo de massa corporal diminui. Entretanto, h que
se considerar que as crianas, medida que crescem e iniciam o desmame, j esto
ingerido flor a partir de outras fontes que no as frmulas, a partir de papas e
sucos, por exemplo21, 96, 100, 153. Por outro lado, a biodisponibilidade do flor a partir

31

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

de frmulas infantis base de leite de 65 a 72% e, deste modo, pode-se estar

superestimando a absoro de flor a partir de frmulas infantis23, 153. ERICSSON46
(1958) especulou que a coagulao gstrica das protenas do leite com a
subseqente liberao do Ca2+ resultaria na formao de CaF2, assim reduzindo a
absoro de flor e elevando a excreo fecal. A biodisponibilidade do flor de
frmulas base de soja ainda no tem sido relatada.
As crianas consomem outros alimentos regularmente que, da mesma
forma, devem ser considerados. A maioria dos alimentos tem concentrao de flor
menor que 0,5 ppm164, com exceo dos produtos base de alguns peixes, como o
salmo e a sardinha, de frutos do mar e de frango, que podem conter altos nveis,
sendo que a incluso de ossos, pele e conchas nesses produtos durante o processo
de industrializao contribui muito para esses valores elevados23,

71, 94, 172

. Os

produtos base de frango podem conter de 0,6 a 10,5 ppm de flor, segundo LEVY;
KIRITSY; WARREN99 (1995) e HEILMAN et al.71 (1997). Entretanto, TRAUTNER;
SIEBERT166 (1986) observaram reduzida biodisponibilidade do flor para a maioria
dos produtos base de carnes e peixes, provavelmente devido ao alto contedo de
clcio nesses alimentos.
H que se considerar que os hbitos alimentares das crianas mudaram
bastante nos ltimos anos, tendo aumentado o consumo de alimentos e bebidas
processados industrialmente, que podem ocultar quantidades significantes de flor e
contribuir para a quantidade total consumida diariamente20,

21, 70, 72, 117, 172

. Esses

produtos dependem principalmente da concentrao de flor da gua usada no seu

processamento19, 20, 59, 64, 72, 88, 100, 148, 168.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

32

Alm disso, existe o efeito halo, onde produtos manufaturados em regies

que contm flor na gua de abastecimento difundem o mineral para populaes
que vivem em reas com gua fluoretada e no fluoretada88, 117, 148, 168.
HARGREAVES69 (1990) discutiu que produtos contendo flor, como as
bebidas carbonatadas fabricadas com gua fluoretada, esto disponveis em
comunidades com baixos nveis de flor na gua de abastecimento. Dependendo da
escolha individual de alimentos e bebidas, possvel que altos nveis de flor sejam
ingeridos se uma suplementao de flor sistmica tambm prescrita. Ao menos
que haja uma estreita avaliao da dieta individual, algumas crianas poderiam se
colocar sob risco fluorose.
O consumo de lquidos aumenta com a idade, em especial desde o
nascimento at os 12 anos. No obstante, demonstrou-se que durante esse perodo
o consumo de gua pode representar, no mximo, 50% da ingesto total de
lquidos114. PANG; PHILLIPS; BAWDEN128 (1992), estudando crianas de 2 a 10
anos, observaram que 40% de seu consumo de lquidos vinham da gua e do leite,
enquanto que 60% eram provenientes de outras bebidas.
VLACHOU; DRUMMOND; CURZON172 (1992), atravs do mtodo de
TAVES163, avaliaram a concentrao de flor em 113 alimentos e bebidas para
bebs no Reino Unido e encontraram grandes variaes, conforme a classificao:
laticnios mostraram valores entre 0,01 e 0,31 mg F/kg; produtos base de carne,
entre 0,04 e 0,72 mg F/kg; cereais, entre 0,04 e 0,7 mg F/kg; produtos base de
vegetais, entre 0,03 e 0,48 mg F/kg; frutas, entre 0,03 e 0,07 mg F/kg; sobremesas,

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

33

entre 0,02 e 0,28 mg F/kg e bebidas, entre 0,01 e 0,51 mg F/kg. A ingesto de flor
pode variar conforme o produto consumido.
Variaes nas concentraes de flor tambm tm sido demonstradas entre
diferentes marcas comerciais de alimentos e bebidas infantis, como dentro da
mesma marca obtida de vrios locais de fabricao e diferentes pontos de venda,
conforme a gua disponvel e a forma de processamento industrial70,

71, 88, 110

, que

dificultam a avaliao da concentrao de flor presente em cada produto169, ainda

mais considerando que raramente os fabricantes mencionam os valores no rtulo72.
HEINTZE; BASTOS73 (1996) pesquisaram 61 bebidas diferentes quanto ao
seu teor de flor e pH. As bebidas foram escolhidas entre as mais consumidas pelos
brasileiros, como refrigerantes tipo cola, guaran, limo e laranja, sucos, leite in
natura e leite em p, cervejas, guas minerais, ch mate e ch preto. Com exceo
do ch preto (1,8 ppm F) e de uma gua mineral com gs (Prata: 2,6 ppm F), todas
as bebidas apresentaram concentraes de flor abaixo de 1,0 ppm, a maioria delas
abaixo de 0,4 ppm. Sucos, leite, ch mate e cinco amostras de guas minerais
mostraram teores de flor abaixo de 0,1 ppm. O pH de todos os refrigerantes e
sucos variou entre 2,5 e 3,4. Todas as outras bebidas tiveram pH acima de 4,0. As
guas minerais tiveram pH prximo a 7,0. Para avaliar os benefcios e riscos do teor
de flor na alimentao, devem ser consideradas a quantidade e a freqncia dos
alimentos ingeridos, assim como a biodisponibilidade. Em adio, deve-se
considerar tambm outras fontes de flor, alm da dieta e da gua, citando-se em
primeiro lugar, os dentifrcios fluoretados.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

34

HEILMAN et al.71, em 1997, analisaram 206 alimentos infantis prontos para

consumo e 32 cereais infantis secos, produzidos por duas companhias em Iowa
(EUA). As concentraes de flor variaram de 0,01 a 8,38 ppm, com os maiores
valores correspondendo aos alimentos contendo frango, que merecem considerao
quando se determina a ingesto de flor. Quase todos os produtos apresentaram
menos que 0,6 ppm F. Para os cereais, o nvel de flor da gua usada para o
preparo pode ser um determinante mais importante para a ingesto de flor que a
prpria concentrao intrnseca do produto. Foi recomendada a monitorao
contnua dos alimentos, especialmente daqueles contendo frango.
TURNER; CHAN; LI168 (1998) compararam a concentrao de flor
presente em 24 refrigerantes e 22 sucos de frutas, obtidos em Houston EUA (com
gua fluoretada) e em San Antonio EUA (sem gua fluoretada). Os resultados
corresponderam gua utilizada durante o processamento. Todavia, quase 42% dos
refrigerantes e alguns sucos obtidos em San Antonio mostraram o efeito halo com
concentrao maior de flor, proveniente da fabricao em outras comunidades que
tinham gua fluoretada.
Em 1999, ROJAS-SANCHEZ et al.148, ao monitorarem a ingesto de flor a
partir da dieta e do dentifrcio de 54 crianas de 16 a 40 meses de idade, divididas
em 2 grupos sem gua de abastecimento fluoretada (San Juan - Porto Rico;
Connersville - Indiana) e 1 grupo com gua de abastecimento fluoretada
(Indianpolis - Indiana), observaram que a mdia de ingesto de flor diariamente
no era diferente estatisticamente entre os 3 grupos. A principal fonte de ingesto de
flor nos grupos sem gua fluoretada foi o dentifrcio fluoretado, e na cidade

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

35

fluoretada as crianas ingeriam tanto flor do dentifrcio como das bebidas. Vale
ressaltar que nesta cidade fluoretada, foi observado que as crianas usavam menor
quantidade de dentifrcio por escovao e, por isso, mesmo com o consumo de
bebidas com flor, no houve diferena estatisticamente significante em comparao
aos outros 2 grupos sem gua fluoretada. Em San Juan, a ingesto mdia diria de
flor estava dentro da faixa de segurana estimada, no entanto, na cidade halo de
Connersville (prxima Indianpolis) e em Indianpolis, a ingesto diria de flor
tinha excedido essa faixa. Deve ser dada ateno ao risco de fluorose,
independentemente da gua de abastecimento ser fluoretada ou no.
HEILMAN et al.72 (1999) realizaram um estudo sobre os nveis de flor em
332 refrigerantes, com resultados de 0,02 a 1,28 ppm, com mdia de 0,72 ppm. Os
nveis de flor excederam 0,6 ppm para 71% dos produtos. Os resultados variaram
conforme o local de produo, mesmo dentro da mesma companhia e para o mesmo
produto e no havia nenhuma diferena substancial entre aromas, entre
refrigerantes convencionais e dietticos, e entre tipos e tamanhos de embalagens.
Os autores tambm relataram que nos EUA existe um consumo aumentado de
bebidas (energticos, refrigerantes, sucos prontos, etc.) que no sejam gua e leite,
e que as bebidas com maiores quantidades de flor poderiam ser um adicional ao
que j se tem na gua de abastecimento, em dentifrcios e at em alimentos,
propiciando um risco potencial ao aparecimento da fluorose. Geralmente os nveis
de flor presentes nos refrigerantes foram semelhantes queles das guas de
abastecimento usadas para fabricao das referidas bebidas.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

36

PIN et al.135 (2000), ao avaliarem a concentrao de flor no leite, sucos,

refrigerantes e alimentos infantis obtidos em Bauru - SP, se surpreenderam com
teores de flor na Coca-Cola light (Coca-Cola) e no Toddynho (Quaker) de 1,3 e
1,6 ppm, respectivamente, que so bebidas bastante consumidas pelas crianas no
Brasil.
No mesmo ano, FIGLIOLIA et al.63 pesquisaram o flor presente em sucos
artificiais em p tambm disponveis comercialmente em Bauru SP e encontraram
valores entre 0,015 e 0,463 ppm F, com os maiores valores referentes aos produtos
com aromas de uva e laranja.
Dada a maior oferta de chs e alguns deles prontos para consumo, CURY30
(2001) discutiu que a quantidade de flor nos chs de ervas e frutas no tinha
qualquer significado com relao ao risco de fluorose, incluindo o ch-mate e o
chimarro, que so os mais consumidos no Brasil. Porm, no ch preto foi
encontrada uma alta quantidade de flor, cujo risco de fluorose dependeria da
quantidade ingerida por dia. Apesar do ch preto no ser uma fonte de flor
expressiva no pas, a indstria capaz de mudar hbitos culturais. Dessa forma, o
ch preto tendo o atrativo do Ice Tea pode passar a ser consumido. O ch pronto
para consumo tipo preto chegou a apresentar 1,91 ppm F, quantidade que se uma
criana de 12 kg ingerisse uma lata/dia seria submetida a uma dose 2 vezes superior
ao limite mximo em termos de fluorose clinicamente aceitvel.
Na avaliao de BUZALAF et al.24 (2002), os autores encontraram que
alguns cereais infantis vendidos no mercado brasileiro apresentavam concentraes
de flor maiores que esperados. Foi o caso do Mucilon e do Neston, ambos

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

37

produzidos pela Nestl, que mostraram concentraes de 2,44 e 6,2 ppm.

Principalmente o Mucilon recomendado por alguns pediatras como um
complemento alimentar a ser dado criana, quando ela est sendo desmamada.
JACKSON et al.88 (2002) analisaram o contedo de flor em 75 alimentos e
bebidas industrializados, comprados em duas cidades do estado de Indiana (EUA):
uma com gua de abastecimento otimamente fluoretada (Richmond) e outra sem
gua de abastecimento fluoretada (Connersville). Exceto para amostras preparadas
ou cozidas com gua de abastecimento, o contedo de flor dos alimentos e das
bebidas era baixo, variando de 0,12 a 0,55 g F/g, com nenhuma diferena
estatisticamente significante na comparao entre amostras obtidas das duas
cidades. Quando a gua de abastecimento era usada para preparar, cozer ou
reconstituir as amostras, o contedo de flor dos alimentos e das bebidas era
consideravelmente maior na cidade fluoretada de Richmond do que na cidade no
fluoretada de Connersville.
ALMEIDA1 (2002), aps uma reviso da literatura sobre o teor de flor em
slidos e lquidos disponveis para o consumo infantil, concluiu que a ingesto de
flor atravs dos alimentos e das bebidas parece contribuir significantemente com a
ingesto total de flor, independente da gua de abastecimento ser fluoretada ou
no, e que somente a concentrao de flor presente nesta gua no suficiente
para determinar a necessidade e a quantidade de suplementao de flor. ,
portanto, preciso que os profissionais analisem criteriosa e individualmente todas as
fontes de ingesto de flor, antes de recomendar a suplementao.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

38

Principalmente com o esforo de garantir o controle da crie, o uso do flor

vem sendo disseminado tambm atravs de outras fontes alternativas, como
suplementos dietticos de flor e outros produtos odontolgicos com flor.
Os suplementos dietticos de flor tm sido extensivamente estudados e
identificados como fatores de risco para a fluorose em ambas as reas fluoretadas e
no fluoretadas17, 85, 99, 130, 134, 148, 161, 171, 174, embora sua contribuio para o aumento
da prevalncia da fluorose seja menor que a da gua fluoretada e dos dentifrcios
fluoretados, devido ao seu uso mais limitado e por menor perodo de tempo75, 85, 132,
159

.
Os protocolos de suplementao de flor so baseados na concentrao de

flor presente na gua potvel e na idade da criana2, 20, 171. Sua prescrio e uso
em populaes no expostas gua fluoretada so comuns, como uma substituio
fluoretao da gua, com a justificativa de que essas populaes consomem
quantidades deficientes de flor85, 161. Porm, isto se torna invlido medida que se
observa um acentuado aumento da fluorose em populaes no expostas gua
fluoretada75,

128, 134, 169, 174

. A populao, de modo global, est se aproximando do

limite superior do consumo seguro de flor19, 99.

No entanto, h trabalhos que demonstram que os suplementos so prescritos
inadequadamente a crianas que vivem em reas fluoretadas85, 93, 131, 157, 160, 167 e o
risco de fluorose quase 4 vezes maior que em reas no fluoretadas106, 141.
Os suplementos de flor disponveis so fluoreto de sdio, que podem ser
encontrados sob diferentes formas comerciais, como tabletes, solues aquosas
(gotas) e comprimidos, associados ou no a vitaminas, e so vendidos livremente,

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

39

sem necessidade de qualquer prescrio85. O flor administrado atravs de uma

dose concentrada ou atravs de pequenos incrementos ao longo do dia. Da dose de
suplemento ingerida pela criana, cerca de 95% do flor absorvido, e deste, 70%
fica retido no organismo17.
As evidncias epidemiolgicas sugerem que a prevalncia da crie est em
declnio, a prevalncia de formas leves de fluorose est aumentando, o efeito
cariosttico do flor predominantemente tpico, e os suplementos dietticos so
fatores de risco fluorose. Essas tendncias e evidncias cientficas reforam que
tempo de reavaliar o uso de tais suplementos85, 86, 161.
Associaes entre fluorose e o uso precoce de suplementos fluoretados tm
sido relatados da Sucia Nova Zelndia37,

78

. Crianas suecas que consumiam

tabletes de flor por um perodo de pelo menos 12 meses a partir dos 6 meses de
idade corriam um risco 5,4 vezes maior de desenvolver fluorose que crianas que
no consumiam78.
DE LIEFDE; HERBISON37 (1989) observaram na Nova Zelndia, que
crianas com histria de uso contnuo de suplementos e crianas com histria de
algum uso de suplementos tinham maior prevalncia de fluorose que crianas que
consumiam gua otimamente ou sub-otimamente fluoretada.
KUMAR et al.92 (1989), estudando fluorose e crie em Newburg e Kingston
(EUA), entre 1955 e 1986, sugeriram que o aumento da prevalncia de fluorose na
cidade no-fluoretada de Kingston ocorria devido ao uso de suplementos de flor. A
exposio ao flor de outras fontes alm da gua ou de tabletes, porm, no foi
avaliada.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

40

WOOLFOLK; FAJA; BAGRAMIAN185 (1989) tambm verificaram que

suplementos fluoretados eram as nicas fontes auto-relatadas de exposio ao flor
que foram significantemente associadas fluorose em reas no-fluoretadas de
Michigan (EUA).
PENDRYS; KATZ130 (1989) pesquisaram a exposio ao flor em
adolescentes residentes em Massachusetts e Connecticut (EUA). As formas de leve
a moderada de fluorose foram fortemente associadas com a suplementao durante
os primeiros 6 anos de vida e com a renda familiar mdia. Essas crianas tinham
risco 28 vezes maior em comparao s crianas no expostas ao flor nos grupos
econmicos mais baixos. A suplementao do terceiro ao sexto ano de vida foi fator
mais importante do que durante o primeiro ano de vida, suportando a teoria de que a
fase de maturao da amelognese o perodo mais suscetvel em comparao ao
perodo de secreo.
ISMAIL; BANDEKAR86 (1999), ao realizar uma reviso sistemtica da
literatura (meta-anlise), encontraram uma consistente e forte associao entre o
uso de suplementos de flor e a fluorose. O verificado aumento do risco era de pelo
menos duas vezes. Nos estudos transversais ou casos-controle, a proporo de
fluorose em usurios de suplementos variava entre 2,4 e 2,6 em comparao aos
no-usurios. Nos estudos longitudinais, a variao era entre 5,5 e 12,2. Em
comunidades no-fluoretadas, o uso de suplementos durante os primeiros 6 anos de
vida estava associado com um significante aumento no risco de desenvolver
fluorose.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

41

Muitos estudos questionaram que a prevalncia e, em menor grau, a

gravidade da fluorose, tinham aumentado na dentio permanente de crianas,
desde que os protocolos de dosagens de suplementao de flor tinham sido
propostos em 197964,

117

. Assim, aps um amplo estudo de reviso, recomendaes

mais atualizadas para a aplicao de suplementos foram propostas pela Council on

Dental Therapeutics of the American Dental Association (ADA) e pelo Committee on
Nutrition of the American Academy of Pediatrics (AAP), em abril de 1994. De acordo
com o protocolo em uso, a dose recomendada continua a depender da concentrao
de flor na gua e da idade da criana. A diferena com o protocolo anterior est na
reduo da dose limite de 0,7 para 0,6 ppm F, sendo, portanto, contra-indicada sua
utilizao quando a concentrao de flor na gua apresentar valores superiores a
0,6 ppm F. No caso do Brasil, devido s altas temperaturas, o consumo de gua
maior e talvez esse aspecto da recomendao devesse ser adaptado. Outro
parmetro modificado foi o incio da suplementao, sendo indicada aps os 6
meses de idade e no desde o nascimento. Com respeito idade limite de uso deste
mtodo, foi modificada de 13 anos para at os 16 anos171.
Quando a concentrao de flor na gua for menor que 0,3 ppm, a criana de
6 meses at 3 anos pode receber 0,25 mg F; de 3 a 6 anos, 0,5 mg F; e de 6 a 16
anos, 1,0 mg F171.
Quando a concentrao de flor na gua estiver entre 0,3 a 0,6 ppm, a
criana de 6 meses at 3 anos no precisa receber suplementao; de 3 a 6 anos,
0,25 mg F; e de 6 a 16 anos, 0,5 mg F171.

42

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

A dosagem indicada para a suplementao de flor se aproxima justamente

da quantidade total mxima de ingesto recomendada para limitar a fluorose. Isso
permite pequena liberdade para a ingesto adicional de flor da dieta e no permite
a ingesto no-intencional de agentes tpicos de flor117, 118. H dificuldades em se
definir a quantidade diria de flor ingerida e conseqentemente a dosagem
complementar a ser administrada para atingir nveis timos para o benefcio
anticrie17, 101.
Profissionais de sade tm maior responsabilidade pelo uso de suplementos,
na somatria das fontes de flor, pois os recomendam, sem observar a
concentrao deste elemento na gua de abastecimento, nos dentifrcios, nas
solues para bochechos, entre outras fontes, e sem considerar a idade da criana.
Os pais, por excesso de cuidado e orientao errnea, e os profissionais, por falta
de atualizao quanto posologia correta na prescrio e a indicao equivocada,
expem a criana ao risco de fluorose17, 79, 157, 167.
Portanto, para reduzir o risco de fluorose, mdicos e dentistas deveriam ser
cautelosos quanto prescrio de suplementos dietticos de flor para crianas em
idade de risco. importante que tenham conhecimento prvio da concentrao de
flor a que a criana submetida, de todas as fontes possveis10, 72, 168, 169, uma vez
que vrias fontes de flor podem ser significantes para o desenvolvimento da
fluorose, e que a ingesto total de flor deveria ser considerada antes da
recomendao de suplementos dietticos de flor86,
considerada

avaliao

das

necessidades

153

. Na prescrio deve ser

individuais,

com

base

nos

conhecimentos atuais dos nveis de flor j disponveis, nas prticas de higiene

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

43

bucal realizadas e na atividade de crie86, 96. E todos, homens e mulheres, mdicos,

dentistas, farmacuticos, enfermeiros, higienistas e leigos, precisam ser educados e
conscientizados para o uso apropriado do flor79.
Programas de suplementao via sistmica, que esto sob controle individual
deveriam ser desencorajados, desde que h evidncias mostrando o baixo custobenefcio em termos de sade pblica, alm de que a inadequada ou excessiva
cooperao da criana e da famlia pode resultar em uma extensa variedade de
conseqncias, seja um pequeno ou nenhum efeito preventivo da crie, ou a
promoo da fluorose69, 143.
Estudos recentes tm mostrado uma preocupao em determinar a
existncia de riscos de fluorose, ou no, com o uso de solues para bochechos, de
aplicao tpica de flor e de dentifrcios fluoretados, nas concentraes
habitualmente preconizadas, principalmente onde a gua de abastecimento pblico
fluoretada8 .
Os produtos odontolgicos fluoretados contm altas concentraes de flor,
variando de 230 ppm nas solues para bochechos at 22.600 ppm nos vernizes
fluoretados.
Os dentifrcios, que so os produtos odontolgicos mais freqentemente
utilizados no Brasil, geralmente tm concentrao de flor entre 1000 e 1500 ppm,
tanto na forma de fluoreto de sdio quanto na forma de monoflorfosfato de sdio23,
97, 179

. Investigaes vm tentando quantificar o flor ingerido por crianas durante a

escovao, devido falta de controle da deglutio, e qual a freqncia de

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

44

escovao, desde que a quantidade habitualmente deglutida e a freqncia

contribuem para a quantidade total de flor ingerida30, 127, 150 e o risco de fluorose.
H estimativas de que crianas deglutem de 0,25 g a 0,5 g de dentifrcio,
correspondendo a 0,25-0,5 mg F a partir de um dentifrcio de 1000 ppm153. O flor
presente nos dentifrcios rapidamente biodisponvel, e os nveis no plasma
aumentam bruscamente8, 153.
A quantidade ingerida, que pode variar de 0 a 100%, inversamente
relacionada idade e diretamente relacionada quantidade colocada na escova de
dentes. Muitas crianas escovam seus dentes mais que uma vez por dia, e o uso do
dentifrcio e a ingesto de flor apresentam muita variao. Desse modo, algumas
crianas poderiam ingerir flor em excesso somente do dentifrcio, alm do que
recomendado. Quando combinado com outras fontes regulares de flor, como as
anteriormente citadas, a quantidade de flor ingerida aumenta, j que a ingesto
acumulativa, e maior a porcentagem de crianas que esto acima da faixa segura
de consumo de flor101.
RIPA144 (1991) estimou que, para uma criana menor que 6 anos de idade,
a reteno mdia foi 27% da quantidade colocada na escova. Ao assumir o uso de
0,5 g de dentifrcio concentrao de 1000 ppm F por escovao, a mdia de
reteno seria 0,134 mg F. Desde que a maioria das crianas escova 2 vezes por
dia, isto contribuiria com 0,268 mg da ingesto total de flor. Similarmente, uma
ingesto de 0,3 mg F de dentifrcios tem sido estimada para crianas de 2 anos de
idade por NEWBRUN117, em 1992.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

