OVOGENESIS

Los ovarios son dos formaciones ovoideas que miden 3.5 x 2 y 1.5 cm y
peso aproximado de 7 a 14 gr.
Estn sostenidos por los ligamentos Uteroovaricos, tubo ovricos e
infundbulo plvico.
No estn recubiertos por el peritoneo.
La vascularizacin procede directamente de la aorta por las arterias
ovricas y por las arterias tubo ovricas de la arteria uterina.
Estn inervados por la fibra del plexo renal y del plexo uterino.
DESARROLLO EMBRIOLOGICO DEL OVARIO

El folculo tiene 3 estructuras con 3 orgenes:

Las clulas germinales
La granulosa que procede del epitelio germinal.
La teca del mesenquima.
Podemos diferenciar 5 estadios del desarrollo ovrico:
Indiferenciacin sexual: 5-7 semanas
Diferenciacin sexual: 7 a 8 semanas.
Multiplicacin de las ovogonias: 8 a 10 semanas
Ovocitos sinpticos : de 10 a 20 semanas
Folculos primarios de 20 a 38 semanas.
DE CELULAS GERMINALES A FOLICULO PRIMARIO

DESARROLLO FOLICULAR INTRAUTERINO

El nmero de Ovocitos son:

Al 5to mes es de 7 millones
Al nacimiento de 700.000 a 2.000.000
A la pubertad 400.000
El mecanismo por las cuales el ovario pierde estas clulas son:
Necrosis de los oocitos.
Autolisis y fagocitacin por las clulas de la granulosa.
Migracin a la superficie y cada a la cavidad
NUMERO Y MULTIPLICACION DE OVOCITOS

Al momento del nacimiento todos los Ovocitos primarios han comenzado la

profase de la meiosis I.. Y entran al perodo de diploteno, terminando su
primera divisin en la pubertad.
En la pubertad cada mes de 15 a 20 folculos se desarrolla:
Primario o preantral
2

Secundario o antral
Preovulatorio.

DESARROLLO FOLICULAR EN CICLO OVARICO

OVULACION
DESARROLLO FOLICULAR

CICLO
MENSTRUAL
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS

En cada ciclo menstrual aparece dos procesos menstruales de gran

trascendencia en la reproduccin:
a) Maduracin y liberacin de un ovulo fecundo.
b) Preparacin del tero para recibir al embrin.
Ambas situaciones bajo control hormonal.
4

DESARROLLO FOLICULAR.OVARIO

CAPAS ENDOMETRIALES.C.OVARICO

Comparacin entre ciclos menstruales y estruales.

Menarqua
Menacnia
Fases: Menstrual, folicular, periovulatoria, lutenica.
Menopausia:natural y quirrgica
Duracin
CICLO OVARICO. Secrecin Hormonal.
FSH LH-ESTROGENO-PROGESTERONA

EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-OVARIO-UTERO

Valores Referenciales:
FSH, 2,4 a 12,6 mUI/ml
LH , 1,7 a 7,7 mUI/ml.
17 Beta Estradiol, 40 a 261 pg/ml
6

Progesterona, 1,7 a 27 ng/ml.

Prolactina, hasta 5 a 25 ng/ml
Se solicitan FSH y LH al dia 3 al 5 del ciclo, El resto al dia 21 del Ciclo.
GnRH, fue aislado en 1971 por Schally y Guillwmin, es un decapeptido
sintetizado por las neuronas ubicadas en el ncleo arcuato y en el rea pre
ptica del hipotlamo, se secreta en pulso de 70 minutos a 3,5 horas,
promedio 90 min. Su accin estimular la secrecin de Gonadotrofinas
Glu,His,Trp,Ser,Tyr,Gly,Leu,Arg,Pro,Gly-NH2. Al cambiar unos cambia su
accin
FSH Y LH, Se producen en la Adenohipofisis y actan sobre la clula de la
granulosa en el folculo ovrico en la primera mitad del ciclo. La LH actan
sobre las clulas de la teca en la segunda fase del ciclo.
Tienen una subunidad alfha y beta, la primera es comn y la segunda es
especifica.
El estrgeno es producido por las clulas de la granulosa, y la progesterona
por las del cuerpo amarillo, que vive solo 7 das y es rescatado por la HCG.
Prolactina, esta conformado por 198 aminocidos con un peso molecular de
22.000, es secretado por clulas lacto tropas de la Adenohipofisis.
La vida media es menor de 1 hora, , se secreta en forma nictemeral, es
decir se incrementa durante el sueo.
La regulacin de esta hormona se mantiene a travs de un sistema
inhibitorio continuo por la DOPAMINA.
Inhiben, Dopamina,Noradrenalina.GABA
Estimulan:TRH,Serotonina,Endorfinas,
OVULACION

Los estrgenos ejercen un

feedback negativo, sobre la
liberacin de FSH. Sobre la
LH
varia
con
la
concentracin y duracin
de la exposicin.
EL
valor
critico
del
Estrgeno
es
de
200
pgr/ml. El que desencadena
la liberacin hormonal.
El nivel de estradiol asciende y aparece un pico 24 a 36 horas antes de la
ovulacin.
El aumento de la produccin de progesterona se detecta 24 a 48 horas
antes de la ovulacin.
El pico de LH se produce 12 a 24 horas antes de la ovulacin.
Cuando asciende la LH aumenta el AMP cclico en el folculo y ello frena OMI
y del LI.
En el liquido folicular hay enzimas proteolticas, la plasmina y la colegenasa,
adems las Prostaglandinas F y E.

Es un proceso complejo en el que ocurre:

Procesos hormonales
Procesos biofsicos
Procesos bioqumicos
Procesos vasculares
Se reinicia la meiosis en el oocito y en la ovulacin se alcanza la metafase
de la segunda divisin , la cual se termina si es fecundado.

El proceso dura entre 12 segundos a 12 minutos.

Sale el oocito cubierto por 5000 clulas de la granulosa.
El tiempo en que el ovulo es frtil es 24 horas
9

FECUNDACIN
Que se produzca la capacitacin del espermatozoide.
Que se produzca la reaccin acrosmica
Que se atraviese la zona pelcida
Que se produzca la fusin de los gametos
Que se desencadenen los mecanismos que bloquean la poliespermia.
Que se desarrollen los proncleos femenino y masculino

10

De los espermatozoides que se depositan en canal vaginal, solo llegan al

sitio de la fecundacin 300 a 400 y de los cuales solo 1 llegara a fecundar.
Capacitacin: usa enzimas como, hialuronidasa, enzima favorecedora de la
penetracin de la corona, acrosina, neuromidasa.

COMO SE EVITA LA POLIESPERMIA?

Liberacin de grnulos corticales.
Reaccin de la zona pelcida
Reaccin vitelina.
COMO SE PRODUCE LA PENETRACIN?
En los mamferos entra todo el espermatozoide, se restaura la
meiosis, se expulsa el segundo cuerpo polar ,se hidrata y forma
una nueva membrana.

11

12

la
t
m
h
o
n
e
d
fi

p
M
c
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isA
E
L
y
H
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P

CICLO OVARICO-UTERINO

13

Ciclo Ovrico Embarazo

Ciclo Ovrico Menstruacin

Fecundacin Implantacin

14

Embarazo Ectpico

IMPLANTACION-SEGMENTACION

15

Tiene lugar una verdadera conversacin entre el blastocito y el endometrio.

Tiene tres fases conocidas:
La aposicin, la adhesin, la invasin.
El trofoblasto aprovecha el fenmeno llamado inhibicin de contacto, las
clulas liberan enzimas que separan las uniones celulares.
Libera anhdrido carbnico y produce la decidualizacin al endometrio.

El cigoto llega al periodo bicelular y comienza a dividirse, estas clulas se

llaman BLASTOMERAS. Pasando de 4 clulas a 8 y luego a 16, tomando el
nombre de MORULA.
Se inicia el proceso de compactacin, dando origen a la masa celular interna
que originara el EMBRION y la masa celular externa que formara el
TROFOBLASTO-PLACENTA

16

Para que el blastocito se implante es

necesario liberarse de la zona pelcida ,
por 2 mecanismos:
Movimientos de contraccin y expansin
del propio blastocito.
En la implantacin intervienen Integrinas

y Fibronectina, que ayuda a la

adhesin celular.

17

Estrgenos / Progestgenos/ Andrgenos

Cierto numero de cuerpos quimicos del organismo y de los alimentos forman
el grupo de los LIPIDOS. Comprenden:
Las grasas neutras, TRIGLICRIDOS.
Los FOSFOLIPIDOS
COLESTEROL
Cuando ingresan en el organismo cantidades de carbohidratos superiores a
las que se pueden utilizar o almacenar en forma de glucogeno, el exceso se
transforma en trigliceridos, que se depositan en el tejido adiposo.
En el hombre la mayor sintesis ocurre en el Higado.
Los 3 tipos principales de Fosfolipidos son las LECITINAS,CEFALINAS y la
ESFINGOMIELINAS.
Todas las clulas del cuerpo producen fosfolipidos, probablemente el 90% se
producen en el Hgado.
Ayudan al transporte de cidos grasos , tromboplastina en la coagulacion,
rodea a la fibra nerviosa, formacin de membranas
El colesterol esta presente en cualquier tipo de alimentacion,existe un
colesterol externo y un interno producido por el Higado.
Se utiliza para formar acido clico en el Higado, que dar origen a las sales
biliares que facilita la digestin y absorcin de grasas.
Otra cantidad se utiliza por las glndulas suprarrenales para formar
hormonas corticosuparrenales.
Por los ovarios para formar estrgenos y progesterona. Y por los testculos
para formar testosterona.
Cuando se ingiere mucho colesterol externo, se disminuye el interno, y no
se modifica en no mas del 15% con la dieta.
Una dieta rica en grasas saturadas eleva el colesterol en un 15 a 25%.
Tanto el colesterol como sus derivados tienen un esqueleto bsico
compuesto por 4 anillos internos y 27 carbonos. Es transportado en el
plasma por molculas llamadas lipoprotenas.
Quilomicrones
Lipoprotenas de muy baja densidad(VLDL)
Lipoprotenas densidad intermedia(IDL).
Lipoprotenas de baja densidad(LDL).
Lipoprotenas de alta densidad(HDL)
De acuerdo con las caractersticas mltiples que tengan los rganos se
derivara el modelo de esteroide que se produzca. Teniendo el ovario
actividad de 17 hidroxilasa su produccin ser de esteroides sexuales.
La zona glomerular de la adrenal secretara mineral corticoides como la
aldosterona por que tiene 21 Hidroxilasa y 11 Hidroxilasa

18

Los esteroides sexuales circulan en el torrente circulatorio unidos a

protenas transportadora
Las globulinas transportadoras de hormonas sexuales( SHBG)mueven al
estradiol y la tetosterona.La progesterona se mueve con la transportadora
de corticosteroides (CBG).
Las que actan son las que circulan libremente
Los estrgenos aumentan en el Higado la produccin y los andrgenos
disminuyen la SHBG

Tipos de estrogenos:
Estradiol, Estrona, Estriol.
Es un esteroide de 18 carbonos que contiene un anillo fenolico A y un grupo
B hidroxilo o cetona en la posicin 17
Estrgenos conjugados, Estradiol micronizado,Valerato de estradiol,
estradiol transdermico, estrgenos vaginales.

19

Los estrgenos se forman a partir de androstenodiona o tetosterona como

precursores bsicos.
A travs de la aromatasa, que se encuentra en la mitocondria de la
granulosa, clulas sertoli y leydig, adiposa, blastocitos.
Esta aromatasa es inducida por las gonadotrofinas y junto con el AMP cclico
desintegran el colesterol para formar precursores .
CICLO DE ESTEROIDES ANDROGENOS

El estradiol secretado se oxida de manera reversible en estrona y estos 2 se

pueden convertir en Estriol.
Esta conversin ocurre en el Higado, Y se excreta conjugados por el rin.
Efectos: Tienen efectos primarios y los andrgenos efectos secundarios.
Actan a travs de un receptor intracitoplasmatico que es llevado hacia el
ncleo, y luego inicia la produccin de las acciones dependiendo del rgano
efector.
Actan sobre aparato genital, cardiovascular, cerebro, seo, y efectos
metablicos aumentan la HDL y disminuyen la LDL.

20

Los antiestrogenos: TAMOXIFEN y CLOMIFENO, se utilizan de manera

primaria para el cncer de mama y la esterilidad femenina. Ambos
medicamentos bloquean de manera competitiva la unin del estradiol al
receptor, pero depender su accin del tejido y el punto terminal celular
medido. Por tanto actan como antagonista, agonistas o agonistas parciales.

La progesterona es secretada por el cuerpo lteo.

Disminuye
la
proliferacin
endometrial
inducida
por
el
estrogeno,proliferacion de los acinos de las glndulas mamarias., aumenta
la temperatura corporal, puede disminuir la tolerancia a la glucosa,
disminuye las cifras de HDL,reduce la accin de la aldosterona y
decremento de la reabsorcin de sodio.
Acta a travs de un receptor citoplasmtico, y llega al ncleo.
Tiene un extenso metabolismo heptico de primer paso, que fue
solucionado con la progesterona micronizado.
Traslada unida a la Protena ( CBG).
La vida media es de alrededor de 5 minutos.
Utilidad en anticoncepcin , Terapia Hormonal, Tocoliticos,Medida paliativas
en el cncer endometrial y cncer renal y mamario.
Anti progestgenos: MIFEPRISTONA

21

Progestagenos:Naturales micronizado.
Sinteticos:progesterona
tetosterona.
Acetato
de
hidroxiprogestrona
Caproato
de
hidroxiprogestrona
Acetato
de
medroxiprogestrona
Acetato de megestrol
Acetato de ciproterona
Acetato
clormadinona

de

2.-Relacionados con la testosterona.

Noretindrona

Levononorgestrel

Noretinodrel

Desogestrel

Linestrenol

Norgestimato

Acetato Noretisterona

Gestodeno

Etinodiol
Enantato de noretisterona
PRODUCCION POR ORGANOS

22

AMENORREAS
Amenorrea es la ausencia de
mestruacion.
PRIMARIA.-en presencia de caracteres sexuales secundarios se espera hasta
los 16 aos, en ausencia de caracteres sexuales secundarios hasta los 14
aos
SECUNDARIA.- Aquella que ha menstruado pero por alguna razn se
suspende por 12 semanas,
Ambas ameritan anlisis y estudio.
Se pueden clasificar tambin dependiendo de donde se origina el trastorno:
HIPOTALAMICAS
HIPOFISIARIAS
OVARICAS
UTERINAS.
Existiendo mltiples combinaciones de causas, ser orgnicas o funcionales.
La evaluacin debe comenzar con la anamnesis y exploracin fsica. La
presencia o ausencia de caracteres sexuales secundarios , as como la
presencia del aparato genital permitir diferenciar la insuficiencia gonadal
de las anomalas del aparato reproductor, en las amenorreas primarias.

23

En las amenorreas secundarias hay que prestar atencin al patrn de

mestruacion despues de la menarqua, la presencia o ausencia de
hirsutismo, antecedentes de LUI, perdida o incremento de peso, ejercicio
excesivo, signos de hipertiroidismo o hipotiroidismo, galactorrea.
AMENORREA PRIMARIA
La etiologa en orden de frecuencia es:
1.-Anomalias Cromosmicas 45%(Sndrome de turner,Disginesia Gonadal,
Mosaicismos)
2.-Retardo Puberal Simple 20%
3.-Anomalias Anatmicas
20%(Agenesia Mulleriana,Septum vaginal,
Imperforacin Himen.
4.-Hipotalamicas 5% ( Dficit de GnRH Sndrome de Kallman
5.-Hipofisiaria 1% ( Adenoma Prolactinico, Craneofaringioma.
6.-Otras: Hipotiroidismos
Hiperplasia Adrenal Congnita
Hiperprolactinemia
AMENORREA SECUNDARIA
Dentro de las diferentes entidades causales el factor uterino es uno de los
menos frecuentes.
Descartado el embarazo, la etiologa es:
1.-Disfuncion Hipotalmica 40%
2.- Disfuncin Ovrica
35%
3.-Enfermedad Hipfisis
19%
4.-Factor Uterino
5%
5.- Otras
1%
AMENORREAS HIPOTALAMICAS-HIPOFISARIAS
Asociado a HIPOESTROGENISMO y NIVELES DE GONADOTROFINAS
NORMALES O BAJAS
L a mayoria son funcionales, existe reduccin de la secrecin del GnRH y de
los pulsos de LH.
Se presentan en forma aislada, acompaadas de sntomas derivadas del
exceso o el defecto de otras hormonas. Como la GH-TSH-ACTH.
Los trastornos reproductivos pasan a segundo plano.
HIPOTALAMICAS
Quirrgicas
Radioterapia
Traumatismo de crneo
Tumores : craneofaringioma - germinoma
Congnitas: Kallman
Son secundarias a una lesion que afecta la zona del nucleo arcuato o sus
vias aferentes, alterando la secrecin pulstil del GnRH y dando lugar a un
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICO.
Pueden ser funcional y orgnicas, dentro de las segundas. tenemos a las
genticas como el SINDROME DE KALLMAN, y el defecto en la sintesis del
GnRH.
Kallman, fue descrito por Aurelio Maestre de San Juan en 1849, quien
constato la falta de desarrollo del pedculo olfatorio en un autopsia
practicada en un varn con hipogonadismo. Sin embargo fue Kallman en
1944, quien describi el defecto gentico.
Se transmite en forma recesiva y ligada al cromosoma X.
El motivo de consulta es la ausencia o retraso del desarrollo puberal y
amenorrea primaria.

24

El desarrollo mamario es escaso, y cierto grado de vello pubiano y axilar.

