Faculdade das Cincias Sociais e Humanas

Universidade da Beira Interior

Licenciatura em Psicologia
1. Ciclo, 3. Ano 2 Semestre

Esquizofrenia Paranide
Plano de Interveno
Unidade Curricular:
Introduo aos Modelos e Mtodos de Interveno Psicolgica II
Docente:
Carla Sofia Nascimento

Trabalho elaborado por:

Carolina Marques
Carolina S 31232
Ins Marques 31232
Patrcia Matos 31294
1

NDICE
Folha

INTRODUO........................................................................................................................
PARTE I FUNDAMENTAO TERICA........................................................................
1-ESQUIZOFRENIA PARANIDE.......................................................................................
1.1-ETIOLOGIA.........................................................................................................................
1.2-EPIDEMIOLOGIA...............................................................................................................
1.3-DIAGNSTICO
DIFERENCIAL.10
1.4-MANIFESTAOES CLNICAS........................................................................................
1.5-TRATAMENTO.................................................................................................................
1.6-CONSEQUNCIAS SOCIAIS..........................................................................................
PARTE II PlANO DE INTERVENO...........................................................................
2.1-TOKEN-ECONOMY (ECONOMIA DE FICHAS)............................................................
2.2-HABILIDADES SOCIAIS.................................................................................................
CONCLUSO.........................................................................................................................
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................................

INTRODUO
A elaborao deste trabalho surge no mbito da Unidade Curricular Introduo
aos Modelos e Mtodos de Interveno Psicolgica II do 3 ano/ 2 semestre do 1
Ciclo de Psicologia, lecionada pela docente Carla Sofia Nascimento.
Segundo Hales e Yudofsky (2006), a Esquizofrenia das doenas mais
enigmticas dos dias de hoje, que se manifesta na juventude. Os indivduos que sofrem
desta doena vivem muitos anos com a mesma e sofrem com os seus efeitos, que os
impede de levar uma vida considerada normal, como por exemplo estudar, trabalhar, ter
um grupo de amigos ntimos. Para alm dos seus efeitos sobre a pessoa e a respetiva
famlia, a esquizofrenia infelizmente considerada como sendo um fardo econmico
para a sociedade.
De acordo com Cordeiro (2005), a esquizofrenia do tipo paranide caraterizada
por delrios de perseguio, de grandeza, ou outros como cime, msticos ou de
somatizao. Os doentes caraterizam com uma atitude reservada, desconfiada,
suspeitando que lhe fazem mal, auto relacionando os acontecimentos e situaes do diaa-dia como sendo dirigidos para si.
Relativamente aos nossos objetivos especficos consideramos os seguintes:

Aprofundar os conhecimentos tericos/prticos anteriormente apreendidos, de

forma a reconhecer a importncia deste modelo;

Desenvolver competncias na realizao de trabalhos, com recurso a

metodologia cientfica;

Reconhecer a importncia do trabalho em equipa;

Servir de instrumento de avaliao.

A metodologia utilizada para a elaborao deste trabalho, assentar no mtodo

descritivo. Para a elaborao do mesmo, recorremos a alguma bibliografia
especializada,
Para terminar, o grupo espera com a realizao do trabalho para atingir os
objetivos aos quais nos propusemos.
O presente trabalho foi dividido em duas partes. Na primeira parte abordaremos
a fundamentao terica alusiva temtica em estudo em que iremos referir o conceito,
a sua etiologia, epidemiologia, manifestaes clnicas, tratamento e consequncias
sociais. Numa segunda parte abordaremos um exemplo de um plano de interveno face
patologia supracitada. A concluso e as referncias bibliogrficas servem de suporte
para a realizao deste trabalho.
Para a elaborao do mesmo, recorremos a alguma bibliografia especializada,
esclarecimento de dvidas com a docente Carla Sofia Nascimento, entre outros
documentos pertinentes.
Aps uma breve reviso bibliogrfica sobre a sua patologia, estudo e pesquisa,
tivemos uma perspetiva desta patologia e de suas consequncias.
Para terminar, o grupo espera com a realizao deste trabalho consiga atingir os
objetivos aos quais nos propusemos.

