CONCEPTO Es una enfermedad infecciosa, aguda, febril de etiologa viral producida por el virus del dengue,

transmitida por artrpodos, principalmente el mosquito hembra Aedes aegypti, de carcter endmicoepidmico en zonas tropicales y subtropicales, cuya incidencia aumenta tras la estacin de las lluvias.
Constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e
impacto econmico.

EPIDEMIOLOGA
La distribucin del Aedes aegypti se hace en forma permanente entre los 35 de latitud Norte y 35 de latitud Sur, siendo
limitado por la altitud, habitualmente no se encuentra por encima de los 1000 metros de altura sobre el nivel del mar.
Predomina en la raza blanca y generalmente tiene mayor incidencia en los picos de la vida (ancianos y nios). Adems de
que el nmero de casos aumenta a medida que la enfermedad se propaga a nuevas zonas, se estn produciendo brotes
epidmicos de carcter explosivo. Europa ya se enfrenta con brotes de dengue y la transmisin local de la enfermedad se
notific por vez primera en Francia y Croacia en 2010. En 2012, un brote de dengue en el archipilago de Madeira
(Portugal) ocasion ms 2000 casos, y se registraron casos importados en otros 10 pases europeos. En 2013 ha habido
casos en Florida (Estados Unidos de Amrica) y la provincia de Yunnan (China). Adems, el dengue sigue afectando a
varios pases de Amrica central, especialmente Costa Rica, Honduras y Mxico. En Asia se ha notificado un aumento del
nmero de casos al cabo de varios aos en Singapur, y tambin se han notificado casos en Laos. Las tendencias
observadas en 2014 por la OMS indican un aumento del nmero de casos en China, Fiji, Islas Cook, Malasia y Vanuatu, y
que el virus del dengue de tipo 3 (DEN 3) est afectando a los pases insulares del Pacfico tras un periodo de 10 aos. En
2015 se ha notificado un aumento del nmero de casos en Brasil y en varios pases vecinos; se han seguido registrando
casos en estados insulares del Pacfico: Fiji, Tonga y Polinesia francesa. En Sudamrica se ha registrado el ms dramtico
incremento de la incidencia del dengue, especialmente en Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Per y Venezuela.
Actualmente, en este ltimo pas se produce aproximadamente el 70 % de todos los casos en Amrica, mientras que
Colombia es donde se ha registrado el mayor nmero de casos de dengue grave y de casos fatales en los ltimos aos.
La OMS estima que el nmero de afectados por dengue se encuentra entre 50 millones y los 100 millones de personas
cada ao, con un total de medio milln que necesitan atencin hospitalaria por presentar la forma severa de la
enfermedad, con una mortalidad del 2,5%.
En nuestro pas segn el Boletn Epidemiolgico, para la semana epidemiolgica N 44 del 26 de octubre al 1 de
noviembre 2014 diagnosticaron:
3545 casos de dengue sin signos de
291 casos de dengua con signos de
23 casos de dengue grave.
alarma.
alarma.

De acuerdo al boletn epidemiolgico durante las semanas del mes de enero a la presente fecha del
mes de junio 2015 en el Estado Tchira se reportan en nios menores de 10 aos:
122 casos de dengue sin signos de alarma.
23 casos de dengue con signos de alarma.
2 casos de dengue grave.

ETIOLOGA El dengue es un virus de ARN perteneciente a la familia Flaviviridae, del genero Flavivirus,
transmitido por artrpodos, los mosquitos hembras Aedes aegypti, existen cuatro variantes, los
serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4; los cuales circulan simultneamente en nuestro pas. Cualquier
serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, sin embargo los serotipos 2 y 3 parecen ser
ms virulentos. La inmunidad es serotipo-especifica, por lo que la infeccin con un serotipo
determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homologa), no desencadena
inmunidad cruzada. En teora una persona podra padecer dengue hasta cuatro veces a lo largo de su
vida, hasta el momento solo se han comprobado tres infecciones en un mismo individuo.

