ARTROSIS

La artrosis no puede ser descrita como una enfermedad, sino como un grupo
heterogneo de enfermedades con manifestaciones clnicas similares y cambios
patolgicos y radiolgicos comunes. En 1994 por consenso se defini la artrosis como
el resultado de factores mecnicos y biolgicos que desestabilizar: el normal
acoplamiento entre la degradacin y la sntesis por los condrocitos de la matriz
extracelular del cartlago articular y del hueso subcondral. Puede ser iniciada por
mltiples factores (genticos, ambientales, metablicos y traumticos), y afecta a
todos los tejidos de la articulacin diartrodial.
Se manifiesta con cambios morfolgicos, moleculares y biomecnicos de las clulas y
de la matriz extracelular, que originan reblandecimiento, ulceracin y prdida del
cartlago. Cuando se manifiesta clnicamente, la artrosis se caracteriza por dolor
articular, tumefaccin, limitacin de movimientos, crepitantes y grados variables de
inflamacin, con derrame sinovial ocasional, y sin manifestaciones sistmicas.

Factores de riesgo
Obesidad
Son numerosos los estudios que defienden la relacin entre obesidad y artrosis de
rodilla, cadera y manos. Sin embargo, no se conocen todava los mecanismos
causales. Existen al menos tres teoras:
1. El sobrepeso aumenta la presin realizada sobre una articulacin, y esto puede
inducir la ruptura del cartlago, nicamente por un exceso de carga;
2. La obesidad acta indirectamente al inducir cambios metablicos, como
intolerancia a la glucosa e hiperlipidemia, o cambios en la densidad mineral
sea.
3. Determinados elementos de la dieta favorecedores de la obesidad producen
dao en el cartlago, en el hueso y en otras estructuras articulares.
La hiptesis ms aceptada es la primera, aunque no explicara la probable relacin
entre obesidad y artrosis de manos. Se calcula que el riesgo de padecer artrosis en las
personas obesas con respecto a las no obesas es 4 veces mayor en las mujeres y 4,8
veces en los varones.

Sexo
Hasta los 45 aos, la artrosis de rodilla es poco frecuente, y levemente ms prevalente
en los varones. Entre los 45 y 55 aos, la frecuencia es similar en ambos sexos. A
partir de los 55 aos, la enfermedad afecta de modo significativo a las mujeres. En las
mujeres, adems, es ms grave y afecta a ms articulaciones.

Edad
La correlacin no es lineal; el incremento es exponencial a partir de los 50 aos. La
localizacin de la artrosis vara con la edad La artrosis de rodilla se manifiesta
principalmente en las mujeres de edad avanzada.
Entre los mecanismos que explican la asociacin entre el envejecimiento y la artrosis
se incluyen pequeos cambios anatmicos de las articulaciones y alteraciones

biomecnicas o bioqumicas en el cartlago articular que comprometen sus

propiedades mecnicas. Se han confirmado los siguientes cambios en el cartlago:
1. Descenso en el nmero de clulas.
2. Aumento de la distensibilidad, lo cual propicia el contacto entre las dos
superficies articulares.
3. Mayor facilidad para inducir fatiga en la red de colgeno, lo que favorece su
ruptura.
4. Disminucin del contenido de agua.
5. Aumento del contenido total de glucosaminoglucanos, principalmente a
expensas del keratn-sulfato; tambin se registra mayor cantidad de condroitn
6-sulfato que de condroitn 4-sulfato.
6. Aumento de la cantidad de cido hialurnico.

Predisposicin gentica
Existen evidencias de que algunas formas de artrosis poseen mayor predisposicin
gentica. El estudio de los defectos genticos en la artrosis se ha centrado en el gen
del procolgeno tipo II (COL2A1). Hasta la fecha, se han encontrado en este gen 37
mutaciones que predisponen a padecer una forma prematura de artrosis,
generalmente acompaada de otras alteraciones condrodisplsicas. Otros genes
involucrados en la susceptibilidad de la artrosis son el gen de la IL-1, de la matrilina-3,
del receptor de la IL-4, de la BMP2, de la CILP, de la DIO2, de la ADAM-IZ y de la
asporina.