45

Para CURY30 (2001), do ponto de vista do uso coletivo de flor em

Odontologia no Brasil, a preocupao maior est na associao do uso de gua
fluoretada e dentifrcios fluoretados por crianas. Isoladamente, eles esto
relacionados com nveis de fluorose que no despertam a ateno da populao
nem das autoridades sanitrias, por serem percebidos apenas pelo dentista.
Considerando ser 0,07 mg F/kg massa corporal/dia o limite em termos de fluorose
clinicamente aceitvel, resultados de estudos nacionais mostraram que em termos
de mdia, no h preocupao quanto ingesto de dentifrcios fluoretados, porm
h grande variabilidade, o que preocupa em termos de indivduo.
BUZALAF23 (2002) considerou que a quantidade mdia de dentifrcio
aplicada na escova por crianas menores que 6 anos 0,55 g por escovao. Se o
dentifrcio contm 1000 ppm de flor, isto corresponde a uma exposio a 0,55 mg
de flor por escovao. Em mdia, 48% desta quantidade so ingeridos por crianas
de 2 a 3 anos, 42% por crianas de 4 anos e 34% por crianas de 5 anos, devido ao
controle imaturo e inadequado da deglutio. Assumindo-se pesos corporais mdios
de 15, 18 e 20 kg, respectivamente, a ingesto de flor a partir de uma nica
escovao por dia resulta em uma ingesto de flor de 0,018, 0,013 e 0,009 mg/kg
massa corporal/dia, respectivamente. Assim, fica evidente que a escovao com
dentifrcio fluoretado aumenta significativamente a ingesto de flor, particularmente
para crianas de 2-3 anos e, obviamente, para aquelas que escovam os dentes 2 ou
mais vezes ao dia.
No caso especfico do Brasil, estudos conduzidos em crianas de 2-3 anos
residentes em reas com gua fluoretada mostraram que as mesmas ingeriam em

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

46

mdia 0,061 mg/kg massa corporal/dia de flor (variao de 0,011 a 0,142) a partir
do dentifrcio127 e que o dentifrcio contribua com 55% da quantidade total de flor
ingerida diariamente103.
Para reduzir o risco de fluorose, sugerido que o uso de dentifrcios com as
maiores concentraes de flor por crianas pr-escolares seja evitado. Somente
pequenas quantidades devem ser colocadas na escova pelos pais ou com a
superviso deles. O desenvolvimento e a avaliao de dentifrcios com menores
concentraes de flor uma alternativa que precisa ser estimulada. As embalagens
dos dentifrcios podem apresentar um pequeno orifcio que dispensem pequenas
quantidades, para que a ingesto inadequada seja evitada15, 16, 19, 27, 28, 30, 97, 98, 144, 171.
necessrio cautela quando aromas especiais e/ou estratgias de
marketing so utilizados, de modo que possam encorajar a ingesto de dentifrcios
fluoretados. Contnuas consideraes devem ser dadas para reduzir a concentrao
de flor nos dentifrcios usados por crianas pequenas durante a fase em que esto
em risco para o desenvolvimento da fluorose148. Programas de educao em sade
bucal devem abordar o risco de fluorose quando o flor usado de forma
imprpria123.
Aps realizar uma reviso da literatura, OLIVEIRA; AMARAL; PEREIRA123,
em 2000, observaram uma questo bastante polmica entre os profissionais, sobre
se episdios isolados de ingesto de altas doses de flor, como durante bochechos
ou outras aplicaes tpicas, poderiam provocar fluorose.
A principal preocupao deveria ser com aqueles produtos que so usados
uma vez, duas vezes, ou trs vezes por dia ou semanalmente, e particularmente

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

47

aqueles que esto disponveis no mercado livremente, sem superviso ou orientao

profissional quanto ao seu uso117.
As solues para bochechos indicados para uso semanal contm NaF a
0,2% (quase 910 ppm F) e aquelas para uso dirio contm NaF a 0,05% (quase 230
ppm F).
O Levantamento Nacional de Sade dos EUA (NHIS) realizado em 1989
mostrou que 1% das crianas menores que 2 anos de idade e 9% daquelas de 2 a 4
anos usavam solues para bochechos com flor173.
A quantidade da soluo ingerida aps o bochecho tambm varivel,
sendo inversamente relacionada idade e experincia de realizar bochechos, e
diretamente relacionada durao e ao volume usado144, 177.
Embora as solues fluoretadas para bochechos no sejam recomendadas
para crianas pr-escolares dada a sua incapacidade de controlar os reflexos da
deglutio das solues177 e no sejam usadas rotineiramente, so comumente
difundidas entre as crianas maiores nos EUA. Contudo, se mesmo uma pequena
porcentagem de crianas na faixa etria de risco fluorose participarem de
programas de bochechos em jardins-de-infncia e creches, significa que um certo
nmero de crianas estar provavelmente ingerindo uma dose substancial de flor
(1,0 a 1,5 mg) em pelo menos de 20 a 30 ocasies durante o ano101.
Ao considerar que a maioria das crianas exposta aos bochechos com flor
em programas escolares aos 5 e 6 anos de idade, este fator geralmente posterior
janela de vulnerabilidade, para os dentes permanentes anteriores. Nesse caso, as

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

48

solues fluoretadas para bochechos no parecem ser um principal fator contribuinte

ao risco de fluorose117.
LEVY; GUHA-CHOWDHURY101, em 1999, comentaram que a quantidade
de flor ingerida aps uma aplicao tpica profissional de gel fluoretado (NaF a
1,23%, equivalente a 12.300 ppm F) varivel, mas geralmente oscila de 10 a 35
mg F quando no usado concomitantemente um aparelho de suco, e de 2 a 7
mg F quando o aparelho de suco usado, com subseqente expectorao.
Estas quantidades de flor ingerido excedem a segura ingesto de flor. Mas,
como essas aplicaes no so freqentes, geralmente sendo realizadas com
intervalos entre 3 e 12 meses, a exposio a esses altos nveis no ocorre
regularmente e ainda no est bem estabelecido se pode influenciar o risco
fluorose. No entanto, precaues devem ser adotadas para minimizar a ingesto de
flor, e a indicao deve se concentrar apenas para as crianas em atividade de
crie ou com maior risco para desenvolv-la.
Se as orientaes para a reduo de ingesto de flor durante a aplicao
profissional forem seguidas, improvvel que o procedimento cause fluorose117.
HELLER; EKLUND; BURT74 (1997) relataram que 56% da populao dos
EUA consomem gua fluoretada, alm de ser difundido o uso de comprimidos, gis,
solues para bochechos e dentifrcios fluoretados, e o consumo de alimentos e
bebidas produzidos com gua fluoretada. Observaram que todos os produtos com
flor acima citados tm um grau de influncia na reduo dos nveis de cries assim
como no aumento da prevalncia da fluorose. Assumem que a pequena diferena
entre a experincia de crie nas reas fluoretadas e no-fluoretadas no foi

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

49

referente ao menor poder de ao da gua de abastecimento fluoretada, e sim ao

aumento do consumo de produtos fluoretados em ambas as reas. A maior reduo
nos ndices de crie ocorreu na faixa de 0,7 ppm de flor na gua, enquanto poucos
benefcios foram observados em nveis menores que estes. Neste estudo, o teor de
flor na gua foi considerado um fator consistente e grandemente associado
prevalncia e gravidade da fluorose, sendo mais observada em crianas menores.
Entre os produtos fluoretados, somente os comprimidos com flor foram
considerados de grande associao prevalncia e/ou gravidade da fluorose,
principalmente administrados s crianas muito pequenas.
Na opinio de CURY30, em 2001, enquanto a gua fluoretada na
concentrao tima um mtodo seguro, o mesmo no pode ser dito dos
medicamentos fluoretados. Dos mtodos tpicos, o dentifrcio fluoretado est
indiretamente envolvido, pois involuntariamente a criana o ingere toda vez que
escova os dentes. Pensando que a fluorose ocorre em funo da ingesto contnua,
a aplicao tpica de flor profissional no estaria relacionada em funo da
freqncia de utilizao. Por outro lado, dependendo de como seria essa aplicao,
uma quantidade grande poderia ser ingerida. Isto elevaria a concentrao de flor
nos ossos, o qual seria subseqentemente liberado afetando o esmalte em
formao. As solues fluoretadas para bochechos no esto relacionadas com a
fluorose, porque somente estariam indicados aps os 6 anos de idade, quando a
criana tem melhor controle motor para expectorar. Entretanto, no rara a
descrio de bochechos com solues fluoretadas por crianas de pequena idade,
ainda sem indicao em termos de controle de crie. Os materiais dentrios
liberadores de flor no esto relacionados com o agravamento da fluorose, visto

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

50

que a quantidade liberada, por rea de material, no atinge o nvel sangneo de

risco.
Nos vernizes fluoretados so encontrados 22.600 ppm F. So, portanto,
produtos com alta concentrao de flor e que devem ser manipulados por
profissionais qualificados, uma vez que seu emprego indicado nos procedimentos
de fluorterapia intensiva, preconizados para indivduos de mdio e alto risco crie.
Porm, so considerados seguros, devido rpida aderncia sobre a superfcie
dentria, lenta dissoluo na cavidade bucal, lenta liberao de flor e
pequena quantidade requerida para a aplicao tpica171.
Embora

muitos

dos

resultados

das

pesquisas

cientficas

foram

apresentados como valores mdios de ingesto, a variao substancial acima ou

abaixo da mdia deve ser considerada cuidadosamente quando se estuda a
complexidade da ingesto de flor97, 98. Em adio, difcil determinar a distribuio
da ingesto total de flor de mltiplas fontes e, com preciso, a contribuio relativa
proporcional de cada uma dessas fontes sobre a populao. No entanto, uma
concluso razovel que muitas crianas esto ingerindo regularmente quantidades
de flor que, somadas, podem ser suficientes para elevar o risco fluorose, e
tentativas devem ser feitas para evitar essa ingesto excessiva de flor 23, 101.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

51

2.2.2 ABSORO

O flor se combina reversivelmente com ons hidrognio para formar um

cido fraco, o cido fluordrico (HF), e muito do seu comportamento fisiolgico pode
ser explicado com base na difusibilidade do HF. Vrios aspectos do metabolismo do
flor so pH-dependentes e a migrao transmembrana do on ocorre na forma de
HF, em resposta s diferenas na acidez entre compartimentos adjacentes de fluidos
corporais10, 180.
Depois que o flor ingerido, sua absoro rpida e ocorre no trato
gastrointestinal112,

121, 181

. O processo passivo por natureza, no qual no parece

intervir nenhum mecanismo ativo de transporte, no afetado por alteraes de

temperatura ou inibidores metablicos, e no ocorre contra um gradiente de
concentrao114, 121, 181.
O flor prontamente absorvido no estmago, embora o esvaziamento
gstrico para o intestino delgado limite a absoro total no estmago a
aproximadamente 20 25% de uma determinada dose de flor121.
A absoro pelo estmago est diretamente relacionada sua acidez, ao
contedo gstrico e rapidez do esvaziamento gstrico para o intestino delgado.
Portanto, quanto mais baixo for o pH, a absoro ocorrer mais rapidamente, e mais
precoce ser o pico de concentrao nos fluidos corporais112,
atravessa a mucosa gstrica predominantemente na forma de HF112.

176, 181

. O flor

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

52

Alm do pH, a quantidade e a composio do alimento presente no

estmago no momento da ingesto do flor determinaro a quantidade e o ndice de
sua absoro. Isto , tais fatores determinaro em que extenso o flor estar
biodisponvel. Se o estmago j estiver preenchido com alimentos nos quais venha a
se tornar firmemente confinado, ou j esteja, ento, parte dele ser excretada nas
fezes e no ser absorvida. Todavia, quando a maioria dos compostos de flor
ingerida no estmago vazio, geralmente haver completa absoro10, 30.
EKSTRAND; EHRNEBO43 (1979) relataram que a biodisponibilidade da
maioria dos preparos odontolgicos fluoretados seria de 100%, porm, se fossem
ingeridos com produtos lcteos, que contm clcio, essa biodisponibilidade se
reduziria at aos 60 a 70% aproximadamente.
Atravs de estudos laboratoriais com animais em jejum, o intestino delgado
revelou ser o principal local de absoro. Enquanto o estmago capaz de absorver
rapidamente o flor, a rapidez do esvaziamento gstrico limita sua contribuio
absoro total. Mesmo enquanto a maior parte da dose de flor permanece no
estmago, a maioria da absoro de flor ocorre no intestino delgado. Inicialmente a
absoro maior no estmago a baixos valores de pH, porm o aumento da
absoro no intestino delgado compensa a menor absoro gstrica a altos valores
de pH112, 121.
O intestino delgado tem uma enorme capacidade de absoro de flor.
Estima-se que aps 2 horas, seja responsvel por 80% da absoro total112, 121, 181.
Neste local, a absoro ocorre facilmente independente do alto pH do lmen
intestinal (que resulta em baixa concentrao de HF), desde que no afetada pelo

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

53

pH e ocorre predominantemente na forma de ons flor, que atravessam o epitlio

intestinal via canais paracelulares das junes intercelulares111, 121.
Talvez essa relao na absoro do flor total pelo estmago e pelo
intestino acontea devido maior proporo de ons flor presente em comparao
a de HF em pH fisiolgico, que de 104:1111.
Na ausncia de altas concentraes de certos ctions, como clcio,
magnsio e alumnio, que formam compostos insolveis com o flor, cerca de 8090% de uma quantidade de flor ingerida so absorvidas114, 181. O meio tempo para
absoro cerca de 30 minutos114, 181, 182.

2.2.3 DISTRIBUIO E RETENO PELO CORPO

Depois de absorvido, o flor rapidamente distribudo por todo o corpo. Os

nveis plasmticos geralmente comeam a aumentar depois de 10 minutos, atingindo
o pico aps 20 a 60 minutos180. A concentrao neste pico depende da quantidade
ingerida, da proporo de absoro, do volume de distribuio e das propores de
clearance do plasma pelos rins e pelo esqueleto3,

182

. O rpido declnio nas

concentraes plasmticas, que ocorre conforme a proporo de absoro diminui,

devido aos clearances renal e esqueltico23, 58, 114, 178, 181, 182.
WHITFORD181, em 1997, afirmou que a fluorose dentria resulta de
elevadas concentraes de flor dentro ou nas proximidades do esmalte em
desenvolvimento. Mas, como ainda no tem sido possvel medir diretamente essas

54

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

concentraes em subcompartimentos do esmalte em desenvolvimento, pesquisas

tm se voltado ao estudo das concentraes no plasma sangneo. Estas so
determinadas principalmente por dois fatores: quantidade ingerida e processos
metablicos responsveis pela reteno ou eliminao do flor

180, 181

. De acordo

com DENBESTEN40 (1999), esses fatores metablicos so massa corporal, taxa de

crescimento esqueltico e perodos de remodelao ssea.
As concentraes de flor intracelulares so de 10 a 50% mais baixas que
aquelas presentes no plasma, mas mudam simultaneamente e na mesma proporo
daquelas do plasma. Uma vez que o gradiente de pH entre os meios intra e
extracelulares pode ser aumentado ou diminudo pela alterao do pH extracelular,
possvel promover a entrada ou a sada de flor nas clulas. Esta a base para a
sugesto de que a alcalinizao dos fluidos corporais seja um bom coadjuvante no
tratamento da toxicidade aguda pelo flor23.
Quase todo o flor do plasma encontra-se em forma de ons e no est
combinado com nenhuma macromolcula114.
O nvel da dose e a freqncia de ingesto determinam o maior ou menor
estado de equilbrio dos fluoretos no sangue, por isso, possvel prever logicamente
que nveis de flor no plasma de indivduos que vivem em zonas com diferentes
concentraes na gua potvel mostram estados de equilbrio tambm diferentes.
A concentrao de flor na maior parte dos tecidos moles inferior ao seu
nvel no plasma, salvo nos rins sadios, nos quais pode se produzir um acmulo
ocasional de flor devido produo de urina184.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

55

Aproximadamente 99% do flor retido no organismo esto associados aos

tecidos mineralizados, devido afinidade existente entre os ons flor e a
hidroxiapatita, principalmente ao osso, mas tambm ao esmalte e dentina182. A
maioria desse flor est fortemente, mas no irreversivelmente, ligado. A
concentrao de flor de todo o esmalte reflete o nvel de exposio durante a
formao dos dentes, enquanto que as concentraes presentes na dentina e no
osso so geralmente proporcionais ingesto ao longo do tempo179.
O grau de assimilao do flor nos ossos e dentes depender das
quantidades ingeridas e absorvidas, e da durao da exposio aos fluoretos, da
classe, localizao e atividade metablica do tecido em observao, e da idade do
indivduo5, 182.
Observou-se um fenmeno interessante em indivduos residentes em zonas
cuja gua potvel continha um nvel bastante elevado de flor e, a seguir, passaram
a residir em zona deficiente do mineral. A excreo urinria de flor manteve-se
elevada durante um tempo considervel apesar de haver diminudo notavelmente
sua ingesto diria. Este modelo de excreo reflete uma liberao de flor pelos
ossos, que se manter at que se alcance um novo equilbrio do composto. Esse
equilbrio ou nvel estacionrio aparente tambm pode ser observado no plasma.
Depois de haver-se ingerido muito flor durante um longo perodo de tempo,
observa-se uma estreita relao entre seu grau de concentrao no plasma e seu
nvel nos ossos.
Este aspecto importante ao considerar os trabalhos laboratoriais de
ANGMAR-MNSSON et al.3,

4, 5

(1976, 1982, 1984), que sugeriram que distrbios

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

56

na mineralizao do esmalte poderiam ocorrer tambm na ausncia de elevados

nveis de flor no sangue. Os autores verificaram em ratos que picos transitrios de
10 M de flor, administrados atravs de injees, somente durante 7 dias,
causaram alteraes na mineralizao da matriz do esmalte, semelhantes quelas
provocadas por doses crnicas bem menores de flor (3,1 M). A partir desses
trabalhos pde-se sugerir que a dosagem de flor plasmtica no mandatria na
constatao de fluorose dentria. Alm disso, no entanto, ANGMAR-MNSSON;
WHITFORD6, em 1985, observaram que seria possvel manter concentraes de
flor nas proximidades do esmalte em desenvolvimento, suficientes para causar
fluorose, mesmo na ausncia de concentraes sistmicas elevadas, baseados na
hiptese de que a mobilizao, longo prazo, de flor do osso que comporta o
dente em desenvolvimento proporcionaria uma dose, que poderia elevar as
concentraes prximas ao esmalte e afetar a amelognese negativamente. Esta
hiptese foi confirmada pelo estudo de ANGMAR-MNSSON; LINDH; WHITFORD7,
publicado em 1990.
Apesar desses estudos serem realizados em ratos, os resultados so
vlidos, desde que se aceita que esses animais se mostram como um bom modelo
experimental4,

113,

137

, devido sua suscetibilidade aos efeitos do flor na

odontognese e na amelognese em especial156. Em ratos, as concentraes de

flor no plasma associadas fluorose so de mesma magnitude daquelas que
podem ocorrer em humanos139.
Assim, a dose, o momento de exposio precoce ao flor e a durao da
exposio so importantes fatores relacionados com a prevalncia e a gravidade da

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

fluorose3,

57

5, 38, 39, 40

. PENDRYS; STAMM132 (1990) tambm sugeriram que a

exposio precoce ao flor poderia proporcionar elevados nveis de flor nos ossos,
que, como um reservatrio de flor, mais tarde disponibilizaria os ons via
remodelao ssea. Embora o estdio inicial da maturao seja mais sensvel aos
efeitos do flor39, 40, 77, 137, 147, 181, a fluorose mais grave quando a exposio ocorre
em ambos, no de secreo e no de maturao, devido maior dose de flor
acumulada pelo maior tempo de exposio e maior biodisponibilidade40.
DENBESTEN39, em 1994, comentou que em uma populao, h uma
relao direta entre o grau de fluorose dentria, nveis de flor no plasma e nos
ossos, e a concentrao de flor na gua potvel. Considerando uma resposta
individual exposio ao flor, fatores como a massa corporal, nvel de atividade
(que determinaria a ingesto de gua fluoretada), fatores nutricionais, clearance
renal e taxa de crescimento e remodelao ssea so tambm importantes.
O clearance do flor do plasma pelo esqueleto ocorre rapidamente.
Aproximadamente 50% do flor absorvido diariamente por jovens ou adultos
saudveis de meia-idade se associa aos tecidos calcificados em 24 horas, enquanto
que quase todo o restante excretado pela urina. Esta distribuio 50:50 se desloca
a favor de maior reteno em bebs e crianas180, 182, e provavelmente se desloca a
favor de uma maior excreo em indivduos mais velhos, embora se saiba pouco
sobre esse assunto. O aumento da reteno de flor pelo esqueleto em
desenvolvimento parece ser devido quase que inteiramente ao rico suprimento
sangneo e maior rea de superfcie dos cristalitos sseos, que so menores,

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

mais desorganizados e mais numerosos, quando comparados ao osso maduro40,

182

58

180,

.
WHITFORD181, em 1997, simplificou relatando que o aumento na

prevalncia da fluorose indica que a ingesto e a reteno de flor pela criana no

perodo de risco tm aumentado significantemente.
Apenas

recentemente,

utilizao

de

marcadores

biolgicos

ou

biomarcadores para flor tem sido discutida para o estudo da fluorose, apesar das
dificuldades relacionadas ao fato de que vrios fatores podem afetar o modo de
como os indivduos respondem a uma mesma dose de flor. So exemplos de
biomarcadores, a ocorrncia de fluorose (biomarcador de efeito), distrbios
sistmicos, ambientais e genticos (biomarcadores de susceptibilidade) e plasma
sangneo, cabelo e unhas (biomarcadores de exposio) 23.
BUZALAF et al.22, em 2002, apresentaram resultados de seus estudos para
avaliar a viabilidade de se usar unhas como indicadores da exposio ao flor em
ratos. Os autores observaram uma relao direta entre a ingesto crnica de flor e
a sua concentrao no plasma e nas unhas, como j havia sido demonstrado em
humanos, e que o rato um bom modelo experimental para esses estudos.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

59

4.2.4 EXCREO

O rim a via principal de excreo do flor23, 114, 181.

