Tromboembolismo pulmonar: agudo, crnico y ni "fu" ni

"fa".
Poster no.:

S-0097

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

D. Soliva Martnez , I. Belda Gonzalez , T. Martnez Fernndez ,

2

V. Jean-Pierre , P. Fernndez Iglesias , E. Catal Rubio ;

1

Cuenca/ES, Cuenca/HT

Palabras clave:

Trax, Emergencia, Vascular, TC, TC-Angiografa, Radiografa

convencional, Agudo, Embolismo / Trombosis, Neoplasia

DOI:

10.1594/seram2014/S-0097

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Objetivo docente
- Describir el tromboembolismo pulmonar agudo y crnico mediante ejemplos ilustrativos.
- Exponer dudas y conclusiones, acertadas o no, en determinados casos muy dudosos
o poco concluyentes desde el punto de vista de la imagen.

Revisin del tema

El tromboembolismo pulmonar es una entidad que clnicamente puede ser asintomtica

o inespecfica, pudiendo presentar taquipnea, dolor pleurtico o disnea.
En los pacientes con sospecha de TEP se suele valorar el dmero D, que es un producto
de degradacin de la fibrina, con alto valor predictivo negativo (tilidad para descartarlo,
pero no para confirmarlo). Por lo tanto, es inespecfico, pudiendo encontrarse elevado
en otros procesos como la trombosis venosa profunda, infarto de miocardio, coagulacin
intravascular diseminada, neumona, insuficiencia cardaca, neoplasias, ciruga reciente,
en pacientes aosos...
Existen distintos factores de riesgo: estado de hipercoagulabilidad, ciruga reciente,
embarazo, encamamiento prolongado, procesos neoplsicos y el uso de anticonceptivos
orales.
En los Servicios de Radiologa disponemos de distintas tcnias de imagen para su
diagnstico, principalmente la radiografa simple y el TC.
La radiografa simple tiene baja sensibilidad y especificidad, pero es de gran importancia
para descartar otras causas que justifiquen la clnica en el contexto de urgencias.
Adems puede ser un indicador de prediccin de la utilidad de la gammagrafa. La
radiografa simple de trax es normal en el 20-25 % de los casos con TEP, aunque se
han descrito distintos signos (tambin visibles en TC):
- Atelectasias segmentarias.
- Signo de Westermark: oligohemia de los territorios irrigados por las arterias ocluidas
(Fig. 1 on page 5).

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- Elevacin hemidiafragmtica.
- Derrame pleural (Fig. 3 on page 7).
- Signo de Fleischner (Fig. 9 on page 11) : aumento de tamao de las arterias
principales debido a un trombo enclavado en las mismas.
- Cardiomegalia, secundaria a la hipertensin pulmonar por obstruccin al flujo de
sangre.
- Infarto pulmonar secundario (Fig. 2 on page 6): Joroba de Hampton (consolidacin
triangular perifrica de base pleural); y consolidacin lobar o segmentaria.
- "Melting Sign", regresin centrpeta de una consolidacin, que sugiere que es causada
por hemorragia parenquimatosa, pero sin infarto (Fig. 5 on page 8). Distintos autores
tambin han descrito este signo en los infartos pulmonares.

La gammagrafa es una alternativa en pacientes con alergia al contraste.

La arteriografa pulmonar es tradicionalmente la prueba de referencia, pero actualmente
se ha reemplazado por el TC multidetector (TCMD). Presenta desventajas al ser un
procedimiento invasivo, y ventajas por ser un paso previo a procedimientos teraputicos.
El TCMD actualmente es el mtodo de eleccin ante un cuadro sospechoso de
tromboembolismo pulmonar agudo. Es una tcnica rpida, no invasiva y con amplia
disponibilidad. Adems tiene alta sensibilidad y especificidad (es fiable para descartar
TEP). Una gran ventaja es que proporciona informacin adicional, pudiendo confirmar o
descartar multitud de diagnsticos alternativos.
Signos de tromboembolismo pulmonar agudo en TCMD:
1.
2.

3.

Oclusin total del vaso: defecto de repleccin que afecta a la totalidad de la

luz del vaso, y que adems aumenta su calibre (Fig. 7 on page 10).
Defecto de repleccin parcial: defecto de repleccin central, en el que el
trombo est rodeado de contraste (Fig. 6 on page 9 ), formando el
signo del tranva en los cortes longitudinales del mismo (Fig. 11 on page
12) ; defecto de repleccin perifrico en el que el trombo se encuentra
en contacto con la pared vascular, formando un ngulo agudo con la misma
(Fig. 8 on page 10).
reas de vidrio deslustrado: pueden deberse a hemorragia o a disminucin
de la irrigacin parenquimatosa del parnquima circundante (Fig. 11 on
page 12).

