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DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL

La nefropata o dao renal que ocurre en personas con diabetes se denomina


nefropata diabtica. Esta afeccin es una complicacin de la diabetes
CAUSAS:
Cada rin est compuesto de cientos de miles de unidades pequeas llamadas nefronas.
Estas estructuras filtran la sangre, ayudan a eliminar los residuos del cuerpo y controlan
el equilibrio de lquidos.
En personas con diabetes, las nefronas lentamente se engruesan y, con el tiempo,
resultan cicatrizadas. Los riones comienzan a filtrar y la protena (albmina) pasa a la
orina. Este dao puede suceder aos antes del comienzo de cualquier sntoma.
El dao renal es ms probable si:
Tiene azcar en la sangre no controlado.
Tiene hipertensin arterial.
Tiene diabetes tipo 1 que comenz antes de los 20 aos de edad.
Tiene familiares que tambin sufren de diabetes y problemas renales.
Fuma.
Es de origen afroamericano, estadounidense de origen mexicano o indgena
estadounidense
SNTOMAS:
A menudo, no hay sntomas a medida que comienza el dao renal y empeora
lentamente. El dao renal puede comenzar de 5 a 10 aos antes del inicio de los
sntomas.
Las personas que tienen nefropata ms grave y prolongada (crnica) pueden presentar
sntomas como:

Fatiga la mayor parte del tiempo


Sensacin de malestar general
Dolor de cabeza
Nuseas y vmitos

Inapetencia
Hinchazn de las piernas

Picazn en la piel
PRUEBAS Y EXMENES:

El mdico ordenar exmenes para detectar signos de problemas renales.


Con un examen urinario, se busca una protena llamada albmina filtrada en la
orina.
Demasiada albmina en la orina a menudo es un signo de dao renal.
El examen tambin se denomina examen para microalbuminuria, debido a que
mide cantidades pequeas de albmina.
El mdico tambin revisar la presin arterial, dado que si usted tiene nefropata
diabtica, probablemente tambin padezca hipertensin arterial.
Una biopsia del rin se puede ordenar para confirmar el diagnstico o buscar
otras causas de dao renal.
Si usted tiene diabetes, el mdico tambin le revisar los riones con los
siguientes exmenes de sangre cada ao
BUN
Creatinina en suero
TRATAMIENTO:
Objetivos de control de presin arterial en el paciente con
diabetes y enfermedad renal crnica
La hipertensin es un factor implicado en la progresin de la ERC conjuntamente con
la proteinuria y el mal control del metabolismo hidrocarbonado. En pacientes con
ERC, el objetivo del tratamiento antihipertensivo es triple: reducir la presin arterial,
reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y retardar la progresin de la
ERC. Alguna revisin sistemtica estima que el buen control tensional en el diabtico
hipertenso es de tan solo el 12 %30, aunque da- tos recientes sealan una tendencia
favorable en el control de la hipertensin arterial
En general, se recomiendan cifras de presin arterial c l n i c a
< 140/90 mmHg en el paciente con ERC. Sin embargo, la presencia de diabetes
puede hacer aconsejable un objetivo tensional algo inferior. La reciente Gua Europea