TRANSMISIN Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad tienen que estar presentes
de forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible; esto est influenciado por algunos
factores ambientales, los cuales modifican la capacidad del vector para el desarrollo de la infeccin
viral y su transmisin.
El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El virus se transmite a los seres humanos
por la picadura de mosquitos hembra infectadas, comprende dos ciclos: intrnseco y extrnseco. La
etapa intrnseca ocurre en el organismo humano, durante la viremia desde un da antes de la aparicin
de la fiebre hasta el 6to da de enfermedad. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se
infecta. La etapa extrnseca (en mosquitos) es en la que el virus se multiplica durante un perodo de
ocho a doce das, y luego migra a las glndulas salivales. Desde entonces, el vector se vuelve
competente para transmitir la enfermedad durante toda su vida.
El mosquito Aedes aegypti vive en hbitats urbanos y se reproduce principalmente en recipientes
artificiales. A diferencia de otros mosquitos, este se alimenta durante el da; los periodos en que se
intensifican las picaduras son el principio de la maana y el atardecer, antes de que oscurezca. Aedes
albopictus, vector secundario del dengue en Asia, se ha propagado al Canad, los Estados Unidos y
Europa debido al comercio internacional de neumticos usados que proporcionan criaderos al
mosquito. Aedes. Albopictus tiene una gran capacidad de adaptacin y gracias a ello puede sobrevivir
en las temperaturas ms fras de Europa.

La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a travs de objetos, ni por va oral,

respiratoria, ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente, tambin estn descritas la transmisin
durante el embarazo y la va transfusional.

FISIOPATOLOGA
Despus de la picadura de un mosquito infeccioso, el virus entra por la piel, se une y entra en
los macrfagos, donde se reproduce mientras los macrfagos viajan por todo el cuerpo. Los
macrfagos responden produciendo protenas de sealizacin e inflamacin para activar al sistema
inmune, como citoquinas e interfern, los cuales van a ser responsables de los sntomas, como la
fiebre, los dolores y dems sntomas gripales. Como vemos, el virus no es directamente el agente
lesivo, sino que los sntomas son debidos a la respuesta inmune del organismo.
La circulacin de anticuerpos potenciadores y la ausencia de anticuerpos neutralizantes de la
infeccin, en el momento del contagio son el riesgo ms significativo para el desarrollo de enfermedad
grave. En las formas graves, la produccin del virus en el interior del organismo es enorme, y otros
rganos pueden verse afectados, como el hgado, la mdula sea. Normalmente, las formas graves
aparecen cuando existe una segunda exposicin a un serotipo diferente del dengue del de la primera
exposicin. De esta manera, el sistema inmune est sensibilizado y responde de una forma ms
agresiva, generando peores sntomas. Adems, en estas formas graves se encuentran concentraciones
elevadas del receptor del factor de necrosis tumoral, interfern-, e interleucina 2. Los factores C1q,
C3, C4, C5, C8 y los pro activadores de C3 estn deprimidos, y las tasas de catabolismo de C3 son
elevadas; estos factores interactan en la clula endotelial donde aumentan la permeabilidad
vascular, a travs de la va final del xido ntrico, esto ocasiona disfuncin endotelial, permitiendo
fuga de lquidos, electrolitos, protenas y en algunos casos, hemates, desde el endotelio capilar hacia
el espacio extra vascular. Esta redistribucin interna del lquido, junto con el dficit causado por el
ayuno, la sed y los vmitos, originan hemoconcentracin, hipovolemia, aumento del trabajo cardiaco,
hipoxia tisular, acidosis metablica e hiponatremia. No suelen encontrarse lesiones patolgicas como
causa de muerte. En casos raros, el fallecimiento se debe a hemorragias digestivas o intracraneales;
se observan hemorragias mnimas o moderadas en el tracto gastrointestinal superior, petequiales en
el tabique interventricular del corazn, sobre el pericardio y en las superficies subserosas de las
vsceras principales; el hgado suele estar aumentado de tamao, a menudo con lesiones de
esteatosis. Desde el punto de vista microscpico, existe edema perivascular en tejidos blandos.

MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas del dengue pueden dividirse en tres
etapas:
ETAPA FEBRIL: De duracin variable (entre 3 a 6 das en nios y 4 a 7 das en adultos), se asocia a la
viremia, durante la cual existe una alta posibilidad de transmisin de la enfermedad si la persona es
picada por un mosquito vector. En esta etapa el paciente puede tener adems de la fiebre, dolor
muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y sntomas digestivos tales como: discreto
dolor abdominal y, a veces, diarrea. Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa,
trombocitopenia y aumento de las transaminasas. Algunos pacientes pueden desarrollar

manifestaciones hemorrgicas leves tales como epistaxis, gingivorragias, petequias, prpuras o

equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave.
El periodo durante el cual se produce la cada de la fiebre y hasta 48horas despus, es el momento en
el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasacin
del plasma se hace ms intensa y es capaz de conducir al shock por dengue.
ETAPA CRTICA: Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar; aquellos que
mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma, aquellos que empeoran van a
manifestar dengue con signos de alarma cerca de la desaparicin de la fiebre (esta etapa no
excede las 48 a 72 horas), se produce la extravasacin del plasma, que puede conducir al shock
hipovolmico; debido a la extravasacin del plasma, el hematocrito sube, lo que constituye un mtodo
confiable para el monitoreo de la fuga de plasma. Tambin se produce trombocitopenia debida a la
destruccin masiva perifrica, por un mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con
reaccin cruzada contra las plaquetas), de carcter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperacin
de manera espontnea despus de un breve periodo. Generalmente el shock solo dura algunas horas,
sin embargo, tambin puede ser prolongado o recurrente, en estos casos los pacientes pueden
evolucionar a un cuadro de distrs respiratorio, hemorragias masivas, falla multiorgnica y CID.
ETAPA DE RECUPERACIN: Cuando el paciente sobrevive a la fase crtica, pasa a la fase de
recuperacin. Ocurre reabsorcin gradual de fluidos del espacio extravascular en las siguientes 4872
horas; aumenta la sensacin de bienestar, se estabiliza la hemodinamia y mejora la diuresis. Puede
aparecer el clsico rash, islas blancas en un mar rojo, con prurito a veces intenso, el hematocrito se
estabiliza o disminuye por efecto de la reabsorcin de lquidos, el recuento de GB comienza a
aumentar y las plaquetas aumentan ms lentamente.

CLASIFICACIN DEL DENGUE La OMS ha reconocido y recomendado la clasificacin del dengue en:
fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrgica por dengue (FHD) con o sin sndrome de shock por dengue
(SCD).
En los ltimos aos se han publicado artculos que cuestionan la utilidad de esta clasificacin, por
considerarla rgida, demasiado dependiente de los resultados de laboratorio, no inclusiva de enfermos
con dengue con otras formas de gravedad, tales como encefalitis, miocarditis o hepatitis grave, e
intil para el manejo clnico de los enfermos. Por esta razn, la OMS auspici un estudio internacional,
llamado DENCO (Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una mejor forma de clasificar
la enfermedad e identificar los signos de alarma tiles para mejorar el manejo de los casos. Durante
este estudio se obtuvo informacin clnica de casi 2000 casos de dengue confirmado, procedentes de

7 pases de dos continentes. El estudio concluy con la clasificacin de dos formas de la enfermedad:
dengue y dengue grave.

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA La enfermedad puede manifestarse como un sndrome febril
inespecfico, de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a un rea endmica, o con
transmisin activa de dengue, que presente fiebre de menor de 7 das de duracin, sin afeccin de las
vas areas superiores, acompaado de dos o ms de los siguientes sntomas:
Anorexia y nuseas
Leucopenia, plaquetopenia
Erupciones cutneas
Petequias o prueba del torniquete positiva
Cefaleas y/o dolor retro ocular
Diarreas, vmitos
Malestar general, mioartralgia

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA El paciente puede presentar:

Dolor abdominal intenso y continuo
Vmitos persistentes
Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clnica, por laboratorio y o por
imgenes.
Sangrado de mucosas
Alteracin del estado de consciencia
Hepatomegalia mayor a 2 cms.
Incremento brusco del hematocrito concomitante con rpida disminucin del recuento de plaquetas.
DENGUE GRAVE Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes hallazgos:
Shock hipovolmico por fuga de plasma
Distrs respiratorio por acumulacin de lquido
Sangrado grave
Dao orgnico importante
DIAGNSTICO
DEFINICIN DE CASOS
CASO SOSPECHOSO DE DENGUE: Toda persona que presenta fiebre de menos de 7 das de duracin
sin foco aparente.
CASO PROBABLE DE DENGUE: Todo persona que presente una enfermedad febril aguda hasta 7 das,
sin afeccin de vas areas superiores ni foco aparente; acompaado de dos o ms de los siguientes
sntomas: cefalea, dolor retro ocular, mialgias, artralgias, postracin, exantema y que adems que
resida o haya viajado a reas endmicas, o con transmisin activa de dengue o con presencia de
vector.
CASO PROBABLE DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA:
Paciente que cumpla con la anterior
definicin y adems presente cualquiera de los siguientes signos de alarma: dolor abdominal intenso y
continuo, vmitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural,
hepatomegalia dolorosa mayor de 2 cms., disminucin de la diuresis, cada de la temperatura,
hemorragias en mucosa, cada abrupta de plaquetas (<a 100.000) asociada a hemoconcentracin.
CASO PROBABLE DE DENGUE GRAVE:
Cumple con cualquiera de las manifestaciones graves de
dengue que se mencionan a continuacin: Extravasacin severa de plasma, que conduce a sndrome
de cheque por dengue, hemorragias severas y dao grave de rganos; que adems que resida o haya
viajado a reas endmicas, o con transmisin activa de dengue o con presencia de vector.
CASO CONFIRMADO DE DENGUE: Es el caso probable de dengue con confirmacin de laboratorio y
nexo epidemiolgico (en periodo epidmico o en el contexto de un brote).
Confirmacin por laboratorio (al menos uno de los siguientes resultados de laboratorio):
Seroconversin de anticuerpos IgM o IgG en muestras pareadas; los IgM se detectan a los 3-5 das del
inicio del cuadro, siendo positiva al final de la primera semana en casi todos los casos y suelen ser
indetectables a los 2-3 meses, los IgG se detectan al final de la primera semana y son positivos
durante aos.
Aislamiento viral, el cual es detectable en suero durante los primeros 5-6 das posterior al inicio de los
sntomas.
Pruebas de Inmunohistoqumica, hacen posible detectar el antgeno viral en tejido.
Identificacin del virus por Reaccin de la Polimerasa en Cadena (PCR).

TRATAMIENTO No hay tratamiento antiviral especfico, solo se realiza tratamiento sintomtico y un

seguimiento estricto de los pacientes. Dependiendo de las manifestaciones clnicas y otras

circunstancias, el paciente puede, ser enviado a su casa: Grupo A, ser internado: Grupo B, requerir
tratamiento de emergencia y derivacin de urgencia: Grupo C.

GRUPO A:
EN PACIENTES CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Y SIN CONDICIONES COEXISTENTES: Paciente
que puede ser tratado en el hogar, reposo relativo en cama, con aislamiento de los mosquitos,
adecuada ingesta de lquidos (2 litros o ms por da), se indica paracetamol 10 a 15 mg/kg/da, est
contraindicado el uso de aspirina, otros AINES, antibitico y corticoides, evitar la utilizacin de
medicamento por va intramuscular. Se debe tener un control diario de estos pacientes, buscar signos
de alarma hasta 48 horas posterior hasta el cese de la fiebre, hemograma diario si es posible, o cada 2
das.

GRUPO B:
EN PACIENTES CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA CON CONDICIONES COEXISTENTES: Este grupo
de pacientes debe ser hospitalario, ya que sus condiciones co-existentes tales como embarazo,
infancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolticas crnicas,
coagulopatas y circunstancias sociales pueden hacer ms complicado su manejo. En este caso, si el
paciente tolera la vida oral, las indicaciones son las mismas que para el paciente que est en su
domicilio, controlando adems las condiciones coexistentes. En el caso de que el paciente no tolere la
va oral, se indica hidratacin endovenosa a 2- 3ml/kg, controlando las condiciones coexistentes. Se
debe tener un control diario de estos pacientes, buscando la aparicin de signos de alarma y proteger
al paciente de las picaduras de mosquito, mientras se encuentre febril, para evitar la transmisin viral.
EN PACIENTES CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: El tratamiento de estos pacientes debe ser
siempre hospitalario y con expansin intravenosa, ya que los signos de alarma son indicadores
indirectos de la existencia de extravasacin de lquidos. Obtener hematocrito antes de expandir al
paciente.
Administrar solucin fisiolgica al 0.9% o Ringer Lactato (no dextrosa) 5-7/kg/da en una hora.
Evaluar:
Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento una o dos veces ms.
Si hay mejora de los signos de alarma y baja el hematocrito, reducir goteo a 3-5ml/kg/hora por 2-4
horas.
Reevaluar:
Si continua la mejora clnica, reducir a 2-3ml/kg/hora por otras 2-4 horas ms.
Si contina mejorando iniciar hidratacin oral.
Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del hematocrito manejarlo como
dengue grave.