Na excreo renal, aps a filtrao glomerular, quantidades variveis de
flor so reabsorvidas nos tbulos proximais e distais pelo mecanismo de difuso
passiva simples.
Na regulao do processo de eliminao, intervm tanto o fluxo urinrio
quanto o pH181, 182. Assim, um fluxo urinrio rpido e uma urina alcalina daro lugar
eliminao rpida de flor, enquanto que a lentido do fluxo urinrio e a acidez da
urina produziro uma eliminao renal mais lenta e reabsoro e reteno de flor.
J em 1972, JUNCOS; DONADIO90 comentavam que o flor parecia ser
prontamente filtrado pelos rins, mas no prontamente secretado pelos tbulos
renais. Em adio, anteciparam que a rpida excreo urinria seria um importante
mecanismo atravs do qual o organismo preveniria o acmulo de flor a nveis
txicos. Em pessoas com funes renais normais, a freqncia de fluorose deveria
ser insignificante, a menos que a ingesto de flor fosse excessiva. Os autores
tambm relataram que o flor poderia ser retido e causar fluorose, especialmente em
pacientes com insuficincia renal, como ressaltado atravs da descrio de casos
clnicos de dois pacientes que apresentavam fluorose, provavelmente relacionado
diminuio da funo renal, exposio elevada ao flor da gua, e polidipsia
secundria poliria.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

60

IRIGOYEN; MOLINA; LUENGAS81, em 1995, observaram que a elevada

altitude e a acidose e seus efeitos sobre o pH urinrio podem contribuir para o alto
ndice de fluorose.
LARA; GRANJEIRO94 (1998) comentaram que o uso de drogas
acidificantes (diurticos), doenas como diabete mellitus, acidose tubular renal e
doena pulmonar crnica, e o consumo de dieta altamente proteica (carne), podem
alterar o pH urinrio, e desse modo, afetar a reteno, a concentrao tecidual e os
efeitos do flor.
O rim que regula, em curto prazo, o metabolismo geral do flor no
organismo. O osso, por sua vez, o rgo correspondente para a regulao a longo
prazo58.

2.3 PERODO DE RISCO AO DESENVOLVIMENTO DA

FLUOROSE DENTRIA

importante que se entenda porque um indivduo pode estar correndo o

risco de desenvolver a fluorose dentria e em qual perodo isso pode ocorrer.
Uma boa explicao foi dada por DENBESTEN40 (1994), ao sintetizar que a
fluorose um reflexo da exposio ao flor, somente durante o tempo da
amelognese.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

61

Apesar de seu carter irreversvel, pode ser prevenida se a ingesto de flor

for adequadamente controlada durante o perodo da formao dentria13.
A fluorose pode ocorrer posteriormente exposio aguda e/ou crnica ao
flor38, 153. caracterizada pela reteno das amelogeninas na fase inicial do estdio
da maturao e a formao de um esmalte mais poroso com uma hipomineralizao
subsuperficial. Acredita-se que o estdio de secreo da amelognese seja mais
suscetvel exposio aguda ao flor e o estdio de transio / fase inicial do
estdio da maturao seja mais suscetvel exposio crnica acima dos nveis de
segurana. O risco de fluorose menor quando a exposio ocorre somente durante
o estdio de secreo, mas maior quando a exposio ocorre em ambos os
estdios de secreo e maturao40.
Aps realizar uma sistemtica reviso da literatura (1966-98) sobre os
perodos de risco associados fluorose nos incisivos centrais superiores
permanentes, BRDSEN13 (1999) considerou que no havia nenhum perodo
especfico da amelognese que pudesse ser isoladamente escolhido como o mais
crtico para o desenvolvimento da fluorose. A durao da exposio ao flor durante
a amelognese foi um fator importante para explicar o desenvolvimento da fluorose.
Os efeitos da ingesto de flor parecem ser acumulativos durante a
formao dentria38, 78.
HOLM; ANDERSSOM78 (1982) verificaram que a prevalncia da fluorose
entre crianas que tinham iniciado suplementao com tabletes de flor aos 6 meses
de idade era de 81%, comparadas com prevalncias de 59, 38 e 33% para crianas
que iniciaram suplementao aos 12, 24 e 36 meses de idade respectivamente.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

62

Ao registrarem o grau de fluorose em crianas submetidas a uma dose

inicial de 7,8 ppm de flor na gua potvel, que foi subseqentemente alterada a 0,2
ppm, ISHII; SUCKLING82 (1986) encontraram fluorose de graus moderado a severo
em incisivos centrais superiores de crianas com idades entre 35 a 42 meses no
momento da mudana de concentrao, quando os dentes estavam na fase de
maturao do esmalte. Ao contrrio, crianas com 11 a 33 meses (fase de secreo)
tinham ou fluorose muito leve, questionvel, ou nenhum sinal de fluorose. Outros
estudos epidemiolgicos tambm suportam os achados experimentais de que os
estdios de transio, e principalmente, de maturao da formao do esmalte so
mais suscetveis aos efeitos do flor19, 38, 48, 49, 83, 132.
O incio e a durao do perodo de mineralizao do esmalte variam entre
os diferentes grupos de dentes, deste modo pode-se esperar que o perodo de maior
suscetibilidade possa variar de acordo com eles. Para simplificar a avaliao dos
perodos de risco, alguns estudos restringiram-se aos incisivos centrais superiores
permanentes, que so dentes com adicional importncia esttica13, 47, 49, 83.
EVANS; STAMM47 discutiram em 1991, que um aumento no grau de
fluorose em momentos especficos da formao do esmalte revelou que os incisivos
centrais superiores eram mais suscetveis fluorose durante o perodo dos 22 aos
26 meses de idade.
Na mesma publicao de 1994, sobre o uso da fluorose como um
biomarcador, DENBESTEN39 citou que a mineralizao detectvel radiograficamente
dos incisivos permanentes ocorre aos 24 meses de idade e antes dos 6 anos para

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

63

os segundos molares e pr-molares. Portanto, a fluorose no acontece quando a

exposio ocorre em crianas maiores que 6 a 7 anos de idade.
FEJERSKOV et al.58, em 1994, relataram que o perodo de risco cobria o
tempo desde o nascimento at a erupo do ltimo dente (um perodo de
aproximadamente 20 anos). Pois, aps a espessura completa do esmalte de um
dente ter sido formada pelos ameloblastos, o esmalte continua a adquirir fluidos
minerais dos tecidos adjacentes at um pouco antes da erupo dos dentes.
Aproximadamente 30 - 40% da deposio mineral na metade externa do esmalte
ocorreria durante essa fase.
Com o objetivo de realizar uma estimativa mais apurada do perodo crtico
de suscetibilidade fluorose de incisivos centrais superiores humanos, EVANS;
DARVELL49 examinaram 1.085 crianas chinesas de Hong Kong, com idades entre
7 e 12 anos, agrupadas por meses de idade em relao ao ms de junho de 1978,
quando houve reduo de flor na gua de abastecimento pblico de 1,0 para 0,7
ppm, e publicaram, em 1995, que esses dentes, no todo, apresentavam risco maior
fluorose entre os 15 e 20 meses de idade para o sexo masculino e entre os 21 e
30 meses para o sexo feminino. O pico de correlao do escore de fluorose versus a
concentrao de flor para o tero incisal ocorreu aos 17,5 meses de idade para o
sexo masculino, e 6 meses mais tarde para o sexo feminino. O perodo crtico para
exposio ao flor estendeu-se por quase 4 meses de durao para cada tero do
dente. Quanto diferena entre os sexos, geralmente aceito que o
desenvolvimento humano acontea mais precocemente para o sexo feminino, no
entanto, a literatura em relao ao desenvolvimento dos incisivos centrais superiores

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

64

polmica neste ponto. NOLLA120 (1960) relatou que a poca da formao

completa da coroa destes dentes era 54 meses para ambos os sexos. Para todos os
outros grupos de dentes, as coroas eram formadas mais cedo para as meninas.
FANNING50 (1961) encontrou que era 59 e 64 meses para meninas e meninos
respectivamente. NIELSEN; RAVN119 (1976) observaram que a mineralizao
ocorria antes nas meninas, exceto para os incisivos centrais superiores.
Desde que o flor parece afetar especialmente a fase final da secreo e o
incio da maturao do esmalte, a ingesto excessiva de flor seria de maior
preocupao durante os primeiros sete anos de vida, na opinio de SILVA;
REYNOLDS153, em 1996.
WHITFORD181 (1997) se restringiu a enfatizar que os dentes permanentes
anteriores, que so de maior importncia esttica, esto expostos ao maior risco
para fluorose durante um perodo de dois anos, que se estende do 2o. ao 3o. ano de
vida ps-natal.
CURY30, em 2001, considerou que haveria risco de desenvolvimento de
fluorose durante toda a formao do esmalte, mesmo nos perodos de mineralizao
mais tardia. Por outro lado, considerando-se que esteticamente os dentes mais
comprometidos seriam os incisivos centrais superiores, a faixa etria de 20 a 36
meses seria considerada crtica em termos de ingesto de flor.
Quanto mais tarde no perodo de pr-erupo, um dente for exposto ao
flor, menor ser o nvel de gravidade da fluorose resultante.

65

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

2.4 DOSE SEGURA DE EXPOSIO AO FLOR

H uma certa concordncia na literatura que para evitar um grau indesejvel

de fluorose, a ingesto diria de flor pela criana definitivamente no deveria
exceder 0,1 mg/kg massa corporal101. Este valor limite (threshold) de ingesto
sobre o qual a fluorose ocorre, foi derivado dos estudos de McCLURE107 sobre os
nveis de consumo de flor a partir de alimentos e bebidas (incluindo a gua) por
crianas em 1943, quando dentifrcios, solues para bochechos, gis e
suplementos fluoretados no estavam disponveis. Usando avaliaes grosseiras do
tipo e da quantidade de alimentos e bebidas consumidos e tcnicas menos
sensveis, McClure estimou que crianas de 1 a 12 anos de idade, moradoras de
reas fluoretadas (1,0 ppm) recebiam 0,103-0,16 mg F/kg massa corporal apenas de
alimentos e de gua, e que essa ingesto raramente excedia 0,1 mg/kg massa
corporal. Nestes nveis de ingesto de flor da dieta e na ausncia de qualquer outra
fonte

importante

de

flor,

como

dentifrcios

suplementos

fluoretados,

aproximadamente 7-16% de fluorose muito leve ou leve foi observado naquele

tempo.
Baseados nestas observaes, aceita-se que uma ingesto diria de flor
acima de 0,1 mg/kg massa corporal freqentemente causa fluorose, e nveis de
ingesto de 0,05-0,07 mg/kg massa corporal so citados na literatura como sendo
timo para a sade dentria em crianas de 1 a 12 anos de idade51, 66, 124.
BURT19 (1992) revisou a histria do termo ingesto tima de flor. Ao
pesquisar como a informao de McClure em 1943 veio a ser interpretada como

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

recomendao por outros pesquisadores51,

66,

124

66

, observou que FARKAS;

FARKAS51 tinham citado um nmero de opinies pessoais, muitas das quais no

tinham credibilidade. Depois, OPHAUG et al.

124

tinham citado FARKAS;

FARKAS51, e FORRESTER; SCHULZ66. E estes tinham citado uma fonte cuja

referncia no era dada. Baseado em um artigo de EKSTRAND45 (1989), BURT19
estimou que o limite superior de ingesto de flor por crianas pequenas deveria ser
aproximadamente de 0,05 mg/100kcal. Suas estimativas corresponderam-se bem
com a faixa de ingesto tima de flor por crianas relatada por outros
pesquisadores70,

107, 124

. E concluiu que, apesar de sua gnese dbia, evidncias

empricas sugeriram que 0,05-0,07 mg F/kg massa corporal/dia continuava a ser um

limite til para a ingesto de flor de todas as fontes pelas crianas. Todas as fontes
representam fontes dietticas e no dietticas combinadas.
A maior dificuldade que se enfrenta para estimar qual dosagem diria de
flor pode resultar em fluorose , naturalmente, que o efeito no se manifesta
clinicamente a curto prazo77. Portanto, qualquer estimativa de dosagem diria de
flor associada fluorose apenas um nmero aproximado117.
No existe nenhum limite distinto de concentrao de flor, abaixo do qual a
fluorose no se manifestar58,

148

. Diversos fatores podem influenciar a

suscetibilidade dos indivduos ao flor77.

Em 1986, a ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA2 consentiu que para
evitar o risco de desenvolver fluorose, a ingesto total de flor no deveria exceder
0,1mg/kg massa corporal/dia.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

67

BAELUM et al.12 (1987) e FEJERSKOV et al.54 (1987) apontaram um nvel

surpreendentemente baixo de 0,03 a 0,04 mg F/kg massa corporal/dia para a
ingesto segura de flor. Essa quantidade est muito abaixo da que geralmente
mencionada na literatura.
As estimativas devem ser interpretadas com cuidado por inmeras razes.
A ingesto de flor ocorre durante um longo perodo durante o qual as crianas
crescem rapidamente e a sua dieta muda substancialmente. Assim, sua ingesto de
flor em relao ao peso do corpo variar marcadamente em pocas diferentes,
durante o perodo de formao dos dentes. Alm disso, embora se possa estimar as
dosagens da concentrao de flor na gua potvel ou dos comprimidos, existem
muitas outras fontes que podem aumentar a ingesto total de flor: dentifrcios,
outros agentes tpicos, ou at alguns componentes da dieta, e impossvel estimar
a contribuio de cada uma dessas fontes. Qualquer que seja a fonte de flor na
dieta, deve-se ter em mente que as estimativas de ingesto no so
necessariamente equivalentes ao real acmulo de flor no corpo, visto que a
biodisponibilidade do flor ingerido pode determinar quanto realmente foi absorvido
pelo corpo.
Para NEWBRUN117 (1992), cronologicamente, a janela de vulnerabilidade
fluorose envolvendo os dentes permanentes anteriores situa-se desde o
nascimento at os 6 anos de idade. Portanto, a dosagem durante este perodo que
necessita ser mais cuidadosamente estabelecida. A dosagem de suplementos de
flor com base na massa corporal da criana seria mais apropriada do que a com
base em sua idade. Os valores apontados na literatura so geralmente dados

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

68

aproximados, baseados em suposies mesmo que sobre testes clnicos

cuidadosamente controlados.
SILVA; REYNOLDS153 (1996) concordaram que, embora empiricamente
determinada, a ingesto total de flor diariamente de 0,05-0,07 mg F/kg massa
corporal em crianas abaixo de 12 anos de idade geralmente considerada tima
para beneficiar a sade dentria. E tambm admitiram que, para evitar um grau
indesejvel de fluorose, a ingesto total de flor por dia no deveria exceder 0,10 mg
F/kg massa corporal.
CURY30 (2001), considerando ser necessria ou inevitvel, assumiu que
0,05 a 0,07 mg F/kg massa corporal/dia deve ser o limite mximo a que uma criana
pode ser submetida, para garantir que essa fluorose no atinja um grau que
comprometa a esttica dentria.
Todas as formas de ingesto de flor devem ser pesquisadas. Em muitas
partes do mundo, at mesmo os nveis mais recomendados de fluoretao das
guas de abastecimento pblico de 1 ppm, ou at mesmo 0,7 ppm, resultaram em
nveis de fluorose preocupantes129.
Deste modo, pode-se afirmar que o nvel timo de ingesto sistmica de
flor adequado para o controle da crie dentria e seguro, incapaz de produzir
leses de fluorose, ainda no precisamente conhecido, mas, quando se pretende
estimar esse valor, todas as fontes de flor, sem exceo, devem ser consideradas.
vital que todas as condies locais que possam contribuir para nveis
inesperadamente altos de fluorose sejam cuidadosamente examinadas30.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

69

A faixa de 0,05 a 0,07 mg de flor/kg massa corporal/dia parece ser um

limite de ingesto de flor mais aceito, sendo considerado em muitos estudos19, 30, 40,
70, 71, 96, 98, 100, 101, 110, 123, 135, 148, 153

2.5 CONSUMO DE MEDICAMENTOS PEDITRICOS POR

PROBLEMAS DE SADE CRNICOS

A incidncia de doenas crnicas em crianas tem sido relativamente

estvel nas ltimas dcadas. Devido ao diagnstico precoce e tratamentos mdicos
mais eficazes, um nmero crescente de crianas com doenas crnicas sobrevivem.
Em condies tais como atresia biliar, fibrose cstica, sndrome de Down e leucemia
linfoblstica aguda, tem ocorrido uma grande elevao da expectativa e da
qualidade de vida91.
Crianas com alergias alimentares ou com intolerncia lactose podem
estar expostas a maior ingesto de flor a partir de frmulas base de soja, uma vez
que estas so a primeira indicao nesses casos, em substituio ao leite de
vaca110. Em situao semelhante esto as crianas sob tratamento quimio ou
radioterpico contra o cncer, pois frmulas base de soja so prescritas para
consumo durante todo o tratamento.
Por outro lado as condies mdicas tambm necessitam de terapia
medicamentosa diariamente por longo tempo41,

53, 76, 145

. Crianas com problemas

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

70

alrgicos, asmas, bronquites, rinites e dermatites atpicas utilizam rotineiramente

anti-histamnicos e broncodilatadores. H aquelas crianas com problemas
hepticos, reumticos, oncolgicos e deficincias auto-imunes, que necessitam de
terapia com corticosterides regularmente. Pacientes renais, com distrbios de
refluxo vesicouretal e processos infecciosos do trato urinrio, recorrem a
quimioprofilticos antibiticos, sulfas e nitrofurantonas. Extensos tratamentos com
antibiticos so freqentemente prescritos para crianas com otite mdia recorrente
ou febre reumtica. Pacientes com problemas cardacos consomem diariamente
medicamentos conhecidos como digitais. Nos casos de epilepsia, ingerem doses
regulares de anticonvulsivantes. No quadro anmico, complexos ferrosos e
vitamnicos so prescritos por 6 meses, no mnimo. Sem contar as crianas que
constantemente fazem uso de analgsicos, antiinflamatrios, expectorantes e
antiespasmdicos41, 53, 146.
A maioria dos medicamentos peditricos prescrita na forma lquida. Os
ingredientes ativos desses medicamentos so fundamentais para a melhora e a
manuteno das condies de sade da criana, porm outros ingredientes podem
ser perigosos, com efeitos indesejveis52,

53

. Evidncias acumuladas, com base

clnica e experimental, mostram uma significante associao entre a ingesto

crnica desses medicamentos peditricos e a maior incidncia de crie dentria,
relacionada presena da sacarose na sua composio41,

53, 145, 146, 154

. Porm,

quanto presena de flor e uma possvel associao com a fluorose, pesquisas

tm se limitado ao estudo de algumas vitaminas contendo o mineral62, 171. Nota-se na
literatura mdico-odontolgica uma falta de informaes sobre a presena de
fluoretos em medicamentos, com relao fluorose.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

71

A Secretaria de Higiene e Sade de Santos62 (1996) apresentou uma lista

ao Ministrio da Sade para que medicamentos que contenham flor sejam
controlados, com base em que nas regies onde a gua tratada com flor, existe
de fato um risco, quando o pediatra receita um medicamento que, na sua
composio, contm fluoreto de sdio. Na relao de medicamentos condenados
pela Secretaria em regies onde existe a fluoretao em massa esto citados
Fluodel, Fluornatrium, Fluoreto de Sdio Prim, Novodentin, Calci-Ped, Calcitran B12, Deficical B-12, Fluornatrium-Vit, Hyperclcico, Kalyamon B-12, Kindclcio
suspenso, Nativit Flor, Suspenso de Calciferol B-12 Composta, Poly-VI-Flor,
Selectclcio, TRI-VI-Flor, Fluorvit, Gevral Super, Natalins com flor, Rarical com
Vitaminas, Rarical com Vitaminas Infantil, Rariplex, Teragran M, Teragran M PrNatal, Vitagestam, Vitasay, Calciferol, Calcigenol B-12, Calcigenol Irradiado e
Gestavit com Flor.
VILLENA; CURY171 (1999) consideraram 12 marcas comerciais de
vitaminas como suplementos fluretados. As marcas comerciais relacionadas foram o
Tri-Vi-Flor soluo, Poly-Vi-Flor soluo, Flor Natrium comprimidos, Calciferol B12
suspenso, Glucal B12 suspenso, Deficical B12 suspenso, Selecta Clcio
suspenso, Calciped suspenso, Calcigenol Irradiado, Calcitran B12 suspenso,
Kalyamon B12 suspenso, Rarical infantil suspenso. Destes, 10 ou 83,3% eram
recomendados para lactentes e/ou recm-nascidos, pelos fabricantes.
O Comit de Nutrio da Sociedade Canadense de Pediatria, em 1987, j
recomendou cautela para o uso rotineiro de vitaminas com flor, desde que o
potencial danoso de uma overdose de flor aumenta com o seu uso69.

_______________________________________________ Reviso de
Literatura

72

Recentemente, CASTRO et al.25 (2000), ao realizar um levantamento com

51 crianas no Rio de Janeiro, constataram que 11,8% apresentavam sinais de
fluorose, sendo que a histria de ingesto de vitaminas contendo flor (Calcigenol
Hoechst Marion Roussel; e Kalyamon Janssen-Cilag) teve relao significante
entre os possveis fatores de risco para a fluorose nesse estudo.

3 PROPOSIO

__________________________________________________________
Proposio

74

3 PROPOSIO
Com uma amostra de 114 medicamentos lquidos mais freqentemente
consumidos por crianas com problemas de sade crnicos, em diversas
especialidades mdicas, o presente estudo se props a:

3.1 Analisar a presena ou a ausncia de flor nos referidos medicamentos,

atravs da avaliao da concentrao de flor total (FT);

3.2 Avaliar a concentrao de flor solvel em HCl 0,01 M (FS) dos

medicamentos que apresentarem FT superior faixa de segurana
estipulada para uma criana de 12 kg e;

3.3 Destacar os medicamentos que apresentassem FS superior faixa de

segurana estipulada para uma criana de 12 kg, ou considerados
como fatores de risco ao desenvolvimento da fluorose dentria.

4 MATERIAL E MTODOS

_________________________________________________ Material e
Mtodos

76

4 MATERIAL E MTODOS
4.1 MATERIAL

O material utilizado nos diferentes procedimentos realizados nesta pesquisa

est discriminado a seguir:

4.1.1 Medicamentos

Todos os 114 medicamentos de uso peditrico selecionados para a 1a. fase

desta pesquisa (Anlise da concentrao de FT) foram distribudos em 13 grupos,
sendo apresentados a seguir, nas tabelas de 4.1 a 4.13, com seus respectivos
princpios ativos, fabricantes, locais de fabricao e lotes.
Os grupos, elaborados com o objetivo de proporcionar melhor organizao
do material, foram classificados de acordo com a indicao clnica dos
medicamentos.