PARTE I FUNDAMENTAO TERICA

1-ESQUIZOFRENIA PARANIDE
Afonso (2002) refere que a Esquizofrenia se caracteriza por distores
fundamentais do pensamento e da perceo e por emoes imprprias. O transtorno
envolve as funes mais bsicas que do pessoa normal um senso de individualidade,
singularidade e direo para o prprio. O comportamento pode mostrar-se gravemente
transtornado durante certas fases do distrbio, levando a consequncias sociais adversas.
De acordo com Cordeiro (2005), a esquizofrenia do tipo paranoide integra-se no
modelo mais comum dos esquizofrnicos. Surge em adultos acima dos 25 anos e
apresenta um melhor prognstico relativamente sua capacidade a nvel profissional e
de autonomia do doente. O seu incio pode ser abrupto ou insidioso, podendo surgir da
esquizofrenia do tipo hebefrnica em que a sua propenso preservar as suas
caractersticas ao longo do tempo.
Segundo este mesmo autor, o doente com este tipo de esquizofrenia
normalmente uma pessoa reservada, desconfiada, suspeita que lhe pretendem fazer mal,
autorelaciona acontecimentos e situaes do dia-a-dia como sendo dirigidos para si,
procura defender-se de supostos inimigos, sendo que o isolamento social est
praticamente sempre presente. Apresentam delrios de perseguio, de grandeza ou
outras (cime, msticos ou de somatizao), normalmente acompanhadas por
alucinaes acstico-verbais.
Delrios so desordens primrias do juzo que no podem ser deduzidas de
outras experincias vivenciais, racionais e emocionais; so juzos infundados que
surgem como verdades incontestveis e dos quais se retiram consequncias vivenciais,
sejam elas racionais, comportamentais ou emocionais, tal como seria de esperar de um
juzo corretamente fundamentado (Cordeiro, 2005). De acordo com Matos (2003), as
5

alucinaes so percees sem que esteja presente o estmulo sensorial respetivo,

podendo atingir qualquer um dos rgos dos sentidos, o qual lhe atribui o seu
significado, ou seja so classificados de acordo com o rgo atingido em alucinaes
visuais, auditivas, gustativas, olfativas, tcteis e somticas, sendo as alucinaes mais
frequentes as auditivas, podendo envolver a perceo de sons sem contedo verbal,
como assobios, zumbidos, risos ou vozes.
Nas fases iniciais da doena a pessoa pode conseguir adaptar-se vida diria,
acabando por desvalorizar as ideias e os sentimentos absurdos, porm medida que a
psicose avana as ideias delirantes e de referncia invadem o Eu e doena evolui para
uma deteriorao da prpria personalidade. (Cordeiro, 2005).

1.1-ETIOLOGIA

De acordo com Videbeck (2012), muitos estudos tm sido realizados at data a

fim de encontrar uma possvel causa para o desenvolvimento de esquizofrenia. Na fase
atual do saber, a origem multicausal da doena continua a ser a hiptese mais vlida,
aceitando-se tambm o facto de os aspetos biolgicos e psicossociais interferirem no
processo de emergncia da esquizofrenia.
Segundo Cordeiro (2005), a hiptese mais consensual para a explicao da
doena consiste no modelo distese-stress, uma vez que relaciona o desenvolvimento da
esquizofrenia com a vulnerabilidade da pessoa associada aos fatores de stress aos quais
est sujeita no ambiente em que vive.
As teorias biolgicas existentes sobre esquizofrenia focam fatores genticos,
neuroqumicos e ainda imunovirolgicos (Videbeck, 2012).

Fatores genticos: As investigaes que tm sido feitas tentam

fundamentar a carga que a hereditariedade tem no desenvolvimento da
esquizofrenia. Os estudos mais importantes dirigem-se a gmeos, que
segundo os estudos efetuados tm 50 % de risco de desenvolver a
doena. Outros estudos evidenciam que filhos com um dos pais
biolgicos com a doena tm um risco de 15 % para desenvolver
esquizofrenia, risco este que aumenta para 35% no caso de ambos os pais
estarem afetados (Videbeck, e2012).

Fatores neuroqumicos: Na atualidade as teorias neuroqumicas mais

importantes envolvem a dopamina e a serotonina, existindo uma teoria
que indica que o excesso de dopamina pode estar na causa do
desenvolvimento de esquizofrenia. Essa teoria fundamenta-se em duas
observaes: a primeira consiste no facto de os frmacos que aumentam
a atividade no sistema dopaminrgico, como por exemplo as anfetaminas
e a levodopa, induzirem por vezes uma reao paranoide, muito
semelhante esquizofrenia. A segunda observao feita indica que os
frmacos que bloqueiam os recetores ps-sinpticos da dopamina
reduzem os sintomas psicticos, ou seja quanto maior for a capacidade
do frmaco para bloquear os recetores de dopamina mais xito ter na
extino dos sintomas da esquizofrenia. Atualmente existe tambm uma
teoria que indica que a serotonina pode ajudar a controlar e a diminuir a
dopamina em demasia, porm tambm considerada por alguns autores
com um fator desencadeante de esquizofrenia quando existe em excesso
(Videbeck,2012).

Fatores imunovirolgicos: Por fim, existem tambm teorias que

indicam que a exposio a determinado tipo de vrus pode alterar a
fisiologia do crebro das pessoas com esquizofrenia. As citocinas
constituem uma espcie de mensageiros das clulas imunolgicas que
atuam nas respostas inflamatrias e imunolgicas. Porm, as citocinas
tambm possuem um importante papel na produo de mudanas de
comportamentais e neuroqumicas quando a pessoa se encontra sob a
presso de stress fsico ou psicolgico de modo a permitir a homeostase.
Deste modo, pensa-se que poder haver uma ligao entre as citocinas e
o desenvolvimento de transtornos psiquitricos, como a esquizofrenia
(Videbeck,2012).

