SOMMAIRE

A. LA RPONSE ACTUELLE AUX SOINS URGENTS ET NON PROGRAMMS

I. Les structures de Mdecine durgence
1) Les Samu-Centre 15
2) Les Services Mobiles dUrgence et de Ranimation (Smur)
3) Les Structures des urgences (SU)
II. La mdecine librale
1) Lors de la permanence des soins ambulatoires
2) Hors horaires de permanence des soins ambulatoires
III. SOS Mdecins
IV. La rponse toxicologique durgence (RTU) :
V. Secours et Soins : une complmentarit exemplaire

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6
6
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11
11
12

B. VOLUTION DES BESOINS DE SANT EN URGENCE

I. tat des lieux
1) La relative stabilit des urgences vitales, laugmentation des autres urgences
2) Le dclin de la traumatologie routire
3) Les nouvelles priorits des urgences
4) De nouveaux contextes : vieillissement, handicap, exclusion sociale, fin de vie,
hospitalisation domicile
5) Lexigence des patients et de la socit en termes de qualit-scurit
6) Urgences et situation sanitaire exceptionnelle (SSE)
7) Lurgence psychiatrique
8) La concentration de loffre de soins spcialiss
9) Les urgences comme dispositif anti-crise
II. Les volutions majeures du systme de sant

12
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12
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13
14

C. LURGENCE, LA MDECINE DURGENCE ET LURGENTISTE

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D. LORGANISATION DE LA MDECINE DURGENCE DOIT VOLUER

20

E. CONSTRUIRE LA MDECINE DURGENCE DE DEMAIN

I. De nouveaux outils :
1) Les structures de mdecine durgence du XXIme sicle.
a) Le Service dAide Mdicale Urgence (Samu)
b) Le Service Mobile dUrgence et de Ranimation
c) Les Mdecins correspondants de Samu (MCS).
d)Les Structures des Urgences (SU)
2) La permanence des soins ambulatoires doit voluer pour rpondre aux besoins
II. Une nouvelle organisation
1) Territoire de sant dUrgence
2) Plate-Forme de rgulation mdicale Samu-Sant-113
3) Mdicalisation pr-hospitalire
4) Structures des urgences
5) Prennit des Soins, une (r)volution
6) Cadre rglementaire et pilotage du dispositif
III. De nouveaux professionnels
1) Quel urgentiste demain ?
a) Un mdecin spcialiste reconnu
b) Un mdecin hospitalier
c) Un mdecin engag
d) Un mdecin recentr sur son exercice mdical
2) Infirmier(e) des urgences et transferts de tches
3) Les autres partenaires de la mdecine durgence
4) Des professionnels en nombre suffisant

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43

F.Lgendes
LES 20 PROPOSITIONS DE SAMU-URGENCES DE FRANCE

44

15
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16
17
17
17

Lgendes
1 Lgendes
G. EN CONCLUSION
1 Lgendes
1 Lgendes

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 Voir les structures de mdecine durgence

comme une solution et non comme un problme ! 1
Lorganisation actuelle de la mdecine durgence ne permet plus, et ne permettra pas demain, de
faire face aux inluctables volutions des besoins de soins et de notre systme de sant. Les crises
successives auxquelles sont confronts les services durgence (grippe, canicule, fermeture estivale
de services ) ne sont que la partie immerge de liceberg. Le mal est plus profond !
Notre systme, initialement conu pour rpondre aux drames de la traumatologie routire doit
maintenant rpondre des besoins de sant diffrents : des pathologies nouvelles (pathologies
cardio-vasculaires et neurologiques, complications aigues des cancers et des maladies chroniques
), de nouveaux contextes (vieillissement, handicap, exclusion sociale, fin de vie, hospitalisation
domicile ), la concentration de loffre de soins et des plateaux techniques, lexigence des patients
et de la socit en terme de qualit / scurit des soins
Lurgence en matire de sant est dfinie par le patient lui-mme ou par son entourage, inquiet
devant des signes dapparition brutale, mais aussi lorsquil ne trouve pas de rponse ailleurs son
problme de sant. Ds lors lurgentiste doit avoir les comptences requises et les outils
ncessaires pour assurer, avec le maximum defficacit et de scurit pour les patients, le juste soin
pour tous les types durgence.
Demain, le recours aux structures de mdecine durgence continuera augmenter avec une
rponse hospitalire qui nest plus adapte.
Demain, le patient de plus en plus acteur de son parcours de sant peinera trouver des
professionnels de sant et devra tre guid pour se diriger vers la bonne filire de soins.
Devant les limites actuelles de la rponse la demande de soins urgents, devant la mise en place
attendue du parcours de sant et devant les dfis lis lvolution de la mdecine et de la socit,
il serait irresponsable de ne pas proposer une volution de lorganisation de la mdecine durgence
dans les annes qui viennent. Samu-Urgences de France entend, comme reprsentation
professionnelle responsable, interpeller les pouvoirs publics et la socit afin que notre systme
de sant puisse continuer garantir tous le juste soin en situation durgence.
A cette fin, Samu-Urgences de France propose 20 actions, couvrant tous les champs de la mdecine
durgence, pour que demain nos concitoyens continuent avoir, en urgence, des soins de qualit.

1 M Giroud. Historique, volutions rcentes et perspectives de la prise en charge des urgences . Les urgences : un symptme des changements de la socit ?
SciencesPo Chaire Sant 2014

Il est devenu banal dannoncer que les structures durgence sont surcharges
Au cours de ces dix dernires annes (donnes SAE2 2003-2013), lactivit des Services mobiles
durgence et de ranimation (Smur) a augment de 12% pour atteindre 763 844 interventions
(dont 78% primaires) et celle des services durgence de 29% tmoignant de ladmission de 18,6
millions patients en 2014.
Sur une priode plus courte (2008-2013), laugmentation des hospitalisations en UHCD a t de
9% atteignant un taux doccupation de 98% (1 589 397 journes dhospitalisation pour 4443 lits).
Enfin, concernant les Samu-Centre 15 (donnes SAE 2007-2014), le nombre dappels a augment
de 10% (31 millions dappels en 2014) et le nombre de dossiers de rgulation mdicale de 31 %
(13 128 068 DRM en 2013).
Mme si, de toute vidence, il y a des doublons (la mme personne ayant appel le Samu-Centre
15 a parfois, mais naturellement pas toujours, t prise en charge par le Smur puis admise aux
urgences), ce sont, en 2013, plus de 33 millions de cas mdicaux de patients pris en charge par
les structures de mdecine durgence
Devant une telle situation, plutt que de sinterroger sur une ncessaire mise en adquation des
moyens et des besoins, nombreux sont ceux qui proposent, souvent sous la forme dincantation,
des solutions quils pensent innovantes, mais qui reposent, en fait, sur un dni de la ralit. Il en va
des urgences comme de lquipe nationale de football, chacun a son avis sur sa composition et
son jeu et critique la situation actuelle Et si, plutt que de voir la frquentation des structures
de mdecine durgence comme un problme, nous lenvisagions comme une solution la
lgitime demande des soins urgents de la population ?
Cest dans ce contexte que Samu-Urgences de France ralise une analyse de la situation actuelle
et propose des solutions et des pistes de rflexion pour lavenir, en (re)mettant le patient au centre
de nos proccupations dans une logique de parcours de soins, de scurit et de qualit de prise
en charge cest dire de juste soin.
Les patients recourent aux structures durgence parce quils ressentent un besoin rel et pressant
de soins et parce quils ont confiance dans ces structures. Il ne sagit pas, pour les autorits de sant,
de nier cette ralit, ni dessayer de la contourner, mais bien dy faire face.

Statistique Annuelle des Etablissements

A. LA RPONSE ACTUELLE AUX SOINS URGENTS ET NON PROGRAMMS

Selon lOrganisation Mondiale de la Sant, les trois fonctions fondamentales dun systme de sant
sont damliorer la sant de la population, de rpondre ses attentes en matire sanitaire et de
fournir une protection financire en cas de maladie ou de squelles. La mdecine durgence rpond
aux deux premires quels que soient les pays3. Elle est galement au cur de la gestion des
situations sanitaires exceptionnelles se dveloppant au gr des changes mondiaux et deviennent
une priorit de sant publique.
Les urgences constituent un des dfis les plus difficiles relever pour les pays niveau de vie lev
et aucun dentre eux ne peut se vanter davoir mis en place un systme parfait pouvant servir de
modle aux autres. Ainsi aux USA, au Canada, au Royaume-Uni par exemple, mais aussi dans dautres
pays europens, les urgences sont souvent au cur de la problmatique de la sant. Au regard de
ce problme mondial, la France figure plutt parmi les pays qui ont de bons rsultats et la meilleure
accessibilit aux soins4. Lorganisation et les ides franaises sont ainsi partages par de nombreux
pays en Europe, en Amrique du Sud, en Afrique et plus rcemment en Asie. Leur intrt pour
lorganisation franaise est dautant plus grand que ces pays, au fort potentiel de dveloppement,
ne sont pas tributaires dorganisations antrieures, de la volont dogmatique de promouvoir un
systme plutt quun autre ou de laction de lobbies peu proccups de sant publique.

Les effecteurs de rponse aux soins urgents et non programms

Actuellement, la rponse aux soins urgents et non programms est assure essentiellement par
les structures de mdecine durgence et la mdecine gnrale librale dans le cadre de la
permanence des soins ambulatoires.

I. Les structures de Mdecine durgence5 :

Les structures de mdecine durgence assurent une mission de service public. Elles comportent les
Samu-Centre 15, les services mobiles durgence et de ranimation (Smur) et les Services des
urgences ou structures des urgences (SU).
1) Les Samu-Centre 15 :
Le Samu est un service hospitalier dont les missions
sont dfinies par voie rglementaire6. L'aide mdicale
urgente est une mission de service public assure par
un tablissement de sant qui garantit un gal accs
des soins de qualit pour tous et en tout point du
territoire. Le Samu a pour mission de rpondre par
des moyens exclusivement mdicaux aux situations
d'urgence et dans cet objectif :
4 assure une coute mdicale permanente, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 (24/7),
4dtermine et dclenche la rponse la plus adapte l'appel dans le dlai le plus rapide,
3

Mdecine durgence dans le monde. P. Leveau. EMC mdecine durgence, 2015, Elsevier Masson
LOMS value les systmes de sant dans le monde. Rapport sur la sant dans le monde (2000)
F. Braun. organisation de la mdecine durgence en France . La Revue du Praticien 2015 ; 65 :34-40
6 Loi du 6 janvier 1986 relative l'Aide Mdicale Urgente et aux transports sanitaires
4
5

4s'assure de la disponibilit des moyens d'hospitalisation, publics ou privs, adapts l'tat du

patient,
4organise, le cas chant le transport du patient et son accueil hospitalier.
Par ailleurs, le Samu :
4participe l'laboration des plans de secours et la prise en charge des situations sanitaires
exceptionnelles,
4contribue la formation initiale et continue des acteurs en sant au sein des centres denseignement
des soins durgence (CESU).
Pour assurer une coute mdicale permanente, le Samu dispose d'un centre de rception et de
rgulation des appels (CRRA) dot d'un numro d'appel national unique depuis 1978, le "15". On
parle alors de Samu-Centre 15.
Le fonctionnement d'un Samu-Centre 15 rpond des recommandations professionnelles7 8. L'appel
est initialement pris en compte par un assistant de rgulation mdicale (ARM) charg d'identifier
le lieu de la dtresse, l'appelant et la nature de l'appel. Cet appel est ensuite pris en charge par un
mdecin rgulateur (MR) qui, tout en questionnant l'appelant et si possible le patient lui-mme, va
dterminer le besoin de soins et engager les moyens ncessaires : c'est "l'acte I" de la rgulation
mdicale, acte de tlmdecine, reconnu au niveau rglementaire et ordinal. Il est important ici
de souligner que l'engagement de moyens peut se faire pendant le dialogue avec l'appelant et
que l'interrogatoire mdical ne retarde pas l'intervention d'une quipe, qui est dclenche pendant
que la discussion se poursuit. Le MR a galement un rle de conseil auprs d'un tmoin ou du
patient lui-mme sur des gestes faire avant l'arrive des moyens secouristes et/ou sanitaires :
cette aide aux gestes par tlphone, laquelle ARM et MR sont forms, est particulirement
importante lors d'un arrt cardiaque par exemple. La suite de l'intervention ("acte II" de la rgulation
mdicale) est assure par les ARM et les MR afin d'organiser le suivi de lappel et si besoin, le
transport et l'admission du patient en tablissement de soins. A ce stade, le MR va pouvoir conseiller
les quipes sur place et surtout diriger le patient dans la bonne filire de soins.
En 2015, 102 Samu-Centre 15 assurent en permanence la rponse tlphonique sur le territoire
national via leur Centre de Rception et de Rgulation des Appels (CRRA). En fonction de la
population quils prennent en charge, leur activit varie de moins de 15 000 plus de 370 000
dossiers de rgulation mdicale (DRM) par an. Rcemment, le Conseil national de lurgence
hospitalire (CNUH) a dfini deux niveaux de faible activit : moins de 25 000 et moins de 50 000
DRM annuels. En de de ces nombres de DRM, le CNUH propose de mutualiser tout ou partie de
cette activit avec un Samu-Centre 15 proche afin de maintenir une activit de rgulation mdicale,
surtout en priode nocturne, compatible avec la qualit et la scurit des prises en charge.
Actuellement, 25% des CRRA traitent moins de 50 000 DRM. Seul le CRRA de Besanon (Doubs) a
une emprise rgionale et 3 dpartements (42-64-76) disposent de plus dun CRRA.
2) Les services Mobiles dUrgence et de Ranimation (Smur) :
Le dcret du 2 dcembre 1965 dfinit l'organisation hospitalire des secours d'urgence et impose
aux 234 hpitaux habilits recevoir les accidents de la route, de se doter, en permanence, d'au
moins une ambulance servie par un ambulancier et un infirmier ou un mdecin. Ce texte est
considr comme l'acte fondateur du Smur mme si certains pionniers avaient dj mis en place
de telles structures9.
7

Haute Autorit de Sant. Modalits de prise en charge d'un appel de demande de soins non programms dans le cadre de la rgulation mdicale. Recommandations
de bonne pratique (2011)
Guide daide la rgulation mdicale au Samu-Centre 15. SFEM, 2me dition (2009)
9 Anesthsie, analgsie, ranimation, Samu. Notre histoire de 1945 aux annes 2000. Tome II, le Samu. Club de lhistoire de lanesthsie et de la ranimation. Edition
Glyphe, Paris (2015)
8

Equipe de ranimation envoye directement sur les lieux

dune dtresse, lquipe du Smur est rglementairement
compose d'un mdecin urgentiste, d'un infirmier et
d'un ambulancier. Dans le cadre des moyens hliports
du Smur (HliSmur), le pilote remplace l'ambulancier.
La mission du Smur, dclench par le Samu-Centre 15,
est la prise en charge, sur place, en dehors de l'hpital,
des dtresses mdicales, la ralisation de soins d'urgence
avant et pendant le transport du patient vers l'tablissement adapt, dsign par le Samu.
Equipes de tout le matriel de ranimation ncessaire, les moyens d'intervention du Smur (appels
units mobiles hospitalires), sont des ambulances de ranimation, des vhicules lgers mdicaliss
ou des HliSmur.
Rduire l'intervalle libre mdical : L'un des objectifs de l'organisation de l'aide mdicale urgente
(AMU) est de rduire le temps entre l'appel et les soins spcialiss, dlivrs au patient.
Les 428 Smur couvrent le territoire national et assurent prs de 800 000 interventions par an. Ces
Smur reprsentent plus de 700 quipes terrestres et 42 HliSmur. Leur activit va de moins de 100
interventions annuelles plus de 16 000 (SAE 2012). Vingt six Smur sont implants dans un
tablissement ne disposant pas dune structure des urgences. Les quipes de ranimation des Smur
sont la seule rponse lexigence de soins urgents spcialiss en moins de 30 minutes pour tous
les franais (actuellement 98 % de la population).
Nombre
dinterventions