sobre Hi- pertensin Arterial35 cifra un objetivo general de presin ar- terial sistlica
< 140 mmHg para todos los pacientes, incluso para sujetos de alto riesgo, incluyendo
aquellos con diabetes y con ERC. En ancianos, se propone un objetivo ms flexible
de 140-150 mmHg. La American Diabetes Association reco- mienda en pacientes con
diabetes unos objetivos generales de control de presin arterial de < 140/80
mmHg36.
Objetivos de control lipdico en el paciente con diabetes y
enfermedad renal crnica
Uno de los factores que aceleran el deterioro funcional renal es la dislipidemia,
independientemente de su efecto promotor de la arterioesclerosis.
De acuerdo con las ltimas Guas Europeas, los sujetos con ERC deben considerarse
de alto o muy alto riesgo cardiovas- cular, sin requerir aplicar escalas de riesgo. As,
la presencia de ERC con FG < 60 ml/min/1,73 m 2 clasifica al sujeto como
equivalente coronario y establece un objetivo de c-LDL < 70 mg/dl o una reduccin
del 50 % si el objetivo previo no es alcanzable.
El frmaco de eleccin es la estatina, sola o asociada a eze- timiba. Las estatinas con
escasa eliminacin renal, como atorvastatina y fluvastatina, no requieren ajuste de
dosis en pacientes con ERC. La dosis de simvastatina y pravastatina debe reducirse en
pacientes con FG < 30 ml/min. Segn su fi- cha tcnica, rosuvastatina no requiere
ajuste de dosis con FG
> 60 ml/min, debe usarse a dosis medias si el FG es < 60 ml/ min, y est
contraindicada en pacientes con ERC avanzada. Pitavastatina debe usarse con
precaucin en pacientes con in- suficiencia renal moderada o grave, evitando dosis
mximas en estos casos. Ezetimiba no requiere ajuste de dosis.
Para el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave se utilizan fibratos y cidos grasos
omega-3. La mayor parte de las guas recomiendan como fibrato de eleccin el
gemfibrozilo, aun- que se desaconseja su uso si el FG es < 15 ml/min.
Hay que tener en cuenta que el riesgo de rabdomiolisis por estatinas se incrementa en
pacientes con ERC. El riesgo se in- crementa en ms de 5 veces con el tratamiento
combinado de estatinas y fibratos (en esta situacin se debe usar fenofibrato en vez de
gemfibrozilo), por lo que este doble tratamiento debe usarse con cautela y siguiendo
una estrecha monitorizacin.

Antiagregacin en el paciente con diabetes y enfermedad


renal crnica
Las guas KDIGO aconsejan el uso de antiagregantes en pacientes con ERC con riesgo
de complicaciones ateroscle- rticas siempre y cuando su riesgo de sangrado no supere
el beneficio esperado. Esta recomendacin, que se ha generali- zado al paciente con
diabetes, es de difcil aplicacin clnica cuando el sujeto presenta un FG < 60 ml/min,
dado que en es- tos casos se cumplen ambas condiciones (aterosclerosis ms frecuente
y riesgo de sangrado por la insuficiencia renal), por lo que es particularmente
importante la individualizacin de tal indicacin y que la presin arterial est bien
controlada (< 140/90 mmHg). En caso de utilizarse, no deber superarse la dosis de
100 mg/da de cido acetilsaliclico.
TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN
PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA

EL

Valoracin del control glucmico en pacientes con enfermedad


crnica

renal

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el parmetro de refe- rencia para valorar el


control metablico en el paciente con ERC, aunque en esta existen unas circunstancias
que limitan su precisin. Por un lado, la uremia favorece la formacin de carbamilato de
hemoglobina, que interfiere en la determina- cin de la HbA1c cuando se determina
mediante cromatografa lquida de alta presin, dando lugar a niveles falsamente
elevados. Por el contrario, hay otros factores que pueden produ- cir un falso descenso en
los niveles de HbA1c, como la menor vida media de los eritrocitos, las transfusiones y
el aumento de la eritropoyesis tras el tratamiento con eritropoyetina.
Hipoglucemia y enfermedad renal crnica
La ERC es un factor de riesgo para el desarrollo de hipoglucemia. Los pacientes con
diabetes y ERC, en comparacin con los que no presentan ERC, tienen un riesgo
doble de su- frir una hipoglucemia grave.
En la ERC concurren diversas circunstancias predisponentes a la hipoglucemia. La
mayora de los frmacos antidiabticos pre- sentan excrecin renal, por lo que su
semivida se incrementa en pacientes con ERC. Por otro lado, la insulina tiene un
aclara- miento renal, por lo que las necesidades de esta suelen reducirse en presencia de
insuficiencia renal (FG < 60 ml/min/1,73 m2); adems, la degradacin de la insulina
en los tejidos perifricos disminuye en pacientes con ERC. Por ltimo, los pacientes
con uremia frecuentemente presentan hiporexia, desnutricin y reduccin de los
depsitos de glucgeno heptico, y la gluconeognesis renal disminuye a medida que