1.2 EPIDEMIOLOGIA

Segundo Hales e Yudofsky (2006), a esquizofrenia apresenta um desafio para a

epidemiologia devido as discordncias quanto definio das suas caractersticas
essenciais quanto definio de suas caractersticas essenciais e amplitude do seu
espetro. O desenvolvimento de critrios operacionais, tais como os do DSM-IV-TR,
proporcionou maior especificidade ao diagnstico da esquizofrenia e resultou no uso
mais cauteloso do conceito.

Incidncia

Segundo Amaro (2005), a incidncia o nmero de novos casos diagnosticados

num dado perodo de tempo e exprime-se sob a forma de uma taxa que representa o
nmero de casos novos numa dada populao.
As duas principais dificuldades, para o clculo da incidncia da esquizofrenia
surgem devido aos seguintes fatores:

As estatsticas s revelam os casos hospitalizados;

A dificuldade em estabelecer o incio de um novo caso;

As taxas de incidncia divulgadas, por diversos autores, traduzem os

novos que chegam ao servio;

As taxas de incidncia so influenciadas pela disponibilidade das camas

e outros recursos, ou pela polcia de licena e altas e dos indivduos;

Todos estes fatores podem alterar as taxas de forma substancialmente. Assim, as

estimativas brutas da incidncia so calculadas habitualmente a partir das consultas e
dos internamentos nos hospitais psiquitricos, e os estudos efetuados at 1980,
indicavam uma incidncia anual bruta que variava entre 0,11 e 0,70 por cada 1000
pessoas, (Amaro, 2005).

Prevalncia

Segundo Amaro (2005), a prevalncia o nmero total de casos existentes na

populao em geral exprimindo-se por uma taxa que traduz o nmero de casos numa
determinada populao, podendo referir-se a um dado momento (prevalncia pontual),
ou a um perodo de tempo, observados em 1000 pessoas. Habitualmente varia entre os
0.2% e 1% de sujeitos da populao geral, sendo os Estado Unidos o pas com os
valores de prevalncia mais baixos, (Dalery e Amato, 2001).
9

Uma vez que, a literatura refere que a taxa de prevalncia mais elevada de
pessoas com diagnstico de esquizofrenia se situa na Sucia, Irlanda e antiga Jugoslvia
(taxa de 10%), e as com menor prevalncia nos Hurteritas e Estados Unidos (Serra,
Pereira e Leito, 2010)
Relativamente prevalncia em Portugal das pessoas com diagnstico de
esquizofrenia, poucas investigaes se tm realizado neste mbito. Um estudo realizado
em 2006 pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina do Porto de
Pacheco Palha, assegura que a prevalncia da Esquizofrenia em Portugal est estimada
entre 0.6% e 1%, sendo uma das doenas com maior prevalncia no pas e que afeta
entre 60 mil a 100 mil portugueses.

Risco de morbilidade

Segundo Amaro (2005), o risco de morbilidade representa a probabilidade de um

indivduo vir a desenvolver a esquizofrenia durante a vida.
Diversos estudos apontam para uma taxa de risco de morbilidade na Europa
varia entre 0,36% e 1,37%, excluindo a Noruega e a Islndia a fim de considerar apenas
os pases onde a metodologia dos estudos foram semelhantes, (Amaro, 2005).

1.3-DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O transtorno de personalidade paranide pode ser distinguido do transtorno
delirante de delrios fixos uma vez que indivduos com este transtorno no tm
alucinaes ou transtorno de pensamento formal. O transtorno de Personalidade
paranide pode ainda ser distinguido do tipo boderline porque os de tipo paranide, ao
contrrio dos do tipo boderline, raramente so capazes de estabelecer relacionamentos
10

desordeiros com outros. Distinguem-se ainda de indivduos com personalidade

esquizoide uma vez que estes so reclusos e distantes, no tenho assim ideao
paranide, Kaplan, H.; Sadock, B.; Grebb, J. (1997).
1.4-MANIFESTAOES CLNICAS

Segundo Hales e Yudofsky (2006), as manifestaes clinicas da esquizofrenia e

dos transtornos esquizofrnicos so diversos e pode haver alterao destes ao longo do
tempo, devido sua variedade. Enquanto muitos sintomas so bvios, tal como,
alucinaes, embotamento afetivo ou a incongruncia, so relativamente sutis e podem
ser negligenciados por um observador causal. Foram ento desenvolvidos vrios
mtodos para descrever e classificar a variedade de sintomas da esquizofrenia. Os
clnicos e cientistas tentaram simplificar a descrio das manifestaes clinicas
dividindo-os em subgrupos. A subdiviso mais amplamente usada classifica os sintomas
como positivos e negativos.
Os primeiros, parecem refletir um excesso ou distoro das funes normais,
enquanto os sintomas negativos parecem refletir uma diminuio ou perda das funes
normais, (DSM IV-TR, 2002).
Vamos abordar apenas os sintomas positivos, pois so estes que predominam na
esquizofrenia paranoide, (Hales e Yudofsky, 2006).
Os sintomas positivos - so os sintomas floridos que incluem os delrios, as
alucinaes, o discurso desorganizado e algumas manifestaes comportamentais, tais
como, catatonia e agitao. Desenvolvem-se num curto espao de tempo e
frequentemente acompanham um episdio psictico agudo (Hales e Yudofsky, 2006).

