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TRAX
V 2 Fisiopatologa pulmonar
Dr. S. Albo
V 3 Hidatidosis pulmonar
Dr. N. Lucilli
V 4 Absceso de pulmn
Dr. N. Lucilli
V 6 Cncer de pulmn
Dr. E. Saad
V 7 Patologa mediastinal
Dr. Cavo
V 9 Hernias diafragmticas
Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco
Generalidades
El trax es la porcin superior del tronco. Tiene la forma de un cono truncado, con
su base menor en la parte superior y su base inferior de mayor dimetro. Pueden
distinguirse una cubierta msculo-esqueltica externa, la pared torcica, que
envuelve a una gran cavidad interna que se divide en tres cavidades celmicas: dos
laterales, las cavidades pleuropulmonares y una central, el mediastino (figura 1).
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Estructura sea
El esqueleto seo est formado por las costillas, el esternn y las vrtebras dorsales.
La escpula, con su musculatura anexa no forma parte de la pared torcica, pero
cubre una buena parte de la regin posterior del mismo y deben ser tenidos en
cuenta al planificar un abordaje quirrgico de dicho sector.
Esternn
Debido a su forma ha sido comparado con una espada por los antiguos
anatomistas; presenta tres segmentos que se designan, de arriba hacia abajo, el
manubrio, el cuerpo y el apndice xifoides (figura 6).
Manubrio: de forma cuboidea con seis caras tpicas; la superior presenta tres
fosetas, dos laterales destinadas a alojar la carillas articulares que intervienen en
la unin con las clavculas y una central denominada la escotadura yugular. Sus
caras laterales contienen la carilla articular destinada a la primer cartlago costal y
la hemicarilla superior para la segunda costal que permitir interaccin con las
respectivas costillas.
Cuerpo: su altura corresponde a los dos tercios del total de la longitud de
dicho hueso. Sus caras laterales contiene las carrillas articulares destinadas a los
cartlagos costales a 2 (hemicarilla articular inferior) a 7.
Apndice xifoides: es la parte ms pequea del esternn, de forma variable:
amplio, plano, puntiforme, bfido, perforado. Puede ser resecado en el transcurso
de una laparotoma mediana supraumbilical con el objetivo de ampliar la
exposicin de dicho abordaje quirrgico.
Es interesante remarcar que el esternn presenta una gran irrigacin proveniente
de una red de vasos principalmente alimentados por ambas arterias mamarias
internas; el empleo simultneo de ambas arterias durante la ciruga de
revascularizacin miocrdica aumenta la posibilidad de necrosis del hueso.
El borde superior esternal se proyecta a la altura del borde inferior del cuerpo de
la segunda vrtebra dorsal; la distancia entre ellos es de 5 cm y corresponde al
dimetro antero posterior de la abertura torcica superior.
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La unin del manubrio con el cuerpo determina una prominencia anterior que
suele ser palpable y visible, el ngulo esternal o de Louis, constituyendo un excelente
hito anatmico superficial ya que permite palpar el segundo cartlago costal; se ubica
en el mismo plano que el cuerpo de la 5 vrtebra dorsal. La unin del cuerpo y el
xifoides se halla en el plano de la 9 o 10 vrtebra dorsal.
Costillas (4)
Las costillas son doce arcos seos alargados que se articulan con el raquis torcico
y se extienden en sentido ventral hasta la regin torcica anterior. Su nmero puede
incrementarse por la presencia de costillas cervicales lumbares. Los siete primeros
arcos costales se conectan con el esternn por intermedio de sus respectivos
cartlagos costales, designndoselos costillas verdaderas. Las cinco restantes se las
conoce como falsas costillas, pues no se unen al esternn a travs de un cartlago costal
propio: los cartlagos de las costillas 8, 9 y 10 se fusionan entre s formando un arco
costal de unirse a dicho hueso, mientras que la 11 y 12 no lo alcanzan; las partes
blandas del tronco son conocidas como costillas flotantes.
Una costilla presenta tpicamente los siguientes rasgos morfolgicos:
Extremidad posterior o cabeza costal: presenta dos superficies articulares separadas
por una cresta. La cara articular superior ms pequea se corresponde con la faceta
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articular inferior del cuerpo vertebral supradyacente, mientras que la carilla articular
inferior hace lo propio con la cara costal superior de su propia vrtebra.
Cuello: es una zona plana y corta y se contina hacia delante con el tubrculo
costal.
Tubrculo costal: este engrosamiento localizado seo presenta una faceta articular
orientada hacia abajo y atrs por la cual la costilla apoya sobre la apfisis transversa
de su vrtebra. A partir de este sector el arco costal cambia de direccin orientndose
hacia abajo y adelante para continuarse con la difisis costal. Este cambio de
direccin determina el ngulo costal posterior.
Como se observa, cada costilla tiene una doble articulacin con las vrtebras; esta
situacin debe recordarse en el momento de la reseccin costal ya que deben
seccionarse los ligamentos de ambas sectores para realizar su exresis.
Cuerpo: suele ser delgado y aplanado; se distingue una cara interna y otra externa,
un borde superior romo y otro inferior agudo presentando en su margen inferior un
surco por el que transcurre el paquete vasculonervioso intercostal.
Extremidad anterior: de forma irregular se contina con los cartlagos costales.
Existen diferencias entre las costillas, mencin especial merece el primer arco
costal por su importancia quirrgica. Es la ms corta y ancha. Presenta una cara
superior y otra inferior y dos bordes laterales. La cara superior tiene un relieve
(tubrculo de Lisfranc) para la insercin del escaleno anterior. Detrs del tubrculo
existe un surco por donde pasa la arteria y por delante la vena subclavia.
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Cartlagos costales
Los cartlagos costales son de variedad hialina. De forma irregularmente
cuadrangular aumentan de tamao desde el 1 al 7 y decrecen progresivamente en
sentido caudal, siendo cortos y puntiformes el 11 y 12. De consistencia
suficientemente blanda para ser seccionados con bistur, aunque en las personas
mayores se osifican perdiendo elasticidad y tornndose rgidos. Cabe recordar que su
desarrollo patolgico son los determinantes principales en la gnesis del pectum
carinatum y excavatum.
Vrtebras torcicas (figura 8)
Las doce vrtebras torcicas, a pesar de presentar todas las partes tpicas de las
vrtebras de otras regiones, se caracterizan por su articulacin con las costillas.
Aunque todas las vrtebras tienen elementos costales, estos elementos son menores y
estn incorporados a las apfisis transversas en otras regiones diferentes del trax,
pero en este sector las costillas son huesos separados y se unen con los cuerpos
vertebrales y las apfisis transversas a travs de articulaciones sinoviales. Se
describen dos facetas parciales (fositas costales superior e inferior) a cada lado del
cuerpo vertebral para su articulacin con la cabeza de su propia costilla y la
inmediata inferior. Cada apfisis transversa tiene una carilla articular para su
articulacin con el tubrculo de su propia costilla (figura 9) (1).
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Msculos
Este firme andamiaje seo est cubierto por una importante estructura muscular.
El aparato muscular puede dividirse en un grupo posterior y un grupo anterolateral. A
la vez, este ltimo, segn su relacin con el plano costal los msculos pueden
subdividirse en superficiales, ubicados por encima del mencionado plano, intercostales
y profundos, alojados por detrs de dicho hueso (2).
Pared antero lateral (figuras 10 y 11)
El pectoral mayor se inserta por dentro en los dos tercios del borde anterior de la
clavcula, en la cara anterior del esternn, en los seis primeros cartlagos costales y en
el borde superior de la aponeurosis del recto mayor del abdomen. De esta larga lnea
de insercin las fibras convergen para fijarse en el lado anterior de la corredera
bicipital. El borde inferior forma el pliegue axilar anterior.
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Grupo profundo
Por dentro del intercostal interno, en la pared anterior del trax, se encuentra el
msculo triangular del esternn. Se trata de un msculo sumamente fino. Su
aponeurosis se extiende diagonalmente hacia arriba, desde el cuerpo del esternn y
la apfisis xifoides a los cartlagos costales tercero a sexto. Sus fibras inferiores se
continan con el transverso de la pared abdominal (3).
Diafragma
Es un tabique msculo-tendinoso que separa las cavidades torcica y abdominal.
Presenta una porcin carnosa perifrica formada por fibras musculares que se
insertan en los mrgenes del orificio inferior del trax convergiendo hacia una zona
central tendinosa (figura 14).
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Adems los abordajes torcicos pueden combinarse con otras incisiones de las
regiones vecinas si fuese necesario lograr una buena exposicin del campo
quirrgico, ej.: toracofrenolaparatomas utilizadas en abordaje de aneurismas
complicados de la aorta torcica y abdominal, cervicotoracotomas empleadas en la
reseccin de tumores del oprculo torcico (7). Basta decir que son abordajes
empleados de excepcin frente a situaciones poco frecuentes en la prctica actual.
En la prctica diaria las toracotomas amplias ms utilizadas son: la toracotoma
posterolateral, la toracotoma lateral sin seccin muscular y la estereotoma mediana
vertical descripta por Milton.
Toracotoma posterolateral (figura 15)
Permite realizar la mayora de los procedimientos quirrgicos torcicos, motivo
por el cual se la denomina toracotoma universal. Ofrece una excelente exposicin del
campo operatorio, sin embargo provoca una gran agresin a la pared torcica
causando dolor e insuficiencia respiratoria postoperatoria debido a la seccin de
varios planos musculares.
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muscular intercostal previa identificacin del 5 espacio mediante palpacin de arcos costales. E.
Colocacin de separador intercostal. F. Cierre del plano intercostal con puntos pericostales de sutura
reabsorbible, luego se cierran planos musculares, tejido celular y piel (5).
Fig. 16 (fotos personales): Tcnica quirrgica (6): toracotoma lateral sin seccin muscular. A.