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4.
5.

Atelectasias: la isquemia pulmonar provoca una alteracin del surfactante

con colapso secundario.
Infartos: condensaciones triangulares perifricas de base pleural sin realce
tras la administracin de contraste (Fig. 5 on page 8).

El pronstico y el tratamiento estn ntimamente relacionados con el estado

hemodinmico del paciente. En el TC se pueden valorar distintos aspectos que sugieren
gravedad, como por ejemplo un grado de obstruccin de las arterias principales mayor
del 60%, asocia una elevada mortalidad. Pero son los signos secundarios de una
hipertensin pulmonar elevada, los que mejor predicen la afectacin hemodinmica:
aumento del calibre del tronco de la pulmonar (Fig. 2 on page 6 ), dilatacin
ventricular derecha y desplazamiento del tabique interventricular hacia el ventrculo
izquierdo (Fig. 7 on page 10 ).
En el TC, como se ha comentado, se pueden descartar o sugerir otras patologas con
clnica superponible, como es la pericarditis (engrosamiento y derrame pericrdico),
el infarto de miocardio, angina, insuficiencia cardaca congestiva, diseccin artica,
patologa esofgica, neumona, EPOC, tapones mucosos, neoplasias (primarias o
secundarias), fracturas costales o neumotrax entre otros.

El tromboembolismo pulmonar crnico representa menos del 5% de los TEP agudos que
no se resuelven completamente. Los trombos quedan incluidos en la pared del vaso, con
un recubrimiento endotelial. Este proceso puede llegar a provocar una cierta estenosis
vascular, con hipertensin pulmonar y cor pulmonale secundarios.
Signos del TEP crnico en el TCMD:
1.
2.
3.

4.

5.

Defecto de repleccin completo, con diminucin del calibre y atrofia vascular

(Fig. 10 on page 12).
Calcificacin del trombo (Fig. 10 on page 12).
Defectos de repleccin parciales: defecto de repleccin perifrico (Fig. 4 on
page 8) , en contacto con la pared vascular, con la que forma un ngulo
obtuso; bandas ms o menos entrecruzadas ancladas a la pared vascular
simulando maraas (Fig. 10 on page 12) , estenosis y dilataciones
postestenticas.
Hipertensin pulmonar: aumento de calibre del tronco de la pulmonar y
de las arterias pulmonares principales, calcificaciones arterioesclerticas
pulmonares, tortuosidad vascular, aumento de cavidades derechas y
aumento del espesor del miocardio derecho ( Fig. 10 on page 12).
Patrn en mosaico: reas de menor atenuacin por una menor irrigacin,
alternndose con otras de mayor densidad con perfusin preservada. (Fig.
10 on page 12).

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6.
7.

Aumento de calibre de las arterias bronquiales y colaterales con origen en

intercostales ms frecuentemente.
Ms raramente dilatacin segmentaria bronquial, en zonas con arterias
pulmonares muy estenosadas o totalmente ocluidas.

En ocasiones es difcil valorar determinadas imgenes, surgiendo preguntas frecuentes,

principalmente las siguientes:
- Hay trombos muy perifricos?: hay que valorar la calidad del estudio (movimientos,
contraste), as como los factores de riesgo: si el estudio es ptimo, en un paciente muy
sintomtico, sin factores de riesgo, y tan slo vemos un pequeo defecto de repleccin
perifrico, habr que valorar esta gran discordancia clinicorradiolgica y decantarnos por
descartar TEP. En los estudios de mala calidad, los aparentes defectos de repleccin
perifricos, sobre todo basales, sern poco valorables, sin poder descartar ni confirmar
TEP.
- Agudo o crnico?: si se encuentra algn signo del TEP agudo, aunque la mayora
sean tpicos de TEP crnico, habr que decantarse por un proceso agudo, haciendo la
salvedad de que probablemente haya tenido episodios previos.
- Infarto o no?: Los infartos pulmonares son una complicacin del tromboembolismo
pulmonar agudo, si no vemos signos de TEP, habr que considerar otras causas
clnicamente compatibles (neumona...); si hay TEP, hay que considerar que tambin
pueden encontrarse hemorragias parenquimatosas, que en el episodio agudo presentan
una semiologa similar, pero en los controles sucesivos evolucionarn de distinta
manera.