77

_________________________________________________ Material e
Mtodos

TABELA 4.1 - Analgsicos antiinflamatrios antitrmicos

Medicamento
BARALGIN M gotas

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

Dipirona Sdica

Glaxo Wellcome

0004522

Rio de Janeiro - RJ
CATAFLAM gotas
CATAFLAM suspenso oral
FENBURIL gotas
FLOGONAC gotas
INFLAMENE suspenso oral

Diclofenaco

Novartis

Resinato

Taboo da Serra - SP

Diclofenaco

Novartis

Resinato

Taboo da Serra - SP

Diclofenaco

De Mayo

Resinato

Rio de Janeiro - RJ

Diclofenaco

Haller

Resinato

Rio de Janeiro - RJ

Piroxicam

Farmalab-Chiesi

Z63850
60759
2799002
1599004
005

Santana de Parnaba - SP
MAXILIV gotas

Dipirona Sdica

Ach

0001785

Guarulhos - SP
NISULID gotas

Nimesulida

Asta Medica

00570

So Paulo - SP
NOVALGINA gotas

Dipirona Sdica

Hoechst Marion Roussel

9909039

Suzano - SP
NOVALGINA soluo oral

Dipirona Sdica

Hoechst Marion Roussel

9904564

Suzano - SP
TYLENOL BEB gotas em

Paracetamol

suspenso
TYLENOL CRIANA lquido em

CDM051

So Jos dos Campos - SP

Paracetamol

suspenso
TYLENOL gotas

Cilag
Cilag

DPM150

So Jos dos Campos - SP

Paracetamol

Cilag
So Jos dos Campos - SP

902064

78

_________________________________________________ Material e
Mtodos

TABELA 4.2 Antibiticos

Medicamento
AMOXIFAR 250mg suspenso

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

Amoxicilina

Farmoqumica

139/99

Rio de Janeiro - RJ
AMPLACILINA suspenso oral

Ampicilina

Eurofarma

000799

So Paulo - SP
CEFAMOX 250mg/5mL suspenso

Cefadroxil

Bristol-Myers-Squibb

oral

Monoidratado

So Paulo - SP

CLAVULIN BD 400mg suspenso oral

Amoxicilina
Clavulanato de
Potssio
Estolato de

SmithKline Beecham

Eritromicina

Guarulhos - SP

Cefalexina

Lilly

Monoidratada

So Paulo - SP

Claritromicina

Abbott

ERITREX 250mg suspenso oral

KEFLEX 250 mg lquido
KLARICID 125mg/5mL suspenso
peditrica
KLARICID 250mg/5mL suspenso

90206A

Rio de Janeiro - RJ
Ach

0000677
346258K
55100QP

So Paulo - SP
Claritromicina

peditrica
NOVOCILIN 250mg suspenso oral

132928

Abbott

54120QP

So Paulo - SP
Amoxicilina

Ach

L9903542

Guarulhos - SP
ORELOX suspenso oral
PEN-VE-ORAL soluo oral
RESPICILIN 250mg suspenso

Cefpodoxima

Hoechst Marion Roussel

Proxetil

Suzano - SP

Fenoximetilpenicilina

Eurofarma

Potssica

So Paulo - SP

Amoxicilina

Haller

578
000300
5199006

Rio de Janeiro - RJ
SELIMAX 200mg/5mL suspenso

Azitromicina

Libbs

90704A

So Paulo - SP
VELAMOX 250mg/5mL suspenso

Amoxicilina

Novaqumica-Sigma
Hortolndia - SP

994223

79

_________________________________________________ Material e
Mtodos

TABELA 4.3 Sulfas

Medicamento
BACTRIM suspenso peditrica
DIENTRIN suspenso oral
DUOCTRIM suspenso oral
ESPECTRIN suspenso peditrica
SEPTIOLAN suspenso peditrica
TRIMEXAZOL peditrico suspenso

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

Sulfametoxazol

Roche

103926

Trimetoprima

Rio de Janeiro - RJ

Sulfametoxazol

Sanofi

Trimetoprima

Rio de Janeiro - RJ

Sulfametoxazol

Haller

Trimetoprima

Rio de Janeiro - RJ

Sulfametoxazol

Glaxo Wellcome

Trimetoprima

Rio de Janeiro - RJ

Sulfametoxazol

Clmax

Trimetoprima

So Paulo - SP

Sulfametoxazol

Sanofi

Trimetoprima

Rio de Janeiro - RJ

9112483
1099004
OC5790
98087
9044107

TABELA 4.4 Medicamentos para nefropatias

Medicamento

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

HANTINA suspenso oral

Nitrofurantona

Apsen

005011

So Paulo - SP
PIPUROL xarope

cido Pipemdico

Zambon

52355

So Paulo - SP
WINTOMYLON suspenso

cido Nalidxico

Sanofi
Rio de Janeiro - RJ

9101599

80

_________________________________________________ Material e
Mtodos

TABELA 4.5 Corticosterides

Medicamento
CELESTAMINE* xarope

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

Maleato de

Schering-Plough

012

Dexclorfeniramina

Rio de Janeiro - RJ

Betametasona
CELESTONE* elixir

Betametasona

Schering-Plough

908

Rio de Janeiro - RJ
CELESTONE* gotas

Betametasona

Schering-Plough

002

Rio de Janeiro - RJ
DECADRON* 0,5mg/5mL elixir

Dexametasona

Prodrome

98071301

Campinas - SP
PREDSIM* 15mg/5mL soluo oral
PRELONE 3mg/mL soluo oral

Fosfato Sdico de

Schering-Plough

Prednisolona

Rio de Janeiro - RJ

Prednisolona

Asta Medica

004
00591

So Paulo - SP
RHODIA FARMA PREDNISOLONA
soluo oral

Fosfato Sdico de

Rhodia Farma

Prednisolona

So Paulo - SP

2898

81

_________________________________________________ Material e
Mtodos

TABELA 4.6 Anti-histamnicos

Medicamento
CETRIZIN 10mg/mL gotas
CLARITIN* peditrico 5mg/5mL

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

Dicloridrato de

Sintofarma

4183

Cetirizina

Taboo da Serra - SP

Loratadina

Schering-Plough

930

Rio de Janeiro - RJ
LORALERG xarope

Loratadina

Farmasa

115

So Paulo - SP
LOREMIX xarope

Loratadina

Ativus

EH 61

Valinhos - SP
POLARAMINE* expectorante

Maleato de

Schering-Plough

Dexclorfeniramina

Rio de Janeiro - RJ

012

Sulfato de
Pseudoefedrina
Guaifenesina
POLARAMINE* lquido 2mg/5mL
ZETALERG soluo oral

Maleato de

Schering-Plough

Dexclorfeniramina

Rio de Janeiro - RJ

Dicloridrato de

Uci-Farma

Cetirizina

So Bernardo do

103
90728

Campo - SP
ZYRTEC soluo oral

Dicloridrato de

Glaxo Wellcome

Cetirizina

Rio de Janeiro - RJ

8H2390

82

_________________________________________________ Material e
Mtodos

TABELA 4.7 Broncodilatadores

Medicamento
AEROFLUX edulito

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

Sulfato de

Glaxo Wellcome

1A6640E

Salbutamol

Rio de Janeiro - RJ

Guaifenesina
Citrato de Sdio
AEROLIN xarope
ASMAX gotas

Sulfato de

Glaxo Wellcome

Salbutamol

Rio de Janeiro - RJ

Cetotifeno

Ativus

9B3155
EM29

Valinhos - SP
ASMEN 0,2mg/mL xarope
BEROTEC xarope peditrico
BRICANYL xarope
BRONDILAT xarope peditrico

Cetotifeno

Farmalab-Chiesi

Fumarato

Santana de Parnaba - SP

Bromidrato de

Boehringer De Angeli

Fenoterol

Itapecerica da Serra - SP

Sulfato de

Astra

Terbutalina

Cotia - SP

Acebrofilina

Ach
Guarulhos - SP

07
3035
A01752
98176

83

_________________________________________________ Material e
Mtodos

TABELA 4.8 Mucolticos

Medicamento
BRONCOFLUX peditrico

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

Ambroxol

Farmasa

111

So Paulo - SP
DECONGEX PLUS gotas

Cloridrato de

Ach

Fenilpropanolamina

Guarulhos - SP

0002055

Cloridrato de
Fenilefrina
Maleato de
Bronfeniramina
FLUIBRON 7,5mg/mL gotas

Ambroxol Cloridrato

Farmalab-Chiesi

066

Santana de Parnaba - SP
FLUIBRON xarope peditrico

Ambroxol Cloridrato

Farmalab-Chiesi

037

Santana de Parnaba - SP
MUCIBRON xarope peditrico

Ambroxol

Medley

9905066

Campinas - SP
MUCOFLUX 100 xarope peditrico

Carbocistena

Merck

2193272

Rio de Janeiro - RJ
MUCOLITIC xarope peditrico

Carbocistena

BYK

005192

Diadema - SP
MUCOSOLVAN xarope

MUCOTOSS infantil

Cloridrato de

De Angeli

Ambroxol

Itapecerica da Serra - SP

Carbocistena

Novaqumica-Sigma
Hortolndia - SP

7780

002696

84

_________________________________________________ Material e
Mtodos

TABELA 4.9 - Antitussgenos

Medicamento
SEKI xarope

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

Fendizoato de

Zambon

52137

Cloperastina

So Paulo - SP

Dropropizina

Sintofarma

VIBRAL xarope

3104

Taboo da Serra - SP
ZYPLO* 6mg/mL xarope

Levodropropizina

Pfizer

904 98007

Guarulhos - SP

TABELA 4.10 - Anticonvulsivantes

Medicamento
DEPAKENE 250 mg/ 5 mL xarope

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

cido Valprico

Abbott

71189QP

Valproato de

So Paulo - SP

Sdio
EPELIN suspenso oral

GARDENAL peditrico gotas 4%

Fenitona

Parke-Davis

Fenitona Sdica

Guarulhos - SP

Fenobarbital

Rhodia Farma

0002647

7656

So Paulo - SP
TEGRETOL suspenso oral a 2%

Carbamazepina

Novartis
Taboo da Serra - SP

Z70620

85

_________________________________________________ Material e
Mtodos

TABELA 4.11 Medicamentos para cardiopatias

Medicamento

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

Cloridrato de

Libbs

0.0606

Amiodarona

So Paulo - SP

Cloreto de

Ariston

6% xarope

Potssio

So Paulo - SP

DIGOXINA 0,05mg elixir peditrico

Digoxina

Glaxo Wellcome

ANCORON gotas

CLORETO DE POTSSIO ARISTON

1704

A03221

Rio de Janeiro - RJ
DIGOXINA soluo oral

Digoxina

Glaxo Wellcome
Rio de Janeiro - RJ

A03394

86

_________________________________________________ Material e
Mtodos

TABELA 4.12 Medicamentos para gastroenteropatias

Medicamento
AGAROL emulso oral

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

leo Mineral

Ach

2731

gar-gar

Guarulhos - SP

Fenolftalena
ANTAK 150mg/10mL xarope
DRAMIN B6 gotas peditrico

Cloridrato de

Glaxo Wellcome

0H6241

Ranitidina

Rio de Janeiro - RJ

Dimenidrinato

BYK

00604906

Cloridrato de

Diadema - SP

00

De Mayo

1999002

Piridoxina
DIGEREX gotas peditricas

Bromoprida

Rio de Janeiro - RJ
ESPASMO LUFTAL gotas

Dimeticona

Bristol-Myers-Squibb

Metilbrometo de

So Paulo - SP

135175

Homatropina
KAOMAGMA suspenso oral

Caolim Coloidal

Novaqumica-Sigma

Pectina Ctrica

Hortolndia - SP

000698

Hidrxido de
Alumnio
LABEL lquido
MOTILIUM suspenso

Cloridrato de

Asta Medica

Ranitidina

So Paulo - SP

Domperidona

Janssen-Cilag

01290
003893

So Jos dos Campos - SP

PANGEST gotas peditricas

Bromoprida

Farmasa

0016

So Paulo - SP
PLAMET soluo oral

Bromoprida

Libbs
So Paulo - SP

00877

87

_________________________________________________ Material e
Mtodos

TABELA 4.13 Polivitamnicos

Medicamento
ADEROGIL D3 gotas
AD-TIL soluo oral

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

Colecalciferol

Sarsa

9800886

Acetato de Retinol

So Paulo - SP

Vitaminas A e D

BYK

207058

Diadema - SP
BETOZONE soluo oral

Sulfato Ferroso

De Mayo

Complexo B

Rio de Janeiro - RJ

98175

Associaes
CALCIGENOL COMPOSTO B12
suspenso
CALCIGENOL IRRADIADO
suspenso

Fosfato Triclcio
Vitaminas B12 e
D2
Fluoreto de Sdio
Fosfato Triclcio

Hoechst Marion Roussel

Vitamina D2

Suzano - SP

0007412

Suzano - SP
Hoechst Marion Roussel

0008001

Fluoreto de Sdio
CEBION gotas

cido Ascrbico

Merck

2013302

Rio de Janeiro - RJ
CENALFAN gotas
CEWIN 200mg/mL gotas

Polivitamina A, C

Novaqumica-Sigma

eE

Hortolndia - SP

cido Ascrbico

Sanofi

993454
9072733

Rio de Janeiro - RJ
COBACTIN xarope
COBAVITAL xarope

Cloridrato de
Ciproeptadina
Cobamida
Cloridrato de

Zambon
So Paulo - SP

Ciproeptadina

Taboo da Serra - SP

Sintofarma

51431
1555

Cobamida
COMBIRON gotas
COMBIRON soluo oral

Sulfato Ferroso e

Ach

Associaes

Guarulhos - SP

Sulfato Ferroso e

Ach

Associaes

Guarulhos - SP

0001115
9902458

88

_________________________________________________ Material e
Mtodos

Continuao da TABELA 4.13 Polivitamnicos

KALYAMON B-12 suspenso
KIDDI PHARMATON xarope

LEUCOGEN xarope

Polivitamnico

Janssen-Cilag

Poliminerais

So Jos dos Campos - SP

Polivitamnico
Clcio
Fsforo
Lisina
Timomodulina

Boehringer Ingelheim

013295
8934

Itapecerica da Serra - SP
Ach

9902721

Guarulhos - SP
NEUTROFER 250mg/mL gotas
NEUTROFER flico
NONAVIT soluo oral
NORIPURUM xarope
NOVOFER gotas
NUTRI-PED suspenso

Ferro Quelato

Novaqumica-Sigma

Glicinato

Hortolndia - SP

Ferro Quelato
Glicinato
cido Flico
Suplemento

Novaqumica-Sigma

Vitamnico Mineral

Rio de Janeiro - RJ

Hidrxido de Ferro

BYK

III Polimaltosado

Diadema - SP

Sulfato Ferroso e

Ach

Associaes

Guarulhos - SP

Polivitaminas

Bbia

024315
018952

Hortolndia - SP
De Mayo

3199007
308049
0002365
9K029A

Guarulhos - SP
PROFOL suspenso oral
REDOXON 200mg gotas

Cloridrato de

Medley

Buclizina

Campinas - SP

cido Ascrbico

Roche

0006249
107331

Rio de Janeiro - RJ
REVITAM JNIOR soluo oral

Polivitaminas

Biolab

202408

Taboo da Serra - SP
SULFATO FERROSO gotas

Sulfato Ferroso

Neoqumica

3458

Anpolis - GO
VITA-PED gotas

Polivitaminas

Bbia
Guarulhos - SP

ODO33A/1

_________________________________________________ Material e
Mtodos

89

4.1.2 Material utilizado para a anlise da concentrao de FT

Agitador de tubos, modelo 251 (Fanem, So Paulo, SP, Brasil)

Toalha de papel absorvente (Chifon Scott, Klabin Kimberly S.A.,
Mogi das Cruzes, SP, Brasil)
Pipeta automtica modelo P100 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)
Pipeta automtica modelo P1000 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)
Pipeta automtica modelo P5000 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)
Ponteiras para pipeta modelo P100 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)
Ponteiras para pipeta modelo P1000 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)
Ponteiras para pipeta modelo P5000 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)
Placas de Petri de poliestireno estril - 60 x 15 mm, Falcon no. 1007
(Becton Dickson Labware, Franklin Lakes, New Jersey, EUA)
Tampas de polietileno Falcon no. 2030 (Becton Dickson Labware,
Franklin Lakes, New Jersey, EUA)
Tubos de ensaio de poliestireno 17 x 100 mm - Falcon no. 2017
(Becton Dickson Labware, Franklin Lakes, New Jersey, EUA)
Caneta marcador permanente CD para plsticos, acrlicos, vinil e
vidros (Pilot Pen do Brasil S.A., So Paulo, SP, Brasil)
Soldador modelo 113540410 (Craftsman Soldering Iron, Taiwan)
Vaselina slida branca (Indstria Farmacutica Rioqumica Ltda., So
Jos do Rio Preto, SP, Brasil)
Bisnaga de catchup - Referncia 150/3 (Plastigel, Brasil)
Parafilme (American National Can, Menesha, WI, EUA)

_________________________________________________ Material e
Mtodos

90

Bqueres de vidro de 50 mL e 150 mL nos. 1000 e 1005,

respectivamente (Pyrex, EUA)
Bqueres de vidro de 250 mL (Vidrolabor 101B ISO 3819, Brasil)
gua deionizada (Deionizador Barrilete 100L Permution E. J.
Krieger & Cia. Ltda., Curitiba, PR, Brasil)
NaOH 1,65 M (a partir de Hidrxido de Sdio em lentilhas purssimo
para anlise, lote 501024, Merck S.A. Indstrias Qumicas, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil)
HMDS em HCl 6,0 M (HMDS-HCl: a partir de HMDS, cdigo H 4875,
Sigma e cido Clordrico 37% P.A., lote K27124617-945, Merck,
Darmstadt, Alemanha)
cido actico 0,66 M (a partir de cido Actico Glacial 100%, lote
1216067001, Merck S.A. Indstrias Qumicas, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil)
Padro de NaF Ionplus 100 ppm F(n. 940907, Orion Research Inc.,
Beverly, MA, EUA)
Fita crepe (3M do Brasil Ltda., Sumar, SP, Brasil)
Mesa agitadora orbital plana modelo NT 145 (Nova Tcnica, So
Paulo, SP, Brasil)
Palito de sorvete com extremo achatado / quadrado (Theoto S.A.
Indstria e Comrcio, Jundia, SP, Brasil)
Compressas de gaze (Johnson & Johnson*, So Jos dos Campos,
SP, Brasil)
Bandeja de ao inoxidvel (Tramontina, Farroupilha, RS, Brasil)

_________________________________________________ Material e
Mtodos

91

Estufa de cultura 502 Orion (Fanem, So Paulo, SP, Brasil)

Estabilizador de corrente eltrica No Break (SMS) Manager One,
Line Interactive, microprocessado (SMS Tecnologia Eletrnica Ltda.,
Indstria Brasileira)
Analisador de ons Procyon, modelo SA 720 (Procyon Instrumentos
Cientfica, So Paulo, SP, Brasil)
Eletrodo especfico para on flor Orion, modelo 9609 (Orion
Research, Cambridge, Mass, EUA)
Soluo interna do eletrodo (Single Junction, Reference Electrode,
Orion Filling Solution, 900001 Orion - Orion Research, Inc. Beverly,
MA, EUA)
Cronmetro Cronus, modelo TEC 965 (Technos, Zona Franca de
Manaus, AM, Brasil)
Programa Excel - Microsoft

4.1.3 Material utilizado para a anlise da concentrao de

flor solvel em HCl 0,01 M (FS)

Caneta marcador permanente CD para plsticos, acrlicos, vinil e

vidros (Pilot Pen do Brasil S.A., So Paulo, SP, Brasil)
Tubos para centrfuga no. 03944, lote A1 (Sorvall Instruments, Du
Pont, Newtown, Connecticut, EUA)

_________________________________________________ Material e
Mtodos

Tampas de tubos para centrfuga no.

92

03268 (Du Pont Company,

Willmington, DE, EUA)

Medicamentos (Tabela 4.14)

TABELA 4.14 Medicamentos selecionados para a anlise de FS

Medicamento
CALCIGENOL
COMPOSTO B12
suspenso

Princpio Ativo

Fabricante

Lote

Fosfato Triclcio

Sarsa

0007412

Vitaminas B12 eD2

Suzano - SP

Fluoreto de Sdio

CALCIGENOL
IRRADIADO suspenso

Fosfato Triclcio

Sarsa

Vitamina D2

Suzano - SP

0008001

Fluoreto de Sdio
EPELIN suspenso

Fenitona

Parke-Davis

Fenitona Sdica

Guarulhos - SP

KALYAMON B-12

Polivitamnico

Janssen-Cilag

suspenso

Poliminerais

So Jos dos Campos -

oral

0002647

013295

SP

Agitador de tubos, modelo 251 (Fanem, So Paulo, SP, Brasil)

Toalha de papel absorvente (Chifon Scott, Klabin Kimberly S.A.,
Mogi das Cruzes, SP, Brasil)
Pipeta automtica modelo P100 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)
Pipeta automtica modelo P200 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)
Pipeta automtica modelo P1000 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)

_________________________________________________ Material e
Mtodos

93

Pipeta automtica modelo P5000 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)

Ponteiras para pipeta modelo P100 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)
Ponteiras para pipeta modelo P200 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)
Ponteiras para pipeta modelo P1000 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)
Ponteiras para pipeta modelo P5000 (Gilson, Villiers-le-Bel, Frana)
Bqueres de vidro de 50 mL e 150 mL nos. 1000 e 1005,
respectivamente (Pyrex, EUA)
Bquer de polietileno de 2,0 L (Kartell, Itlia)
HCl 0,01 M (a partir de cido Clordrico 37% P.A., lote K27124617945, Merck, Darmstadt, Alemanha)
HCl 0,02 M (a partir de cido Clordrico 37% P.A., lote K27124617945, Merck, Darmstadt, Alemanha)
NaOH 0,1 M (a partir de Hidrxido de Sdio em lentilhas purssimo
para anlise, lote 501024, Merck S.A. Indstrias Qumicas, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil)
TISAB III concentrado com CDTA (Orion, Orion Research, Inc.,
Beverly, MA, EUA)
Padro de NaF Ionplus 100 ppm F( n. 940907, Orion Research Inc.,
Beverly, MA, EUA)
Fita crepe (3M do Brasil Ltda., Sumar, SP, Brasil)
Banho-maria Evlab, modelo 015 (Evlab Indstria e Comrcio de
Produtos para Laboratrios Ltda., Londrina, PR, Brasil)
Mesa agitadora orbital plana modelo NT 145 (Nova Tcnica, So
Paulo, SP, Brasil)

_________________________________________________ Material e
Mtodos

94

Centrfuga Sorvall Super Speed RC2-B Automatic Refrigerated

(Sorvall Instruments, Ivan Sorvall Inc., Newtown, Connecticut, EUA)
Balana modelo 200 9 (Record, So Paulo, SP, Brasil)
Proveta de poliestireno de 10 mL (no. 3663-0010, Nalgene, EUA)
Bqueres de poliestireno de 10 mL (no. 50, Injeplast, SP, Brasil)
Estabilizador de corrente eltrica No Break (SMS) Manager One,
Line Interactive, microprocessado (SMS Tecnologia Eletrnica Ltda.,
Indstria Brasileira)
Analisador de ons Procyon, modelo SA 720 (Procyon Instrumentos
Cientfica, So Paulo, SP, Brasil)
Eletrodo especfico para on flor Orion, modelo 9609 (Orion
Research, Cambridge, Mass, EUA)
Soluo interna do eletrodo (Single Junction, Reference Electrode,
Orion Filling Solution, 900001 Orion - Orion Research, Inc. Beverly,
MA, EUA)
Cronmetro Cronus, modelo TEC 965 (Technos, Zona Franca de
Manaus, AM, Brasil)
Programa Excel Microsoft

_________________________________________________ Material e
Mtodos

95

4.2 MTODOS

Todos os procedimentos realizados nesta pesquisa esto discriminados nos

itens abaixo, seguindo sua ordem de execuo.

4.2.1 Seleo dos medicamentos

A seleo dos medicamentos foi realizada aps entrevistas com diversos

mdicos (n=30) das reas de Pediatria, Alergia, Cardiologia, Gastroenterologia,
Hematologia, Hepatologia, Infectologia, Nefrologia, Neurologia, Pneumologia e
Otorrinolaringologia. Estas reas foram escolhidas uma vez que concentram a
maioria dos casos de problemas de sade crnicos peditricos, inclusive com
tratamento e manuteno medicamentosos com freqncia e por longo perodo de
tempo.
A entrevista (Anexo 1) continha duas perguntas que abordavam quais eram
os principais problemas de sade crnicos peditricos dentro de sua especialidade e
quais eram os medicamentos mais utilizados nos protocolos teraputicos (nome
genrico e/ou nome comercial), com a finalidade de conhecer os medicamentos
mais comumente prescritos s crianas nesses casos.