Decbito lateral contralateral al hemotrax a explorar. B. Incisin cutnea a dos traveses de dedo
inferior a la punta de la escpula. C. Diresis de tejido celular y confeccin de colgajos celular superior
e inferior. D. Exposicin de msculo dorsal ancho diseccin de su cara costal y exposicin posterior del
serrato mayor. E. Exposicin del plano costal-intercostal. F. Diresis del plano muscular intercostal.
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C
Fotos. Prctica personal:
A) Campo quirrgico y colocacin de endocmara.
B) Visin endopleural a travs del monitor.
C) Procedimiento finalizado observndose los tres puertos de abordaje y por uno emergiendo
el tubo de avenamiento pleural.
VATS.mpg
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Bibliografa:
1. Gray. Anatoma de trax. En: Anatoma para estudiantes. 1 edicin en espaol de Anatomy for
students. Elsevier Espaa, 2005.
2. Rouviere, Delmas. Anatoma descriptivo, topogrfica y funcional del tronco. Tomo II. En:
Tratado de Anatoma humana. 11 edicin. Masson S.A., Barcelona, 2005.
3. Ortega Morales, Francisco Javier. Anatoma del sistema respiratorio. En: Manual de
Neumonologa y Ciruga Torcica. SEPAR, 2005, 13-17.
4. Netter. Atlas de Anatoma humana. En: Coleccin Ciba de Ilustraciones Mdicas. Tomo VII
Sistema Respiratorio, 177. Masson S.A., Barcelona, 2000.
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Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 51-57.
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7. Dartevelle, Philippe and Mussot, Sacha. Anterior Cervicothoracic Approach to the Superior
Sulcus for Radical Resection of Lung Tumor Invading the Thoracic Inlet. Operative Techniques
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8. Mackinlay, T. Relator oficial de la Sociedad Argentina de Ciruga Torcica durante el 48
Congreso Argentino de Ciruga. Tema: Videotoracoscopa. Buenos Aires, Noviembre de 2004.
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FISIOPATOLOGA PULMONAR
Dr. S. Albo
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Va area
Pulmones
Mediastino
Pared
torcica
Diafragma
En ocasiones puede verse alterado por causas diversas, de origen traumtico o no,
que originan un conjunto de signos y sntomas agrupados por Bracco en Sndromes
de Trax Agudo Quirrgico; stos son:
1- Sndrome de compresin endotorcica.
2- Sndrome de depresin endotorcica.
3- Sndrome hemorrgico.
4- Sndrome de respiracin paradjica.
5- Sndrome de infeccin aguda y grave.
6- Sndromes funcionales.
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Se manifiesta cuando el espacio pleural est ocupado por aire, lquido o ambos a la
vez o por vsceras abdominales desplazadas al trax; tambin cuando el mediastino,
incluyendo el pericardio, estn ocupados por aire o lquido.
Cuando el espacio pleural se halla ocupado y la presin supera la atmosfrica se
instala la hipertensin endotorcica cuya consecuencia es una insuficiencia
respiratoria de tipo restrictivo.
Si la compresin se hace ms intensa puede agregarse desviacin mediastinal que
causa sndromes funcionales (prevaleciendo los cardiovasculares por disminucin
del retorno venoso) (figura 2).
Derrame
pleural o
aire a
presin
Estructuras
mediastinales
desplazadas
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Obstruccin va
area
Atelectasia
Desplazamiento
mediastinal
compensador
3 - Sndrome hemorrgico
Puede ser:
- Externo: manifestado por hemorragia a travs de una herida o desgarro parietal
o por hemoptisis. Si la hemoptisis pone en peligro la vida se denomina amenazante
aunque no sea masiva, pero seguramente su tratamiento podra connotar algn gesto
quirrgico o de embolizacin vascular.
- Interno: hemotrax (acumulacin de sangre en la cavidad pleural);
hemopericardio (acumulacin de sangre en la cavidad pericrdica);
hemomediastino (acumulacin de sangre en el mediastino):
hematoma pulmonar.
Ambos tipos de hemorragia, interna y externa, pueden producir hipovolemia,
anemia y llegar al cuadro de shock.
Simultneamente la acumulacin de sangre en la cavidad pleural va a producir un
sndrome de compresin endotorcica (figura 6).
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Hipoventilacin
Segmento mvil
Inspiracin
Retencin de
CO2
Aire
pendular
Segmento
mvil
Espiracin
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Esto hace que en la zona del pulmn en contacto con el volet entre menor cantidad
de aire (hipoventilacin), lo que lleva a una hipoxemia con o sin hipercapnia.
Agregado a esto se produce un efecto Shunt (alteracin ventilacin/perfusin).
Antiguamente se deca que el aire del pulmn contralateral al del volet se desplazaba
al pulmn comprometido y eso originaba hiparcapnia e hipoxia, sabindose hoy que
pese a que el movimiento pendular del aire puede ocurrir, la verdadera causa de la
hipoxia y la hipercapnia es la contusin pulmonar subyacente al volet, y la
hipoventilacin por falla en la rigidez de la pared.
Adems el movimiento paradjico puede originar un movimiento pendular del
mediastino dando dificultad del retorno venoso. Segn su ubicacin los volets
pueden ser:
- unilateral: lateral, anterolateral, posterior;
- bilateral: esternocondrocostal (por fracturas de arcos anteriores de las costillas de
ambos lados, acompaado frecuentemente de fractura esternal) siendo este tpico del
impacto contra el volante (figura 9).
Tratamiento: depender de la magnitud del volet y de su ubicacin; los volets
pequeos suelen fijarse solos a los pocos das aunque muchas veces en depresin de
la pared; si son mayores pueden requerir osteosntesis costal como nico gesto o
asociarse al terminar una intervencin por otra indicacin (hemotrax que no cesa de
sangrar, por ejemplo); la fijacin del volet puede ser interna con asistencia
ventilatoria mecnica , que podr necesitarse en contusiones pulmonares graves.
El diagnstico se hace por inspeccin observando la depresin de la pared torcica
en la inspiracin y la expansin en la espiracin.
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.
Figura 9: Volet anterior bilateral con fracturas costales mltiples en ambos hemitrax y esternales.
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Figura 10: Herniacin del colon a travs de una herida diafragmtica traumtica.
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Figura 16: Objeto empalado con lesin bronquial, el objeto impide la progresin del neumotrax
B) Lesiones pleurales
1 - Hemotrax: puede ser uni o bilateral, solo o asociado a neumotrax. Se
manifiesta por los sndromes compresivos y hemorrgicos ya descriptos. En realidad
se describe como lesiones en que raramente su etiologa es pleural, la inmensa
mayora de las veces el hemotrax tiene causa pulmonar o de vasos intercostales.
Antiguamente se divida en grados en base a la altura alcanzada por el nivel
lquido en una radiografa de trax de pie, y se indicaba la conducta.
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G I: hasta el arco anterior de la 4ta costilla. Drenaje por toracotoma mnima por 5
espacio intercostal en lnea axilar media.
G II: entre los arcos anteriores de la 4 y 2 costilla. Drenaje o toracotoma.
G III: por encima del arco anterior de la 2 costilla. Toracotoma amplia.
Esto es poco prctico y totalmente inexacto dado que los grados radiolgicos no
expresan ms que el momento en que se obtuvieron las placas, adems poner al
paciente de pie puede generar situaciones peligrosas como la hipotensin ortosttica
o agravar lesiones pelvianas traumticas no detectadas; por lo tanto el diagnstico de
hemotrax se sospechar siempre que veamos un paciente con trauma puro torcico
o asociado a otras lesiones (politraumatizado), en quien se detecte ausencia de
murmullo vesicular normal en la regin dorsal baja del trax con matidez percutoria
en la misma rea, debiendo realizarse drenaje pleural rpidamente, y considerar la
gravedad de acuerdo al volumen evacuado de sangre (ms de 1500 ml se considera
hemotrax masivo y es indicacin de toracotoma) de entrada o controlando las
cantidades que se monitorean horariamente si de entrada no fuera masivo.
2 - Neumotrax: puede ser:
- abierto: se ve generalmente en traumatismos penetrantes, y su expresin clnica
es la traumatopnea. Se debe evaluar que la brecha no sea muy grande y ocluirla con
apsito pegado en tres lados del mismo;
- cerrado: en los traumatismos contusos pudiendo deberse a lesin por fragmentos
costales o por mecanismo de glotis cerrada. En todos los casos se realizar el drenaje
pleural con sello de agua.
3 - Quilotrax: es poco frecuente e indica lesin del conducto torcico. El
tratamiento es el drenaje de trax e hiperalimentacin, con nula ingesta de grasas por
boca. Si persiste el quilotrax durante cuatro semanas se puede intentar generar la
sinequia del espacio pleura (pleurodesis) o la ligadura del conducto torcico.
C) Lesiones pulmonares
Heridas penetrantes:
a) arma blanca: producen lesiones de bordes netos fciles de reparar. El
tratamiento puede ser el simple drenaje pleural o la sutura de pulmn. Se deben
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hemoptisis
disfona (por compresin del recurrente)
disnea, cianosis, estridor.
El enfisema mediastnico de la lesin traqueobronquial suele ser el ms grosero y
con rpida extensin a los prpados y bolsas escrotales.
Ante la sospecha, previo drenaje pleural uni o bilateral se debe solicitar
broncoscopa, intentar la canulacin de la va area sin ella puede producir ms dao
e imposibilidad de nuevos intentos.
En lesiones pequeas se har traqueostoma, o eventual sutura por cervicotoma o
toracotoma.
En lesiones tardas en que se produce estenosis y atelectasia se realiza reseccin en
manguito del segmento afectado. Si hay infeccin pulmonar debe procederse al
tratamiento antimicrobiano correcto antes de decidirse por resecciones pulmonares
asociadas.
E) Lesiones cardio pericrdicas y grandes vasos (aorta y sus ramas, VCS)
Ver captulo aparte.
F) Lesiones de esfago
Ver captulo aparte.
G) Lesiones del conducto torcico
Son muy raros. Se manifiestan entre el segundo y el dcimo da despus del
traumatismo. La naturaleza quilosa del lquido se demuestra con tincin con Sudan
III.