se reduce la masa renal. El riesgo de hipoglucemia grave puede ser particu- larmente
alto en pacientes en dilisis y en aquellos que sufren neuropata autonmica, en los
que los sntomas de alarma adre- nrgicos suelen estar ausentes.
Por otro lado, el tratamiento intensivo de la DM2 se asocia a un incremento del riesgo
de hipoglucemia grave56. Adems, los estudios The Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes (ACCORD)57, ADVANCE58 y Veterans Affairs Dia- betes Trials
VADT 59 han demostrado que la hipoglucemia grave es un marcador de mortalidad
cardiovascular y total en los pacientes con DM2.
En consecuencia, a la hora de planificar el tratamiento anti- diabtico en pacientes
con ERC es muy importante minimizar el riesgo de episodios de hipoglucemia
mediante el estable- cimiento de unos objetivos seguros de control glucmico y una
adecuada eleccin y dosificacin de los frmacos anti- diabticos.
FRMACOS HIPOGLUCEMIANTES EN EL PACIENTE
CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Metformina
La metformina es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la DM2 dada su
eficacia hipoglucemiante, su seguridad y bajo riesgo de episodios de hipoglucemia,
y sus beneficios demostrados a largo plazo62,68.
La metformina se elimina principalmente sin ser metaboliza- da, por va renal mediante
filtracin glomerular y secrecin tubular. Por tanto, los pacientes con insuficiencia renal
son ms susceptibles a su acumulacin y al desarrollo de acido- sis lctica,
complicacin que puede resultar mortal. Por este motivo, segn la ficha tcnica, no debe
utilizarse en pacientes que presenten un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m 2 y se acon- seja
monitorizar anualmente la funcin renal. Sin embargo, la relacin entre acidosis lctica
y acumulacin de metformina
En conclusin, se recomienda:
1. Monitorizar la funcin renal antes de iniciar el tratamien- to con metformina y
peridicamente tras su instauracin, especialmente en pacientes con factores de
riesgo de dete- rioro de la funcin renal (diurticos, antiinflamatorios no
esteroideos, contrastes yodados, deshidratacin).
2. Reducir la dosis de metformina cuando el FG est entre 30 y 45 ml/min/1,73 m 2 y
no utilizarla cuando sea inferior a 30 ml/min/1,73 m2.
3. Suspender temporalmente la metformina ante circunstan- cias que pongan en riesgo

la funcin renal (vmitos, dia- rrea, radiocontrastes, ciruga mayor).


Sulfonilureas
Dado que el riesgo de hipoglucemia se incrementa marcadamente en la ERC, las
sulfonilureas no se consideran frmacos de eleccin en pacientes con insuficiencia renal.
En caso de utilizarlas deber considerarse cuidadosamente su metabolismo y el grado de
fun- cin renal53,72. Las fichas tcnicas de las diferentes sulfonilureas existentes en el
mercado son poco precisas cuando se refieren a su empleo en pacientes con insuficiencia
renal, por lo que el do- cumento de consenso ha optado por realizar las recomendaciones
de uso de las sulfonilureas en base a su diferente farmacocintica.
La glibenclamida y la glimepirida son metabolizadas en el hgado a metabolitos
activos que conservan accin hipoglu- cemiante y se eliminan por la orina, por lo que
se acumulan en caso de ERC y pueden producir hipoglucemias graves de duracin
prolongada. En particular, el empleo de gliben- clamida debe evitarse en pacientes con
ERC de cualquier grado, tal como recoge su ficha tcnica, puesto que es la
sulfonilurea con mayor riesgo de hipoglucemia 73,74. La ficha tcnica de la
glimepirida seala que su uso est contrain- dicado en pacientes con alteraciones
graves de la funcin renal. La recomendacin de este consenso es limitar el uso de
glimepirida, ajustando la dosis, a pacientes con FG > 60 ml/min/1,73 m2 75.
La gliclazida y la glipizida, tras su metabolizacin heptica, generan metabolitos
inactivos que son eliminados en su ma- yor parte por la orina, por lo que tienen un
menor riesgo de producir hipoglucemias graves. Las fichas tcnicas de ambos
frmacos indican que pueden utilizarse en pacientes con in- suficiencia renal leve o
moderada, ajustando la dosis y moni- torizando cuidadosamente la funcin renal.
En conclusin:
1. El riesgo de hipoglucemia por sulfonilureas se incrementa en pacientes con ERC,
por lo que, en general, su uso no es recomendable.
2. Su empleo debera limitarse a pacientes con FG > 45 ml/min/1,73 m2.
3. En caso de utilizarlas, se recomienda el uso (ajustando dosis) de gliclazida,
glipizida o (sin necesidad de ajuste de dosis) gliquidona.
Glinidas
Las glinidas son frmacos secretagogos, por lo que su uso puede provocar
hipoglucemias79. Al contrario que las sulfoni- lureas, las glinidas tienen un