GRUPO C:
EN PACIENTES CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y CON CRITERIOS DE GRAVEDAD:
SHOCK COMPENSADO (PA sistlica estable pero con signos de perfusin reducida)
Iniciar con solucin isotnica de cristaloides IV 5-10ml/kg/hora infundir en una hora. Evaluar:
Si el paciente mejora, disminuir a 5-7ml/kg/hora por 1-2horas.
Posteriormente 3-5ml/kg/hora por 2-4horas.
Luego a 2-3 ml/kg/hora por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo al estado hemodinmico del
paciente.

Si los signos vitales estn an inestables (el shock persiste), controlar el Hto despus del primer bolo.
Si el Hto aumenta o est an alto (>50%), repetir un segundo bolo de solucin cristaloide a 10-20 ml/kg/hora
por 1 hora.
Despus del segundo bolo, si hay mejora, entonces reducir la infusin a 7-10 ml/kg/hora por 1-2 hora, y luego
continuar la reduccin segn el estado clnico.
Si el Hto disminuye esto indica sangrado y la necesidad de transfundir.

SHOCK HIPOTENSIVO
Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento ms vigoroso, deberan ser internados en la
UTI. Iniciar resucitacin IV con cristaloides o coloides a 20ml/kg en 15-30 minutos. Evaluar:
Si el paciente mejora administrar cristaloides y coloides a 10ml/kg por 1 hora. Si sigue la mejora despus de
la hora, continuar reduciendo el aporte como el dengue con signos de alarma.
Si el Hto aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado (>50%), administrar solucin de
coloide a 10-20 ml/kg/hora en 1 hora.

Despus de la dosis, reducir la infusin a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego volver a la solucin de cristaloides y
reducir la velocidad de infusin cuando la condicin del paciente mejore.
Si el Hto disminuye <40% en nios esto indica sangrado y debe iniciarse transfusin de sangre a la brevedad
posible.

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA
Administrar 5-10 ml/kg de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa y observar si hay buena
respuesta clnica.
Considerar repetir la transfusin de sangre si: Hay ms prdida de sangre o no hay aumento apropiado
del hematocrito posterior a la transfusin.

CRITERIOS DE EGRESO Deben estar presentes todos los siguientes:

No fiebre por 24 48 horas.
Mejora del estado clnico.
Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos)
Hematocrito estable sin fluidos intravenosos

VACUNA Anunciada el 03 de noviembre de 2014, por el New England Journal of Medicina elaborada
por Laboratorios Sanofi Pasteur. La vacuna es tetravalente, realizada por tecnologa recombinante con
una eficacia del 60.8% mayor para el serotipo 4 y menor para el 2. Se aplica en 3 dosis (1 mes, 6to
mes y 12vo mes).

PREVENCIN La prevencin del dengue en la actualidad est basada en programas de control de

salud pblica y de la comunidad de Aedes aegypti para eliminar y destruir los lugares de su
procreacin.
1. Mantenga bien tapado los recipientes de almacenamiento de agua.
2. Elimine recipientes que puedan acumular agua estancada que no tenga ninguna utilidad.
3. Mantener limpios canales y techos
4. En zonas endmicas y boscosas, usar camisas manga larga, repelentes de insectos y toldillos.
5. Aplicar programas de fumigacin a las comunidades de forma peridica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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 8. Salud B. Fragilidad capilar (Prueba del lazo o Prueba de Rumpel-Leede). Available from:
http://www.buenasalud.com/lib/showdoc.cfm?libdocid=3560&returncatid=1914.