H) Lesiones diafragmticas (ver primera parte)
Las lesiones diafragmticas se acompaan generalmente de migracin de vsceras
abdominales al trax constituyendo una hernia diafragmtica. La migracin visceral
puede ocurrir en el momento del traumatismo o tiempo despus.
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Laboratorio:
Se realizarn las tomas en el momento en que se coloquen las vas venosas, las
habituales son grupo y factor rh, hematocrito, glucemia, muestras para txicos, y, si
es mujer en edad frtil, test de embarazo. Luego de estas muestras bsicas se ver la
necesidad de otras como medio interno, etc.
Examen radiolgico:
1 - Radiografa simple de trax: en lo posible se la debe obtener con el paciente
sentado o de pie. Si esto no es posible se tomar con el paciente acostado incluso en
la tabla larga de transporte. Se buscar: hemotrax, neumotrax, ensanchamiento
mediastinal, enfisema mediastnico y subcutneo, fracturas costales y esternales,
desviaciones bronquiales, etc.
2 - Radiologa contrastada: angiografias: para evidenciar posibles lesiones de
grandes vasos en ensanchamientos mediastnicos; contrastadas de tubo digestivo:
para
demostrar
lesiones
esofgicas
(perforacin)
hernias
diafragmticas
traumticas.
Broncoscopa: cuando se sospecha lesin traqueobronquial o ante la presuncin de
broncoaspiracin, si hay hemoptisis amenazante o atelectasia.
Puncin pleural: para confirmar hemotrax, quilotrax o empiemas. Tambin la
puncin pleural se realiza como medida teraputica inicial en el neumotrax
hipertensivo para alivio de la hipertensin endotorcica seguido de drenaje pleural.
Esta puncin se realiza en el 2 espacio intercostal, en la lnea medioclavicular con un
catter tipo abocath n 14 (figura 17).
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Tratamiento
1) Manejo inicial del traumatizado torcico:
Debe considerarse su atencin en tres situaciones distintas:
a) en el lugar del accidente;
b) durante el transporte;
c) en el hospital.
a) En el lugar del accidente:
I) asegurar va area permeable (desobstruirla);
II) control de la hemorragia externa (compresin);
III) inmovilizacin de las fracturas seas;
IV) suprimir la traumatopnea (cerrando la brecha torcica);
V) suprimir la respiracin paradjica por compresin de la zona mvil o
decbito sobre la lesin.
b) Durante el traslado:
Agregar una va de perfusin para reponer volemia, la va venosa puede obviarse
si el centro al que se traslada el paciente est a 10 minutos de distancia. Tratar de
mantener la va area permeable y una buena ventilacin, colocando suplemento de
O2. Estar atento a la aparicin del neumotrax hipertensivo para tratarlo con puncin
nicamente si se tienen frulas neumticas para inmovilizacin de fracturas y
reacondicionamiento inicial de la volemia.
Si el paciente presenta paro circulatorio se puede realizar la cardioversin.
c) Al llegar al centro hospitalario:
Al ingresar al hospital pueden presentarse dos situaciones:
Pacientes compensados
Pacientes descompensados que generalmente son politraumatizados, con
compromiso visceral mltiple. El manejo de estos traumatizados graves se puede
esquematizar en fases que en la prctica se cumplen casi simultneamente siguiendo
siempre el orden mencionado del A B C D E.
A) Va area: eliminacin de cuerpos extraos orofaringeos.
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1
5
Figura 18: Zonas anatmicas del trax : 1) cervicotorcica, 2) rea cardaca, 3) abdominotorcica, 4)
lateral, 5) transfixiante (las reas 2 y 5 tienen indicacin de toracotoma inmediata).
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hemoptisis severa;
necesidad de masaje cardaco ms lesin fractura cervical;
lesiones esofgicas.
D Evolutividad del cuadro inicial
Realizar toracotoma ante persistencia de hemorragia o fuga area persistente por
los drenajes.
3) Tctica y tcnica en lesiones orgnicas especficas
1 - Lesiones parietales
a) Fracturas costales simples: seguir evolucin clnica y radiolgica. Lo
fundamental es la analgesia para evitar el crculo vicioso de atelectasia y neumona
debido al dolor (deprime ms el dolor que una dosis controlada de morfina), puede
ser medicamentosa y de no ser suficiente se realiza el bloqueo anestsico de los
nervios intercostales; siempre se tendr en cuenta la ubicacin del paquete intercostal
en el espacio infiltrando en el borde inferior de la costilla superior, aspirando
previamente para evitar la inyeccin intravascular (figura 19).
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captulo
correspondiente).
Slo
insistiremos en el diagnstico
de
Figura 20: Taponamiento cardaco por acumulacin rpida de sangre en cavidad pericrdica.
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6) Lesiones de esfago
(Ver captulo correspondiente).
7) Lesiones del conducto torcico
El tratamiento inicial es conservador, mediante avenamiento pleural e
hiperalimentacin. Si en cuatro semanas no se ha suprimido el dbito quiloso debe
intentarse la ligadura quirrgica del mismo tratando de identificar la altura de la
lesin para decidir la va de abordaje (cervical, torcica, toracoscpica).
8) Lesiones diafragmticas
En el perodo inmediato la va de abordaje puede ser tanto abdominal como
torcica y estar determinado por las lesiones asociadas. Se reducen las vsceras
herniadas y luego se cierra la brecha diafragmtica con puntos separados de material
irreabsorbible.
En perodo tardo la va de eleccin es torcica (7 espacio intercostal) en estos
casos hay que tener preparada una malla protsica para el cierre pues no siempre se
pueden afrontar los bordes. Si hay complicaciones y hay que realizar resecciones
intestinales se reducen las vsceras al abdomen y se agrega una laparotoma para
completar la intervencin. Esto evitar contaminar la cavidad pleural y posterior
desarrollo de empiema.
Traumatismos combinados
Son los asociados con traumatismos de zonas vecinas: toracoabdominales y
cervicotorcicos.
Traumatismos cervicotorcicos
Son generalmente producidos por heridas penetrantes de arma de fuego.
El compromiso ms serio es vascular (cartidas, subclavias), nervioso (plexo
braquial) de la va area y del esfago.
Las lesiones sern tratadas por vas combinadas o separadas segn los casos.
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Traumatismos toracoabdominales
Son los que producen lesiones torcicas y abdominales al mismo tiempo. Pueden
ser toracoabdominales propiamente dichos o combinados, segn el diafragma est o
no lesionado.
Clnicamente, se suman al cuadro torcico agudo los sndromes traumticos
abdominales, fundamentalmente hemorrgico, por lesin de vscera maciza y/o
perforativo por lesin de vscera hueca.
En las heridas penetrantes somos partidarios de la exploracin quirrgica
sistemtica. Por ello, los procedimientos diagnsticos nos interesan particularmente
para los traumatismos cerrados. Los esenciales son: examen clnico, la radiologa
simple, TAC y ecografa.
Tctica teraputica: se puede hacer un abordaje por separado o simultneo de
ambas cavidades.
1) Abordaje simultneo de ambas cavidades:
Toracofrenotomas: consiste en la realizacin de una toracotoma baja en 6 o 7
espacio intercostal, ms la apertura del diafragma. Con esta va se puede explorar
satisfactoriamente en el hemiabdomen superior pero se debe estar preparado para
cambiar de tctica si la situacin lo requiere.
Indicacin:
heridas penetrantes en la parte baja del trax con componente lesional
endocavitario en la radiografa de trax;
heridas de bala bajas con perforacin diafragmtica;
trauma cerrado de la base del trax con indicacin quirrgica con ecografa o
lavado peritoneal diagnstico positivo;
herida de bala que entra en el trax con indicacin quirrgica y que en el
rastreo radiolgico del proyectil se encuentra en el abdomen;
cuando en una toracotoma se encuentra herida de diafragma no sospechada.
Toracofrenolaparotomas: necesidad de cohibir hemorragias graves de abdomen
y trax, o lesiones de difcil abordaje por una sola cavidad como por ejemplo lesiones
hepticas o lesiones de venas suprahepticas o vena cava inferior retroheptica.
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636
Bibliografa
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Dellatorre, Grinspan. Ciruga Torcica, Manejo clnico quirrgico. Ed. El Ateneo.
H. LeBrigand. Tratado de Tcnica Quirrgica, tomo 3, Aparato respiratorio, mediastino, pared
torcica. Ed. Toray Masson.
Edmunds Jr., Norwood, Low. Atlas de Ciruga Cardiotorcica, Ed. El Manual Moderno.
Enciclopedie Mdico Chirurgicale, Trax et Mediastin.
Gomez, Neira Atencin inicial del politraumatizado. Comisin de Trauma, Asociacin Argentina de
Ciruga.
American College of Surgeons. Curso ATLS.
Gomez. Traumatismo de Trax. Ed. El Ateneo.
Clnicas Quirrgicas de Norteamrica, Traumatismos Torcicos, Ed. Interamericana.
Nyhus, Condon. Manual de Teraputica Quirrgica. Ed. Salvat.
Reilly, Neira. Relato Oficial del 50 Congreso argentino de Ciruga Torcica, 2006, Traumatismos
de Trax.
637
HIDATIDOSIS PULMONAR
Dr. N. Lucilli
Definicin y concepto
La hidatidosis es una enfermedad parasitaria, agrupada dentro de las helmintiasis
(es decir, que viven en el intestino de algn vertebrado) producida por el embrin
hexacanto de la Taenia Equinococcus o Echinococcus granulosus. Este parsito
desarrolla su ciclo reproductivo en el perro (husped definitivo, donde crece la tenia
adulta) y en los bovinos, ovinos, caprinos, porcinos y humanos (huspedes
intermediarios, en estado larval que forma los quistes).