1-500

Nombre
de Smur

80

500-1000 1000-1500 1500-3000 3000-4500 4500-6000 6000-9000

129

63

85

37

12

11

>9000
10

Dans les rares zones situes au del des 30 minutes daccs, les 265 Mdecins Correspondants de
Samu (MCS) apportent les premiers soins en attendant larrive dune quipe hospitalire. Ce rle
de MCS peut tre assur par un mdecin sapeur pompier volontaire ds lors quil rpond aux
exigences de formation et de comptences dun MCS et quil sinscrit comme effecteur de la
rgulation mdicale du Samu-Centre 15.
3) Les Structures des urgences (SU) :
Service hospitalier, la SU assure la prise en charge des
" venues non programmes, dans un tablissement
de sant public ou priv, 24 heures sur 24, tous les
jours de l'anne, de toute personne sans slection, se
prsentant en situation d'urgence, y compris
psychiatrique". Les SU sont une porte d'entre
essentielle dans le parcours de soins.
Les dcrets 95-647 du 9 mai 1995 et 97-615 du 30 mai 1997 structuraient les services des urgences
en diffrents niveaux : Service daccueil et de traitement des urgences, antenne daccueil de

traitement et dorientation des urgences et ple spcialis daccueil et de traitement des urgences
qui laissaient la place aux SAU (service daccueil des urgences), UPATOU (unit de proximit
daccueil de traitement et dorientation des urgences)et POSU (ple spcialis des urgences),
eux-mmes supprims par les dcrets du 22 mai 2006 (2006-576 et 2006-577) instaurant
lappellation unique de structure des urgences . Ds lors, tous les services, quelle que soit leur
activit, doivent rpondre aux mmes missions et au mme cahier des charges.
L'augmentation d'activit des SU et la diversit des pathologies prises en charge a rapidement
ncessit une organisation rigoureuse afin de toujours rpondre, en priorit, aux dtresses
mdicales. La prise en charge, au fil de leau, des patients se prsentant dans une SU n'est plus tre
un mode de fonctionnement pertinent. Lpoque du premier arriv / premier servi nest plus
de mise et une formalisation de laccueil, autour de l'infirmire organisatrice de l'accueil (IOA), est
mise en place. LIOA reprsente le premier soignant rencontr ds l'arrive aux urgences
l'exception des patients pris en charge par le Smur. Infirmier(e) expriment(e) et form(e) ce
poste, l'IOA va rapidement, l'aide d'un examen et d'outils de classification et de triage, valuer la
charge en soins ncessaire pour chaque patient afin de dterminer la priorit de prise en charge
et l'orientation du patient au sein du service. L'IAO est aid(e), dans cette mission, par un urgentiste
rfrent.
La SU est gnralement organise en filires de prise en charge disposant souvent de locaux et de
personnels spcifiques. La salle d'accueil des urgences vitales prend en charge les patients graves.
Elle est rglementaire dans une SU tout comme une filire de prise en charge pdiatrique. On
retrouve habituellement aussi une filire "courte" de prise en charge rapide, une filire "longue"
(patient ncessitant plusieurs examens complmentaires et devant tre hospitalis) et lorsque cela
est ncessaire une filire de simple consultation, une filire psychiatrique ... Les patients relevant
de pathologies spcifiques et bien identifies (syndrome coronaire aigu, accident vasculaire
crbral, gynco-obsttrique, chirurgie de la main ...) sont habituellement directement dirigs par
le Samu-Centre 15 vers les services concerns. Une telle organisation permet une prise en charge
rapide des patients : selon une rcente enqute de la Direction de la Recherche, des Etudes, de
lEvaluation et des Statistiques, la moiti des patients restent moins de deux heures dans la SU.
Aujourdhui, 655 tablissements de sant assurent la prise en charge 24 heure sur 24 et 7 jours sur
7 (24/7) de soins urgents et non programms au sein dune Structure des Urgences. La grande
majorit (80%) appartient au service public hospitalier. Leur activit va de moins de 10 000 plus
de 75 000 passages. Il ny a pas lieu de distinguer une gradation des services durgences hospitaliers,
la gradation, ncessaire, est celle de ltablissement sige de la SU : elle rpond une logique de
distribution territoriale des plateaux techniques.
Nombre
de passages

1-10000

Nombre
de services

69

10000-20000 20000-30000
220

141

30000-40000
78

40000-50000 50000-75000 >75000

59

66

24

II. La mdecine librale :

Plus de 20% des patients dclarent venir aux urgences par dfaut (absence dautre solution)10,
labsence du mdecin traitant tant cite par 6% des patients et limpossibilit de trouver
rapidement un rendez-vous pour des examens complmentaires par 5%.
10

DREES. Urgences : la moiti des patients restent moins de deux heures, hormis ceux maintenus en observation. Etudes et rsultats n889. Juillet 2014

1) Lors de la permanence des soins ambulatoires :

La permanence des soins ambulatoires (PDSA) couvre les nuits et les week-ends (ainsi que les jours
fris) des horaires dfinis.
Dans son enqute annuelle (2014) sur la permanence des soins en mdecine gnrale le Conseil
National de lOrdre des Mdecins (CNOM) souligne que mme si lenqute dmontre que les
mdecins ont globalement fait face leurs responsabilits envers la population, de nombreux
indicateurs laissent penser qu moins dune remise plat et de relles concertations entre les
responsables des schmas dorganisation (Etat, ARS) et les acteurs de terrain, la situation pourrait se
dgrader.
Dans ce rapport, le CNOM rappelle que les usagers rclament que leurs
demandes de soins non programms aux horaires de PDSA continuent
tre prise en compte mais souligne que :
4des maisons mdicales de garde ne sont plus cres et les maisons
existantes sont fragilises,
4la resectorisation a atteint ses limites,
4larrt de la garde en nuit profonde (minuit - 7h30) se poursuit un rythme soutenu sans que la
rgulation mdicale librale soit dveloppe.
4une effection mobile semble plus que jamais ncessaire, que ce soit en complment dun
effecteur post pour des visites incompressibles ou pour assurer, y compris en nuit profonde, une
prise en charge des patients dont lacheminement en transport sanitaire vers les services daccueil
des urgences nest ni ncessaire, ni souhaitable.
Globalement, le nombre total de mdecins rgulateurs gnralistes libraux na pas progress, et
en nuit profonde il ny a pas de mdecin rgulateur libral dans 1/3 des dpartements : la rgulation
mdicale y est donc assure par le mdecin rgulateur urgentiste du Samu-Centre 15. Notons
galement que dans les 2/3 des dpartements, la rgulation mdicale de la PDSA ne dispose pas
de numro spcifique, cette rgulation mdicale tant assure par le 15 .
Enfin, le CNOM rappelle que tout acte mdical pendant les priodes de la permanence des soins est
cens tre rgul en amont et que toute intervention mdicale doit tre dclenche par un mdecin
rgulateur exclusivement ddi cette activit , or plus dun acte sur deux ralis en PDS nest pas
rgul en amont .
Concernant la rponse la PDSA, 67 % des territoires sarrtent de fonctionner minuit. Dans 47
dpartements, larrt concerne plus des trois-quarts du territoire
Les 414 lieux deffection fixe de la PDSA ne couvrent que 27% des territoires de PDS et ferment
minuit.
Force est de constater que le dispositif de mdecine librale ne permet plus de rpondre, en
tout point et en toute heure, aux demandes de soins non programms de nos concitoyens. Faute
de solution, les patients se dirigent naturellement vers les structures des urgences ce qui pousse
le CNOM conclure : la complmentarit avec les services daccueil des urgences devra galement
se renforcer, toute mise en concurrence entre les systmes tant bannir .

10

Il convient de distinguer la situation dans les agglomrations ou la densit mdicale peut tre
importante et le milieu rural qui oblige des secteurs de PDSA trs vastes afin de garantir une
prsence mdicale minimale.
Il convient, enfin, de distinguer les situations de soire et de nuit profonde : la nature des appels
change partir du moment o la plus grande partie de la population est couche ( un horaire
qui est plus tardif dans les grandes agglomrations que dans les zones de moindre densit) ; en
nuit profonde, les pathologies prendre en charge sont en moyenne plus svres et, de ce fait,
relvent souvent beaucoup plus des structures durgence que de la PDSA.
2) Hors horaires de permanence des soins ambulatoires
Si la rponse la demande de soins urgents non programms lors des horaires de PDSA est
insuffisante, elle est au moins organise mais, en dehors de ces horaires, trouver un mdecin
gnraliste disponible sapparente un parcours du combattant . Cette difficult est
rgulirement mise en avant par les responsables des Samu-Centre 15 et gnre, faute de solution
alternative, la venue de patients aux Urgences. Ici encore, la mdecine durgence sert de palliatif
(ou de filet protecteur) certaines non-organisations11.
Dans le cadre des rsultats de lenqute DREES sur les structures durgences hospitalires, 8 recours
en urgence sur 10 concernent un service durgence (par opposition aux dispositifs de PDSA de
ville), 63% des recours ayant lieu en journe et 66% en semaine12. La diffrence est nette entre
lattitude des patients en semaine et le week-end : en semaine, 12% des recours se font auprs des
urgences de ville contre 24% le week-end. De la mme manire, le recours aux dispositifs de
PDSA de ville est plus important la nuit (20%) que le jour (15%).

III. SOS Mdecins :

Lorganisation SOS Mdecins couvre une bonne partie des grandes agglomrations et contribue
ainsi la rponse aux attentes de la population. Avec un millier de praticiens dans 62 centres,
lassociation revendique 60% des actes de la PDSA en milieu urbain, soit 2,5 millions d'interventions
domicile ou de consultations, sur 4 millions dappels reus.
Une enqute ralise en 2011 auprs des Samu-centres 15 par Samu-Urgences de France met
toutefois en vidence un certain nombre de faiblesses de cette organisation13.

IV. La rponse toxicologique durgence (RTU) :

Souvent oublie dans les analyses de prise en charge des urgences, la RTU est assure 24h/24 par
les centres anti-poisons et de toxico-vigilance (CAPTV). Outre la toxico-vigilance, la mission des 9
centres nationaux est de rpondre, 24h/24 et notamment en cas durgence, toute demande
dvaluation des risques et toute demande davis ou de conseil concernant le diagnostic, le
pronostic et le traitement des intoxications humaines, 14 .
Au cours de lanne 2014, les CAPTV ont trait plus de 300 000 appels de RTU qui ont gnr
178176 dossiers mdicaux.

11 M Giroud. Historique, volutions rcentes et perspectives de la prise en charge des urgences . Les urgences : un symptme des changements de la socit ? 2014
SciencesPo Chaire Sant
12 Renaud Legal. La place des urgences hospitalires dans les recours en urgence . DRESS, rsultats de lenqute nationale auprs des structures des urgences
hospitalires. Actes du colloque du 18 novembre 2014
13 Communiqu de Samu-Urgences de France du 15 dcembre 2011
14 articles L6141-4 et D6141-39 du code de la sant publique.

11

A lexclusion du centre de Bordeaux, les CAPTV n'utilisent pas encore les moyens techniques et
humains des centre d'appels du Samu-Centre 15 pour assurer la rception des appels, la
qualification par un Assistant de Rgulation Mdicale (ARM) et l'orientation vers le mdecin
toxicologue.

V. Secours et Soins : une complmentarit exemplaire

Pour assurer le rle central que lui confrent les pouvoirs publics dans la prise en charge des soins
urgents, le Samu-Centre 15 est en interface avec les services de secours (police, gendarmerie,
sapeurs-pompiers), tous les appels pour "secours personne" devant systmatiquement bnficier
d'une rgulation mdicale.
En France, lorganisation du secours personne repose essentiellement sur les sapeurs-pompiers :
79% des 244.900 sapeurs-pompiers sont des volontaires et 16% sont des professionnels civils. 5%
sont des pompiers militaires, officiant Paris, dans les dpartements 92, 93 et 94 et Marseille. Cette
organisation qui repose sur un engagement citoyen volontaire permet un troit maillage du
territoire, indispensable pour garantir l'galit des citoyens face aux secours15.
En reprsentant prs de 75% des interventions, le secours d'urgence aux personnes est lactivit
la plus frquente parmi toutes celles exerces par les sapeurs-pompiers.
Larticulation entre secours et soins , exemple de collaboration entre deux services publiques
et deux ministres (Intrieur et Sant), rpond un cadre rglementaire partag16 17. Mme si
lobjectif de ce document nest pas den dtailler la nature il faut noter quelle sinscrit dans une
complmentarit ou la phase initiale de secours, lorsquelle est ncessaire, est le prlude au
parcours de soins mis en uvre par les quipes mdicales pr hospitalires et hospitalires. Elle a
permis de prciser les missions respectives, de mettre fin au dogmatisme conduisant opposer
ces services et chercher leur imposer des modes dorganisation peu performants tels que ceux
analyss ci-dessous. Cette avance rcente est un gage non seulement dexcellence mais aussi
defficience des services publics.

B. VOLUTION DES BESOINS DE SANT EN URGENCE

Pour tre efficace, un systme de prise en charge des urgences doit tre adapt aux besoins
mdicaux de la population. En France, la demande de soins durgence sest considrablement
modifie depuis 40 ans. Avant toute modification organisationnelle de loffre mdicale, il est
ncessaire danalyser cette volution passe, dessayer danticiper la suivante, afin den dduire les
stratgies adaptes.

I. tat des lieux :

1) La relative stabilit des urgences vitales, laugmentation des autres urgences :
Lanalyse de lactivit des structures de mdecine durgence (SMU) montre que la demande de
soins durgence a volu sur le plan quantitatif comme qualitatif.
15

Site www.pompiers.fr (consult le 13 septembre 2015)

Arrt du 24 avril 2009 relatif la mise en uvre du rfrentiel commun portant sur lorganisation du secours personne et de laide mdicale urgente
Circulaire interministrielle n DGOS/R2/DGSCGC/2015/190 du 5 juin 2015 relative lapplication de larrt du 24 avril 2009 relatif la mise en uvre du rfrentiel
commun portant sur lorganisation du secours personne et de laide mdicale urgente
16
17

12

Quantitativement, les urgences vitales augmentent peu alors que la demande de soins durgence
globalement semballe, les SMU devenant un partenaire essentiel dentre dans un parcours de
soins, soit par le choix des patients qui leurs font confiance (91%)18, soit par absence dautre rponse
leur demande.
Qualitativement la nature des urgences sest aussi considrablement modifie. Les urgences vitales
ou non vitales ncessitent des soins de plus en plus complexes, ceci ayant des consquences
importantes pour leur stratgie de prise en charge.
2) Le dclin de la traumatologie routire
Dans les annes 70, la prise en charge des accidents de la route tait au centre du concept
dorganisation des urgences. Vritable flau, laccident de la route tuait prs de dix mille personnes
par an et en blessait le double.
Lintervention la plus rapide possible de secouristes, et la
ranimation pr-hospitalire par lquipe mdicale dun SMUR,
taient au cur du dispositif. Le transport du bless aprs
rgulation mdicale vers des hpitaux implants environ tous les
50 kilomtres a ainsi permis de sauver de nombreuses vies. Depuis
cette poque, limpact en terme de sant publique de la
traumatologie routire na cess de dcrotre, principalement
grce des mesures de prvention qui ont permis la diminution
de la mortalit et de la morbidit des accidents de la route. Ainsi, en 2014, 3384 personnes dcdent
des suites dun accident de la voie publique alors que par exemple 60 000 personnes dcdent de
mort subite dorigine cardiovasculaire. La traumatologie routire nest donc plus au cur des prises
en charge en mdecine durgence et tout indique quelle le sera de moins en moins dans le futur.
En revanche la traumatologie non routire reprsente maintenant 50% des patients adresss aux
urgences et est en augmentation (accidents domestiques, suicide, violence ).
Pour autant, la prise en charge des traumatiss graves, doit imprativement passer par la rgulation
mdicale des Samu-Centre 15, une mdicalisation pr-hospitalire19 et laccueil de ces patients
doit faire lobjet dune labellisation des centres daccueils en fonction de leur plateau technique
(en 2 niveaux) et dune gradation des centres comme cela existe dans la plupart des pays de
rfrence et pour de nombreuses structures (maternit par exemple).
3) Les nouvelles priorits des urgences :
Paralllement la dcroissance de la traumatologie, de nombreuses autres pathologies ont pris
une place majeure dans la prise en charge en urgence.
4Les pathologies cardiovasculaires et neurologiques
La premire est sans aucun doute la pathologie cardio-vasculaire et tout particulirement linfarctus
du myocarde qui fait partie des syndromes coronariens aigus. Cette maladie, en lien direct avec
notre mode de vie plus sdentaire, reprsente maintenant plus de 30 % des urgences prises en
charge par les SAMU-SMUR. Elle touche les zones urbaines comme les zones rurales. Des progrs
considrables ont t raliss dans ce domaine et limpact de la prise en charge mdicale
pr-hospitalire a t majeur permettant une diminution considrable de la mortalit. Grce
18
19

