16/03/2015

Patologia tumorale

Giuseppe M. Peretti

OUTLINE
GENERAL CONCEPTS

Staging
Grading
Differential diagnosis
Treatment

Benign bone and soft tissue tumours

Non ossifying fibroma, Osteoid osteoma, Enchondroma,
Osteochondroma (Exostosis), Giant Cell Tumour (GCT), Lipoma

Tumor-like conditions
Aneurysmal Bone Cyst (ABC), Simple bone cyst, Fibrous dysplasia

Primary Malignant Bone Tumours

Osteosarcoma, Chondrosarcoma, Ew ings sarcoma

Soft Tissue Sarcomas

Metastatic bone disease

GENERAL CONCEPTS
Grading
Grading is based on histopathological features (biopsy)
Grade 1: well differentiated (10% risk of metastases)
Grade 2: moderately differentiated (10%-30%)
Grade 3: poorly differentiated (>50%)
However grading can be difficult and they are mostly classified
as High grade (G2), which are more common, or Low grade
(G1)

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GENERAL CONCEPTS
Tumor size
Based on imaging studies (X-ray, CT, MRI)
Within the compartment (intracompartmental): T1
Extending beyond the compartment (extracompartmental): T2
Metastatic (M0, M1): based on total body CT and bone scan

GENERAL CONCEPTS
Staging
Ennekings staging system is based on Grade (G), Tumour
size (T) and Metastasis status (M)

GENERAL CONCEPTS
Clinical features
Localization has typical patterns according to age and
tumour type

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GENERAL CONCEPTS
Clinical features
Localization has typical patterns according to age and
tumour type
Primary malignant bone tumours are 2%-3% of all tumors
Primary malignant bone tumors affect mainly young
patients!
Symptoms are persistent pain and progressive swelling
Epidemiology of benign tumours is unknown as their
diagnosis is typically incidental

GENERAL CONCEPTS
Treatment
Surgical resection is the mainstay of treatment. Neoadjuvant / Adjuvant
chemotherapy and/or radiation therapy depending on the tumour stage.

Intralesional
Marginal
Wide
Compartmental/
radical

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Introduzione
Tumori primitivi dellosso
Metastasi

Tumori primitivi

Lesioni simil-tumorali

Tumori produttori di tessuto osseo

Tumori produttori di tessuto cartilagineo

Tumori a cellule giganti

Tumori del midollo osseo

Tumori del tessuto connettivo

LESIONI SIMIL-TUMORALI

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Lesioni simil-tumorali
Gruppo eterogeneo di lesioni ad eziologia nota e natura iperplastica
che presentano quadri RX analoghi a quelli delle neoplasie

Cisti ossea

Cisti aneurismatica

Fibroma istiocitico (fibroma non ossificante)

Displasia fibrosa

Granuloma eosinofilo

LESIONI SIMIL-TUMORA LI

Cisti ossea
Lesione cistica a contenuto liquido
Frequente tra 5 e 15 anni
Osteolisi centrale a limiti netti, senza
orletto sclerotico
Sede: metafisi ossa lunghe (femore,
omero)
Clinica: asintomatica, spesso
esordisce con frattura patologica
Diagnosi: clinica + RX
Trattamento: incruento. Aspirazione
del liquido con ago, lavaggio a
pressione, iniezione di cortisonici

LESIONI SIMIL-TUMORA LI

Cisti ossea

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LESIONI SIMIL-TUMORA LI

Cisti ossea

LESIONI SIMIL-TUMORA LI

Cisti ossea aneurismatica

Frequente in ragazze di et <20 anni
Sede: Ubiquitaria, anche nelle vertebre
Clinica: dolore, tumefazione, deformazione del segmento leso
RX: corticale meta-epifisaria assottigliata; osteolisi centrale/eccentrica
plurilobulata. Aspetto aggressivo: da non confondere con
osteosarcoma teleangectasico.
Trattamento: chirurgia. Curettage, fenolizzazione/alcolizzazione (blocco
dellevolutivit), innesti ossei o cemento.