638
deyecciones de perros, leche o agua sin hervir o convivencia inadecuada con perros
domsticos en condiciones de precaria higiene) en los que desarrollan los quistes
hidatdicos; el ciclo se cierra con la ingesta por parte de los caninos de vsceras
infestadas de animales de los diversos ganados antes enunciados con la generacin
de una nueva tenia y reinicio del ciclo.
639
640
641
cubierta
Parsito
Estomago
Intestino
S. porta
Hidatidosis Heptica
HGADO
Rion
Otras localizaciones
VCI
Huesos
AD
Peritoneo
VD
a. pulm
Aorta
Msculo Cardaco
V. pulmonar
PULMON
Hidatidosis Pulmonar
642
643
QH pulmonares bilaterales.
De todos los signos clnicos como la tos, el dolor torcico, la disnea o la hemptisis
el de mayor valor es la hidatidoptisis o vmica hidatdica, que suele ser brusca,
masiva y dramtica. Cuando se eliminen vesculas hijas habr que pensar en un
origen extrapulmonar ya que los quistes pulmonares son casi siempre univesiculares,
adems rara vez se calcifican. El examen de esputo es de valor slo si permite el
644
645
Rx frente y perfil que muestran signo del menisco en pulmn derecho y del doble arco
en el izquierdo.
646
Ecografa pleuropulmonar.
(Enzime
Linked
Inmunosorbent
Assay):
es
uno
de
los
mejores
647
648
Tratamiento
El tratamiento de la HP es preponderantemente quirrgico. Existen adems
alternativas mdicas complementarias tales como la teraputica biolgica de B.
Calcagno, hoy perimida y reemplazada por drogas, que a travs de vacunas
elaboradas con distintos componentes del parsito, mediante inmunizacin activa
conducira a la muerte del mismo, til para la posterior e ineludible ciruga.
El tratamiento farmacolgico de demostrada efectividad es con parasiticidas,
antihelmnticos como el mebendazol y el albendazol, ste en dosis para adultos de
800 mg/da, en ciclos de 28 das con intervalos de 14 de descanso entre los mismos;
tales ciclos pueden repetirse a lo largo de meses si es necesario. En pacientes cuyo
peso es menor a 60 kg la dosis es de 15 mg/kg/da con idntica periodicidad en la
administracin.
Su indicacin es como coadyuvante antes (a fin de desvitalizar al parsito ante la
eventualidad de posibles siembras quirrgicas) y/o despus de la ciruga o en los
excepcionales casos en que sta no es posible.
El objetivo de la operacin es la exresis del parsito sin contaminacin de los
tejidos adyacentes, reparando las lesiones ocasionadas en el husped y preservando a
ultranza el parnquima pulmonar sano. Precedidas por la intubacin selectiva con
tubo de doble luz para la anestesia general que preserva el parnquima pulmonar
sano ante una eventual rotura y diseminacin por la va area, todas las maniobras
quirrgicas estarn precedidas por el aislamiento del campo quirrgico con gasas
embebidas con soluciones hipertnicas, la eventual puncin y evacuacin para
esterilizar el quiste a fin de evitar la diseminacin y contaminacin pleural
intraoperatoria.
Es rica la historia de las distintas tcnicas quirrgicas por los aportes de la escuela
rioplatense descriptas para la remocin slo del parsito o del quiste en su totalidad.
Alejandro Posadas, en los quistes pequeos, perifricos y emergentes, no
complicados ni con apertura bronquial slo realizaba el parto de la hidtide con
simple cierre de la brecha adventicial; Vctor Armand Ugn, pionero de la ciruga
torcica uruguaya, agregaba a lo anterior la invaginacin de la cavidad residual
pulmonar; la operacin de Velarde Prez Fontana extirpa la hidtide y la adventicia
649
650
651
deberan
implementar
verdaderas
campaas
sanitarias,
informando,
Anhelamos, para un futuro no muy lejano, que la hidatidosis slo sea un captulo
histrico en los tratados quirrgicos de la medicina.
652
Bibliografa
1.- Alderman, H.; Konde-Lule, J.; Sebuliba, I.; Bundy, D.; Hall, A. Effect on weight gain of
routinely giving albendazole to preschool children during child health days in Uganda: cluster
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Chilena de Ciruga. 2008, Vol 60 - N 1, Febrero; 55-58.
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Veranis, N.; Akrivakis, A. y Aligizakis, H. Hydatid Disease of the Chest. Report of 91 patients
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653
ABSCESO DE PULMN
Dr. N. Lucilli
Definicin y concepto
Como regla general, absceso en cualquier sitio de la anatoma es una coleccin de
pus en una cavidad neoformada, es decir sin preexistencia de la misma; a diferencia
del empiema, que se denomina as cuando dicha coleccin asienta en una cavidad
anatmicamente preformada (ejemplo: pleural, vesicular, pericrdica). En lo que
respecta al pulmn, el absceso pertenece al captulo de las supuraciones y
necesariamente requiere de infeccin primaria circunscripta, necrosis de licuefaccin
del parnquima y posterior cavitacin.
La secuencia cronolgica es:
PACIENTE SANO
NEUMONITIS / NEUMONA
NEUMONA NECROTIZANTE
ABSCESO DE PULMN
Clasificacin, etiopatogenia y patologa
Desde un punto de vista prctico es til clasificar al absceso pulmonar (AP) como
primario (a partir de una neumona pigena inespecfica, en un parnquima sin
654
655
PULMON DERECHO
PULMON IZQUIERDO
656
Manifestaciones clnicas
Inicialmente los signos y los sntomas son los de una neumona, con fiebre, dolor
torcico, tos, disnea, expectoracin purulenta abundante y un sindrome de
impregnacin inespecfico; la hemptisis es infrecuente pero posible debido al
carcter necrosante y erosivo de esta entidad. Es sugestivo de AP o bronquiectasias el
drenaje postural (la broncorrea se incrementa con determinados decbitos) y en AP
crnicos o mal drenados puede observarse la osteoartropata hipertrofiante numica
o sindrome de Bamberger-Marie, caracterizada semiolgicamente por los dedos en
palillo de tambor.
Ante un sindrome febril por foco pulmonar con esputo ftido y abundante el
diagnstico diferencial del AP es con las bronquiectasias, con el quiste broncognico
infectado y con el cncer pulmonar abscedado. La ruptura de los abscesos a la pleura
ocurre en menos de un tercio de los casos lo que ocasiona un empiema o un
pioneumotrax.
Los AP secundarios representan un epifenmeno dentro del contexto sintomtico
de las respectivas enfermedades de base.
657
Diagnstico
Los
exmenes
de
laboratorio
mostrarn
eritrosedimentacin
acelerada,
leucocitosis y tal vez una discreta anemia, se debe investigar la bacteriologa directa y
cultivo del esputo seriado, pero el diagnstico se obtendr mediante las imgenes del
par radiolgico de trax (frente y perfil) y la tomografa computada. La imagen tpica
es la cavitada, que muestra un nivel hidroareo por prdida de sustancia conectada
con el rbol bronquial, la superficie interna de la cavidad debe ser regular y lisa
porque ante la presencia de mamelones (signo del pen) debemos sospechar el
cncer abscedado.
ABSCESO
CAVERNA
658
BULLA
QUISTE
Lesiones de contenido areo con paredes finas bien definidas (< 3 mm)
pueden ser congnitos (broncognicos) o parasitarios (hidatidosis,
amebiasis).
Quiste de pulmn.
659
Tratamiento
El tratamiento mdico resuelve ms del 90% de los AP oportunamente
diagnosticados, la antibiticoterapia emprica al comienzo y luego adecuada a la
bacteriologa y cultivo del esputo durante un mnimo de 3 semanas, sumado a la
kinesioterapia respiratoria, los drenajes posturales, la correcta hidratacin del
paciente, el soporte nutricional, control e higiene de focos bucodentales, la
fluidificacin de las secreciones mediante nebulizaciones, eventuales broncoscopias
para broncoaspiraciones y lavados bronquiales de acuerdo a la magnitud de la
broncorrea, relegaron la ciruga a tratar slo las complicaciones o los infrecuentes
casos de cronicidad por falta de respuesta teraputica.
El
tratamiento
quirrgico
contribuye
mediante
drenajes
percutneos
secundario
su
enfermedad
dominante.
Destacamos
que
cualquier
procedimiento invasivo realizado con sedacin o anestesia debe cuidar los decbitos
y la eventual intubacin orotraqueal se har mediante intubacin selectiva con tubo
de doble lumen para evitar aspiraciones del pulmn sano contralateral.
El tratamiento mdico precoz y los antibacterianos disminuyeron drsticamente la
indicacin de ciruga en esta supuracin pulmonar; es de esperar que la desnutricin
y la indigencia social no refloten en el futuro esta enfermedad, hoy controlada.
660
Complicaciones y mortalidad
La complicacin ms frecuente es la apertura del absceso a la cavidad pleural
constituyendo un pioneumotrax que requerir el adecuado drenaje pleural.
La inaceptable mortalidad de 45% de los casos previa a la era antibitica, es hoy
menor al 2% en los adecuadamente tratados, menor al 8% en los que necesitaron
resecciones quirrgicas y alrededor del 22% en los inmunodeprimidos.
A modo de corolario queremos citar una celebrrima frase de Oscar A. Vaccarezza
(pionero en la fundacin de la Sociedad Argentina de Ciruga Torcica):
Foco neumnico paravertebral y aliento fetido en un ebrio consuetudinario que
acostumbra dormir la mona, sugiere absceso ptrido broncognico en el segmento de Nelson y
supone focos spticos orofauciales.
Agradecimiento
Al Dr. Mario Branda por cedernos gentilmente algunas de las ilustraciones.
661
Bibliografa
Karcic, Arsad A. and Karcic, Edin. Lung abscess. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 20, No. 2,
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Boretti, J. y Lovesio, C. Ciruga. Ed. El Ateneo, 1989.
Ferraina, P. y Oria, A. Ciruga de Michans. Ed. El Ateneo, 2002.
