1.

Introduo

A osteoartrite (AO) de joelho uma doena

comum em idosos, que pode afetar 30 a 40% das
pessoas com mais de 60 anos [39]. Esta
patologia tem como primeiros sintomas a dor e
rigidez, alm da uma diminuio fora muscular e
propriocepo. Alm disso, a AO de joelho
associada a uma diminuio de capacidade
funcional dos pacientes, tendo este ltimo
dificuldade para caminhar, subir escadas ou
transportar cargas [11]. Alguns estudos tm
mostrado uma correlao significativa entre esse
dficit funcional e uma reduo da fora do
quadrceps [7,17,34], sendo este ltimo visto em
pacientes comparados aos controles para ambos
lados, OA e saudvel [5]. Alm disso, os
pacientes apresentam um dficit maior no
membro afetado pela OA em relao ao
saudvel, tanto em contraes isomtricas
quanto concntricas [5,26,37]. Diversos fatores
pode dar origem diminuio da fora. Um dos
parmetros estudados no contexto da OA do
joelho a miotrofia. Esta ltima foi considerada,
tanto em estudos que estimaram a massa
muscular de membros inferiores [27], ou que
levaram em conta a rea da seo transversal do
quadrceps [12]. H estudos que tm mostrado
pouca atrofia porm altos dficites de fora com a
osteoartrite [12,27]. Esse parmetro no parece
ser o principal fator por trs da fraqueza. No
entanto, esses Diferentes autores tm estudado
as alteraes parmetros arquitetnicos do
msculo (isto , o ngulo de penao,
comprimento dos fascculo e espessura), que so
todavia determinantes da produo de fora [31].
Notavelmente, capacidade de produo de fora
pelo msculo proporcional sua rea de
seco transversal fisiolgica, que maior
quanto o ngulo de penao acentuado [31].
Alm disso, os parmetros arquitetnicos variam
dependendo do nvel de fora muscular.
Notadamente, em contraes isomtricas de
extenso da articulao do joelho em um
determinado ngulo, visto uma diminuio no
comprimento da fascculos e um aumento do
ngulo de penao do vasto lateral (VL), a
medida que a fora cresce [18]. Com o
envelhecimento ou atrofia muscular pstraumtica, o ngulo de penao e comprimento
dos fascculos do msculo gastrocnmio

diminuram [32,33]. Ele tambm foi observado um

decrscimo no ngulo de penao e um aumento
no comprimento dos fascculos do msculo VL,
com a colocao de um pino femoromedular [6].
O estudo da atrofia muscular, independente de
parmetros arquitetnicos, pode explicar a
ausncia de correlao entre a diminuio da
fora muscular do quadrceps observada nos
pacientes [12,27].

No entanto, outros fatores podem ser

responsveis por esta diminuio da fora
muscular associada osteoartrite. Notavelmente,
diversos estudos estavam interessados nas
consequncias das alteraes neuromusculares
da patologia. Estas alteraes neuromusculares
foram estimadas a partir do estudo da
capacidade de ativao neuromuscular voluntria
do quadrceps, por meio de eletromiografia da
atividade voluntria (EMG) dos msculos
extensores da perna. Por um lado, o estudo da
capacidade de ativao voluntria do quadrceps
mostra inibio da atividade muscular em
pacientes controle [5,16,17,19]. Esta inibio
ocorre em funo de mudanas na estrutura da
articulao do joelho com a osteoartrite, levando
a alteraes da informao sensorial dos
mecanoreceptores,
e
consequentemente,
levando a uma diminuio da estimulao dos
motoneurnios [17]. Essas mudanas explicam
em parte da diminuio da fora do quadrceps
[37]. Parece, no entanto, que a ativao
voluntria idntica entre o lado saudvel e o
com osteoartrose em pacientes com osteoartrite
unilateral de joelho [5,37], apesar de um dficit de
fora com a OA [37]. Por outro lado, a diminuio
da fora de extensores de joelho de indivduos
com osteoartrite em comparao com sujeitos
controle associada a uma diminuio da
atividade EMG de nas diferentes cabeas do
quadrceps [13,29]. Alguns autores tm visto
alteraes na eficincia neuromuscular de
pacientes com osteoartrite do joelho mostrando
uma atividade EMG maior na OA em comparao
com os sujeitos controle [13,14,29]. Finalmente, a
atividade EMG do bceps femoral (BF) tambm
um parmetro muito importante para levar-se em
conta. Na verdade, uma co-ativao adequada
entre os msculos do quadrceps e isquiotibiais
necessria para permitir a estabilidade da
articulao do joelho. Do nosso conhecimento,

somente um estudo avaliou a co-ativao entre o

VL e BF [15]. Estes autores mostram um
aumento na atividade de EMG do BF na
realizao das tarefas da vida diria em
pacientes com OA do joelho, em comparao
com indivduos controle saudveis. Isso ocorreu
por um aumento na flexo do quadril, resultando
em um aumento na atividade extensores do
quadril [15]. Alm disso, a OA do joelho
responsvel por uma alterao na propriocepo,
havendo duas abordagens de acordo literatura.
De fato, os autores esto estudando a direo
do movimento ou sentido de posio comum
[9,23,36]. Ele, ento, foram vistas alteraes na
propriocepo do lado estudado em doentes em
relao aos indivduos controle, e entretanto,
funo similar entre os lados com OA e o lado
saudvel de um paciente [9,23,36]. Em doentes
com osteoartrose de joelho, os mecanismos

responsveis pela fraqueza muscular ainda so

difceis de definir, em parte devido falta de
estudos que combinam parmetros muscular e
neuromuscular.
Alm
disso,
do
nosso
conhecimento,
poucos
autores
esto
interessados em osteoartrite de joelho unilateral
como em nosso estudo [4,5,17,37], sendo que a
maioria, faz uma comparao entre uma
populao com osteoartrite de joelho e uma
populao controle.

4. Discusso

fora do lado com osteoartrite contra o lado

contralateral. Para explicar esse dficit, alguns
estudos tm se interessado a explicar a atrofia
muscular consequente da osteoartrite [12,27]. Na
verdade, este fator pode ter forte correlao em
uma perda de fora sob certas condies, tais
como o envelhecimento [41]. No entanto, a atrofia
no parece ser o nico fator determinante do
dficit de fora observada em pacientes
osteoartrite de joelho. Notavelmente, Madsen et
al. [27] descobriram em pacientes com
osteoartrite do joelho uma diminuio de 3% da
massa muscular no lado afetado comparado com
o lado saudvel, em seguida, que a fora
isocintica de extensores do joelho com
osteoartrite cerca de 20% menor. Alm disso, em
pacientes com osteoartrite do joelho bilateral, 46
a 61% da diminuio da fora de extensores do
joelho so explicadas por uma modificao da
rea de seco transversa do quadrceps [12].

O objetivo deste estudo foi investigar os

mecanismos
responsveis
pela
fraqueza
muscular em pessoas idosas com osteoartrite de
joelho que necessitam colocao de prtese.
Observou-se uma diminuio de 30% da fora
muscular mxima lado afetado comparado ao
lado saudvel e diminuio da eficincia
neuromuscular. Em conjunto, ns observamos
uma diminuio de 33% do senso de posio
articular.
Sobre a fora muscular, reduo da ordem 40%
da fora isomtrica e isocintica de extensores
de joelho foi constante entre as mulheres entre
20 e 70 anos [2,30,41]. Parece que isso acentua
a alterao do joelho, e um dficit de fora
isomtrica de 56% tendo sido observado em
pacientes com osteoartrite do joelho bilateral
quando comparados com indivduos controle [14].
Em pacientes portadores de osteoartrose
unilateral do joelho, Cais et al. [5], observaram
uma diminuio de 37% da fora do quadrceps
para o lado com osteoartrite e 20% para o lado
no afetado em comparao com indivduos
saudveis. Alm disso, alguns autores mostram
uma fraqueza quadrceps 20-25% entre os lados
OA e saudvel em um mesmo paciente [5,26,37].
Nossos resultados corroboram com os da
literatura. Encontramos um dficit de 30% de

Nosso trabalho visa avaliar as alteraes

arquitetnicas e neuromusculares proprioceptivas
em indivduos com osteoartrite do joelho, idosos,
que necessitam uma prtese unilateral total do
joelho. Os parmetros arquitetura sero obtidos
do msculo VL. Este um msculo superficial de
fcil acesso para realizar ecografia e medidas
atualmente
usadas
na
literatura
[1,6,8,18,20,21,24].

No entanto, estudos tm observado a atrofia

muscular, independentemente de mudanas
arquitetura muscular (ou seja, a espessura
muscular, o ngulo de penao e o comprimento
dos fascculos), sendo que este ltimo fator
determinante da produo de fora [31]. Portanto,
em nosso estudo, analisamos as alteraes nos
parmetros arquitetnicos da musculatura em
pacientes com osteoartrite no joelho. Como na
literatura, foi utilizado o msculo VL para estudar
os parmetros arquitetnicos [8,32]. Em
mulheres, a atrofia muscular associada a uma

diminuio da espessura e do ngulo de penao

do msculo VL de at 18% [24] enquanto houve
um aumento do comprimento relativo dos seus
fascculos de 7% [24]. Parece que os valores do
ngulo de penao e medidas de espessura
muscular para uma populao controle da
mesma idade em nosso estudo so prximos aos
da literatura [24]. H, portanto, alterao dos
parmetros arquitetnicos em pacientes com
osteoartrite de joelho em comparao com uma
populao de indivduos saudveis. Sobre o
comprimento dos fascculos, parece difcil
comparar os dados de nosso estudo com os de
outros estudos, por este parmetro ser depende
do comprimento da coxa [24]. Em nosso estudo,
no medimos o comprimento da coxa porque
comparamos medidas entre os lados OA e
saudvel e o comprimento da coxa considerado o
mesmo para ambos os lados em um mesmo
paciente.
Em nosso conhecimento, nenhum estudo teve
interesse em observar as mudanas na
arquitetura do msculo por consequncia da
osteoartrite. No entanto, outros trabalhos
realizados durante a atrofia muscular por trauma
do ligamento ou osso demonstraram alteraes
dos parmetros arquitetnicos [6,32]. Em
particular, para o gastrocnmio, foi evidenciada
uma diminuio de 23% da rea de seco
transversa, uma reduo de 16% do
comprimento dos fascculos e de 13% do ngulo
de penao para os lados que foram cometidos
por uma leso ssea ou ligamentar contra o lado
saudvel [32]. Outro estudo sobre os efeitos
sobre o VL mostraram um dfcite de 11% da
espessura do msculo, um decrscimo de 20%
da rea seco transversa do RF, 27% do ngulo
de penao e um aumento de 12% no
comprimento de fascculos no lado com que
recebeu um pino femoral ou tibial intramedular
em relao ao lado sadio [6]. A inconsistncia dos
resultados relativos alterao do comprimento
dos fascculos pode ser explicada por uma
diferena
nos
msculos
examinados
(gastrocnmio versus VL) ou uma divergncia de
condies de imobilizao [22]. Em nosso
estudo, vemos uma diminuio na espessura do
VL de 10% no lado com OA comparado ao lado
saudvel e, no entanto, no observamos
mudanas no ngulo de penao e comprimento
dos fascculos do VL no lado com OA comparado
ao lado saudvel. No entanto, difcil comparar

nossos resultados com os de Bleakney e Maffulli

[6] a respeito do VL. Esses autores [6] definiram
a espessura muscular como a distncia
perpendicular entre o fmur e a pele, assim
incluindo o RF e o vasto intermdio, enquanto
que em nosso estudo a espessura era apenas a
do VL. Por outro lado, o protocolo experimental
totalmente diferente do que foi utilizado em nosso
estudo. Notavelmente, enquanto as medidas de
parmetros arquitetnicos foram feitas em dois
teros do comprimento da coxa [6], e em nosso
estudo foram realizadas no meio da coxa, os
parmetros arquitetnicos so estimados de
forma reprodutvel em um nvel mdio do VL [28].
Isto mostra que as adaptaes musculares
variam se outra parte do msculo estudada
[21]. Alm disso mudana parmetros de
arquitetura muscular podem estar presentes 20
aps imobilizao [20,21]. No entanto, esses
estudos evidenciam uma diminuio da fora de
cerca de 10% apenas [20]. Ns notamos neste
estudo que, mesmo para os dfices fora
maiores (30%), os parmetros arquitetnicos no
parecem ser fatores determinantes da debilidade
do quadrceps em pacientes com osteoartrite no
joelho. Finalmente, durante o nosso estudo, o
msculo diminui a espessura cerca de 10% e,
provavelmente, o nvel de atrofia muscular
muito baixo para causar mudanas arquitetnicas
[21]. Portanto, acreditamos que outros fatores
fisiolgicos devem explicar o dficit de energia.
Notavelmente, observamos em nosso estudo
uma diminuio da eficincia neuromuscular de
26% do lado OA comparado ao lado saudvel.
Alguns autores descreveram uma maior ativao
relativa do quadrceps em comparao com os
sujeitos controle em uma extenso mxima de
perna ou na realizao plena das tarefas de vida
cotidiana [13,14,29]. Isto consistente com
nossos resultados, e confirma a presena de
alteraes na eficincia muscular com a
osteoartrite de joelho. Alm disso, ns
observamos uma diminuio da atividade EMG
do lado OA comparado com o lado saudvel para
RF e vasto medial (VM), mas no para o VL.
Resultados semelhantes so encontrados na
literatura. De fato, tem sido demonstrado em
pacientes com OA do joelho, quando comparados
com indivduos saudveis, diminuio da fora
muscular associada diminuio da atividade do
EMG do RF e VM mas sem alterao da
atividade EMG do VL. Esses autores concluem
ento que, nesses pacientes, a atividade do

quadrceps mantida principalmente pela

atividade
do
LV [13].
Outros
autores
demonstraram atividade preferencial do FR em
pacientes com osteoartrite de joelho quando
comparados aos controles. No entanto, Marques
et al. [29] analisaram as medidas de EMG ao
longo de cinco segundos, enquanto que em
nosso estudo, as medidas foram estudadas ao
longo de um perodo de um segundo.
Outro parmetro levado em considerao neste
estudo a atividade EMG do BF durante a
extenso da perna. A coativao prejudicada
entre o VL e BF pode ser a causa da instabilidade
do joelho e, portanto, pode causar danos nas
articulaes. Em nosso estudo, vemos uma
diminuio da atividade EMG BF no lado OA em
comparao com o lado contralateral, enquanto a
atividade EMG VL idntica entre os dois lados.
Assim, pode ser sugerido que o as alteraes na
coativao dos msculos um dos fatores
responsveis pelos danos s articulaes. No
entanto, tem sido demonstrado, em indivduos
com osteoartrite de joelho, um aumento da
atividade EMG BF na realizao de tarefas da
vida diria em relao sujeitos controle [14]. Os
resultados divergentes podem ser explicados por
uma diferena de protocolo. Notavelmente,
durante nosso estudo, as medies EMG foram
feitas durante uma extenso da perna e no em
plena realizao da tarefas da vida diria [14].
Durante certas atividades, tais como caminhadas,
alguma compensao possvel. Em especial,
foi visto um aumento na flexo quadril, resultando
em aumento da atividade extensores do quadril
em pacientes com osteoartrite do joelho quando
comparados com indivduos saudveis [14].
Alm disso, vemos uma alterao do sentido de
posio de cerca de 30% com a OA em
comparao com o contralateral saudvel. Este
resultado pode ser explicado pela degenerao
dos receptores proprioceptivos da articulao
com osteoartrite. Este est em desacordo com a
literatura, em que os estudos no mostram a

diferena entre os lados OA e do lado saudvel,

mas apenas a alterao da propriocepo em
indivduos com OA em relao a indivduos
controle [9,23,36]. Estes resultados so
dificilmente comparveis aos de nosso estudo,
em que a estimativa da propriocepo utilizou
protocolos diferentes. De fato, um estudo
mostrou uma ausncia de correlao entre
diferentes testes utilizados para estimar a
propriocepo [10]. Na literatura, comum
autores realizarem a medida da direo do
movimento ou sentido de posio com o sujeito
portador em p e no sentado [9,23,36]. Durante
nosso estudo, os sujeitos realizaram testes de
propriocepo sentados, no apenas por seus
joelhos estarem muito doentes para fazer os
dolorosos testes de apoio, mas principalmente
por estarmos preocupados em isolar o membro
estudado a fim de evitar compensao.

5. Concluso

Nosso estudo mostra uma diminuio na fora

isomtrica mxima osteoartrite no membro
afetado em relao ao lado saudvel. Esta
alterao foi devido a uma diminuio na
eficincia neuromuscular e massa muscular.
Baixas alteraes de outros parmetros
arquitetnicos estudados (ngulo de penao e
comprimento de fascculo) parecem no estar
envolvidos neste processo de declnio da fora
muscular. Por fim, a diminuio do sentido de
posio do lado OA comparado ao lado saudvel
caracteriza a degenerao dos receptores
proprioceptivos com osteoartrite. Este estudo
piloto pode em parte ser estendido para outros
com quadrceps e isquiotibiais, e por outro lado,
ser estendida para confirmar estes resultados em
uma populao mais importante.