11

Figura 1: Sintomas positivos

Fonte: elaborao prpria com base em Hales e Yudofsky (2006)

12

Alucinaes

Auditivas;
Vozes que fazem comentrios;
Vozes que conversam;
Somticas-tteis;
Olfativas;
Visuais.

Delrios

Persecutorios
Cime;
Culpa, pecado;
Grandeza;
Religiosos;
Somticas;
Delrios de Referncia;
Delrios de ser controlado;
Delrios de leitura da mente;
Transmisso de pensamentos
Roubo de pensamento

Comportamento bizarro

Roupas, aparncia;
Comportamento social, sexual;
Agressivo, agitado;
Repetitivo-estereotipado

Transtorno positivo do pensamento formal

Descarrilamento;
Tangencialidade;
Incoerncia;
Ilogicidade;
Circunstancial;
Premncia da fala;
Fala distrada;
Verbigerao.

1.5-TRATAMENTO

13

Segundo Videbeck (2012), o tratamento mdico primrio para a esquizofrenia

psicofarmacolgico. No passado, era utilizada a eletroconvulsoterapia, a terapia de
choque insulnico e a psicocirurgia, mas, deste a criao da cloropromazina, em 1952,
todas as outras modalidades de tratamento se tornaram antigas. Os frmacos anti
psicticos, tambm conhecidos por neurolticos, so prescritos principalmente pela
eficcia na diminuio dos sintomas psicticos. No curam a esquizofrenia, so apenas
utilizados no tratamento de sintomas.
Os medicamentos anti psicticos mais antigos, ou convencionais, so
antagonistas da dopamina. Os mais novos, ou atpicos, so os antagonistas tanto da
dopamina como da serotonina. Os anti psicticos convencionais tm como alvo os
sinais positivos, como os delrios, alucinaes, pensamento perturbado e outros
sintomas, mas no tm efeito observvel sobre os sinais negativos. Os anti psicticos
atpicos tambm diminuem os sintomas positivos, tambm abrandam, para muitos
doentes os sintomas negativos. Dentro deste grupo teraputico, os mais recomendados
anti psicticos atpicos, so a Risperidona, Olanzapina ou Clozapina, j que tm
atividade organizadora nos sintomas positivos e eficcia nos sintomas negativos e do
humor, e poucos efeitos secundrios, principalmente a nvel extrapiramidal, (Hales e
Yudofsky 2006).
A partir de meados do sc. XX, com a Revoluo Farmacolgica foram
descobertos medicamentos antipsicticos que permitiram alcanar benefcios para os
pacientes psicticos. No entanto, os pacientes continuaram a apresentar muitos sintomas
psicticos positivos, e os prejuzos cognitivos e sociais no eram resolvidos, o que levou
a uma grande insatisfao com a confiana exagerada nos tratamentos farmacolgicos
(Costa & Calais, 2010).

14

Assim, a psicoterapia passou a ser fundamental na interveno, ajudando o

paciente a adaptar-se ao meio em que vive, a contornar os prejuzos cognitivos e sociais,
a promover a aquisio de habilidades sociais e a reduzir as recadas (Costa & Calais,
2010).
Apesar dos antipsicticos serem fundamentais no tratamento da esquizofrenia,
estudos revelaram que as intervenes psicossociais favorecem a melhora clnica
(Sadock & Sadock, 2007).
Na psicoterapia, fundamental o terapeuta estabelecer um relacionamento com o
paciente para que este confie nele, devem ser pontuais e marcar consultas regularmente.
Inicialmente, no deve questionar nem concordar com os delrios do paciente, deve
mostrar disposio para colaborar e ajudar na ansiedade e irritabilidade do mesmo
(Sadock & Sadock, 2007).
A gratificao excessiva deve ser evitada, uma vez que aumenta hostilidade e a
desconfiana dos pacientes. Para tal, o terapeuta no deve alongar o tempo de consulta e
muito menos oferecer consultas extra, a no ser que seja imprescindvel. O terapeuta
deve ainda evitar comentrios pejorativos no que diz respeito aos delrios do paciente,
podendo indicar apenas que a preocupao excessiva com os mesmos pode interferir na
vida construtiva do paciente. No entanto, sem concordar com as percees delirantes,
reconhece-se que do ponto de vista do paciente estas geram muito sofrimento. Deste
modo, a meta ajudar o paciente a questionar as suas percees (Sadock & Sadock,
2007).
Quando o paciente comea a abandonar as crenas delirantes, o terapeuta deve
aumentar o teste de realidade, requerendo ao paciente que esclarea as suas
preocupaes. Quando sentimentos de vulnerabilidade surgem na consulta, pode-se
afirmar que foi estabelecida uma aliana teraputica positiva e, consequentemente, a

15

possibilidade de se tornar possvel uma terapia construtiva (Sadock & Sadock, 2007).
Para a terapia obter um bom resultado, o terapeuta tem de ter capacidade para
responder s desconfianas do paciente em relao aos outros, a frustraes e a
fracassos.

