CASO CLNICO

MUJER DE 28 AOS CON DOLOR

PLVICO AGUDO, DIARREA Y FIEBRE
J.L. Alczar Zambrano, M.J. Galn Ugartemendia, M. Garca Manero, C. Ceamanos Montas e I. Pombo Munilla
Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Clnica Universitaria. Pamplona.

TABLA 1
Analtica al ingreso de la paciente

Caso clnico
Se trata de una mujer de 28 aos, soltera, con antecedentes de adenoidectoma,
menarqua a los 13 aos y frmula menstrual de 6/29. Fecha de ltima regla hace
10 das. No presenta otros antecedentes
de inters.
Acude al servicio de Urgencias refiriendo
cuadro de dolor abdominal bajo intermitente tipo clico acompaado de cuadro
diarreico y febrcula desde hace unos 8
das. El da de su ingreso el dolor se ha
exacerbado, hacindose continuo y localizado en fosa ilaca derecha.
La exploracin fsica revela afectacin moderada del estado general con palidez de
piel y mucosas, abdomen depresible, pero
doloroso a la palpacin y Blumberg positivo. Presenta una temperatura axilar de
37,9 C y rectal de 38,6 C.
La auscultacin abdominal revela movimientos intestinales presentes, aunque disminuidos.
Se solicit analtica (tabla 1), serie radiogrfica de abdomen agudo y ecografa abdominal.
La serie de abdomen agudo no revel hallazgos significativos y la ecografa abdominal se inform como normal, salvo dudoso hallazgo de tumoracin plvica. Por
dicho motivo se pidi ecografa ginecolgica que revel la presencia de dos formaciones qusticas bilaterales en ambos
ovarios compatibles con quistes hemorrgicos (fig. 1) sin lquido libre en Douglas.
La paciente qued ingresada en actitud expectante con tratamiento antiinflamatorio.
Tras 24 horas, con la paciente estable, el
cuadro de dolor no cede completamente
por lo que se decide realizacin de laparoscopia quirrgica confirmndose la presencia de dichos quistes bilaterales ovri-

Medicine 2002; 8(81):4381-4383

AST

19 UI/l

ALT

15 UI/l

Fosfatasa alcalina
Amilasa

87 UI/l
105 UI/l

ALT

15 UI/l

SGPT

10 UI/l

Bilirrubina
Hemoglobina

1 mg/dl
13 g/dl

Plaquetas

335.000/pl

Leucocitos

19.600/pl

Neutrfilos

86%

Orina (sedimento)

Normal

Prueba de embarazo

Negativa

cos sin otros hallazgos patolgicos y con

apndice normal. Se practic quistectoma
ovrica bilateral. La paciente fue dada de
alta en 48 horas en buen estado general.
El resultado anatomopatolgico confirm
que se trataba de quistes lteos hemorrgicos.

Dolor abdominal agudo,

qu pruebas solicitara
para determinar la causa
del dolor?
Bsicamente puede seguirse el algoritmo
de la figura 2. Ante toda paciente con cuadro de dolor abdominal agudo de localizacin baja (hemiabdomen inferior o plvico) debe realizarse inicialmente una
exploracin fsica completa que incluye la
valoracin ginecolgica. En la paciente del
caso descrito, probablemente una exploracin ginecolgica bsica (tacto vaginal
y/o rectal) hubiera puesto de manifiesto la
presencia de las tumoraciones ovricas bilaterales y hubiera dirigido la realizacin

de pruebas diagnsticas en una secuencia

distinta a la que se realiz.
Asimismo, debe realizarse una analtica
que como mnimo debe incluir hemograma, sedimento de orina y prueba de embarazo. Esta ltima para descartar (en caso
de que sea negativa) patologa del primer
trimestre de la gestacin, fundamentalmente el embarazo ectpico.
Si la exploracin es anodina o inconcluyente debe solicitarse una ecografa abdominal y ginecolgica. La primera para
descartar fundamentalmente apendicitis y
la segunda para descartar patologa anexial ginecolgica. La resolucin y fiabilidad diagnstica de ambas pruebas es bastante aceptable1,2.
En el caso descrito la ecografa ginecolgica lleg al diagnstico de la causa del
dolor con bastante precisin.

Justifica la presencia
de los quistes funcionales
el cuadro de dolor?
Plenamente. Es bien conocido que los
quistes funcionales hemorrgicos son una
de las principales causas de dolor en la
mujer joven, provocando un gran nmero
de ingresos al ao3.