Ocupacin y actividad laboral

En el estudio NHANES-I y en el de Framingham se evidencia que la actividad laboral
es un factor que contribuye al riesgo de padecer artrosis. Para la artrosis de rodilla son
determinantes aquellas profesiones que obligan a su uso frecuente, especialmente en
flexin (albailes, bomberos, marineros).

Ejercicio fsico
Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de artrosis en deportistas son la
actividad fsica de competicin, alteraciones anatmicas de la articulacin,
meniscectoma previa, ruptura previa del ligamento cruzado anterior de la rodilla y la
continuacin de la prctica deportiva tras sufrir alguna lesin articular.

Densidad mineral sea

La explicacin para la correlacin inversa entre la artrosis y la densidad mineral sea
no se ha aclarado todava, pero se ha postulado que una masa sea reducida puede
incrementar la capacidad sea de absorcin de las vibraciones del hueso
yuxtaarticular, y proteger as el cartlago. Inversamente, un aumento de la densidad
mineral sea en la regin subcondral puede aumentar la intensidad de las fuerzas que
inciden en el cartlago y, de esta forma, predisponer a la artrosis.

Otros factores
Otros factores descritos que incrementan el riesgo de artrosis son la condrocalcinosis,
la alteracin en la alineacin articular (genu varum, genu valgum), las alteraciones en
la morfologa de las superficies articulares (condrodisplasia de cadera) y la etnia. Cabe
considerar que factores como la obesidad, la inestabilidad articular, las alteraciones de

la alineacin, la densidad mineral sea, los niveles de vitamina D y los ndulos de

Heberden se asocian tambin con la progresin de la artrosis, especialmente en la
rodilla.

ETIOPATOGENIA
La etiologa de la artrosis no se
conoce
totalmente.
No
obstante,
clsicamente
se
clasifica a la artrosis en
primaria
o
idioptica
y
secundaria
a
procesos
asociados
(tabla
114-1).
Independientemente del tipo de
artrosis, esta resulta de la
prdida de la funcin articular
como consecuencia de la
ruptura del cartlago.
Independientemente del tipo de
artrosis, esta resulta de la
perdida de la funcin articular
como consecuencia de la
ruptura del cartlago.
El cartlago articular es de tipo
hialino,
carece
de
vascularizacin e inervacin y
est anclado en el hueso
(hueso subcondral). Permite el
deslizamiento fcil de las dos
superficies articulares, facilita
su acoplamiento y previene su
abrasin, y, adems, ayuda a
que se difundan las fricciones
sobre toda la superficie. Por su
elasticidad, es capaz de
amortiguar
las
violentas
presiones
que
pueden
producirse durante las carreras
y los saltos. Las propiedades
mecnicas
del
cartlago
articular se explican gracias a
los
elementos
que
lo
componen:
la
matriz
extracelular y un reducido
nmero
de
clulas
(condrocitos).
Estas
son
responsables de la sntesis y el
mantenimiento de la matriz
extracelular
y
representan
menos del 1%-2% del volumen
total del cartlago. La matriz
est compuesta por colgeno, proteoglicanos y agua.
Aunque la degradacin del cartlago articular es el evento central en la patogenia de la
artrosis, el tejido sinovial y el hueso subcondral participan en el inicio y en el desarrollo

de esta enfermedad. Son mltiples los factores que pueden producir alteraciones en
los procesos de sntesis y degradacin de la matriz extracelular del cartlago articular.
El resultado final es una destruccin acelerada de la matriz por enzimas procedentes
de los condrocitos y de las clulas sinoviales, seguida por alteraciones en los sistemas
de reparacin del cartlago. Asimismo, la reduccin del nmero de condrocitos por el
incremento en el nmero de clulas que mueren por apoptosis y/o necrosis en el
cartlago ayuda a comprender el proceso de destruccin del cartlago articular.

Mecanismos de degradacin del cartlago

Factores mecnicos
Las articulaciones que soportan carga estn sometidas a presiones repetidas y
localizadas. Aunque una de las funciones de los tejidos periarticulares y del hueso
subcondral es la de disipar la energa en las articulaciones de carga, algunas fuerzas
mecnicas se transmiten al cartlago. En diversos estudios se ha demostrado que los
factores mecnicos pueden favorecer su degradacin. Existen dos formas de
desgaste: el causado por la interaccin entre las dos superficies articulares y el
originado por una deformacin de ambas producida por presiones repetitivas y
cclicas.