Presenta imagen eneucoide,desarrollo de las extremidades por cierre tardo
de las extremidades, los genitales son infantiles pero normales.
TIENEN ANOSMIA, y trastornos en la lnea media, labio leporino, fisura
palatina.
Otras, Existe Hipogonadismo Hipogonadropico funcional,es una forma
funcional reversible de anovulacin, en la que factores ambientales
psicolgicos alteran el proceso normal de secrecin del GnRH,Pulsatilidad
alterada
Puede ser por Perdida de peso, Ejercicio Fisico, Psicgena.
El test de Gnrh, en bolus de 100 mcg, y esperar la respuesta en 30 a 60
min de FSH LH
HIPOFISARIAS
Quirrgicas
Radioterapia
Sndrome de Silla turca vaca
Sndrome de Sheeham
Tumores : GH TSH ACTH Gonadotrpica.
SINDROME DE SILLA TURCA
5.5 de la poblacin femenina en autopsias
Consiste en la herniacin del espacio subaracnoideo a travs del diafragma
de la silla con el paso de LCR. Hacia el interior del espacio intrasellar.
Puede ser consecuencia de ciruga.
Mujer en edad media, multparas, obesas, hipertensas.
Cefalea, sntomas de hipertensin endocraneana con alteraciones visuales.
Diagnstico: Clnico, Rx, TAC.
Tratamiento debe ser individualizado.
SINDROME DE SHEEHAM
1938 se describe panhipopituitarismo, secundario a infarto y necrosis de
hipfisis en el posparto.
En el Embarazo aumenta: lactotropas, consumo de oxigeno. En la
hipotensin ocurre vasoespasmo, edema de la glndula y compresin contra
los huesos.
El DX clnico depender del grado de afectacin.
Es 70% de la glndula daada manifiesta sntomas.
Sntomas lactotrpicos, amenorrea, prdida de vello pubiano y axilar,
astenia, mixedema.
LH FSH TSH GH disminuidas.
Tratamiento: sustitutivo.
TUMORES PRODUCTORES DE HORMONAS PROTEICAS
GH Acromegalia
TSH Hipertiroidismo
TRATAMIENTO
ACTH Cushing
QUIRURGICO
Gonadotrpicos
ACTH
Estimula la suprarrenal y ocasiona hiperplasia con aumento del cortisol y
aumento de los andrgenos.
Ocasiona virilizacin- HTA
DX: Clnico y laboratorio.
Tratamiento: Quirrgico y mdico
GH
Cardiovascular: HAC
25

Cardiopata
Dermatologa: Acn
Hirsutismo
Endocrinologa: Diabetes
Galactorrea
Bocio
Oseas:
Hipertrofia de la mano
TSH
Ocasiona hipertiroidismo y Bocio.
Diagnstico: Aumento de hormonas tiroideas y de TSH.
GONADOTROFINA
F SH y LH: Alteraciones Visuales, parlisis de pares craneales, nauseas,
cefaleas.
DX: TAC , RMN.
Tratamiento: Quirrgico y hormonal.
Dg, Historia clnica, Examen fsico.
Prueba de Progesterona,(Provera 10 mg por 10 dias).
FSH y LH, (Bajas o Normales)
Estrogenos y Progesterona (Bajas)
Ecografa.
TAC, Resonancia Magntica

AMENORREAS POR ANORMALIDADES DE LOS GENITALES

El sexo gentico se define en el momento de la fecundacin, antes de la
sexta semana est en un proceso de indiferenciacin.
En esta etapa coexisten los dos sistemas reproductores de varn y mujer.
Mller, origina tero, Trompa de Falopio y tercio superior de vagina.
Wolff, conducto deferente, glndulas, epiddimo.

26

En ausencia del cromosoma Y y testculos sin secrecin de testosterona los

rganos se desarrollan al gnero femenino, por la ausencia de un factor
antimulleriano.
La porcin inferior de la vagina se origina del seno urogenital.
Entonces en aquella usuaria que tiene amenorrea primaria pero caracteres
sexuales secundarios normales, se DEBE pensar en AGENESIA DE LOS
CONDUCTOS DE MULLER O SINDROME DE MAYER-ROKITANSKY-HUSLER. Y
alteraciones de la FUSION MEDIA O VERTICAL.

ANOMALIAS DE LOS GENITALES

Agenesia de los conductos de Mller o ausencia congnita de vagina
Feminizacin Testicular Completa
Tabique Vaginal Transverso
Sndrome de Asherman
Estenosis Cervical

La agenesia de los conductos de Muller ocupa el segundo lugar despus de

la disginesia gonadal como causa de amenorrea Primaria.
Estas mujeres, tiene Cariotipo Normal de 46XX, apariencia fenotpica
normal, pero no tiene vagina y tero. Tiene anomalas de las Vas Urinarias
y del Sistema esquelticos.

27

Tienen funcin ovrica normal, desarrollo mamario normal, ovulacin

normal.
Feminizacin testicular, o sndrome de resistencia a los andrgenos, se
caracteriza por amenorrea primaria, ausencia de tero, un saco vaginal
ciego, ausencia de vello pbico o axilar, desarrollo normal de mamas y un
CARIOTIPO 46 XY.
Se presenta en 1 x 20.000 a 64.000,varones, es consecuencia de un defecto
en los receptores de andrgenos, por un mecanismo ligado al cromosoma X.
Se debe sospechar en una mujer joven que acude con amenorrea primaria y
hernia inguinal, en donde se encuentra los testculos defectuosos
El estudio histolgico de estas gnadas muestra clulas de Sertoli
inmaduras y azoospermia. Ausencia o escasez del vello pubiano y axilar.
El diagnostico se confirma por la medicin de la Testosterona srica elevada,
estradiol y hormona luteinizante elevada, con FSH normal o elevada.
Tiene desarrollo mamario, por estimulacin estrogenico perifrica.
Diagnostico diferencial Mujer Fenotpica caractersticas sexuales
secundarias pero sin tero
Caractersticas

Agenesia
muller

Patrn
Hereditario

Espordico

Recesivo ligado al X

Gnadas

Ovario

Testculo

Cromosomas

46 XX

46 XY

Tetosterona
Srica

Bajo

Aumentada

Hormona LH

Normal

Aumentada

MAMAS

++

++

++

--

Vello
Axilar

Pubiano

Conductos

Feminizacin
testicular

TABIQUE VAGINAL TRANSVERSO

La falta de fusin normal en sentido vertical o medio durante la
embriognesis puede ocasionar una lesin obstructiva conocida como
tabique vaginal, la persona puede ser identificada en la pubertad cuando en
el momento de la menarqua esperada presenta amenorrea primaria, dolor
cclico y masa vaginal. El tabique puede estar ubicado en la parte alta
vaginal, media o inferior.
Se repara por tcnicas quirrgica.

28

ESTENOSIS CERVICAL
Puede ser causa de amenorrea y a veces secundaria a un raro defecto
congnito o con mayor frecuencia despues de una tcnica quirrgica como
la conizacin.
SINDROME ASHERMAN
Se caracteriza por adherencias o sinequas intrauterinas, 5% en mujeres con
el antecedentes de aborto recurrente y en 39% un LUI en el Puerperio
Puede tener amenorreas o hipomenorreas.
El Diagnostico, se realiza por Antecedente Clnico y Estudio Ecogrfico, y la
ausencia de respuesta al estmulo progestacional y estrogenico.
Tratamiento, se realiza lisis de las adherencias por medio de Histeroscopia
y /o dilatacin y raspado, adems colocacin de DIU .
Complementa con estimulo estrogenico y progesterona por 6 ciclos como
mnimo

29

AMENORREA Y PROLACTINA
La prolactina es una hormona hipofisaria que participa activamente en
mltiples procesos en las distintas etapas de la mujer, a partir del desarrollo
sexual peri puberal hasta las instancias que caracterizan el crecimiento y
maduracin folicular normal.
La forma nativa de esta molcula esta constituida por una cadena de poli
pptidos conformadas por 198 aminocidos con peso molecular de 22.000
daltons.
Regulacin Secrecion, inhibicin

Es secretada por las clulas lactotropicas que se encuentran en la

Adenohipofisis, que secretan adems a la hormona de crecimiento y el
lactogeno placentario.Y su gen de secrecin se encuentra en el cromosoma
6.
Tiene receptores en Higado , rin, ovario ,testculo,
Pulmon,adrenal,mama,hipofisis,hipotalamo.
Existen 5 isoformas de Prolactinas.
Las cuales pueden ser la big prolactina o la big big prolactina de 50.000 0
100.000 daltons.
La vida media de la prolactina es menor de 1 hora, y su concentracin es de
5 a 25 ng/ml.
El modo de secrecin es nictemeral, es decir aumenta durante las horas de
sueno.
La regulacin de su secrecin se mantiene por medio de un tono
INHIBITORIO permanente que ejerce el HIPOTALAMO sobre la HIPOFISIS, con
la DOPAMINA.
Efectos de diversos neurotransmisores sobre secrecin de
Prolactina
INHIBICION

ESTIMULACION

DOPAMINA

TRH

NORADRENALINA

SEROTONINA

GABA

ENDORFINA

SUSTANCIA P

VASOPRESINA
OXITOCINA
COLECISTOQUININA

Produce efecto sobre la produccin de esteroides por la glndula adrenal.

30

Aumenta la efectividad biolgica de la LH sobre el ovario, ocasionando

bloqueo de su efecto.
Se considera una hormona del ESTRS,, existiendo numerosas situaciones
fisiolgicas asociados a su incremento, como la hipoglucemia,
sobreactividad fsica,.
Uno de los factores mas importantes es el ESTROGENO.
HIPERPROLACTINEMIAS FISIOLOGICAS
EMBARAZO

COITO

HIPOGLICEMIA

SUENO

SOBREACTIVIDAD FISICA

ESTRS

ESTIMULO PEZON

LACTANCIA

El embarazo es la situacin fisiolgica paradigmtica inducida por los

ESTROGENOS, llegando a valores 20 veces mas altos alrededor de
500ng/ml.
Todos los tratamientos que incluyen estrogenos pueden elevar sus valores,
ACO, TRH.
Drogas inductoras de Hiperprolactinemia.
Reserpina

Barbitricos

Cimetidina

Neurolpticos

Metoclopramida

Sedantes

Estrogenos

Domperidona

Opiceos

Clorpromazina

Prostaglandinas

Sulpirida

Patologas asociadas a HIPERPROLACTINEMIA

hipotiroidismo.

Drogas

Hipertiroidismo

Insuficiencia renal

Insuficiencia heptica

Poliquistosis ovrica

Silla turca vaca

Tumores extraselares

Sndrome addison

Enfermedad cushing

Lesion pared torcica

pseudociesis

CLASIFICACION DE HIPERPROLACTINEMIA
FUNCIONALES

TUMORALES

HIPOTIROIDISMO

PROLACTINOMA

IATROGENIA

TUMOR EXTRASELAR

ESTRES

MACROPROLACTINA

Se puede clasificar tambin en:

IATROGENICAS,
REFLEJAS
TIROIDEAS
SECUNDARIA
IDIOPATICAS O FUNCIONALES
TUMORALES: Microprolactinoma, Macroprolactinoma.
Cuando el valor supera 75ng-ml las alteraciones menstrales son intensas.
Diagnostico
Se demuestra con alteraciones del ciclo (polimenorrea,oligomenorrea, amenorrea).
Ocasionando anulacin de la foliculogenesis,y la mujer presenta anovulacin crnica.
Presencia de Galactorrea Bilateral.
Cuando los valores de prolactina superan los 100 ng/ml se debe descarta origen tumoral.
Recordar que no toda galactorrea tiene prolactina alta y no toda prolactina alta da Galactorrea

31

TRATAMIENTO
Definir el tipo de lesin, establecer objetivos, eleccin del tratamiento, tolerabilidad del tratamiento,
control y evolucin, pautar el tiempo de tratamiento.
Se utiliza agonistas dopaminergicos que su efecto es similar a la dopamina, las cuales son derivadas del
cornezuelo de centeno.
La respuesta es rpida y se debe mantener por un tiempo determinado.
BROMOCRIPTINA, dosis es de 2,5 a 5 mg diarios, por va oral, se debe fraccionados para evitar efectos
secundarios (cefaleas, hipotensin, nauseas, vmitos).
Se inicia con dosis bajas y se mantiene por 2 semanas para luego aumentar las dosis.
CABERGOLINA, es un potente dopaminergicos, se administra por va oral, 2 veces a la semanas, dosis
de 0,5 mg.
Se debe mantener tratamiento mientras persistan los sntomas por lo menos durante 6 meses.

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

HISTORIA
Stein y Leventhal informaron de 7 mujeres con ovarios poliquisticos y
amenorrea en 1934, en 6 de ellas los problemas menstruales se iniciaron
cerca de la Menarqua.
Stein y Leventhal,amenorrea associated with Bilateral policystic ovaries,Am,J
Obst,29,181-191-193
CLINICA
Conferencia 1990, Instituto Nacional Cuidado de la Mujer, Que debe existir
DISFUNCION OVULATORIA,DATOS CLINICOS O DE LABORATORIO DE
HIPERANDROGENISMO EN AUSENCIA DE OTRA CAUSA.
Criterios de Rotterdam,2003.
OLIGO O ANOVULACION
CARACTERISTICAS CLINICAS O BIOQUIMICAS DE HIPERANDROGENISMO
(Hirsutismo, acantosis negricans, obesidad, distribucion de la grasa
corporal)
OVARIOS POLIQUISTICOS.
DEBEN EXISTIR 2/3 DE TRES PARA LLEGAR AL DIAGNOSTICO

ES UN SINDROME DE OLIGOANOVULACION CRONICA CON MANIFESTACIONES

VARIADAS DE HIPERANDROGENISMO CLINICO O BIOQUIMICO

32

El factor inicial
es la INSULINO
RESISTENCIA,
debido a la presencia de un
aumento de la grasa abdominal, lo
que obliga al pncreas a aumentar la produccin de la
misma para mantener los valores de glicemia normal.
Existe anomalas a nivel del receptor o pos receptor de la insulina, lo que
produce el defecto a nivel de musculo , higado,tejido adiposo. Pero a nivel
del ovario conserva su sensibilidad, ocasionando un trastorno de la LH y
aumentando la produccin de los andrgenos.
CAMBIOS BIOQUIMICOS
El ovario son la fuente principal de Andrgenos, existe una disminucin de la
SHBG ( protena transportadora de andrgenos).
Existe una alteracin del pulso de GnRH, con mayor frecuencia de los
mismo.
La produccin de FSH es normal, LH se aumenta.
El ovario conserva la sensibilidad a la insulina y por lo tanto produce mas
andrgenos.

TODOS LOS CAMINOS CONDUCEN A ROMA

33

Diagnostico Ecogrfico
10 o mas quistes por ovarios, cada uno de un dimetro de 2 a 8 mm de
dimetro en collar de rosario, de distribucin perifrica.
Aumento del estroma ovrico.

Existen mujeres con SOP por Ecografa y Bioqumica Normal ? O mujeres con
Bioqumica alterada y Ovarios Normales?
RESISTENCIA A LA INSULINA
En presencia de insulino-resistencia la actividad de la aromatasa en la clula
de La granulosa esta dificultada al igual que la actividad biolgica de la FSH
cuya accin est bloqueada o es inadecuada.
Todas las mujeres con SOP tienen resistencia a la Insulina?.
Obesidad por intermedio del factor de Necrosis Tumoral inhibe la accin de
la insulina a nivel del musculo y grasa.
La anomala se ubica a nivel del post-receptor o por mutacin del receptor.
Existen varias formas de identificarlas en la forma clnica y de laboratorio.
Clnicos:
Acantosis Negricans, redistribucin de la grasa corporal, Hipertensin
arterial , familiares de primer grado de Diabetes, enfermedad cardiovascular
familiar,alopecia,indice cintura cadera aumentado.
Laboratorio
Existen varios test el mas utilizado es el HOMA IR
Normal:2,1 a 2,7 /Alteracin Tolerancia:4,3 a 5,2
Diabetes tipo 2: 8,3 a 9,5.
Adems un valor por encima de 15 uL/ml, de insulina

34

Es lo mismo HIPERINSULINISMO QUE RESISTENCIA A LA INSULINA!!!!!!!.

El uno es un aumento anormal de la produccin de insulina, por causa
gentica o tumorales en las clulas betas de los islotes, Adems puede ser
farmacoinducido.
El otro es un trastornos de aumento de la secrecin de insulina para
mantener los valores de glicemia en sus valores normales.
Los valores de insulina en ayunas son de 10 a 20 ui-ml y de 80 ui.ml post
prandial.
ENTONCES LA INSULINO RESISTENCIA ES BENEFICIOSA EN ALGUN
MOMENTO?
El nico momento en que se puede tener ese criterio es en el crecimiento
ESTIRON PUBERAL que es diferente en mujeres y varones. Y la otra

condicin fisiolgica es el EMBARAZO!!!!!!!!!.

35

CUADRO DE LA MUJER BARBUDA

DE JOSE DE RIBERA,

Neuroregulacion del GnRH en SOP.