Images for this section:

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Fig. 1: CASO 1. TEP agudo. A: Rx PA, aprecindose oligohemia derecha

comparativamente con el lado contrario (signo de "Westermark); B: TC en el que se
observa trombo agudo en arteria principal derecha, con signo del "tranva"; C: TC con
trombos ocupando la aurcula derecha y parte del ventrculo derecho.

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Fig. 2: CASO 2. TEP agudo. Aumento de densidad proyectado sobre el tercio medio
del pulmn derecho (A:Rx PA), que corresponde principalmente con el segmento VI
ipsilateral (B: Rx L), que probablemente corresponda a un infarto pulmonar (C: TC
pulmn), dado que el la paciente presenta TEP agudo, con un trombo en "silla de montar"
y con el tronco de la pulmonar aumentado de calibre (D: TC mediastino).

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Fig. 3: CASO 3. TEP agudo. Derrame pleural derecho secundario a TEP agudo
segmentario ipsilateral.

Fig. 4: CASO 4. TEP crnico. A: TC ventana mediastino, con un trombo irregular

pegado a la pared de la pirmide basal izquierda; B: TC ventana pulmn, con atelectasia
segmentaria basal izquierda.

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Fig. 5: CASO 5. TEP agudo. Defectos de repleccin perifricos (A), con mltiples
opacificaciones de base perifrica pleural sugestivas de infartos (B y D). Una de
ellas, durante su evolucin va disminuyendo de tamao centrpetamente, hacindose
redondeada: "melting sign" (B), que se relaciona con hemorragias parenquimatosas sin
infarto.

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Fig. 6: CASO 6. TEP agudo. A: trombo en "silla de montar"; B: defecto de repleccin

central.

Fig. 7: CASO 7. TEP agudo. A: trombo en silla de montar, con defecto de repleccin
completo y aumento de calibre de la arteria principal izquierda; B: Sobrecarga cardaca
derecha.

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Fig. 8: CASO 9. TEP agudo. A: defecto de repleccin completo con aumento de calibre
de la pirmide basal izquierda; B: defecto de repleccin perifrico formando un ngulo
agudo con la pared vascular.

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Fig. 9: CASO 9. TEP agudo. A: Rx PA, donde llama la atencin un aumento de la

prominencia y densidad hiliar derecha. Adems se aprecia una sutil oligohemia derecha;
defecto de repleccin completo en arteria pulmonar principal derecha (B), y defecto de
repleccin central en una rama segmentaria inferior izquierda (C), en relacin con TEP
agudo.

Fig. 10: TEP crnico. A: vasos pulmonares de pequeo calibre e irregulares; B: discreto
aumento del calibre de la arteria pulmonar; C: defecto de repleccin lineal anclado
a la pared en dos extremos (maraa); D: atelectasias pulmonares subsegmentarias;
E:trombo pegado a la pared; F: sobrecarga cardaca derecha; G: calcificaciones de las
arterias pulmonares; H: trombo mural con mltiples imgenes lineales ancladas a la
pared en distintos puntos (maraas); I: reas de menor atenuacin hipoperfundidas.

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Fig. 11: CASO 11. TEP agudo. A y D: defecto de repleccin completo y aumento
de calibre de la arteria pulmonar principal izquierda; Defecto de repleccin central en
arteria interlobar, rodeado de contraste (B), que en longitudinal muestra el signo del
"tranva" (E); C: pequea condensacin triangular de base pleural apical derecha en
relacin con infarto pulmonar; F: reas de menor atenuacin debido a una menor
irrigacin que el parnquima circundante normal.

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Conclusiones
El tromboembolismo pulmonar es una entidad relativamente frecuente entre los
pacientes que acuden a los servicios de urgencias.
Podemos encontras signos tpicos de TEP agudo, y tambin de crnico, siendo
fundamental su diferenciacin.
Hay casos en los que es difcicil poder descartar TEP en un proceso agudo,
principalmente por un mal relleno de contraste arterial o por artefactos de movimiento.

Bibliografa
1. Thrombotic and Nonthrombotic Pulmonary Arterial Embolism: Spectrum of Imaging
Findings1. Daehee Han, MD2 # Kyung Soo Lee, MD # Tomas Franquet, MD # Nestor L.
Mu ller, MD # Tae Sung Kim, MD # Hojoong Kim, MD # O Jung Kwon, MD # Hong Sik
Byun, MD. RadioGraphics 2003; 23:1521-1539

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