LESIONI SIMIL-TUMORA LI

Cisti ossea aneurismatica

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LESIONI SIMIL-TUMORA LI

Fibroma istiocitico (fibr. non ossific.)

Lesione metafisaria lucente ai raggi-X, circondata da un orletto
sclerotico. Spesso a risoluzione spontanea. Non richiede
trattamento se a basso rischio di fratture patologiche.

LESIONI SIMIL-TUMORA LI

Displasia fibrosa
FORME MONOSTOTICHE: mascellari, femore prox e tibia
FORME POLIOSTOTICHE:

Oligostotiche: femore, ala iliaca, coste, mandibola

Monomeliche: arto inf. + emibacino monolaterali

Generalizzate

Clinica: spesso asintomatica, dolori vaghi e discontinui, deformit delle ossa

facciali, frattura patologica
RX: Area di rarefazione che tende a rigonfiare losso e assottigliare le
corticali. Corticale erosa dallinterno e rigonfiata per una lenta apposizione
periostea. Con il tempo larea litica tende ad ossificare, (aspetto a vetro
smerigliato), e si forma un orletto sclerotico periferico. Larea litica
occupata da tessuto fibroso denso.

LESIONI SIMIL-TUMORA LI

Displasia fibrosa
Trattamento:

Conservativo perch la crescita si arresta con la pubert

Chirurgico in caso di fratture o lesioni ampie sintomatiche

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Tumori primitivi
Tumori che producono tessuto osseo:

Benigni

Osteoma

Osteoma osteoide

Osteoblastoma

Maligni

Osteosarcoma

Tumori primitivi
Tumori che producono tessuto cartilagineo:

Benigni

Condroma

Osteocondroma

Fibroma condro-mixoide

Maligni

Condrosarcoma

Tumori primitivi
Tumori del midollo osseo:

Sarcoma di Ewing e reticolosarcomi

Linfosarcomi ossei

Mielomi

Tumore di origine incerta:

A cellule giganti

Tumori del tessuto connettivo:

Lipoma osseo

Fibrosarcoma

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Origine

Tumori benigni

Tumori maligni

Osso

19%

Osteoma osteoide
Osteoblastoma

Osteosarcoma

Cartilagine

22%

Condroma
Osteocondroma (Esostosi
Osteocartilaginea)
Condroblastoma
Fibroma condromixoide

Condrosarcoma
Condrosarcoma
dedifferenziato
Condrosarcoma
mesenchimale

Emopoietico

40%

Non nota

10%

Mieloma
Linfoma maligno
TGC (tumore a cellule giganti)

Istiociti

Istiocitoma fibroso

TGC
Sarcoma di Ew ing
Istiocitoma fibroso maligno

Fibroblasti

Fibroma (fibroma non

ossificante)

Fibrosarcoma
Fibroma desmoplastico

Notocorda
Vasi

Cordoma
Emangioma

Emangioendotelioma
Emangiopericitoma

Grasso

Lipoma

Liposarcoma

Nervi

Neurilemmoma

Obiettivi

Individuazione della lesione

Caratterizzazione e stadiazione della malattia

Pianificazione chirurgica (se necessaria)

Ristadiazione e monitoraggio degli effetti chemioindotti e radioindotti

Follow-up

Diagnosi
Anamnesi
Durata ed insorgenza dei sintomi
Velocit di accrescimento
Differenziazione tra primitivo e secondario
Patologie endocrine, renali ed altre alterazioni del metabolismo Ca/P
Sintomatologia
Dolore ( un indicatore di allarme in lesioni condromatose note che
vanno incontro a trasformazione)
Tumefazione
Frattura patologica
Sintomi sistemici
Esami ematici: (LDH, fosfatasi alcalina)
Esami strumentali
Spesso riscontro occasionale

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Clinica
La crescita afinalistica di una neoplasia ad insorgenza scheletrica
tende a sovvertire e distruggerne la struttura anatomica.