96

_________________________________________________ Material e
Mtodos

4.2.2 Obteno dos medicamentos

Uma amostra total de 114 medicamentos foi ento obtida nas cidades de
Bauru e Presidente Prudente SP, Brasil, atravs de doaes de amostras grtis e
da compra diretamente da farmcia. As doaes foram efetuadas gentilmente pelos
prprios mdicos, pela farmcia de uma associao assistencial (Associao
Assistencial Adolpho Bezerra de Menezes), que serve a populao carente de
Presidente Prudente e, pela Unidade Bsica de Atendimento ao SISUSP (UBAS) do
Campus Administrativo de Bauru Universidade de So Paulo. Alguns
medicamentos, que so clssicos no protocolo teraputico de algumas patologias
crnicas importantes, no puderam ser obtidos por meio de doaes, sendo ento
comprados

diretamente

na

Farmcia

Universitria,

de

Bauru.

Todos

os

medicamentos, apresentados na forma lquida e de uso peditrico, foram divididos

em 13 grupos de acordo com a sua indicao clnica, j relacionados anteriormente
(Tabelas 4.1 a 4.13).

4.2.3 Homogeneizao das amostras

At a execuo dos testes bioqumicos, os medicamentos foram mantidos

lacrados e conservados temperatura ambiente, em local limpo, seco, arejado e
protegido de iluminao.
Uma vez que comumente ocorre a precipitao de alguns componentes da
frmula durante o repouso, previamente realizao dos procedimentos para as

_________________________________________________ Material e
Mtodos

97

dosagens de FT e de FS, cada frasco de medicamento foi agitado vigorosamente

em um agitador de tubos (modelo 251 - Fanem), velocidade 8, de modo a
homogeneizar o lquido. Esta agitao provoca a formao de bolhas, que so
indesejveis durante a pipetagem, devido possibilidade de alterao de volume do
lquido, com a incluso de bolhas. Ento, com os propsitos de reduzir o nmero de
bolhas e preservar a homogeneidade do medicamento, em seguida, procedeu-se
uma agitao manual suave, atravs de movimentos circulares, para a partir deste
ponto realizar a captao e/ou pipetagem do volume de medicamento necessrio
para ambas as dosagens. Estas foram realizadas no Laboratrio de Bioqumica, do
Departamento de Cincias Biolgicas da Faculdade de Odontologia de Bauru
Universidade de So Paulo.

4.2.4 Determinao da concentrao de Flor Total (FT)

Para analisar a presena ou a ausncia de flor nos medicamentos, atravs

da avaliao da concentrao de flor total (FT), empregou-se o mtodo da difuso
facilitada por HMDS em HCl 6,0 M (HMDS-HCl), proposta por TAVES163, em 1968,
para extrao do flor.
Para tanto, utilizou-se para cada medicamento uma placa de Petri de
poliestireno estril (Falcon no. 1007), que foi a placa de difuso. No preparo desta
placa, foi feito na tampa, prximo borda, um orifcio de 2,0 mm de dimetro com
soldador eltrico. No centro da placa, foi fixada com vaselina slida uma tampa de

_________________________________________________ Material e
Mtodos

98

polietileno (Falcon no. 2030), cortada em altura de modo que ficasse um pouco
menor que a altura da placa de Petri fechada (Figura 4.1a).
Posteriormente, 1,0 mL de cada medicamento foi colocado juntamente com
2,0 mL de gua deionizada na base da placa, externamente tampa de polietileno.
No centro desta tampa de polietileno foi colocado 0,1 mL de NaOH 1,65 M (Figura
4.1b).
Previamente adio do HMDS-HCl, foi preciso fechar e vedar a placa de
Petri, com a colocao de um cordo de vaselina slida feito com o auxlio de uma
bisnaga de catchup, sem bolhas, em torno de todo o ngulo interno de sua tampa,
pois sendo o HMDS altamente voltil, no poderia haver difuso de gases para o
meio externo (Figura 4.1c).
Atravs do orifcio feito na tampa de cada placa, foi colocado 1,0 mL de
HMDS-HCl (Figura 4.1d), sendo o orifcio imediatamente vedado com vaselina e
parafilme (Figura 4.1e). Todos os cuidados de vedamento do conjunto com o meio
externo so necessrios, lembrando mais uma vez que o HMDS-HCl altamente
voltil.
Em seguida, as placas foram empilhadas cuidadosamente, envoltas em
faixas de papel toalha (que facilitam seguramente a remoo posterior de dentro dos
bqueres), colocadas em bqueres de vidro de 250 mL e levadas mesa agitadora
orbital plana (Nova Tcnica, modelo NT 145) em velocidade 2-3 por 12 horas (Figura
4.1f).

99

_________________________________________________ Material e
Mtodos

FIGURA 4.1 a) Placa de Petri preparada; b) Adio de 0,1 mL de NaOH 1,65 M; c)

Fechamento da placa de Petri com a tampa vaselinada; d) Colocao de
1,0 mL de HMDS-HCl; e) Vedamento do orifcio com vaselina e
parafilme; e f) Placas empilhadas, dentro de bqueres, sobre mesa
agitadora

_________________________________________________ Material e
Mtodos

Decorrido

tempo,

as

tampas

de

polietileno

foram

100

removidas

cuidadosamente das placas de Petri, de modo a no ocorrer contaminao do

lquido de seu interior com o contedo da placa. Aps a remoo do resduo de
vaselina que a fixava na base da placa de Petri, com auxlio de palito de sorvete e
gaze, as tampas de polietileno foram colocadas sobre uma bandeja de inox
(Tramontina) com as devidas identificaes (Figura 4.2a) e levadas estufa a 60C
(Estufa de cultura 502 Orion) por 3 horas para secagem da gua e formao de
cristais de NaF, decorrentes das reaes qumicas (Figura 4.2b). Em alguns casos,
pde-se visualizar cristais de NaF formados (Figura 4.2c).
Aps este perodo, cada tampa de polietileno foi encaixada em um tubo de
ensaio de poliestireno estril (Falcon no. 2017), contendo 0,4 mL de cido actico
0,66 M. O conjunto foi invertido e agitado vigorosamente, em agitador de tubos
(modelo 251 - Fanem), para dissolver os cristais de NaF da tampa, que se tornaram
prontos para serem dosados (Figura 4.2d). importante observar que todas as
gotculas que se espalharam pela tampa e pelo tubo, durante a agitao, foram
captadas e reunidas em um nico volume lquido para a leitura da dosagem de flor
(FIGURA 4.2e).
Para a anlise de cada amostra, colocou-se o eletrodo em contato com o
lquido, sem a presena de bolhas na interface deste com a base do eletrodo, onde
ocorre a leitura, e, aps a estabilizao indicada no analisador de ons (Procyon,
modelo SA 720), decorridos 30 segundos, registrou-se o valor apontado no visor
deste aparelho, dado em milivolts (mV) (Figura 4.2f).

_________________________________________________ Material e
Mtodos

101

FIGURA 4.2 a) Colocao das tampas de polietileno sobre bandeja com

identificaes; b) Secagem da gua em estufa; c) Cristais de NaF
formados; d) Tubo fechado, contendo 0,4 mL de cido actico 0,66 M e
agitao para dissolver os cristais; e) Captao das gotculas pra formar
um nico volume lquido; e f) Leitura com eletrodo em contato com o
lquido e resultados em mV

_________________________________________________ Material e
Mtodos

102

Antes da realizao das leituras, o eletrodo especfico para on flor Orion,

modelo 9609 (Orion Research, Inc.), acoplado ao analisador de ons Procyon,
modelo SA 720 (Procyon Instrumentos Cientfica), foi primeiramente calibrado com
amostras de concentraes de flor conhecidas, fazendo-se uma curva de
calibrao.
As oito solues - padro de flor, necessrias para a calibrao do eletrodo
e a confeco da curva de leitura, com concentraes variando de 0,05 a 6,4 ppm,
foram obtidas a partir da diluio seriada de uma soluo - estoque, contendo 100
ppm de flor (Orion Research, Inc., n.940907) e preparadas para difuso
juntamente com as amostras. As solues - padro utilizadas foram: 0,05 ppm; 0,1
ppm; 0,2 ppm; 0,4 ppm; 0,8 ppm; 1,6 ppm; 3,2 ppm e 6,4 ppm.
A curva de calibrao foi feita a partir da mdia das leituras realizadas, em
triplicata, das solues-padro, sendo que somente aquela com coeficiente de
correlao (r) 0,99 e porcentagem de variao entre a quantidade de flor medida
e a esperada de at 15% foi aceita. A cada 2 horas era realizado um teste para a
checagem da calibrao somente com a leitura da soluo-padro de flor 0,4 ppm.
A cada dia de trabalho, todo o procedimento relativo realizao da curva de
calibrao e checagem peridica era repetido.
O eletrodo acoplado ao analisador de ons forneceu resultados em milivolts
(mV). Sabe-se que h uma relao entre mV e log[F]:
mV = a - b*log[F]

_________________________________________________ Material e
Mtodos

103

Assim, os valores de mV obtidos na leitura da curva de calibrao foram

colocados em planilha eletrnica (Programa Excel - Microsoft), onde foi feita uma
regresso entre log [F] esperado (y) e mV obtido (x): interceptao = b e inclinao =
a, com uma nova equao:
Log [F] calculado = a * mV + b
Ento, os valores obtidos em mV nas leituras das amostras de
medicamentos foram colocados em planilha eletrnica (Programa Excel - Microsoft)
e convertidos para ppm F (exemplo no Anexo 2).
Os medicamentos Calcigenol Composto B12, Calcigenol Irradiado,
Epelin suspenso, Hantina suspenso oral, Kalyamon B-12 suspenso e Pipurol
xarope ultrapassaram os valores da curva de calibrao do eletrodo e foram
reavaliados, aps diluio de 10X do prprio medicamento com gua deionizada, a
fim de se obter valores confiveis. Obtidas as leituras, seus valores de concentrao
de FT foram convertidos, multiplicando-se 10X.

4.2.5 Determinao da concentrao de Flor Solvel em HCl

0,01 M (FS)

A avaliao da concentrao de flor solvel em HCl 0,01 M (FS) foi uma

opo vivel para simular o efeito do suco gstrico (HCl 0,01 M) no metabolismo do
flor, o que poderia dar uma idia daquele elemento que estaria solvel em cido e
que poderia ser absorvido na passagem especificamente pelo estmago.

_________________________________________________ Material e
Mtodos

104

Esta anlise foi realizada somente para aqueles medicamentos que

apresentaram a concentrao de FT a ponto de representar risco fluorose.
Portanto, adotou-se como parmetro a faixa de ingesto de 0,05 a 0,07mg F/kg
massa

corporal/dia,

considerou-se

volume

mximo

de

medicamento

possivelmente ingerido por dia, por uma criana de 12 kg (aproximadamente a

massa de uma criana de 2 anos de idade), de acordo com a posologia indicada na
bula de cada medicamento (Anexo 3). Os medicamentos que se enquadraram nesse
parmetro esto discriminados na tabela 4.14 (item material deste captulo) e
ilustrados na figura 4.3.

FIGURA 4.3 Medicamentos selecionados para dosagem de FS

Cada amostra constituiu-se do medicamento diludo 5X com gua

deionizada, para garantir a leitura adequada pelo eletrodo dentro da curva de
calibrao. E na proporo de 1:1 (v:v), fez-se a hidrlise de flor ionizvel em HCL
0,01 M. Assim, em tubos de centrfuga (no. 03944, Sorvall Instruments), 3,0 mL de

_________________________________________________ Material e
Mtodos

105

HCl 0,01 M foram adicionados a 3,0 mL de amostra (Figura 4.4a). Os tubos foram
fechados com tampas prprias (no. 03268, Du Pont Company), agitados em agitador
de tubos (modelo 251, Fanem), e mantidos em banho-maria 37oC (modelo 015,
Evlab), com agitao constante, sobre a mesa agitadora orbital plana (modelo NT
145, Nova Tcnica) em velocidade 2-3 por 1 hora (Figura 4.4b).
Decorrido o tempo, antes de serem submetidos centrifugao, cada tubo
foi balanceado aos pares com tubos contendo gua deionizada, em balana (modelo
200 9, Record) (Figura 4.4c). Ento, a centrifugao se processou a 3.000 rpm por 5
minutos (Centrfuga Sorvall Super Speed RC2-B, Sorvall Instruments) (Figura 4.4d).
Em seguida, separou-se o sobrenadante e seu volume foi registrado em proveta de
poliestireno (no. 3663-0010, Nalgene) (Figura 4.4e). Extraiu-se 1,0 mL do mesmo e a
este, adicionou-se 0,1 mL de NaOH 0,1 M e tamponou-se com 0,11 mL de TISAB III
concentrado com CDTA (Orion Research, Inc.) para a realizao das leituras da
concentrao de FS em bqueres de poliestireno (no. 50, Injeplast) (Figura 4.4f).
A anlise de FS foi obtida atravs do mtodo direto. Utilizou-se tambm o
eletrodo especfico para on flor Orion, modelo 9609 (Orion Research, Inc.),
acoplado ao analisador de ons Procyon, modelo SA 720 (Procyon Instrumentos
Cientfica).
As leituras, obtidas em mV, foram convertidas para ppm F, atravs de uma
planilha de dados (Microsoft- Excel), onde tambm se converteu a concentrao de
FS para 1,0 mL de cada medicamento, lembrando que nesta anlise, utilizou-se 3,0
mL de cada amostra de medicamento diludo previamente 5X (Anexo 4).

106

_________________________________________________ Material e
Mtodos

FIGURA 4.4 a) Tubo de centrfuga preparado; b) Tubos dentro de bquer de

polietileno, mantidos em banho-maria 37C, com agitao constante;
c) Balanceamento dos tubos aos pares; d) Centrifugao a 3.000 rpm
por 5 minutos; e) Registro do volume do sobrenadante; e f) Leitura de
FS pelo mtodo direto e resultado obtido em mV

_________________________________________________ Material e
Mtodos

107

As solues - padro de flor, com concentraes variando de 0,05 a 6,4

ppm, foram obtidas a partir da diluio seriada de uma soluo - estoque, contendo
100 ppm de flor (Orion Research, Inc., n.940907) e lidas pelo mesmo mtodo
direto, previamente s amostras. Porm, para tanto, adicionou-se a 0,5 mL de cada
soluo-padro, 0,5 mL de HCl 0,02 M; 0,1 mL de NaOH 0,1 M; e 0,11 mL de TISAB
III. Para o blank, adicionou-se a 1,0 mL de HCl 0,01 M, 0,1 mL de NaOH 0,1 M; e
0,11 mL de TISAB III.
A curva de calibrao foi feita, da mesma forma como se procedeu para a
determinao de FT, a partir da mdia das leituras realizadas em triplicata, das
solues-padro, sendo que somente aquela com coeficiente de correlao (r)
0,99 e porcentagem de variao entre a quantidade de flor medida e a esperada de
at 15% foi aceita. A cada 2 horas era realizado um teste para a checagem da
calibrao somente com a leitura da soluo-padro de flor 0,4 ppm.

_________________________________________________ Material e
Mtodos

108

4.2.6 Validao das anlises de FT e FS

As anlises definitivas de FT e FS desta pesquisa iniciaram-se somente

aps a realizao de um estudo piloto, de modo a padronizar os mtodos para
ambas as anlises e garantir seus resultados.
Neste estudo piloto, definiu-se que a leitura de uma amostra simples de
cada medicamento seria suficiente para proporcionar um resultado confivel, tanto
para FT como para FS, sendo que no houve diferena em casas centesimais, entre
os valores convertidos em ppm das leituras em triplicata de um grupo de 15
medicamentos (Anexo 2).
Tambm para a realizao deste teste piloto e de todos os testes vlidos
desta pesquisa, foram preparadas as curvas de calibrao empregando-se as
diferentes diluies do flor. Alm disso, o mesmo esquema de trabalho j descrito,
relativo s checagens peridicas da calibrao, do nvel de correlao e da variao
pr-determinados para as curvas, foi respeitado.

4.2.7 Previso de risco fluorose dentria

Para pesquisar os medicamentos que pudessem ser estimados ou

sugeridos como possvel fator de risco ao desenvolvimento da fluorose dentria, fezse um clculo, por amostra, entre o resultado da concentrao de FS do
medicamento e o consumo dirio mximo do medicamento, conforme descrito na

_________________________________________________ Material e
Mtodos

109

posologia da prpria bula, tomando-se como base a massa de uma criana de 2

anos, que aproximadamente de 12 kg, e a comparao com a faixa de dose
segura de flor consumido, aceita neste estudo, que de at 0,05 a 0,07 mg de
F/kg massa corporal/dia, lembrando que 1 ppm de F equivale a 1 g de F/mL. Isto
porque a ingesto de flor mais importante para crianas em idades que esto em
risco de desenvolver fluorose em seus dentes permanentes, sobretudo nos dentes
anteriores.

4.2.8 Anlise dos resultados

Os resultados obtidos foram dispostos em grficos, quadros e tabelas, para

anlise descritiva.

5 RESULTADOS

_________________________________________________________
Resultados

111

5 RESULTADOS
5.1 DOSAGEM DA CONCENTRAO DE FT

A anlise dos dados da dosagem bioqumica de FT dos medicamentos

permitiu constatar que 113 ou 99,12% dos medicamentos apresentaram flor em sua
composio, apesar da maior parte (91 ou 79,8%) ter demonstrado valores de FT
inferiores a 0,1 ppm. Alguns medicamentos concentraram-se nas faixas de 0,1 a 1,0
ppm (14 ou 12,3%) e de 1,0 a 10,0 ppm (4 ou 3,5%) e, 5 ou 4,4% apresentaram-se
superiores a 10,0 ppm (Figura 5.1).

FIGURA 5.1 Freqncia de distribuio de nveis de FT nos medicamentos

_________________________________________________________
Resultados

112

Os resultados, em ppm, da dosagem da concentrao de FT dos

medicamentos encontram-se nas figuras 5.2 e 5.3.

FIGURA 5.2 Valores das concentraes de FT dos medicamentos maiores que 0,1
ppm

_________________________________________________________
Resultados

113

FIGURA 5.3 Valores das concentraes de FT dos medicamentos menores que

0,1 ppm

114

_________________________________________________________
Resultados

Conforme foi mostrado nas duas figuras anteriores, as concentraes de FT

dos medicamentos variaram de 0,00 a 97,80 ppm.
A partir desses resultados, selecionou-se para a dosagem de FS, os
medicamentos que apresentaram concentrao de FT a ponto de representar risco
fluorose. Os mesmos esto relacionados a seguir (Tabela 5.1).

TABELA 5.1 Estimativa do consumo dirio de F a partir de FT e seleo dos

medicamentos para a dosagem de FS
Consumo dirio

Medicamento

mL*

[FT]

Kalyamon B-12

30

0,09780

2,934

0,244

15

0,05789

0,868

0,072

Calcigenol Irradiado

20

0,05183

1,036

0,086

Calcigenol Composto B12

30

0,02562

0,768

0,064

Epelin

Ingesto Total mg F/kg de massa

* Posologia do medicamento recomendada para criana com 12 kg

1 ppm = 1 g / mL = 0,001 mg / mL

mL . [FT] = Ingesto total (mg / mL)

Quantidade diria de FT ingerida para efeito de comparao com a dose segura (0,05 a 0,07 mg F
/ kg massa corporal / dia)

5.2 DOSAGEM DA CONCENTRAO DE FS

As concentraes de FS obtidas dos 4 medicamentos que apresentaram FT

igual ou superior faixa de segurana estipulada para uma criana de 12 kg podem
ser vistas no prximo grfico (Figura 5.4), juntamente com seus respectivos valores

_________________________________________________________
Resultados

115

de FT, de modo a ser notada uma diferena existente entre ambas as

concentraes.
Em todos os casos houve reduo na concentrao de flor, de FT para FS,
sendo que esta diferena variou 98,07% para Kalyamon B-12, 35,82% para
Epelin, 88,46% para Calcigenol Irradiado, e 86,02% para Calcigenol Composto
B12.

FIGURA 5.4 Valores das concentraes de FT e FS

116

_________________________________________________________
Resultados

5.3 PREVISO DE RISCO FLUOROSE DENTRIA

Ao se calcular, por medicamento, o volume consumido diariamente com a

concentrao de FS obtida, tm-se valores de 0,004 a 0,046 mg F / kg massa
corporal / dia (Tabela 5.2), que representam uma quantidade de flor proveniente
apenas da ingesto de cada medicamento e possvel de ser absorvida no estmago.

TABELA 5.2 Estimativa do consumo dirio de F a partir dos valores obtidos de FS

Consumo dirio

Medicamento

mL*

[FS]

Kalyamon B-12

30

0,0018

0,054

0,004

15

0,0371

0,556

0,046

20

0,0059

0,118

0,009

30

0,0035

0,105

0,008

Epelin

Calcigenol Irradiado

Calcigenol Composto B12

Ingesto Total mg F/kg de massa

* Posologia do medicamento recomendada para criana com 12 kg

1 ppm = 1 g / mL = 0,001 mg / mL

mL . [FS] = Ingesto total (mg / mL)

Quantidade diria de FS ingerida para efeito de comparao com a dose segura (0,05 a 0,07 mg F
/ kg massa corporal / dia)

Neste cenrio, considerando a ingesto de flor por dia, somente a partir de

cada medicamento individualmente, nenhum deles superaria a faixa de 0,05 a 0,07
mg/kg massa corporal/dia, que tem sido sugerida como limite para a exposio
segura ao flor. Entretanto, o Epelin aproximou-se estreitamente do limite inferior
desta faixa, podendo contribuir com 65,7% em relao ao limite de 0,07 mg F/kg
massa corporal/dia ou at 92% em relao ao limite de 0,05 mg F/kg massa

_________________________________________________________
Resultados

117

corporal/dia, quantidade essa ainda tolerada, porm importante por poder estar
biodisponvel e acumulada no organismo.

6 DISCUSSO

__________________________________________________________
Discusso

119

6 DISCUSSO

A literatura demonstra que nos ltimos anos vm ocorrendo importantes

mudanas a respeito do uso do flor em Odontologia, em termos de benefcios e/ou
de riscos171. Como se observa um aumento na prevalncia da fluorose dentria, em
comunidades com gua fluoretada ou no, simultaneamente ao declnio na
prevalncia da crie dentria nas trs ltimas dcadas1, 20, 28, 30, 61, 72, 81, 84, 87, 117, 128,
134, 148, 162, 181, 183

, estima-se que a populao, de modo global, est se aproximando

e/ou ultrapassando o limite seguro de ingesto de flor19,

100

e muitas possveis

fontes de flor esto sendo avaliadas.

