Asma y ocupacin: Caso de estudio basado en los incidentes de la poblacin.

Los autores evaluaron las relaciones entre la ocupacin y el riesgo de desarrollar

asma en la edad adulta en un estudio entre 1997-2000 basado en la poblacin con
incidentes de 521 casos y 932 caso de control en el sur de Finlandia. Las
ocupaciones fueron clasificados de acuerdo a su potencial exposicin a inhalantes
que causan asma. El riesgo de asma se increment consistentemente, tanto para
hombres y mujeres en la industria qumica (odds ratio (OR) ajustada = 5.69, 95%
intervalo de confianza (IC): 1.08; 29.8), caucho y plstico (OR = 2.61, 95% CI:
0.92, CI 7.42), e industria madera y papel (OR = 1.72, 95%: 0.71, 4.17). El riesgos
en relacin con la ocupacin se increment slo para los hombres panaderos y
procesadores de alimentos (OR = 8.62, IC del 95%: 0.86; 86.5), trabajadores
textiles (OR = 4.70 IC 95%: 0.29; 77.1), trabajadores de empresas elctricas y
produccin electrnica (OR = 2.83; IC del 95%: 0.82, 6.93), tcnicos de laboratorio
(OR = 1.66 IC 95%: 0.17; 16.6), y los trabajadores de almacenamiento (OR IC =
1.57, 95%: 0.40, 6.19). De las ocupaciones predominantemente de hombres
trabajadores del metal (OR = 4.52; IC del 95%: 2.35, 8.70) y trabajo forestal (OR =
6,00, 95% CI: 0.96, 37.5) fueron los determinantes ms fuertes del asma. Para las
mujeres, el riesgo de asma aument para camareros (OR = 3.03; IC del 95%:
1.10, 8.31), limpiadores (OR = 1.42; IC del 95%: 0.81, 2.48), y los trabajadores
dentales (OR = 4.74; IC del 95%: 0.48 , 46.5). Los resultados sugieren un aumento
del riesgo de asma, tanto en las industrias tradicionales y el sector forestal y en
varias ocupaciones no industriales.
El asma es una enfermedad crnica comn en los adultos y por lo tanto tiene un
impacto sustancial en los gastos de salud pblica y de atencin mdica. En el
trabajo se encuentran entre 200 y 300 agentes que han sido descritos como
causantes de asma a travs de la sensibilizacin respiratoria (1, 2). Algunos
estudios epidemiolgicos han investigado las relaciones entre la exposicin laboral
a largo plazo y el riesgo de asma (3-15). Fueron revisados recientemente por un
grupo de trabajo de la American Thoracic Society (16). Estudios previos evaluaron
el efecto de las exposiciones ocupacionales en el riesgo de asma se han centrado
en el asma prevalente y aplicaron un diseo de estudio transversal. Los estudios
transversales son conocidos por ser sensibles al sesgo de seleccin. Este sesgo a
veces se ha denominado el "efecto del trabajador sano", es decir, la seleccin de
trabajar de acuerdo con el estado de salud, lo que significa que los sujetos con los
primeros sntomas y signos de asma dejan sus trabajos antes del diagnstico,
enmascarando un efecto de la exposicin en asma. Un estudio del caso recin
diagnosticado - incidente en vez de prevalente - reducira tal sesgo de seleccin
y proporciona estimaciones ms precisas de los efectos. Se realiz un estudio de
casos y control de incidentes basado en la poblacin en Finlandia para evaluar las
relaciones entre la ocupacin y el riesgo de asma.
MATERIALES Y METODOS
Diseo del estudio

El nuestro era un estudio incidente de casos y controles basado en la poblacin.

La poblacin de origen consista en adultos 21-63 aos de edad que viven en un
rea administrativa definida geogrficamente al sur de Finlandia, donde la
poblacin de 1997 fue 440.913. El estudio fue aprobado por los comits de tica
del Instituto Finlands de Salud Ocupacional y el Hospital Universitario de
Tampere.