Questo pu determinare la sintomatologia desordio:

Dolore

Tumefazione

La sintomatologia aspecifica ed il frequente riferimento ad un

trauma costituiscono la principale fonte di errore e di ritardo nella
diagnosi.

Tumori dolorosi

Dolori notturni (osteoblastoma, osteoma osteoide)

Dolori con il freddo (tumori glomici)

I tumori maligni sono quasi sempre dolorosi

Un tumore doloroso deve essere studiato con una BIOPSIA

Fratture patologiche
Nei bambini

Cisti ossee dei bambini (femore, omero)

Fibroma non ossificante (femore, tibia)

Granuloma eosinofilo

Displasia fibrosa

Nelladulto

Tumore a cellule giganti

Cisti aneurismatica

Metastasi

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Fratture patologiche

12a
Cisti essenziale
Cisti aneurismatica

Fratture patologiche (80 %)

Fratture patologiche

Metastasi ossee

Fratture patologiche
Osteosarcoma

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Fratture patologiche
Condroblastoma benigno

Fratture patologiche
Condroma solitario

Fratture patologiche
Tumore a cellule giganti

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Criteri diagnostici
Localizzazione
Esistono sedi specifiche per alcuni tumori

Condroblastoma: apofisi ed epifisi ossa lunghe

Tumore a cellule giganti: metafisi ossa lunghe

Adamantinoma: diafisi tibiale

Cordoma: sacro, coccige

Et di esordio
Sarcoma di Ewing raro prima dei 5 anni: in questa fascia pediatrica pi
probabile metastasi ossea da neuroblastoma
Tumore a cellule giganti raro prima della pubert
Condrosarcomi, mieloma eccezionali prima della pubert

Et
Tra 1a e 3a decade

Adulti

Sarcoma di Ewing

Condrosacoma

Osteosarcoma

Istiocitoma fibroso maligno

Cisti aneurismatica

Liposarcoma

Cisti ossea

TCG

Condroblastoma epifisario

Metastasi

Esami strumentali

RX
TC: valuta lo stato della corticale, linvasione del canale e dei tessuti
molli (calcificazioni)

RM: sempre con mdc, tessuti molli, vasi e nervi

Scintigrafia ossea (Bone Scan): valuta lattivit della lesione e il
numero delle lesioni

PET: valuta il metabolismo di una lesione

Angiografia: valuta la vascolarizzazione della lesione

Biopsia: diagnosi certa

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RX
Caratteri di malignit

Interruzione della corticale

Delimitazione sfumata dei
bordi della alterazione
strutturale

Scollamento e reazione
periostale

Infiltrazione delle parti molli

RX
Caratteri di benignit

Integrit della corticale

Delimitazione netta con eventuale

reazione osteosclerotica periferica

Assenza di scollamento e reazione

periostale

Accrescimento lento

TC
La T.C. (tomografia computerizzata) evidenzia:
1) comportamento della corticale
2) invasione del canale midollare ed il tipo di infiltrazione delle trabecole
3) eventuale invasione dei tessuti molli circostanti

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RM
Non alternativa alla TAC
Migliore valutazione dellestensione
del tumore nelle parti molli
circostanti
Valutazione del rapporto del tumore
con i vasi e i nervi adiacenti la
neoplasia

Imaging radiometabolico
Scintigrafia Ossea t/b
Tc-99m MDP

PET

TUMORI BENGNI

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TUMORI BENIGNI

Osteocondroma - esostosi

Stelo di tessuto osseo cortico-spongioso, rivestito da un cappuccio di cartilagine ai bordi di

La crescita termina con la maturit scheletrica. La crescita che continua un segno di

M>F; 10-20 aa

Clinica: asintomatica, a volte tumefazione e dolore da impingement con muscoli/tendini