Tejido sinovial
Clsicamente se ha considerado que la afeccin del tejido sinovial en la artrosis es
mnima y secundaria al dao originado en el cartlago articular. Sin embargo, recientes
investigaciones han demostrado la existencia de inflamacin del tejido sinovial en la
artrosis, as como su participacin en la destruccin del cartlago articular y en la
cronificacion de la enfermedad. No hay duda de que, en los estadios finales de la
artrosis, la inflamacin sinovial se mantiene, al menos en parte, por fragmentos de
cartlago articular y por cristales liberados del cartlago daado (v. fig. 114-1).

Anatoma patolgica
La alteracin ms precoz que se observa en la artrosis es la que experimenta la
superficie articular, cuya apariencia brillante, blanquecina y de consistencia elstica, se
vuelve opaca, amarillenta, rugosa o erosionada y de consistencia blanda.
Macroscpicamente es posible graduar las alteraciones de la superficie articular en
fibrilacin, erosin y fragmentacin.
Los cambios histolgicos del cartlago artrsico son:
a) Reduccin de los proteoglicanos.
b) Aumento de agua.
c) Multiplicacin y migracin de los condrocitos para formar clones. En fases
avanzadas, el nmero de condrocitos se reduce y aumenta el nmero de
lagunas vacas. No suelen producirse alteraciones en la red de colgeno.
Una de las caractersticas ms llamativas de la artrosis es que la prdida del cartlago
articular se acompaa del desarrollo de excrecencias seas, los osteofitos. El hueso
subcondral experimenta adems otras alteraciones como consecuencia de la prdida
del cartlago articular: la esclerosis y la eburneacin. Los quistes o geodas constituyen
otro hallazgo en el hueso de una articulacin artrsico. La capsula sufre normalmente
un engrosamiento y, en ocasiones, aparece pegada al hueso adyacente, lo que
provoca limitaciones en los movimientos articulares. El tejido sinovial muestra cambios
inflamatorios. La superficie de la sinovial se encuentra hipervascularizada y se pueden
observar zonas hemorrgicas y zonas nodulares con vellosidades hipertrficas.

Cuadro clnico
El dolor es el sntoma ms frecuente. Es de tipo mecnico, se desencadena con el uso
de la articulacin y mejora con el reposo. A medida que progresa la enfermedad el
dolor es ms continuo: aparece en reposo e incluso por la noche, con lo que interfiere

con el sueo. No existe siempre una correlacin entre el dolor y el grado de dao
estructural.
El cartlago articular no presenta estructuras nerviosas, por lo que se estima que el
origen del dolor es multifactorial. Se postulan los siguientes mecanismos causales:
a) Incremento en la presin intersea secundario a una obstruccin intravenosa.
b) Estiramiento periostico secundario a la formacion de osteofitos y microfracturas
subcondrales.
c) Hipertrofia sinovial que puede originar inflamacin.
d) Distensiones capsulares y ligamentosas.
e) Contracturas musculares.
La rigidez es otro de los sntomas caractersticos de la artrosis. Aparece en la
articulacin afectada, fundamentalmente, despus de un periodo de inactividad
(levantarse de una silla); puede existir tambin rigidez matutina. Su duracin es corta
(menos de 30 min), a diferencia de la de las enfermedades inflamatorias.
La incapacidad funcional es una consecuencia importante de la artrosis. La
articulacin afectada presenta dificultad para la movilidad, lo que origina, en
ocasiones, imposibilidad de realizar tareas de la vida diaria; puede observarse
aislamiento social y prdida de oportunidades de trabajo. Todos estos factores dan
lugar en algunos casos a depresin y ansiedad.
En la exploracin fsica, la crepitacin sea al movimiento activo y pasivo de la
articulacin es un signo caracterstico; es fcilmente perceptible mediante la palpacin
en toda la extensin de movimiento. Puede existir dolor con la presin a lo largo de
toda la lnea articular.
Con frecuencia se observa una disminucin del movimiento articular con una prdida
de funcin de la articulacin afectada. En ocasiones se constata un incremento de
temperatura en la articulacin afectada con derrame articular de intensidad variable.
En los casos en los que la artrosis est muy avanzada existe deformidad. La
inestabilidad articular es infrecuente. En estadios avanzados puede existir atrofia de la
musculatura periarticular debido al desuso o a una inhibicin refleja de la contraccin
muscular.
La artrosis se localiza en un nmero determinado de articulaciones. Se desconoce la
razn de la predileccin de la enfermedad por ciertas articulaciones.