Terapia de manuteno

Dois anti psicticos esto disponveis na forma de injeo para a terapia de

manuteno: a flufenazina, nas preparaes decanoato e o decanoato de haloperidol. O
transporte das injees depot o leo de gergelim; portanto, os medicamentos so
absorvidos lentamente, ao longo do tempo, pelo sistema do doente. Os efeitos duram de
duas a quatro semanas, eliminando a necessidade de anti psicticos orais dirios. Para a
flufenazina a durao da ao de sete a vinte e oito dias e de quatro semanas para o
haloperidol, (Videbeck 2012).
Segundo Videbeck (2012), podem ser necessrios vrias semanas de terapia oral
com esses frmacos, pois at se alcanar um ajuste na dosagem ideal para o doente. S
depois ser possvel a transio para a injeo depot. Portanto, estes no sero muito
teis no tratamento de episdios agudos de psicose.
Alm destas medidas teraputicas, importante que haja um suporte familiar e
social que contribua para o bem-estar do doente e evite as recadas frequentes.
Os medicamentos mais usados no tratamento da Esquizofrenia Paranide so: o
cloropromazina, o Haldol e o Risperdal, capazes de combater os sintomas de maneira
eficaz, em 4 entre cada cinco pacientes, ou seja, so eficientes em 80% dos casos,
(Hales e Yudofsky 2006).

16

De acordo com Sequeira et al. (2007), essencial a complementaridade entre a

psicofarmacologia e as diferentes terapias de grupo e reabilitao cognitiva.

1.6- CONSEQUNCIAS SOCIAIS

O facto de a esquizofrenia se manifestar em idades bastantes jovens e de muitas

vezes se manter durante toda a vida do indivduo, acaba por implicar consequncias a
nvel individual, familiar, social e econmico (Amaro, 2005).
Muitas das vezes os indivduos com esquizofrenia dependem da famlia ou de
instituies pblicas, acabando por serem necessrios custos elevados do ponto de vista
econmico, mas tambm custos psicossociais para o prprio individuo e respetiva
famlia, uma vez que se geram muita tenso e conflitos associados necessidade e s
carncias subadjacente s famlias (Amaro, 2005).
Para Amaro (2005), no caso das doenas fsicas muito raro haver categorizao
social das pessoas, o que no se verifica no caso das pessoas que sofrem ou j sofreram
de perturbao a nvel mental. Estes rtulos criados em torno do doente psiquitrico,
neste caso especfico no doente com esquizofrenia, podem gerar atitudes negativas a
respeito da prpria pessoa e da respetiva famlia.
Para o mesmo autor, existe tambm um grande impacto no seio familiar do
doente uma vez que a esquizofrenia pode representar um enorme fardo. Nestes casos as
famlias tendem a procurar acomodar-se situao, tentando ajustar as rotinas
domsticas ao doente e a despender grande parte do seu tempo ao membro com a
doena, acabando por vezes por desistir da prpria profisso para ter mais tempo para o
mesmo. A famlia fica ento sujeita a uma espcie de stress crnico que traduz um
ambiente por vezes pouco acolhedor e gerador de conflito (Amaro, 2005).

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Amaro (2005) aborda ainda a relao que poder eventualmente existir entre a
esquizofrenia e o crime, ou delinquncia. Isto acontece porque existe a ideia de que o
indivduo com esquizofrenia tem um potencial elevado de perigosidade. At mesmo a
prpria comunicao social se encarrega de fazer eco dessa ideia, mostrando crimes ou
atos delinquentes por exemplo, feitos por pessoas com perturbao mental. Apesar de
haver um pouco de verdade nestas ideias que so espalhadas na sociedade preciso nos
desprendermos do mito de que uma pessoa que sofra de perturbao mental, como o
caso da esquizofrenia, seja obrigatoriamente um potencial criminoso ou delinquente.
Hales e Yudofsky (2006) afirmam que na Esquizofrenia Paranide os doentes
apresentam uma exagerada intensidade nas interaes interpessoais, porm h uma
maior propenso para discusses, ansiedade e agressividade.