Baromtre TNS/SOFRES (2008) les franais et laccs aux soins urgents non programms
Medical pre-hospital management reduces mortality in severe blunt trauma : a prospective epidemiological study. J-M Yeguiayan et al. Critical Care 2011, 15 ; R34

13

lorganisation en France dune filire de prise en charge partant de lappel du patient au centre de
rgulation mdicale du Samu, passant par lintervention du Smur et lorientation directe du patient
vers la structure cardiologique la plus adapte, la mortalit de linfarctus est maintenant en France
infrieure 5 % alors quelle reste suprieure 8% dans les autres pays.
Malgr ce trs bon rsultat, la demande de prise en charge cardiologique ne fait quaugmenter
pour deux raisons principales : Dune part, parce que la rcidive est frquente et que lincidence
de la maladie coronarienne est en augmentation, dautre part, parce que lvolution des patients
survivant linfarctus du myocarde se fait progressivement vers linsuffisance cardiaque aigu et
sa manifestation la plus bruyante lOedme Aigu du Poumon (OAP). Ainsi, la ncessit de prise en
charge pr-hospitalire des insuffisances cardiaques aigues ne peut que se dvelopper
considrablement dans les annes qui viennent.
Ce qui est vrai pour linfarctus du myocarde depuis prs de 15 ans, le devient galement pour les
accidents vasculaires crbraux (AVC). Leur nombre est en constante augmentation et leur
pronostic dpend de la rapidit avec laquelle ils bnficient dune prise en charge dans une filire
spcialise. Ces parcours de soins spcifiques, orchestrs par le Samu-Centre 15, sont maintenant
en place sur tout le territoire national. Les squelles de ces accidents sont et seront demandeuses
de nombreux soins dans les annes venir. Par ailleurs, la ncessit nouvelle de recourir pour
certains AVC une prise en charge hyperspcialise (notamment laccs la thrombectomie) qui
requiert un plateau technique lourd (neuroradiologie, anesthsie-ranimation, neurologie,
neurochirurgie) va amplifier le rle de la rgulation mdicale et des urgences pour garantir au plus
grand nombre laccs ces techniques de pointes.
4Les complications aigues des cancers et des maladies chroniques
Les progrs de la prise en charge de maladies autrefois rapidement mortelles, amnent de
nombreux patients, en cours de traitements chroniques lourds, sjourner en dehors des structures
hospitalires. Ces patients sont particulirement vulnrables des complications intercurrentes
graves, comme, par exemple, une infection dans les suites dune chimiothrapie. Cette demande
de soins est de plus en plus frquente. Cest une urgence mettant souvent en jeu le pronostic vital
et de diagnostic difficile. Elle ncessite une prise en charge rapide et adapte, tant au niveau
pr-hospitalier quau sein des tablissements de sant. Dans ces conditions, laccs direct une
filire de soins adapte est essentiel et la prise en charge dans lhpital de proximit ou dans les
urgences hospitalires ne peut plus tre la rgle. De plus lorganisation mme de la permanence
de soins hospitalire fait que les services spcialiss prenant en charge ces filires ne sont plus en
capacit de grer les urgences (spcifiques ou non) des patients de leur file active, rendant encore
plus essentiel le rle de la rgulation mdicale et des structures durgence.
4) De nouveaux contextes : vieillissement, handicap, exclusion sociale, fin de vie, hospitalisation
domicile
La demande de soins durgence ne peut pas tre envisage indpendamment des problmes
actuels majeurs de Sant Publique :

14

4Le vieillissement de la population ne peut quaccentuer quantitativement les demandes de

soins en urgence, les pathologies cardiovasculaires, neurologiques, et cancreuses, devenant plus
frquentes avec lge.
4Lincidence des maladies crbrales dgnratives comme la maladie dAlzheimer, ou les
handicaps lourds chroniques, rendent plus difficile la prise en charge en urgence. En effet le
transport au moindre appel laide et ladmission rptitive de ces patients dans des structures
de proximit dhospitalisation classique par lintermdiaire des services durgence est inapproprie.
Une rponse adapte doit comprendre une valuation mdicale pralable et un parcours de soins
spcifique, comme cela doit tre mis en place, tout particulirement, dans les tablissements
dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD)20.
4Lisolement des personnes ges, souvent aux ressources limites, est un vritable problme
social qui retentit sur leur parcours de soins, fortiori en urgence. En effet, le premier symptme
de cette urgence sociale majeure est un recours en apparence banal mais rapidement rptitif aux
soins durgence. La demande mdicale nest quune expression dun problme social beaucoup
plus large. Leur appel au secours , sil nest pas trait par la rgulation mdicale conduit, l aussi,
des transports itratifs aux urgences de lhpital de proximit, ce qui ne correspond pas leur
besoin de soins et peut se rvler dangereux en dstabilisant leur quilibre dj prcaire. Une
analyse mdicale discriminante est indispensable pour viter des prise en charge inutiles et
orienter le demandeur vers le bon parcours de soins.
Enfin, une des demandes de soins les plus difficiles organiser est la prise en charge de la fin de
vie domicile, quil sagisse de lvolution terminale dune maladie chronique maligne ou dune
extrme vieillesse. Permettre chacun de finir sa vie dans la dignit et l o il a choisi de le faire est
un droit. Des ranimations intempestives et futiles, des transports injustifis aux urgences par
mconnaissance ou incomprhension de ce contexte ne sont pas thiques et ne correspondent
en rien aux besoins de ces patients.
4Le dveloppement de lhospitalisation domicile saccompagne de besoins croissants, en
dehors des heures ouvrables, dun avis mdical. Faute de rgulation mdicale capable dapporter
les conseils adapts, ces patients sont dirigs, la nuit, vers les services durgence, souvent en
contradiction avec le parcours de soins qui leur avait t propos.
4Prcarit et phnomnes migratoires : la prise en charge mdicale des personnes sans
couverture sociale est assure par les PASS (Permanence dAccs aux Soins de Sant)21, service qui
sont habituellement rattaches aux structures des urgences. Lactivit des PASS ne fait que croitre
et cette volution est amplifie par les mouvements migratoires rcents. En dehors des heures
douverture, cette mission daccueil et de prise en charge des plus dmunis est assure par les
structures des urgences qui sont rarement organises pour y faire face.
5) Lexigence des patients et de la socit en termes de qualit-scurit
La socit a profondment volu. Les patients sont aujourdhui plus informs, plus avertis et,
surtout, plus enclins viter tout ce qui peut reprsenter un risque pour leur sant. Cette disposition
desprit engendre, naturellement, une demande de soins ou parfois seulement de conseil. Une telle
20 Comment rduire les hospitalisations non programmes des rsidents des Ehpad. Haute Autorit de Sant, Agence nationale de lvaluation et de la qualit
des tablissements sociaux et mdico-sociaux. Juillet 2015
21 Circulaire N DGOS/R4/2013/246 du 18 juin 2013 relative lorganisation et le fonctionnement des permanences daccs aux soins de sant

15

demande ncessite, chaque fois, un examen mdical dautant plus attentif et difficile que les
symptmes sont plus rcents et plus frustres.
Ce serait toutefois une erreur lourde de consquences que de naborder cette volution que sous
son aspect consumriste . Il est, en effet, plus que vraisemblable que nombre de complications
sont ainsi vites par une prise en charge prcoce, beaucoup plus prcoce, assurment, que lors
des dcennies prcdentes. Par exemple, le recours aux Urgences pour de simples infections
urinaires augmente, certes, la frquentation de la structure, mais, dune part, il sagit de consultations
relativement rapides et donc peu consommatrices de ressources et, dautre part, ces consultations
permettent de prvenir et/ou de dpister prcocement des infections urinaires hautes, haut
risque rnal (pylonphrite), voire vital (sepsis).
6) Urgences et situation sanitaire exceptionnelle (SSE)
La SSE est aussi un exemple de lvolution des besoins
de Sant Publique. Cette circonstance, lorigine dun
trs grand nombre de victimes, fait partie des crises que
le systme de soins doit pouvoir affronter.
Comme lont montr les dernires crises sanitaires
(canicules, pathologies infectieuses - SRAS, Grippe, Ebola,
Chikungunya ) la rponse de tels phnomnes ne
doit pas tre le transport systmatique des patients mais leur orientation adapte, coordonne
par la rgulation mdicale du Samu-Centre 15 appuye sur des tablissements de sant rfrents.
7) Lurgence psychiatrique22
Le dernier volet important de la demande de soins durgence est la prise en charge des maladies
psychiatriques. Pour de nombreuses raisons, lincidence des maladies psychiatriques augmente et
de nombreux patients sont soigns lextrieur de lhpital ou dans des centres ouverts. Certains
de ces patients bnficient de traitements mdicamenteux lourds et voient lvolution de leur
maladie chronique ponctue de vritables urgences mdicales comme, par exemple, une tentative
de suicide ou une crise dagitation.
Lassociation de la maladie psychiatrique la prcarit et la toxicomanie est aussi frquente. Elle
complique les prises en charges. En cas de crise, lappel aux services de secours, cest--dire, en
pratique, aux pompiers, conduit souvent un transport systmatique et non rgul mdicalement
vers lhpital de proximit induisant une mise en tension supplmentaire de la structure durgence
intra-hospitalire. Cette rponse est gnralement inadapte, le patient ayant besoin de soins
psychiatriques spcialiss. La gnralisation des quipes durgence psychiatrique au sein des
structures des urgences rpond cette volution tout comme lintgration souhaite et encore
trop rarement ralise dune rponse psychiatrique spcialise au sein des Samu-Centre 15 (ou en
lien avec).

22

Protocole daccord Urgences et Psychiatrie . Confrence des prsidents de CME des centres hospitaliers spcialiss et Samu-Urgences de France . 11 juin 2005

16

8) La concentration de loffre de soins spcialiss

La rorganisation de loffre de soins par la mise en place des parcours de soins et la concentration
des plateaux techniques spcialiss a une incidence directe sur lorganisation des urgences.
La concentration des plateaux techniques et des services spcialiss nest pas, contrairement aux
ides reues, directement due une pnurie mdicale. Elle relve en partie dune volont
gouvernementale de rduction des dpenses de sant et de rentabilisation des quipement lourds,
mais aussi dune ncessit de maintenir un niveau dactivit lev pour garantir les comptences
et la qualit des prises en charge. Elle conduit rassembler dans des structures recevant des flux
importants de patients les comptences multidisciplinaires ncessaires leur valuation et leur
traitement. Cette volution est clairement inluctable et va saccentuer considrablement dans les
annes venir. Elle est, en soi, une bonne rponse lexigence de qualit.
Lenjeu majeur de cette volution est de maintenir lgalit de laccs aux soins malgr
lloignement gographique impos par la concentration de loffre. Dans la plupart des spcialits
mdicales, la solution est le dveloppement de filires spcialises et de rseaux pr-hospitaliers
ayant pour but de dterminer les soins dont le patient a besoin et la filire la plus directe pour en
bnficier. Dans le domaine des urgences et soins non programms, cest un des rles que
remplissent dj les SMU, et il est amen se dvelopper considrablement. Lassociation de la
mdicalisation pr-hospitalire et de la rgulation mdicale permet de scuriser les premiers
instants de la prise en charge et dassurer lorientation directe des urgences vitales vers le centre
spcialis adapt, et des autres urgences vers un service durgence polyvalent. Cette dmarche,
coordonnes, base sur un raisonnement mdical, permet une utilisation rationnelle des
plateaux techniques et contribue lefficience du systme de soins. Dans ce contexte de la
concentration de loffre de soins spcialise, le rle central des SMU nest pas dmenti, bien au
contraire et devient indispensable pour lorganisation des parcours de soins.
9) Les urgences comme dispositif anti-crise
Les patients qui se rendent dans les services durgence ont vcu une rupture de la trajectoire de
soins dans les quatre mois prcdant lentre dans le service durgence (Le Moigne et coll., 2005).
Cela rvle que le motif de consultation aux urgences est une crise qui sest manifeste quelques
semaines plus tt par un saut de consommation de soins, dexcutants et dactes mdicaux, qui
ont t insuffisants pour contenir la dtresse psychique, sociale et organique des patients en
question 23. La pluralit de ces dtresses trouve, dans les services durgence, une rponse globale
par des professionnels des soins et sociaux organiss en rseau. Le principe mme de laccueil des
urgences dans les tablissements de sant, sans distinction, garantit tout patient, quels que soient
ses revenus, son statut social, sa dtresse la meilleure rponse possible : cest un lment
essentiel de lgalit entre nos concitoyens.

II. Les volutions majeures du systme de sant :

Toute rflexion sur lavenir de notre organisation des urgences doit reposer sur une analyse des
volutions majeures de notre systme de sant. Quatre axes de rflexion, intimement lis,
tmoignent des volutions qui vont avoir un impact direct sur les activits mdicales et les soins :
4volution pidmiologique :
Lvolution, dj constate, dans laugmentation des maladies chroniques, et des handicaps va se
poursuivre. Le vieillissement de la population, ses poly-pathologies, son isolement social,
23

La mdecine durgence. Vers de nouvelles formes de travail mdical. Franois DANET, rs ditions, octobre 2008

17

ncessitent de plus en plus, y compris et surtout en urgence, des prises en charge pluridisciplinaires,
mdico-sociales.
4volution gographique :
Les mouvements de population et la concentration des plateaux techniques, inluctables, rendent
ncessaire une rflexion de lorganisation de loffre de soins l chelle dun territoire de sant,
centr sur un tablissement de rfrence. Pour autant, laccs aux soins urgents en moins de 30
minutes doit tre assur ! Technicit, qualit et proximit doivent donc sassocier dans un rseau
fiable et oprationnel.
Lmergence de nouveaux risques sanitaires, lis autant aux nouvelles technologies, aux variations
climatiques, aux risques terroristes, aux flux migratoires, la diffusion de pathologies infectieuses
nous impose danticiper lorganisation de notre systme de soins pour tre capables dy faire
face.
4volution socitale :
Lvolution des techniques et des connaissances aboutit un exercice mdical de plus en plus
complexe mais aussi la volont des patients dtre acteurs de leur propre sant. A la culture
du que lon fasse vite sassocie maintenant celle du que lon fasse bien ! Si une partie de la
population a accs une culture mdicale de masse et dveloppe des exigences croissantes en
terme de qualit des soins, une autre partie se dbat dans des difficults socio-conomiques et a
besoin de repres simples et pratiques pour sorienter dans le systme de soins, au risque den tre
rapidement exclue. La notion de perte de chance , bien intgre par la population, impose ds
lors au mdecin lutilisation dactes complexes, principalement raliss en tablissement de sant
et de lorienter au bon endroit au bon moment afin dapporter le juste soin.
4volution dmographique mdicale :
Plus que le nombre absolu des professionnels de sant, ce sont leurs aspirations professionnelles
et leur lgitime attachement une vie plus quilibre que celle de leurs prdcesseurs qui doivent
tre entendues, dans le respect vident de leurs comptences. Lorganisation du temps de travail
est un lment essentiel de lavenir de la mdecine durgence qui doit permettre de devenir, tre
et rester urgentiste24 .