metabolismo heptico, con me- nos de un 10 % de eliminacin renal, y su semivida es


ms corta. Aunque algunos estudios no han encontrado diferen- cias en la tasa de
episodios de hipoglucemia entre las glinidas y otros secretagogos73, en general se
acepta que el riesgo de hipoglucemia asociado al uso de glinidas es menor que con las
sulfonilureas.
La repaglinida puede utilizarse con cualquier grado de in- suficiencia renal, incluso
en pacientes en dilisis. A pesar de ello, es recomendable iniciar el tratamiento con
una do- sis baja (0,5 mg).
La nateglinida, pese a tener metabolismo heptico, se degrada a metabolitos
activos que se excretan a nivel re- nal, por lo que no est recomendada en la
ERC. Adems, su potencia hipoglucemiante es muy limitada.
En conclusin, la repaglinida es el secretagogo ms recomen- dable en los pacientes
con ERC.
Glitazonas
Las glitazonas tienen un metabolismo heptico, y su excrecin por la orina es
inferior al 2 %; en consecuen- cia, no hay acumulacin de metabolitos activos
en la ERC. La farmacocintica de la pioglitazona, la nica comercializada en
Europa en la actualidad, no se ve afectada por la funcin renal, por lo que no
requiere ajuste de dosis, ni siquiera en pacientes en dilisis, si bien la
experiencia clnica en estos pacientes es muy limitada.
La pioglitazona no induce episodios de hipoglucemia, mejora el perfil lipdico y ha
demostrado cierto beneficio cardiovas- cular y un efecto nefroprotector en pacientes
con ERC81. Su uso se asocia a retencin hidrosalina, edemas e incremento del riesgo
de insuficiencia cardiaca82, lo que limita su empleo en pacientes con ERC; la
retencin hidrosalina es mxima cuan- do se usa en combinacin con insulina.
Adems, aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas, especialmente en mujeres
posmenopusicas83, y su empleo prolongado se ha asociado a un posible incremento
del riesgo de cncer de vejiga84.
En conclusin, aunque la pioglitazona puede utilizarse en cualquier grado de ERC,
sus efectos adversos (edemas, insu- ficiencia cardaca, fracturas, riesgo de carcinoma
de vejiga) limitan su indicacin en pacientes con dicha enfermedad. La recomendacin
del consenso es emplearla con precaucin en pacientes con FG < 60 ml/min/1,73 m 2 y
evitar su indicacin cuando el FG sea < 30 ml/min/1,73 m2.

