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NO VARICIAL
HISTORIA
Existen reseas histricas de hemorragia gastrointestinal por mas de 5.000 aos. Las
descripciones ms tempranas datan de la antiguos manuscritos Chinos alrededor de
3.000 aos a.C., donde fue dibujada la anatoma del estmago y fueron identificados 48
sitios de acupuntura para permitir al mdico instituir una terapia.
Adems fueron
descubiertos registros en Egipto 1.500 aos a.C. que incluan una descripcin de
secrecin sangunea.
Las palabras
ENDOSCOPIA:
1.795: P. BOZZIANI crea un instrumento para visualizar el interior de las
superficies.
1.853: DESORMEAUX crea endoscopio para Uretra, vejiga y recto.
1.808: Se realiza la primera gastroscopia en vivo por KUSSMAUL, quien construy
un gastroscopio rgido de 43 cm de longitud.
1.931: SCHINDLER introdujo el gastroscopio semiflexible.
1.958: HIRSCHAWITZ y colaboradores realizaron la primera gastroscopia flexible.
(2)
CIRUGA:
1.879: La primera ciruga gstrica fue por cncer.
1.881:BILLROTH habla de Billroth I.
1.893: La primera ciruga por lcera duodenal, gastroyeyuno por CADIVILLA.
1.546: SMITHWICK y FARMER en Boston: Vagotoma troncular mas reseccin
parcial del estmago.
1.947: EDWARDS y HERRINGTON: Antrectoma mas vagotoma troncular. (3)
1.982: Se describe el HELICOBACTER PYLORI por Warren y Marshal. (4)
El siglo 20 ha mostrado marcados progresos con avanzados hitos en transfusin
sangunea, ciruga, radiologa y endoscopia. En las ltimas dos dcadas se han llevado
a cabo revolucionarias contribuciones en el entendimiento de las causas y epidemiologa
ETIOLOGA
ETIOLOGIA
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
47.4
47
52
52
52.4
DUODENAL
24.3
24
22.2
29
GSTRICA
21.3
21
29.7
23.4
1.8
23.4
10.3
7.2
5.8
2
23
10
7
6
6
3
2
0.5
6
15.3
8.8
2.6
2
2
16
11.4
4.0
2.8
1.6
2.7
8
14
3.6
5.9
8.0
5.1
FUENTE
ULCERA PPTICA
ESTOMAL
GASTRITIS EROSIVA
VARICES ESOFGICAS
MALLORY WEISS
DUODENITIS EROSIVA
ESOFAGITIS
TUMOR
ULCERA ESOFGICA
ANGIODISPLASIA
OTRAS LESIONES
NO DETERMINADA
14
8
2.3
5.5
David.
EPIDEMIOLOGIA:
75 90% Se auto-limitan.
Si se da
ANATOMA
DIVISIONES ANATMICAS:
El estmago est adecuadamente dividido en zonas segn los tipos de clulas mucosas
presentes (internamente) y las relaciones con las estructura prximas (externamente).
La zona cardial
esofagogstrica.
mucoso distal no est definido. El fundux o frnix es la parte del estmago que est por
encima de una lnea horizontal que va desde la unin gastroesofgica a la curvatura
mayor. El fundus no tiene un lmite anatmico apreciable a simple vista y el histolgico
tampoco est bien definido. El cuerpo del estmago se encuentra entre el fundus y un
punto de la curvatura menor denominado incisura angularis. El borde distal del fundus es
inconstante y cambia con la edad, como ha sealado Oi y Cols. Por tanto, no existe a
simple vista una limitacin anatmica precisa del borde cuerpo-antro. El antro empieza
donde termina el cuerpo y se prolonga hasta el ploro.
Como las caractersticas histolgicas y fisiolgicas de la mucosa gstrica varan con
relacin a su situacin en el estmago, es importante tener un conocimiento general de
las zonas anatmicas gstricas. El cuerpo posee un gran nmero de clulas apritales.
Las clulas gastrnicas abundan en el antro. (9)
RAMOS VISCERALES
Tronco Celaco: Es un vaso corto y su longitud es de 1-2 cm. Parte de la cara anterior de
la aorta al nivel de la XII vrtebra torcica, del borde superior de la I vrtebra lumbar o del
borde inferior del cuerpo de la XII vrtebra torcica al salir la aorta abdominal del hiato
artico. La arteria se divide hacia adelante y de inmediato se divide en tres ramos: la
arteria gstrica izquierda (a. Gstrica sinistra), la arteria heptica comn y la arteria lienal.