PARTE II PLANO DE INTERVENO

2.1-TOKEN-ECONOMY (ECONOMIA DE FICHAS)
A esquizofrenia um transtorno grave incapacitante e embora o tratamento
farmacolgico seja bom, apenas 50 a 70% dos pacientes mostram uma resposta
insuficiente. Deste modo, as terapias psicolgicas tm despertado muito interesse nos
pacientes com psicoses. O tratamento da esquizofrenia foi durante muito tempo sujeito
apenas a intervenes psicolgicas, como a psicanlise, terapia de comportamento,
terapia de apoio e intervenes familiares, sendo que para os psiquiatras durante muito
tempo, acreditava-se que as intervenes psicolgicas no teriam lugar no plano de
tratamento destes doentes. No entanto as terapias cognitivo-comportamentais tm sido
implementadas para compensar determinados dfices e principalmente para
complementar o tratamento farmacolgico, assim como tratar sintomas positivos,
emocionais e negativos, sendo que neste momento as terapias psicolgicas apresentam18

se como fundamentais no tratamento adequado da esquizofrenia. (Ciceri, Saldarriaga &

Franco, 2008).
Deste modo surgem assim as terapias comportamentais, logo que surgiu o termo
de condicionamento operante e a sua aplicao para a modificao de comportamentos,
que se integram no tratamento da esquizofrenia. Existem muitas estratgias
comportamentais porm a mais conhecida diz respeito economia de fichas, que
amplamente usada em contexto de hospitalizao crnica e reabilitao.
Segundo Coelho, C. S., Palha, A. J., & Martn, J. I. (2007) desde a dcada de
1950, o paradigma da aprendizagem operante foi aplicado a ambientes psiquitricos,
com o objetivo de alterar o comportamento de doentes psicticos internados (Lindsley
& Skinner, 1954), e progressivamente generalizado aos doentes institucionalizados, nos
anos 60, salientando-se ento os estudos de Ayllon e Azrin (1965). Esse procedimento
baseia-se num controlo estrito sobre o ambiente, de forma a estruturar condutas
reabilitadoras de uma pessoa ou de um grupo de pessoas (Encinas & Cruzado, 1993), no
caso concreto, com finalidades de reabilitao psquica. A Economia de Fichas foi
introduzida nos hospitais psiquitricos com o nome de Token Economy e baseia-se nas
duas leis de comportamento operante, de Skinner (1953).
A primeira (lei do efeito) dita que a frequncia dos comportamentos em parte
determinada por suas consequncias ou efeitos. Os custos de resposta e a punio so
menos eficazes na mudana de comportamento que os reforadores. A segunda lei
(princpio do condicionamento operante) a lei de associao por contiguidade e nota
que dois eventos se associam se ocorrerem em conjunto. Nesse caso, um estmulo
neutro emparelhado a um reforador primrio tornar-se- um reforador, pela
associao com consequncias reforadoras. O dinheiro um exemplo de um reforador
no por suas caractersticas inerentes, mas por sua capacidade de nos satisfazer

19

comodidades obtenveis pelo seu uso (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005)
citado por Coelho, C. S., Palha, A. J., & Martn, J. I. (2007).
Os autores Coelho, C. S., Palha, A. J., & Martn, J. I. (2007) referem que, a
probabilidade de ocorrncia dos comportamentos desejados aumenta se,
concomitantemente a seu surgimento, forem aplicadas ao sujeito consequncias
favorveis (Gonalves, 1990). Assim, de forma a mudar o comportamento de
passividade ou desorganizador dos indivduos-alvo dessa interveno, usam-se fichas
que permitem a aquisio de reforos. Estas, por sua vez, aumentam a probabilidade de
ocorrncia dos comportamentos desejados, dado poderem ser entregues imediatamente
aps a ocorrncia desses comportamentos. Adicionalmente, ao contrrio dos
reforadores primrios, que so desejados apenas quando o sujeito sente sua falta (e.g.,
sede, fome), os doentes esto motivados a ganhar fichas mesmo que estejam a sentir a
falta do reforo que estas podero de futuro fornecer.
Os principais objetivos desta tcnica desenvolver comportamentos de higiene,
comportamento social e cuidado pessoal, por exemplo no mbito do vesturio. Pois,
pacientes com esta patologia no usam roupas adequadas estao. Com o uso de fichas
muda-se o comportamento do indivduo-alvo.
O programa de economia de fichas diz respeito a um programa que tem como
objetivo o desenvolvimento e produo de comportamentos e competncias adaptativas
e extino de comportamentos indesejveis. Como tal, um sistema de organizao de
contingncias, que dirigido para estabelecer um controlo sobre determinado ambiente,
para assim modificar os comportamentos de uma pessoa ou grupo. Sendo que o que
diferencia esta tcnica das descritas anteriormente a introduo de um reforo
generalizado (fichas) intercambivel por reforadores naturais (prmios), Vallhonrat,
Vaquero, Vila (2010).