As crianas com problemas de sade crnicos compem um grupo
especial, que merece ateno quanto aos problemas de fluorose. A vida diria pode
ser mais ou menos afetada, tanto pela doena em si, quanto pela medicao e pelo
tratamento91. Os diferentes graus de comprometimento, desde asma at transplante
de medula, e variados protocolos teraputicos, requerem o uso dirio de uma srie
de medicamentos, seja de maneira simples ou associados, at mesmo vrias vezes
ao dia, por um longo perodo de tempo ou com recorrncia41, que precisam ser
avaliados quanto ao teor de flor. Os medicamentos prescritos so na grande
maioria apresentados na forma lquida e tm sido associados, por inmeros estudos,
com a maior ocorrncia da crie dentria em quem os utiliza regularmente41, 53, 145,
146,154

, por conter principalmente a sacarose em sua composio e pela sua relao

__________________________________________________________
Discusso

120

com o fator tempo. Quanto presena de flor, h uma falta de conhecimento

documentado na literatura mdico-odontolgica.
A avaliao de CASTRO et al.25 (2000) confirmou a pertinncia em se
pesquisar a presena de flor na composio de medicamentos peditricos, que
podem ser administrados para crianas em idade de risco de desenvolver fluorose.
Ao relacionar a presena de fluorose com fatores de risco, a histria de ingesto de
vitaminas contendo flor foi significante com relao presena de fluorose
(p=0,002; teste de Fischer), assim como a histria relatada de ingesto de dentifrcio
(p=0,0009; teste de Fischer).
Na presente pesquisa, procurou-se avaliar uma gama de medicamentos
peditricos disponveis no mercado nacional. A entrevista com mdicos que tratam
de crianas com problemas de sade crnicos foi requerida pela necessidade de
identificar

algumas

patologias

crnicas

mais

relevantes

selecionar

os

medicamentos mais comumente prescritos para esses casos. Atravs da avaliao

da concentrao de flor total, foi constatada a ausncia de flor somente em uma
(Novalgina gotas) das 114 amostras de medicamentos. Apesar de 79,8% deles
apresentarem na composio valores menores que 0,1 ppm F, houve uma grande
variao, com o Kalyamon B-12 atingindo um teor surpreendente de 97,8 ppm F.
Alguns medicamentos concentraram-se em faixas preocupantes de 0,1 a 1,0 ppm F
(12,3%) e de 1,0 a 10,0 ppm F (3,5%), podendo alcanar valores maiores que 10,0
ppm F (4,4%).
O mtodo de TAVES163 um processo de extrao de flor de amostras
para que sua concentrao seja determinada. Utiliza o cido Clordrico (HCl)

__________________________________________________________
Discusso

121

saturado de HMDS (HMDS-HCl) e segue o princpio de que este HMDS-HCl, em

contato com uma soluo, muito reativo com o flor da mesma. O HCl extrai o
flor, e o HMDS provoca a formao de um composto voltil, o trimetilfluorsilano,
que ser captado pelo NaOH da tampa central de polietileno, formando NaF e gua.
Este NaF que ser quantificado atravs do eletrodo.
Este mtodo rotineiramente utilizado para amostras em que o flor possa
estar unido, separando-o e isolando-o de outros componentes da mesma que
podem afetar a sensibilidade do eletrodo de ons flor88. Foi adotado neste estudo,
pois quando se desconhece a concentrao de flor na amostra a ser estudada, a
difuso facilitada por HMDS serve para concentrar esse elemento qumico nela,
mesmo que em pequenas quantidades, antes da anlise final utilizando o eletrodo.
Em 1981, a ASSOCIATION OF OFFICIAL ANALYTICAL CHEMISTS31 o
recomendou como o mtodo de separao para determinar o flor em alimentos
infantis, e em 1986, SINGER; OPHAUG155 concluram que era o mais simples pelo
menos para anlise de flor em alimentos, sendo considerado reproduzvel e preciso
com menos que 8% de erro172.
Os medicamentos Calcigenol Composto B12, Calcigenol Irradiado, Epelin
suspenso e Kalyamon B-12 suspenso apresentaram concentraes de FT
elevadas (Tabela 5.1), gerando a necessidade de uma avaliao diferenciada, para
determinar se os mesmos representariam um risco fluorose.
O Epelin suspenso um anticonvulsivante, que tem como vantagens alm
da efetividade teraputica, o baixo custo. J foi muito utilizado, porm atualmente
evita-se sua prescrio devido aos efeitos colaterais reconhecidos de hipertricose e

__________________________________________________________
Discusso

122

hiperplasia gengival, por ser base de difenil hidantona (ou fenitona). Quando a
famlia assume os custos, vem sendo substitudo pela carbamazepina, como por
exemplo, o Tegretol (nome comercial). O servio de sade pblica vem buscando
disponibilizar este medicamento aos pacientes, mas nem sempre possvel.
No se sabe ainda o motivo da presena de flor na composio do Epelin.
De acordo com o fabricante, durante o processo de fabricao usada a fenitona
na forma pura e a gua deionizada. Em contatos posteriores, o mesmo comunicou
no haver encontrado a presena de flor na mesma amostra do medicamento
testada neste estudo. Contudo, no foi informada qual a metodologia empregada no
teste realizado.
J o Calcigenol Composto B12, Calcigenol Irradiado e Kalyamon B-12
suspenso so polivitamnicos, que propositadamente incluem flor na composio.
Quando questionado sobre a razo da incluso das quantidades de flor presentes
na frmula, o fabricante dos dois medicamentos sob a denominao Calcigenol
no forneceu nenhuma informao, alegando segredo industrial. De acordo com
informaes dadas pelo fabricante do Kalyamon B-12, isso feito com base nas
necessidades dirias das crianas, conforme recomendado pelo Ministrio da
Sade. As concentraes de flor informadas nos rtulos do Calcigenol Composto
B12 e do Calcigenol Irradiado so respectivamente de 50 ppm F e 100 ppm F,
diferindo daquelas encontradas neste trabalho (25,62 ppm F e 51,83 ppm F). No
entanto, para o Kalyamon B-12 a concentrao de flor informada verbalmente pelo
fabricante (20 ppm F) coincide com a indicada na bula do medicamento, a qual
bem inferior daquela encontrada neste estudo (97,8 ppm).

__________________________________________________________
Discusso

123

Esses polivitamnicos so amplamente utilizados como complementos

alimentares, suplementos de flor e fortificantes desde idades bastante precoces,
como uma semana de vida ps-natal, independentemente da criana estar doente
ou no. Mas, segundo normas recentes, sua recomendao como suplementos
fluoretados s deveria iniciar-se aos 6 meses de idade e quando a gua
apresentasse menos que 0,3 ppm F. Cuidados com relao s doses tambm
devem ser revistas, sendo necessrios ajustes nas posologias recomendadas pelos
fabricantes171. Na maioria das vezes seu uso est relacionado ao conhecimento
popular e s prticas familiares, ambos passados de gerao em gerao, de pais
para filhos, pois esto no mercado h muito tempo. A prescrio correta de
suplementos no Brasil invivel com o agravante de serem produtos de venda livre
nas prateleiras das farmcias e no haver regulamentao com relao aos
produtos do mercado171. Mesmo na ausncia de um quadro de carncia nutricional,
amplamente difundido na populao que vitaminas ajudam no melhor crescimento
e desenvolvimento da criana.
Porm, nem todo flor que ingerido ser absorvido. O mineral pode estar
presente atravs de formas qumicas diferentes que esto relacionadas com a
capacidade de absoro pelo organismo, seja no estmago e no intestino, e isso
resultar em uma dada biodisponibilidade. Muitas das ingestes de flor podem
estar sendo sobre-estimadas23.
A absoro de flor no estmago (20-25%)121, apesar de ser menor que a
no intestino delgado (80%)112,

121, 181

, tem uma relevante implicao na sua

toxicidade, e decidiu-se que era oportuno pesquisar a biodisponibilidade desse

__________________________________________________________
Discusso

124

elemento, considerando-se as modificaes que ele sofreria no estmago, em

contato com o suco gstrico. A avaliao da concentrao de flor solvel em HCl
0,01 M foi uma opo vivel para simular o efeito do suco gstrico (HCl 0,01 M) na
hidrlise cida do composto de flor. Isto poderia dar uma idia daquele elemento
que, teoricamente, estaria disponvel para a absoro gstrica e distribuio pelo
organismo, com enfoque aos mecanismos envolvidos na fluorose. Este modelo de
estudo tem sido adotado por outros trabalhos59, 103, 171. Entretanto, ele no reproduz
as demais condies gastrointestinais ou metablicas.
Verificou-se uma reduo na concentrao de flor, de FT para FS, para os
medicamentos Kalyamon B-12 (98,07%), Epelin (35,82%), Calcigenol Irradiado
(88,46%), e Calcigenol Composto B12 (86,02%). Sendo assim, um teor de flor
maior que o detectado por este mtodo pode ser absorvido no intestino delgado, e
conseqentemente existe uma limitao inerente, que no deve ser desconsiderada.
Por outro lado, quando os nveis de flor detectados por ele ultrapassarem o nvel de
ingesto segura, deve-se lembrar que o risco fluorose srio.
Com o objetivo de ilustrar informaes cientificamente conduzidas25 e com
referncia a este raciocnio, relata-se um caso interessante ocorrido na Clnica de
Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Bauru USP, quando uma criana
de 7 anos de idade procurou atendimento devido s manchas brancas nos dentes
molares decduos e anteriores permanentes, diagnosticadas clinicamente como
fluorose. Durante a anamnese, a me relatou que a criana nasceu com anemia e
aps uma semana de vida a pediatra receitou Calcigenol, Aderogil e Sulfato Ferroso.
Estes dois ltimos foram consumidos at o primeiro ano de vida, enquanto o

__________________________________________________________
Discusso

125

Calcigenol foi mantido at os 5 anos de idade. Desde o nascimento a criana vivia

em Bauru - SP, com concentrao mdia de flor na gua de abastecimento pblico
de 0,7 ppm, e passou a utilizar o dentifrcio fluoretado na escovao somente aos 5
anos de idade. At o momento da entrevista no havia participado de nenhum
programa preventivo com o uso de flor. Esse quadro levantou uma suspeita do
envolvimento do Calcigenol. Conforme o relato da me, no foi possvel precisar
qual o tipo de Calcigenol prescrito criana, nem a posologia empregada.
A reduo da biodisponibilidade do flor verificada nos polivitamnicos
(Figura 5.4), que so tambm enriquecidos com sais minerais, pode ter ocorrido
devido provavelmente ligao com sais de clcio60. Sabe-se que necessrio que
o clcio e o flor quando oferecidos de forma combinada se apresentem sob a forma
de compostos compatveis171. Considera-se que o clcio reduz a reteno de flor
pelo organismo em aproximadamente 40%. Outros elementos qumicos como o
magnsio e o alumnio tambm so capazes de diminuir a absoro de flor. No
Brasil, a maioria dos compostos apresenta-se sob a forma de NaF e o clcio sob a
forma de carbonato ou fosfato de clcio. Esta combinao forma compostos
insolveis o que possivelmente explicaria a diminuio porcentual de flor solvel
encontrado nos medicamentos171.
Com relao ao anticonvulsivante Epelin, a reduo da biodisponibilidade
do flor foi bem menor em comparao quela obtida com os polivitamnicos (Figura
5.4). Na bula deste medicamento no consta a presena de flor e tampouco isso foi
confirmado pelo fabricante. O resultado obtido, no entanto, claro e confivel,

__________________________________________________________
Discusso

126

atestando a presena daquele elemento qumico e provavelmente, sem uma

interferncia marcante de alguma substncia que pudesse se complexar a ele.
Determinaes prvias da ingesto diettica de flor por bebs e crianas
tm sido feitas primeiramente pela avaliao da concentrao de flor nos principais
alimentos infantis e, multiplicando-se esses valores pelas estimativas da quantidade
de cada alimento consumida diariamente71,

148

. Assim, neste estudo, optou-se por

avaliar as concentraes de FT e de FS de cada medicamento e multiplic-los pelo

volume consumido por dia como recomendado na posologia da prpria bula.
Para a previso de risco fluorose atribudo por si s ao consumo de cada
um dos medicamentos, adotou-se como parmetro 12 kg como sendo a massa de
uma criana de 2 anos, independentemente do sexo, pois de acordo com as tabelas
de acompanhamento do desenvolvimento pndero-estatural utilizadas no pas por
pediatras, nutricionistas e outros profissionais que trabalham com crianas, essa
massa aproximadamente corresponde ao porcentil 50, isto , um ponto que
representa a mdia (50%) das crianas nesta idade, apesar de ser ligeiramente
superior para os meninos, conforme dados da literatura105, 116, 126.
A idade de 2 anos foi escolhida, uma vez que se aproxima do perodo crtico
de risco fluorose dos dentes anteriores permanentes, que em adicional tm maior
valor esttico, apesar de todos os dentes estarem suscetveis fluorose durante
todo o perodo da amelognese47, 49, 29, 181.
H dificuldades em se estimar a dosagem diria de flor que pode resultar
em fluorose, pois so vrias as fontes de flor, nem todas realmente conhecidas,
nem todo flor que ingerido ser absorvido, e o efeito no se manifesta

__________________________________________________________
Discusso

127

clinicamente a curto prazo77. Qualquer estimativa apenas um nmero

aproximado117. E a faixa de 0,05 a 0,07 mg F/ kg massa corporal/dia pareceu ser um
limite de ingesto de flor mais aceito, pelo menos para evitar formas graves de
fluorose, sendo considerado em muitos estudos19, 24, 30, 70, 71, 96, 98, 100, 101, 110, 123, 135, 148,
153

.
Nas condies experimentais deste estudo, considerando-se apenas os

resultados obtidos para FS, enquanto o Kalyamon B-12 (0,004mg F/kg massa
corporal/dia), Calcigenol Composto B12 (0,008mg F/kg massa corporal/dia) e
Calcigenol Irradiado (0,009mg F/kg massa corporal/dia), podem contribuir menos
para a ingesto diria de flor quando consumidos individualmente, o medicamento
Epelin (0,046mg F/kg massa corporal/dia) pode fornecer de 65,7% at 92% da
quantidade de flor biodisponvel ainda tolerada para uma criana de 2 anos, com
cerca de 12 kg. Por essa razo, ele pode ser um importante fator de risco para a
fluorose, especialmente quando combinado com outras fontes de flor. No entanto,
sua funo principal de anticonvulsivante que ditar seu emprego em crianas.
Assim, um alerta ao possvel efeito colateral na rea odontolgica, de caracterstica
irreversvel, deve ser dado ao fabricante, para que averige e/ou reformule tal
medicamento, sem contudo modificar sua principal finalidade.
Atualmente a criana exposta a muitas fontes de flor, alm da gua,
principalmente devido ao uso de dentifrcios fluoretados e ao consumo de
suplementos dietticos, frmulas infantis e alimentos e bebidas manufaturados, alm
da existncia do efeito halo 69, 88, 117, 148, 168.

__________________________________________________________
Discusso

128

Alm do mais, crianas com problemas de sade crnicos so considerados

de alto risco crie. A higiene bucal diria pode ser difcil de ser realizada, e do
mesmo modo, pode ser completamente negligenciada. Um dos problemas mais
complicados para lidar a supercompensao que as crianas com problemas de
sade naturalmente experimentam dos pais, amigos e parentes. Durante sua
permanncia no hospital, assim como em casa, o consumo de acares, doces,
refrigerantes, etc., tende a aumentar41. Elas tm, freqentemente, uma necessidade
especial de ateno profissional, precisando de cuidados preventivos e, assim, so
freqentemente expostas fluorterapia144, 145, 157, 171, s vezes de forma equivocada,
com o uso de suplementos fluoretados, aplicaes tpicas profissionais e prticas de
bochechos com solues fluoretadas. Todos os aspectos preventivos so
extremamente importantes para as crianas com problemas de sade crnicos, pois
a condio bucal pode pr em risco sua vida, como sendo um foco de infeco, e
considerando sua prpria condio sistmica frente a um tratamento mais invasivo76.
Evita-se o tratamento odontolgico curativo por ser mais complexo e difcil, pela
maior gravidade da maioria dos casos, pela falta de cooperao da criana e por sua
debilidade orgnica53, 76, 91.
Mesmo que crianas com dentes hipomineralizados, secreo salivar
reduzida, dieta cariognica e/ou funo muscular prejudicada, por exemplo, possam
necessitar de um intensivo programa de fluoretos91, deve-se continuar promovendo
o uso racional do flor, sem excessos.
No momento da prescrio de terapia com flor, os profissionais, sejam eles
mdicos, dentistas ou farmacuticos, devem ter conhecimento da exposio total do

__________________________________________________________
Discusso

129

paciente ao flor, dos riscos e benefcios, bem como dos fatores que podem
influenciar a sua absoro e aumentar a incidncia e a gravidade da fluorose10, 117.
Com certa pretenso, permite-se pensar at mesmo que essas crianas so
mais suscetveis fluorose que crianas saudveis, quando em adicional se
considera que podem consumir mais produtos base de soja ou outros cereais e,
apresentar significativas alteraes metablicas, que influenciam os efeitos txicos
do flor24, 169.
SZPUNAR; BURT161 (1992) citaram que a absoro do flor pode ser
influenciada pela condio cido-base do indivduo e pela presena de doenas
crnicas, como JUNCOS; DONADIO90 j relatavam em 1972 que o flor poderia ser
retido e causar fluorose, especialmente em pacientes com insuficincia renal,
provavelmente relacionado diminuio da funo renal, exposio elevada ao
flor da gua, e polidipsia secundria poliria.
CURY30 (2001) comentou que a gravidade da fluorose pode ser acentuada
por uma srie de fatores conhecidos e outros ainda em avaliao. Citou entre eles, o
jejum, os distrbios metablicos e a desnutrio. Tendo em vista que o flor
absorvido tambm no estmago, a presena e o tipo de alimento afetam a absoro.
Assim, se o flor for ingerido em jejum, haver 100% de absoro; se ingerido logo
aps o caf da manh ou aps o almoo, a quantidade respectivamente absorvida
ser reduzida de 20 a 40%. Quanto aos distrbios metablicos, se durante a
excreo o pH estiver cido, o flor ser reabsorvido nos tbulos renais e voltar
para o sangue. A criana que no tem uma dieta mista e ingere basicamente leite
por 2-3 anos, tem um pH urinrio mais baixo devido ao catabolismo de protenas.

__________________________________________________________
Discusso

130

Sendo a mamadeira preparada com leite em p dissolvido com gua fluoretada,

haver um agravamento da fluorose. O fator da desnutrio ainda no est
estabelecido, mas como casos graves de desnutrio levam a defeitos de formao
do esmalte, estes seriam agravados na presena de flor.
A fluorose um tema sobre o qual as pessoas esto se preocupando em
muitos pases143, e se no passado era prefervel t-la a ter crie, no presente
procura-se trabalhar com riscos mnimos de induo desta alterao irreversvel no
esmalte123. Havendo a reduo da crie, passa a haver um questionamento natural
se no seria possvel tambm conviver sem fluorose.
O momento de crescente sensibilidade esttica, e as pessoas podem
estar mais atentas at mesmo s formas mais leves de fluorose que previamente se
poderia imaginar117. Questes relacionadas aparncia dos dentes tm sido
bastante enfatizadas. O risco que este problema seja percebido pelas pessoas
como uma conseqncia txica da ingesto de flor e haja uma reao contra todas
as formas de uso do mesmo, com conseqncias desastrosas para a sade
pblica143.
A partir de uma perspectiva de sade pblica, o principal efeito negativo da
fluorose o envolvimento esttico reconhecido, muitas vezes, mais pelo cirurgiodentista que pelo paciente. Porm, sobretudo do ponto de vista biolgico, a fluorose
um sinal da exposio excessiva, precoce e crnica ao flor, a nveis capazes de
afetar a amelognese e provocar alteraes na superfcie do esmalte39, 161.

__________________________________________________________
Discusso

131

Os riscos de fluorose podem ser evitados ou grandemente reduzidos se

houver mais estudos sobre seus fatores de risco e a promoo do uso racional do
flor.

7 CONCLUSES

________________________________________________________
Concluses

133

7 CONCLUSES
Aps a anlise dos resultados obtidos nas condies experimentais deste
estudo, pde-se constatar e concluir que:

7.1 99,12% dos medicamentos apresentaram FT na sua composio,

sendo: 79,80% (<0,1 ppmF); 12,30% (0,1 1,0 ppm F); 3,50% (1,0
10,0 ppm F) e, 4,40% (>10,0 ppm F) e, de todos os medicamentos
estudados, apenas 26 eram polivitamnicos. Portanto, o flor est
sendo incorporado sem uma finalidade clara, na maioria dos
medicamentos peditricos.

7.2 3,5% dos medicamentos que apresentaram FT numa concentrao

igual ou superior faixa de segurana para uma criana de 12 kg,
continham na sua composio uma dose de FS equivalente a: 1,88
ppm F (Kalyamon B-12); 3,58 ppm F (Calcigenol B12); 5,98 ppm F
(Calcigenol Irradiado); 37,15 ppm F (Epelin), com reduo em
relao ao FT, respectivamente de: 98,07%; 86,02%; 88,46% e,
35,82%.

Portanto,

os

medicamentos

polivitamnicos,

embora

contenham flor na sua composio, por serem enriquecidos com

sais minerais, mostraram uma reduo mais acentuada da
biodisponibilidade daquele elemento.

________________________________________________________
Concluses

134

7.3 Nenhum medicamento apresentou o teor de FS igual ou superior

quele correspondente dose segura de 0,05 a 0,07 mg F/kg
massa corporal/dia. O Epelin foi o que mais se aproximou deste
limite,

com

0,046

mg

F/kg

massa

corporal/dia.

Portanto,

considerando-se apenas o teor de flor potencialmente absorvvel no

estmago, e no aquele que o seria no intestino, somente o Epelin
apresentaria algum risco fluorose desde que associado a outras
fontes de flor. Com relao aos polivitamnicos, embora com baixos
valores de FS, no podem ser considerados isentos de risco
fluorose, pois desconhece-se o quanto de seu contedo de flor seria
absorvido no intestino, alm das possveis associaes com outras
fontes, que normalmente ocorrem.

ANEXOS

_____________________________________________________________
Anexos

ANEXO 1
Universidade de So Paulo
Faculdade de Odontologia de Bauru
Disciplinas de Odontopediatria e Bioqumica
Al. Dr. Octvio Pinheiro Brisolla, 9-75 PABX (014) 235-8000
CEP 17012-901 Bauru So Paulo

Pesquisa: Concentrao de flor em medicamentos peditricos

e risco de fluorose dentria
Pesquisadores: Andrea Anzai
Profa. Dra. Salete Moura Bonifcio da Silva

Especialidade: ____________________________________

Quais so os problemas de sade crnicos mais freqentes em crianas?

Quais so os medicamentos mais comumente prescritos nesses casos?

136

_____________________________________________________________
Anexos

137

ANEXO 2
Teste de confiabilidade para anlise de flor total em medicamentos
ppm F

vol. mL

g F

Log F

mV

0,2

0,200

-0,698970

110,3

Log F. Calc. g F calc. % variao

-0,7282182

0,187

6,51

0,4

0,400

-0,397940

94,1

-0,4400123

0,363

9,23

0,8

0,800

-0,096910

76,2

-0,1215625

0,756

5,52

1,6

1,600

0,204120

58,5

0,1933291

1,561

2,45

3,2

3,200

0,505150

40,1

0,5206741

3,316

-3,64

6,4

6,400

0,806180

22,9

0,8266704

intercepo 1,2340726
mV

inclinao -0,0177905
ppm F

Blanck

136,5

Log F. Calc. g F calc. g F esp.

-1,1943290

0,064

0,06

#DIV/0!

Teste 0,4

92,6

-0,4133265

0,386

0,40

0,39

3,48

6,709

-4,83

Rquad.

0,996447

Volume das amostras = 1,0 mL

ppm F
Amostra

mV

Log F. Calc. g F calc.