C. LURGENCE, LA MDECINE DURGENCE ET LURGENTISTE

LURGENCE
Il est souvent habituel, en parlant durgences de raisonner par structure plutt que se demander
quelle organisation du recours aux soins rpond de la manire la plus efficace et qualitative possible
aux besoins des patients25 .
Cette dmarche est, de toute vidence, plus adapte et plus oprationnelle mais impose, en
pralable, de dfinir ce quest un besoin de patient qui relve de lUrgence .
24

devenir, tre et rester urgentiste 2mes assises de lurgence, Samu-Urgences de France, 15 mai 2013
Claude Evin. la place des urgences dans le dispositif de recours aux soins Les urgences : un symptme des changements de la socit ? 2014 SciencesPo Chaire
Sant (2014)
25

18

Pour Claude Evin, Lurgence en matire de sant est gnralement dfinie comme un phnomne
qui survient de faon brutale et inattendue, qui surprend et inquite - tort ou raison - lintress
et/ou son entourage , dfinition reprise par la fdration nationale des observatoires rgionaux de
la sant (FNORS) qui la complte ainsi : Alors que lurgence est souvent associe une dtresse
vitale, cette dfinition souligne la ncessit de rpondre toute demande dont la prise en charge
na pas t programme, quelle que soit la gravit du problme 26.
Ce concept rejoint la dfinition dun service durgences propose par lAmerican College of
Emergency Physicians Emergency services are those health care services provided to evaluate
and treat medical conditions of recent onset and severity that would lead a prudent layperson,
possessing an average knowledge of medicine and health, to believe that urgent and/or
unscheduled medical care is required .
Enfin, si Labsence doffre (de soins) adapte constitue lurgence. A contrario, lexistence dune offre
structure (ex : service de maternit) exclut les situations concernes du champ de la mdecine
durgence.
Ces dfinitions sont importantes et intressantes par les deux visions, complmentaires, quelles
apportent du problme :
4cest le patient (ou son entourage) qui, devant des signes qui linquitent, dfinit initialement
son urgence,
4lurgence peut tre dfinie par limpossibilit de trouver, ailleurs dans le systme de soins, une
rponse son problme de sant.
Le besoin se dfinit donc autant en terme clinique (les symptmes) quen terme organisationnel.
LA MDECINE DURGENCE
La mdecine durgence est une discipline hospitalire qui sexerce exclusivement au sein de
structures de mdecine durgence autorises par les autorits de tutelle27. Cest une discipline sans
patientle dtermine, fortement attache un territoire de sant, qui sexerce la fois dans les
murs (structure des urgences) et hors les murs (Samu-Centre 15 et Smur). La mdecine
durgence ne se conoit que dans le cadre dune prise en charge limite dans le temps, de quelques
minutes en pr-hospitalier jusqu 24 heures au plus pour la structure des urgences. Son objectif
est de qualifier les urgences en fonction de la gravit, de les traiter et de les orienter vers la structure
mdicale la plus adquate, initiant le parcours de soins le plus adapt la situation. Elle sintresse
aux adultes comme aux enfants, aux pathologies mdicales, chirurgicales, psychiatriques dans
un souci constant de polyvalence.
La littrature a montr lefficacit et lefficience de la mdecine durgence, notamment dans les
cots de sant publique, lalerte et la prvention et aussi son rle cl dans les systmes de sant28.
La pratique de la mdecine durgence isole, non hospitalire, ne relve pas de la mdecine
durgence29.

26

La sant observe dans les rgions de France. FNORS, mise jour n1, Les Urgences (2000).
article R 6123-1 du code de la sant publique
Mdecine durgence dans le monde. P. Leveau. EMC mdecine durgence, 2015, Elsevier Masson
29 B Riou. Cration dune nouvelle spcialit. Quels besoins, quel avenir ? . Les urgences : un symptme des changements de la socit ? SciencesPo Chaire Sant (2014)
27
28

19

Etape initiale de nombreux parcours de soins, la mdecine durgence demande des professionnels
comptents et forms spcifiquement son exercice, y compris dans des conditions dintervention
difficiles (mer, haute montagne, attentats, risques NRBC-E ).
LURGENTISTE
Le mdecin spcialiste de mdecine durgence doit
avoir les comptences requises pour tre en mesure
dassurer, avec le maximum defficacit et de scurit
pour les patients, pour tous les types durgence, chez
ladulte comme chez lenfant, le juste soin en situation
durgence :
4lors de la rgulation mdicale des appels au Samu-Centre 15 ;
4lors des soins durgence sur place et pendant le transport des patients dont ltat ncessite un
accompagnement mdical en activit Smur ;
4lors de la prise en charge mdicale des patients dans les services daccueil des urgences et les
Units dHospitalisation de Courte Dure.
Ce juste soin en situation durgence repose, en un temps rduit, sur trois composantes essentielles :
4qualifier la demande du patient ou de lappelant : transformer sa demande en besoin de soins ;
4agir pour prserver la vie et/ou la fonction ;
4orienter le patient dans la bonne filire de soins.30
Lexercice de la mdecine durgence par lurgentiste sorganise autour de deux composantes
distinctes :
4 le travail clinique post, structurant pour lactivit du service, orient autour de la prise en
charge et de la coordination des soins autour du patient ainsi que des tches qui y sont directement
rattaches,
4les activits non postes, cliniques ou non, activits vocation majoritairement collective ou
institutionnelle, qui demandes par nature tre programmes 31 .

D. LORGANISATION DE LA MDECINE DURGENCE DOIT VOLUER

Lorganisation actuelle de la mdecine durgence, confronte lvolution des besoins de sant,
aux restructurations hospitalires, aux regroupement des plateaux techniques, aux aspirations des
professionnels de sant et aux exigences licites de nos concitoyens, ne peut quaboutir une
dgradation de la qualit et de la scurit des soins.

Il ne faut pas rpondre aux problmes de demain

avec les solutions daujourdhui !
30
31

B. Nemitz et al. Ann. Fr. Med. Urgence (2012) 2 :125-138 Rfrentiel mtier-comptences pour la spcialit de mdecine durgence
Instruction DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2015

20

Le recours aux structures de mdecine durgence augmente et continuera augmenter :

le vieillissement de la population, la croissance des pathologies chroniques, lvolution de lart
mdical et des prises en charges, de plus en plus complexes exigent des parcours de soins distinctifs,
spcialiss et de plus en plus complexes. Paralllement, la mdecine librale ne peut plus rpondre
toutes les demandes de soins urgents comme le relve de conseil national de lordre des
mdecins. Lhpital (dans le sens tablissement de sant) et au sein de lhpital les structures de
mdecine durgence, apparat de plus en plus, pour tous, comme le lieu o trouver, 24h sur 24 et 7
jours sur 7 la rponse et la solution son problme de sant. La saturation des services durgence
qui en dcoule met mal la qualit et la scurit des soins tant il est prouv que cette saturation
est un facteur prdictif indpendant daugmentation de la morbi-mortalit32 33 34.
La rponse hospitalire actuelle est construite sur une organisation qui nest plus adapte :
le regroupement des plateaux techniques, et donc des professionnels, ne permet plus dapporter
tout , partout . Ltablissement de sant de proximit, tout indispensable quil soit, ne peut
plus assurer lensemble des prises en charge en garantissant qualit et scurit des soins. Formaliser
des filires de soins au sein dun rseau dtablissements est une ncessit. La coopration, la
complmentarit doivent devenir la rgle alors que tout, et en particulier les modles de
financement, pousse les hpitaux dvelopper la concurrence pour gagner des parts de march .
Le dpartement, la rgion, ne sont plus en adquation avec les territoires de sant : le regroupement
des plateaux techniques et la rationalisation, ncessaire, de loffre de soins font que les parcours
de soins se construisent autours de services pivots appartenant parfois des tablissements
diffrents. Les parcours sorganisent autour de plusieurs tablissements de sant, parfois aussi dans
un pays voisin. Des services trs spcialiss organisent dj des prises en charge lchelle nationale
et demain certainement europenne.
Le patient est de plus en plus acteur de son parcours de soins : le dveloppement de la diffusion
des connaissances permet au patient de se renseigner sur son tat de sant et dexiger des soins
de plus en plus performants. Mais la complexit de loffre ne lui permet pas de sorienter seul, a
fortiori en situation durgence, dans le maillage mis en place. La coordination apporte par
aujourdhui par la rgulation mdicale du Samu-Centre 15 sera rapidement mise en dfaut si son
organisation et ses moyens ne sadaptent pas ces nouvelles demandes.
Des professionnels de sant moins prsents : lvolution de la dmographie mdicale mais surtout
la juste demande des professionnels de sant exercer diffremment leur mtier aboutissent
une rarfaction de loffre mdicale, principalement dans certains territoires et/ou pour certaines
spcialits mdicales. La mdecine durgence nchappe pas ce constat et penser que la seule
rponse laugmentation des recours aux soins urgents est le recrutement de toujours plus
durgentistes est une erreur.

32
33
34

Bernstein et al, Aca. Em. Med. 2009, 16,1-10

Kulstad et al, Am.J. Em. Med, 2010,38,304-9
Guttmann et al, BMJ 2011 ;242 :d2983

21

E. CONSTRUIRE LA MDECINE DURGENCE DE DEMAIN

Devant les limites actuelles de la rponse la demande de soins urgents, devant la mise en place
attendue du parcours de sant et devant les dfis lis lvolution de la mdecine et de la socit,
il serait irresponsable de ne pas proposer une volution de lorganisation de la mdecine durgence
dans les annes qui viennent. Samu-Urgences de France entend, comme reprsentation
professionnelle responsable, interpeller les pouvoirs publics et la socit afin que notre systme
de sant puisse continuer garantir tous le juste soin en situation durgence.
Considrant que la place de la mdecine durgence est de rpondre lurgence mdicale , quil
sagisse dune demande lie lapparition brutale de nouveaux symptmes ou la dgradation
dune pathologie prexistante, ou quil sagisse dune demande de soins urgents en absence dautre
rponse possible, le passage par une structure de mdecine durgence ne doit plus tre envisag
comme un accident de parcours mais bien comme un lment essentiel du parcours de sant.
Cet vnement peut tre initiateur dun parcours de sant ou une tape, plus ou moins anticipe,
de ce parcours. A linverse, en dehors de lurgence mdicale , le passage par les urgences
tmoigne dun dfaut de filire et devrait tre proscrit.
Les parcours de sant visent, par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et mdico-sociaux,
en lien avec les usagers, garantir la continuit, laccessibilit, la qualit, la scurit et lefficience de
la prise en charge de la population35.
Cest bien dans ces objectifs de coordination, de continuit, daccessibilit, de qualit, de scurit
et defficience que nous proposons de nouveaux outils, une nouvelle organisation et de nouveaux
professionnels.
Mais dans ce contexte, nombreux sont ceux qui, prfrant la croyance la connaissance ,
proposent des fausses bonnes ides senses rsoudre tous les problmes, ides quil faut
dnoncer fermement.

I. De nouveaux outils :
1) Les structures de mdecine durgence du XXIme sicle.
Dans le cadre de lunicit de la mdecine durgence, les structures de mdecine durgence,
pr-hospitalires et intra-hospitalires doivent voluer paralllement pour rpondre aux besoins
prsents et venir.
a) Le Service dAide Mdicale Urgence (Samu)
Actuel chef dorchestre de la rponse laide mdicale urgente et le plus souvent, en
complmentarit avec les mdecins gnralistes, de la rponse la permanence des soins, le
Samu-Centre 15 doit largir ses comptences et la gamme des rponses quil propose.
On ne peut pas demander un patient davoir une analyse mdicale de sa demande et de connatre
les diffrentes filires de soins et organisations qui peuvent rpondre son problme de sant.
Seul un mdecin, form cette mission, aprs une premire valuation mdicale distance (dans
35

projet de Loi de modernisation de notre systme de sant

22

le cadre dun acte de tl-mdecine) est capable de qualifier et dorienter le patient au bon
moment au bon endroit. Cest lessence mme de la rgulation mdicale qui permet de garantir
des soins durgence de qualit en tout endroit du territoire et de garantir une quit de traitement
pour tous : les Samu-Centres 15 assurent aujourdhui cette mission et ils lassureront encore demain !
Demain, la rgulation mdicale, au sein dune plate-forme Samu-Sant largie sera le garant
dune rponse personnalise de qualit, base sur des arguments mdicaux, en cohrence
avec la politique de sant mise en place au sein de chaque territoire.
Pour assurer cette rponse dans toutes ses composantes, cette plate-forme Samu-Sant doit
regrouper, en un mme lieu gographique, au sein de lhpital :
4la rgulation mdicale de laide mdicale urgence qui reste le cur de mtier ,
4la rgulation mdicale des crises sanitaires,
4la rponse toxicologique durgence,
4la rgulation mdicale de la continuit des soins en mdecine gnrale,
4la rgulation mdicale des demandes de transports sanitaires urgents,
4la rgulation mdicale des urgences psychiatriques, griatriques,
4la rgulation mdicale des urgences mdico-sociales,
4la rgulation mdicale des transferts prinataux.
Pour faire face ces demandes, lgitimes, les mdecins rgulateurs urgentiste, gnraliste,
toxicologue, qui reprsentent la colonne vertbrale du dispositif, doivent pouvoir faire appel des
spcialistes immdiatement disponibles au sein dun rseau de rgulation mdicale spcialise :
psychiatre, griatre, nonatalogue, agent du service social, coordonnateur ambulancier
Limplantation constante et accrue de rseaux de tlmdecine, gnralement centrs sur des
pathologies chroniques, ne doit pas se faire sans la mise en place dun lien privilgi avec la
plate-forme Samu-Sant afin de grer au mieux les urgences mdicales intercurrentes dans la prise
en charge de ces patients et surtout leur viter des parcours de soins longs ou inadapts. Le
regroupement des diffrents signaux des rseaux de tlmdecine, en un mme lieu, est
gnrateur defficience. Traits par des techniciens et des paramdicaux, ces signaux sont dirigs
vers les services et mdecins concerns, mais la proximit avec les mdecins rgulateurs de la
plate-forme Samu-Sant permet de rorienter immdiatement ces signaux en cas durgence
dtecte ou suspecte.
Sintgrant clairement dans le domaine du soin, par ncessit proximit immdiate des diffrents
spcialistes hospitaliers, la plate-forme Samu-Sant est implante dans ltablissement de sant
rfrent du territoire.
Larticulation oprationnelle entre ces plates-formes Samu-Sant est indispensable pour garantir
la qualit et la scurit du traitement des appels. Cette articulation, mise en route dans le cadre du
programme SI-SAMU port par lASIP-sant, doit tre conduite en mme temps que lvolution
des Samu-Centre 15, conformment aux recommandations36.