RX: estroflessione digitiforme della corticale

Evoluzione maligna in condrosarcoma rara (1%). Il rischio di evoluzione maligna aumenta

Terapia:

un piatto di crescita

malignit

6x nelle localizzazioni multiple

Osservazione

Asportazione chirurgica se sintomatica (asportazione marginale)

TUMORI BENIGNI

Osteocondroma - esostosi

TUMORI BENIGNI
Dolori, tumefazioni

Esostosi osteogeniche

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TUMORI BENIGNI

Condroma (encondroma)

Aree persistenti di cartilagine ialina al centro di un osso che si era sviluppato per

Diagnosticato a qualunque et

Sede: falangi mano e piede, omero prossimale / femore distale (metafisi)

Clinica: asintomatico, spesso diagnosi incidentale.

ossificazione encondrale

Ossa della mano corticale assottigliata frattura patologica.

Ossa lunghe corticale risparmiata

RX: area di rarefazione plurilobulata. Mineralizzazione progressiva ed uniforme

Terapia:

del tessuto cartilagineo

Osservazione
Asportazione chirurgica se sintomatica o aumento di volume (curettage)

BENIGN BONE TUMOURS

Enchondroma

TUMORI BENIGNI
Dolori, tumefazioni

Condroma solitario

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TUMORI BENIGNI
Dolori, tumefazioni
Resezione completa e ricostruzione con trapianto e placca

Condroma solitario

Tumori voluminosi

Sporgenza degli osteocondromi (vicino alle articolazioni ) deviazione

dei tendini dei nervi e dei vasi

I condromi, vicino alla pelvi, possono limitare i movimenti e deviare gli

assi Vascolo-Nervosi

Invasione delle parti molli dei tumori maligni

Disturbi dovuti al volume

Sporgenza, tensione

Esostosi

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Disturbi dovuti al volume

Limitazione dellarco di movimento

Esostosi

Encondroma

Disturbi dovuti al volume

Limitazione dellarco di movimento

Esostosi multiple

Disturbi dovuti al volume

Conflitto con Zampa doca

Esostosi

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Disturbi dovuti al volume

Conflitto con tendine quadricipitale

Esostosi

Disturbi dovuti al volume

Compressioni vascolari

Esostosi

Disturbi dovuti al volume

Compressioni nervose

Esostosi

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TUMORI BENIGNI

Tumore a cellule giganti

Benigno ma aggressivo tumore borderline: 2% metastasi polmonari

Raro in et pediatrica ed in adolescenti

Sede: epifisi e metafisi delle ossa lunghe (50% intorno al ginocchio e

10% radio distale)

Clinica: spesso asintomatico, spesso diagnosi incidentale

RX: area di osteolisi che si estende anche allosso subcondrale

Terapia: curettage + adiuvanti locali (cemento, fenolo)

Preservare la superficie articolare rappresenta un obiettivo cruciale

TUMORI BENIGNI

Tumore a cellule giganti

Disturbi dovuti al volume

Sporgenza
Compressione nervosa (SPE)

Tumore a cellule giganti

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TUMORI BENIGNI

Osteoma osteoide

Tumore benigno intra-corticale auto-limitante

M>F; <30 aa

Sede: diafisi ossa lunghe, metafisi (femore, tibia, omero, arco posteriore
vertebrale)

Clinica: dolore intenso soprattutto la notte. Risposta a FANS

RX: area di 5-10 mm di osteolisi (nidus) circondata da orletto sclerotico

Terapia: termoablazione con radiofrequenze sotto guida TC

TUMORI BENIGNI

Osteoma osteoide

TUMORI MALIGNI

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TUMORI MALIGNI

Condrosarcoma

Il pi frequente tumore osseo primitivo, di solito a basso grado

Centrale: sviluppo allinterno dellosso

Sede: Ossa lunghe prossimali, intorno al ginocchio, bacino, scapola - metafisi

Clinica: Dolore sordo, profondo, anche a riposo

RX: osteolisi intraossea a margini sfumati, con calcificazioni massa in allarg.