1A
1B
1C
2A
2B

145,2

-1,3491062

145,9

-1,3615595

147,1

-1,3829081

135,5

-1,1765385

136,7

-1,1978870

2C
3A
3B
3C
4A
4B
4C
5A
5B
5C
6A
6B
6C
7A
7B
7C
8A
8B
8C

134,7

-1,1623061

148,1

-1,4006986

147,8

-1,3953615

148,2

-1,4024777

144,7

-1,3402110

145,9

-1,3615595

146,8

-1,3775710

142,6

-1,3028509

143,7

-1,3224205

142,6

-1,3028509

118,6

-0,8758792

119

-0,8829954

119,1

-0,8847745

130,4

-1,0858070

131,3

-1,1018184

130,9

-1,0947022

135,1

-1,1694223

136,6

-1,1961080

136,9

-1,2014451

ppm F
Amostra

mV

Log F. Calc. g F calc.

0,045
0,043
0,041
0,067
0,063

9A
9B
9C
10A
10B

151,8

-1,4665234

153,3

-1,4932091

152,9

-1,4860930

150,8

-1,4487329

151,2

-1,4558491

0,069
0,040
0,040
0,040
0,046
0,043
0,042
0,050
0,048
0,050
0,133
0,131
0,130
0,082
0,079
0,080
0,068
0,064
0,063

10C
11A
11B
11C
12A
12B
12C
13A
13B
13C
14A
14B
14C
15A
15B
15C

152,2

-1,4736396

151,3

-1,4576282

153,7

-1,5003253

154,2

-1,5092206

148,8

-1,4131520

152,8

-1,4843139

152,6

-1,4807558

147,6

-1,3918034

148,7

-1,4113729

148

-1,3989196

148,6

-1,4095939

148,6

-1,4095939

149,5

-1,4256053

152,8

-1,4843139

153,5

-1,4967672

152

-1,4700815

0,034
0,032
0,033
0,036
0,035
0,034
0,035
0,032
0,031
0,039
0,033
0,033
0,041
0,039
0,040
0,039
0,039
0,038
0,033
0,032
0,034

_____________________________________________________________
Anexos

138

ANEXO 3

Estimativa do consumo dirio de F a partir dos valores obtidos de FT

Consumo dirio

Medicamento

mL*

[FT]

Kalyamon B-12

30

0,09780

2,934

0,244

Epelin

15

0,05789

0,868

0,072

Calcigenol Irradiado

20

0,05183

1,036

0,086

Calcigenol Composto B12

30

0,02562

0,768

0,064

Hantina

20

0,01625

0,325

0,027

Pipurol

12

0,00711

0,085

0,007

0,00516

0,005

0,000

10

0,00308

0,030

0,002

Nutri-Ped

0,0019

0,009

0,000

Nonavit

0,00079

0,003

0,000

0,00053

0,002

0,000

Neutrofer 250mg/mL
Kaomagma

Clavulin BD 400mg

Ingesto Total mg F/kg de massa

* Posologia do medicamento recomendada para criana com 12 kg

1 ppm = 1 g / mL = 0,001 mg / mL

mL . [FT] = Ingesto total (mg / mL)

Quantidade diria de FT ingerida para efeito de comparao com a dose segura (0,05 a 0,07 mg F
/ kg massa corporal / dia)

Observao: Todos os demais medicamentos que no constam nesta

estimativa apresentaram resultados de 0,000 mg F / kg massa corporal / dia.

139

_____________________________________________________________
Anexos

ANEXO 4

Curva de calibrao para anlise FS em medicamentos

ppm F

vol. mL

g F

Log F

mV

0,4

0,5

0,200

-0,698970

130,6

-0,6896130

0,204

-2,18

0,8

0,5

0,400

-0,397940

115

-0,4031766

0,395

1,20

1,6

0,5

0,800

-0,096910

98,9

-0,1075596

0,781

2,42

3,2

0,5

1,600

0,204120

81,9

0,2045827

1,602

-0,11

6,4

0,5

3,200

0,505150

65,2

0,5112165

3,245

-1,41

inclinao

-0,0183613

Rquad.

0,999707

g F esp.

ppm F

intercepo 1,7083737
mV

Log F. Calc.

g F calc.

Blanck

166,5

-1,3487840

0,045

0,04

teste1,6

98,6

-0,1020512

0,791

0,80

0,79

em 1 mL de
Amostras
(diludas 5X)

Log F. Calc. g F calc. % variao

Vol total do em 3 mL de

sobrenadante sobrenadante
mV

Log F. Calc.

g F calc.

mL

1 mL de

amostra

medicamento

g total F

ppm F

Kalyamon

131

-0,697

0,201

5,600

1,13

1,88

Calc. Irrad.

104,4

-0,209

0,619

5,800

3,59

5,98

Calc. B12

116,1

-0,423

0,377

5,700

2,15

3,58

Epelin

61,2

0,585

3,843

5,800

22,29

37,15

REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

141

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS*

ALMEIDA, B.S. de Concentrao de flor em alimentos slidos e lquidos

e sua relao com a fluorose.

Bauru, 2002.

51 p.

Monografia

(Especializao) Associao Paulista de Cirurgies-Dentistas Bauru.

2

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS.

Council of Nutrition.

Fluoride

supplementation. Pediatrics, v.77, n. 5, p.758-61, May 1986.

3

ANGMAR-MNSSON, B.; ERICSSON, Y.; EKBERG, O. Plasma fluoride and

enamel fluorosis. Calcif. Tissue Res., v.22, n.1, p.77-84, 1976.

ANGMAR-MNSSON, B.; WHITFORD, G.M.

Plasma fluoride levels and

enamel fluorosis in the rat. Caries Res., v.16, n.4, p.334-9, 1982.
5

ANGMAR-MNSSON, B.; WHITFORD, G.M.

Enamel fluorosis related to

plasma F levels in the rat. Caries Res., v.18, n.1, p.25-32, 1984.
6

ANGMAR-MNSSON, B.; WHITFORD, G.M.

Single fluoride doses and

enamel fluorosis in the rat. Caries Res., v.19, n.2, p.145-52, 1985.
7

ANGMAR-MNSSON, B.; LINDH, U.; WHITFORD, G.M. Enamel and dentin

fluoride levels and fluorosis following single fluoride doses: A nuclear
microprobe study. Caries Res., v.24, n.4, p.258-63, 1990.

ARMONIA, P.L. Riscos de fluorose dentria em crianas com trs anos de

idade que residem no municpio de So Paulo e utilizam creme dental
fluorado. Rev. Inst. Cinc. Sade, v.16, n.1, p.13-9, jan./jun. 1998.

_________________________
*

Normas recomendadas para uso no mbito da Universidade de So Paulo, com base no documento

Referncias Bibliogrficas: exemplos, emanado do Conselho Supervisor do Sistema Integrado de

Bibliotecas da USP, em reunio de 20 de Setembro de 1990.

142

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

ASSIS, G.F.; OLIVEIRA, D.T. Flor em Odontologia: Aspectos bsicos do

mecanismo de ao.
fluorose dentria.

I Mecanismos biolgicos envolvidos na

Bauru, Faculdade de Odontologia de Bauru -

Universidade de So Paulo, 1998.

10

ASSIS, G.F. et al. Mecanismos biolgicos e influncia de fatores ambientais

na fluorose dentria e a participao do flor na preveno da crie.
Reviso de literatura. Rev. Fac. Odont. Bauru, v.7, n.3/4, p.63-70, jul./dez.
1999.

11

ASSOCIAO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA PREVENTIVA. Normas e

produtos.

Manipulando flor com segurana.

Parte 1: Unidades de

Medida. J. ABOPREV, p.8, jul./ago./set. 1994.

12

BAELUM,

V.

et

al.

Daily

dose

of

fluoride

and

dental

fluorosis.

Tandlaegebladet, p.452-6, 1987.

13

BRDSEN, A.

Risk periods associated with the development of dental

fluorosis in maxillary permanent central incisors: A meta-analysis.

Acta

odont. scand., v.57, n.5, p.247-56, Oct. 1999.

14

BASTOS, J.R.M. et al. Concentrao de flor em gua mineral engarrafada e

de fontes naturais das cidades de Lindia, guas de Lindia e Serra Negra,
Brasil. Rev. Fac. Odont. Univ. Passo Fundo, v.6, n.1, p.15-9, jan./jun.
2001.

15

BAWDEN, J.W. ed.

Proceedings of the workshop: Changing patterns in

systemic fluoride intake. J. dent. Res., v.71, n.5, p.1212-65, May 1992.
16

BELTRAN, E.D.; SZPUNAR, S.M.

Fluoride in toothpastes for children:

Suggestions for change. Pediatr. Dent., v.10, n.3, p.185-8, Sep. 1988.
17

BITTENCOURT, L.P. et al. Identificao de fatores de risco fluorose Relato

de casos. J. Bras. Odontop. Odont. Beb, v.1, n.4, p.17-23, out./dez.
1998.

18

BLACK,G.V.; McKAY, F.S.

Mottled teeth An endemic developmental

143

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

imperfection of the teeth,therefore unknown in the literatura of dentistry.

Dent. Cosmos, v.58, p.129-56, 1916.
19

BURT, B.A. The changing patterns of systemic fluoride intake. J. dent. Res.,
v.71, p.1228-37, May 1992. Special issue.

20

BUZALAF, M.A.R.; CURY, J.A.; WHITFORD, G.M. Fluoride exposures and

dental fluorosis: A literature review. Rev. Fac. Odont. Bauru, v.9, n.1, p.110, jan./mar., 2001.

21

BUZALAF, M.A.R. et al.

Fluoride content of infant formulas prepared with

deionized, bottled mineral and fluoridated drinking water. J. dent. Child.,

v.68, n.1, p.37-41, Jan./Feb. 2001.
22

BUZALAF, M.A.R. et al.

Correlation between plasma and nail fluoride

concentrations in rats given different levels of fluoride in water. Fluoride,

v.35, n.3, p.185-92, Aug. 2002.
23

BUZALAF,

M.A.R.

Fatores

de

risco

biomarcadores de exposio ao flor.

para

fluorose

Bauru, 2002.

dentria

Tese (Livre-

Docncia) - Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So

Paulo.
24

BUZALAF, M.A.R. et al. Fluoride content of infant foods in Brazil and risk of
dental fluorosis. J. dent. Child., v.69, n.2, p.196-200, Mar./Apr. 2002.

25

CASTRO, G.B. et al. Estudo sobre a prevalncia de fluorose em pacientes da

FO-Gama Filho / RJ e fatores associados. Pesqui. Odontol. Bras., v.14,
p.16, 2000. Suplemento (Anais da 17a. Reunio Anual da SBPqO), Abstract
no. I039

26

CHEDID, S.; GUEDES-PINTO, A.C. Uso do flor na clnica. In: GUEDESPINTO, A.C. Odontopediatria clnica. So Paulo, Artes Mdicas, 1998.
v.11, cap.4, p.43-57.

27

CLARK, D.C. ed. Report of the working group of the Canadian workshop on
the evaluation of current recomendations concerning fluorides. Community
Dent. oral Epidemiol., v.22, n. 3, p.140-3, June 1994.

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

28

CLARK, D.C.

144

Trends in prevalence of dental fluorosis in North America.

Community Dent. oral Epidemiol., v.22, n. 3, p.148-52, June 1994.

29

CURY, J.A.

Fluoretao da gua: Benefcios, riscos e sugestes.

Rev.

Odont. Br. Central, SP, v.2, n.5, p.32-3, dez. 1992.

30

CURY, J.A. Uso do flor e controle da crie como doena. In: BARATIERI,
L.N. et al. Odontologia restauradora Fundamentos e possibilidades.
So Paulo, Ed. Santos, 2001. Cap.2, p.32-68.

31

DABEKA, R.W.; McKENZIE, A.D. Microdiffusion and fluoride-specific electrode

determination of fluoride in infant foods: Collaborative study. J. Assoc. Off.
Anal. Chem., v.64, p.1021-6, 1981.

32

DEAN, H.T. Classification of mottled enamel diagnosis. J. Amer. dent. Ass.,

v.21, n.8, p.1421-6, Aug. 1934.

33

DEAN, H.T. Chronic endemic dental fluorosis (mottled enamel). J. Amer.

med. Ass., v.107, p.1269-72, 1936.

34

DEAN, H.T. Endemic fluorosis and its relation to dental caries. Publ. Health
Rep., v.53, p.1443-52, 1938.

35

DEAN, H.T. The investigations of physiological effects by the epidemiological

method.

In: MOULTON, F.R. ed.

Fluoride and dental health.

Washington, DC, 1942. p.23-31.

36

DEAN, H.T.; ARNOLD JR, F.A.; ELVOVE, E.

Domestic water and dental

caries: V. Additional studies of the relation of fluoride domestic waters to

dental caries experience in 4425 white children, aged 12-14 years, of 13
cities in 4 states. Publ. Health Rep., v.57, p.1155-79, 1942.
37

DE LIEFDE, B.; HERBISON, G.P. The prevalence of developmental defects of

enamel and dental caries in New Zealand children receiving differing
fluoride supplementation, in 1982 and 1985. N. Z. Dent. J., v.85, n.379,
p.2-8, 1989.

38

DENBESTEN, P.K.; THARIANI, H.

Biological mechanisms of fluorosis and

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

145

level and timing of systemic exposure to fluoride with respect to fluorosis. J.

dent. Res., v.71, n.5, p.1238-43, May 1992.
39

DENBESTEN, P.K. Dental fluorosis: Its use as a biomaker. Adv. dent. Res.,
v.8, n.1, p.105-10, June 1994.

40

DENBESTEN, P.K. Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the

use of fluoride supplements. Community Dent. oral Epidemiol., v.27, n.1,
p.41-7, Feb. 1999.

41

DURWARD, C.; THOU, T. Dental caries and sugar-containing liquid medicines

for children in New Zealand. N. Z. dent. J., v.93, n.414, p.124-9, Dec.
1997.

42

EAGER, J.M. Denti di Chiaie. Publ. Health Rep., v.16, p.2576, 1901.

43

EKSTRAND, J.; EHRNEBO, M.

Influence of milk products of fluoride

bioavailability in man. Eur. J. Clin. Pharmacol., v.16, p.211, 1979.

44

EKSTRAND, J. et al. Distribution of fluoride to human breast milk following

intake of high doses of fluoride. Caries Res., v.18, n.1, p.93-5, 1984.

45

EKSTRAND, J. Fluoride intake in early infancy. J. Nutr., v.119, n.12 Suppl.,

p.1856-60, 1989.

46

ERICSSON, Y. The state of fluorine in milk and its absorption and retention
when administered in milk. Investigations with radioactive fluorine.

Acta

odont. scand., v.16, p.51-77, 1958.

47

EVANS, R.W.; STAMM, J.W. An epidemiological estimate of the critical period

during wich human maxillary central incisors are most susceptible to
fluorosis. J. Publ. Health Dent., v.51, n.4, p.251-9, Fall 1991.

48

EVANS, R.W. An epidemiological assessment of the chronological distribution

of dental fluorosis in human maxillary central incisors. J. dent. Res., v.72,
n.5, p.883-90, May 1993.

49

EVANS, R.W.; DARVELL, B.W. Refining the estimate of the critical period for
susceptibility to enamel fluorosis in humam maxillary central incisors. J.

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

146

Publ. Health Dent., v.55, n.4, p.238-49, Fall 1995.

50

FANNING, E.A. A longitudinal study of tooth formation and root resorption. N.

Z. Dent. J., v.57, p.202-17, 1961.

51

FARKAS, C.S.; FARKAS, E.J.

Potential effect of food processing on the

fluoride content of infant foods. Sci. Total Environ., v.2, p.399-405, 1974.
52

FEIGAL, R.J.; JENSEN, M.E.; MENSING, C.A. Dental caries potential of liquid
medications. Pediatrics, v.68, n.3, p.416-9, Sep. 1981.

53

FEIGAL, R.J.; JENSEN, M.E. The cariogenic potential of liquid medications: A

concern for the handicapped patient. Spec. Care Dentist., v.2, n.1, p.20-4,
Jan./Feb. 1982.

54

FEJERSKOV, O. et al.

Combined effect of systemic and topical fluoride

treatments on human deciduous teeth Case studies. Caries Res., v. 21,

n. 5, p.452-9, 1987.
55

FEJERSKOV, O.; MANJI, F.; BAELUM, V. The nature and mechanisms of

dental fluorosis in man. J. dent. Res., v.69 p.692-700, 1990. Special issue.

56

FEJERSKOV, O. et al. Posteruptive changes in human dental fluorosis A

histological and ultrastructural study. Proc. Finn. Dent. Soc., v.87, n.4,
p.607-19, 1991.

57

FEJERSKOV, O. et al. Dental tissue effects of fluoride. Adv. dent. Res., v.8,
n.1, p.15-31, June 1994.

58

FEJERSKOV, O. et al. Fluorose dentria: Um manual para profissionais

da sade. So Paulo, Ed. Santos, 1994. 122p.

59

FERNANDES, C.M.; TABCHOURY, C.M.; CURY, J.A. Fluoride concentration

in infant foods and risk of dental fluorosis. J. dent. Res., v.80 (Spec. Iss.),
p.224, 2001. (Abs 1505)

60

FERNANDES, L.M.A.G.; CURY, J.A. Avaliao metablica do flor pr-natal.

Rev. Bras. Med., v.50, n.11, p.1546-54, nov. 1993.

61

FERREIRA, H.C.G. et al. Avaliao do teor de flor na gua de abastecimento

147

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

pblico do municpio de Vitria ES. Rev. Ass. Paul. Cirurg. Dent., v.53,
n.6, p.455-9, nov./dez. 1999.
62

FERREIRA, R.A. Driblando a crie. Rev. Ass. Paul. Cirurg. Dent., v.50, n.1,
p.8-20, jan./fev. 1996.

63

FIGLIOLIA, S.L.C. et al. Contedo de flor observado em refrescos preparados

a partir de ps comerciais encontrados no comrcio de Bauru SP. In:
JORNADA ODONTOLGICA DE BAURU, 13., Bauru, 2000. Anais. p.152

64

FOMON, S.J.; EKSTRAND, J. Fluoride intake by infants. J. Publ. Health

Dent., v.59, n.4, p.229-34, Fall 1999.

65

FOMON, S.J.; EKSTRAND, J.; ZIEGLER, E.E. Fluoride intake and prevalence
of dental fluorosis: Trends in fluoride intake with special attention to infants.
J. Publ. Health Dent., v.60, n.3, p.131-9, Summer 2000.

66

FORRESTER, D.J.; SCHULZ JR, E.M. eds.

fluorides and dental caries reductions.

International workshop on
Baltimore, MD: University of

Maryland, 1974. In: LEVY, S.M.; GUHA-CHOWDHURY, N. Total fluoride

intake and implications for dietary fluoride supplementation. J. Publ. Health
Dent., v.59, n.4, p.211-23, Fall 1999.
67

GALAGAN, D.J.; LAMSON, G.G. Climate and endemic dental fluorosis. Publ.
Health Rep.,, v.68, p.497, 1953.

68

GALAGAN,

D.J.;

VERMILLION,

J.R.

Determining

optimum

fluoride

concentrations. Publ. Health Rep.,, v.72, p.491, 1957.

69

HARGREAVES, J.A.

Water fluoridation and fluoride supplementation:

Consideration for the future.

J. dent. Res., v.69, p.765-70, Feb. 1990.

Special issue.
70

HATTAB, F.N.; WEI, S.H.Y. Dietary sources of fluoride for infants and children
in Hong Kong. Pediatr. Dent., v.10, n.1, p.13-8, Mar. 1988.

71

HEILMAN, J.R. et al. Fluoride concentrations of infant foods. J. Amer. dent.

Ass., v.128, n.7, p.857-63, July 1997.

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

72

148

HEILMAN, J.R. et al. Assessing fluoride levels of carbonated soft drinks. J.

Amer. dent. Ass., v.130, n. 11, p.1593-9, Nov. 1999.

73

HEINTZE, S.D.; BASTOS, J.R.M. Avaliao do teor de flor e pH em bebidas

no mercado nacional. Rev. Ass. Paul. Cirurg. Dent., v.50, n.4, p.339-45,
Jul./Ago. 1996.

74

HELLER, K.E.; EKLUND, S.A.; BURT, B.A. Dental caries and dental fluorosis
at varying water fluoride concentrations. J. Publ. Health Dent., v.57, n.3,
p.136-43, Summer 1997.

75

HILLER, K.A.; WILFART, G.; SCHMALZ, G. Developmental enamel defects in

children with different fluoride supplementation A follow-up study. Caries
Res., v.32, n.6, p.4-5-11, 1998.

76

HOBSON, P. The treatment of medically handicapped children. Int. dent. J.,

v.30, n.1, p.6-13, 1980.

77

HOLLOWAY, P.J.; ELLWOOD, R.P. The prevalence, causes and cosmetic

importance of dental fluorosis in the United Kingdom: A review.
Community dent. Health, v.14, n.3, p.148-55, Sep. 1997.

78

HOLM, A.K.; ANDERSSON, R. Enamel mineralization disturbances in 12-yearold children with know early exposure to fluorides. Community Dent. oral
Epidemiol., v.10, n.6, p.335-9, Nov./Dec. 1982.

79

HOROWITZ, A.M.

Challenges of and strategies for changing prescribing

practices of health care providers. J. Publ. Health Dent., v.59, n.4, p.27581, Fall 1999.
80

HOROWITZ, H.S. Commentary on and recommendations for the proper uses

of fluoride. J. Publ. Health Dent., v.55, n.1, p.57-62, Winter 1995.

81

IRIGOYEN, D.E.; MOLINA, N.; LUENGAS, I. Prevalence and severity of dental

fluorosis in a Mexican community with above-optimal fluoride concentration
in drinking water. Community Dent. oral Epidemiol., v.23, n.4, p.243-5,
Aug. 1995.

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

82

149

ISHII, T.; SUCKLING, G. The appearance of tooth enamel in children ingesting

water with a high fluoride content for a limited period during early tooth
development. J. dent. Res., v.65, n.7, p.974-7, July 1986.

83

ISHII, T.; SUCKLING, G. The severity of dental fluorosis in children exposed to

water with a high fluoride content for various periods of time. J. dent. Res.,
v.70, n.6, p.952-6, June 1991.

84

ISMAIL, A.I. et al. Prevalence of dental caries and dental fluorosis in students,
11-17 years of age in fluoridated and non-fluoridated cities in Quebec.
Caries Res., v.24, n, 4, p.290-7, 1990.

85

ISMAIL, A.I. Fluoride supplements: Current effectiveness, side effects, and

recommendations.

Community Dent. oral Health, v.22, n.3, p.164-72,

June, 1994.
86

ISMAIL, A.I.; BANDEKAR, R.R. Fluoride supplements and fluorosis: A metaanalysis. Community Dent. oral Health, v.27, n.1, p.48-56, Feb. 1999.

87

JACKSON, R.D. et al.

Dental fluorosis and caries prevalence in children

residing in communities with different levels of fluoride in the water. J. Publ.

Health Dent., v.55, n.2, p.79-84, Spring 1995.
88

JACKSON, R.D. et al.

The fluoride content of foods and beverages from

negligibly and optimally fluoridated communities. Community Dent. oral

Epidemiol., v.30, n.5, p.382-91, Oct. 2002.
89

JOHNSON JR., J.; BAWDEN, J.W. The fluoride content of infant formulas
available in 1985. Pediatr. Dent., v.9, n.1, p.33-7, Mar. 1987.

90

JUNCOS, L.I.; DONADIO, J.V. Renal failure and fluorosis. J. Amer. med.
Ass., v.222, n.7, p.783-5, Nov. 1972.