Definicin y seleccin de casos

Reclutamos sistemticamente todos los casos nuevos de asma, por primera vez
en la ciudad de Tampere comienzo el 15 de septiembre de 1997, y despus del 10
de marzo de 1998 y el 31 de marzo de 2000, en el conjunto Pirkanmaa Hospital de
Distrito (17, 18). Los pacientes fueron reclutados en todos los centros de salud
para diagnosticar el asma, incluyendo el Departamento de Medicina Pulmonar en
el Hospital Universitario de Tampere, las oficinas de los centros de atencin de
salud privados y pblico que practican medicina pulmonar en la regin. Como una
va adicional para la seleccin de casos, la Institucin Nacional de la Seguridad
Social de Finlandia invit a todos los pacientes cuyo reembolso de los derechos de
medicacin para el asma empezaron durante el perodo del 1 septiembre 1997
hasta el 1 mayo 1999 y que an no haban participado. En el Hospital Universitario
de Tampere, los casos fueron reclutados en su primera visita debido a la sospecha
de asma, y el diagnstico se verific en los exmenes clnicos. En los otros
centros de salud, los casos fueron reclutados inmediatamente cuando se verific
el diagnstico de asma. El mismo protocolo para el diagnstico de asma se aplic
en todos los centros de salud. La Institucin Nacional del Seguro Social invit a los
casos de 6 meses a 2 aos despus de la creacin de su diagnstico. Para estos
pacientes, la fecha y criterios del diagnstico de asma se confirmaron de sus
registros mdicos para que el diagnstico de los asmticos incluidos en nuestro
estudio cumplieran con los criterios. Para todos los casos, se verific a partir de
sus registros mdicos que no tienen un diagnstico de asma anterior. Los sujetos
elegibles fueron invitados a participar en el estudio, y la informacin para el

consentimiento fue informado por su mdico o por medio de una carta enviada por
el Instituto Nacional de la Seguridad Social. Los casos contestaron el cuestionario
en el momento de la contratacin. Los criterios de diagnstico aplicados para el
asma incluyen 1) la presencia de al menos un sntoma similar al asma (tos
prolongada, sibilancias, ataques de disnea o inducida por el ejercicio, o tos
nocturna o sibilancias); y 2) demostrar la reversibilidad de la obstruccin de las
vas respiratorias en las investigaciones de la funcin pulmonar, incluyendo la
espirometra y prueba de broncodilatacin, ya 2 semanas pico de flujo espiratorio
de seguimiento (19). Los criterios de la funcin pulmonar se presentan en la tabla
1. Un total de 362 casos (tasa de respuesta, el 90 por ciento) particip a travs del
sistema de atencin de salud y 159 casos a travs de la Institucin Nacional de
Seguro Social (tasa de respuesta, el 78 por ciento). Por tanto, el total fue de 521
casos.
Seleccin de los controles
Se seleccionaron aleatoriamente 1.500 controles de la poblacin de origen
mediante el registro nacional de poblacin, con una cobertura total de la poblacin.
Tambin se aplicaron los criterios generales de elegibilidad para los controles. Los
controles fueron reclutados a intervalos regulares durante todo el perodo de
estudio. Antes de enviar cada ronda de cartas de contratacin, se utiliz el registro
de la poblacin para comprobar si la persona an viva en la regin de Pirkanmaa.
Informacin para el consentimiento fue enviada en la carta, que fue devuelto en un
sobre prepagado a la enfermera que estudiaba el proyecto de investigacin.
Despus de hasta tres cartas de invitacin y hacer llamadas telefnicas, 1.016
pacientes de control participaron en el estudio (tasa de respuesta, el 80 por ciento
de los que tenan un nmero de telfono en el rea de Pirkanmaa). Casos de
asma anterior o actual fue reportado por 76 (7,5 por ciento), seis eran mayores de
63 aos de edad, y dos regresaron cuestionarios incompletos. Despus que
excluimos estas personas, nuestra poblacin de estudio inclua 932 controles.
Grupos ocupacionales y exposiciones
Los sujetos del estudio respondieron un cuestionario auto administrado,
modificado a partir del estudio Helsinki de la Oficina para el medioambiente para
su uso en la poblacin general (20, 21). La encuesta incluy seis secciones: 1)
caractersticas personales, 2) informacin de salud, 3) el tabaquismo activo y la
exposicin al humo de tabaco ambiental, 4) la ocupacin y ambiente de trabajo, 5)
entorno familiar, y 6) problemas dietticos. La seccin sobre la ocupacin y
ambiente de trabajo pregunta acerca de la ocupacin actual y ocupaciones
anteriores en toda la historia de trabajo de un sujeto, a partir de la actual y
recordando la historia ocupacional anterior. Otras preguntas indagan sobre
detalles del ambiente interior en el trabajo, incluyendo los problemas de humedad
y el moho, la exposicin al humo de tabaco en el ambiente, y algunas otras
exposiciones ocupacionales especficos. Los sujetos fueron interrogados sobre si
haban cambiado de trabajo a causa de sus problemas respiratorios y, en el caso
de confirmar una respuesta positiva, que indique el trabajo y describir los
sntomas. Aplicamos la Clasificacin Internacional Normalizada de Ocupaciones
cdigo 88 para clasificar las ocupaciones reportadas. Sobre la base de los