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Masciarelli, P.; Negri, M.; Kantor, B.; Bonnor, A.; Monzn, D.; Di Biasio, A.; Gidekel, L.; Celentano,
A.; Cera, D. Hospital de Emergencias Dr. Clemente lvarez de Rosario. Serie de casos de
abscesos de pulmn. Seccin Publicaciones Originales de la Publicacin Cientfica Digital ClnicaUNR, de la Ctedra de Clnica Mdica y Carrera de Posgrado de Especializacin en Clnica
Mdica de la Universidad Nacional de Rosario, sita en www.clinica-unr.org
Sabiston, D. y Spencer, F. Gibbon-Ciruga Torcica. Ed. Salvat, 1980.
Schwartz, S.; Shires, G. y Spencer, F. Principios de Ciruga. Ed. Interamericana, 1989.
662
La pleura
Fundamentos para el diagnstico y tratamiento de su patologa
Una estructura membranosa, derivada del tejido mesenquimtico, con clulas
mesoteliales montadas sobre una lmina fibroelstica ricamente poblada de
elementos vasculonerviosos y linfticos, se encarga de cubrir, por una parte, el lado
interior de la pared torcica, el mediastino y el diafragma. En las dos zonas citadas en
primer trmino, la ya citada lmina fibroelstica permite la separacin, con pocas
dificultades, de la membrana mesotelial que da ttulo a este captulo.
Por otra parte, merced a una serie de repliegues, tambin envuelve al pulmn en
su totalidad. Por una sencilla razn de topografa se las designa como pleura parietal a
la primera y visceral a la ltima que, a diferencia de la anterior, contina su trayecto
junto a los tabiques situados entre los lobulillos del pulmn, aportando en su
recorrido la inervacin e irrigacin de los mismos. Esta pleura visceral ofrece
dificultades para su separacin en la regin del diafragma y del pericardio por no
encontrarse all las condiciones de soporte laxo como el citado en el prrafo anterior.
Pese a las enseanzas de los sabios anatomistas, los cirujanos no hemos corregido
este modismo que dara la impresin de sealar a dos hojas diferentes y no a una
sola. Con el agregado de que en ambos hemitrax, y en forma absolutamente
independiente para los dos, su recorrido forma una cavidad habitualmente calificada
como virtual ya que se hallan en ntimo contacto conteniendo, entre ambas, 2 a 3 ml
de lquido para su mejor lubricacin y deslizamiento. Para una mejor comprensin
663
de esto solemos citar su parecido con las dos lminas adosadas mediante unas pocas
gotas de lquido en los parabrisas inastillables de los vehculos modernos.
Esta cavidad virtual tiene una caracterstica fundamental: su presin negativa en
el sentido de ser subatmosfrica. Esto quiere decir, por debajo de los valores de la
presin atmosfrica.
Veamos la variacin de la misma de acuerdo al momento de cada movimiento
respiratorio: durante la inspiracin la mencionada presin desciende a valores de -8 a
-10 cm de agua favoreciendo al gradiente que har ingresar aire en el pulmn.
Durante la espiracin alcanzar los -2 a -4 cm de agua para favorecer la exhalacin
del aire contenido en la va area. Como podr comprobarse, esta circunstancia de
negatividad desempea un papel relevante en la mecnica respiratoria, y su ya
mencionada condicin de negatividad est producida, fundamentalmente, por la
oposicin de fuerzas de la elasticidad del tejido pleural y retractilidad del pulmonar
versus la pared costal con su ya probada rigidez.
El derrame pleural (pleuresa)
Cuando al examen clnico los fondos de saco costofrnicos o pericardiofrnicos se
hallen ocupados, la matidez acompae a tal hallazgo y la radiologa lo certifique,
estaremos frente a un derrame pleural cuya etiologa deberemos dilucidar.
Es, ante todo, de carcter imperativo precisar la ubicacin topogrfica de tal
derrame para lo cual ser de gran provecho la telerradiografa del trax en posicin
frontal y, luego de examinarla, del perfil correspondiente al lado de la lesin. Todo
otro examen radiolgico, en este momento, no aportar mayores datos que los que
inicialmente se necesitan. La tomografa axial computarizada del trax, har ver al
examinador, por lo general, un contenido lquido en los planos inferiores de cada
corte determinado por la posicin del paciente en la mesa del aparato y debido a
condiciones inherentes a la presin endopleural.
Dichas radiografas deben ser exhaustivamente analizadas, buscando no
solamente en ambas cavidades pleurales el origen del derrame, sino tambin en el
parnquima pulmonar la existencia de lesiones de aparicin reciente o crnica que
puedan tener relacin con aquel. No est de ms repetir que no solamente la pleura
664
del paciente est enferma sino que debe ser examinada en el contexto de la totalidad
del mismo.
Dos son, fundamentalmente, los mecanismos por los que puede haber lquido que
se ponga de manifiesto en la cavidad serosa que nos ocupa: si la tensin hidrosttica
aumenta y/o disminuye la osmtica, el lquido ser un trasudado, tal como se puede
ver en la insuficiencia cardaca. Si, en cambio, se est ante la presencia de una
permeabilidad capilar por encima de lo normal, o se encuentren factores
correspondientes a una obstruccin de los vasos linfticos, se tratar de un exudado.
Estas ltimas circunstancias explican el tenor ms elevado de protenas que tiene el
exudado.
La interpretacin de los exmenes de laboratorio que comprobarn el tipo de
lquido obtenido mediante la puncin u otro mtodo de extraccin, se tratarn en el
captulo de empiema.
Empiema pleural
El tema empiema pleural es diariamente examinado durante cada una de las
consultas mdicas relacionadas con los pacientes que son derivados a las reas de
ciruga torcica y/o neumonolgica, comparando, al mismo tiempo, los resultados
obtenidos mediante el uso de distintos mtodos de diagnstico, pero tambin,
haciendo el examen exhaustivo de los hallazgos clnicos, semiolgicos y de los
mtodos auxiliares con relacin a los distintos estadios en los que se encuentra la
enfermedad.
665
666
continuos
estudios
el
avance
de
los
mtodos
bacteriolgicos,
Trasudado
> 1016
< 1016
> 30
< 30
LDH (U/l)
> 200
< 200
> 0,6
< 0,6
> 1000
< 1000
> 10.000
< 10.000
> 60
< 60
Densidad
N de leucocitos/ml
N eritrocitos/ml
Colesterina (contenido en
mg/dl)
667
Bilirrubina (plasma) /
Bilirrubina (suero)
Color
>0,6
mbar
< 0,6
amarillo claro
668
Los hongos tambin pueden participar del proceso, tal como ocurre, por ejemplo
en el caso de histoplasma, coccidiomyces, el actinomyces y la nocardia, sin descontar
los parsitos entre los que la ameba es uno de los ms frecuentes.
La denominacin de cada una de las formas clnicas depender, no solamente de
la forma de presentacin de la enfermedad, sino tambin de los hallazgos
semiolgicos y de la aplicacin de los diferentes mtodos auxiliares de diagnstico. Si
el empiema complica al postoperatorio de alguna intervencin quirrgica, se tratar
de un empiema postoperatorio. Si se tratara de uno que aparece en la evolucin de una
tuberculosis se tratar de un empiema tuberculoso.
Consideramos como empiema pleural inespecfico a todo aqul, que ab initio est
producido por los denominados grmenes comunes, vale decir gram positivos o
negativos, sin intervencin de mycobacterium, hongos o parsitos.
Fases anatomopatolgicas del empiema pleural y su relacin con la evolucin
clnica
En el transcurso de la evolucin de esta enfermedad, acerca de la que, repetimos,
puede tomar caracteres de inusitada gravedad si no se administran a tiempo y en
forma las diferentes maniobras tendientes a su control, pueden observarse diferentes
fases en su evolucin. Cada una de ellas estar representada por elementos de gran
valor semiolgico que habrn de ser correctamente valorados.
Se inicia por una fase exudativa en la que predomina la congestin, el edema y la
formacin de lquido. ste, en sus comienzos, ofrece el aspecto y la composicin
qumico-fsica de serofibrinoso, siendo, adems, pobre desde el punto de vista de su
contenido celular. Debe recordarse que, si el pH del lquido fuese superior a 7,20
difcilmente se desarrolle un derrame purulento y algunos autores (Light y col.)
sostienen que, en estos casos, no habra necesidad de colocar un tubo para
avenamiento.
Esto debe ser tenido muy en cuenta al revisar la documentacin clnica del
paciente, porque a partir de este momento no habr que precipitarse ni tampoco
retardar la toma de decisiones.
669
670
haberse
practicado
una
reseccin
parcial
(lobectoma,
671
672
dependiente, pero puede, en algunos casos, aclarar algunos aspectos poco claros de
las determinaciones radiolgicas.
Qu puede verse en la radiografa simple?
1.- Un infiltrado parenquimatoso pulmonar acompaado de una ocupacin muy pequea
del seno costo diafragmtico correspondiente.
En este caso podr efectuarse, con sumo cuidado (como siempre)
una
puncin
sobre el sealado seno tratando de obtener lquido para tipificar los grmenes. Se
comenzar con el tratamiento antibitico hasta la llegada del antibiograma y, si el pH
del lquido obtenido es superior a 7,30 no habr necesidad de colocar un tubo para
avenamiento.
2.- Una curva de Damoisseau perfectamente delineada con o sin infiltrado pulmonar.
La puncin se impone. Se evacuar totalmente el contenido y, al igual que en el
caso anterior, se remitir al laboratorio para su examen fsico-qumico y
bacteriolgico. Pero en este caso no se omitir colocar un tubo para drenaje.
El tubo, cuyo material ser de ltex siliconado, de 7 a 8 mm de calibre interior
(luz), por 12 a 13 mm de calibre total (incluyendo su pared), esterilizado por
radiacin gamma y cubierto por un doble envoltorio (el interior esterilizado mediante
el mismo procedimiento) ser observado por el propio cirujano varias veces al da.