91

KOCK, G. et al. Crianas com comprometimento da sade. In: ________.

Odontopediatria: Uma abordagem clnica. 2.ed. So Paulo, Ed. Santos,
1995. Cap. 18, p.328-48.

92

KUMAR, J.V. et al. Trends in dental fluorosis and dental caries prevalences in

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

150

Newburgh and Kingston, NY. Am. J. Public Health, v.79, n.5, p.565-9,
May 1989.
93

LALUMANDIER, J.A.; GARY ROZIER, R. The prevalence and risk factors of

fluorosis among patients in a pediatric dental practice. Pediatr. Dent., v.17,
n.1, p.19-25, Jan./Feb. 1995.

94

LARA, V.S.; GRANJEIRO, J.M. Flor em Odontologia: Aspectos bsicos

do mecanismo de ao. IV Fatores que afetam a incidncia e a
gravidade da fluorose dentria.

Bauru, Faculdade de Odontologia de

Bauru - Universidade de So Paulo, 1998.

95

LARSEN, M.J. et al.

Dental fluorosis in the primary and the permanent

dentition in fluoridated areas with consumption of either powdered milk or

natural cows milk. J. dent. Res., v.67, n.5, p.822-5, May 1988.
96

LATIFAH, R.; RAZAK, I.A. Fluoride levels in infant formulas. J. Pedod., v.13,
n.4, p.323-7, Summer 1989.

97

LEVY, S.M. A review of fluoride intake from fluoride dentifrice. J. dent. Child.,
v.60, n.2, p.115-24, Mar./Apr. 1993.

98

LEVY, S.M. Review of fluoride exposures and ingestion. Community Dent.

oral Epidemiol., v.22, n.3, p.173-80, June 1994.

99

LEVY, S.M.; KIRITSY, M.C.; WARREN, J.J.

Sources of fluoride intake in

children. J. Publ. Health Dent., v.55, n.1, p.39-52, Winter 1995.

100 LEVY, S.M. et al. Infants fluoride intake from drinking water alone, and from
water added to formula, beverages, and food. J. dent. Res., v.74, n.7,
p.1399-1407, July 1995.
101 LEVY, S.M.; GUHA-CHOWDHURY, N. Total fluoride intake and implications
for dietary fluoride supplementation.

J. Publ. Health Dent., v.59, n.4,

p.211-23, Fall 1999.

102 LEWIS, D.W.; BANTING, D.W. Water fluoridation: Current effectiveness and
dental fluorosis. Community Dent. oral Epidemiol., v.22, n. 3, p.153-8,

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

151

June 1994.
103 LIMA, Y.B.O.; CURY, J.A.

Ingesto de flor por crianas pela gua e

dentifrcio. Rev. Sade Publ., v.35, n.6, p.576-81, dez. 2001.

104 MANJI, F.; BAELUM, V.; FEJERSKOV, O.

Fluoride, altitude and dental

fluorosis. Caries Res., v.20, n.5, p.473-80, 1986.

105 MARQUES, R.M. et al.

Crescimento e desenvolvimento pubertrio em

crianas e adolescentes brasileiros. II Altura e peso. So Paulo, Editora

Brasileira de Cincias, 1982.
106 MASCARENHAS, A.K. Risk factors for dental fluorosis: A review of the recent
literature. Pediatr. Dent., v.22, n.4, p.269-77, July/Aug. 2000.
107 McCLURE, F.J. Ingestion of fluoride and dental caries, quantitative relations
based on food and water requirements of children 1 to 12 years old. Am. J.
Dis. Child., v.66, p.362-9, 1943.
108 McCLURE, F.J. Water fluoridation. The search and the victory. Washington,
DC: US Government Printing Office, 1970. In: BUZALAF, M.A.R. Fatores
de risco para fluorose dentria e biomarcadores de exposio ao flor.
Bauru, 2002. Tese (Livre-Docncia) - Faculdade de Odontologia de Bauru
Universidade de So Paulo.
109 McKAY, F.S. Mottled enamel: The prevention of its further production through
a chance of water supply at Oakley, IDA. J. Amer. dent. Ass., v.20, n.7,
p.1137-49, July 1933.
110 McKNIGHT-HANES, M.C. et al. Fluoride content of infant formulas: Soy-based
formulas as a potential factor in dental fluorosis. Pediatr. Dent., v.10, n.3,
p.189-94, Sep. 1988.
111 MESSER, H.H.; NOPAKUM, J.; RUDNEY, J.D. Influence of pH on intestinal
fluoride transport in vitro.

J. dent. Assoc. Thai., v.39, n.6, p.226-32,

Nov./Dec. 1989.
112 MESSER, H.H.; OPHAUG, R.H.

Influence of gastric acidity on fluoride

152

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

absorption in rats. J. dent. Res., v.72, n.3, p.619-22, Mar. 1993.

113 MONSOUR, P.A.; KRUGER, B.J.; SMID, J.R. Effects of a single intravenous
dose of sodium fluoride on plasma electrolytes and metabolities in rats,
rabbits, and cockerels. J. dent. Res., v.64, n.11, p.1281-5, Nov. 1985.
114 MURRAY, J.J. Presena e metabolismo dos fluoretos. In: ________. O uso
correto de fluoretos na sade pblica. So Paulo, Ed. Santos, 1992.
Cap.1, p.3-32.
115 NARVAI, P.C. et al. Uso de produtos fluorados conforme o risco de crie
dentria: Uma reviso crtica. Rev. Ass. Paul. Cirurg. Dent., v.56, n.2,
p.101-7, mar./abr. 2002.
116 NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS in colaboration with the
NATIONAL CENTER FOR CHRONIC DISEASE PREVENTION AND
HEALTH

PROMOTION

2000.

Disponvel

na

internet.

http://www.cdc.gov/growthcharts
117 NEWBRUN, E. Current regulations and recommendations concerning water
fluoridation, fluoride supplements, and topical fluoride agents.

J. dent.

Res., v.71, n.5, p.1255-65, May 1992.

118 NEWBRUN, E.

The case for reducing the current council on dental

therapeutics fluoride supplementation schedule.

J. Publ. Health Dent.,

v.59, n.4, p.263-8, Fall 1999.

119 NIELSEN, H.G.; RAVN, J.J.

A radiographic study of mineralization of

permanent teeth in a group of children aged 3-7 years. Scand. J. dent.

Res., v.84, n.109-18, 1976.
120 NOLLA, C.M. The development of the permanent teeth. J. dent. Child., v.27,
n.4, p.254-66, 1960.
121 NOPAKUN, J.; MESSER, H.H.; VOLLER, V.

Fluoride absorption from the

gastrointestinal tract of rats. J. Nutr., v.119, p.1411-7, 1989.

122 NOURJAH, P.; HOROWITZ, A.M.; WAGENER, D.K. Factors associated with

153

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

the use of fluoride supplements and fluoride dentifrices by infant and

toddlers. J. Publ. Health Dent., v.54, n.1, p.47-54, Winter 1994.
123 OLIVEIRA, A.C.B. de; AMARAL, C.R.F.L.; PEREIRA, C.R.S.
dentria: Uma reviso bibliogrfica.

Fluorose

Rev. ABO Nac., v.8, n.2, p.92-7,

abr./maio, 2000.
124 OPHAUG, R.H.; SINGER, L.; HARLAND, B.F. Dietary fluoride intake of 6month and 2-year-old children in four dietary regions of the United States.
Am. J. Clin. Nutr., v.42, p.701-7, 1985.
125 OSUJI, O.O. et al. Risk factors for dental fluorosis in a fluoridated community.
J. dent. Res., v.67, n.12, p.1488-92, Dec. 1998.
126 Padro de referncia do NCHS Peter V.V., M.D.H., Terence A. Drizd, M.S.P.H.,
And Clifford L. Johnson, M.S.P.H., Division of Health Examination Statistics;
Robert, B. Reed, PhD., Professor of Biostatistics, Harvard University; and
Alex F. Roche, PhD., MD., Senior Scientist, Fels Research Institute, Yellow
Spring, Ohio. NCHS Growth Curves for Children Birth 18 Years.
127 PAIVA, S.M.; CURY, J.A. Contribution of diet and fluoridated dentifrice to the
risk of dental fluorosis. J. dent. Res., v.78 (Spec. Iss.), p.367, 1999. (Abs
2089)
128 PANG, D.T.Y.; PHILLIPS, C.L.; BAWDEN, J.W. Fluoride intake from beverage
consumption in a sample of North Carolina children. J. dent. Res., v.71,
n.7, p.1382-8, July 1992.
129 PAZINATTO, F.B. et al. Histrico da utilizao do flor na preveno da
crie dentria. Bauru, 2001. 60 p. Monografia (Mestrado) Faculdade de
Odontologia de Bauru Bauru.
130 PENDRYS, D.G.; KATZ, R.V. Risk of enamel fluorosis associated with fluoride
supplementation, infant formula, and fluoride dentifrice use.

Am. J.

Epidemiol., v.130, p.1199-1208, 1989.

131 PENDRYS, D.G.; MORSE, D.E. Use of fluoride supplementation by children
living in fluoridated communities.

J. dent. Child., v.57, n.5, p.343-7,

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

154

Sep./Oct. 1990.
132 PENDRYS, D.G.; STAMM, J.W.

Relationship of total fluoride intake to

beneficial effects and enamel fluorosis. J. dent. Res., v.69, p.529-38, Feb.
1990. Special issue.
133 PENDRYS, D.G. Risk of fluorosis in a fluoridated population. Implications for
the dentist and hygienist. J. Amer. dent. Ass., v.126, n.12, p.1617-24,
Dec. 1995.
134 PENDRYS, D.G.; KATZ, R.V.; MORSE, D.E. Risk factors of enamel fluorosis
in a non-fluoridated population. Am. J. Epidemiol., v.143, p.808-15, 1996.
135 PIN, M.L.G. et al.

Concentrao de flor no leite, sucos, refrigerantes e

alimentos infantis. Pesqui. Odontol. Bras., v.14, p.136, 2000. Suplemento

(Anais da 17a. Reunio Anual da SBPqO), Abstract no. B231
136 PRAZERES GONALVES, J.; KNUPP, R.R.S. Avaliao do conhecimento
dos pediatras sobre sade oral na primeira infncia. J. Bras. Odontop.
Odont. Beb, v.3, n.16, p.495-9, nov./dez. 2000.
137 RIBEIRO, D.A.

Estudo morfolgico e estereolgico ultraestrutural do

ameloblasto na fase de maturao do esmalte de dentes incisivos de

ratos submetidos fluorose.

Bauru, 2001.

120p.

Dissertao

(Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So

Paulo.
138 RICHARDS, A.; FEJERSKOV, O.; BAELUM, V. Enamel fluoride in relation to
severity of human dental fluorosis. Adv. dent. Res., v.3, n.2, p.147-53,
Sep. 1989.
139 RICHARDS, A. Nature and mechanisms of dental fluorosis in animals. J.
dent. Res., v.69, p.701-5, Feb. 1990. Special issue.
140 RICHARDS, L.F. et al.

Determining optimum fluoride levels for community

water supplies in relation to temperature. J. Amer. dent. Ass., v.74, n.2,

p.389, Feb. 1967.

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

141 RIORDAN, P.J.; BANKS, J.A.

155

Dental fluorosis and fluoride exposure in

Western Australia. J. dent. Res., v.70, n.7, p.1022-8, July 1991.

142 RIORDAN, P.J. Dental fluorosis, dental caries and fluoride exposure among 7years-olds. Caries Res., v.27, n.1, p.71-7, 1993.
143 RIORDAN, P.J. Fluoride supplements for young children: An analysis of the
literature focusing on benefits and risks.

Community Dent. oral

Epidemiol., v.27, n.1, p.72-83, Feb. 1999.

144 RIPA, L.W. A critique of topical fluoride methods (dentifrices, mouthrinses,
operator-, and self-applied gels) in an era of decreased caries and
increased fluorosis prevalence. J. Public Health Dent., v.51, n.1, p.23-41,
Winter 1991.
145 ROBERTS, I.F.; ROBERTS, G.J. Relation between medicines sweetened with
sucrose and dental disease. Brit. Med. J., v.2, n.6181, p.14-6, Jul 1979.
146 ROBERTS, G.J.; ROBERTS, I.F. Dental disease in chronically sick children.
J. dent. Child., v.48, n.5, p.346-51, Sep./Oct. 1981.
147 ROBINSON, C.; KIRKHAM, J.

The effect of fluoride on the developing

mineralized tissues. J. dent. Res., v.69, p.685-91, Feb. 1990. Special

issue.
148 ROJAS-SANCHES, F. et al.

Fluoride intake from foods, beverages and

dentifrice by young children in communities with negligibly and optimally

fluoridated water: a pilot study. Community Dent. oral Epidemiol., v.27, n.
4, p.288-97, Aug. 1999.
149 RWENYONYI, C.M. et al. Altitude as a risk indicator of dental fluorosis in
children residing in areas with 0.5 and 2.5 mg fluoride per litre in drinking
water. Caries Res., v.33, n.4, p.267-74, 1999.
150 SATO, H.K.; FORNAZIERO, C.C.; WALTER, L.R.F. Escovao dentria e o
risco de fluorose em crianas. Semina, v.18, ed. Especial, p.7-14, fev.
1997.

156

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

151 SECRETARIA DE ESTADO DE SADE.

Sade Bucal.

Recomendaes

sobre uso de produtos fluorados no mbito do SUS/SP em funo do

risco

de

crie

dentria.

2000.

Disponvel

na

internet.

http://www.saude.sp.gov.br/html/fr_sbucal.htm
152 SELWITZ, R.H. et al. Dental caries and dental fluorosis among children who
were lifetime residents of communities having either low or optimal levels of
fluoride in drinking water. J. Public Health Dent., v.58, n.1, p.26-35, Spring
1998.
153 SILVA, M.; REYNOLDS, E.C. Fluoride content of infant formulae in Australia.
Austr. dent. J., v.41, n.1, p.37-42, Feb. 1996.
154 SILVA, S.M.B.; SANTOS, C.F. Medicamentos peditricos e risco de crie
Uma reviso. Rev. Fac. Odont. Bauru, v.2, n.4, p.15-21, out./dez. 1996.
155 SINGER, L.; OPHAUG, R.H. Determination of fluoride in foods. J. Agric.
Food Chem., v.34, p.510-3, 1986.
156 SMITH, C.E.; NANCI, A.; DENBESTEN, P.K.

Effects of chronic fluoride

exposure on morphometric parameters defining the stages of amelogenesis

and ameloblast modulation in rat incisor. Anat. Rec., v.237, n.2, p.243-58,
Oct. 1993.
157 SOUZA, V.M.; OLIVEIRA, R.M.

Suplementao de flor: Verificao de

conduta dos mdicos. Rev. gacha Odont., v.45, n.3, p.137-9, mai./jun.
1997.
158 SZPUNAR, S.M. et al.

Trends in the prevalence of dental fluorosis in the

United States: a review. J. Public Health Dent., v.47, n.2, p.71-9, Spring
1987.
159 SZPUNAR, S.M.; BURT, B.A. Dental caries, fluorosis, and fluoride exposure in
Michigan schoolchildren. J. dent. Res., v.67, n.5, p.802-6, May 1988.
160 SZPUNAR, S.M.; BURT, B.A. Fluoride exposure in Michigan schoolchildren.
J. Public Health Dent., v.50, n.1, p.18-23, Winter 1990.

157

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

161 SZPUNAR, S.M.; BURT, B.A. Evaluation of appropriate use of dietary fluoride
supplements in the US.

Community Dent. oral Epidemiol., v.20, n.3,

p.148-54, June 1992.

162 TAVARES, P.G.; BASTOS, J.R.M.

Concentrao de flor na gua: Crie,

fluorose e teor de flor urinrio em escolares de Bauru SP. Rev. Ass.

Paul. Cirurg. Dent., v.53, n.5, p.407-15, set./out. 1999.
163 TAVES,

D.R.

Separation

of

fluoride

by

rapid

diffusion

using

hexamethyldisiloxane. Talanta, v.15, p.969-74, 1968.

164 TAVES, D.R.

Dietary fluoride intake of fluoride ashed (total fluoride) v.

unashed (inorganic fluoride) analysis of individual foods.

Brit. J. Nutr.,

v.49, p.295-301, 1983.

165 TOUMBA, K.J.; LEVY, S.; CURZON, M.E.J. The fluoride content of bottled
drinking waters. Br. Dent. J., v.176, n.7, p.266-8, Apr. 1994.
166 TRAUTNER, K.; SIEBERT, G.

An experimental study of bioavailability of

fluoride from dietary sources in man. Arch. oral Biol., v.31, n.4, p.223-8,
1986.
167 TRENCH, L.A. et al.

Sistemic fluoride suplementation in gestation and

childhood in Bauru. J. dent. Res., v.80, n.4, p.1081, 2001. (Abs 657)
168 TURNER, S.D.; CHAN, J.T.; LI, E.

Impact of imported beverages on

fluoridated and nonfluoridated communities. Gen. Dent., v.46, n.2, p.190-3,

Mar./Apr. 1998.
169 VAN WINKLE, S. et al. Water and formula fluoride concentrations: Significance
for infants fed formula. Pediatr. Dent., v.17, n.4, p.305-10, Jul./Aug. 1995.
170 VILLENA, R.S.; BORGES, D.G.; CURY, J.A. Avaliao da concentrao de
flor em guas minerais comercializadas no Brasil.

Revista de Sade

Pbli., v.30, n.6, p.512-8, dez. 1996.

171 VILLENA, R.S.; CURY, J.A.

Flor Aplicao sistmica. In: CORRA,

M.S.N.P. Odontopediatria na 1a. Infncia. So Paulo, Ed. Santos, 1999.

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

158

cap.24, p.291-342.
172 VLACHOU, A.; DRUMMOND, B.K.; CURZON, M.E.J. Fluoride concentrations
of infant foods and drinks in the United Kingdom. Caries Res., v.26, n.1,
p.29-32, 1992.
173 WAGENER, D.K.; NOURJAH, P.; HOROWITZ, A.M. Trends in childhood use
of dental care products containing fluoride: United States, 1983-1989.
Advance data from Vital and Health Statistics. Hyattsville, MD: National
Center for Health Statistics #219; Nov. 20, 1992. In: LEVY, S.M.; GUHACHOWDHURY, N. Total fluoride intake and implications for dietary fluoride
supplementation. J. Public Health Dent., v.59, n.4, p.211-23, Fall 1999.
174 WANG, N.J.; GROPEN, A.M.; OGAARD, B.

Risk factors associated with

fluorosis in a non-fluoridated population in Norway. Community Dent. oral

Epidemiol., v.25, n.6, p.396-401, Dec. 1997.
175 WARREN, J.J.; KANELLIS, M.J.; LEVY, S.M.

Fluorosis of the primary

dentition: What does it mean for permanent teeth? J. Amer. dent. Ass.,
v.130, n.3, p.347-56, Mar. 1999.
176 WHITFORD, G.M.; PASHLEY, D.H. Fluoride absorption: The effect of gastric
acidity. Calcif. Tissue Int., v.36, p.302-7, 1984.
177 WHITFORD, G.M.; ALLMAN, D.W.; SHAHED, A.R. Topical fluorides: Effects
on physiological and biochemical processes. J. dent. Res., v.66, p.1072-8,
1987.
178 WHITFORD, G.M.

The physiological and toxicological characteristics of

fluoride. J. dent. Res., 69, Spec. Iss., p.539-49, 1990.

179 WHITFORD, G.M. Intake and metabolism of fluoride. Adv. dent. Res., v.8,
n.1, p.5-14, June 1994.
180 WHITFORD, G.M. Some characteristics of fluoride analysis with the electrode.
In: Myers, H.M. (Ed.), The metabolism and toxicity of fluoride. Monogr.
Oral Sci., Basel, Karger, p.24-9, 1996.

_____________________________________ REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

159

181 WHITFORD, G.M. Determinants and mechanisms of enamel fluorosis. Ciba

Found. Symp., v. 205, p.226-45, 1997.
182 WHITFORD, G.M. Fluoride metabolism and excretion in children. J. Public
Health Dent., v.59, n.4, p.224-8, Fall 1999.
183 WILLIAMS, J.E.; ZWEMER, J.D.

Community water fluoride levels, and

preschool diet patterns, and the occurrence of fluoride enamel opacities J.

Public Health Dent., v.50, n.4, p.276-81, Fall 1990.
184 WILLIAMS, J.L. Mottled enamel and other studies of normal and pathological
conditions of this issue. J. dent. Res., v.5, p.117, 1993.
185 WOOLFOLK, M.W.; FAJA, B.W.; BAGRAMIAN, R.A. Relation of sources of
systemic fluoride to prevalence of dental fluorosis. J. Public Health Dent.,
v.49, n.2, p.78-82, Spring 1989.
186 WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).

Fluorides and oral health.

Report of WHO expert committee and oral health status and fluoride
use. WHO Technical Report Series 846. Geneva, WHO, 1994. p.37.
187 WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO).

Expert Committee on Oral

Health Status and Fluoride Use. 2001.

http://www.edoc.co.za/dentalnet/whofluoride.html

Disponvel na internet.

ABSTRACT

__________________________________________________________
ABSTRACT

161

ABSTRACT
Fluoride concentration in pediatric medicines and the risk of dental fluorosis
Owing to the increasing incidence of dental fluorosis, all possible fluoride sources
consumed by children in the risk age group should be evaluated. Children with chronic health
problems make routine use of medicines. This study aimed at analyzing the presence of total
fluoride (TF) in 114 liquid pediatric medicines, through Taves HMDS-HCl facilitated diffusion
method; evaluating the concentration of soluble fluoride in HCl 0.01 M (SF), after acid
hydrolisis, of those which presented TF superior to the safe intake rate from 0.05 to 0.07
mg F/kg body mass/day, for a 12-kg child, as a simulation of the fluoride that would be
bioavailable for absorption in the stomach; and researching the medicines that could be
considered as risk factors to dental fluorosis, adopting for comparison, the same fluoride
intake rate. Starting from these experimental conditions, it could be verified that 99.12% of
the medicines presented TF in their composition, with variations between 0.0 and 97.8 ppm
F. Amongst these, the medicines which revealed TF equal or superior to the intake rate for a
12-kg child after, considering the medicine volume consumed daily were: Kalyamon B-12
(97.80 ppm F; 0.244 mg F/kg/day), Epelin (57.89 ppm F; 0.072 mg F/kg/day), Irradiated
Calcigenol (51.83 ppm F; 0.086 mg F/kg/day) and Combined Calcigenol B12 (25.62 ppm
F; 0.064 mg F/kg/day). They also presented values of SF of 1.88 ppm F; 37.15 ppm F; 5.98
ppm F; and 3.58 ppm F, respectively, all inferior when compared to those of TF. No medicine
presented a SF content equal or superior to that of the corresponding fluoride safe dose.
Nevertheless, Epelin (0.046 mg F/kg/day) was close to that rate. It was concluded that
fluoride was present without a clear purpose in most medicines. The three polivitaminic
medicines showed a marked reduction of fluoride bioavailability in the stomach, for being
enriched with mineral salts. Taking into account the gastric absorption, alone, Epelin could
pose a risk to fluorosis when associated to other fluoride sources. However, caution is
recommended regarding the other polivitaminics, for the rate of intestinal absorption is

__________________________________________________________
ABSTRACT

162

ignored, besides that it is not possible to control the associations with the other fluoride
sources, which usually take place.