Periferico: sviluppo su unesostosi singola o multipla

Sede: bacino, vertebre, sacro, scapola, ossa lunghe

RX: esostosi con calcificazioni a spruzzo

Terapia: chirurgia, rimozione allargata o radicale (compartimentale)

Frequenti recidive locali

TUMORI MALIGNI

Condrosarcoma
Il basso grado possono far ricordare un encondroma

TUMORI MALIGNI
Uomo - 26 anni
Sviluppo nelle parti molli
Deviazione degli organi vicini
Deviazione del nervo sciatico

Condrosarcoma

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TUMORI MALIGNI

Dolori, tumefazioni

Condrosarcomi

TUMORI MALIGNI
Invasione delle parti molli
Recidive locali

Condrosarcoma

TUMORI MALIGNI

Osteosarcoma

Il 2 pi frequente tumore osseo primitivo, diversi tipi, il pi comune ad alto grado di

malignit intramidollare intorno al ginocchio in et pediatrica con secondo picco
nelladulto anziano

Incidenza: 2-3 / 1.000.000; 10-25 aa

Sede: metafisi ossa lunghe, spesso intorno al ginocchio

Clinica: dolore, tumefazione, iperemia, reticolo venoso

Evoluzione rapida; metastasi frequenti al polmone e allosso (skip metastases)

RX: aspetti addensanti/mar morei, alternati ad aspetti litici. Corticale interrotta

Terapia: chemioterapia + chirurgia (w ide/radical excision) + ulteriore chemioterapia.

Sopravvivenza a 5 anni: oltre il 70%. Limb sparing surgery is now the standard of

precocemente, reazione del periostio a bulbo di cipolla

Chemiot. non richiesta quando a basso grado

care

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TUMORI MALIGNI

Osteosarcoma

OS barely visible at X-ray (Codman triangle)

TUMORI MALIGNI
Proliferazione nelle parti molli

Osteosarcoma

TUMORI MALIGNI

Sarcoma di Ewing

Origine sconosciuta; piccole cellule di origine neuroectodermica

M>F; 2a decade di et (bambini >5 aa)

Sede: bacino, intorno al ginocchio, omero prossimale, diafisi femorale

Clinica: dolore ingravescente, massa in aumento, febbre, affaticamento.

EE: anemia, leucocitosi, VES

Osteolisi corticali, interessamento periostio, estensione nelle parti molli

Diagnosi differenziale con osteomielite

RX: estese lesioni litiche con quadro a bulbo di cipolla

Terapia: chemioterapia + chirurgia + chemioterapia e radiotererapia limb

sparing surgery

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TUMORI MALIGNI

Sarcoma di Ewing

Trattamento dei tumori ossei

Tumori primitivi benigni

Metastasi

Biopsia

Trattamento complicanze

Stabilizzazione di fratture imminenti

Resezione metastasi singole

Terapia medica

Osservazione

Biopsia

Asportazione

Prevenzione della frattura

Tumori primitivi maligni

Asportazione della lesione con intento di radicalit

(RT adiuvante, CT o embolizzazione)

Resezioni ossee ricostruzioni

Giroplastica

Endoprotesi

Protesi da ricostruzione

Allograft

Allograft e protesi

Autograft osseo (cresta iliaca)

Autograft con perone vascolarizzato

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Giroplastica e protesi esterna

MALIGNANT BONE TUMOURS

Limb sparing surgery
One of the most relevant advances in
surgery in the last decades.
Strong impact on quality of life.
Standard of care used to be amputation.
Nowadays, modular prostheses,
allografts,
allograft-prosthesis composites,
microsurgery allow for limb-salvage
procedures both in children and
adults.