36

Articulation territoriale des Samu-Centres 15. Guide pour la mise en uvre. DGOS (2015)

23

Ces plates-formes Samu-Sant doivent tre facilement identifies et accessibles par la population :
sans prjuger de lvolution des numros dappel actuels des diffrentes spcialits de ces
plates-formes, il est indispensable de mettre en place, ds prsent, un numro dappel unique
Samu-Sant : le 113.
Bien videmment, ces nouvelles plates-formes, cres sur la base actuelle des Samu-Centre 15,
doivent avoir des liens privilgis (tlphonique, informatiques ) avec dautres plates-formes
publiques qui collaborent ponctuellement avec des missions sant :
4les services de secours (sapeurs-pompiers, police, gendarmerie)
4les services sociaux.
Ainsi, une clarification nette des missions permettra de rationner lattribution des numros
dappel durgence :
4le 112 aux secours (Ministre de lintrieur)
4le 113 la sant (Ministre de la sant)
4le 114 pour les personnes dficientes auditives
4le 115 au social (Ministre des affaires sociales)

Fausse bonne ide n1 : crer des plates-formes uniques 15-18

Rgulirement mise en avant par des responsables politiques ou des professionnels hors du
champs de la mdecine durgence, la cration de plates-formes tlphoniques uniques pour les
services de secours (sapeurs pompiers -18 - police et gendarmerie - 17 -) et les services des soins
durgence (Samu-Centre 15, rgulation de la PDSA, CapTv) est prsente comme la solution tous
les maux, organisationnels, financiers, de surcharge des services durgence etc.
La confusion (volontaire ?) entre secours et soins et entre lorganisation des soins franaise
et lorganisation des secours anglo-saxons (911) est de nature entrainer le naf (au sens de non
professionnel ) des conclusions htives et simplistes. Le lobbying europen autour du 112 ,
port par de rares pays europens qui ne partagent pas lorganisation franaise des soins, est de
nature troubler encore plus les esprits.
La remise en cause de notre modle dorganisation de la mdecine durgence pr-hospitalire nest
pas de nature modifier la seule implantation dun Samu-Centre 15, mais entrainera de facto une
modification complte de lorganisation des soins, en urgence comme en dehors de ce cadre et
principalement pour les filires de soins dj bien dfinies.
Dans le rcent rapport sur lvaluation de lapplication du rfrentiel dorganisation du secours
personne et de laide mdicale urgente37 , les auteurs relevaient que le regroupement des centres
dappel du SIS et du SAMU-CENTRE 15 dans un mme lieu ne constitue ni une condition ncessaire ni
une condition suffisante pour tablir ou maintenir une relation de qualit entre les deux services. La
relation peut tre bonne avec des plateformes physiquement spares ; contrario, elle peut tre
mauvaise, ou plutt, se dgrader au cours du temps une fois le regroupement opr.
37

Inspection gnrale des affaires sociales 213-182R et Inspection gnrale de ladministration N14063-13128-01

24

Dans un rapport plus ancien sur lvaluation des plateformes communes38 les auteurs concluent
qu il nest pas forcment besoin de plate-forme commune pour que la mission de service public puisse
tre assure.
Des missions conjointes, certes, mais en partie seulement
Il est vident que de nombreuses missions sont quotidiennement assures, en totale coopration,
par des moyens de secours sapeurs-pompiers et par des moyens mdicaux hospitaliers. Si les
des missions des sapeurs pompiers relvent du secours personne , seules 20% des missions
du Samu-Centre 15 ncessitent lengagement et la participation des sapeurs pompiers.
et, surtout, des doctrines dengagement et dintervention opposes !
Pour le traitement de lappel et lengagement des moyens :
4Sagissant des SIS, la proccupation du dlai dintervention le plus court possible est centrale.
La logique dengagement des moyens se fonde galement sur une standardisation de la rponse
(dparts-types) afin de garantir un niveau de qualit minimale. Ces contraintes normatives
restreignent la libert dapprciation du stationnaire et sa facult dimensionner les moyens
engags en fonction de son analyse du risque : les moyens engags sont prdfinis en fonction de
la nature de lappel et du risque identifi39. Il sagit dune dmarche rflexe , adapte au secours.
4Sagissant des Samu-Centre 15, le mdecin rgulateur doit trouver la rponse la mieux adapte
au besoin de lappelant, dclinant le juste soin lacte de tlmdecine quest la rgulation
mdicale. La recherche dune rponse adapte et la qualit de cette rponse peuvent, le cas
chant, primer sur la rapidit de dcision dengagement de moyens40. Il sagit ici dune dmarche
cortex , adapte aux soins durgence.
Dans la doctrine dintervention subsistaient, encore rcemment, des diffrences flagrantes : sil est
logique, dans une dmarche de secours que les VSAV transportent systmatiquement la victime
ltablissement (service durgence) le plus proche afin, entre autres, dtre rapidement disponible
pour porter secours nouveau, le mdecin rgulateur du Samu-Centre 15 se doit de diriger le
patient dans la filire de soins la plus adapte son tat, quitte faire parcourir plus de kilomtres
pour le diriger vers ltablissement ad hoc (syndrome coronarien aigu, accident vasculaire crbral,
traumatisme grave ).
Aucune convergence nest possible41.
La synergie (entre 15 et 18) nest pas possible en raison de plusieurs obstacles rdhibitoires.
1) La formation et les conditions dintervention des personnels des deux structures sont radicalement
diffrentes, voire opposes. Elles reposent sur des cultures diffrentes.
2) Le dispositif sanitaire franais est bas sur les valeurs humanistes centres sur le malade, protg par
le secret mdical. La hirarchie est base sur la reconnaissance des comptences. La carrire dans la
fonction publique hospitalire est fonde sur laccroissement progressif des connaissances. La
valorisation de lexprience acquise au sein dune quipe est importante.
38

Inspection gnrale de ladministration N08-056-01

Inspection gnrale des affaires sociales 213-182R et Inspection gnrale de ladministration N14063-13128-01
Recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorit de Sant. Modalits de prise en charge dun appel de demande de soins non programms dans le
cadre de la rgulation mdicale. Mars 2011
41 Dr F Dissait, chef de service du Samu 63, co-fondateur en 1990 du premier centre unique 15-18 SAMU-CODIS du Puy-de-Dme . Revue des Samu (2008)
39
40

25

Le dispositif de secours est plutt centr sur la discipline propre du ministre de lintrieur. La pratique
du secret na pas la mme valeur. La formation est tourne vers lacquisition dunits de valeurs
ncessaires la promotion plus que vers la mise en commun de connaissances bnfiques la personne
secourue. La forme mme de pdagogie dimitation ne stimule pas la recherche individuelle.
Tout oppose donc ces deux cultures et il est contre nature de vouloir les faire cohabiter. Seul largument
conomique peut encore tre avanc. Il ne rsiste pas un examen srieux, mais des directions
hospitalires focalises sur le compte dexploitation ax sur la TAA, en labsence dune visibilit sur le
financement des MIGAC, en particulier pour lurgence peuvent tre abuses par cette fausse conomie.
3) Enfin les comptences territoriales ne concordent plus, les SAMUS sont dores et dj sur des concepts
rgionaux synergiques entre rgulations mdicales alors que les SDIS restent stricte comptence
dpartementale.
Diverses stratgies, politiques, conomiques, syndicales ont plaid pour une diffusion de ces
plateformes communes . Force est de constater que ce sont des impasses et le tmoin de faiblesses
organisationnelles.

Une position de Samu-Urgences de France renouvele.

Considrant que les nouvelles implantations de plates-formes communes et les diffrents travaux
et rapports prsents rcemment renforcent notre analyse de la situation, Samu-Urgences de
France considre que :
I. Le Samu-Centre 15 est un service hospitalier de mdecine durgence et sa salle de rgulation
mdicale doit tre situe proximit immdiate des autres structures de mdecine durgence
(Service des urgences, Smur). Tout loignement du Samu-Centre 15 de son hpital de rattachement
doit tre absolument proscrit.
II. Lvolution vers des plates-formes Samu-Sant-113, mdico-psycho-sociales, doit tre anticipe.
III. Larticulation territoriale des plates-formes Samu-Sant-113 doit tre mise en place avec des
moyens adapts.
IV. Le partenariat entre plate-forme Samu-Sant-113 et CTA-Codis doit tre renforc notamment
par lutilisation des technologies de linformation et de la communication pour mettre en place
des interconnexions fiables ralisant, en cas dintervention conjointe, une plate-forme commune
virtuelle.
V. Une large information de la population et des politiques doit permettre de faire comprendre la
distinction entre secours et soins et les missions respectives de chacun.
VI. Les plates-formes communes existantes doivent tre values sur un plan qualitatif et conomique.

26

b) Le Service Mobile dUrgence et de Ranimation

La plus-value apporte par les Smur dans la prise en charge des pathologies graves est
unanimement reconnue, y compris hors de France, et nest plus dmontrer42 43 44. Au-del dune
nette amlioration de la morbi-mortalit par rapport une prise en charge non mdicale, le Smur,
par la ralisation dun diagnostic prcoce, est galement garant de la bonne orientation du patient
grave dans la filire de soins adapte au sein dun parcours de sant cohrent. Cest aussi un
lment essentiel de lvolution de la science mdicale comme le prouvent les rcents travaux sur
larrt cardiaque et les prlvements dorganes cur arrt.
Mettre tout franais moins de 30 minutes de soins urgents45
est lobjectif de limplantation territoriale des Smur. La
composition des quipes Smur ne doit pas tre modifie et
toute quipe doit rpondre au cadre rglementaire et
comporter un mdecin, un infirmier et un ambulancier ou
pilote46.
Les diffrentes structures : le Smur est une structure
hospitalire fonctionnant 24/7, rattache aux autres structures de mdecine durgence dun
tablissement de sant (Structure des Urgences et/ou Samu-Centre 15) dont les missions sont
rgules par la plate-forme Samu-Sant-113. Le fonctionnement dun Smur peut rpondre aux
dispositions suivantes :
4le Smur au sein dun tablissement de sant disposant dune structure des urgences
4lantenne Smur, mise en place, pour des besoins de sant publique, dans un tablissement ne
disposant pas ncessairement dune autre structure de mdecine durgence
4le Smur saisonnier, qui rpond un afflux de population dans un secteur gnralement de
vacances (mer, montagne ).
Remarque : Dans les structures durgences trs faible activit nocturne et/ou isoles, la fonction
Smur doit tre privilgie sur la fonction daccueil des urgences, garantissant ainsi le maintien
dune rponse laide mdicale urgente 24/7.
Le maillage territorial des Smur sappuie sur :
4les quipes dintervention terrestres : Leur implantation doit rpondre lexigence daccs aux
soins urgents en moins de 30 minutes et le nombre dquipes doit tre adapt aux besoins de la
population sur un territoire dtermin. Les travaux raliss dans ce sens par lAgence Rgionale de
Sant de Franche-Comt doivent tre transposs dans dautres rgions pour en prouver la validit.
En tout tat de cause, la dcision douverture ou de fermeture dun Smur ncessite une tude des
temps dintervention (isochrones) pour respecter le dlai de 30 min avec la dfinition du taux de
non-rponse acceptable au niveau national comme cela est organis, par exemple, chez nos voisins
allemands de la Sarre. Toutefois, les zones activits trs limites et gographiquement isoles
doivent tre couvertes par la rponse de proximit apporte par le mdecin correspondant du
Samu (cf. infra).
4les HliSmur 47 : LHliSmur reprsente lintgration du concept associant un hlicoptre une
quipe Smur au sein dun maillage territorial large. Il sadapte donc parfaitement au fonctionnement
du systme de soins dont il participe dvelopper la cohrence et lefficience lchelle dun
territoire de sant, dans un maillage territorial plus large que celui des moyens Smur terrestres.
Rgul exclusivement par une plate-forme Samu-Sant-113, son intervention est dcide par le
42

Bakalos et al, Ressucitation 82 (2011) 1130-1137. Advance life support versus basic life support in the pre-hospital setting : A met-analysis
David et al, Crit car med 2007 ; 35 :2251-2255. Does the prognosis of cardiac arrest differ in trauma patients ?
Redhead et al, N Engl J Med 2005 ; 353 :546-547. The London attacks - Response. Prehospital and hospital care
45 Le changement cest maintenant. Mes 60 engagements pour la France. Franois Hollande - lection prsidentielle 2012
46 Article D 6124-13 du code de la sant publique
47 Le livre blanc de lhlicoptre sanitaire en France. A.F.H.S.H., mai 2008
43
44

27

mdecin rgulateur sur des critres mdicaux et organisationnels

dont la finalit est lamlioration de la qualit et de la scurit
des soins. LHliSmur trouve tout son intrt lorsquil y a
conjonction dune indication mdicale, dun gain de temps et
dun accs des soins spcialiss sur un plateau technique de
rfrence. Il na par contre pas vocation rpondre des
missions de simple prompt secours sans plus-value mdicale.
Quel que soit lappareil utilis (hlicoptre priv ou dtat ), ds lors quil assure une mission
sanitaire, il doit imprativement rpondre aux exigences dun contrat de mission sant 48 :
- Lhlicoptre de la mission sant est ddi cette tche,
- Lhlicoptre sanitaire a un positionnement hospitalier,
- La rgulation mdicale des interventions et transports sanitaires est effectue par un Samu,
- La mdicalisation de lhlicoptre sanitaire est assure par une quipe Smur ou une quipe
mdicale assurant le mme niveau de soins,
- Lquipe Smur est tout moment disponible pour mdicaliser lhlicoptre mais elle nest pas
exclusivement ddie cette tche pour garantir lefficience de lusage du temps mdical.
n

Limplantation des HliSmur est dfinie par la commission rgionale des transports hliports
mise en place auprs de chaque ARS sur les principes suivants :

- Un maillage territorial large avec des appareils capables dvoluer 24h/24, y compris dans des
conditions mtorologiques dgrades, chargs dassurer les missions primaires dans leur secteur
daffectation et les missions secondaires (TIH) lchelle dun territoire de sant largit.
- Un maillage territorial plus fin, dappareils voluant pendant les horaires de jour aronautique,
chargs principalement des missions primaires et des TIH de plus faible distance.
Les hlistations49 : la mise niveau des tablissements de sant disposant dune structure des
urgences est indispensable une utilisation efficiente de lHliSmur. Dans les territoires loigns,
situs plus de 30 minutes dun Smur, la mise en place dune zone de poser doit tre envisage
lors de la cration de maisons de sant pluridisciplinaires, proximit de ces dernires.
n

4Les transferts inter-hospitaliers : les transferts de patients entre tablissements de sant se

dveloppent paralllement la rorganisation de loffre de soins, au regroupement des plateaux
techniques et lorganisation des filires de soins. Ds lors que ltat du patient relve de
laccompagnement par un professionnel de sant, celui-ci est effectu par un Smur (hors
rapatriements sanitaires) selon deux modalits : soit un transfert infirmier inter-hospitalier (T2IH50),
soit un transfert inter-hospitalier ralis par une quipe Smur complte. Dans une logique
territoriale, il est ncessaire dorganiser ces transferts, hors urgence vitale, selon un mode
centripte, avec des quipes ddies, lchelle dun territoire de sant, bases dans les
tablissements qui accueillent ces transferts. Ces transferts,
quels quils soient, sont organiss par le mdecin rgulateur
urgentiste de la plate-forme Samu-Sant-113.
4La prise en charge des nouveaux risques NRBC-E :
Pour rpondre ces nouveaux risques, les Smur sont quips
de matriels spcifiques et les quipes sont formes la prise
en charge dans des conditions difficiles, comme le port dune
48
49
50

Hlicoptres sanitaires : doctrine demploi et place des hlicoptres dans le cadre des transports sanitaires. P. Carli et F. Berthier. Rapport remis au CNUH, dcembre 2013
Sites lusage du service mdical durgence par hlicoptre. Rapport DGAC, STAC, fvrier 2010
les Transferts Infirmiers Inter Hospitaliers : TIIH. Recommandations de SAMU de France, janvier 2004

28

tenue de protection. Le maintien des comptences des quipes doit tre assur par des formations
et exercices rguliers coordonns par les CESU.
4Cas particulier des Smur intervenant en milieux prilleux spcifiques :
- les Smur maritimes51: conformment la rglementation, les Smur maritimes, dsigns par le
ministre charg de la sant52, interviennent pour toutes les missions daide mdicale urgente en
mer53. Ils agissent comme effecteur mdical oprationnel mis en uvre par un Samu de Coordination
Mdicale Maritime (SCMM) en haute mer (hors zone ctire). Le Centre Rgional Oprationnel de
Surveillance et de Sauvetage (CROSS) fournit les vecteurs dintervention. Les quipes du Smur
maritime disposent de comptences spcifiques et de matriels adapts leurs missions. Dautres
structures participent la mdicalisation du secours en mer (Service de Sant des Armes, Socit
Nationale de Secours en Mer ). Dans un but de cohrence nationale et defficience, le mme
cahier des charges doit tre appliqu tous en terme dengagement, de formation et dquipement.
- les Smur de (haute) montagne : les missions daide mdicale urgente en haute montagne sont
gnralement assures par un mdecin Smur au sein dune quipe de secouristes spcialiss,
gnralement issus dun Peloton de Gendarmerie de Haute Montagne ou de la scurit civile. Le
schma mis en place pour les Smur maritimes doit pouvoir tre dclin de la mme manire pour
les interventions en haute montagne : Samu de coordination par massif montagneux, Smur
pr-identifis, forms et quips, cohrence entre secours et soins .
4Ce que nest pas le Smur : de par sa mission spcifique dintervenant de laide mdicale urgente,
le Smur ne peut et ne doit pas tre utilis en suppltif dautres intervenants. Les visites mdicales,
les visites de garde vue, les interventions pour rdaction de certificats de dcs ne sont pas
des missions Smur et doivent tre assurs par dautres intervenants. De la mme faon, la
couverture mdicale de grands rassemblements rpond des exigences particulires et un schma
de couverture sanitaire spcifique54.