1) Arteria gstrica izquierda: Es la menor de las tres arterias mencionadas que parten
del tronco celaco. Va un poco hacia arriba y a la izquierda; al llegar a la porcin
cardiaca del estmago emite varios ramos pequeos para el esfago y los ramos
esofgicos; despus baja por el lado derecho de la curvatura menor del estmago,
anastomosndose con la arteria gstrica derecha de la arteria heptica comn. En
su trayecto a lo largo de la curvatura menor la arteria gstrica izquierda emite
pequeos ramos para las paredes anterior y posterior del estmago. La arteria
gstrica izquierda es la ms grande de las cuatro arterias coronarias del estmago.
2) Arteria heptica comn: Es un ramo ms grande que el anterior, su longitud es
hasta de 4 cm. Al desviarse del tronco celaco a la derecha, se sita sobre el pilar
derecho del diafragma, sigue por el borde superior del pncreas de izquierda a
derecha, entra en el espesor del omento menor donde se divide en dos ramos: la
arteria heptica propia y la arteria gstrica duodenal.
Se divide en dos
MICROCIRCULACIN
El riego arterial del estmago procede de los vasos de mediano tamao mencionados.
Sus ramas penetran en la pared muscular hasta la submucosa. En la submucosa se
forma un extenso plexo capilar que dirige sus ramificaciones hacia las capas musculares y
la mucosa.
curvatura menor. Aqu, los vasos que penetran en la pared muscular dan origen a otras
ramas y no existe una amplia red capilar submucosa.
DRENAJE VENOSO
Existen cinco venas que drenan el estmago, as como otras muchas venas tributarias: 1)
la vena gstrica izquierda o coronaria, 2) la vena pilrica con sus tributarias, 3) la
gastroepiploica derecha, 4) la gastroepiploica izquierda y 5) las venas gstricas cortas.
La vena coronaria drena el esfago distal, la curvatura menor, el cardias y el fondo del
estmago.
INERVACIN
Parasimptica: El nervio vago (X par craneal) parte del ncleo dorsal del vago en el suelo
del cuarto ventrculo. El nervio vago puede dar origen hasta a 5 ramas o troncos al
abdominales.
FISIOPATOLOGA
El comn denominador es una EROSIN, bien sea de la mucosa al vaso sanguneo o del
vaso sanguneo hacia la mucosa.
MECANISMOS DE DEFENSA
Pre-epiteliales:
Moco y bicarbonato.
Epiteliales:
Sub-epiteliales:
Microcirculacin,
Angiognesis,
Prostaglandinas,
Factor
de
Secrecin de Bicarbonato:
0.5 a 2.6 mmol/h, su accin es neutralizar la acidez.
Recambio celular rpido:
El epitelio de la mucosa gstrica se recambia rpida y completamente (2-3 das). Durante
estrs, disrupcin amplia de la superficie epitelial puede ocurrir en cuestin de minutos; si
el dao es superficial se puede reparar en 15-60 min.
Microcirculacin:
El flujo adecuado proporciona oxgeno, nutrientes y ayuda a la remosin de protones que
difunden a travs de la membrana. La mucosa es ms susceptible de injuria cuando el
PH cae por debajo de 4. Un adecuado flujo tambin previene la formacin de radicales
libres.
Prostaglandinas (PGE2 PGI2) Vaso-dilatadoras:
Aumentando el flujo sanguneo, aumentan secrecin de bicarbonato, moco y mejoran la
cicatrizacin. Disminuyen la secrecin cida y disminuyen la adherencia de neutrfilos.
Oxido Ntrico:
Efecto igual que las prostaglandinas (11).
Factor de Crecimiento:
Producido por las glndulas salivares y de Brunner, si se extirpan se puede predisponer
al paciente a lceras por atrofia de la mucosa.
FACTORES AGRESORES
Acidez, Pepsina, AINES, Helicobacter Pylori, cigarrillo.
Otros factores agresores: Reflujo duodenogstrico, quimioterapia y alcohol (OR=2.0)
Secrecin cida:
La lcera duodenal depende de la secrecin cida y pepsina. La secrecin normal de
cido es en promedio de 20 meq/h; en lcera duodenal en promedio es de 40 meq/h,
pero la gran mayora estn en rango normal. La secrecin puede estar aumentada de
manera secundaria a un aumento de las clulas apritales, aumento en la secrecin de
gastrina o aumento en la sensibilidad a la gastrina.