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MALIGNANT BONE TUMOURS

Limb sparing surgery
Modular prosthesis

MALIGNANT BONE TUMOURS

Limb sparing surgery
Allograft-prosthesis composite

MALIGNANT BONE TUMOURS

Limb sparing surgery
Allograft-prosthesis composite

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MALIGNANT SOFT TISSUE TUMOURS

Soft tissue sarcomas

Malignant tumours from fibrous, fatty, neural, muscle, synovial and vascular
tissues.
Typical clinical presentation is a painful/painless enlarging mass. Any >5cm
soft tissue mass deep to fascia has to be considered a sarcoma.
Rhabdomyosarcoma the most common in children, otherwise they are
typical of adulthood. Metastasis to the lungs or lymphatic in 5% (synovial and
rhabdomyo). Wide/radical resection the treatment of choice +/- chemo and
radiation depending on grade and type.

Metastasi ossee
Forma pi comune di neoplasia maligna dello scheletro.
Localizzazione secondaria allo scheletro di un tumore primitivo in altra sede
Tumori primitivi: prostata, mammella, rene, polmone, tiroide (adulti)
rabdomiosarcoma, neuroblastoma (bambini)
Via di diffusione:

propagazione diretta per contiguit

linfatica o ematogena

disseminazione intrarachidea

Generalmente multifocali; lesioni solitarie in carcinoma rene e tiroide

Principali ossa coinvolte: scheletro assiale (colonna, bacino, coste, cranio), femore,
omero
Caratterizzate da un alto rischio di fratture patologiche

Metastasi ossee

Osteolitiche (rene, polmone, melanoma, tiroide, tratto gastrointestinale)

Osteoaddensanti (prostata)

Miste (mammella)

Miste da ca. mammario

Litiche da ca. renale

Addensanti da ca prostatico

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Metastasi ossee

Lesione litica da ca mammario

Metastasi ossee

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Metastasi ossee
Clinica

Dolore sordo e profondo anche a riposo

Fratture patologiche

Possibili danni neurologici

Sintomi sistemici (modificazioni di peso, tosse, emottisi, ematuria, febbre, brividi,

sudorazioni notturne)

Trattamento chirurgico
Trattamento conservativo

Radioterapia

Terapia sistemica

Endocrina (es: tamoxifene)

Chemioterapia

Bisfosfonati

Terapia analgesica (FANS, oppiacei)

Frattura patologica da ca epatobiliare

METASTATIC BONE DISEASE

Mechanism of osteolysis

Osteolysis is not directly caused by the tumour cells

Tumour cells secrete PTHrP that stimulate bone cells towards an
osteolytic phenotype
Osteoclasts secrete TGF-, IGF-1 that enhance the release of
PTHrP.
Vicious circle of metastatic bone disease.

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Tumour cell
PTH/PTHRP
IL-1
IL-6
IL-11

Stromal cell

TGF-
IGF-1
Ca++

PTH/PTHrP
PGE
MMPs
Catepsina K
Osteoclast progenitor

Cathepsins

MMPs

H+

Lysosomial
enzymes

Bone resorption

METASTATIC BONE DISEASE

Pathologic fracture
The best treatment is prevention (impending fracture)!
Pathologic fracture impact on quality of life and survival.
Prophylactic internal fixation/prosthetic replacement indicated
when >50% cortical destruction or 50%-75% of metaphyseal
destruction
Goal of treatment is maintain independence, avoid fracture and
control pain
Treatment has to be definitive and allow immediate weight bearing

METASTATIC BONE DISEASE

Treatment
Cement (PMMA) is an adjuvant

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METASTATIC BONE DISEASE

Treatment
Cemented modular prosthesis allows for wide resection and
immediate weight bearing

METASTATIC BONE DISEASE

Treatment
Isolated lesions 2 years after diagnosis
of the primary (with a good prognosis)
has to be treated radically with wide
resection (like primary tumours)

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