Mano y carpo
La artrosis afecta de forma caracterstica a las articulaciones de los dedos,
fundamentalmente las interfalangicas proximales (IFP) y distales
(IFD). Es ms frecuente en mujeres y se inicia en la cuarta dcada de la vida
aproximadamente. Existe, al principio, inflamacin articular y periarticular, pueden
formarse quistes mucosos que contienen cido hialurnico y se localizan en la regin
posterolateral de las articulaciones interfalangicas. Posteriormente se desarrollan
ndulos firmes en la regin posterolateral de estas articulaciones; si se localizan en las
IFD se denominan ndulos de Heberden; en las IFP se denominan ndulos de
Bouchard. Cuando estos ndulos estn perfectamente desarrollados, el dolor y la
rigidez suelen desaparecer, el funcionamiento de la articulacin habitualmente es
bueno y rara vez se observa inestabilidad. Una variante es la denominada artrosis
nodal erosiva. Se observan erosiones subcondrales en las radiografas y, en
ocasiones, anquilosis de las articulaciones; puede existir compromiso en el
funcionamiento articular. En el carpo, la articulacin ms frecuentemente afectada es
la primera carpometacarpiana (trapeciometacarpiana). La afeccin de esta articulacin
suele ser muy sintomtica y causa problemas en la actividad diaria del paciente
(abrocharse, abrir botellas, escribir). En estadios avanzados se observa una
cuadratura de la base del pulgar debido a la formacion de osteofitos con marcada
atrofia muscular de la eminencia tenar. La articulacin escafotrapezoidea puede
afectarse de forma aislada o conjuntamente con la primera carpometacarpiana; es
menos dolorosa y no interfiere tanto con el funcionamiento articular.

Codo
La artrosis primaria de codo es rara. Suele ser secundaria a traumatismoo a
enfermedades como la condrocalcinosis. Puede afectarse cualquiera de las tres
articulaciones que forman el codo. No se compromete excesivamente el
funcionamiento de la articulacion.

Hombro
La articulacion acromioclavicular se afecta frecuentemente. Existe dolor localizado que
se exacerba con la abduccin y la elevacin del brazo. La articulacin glenohumeral se
afecta raramente, excepto en mujeres ancianas en las cuales es una causa frecuente
de dolor e incapacidad.
Ambos tipos de artrosis se asocian con ruptura del manguito de los rotadores y con
bursitis subacromial, lo que puede incrementar la incapacidad y complicar el cuadro
clnico. La articulacin esternoclavicular puede afectarse, aunque no suele originar
sntomas.

Cadera
Se distinguen tres tipos de artrosis de cadera:
a) La superior, que es la ms habitual y afecta fundamentalmente a varones,
suele ser unilateral.
b) La medial, que es menos frecuente, afecta fundamentalmente a mujeres y
suele ser bilateral, y
c) La concntrica, que se asocia a la artrosis generalizada.
Clnicamente existe dolor en la regin inguinal, aunque puede percibirse en el muslo o
en la nalga; ocasionalmente existe dolor referido en la rodilla. Inicialmente el dolor se
presenta al caminar, despus aparece en reposo y finalmente en la cama, lo que
impide el descanso nocturno. En la exploracin fsica el dato ms llamativo es la
presencia de dolor con la rotacin interna de la cadera flexionada.