Un grupo de pacientes presentan prolongada y larga secrecin cida en respuesta a los
alimentos en comparacin con sujetos normales.
10
11
HISTORIA CLNICA
Nos aproxima al diagnstico del sitio de sangrado en tan solo el 50%.
FUENTE
SINTOMAS
Hematemesis
Melenas
Hematemesis + Melenas
Hematoquezia
Hematoquezia + Melenas
Hematoquezia
Echavarra
Colegio
n=794
Gastroenterologa
1992-1994
54.5%
19.8%
25.0%
0.9%
0.7%
+ 0.1%
Americano
de
n=1235 - 1995
31.7%
62.4%
31.5%
-
12
Hematemesis
Anemia
Hb 10%
Shock y Ortostatismo
79%
64%
32.3%
hemorragia; si la
0 15%
Ortostatismo 10 mm de Hg.
20%
13
Taquicardia en reposo
25%
30% (19)
CLASIFICACIN
HALLAZGO
K (*)
FORRET
Ia
Sangrado Activo
Ib
Sangrado en Copa
II a
Vaso visible (protuberancia pigmentada)
II b
Cogulo adherido (firme y mvil)
III
Base plana moteada o limpia
(*)
Gastrointestinal Endoscopy. 1995, 41-368.
0.719
0.425
0.337
0.436
0.412-0.350
FACTORES PRONSTICOS
EDAD:
60 aos:
Mortalidad
8.7%
60 aos:
Mortalidad
13.4% (19)
60 aos:
Mortalidad
0.5%
60 aos:
Mortalidad
14
60 aos:
Mortalidad
2.2%
60 aos:
Mortalidad
27% (24)
61-70 aos:
20%
71-80 aos:
33%
80 aos:
32% (24)
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Los antecedentes mdicos de los pacientes se asignaron en 8 categoras: Cardiacas,
Sistema Nervioso Central, Gastrointestinal, Hepticas, Neoplasias, Pulmonar, Renal y
Estrs:
Acidosis,
Quemaduras,
Diabetes
Mellitus,
Ciruga
reciente,
Peritonitis,
CONDICIN
MORTALIDAD
I.C.C.
12.5%
23.5%
Enf. Heptica
29.4%
Enf. Renal
24.6%
Neoplasias
24.3%
Neumopatas
En otro estudio de
22.6% (23)
tratamiento quirrgico de emergencia en Hemorragia del tracto
15
48%
Taquicardias
20%
Vs.
Transfusin 5 U
Mortalidad:
26.4%
Requieren ciruga
Mortalidad:
15.6% (23)
Sangre roja en sonda nasogstrica y en materia fecal se asocia a mortalidad del 30%
(19)
Ulcera plana o pigmentada 65 aos sin shock o hematemesis, resangrado 7%, pero si es
32 aos, con shock y hematemesis fue del 32%.
PREVALENCIA (%)
42 (19-52)
20 (0-42)
17 (0-49)
17 (4-35)
18 (4-26)
RESANGRADO(%)
5 (0-10)
10 (0-13)
22 (14-36)
43 (0-81)
55 (17-100)
ANLISIS MULTIVARIADO:
Estigmas Shock Hematemesis Edad
(26)
16
PROBABILIDAD
9.38
6.8
Endoscopia
8.33
Post-endoscopia
14
10.7
13
6.25
Pre-endoscopia
(27)
GUIAS PARA CLASIFICARLO COMO BAJO RIESGO, RIESGO INTERMEDIO Y ALTO
RIESGO. (PARA SER MS COSTO EFECTIVO)
Puntaje
2=
Bajo Riesgo =
Salida
3-4 =
Riesgo Moderado =
Sala General
5=
Alto Riesgo
U.C.I.
Enfermedades asociadas: 1, 2, 3, 4
Hallazgos endoscpicos: No estigmas, cogulo, vaso visible no
17
MANEJO
Tiene una presentacin desde el paciente exanguinado / shock hasta el asintomtico con
anemia / sangre oculta (+)
CLASIFICACIN:
Cuatro categoras de Manejo:
1. HEMORRAGIA EXANGUINANTE:
Manejo:
Manejo:
Manejo:
Endoscopia ambulatoria.
(22)(29)(30).