Fausse bonne ide n2 : Remplacer les mdecins des Smur par des paramdicaux ?
Les rcents travaux sur lorganisation du temps de travail des mdecins urgentistes, la pnurie sans
cesse rappele de ces mmes mdecins, la rigueur budgtaire sont propices linvention de
solutions miracles relayes par de prtendus experts qui sappuient sur des arguments non
tays et des soi-disant exemples trangers reposant sur des organisations diffrentes de la
ntre.
Pourquoi remplacer les mdecins des Smur par des infirmiers serait une erreur impardonnable ?
Si un secouriste, un infirmier, peut tre comptent pour raliser un geste technique, il na pas les
comptences ncessaires pour porter un diagnostic, mettre en place une stratgie thrapeutique,
et choisir entre lindication, avec un risque iatrogne, et labstention, avec un risque vital volutif.
Cette qualification de la situation est une dcision mdicale, et mme plus dans le contexte toujours
difficile et souvent trompeur de lurgence, une dcision mdicale spcialise. Cette qualification
(qualifier !) est ltape initiale indispensable pour pouvoir apporter le traitement adapt au patient
(agir !) et le diriger dans le bon parcours de soins (orienter !).
51

Rfrentiel Aide mdicale en mer . Etat des lieux, recommandations. SFMU, SUdF (2013).
Instruction N DGOS/R2/2013/409
Instruction du 29 aot 2011 relative lorganisation de laide mdicale en mer
54 Recommandations dexperts, Rassemblements de foule et gestion mdicale vnementielle. Samu-Urgences de France, juillet 2014
52
53

29

Lexemple anglo-saxon, souvent mis en avant par les dfenseurs dune para-mdicalisation des
soins pr-hospitaliers, est pourtant battu en brche par de nombreux travaux :
4les paramedics anglo-saxons sont des secouristes de trs haut niveau qui sont issus des
auxiliaires mdicaux militaires et ont amlior la survie des combattants lors des conflits du 20me
sicle. Leurs techniques de prise en charge sont adaptes des situations standards , lies la
traumatologie, et reposent sur un rseau trs structur (trauma-system). Ces prises en charge ne
sont ni conues ni adaptes la prise en charge de pathologies mdicales alors mme que nous
constatons un dclin significatif de la traumatologie grave.
4La plus-value apporte par ces professionnels dans les pathologies graves avec des gestes
techniques bien dfinis nest pas dmontre comme de trs nombreux travaux internationaux le
prouvent55 56, avec, pour certains, la dmonstration nette de la supriorit des prises en charges
mdicales57 58 59.
4Lanalyse prospective de 2446 patients ayant une douleur thoracique, 3152 ayant une dyspne
aigu et 872 patients victimes dun ACR dans les villes de Bonn (Allemagne), Cantabria (Espagne),
Conventry (Angleterre), et Richmond (Virginie, Etats-Unis) a mis en vidence la supriorit des
quipes mdicales pr-hospitalires allemandes et espagnoles par rapport aux quipes
paramdicales anglaises et tasuniennes60.
Llaboration dun diagnostic, lment de toute prise en charge de soins, est un acte mdical. La
mdecine durgence est centre sur llaboration de diagnostic (et qui plus est dans des conditions
particulirement difficiles) et ne peut donc que rester une discipline mdicale, sauf accepter (ce qui est
thiquement impossible) une prise en charge plusieurs vitesses61 .
Souvent prsente comme une exception franaise par ses dtracteurs, la mdicalisation
pr-hospitalire est, au contraire, plus largement rpandue dans le monde et en Europe que la
para-mdicalisation : Espagne, Allemagne, Belgique, Norvge, Danemark, Finlande, Autriche, Irlande
du Nord, pays dEurope de lEst, Russie, Brsil, Maroc, Tunisie, Emirats Arabes Unis, etc. ...
La mdicalisation pr-hospitalire par les Smur, mdicalement rguls par les plates-formes
Samu-Sant-113 apporte une rponse mdicale personnalise, adapte lvolution des besoins
de sant en urgence et permet denvisager sereinement une rforme de lorganisation territoriale
des urgences et des tablissements hospitaliers.
c) Les Mdecins correspondants de Samu (MCS).
Dans les secteurs loigns dun Smur (plus de 30 mn), la premire rponse lurgence doit tre
apporte par un mdecin dment form ces prises en charge particulires et dclench par le
mdecin rgulateur du Samu conjointement avec le Smur le plus proche. Sur la base du volontariat,
il est confr ce mdecin le statut de Mdecin Correspondant du Samu conformment aux textes
rglementaires62.
Les mdecins du service de sant et de secours mdical des sapeurs pompiers peuvent, dans des
dispositions comparables et aprs avoir valid une formation idoine, assurer cette mission de MCS63.
55

Stiell et al. N Engl J Med 2004 ;351 :647-56. Advance cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest
Stiell et al. N Engl J Med 2007 ;356 :21-26 Advance life support for out-of-hospital respiratory distress
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58 Yeguiyan et al. Critical Care 2011, 15 :R34. Medical pre-hospital management reduce mortality in severe blunt trauma.
59 Duchateau et al. Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-008-1105-9
60 Fischer M et al. Comparing emergency medical service systems a project of the European emergency Data Project. Ressucitation 2011 ;82 : 285-93
56
57

30

Il est ncessaire, dans un souci de prcocit et de qualit des prises en charges, de promouvoir le
statut de MCS destination de mdecins salaris, exerant dans des tablissements de sant ou
mdico-sociaux isols, des mdecins du service de sant des armes, ainsi qu des mdecins
scolaires, mdecins du travail
d)Les Structures des Urgences (SU)
Toute structure des urgences doit, dans un souci de transparence et de visibilit tant vis vis de la
population que des autres professionnels de sant, en particulier la rgulation mdicale
Samu-Sant-113 , rpondre au mme cahier des charges. Pour autant, une SU sadosse un
tablissement de sant et un plateau technique qui dfinissent les types de patients que cette SU
peut prendre en charge dans le cadre de filires de soins spcialiss.
Cahier des charges dune SU. Tout service labellis SU64 doit disposer de :
4une ouverture 24/7,
4la prsence dun mdecin diplm en mdecine durgence 24/7,
4la prsence dune salle daccueil des urgences vitales (SAUV)
conforme aux recommandations professionnelles65,
4la prsence dune Unit dHospitalisation de Courte Dure (UHCD)
conforme aux recommandations professionnelles et rglementaires66,
4la prsence dun poste daccueil et dorientation (PAO)
tenu, 24/7 par un IOA67 ou un MAO (Mdecin dAccueil et dOrientation),
4une hlisurface ou dfaut une zone de poser pour
HliSmur, dans lenceinte de ltablissement, et si possible
proximit immdiate de la SU68,
4une formalisation de laccueil des enfants,
4une formalisation de laccueil des urgences psychiatriques,
4une formalisation de laccueil des urgences mdico-sociales 69,
4la possibilit de raliser, 24/7, les examens dimagerie
mdicale courants ainsi quune chographie durgence
(type FAST cho) et des examen tomodensitomtriques (scanner),
4la possibilit de raliser, 24/7, les examens de biologie durgence.
Une identification des tablissements souhaitant accueillir des urgences en fonctions des missions
quils peuvent accomplir. Au del de sa structure de base, la SU est fortement dpendante de
ltablissement de soins auquel elle appartient. Samu-Urgences de France propose une description
des tablissements disposant dune SU selon 6 axes, appele critres SUdF . Ces axes de
description sont :
- A : accueil et prise en charge des urgences
0 : pas daccueil des urgences organis
1 : accueil des urgences uniquement sur rgulation mdicale ou intermittent
2 : accueil 24/7 hors urgences vitales ou spcialises
3 : accueil 24/7 hors urgences spcialises
4 : accueil 24/7 de tout type durgence

61 M Giroud. Historique, volutions rcentes et perspectives de la prise en charge des urgences . Les urgences : un symptme des changements de la socit ?
SciencesPo Chaire Sant
62 Mdecin correspondants du Samu. Guide de dploiement. DGOS, juillet 2013
63 Circulaire interministrielle NDGOS/R2/DGSCGC/2015/190 du 5 juin 2015. Axe 2, chapitre 2.1
64 Dcret n 2006-577 du 22 mai 2006 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de mdecine durgence et modifiant le code de
la sant publique (dispositions rglementaires) - paragraphe 3

31

- T : plateau techniques
0 : pas de biologie, pas de radiologie, pas de monitorage
1 : biologie dlocalise, ECG, monitorage, imagerie proximit
2 : imagerie et biologie courantes disponibles sans dlai
3 : imagerie et biologie courantes 24/7
4 : imagerie et biologie spcialises
- P : prises en charges chirurgicales et spcialises
0 : pas de mdecin urgentiste (mdecin gnraliste)
1 : mdecin urgentiste 24/7
2 : tlmdecine pour un avis spcialis - chirurgie organise
3 : prsence chirurgicale et spcialise partielle
4 : prsence chirurgicale et spcialise24/7
- S : activit Smur
0 : pas de Smur
1 : pas de Smur sur place mais couverture Smur par un autre tablissement en moins de 20 minutes
2 : Smur sur place mais pas 24/7 (saisonnier )
3 : Smur 24/7
4 : Smur et plate-forme Samu-Sant-113
- H : hospitalisation
0 : consultation sans hospitalisation daval possible
1 : hospitalisation daval des urgences protocolise dans un autre lieu
2 : UHCD seule
3 : service de mdecine, de chirurgie et USC (ou ranimation) polyvalente
4 : mdecine toutes disciplines, chirurgie toutes disciplines, USC, ranimations spcialises.
- G : gestion des lits ( bed management )
0 : pas dhospitalisation daval, gestion des lits non justifie
1 : pas de gestion des lits au niveau de la SU
2 : gestion des lits limite laval des urgences et gre par le personnel de la SU
3 : cellule de gestion des lits, indpendante de la SU, fonctionnant aux heures ouvrables
et grant laval des urgences
4 : cellule de gestion des lits, indpendante de la SU, fonctionnant 24/7, grant touts les
admissions de ltablissement
Cet outil didentification permet de dfinir diffrents types dtablissements de sant :
- Etablissement avec un plateau technique durgence de proximit :
A2 : peut recevoir toute urgence en entre directe ou aprs rgulation mdicale, prise en
charge des situations simples et stabilisation des situations graves et/ou complexes.
T2 : Imagerie conventionnelle + chographie + scanner sur place (ventuellement
tl-imagerie pour linterprtation), biologie sur place (dlocalise) et/ou par convention.
P2 : Urgentiste sur place 24/7, avis spcialis distance (tlmdecine) et organisation
des prises en charge chirurgicales formalise.
65 Recommandations concernant la mise en place, la gestion, lutilisation et lvaluation dune salle daccueil des urgences vitales (SAUV), dune salle daccueil des
urgences vitales pdiatriques. SFMU (2003)3
66 Recommandations de la Socit Francophone de Mdecine dUrgence concernant la mise en place, la gestion, lutilisation et lvaluation des units dhospitalisation
de courte dure des services durgence. SFMU (2001)
67 Rfrentiel IAO Infirmire Organisatrice de lAccueil. SFMU,(2004).

32

S2 : accs un Smur en moins de 20 minutes

H2 : UHCD ouverte 24/7
G2 : gestion de laval de la SU par un cadre de sant rattach aux urgences
- Etablissement avec un plateau technique durgence dappui :
A3 : prise en charge de toutes les urgences hors filires spcialises. Circuits organiss, large SAUV
T3 : imagerie conventionnelle, chographie et scanner 24/7, biologie mdicale sur place 24/7
P3 : chirurgie viscrale et traumatologique 24/7, cardiologie, pdiatrie et neurologie
S3 : prsence 24/7 et organisation des transferts inter-hospitaliers
H3 : UHTCD, unit de soins continus ou de ranimation polyvalente
G3 : gestion de laval des urgences par une cellule indpendant de la SU, directement
rattache la Direction gnrale de ltablissement et au prsident de la CME.
Hors heures ouvrables, cette gestion est organise pour rpondre la demande de la SU
- Etablissement avec un plateau technique durgence de recours :
A4 : prise en charge de toute urgence y compris au sein de filires spcialises spcifiques
T4 : Imagerie conventionnelle et spcialise 24/7 (IRM, imagerie vasculaire), biologie
mdicale sur place 24/7
P4 : toute chirurgie (dont pdiatrique) et activit spcialises, service de rfrence
(CTB, traumatis grave, chirurgie cardiaque, de la main )
S4 : SMUR 24/7 avec prise en charge des transferts inter-hospitaliers, plate-forme
Samu-Sant 113 au sein de ltablissement ou lien contractuel avec cette plate-forme
H4 : toutes disciplines mdico-chirurgicales, obsttrique, ranimations spcialises
G4 : cellule de gestion des lits et admissions au sein de ltablissement fonctionnant 24/7

68 Hlicoptres sanitaires : doctrine demploi et place des hlicoptres dans le cadre des transports sanitaires. P. Carli et F. Berthier. Rapport remis au CNUH, dcembre
2013
69 Rfrentiel de comptence : Assistant(e) de service social en mdecine durgence. SFMU (2012)

33

Cas particulier : lantenne de la Structure des Urgences.

Dans un bassin de population avec une faible activit de la SU mais avec un loignement qui justifie
pleinement le maintien dune rponse 24/7 lurgence, il est envisageable que la structure des
urgences de proximit ferme la nuit. Cette fermeture exige toutefois :
4le maintien du Smur sur place 24/7
4lorganisation de la rponse, y compris sur place aux heures de
fermeture, en lien avec la plate-forme Samu-Sant-113,
4une organisation locale des transports sanitaires permettant,
le cas chant, le transport dun patient vers la SU la plus proche
4la mutualisation du personnel mdical de cette antenne avec
la SU de rattachement.
Interface entre la ville et lhpital, la structure des urgences est un service hospitalier qui doit
tre totalement intgr aux autres services de son tablissement. En fonction des possibilits
locales, des filires spcifiques de prise en charge doivent tre mise en place et tous les services
de ltablissement doivent tre concerns pas ladmission de patients issus de la SU. Les missions
de la Commission des Admissions et Soins Non Programms doivent tre revues afin dy intgrer
lvaluation et le contrle de lensemble des admissions, programmes ou non.

Fausse bonne ide n3 : Trop de gens viennent aux urgences pour rien
Cette ide est trs largement rpandue auprs de la population comme auprs des professionnels
et des reprsentants publiques70.
Le rapport Steg analysant les donnes de passages aux urgences en 1990 valuait que 60 80%
des patients auraient pu tre pris en charge ailleurs que dans un service durgence, leur tat clinique
ne ncessitant pas les moyens de lhpital.
Dans un rcent rapport sur la territorialisation des urgences, JY Grall relve que le nombre de cas
graves pris en charge par les urgences ne reprsente que 10% des passages le reste reprsentant
de la petite traumatologie (40%) ou plutt une demande non programme ou inopine de soins.
Tous ces travaux et analyses reposent cependant sur une vision a posteriori du passage aux
urgences, base sur la ralisation pralable dun examen mdical et parfois dexamens
complmentaires de biologie et ou dimagerie mdicale : il est plus facile de dsigner le gagnant
dune course aprs larrive
La littrature, comme lexprience des urgentistes, apportent pourtant des rponses claires
cet a priori trop rpandu :
4sur la base de la dolance principale des patients et mme avec lutilisation dun triage infirmier
pralable, 93% des patients identifis non justifis aux urgences , le seraient tort71.

70
71

B. Riou. Les urgences : une solution et non un problme. Ann. Fr. Med. Urgences (2013) 3 :1-2
Raven M.C. et al. JAMA (2013) 309, 11 : 1145-53

34

4de nombreux travaux analysent des mthodes et critres de classification de patients non
urgents . Selon les tudes, les patients non urgents reprsentent 5% 90% des admissions aux
urgences, ce qui tmoigne de limpossibilit de dfinir un critre reproductible en absence
dexamen mdical pralable72.
En ltat actuel de nos connaissances mdicales, trier a priori, dans un contexte durgence,
un patient selon ses simples dolances, sans analyse mdicale de la situation, pour savoir sil relve
ou non dune prise en charge en service durgence relve dun tirage pile ou face !
Savoir qualifier la demande dun patient pour identifier derrire les dolances le rel besoin de
soin et ainsi pratiquer le juste soin, est lexercice mdical auquel sont forms les urgentistes et il
est licite de les solliciter dans ce cadre.
Partout dans le monde le nombre de passage aux urgences a augment et partout dans le monde
le pourcentage de patients hospitaliss qui passent par les urgences a augment, faisant des
urgences un hub essentiel des diffrents systmes de sant. Penser que la France pourrait aller
contre-courant est une illusion dltre. Par ailleurs, aucun moment ceux qui avancent le
problme des patients qui viennent aux urgences alors quils ne devraient pas, ne proposent une
solution crdible. La mdecine gnrale, en faillite dmographique, nest pas, actuellement, une
solution crdible contrairement ce quvoque tort le rapport Grall. Elle ne lest pas plus dans
les autres pays.