estudios epidemiolgicos anteriores y los informes nacionales de asma

ocupacional, identificamos 25 grupos de ocupaciones con exposicin potencial a
los causantes de asma inhalante. La categora de referencia incluye profesionales,
empleados y personal administrativo. Para clasificar a cada sujeto en un grupo
ocupacional, se utiliz el trabajo actual (en el momento del diagnstico de asma o
hasta 3 meses antes de ella) o el ms reciente en la que el sujetos haban dejado
de fumar debido a los sntomas respiratorios.
Mtodos estadsticos
Se compar el riesgo de asma entre les grupos profesionales seleccionados y la
categora de referencia, y se utiliz la proporcin impar como medida de la
relacin entre un grupo ocupacional y el riesgo de asma. Sistemticamente hemos
ajustado por edad, sexo y tabaquismo en el anlisis de regresin logstica no
condicional.

RESULTADOS
Caractersticas de los casos y controles

Caractersticas de los casos y los controles se presentan en la Tabla 2. La

proporcin de mujeres fue mayor que en los casos de control, y los casos
tendieron a ser ms jvenes y tener un mayor nivel de educacin. Ex fumadores y
fumadores fueron casos ms comunes que los casos de control.
Los grupos ocupacionales y el riesgo de asma
La Tabla 3 presenta los porcentajes de casos y controles en cada grupo
ocupacional. Las proporciones de los estudiantes individuales, amas de casa, y los
de maternidad o por enfermedad a largo plazo, as como los que se retiraron o
desempleados, tambin son mostrados. Un total de 30 casos (5,8 por ciento) y 16
grupos de control (1,7 por ciento) haban cambiado de trabajo debido a sntomas
respiratorios. Estos sujetos fueron clasificados segn el trabajo ms reciente que
haban dejado a causa de estos sntomas. La tabla 4 muestra la proporcin impar
ajustada de asma en diferentes grupos ocupacionales; profesionales, empleados y
trabajadores administrativos se consideraron la categora de referencia. Fuimos
capaces de calcular las estimaciones del efecto para los hombres y mujeres en 12
grupos ocupacionales, eran seis grupos formados principalmente por hombres y
siete grupos formados principalmente por mujeres. El riesgo de asma se
increment consistentemente tanto para los hombres y las mujeres en la industria
qumica (odds ratio ajustado (OR) = intervalo de confianza del 5.69, el 95 por
ciento (IC): 1.08, 29.8), caucho y plstico (OR ajustada = 2.61, IC 95 por ciento :
0.92, 7.42), e industrias demadera y papel (OR ajustada = 1.72, IC 95 por ciento:
0.71, 4.17).
El riesgo en relacin con la ocupacin slo para hombres fue mayor entre
panaderos y procesadores de alimentos (OR ajustada = 8.62, IC 95 por ciento:
0.86; 86.5), los trabajadores textiles (OR ajustada = 4,70, IC 95 por ciento: 0.29;
77.1), elctrico y los trabajadores de produccin electrnica (OR ajustada = 2.83,
IC 95 por ciento: 0.82, 2.93), tcnicos de laboratorio (OR ajustada = 1.66, IC 95
por ciento: 0.17; 16.6), y almacenamiento de los trabajadores (OR ajustada = 1,57,
IC 95 por ciento: 0.40; 6.19). Entre las ocupaciones predominantes para los
hombres, los principales determinantes de asma fueron la silvicultura (OR ajustada
= 6,00, IC 95 por ciento: 0.96; 37.5) y el trabajo del metal (OR ajustada = 4,52, IC
95 por ciento: 2.35, 8.70). La relacin impar fue elevada para los pintores (OR
ajustada = 1.62, IC 95 por ciento: 0.30, 8.80) y trabajadores de la construccin (=
1.37, IC 95 por ciento OR ajustada: 0.64, 2.96). Para las mujeres, el riesgo de
asma se increment para los camareros (OR ajustada = 3,03, IC 95 por ciento:
1,10, 8,31), limpiadores (OR ajustada = 1,42, IC 95 por ciento: 0,81, 2,48), y los
trabajadores dentales (OR ajustada = 4,74 95 por ciento IC: 0,48; 46,5).