20

Poder usar-se a economia de fichas em todos os contextos do mbito da

Psicologia, sendo que existem condies para a implementao da mesma, como:

Estabelecimento dos sujeitos-alvo;

Estabelecimento dos comportamentos desejveis, observveis e passveis de

registo (produzir, aumentar ou eliminar);

Estabelecimento da entrega contingente de fichas (pontos) perante os
comportamentos e no a entrega quando no se observam comportamentos
estabelecidos, assim como a retirada de fichas face a comportamentos

antagnicos;
Estabelecimento dos reforos eficazes;
Estabelecimento do modo como podem ser equilibrados os ganhos em fichas e
os custos dos reforos.
O programa de economia de fichas um mtodo que permite modificar os

comportamentos e objetivos, as tarefas domsticas e sociais, aumentando assim a sua

frequncia. (Vallhonrat, Vaquero, Vila, 2010).
Como principais vantagens surge o facto de que o programa no limitado pela
saciao e permite definir o papel ativo do sujeito; a responsabilizao de todos os
intervenientes e do sujeito no seu processo teraputico e ainda o auxlio no pensamento
de adiar a gratificao e a capacidade de tomar decises a longo prazo. Como
limitaes surge o facto de existir uma grande dificuldade na generalizao dos
comportamentos, dificuldade de identificao de reforos e ainda dificuldade no
controlo das fichas.
Para se proceder realizao deste programa tem que se fazer um contrato de
contingncia entre todas as partes envolvidas (terapeuta, sujeito alvo, pais/tutores),
sendo que neste contrato deve ficar explcito que os reforos no so dados mas sim
conquistados e que existe uma situao de reciprocidade.

21

Programa de economia de fichas para um doente com esquizofrenia

O primeiro passo do programa de economia de fichas para um paciente com
esquizofrenia passa pelo estabelecimento das condies para a implementao da
mesma, tal como foi dito anteriormente:

Estabelecer sujeitos alvo;

Condutas terapeuticamente desejveis, observveis e passveis de registo;
Entrega contingente de fichas perante as condutas e a no entrega quando no
se observam, assim como a retirada de fichas face a condutas antagnicas s

pretendidas;
Reforos eficazes;
De que modo sero equilibrados os ganhos em fichas e os custos dos reforos.

A avaliao por meio de Reabilitation Evaluation Hall and Baker (REHAB,

1983): explica o conhecimento atravs de heterorelatos dos comportamentos
inadequados e os comportamentos gerais, analisando assim a generalizao das
aprendizagens e a modificao de outros comportamentos e, no os que entram no
manual de tratamento da economia de fichas. Consequentemente, aplicar-se-iam
subescalas, como por exemplo de interao pessoal, atividade instrumental,
automanuteno e entretenimento individual.
Aps a compreenso dos comportamentos
desejveis ou indesejveis dos doentes elabora-se uma listagem e atribui-se uma
pontuao a cada um deles. Por exemplo: Cumprimentar e iniciar uma conversa com
um membro do hospital ou outro doente Atribuio de 1 ficha; ler um livro-3 fichas.
Cuidado pessoal, por exemplo: 2 fichas para pentear-se, 3 fichas para maquilhar-se e 5
fichas para a limpeza da roupa; ter capacidade de planificar o futuro 3 fichas;
responsabilidade 5 fichas; tomada de deciso 2 fichas. Comportamentos passveis de
punio, como agresses verbais (retirada de 5 fichas) ou sair da mesa durante as

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refeies (retirada de 2 fichas). Estabelecimento de que, a manifestao do desempenho

mesmo que no seja bem sucedido dever ser considerado como reforo contingente;
mais frente do plano de interveno, poder-se-ia receber fichas pelo comportamento
desejado, como por exemplo 1 a 3 fichas, conforme o esforo que empreguem para a
realizao desse comportamento.

Assim, podero

estabelecer-se tambm hipteses para a administrao do reforo como a entrega de

fichas logo aps o comportamento desejado, que so apontadas no carto pessoal do
doente ou ento uma administrao de consequncias positivas como ir ao cabeleireiro,
ao caf, ir dar um passeio por cada nmero de fichas conseguidas, como por exemplo
por cada 5 fichas poder ir ao cabeleireiro, por cada 7 fichas poder ir sair com amigos,
por cada 8 fichas poder ir jantar fora.

Consoante o

tempo for passando e os comportamentos forem sendo adquiridos, aumenta-se a

dificuldade na obteno de fichas. Poder tambm retirar-se todas as fichas mas, por
exemplo, deixar oito ao final de cada semana para motivar assim, os doentes a
escolherem e a serem independentes nas suas escolhas (usar os crditos antes que o
tempo acabe). Poder, eventualmente, tambm, trabalhar-se as alucinaes, como por
exemplo o reforo positivo de comportamentos adaptativos incompatveis com os
comportamentos associadas experiencia alucinatria. Aplicao de um castigo positivo
a um comportamento operacionalizado, como uma alucinao e reforo social a
comportamentos que se tornaram adaptativos e que eram incompatveis com a
alucinao. Uso da dessensibilizao sistemtica para o aparecimento de vozes se
associa a situaes de stress, levando a um aumento da tenso emocional; Interrupo
do pensamento para quando aparece uma alucinao. Deve-se trabalhar tambm os
delrios atravs da modificao das contingncias: uso de 3 fichas para o reforo, por