Fausse bonne ide n4 : Il faut faire payer les patients qui viennent aux urgences ?
Si les patients prfrent venir aux urgences plutt que de voir un mdecin gnraliste, cest parce
quaux urgences ils ne payent pas ! Cette analyse, elle aussi trs largement rpandue dans la
population et parmi les professionnels, ne repose sur aucune tude objective. Identifier que les
20% de Franais les plus riches sont plus enclins recourir aux dispositifs durgence de ville ne veut
pas dire que les autres viennent aux SU car cest gratuit . Dans lenqute DRESS qui analyse la
motivation des patients venir aux urgences, la gratuit nest indique que dans 2% des cas73.
Dans cette mme enqute, une minorit de passages aux urgences concerne les bnficiaires de
laide mdicale dtat (1%) ou nayant aucun droit ouvert par lassurance maladie franaise (1%).
71% bnficient dune couverture complmentaire prive et 9% de la couverture maladie
universelle complmentaire.
Dans une publication rcente74 traitant de ce mme problme aux Etats Unis dAmrique, les auteurs
tmoignent que faire payer les patients pour ce qui est jug non urgent ne diminue pas la
frquentation des services durgence. Chez nos voisins belges, on a essay les supplments non
remboursables aux Urgences. Diverses options ont t testes, jusquici sans AUCUN effet sur la
frquentation. Et lordre de grandeur actuel de ce supplment est de 18 EUR, factur pour tout patient
lexception de ceux adresss par un mdecin gnraliste ou arriv via une ambulance du service 112. 75
Le choix rcent, politique, dinstaurer le tiers payant intgral auprs de son mdecin gnraliste
limine lide que les patients ne vont pas voir leur mdecin car cest payant.
72

Durand A-C et al. American Journal of Emergency Medicine (2011) 29, 333-345
DRESS. Urgences : la moiti des patients restent moins de deux heures, hormis ceux maintenus en observation. Etudes et rsultats n889. Juillet 2014
Ari B. Friedman and al. N Eng J Med (2015) 372 ;25. No place to call home. Policies to Reduce ED Use in Medicaid
75 Dr O Goldberg, Chef de Clinique - DirMed Bruxelles & Vlaams-Brabant (forum SFMU 2015)
73
74

35

2) La permanence des soins ambulatoires doit voluer pour rpondre aux besoins
Tous les rapports sintressant aux urgences se sont penchs sur la permanence des soins
ambulatoires (PDSA). Comme nous lavons vu, la notion durgence repose aussi bien sur des
critres mdicaux symptmes que sur des critres organisationnels absence de rponse
alternative . Dans son rapport76, JY Grall prne la mise en place dun rseau territorial de laccs
aux soins non programms , coordonn par la plate-forme de rgulation mdicale. Un autre
directeur dARS sest essay proposer des scnarios dvolution du concept de PDSA77. Deux
lments conceptuels essentiels doivent tre prciss :
4Laccs un mdecin gnraliste est souvent plus compliqu en dehors des horaires de
permanence des soins.
4Laccs des soins non programms est un droit pour tout citoyen en France.
Partant de ces deux constats, il nous semble essentiel :
4Dlargir le concept de PDSA lensemble des besoins de soins urgents et non programms. Le
terme de Prennit des Soins (PdS) pourrait tre choisi pour dcrire cette rponse, 24/7 la
demande de soins non programms relevant de la mdecine gnrale.
4Didentifier cette PdS comme un enjeu majeur de sant publique,
4De dfinir la PdS comme une mission de service publique dont les besoins sont identifis
dans les diagnostics territoriaux78,
4Dintgrer la PdS dans le pacte territoire-sant dfini par le ministre charg de la sant79,
4De faire reposer la PdS sur un contrat territorial de sant associant :
- Les mdecins libraux
- Les associations de mdecins ddies la PDSA comme SOS mdecin
- Les quipes de soins primaires
- Les communauts territoriales professionnelles de sant
- De nouveaux partenaires : le Service de Sant des Armes par le biais des mdecins des Bases de
Dfense, le ministre de lintrieur par le biais des mdecins du service de sant et de secours
mdical des sapeurs-pompiers, les mdecins des tablissements de sant et mdico-sociaux de
proximit
- Les structures des urgences, dfaut dautre solutions.
4Dasseoir lensemble du dispositif sur une fonction dappui aux professionnels pour la
coordination des parcours de sant complexes (donc dans le cadre de lurgence) qui contribue
viter notamment les hospitalisations inutiles ou les r-hospitalisations prcoces, ainsi que les
ruptures du parcours80 , fonction naturellement assure par une rgulation mdicale adapte81
au sein de la plate-forme Samu-Sant 11382 83.
La France nest pas le seul pays industrialis tre confront ce problme de permanence des
soins ambulatoire et il convient de regarder les innovations qui fleurissent, par exemple, aux Etats
Unis. Les visites domicile, abandonnes depuis 20 ans aux USA, reviennent en force par le biais
dapplications pour Smartphone qui mettent en contact patients et mdecins disponibles selon
le mme modle que les voitures avec chauffeur Uber 84.

76

Rapport sur la territorialisation des activits durgence. Dr J-Y Grall, DG de lARS Nord-Pas de Calais, juillet 2015.
Permanences des soins et systme des urgences en France. P. Blmont, Ch. Favier. Berger-Levrault diteur, avril 2012
78 Article L 1434-9 du code de la sant publique (projet de loi de modernisation de notre systme de sant)
79 Article L 1434-13 du code de la sant publique (projet de loi de modernisation de notre systme de sant)
80 Article L 6327-1 du code de la sant publique (projet de loi de modernisation de notre systme de sant)
81 Rapport sur la territorialisation des activits durgence. Dr Jean-Yves Grall, DG de lARS Nord-Pas de Calais, juillet 2015
77

36

Fausse bonne ide n5 : Il faut renforcer loffre ambulatoire par la multiplication

des maisons mdicales de garde ?
Les insuffisances de loffre ambulatoire peuvent, certes, ne laisser dans certaines circonstances au
patient aucune autre possibilit que de recourir aux structures durgence. Les priodes de congs
sont, cet gard, caricaturales, nombre de mdecins se contentant dindiquer leurs patients, sur
leur rpondeur tlphonique, de composer le 15.
Une meilleure organisation des priodes de congs, sans doute par lOrdre des mdecins, serait
donc certainement utile.
En revanche, tout ce qui a pu tre fait (pourtant souvent avec des moyens assez importants),
notamment pour dvelopper les maisons mdicale de garde (prsentes par certains comme une
panace), si cela rpond un besoin de mdecine gnrale, na jamais fait reculer la croissance
rgulire du recours aux structures durgence.

II. Une nouvelle organisation :

La rponse lurgence mdicale, initialement organise autour de chaque tablissement de sant
(Smur, Service dUrgence) ou au niveau de chaque dpartement (Samu-Centre 15) doit
ncessairement voluer dans son organisation gographique afin de rpondre, non plus aux limites
administratives mais plus aux besoins de sant en (re)plaant le patient et son parcours de sant
au centre de nos proccupations. Cette organisation diffrente, prne par le projet de
modernisation de notre systme de sant, apparait aussi, principalement dans le domaine de la
mdecine durgence, comme une opportunit pour maintenir la qualit et la scurit des soins
ainsi que les comptences des professionnels et diminuer la pnibilit de leur mtier.
1) Territoire de sant dUrgence
Le territoire de sant constitue un dcoupage gographique pertinent pour les activits de sant
publique, de soins et dquipement des tablissements de sant, de prise en charge et
daccompagnement mdico-social ainsi que pour laccs aux soins de premier recours . Les grands
principes qui ont structurs llaboration de ces territoires par les ARS reposent sur les
comportements sanitaires et sociaux des populations, leurs besoins et loffre existante.
A laube de la rorganisation rgionale de la France, le territoire de sant apparat comme lchelon
idal dorganisation de la mdecine durgence pour garantir proximit et qualit des soins, cette
rflexion tant partages, par exemple, avec nos collgues tasuniens86. Les contraintes de la prise
en charge en urgence pouvant tre diffrentes de celles des prises en charges programmes, il est
essentiel que soient dfinis des territoires de sant durgence au sein desquels une organisation
innovante peut tre propose.

82

Permanences des soins et systme des urgences en France. P. Blmont, Ch. Favier. Berger-Levrault diteur, avril 2012
Article L 6314-1 du code de la sant publique (projet de loi de modernisation de notre systme de sant)
I Catala. Aprs les Uber taxis, les Uber mdecins aux Etats Unis. Medscape 07 mai 20151 Lgendes
85 Article 1434-16 du code de la sant publique.
86 Institute of Medicine. Committee on the future of emergency care in the US Health System. Hospital based emergency care : at the breaking point.
Washington DC : Institute of Medicine, National Academies Press (2007).
83
84

37

2) Plate-Forme de rgulation mdicale Samu-Sant-113

Comme nous lavons vu plus haut, la cration, sur la base des actuels Samu-Centre 15, de
plates-formes de rgulation mdicale, largies, Samu-Sant -113 est une imprieuse ncessit.
Chaque territoire de sant durgence devra tre rattach une plate-forme Samu-Sant 113,
vritable chef dorchestre des prises en charge en urgence sur ce territoire.
Une articulation oprationnelle entre ces plates-formes sera mise en place afin de garantir leur
scurisation mutuelle.
Le programme de modernisation des systmes dinformation SI-Samu sera, le cas chant, largi
lensemble des partenaires de ces nouvelles plates-formes Samu-Sant-113.
3) Mdicalisation pr-hospitalire
La prise en charge de lurgence et la ranimation pr-hospitalire
sont assures par les Smur, services hospitaliers, dont limplantation
rpond lexigence des 30 minutes et les moyens sont
conformes aux textes rglementaires. Leur implantation rpond
galement des besoins de sant publique et la couverture de
risques spcifiques.
La doctrine dutilisation de lhlicoptre dans le cadre de laide mdicale urgente (HliSmur) est
base sur la notion de mission sant laquelle les diffrents participants doivent adhrer :
limportant nest pas la couleur mais la mission !87. Limplantation des HliSmur rpond un
double maillage : large (24/7) et plus de proximit (jour aronautique). Tous les tablissements
siges de structure des urgences disposent dune zone de poser.Elle est galement systmatiquement
prvue proximit des maisons de sant ds lors quelles sont implantes plus de 30 minutes
dun Smur.
Des lments avant-coureurs du Smur sont mis en place dans les zones loignes, situes plus
de 30 minutes du Smur : Mdecins Correspondants du Samu, Mdecins du SSSM des sapeurs
pompiers88.
La coordination des moyens de sant concourants lAide Mdicale Urgente est exclusivement
assure par les plates-formes Samu-Sant-113.
4) Structures des urgences
Les SU sont organises en rseau lchelle de chaque territoire de sant durgence. Afin de
rpondre lensemble des besoins, chaque territoire de sant durgence dispose dau moins une
structure des urgences de recours.
Cette organisation territoriale en rseau impose des liens formaliss entre les diffrentes SU :
chaque tablissement avec un plateau technique durgence de proximit tant rattache un
tablissement avec un plateau technique durgence dappui, lui mme rattache un
87
88

Charles SCHMITT, pilote dHliSmur (1932-2011)

dans un cadre conventionnel tel que dfini dans la circulaire interministrielle nDGOS/R2/DGSCGC/2015/190 du 5 juin 2015

38

tablissement avec un plateau technique durgence de recours. Cette organisation permet

lactivation anticipe des filires de prise en charge dans un souci constant de qualit et de scurit
des soins. Les filires de prise en charge de pathologies relevant de spcialits trs spcifiques
(centre de traitement des brls, neurochirurgie, caisson hyperbare ) sont prdfinies.
Les parcours de soins durgence, au sein de ce rseau, sont coordonns par la plate-forme
Samu-Sant-113 du territoire.
5) Prennit des Soins, une (r)volution de la PDSA
La PdS organise, 24/7, la rponse des demandes de soins urgents et non programms ds lors
que ceux-ci ne relvent pas du plateau technique dun tablissement sige de structure des
urgences. Coordonne lchelle du territoire de sant durgence par la plate-forme
Samu-Sant-113, cette rponse repose prioritairement sur :
4les mdecins libraux volontaires (gnralistes et spcialistes) en association ou non,
4les maisons de sant pluridisciplinaires qui sengagent, contractuellement, assurer la prise en
charge des patients adresss par la plate-forme Samu-Sant-113,
4des centres de soins non programms ou centres de soins immdiats tels que proposs dans le
rapport de JY Grall89.
La mise en place dune codification spcifique des actes de PdS, comme propose dans ce mme
rapport, est une ide intressante qui doit tre dbattue avec les reprsentants des mdecins
libraux.
En absence de moyen de rponse dment constat par lAgence Rgionale de Sant, lUnion
Rgionale des Professionnels de Sant et le conseil de lordre des mdecins, cette rponse peut
tre apporte par une structure de mdecine durgence pour laquelle les moyens seront adapts
cette contrainte supplmentaire, y compris ventuellement avec une rponse mobile diffrente
du Smur.
6) Cadre rglementaire et pilotage du dispositif
Elment clef de la politique de sant, le pilotage de cette organisation de la mdecine durgence
est exclusivement assur par les Agences Rgionales de Sant. Les Comits Techniques Rgionaux
des Urgences90 (CTRU) placs auprs des directeurs gnraux dARS sont les acteurs principaux de
cette rorganisation qui est valide par la Commission Spcialise de lOrganisation des Soins de
la Confrence Rgionale de la Sant et de lAutonomie.
Cette volution impose de faire cesser toute activit dite durgence non autorise entrainant
une tromperie et un risque pour les patients.
La formalisation des liens entre les diffrents partenaires peut correspondre la dfinition actuelle
des Groupements Hospitaliers de Territoire sous rserve, entre autres, quils soient sous-tendus par
un projet mdical commun91.