Inhibidores de alfaglucosidasa
Tanto la acarbosa como el miglitol y sus metabolitos se acu- mulan en la ERC, por lo
que, aunque no se ha documentado que aumenten el riesgo de hipoglucemia, su uso no
est reco- mendado53, dada su potencial toxicidad, especialmente a nivel heptico85, y
sus efectos adversos gastrointestinales.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
En la actualidad son 4 los inhibidores de la dipeptidil pepti- dasa-4 (DPP4)
comercializados en Espaa: sitagliptina, vilda- gliptina, saxagliptina y linagliptina. Las
gliptinas, al estimular la secrecin de insulina de forma dependiente de la glucosa,
tienen un muy bajo riesgo de hipoglucemias77, por lo que su empleo es especialmente
atractivo en pacientes de ERC86.
Aunque comparten el mismo mecanismo de accin, las glip- tinas presentan
importantes diferencias farmacocinticas que condicionan su forma de utilizacin en
presencia de ERC.
Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina se eliminan en su mayor parte mediante
excrecin renal, bien sin metabolizar (sitagliptina), bien como metabolitos activos
(vildagliptina y saxagliptina). En consecuencia, estos 3 frmacos requerirn ajuste de
la dosis cuando el FG sea < 50 ml/min/1,73 m 2. La sitagliptina se debe usar a dosis
el FG sea de 50-30 ml/min/1,73 m 2 y < 30 ml/min/1,73 m2
(incluyendo dilisis), respectivamente87. La vildagliptina se debe usar a dosis de 50
mg si el FG es < 50 ml/min/1,73 m 2, incluida la ERC en estadio 5 88. La saxagliptina
se debe usar a dosis de 2,5 mg en los pacientes con FG < 50 ml/min/1,73 m2; aunque
de 50 y 25 mg cuando

saxagliptina no tiene indicacin de uso en pacientes con ERC terminal o dilisis, un


estudio reciente ha mostrado su seguridad en estos casos89.
La linagliptina tiene una eliminacin hepatobiliar, por lo que su semivida apenas se
prolonga en la ERC90 y por ello no precisa ajuste de dosis, ni siquiera en pacientes con
ERC avanzada91, pudiendo emplearse tambin en pacientes diabticos en dilisis.
En conclusin:
1. Las gliptinas son frmacos que han demostrado ser efica- ces y seguros en
pacientes con ERC.

2. Requieren ajuste de dosis, a excepcin de linagliptina.


3. Aunque pueden emplearse en casos de ERC avanzada o ter- minal, la experiencia de
uso en estos casos es an limitada.
Agonistas del receptor del pptido-1 similar al glucagn
Los glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP1-RA,
agonistas del receptor del GLP-1) actualmente comerciali- zados en Espaa son
exenatida, exenatida LAR, lixisenatida y liraglutida. Los 3 primeros derivan de una
protena de origen animal, la exendina, mientras que liraglutida es un anlogo del
GLP-1 humano. Por su duracin, pueden clasificarse en GLP1-RA de accin corta y
de accin larga. Entre los prime- ros se incluyen exenatida, que se administra 2 veces
al da, y lixisenatida, que se administra en dosis nica diaria; entre los de accin larga
se encuentran liraglutida, que se administra una vez al da, y exenatida LAR, de
administracin semanal.
Los GLP1-RA, al tratarse de pptidos, se eliminan por filtra- cin glomerular,
seguido de reabsorcin tubular y posterior degradacin proteoltica, que da como
resultado pptidos de menor tamao y aminocidos, los cuales se reincorporan al
metabolismo de las protenas. Aunque tericamente, al no sufrir un metabolismo
especfico heptico ni renal, ni elimi- narse por las heces o la orina, podran ser
frmacos seguros y sin necesidad de ajuste de dosis en pacientes con ERC, su uso
est limitado por los potenciales efectos adversos y la falta de experiencia clnica en
estos casos.
Segn sus respectivas fichas tcnicas, exenatida, exenatida LAR y lixisenatida
pueden usarse sin ajuste de dosis en pa- cientes con FG > 50 ml/min/1,73 m 2.
Liraglutida tampoco requiere ajuste de dosis con FG > 60 ml/min/1,73 m2. Exenatida puede emplearse en pacientes con FG entre 30 y 50 ml/min/1,73 m2,
procediendo a una cuidadosa escalada de do- sis, siendo la dosis mxima de 5 mg/12
h. Lixisenatida, segn su ficha tcnica, tambin puede emplearse con precaucin en
estos casos92. Aunque se ha comunicado la eficacia y segu- ridad de la liraglutida en
pacientes con ERC moderada93, la escasa experiencia clnica justifica que, en la ficha
tcnica, no se recomiende su empleo cuando el FG sea < 60 ml/min/1,73 m 2. En
pacientes con FG < 30 ml/min/1,73 m 2, los GLP1-RA no deben utilizarse dada la
falta de experiencia clnica.
Los GLP1-RA son los nicos frmacos antidiabticos que inducen una prdida
significativa de peso, por lo que pue- den estar especialmente indicados en pacientes