Fig. 1. Imagen de ecografa transvaginal caracterstica de un

quiste hemorrgico.

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GINECOLOGA

Mujer con dolor abdominal agudo

Historia mdica, menstruacin (FUR)

Actividad sexual, previa EIP,
Ciruga abdominal o episodios de dolor

Examen fsico general y plvico

Hemograma
Orina sistemtico y sedimento
PCR. Prueba de embarazo

Caractersticas del dolor

Continuo, no remitente

Intermitente, recurrente

Descartar
quiste anexial: torsin
endometriosis (ver figura 3)

Abdomen alto

Abdomen bajo o plvico

Descartar
colecistitis,
colelitiasis, otras

Buscar signos de peritonitis

Ausentes

Signos de peritonitis generalizada

Signos de peritonitis focal

Abdomen agudo
quirrgico

Buscar masa plvica

(EF/US)

Laparotoma exploradora

Masa presente

No masa presente

Descartar (ver figura 3)

embarazo ectpico,
quiste anexial
Rotura, hemorragia
Mioma
EIP

Observacin

Alta si mejora

Fig. 2. Algoritmo diagnstico de mujer con dolor abdominal agudo. FUR: fecha de ltima regla; EIP: enfermedad inflamatoria plvica; EF/US: exploracin fsica y ultrasonidos.

Los quistes foliculares o lteos pueden sufrir hemorragias intraqusticas o roturas

que o bien producen una distensin abrupta de la cpsula o la liberacin de sangre
a la cavidad plvica con el consiguiente
hemoperitoneo que resulta irritativo para
el peritoneo y condiciona el consiguiente
cuadro de dolor, as como la aparicin de
fiebre y leucocitosis4.
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Qu actitud teraputica se
considera la ms adecuada?
En el caso de los quistes funcionales ovricos caben tres posibles actitudes teraputicas: actitud expectante, uso de anovulatorios ovricos y tratamiento quirrgico.
La actitud expectante se basara en el hecho de que se tratan de formaciones fun-

cionales y por lo tanto la probabilidad de

resolucin espontnea es muy alta5. El uso
de anovulatorios busca frenar la funcin
ovrica y acelerar la desaparicin de dichas formaciones funcionales 6. Sin embargo, hay que sealar que algunos estudios aleatorizados demuestran que el uso
de anovulatorios no supone ninguna ventaja sobre la conducta expectante7,8.

MUJER DE 28 AOS CON DOLOR PLVICO AGUDO, DIARREA Y FIEBRE

Dolor plvico

RS

(-)

(+)

Retraso menstrual
(-)

RetrasoMenstrual
(+)

Valorar: Hemorragia vaginal

Fiebre

Prueba de embarazo

Hemorragia (-)
Fiebre (+)

Hemorragia (+)
Fiebre (-)

Hemorragia (-)
Fiebre (-)

Descartar: EPI
Hemograma, PCR
Examen plvico, eco
vaginal?
Otros focos infecciosos
en caso de RS (-)

Descartar:
dismenorrea,
mioma,
plipo endometial

Descartar:
quiste ovario
hemorragia, rotura,
torsin
endometriosis

(-)

(+)

Descartar aborto
embarazo ectpico

B-HCG
Examen plvico
Eco plvica

Fig. 3. Algoritmo diagnstico del dolor plvico de causa ginecolgica. RS: relaciones sexuales.

El tratamiento quirrgico debe reservarse

para aquellos casos que sean sintomticos
que no cedan al tratamiento mdico (conducta expectante con antiinflamatorios o
uso de anovulatorios) o que produzcan verdadera inestabilidad hemodinmica. Hay
que sealar que un gran porcentaje de
quistes funcionales siguen tratndose quirrgicamente9.
En el tratamiento quirrgico la va de abordaje debe ser la laparoscopia y debe
practicarse la puncin-aspiracin de la formacin qustica o como mucho la quistectoma, debiendo evitarse a toda costa
la ooforectoma o anexectoma.
En el caso descrito se realiz finalmente
tratamiento quirrgico debido a que el cuadro de dolor no cedi a pesar del reposo
y tratamiento analgsico intravenoso. Se

practic quistectoma para confirmar la

naturaleza funcional de la lesin (origen
folicular o lteo). Esto puede ser importante porque, en ocasiones, el aspecto de
estas lesiones es muy parecido al de los
endometriomas ovricos. Si fuera ste el
caso la realizacin de un tratamiento posterior pudiera ser recomendable y esto
slo puede confirmarse mediante estudio
histopatolgico.

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