En cada observacin se buscar conocer su capacidad para el correcto drenaje, la
cantidad en cada unidad de tiempo que ha drenado; el color, aspecto y densidad del
material avenado. Se constatar que se encuentre desobstruido, que no cause
tirones al enfermo que no solamente son causa de dolor y de molestias sino
tambin una seal de peligro de una extraccin involuntaria frente a un movimiento
descontrolado. Todo ello indica que el largo del tubo debe ser, por lo menos, de 1, 20
m y que conviene que est conectado a una bomba de aspiracin pleural continua.
673
No aconsejamos los tubos de polivinilo o sus derivados por las siguientes razones:
A) tienen memoria: vale decir que siempre buscarn la posicin que
detentaban antes de ser introducidos en la cavidad pleural. Por ejemplo: se caern
abandonando el tubo, en su porcin superior, la cpula pleural para bajar hacia el
diafragma.
B)
674
675
676
Toracoplastia.
Existen, tambin, otros tipos de tratamientos tales como la ventana que es una
toracostoma que pone la cavidad pleural en comunicacin con el exterior, a travs
de una incisin parietal de 7 a 8 cm, con puntos que llevan el borde de la piel a la
pleura. Como se podr entender la evolucin de este ltimo procedimiento es, por lo
general, muy prolongada.
Cuando el empiema complica a una reseccin en la que se haya dejado
parnquima pulmonar remanente (lobectoma, bilobectoma, segmentectoma) se
677
678
Neumotrax
Cuando la cavidad pleural se encuentre ocupada por aire, estaremos en presencia
de un neumotrax. Babini sostiene que el trmino correcto sera neumopleura. A la
ms comn de las formas de presentacin de esta entidad se la denomina
clsicamente neumotrax espontneo benigno. Se trata de aquel que ocurre en gente
joven y que, casi siempre, est determinado por la ruptura de una pequea vescula
area subpleural comnmente denominada bleb. Pero esta nomenclatura no debe
ser usada (Lamy). En efecto: el neumotrax no es espontneo porque obedece a una
causa y, a veces, puede no ser benigno, porque llega a provocar una serie de
complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Mucho ms acertado es llamarlo neumotrax simple, denominacin que le diera
Lennec en su descripcin. Si bien esta manifestacin, al momento de las primeras
observaciones, ocurra como complicacin de la tuberculosis pulmonar, actualmente
obedece, tal como se ha dicho, a pequeas vesculas que se rompen y, desde su
posicin subpleural, dejan escapar el aire. Tan pequeas suelen ser, que no se
muestran al examen radiolgico y, cuando se drena la cavidad pleural, permiten que
el pulmn se expanda sin inconvenientes.
Pero, a veces, un fenmeno valvular hace que el aire progrese fcilmente hacia la
cavidad serosa y que no pueda retornar hacia su fuente de origen. Ello condicionar
un progresivo (y rpido) aumento de la presin dentro de la mencionada cavidad
679
hasta
que
dicho
neumotrax
pueda
hacerse
hipertensivo
produciendo
un
680
Proponemos, para estos casos, la toracotoma pequea, sobre la cara lateral del
hemitrax, y la investigacin del lugar desde el que se produce el escape de aire.
Generalmente est representado por un complejo de vesculas de enfisema, muchas
de las que se han detectado ya en el estudio previo a la re-intervencin, que, adems
de una broncoscopa y de todas las determinaciones pre quirrgicas, comprender,
tal como se ha dicho, una tomografa axial computarizada del trax de alta
resolucin. La intervencin finalizar, previa abrasin de la pleura parietal (mediante
una gasa embebida en antisptico), con el consiguiente drenaje. En muy contadas
oportunidades llevamos a cabo la operacin de Gensler (pleurectoma parietal
parcial en busca de sinequia). La videotoracoscopa ofrece una escasa respuesta
adherencial por parte de la pleura.
Adems del neumotrax simple, ya tratado, se nos ofrece una variedad de
neumotrax secundarios a otro tipo de patologas preexistentes como el hidatdico, el
de los enfisematosos crnicos, el neumotrax que complica a la tuberculosis, o el que
se observa en ciertas evoluciones del cncer del pulmn, el traumtico, etc., que sern
tratados en los captulos correspondientes a las enfermedades que le dan origen.
En algunos casos muy precisos, de pacientes que padezcan un neumotrax simple
y cuyas tareas los expongan a cambios importantes de la presin baromtrica, se
considerar la posibilidad de practicarles la toracotoma con abrasin pleural,
durante la que se resolver el origen del neumotrax, en el caso supuesto de que
tengan imposibilidad para cambiar el tipo de su actividad (tal es el caso de los buzos
y, en menor grado, de los aviadores).
Tumores primitivos de la pleura
El origen embriolgico de la pleura es mesenquimtico. No solamente para el
plano endotelial de la serosa propiamente dicha sino tambin de la lmina conjuntiva
sobre la que ella asienta. Por eso, repetimos, por derivar toda ella del mesotelio, los
tumores primitivos de la pleura reciben el nombre de mesoteliomas.
Por supuesto que toda serosa puede presentar el desarrollo de mesoteliomas, pero
es en la pleura donde ms frecuentemente asientan, seguida, en un porcentaje
muchsimo menor, por el peritoneo y el pericardio.
681
682
Habitualmente los pacientes consultan, por primera vez, debido al dolor de tipo
pleural, permanente, que no calma con posicin alguna y que, adems se acompaa
de una tos irritativa que acenta las algias ya mencionadas. ste es el momento de
efectuarles una radiografa del trax, en la que, casi siempre, se puede apreciar un
derrame pleural que adopta el trazado de una curva de Damoisseau, o bien ser de
una extensin difusa, tipo de presentacin que es la ms corriente. A menudo suelen
padecer fiebre y permiten confundir al cuadro con la iniciacin de un empiema.
Otras veces presentan una imagen radiolgica de engrosamiento pleural que, en
algunos lugares de la periferia agrupa a distintas formaciones vegetantes o nodulares
o, incluso, columnares que pueden sugerir la forma de las arcadas que tienen las
galeras.
Una vez punzado el derrame, y comprobado que tiene caractersticas de un
exudado hemorrgico se pondrn en juego todas las acciones tendientes a averiguar
su estirpe histolgica. En tal sentido, la presencia y labor de un patlogo
experimentado es fundamental. l deber recurrir a todos los medios para obtener
una correcta diferenciacin del tumor usando, si fuera necesario, los mtodos
inmunohistoqumicos de diagnstico, habida cuenta de la dificultad que esta afeccin
presenta para su diagnstico antomo-patolgico y las posibilidades que brinda de
ser confundida con un adenocarcinoma pulmonar.
683
684
T : TUMOR PRIMARIO
T1a: Tumor limitado a la pleura parietal
T1b: dem + compromiso de la pleura visceral
T2: Compromiso de ambas pleuras + uno de los siguientes:
- Diafragma
- Cisuras
- Parnquima pulmonar
T3 : Tumor localmente avanzado pero potencialmente resecable
Compromete ambas pleuras + uno de los siguientes:
- Fascia endotorcica
- Grasa mediastinal
- Foco nico completamente resecable en partes blandas de la pared torcica
- Cara externa del pericardio
T4: Tumor localmente avanzado y tcnicamente irresecable, comprometiendo
rganos mediastnicos, pared torcica, cara interna del pericardio, rganos
abdominales
N: COMPROMISO GANGLIONAR
Nx: Ganglios no evaluados
N0: Sin compromiso ganglionar
N1: Compromiso de ganglios broncopulmonares o hiliares broncopulmonares o
hiliares homolaterales
N2: Compromiso de ganglios subcarinales o mediastinales homolaterales,
incluida la cadena mamaria interna.
N3: Compromiso supraclavicular y/u homolateral
M: METSTASIS:
Mx: Metstasis no evaluadas
M0: Sin metstasis
M1: Metstasis a distancia
De la situacin conformada por los requerimientos a los datos anteriores, se
desprender la estadificacin correspondiente.
685
ESTADIFICACIN:
Estadio I:
Ia : T1a N0 M0
Ib: T1b N0 M0
Estadio I1:
T2 N0 M0
de
sta,
ya
con
criterio
paliativo
se
tendrn
en
cuenta
la
686
687
688
Bibliografa
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York, 2009; 847-859.
689
CNCER DE PULMN
Dr. E. Saad
Incidencia
Las tasas de incidencias del cncer de pulmn son mayores y altas en los pases
industrializados, aunque en los pases menos desarrollados se encuentra en aumento
su incidencia.
En nuestro pas el cncer de pulmn, segn las pautas de oncologa publicadas
por el instituto Roffo, es de 35.0 /100.000 en varones y la primera causa de muerte.
En las mujeres la mortalidad fue menor 9.2 /100.000.
690
Hgado
Leucemias
Laringe
Vejiga
Pncreas
Esfago
Estmago
Prstata
Colorectal
Pulmn
5
5 .1
5 .2
5 .7
Varones
Tasa
x 100.000
7 .9
8 .3
1 1 .9
1 3 .2
1 3 .7
39
Factores de riesgo
Segn estudios epidemiolgicos son:
a) Tabaco
b) Contaminacin ambiental
c)
Exposiciones ocupacionales
Histologa
691
Marcadores biolgicos
Mutacin RAS
de trabajo.
Se lleva a cabo con los siguientes estudios:
Broncoscopa flexible
Indicaciones del broncoscopio flexible
692
693
Pulmn izquierdo
Los lbulos superiores e inferiores drenan hacia ganglios peribronquiales (10 L) adems el
lbulo superior izquierdo drena hacia ganglios en la ventana artica pulmonar (5) mediastino
anterior (6) rea paratraqueal izquierda (2L) y rea subcarinal (7).
Pulmn derecho
El lbulo superior drena hacia los ganglios traqueo bronquiales superiores (2 R) el lbulo
medio e inferior derecho hacia subcraniales (7) y hacia el ligamento pulmonar (9).
694
Potencialidad multiseccional
Desventajas
Mayor costo
Si se sospecha que una lesin en un pulmn invade el mediastino del lado opuesto
la mediastinoscopa o la mediastinotoma puede darnos datos concluyentes.