con DM2 y obesidad. Adems, no inducen episodios de hipoglucemia, lo que supone


una ventaja en pacientes con alto riesgo de padecerlos, como ocurre en la ERC. Sin
embargo, el tra- tamiento con GLP1-RA se asocia con frecuencia a efectos adversos
gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea), los cuales pueden ser ms frecuentes en
pacientes con ERC93. Por ello, cuando usemos GLP1-RA en pacientes con ERC es
En conclusin:
1. Existe poca experiencia de uso de los GLP1-RA en pa- cientes con ERC.
2. Los efectos adversos gastrointestinales inducidos por los GLP1-RA pueden ser ms
frecuentes en los pacientes con ERC.
3. Actualmente su uso est limitado a pacientes con ERC leve-moderada.
4. Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 Los inhibidores del
cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2-inh), como la dapagliflozina, la
canagliflozina y la empagliflozina, actan inhibiendo la reabsorcin de glucosa en
el tbulo proximal.
5.

6. La eficacia de los SGLT2-inh depende de la funcin renal, por lo que se reduce en


pacientes con ERC moderada y es prcticamente nula en la ERC avanzada93.
7.

8. Dapagliflozina, el primer frmaco de esta familia autoriza- do en Espaa, puede


usarse sin ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve, y no est
indicado en aquellos con FG < 60 ml/min/1,73 m2. Se recomienda la monitorizacin de la funcin renal antes de iniciar dapagliflozina y al menos anualmente
(entre 2-4 veces al ao en pacientes con funcin renal alterada, y antes de iniciar
el tratamien- to concomitante con medicamentos que puedan reducir la funcin
renal). Si la funcin renal cae por debajo de un FG < 60 ml/min/1,73 m2, debe
interrumpirse el tratamiento con dapagliflozina94.
9.

10.

Son frmacos de administracin oral que no provocan hi- poglucemia, inducen


prdida de peso y ligeros descensos de la presin arterial. Su uso se asocia a un
incremento de infecciones urinarias y de micosis genital. Puesto que provocan
diuresis osmtica, sobre todo en casos de hiper- glucemia importante, pueden
causar deshidratacin, hi- potensin y deterioro de la funcin renal,
especialmente en ancianos o en pacientes tratados con frmacos antihipertensivos. No se recomienda su uso concomitante con diurticos, en
situaciones de deplecin de volumen (por ejemplo, gastroenteritis aguda) ni en
personas mayores de 75 aos.