Rodilla
La afeccin del compartimento tibiofemoral medial es la ms frecuente. El compromiso
del compartimento tibiofemoral lateral es menos habitual; suele aparecer a medida que
se desarrolla la artrosis en los otros compartimentos. La afectacin de la rodilla suele
ser bilateral y es ms frecuente en mujeres; si es unilateral, generalmente es
secundaria a un proceso mecnico (traumatismo, rotura meniscal).
El dolor se localiza en el compartimento afectado; es caracterstica la presencia de
rigidez y la dificultad para subir o bajar escaleras.
En la exploracin se observan crepitantes palpables y en casos avanzados claramente
audibles, con disminucin en el rango de flexin y extensin de la rodilla. Puede existir
dolor en la lnea articular y presencia de derrames sinoviales. La condromalacia
rotuliana se caracteriza por una degradacin del cartlago de la rtula ocasionado por
causas desconocidas, aunque tambin se ha descrito una etiologa traumtica.

Tobillo y pie
La artrosis en el tobillo es poco frecuente y suele ser secundaria a traumatismos. Con
mayor frecuencia se observa afeccin de las articulaciones metatarsofalangicas del
pie; suele ser asintomtica excepto cuando se afecta la primera, circunstancia que
origina un hallux valgus.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la artrosis, que debe ser individualizado y ajustarse a
la articulacin afectada, son los siguientes:
1. Controlar el dolor.
2. Mantener la funcionalidad de la articulacin.

3. Reducir al mximo la progresin de la artrosis.

La estrategia teraputica es doble:
1) Tratamientos modificadores del sntoma (farmacolgicos o no), que son
aquellos que reducen el dolor del paciente, y
2) Tratamientos modificadores de estructura, que tienen capacidad de reducir,
frenar o revertir la destruccin del cartlago articular.

Tratamiento no farmacolgico
En primer lugar ha de explicarse al paciente la naturaleza de la enfermedad y suscitar
en l actitudes positivas. Debe saber que solo excepcionalmente la enfermedad es
invalidante y que, aunque no se conoce un tratamiento curativo, existen tcnicas y
frmacos capaces de asegurarle una vida confortable. Se expondrn los factores de
riesgo que influyen en la presencia y progresin de la artrosis, con especial nfasis
sobre los que son susceptibles de modificarse. Se ha demostrado que la disminucin
del peso en pacientes obesos reduce los sntomas y retarda la destruccin del
cartlago articular. El uso del bastn ayuda a mitigar el dolor, permite una vida ms
activa y reduce el riesgo de cadas.
El fortalecimiento de la musculatura prxima a la articulacin (el cudriceps en la
rodilla o los abductores y los extensores en la cadera) con ejercicios isomtricos es
tambin beneficioso.
El empleo de calzado adecuado puede disminuir el dolor de las articulaciones de las
extremidades inferiores. En ocasiones se pueden corregir alteraciones de la alineacin
(genu varum o genu valgum) con incorporacin al calzado de unas cunas laterales.
El calor y el frio aplicados de diferente forma (diatermia, ultrasonidos, infrarrojos,
baos de parafina, almohadillas elctricas entre otras) pueden ser tiles para aliviar el
dolor. La terapia ocupacional puede desempear un papel importante en la educacin
del paciente.

COMO MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA EN LOS PACIENTES CON ARTROSIS

La artrosis es la enfermedad del aparato locomotor

ms prevalerte y la causa ms comn de
discapacidad y limitacin de la actividad en las
personas ancianas. Se asocia a un deterioro
importante de reas conexas a la calidad de vida
(deambulacin,
movimiento,
cuidado
corporal,
comportamiento emocional, descanso nocturno,
actividad domstica y trabajo), quedando una vida
limitada desde el punto de vista personal, familiar.
A pesar de su frecuencia y el grado de conocimiento que sobre la artrosis tenemos,
los tratamientos disponibles son limitados, por ello las medidas no farmacolgicas
resultan fundamentales para la mejora de la calidad de vida del paciente.
El peso que sobre la calidad de vida puedan tener las dimensiones o estados de la
esfera psicoafectiva y fsica (restriccin de la movilidad), social (vida de relacin) y
cognoscitiva (autopercepcin de la enfermedad y la salud) hacen que la calidad de
vida sea distinta en unos y otros. Pues, cada individuo otorga a cada uno de estos
aspectos una importancia variable en funcin de su edad, sexo, y nivel cultural. La
valoracin de la calidad de vida por el paciente resulta fundamental, si tenemos en
cuenta que los pacientes del aparato locomotor frecuentemente son valorados al