DISCUSIN
Nuestros resultados proporcionan evidencia de que el riesgo de asma del adulto
es mayor de lo esperado por varios grupos ocupacionales. El riesgo aumentado
entre los trabajadores masculinos y femeninos en la industria de la madera y de
papel qumico, caucho y plstico, y; para los trabajadores forestales y de metal de
sexo masculino; y para los camareros femeninos, limpiadores y trabajadores
dentales.
Validez de los resultados
Hemos reducido la probabilidad de sesgo de seleccin, tanto en las fases de
diseo y anlisis. Estudiamos incidente en lugar de casos prevalentes de asma y
mejora as la validez de las estimaciones de riesgo en comparacin con muchos
estudios transversales anteriores. El estudio de casos y controles incidente tiene
un diseo eficiente en comparacin con un estudio de cohorte dando un resultado
parecido para la cantidad de informacin.

El presente estudio corresponde a un seguimiento de aproximadamente 100,000

adultos de 5 aos si asumimos una incidencia de asma realista de un caso por
cada 1.000 personas al ao. Los intervalos de confianza para las estimaciones de
riesgo fueron relativamente amplias lo que indica la baja precisin debido a un
pequeo nmero de trabajadores en muchos de los 25 grupos ocupacionales
evaluados. Nuestro estudio tuvo en cuenta un cambio de trabajo despus de la
aparicin de sntomas respiratorios para reducir el potencial sesgo relacionado con
evitar las exposiciones ocupacionales. Hemos tratado de reducir el sesgo de
informacin mediante la introduccin en el estudio participantes como un estudio
sobre los factores ambientales en general, sin ningn nfasis especial en las
exposiciones ocupacionales. La informacin sobre exposiciones se recogi de
casos y controles de una manera similar. La posibilidad de informacin diferencial
en ocupaciones actuales o anteriores no puede ser totalmente excluida, pero la
categora profesional es probable que sea menos sensible al sesgo que la
informacin reportada sobre la presencia de algunas exposiciones ocupacionales
especficos per se. Definimos el asma sobre la base de los hallazgos clnicos y de
funcin pulmonar para eliminar el sesgo de informacin sobre los resultados, lo
que podra resultar si las personas con las exposiciones ocupacionales
interpretaron sus sntomas respiratorios como el asma. El sesgo de informacin

tambin podra ser el resultado de basar el diagnstico nicamente en los

registros, pero, para nuestros casos (n = 159), captados a travs del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, se verific el diagnstico mediante la revisin de
las historias clnicas de cada caso potencial.
En el anlisis multi variable, hemos sido capaces de ajustar por edad, tabaquismo,
y el gnero. Sin embargo, no podemos excluir totalmente la posibilidad de
confusin debido a otros factores personales o ambientales.
Sntesis con conocimientos previos
Se identificaron nueve estudios que investigaron la relacin entre la exposicin
laboral y el riesgo de asma frecuentes en entornos basados en la poblacin (3-8,
10, 12, 13). Los primeros estudios transversales de Italia, Noruega y China
proporcionaron estimaciones de la relacin entre el riesgo de asma y la exposicin
ocupacional voluntaria al polvo, productos qumicos, o los gases (3-5). Estos
estudios fueron seguidos por estudios transversales realizados en Singapur (6),
Espaa (7), Nueva Zelanda (8), Estados Unidos (10), y, en colaboracin, en el 12
de la Unin Europea (UE) (12) , donde se compararon los riesgos de asma en
diferentes grupos ocupacionales. Recientemente se publicaron los resultados de
un vnculo registro del Registro Mdico y el Registro Finlands de enfermedades
profesionales para 1986-1998 (14).
Este estudio proporciona ajustes de tasas por edad de incidencia para hombres y
mujeres en diferentes grupos ocupacionales usando trabajadores administrativos
como categora de referencia. En este estudio se basa el diagnstico de asma, as
como la clasificacin de la ocupacin, en slo los datos de registro, siendo por lo
tanto vulnerables a la mala clasificacin de la exposicin y el resultado. Adems,
los investigadores del estudio no fueron capaces de realizar un ajuste por fumar
debido a la falta de informacin individual sobre los hbitos de fumar. De acuerdo
con el estudio de la UE, el riesgo de asma de acuerdo con el presente estudio se
increment para los trabajadores de la industria qumica y la industria del caucho y
plstico. Las estimaciones del efecto en el presente estudio fueron
sustancialmente mayores (OR = 5.69 para la industria qumica y OR = 2.70 para la
industria del caucho y plstico) que en el estudio de la UE (OR = 1.33 y OR = 2.20,
respectivamente), aunque los intervalos de confianza incluyeron el estimado de los
estudios de la UE.
El enfoque en los casos frecuentes de asma en el estudio de la UE puede haber
dado lugar a cierta subestimacin en la presencia de la seleccin de la ocupacin
o cambio de trabajo debido a los primeros sntomas y signos de asma. El estudio
inform tasas incidente de 1,36 y 1,41 para los hombres y mujeres,
respectivamente, en la industria qumica (14). Tambin se encontr un aumento en
el riesgo de asma relacionada con la industria de la madera y papel (= 1.72, IC 95
por ciento OR ajustada: 0.71, 4.17). La industria del papel y la celulosa constituye
la rama importante de la industria tradicional en Finlandia. La mayora de las
fbricas de pulpa de celulosa de sulfato producen y emiten compuestos de azufre
malolientes, tales como sulfuros de hidrgeno, mercaptanos de metilo, y dixido