Crvico mediastinocopia
695
Aguja de puncin
696
Carcinoma oculto
Tx
N0
M0
Estado 0
Tis
N0
M0
Estado IA
T1
N0
M0
Estado IB
T2
N0
M0
Estado IIA
T1
N1
M0
Estado IIB
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T1
N2
M0
Estado IIIA
697
Estado IIIB
Estado IV
T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
cualquier T
N3
M0
T4
cualquier
N
M0
cualquier T
cualquier
N
M1
TX
Citologa positiva
T1
< o = 3 cm
T2
T3
T4
N1
N2
N3
Contra lateral,
supraclavicular
M1
mediastinal
hiliar,
bien
698
La sensibilidad del PET es de alrededor del 94% y la especificidad solo del 79%, segn el
Journal of the American College of Surgeons (2003; 197:88-95).
Tcnica de PET
Es un mtodo de diagnstico que explora procesos bioqumicos en vivo mediante el uso de
radiofrmacos que emiten positrones. Numerosos trabajos cientficos han demostrado el valor
cientfico del PET.
Istopo
Vida media
110 minutos
Radiofrmaco
F 18 deoxiflucosa
Uso
Oncologa
Los resultados de los exmenes con PET se interpretan visualmente con reas de captacin
aumentada. El PET puede ser utilizado en la estadificacin de pacientes con NSCLC que son
candidatos para el tratamiento radical. Posee un alto valor predictivo negativo en la exclusin
de N2 o N3, por lo que la mediastinoscopa podra ser omitida en pacientes con imgenes
negativas mediastinales por PET.
Debe prestarse atencin en los casos de tumores centrales N1 hiliar central y en los
bronquioloalveolares.
En la estadificacin extratorcica puede resultar til en la deteccin de imgenes no visibles
por los estudios convencionales.
Principales indicaciones de PET en oncologa
Cncer de pulmn
Reestadificacin
699
PET Scan
Estado Ia y Ib
700
Estado IIIa
Diagrama de Naruke en
distribucin ganglionar
Estado IIIb
701
702
Neoadyuvancia
Platino 100mg/m2 da da 2
703
Este esquema se realiza cada 28 das durante 3 cursos asociados a 4500 rads de radioterapia
concurrente.
Nuevas combinaciones
Paclitaxel - Platino
Docetacel - Platino
Gencitabine - Platino
Vinorelbine - Platino
Grupo A
Grupo B
ndice de respuesta esperada para enfermedad avanzada segn EORTC (European Organization for
Research and Treatment of Cancer)
Respuesta 26%
Resecabilidad: 80%
704
Tratamiento quirrgico
(excluidos los tumores de clulas pequeas)
Sobrevida post Reseccin a los cinco aos
70 %
T1 N0 M0
60 %
T2 N0 M0
56 %
T1 N1 M0
48 %
T2 N1 M0
58 %
T3 N0 M0
Estado III tienen diferente pronstico en base a las posibilidades de reseccin que
tienen algunos de ellos
705
Henry K. Pancoast era un anestesista del servicio de imgenes del Hospital de Pennsylvania
(Estados Unidos).
Fue luego el primer profesor de radiologa y haba ganado el reconocimiento por su
experiencia en radioterapia, especialmente en cnceres inoperables.
Primeras publicaciones:
Pancoast, H. K. Superior pulmonary sulcus tumor. Tumor characterized by pain, Horners
syndrome, destruction of bone and atrophy of hand muscles. Journal of the American
Medical Association 1932, 99: 1391-1396.
Tobas, J. W. Sndrome pico-costo-vertebral doloroso por tumor apexiano: su valor
diagnstico en el cncer primitivo pulmonar. Rev. Med. Latino Am 1932; 17: 1522-56.
Hasta hace unos aos se pensaba que el carcinoma epidermoide era el nico tipo histolgico
de este tumor; hoy se conoce que esa afirmacin no es cierta y que el carcinoma epidermoide y
el adenocarcinoma son las variedades ms frecuentes.
Clnica:
Sndrome caracterizado por un tumor maligno del pice pulmonar con lesiones
torcicas que involucran el plexo braquial y el simptico cervical as como el
ganglio estrellado.
Presentacin:
706
Estadificacin:
707
TAC:
Rx Simple
TAC
708
Diagnstico:
Ciruga:
709
Daltevele mostr una supervivencia del 27% a cinco aos e indica la reseccin
(J. Thorac Cardiovasc. Surg 1993; 105: 1025-1034).
Tratamiento:
Biologa tumoral
Aparentemente tiene mayor invasin local y diseminacin por otras vas tanto
linfticas como hematgenas.
710
Tratamiento:
Enfoque multidisciplinario:
El tamao de la masa tumoral y el compromiso ganglionar son los elementos
Efectos
Beneficios
Desventajas
Platino 100mg/m2 da - da 2
Este esquema se realiza cada 28 das durante 3 cursos asociados a 4500 rads de radioterapia
concurrente.
ndice de respuesta esperada para enfermedad avanzada segn EORTC (European
Organization for Research and Treatment of Cancer):
Respuesta 26%
711
Tcnica quirrgica
Conclusiones
1. El tratamiento de pacientes con tumores de Pancoast contina siendo un verdadero
desafo.
2. El conocimiento de la anatoma la biologa de la enfermedad y nuevas drogas son la
base futura para controlar la enfermedad.
3. La quimioradioterapia es la indicacin actual seguida de ciruga de ser posible.
712
PATOLOGA MEDIASTINAL
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal
Generalidades
El mediastino es el compartimento central de la cavidad torcica situada entre
ambas cavidades pleurales, delimitada hacia delante por la cara posterior del
esternn y los cartlagos costales; hacia atrs por el plano de la columna vertebral
desde D1 hasta L1; lateralmente, por las pleuras mediastnicas derecha e izquierda;
por debajo, por el tabique diafragmtico (msculo diafragma) que lo separa del
abdomen, atravesado por varios orificios; y hacia arriba por el oprculo torcico
limitado por el esternn, el cuerpo de la vrtebra D1 y la primera costilla (figura 1).
Tiene forma de una pirmide truncada de vrtice superior y base inferior oblicua
hacia abajo y hacia atrs, lo cual conforma la regin toraco-abdominal. Si bien existen
variaciones en cuanto a su conformacin por edades y sexos, podra decirse que
representa una quinta parte del espacio de la jaula torcica y que en el adulto mide
aproximadamente 15 a 20 cm de altura media desde su abertura superior al centro
frnico, un ancho de 4 a 5 cm en su porcin superior y de 12 a 15 cm caudalmente y
un dimetro antero posterior de 12 a 16 cm.
En su interior se encuentran bsicamente la trquea y los bronquios principales, el
esfago, el corazn y su pedculo vascular, grandes vasos, nervios y ganglios
linfticos; estos rganos se encuentran rodeados de una discreta cantidad de tejido
celuloadiposo laxo que se contina con el cervical y el retroperitoneal, lo que hace
posible la propagacin de enfermedades por contigidad. Adems, durante la etapa
embrionaria es el trayecto obligado, en su desplazamiento caudal, de los esbozos de
los futuros sistemas digestivo y gnito-urinario pudiendo quedar retenidos en l
grupos celulares pluripotenciales capaces de originar neoplasias caractersticas.
713
714
Posterior
Medio
715
Sndromes mediastinales
Es el conjunto de sntomas y signos clnicos e iconogrficos con que se manifiestan
la afectacin de los rganos o sistemas contenidos en el mediastino o la disfuncin de
los mismos.
Los procesos tumorales expansivos, blastomatosos o no, se constituyen en el
centro etiolgico predominante de los sndromes mediastinales quirrgicos.
Cada componente antomo-funcional lesionado o comprimido originar un
sntoma o un signo, pudindose hallar solo o con otros simultneamente.
Se describen a continuacin los ms frecuentes:
Compresin de trquea: disnea inspiratoria, cornaje, tiraje, tos, voz ronca
afnica.
Bronquio: atelectasia.
Vago: tos, disnea, disfagia, bradicardia.
Compresin de esfago: disfagia.
716
Mediastinitis aguda
717
Contaminacin externa
-
Contaminacin interna
Cervical
Foco infeccioso cervical
Flemn del suelo de la boca
Absceso retrofarngeo
Esofgica
-
Perforacin esofgica
Traumatismo cerrado (muy raro)
Instrumental por esofagoscopia
Espontnea: sndrome de Boerhave
Ingesta de cuerpo extrao
Ingesta de custicos
Cncer de esfago
Rotura traqueobronquial
Traumatismo cerrado
Instrumental: traqueobroncoscopa
Pleuropulmonar
Absceso pulmonar
718
Empiema
Osteomielitis vertebral
Pancreatitis aguda
Presentacin clnica. La sintomatologa suele ser variada y puede presentarse bien
como cuadro de afectacin general o bien local.
Sndromes generales: suelen ser de comienzo sbito y los ms frecuentes son:
sndrome sptico con escalofros y fiebre alta;
sndrome txico con importante afectacin del estado general;
shock de tipo hipovolmico o sptico que cursar con taquicardia, hipotensin,
oliguria y taquipnea;
Sndrome local: los sntomas ms comunes son:
Dolor torcico retroesternal / pleural.
Signos de compresin mediastnica: disfagia, obstruccin de vas areas altas.
Enfisema subcutneo en la base del cuello.
Signo de Hamman, pioneumotrax izquierdo.
Exmenes complementarios. Laboratorio: suele manifestarse una leucocitosis
variable; el lquido pleural revela signos de empiema con descenso de pH, glucemia
y aumento de LDH y leucocitos.
Diagnstico por imgenes: a partir de la radiografa simple de trax o mejor la
TAC torcica, se pueden obtener las siguientes imgenes: ensanchamiento
mediastnico, neumomediastino, derrame pleural, neumotrax.
719
720
721
traqueo-bronquial
est
ausente.