GABA

SEROTONINA

DOPAMINA

LEPTINA

CATECOLAMINAS

NEUROPEPTIDO

B ENDORFINAS
Pulsos del GnRH se alteran,
pulsos en la pseudociesis
En la anorexia nerviosa
Las mujeres con SOP tienen alta prevalencia de Intolerancia a la Glucosa y
Diabetes tipo II.
Dentro de los factores de riesgo, se encuentra la obesidad y la distribucin
centrpeta de la Grasa, lo que ocasiona hiperinsulinismo y disminucin de la
sensibilidad perifrica a la insulina.
Ocasionando Disfuncin de las Clulas Beta del pncreas, Anovulacin
cronica.
RIESGO CARDIOVASCULAR
En el SOP existen las caractersticas del Sndrome Metablico : Trastornos de
los Lpidos, Intolerancia a la Glucosa, Hipertensin, Hiperinsulinismo.
Lo que ocasiona un aumento del riesgo cardiovascular.
TRATAMIENTO
Depender del motivo de consulta, y debe ser un manejo personalizado de
cada paciente, de acuerdo a sus caractersticas particulares y
circunstancias.
Medico-Quirrgico
ACO

SENSIBILIZANTES INSULINA

CORTICOIDES

DIAXOXIDO

BROMOCROPTINA
CIPROTERONA,DROSPERINONA

CIMETIDINA

FLUTAMINA,KETOCONAZOL

CROMO

ACO
Se utiliza aquellos que tengan Ciproterona o Drosperinona.
Compiten por el receptor androgenico, y al ocuparlo permite que su efecto
se diluya.
Se debe usar por 6 meses a un ao.
Regulariza los ciclos menstrales y disminuye los efectos andrognico.
INDUCTORES OVULACION
CITRATO CLOMIFENO o GONADOTROFINAS
Metformina
BIGUANIDA, se conoce desde 1957, con una vida media de 6 a 8 horas.
36

Es un Antihiperglicemiante, no produce hipoglucemia y puede provocar

intolerancia digestiva.
En el ovario mejora el hiperinsulinismo y reduce la produccin heptica de
glucosa, restablece los ciclos e induce la ovulacin por una accin directa en
el ovario
Dosis de 1500 mg, mantiene por 6 meses.
Comparacin de los efectos de frmacos sensibilizadores a la
insulina en SOP.
Parmetro

Metformina

troglitazona

teratogenicos

Categora B

Categora B

Ovulacin

aumenta

Aumenta

Aumenta

andrgenos

disminuye

disminuye

Disminuye

peso

Baja o igual

aumenta

Igual

Presin arterial

baja

baja

Baja

LDL

Baja o igual

Aumenta

Igual

Igual

Baja

Trigliceridos

METRORRAGIA DISFUNCIONAL
37

Inositol
?

Se designa a todos aquellos sangrados de origen uterino, en ausencia de

embarazo, en los que no existe patologa orgnica.
Luego de evaluar a la usuaria en un tercio de los casos no se encuentra
causa orgnica.
Se puede diferenciar en ovulatorias y anovulatorias.
Cuando existen menstruaciones regulares habitualmente los ciclos son
ovulatorias, en cambio si los sangrados son irregulares los ciclos son oligoanovulatorios.
Dentro de las ovulatorias tenemos:
Polimenorrea,incremento de la frecuencia menstrual.
Menorragia, aumento del sangrado menstrual,pero ciclo normal
FISIOPATOLOGIA
OVULATORIA, se pueden encontrar dos grandes grupos de causas,
A)Deficiente produccin hormonal, debido a una fase ltea corta o una
deficiente produccin de progesterona.
B)Alteraciones en la Hemostasia endometrial,
Debido a desequilibrio en la vasculatura endometrial y Miometrio.
Existen sustancias:
1. Vasoconstrictoras(Tromboxano y Prostaglandinas F)
2. vasodilatadoras(Prostaciclina y Prostaglandinas E).
ANOVULATORIA
Se debe a una estimulacin continua del endometrio por los estrogenos sin
la presencia de progesterona.
Como consecuencia de ello se producen una serie de anomalas
endometriales progresivas que van desde la hiperplasia endometrial a la
hiperplasia glndula qustica sin atipias o con atipias , precursoras Cncer
Endometrial.
Con frecuencia se produce el sangrado por disrupcin, por la proliferacin
irregular del endometrio.
DIAGNOSTICO
Se hace por exclusin, Historia Clinica,Ex Fisico, Parmetros sanguneos,
Estudio Ecogrfico, Histologa.
Una vez establecido la causa funcional, el siguiente paso es determinar si es
ovulatorias o anovulatoria.
Valorar la edad, y la repercusin sobre la homeostasis sangunea.
NEONATAL, se presenta por el paso de estrogenos transplacentarios, no
necesita tratamiento.
ADOLESCENCIA, Son debidos a la falta de maduracin del eje hipotalamohipofisis, que no produce el pico de LH, y por el estimulo continuo de
progesterona no se descama en forma adecuada.
PERIMENOPAUSICA, Debido a la falta de sensibilidad del ovario a la FSH y
LH.
TRATAMIENTO
PUBERTAD, El parmetro es la concentracin de Hg, si es de 12g/dl, se
administra hierro y se re-valora a los 3 meses.
Si se detecta anemia, o el sangrado es abundante se debe dar estrogenos a
altas dosis va oral EEC 2,5mg cada 6 horas por 14 das, (dosis demasiada
alta) una vez disminuido el sangrado se agrega progesterona por 10 dias.
Otra pauta de manejo, es Estrogenos inyectables en una sola dosis
intramuscular, y luego ACO de 2 a 3 veces al dia por 7 a 10 dias, luego de la
cual tendr un sangrado por deprivacion a los 5 dias.
Se debe dar un tratamiento preventivo por 3 a 6 meses y luego re-valorar.
Si regresa la molestia los ACO son una opcin
EDAD REPRODUCTIVA, PERIMENOPAUSICA
38

1.- Gestagenos, acetato de medroxiprogesterona por 10 dias a partir del dia

16 del ciclo. Tambin Noretindrona 5mg /8h desde el dia 5 al 26 del ciclo.
2.-ACO, Se aceptan tanto para las causa ovulatorias o anovulatorias.
3.-AINES, Administrado durante la mestruacion disminuye el sangrado en 20
a 50%
Su mecanismo de accin se basa en la inhibicin de las prostaglandina
sintetasa, con la cual se reduce la sustancias vasodilatadoras y disminuye la
menorragia.
Emplea, acido mefenamico (500mg/8h).
Ibuprofeno(400mg/12h).Naproxeno(55omg).
Otros, como Danazol, Anlogos GnRh, no conviene por sus costos
La ciruga se emplea cuando fracasa el tratamiento medico o no es tolerado.
Una de las alternativas es la Histerectoma cuando adems existe alguna
otra indicacin que obliga a este procedimiento.
ABLACION ENDOMETRIAL, por medio de Histeroscopia, menos invasiva,
menos costosa, menos estancia hospitalaria.

39

CLIMATERIO
Aristteles, con las menstruaciones ligeras el dolor va dentro de los brazos,
piernas y espalda. La mujer puede tener dolor alrededor del cuello, en la
espina y la regin lumbar. El dolor no es localizado en el mismo lugar, pero
ahora ah se encuentra. Los sntomas se presenta especialmente en la mujer
que no esta casada.
Fue el medico francs Chauffe quien aplico el termino bouffees de
chaleur(soplos o bufidos de calor).
Las mujeres de las ultimas generaciones son diferentes a las de hace 50
aos.
Mejor estrategias de educacin, salud, ejercicio, disciplina sobre el alcohol,
tabaco, eliminando la obesidad.
Actualmente llegan a los 80 aos.

DEFINICION
Proviene del griego Climater(peldaos o escalera).Es el lapso que
comprende el transito de la mujer del estado productivo y frtil a la etapa
marcada por la declinacin de la funcin ovrica.
Endocrinopata en la cual el perfil de cambios hormonales de origen ovricos
estn asociados con efectos sobre tejidos blancos dentro y fuera de la
pelvis.

Segn Morris el climaterio empieza a los 35 aos y termina 30 aos

despus.
Comprende:
40

35 a 45 aos

46

55 aos

56 a 65 aos

a
pre
Climaterio temprano

Perimeno

post
pausia

Climaterio tardo

Perimenopausia: antes y despus de la menopausia

Pre menopausia: aos anteriores y prximos a la menopausia, precoz o
tarda.
Postmenopausia: aos posteriores a la menopausia de 4 a 5 aos
despus.
Menopausia es para el climaterio lo que es la menarquia para la
adolescencia, 12 meses de amenorrea.
La menopausia en trminos simples es la transicin del tiempo en que las
pacientes menstruaban y podan tener hijos con el tiempo en que no hay
menstruaciones y no se producen embarazos.
Cuando no se elaboran cantidad suficiente de estrgenos para estimular el
endometrio.
Es un evento natural., neuroendocrino, por el agotamiento de los folculos.
Desde la dcada de 1920, la edad esperada de la muerte de la mujer supera
por 7 aos a la del hombre.
En 1900 el numero de hombres viejos fue de 102 a 100,en 1980 68 a 100, y
en 1985 fue de 45 por cada 100 mujeres.(arterioesclerosis y TRH).
La mujer no casada( soltera, divorciada, separada, viuda) tiene un
porcentaje mayor de mortalidad.
La edad promedio de aparicin varia, es entre los 39 a 51 aos, siendo
precoz en negros, asiticos , indgenas.
Del 6 a 8% experimenta prematuramente antes de los 40 aos o por
cirugas.
El no contraer matrimonio, nuliparidad, no usar ACO, tabaquismos, adelanta
menopausia.
El peso aumentado, bajo pesos influyen en la fecha de aparicion. Cirugias
ginecolgicas.

SENECTUD
El proceso de envejecimiento comienza al nacer y nunca termina. La vida
tiene lmites. La programacin somtica es entre 84 y 85 aos, el lmite
superior es de 100 aos.
Este recorrido solamente puede ser interrumpido por una lesin o
enfermedad fatal, una alteracin gentica o accidente.
41

Haifrik, demostr que los fibroblastos de embriones humanos se pueden

dividir 50 veces, y el de los adultos solo 20 veces,
Algunas funciones se escapan , cognitiva, la inteligencia, las clulas
nerviosas nunca se regeneran en cambio otras tienen una gran capacidad
proliferara, endometrio, intestino, epidermis.

TEORIAS DEL ENVEJECIMIENTO

Teora del programa gentico,
Teora de senectud programada
Teora de producto de desperdicio
Teora de la homeostasis
Teora neuroendocrina
Teora de los radicales libres
Teora autoinmune
Teora de mutaciones somticas
Teora metablica
Teora del error.
Teora de la hormona asesina
Teora de los factores extracelulares.
Teora de la falla en la diferenciacin celular
Las ms aceptadas, se refiere a las agresiones que actan a travs del
tiempo sobre las clulas y las modificaciones de la rplica celular, y que un
proceso genticamente predeterminado tiene sobre las especies un
significado crtico y evolutivo de sobrevida.
Aqu existen cambios del envejecimiento como endocrinos. El mayor cambio
que se observa es la ATROFIA.
La vejez no afecta por igual a los sistemas hormonales.
Los estrgenos No evita la senectud tisular, pero si los problemas
cardiovasculares y seos.
Puede existir una vejez normal y exitosa o una vejez de tipo patolgica.

42

CLIMATERIO, FISIPATOLOGIA SINTOMATOLOGIA, DIAGNOSTICO.

Desde un enfoque filogentico conviene recordar que la especie humana es
la nica que tiene una supervivencia prolongada despus de terminar su
etapa reproductiva, es decir otras especies mueren despus del cese de su
capacidad reproductiva.
En esta etapa la produccin de estrgenos se hace irregular, y esta
progresin no solo afecta al aparato reproductivo, si no tambin al
metabolismo general, la eficiencia nutricional, el recambio oseo,sintesis de
lipoproteinas,el estado cardiovascular y la presion arterial ,as como la
respuesta inmunolgica
y la susceptibilidad a las enfermedades
consideradas degenerativas.

Cuando la cantidad de folculos es pequeas origina disminucin del

estradiol ovrico y de la secrecin de inhibina, lo que ocasiona aumento
considerable de FSH y no de LH, por que esas clulas son ms sensibles a
esa baja.
La mujer despus de los 40 aos tiene elevacin de la FSH como primera
manifestacin de envejecimiento reproductivo, antes que las menstruacin
cese
Otra observacin se refiere a la importancia del ritmo circadiano en al
gnesis del ciclo reproductivo de la mujer y por lo tanto se debe tener en
cuenta que un desajuste tambin afecta el ovario.El ncleo
supraquiasmatico es el marcapaso del ritmo circadiano y al perder la
cadencia ocasiona desorden neural y modifica la produccin de GnRH.
43

sintomatologa

climatrica

postmenopausica

A corto plazo

A mediano plazo

A largo plazo

Sntomas vasomotores

Atrofia cutnea-mucosa

Riesgo cardiovascular

Sntomas psquicos

Atrofia genitor-urinaria

Osteoporosis

Aumento de peso

Trastornos metablicos

Sntomas
vasomotores

Sntomas psquicos

Trastornos metablicos

Sofocos. sudoracin

Nerviosismo, Ansiedad

Atrofia cutanea,genital

Vertigos,parestesia

Irritabilidad,Insomnio

Sequedad mucosa

Cefaleas,palpitaciones

Disminucion memoria

Artropatias,Neuralgias

Libido,depresion

Mialgias

BOCHORNOS
Repentina y transitoria llamarada, con encendido prolongado, sensacin de
sofocacin o derrame, extendida a todo el cuerpo en especial al trax
,cara ,cabeza acompaada de sudoracin y escalofros en ocasiones hay
palpitacin y ansiedad.
44

Del 6 al63% en premenopausia,28 al 65% peri,58 al 93% primer ao

postmenopausica

Se piensa que la deficiencia de estrgenos es determinante en la etiologa

del bochornos.
El hipotlamo tiene especial influencia en el control del tono vasoconstrictor,
y su centro de la temperatura responde al aumento de la temperatura
corporal reduciendo la vasoconstriccin y provoca vasodilatacin.

Para que se desencadene el bochorno es preciso que existan niveles previos

estrogenico normales o altos y que posteriormente ocurra un descenso de
los mismos. Pero previamente el Hipotlamo debe estar expuesto a los
estrgenos.
Si la disminucin es brusca, la sintomatologa es mucho ms fuerte.
Historia Clnica

45

Exmenes Laboratorio (Glicemia, Perfil Lipidico,

Perfil Hepatico, Renal,FSH Srica ,Hormonal.)
Citologa Vaginal.
Ecografa Mama, Mamografa.
Densitometra.

VALORES NORMALES DE FSH

ciclo

norm
al

otros

ciruga

unidad

folicula
r

ovula
torio

Lteo

Postmenopausi
ca

Ooforectomiza
da

mUI/m
l

2 - 10

10 -30

2-6

20 -140

20 -140

La concentracin srica elevada de FSH( >40 mu/ml)es el indicador de

laboratorio de la menopausia mas digno de confianza

46

47

48

ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Y
OSTEOPOROSIS
EN
EL
CLIMATERIO
El riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor en hombres que en
mujeres a partir de la adolescencia y hasta la cuarta o quinta dcada de la
vida, posteriormente aumenta hasta alcanzar cifras parecidas.
En los hombres el primer sntoma es el infarto, en las mujeres es la angina
de pecho.
FACTORES DE RIESGO:
OBESIDAD,
por
la
asociacin
de
enfermedades
de
hipertension,diabetes,hiperlipemia.
HIPERLIPEMIA, aumento del colesterol total y de las LDL y disminucion de las
HDL.
HIPERTENSION ARTERIAL, tanto la sistlica como la diastlica.
49

DIABETES, por la aterogenesis acelerada.

TABACO,ANTECEDENTES FAMILIARES ATEROMAS.
Como benefician los estrgenos?
Limitan el tamao y el significado fisiolgico de las placas aterosclerticas
de las arterias coronarias.
Modifican el PERFIL LIPIDOS, por que actan tanto a nivel Heptico y en la
Pared arterial, disminucin del catabolismo de la LDL y disminucin de la
produccin de HDL.
Causa vasodilatacin a nivel de los vasos coronarios.
Producen aumento de la secrecin de Prostaciclina y de oxido ntrico, y no
modifica la produccin de endotelina y tromboxano.
HAC, la Sistlica por disminucin de la distensibilidad aortica y la Diastlica
por aumento de la resistencia perifricas y la disminucin del Gasto
Cardiaco
La HAC, se debe tratar en el climaterio, dependiendo a su clasificacin,
debiendo evaluar si es PRIMARIA o SECUNDARIA, si estn afectados rganos
BLANCO, y si existen otros factores de riesgo Cardiovascular.
En la Pre menopausia la administracin de estrgenos se asocia a HAT,
debido a alteracin del sistema RENINA ANGOTENSINA ALDOSTERONA.
En la Postmenopausica se ha observado que la administracin de
estrgenos causa baja de PA por disminucin de la resistencias.
Si acaso se empeora la HAT, se recomienda suspender la va ORAL y pasar a
la va TRANSDERMICA, para el control de la Tensin Arterial

OSTEOPOROSIS
Es una enfermedad sistmica del esqueleto que se caracteriza por una
reduccin de la masa sea y deterioro micro estructural del tejido seo con
aumento en la fragilidad y susceptibilidad a las fracturas.
Se considera incorrectamente como una enfermedad de viejos, la masa
sea alcanza un mximo entre los 28 a 38 aos.
La disminucin de la masa sea no da sntomas pero origina fragilidad con
posibilidad de fracturas.

50

Los
sitios,
son
Vertebras,
Fmur,
Humero,
Porcin
distal
del
Antebrazo,
Costillas.
La mujer comienza a perder hueso a velocidad aproximada del 1% a partir
de los 45 aos.

Las fracturas osteoporoticas ocurren en los sitios con masa sea baja y son
usualmente inducidas por traumas. Los sitios en que se producen son en la
mueca(Colles), las vertebras y los Huesos de la Cadera.
Las principales complicaciones de las fracturas son el dolor, deformidad,
incapacidad, inactividad , perdida de la altura, deformaciones.

51

RELACION MASA OSEA

NO RELACION MASA OSEA

EDAD,RAZA,VIDA SEDENTARIA

MENOPAUSIA PRECOZ

NULIPARIDAD,FACTOR GENETICO

ACROMEGALIA,DIABETES

BAJO PESO,ESTATURA CORTA

MAL NUTRICION,OPERACIONES GASTRICAS

ALCOHOLISMO,TABAQUISMO

CIRROSIS, ICTERICIA

HISTORIA DE OSTEOPOROSIS

GLUCOCORTICOIDE.