18
5. Refieren
que
hospitalizados.
pacientes
con
hematemesis
Hematoquecia
deben
ser
ambulatoriamente. (30)
TRATAMIENTO MEDICO
Aunque se sabe que aproximadamente el 80% de los sangrados del tracto gastrointestinal alto cesan espontneamente (19)(25), el manejo es endoscpico. Antes de
realizar la endoscopia cabe preguntarse si el paciente est inestable, si la respuesta es
Positiva la prioridad es la estabilizacin con un reemplazo de volumen adecuado y
proteger la va area si es necesario. Si contina exanguinndose o inestable debe ser
llevado a sala de operaciones y all realizar una endoscopia urgente. Si no mejora con
tratamiento endoscpico, realizar tratamiento quirrgico.
Diagnstica:
Dependiendo de la serie que se revisa la endoscopia determina la fuente del sangrado
en un rango del 85 95% (20)(21)(31), con un promedio del 90% (22). En un estudio
reciente y multicntrico con 882 pacientes, se demostr cmo la endoscopia
localizaba la fuente del sangrado con una sensibilidad y valor predictivo positivo del
85-95%; el nico problema es que no hacan referencia al momento en el cual se
realiz la endoscopia. (32). No se puede pasar por alto el infrarrojo y el Eco-Doppler
que detectan vasos no visibles en las lceras hasta de 1mm de dimetro, adems,
ayuda a determinar la
19
En general se acepta que el control del sangrado se logra en un 80-90%, pero se sabe
que las ratas de hemostasia que se logran con el primer procedimiento endoscpico
excede el 94% en los cules el mtodo estndar fue la termocoagulacin.
(34)
Igualmente las ratas de resangrado despus del manejo endoscpico son del 15-20%
(7)(34)(35). Adicionalmente el control del resangrado es del 50-75% (7).
Pero como en todo procedimiento, se presenta complicaciones en un promedio del
1%, con un rango entre 0 3% las complicaciones incluyen: Ulceracin, sangrado y
perforacin. (7)
Triaje:
Es importante definir el momento de la endoscopia. Se sabe que la endoscopia en un
paciente exanguinndose o que no responde a la estabilizacin hemodinmica es en
sala de operaciones, la cual podra ser teraputica u orienta al cirujano para el
procedimiento quirrgico. En el otro grupo de los pacientes que llegan inestables, la
prioridad es la estabilizacin y posteriormente la endoscopia (29)(36). Pero en el
grupo de pacientes que ingresan estables, la endoscopia digestiva utilizada
precozmente es mas costo-efectiva, como lo muestra el ensayo clnico controlado de
Jhon G. Lee y Col., donde aleatorizaron 110 pacientes con hemorragia digestiva alta
no varicial estable; un grupo es llevado a endoscopia precoz y el otro a endoscopia en
1-2 das. Se concluy que el 46% (26/56) de los pacientes llevados a endoscopia
precoz fueron dados de alta inmediatamente, disminuyendo costos y estada
hospitalaria (37).
En conclusin, la endoscopia digestiva alta debe realizarse lo mas pronto posible,
como mtodo diagnstico, teraputico o de triage.
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
La hemostasia endoscpica para hemorragia del tracto gastro-intestinal alto es
ampliamente aceptada. El meta-anlisis de Dborah J. Cook y Col, demostr cmo se
reduca el resangrado en un 62%, la necesidad de ciruga en un 64% y la mortalidad
en un 45%.
De igual forma
20
RESANGRADO
CIRUGIA
MORTALIDAD
T.E./
0.38
0.36
0.55
No T.E.
(0.32-0.45)
(0.28-0.45)
(0.4-0.76)
E.S./
0.23
0.26
0.62
No E.S.
(0.15-0.27)
(0.17-0.32)
(0.38-0.98)
LASER
0.49
(0.30-0.81)
PROBE
ELECTROCOAGULACIN
INYECCIN
COMBINADAS.
2. LASER ARGON YAG.
3. HEMOCLIPS.
4. NUEVOS: FIBRINA TROMBINA COAGULACIN CON MICROONDAS.
1.1 HEAT PROBE: La energa elctrica es transformada en energa trmica
alcanzando temperaturas de 250 grados, se produce hemostasia por coagulacin y
coagula arterias hasta de 2mm de dimetros.
obtenido con 15-25 Watts, aplicados por perodos de 10-14 segundos, con un
mximo de 40 segundos por lesin.
21
Epinefrina: Es un
Se
22
sangrados arteriales.