89

Rapport sur la territorialisation des activits durgence. Dr Jean-Yves Grall, DG de lARS Nord-Pas de Calais, juillet 2015
Circulaire N DGOS/2014/359 du 22 dcembre 2014 relative aux modalits dorganisation du travail dans les structures durgences-SAMU-SMUR
Rflexions de Samu-Urgences de France concernant les GHT dans le cadre du projet de Loi de sant et de la mission nationale daccompagnement des GHT
(Mme Hubert-Dr Martineau). Avril 2015
90
91

39

III. De nouveaux professionnels :

Lvolution de la mdecine durgence et de son organisation doit saccompagner dune volution
des mtiers et de la faon de les exercer.
1) Quel urgentiste demain ?
a) Un mdecin spcialiste reconnu
La question, aujourdhui, nest plus de savoir si la formation durgentiste relve de la cration dun
Diplme dEtudes Spcialises ou non ; ce sujet a t largement dbattu et fait lobjet dsormais
dun large consensus auprs des dcideurs professionnels92, politiques, universitaires93, et de
lensemble des disciplines mdicales.
Limprieuse ncessit de crer cette spcialit au plus vite repose sur plusieurs lments :
4la ncessit damliorer la qualit et la dure de formation spcifique (passant de 2 4 ans au
minimum) dun spcialiste devant matriser laccueil des urgences mdicales et chirurgicales, de
ladulte et de lenfant, la ranimation pr-hospitalire, et la rgulation mdicale ;
4lactuelle pnurie durgentistes, lie autant un dfaut dattractivit qu un nombre de
mdecins forms insuffisants, mise jour lt 2015 encore par la fermeture de services durgence ;
4limpossibilit de recruter des spcialistes trangers pour complter les quipes actuelles (la
Mdecine durgence tant reconnue, depuis longtemps, comme spcialit mdicale dans les pays
anglo-saxons et dans la plupart des pays europens) ;
4la ncessit de pouvoir contrler le nombre durgentistes former pour rpondre aux besoins,
sans dpendre dune autre spcialit (actuellement essentiellement de la mdecine gnrale) ;
4le dveloppement de la recherche mdicale en mdecine durgence ;
4lorientation vers la mdecine durgence doit tre un choix de carrire, pleinement assur y
compris dans ses contraintes consubstantielles, et non un choix par dfaut .
Si la formation initiale de lurgentiste est essentielle, il convient galement de donner les moyens
dune formation continue de qualit. La dfinition dun temps non post dans lemploi du
temps de lurgentiste va dans ce sens mais des moyens matriels suffisants, en particulier dans le
cadre de la simulation mdicale, doivent tre mis sa disposition.
b) Un mdecin hospitalier
La mdecine durgence tant, par dfinition, dun exercice hospitalier (au sens tablissement de
sant ), le praticien urgentiste dispose des mmes devoirs mais aussi des mmes droits que
les autres praticiens de ltablissement. Lurgentiste a, en effet, le droit (et doit donc avoir la
possibilit) dexercer sa spcialit tout au long de sa carrire.
Cette vidence est lune des bases de llaboration des nouvelles modalits de travail en structure
de mdecine durgence94 95 qui reconnaissent, ct de lexercice post , du temps de travail
non post permettant lurgentiste de participer activement au fonctionnement de son service
mais aussi et surtout de ltablissement, la place de la mdecine durgence au sein de lhpital ne
se limitant pas aux relations quotidiennes avec les mdecins spcialistes96.
92

J. Schmidt. Rfrentiel mtier-comptences ou comment structurer le mtier durgentiste. Ann. Fr. Med. Urgences (2012) 2 :77
B. Riou et coll. Combien formons nous de mdecins urgentistes en France ? Ann. Fr. Med. Urgences (2014) 4 :1-3
Circulaire N DGOS/2014/359 du 22 dcembre 2014 relative aux modalits dorganisation du travail dans les structures durgences-SAMU-SMUR
95 Instruction DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2015
96 F. Danet. La mdecine durgence. Vers de nouvelles formes de travail mdical. Ers ditions, octobre 2008
93
94

40

c) Un mdecin engag
On ne choisit pas la mdecine durgence par hasard ! De par son mode dexercice, les situations
cliniques rencontres et les responsabilits prises, la mdecine durgence ncessite un engagement
particulier une chelle plus vaste quun tablissement de sant. Cest une mdecine de proximit,
mais cest aussi une mdecine qui exige des comptences larges, trs spcialises, et qui doivent
tre rgulirement entretenues. Dautres spcialits, tout aussi complexes, peuvent sorganiser au
sein de services de rfrence, dans de grands tablissements, souvent universitaires, mais loin des
besoins immdiats de la population, mais la mdecine durgence doit rester proche des patients.
Russir associer proximit et comptence ! Cest le challenge qui attend les urgentistes. A
dfaut, la rponse de proximit disparatra ou sera confie de moins comptents alors mme que
le service durgence de proximit, qui ne dispose pas dun plateau technique important et dun
accs immdiat dautres spcialistes, requiert les urgentistes les plus comptents.
Le partage dactivit entre deux structures des urgences de type diffrent (proximit, appui, recours)
mais aussi entre des activits diffrentes (accueil des urgences, UHCD, Smur, rgulation mdicale)
doit permettre non seulement dassurer le maintien des comptences mais aussi de diminuer la
pnibilit globale de cet exercice mdical.
Organiser des quipes durgentistes lchelle dun territoire de sant durgence apparat
comme une ide sduisante ds lors que cette quipe de territoire partage un projet mdical
commun permettant dassurer lensemble des missions des structures de mdecine durgence. Les
propositions du rapport de JY Grall97 vont dans ce sens :
4quipe de territoire unique de mdecins urgentistes,
4sous lautorit dun chef de service,
4dans le cadre rglementaire dun GHT,
4dans un souci damlioration de la qualit et non dhomognisation de la pnurie.
Les modalits de mise en application de ce nouveau statut doivent tre discutes, Samu-Urgences
de France tant oppos ce quil ne sapplique quaux urgentistes. En tout tat de cause, cette
volution ne peut se concevoir, en ltat, que sur la base du volontariat des mdecins actuellement
en poste en y associant, comme cela est propos dans le rapport, lattribution systmatique de la
prime multi-tablissement.
Il est galement important de ne pas limiter la rflexion un tablissement pivot, prestataire de
service mais de maintenir un management local, attach son tablissement, afin que la structure
des urgences y soit reprsente et que les urgentistes participent la vie de ltablissement : dun
point de vue pratique, le praticien reste nomm dans son tablissement de prdilection, o il(elle)
effectue la majorit de son temps de travail, et partage son activit avec une autre structure
durgence, dun autre tablissement, dans le cadre dun GHT.

97

Rapport sur la territorialisation des activits durgence. Dr Jean-Yves Grall, DG de lARS Nord-Pas de Calais, juillet 2015

41

d) Un mdecin recentr sur son exercice mdical

La ressource mdicale tant rare, il est indispensable que lurgentiste, lors de son activit poste,
ne se consacre qu son exercice mdical. Certaines tches, essentielles, doivent pouvoir tre
assures par dautres (cf. infra.).
2) Infirmier(e) des urgences et transferts de tches
Le partage ou transfert de comptences, du mdecin
vers linfirmier, est un sujet frquemment et largement
dbattu, qui a montr de trs bons rsultats dans la prise
en charge de pathologies chroniques98.
Dans le cadre dune pathologie aigu, dont le diagnostic
na pas t fait, la littrature ne relve pas de plus-value
de linfirmier(e) par rapport au secouriste. La mdecine durgence nest pas une srie dactes
rflexes ou dalgorithmes protocols sur la seule base de la constatation dun symptme. Le
transfert de comptence tant en mdecine durgence, ce jour exclu, des transferts de tches du
mdecin linfirmier peuvent en revanche tre facteurs de progrs.
La polyvalence requise pour les mdecins urgentistes doit aussi tre la rgle pour les infirmiers,
collaborateurs permanents tant en pr-hospitalier (Smur) quen intra-hospitalier (SU, UHCD). Les
transferts de tches doivent donc tre envisags dans toutes ces pratiques.
Le rle daccueil et dorientation assur par lIOA est un transfert de tche qui a fait la preuve de
son efficience.
La mise en place des transferts infirmiers inter-hospitaliers rentre galement dans cette catgorie
et cette pratique, rglemente, doit tre dveloppe.
La dispensation dantalgiques par un(e) IDE est largement rpandue, sur une base de protocoles
et avec accs immdiat un mdecin, dans de nombreux services durgence. De mme, certains
ont dvelopp des prescriptions anticipes de radiographies par lIOA pour la traumatologie
priphrique. Les immobilisations, aprs diagnostic, sont ralises par des IDE forms la
gypsothrapie depuis de nombreuses annes. La ralisation de sutures simples, aprs examen de
la plaie par un urgentiste doit aussi, demain pouvoir tre propose.
Actuellement, mme ralises dans le cadre dun protocole de coopration, ces pratiques ne
rpondent que rarement un cadre rglementaire prcis, ceci malgr des recommandations de la
HAS99. Lexercice en pratique avance, comme prvue dans la nouvelle Loi de sant100 pourrait
rpondre ce besoin.
Ces transferts de tches, sous couvert dune formation approprie mais sans pour autant exiger
un niveau de formation de type master , doivent rapidement tre proposs.

98
99

DRESS. Soins primaires : vers une coopration entre mdecins et infirmires - lapport dexpriences europennes et canadiennes. Srie Etudes n57, mars 2006
HAS. Guide mthodologique pour les protocoles de coopration entre professionnels de sant. (2010)
Article 30 du projet de loi de modernisation de notre systme de sant

100

42

3) Les autres partenaires de la mdecine durgence

Comme le rappelle JY Grall dans son rapport, il est essentiel d optimiser la ressource en
comptences de mdecin urgentiste .
La gestion de laval des urgences, et en particulier des
hospitalisations ne relve pas de lexercice mdical mais
dune tche administrative, ds lors que lorientation a t
dfinie par lurgentiste. Dans une publication rcente101,
quand un seul appel ne suffit pas pour trouver un lit, les
dlais sallongent et la mdiane passe de 10 50 minutes.
Il est essentiel que les tablissements disposant dune
structure des urgences mettent en place une politique de
gestion des lits102 103 et un bed management assur par du personnel administratif et/ou
soignant (cadre de sant) indpendant des urgences.
Linterface soignants/famille-accompagnants : le manque de communication lintrieur dune
structure des urgences est une dolance frquemment rapporte par les usagers. Une des rponses
est lie lorganisation interne mme des services mais dautres pistes de rflexion sont
actuellement menes par lAssistance Publique des Hpitaux de Paris104 pour amliorer la qualit
de lattente en impliquant des bnvoles ou volontaires, en particulier les volontaires en service
civique. Cette fonction existe dailleurs dj dans beaucoup dautres services aux usagers (SNCF,
RATP, Poste, etc ).
Comme nous lavons vu, les prises en charge en urgence relvent frquemment de problmes
sociaux intriqus avec un rel besoin de soin. La prsence effective de travailleurs sociaux, au sein
des structures de mdecine durgence mais galement disponibles pour la rgulation mdicale
est indispensable, dchargeant, l aussi, le mdecin de la gestion de problmes chronophages et
pour lesquels il nest pas comptent.
La gestion des pathologies psychiatriques relve de la mme logique et doit tre prise en compte
de faon identique. Dans ce sens, il serait souhaitable dans la mme logique de polyvalence des
urgentistes et IDE des urgences, que les quipes de psychiatrie des Cellules dUrgence
Mdico-Psychologiques participent activement la prise en charge des patients au sein de la
structure des urgences.
4) Des professionnels en nombre suffisant
Quelle que soit lorganisation en place et les efforts raliss par les professionnels, il est illusoire
desprer continuer assurer la qualit et la continuit des soins sans un nombre de professionnels
suffisant en regard de lactivit relle des structures de mdecine durgence. Samu-Urgences de
France insiste sur lindispensable adquation entre les besoins et les effectifs comme dcrite dans
le Rfrentiel Les ressources mdicales et non mdicales ncessaires au bon fonctionnement
des structures d'urgence (Samu, Smur, Service des Urgences, UHCD)105 .
Les effectifs tant directement lis aux financements, les travaux dj mens sur les Samu-Centres
15 doivent rapidement tre tendus aux structures des urgences et aux Smur.
101

Dress. Etudes et rsultats. Urgences : sept patients sur dix attendent moins dune heure avant le dbut des soins. N0929, aot 2015.
Propositions de recommandations de bonne pratique facilitant lhospitalisation des patients en provenance des services durgences. Rapport du Pr Pierre Carli,
Prsident du CNUH, septembre 2013.
103 La gestion des lits dans les hpitaux et cliniques : bonnes pratiques organisationnelles et retours dexpriences. MeaH, avril 2008
104 LAPHP engage une stratgie globale damlioration des urgences. Dossier de presse, 10 juin 2014
105 Samu-Urgences de France, novembre 2011 (www.samu-urgences-de-France.fr)
102

43

F. LES 20 PROPOSITIONS DE SAMU-URGENCES DE FRANCE

Dfinir, lchelle nationale, des territoires de sant durgence au sein desquels la rponse
lurgence sant est organise et cohrente

Mettre en place des plates-formes de rgulation mdicale Samu-Sant regroupant tous les
acteurs de la rponse mdicale une demande de soins urgents. Cette plate-forme est situe dans
un tablissement de sant.

3
4
5

Assurer larticulation et linterconnexion entre les plates-formes Samu-Sant

Continuer dvelopper la rponse avant-coureur du Smur dans les territoires plus de 30

minutes dun Smur

Mettre en place un maillage territorial deux niveaux des HliSmur et quiper les
tablissements sige de structure durgence dune zone de poser autorise

Formaliser un contrat de mission sant pour les hlicoptres dtat souhaitant participer
lAide Mdicale Urgente

Labelliser les structures des urgences selon un cahier des charges prcis

Attribuer le numro de tlphone national 113 la plate-forme Samu-Sant-113

Evaluer la pertinence de limplantation actuelle des Smur terrestres et sassurer de ladquation
de la composition de leur quipe avec les textes rglementaires

10

Identifier les tablissements de sant disposant dun plateau technique durgence selon les
critres SUdF (proximit, appui, recours)

11

Contractualiser les liens entre les structures de mdecine durgence dun mme territoire de
sant

12
13

Crer le concept de Prennit des Soins - PdS

14
15
16
17

Garantir les moyens de formation continue des professionnels des structures de mdecine
durgence, notamment par les Centres dEnseignement des Soins dUrgence

18

Dcharger les urgentistes des tches ne relevant pas de leurs missions mdicales en particulier
pour la gestion des lits daval

19

Assurer des effectifs mdicaux et non mdicaux des structures de mdecine durgence en
cohrence avec leurs activits

20

Assurer un financement prenne des structures de mdecine durgence, en adquation avec leurs
organisations et leurs activits.

Mettre en place ds maintenant le DES de mdecine durgence

Faire voluer les statuts des mdecins hospitaliers pour autoriser un exercice territorial
Crer des quipes durgentistes de territoire sur la base de projets mdicaux partags
Formaliser les transferts de tches des urgentistes vers les IDE des urgences hospitalires dans le
cadre dun exercice en pratique avance

44

G. EN CONCLUSION
Laccs des soins mdicaux de qualit en urgence est globalement assur en France et
lorganisation de la chaine " secours-soins-transport-accueil", mdicalement rgule, est dailleurs
souvent cite en exemple ltranger. Cependant, cette organisation reste encore perfectible, pour
pouvoir garantir une utilisation optimale des ressources humaines et matrielles et des finances
publiques, et se prmunir contre des drives pernicieuses. Pour cela il est indispensable que le
Ministre de la sant assure un pilotage national, cohrent, de lensemble des actions mener, par
rapport la doctrine nationale arrte, et en fonction des budgets disponibles106.
Cest dans cette logique et en souhaitant mettre en place des structures de mdecine durgence
pour les 10 annes venir que Samu-Urgences de France propose cette doctrine complte, du pied
de larbre au lit de ranimation107, centre sur le patient et son parcours de soins. La mdecine
durgence ne doit plus se construire la suite de crises successives mais mettre en place une
organisation prenne et cohrente. La mdecine durgence ne doit plus tre vue comme un
problme108 : cest une solution efficiente pour rpondre la demande de soins urgents, sous
rserve quelle sorganise pour rpondre aux dfis venir et quelle dispose des moyens de cette
politique.
Les propositions de Samu-Urgences de France sinscrivent ainsi parfaitement dans la logique du
parcours de soins que tout citoyen est en droit dexiger :
4Continuit
4Accessibilit
4Qualit
4Scurit
4Efficience
Elles sinscrivent galement dans une logique dattractivit du mtier. Lexercice de la mdecine
durgence est un choix professionnel, il doit aussi pouvoir tre un choix de vie.

Photographie de couverture des Annales de Mdecine

dUrgence, Socit Franaise de Mdecine dUrgence.

106

Pr Paul Petit. 1res assises de lUrgence. Comment garantir laccs des soins mdicaux de qualit en urgence. Assurer un bon emploi des ressources sanitaires par
une cohrence de leur pilotage. 13 septembre 2012
107 Pr Louis Lareng dans Anesthsie, analgsie, ranimation, Samu. Notre histoire de 1945 aux annes 2000. Tome II, le Samu. Club de lhistoire de lanesthsie et de la
ranimation. Edition Glyphe, Paris (2015)
108 Dr Marc Giroud. Historique, volutions rcentes et perspectives de la prise en charge des urgences . Les urgences : un symptme des changements de la socit ?
SciencesPo Chaire Sant (2014)

45

Ce livre blanc a t rdig par le conseil dadministration de Samu-Urgences de France :

Franois Braun (prsident), Frdric Berthier, Karim Boudnia, Pierre Carli,
Charlotte Chollet-Xmard, Jean-Franois Cibien, Jean-Emmanuel De la Coussaye,
Marc Freysz, Marc Giroud, Jean-Marc Labourey, Gilbert Leclercq, Rmy Loyant,
Tarak Mokni, Dominique Pateron, Paul Petit, Emgan Querellou, Agns Ricard-Hibon,
Bruno Riou, Pierre-Marie Roy, Louis Soulat, Karim Tazarourte, Muriel Vergne.

Conception / ralisation : Alexis Wunderlich - Impression : Gueblez - Octobre 2015

 Voir les structures

de mdecine
durgence
comme une solution
et non comme un problme !

Samu-Urgences de France

2015