BAJA INGESTA DE CALCIO,ALTO CONSUMO DE SODIO

MIELOMA MULTIPLE

ALTO CONSUMO DE FLUOR

ARTRITIS,INMOVILIZACION

CLASIFICACION
En Primaria y Secundaria.
Tipo I: postmenopausica, se produce la fractura de colles y las vertebrales,
en tejidos que tienen gran cantidad de hueso trabecular.
Tipo II: Asociada a la edad y resultado de la perdida de hueso por la edad
afecta a mujeres de 70 aos, se pierde hueso cortical y trabecular,hueso
pelvis, humero, fmur.
ORGANIZACIN MUNDIAL SALUD.
Densidad sea normal: entr +1 y -1DE
Osteopenia entre -1 y 2.4DE
Osteoporosis : - 2,5 o mas DE
Osteoporosis Severa: - 2,5 o mas DE, en presencia de una o mas fracturas.
MEDIDA DE LA DENSIDAD OSEA.
El clnico necesita para evaluar la accin terapeutica,en el manejo de la
osteoporosis y su utilizacin en la postmenopausica.
Por cada desviacin estndar el riesgo aumenta de 1,5 a 3 veces de
fractura.
Tcnica, debe ser rapida,barata,no invasiva y libre de complicaciones.
Cualquier valoracin de DMO, sea axial(cadera vertebra),o perifrica (radio,
calcneo) es til para establecer el riesgo de fractura. El sitio que se toma
generalmente es la CADERA.
Se
puede
utilizar,
Rx
Convencionales,
Ultrasonografia,
Tomografia,Densitometria sea de doble fotn..
COMO SE INTERPRETA?
Se expresa en forma ideal comparando las mediciones obtenidas en las
pacientes con las observadas en una poblacin de referencia que sea joven
de 20 a 30 anos y del mismo sexo, a esto se denomina PUNTAJE T, es decir
las DE por encima o por debajo del promedio de esta poblacin de control.
Una DE, es igual a la raz cuadrada de la varianza de la poblacin de control,
por cada unidad de Puntaje T negativo, por debajo del promedio normal
joven, se DUPLICA el riesgo de fractura.
PUNTAJE Z , se refiere en cambio con el grupo de edad.
El Puntaje T Negativo, es a la Fractura , como el LDL es al riesgo coronario o
la HAC al ACV, su mejor factor predictor.

52

Los huesos aparentemente inertes tienen como caractersticas su

renovacin permanente, su remodelacin sea, en funcin de factores
mecnicos y hormonales.
Se desarrolla en focos mltiples llamados de Unidad de estructura sea.
ETAPAS: REPOSO, ACTIVACION DEL OSTEOCLATO, FASE DE RESORCION,
SE
FORMA
LA
LAGUNA
OSTEOLITICA,
FASE
DE
CONVERSION(OSTEOBLASTO) ,FASE DE CONTRUCCION.

TRATAMIENTO
EJERCICIO
CALCIO, VITAMINA D
TERAPIA REEMPLAZO HORMONAL
BIFOSFONATO

53

CALCITONINA
FLUORURO
OTROS.

54

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

Una premisa fundamental es que debe ser INDIVIDUALIZADA
No todas las mujeres son iguales, tienen diferentes historias familiares,
sintomatologa e historia medica personal, as como tambin diferentes
preferencias, exceptivas y preocupaciones relacionadas con la terapia
Hormonal.
La individualizacin de la TRH requiere:
A.-Evaluar la etapa del climaterio
B.-Caractersticas Personales
C.-Intereses personales en salud
D.-Condiciones clnicas medicas.
E.-Drogas o medicamentos que usa
f.- Percepciones, temores, conocimiento sobre TRH
g.- Actitud ante la Terapia
La TRH es apropiada sobre la base de un perfil de riesgo-beneficio, debiendo
existir predisposicin entre el profesional de la salud y el paciente.
La tasa de riesgo beneficio cambia continuamente con la edad y los
sntomas relacionados con la menopausia y su impacto sobre la calidad de
vida.
LOS FACTORES DE RIESGOS:
a.- Riesgos de enfermedades
b.-Edad,edad de la menopausia.
c.-Causa de la menopausia.
d.-tiempo transcurrido desde la menopausia.
e.-Tipo y combinacin de E-P.
f.- Ruta de Administracion,Dosis,Duracion
G.-Condiciones mdicas emergidas en el TRH
Momento en que se empieza la TH: Ms temprano es mejor para
mantener el beneficio del estrgeno, dentro de los 5 primeros aos
ventana de oportunidad.
Seleccin de Paciente: La menopausia no es una enfermedad y no
siempre se necesita TH.Las hormonas no curan enfermedades pero
previenen efectos cardiovasculares.
Personalizacin: dosis y edad correcta
Debe usarse la menor dosis de estrgenos posible

55

Mujer en la Peri menopausia con tero:

El rgimen aplicable es el secuencial, para producir periodos menstruales
por deprivacin.
Mujer en la Postmenopusica con tero:
El rgimen aplicable es la combinada continua, en teora se propone como
una terapia sin sangrado, ocurre en un 80% hasta 12 semanas de inicio
tratamiento.
Mujer sin tero: Estrgenos solos.

DOSIS Y TIPO,VIA
DE
ADMINSTRACION.

Todas las drogas sujetas al efecto del primer paso pueden ofrecer gran
variedad interindividual en los niveles sanguneos obtenidos. La va oral
puede inducir sntesis aumentada de triglicridos SHBG y angiotensinogeno.
Por lo tanto la va transdermico es preferida en la Hipertensin,
Hipertrigliceridemia, colelitiasis.
O en su efecto gel, espray, inyecciones.
La mayor diferencia entre estas formulaciones est en el modo de la
absorcin y la farmacocintica. La ruta no oral puede ofrecer ventajas pero
la proporcin riesgo beneficio a largo plazo no ha sido demostrado.
La administracin local se prefiere cuando existen solo sntomas vaginales.
DURACION Y DESCONTINUACION DE TRH.
Si bien el uso a corto plazo(5 aos o menos) no parece estar asociado a
riesgos significativo
56

La duracin del tratamiento debe ser dictado por las necesidades clnicas y
monitoreo de seguridad.
Para descontinuar, se sugiere suspender al 1 o 2 aos, y esperar o no
recurrencia
El 40 al 50%de mujeres que iniciaron TRH suspenden al ao de su uso, y el
65 a 75% en los dos primeros aos.
Los sntomas vasomotores tienen un 50% de recurrir cuando la terapia es
descontinuada.
Esto sucede cuando es brusca o gradualmente
La decisin de continuar TRH debe ser individualizada sobre la base de
sntomas severos y el riesgo beneficios.
INDICACIONES:
Alteraciones menstruales pre menopusicas.
Sndrome climatrico, prevencin de la osteoporosis y prevencin de la
atrofia urogenital.
CONTRAINDICACIONES:
Cncer de Mama, Endometrio, tromboembolia- , Hepatopata activa grave,
tumores hepticos, LES, Diabetes Grave, Otosclerosis.
EVALUACION
Estado de la funcin ovrica.
Identificacin clnica de sntomas y signos
Exmenes mnimos de laboratorio
Anlisis de tejido endometrial
Evaluacin del tejido mamario
Identificacin de su nivel de densidad sea
Sospecha clnica de cncer colon rectal

ANTICONCEPCION HISTORIA
A medida que las sociedades se hacen mas consumistas, la fertilidad
disminuye. Este descenso es la consecuencia de la utilizacin de los
mtodos anticonceptivos y del aborto.
A lo largo de su vida reproductiva, la media de las mujeres Kung ( una tribu
africana) experimentan 15 aos de amenorrea por la lactancia, 4 aos de
embarazos y solo 48 ciclos menstruales.
En el otro extremo una mujer urbana moderna experimentara 420 ciclos
menstruales
Como se define la Eficacia?
Se evala generalmente midiendo el numero de embarazos no planificados
que se producen durante un periodo especifico de exposicin al mismo y de
uso de un mtodo anticonceptivo.
INDICE DE PEARL
El numero de fallos por cada 100 mujeres aos de exposicin. El
denominador es el numero total de meses o de ciclos de exposicion,desde el
comienzo del mtodo hasta que finaliza el estudio o hasta que se produce
un embarazo no planificado, O cuando la mujer abandona el mtodo/Se
multiplica el cociente por 1200 si es meses o 1300 si el denominador es
ciclos.
TASAS DE FALLO DURANTE EL PRIMER AO
METODO

TASA MAS BAJA

TIPICA

ACO

0,1%

3,0%

57

PPS

0,5%

3,0%

E.FEMENINA

0,2%

0,4%

DEPOPROVERA

0,3%

0,3%

COITO INTERRUP

4,0%

18%

CALENDARIO

9,0%

20%

PRESERVATIVO

2,0%

12%

METODOS ANTICONCEPTIVOS
La importancia de una buena orientacin en mtodos anticonceptivos
disponibles en la actualidad encuentra un firme sustento en un problema de
salud publica comn en la region: El aborto.
Otra indicacin seria la prevencin de enfermedades de transmisin y que
afecten la fertilidad.
Premisas:
Solo se produce una ovulacin por ciclo.
El ovulo nicamente es fecundable durante aproximadamente 24 horas.
El poder fecundante de los espermatozoides es de 2 a 3 das.
Determinacin del periodo frtil en la mujer en un ciclo de 28 das.
Fecha probable de ovulacin: 14+-2=12 a16
Viabilidad del esperma antes: 12 -2= das 10
Sobrevida del ovulo luego de la ovulacin:
16+1= 17.
Posible periodo frtil: das 10 al 17.
ANTICONCEPCION
Se llama anticoncepcin a la serie de medidas voluntarias tomada para
evitar la fecundidad en mujeres que estando en edad frtil, desean impedir
un embarazo durante un cierto periodo, por motivos personales o por
razones de salud.
BENEFICIOS
Individuales: Derecho personal a la salud
Bienestar al binomio madre-hijo
Mdicos: Disminuye Morbi-mortalidad
Mejora en La educacin para la salud .
Sociales: Disminuye crecimiento poblacional, mejora las condiciones
subsistencia social y econmico.
ETAPAS DE INFERTILIDAD FISIOLOGICA
Lapso corto despus de la menarca, post parto y lactancia, breve periodo a
la menopausia.
PREMISAS PARA LA ELECCION DE UN METODO ANTICONCEPTIVO.
Ningn mtodo es 100% seguro, no existe un mtodo valido para todas las
parejas, siempre debe partir de la consulta y asesora medica
TEMPORALES: NATURALES
DE BARRERA
QUIMICOS
MECANICOS
HORMONALES
DEFINITIVOS O IRREVERSIBLES.
OTROS.
METODOS NATURALES O DE ABSTINENCIA PERIODICA.
58

COITUS INTERRUPTUS O DE RETIRADA

RITMO
METODO DEL CALENDARIO DE OGINO KNAUS
METODO MOCO CERVICAL O DE BILLINGS
LACTANCIA
RITMO
Se calcula mediante la observacin del ciclo menstrual durante 6 a 12
meses.
Al ciclo ms corto se resta
18 das y su resultado es el
primer da de fertilidad.
Al ciclo ms largo se resta

11 das y es el ultima da frtil.

METODOS DE BARRERA
CONDON O PRESERVATIVOS
59

ESPERMATICIDAS
BARRERAS VAGINALES: Diafragma
Esponja vaginal

MECANISMOS

HORMONALES
ORALES.: Combinados.
Mini pldoras
Emergencia.
INYECTABLES: Mensual.
Trimestral
IMPLANTES
SUBDERMICOS:
Implanon, Jadelle.
TRANSDERMICOS.
MECANISMO DE ACCIN

60

61

62

63

ANTICONCEPCION
CRITERIOS MEDICOS DE ELEGIBILIDAD
Categora 1: una condicin en la cual no hay restriccin para el uso del mtodo
anticonceptivo.
Categora 2: una condicin en la que las ventajas de usar el mtodo generalmente
supera a los riesgos tericos o probados

64

Categora 3: una condicin en la que los riesgos tericos o probados usualmente

sobrepasan a las ventajas de usar el mtodo.
Categora 4: una condicin que representa un riesgo inaceptable para la salud si
se utiliza (el anticonceptivo est contraindicado.
CATEGORIA 4
Lactancia y menos de 6 semanas post parto
Condicin actual o enfermedad cardiaca isqumica o apopleja
Consumo de 15 cigarrillo o mas diarios en una mujer de 35 aos o mayor.
Presin arterial elevada(sistlica 160,diastolica 100 mm hg)
Hipertensin con enfermedad vascular
Migraa con aurea
Diabetes mellitus con complicaciones vasculares
Trombosis venosa profunda anterior y actual
Ciruga mayor con reposo prolongado
Enfermedad cardo valvular complicada
Cncer de Mama en los ltimos 5 anos
Hepatitis viral activa
Tumor benigno o maligno en Higado
Cirrosis descompensada severa.
CATEGORIA 3
En general los AOC no deben usarse
Consumo de 15 cigarrillos diarios en mujer de 35 aos o mas
Presin arterial alta(140-159/90-99 mm hg
Antecedentes de hipertensin
Hiperlipidemia conocida
Migraa sin aurea en mujeres de 35 anos
Antecedentes de cncer de Mama sin evidencia de la enfermedad en 5 aos
Lactancia de 6 semanas a menos de 6 meses postparto
Menos de 21 das post parto
Cirrosis compensada leve
Antecedentes de colestasis relacionada con el uso de ACO.
Enfermedad sintomtica de vescula biliar
Tratamiento de medicamentos que afecta las enzimas hepaticas: rifampicina,
fenitoina, carbamazepina, barbitricos.
CATEGORIA 2
PUEDEN USARSE CON PRECAUCION

Consumo de cigarrillos en una mujer con menos de 35 aos de edad

Migraa sin aurea en menores de 35.

Diabetes mellitus sin complicaciones
Antecedentes familiares de TVE/EP
Lactancia y 6 meses o ms post parto
Tromboflebitis superficial
Antecedentes de presin arterial durante el embarazo
Enfermedad cardiovascular no complicada
Sangrado vaginal inexplicable
NIC o Cncer Cervical(espera tratamiento)
Abultamiento en mamas sin Dg
Enfermedad asintomtica de vescula
Falciformismo o enfermedad celular falciforme
Obesidad con un ndice de masa corporal de 30 Kg/m o mas
Tratamiento con griseofulvina
Terapia antirretroviral

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

Los ACO, se preparan a base de estrgenos y progestgenos sintticos, los
cuales son altamente efectivos para prevenir el embarazo. Hay dos tipos de
ACO>
65

1.-Monofasicos, todas las pldoras del ciclo tienen la misma concentracin de

hormonas de estrgenos y progesterona. Tienen una combinacin de
ETINILESTRADIOL y un Progestgenos.
2.-Multifasicos, para cada ciclo hay dos variantes (bifsicos) o tres variantes
(trifsicos) en las concentraciones de E/P.

No hay evidencia que existan diferencias entre los dos en resultados y

efectividad.
Los PROGESTAGENOS: son Levonorgestrel, noretisterona, desogestrel,
gestodeno,
ciproterona, drosperinona Norgestimato.
MECANISMO DE ACCION: Se debe a la inhibicin de la Ovulacin,
aumenta la viscosidad del moco cervical, reduce la receptividad del
endometrio al blastoquiste.
INDICACION: Debe ser proporcionado a cualquier mujer que lo solicite, despus
de haber recibido consejera apropiada y haber hecho una seleccin informada, si
no tiene contraindicacin para su uso.

EVALUACION DEL ESTADO DE SALUD:

Historia clnica, edad, historia familiar, antecedentes mdicos, historia ginecolgica,

patrn menstrual, antecedentes de tabaquismo.
Examen Fsico, Peso, TA, Examen de las extremidades, examen de la mama, ojos,
ofertar citologa vaginal.
Ex,Lb, Glucosa, VDRL. Citologa Vaginal.
Debe utilizarse el ACO, con la dosis ms baja de estrgenos y progesterona.

INSTRUCCIONES:

21 pldoras, se toma diariamente por 21 das seguida de un descanso de 7

das.
28 pldoras, se toma diariamente por 21 das y durante 7 das se toma
placebo o hierro hasta completar los 28 das.
Debe iniciar el primer ciclo de pldoras dentro de los primeros 5 das de su
periodo menstrual, preferentemente en el primer dia.
AMENORREICA: Puede usarla en cualquier momento si hay la certeza de que no
hay embarazo, y tener abstinencia o usar proteccin adicional durante 7 das.
POST PARTO: Si est lactando, debe posponerse hasta los 6 meses post parto
Si no est lactando, puede iniciar entre la 3 y 6 semana post parto/ Si desea
despus de las 6 semanas y no ha retornado la menstruacin asegrese que no
est embarazo.
CAMBIANDO DE METODO: Puede iniciar inmediatamente si ha estado
utilizando su otro mtodo hormonal de forma correcta, si es ampolla en la fecha que
le toca administrada.
Se debe tomar la pldora cada dia de la semana a la misma hora.
Si se deja de tomar una o ms pldoras pueden tener un sangrado inesperado, o
mayor riesgo de embarazo.
El riesgo ms grande se presenta al omitir las pldoras al inicio o al final del ciclo.
Si se olvida de tomar 1 o 2 pldoras, se debe tomar tan pronto se acuerde.
Se debe tomar la siguiente pldora a la hora habitual, lo que significa que debe
tomar 2 pldoras ese dia. No necesita anticoncepcin adicional.
Si se olvida tomar 3 o ms pastillas, se debe tomas la pldora hormonal tan pronto
sea posible y seguir tomando las pastillas, deber usar condones o abstenerse de
relaciones por 7 dias hasta que tomen por lo menos 7 pastillas.
Si ocurre vmitos o diarrea severa interfieren con la eficacia delos ACO, si el vmito
ocurre una hora despus de la toma, se debe repetir la toma.

SIGNOS DE ALARMA

Dolor severo en la regin abdominal, dolor severo en el pecho, dolor severo de

cabeza, prdida de la visin, dolor en pantorrillas, ictericia en ojos y piel.
Se realiza el seguimiento a los 3 meses, y luego una revisin anual.