La
mediastinoscopa
es
el
que
se
desarrollan,
en
principio
en
el
espacio
intervisceral,
722
723
En todas la series los tumores del mediastino anterior son los ms frecuentes,
oscilando la misma entre 50-60%, le siguen los medios con 15-25% y los posteriores
con 25-35%. Tambin la proporcin de los tumores malignos vara para cada
compartimiento; todas las series muestran uniformemente que el mediastino anterior
tiene un mayor porcentaje de tumores malignos (del 50% al 70% de los casos),
siguiendo en orden el medio y el posterior.
724
Presentacin clnica
Dada la diversidad de estructuras que se encuentran en el mediastino, y que
pueden resultar afectadas como consecuencia del crecimiento de la lesin, las
manifestaciones clnicas pueden ser muy variables; en el inicio, por lo comn, escasas
e inespecficas.
Los quistes y el 70 a 80% de los tumores benignos cursan de modo asintomtico,
por lo que su descubrimiento suele ser casual, al realizar un estudio radiolgico. Por
el contrario, las lesiones malignas presentan sintomatologa en ms del 80% de los
casos. Los sntomas ms frecuentes son dolor, tos y disnea. En fases avanzadas
aparece afectacin del estado general, con astenia y adelgazamiento. Adems, en su
crecimiento, las lesiones pueden comprimir o infiltrar las estructuras adyacentes,
dando lugar a sndromes mediastinales especficos: vasculares, traqueobronquiales,
digestivos, neurolgicos, etc. El compromiso del mediastino anterosuperior se
destaca por la compresin de la vena cava superior, con edema de cara y cuello, y la
compresin traqueal, con dificultad respiratoria. En el compromiso del mediastino
anteroinferior predomina la afectacin cardaca y de la vena cava inferior. El
sndrome del mediastino medio se caracteriza por sintomatologa respiratoria, con
tos y disnea debidas a compresin traqueobronquial. Cuando se afecta el mediastino
posterior
suelen
observarse
disfagia,
dolores
osteomusculares
diversas
manifestaciones simpticas.
Algunos tumores pueden secretar ciertas sustancias que ocasionan los llamados
sndromes paraneoplsicos. Las lesiones tmicas son las que ms frecuentemente los
desarrollan, sobresaliendo por su importancia clnica la miastenia.
725
Exmenes complementarios
Laboratorio. Aunque tiene poca importancia diagnstica, es frecuente encontrar
elevada la velocidad de sedimentacin globular en los procesos malignos. En los
timomas puede aparecer aplasia de la serie roja e hipogammaglobulinemia, y en
algunos seminomas elevacin de la LDH srica. Los marcadores tumorales permiten
la deteccin precoz de tumores malignos y el control evolutivo de la respuesta al
tratamiento. La alfa-fetoprotena (AFP) se eleva en el 80% a 90% de los tumores
germinales malignos no seminomatosos, pero puede ser normal en los seminomas
puros, los coriocarcinomas y los teratomas benignos. La gonadotrofina corinica
humana (HCG) aumenta en los tumores de origen trofoblstico (14). La subunidad
beta est elevada en el 100% de los coriocarcinomas, el 50% de los carcinomas
embrionarios y el 15% de los seminomas. El antgeno carcinoembrionario (CEA) est
en relacin con la presencia de clulas de origen glandular. No es un buen marcador
para los tumores germinales, pues sus niveles en sangre no se relacionan con la
evolucin del proceso. La fosfatasa alcalina placentaria (PLAP) es un marcador til
en pacientes con tumores germinales, aunque ha perdido especificidad al
comprobarse cifras elevadas en fumadores y en pacientes con otros tumores. Los
cidos vanilmandlico y homovanlico se elevan en algunos tumores neurognicos.
La ACTH puede estar elevada en algunos timomas y carcinoides tmicos, y en los
carcinomas medulares del tiroides. La calcitonina es una hormona que se eleva en el
96% de los carcinomas medulares tiroideos.
726
727
728
729
730
731
Bibliografa
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732
Ruptura de diafragma izquierdo. La paciente fija el brazo para facilitar la respiracin. Contraste por la
SNG confirma el diagnstico de eventracin gstrica en el trax.
734
Herida penetrante por arma blanca. Rx con contraste. Eventracin con ruptura esplnica.
735
736
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Bibliografa
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738
HERNIAS DIAFRAGMTICAS
Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco
739
740
Figura 1: Hernia de Morgagni. Colon por enema que evidencia una porcin del colon trasverso
herniado al torax (flecha blanca).
741
Figura 2. Hernia de Morgagni. Tomografa computada, corte axial que evidencia colon y epipln
intratorcicos (flecha blanca).
Hernias de Bochdalek
Se produce en la regin posterolateral del diafragma producto de la falla del
cierre del hiato pleuroperitoneal. Representan la mayora de las hernias congnitas
del adulto. Su tamao vara en un rango entre 1 cm hasta casi la totalidad del
hemidiafragma. Debido a que el diafragma izquierdo se cierra ms tarde que el
derecho y a la presencia del hgado de este mismo lado (que actuaria como barrera),
el 90% de estas hernias son izquierdas.
Ligeramente ms frecuente en los hombres, la edad promedio es menor que las
hernias de Morgagni.
Manifestaciones clnicas: a diferencia de las hernias de Morgagni, casi la totalidad
de los pacientes con hernia de Bochdalek manifiestan alguna sintomatologa. Ms
an, existe un gran grupo de pacientes que se presentan con cuadros agudos
requiriendo tratamiento de urgencia. La falla respiratoria aguda producida por el
desplazamiento y compresin pulmonar y mediastinal son capaces de provocar la
muerte en el neonato, haciendo de esta patologa patrimonio de los cirujanos
pediatras. Sin embargo un porcentaje llega a la edad adulta. En estos casos las
manifestaciones pulmonares son menores y el principal sntoma es el dolor
abdominal, le siguen los cuadros obstructivos (nauseas, vmitos, distencin) y dolor
742
743
Figura 3. Hernia de Bochdalek: radiografa de trax, gran nivel hidroareo en hemitrax izquierdo
(flecha). Figura 4 a 6: tomografa computada corte sagital (4), coronal (5) y axial (6). Flecha fina:
diafragma, flecha gruesa: estmago, flecha gris: bazo.
Hernias hiatales
A diferencia de las hernias anteriores, stas son adquiridas y producen el pasaje
de las vsceras abdominales (casi exclusivamente el estmago) a travs del hiato
esofgico hacia el trax.
La clasificacin anatmica las divide en cuatro: por deslizamiento (tipo I),
paraesofgica (tipo II), mixta (tipo III), complejas (tipo IV).
744
Hernia tipo I. Flecha gruesa: unin gastroesofgica (GE); flecha fina: hiato.
Hernia tipo II. Flecha gruesa unin GE; flecha fina estmago.
745
Hernia tipo III. Flecha gruesa unin GE. Flecha fina: hiato.
746
La hernia hiatal no debe ser considerada como un fenmeno aislado, sino como
parte de la evolucin de la enfermedad por reflujo que termina provocando la
disrupcin de la unin esfago gstrica. Esa alteracin de la geometra no slo
abarca al EEI y al fondo gstrico, sino que tambin altera la anatoma y por ende la
funcin de la crura diafragmtica. La incidencia de hernia hiatal aumenta a medida
que progresa la gravedad de la ERGE. 40 % si hay sntomas de reflujo sin esofagitis,
65 % si hay esofagitis endoscpica, y 85 % en la estenosis por reflujo y el Barrett.
Manifestaciones clnicas: como se expuso anteriormente, la hernia es la
consecuencia de le enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), por ende sus
principales
sntomas
son
pirosis
regurgitacin.
Como
manifestaciones
747
748
plenitud postprandial) sino que debido a la posicin fija del cardias y ploro, existe
tanto el riesgo de volvulacin gstrica como de infarto o perforacin por el
compromiso vascular haciendo de esta hernia una situacin de emergencia.
Tambin pueden coexistir sntomas de reflujo tanto tpico como atpico pero estos
son de menor frecuencia que en las hernias por deslizamiento. Otro sntoma
frecuente es la anemia. A diferencia de las hernias por deslizamiento la proporcin
de pacientes asintomticos es mucho menor.
Estudios complementarios: la seriada esofagogstrica es de gran importancia debido
a las grandes alteraciones anatmicas. Permite evaluar la anatoma gstrica y la
ubicacin de la unin gastroesofgica clasificando as la hernia en tipo II o III.
Tambin puede informar o dar algn indicio sobre la motilidad esofgica y su grado
de afectacin. La manometra suele ser patolgica en la mayora de los casos debido
a las alteraciones anatmicas. La evaluacin del esfnter esofgico inferior es
dificultosa. La endoscopia permite evaluar el compromiso mucoso. Los casos
agudos pueden requerir de otros estudios por imgenes como la tomografa de
trax y abdomen para evaluar de forma rpida la anatoma y el compromiso
parietal y vascular del estmago volvulado.
Tratamiento: la controversia actual sobre el tratamiento de estas hernias es si
deben ser operadas de rutina. Las ltimas recomendaciones sugieren en los
pacientes asintomticos u oligosintomticos con alto riesgo quirrgico tomar una
conducta expectante. Sin embargo, en los pacientes sintomticos la ciruga electiva
es el mejor y nico tratamiento. Aun as en un paciente con sospecha de
complicacin aguda, es importante la descompresin gstrica (tanto por sonda o por
endoscopa) y de no poder descartar el compromiso vascular, la ciruga de
emergencia es la nica alternativa vlida.
La tcnica consiste en reducir el contenido herniario al abdomen, reconstruir el
hiato diafragmtico (con o sin necesidad de materiales protsicos como mallas) y
por ltimo la asociacin de algn procedimiento antirreflujo. Debe realizarse
siempre la reseccin del saco peritoneal para disminuir el ndice de recidivas y
facilitar la construccin de la vlvula antirreflujo. La va abdominal laparoscpica es
749
750
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