2.2 Nd YAG: Es un mtodo tambin libre de contacto, en el cual hay fotocoagulacin.
en la curva de
anastomtica, con el fin de evitar daos en las suturas o isquemias del tejido y evitar
filtracin de la anastomosis. (17)
MTODO ENDOSCPICO A USAR
23
CIRUGA
0.31
MORTALIDAD
0.67
Laser
(0.22-0.41)
0.58
(0.19-0.43)
0.58
(0.39-1.14)
0.49
Inyeccin
(0.38-0.69)
0.23
(0.40-0.80)
0.18
(0.30-0.81)
0.50
(0.12-0.45)
(0.11-0.32)
(0.22-1.12)
24
RESULTADO
(%)
Hemostasia
90
Resangrado
20
Mortalidad
10
(1) Literatura General
(%)
98
24
10
(2) Colombia Mdica; 29:1:1998
(%)
73 (85)
27
18
(3) HUV. No publicado:
2000
Esto no quiere decir que es un mtodo ideal. Los Doctores Chung, Jensen y Villanueva,
concluyeron que la epinefrina sola no debe utilizarse, ya que se obtienen mejores
resultados estadsticamente significativos con las otras terapias: Escleroterapia,
Electrocoagulacin, el Heat Probe, Laser, Hemoclips, solas o combinadas con adrenalina.
(29)(39).
En conclusin no debe utilizarse sola y su utilizacin ideal es combinada.
RETRATAMIENTO ENDOSCPICO:
Fue demostrado por Lau, Sung, Lam y Col., quienes trataron endoscpicamente a 3.473
pacientes con hemorragia del tracto intestinal alto no varicial, con una tasa de resangrado
del 8.7% (n=92), los cules fueron aleatorizados 48 a re-tratamiento endoscpico y 44 a
ciruga, encontrando que los que fueron a re-tratamiento endoscpico necesitaron menos
cirugas y presentaron menor rata de complicaciones (34). Por esta razn, los
resangrados son llevados a segundo intento endoscpico.
COAGULO ADHERIDO
Existe controversia respecto a lo que se debe hacer. Algunos autores refieren
que
cuando no hay factores de riesgo, no se debe realizar manejo endoscpico; pero cuando
existen factores de riesgo, algunos proponen tratarlo endoscpicamente.
El problema encontrado en los diferentes estudios, es que nominan como cogulo a otro
estigma endoscpico (protuberancia pigmentada o mancha plana pigmentada), no hacan
referencia a los hallazgos bajo el cogulo (sangrado en capa Vaso visible Fibrina) y
no mencionaba la fuerza y tiempo de irrigacin para remover el cogulo.
25
Laine evalu prospectivamente a 46 pacientes con cogulo adherido, los cules someti a
irrigacin vigorosa con solucin salina durante 5 minutos y encontr que en el 57%
(n=26), el cogulo permaneci adherido y no recibieron tratamiento.
De estos,
2.
ARTERIOGRAFIA: Se
Identifica sitios de sangrado con flujos mayores a 0.5 0.6 ml/min. Se utiliza
26
Se puede realizar
(Permanente) y
SANGRADO CRNICO
A
este
ltimo
grupo
pertenecen
pacientes
que
ingresan
ambulatorios
Hemodinmicamente estables, pero que presentan anemia y/o sangre oculta positiva en
heces.
27
Cuando el
paciente tena sangre oculta positiva mas anemia, se encontr endoscopia alta positiva en
el 45% de los pacientes Vs. Colonoscopia positiva en el 26%.
Cuando se compar
con
Anemia
y/o
Sangre
oculta
positiva,
deben
ser
manejados
El tipo de
NUTRICIN
La decisin de cuando iniciar la alimentacin en los pacientes con sangrado digestivo ha
sido basada mas en las creencias que en la evidencia.
Laine evalu prospectivamente a 251 pacientes, los cules fueron aleatorizados as: Un
grupo con alimentacin inmediata y otro grupo con alimentacin tarda (36 Horas), donde
los criterios de inclusin fueron: Pacientes con Mallory Weiss sin sangrado, lcera de base
limpia o plana pigmentada o cogulo firmemente adherido. No se encontr diferencia
significativa en cuanto a resangrado; por lo tanto, este grupo de pacientes debe recibir
alimentacin precoz. (45).
28
RECOMENDACIN:
Los pacientes con estigmas de bajo riesgo deben recibir alimentacin precoz.
Los pacientes con estigmas de alto riesgo no deben recibir alimentacin precoz, debido
al alto riesgo de resangrado y la alimentacin podra interferir en el procedimiento
endoscpico y/o quirrgico.
RESANGRADO
El resangrado se clasifica en: Agudo y Tardo.