de azufre. El manejo de la pulpa y el papel probablemente resulte en la exposicin

al polvo de papel. Los estudios transversales de Finlandia han mostrado un mayor
riesgo de sntomas de vas respiratorias inferiores, como tos y sibilancias, en
relacin con los que viven en las proximidades de las fbricas de celulosa (22, 23).
Nuestro hallazgo de un mayor riesgo de asma entre los trabajadores del metal del
sexo masculino (OR ajustada = 4.52, IC 95 por ciento: 2.35, 8.70) es consistente
con los hallazgos del estudio de base poblacional realizado en Espaa (7).
Adems, el estudio de la UE registr un ligero aumento, no significativo en el
riesgo de asma entre los soldadores (12).
La vinculacin del estudio al registro finlands proporcion una estimacin algo
menor riesgo de 1.70 (IC 95 por ciento: 1.40, 2.00) para los hombres, sino que
tambin inform de un aumento del riesgo de 1.63 para las mujeres (95 por ciento
IC: 1.14, 2.33) (14). Los estudios realizados en Singapur (OR ajustada = 1.91, IC
95 por ciento: 1.22, 2.99) y Espaa (OR ajustada = 1.82, IC 95 por ciento: 0.78,
4.22), as como el estudio de la UE (OR ajustada = 1.97, IC 95 por ciento: 1.33,
2.97), inform de un aumento del riesgo de asma entre el personal de limpieza (6,
7, 12). En el presente estudio, encontramos un aumento del 42 por ciento en el
riesgo de asma entre el personal de limpieza de sexo femenino. Esta observacin
apoya la hiptesis acerca de los riesgos laborales relacionados con el trabajo de
limpieza. Los mecanismos potenciales incluyen un fuerte efecto irritante sobre el
epitelio de las vas respiratorias debido a una mezcla de varios productos qumicos
irritantes, as como una interaccin entre los productos qumicos irritantes y
exposicin al polvo. Las estimaciones de riesgo del estudio de registro-vinculacin
finlands fueron de la misma magnitud (OR ajustada = 1.50, IC 95 por ciento:
1.43, 1.57) (24). El riesgo de asma tambin se increment sustancialmente entre
los camareros femeninos (OR ajustada = 3.03, IC 95 por ciento: 1.10, 8.31). Hasta
donde sabemos, este hallazgo es original, ya que los estudios epidemiolgicos
anteriores sobre el asma, relacionados con la ocupacin no se centraron en este
grupo ocupacional. La exposicin al humo de tabaco ambiental ha sido un riesgo
laboral predominante para los camareros, y alguna evidencia sugiere que dicha
exposicin en la edad adulta aumenta el riesgo de asma (25). Exposicin
ocupacional al humo ambiental del tabaco se ha relacionado con el asma en
algunos estudios previos (26-28).
Conclusin.
Los presentes resultados proporcionan evidencia que varias ocupaciones tienen
en el desarrollo de asma. Investigaciones previas identificaron las causas hasta
ahora desconocidas de asma justificada, de manera que se puedan desarrollar
medidas de proteccin de los trabajadores. Por ejemplo, el roll del humo ambiental
del tabaco y los productos qumicos utilizados por los limpiadores se debe evaluar
exhaustivamente.