EFECTOS COLATERALES
Sangrado intermenstrual
Nuseas y mareos leves

66

Sensibilidad de las mamas

Cefalea leves
ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTAGENOS SOLO (PPS)
MECANISMOS DE ACCION
TIENE 2 MECANISMOS DE ACCION:
A.- Efecto sobre el moco cervical, s torno viscoso y escaso, inhibiendo la
penetracin del espermatozoide.
B.-Actan sobre el hipotlamo-hipfisis suprimen la elevacin aguda de la LH, esto
evita la ovulacin en la mitad de los casos.
Los PPS pueden ser especialmente apropiados para las mujeres que quieren utilizar
anticoncepcin hormonal oral y que tienen alguna condicin que descarte el uso de
estrogenos, como para quienes estn lactando.
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
No tienen efecto en la presin arterial o en los factores de coagulacin y tienen un
efecto insignificante en el metabolismo de los lpidos y en la funcin heptica, tiene
menos restriccin que los ACO
CATEGORIA 4: Cncer de Mama en los pasados 5 aos.
CATEGORIA 3:
TVP/EP actual, Hepatitis viral activa, Tumor heptico, Cirrosis,
Antecedentes de Cncer mama, Lactancia menos de 6 semanas post parto,
Medicamentos fenitoina,carbamazepina.
CATEGORIA 2: Padecimiento de ECI,Antecedentes de HAC, Migraa con aurea,
Diabetes con o sin complicaciones, antecedentes de TEP/EP,cirrosis compensada,
enfermedad de vescula biliar, embarazo ectpico previo,hiperlipemia dg,terapia
antiretroviral.
CUALQUIER METODO A BASE DE PROGESTAGENOS NO DEBERIA INICIARSE
ANTES DE LA SEXTA SEMANA POST PARTO POR MUJERES QUE ESTEN
AMAMANTADO,LA DOSIS ES MENOR QUE EN LOS INYECTABLES.
Es un anticonceptivo hormonal que contiene solamente un progestgeno, en una
dosis menor que la utilizada en la pldora combinada de E/P, de 10 a 50%. Por lo
tanto dependiendo del tipo de progestageno, la PPS pueden contener solamente de
30 ug de levonorgestrel a noretisterona de0,03-0.6mg.
Se debe tomar una pldora al dia y a la misma hora, sin suspender ni un dia, sin
importar el patrn del sangrado.
Los PPS, pueden usarse siempre y cuando no existan contraindicaciones por
mujeres que:
Son adolescentes, tienen ms de 35 aos, tienen venas varicosas, tienen
enfermedad celular falciforme.
Debe iniciar su ciclo dentro de los primeros 5 das de su ciclo menstrual, de
preferencia el 1 dia, o en cualquier momento si hay certeza que no est
embarazada
Amenorrea, en cualquier momento si no est embarazada, abstenerse o usar
medidas adicionales por 2 das.
Post Parto, despus de la 6ta semana post parto, si lo da entre las 6 semanas y 6
meses debe asegurarse que no hay embarazo.
Si no Lacta, en cualquier momento dentro de las 6 semanas post parto.
Cambia de Mtodo, inmediatamente si ha estado utilizando el mtodo de manera
correcta, si es inyectable en el momento que se habra administrado la dosis.
TOMA DE LA PILDORA
UNA PILDORA A LA MISMA HORA, SIN INTERRUPCION E INICIAR UN NUEVO PAQUETE
AL TERMINAR EL ANTERIOR.
Si se olvida de tomar una o ms pildoras, puede tener un sangrado intermestrual o
embarazar. Si se olvid ms de 3 horas indquele que debe abstenerse de tener
relaciones sexuales o usar mtodos de barrera durante las primeras 48 horas de
reiniciar las pastillas.
Los efectos colaterales incluyen el sangrado intermestrual, amenorrea, sensibilidad
en las mamas, cefalea. A veces requiere tratamiento mdico, si no mejora utilice
otros mtodos.
Usuarias continua mltiple su nmero por 13 ciclos, en usuarias nuevas por 6,5.
Debe estar en ambientes ventiladas y sin humedad, a 10 cm de suelo y 30 cm de la
pared

67

LACTANCIA
EXLUTON,Linestrenol,28 tabletas,0,5mg
MICROLUT,Levonorgestrel,35 tabletas0.03mg
LACTULON,Levonorgestrel,35 tabletas0.03mg
CERAZETTE,Desogestrel,28 tabletas, 75micro

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
El termino anticoncepcin de emergencia se refiere al tipo de
anticoncepcin usado como procedimiento de emergencia para evitar un
embarazo no deseado despus de una relacin sexual desprotegida.
Llamada pldora del dia despues,o anticoncepcin postcoital", denota el
sentido de urgencia.
Cuando no se ha utilizado algn anticonceptivo
Cuando ha ocurrido un accidente con el anticonceptivo o este ha sido mal
utilizado,
Mas de 3 dias o mas sin ACO,mas de 3 Horas de la PPS, Ruptura del condon,
Coito interruptus, Explusion del DIU,Error en el calculo del mtodo del ritmo,
Cuando ha sido victima de ataque sexual
ANTICONCEPTIVOS PROGESTAGENOS SOLO, O COMBINADOS DE
E/P./DIU QUE LIBERA COBRE.
MECANISMO DE ACCION
Puede inhibir o retrasar la ovulacin y puede tambin interactuar con el
transporte del ovulo y del esperma y con la fertilizacin.
Difieren si afecta el endometrio y afecta la implantacin, no hay evidencia
que desplace al embrin por lo tanto no causa aborto.
EFICACIA
La PPS reduce el riesgo de embarazo despus de un solo coito entre un 60 y
93%, el rgimen combinado entre un 56 y 89%, si se toma durante las 72
horas siguientes. La eficacia es mayor mientras mas pronto se usa el
mtodo despus de la relacin sexual.
Esto significa que si una mujer tiene un riesgo de 8% de embarazar despus
de un coito desprotegido, se reduce al 1-2%.
PILDORAS DE PROGESTAGENOS SOLO
El rgimen mas conveniente es la toma de 1,5 mg de LEVONORGESTREL en
una sola dosis, o una dosis de 0,75 mg tan pronto como sea posible y una
dosis igual a las 12 horas de LEVONORGESTREL.
En caso de no tener acceso, se usa pildoras que tengan 0,03mg, en este
caso se toma 25 tabletas y se repite la dosis a las 12 horas, con disminucin
de la absorcin.
PILDORAS COMBINADAS
Las pildoras combinadas, que tiene E/P, etinilestradiol y levonorgestrel, se
las conoce como el mtodo YUZPE
Cuando las pildoras tienen 30 ug de etinilestradiol y 0,15mg de
levonorgestrel,
Debe tomarse una dosis inicial de 4 pildoras tan pronto como sea
conveniente pero no mas de 72 horas despues de la relacin se repite la
dosis de 4 tab 12 horas despues.
EFECTOS COLATERALES
Nauseas, ocurre en el 50% de las usuarias de
ACO, y en el 20% de las PPS.
Vmitos, ocurre en el 20% de las que usan ACO y en el 5% de las PPS.
Se debe considerar el uso de antiemtico.
68

Sangrado vaginal, ocasionalmente, la mayora de las mujeres tienen su

mestruacion en la fecha esperada.
Cefalea, fatiga, sensibilidad a las mamas.
Si el mtodo falla, se puede asegurar que no tienen efectos teratogenicos.
Aumenta el riesgo de embarazo ectpico.
EJEMPLOS:
GLANIQUE, Levonorgestrel, 0.75mg,2 tab
TACE, Levonorgestrel,0,75mg
ESCAPEL, Levonorgestrel 1,5 mg,1 tableta.
ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES
ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS
Los AIC contienen un estrgeno de accin corta y un progestgeno de
accin prolongada
La preparacin inyectada se libera lentamente durante 28 das desde el
lugar donde es inyectada. Se administra una inyeccin mensual.
Los AIC, ejercen su accin inhibiendo la ovulaciones, moco cervical se ve
afectado principalmente por el progestgeno, tambin se vuelve poco
receptivo el endometrio.
INDICACIONES:
Desea un anticonceptivo de alta eficacia, no los puede guardar en casa,
dificultades para el cumplimiento, desea inyectable.
En cuando a los criterios de eleccin, se extrapolan de los ACO y de los IPS.
CATEGORIA 4: Lactancia y menos de 6 semanas post parto, Evidencia de
TEP/EP, Ciruga mayor, Enfermedad cardiaca, Presin Arterial Elevada,
Migraa con aurea, Cncer de mama, Diabetes con lesin vascular, Hepatitis
activa, Tumor heptico.
CATEGORIA 3:
TA:140-159/90-99 mmHg, Antecedentes de HAC, Consumo de cigarrillos de
15 en una mujer de 35 aos o mas, Hiperlipemia conocida, Lactancia de 6
semanas a 6 meses postparto, Menos de 21 dias post parto en mujeres que
no estn lactando, tumor heptico benigno, Antecedentes de cncer de
Mama sin evidencia de enfermedad.
No hay datos sobre los efectos de los AIC sobre la cantidad y la calidad de la
leche materna o sobre la duracin de la lactancia, por lo tanto NO SE DEBE
RECOMENDAR SINO PASADOS 6 MESES DESPUES DEL PARTO O DESPUES
DEL TERMINO DE LA LACTANCIA.
Se debe administrar la inyeccin inicial dentro de los 7 primeros das
preferiblemente el primer dia.
Puede usarla en cualquier momento si tiene la certeza que no esta
embarazada, pero si han pasado mas de 7 dias de la menstruacin, deber
de abstenerse de tener relaciones o usar mtodos adicionales por 7 dias.
Se puede administrar con 7 dias de anticipacin pero ocasiona trastornos
menstruales.
Si se presenta con 7 dias de atraso, ella puede recibir la ampolla si hay
certeza razonable de que no esta embarazada.
NO HAY RETRASO SIGNIFICATIVO EN EL RETORNO DE LA FERTILIDAD
DESPUES DE RECIBIR LA ULTIMA AMPOLLA.
Los efectos colaterales, el primer ciclo puede ser corto, puede haber
sangrado irregular durante los 3 primeros meses en un 30% de las mujeres,
La amenorrea no es frecuente. Aumento de peso, cefalea, mareos.
TOPASEL
Acetofenido de dihidroxiprogesterona 150 mg, Enantato de estradiol 10 mg.
MESIGYNA
69

Enantato de Norestisterona 50 mg, Valerato de estradiol 5 mg.

STRAFEM

ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES DE PROGESTAGENOS SOLO(IPS)

Se componen de hormonas esteroides sintticos parecidos a la progesterona
femenina, este preparado es liberado lentamente al torrente circulatorio
desde el tejido muscular del sitio de la inyeccin.
Una sola dosis proporciona proteccin segura y efectiva durante 2 a 3
meses.
Mecanismos de accin, es igual a los va oral de progestgenos.
Se usa en las que quieran una mtodo muy eficaz, estn lactando, no
puedan guardar en casa, que no puedan usar estrgenos, anmica
No tienen efecto significativo sobre los lpidos y la presin arterial
La dosis diaria estimada que recibe un infante a travs de la leche materna
es mucho mayor con la IPS que con la PPS.
Existe preocupacin por el efecto hipo estrogenico en mujeres menores de
18 aos por cambios en la masa sea.
Puede ser usado en mujeres de ms de 35 aos, especialmente si no fuman.
Efectos colaterales: Amenorrea, es un efecto esperado y puede esperar
que sus ciclos menstruales regresen a lo normal en 6 meses.
Sangrado intermestrual, aumento de peso.
SE ADMINISTRA LA AMPOLLA DURANTE LOS 7 PRIMEROS DIAS DEL CICLO
MESTRUAL, IDEAL AL 5 DIA, CADA 3 MESES.
Se puede colocar 2 semanas antes o despus de la fecha si hay certeza de
que no esta embarazada
No se debe aplicar masaje en el lugar de la inyeccin.
DEPOPROVERA
ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 150 MG EN DOSIS DE 1 ML,
CADA 3 MESES
IMPLANTES SUBDERMICOS Y PARCHES Y ANILLOS VAGINAL
Los implantes de progestgenos solo se colocan subdrmicamente y liberan
el compuesto a una tasa controlada, proporcionando con ello dosis diarias
muy pequeas para alcanzar el efecto anticonceptivo deseado.
Los implantes son NORPLAN de 6 capsulas (no se usa),JADELLE de 2
capsulas, IMPLANON de 1 capsulas.
JADELLE
Consiste en dos barras de silastic que liberan LEVONORGESTREL y es
efectivo por 5 aos, cada barra mide 43 mm de largo x 2,5mm de dimetro
y contiene 75 mg .
IMPLANON
Es una capsula sencilla mide 40 mm de longitud y 2 mm de diametro, dura
3 aos, contiene ETONOGESTREL.
70

Los implantes se insertan de manera sub- drmica en la parte superior del

brazo o antebrazo a travs de un procedimiento quirrgico menor bajo
anestesia local. Despus de la insercin, se puede palpar los implantes pero
son apenas visibles. El efecto se obtiene por la liberacin lenta y constante
de progestgeno, con la difusin a travs de la membrana de SILASTICA a la
sangre.
INDICACIONES:
Quieran un mtodo eficaz, de larga duracin, que no est relacionado con el
coito, que no se deba tomar a diario, que ya tienen familia completa pero no
quiere ligarse, que no pueden usar estrgenos, que no recuerda la toma de
pastillas.
Los criterios de eleccin, son iguales que para los progestgenos sean en
pastillas o ampollas No tienen efectos sobre la funcin Hepatica,Lipidos, TA.
Se inserta durante los 7 primeros dias del ciclo mestrual en cualquier otro
momento si hay la certeza de que no esta embarazada.
Las misma condiciones que en los PPS,IPS.
Una vez pasado el efecto anestsico puede existir molestias por 1 o 2 dias,
debe mantener seco el sitio, y retirar la gasa al 3 dia
Cuidado con: dolor en el brazo, pus o sangrado expulsin del implante,
sangrado abundante,
Dolor abdominal severo, cefalea, dificultad respiratoria.
Se retira el mtodo, cuando ella lo solicita, si se confirma embarazo,
sangrado mestrual abundante, cefalea severa, vida media termino.
Efectos colaterales: Los mas frecuentes son los
trastornos
menstruales(amenorrea,
sangrado
prolongado,
manchado
intermestrual.).Cefalea nauseas, mareos, aumento de peso, acn.
PARCHES
Es un novedoso sistema de distribucin para la anticoncepcin hormonal
combinada, el cual es fcil de usar y reversible, eficacia parecida a los ACO,
pero es semanal y no diaria.
El parche es de color beige y mide cerca de 4 cm cuadrados. Libera al
torrente sanguneo diariamente 150 ug de norelgestromina y 20 ug de
etinilestradiol
Se lo puede aplicar en el abdomen bajo, las nalgas, la parte superior del
brazo y en la parte superior del tronco. ( no en las MAMAS).
Cada parche dura 7 dias, se utilizan tres parches por cada ciclo y se
descansa 1 semana El parche es efectivo para la prevencin del embarazo,
pero es menos efectivo en mujeres que pesa mas de 90 KG. Los riesgos son
similares a los ACO
EVRA
Contiene 6 mg de NORELGESTROMINA Y 0.60 miligramos de
ETINILESTRADIOL.
Esta compuesta de 3 capas, su efecto desaparece a las 6 semanas de
suspensin.
Se aplica en el primer dia de la mestruacion, si se despega cambiar por otro.
No hay paso HEPATICO, Riesgo en mas de 90 kg.
ANILLO VAGINAL
NUVARING
Es un mtodo anticonceptivo de uso mensual a base de estrgenos y
progesterona.

71

Acta de formar similar a los ACO y los Inyectables, adems es igual de

eficaz en la prevencin del embarazo.
La diferencia es que se utiliza una vez al mes
Esta formado por acetato de vinil etileno de 5 cm de dimetro y 4mm de
espesor.
Contiene ETONOGESTREL 11,7 MG Y ETINILESTRADIO 2,7mg.
Se libera diariamente 0,120mg de etonogestrel y 0,015mg de etinilestradiol.
EFICACIA DEL 99,7%.
Menos de 1 en forma adecuada.
El anillo esta hecho de un plstico especial flexible y transparente. Desde el
cual se va liberando los compuestos mientras el anillo se encuentra en la
vagina.
COMO SE COLOCA
Primero lavarse las manos
Extraer el anillo del sobre y presionarlo entre los dedos
Escoger una posicin cmoda para colocrselo
Introducir el anillo en vagina y empujarlo suavemente el fondo, hasta que
no se lo note.
No importa que posicin adopte el anillo adentro de la vagina, igual es
eficaz.
Si lo nota tiene que introducirlo.
COMO SE RETIRA
Inserta el dedo ndice o medio en la vagina, sujeta el anillo y se retira.
COMO SE USA
Se usa durante 3 semanas y se deja una semana de descanso
Despus de 3 semanas se retira, el mismo da que se coloco ,
aproximadamente a la misma hora.
En la semana de descanso se produce la menstruacin.
Se coloca el nuevo anillo al terminar la semana de descanso incluso si esta
sangrando.
INQUIETUDES FRECUENTES
SE NOTA
SE CAE
ES HIGIENICO
ENGORDA
SE PUEDE USAR CONDON

72

ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA: CONTROVERSIA ENTRE IGLESIA

CATOLICA Y CIENCIA
La AE est indicada cuando la mujer que no desea un embarazo ha sido
forzada a tener una relacin sexual, o la tuvo voluntariamente pero sin usar
proteccin o la proteccin que us fue defectuosa.
Traen dos pldoras. Cada una contiene 3/4 mg de levonorgestrel (LNG)
73

Se toman ambas pldoras juntas o bien se toma una primero y la siguiente

12 o 24 horas despus
Lo importante es tomarlas lo antes posible para obtener la mayor eficacia y
dentro de las primeras 120 h

Cmo se relaciona la hipfisis con los ovarios para que se produzca

la ovulacin?

74

Escenario en que se desarrolla el embrin en la primera semana de

vida

75

Cmo se relaciona el ovario con el endometrio?

Eficacia de un coito nico para producir un embarazo

Wilcox y col reclutaron 221 mujeres que queran embarazarse. Cada mujer
aport una muestra de orina diaria y anot la fecha de cada relacin sexual
por un mximo de seis meses.
Midiendo glucuronidos de estrona y
pregnandiol en la orina establecieron la fecha de la ovulacin en 625 ciclos.
Luego determinaron en que das ocurrieron los coitos que generaron 34
embarazos en 129 ciclos con coito nico

76

FERTILIDAD BASAL DE LA ESPECIE HUMANA

En resumen la probabilidad de embarazo es de 25-30%
La ingestin de 1,5 mg de levonorgestrel, hasta 120 horas despus de una
relacin sexual que tuvo lugar en el periodo frtil, puede prevenir el
embarazo en una proporcin importante de los casos
Cuan eficaz es para prevenir el embarazo?
La eficacia se expresa como porcentaje de embarazos prevenidos, siendo el
100% el nmero de embarazos que se estima habran ocurrido si no se usa
el mtodo
EFICACIA ANTICONCEPTIVA ESTIMADA
La anticoncepcin de emergencia con LNG no es 100% efectiva
77

Una explicacin coherente de como el LNG previene el embarazo debe dar

cuenta tambin de por qu no siempre lo previene y por qu es mas
efectivo cuanto antes se tome
AL COMENZAR ESTE SIGLO SE OFRECIAN HIPOTESIS QUE EXPLICABAN COMO
PODRIA PREVENIR EL EMBARAZO, PERO HABIA ESCASOS DATOS
EXPERIMENTALES
Mientras tanto la bsqueda metdica, acusiosa y serena de la verdad para
clarificar esta controversia, utilizando el mtodo cientfico, ha hecho algunos
progresos
INTERFERENCIA CON LA OVULACION

Efecto del LNG sobre la ovulacin

Croxatto et al, Contraception 70:442-50, 2004
La administracin de LNG antes de la ovulacin interfiere con el proceso
ovulatorio casi en el 100% de los casos tratados
INTERFERENCIA CON LA IMPLANTACION?

78

Efecto de LNG sobre la probabilidad de embarazo cuando no

interfiere con la ovulacin

Cada una de las 12 hembras contribuy al estudio con dos ciclos de

apareamiento tratados con LNG y otros dos tratados con placebo
Secuencia de las intervenciones

79

de randomi-zacin
Mona
#

Secuencia del tratamiento en 4 ciclos

0.75mg sc 0.75mg po0.75mgx2 sc

0.75mgx2 po

120

LNG

LNG

46

LNG

LNG

174

LNG

LNG

124

LNG

LNG

109

LNG

LNG

140

LNG

LNG

68

LNG

LNG

LNG

170en cada mona

LNG
V
Embarazos
en relacin al tratamiento

LNG

LNG

233

LNG

LNG

111

LNG

LNG

49

LNG

LNG

Eficacia de la pldora anticonceptiva de emergencia con LNG administrada

antes o despus de la ovulacin
Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser IS.
Contraception 75:112-8, 2007

80

99 mujeres que solicitaron AE dieron una muestra de sangre

inmediatamente antes de
tomar LNG 1.5 mg, para medir hormona
luteinizante, estradiol y progesterona
Basndose en los datos hormonales se determin el momento relativo a la
ovulacin en que tomaron el LNG.
51 de las 99 mujeres tuvieron la relacin sexual en los das -5 a 0 y de
acuerdo a la tabla de Wilcox se esperaban 7-8 embarazos, pero ocurrieron
solo 3

81

LA CIENCIA HA DEMOSTRADO MAS ALL DE TODA DUDA QUE LA

ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA CON LEVONORGESTREL NO ES
ABORTIVA
Fundamento Fisiolgico
La actividad de COX 2 en el folculo es esencial para que ocurra la ruptura
folicular

Se administr Meloxicam 15 o 30mg/ da por 5 das a partir del da en que

el folculo dominante alcanz un dimetro de 18mm
Se determin por ecografa transvaginal si se rompi el folculo y cuando

82

ENFERMEDAD PREINVASORA DEL CUELLO DEL CERVIX

El crvix es un segmento cilndrico y estrecho del utero,mide de 2 a 4 cm.
La porcin intravaginal del crvix se recubre de epitelio escamoso
estratificado idntico al epitelio vaginal. La mucosa del endocervix presenta
un epitelio cilndrico.
El epitelio escamoso, se compone de capas:
Basal, Parabasal, Intermedia, Superficial.
En la capa basal es en donde se produce la mitosis activa.
La tincin del glucogeno presente en el epitelio normal de la portio vaginalis
constituye la base de la Prueba de Schiller.
No hay otro rgano tan accesible al obstetra y al gineclogo en cuanto a su
diagnostico y tratamiento.
En 1941 Papanicolaou y Traut informaron que se poda usar frotis vaginales
para identificar canceres del aparato genital femenino.
Luego Richart,en
cambia la nomenclatura de la Displasia por
Neoplasia.Intracervical NIC en 1967. por que es un proceso continuo.
Esta es la versin espaola a la americana de CIN( I II III).
PAPANICOLOAU
GRADO I: NORMAL
GRADO II:INFLAMATORIO
GRADO III:DISPLASIA A(L )
DISPLASIA B(M)
DISPLASIA C(G)
GRADO IV: CANCER
GRADO V: CANCER INVASOR
RICHART, CAMBIA LA DISPLASIA POR EL NIC.
NIC I(DISPLASIA A o L)
NIC II(DISPLASIA B o M)
NIC III(DISPLASIA C o G)
LA VERSION AMERICANA ES EL CIN.
I II III.
Debido a este confusin en el manejo de los diagnostico, se convoco a un
National cncer Institute Workshop en BETHESDA ,Maryland en 1988, y se lo
reviso en 1991.
DENTRO DE LIMITES NORMALES
CAMBIOS CELULARES BENIGNOS,CAMBIOS
REACTIVOS POR INFECCION,INFLAMACION
ATROFIA, IRRADIACION,ETC.

LIE DE BAJO GRADO (NIC I / VPH)

LIE DE ALTO GRADO ( NIC II / NIC III)

ASCUS( ANOMALIAS DE CELULAS ESCAMOSAS.

AGUS(ANOMALIAS DE CELULAS GLANDULARES).

METAPLASIA
Cambio reversible en el cual una clula de tipo adulto es sustituida por otra
de tipo adulto, no se transforma se cambia.
DISPLASIA
Alteracin en clulas de tipo adulto que se caracteriza por variacin en
volumen forma y organizacin, respuesta a irritacin o inflamacin crnica
83

La displasia epitelial se presenta como perdida de la orientacin normal de

una clula epitelial con la otra, acompaada de alteracin en volumen y
forma celulares, volumen y forma del ncleo y caractersticas de tincin.
Leve, compromete el 1/3 inferior
Moderada compromete 2/3 inferiores
Grave, compromete todo el espesor epitelio
PROGRESION DEL NIC A CA IN SITU.
NIC I 6%
NIC II 14% NIC III 30%.
CA IN SITU A INVASOR 30%
Tiempo de latencia para que un Ca in situ progrese a Invasor, es de 8 aos,
mnimo 3 aos.
QUE ES LA UNION ESCAMOCOLUMNAR?
Sitio de unin del epitelio glicogenado escamoso de la vagina con el epitelio
columnar productor de mucina. Se encuentra el 30% canal cervical, 66% en
el crvix ,4% en los sacos vaginales.
Todos los cambios que podran conducir a neoplasia cervical se desarrollan
en el rea revestida originalmente por epitelio columnar.
El epitelio columnar del ectocervix est expuesto al pH vaginal cido y este
es el principal estmulo para la metaplasia escamosa. El periodo de
metaplasia escamosa temprana es el acontecimiento ms crtico para el
riesgo potencial de transformacin celular y para desarrollar una neoplasia.
Si se presenta un mutageno potencial puede producir cambios del epitelio a
malignidad.
El mutageno debe estar presente en un momento especifico en el ciclo vital
de una clula para producir transformacin neoplasia.
Cules son los momentos fisiolgicos de metaplasia?
Al nacimiento, Pubertad, Primer Embarazo.
Factores de Riesgo: Edad de primer coito, Promiscuidad, Cigarrillo,
Circusicion
Herpes, VPH
CUALES SON LOS CAMBIOS DEL COILOCITOS?
Son clulas que muestran el efecto de la infeccin por VPH, para hacer el dg
se
requiere
:
Ncleo aumentado de tamao, hipercromatico, vacualizacion perinuclear,
bordes citoplasmticos bien definidos.

84

H . P. V
ETIOPATOGENIA
La historia de infeccin genital por VPH tiene ms de 2000 aos. Celsus en
el ao 25 A.C hizo la primera descripcin de verrugas genitales.
Tienen implicacin en el cncer de pene y por su afinidad por mucosas, esta
asociado al cncer colon rectal, cavidad oral, laringe, rbol traqueo
bronquial, esfago, vejiga, ano.
Los VPH son virus epiteliotrpicos que infectan la capa basal de epitelios
queratinizados y mucosos.
Se han identificado alrededor de 130 tipos de VPH y de acuerdo a su
tropismo se les ha clasificado en dos amplias categoras: cutneos y
mucosos.
Se sabe que el cncer de crvix es el resultado de una infeccin de
transmisin sexual persistente producida por genotipos de alto riesgo del
HPV.
En el cncer de crvix se ha encontrado VPH en el 99.7% de los casos..
La infeccin persistente con genotipos de alto riesgo, principalmente VPH 16
y 18, ha sido reconocida como causa necesaria en el desarrollo,
mantenimiento y progresin de lesiones premalignas a cncer cervical.
La infeccin por el VPH es un factor causal necesario, pero no suficiente,
para que se desarrolle un cncer cervicouterino; otros factores del
hospedador, as como conductuales y medioambientales, son necesarios
para que un porcentaje de infecciones persistentes por VPH induzca la
progresin tumoral y facilite el desarrollo del cncer.
Cerca de 40 genotipos infectan el epitelio anogenital, y por su
comportamiento clnico se agrupan en virus de alto riesgo (16, 18, 31, 33,
35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82); y de bajo riesgo (6, 11, 40, 42,
43, 44, 54, 61, 70, 72 y 81).
Los HPV 16 y 18 causan el 70% de los CaCu y el 50-60% de las LIEAG. VPH16 es ms prevalente en el carcinoma escamoso, y VPH-18 en el
adenocarcinoma cervical.
Entre el 80-90% de los cnceres anales son causados por los HPV 16 o 18.
GENOTIPOS VIRALES HPV

85

FORMAS DE CONTAGIO DE LA INFECCION POR VPH

Las verrugas vulgares asientan principalmente en la piel y el contagio es
directo de persona a persona.
y se propagan por autoinoculaciones
posteriores.
Las verrugas plantares se adquieren pisando superficies contaminadas, por
lo general en duchas y piscinas pblicas; y
Las verrugas genitales se transmiten durante el coito, considerndose la
infeccin de transmisin sexual ms comn en el mundo.
Se ha encontrado ADN VPH en 32% de los nios de madres con VPH, as
como tambin en recin nacidos por cesrea.
HPV TRANSMISION

86

EPIDEMIOLOGIA
Por lo menos el 40% de los cnceres de vulva estan relacionados con estos
genotipos y, en proporcin variable estan relacionados los cnceres de
pene, vagina, uretra y cabeza y cuello.
Los VPH 6 y 11 son capaces de producir condiloma acuminado de
comportamiento benigno, autolimitado y raramente asociado a cncer.
La papilomatosis larngea juvenil, altamente recurrente que puede producir
obstruccin respiratoria, y que con frecuencia requiere de mltiples
intervenciones, est relacionada con los HPV 6 y 11.
PREVALENCIA
Actualmente 630 millones de personas alrededor del mundo han tenido o
han sido infectadas con VPH, ms mujeres que hombres.
Globalmente, 50-80% de mujeres sexualmente activas han sido infectadas
por VPH en algn momento de sus vidas.
La prevalencia de infeccin es del 15% al 30% en la poblacin de 20 a 30
aos, aunque se han observado porcentajes mucho mayores.
A mayor edad, la prevalencia del VPH declina con tasas entre 3% y 10% a
partir de los 30 aos, para remontar discretamente a partir de los 40-45
aos.
La prevalencia de VPH en mujeres menores de 40 aos con citologa LIEBG,
sigue siendo muy alta (> al 75%).
La prevalencia de infeccin por VPH de alto riesgo es ms frecuente en las
mujeres jvenes y representa un 25%-30% en las menores de 25 aos.
La mayor parte de las infecciones cervicouterinas por cepas de VPH de
cualquier tipo son breves, slo un pequeo nmero de ellas persisten y
87

todava menores son las infecciones que progresan a lesiones precancerosas

o a cncer invasor.
El 90% de los casos de cncer cervicouterino surgen en el epitelio escamoso
metaplsico de la zona de transformacin; el otro 10% son
adenocarcinomas derivados del epitelio cilndrico del endocrvix.

Cofactores Predisponentes de LIE y Cncer Cervical

1.Tipos virales y variantes
Los tipos oncognicos del VPH y probablemente ciertas variantes de esos
genotipos se asocian con un mayor riesgo de neoplasia cervical.
2. Factores del husped
Los factores genticos, la inmunosupresin gentica o inducida, los factores
hormonales endgenos reflejados en la elevada paridad, as como la edad
temprana del primer contacto sexual, podran modular el efecto del VPH.
3. Factores exgenos
El uso prolongado de AO y la infeccin por Chlamydia trachomatis,
constituyen cofactores en mujeres positivas al VPH.
ANTICONCEPTIVOS ORALES Y CANCER CERVICAL
Estudio IARC (Agencia Internacional de Investigacin del Cncer) demostr
que el uso de AO menor a 5 aos no estuvo relacionado a cncer cervical.
Riesgo se incrementa con el uso de AO de 5 9 aos y mayor a 10 aos.
88

Anlisis concluy que el uso de AO por 5 aos o ms constituye riesgo 4

veces mayor de cncer cervical en mujeres portadoras de DNA de VPH.
Cofactores Predisponentes de LIE y Cncer Cervical
4. Mayor exposicin al virus
La multiplicidad de parejas sexuales, el inicio precoz de actividad sexual y
el no uso del preservativo, se asocian a un mayor riesgo de infeccin.
La mayor frecuencia de contactos sexuales en mujeres jvenes con inicio
temprano de actividad sexual, hace que la zona de transformacin sea
especialmente vulnerable a la infeccin.
5. Carga Viral
Por PCR se ha demostrado que cuanto mayor es el nmero de copias vricas
por clula, mayor es el riesgo de desarrollar LIE.
6. Duracin de Infeccin.
La mayor parte de las infecciones presentan una duracin media corta; es
probable que la mediana no supere 1 ao. Esta rpida remisin se ha visto
en infecciones que no cursan con alteraciones celulares morfolgicas o que
cursan con lesiones incipientes.
7. Persistencia Viral.
nicamente las infecciones persistentes por VPHs AR constituye un factor
de riesgo asociado a cancer cervical.
En mujeres infectadas con tipos de VPHs AR, un 5-10% desarrollan
persistencia de infeccin y tienen un riesgo incrementado dedesarrollar
lesiones cervicales precancerosas.(Outlook Vol 23 No1. Junio 2007)
Historia Natural de la Infeccin
El curso natural de la progresin, habitualmente es de unos 10 a 20 aos
entre NIC I y el carcinoma invasor.
Este hecho predispone a que se observen lesiones ms precoces en mujeres
< de 20 aos, formas algo ms avanzadas en el grupo de 25 a 35 aos y
lesiones ya cancerosas a partir de los 35 hasta los 50 aos.
Las LIE evolucionan desde formas menores de displasia a formas moderadas
y graves, hasta llegar al CIS y finalmente al cncer invasivo.
Alrededor del 70% de los casos de NIC I se resuelven espontneamente y
slo el 10% progresan a displasia moderada o grave en 2 a 4 aos.
Puede observarse una displasia moderada o grave sin un estadio previo
detectable de displasia leve.
La NIC II muestra tasas de progresin del 25% a Carcinoma in situ o
neoplasia ms severa.
Menos del 50% de NIC III progresan a carcinoma invasor, con porcentajes
menores en mujeres ms jvenes.
Se ha observado en NIC III una tasa de regresin del 32%.
NIC I puede evolucionar al carcinoma in situ en 5 a 7 aos, y requiere de 10
a 13 aos para su progresin a cncer microinvasor y de ste a invasor dos
aos ms.
El 10% de las lesiones pueden progresar de cancer in situ a invasor en un
perodo menores de un ao.
PATOGNESIS
El VPH infecta las clulas basales
a
travs de clulas epiteliales
descamadas como ocurre en las microabrasiones, inflamaciones
inespecficas o una infeccin causada por otro patgeno, lo que determina
una solucin de continuidad, permitiendo el acceso del virus.

89

Los VPHs son virus exclusivamente intraepiteliales que infectan las clulas
basales sirvindose del proceso de diferenciacin y maduracin del
queratinocito para alcanzar el epitelio y producir partculas virales
infectantes (viriones) en las capas ms superficiales.
En el caso del cuello uterino, el virus infecta las clulas basales del epitelio
escamoso a nivel de la unin escamocolumnar.
EPITELIO ESCAMOSO CERVICAL

Las lesiones aparecen entre 3 semanas a 8 meses despus de la infeccin y

suelen presentarse como proliferaciones epiteliales conocidas como
verrugas.
Estas lesiones se localizan en la piel o en reas mucosas anogenitales donde
la forma ms usual es el condiloma acuminado.
CLASIFICACION DE LA INFECCIN POR VPH
Ocurrida la infeccin, el virus puede permanecer inactivo infeccin
latente, o sufrir una replicacin intranuclear activa; o causar unainfeccin
subclnica, diagnosticada solo con colposcopio y, finalmente puede producir
una infeccin clinica cuando la infeccin es visible.
La infeccin por VPH es primariamente latente, y tambin puede hacerse
latente despus de la regresin de la lesin.

90

En la latencia los cambios histopatolgicos son ausentes y ninguna partcula

viral es producida.

BIOLOGA MOLECULAR DEL VPH

El genoma del virus del papiloma se compone de una regin con genes E o
tempranos que codifican las funciones tempranas (E1 a E7), una regin L o
tarda
L1 y L2, que codifica las protenas del virus, y una regin
controladora larga (LCR)
Los genes E se expresan cuando el virus entra en la clula husped,
estableciendo la infeccin en forma episomal (DNA no integrado a la clula)
o iniciando la replicacin del DNA del virus.
Los genes tardos slo se expresan en las capas diferenciadas y superficiales
del epitelio mientras que los genes tempranos inician su expresin en las
clulas infectadas de la membrana basal.

EXPRESIN DEL VPH EN LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS

91

En las lesiones benignas el ADN viral permanece libre en el ncleo de la

clula (episoma); sin embargo, en las lesiones malignas se integra al DNA
de la clula husped ocasionando una alteracin en la expresin de las
oncoprotenas E6 y E7.
La integracin viral es un evento importante en la progresin de lesiones
intraepiteliales a carcinomas invasivos de cuello uterino.
E1 y E2 participan en la replicacin y en la conservacin del estado latente
de la infeccin en las capas basales del epitelio.
E4 desestabiliza la estructura de la citoqueratina del epitelio para la
liberacin de partculas virales.
Al formarse las partculas virales infectantes (viriones) en las capas ms
superficiales del epitelio se asegura la transmisin de la infeccin, por la
descamacin de los queratinocitos infectados y/o por la descamacin de los
viriones mismos.
E6 bloquea la actividad de la protena supresora tumoral p53, produciendo
resistencia a la apoptosis (muerte celular controlada).
E7 degrada otra protena supresora tumoral, la pRB (proteina del
retinoblastoma), lo que produce una cascada de actividad.
RESPUESTA INMUNITARIA INNATA
En el curso natural de la infeccin genital por VPH se inicia una respuesta
inmunitaria mediada por clulas que produce efectores citotxicos que
destruyen y eliminan las clulas infectadas por virus.
Esta respuesta es eficaz en la mayora de los casos, y genera una
resistencia a una reinfeccin por el mismo tipo de VPH presente en la lesin
inicial.
La infeccin viral celular induce la produccin de IFN-alfa e IFN-beta, los
cuales activan mecanismos antivirales en las clulas vecinas capaces de
resistir la infeccin.
RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL
La respuesta inmune humoral, permite detener la diseminacin del virus a
otras clulas. Intervienen las inmunoglobulinas (lg's) y los receptores de los
linfocitos T.
Esta inmunidad es desencadenada por la produccin de anticuerpos frente a
la protena L1 de la envoltura viral (cpside) o los anticuerpos generados en
las membranas celulares de las clulas infectadas
Solo en cerca del 50-70% de mujeres infectadas con VPH genital se puede
detectar anticuerpo neutralizante contra la protena L1 de la cpside, pero
en concentraciones modestas, siendo la viremia muy escasa o nula.
RESPUESTA INMUNITARIA CELULAR
92

Las protenas del VPH se expresan en la superficie de las clulas e inducen

una inmunidad mediada por clulas (IMC). La inmunidad celular est
implicada en la eliminacin tanto del virus como de la lesin.
La IMC se produce a travs de la destruccin directa que efectan los
linfocitos agresores que reconocen los antgenos virales presentes en la
superficie de la clula infectada.
Los linfocitos T citotxicos (CD8+) son las principales clulas activadas
inicialmente ante una infeccin viral
La inmunidad celular se asocia tambin a regresin de las verrugas, con
desaparicin de las lesiones en el 20% de los pacientes al cabo de un mes.
Despus de desaparecida la lesin, la infeccin subclnica puede persistir de
por vida, fenmeno evidenciado por la reaparicin de verrugas genitales y
de neoplasias cervicales intraepiteliales.
GENOTIPO VPH

INFECCION POR VPH EN HOMBRES

La infeccin por VPH en hombres representa un reservorio de todos los tipos
virales, generalmente asintomtico.
Tambin se producen infecciones que dan lugar a lesiones epiteliales
incluyendo displasia, carcinoma in situ (CIS) y cncer invasivo, aunque en
menor proporcin que en las mujeres.
Siendo el VPH una ITS, los hombres est implicados en la cadena
epidemiolgica actuando como portadores y vectores de VPH oncognicos.
El grado de implicacin de los hombres en el riego de desarrollar cnceres
relacionados con el VPH en una poblacin depende de 2 factores: el modelo
general de comportamiento sexual de una poblacin y la prevalencia del
VPH.

93

Skeggs et al sostienen que el riesgo de desarrollar las mujeres cncer de

crvix depende menos de su comportamiento sexual, que el de su esposo y
otros compaeros sexuales
Estudios demuestran correlacin entre la incidencia de cncer cervical y los
indicadores de comportamiento sexual masculino, la prevalencia de ITS y la
prctica de la circuncisin en la poblacin masculina.
El papel del comportamiento sexual masculino como determinante para el
riesgo de padecer cncer cervical es histrico.
La infeccin viral subclnica con potencial oncognico en el hombre, requiere
utilizar pruebas de biologa molecular y confirmacin citolgica e histolgica
Cerca del 66.0% de los compaeros de mujeres con neoplasia intraepitelial
cervical tienen infeccin subclnica por VPH en el pene.
Ha sido descrito la presencia de DNA de HPV en espermatozoides humanos
asociado con astenospermia.
EPITELIO ACETOBLANCO

94

VASOS IRREGULARES

CA INVASOR

CONDILOMAS

95

RESUMENES DE IMGENES COLPOSCOPICAS

CLASIFICACION DE LAS LIE

El Instituto Nacional de Cncer aplic el sistema de Bethesda para clasificar
las lesiones premalignas en dos categoras: lesin intraepitelial de bajo
grado (LIE de Bajo Grado) y lesin intraepitelial de alto grado (LIE de Alto
Grado).
La LIE Bajo Grado incluye la lesin inflamatoria reactiva, sugestiva de
infeccin por VPH o atipia koiloctica y la displasia leve o NIC I histolgica.
La atipia koiloctica es ms frecuente que la displasia leve y de menor
gravedad.
La LIE de Alto Grado, incluye las lesiones histolgicas NIC II y NIC III o
displasia moderada y grave, respectivamente.
Las lesiones SIL de alto grado son menos frecuentes que las de bajo grado y
representan con mayor certeza un estado premaligno que, en los casos ms
avanzados terminan en el CIS.
Alrededor de un 5%, de todas las citologas se clasifican como ASCUS y, slo
un 5% y un 10% presentan una lesin avanzada LIE de Alto Grado o cncer.
La mayora de lesiones regresa.
Debido a que el 68% y 70% de todas las LIEBG regresan espontneamente,
una de las alternativas de manejo es el seguimiento es mediante nuevas
citologas y/o colposcopia a intervalos peridicos y frecuentes de cada seis
meses.
PATOGENESIS HPV

96

VACUNAS PROFILCTICAS
Vacunas de partculas semejantes a virus (VLP's)
Este tipo de vacunas emplean protenas de la cpside viral L1 y L2 como
antgenos.
Previenen la infeccin por VPH, mediante la induccin de una respuesta
inmune humoral produciendo anticuerpos neutralizantes anti L1 que son
capaces de destruir el virus antes de que penetre a las clulas.
Las VLP's semejan viriones reales en su estructura y en su morfologa, pero
no contienen ADN viral, no son infectantes, y no inducen transformacin
celular.
Los anticuerpos generados por estas vacunas de VLP's son esencialmente
de tipo IgG.
La seguridad de la vacuna evidenci una elevada respuesta de anticuerpos
tipo IgG1 10-20 veces superior a la conseguida por la infeccin natural,
hasta 5 aos despus de la vacunacin
La IgG parece llegar en cantidades suficientes a la mucosa por trasudacin o
exudacin desde el torrente sanguneo.
Las vacunas teraputicas inducen una respuesta inmunolgica de tipo
celular, que reconoce y ataca a las clulas infectadas por el virus que
expresan antgenos virales en la superficie.
Estas vacunas inducen una respuesta inmunolgica dirigida hacia las clulas
infectadas que expresan los antgenos virales E6 y E7.
Trataran las infecciones persistentes, recurrentes o crnicas y los trastornos
premalignos, situaciones en las que el VPH han creado mecanismos para
evitar el sistema inmunitario.
Estas vacunas induciran la regresin de lesiones precancerosas o la
remisin de cncer cervical avanzado.
Con las vacunas teraputicas el patrn de expresin gnica del VPH indica
que deben estar dirigidas a E6 y/o E7una vez que se expresan en la clula
husped.
Las pruebas de un posible efecto terapetico se basan tanto en una
disminucin de la carga viral o la persistencia vrica y/o en una reduccin
del tamao de las lesiones
GARDASIL Y CERVARIX
97

La FDA aprob Gardasil, una vacuna cuadrivalente producida por Merck &
Co., efectiva en la prevencin de infecciones persistentes por los tipos 16 y
18, dos VPH de alto riesgo que causan la mayora (70 por ciento) de los
cnceres cervicales y los tipos 6 y 11, que causan prcticamente todas (90
por ciento) las verrugas genitales.
Gardasil se administra en una serie de tres inyecciones en tejido muscular
por un periodo de 6 meses.
Cervarix, producida por GlaxoSmithKline (GSK) todava no ha sido aprobada
por la FDA. Es una vacuna bivalente que protege tambin contra la infeccin
persistente de VPH: 16 y 18. Se administra en tres dosis por un periodo de
6 meses.
Estas vacunas no han sido probadas para proporcionar proteccin completa
contra la infeccin persistente de otros tipos de VPH, algunos de los cuales
causan cncer cervical.
Por lo tanto, alrededor del 30 por ciento de los casos de cncer cervical y el
10 por ciento de los casos de verrugas genitales no se prevendrn con estas
vacunas.
Los estudios demuestran hasta el momento que Gardasil puede
proporcionar proteccin contra VPH 16 por 4 aos. Los estudios con Cervarix
demuestran que protege contra la infeccin por los VPH 16 y 18 por ms de
4 aos.
Las vacunas son efectivas solamente si se administran antes de la infeccin
por VPH, por lo que se recomienda que se administren antes de que el
individuo sea sexualmente activo.
La FDA aprob Gardasil para su uso en mujeres de 9 a 26 aos de edad.
El Comit Consultivo de la FDA recomienda que Gardasil se administre
rutinariamente a jovencitas de 11 a 12 aos. Las recomendaciones permiten
tambin la vacunacin de jovencitas empezando a los 9 aos de edad as
como la vacunacin de mujeres de 13 a 26 aos de edad.
Las vacunas preventivas no tratan las infecciones, aunque s han resultado
ser generalmente seguras cuando se administran a mujeres ya infectadas
por VPH. No es factible realizar pruebas de deteccin a todas las mujeres
para determinar quin ha estado expuesta a los tipos de VPH que se
encuentran en las vacunas.
No se dispone de un examen para ver si una persona ha estado expuesta a
VPH.
Los Test de VPH muestran si una mujer tiene una infeccin por VPH actual e
identifica el tipo de VPH. No provee informacin sobre infecciones del
pasado.
Gardasil parece ser segura en mujeres que tienen anormalidades cervicales,
pero no se sabe si la vacuna ayudar a eliminar dicha anormalidad.
La vacuna no protege contra todos los tipos de VPH, por tanto el PAP como
exmen de deteccin sigue siendo esencial para detectar LIE y cncer
cervical.

98

VERRUGAS GENITALES
La transmisin se produce por contacto sexual. El periodo de incubacin
puede variar de semanas a meses, con una media de tres meses. VPH
potencialmente oncognicos (genotipos 16 y 18) se detectan raramente en
verrugas tpicas

99

Los Condilomas acuminados constituyen lesiones verrucosas, exofticas

de coloracin rosada o blanquecina muy vascularizadas, que se localizan
principalmente en la entrada de la vagina y en regiones perianales.
Tambin se observan en los labios, meato uretral, pudiendo ser nicas o
mltiples y el tamao es variable
Un 90% de las verrugas albergan VPH-6 y -11. Sin embargo, las/os usuarias
pueden estar infectadas/os al mismo tiempo por tipos de VPH -16 y -18.
La mayora de usuarias/os con condilomas carece de sntomas, pero algunas
lesiones sangran con periodicidad, pican, queman o se asocian con
episodios de vulvovaginitis, balanopostitis y/o dispareunia
CONDILOMAS ACUMINADOS

CONDILOMA PLANO

CONDILOMAS Y EMBARAZO
Las verrugas genitales deben tratarse ya que disminuye el nmero de
complicaciones obsttricas.

100

Los tratamientos que se pueden administrar incluyen cido tricloroactico o

bicloroactico, crioterapia, ciruga o lser. Se debe evaluar los contactos
sexuales del paciente con verrugas anogenitales
Las usuarias con verrugas genitales deben ser evaluados para descartar
otras ITS como clamydia, gonorrea, sfilis, hepatitis B e infeccin por VIH.
En cuanto al seguimiento de las usuarias con verrugas genitales se debe
hacer una evaluacin a los tres meses del tratamiento para valorar las
recurrencias. En inmunodeprimidas las recurrencias son mucho ms
frecuentes.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR VPH
Citologa Crvico-uterina: Existe la presencia de coilocitos o disqueratocitos.
La citologa de Papanicolaou es el nico mtodo de cribado que ha probado
su eficacia en la reduccin de la mortalidad por cncer cervico-uterino.
El rango de falsos negativos de la citologa es de 15% a 30%.
Colposcopa: Ante la presencia de lesin microscpica sugestiva de LIE de
Bajo y Alto Grado, carcinoma microinvasor e invasor, se practicar biopsia
dirigida de lesin para su posterior estudio histopatolgico.
El uso de citologa y colposcopa aumenta la sensibilidad del screening a
98%.
CLULA COILOCTICA Y LIE BAJO GRADO

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR VPH

Pruebas de ADN VPH: Reaccin cadena de polymerasa (PCR), reaccin
cadena de ligasa, captura hbrida, mtodo directo de clonacin del ADN
VPH.
Permiten la deteccin del 4% a 44% de VPH en citologas negativas.
El empleo de CH2 est aprobada por FDA en la seleccin de mujeres con
atpia citolgica (ASC-US) > de 30 aos. Su empleo en mujeres con citologa
ASC-US o L-SIL, reduce un 50% las mujeres que precisan estudio
colposcpico.

101

VPH Y PREVENCION PRIMARIA

La prevencin primaria est orientada a la prevencin de la transmisin de
la infeccin vrica mucho antes de la aparicin de las lesiones
precancerosas; mientras la prevencin secundaria en la identificacin
precoz de estas lesiones.
La prevencin de la infeccin genital por HPV se podra conseguir con
estrategias de promocin de la salud dirigidas a un cambio en el
comportamiento sexual teniendo como blanco todas las ETS y no solo la
infeccin por VPH
El uso del preservativo se asocia a una reduccin en la tasa de contagio,
como se ha comunicado en una reciente revisin sistemtica.
El hecho de que el VPH est asociado a otros cnceres de la regin
anogenital, requiere que la prevencin primaria se dirija tambin a los
hombres, no slo como reservorios asintomticos, sino adems como
posibles casos de la enfermedad cancerosa.
Resulta imprescindible que nuestros (as) usuarios (as), estn informados
sobre los mecanismos de transmisin, control y prevencin de la
enfermedad, y puedan as llegar a representar un papel importante en la
prevencin secundaria.
102

103

PROTOCOLOS
BAJO Y ALTO GRADO.
104

DE

MANEJO

DE

LEI

D.CITOLO
GICO

COLPOSCO
PICO

HISTOLOG
ICO

C.INDIVIDU
ALES

O.MANEJO

LEI
BAJO
GRADO
NIC I
HPV

NORMAL
NIC I
HPV

NO
BIOPSIA
NIC I

EMBARAZAD
A
EMBARAZAD
A
EMBARAZAD
A

TTO MEDICO.
CONTROL
CITO/COL/8SE
M
EXPECTANTE
CONTROL
CIT/COL.C
8
SEMANAS.
REVALORACIO
N 8 SEMANAS
POST PARTO

EMBARAZAD
A
EMBARAZAD
A

REVISAR
CITO,SI
PERSISTE DG
CONO
DIAGNOSTICO
II TRIMESTRE
SEGUIMIENTO
CITO,COLPO
C/ 8 SEMANAS
HASTA
EL
PARTO.RE
EVALUAR
A
LAS
8
SEMANAS

HPV

LEI DE ALTO
GRADO
NIC II
NIC III,CA IN
SITU

NORMAL
NIC VISIBLE

NEGATIVO
NIC II
NIC II/CA IN
SITU

Se puede utilizar tcnicas destructivas o de ablacin.

Electrocoagulacin
Se destruye el tejido, previamente se anestesia a la paciente y se tiene que
llegar a una profundidad de 3 a 5 mm.
Criociruga
Se puede utilizar dixido de carbono o oxido nitroso como refrigerantes.
La sonda elegida debe abarcar todo el crvix, se aplica la tcnica de doble
congelacin de 1 a 2 minutos, con una bola de hielo de 4 a 5 mm de hielo.
Ciruga con Laser
El termino laser, es light amplification by stimulated emission of
radiation(amplificacin de la luz mediante la emisin estimulada de
radiacin)
Puede ser de tcnica continua o de pulso, se aboga por una destruccin de
5 a 7 mm.
105

TECNICA DE ESCISION ELECTROQUIRURGICA

Se utiliza una asa trmica de bajo voltaje y bajo anestesia local., se coloca
anestesia a las 3,6,9,12 a una potencia de 25 a 50 vatios de potencia. Se
utiliza solucin de monse.
Ventajas deja tejido para anlisis.
CONIZACION
Con Asa LEEP, o con Bistur frio, as mismo tenemos tejidos para estudio.
Riesgo de incompetencia cervical, estenosis cervical, prematuridad.,
Hemorragia.
Puede ser Diagnostico o tratamiento, especialmente si los bordes estn
libres de lesin.

CANCER DE CERVIX
No hay otro rgano tan accesible al obstetra y al gineclogo en cuanto al
diagnostico y tratamiento.
La paciente tpica con cncer de crvix clnicamente obvio es una mujer
multpara de 45 a 55 aos, que tuvo su primer hijo antes de los 20.
El primer signo es una secrecin vaginal acuosa tenida de sangre.
El sntoma clsico lo constituye la metrorragia indolora intermitente o el
manchado postcoital o despues de la higiene diaria.
Los sntomas tardos incluyen el dolor en el flanco, o el miembro
inferior.Disuria,hematuria
Rectorragia estrenimiento,edema de los miembros inferiores.
106

El cncer de crvix no da sntomas en sus estadios inciales, en donde es

curable en el 100% de los casos. Cuando ya da sntomas la morbilidad y
mortalidad aumenta. Por esos es necesario el diagnostico precoz y el
tratamiento adecuado.
FACTORES DE RIESGO
HPV
CIGARRILLO
INCIO VIDA SEXUAL ANTES DE LOS 18
PROMISCUIDAD DE UNOS DE LA PAREJA
ASOCIACION DE NEOPLASIA DE VULVA Y VAGINA
EDAD TEMPRANA DEL PRIMER PARTO
LA LEI
NO PRODUCE SINTOMAS
CA CERVIX:
LEUCORREA SANGUINOLENTA
SINUSORRAGIA
SANGRADO INTERMESTRUAL
DISPAREUNIA
DOLOR PELVICO,EDEMA MIEMBROS INFERIORES
PERDIDA DE PESO
CANCER DE CERVIX.CLASIFICACION HISTOLOGICA
EPITELIO
DE CELULAS ESCAMOSAS
( 90 %).Clulas grandes no queratinizantes,queratinizan
tes,celulas pequeas,
ADENOCARCIONOMA
(10%),Patrn comun,mucinoso,papilar,
Endometroide,celulas claras
CELULAS DE VIDRIO ESMERILADO
MESENQUIMA,CONDUCTO GARTNER,OTROS
Sarcoma,Carcinosarcoma,adenosarcoma.
TUMOR DEL CONDCUTO DE GARTNER.
OTROS:Metastasicos,Linfomas,Melanoma,Carcinoide

CANCER DE CERVIX .ESTADIAJE

ESTADIO O
ESTADIO I :

IA :
I B:

ESTADIO II:

II a
II b

ESTADIO III : III a

III b
107

Ia1
Ia2
Ib1
Ib2

ESTADIO IV :

IV a
IV b

O : Carcinoma in situ,intraepitelial.
I : cncer se limita al cuello.
Ia: carcinoma solo identificado por microscopio,todas las lesiones
macroscpicas aun con invasin superficial son Ib.
Ia1,no mayor de 3mm de profundidad y 7 mm de ancho.
Ia2,mayor de 3 mm y menos de 5mm y 7mm de ancho.
Ib.: Lesiones clnicas limitadas al crvix.
Ib1: Lesiones clnicas no mayores de 4 cm
Ib2: Lesiones clnicas mayores a 4 cm.
E II: Afectacin vaginal excluyendo el tercio inferior o infiltracin de los
parametrios sin llegar a las paredes laterales.
E IIa: Afectacin de vagina, sin parametrios
E IIb: Afectacin de los parametrios sin llegar a las paredes laterales.
E III: Afectacin del tercio inferior de la vagina o extensin a la pared lateral
de la pelvis. Deben incluirse todos los casos con hidronefrosis .
III a:Afectacion del tercio inferior de la vagina sin llegar a la pared lateral de
la pelvis si estn afectados los parametrios.
III b: Extensin hacia la pared lateral de la pelvis y/o hidronefrosis
E IV : Extensin por fuera de los limites del tracto reproductor.
IV a : Afectacin de la mucosa de la vejiga o el recto.
IV b : Metstasis a distancia o enfermedad por fuera de la pelvis verdadera.
EL ESTADIAJE DEPENDE DE SU VALORACION CLINICA,NO PUEDE
MODIFICARSE SI LOS HALLAZGOS DEMUESTREN AVANCE DE LA
ENFERMEDAD.

VIAS DE DESIMINACION
Hacia la mucosa vaginal, Hacia el Miometro, Hacia los linfticos, Extensin
directa.
108

ASPECTO MACROSCOPICO
EXOFITICA
INFILTRANTES
ULCEROSO
VALORACION PRE TERAPEUTICA
Historia clinica,examen fisico,ex lb.
Rx de trax, TAC. Enema de Bario
Cistoscopia
Rectosigmoidoscopia.
TRATAMIENTO
SE PUEDE REALIZAR CIRUGIA Y /O RADIOTERAPIA,DEPENDIENDO DEL
ESTADIAJE ,TIPO HISTOLOGICO,EDAD.
EN LO POSIBLE REALIZAR UN TRATAMIENTO RADICAL.
LA SOBREVIDA A LOS CINCO AOS,SIRVE DE PARAMETRO
QUIRURGICOS: Estadios O. Estadios Ia, y ciertos E I b.
SE REALIZA,HISTERECTOMIA ABDOMINAL AMPLIADA/ HISTERECTOMIA
ABDOMINAL RADICAL(Extirpacin de los ligamentos cardinales
,uterosacros,tercio superior de vagina).Linfadenectomia Pelvica
EN TODOS LOS OTROS CASOS RADIOTERAPIA RADICAL.
CASOS NO QUIRURGICOS,BRAQUITERAPIA

CANCER DE CERVIX Y EMBARAZO-RADIOTERAPIA

Se realiza tratamiento de radioterapia a partir del estadio I b ( 1 .2).

109

La radioterapia, consiste en la aplicacin de radiaciones ionizantes sobre el

cncer.
El xito de la misma depende de ;mayor sensibilidad de la clulas cancerosa
que la clula normal a las radiaciones, mayor recuperacin de las clulas
normales a la irradiacion,pacientes en condiciones.
El efecto mximo de las radiaciones sobre el cncer se obtiene en presencia
de una circulacin buena e intacta, as como de una oxigenacin adecuada.
La preparacin de la paciente debe ser igual de rigurosa como para una
ciruga radical.
DEBE TRATAR DE MANTENER UNA HEMOGLOBINA POR ENCIMA DE 10 G.

Debe prestarse cierta consideracin a la tolerancia de los tejidos normales

de la pelvis, dado que es probable que reciban dosis elevadas durante el
tratamiento.
La mucosa de la vagina tolera 20.000 a 25.000 cGy o 1 rad de dosis.
La vejiga 7000 cGy,Colon y Recto 6000 cGy.las asas del I.Delgado 4000 cGy.

110

La irradiacin externa y el tratamiento intracavitario con radio debe

emplearse en varias combinaciones. Debe ajustarse los planes de
tratamiento para cada paciente y su lesin concreta.
Se realiza primero una simulacin, y luego se programa las dosis siguientes
en un periodo de 6 sesiones.

Las complicaciones van desde:

111

Sigmoiditis,fistula Rectovaginal,Estenosis Rectal, obstruccin del intestino

Delgado, Fistula Vesicovaginal, Estenosis Ureteral.
CANCER DE CERVIX Y EMBARAZO
Complica el embarazo en el 0,01% de las pacientes. A la hora de decidir el
tratamiento de esta neoplasia debe considerarse la extensin de la lesin y
la duracin del embarazo.
No se ha demostrado un efecto perjudicial del embarazo sobre el cncer de
crvix.
El plan de tratamiento depende de diversos factores, entre los que se
incluye el estadio
La duracin del embarazo, las creencias religiosas de la paciente y su
familia, el deseo de la madre de tener el hijo y la educacin del prestador de
salud, adems de los problemas mdicos en si.
Para los Estadios I y II precoces, resulta aceptable una intervencin
quirrgica radical en cualquier trimestre.
Si se desea conservar el embarazo, quiz se requiera un periodo de espera
de varias semanas hasta asegurar viabilidad fetal.
Para las pacientes que se encuentra en las Semanas 24 o posteriores, suele
retrasarse el tratamiento hasta la viabilidad.
Si no se realiza una Histerectoma Radical con Linfadenectomia Pelvica en la
Cesarea,la irradiacin comienza despues de la cicatrizacin de la incisin
abdominal.
CANCER DE CERVIX Y EMBARAZO, RADIOTERAPIA
Embarazadas menor 12 semanas: RADIOTERAPIA RADICAL.
Embarazadas de 12 a 24 semanas: Histerectoma Corporal mas
RADIOTERAPIA RADICAL 10 DIAS POST QUIRURGICO.
Embarazada mayor de 24 semanas: Dejar que evolucione a la semana
28,Inductores Pulmonares, Cesrea Corporal, Radioterapia Radical 10 dias
postquirrgica.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, TRATAMIENTO ESTROGENICO

112

Hiperplasia Endometrial
El crecimiento hiperplasico del endometrio resulta, en cierto modo, anlogo
a la displasia del cuello uterino. De hecho, algunas de estas lesiones
regresan a la normalidad de forma espontanea o tratamiento medico,
algunas persisten como Hiperplasia y unas cuantas progresan hacia
Adenocarcinoma Endometrial
Solo se puede establecer su diagnostico tras la exploracin
anatomopatologica.
Desgraciadamente no se cuenta de un mtodo fiable y de empleo comn
para detectar la hiperplasia endometrial en las mujeres asintomticas.
Se piensa que la mayora de las hiperplasias endometriales se deben al
estimulo estrogenico persistente y prolongado del endometrio.
La causa mas comn suele ser una sucesin de ciclos anovulatorios, a una
excesiva produccin endgena de estrgenos o una administracin externa
inadecuada.
La respuesta endometrial a este influjo puede abarcar como un espectro
continuo de cambios que abarca de formas benignas a malignas, que puede
encontrarse por toda la cavidad endometrial o localizado en una o mas
zonas.
Perfil Clnico
El sntoma asociado con la progresin de la hiperplasia endometrial es el
sangrado uterino irregular, en ocasiones profuso.
Acompaado de dolor abdominal.
A veces relacionado con la presencia de tumores de clulas de la
granulosa,tecomas,SOP, que ocasionan baches amenorreicos o periodos de
amenorrea.

En las mujeres posmenopusicas , la tasa de progresin de la hiperplasia

atpica a adenocarcinoma parece ser mayor. Se cree que es una enfermedad
de espectro continuo
Sin embargo algunos autores han puesto en duda este concepto, opinando
que existen dos enfermedades endometriales distintas.
113

LA HIPERPLASIA Y LA NEOPLASIA,SIENDO LA ATIPIA LA QUE

DISTINGUE A UN PROCESO DEL OTRO.
Teoras

Riesgo de la Hiperplasia

Esta ya claramente establecido que la descamacin anormal del endometrio

al encontrrselas en las citologas vaginales reflejada por la presencia de
clulas endometriales atpicas, se asocia con hiperplasia endometrial,
adenocarcinoma y otras lesiones endometriales.
En general se acepta que las pacientes con hiperplasia atpica tienen mayor
riesgo de desarrollar CARCINOMA.
DIAGNOSTICO
Excelente Historia Clnica
LUI, fraccionado, primero Endocervical y luego Endometrial
80% de los LUI en el consultorio son Dx, si reporta atipias debe hacerse bajo
anestesia.
ECOGRAFIA, medir la lnea endometrial, por debajo de 4mm, entre 4 a 8mm,
por arriba de 10mm ( toda debe ser valorada).

114

TRATAMIENTO
Las consideraciones mas importantes son la edad de la paciente y el patrn
histolgico del proceso hiperplasico.
El tratamiento de una adolescente siempre sera conservador,mientras que
una mujer postmenopauica la mayoria de las veces mediante Histerectomia
y SOB .
Para eso es importante el Diagnostico, con una muestra de la cavidad
endometrial.
ADOLESCENTE, Ciclos artificiales de estrgenos-progesterona por 6 meses,
y repetir el muestreo, y continuar con medroxiprogesterona 10mg por 10
das.
EDAD FERTIL, Ciclos de estrgenos-progesterona por 3 meses,
revaloracin y seguimiento
PERIMENOPAUSICA: Histerectomia o dosis de progestgenos solos, la
decisin de la ciruga depende del grado de hiperplasia, d la paridad, y del
estado del tero y anexos. En cuento a la va hormonal, Provera 20mg da
por 10 das por 6 meses o DEPO PROVERA a dosis de 200mg cada 2 meses
por 3 ocasiones.
Control cada 3 meses de revaloracin.
POSMENOPAUSICA: Estas pacientes deben ser sometidas a ciruga salvo
que sea riesgosa. El tratamiento mediante progestgenos debe reservarse
para las pacientes con problemas mdicos graves que la convierten en
malas candidatas a ciruga.
Tanto la progesterona como la sinttica produce inversin de la hiperplasia
benigna y benignas atpicas hacia un patrn atrfico
Tratamiento

115

116

CANCER DE ENDOMETRIO
Constituye la neoplasia maligna ms frecuente de la pelvis femenina.
Se presenta durante los aos reproductivos y menopusicos.
La edad media de presentacin es los 61 aos
La mayora entre los 50 a 59 aos. Un 5% de mujeres tendr un
adenocarcionoma antes de los 40 aos y un 20 a 25% se diagnostican antes
de la MENOPAUSIA.
El empleo de anticonceptivos orales disminuye el riesgo de cncer de
Endometrio.
Las mujeres que empleaban AOC en algn momento de su vida tenan un
0,5RR de desarrollo de cncer de endometrio en comparacin con la que
nunca han tomado.
Esta proteccion se presenta en mujeres que han tomado por 12 meses y se
mantiene por un mnimo de 10 aos despues de su uso.
El tabaquismo disminuye el cncer de endometrio. El RR disminuye un 30%
cuando se fuma un paquete al da.
Factores de Riesgo: Variantes de la anatoma o fisiologa normales,
anormalidad o enfermedad franca, exposicin a carcingenos.
LA OBESIDAD, NULIPARIDAD Y MENOPAUSIA TARDIA.
Se debe evaluar a las pacientes con cncer de mama su endometrio por que
existe un riesgo de Cncer de Endometrio.
DIAGNOSTICO
El coste de la realizacin de las pruebas de deteccin selectivas del
adenocarcinoma y sus precursores en el total de la poblacin son
prohibitivos.
En pacientes asintomticas de alto riesgo puede ser aconsejable llevar a
cabo pruebas peridicas de deteccin.
A medida que se incrementa la edad de la paciente se aprecia un
incremento progresivo de que la hemorragia uterina se deba a cncer de
endometrio.
Aunque solo un 20% son malignas.
Existen varios procedimientos: DILATACION Y R FRACCIONADO, BIOPSIA
ENDOMETRIAL.
La precisin es del 90%.
Citologas Endometriales, Curetas desechables de succin.
Histerografia,Histeroscopia.
Ecografa Transvaginal, lnea endometrial menor de 5mm, Entre 5 a 10mm,
+10mm.
FACTORES PRONOSTICOS

TIPO HISTOLOGICO (anatoma patolgica)

INVASION MIOMETRIAL
DIFERENCIACION HISTOLOGICA
CITOLOGIA PERITONEAL
ESTADIO DE LA ENFERMEDAD
METASTASIS EN LOS GANGLIOS
METASTASIS EN LOS ANEXOS

SE DEBE CONSIDERAR EN FORMA OPORTUNA LA PROFUNDIDAD DE LA

LESION Y EL GRADO O DIFERENCIACION DEL TUMOR.
Tipos Histolgicos: Adenocarcinoma, Adenoacantoma, Carcinoma
Adenoescamoso
Carcinoma de clulas claras, Adenocarcinoma Papilar, Carcinoma Secretor.
El grado de diferenciacin influye en la supervivencia , El Grado I del 96%,el
Grado II el 79%, y el grado III al 70%.

117

Otro factor es la profundidad y extensin de la lesin, hable de la virulencia

del tumor.
ESTADIO
ESTADIO
ESTADIO
ESTADIO

I
II
III
IV

73%
12%
12%
3%

ESTADIAJE
I a G123
Tumor limitado Endometrio
I b G123
Menos del 50% Miometrio
I c G123
Mas del 50% Miometrio
II a G123
Afectacin de las glndulas
Endocervicales
II b G123
Invasin del Estroma Cervical
III a G123 El tumor invade la serosa y/o anexos y/o la citologia peritoneal es
positiva
III b G123 Metstasis Vaginales.
III c G123 Metstasis en ganglios Plvicos o paraaorticos.
IV a G123 Invasin tumoral de la mucosa vesical o intestinal.
IV b G123 Metstasis a distancia, inguinales
GRADOS HISTOLOGICOS.
G I, 5% o menos del patrn de crecimiento slido no escamoso o no morular.
G II, 6 a 50% de patrn de crecimiento slido no escamoso o no morular.
G III, ms del 50% de patrn de crecimiento slido no escamoso o no
morular.

TRATAMIENTO
QUIRURGICO Y RADIOTERAPIA
En el estadio I G1: HAT + SOB.
118

En el estadio I G2 G3: HAT+SOB+Linfadenectomia Pelvica y Paraaortica.

Radioterapia, como coadyuvante.
Estadio II, se realiza Ciruga +Radioterapia.
Estadio III y IV, Debe ser individualizado, Ciruga, Radioterapia,
Quimioterapia.
RECURRENCIAS
Se pueden ocasionar en el fondo de saco vaginal, tratndose con ciruga,
radioterapia.
Se puede usar progestinas, medroxiprogestrona 400mg im a intervalos
semanales,Tamoxifeno,GnRH.

119