menos por cuatro mdicos (mdico de cabecera, traumatlogo, reumatlogo y

rehabilitador) y sin embargo, es frecuente que cada uno de ellos pasemos por alto
su entorno, sus circunstancias sociales y su problemtica laboral que,
indiscutiblemente estn ligadas a su enfermedad. No deberamos olvidar, que
PACIENTE es igual a enfermedad + la persona, y que cada persona requerir una
explicacin distinta de su enfermedad y unas ayudas tcnicas y fsicas en funcin de
las limitaciones que provoque la enfermedad
El tratamiento no farmacolgico comprende: La educacin de usted y su familia
acerca de los aspectos psicolgicos y sanitarios de la enfermedad que le afecta,
adems de un conjunto de medidas fsicas y de ayudas tcnicas para llevar mejor su
enfermedad. Conocerlas le ayudara a tener una mejor calidad de vida.

Qu habr de tenerse en cuenta antes de disear un programa personal para

mejorar su calidad de vida?

Si el tratamiento farmacolgico de cualquier paciente ha de individualizarse en

funcin de las patologas que le afecten y otras medicaciones que est tomando, las
medidas no farmacolgicas debern individualizarse en funcin de:
1. La localizacin que tenga su artrosis (mano, cadera, rodilla, etc.)
2. El estadio radiolgico y funcional de su artrosis (mayor o menor dao
estructural)
3. La fase clnica por la que est pasando (dolor mecnico o inflamatorio)
4.

y las aspiraciones vitales que usted y quienes le rodean desearan.

Como?

1. Educando a usted y su familia

2. Mejorando su movilidad
3. Minimizando su discapacidad
4.

Controlando el dolor y otros sntomas

Como proteger las articulaciones

Es necesario que se conciencie en el control a diario

de las sobrecargas articulares que realiza, puesto que
las mismas pueden agravar y hacer progresar de
forma ms rpida el deterioro del cartlago.
Algunas de estas medidas son: Evitar subir y bajar
escaleras, es mejor siempre que pueda utilizar
el ascensor y andar slo hasta que le limite el dolor.
No llevar pesos en los brazos.
Evite una manipulacin excesiva en las actividades
laborales, domsticas o en la vida diaria. En algunos
casos su mdico puede ponerle en contacto con un
asistente social para que le tramite la posibilidad de un
ayudante domstico para la realizacin de las tareas
ms pesadas.

Medidas posturales

Evite mantener las rodillas flexionadas totalmente, arrodillarse o

ponerse en cuclillas. Cambie de postura
frecuentemente, sobre todo si esta
sentado.
Aprenda como ha de agacharse a coger
objetos, sentarse o planchar. Duerme
como mnimo ocho horas y haga
descansos a lo largo de la jornada
domstica.
Si usted tiene un flexo de rodilla, es
conveniente extender las rodillas sobre un
taburete al menos media hora dos veces al da. Si existe una
tendencia al flexo de rodilla es til colocar un peso de dos o
tres kilos alrededor de las mismas a modo de alforjas.
En los casos de coxartrosis avanzada, la flexin durante media
hora en decbito prono tiene como objeto evitar las
contracturas en flexin de esta articulacin.
Evite en lo posible las posturas mantenidas y prolongadas
como estar de pie, cruzar las rodillas, permanecer sentados
mucho tiempo, etc.
Si va a viajar en automvil un trayecto largo, es recomendable
realizar descansos cada dos horas para estirar las piernas.
Existen posturas que usted puede adoptar de forma inconsciente para aliviar el
dolor, como flexin y rotacin externa de la cadera o el colocar almohadas o cojines
bajos las rodillas durante el descanso, sepa que estas posturas son perjudiciales.

Terapia ocupacional

Si usted se encuentra recluido bien en un hospital, bien en su domicilio y no tiene

actividad laboral ni domstica, es recomendable que realice alguna actividad
ocupacional. Esto le vendr bien desde el punto de vista psicolgico y funcional de
sus articulaciones.
Si usted, an desarrolla alguna actividad laboral, es conveniente que aprenda
tcnicas de ergonoma articular en su trabajo o que busque adaptaciones en su
puesto de trabajo o domicilio que minimicen su artrosis.