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exemplo, quando no tiver uma atividade delirante ou de 5 fichas quando conseguir

controlar essa mesma atividade delirante.
2.2-HABILIDADES SOCIAIS
Terapias Psicossociais
As terapias psicossociais ajudam a aumentar as habilidades sociais, as
habilidades prticas e a comunicao interpessoal dos pacientes esquizofrnicos. A meta
a atingir neste tipo de terapias a de habilitar os indivduos a desenvolver habilidades
sociais e vocacionais para uma vida independente, onde o tratamento da mesma pode
ser feito em hospitais, centros de sade mental, hospitais-dia, lares, etc.
Treino de Habilidades Sociais
Alguns dos sintomas mais evidentes na esquizofrenia dizem respeito ao
relacionamento com os outros, uma vez que bvio o escasso contato visual,
expresses faciais estranhas, retardo incomum das reaes, entre outras. Assim, esta
terapia pode ser vantajosa e reproduzir um apoio direto para o doente, uma vez que
aborda esses comportamentos com o uso de vdeos de outras pessoas e do paciente.
Kaplan, H.; Sadock, B.; Grebb, J. (1997)
Terapias de Orientao Familiar
Habitualmente, os doentes com esquizofrenia tm alta em estado de remisso
parcial. Deste modo, pode ser benfico para a famlia ter um curso de terapia familiar
breve, com o objetivo de conseguir resolver o mais rpido possvel problemas que
surjam entre doente- terapeuta. O terapeuta deve ajudar a famlia a compreender e a
aprender sobre a doena. Os sintomas psicticos assustam a maior parte das vezes os
familiares, pelo que falar com o terapeuta e com o doente ajuda a apaziguar os
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envolvidos. Assim sendo, os terapeutas podem dirigir a terapia para a aplicao de

estratgias redutores de stress.
Psicoterapia Individual
Nesta terapia, fundamental estabelecer uma relao que o paciente percecione
como segura. No entanto, esta relao nem sempre fcil, uma vez que estes doentes
so a maior parte das vezes solitrios, hostis, desconfiados e ansiosos. Assim, o
principal objetivo transmitir a ideia de que o terapeuta confivel, que o terapeuta est
efetivamente preocupado com o doente, que acredita no potencial do mesmo.
A psicoterapia para pacientes com esta doena deve ser pensada no em termos de
sesses nem de meses mas sim em termos de dcadas.
Os terapeutas devem respeitar a distncia e a privacidade do doente, demonstrar
simplicidade, franqueza e pacincia. No entanto, em contexto de relao profissional, a
flexibilidade essencial para estabelecer uma aliana de trabalho paciente-terapeuta. Os
pacientes que conseguem estabelecer esta relao, tm uma maior probabilidade de
continuar na psicoterapia, permanecer aderentes medicao e ter bons resultados em
avaliao.

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Concluso
Com a finalizao deste trabalho necessrio refletir sobre todo o processo que
levou ao seu desenvolvimento, desde o empenho do grupo no mesmo e at mesmo a
metodologia usada durante o desenvolvimento do trabalho.
Em primeiro lugar fundamental focar a importncia que este trabalho tem para
o desenvolvimento pessoal e profissional do grupo, pois implica um estudo aprofundado
e utilizao de conhecimentos lecionados em sala de aula para a realizao do mesmo.
Por isso to importante a nossa compreenso sobre o insucesso ou sucesso, os erros,
os objetivos alcanados, os objetivos no alcanados, a colheita correta, entre outros
fatores. Esta retrospeo permitir adquirir competncias que possibilitaro realizar
futuros trabalhos, deste cariz, cada vez melhores e compreender o quo importante este
para a vida de um psiclogo em contexto clnico.
Este trabalho, e, em particular devido ao plano de interveno exigiu da nossa
parte uma grande evoluo das capacidades de pesquisa (processo clnico da doena,
reviso bibliogrfica) e capacidade de planeamento e compreenso dos cuidados
necessrios a implementar.
Gostaramos de evidenciar que a escolha do tema foi unnime, suscitando o
interesse de todos os elementos do grupo, sendo que, a realizao do trabalho foi
enriquecedora e gratificante, uma vez que nos permitiu adquirir conhecimentos
fundamentais sobre a patologia abordada, o que nos permitiu uma melhor compreenso
acerca de um possvel plano de interveno a implementar.
de salientar que o grupo sentiu algumas dificuldades na elaborao do plano
de interveno face patologia escolhida, uma vez que o grupo nunca realizou um
trabalho com esta temtica pelo que exigiu um maior estudo e aprofundamento da
pesquisa bibliogrfica.

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Com este estudo, conclumos que a elaborao deste trabalho no se limita

apenas ao estudo aprofundado de uma patologia, mas sim ao estudo de um plano de
interveno com vista a minimizar as consequncias que esta patologia reporta. Assim,
ao debruarmo-nos sobre a diversidade de problemas que alteram as suas necessidades
humanas fundamentais, temos uma noo mais exata do seu estado geral.
Conclumos que conseguimos trabalhar em equipa e s assim foi possvel a
realizao deste trabalho com sucesso. A realizao do mesmo foi e ser para sempre
um marco no nosso percurso enquanto alunas de Psicologia e futuras profissionais da
rea.

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