Insulina
La ERC se asocia a resistencia a la insulina. Sin embargo,

la ERC avanzada produce

una disminucin del catabolismo renal de la insulina, por lo que suele ser necesaria
una reduc- cin de la dosis de esta, siendo posible incluso la interrupcin del
tratamiento insulnico en algunos pacientes con DM2 y ERC avanzada (burnt-out
diabetes)95.
El tratamiento con insulina en pacientes con ERC requiere una monitorizacin
estrecha para ajustar dicho tratamiento, siendo muy importante asegurar una
adecuada educacin teraputica en diabetes. El rgimen de insulinoterapia se
adaptar a los objetivos de control, pudiendo contemplarse tanto un tratamiento
insulnico convencional como una te- rapia intensiva.
Como norma general, que deber adaptarse a cada paciente en base a la
monitorizacin de la glucemia, se puede decir que no se precisa ajuste de la dosis de
insulina mientras el FG no descienda a menos de 60 ml/min/1,73 m 2; por debajo de
este FG la dosis debe reducirse en aproximadamente un 25 %, y si baja de 20
ml/min/1,73 m2 se reducir un 50 %96.
La dilisis revierte parcialmente la resistencia a la insulina y el menor catabolismo
de esta asociados a la ERC. Como resultado de todo ello, las necesidades de insulina
en un pa- ciente determinado en programa de dilisis dependern del balance entre la
mejora de la sensibilidad de la insulina y la normalizacin del metabolismo de la
insulina, por lo que la individualizacin del tratamiento resulta esencial.
Es muy recomendable vigilar la glucemia en el paciente en hemodilisis y recordar
que despus de la sesin este es ms susceptible de desarrollar hipoglucemia el
lquido de dilisis contiene habitualmente una concentracin de glucosa de 100 mg/dl,
por lo que puede ser aconsejable disminuir la dosis de insulina predilisis y, en
cualquier caso, estar prevenidos ante posibles episodios de hipoglucemia posdilisis97.
Se recomien- da el uso de insulina de accin larga (glargina, detemir o NPH) para los
requerimientos basales, con la adicin de insulina de accin rpida antes de las
comidas si es necesaria. Los anlogos basales (glargina, detemir) y rpidos (aspart,
lispro, glulisina) inducen menos hipoglucemias que las insulinas humanas (NPH o
regular), con el inconveniente de tener un coste ms elevado. En algunos pacientes, con
horarios de comidas muy regulares, pueden utilizarse las insulinas premezcladas. Para
pacientes con DM2 y ERC estadio 5 la dosis inicial total diaria de insulina suele ser
0,25 UI/kg, con ajustes posteriores individualizados, en funcin del autocontrol
glucmico98. Las particularidades del tratamiento insulnico en pacientes con dilisis se
escapan de los objetivos del consenso. Hay que enfatizar que no existen pautas fijas de
insulinoterapia y que todas las guas de prctica clnica recomiendan la individualizacin
y contar con el apoyo de un experto para los casos de diabetes de difcil control.

En pacientes con dilisis peritoneal, la administracin de in- sulina intraperitoneal


puede ser preferible a su administra

Estadios 1-2Estadio

3aEstadio

3bEstadios 4-5 FG > 60 ml/minFG 45-60 ml/minFG 30-45 ml/minFG < 30 ml/min
Insulinaa
Repaglinidab Inhibidores de la DDP4c
Metforminad Sulfonilurease
Pioglitazonaf In. glucosidasa
Agonistas GLP1-RAg SGLT2-inh

n Uso seguro n Usar


recomendado

con precaucin n Uso no

Indicacin de frmacos antidiabticos segn el grado de insuficiencia


renal.

Metformi
na
No se alcanza el
objetivo de
HbA1c* en 3

FG < 30
ml/min

Modificaciones del estilo de vida (terapia nutricional y ejercicio)


Hipergluce
mia
sintomt
HbA1c > 8,5 %
Asintomtico
HbA1c 6,5-8,5 %
Insulina
FG > 45 ml/min

Metform
ina

SUa o
b
repaglinida
IDPP4
TZD
SGLT2-inhf
Insulina basal
Agonistas
GLP1-RA

FG = 30-45 ml/min

IDPP4b
Repaglinida o

IDP
P4b
o
Repagli
nida o
Metform
inae

Metforminae

IDPP4b
Repaglinida
Metforminae Considerar otras opciones: Repaglinida
IDPP4b
Insulina basal
c
TZD
Agonistas
GLP1-RAd

ALGORITMO TERAPUTICO EN PACIENTES CON DIABETES


MELLITUS TIPO 2 Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA.