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ACTUALIZACIN

Arritmias cardiacas
en Urgencias
A.I. Castuera Gil, J. Fernndez Herranz,
J.A. Nuevo Gonzlez y J.A. Andueza Lillo
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Departamento de Medicina Universidad Complutense. Madrid. Espaa.

Introduccin
Las arritmias cardiacas constituyen un problema relevante
en los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH). Constituyen una causa mayor de morbi-mortalidad en los pases occidentales y son un problema frecuente en los Servicios de
Urgencias, ya que es el primer escaln asistencial tanto de un
problema agudo como de patologa crnica agudizada.
Los avances tanto en el diagnstico como en el tratamiento de las arritmias cardiacas han incrementado la complejidad en el manejo de estos pacientes, por ello es necesario
el uso de estrategias comunes y coordinadas entre los diferentes profesionales implicados1.
Se define la arritmia como toda alteracin del ritmo normal del corazn, el ritmo sinusal, que se genera en el nodo
sinusal con unos lmites arbitrarios de frecuencia entre 60 y
100 latidos por minuto (lpm).

Electrofisiologa cardiaca bsica


En condiciones normales, la excitacin cardiaca empieza en el
nodo sinoauricular (NSA), localizado en la pared auricular derecha, justo en el plano inferior a la desembocadura de la vena
cava inferior. Cada potencial del NSA se propaga por las aurculas, gracias a las uniones de abertura en los discos intercalados de las fibras auriculares. Las aurculas se contraen al paso
del potencial de accin. Al propagarse por las fibras auriculares, el potencial de accin llega finalmente al NAV, situado en
el tabique interauricular, justo por delante de la abertura del
seno coronario. Desde el NAV, el potencial pasa al haz de His,
que es la nica conexin elctrica entre las aurculas y los ventrculos. Despus de su conduccin por el haz de His, el potencial pasa de las ramas derecha e izquierda del haz de His, con
el trayecto en el tabique interventricular en direccin al vrtice cardiaco. Por ltimo, las fibras de Purkinje, de gran dimetro,
conducen rpidamente el potencial de accin, primero al vrtice del miocardio ventricular y luego hacia arriba al resto de
las fibras musculares de los ventrculos (fig. 1).

PUNTOSCLAVE
Concepto y clasificacin. Se define la arritmia
como la alteracin del ritmo cardiaco normal,
como norma general decimos que estamos ante
una arritmia cuando la frecuencia cardiaca est
por debajo de 60 lpm (bradiarritmias) o por
encima de 100 lpm (taquiarritmias). La
clasificacin de las taquiarritmias se puede hacer
en funcin del lugar de produccin
(supraventriculares o ventriculares) y del ritmo
(rtmicas o arrtmicas). Las taquicardias
ventriculares tienen peor pronstico que las
supraventriculares. La arritmia ms frecuente en
los Servicios de Urgencias es la fibrilacin
auricular.
Manifestaciones clnicas. Son muy variables,
pueden estar relacionadas tanto con la arritmia
en s, como ser la consecuencia de la arritmia.
Dentro de los sntomas ms frecuentes estn:
palpitaciones, mareo, sncope, disnea y dolor
torcico. Otros sntomas pueden ser
consecuencia de las propias arritmias como:
insuficiencia cardiaca, tromboembolia, etc. La
fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular
pueden causar parada cardiaca. Los sntomas
varan en funcin del tipo de arritmia y de la
rapidez de instauracin de la misma.
Diagnstico. El mtodo principal para el
diagnstico de la arritmia en Urgencias es el ECG
de 12 derivaciones, si bien una buena historia
clnica y una exhaustiva exploracin fsica del
paciente son esenciales. Es importante conocer
la existencia de cardiopata estructural, as como
la toma de frmacos que nos pueden ayudar en el
diagnstico.
Pruebas complementarias. Adems del ECG que
es bsico en el diagnstico de arritmias en
Urgencias, otras pruebas complementarias que
se pueden realizar son: analtica bsica con
iones, hormonas tiroideas, gasometra,
radiografa de trax y ecocardiograma. Otra
prueba complementaria para ayudar en el
diagnstico de las arritmias es la monitorizacin
con Holter ambulatorio de 24-48 horas; aunque
este no se puede realizar en el Servicio de
Urgencias, s se puede derivar a consultas
externas. Existen otros mtodos invasivos pero no
de utilidad en los Servicios de Urgencias.

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URGENCIAS (i)

Tipos de ondas del electrocardiograma


e intervalos
Onda P
Informa de la despolarizacin de las aurculas tras la activacin del nodo sinusal, la duracin de la onda P habitualmente es inferior a 0,12 segundos. La amplitud mxima en condiciones normales es inferior a 0,25 milivoltios.
Complejo QRS
Informa de la activacin del miocardio ventricular; la duracin normal del QRS es igual o inferior a 0,10 segundos y
nunca, en condiciones normales, es igual o superior a 0,12
segundos. El complejo QRS es la seal de mayor amplitud
del ECG.

Fig. 1. Sistema de conduccin elctrica cardiaca.

Segmento ST
Lnea isoelctrica desde que finaliza la onda S hasta que comienza la onda T.
Onda T
Indica el proceso de repolarizacin del miocardio previamente despolarizado. Es una onda ms lenta y de menor amplitud que el complejo QRS.
Intervalo PR
Tiempo que transcurre entre el final de la despolarizacin
auricular y el inicio de la despolarizacin ventricular. En
condiciones normales, en el adulto su duracin est comprendida entre 0,12 y 0,20 segundos.

Fig. 2. Escala de tiempo en el electrocardiograma estndar.

El registro de la actividad elctrica del corazn lo realizamos mediante el electrocadiograma (ECG). El anlisis de estos
registros proporciona informacin sobre la cronologa y la
magnitud de los fenmenos elctricos generados durante
la activacin cardiaca. La determinacin de la duracin de las
seales y de los intervalos de tiempo transcurridos entre ellas y
el anlisis de su amplitud y morfologa constituyen las bases en
las que se sustenta la interpretacin del ECG que aporta informacin imprescindible en la valoracin de gran parte de la cardiopata isqumica y los trastornos del ritmo cardiaco (fig. 2).
Es importante conocer cul es el voltaje (1 mV = 10 mm)
y la velocidad (25 mm/segundo) de registro normal del ECG,
cada cuadrado milimetrado horizontal del ECG corresponde
a 40 ms, cada 5 de ellos englobados en un cuadrado mayor
corresponde a 200 ms.
A la hora de interpretar un ECG es bsico seguir una
sistemtica y mantener siempre la misma con el fin de no
perder nada de la informacin.
Este anlisis sistemtico se puede hacer de dos formas: a
travs de las ondas e intervalos o por anlisis sistemticos de
las principales patologas evidenciables en el ECG. Para realizar el estudio mediante ondas e intervalos, es necesario conocer cmo son sus caractersticas.

Intervalo QT
Tiempo entre el inicio del complejo QRS hasta el final de la
onda T, se relaciona de forma inversamente proporcional a la
frecuencia cardiaca, por ello su medicin ha de realizarse
mediante tablas para valorar su normalidad (fig. 3).

Propiedades electrofisiolgicas de las clulas


cardiacas
Para que se produzca un latido cardiaco y esto se refleje en
un ECG es necesario que se den ciertas caractersticas en las
clulas miocrdicas; esto nos puede ayudar a la hora de interpretar las alteraciones que podamos encontrar en un registro
electrocardiogrfico.
Clsicamente se describen cuatro propiedades electrofisiolgicas de las clulas cardiacas2:
Excitabilidad
Capacidad que tienen todas las clulas cardiacas de responder ante estmulos de suficiente intensidad, alternando las
cargas elctricas intra/extracelulares. Las clulas automticas
se autoexcitan y las clulas contrctiles se excitan porque reciben otro estmulo de una clula adyacente.
Refractariedad
Las clulas tardan un tiempo en recuperar su excitabilidad.
Existe un periodo refractario relativo donde la clula necesi-

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ST

Intervalo
PR

Intervalo GT

O
S

Despolarizacin Despolarizacin
auricular
ventricular

Repolarizacin
ventricular

Intervalo
PR

Despolarizacin y
repolarizacin ventricular

Fig. 3. Ondas, complejos e intervalos.

TABLA 1

Patogenia bsica de las arritmias

nodo sinusal sin cambio en el origen del impulso, presentando frecuencias muy altas o muy lentas en
funcin de las necesidades del paciente (taquicardia o bradicardia
sinusal). Esto se suele producir por
la influencia del sistema autnomo
nervioso sobre el NSA o por estimulacin vagal, afectando a la pendiente de despolarizacin diastlica.
En este tipo de alteraciones es muy
frecuente que se produzca la supresin por sobreestimulacin, es
decir, cuando un foco de automatismo es estimulado a una frecuencia
superior a la suya normal, durante
un cierto tiempo es capaz de inhibir
su frecuencia hasta que la sobreestimulacin cesa4 (tabla 2).

Alteracin de la formacin del impulso


Automatismo normal alterado
Automatismo anormal
Actividad focal desencadenada
Alteracin en la conduccin del impulso
Arritmias por reentrada
Bloqueos auriculoventriculares (AV) y bloqueos intraventriculares

ta un estmulo superior al normal para excitarse, y un tiempo


refractario absoluto donde la clula no se excitar ante ningn estmulo.
Conductividad
Capacidad de las fibras cardiacas de conducir los estmulos a
estructuras vecinas. La velocidad de conduccin en cualquier
parte del corazn se determina midiendo el tiempo que tarda
el impulso elctrico en pasar de un punto a otro.
Automatismo
Es la propiedad que muestra una fibra de iniciar el impulso
espontneamente, sin necesidad de que se haya producido un
estmulo previo. El automatismo normal es la propiedad del
corazn de autoexcitarse. El automatismo normal del corazn depende del NSA, con una frecuencia que descarga entre
60 y 100 lpm.
Patogenia de las arritmias cardiacas
Las alteraciones del ritmo cardiaco se deben a dos tipos de
problemas, la alteracin en la formacin del impulso cardiaco y en la conduccin del impulso cardiaco3 (tabla 1).

Alteracin del automatismo normal


Las clulas del NSA, NAV y el sistema de His-Purkinje tienen la capacidad de generar impulso elctrico en condiciones
normales y con una frecuencia determinada. En esta alteracin se produce una frecuencia de descarga inadecuada en el

Automatismo anormal
Suele aparecer fundamentalmente en clulas sin capacidad
de automatismo espontneo, es decir, las que no tienen despolarizaciones diastlicas espontneas. Se produce generalmente en condiciones patolgicas, como en la cardiopata
isqumica, y en estas condiciones es raro que se produzca la
supresin por sobreestimulacin. Las arritmias que se suelen producir son: ritmos idioventriculares, taquicardia ventricular (TV) tras infarto, etc.

Actividad focal desencadenada


Son despolarizaciones elctricas anormales que se originan
siempre precedidas de un potencial de accin. Se presentan
como oscilaciones en el potencial de membrana (los llamados pospotenciales). Estas oscilaciones pueden producirse
antes o despus de que se haya completado el potencial de
accin: post-potenciales precoces o tardos. En caso de que
esta oscilacin alcance el potencial umbral, se producir un
nuevo potencial de accin. Los post-potenciales precoces
constituyen el mecanismo involucrado en la gnesis de TV
polimorfas asociadas a sndrome de QT largo (torsades de
Pointes). Los post-potenciales precoces son bradicardia dependientes, en cambio los post-potenciales tardos son taquicardia dependientes. Un ejemplo de post-potenciales tardos
lo vemos en la cardiopata isqumica, infusin de catecolaminas o intoxicacin digitlica.

Reentrada
Es el mecanismo ms frecuente de produccin de arritmias.
En condiciones normales, un impulso que se genera en el
nodo sinusal estimula una sola vez al miocardio, pero en
situaciones patolgicas un mismo impulso cardaco puede
reexcitar dos o ms veces el miocardio, es lo que se denoMedicine. 2011;10(87):5869-76 5871

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URGENCIAS (i)
TABLA 2

Clasificacin segn el mecanismo de produccin de las arritmias

TABLA 3

Clasificacin de las taquiarritmias

Taquicardia sinusal

Alteracin del automatismo normal

Taquiarritmias > 100 lpm

Taquicardia auricular

Alteracin del automatismo normal

Taquicardia de QRS estrecho (< 120 mseg)

Reentrada

Regulares (intervalo R-R constante):

Flter tpico

Reentrada clsica

Flter atpico

Reentrada clsica

1. Taquicardias auriculares: precisan participacin nica de estructuras de la


aurcula

Fibrilacin auricular

Reentrada no clsica
Mecanismos focales

Focal: paroxstica o incesante


Flter auricular
Tpico

Taquicardia intranodal

Reentrada clsica

Taquicardia por va accesoria

Reentrada clsica

Taquicardia idioventricular

Alteracin del automatismo normal

Taquicardia ventricular tras infarto agudo


de miocardio

Reentrada clsica

3. Taquicardias por reentrada ventriculoatrial: mediadas por va accesoria

Taquicardia ventricular polimrfica

Actividad focal desencadenada precoz

Sndromes de preexcitacin (Wolf-Parkinson-White)

Taquicardia ventricular

Reentrada no clsica

Irregulares:

Reentrada mltiple

Fibrilacin auricular

Actividad focal desencadenada tarda

Taquicardia auricular multifocal

Arritmia digitlica

Atpico
2. Taquicardias por reentrada intranodal: precisan participacin del nodo AV
Sin preexcitacin

Flter o taquicardia auricular con conduccin variable


Taquicardia de QRS ancho (> 120 mseg)
Regulares
1. Taquicardias supraventriculares que conducen con aberrancia
2. Bloqueo de rama preexistente (orgnico)

1
2

3. Bloqueo de rama funcional (producido por la taquicardia)


4. Taquicardia antidrmica en los sndromes de preexcitacin
Irregulares
1. Fibrilacin auricular con conduccin aberrante
2. Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin: taquicardia ventricular
polimorfa (torsades de Pointes)

Condiciones del fenmeno de reentrada


1. Bloqueo unidireccional
2. Propagacin por va alterna
3. Re-excitacin proximal
Fig. 4. Mecanismos de reentrada.

TABLA 4

Clasificacin de las bradiarritmias


Bradiarritmias < 60 lpm
Enfermedad del nodo sinusal
Bradicardia sinusal

mina una reentrada. El concepto de reentrada implica que


un impulso no se extingue despus de haber activado al corazn, sino que vuelve a excitar fibras previamente despolarizadas, pero que estn fuera de su perodo refractario5.
Las condiciones necesarias para que se produzca una reentrada
son:
1. Bloqueo unidireccional de un impulso (habitualmente
por una extrasstole que deja ciertos tejidos en periodo refractario, aunque tambin el bloqueo puede ser producido
por isquemia del tejido miocrdico o por un bloqueo secundario a una fibra de tejido fibroso, como lo vemos en la secuela de un infarto agudo de miocardio [IAM].
2. Lenta propagacin del mismo sobre una ruta alterna.
3. Re-excitacin del tejido proximal al lugar de la iniciacin del bloqueo, en direccin retrgrada.
Si estas condiciones se dan, se establecer un movimiento
circular del impulso o ritmo recproco. Para que un ritmo
recproco se mantenga, es necesario que el tiempo que tarde
el impulso en recorrer el circuito sea mayor que el perodo
refractario de las fibras que lo componen; de no ser as, el
impulso encontrar tejido refractario y el ritmo recproco se
interrumpir. De acuerdo con el tamao de los circuitos, hablamos de macro reentrada (taquicardias paroxsticas supraventriculares TPSV asociadas al sndrome de Wolff-Parkin-

Paro sinusal
Sndrome bradi-taquicardia
Ritmo de la unin
Bloqueos de la conduccin aurculo-ventricular
Bloqueo AV 1er grado
Bloqueo AV 2 grado: Mobitz I (Wenckebach) y Mobitz II
Bloqueo AV 3er grado o completo o disociacin AV

son-White, flter auricular y TV por reentrada rama a rama)


y de micro reentrada (TPSV por reentrada en el NAV o TV
asociadas a enfermedad coronaria, etc.) (fig. 4).

Clasificacin
Las arritmias cardiacas presentan una prevalencia, etiologa,
pronstico y tratamiento muy diferentes, y aunque con un
origen y fisiopatologa diversos, tienen afinidad en su manejo y pronstico vital, por ello es importante dividirlas en grupos sindrmicos1 (tablas 3 y 4).
Existen 4 conceptos bsicos electrofisiolgicos que permiten clasificar las arritmias en funcin de los datos obtenidos del ECG de 12 derivaciones6.

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Arritmias cardiacas en Urgencias

ECG de 12
derivaciones
y tira de ritmo

Bradiarritmias

Presencia
de onda P

No

S
P = QRS

Bradicardia
sinusal

P > QRS
BAV
BAV de 1er
grado

QRS
rtmico

Relacin
P/QRS

Variable

Fija

Ausente

BAV 2
tipo I

BAV 2
tipo II

BAV 3

QRS
arrtmico

Estrecho

Ancho

Con
ondas P

Sin
ondas P

Escape
nodal

Escape
ventricular

Bradicardia
sinusal y
escapes

FA lenta

Fig. 5. Algoritmo diagnstico de las bradiarritmias. ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular.

1. Segn la frecuencia cardiaca: a) trastornos del ritmo


con frecuencia por encima de 100 lpm (taquiarritmias) y b)
trastornos del ritmo con frecuencia por debajo de 60 lpm
(bradiarritmias) (fig. 5).
2. Segn la achura del complejo QRS: a) QRS normal o
estrecho, inferior a 120 mseg, el origen de la taquicardia se
encuentra por encima del haz de His (fig. 6) y b) QRS ancho,
inferior a 120 mseg, el origen de la taquicardia se encuentra
en los ventrculos, o bien existe bloqueo de rama o bien la
despolarizacin ventricular sigue un circuito distinto del
normal y pasa del NSA a los ventrculos saltando el NAV y
el haz de His (fig. 7).
3. Segn la regularidad del complejo QRS: a) regulares,
el intervalo entre los complejos QRS se mantiene constante
y b) irregulares, el intervalo entre los complejos QRS es inconstante.
4. Segn el origen de la arritmia: a) supraventriculares, por
encima del haz de His (NSA, NAV, aurculas) y b) ventriculares, en los ventrculos o sistema ventricular especializado.
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente en
los SUH, representando el 3% del total de las Urgencias generales1 y es una enfermedad grave que duplica la mortalidad
y que conlleva una elevada morbilidad. Sin embargo, a pesar
de estas consideraciones, en nuestro medio se realiza un manejo heterogneo y con frecuencia inadecuado de la FA en
los SUH4. Es adems la arritmia que ms hospitalizaciones
conlleva y que afecta hasta un 2% de la poblacin general, y
este porcentaje aumentar en los prximos aos7.
En los estudios GEFAUR, realizados en los SUH de Espaa se observ que la FA afecta fundamentalmente a ancianos, y que los principales factores asociados son la hipertensin arterial (58%), la existencia de cardiopata estructural
(47%), la etiologa valvular (36%) y la isqumica (36%) hipertensiva (20%) o dilatada (8%)8.

Manifestaciones clnicas y diagnstico


Si bien la historia clnica y la exploracin fsica pueden sugerir el diagnstico, el diagnstico definitivo del tipo de arritmia nos lo proporciona el ECG de 12 derivaciones9.
Si la tolerancia clnica a la arritmia es aceptable, es decir,
con estabilidad hemodinmica que presente unas cifras de
tensin arterial (TA) mayores de 90/50 o que no presente
una cada de TA de 30 mm Hg que sea achacable a la arritmia, es fundamental la realizacin de una buena historia clnica, ya que el tratamiento ms adecuado ser distinto segn
las caractersticas de cada paciente4.

Anamnesis
Los sntomas que pueden hacernos sospechar una arritmia
son: palpitaciones, mareos, sncope, dolor torcico, disnea,
debilidad o ansiedad.
En otros casos la clnica puede ser debida a las consecuencias de una enfermedad subyacente: insuficiencia cardiaca, isquemia coronaria, etc. Otras veces pueden ser presentaciones atpicas como: alteraciones visuales, poliuria,
dolor abdominal, edemas perifricos. En ocasiones puede
producir aumento de la presin venosa, disminucin del gasto cardiaco y aumento de la expresividad sintomtica10,11.
Otro aspecto importante dentro de la historia clnica son
los antecedentes personales como la existencia de cardiopata
previa: IAM o valvulopata, as como la toma de frmacos y/o
txicos que pueden precipitar la aparicin de arritmias10,11.
Hay que tomar informacin del evento actual como la
existencia de factores precipitantes, historia previa de palpitaciones o sntomas relacionados con la arritmia que ayuden
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URGENCIAS (i)

a la hora de tomar una decisin teraputica


y conocer si la clnica ha sido brusca o de
instauracin gradual.

Exploracin fsica
Tras una exhaustiva historia clnica, la exploracin fsica inicial del paciente tambin nos puede ayudar a valorar el tipo de
arritmia, as el pulso arterial perifrico
puede aportar datos importantes: un pulso
rpido e irregular nos puede hacer sospecha FA; la ausencia del mismo o la asimetra nos hara pensar en un embolismo
perifrico. La auscultacin cardiopulmonar debe valorar la existencia de soplos;
tercer tono o crepitantes nos hara sospechar la existencia de insuficiencia cardiaca
crnica (ICC) o broncoespasmo; valorar si
existen datos de afectacin neurolgica, as
como prestar atencin a la existencia de
signos de disfuncin tiroidea, todos estos
datos que se recogen en la exploracin fsica pueden ser muy tiles a la hora de tomar una actitud teraputica12.

Electrocardiograma

Fig. 6. Arritmias que con ms frecuencia se observan en el Servicio de Urgencias hospitalarias. A. Taquicardia paroxstica supraventricular. B. Fibrilacin auricular. C. Flter auricular. D. Taquicardia ventricular monomrfica sostenida. E. Bloqueo AV 2 grado de Mobitz I o Wenckbach.

Es preciso realizar una descripcin minuciosa y sistematizada del trazado: existencia o no de ondas P, la regularidad del
complejo QRS, as como la relacin entre
las ondas P y el complejo QRS (1:1, 2:1,
etc.), intervalo QT, datos de preexcitacin,
espigas de marcapasos.
En la figura 6 se muestran las arritmias
que con ms frecuencia se observan en el
SHU.
El diagnstico diferencial entre las diferentes entidades se puede abordar mediante el anlisis del ECG de superficie
durante la taquicardia, realizado en condiciones basales y/o tras maniobras que modifiquen la conduccin AV, como la realizacin de maniobras vagales, el masaje del
seno carotdeo (MSC) o la administracin
de adenosina que frenan temporalmente la
conduccin AV y pueden interrumpir las
arritmias que precisan del nodo AV (reentrada intranodal y las mediadas por la va
accesoria). Este anlisis se basa en evaluar
la relacin entre la frecuencia auricular y la
ventricular, y la morfologa y localizacin
de la onda P respecto al QRS (intervalo
P-R/R-P). No obstante, este mtodo no
siempre permite definir con certeza el mecanismo de la arritmia12,13.

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Arritmias cardiacas en Urgencias

Taquicardias de QRS estrecho

Evaluacin inicial:
Paciente estable o inestable
Valorar si hay sntomas asociados a la arritmia
ECG de 12 derivaciones

Inestable

Estable

Analizar ECG y verificar ritmo

Ritmo
irregular

Ritmo
regular

NP > QRS

NP = QRS

P no visible
TRIN ortodrmica
(Fc < 250)

P
ausentes

P
diferentes
morfologas

Frecuencia
auricular
> 250 +
ondas F

Frecuencia
auricular
> 250 +
ondas P

Taquicardia
sinusal

Fibrilacin
auricular

Taquicardia
auricular
multifocal

Flter
auricular

Taquicardia
auricular
monomorfa

Valorar
causa

Fig. 7. Algoritmo diagnstico de las taquiarritmias de QRS estrecho. ECG: electrocardiograma. TRIN: taquicardia por reentrada intracraneal ortodrmica.

De cara al tratamiento y pronstico, es importante en los SUH


ECG de 12
identificar si se trata de una TV
Taquicardias
Estabilidad
derivaciones
de QRS ancho
hemodinmica
(QRS ancho > 0,12 segundos) o de
y tira de ritmo
TSV (QRS estrecho < 0,12 segundos), para ello es importante tener
Arrtmico
Rtmico
en cuenta una serie se parmetros:
1. Regularidad de QRS: una
irregularidad mantenida descarta el
TV monomorfa
TSV con
TPSV con
TV polimorfa.
FA con
origen ventricular de la arritmia.
(80 % de los
conduccin
preexcitacin
Torsa desde
conduccin
2. Anchura QRS: las taquicarcasos
aberrante
Pointes
aberrante
dias de QRS estrecho (< 0,12 segundos) (fig. 7) implican necesariaFig. 8. Algoritmo diagnstico de las taquiarritmias de QRS ancho. ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin
mente un origen supraventricular,
auricular; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia
es poco frecuente que una TSV
ventricular.
muestre un QRS ancho, dentro de
las TSV las ms frecuentes son la
FA y el flter, su comportamiento
suele ser paroxstico y el mecanismo dominante es la reentraUno de los algoritmos ms utilizados para hacer diagnsda, suelen ser benignas y su tratamiento en el SUH no es tan
tico diferencial entre TSV que conduce con aberrancia y una
urgente como las taquicardias de QRS ancho; asmismo las
verdadera TV es el de Brugada, con una sensibilidad del 98%
taquicardias de QRS ancho (QRS > 0,12 segundos) (fig. 8) en
y especificidad del 96%:
los SHU se deben identificar con rapidez intentando una re1. Ausencia de complejo RS en todas las derivaciones = TV.
solucin pronta y segura, el QRS ancho indica que el origen
2. Intervalo RS > 100 ms en una derivacin precordial =
de la arritmia se encuentra por debajo del haz de His. Dentro
TV-.
de este grupo tenemos las TSV que conducen con aberrancia
3. Presencia de disociacin AV = TV.
pero tambin se encuentran las taquicardias ventriculares
4. Presencia de criterios morfolgicos de TV en V1-V2 y
polimrficas que presentan un cuadro grave y urgente, que
V6 = TV.
generan sncope y con frecuencia degeneran en fibrilacin
5. La ausencia de todos ellos = TSV con conduccin abeventricular.
rrante.
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URGENCIAS (i)

Otras pruebas complementarias que se pueden realizar


en los SHU a la hora de hacer un diagnstico y manejo de
las arritmias es la radiografa de trax que, aunque de menor
inters, no es menos importante. Esta herramienta ms que
darnos un diagnstico del tipo de arritmia nos puede ayudar
a realizar un tratamiento ms adecuado. Las valoraciones que
podremos realizar son: datos de ICC (que no ayudarn a decidir entre un tipo de antiarrtmico u otro), la existencia de
cardiomegalia o crecimiento de cavidades (que indicara que
la patologa es ms crnica que aguda), adems de descartar la
existencia de derrame, neumotrax, etc.
A nivel de los SHU, otras pruebas que se pueden realizar
son anlisis de laboratorio, que al igual que la radiografa de
trax nos ayudar ms a valorar la causa de la arritmia que el
diagnstico. Entre los datos de laboratorio importantes se
encuentran: iones (niveles de sodio, potasio, calcio, magnesio), hormonas tiroideas, existencia de anemia, as como niveles de oxgeno y dixido de carbono y la existencia de acidosis y/o alcalosis; todas estas alteraciones pueden provocar
el inicio o mantenimiento de la arritmia, por lo que es importante la realizacin de parmetros de laboratorio cuando
nos enfrentamos a una arritmia en los SHU.

Otros mtodos diagnsticos


Como ya hemos dicho, el ECG de 12 derivaciones es el mtodo ms adecuado para el diagnstico de las arritmias en los
SUH. Sin embargo, nos encontramos a pacientes que refieren una historia de palpitaciones o sncopes de etiologa no
clara, con un ECG realizado en Urgencias de caractersticas
normales, para los que existen otros mtodos que de forma
ambulatoria pueden ser de ayuda.
1. Holter continuo de 24-48 horas.
2. Reveal: dispositivo implantable subcutneo durante al
menos un ao, que registra la actividad cardiaca durante este
tiempo y que puede ser interrogado.
3. Electrodos esofgicos: introduccin de un electrodo
conectado a una fina sonda nasogstrica para intentar localizar la existencia de ondas P.
Otro sistema de monitorizacin es la remota, que permite a los pacientes trasmitir datos desde sus hogares. Las ventajas de estas tecnologas son evidentes y constituyen el futuro, los datos recogidos son fiables y disminuyen la carga del
personal mdico14. Este ao han aparecido varias publicaciones relevantes en este campo, una de ellas es un documento
de la European Heart Rhythm Association (EHRA) sobre el uso de
sistemas de diagnstico implantables internos y externos15,
muestran una indicacin clara para el tratamiento con marcapasos o desfibriladores.
Los resultados del estudio Xpect16, prospectivo, ha concluido que la monitorizacin continua y precisa del ritmo
puede ayudar a descubrir la verdadera duracin e incidencia
de eventos arrtmicos frente a la monitorizacin con Holter.
Todos estos dispositivos estn indicados en pacientes que
refieren una sintomatologa que nos haga sospechar arritmias, pero que al realizarse el ECG en un momento determinado el resultado es normal.

Otra tcnica para el diagnstico de arritmias es el mapeo


que se realiza en las estaciones de electrofisologa y que nos
puede provocar las arritmias en tiempo real. Pueden estar
indicadas pruebas de imagen para demostrar la normalidad o
patologa cardiaca como: ecocardiograma transtorcico y
transesofgico, resonancia cardiaca y tomografa computadorizada (TC) multicorte.
Todas estas medidas diagnsticas, ms la rapidez de instauracin de las manifestaciones clnicas, as como la gravedad hemodinmica de la arritmia, es lo que nos debe ayudar
en los SUH para tomar una actitud teraputica u otra en el
momento agudo, as como el tratamiento al alta que van a
necesitar estos pacientes.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
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