RESANGRADO AGUDO: Ocurre a menudo dentro de las primeras 24 horas, lo cual fue
descrito en pginas anteriores.
RESANGRADO TARDO: Ocurre en un 36% de los pacientes con lcera duodenal en un
perodo de 61 semanas, (25) en un tercio de los pacientes en los siguientes tres aos y
en el 80% de los pacientes a 5 aos, con lcera y sin tratamiento mdico. El resangrado
tardo puede reducirse a 10% con terapia anticida de mantenimiento y cerca del 0% con
terapia Anti-helicobacter Pylori en pacientes infectados. (35).
Respecto a la identificacin del Helicobacter Pylori, se necesitan al menos 2 de las
siguientes pruebas: Cultivo, biopsia o test rpido de ureasa, ya que uno solo no es lo
suficientemente sensible y/o especfico (14)(35).
En nuestro medio se han realizado estudios de identificacin de Helicobacter Pylori,
donde se ha encontrado una alta asociacin entre gastritis y lcera pptica con
Helicobacter Pylori (alrededor 90%) (14)(15)(46), por lo tanto no sera costo-efectivo en
nuestro medio realizar estudios de identificacin de Helicobacter Pylori.
RECOMENDACIN: Todos los pacientes al ser dados de alta deben recibir tratamiento
anticido y Anti-helicobacter Pylori.
29
TRATAMIENTO MEDICO
Existen varias alternativas teraputicas anticida y anti-helicobacter Pylori.
McFarland R. J. Y Col. Realizaron un ensayo clnico controlado con 248 pacientes con
lcera duodenal, los cules fueron aleatorizados. 126 recibieron Omeprazol 20 mg/da y
122 Ranitidina 300 mg/da. En el estudio observaron cicatrizacin a las 2 y 4 semanas,
con una diferencia significativa a favor del Omeprazol. A las 4 semanas fue del 91% para
el Omeprazol y 80% para la Ranitidina. Igualmente se observ alivio de la sintomatologa
a las dos semanas, con una diferencia significativa a favor del Omeprazol: 77% Vs el
59%.(47).
Duracin
Dosis
Omeprazol
(Semanas)
1
20 mg/da
Tinidazol
500 mg/2V/da
Claritromicina
1
Omeprazol Lanzoprazol
Pantoprazol
Claritromicina
Metronidazol Amoxacilina
Erradicacin
(%)
100
250 mg/2V/da
20 30 40 mg/da
500 mg/2V/da
80-95
Sales de Bismuto
2
2
500 mg/4V/da
4 Tab/da
Tetraciclina Amoxacilina
500 mg/4V/da
Metronidazol
2
Omeprazol Lanzoprazol 2
Pantoprazol
Claritromicina
80-90
250-500 mg/4V/da
20-30-40 mg/da
80-82
500 mg/2V/da
30
CIRUGA
Todava existe controversia acerca de la necesidad de ciruga y cundo realizarla. Pero
existen unos acuerdos segn la revisin de la literatura:
INDICACIONES:
A. Sangrado Masivo (Exanguinacin) sin estabilizacin.
B. Falla endoscpica del control del sangrado.
C. Resangrado despus de dos tratamientos endoscpicos.
D. Sangrado severo y en quienes no es posible realizar la
endoscopia o esta no est disponible.
E. Reingresos a pesar de tratamiento endoscpico.
F. Mltiples transfusiones.
G. Falla en el acceso endoscpico (Estenosis).
H. Criterio mdico. (22).
La necesidad de ciruga de urgencia en hemorragia del tracto digestivo alto no varicial
vara de acuerdo a la literatura. En general, menos del 20% requieren de ciruga (4)(48).
La mortalidad quirrgica igualmente vara. En promedio es menor del 10%.(4)(48).
Tambin existe diferencia en la mortalidad en cuanto si esta es electiva o De Urgencia:
Electiva 1-2% Vs. urgencia 6-10% (5)(6).
Tambin existe diferencia en cuanto a mortalidad en hemorragia del tracto gastrointestinal
alto severo cuando es llevado en forma inmediata o tarda: Inmediata 4% Vs. tarda
10%. (5)(25).
TIPOS DE CIRUGA:
ULCERAS DUODENALES:
Urgencias:
31
BIBLIOGRAFA:
1.
32
2.
3.
4.
BESTENE,
HANY
DE
ARDILA,
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ARCHILA
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ALVARADO,
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GASTROINTESTINALES.
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ENFERMEDADES
Gastroenterologa y hepatologa.
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DUNN D. Y EISENBERG M.
33
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