Collegium

GALILEO Paris 6 / Paris 12

Dpartement dEnseignement Osto-Articulaire - Universit Pierre et Marie Curie, Paris 6
Universit Paris Est Crteil, Paris 12

ECN n344

INFECTION AIGUE DES PARTIES MOLLES (ABCES, PANARIS,

PHLEGMON DES GAINES)
Question ECN n344

Dr Nicolas ROBERT
Service de Chirurgie Orthopdique et Traumatologique
Hpital Saint-Antoine APHP - Paris

URGENCES MEDICO-CHIRURGICALES
Mcanisme dinfection = inoculation
Infections de la main : panaris, phlegmons des gaines, phlegmon des espaces celluleux
Rechercher un terrain favorisant : diabte, alcoolisme chronique, tabac, traitement
immunosuppresseurs, HIV, toxicomanie

1. Panaris

Infection aigu, superficielle, primitive des parties molles dun doigt.
3 stades

- stade dinoculation : douleur aigu puis intervalle libre
- stade phlegmasique : signes inflammatoires locaux (dme, rougeur, chaleur), douleur
spontane, attnue ou absente la nuit, signes rgionaux ou gnraux absents. Stade
rversible.
- stade de collection : douleur intense, permanente, pulsatile, insomniante. Signes locaux
nets (tumfaction rouge, chaude, tendue +/- pus). Stade irrversible. Signes rgionaux
(adnopathie, trane de lymphangite) et gnraux (fivre, hyperleucocytose) inconstants.

Prsentation clinique
- superficiels (cutans)
- sous cutans +/- sous ungual ++

- en bouton de chemise (poche superficielle relie une poche profonde par un pertuis)

Prsentation topographique
- panaris pri et/ou sous unguaux +++
- panaris pulpaires (risque dextension vers la gaine des flchisseurs)
- panaris anthracodes dvelopps au dpend du systme pileux dorsal
- panaris de la face palmaire des doigts

DEOA Paris 6

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ECN n344

Bilan paraclinique
- radiographie systmatique : recherche corps tranger, ostite et/ou arthrite
- biologie non systmatique : hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles inconstante
- bactriologie (pus) en per opratoire

Traitement
- SAT-VAT +++
- stade phlegmasique :

Pansement base dantiseptiques cutans

Rvaluation 48h +++

Antibiothrapie discute si terrain fragilis ou extension rgionale des signes
infectieux







- stade de collection : Chirurgical

Excision au bloc opratoire des tissus ncrotiques et des zones purulentes
Prlvements bactriologiques

Antibiothrapie seulement en cas de signes rgionaux ou gnraux associs

Mise en cicatrisation dirige

Evolution
- favorable sous traitement bien conduit
- complications si traitement insuffisant (ostite, arthrite, phlegmon des gaines, ncrose
cutane voire digitale, rcidive)

Antibiotiques et panaris : risque de panaris abtardi dont le diagnostic est difficile avec
emptement diffus mal limit et dont lvolution bas bruit se fait vers les complications.

2. Phlegmons des gaines digitales

Infection des gaines digitales ou digito-carpiennes radiale ou ulnaire.
Douleur traante, insomniante, spontane tout le long de la gaine correspondante et au
niveau des culs de sac. Possible attitude des doigts en crochet irrductibles.
Rechercher une porte dentre, des signes de diffusion rgionale et gnrale (adnopathie,
lymphangite, fivre).
Bilan paraclinique biologique et radiographique.

DEOA Paris 6

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3 stades (constatation per opratoire)

- stade 1 inflammatoire : synovite exsudative.
Liquide louche, tendon sain
- stade 2 purulent : synovite purulente. Liquide
purulent, tendon intact
- stade 3 ncrose : ncrose infectieuse du tendon
qui devient jauntre.

Prsentation topographique
- phlegmon de la gaine radiale au niveau du
pouce (cul de sac proximal au poignet)
- phlegmon de la gaine digito-carpienne ou
ulnaire au niveau du 5e doigt (idem)
- phlegmon des gaines digitales des doigts
moyens (2e, 3e et 4e doigts) (cul de sac proximal
dans la paume en regard de larticulation
mtacarpo phalangienne)
- phlegmon bascule en cas de communication
entre la gaine radiale et la gaine ulnaire

Traitement
URGENCE CHIRURGICALE +++
SAT-VAT
Excision de la porte dentre systmatique
Incisions laisses ouvertes largement pour drainage
Prlvements bactriologiques systmatiques
Antibiothrapie systmatique (anti Staph et Streptocoque)
- stade 1 : lavage de la gaine (incision aux culs de sac)
- stade 2 : lavage + synovectomie de la gaine (ouverture sur toute la longueur de la gaine)
- stade 3 : lavage + synovectomie de la gaine + excision des tendons (risque damputation ++)

Evolution
Complication la plus frquente = RAIDEUR +++ => Rducation prcoce
Si traitement insuffisant : diffusion aux autres doigts, ostite, arthrite, ncrose tendineuse
cutane voire digitale, rcidive

3. Phlegmons des espaces celluleux de la main

Collection de lespace dorsal de la main ou dans lespace sous aponvrotique palmaire.
Rechercher des signes rgionaux ou gnraux.

Prsentation topographique

DEOA Paris 6

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Espace thnarien, espace commissural, espace hypothnarien, espace palmaire mdian

superficiel, espace palmaire mdian profond, espace dorsal pr ou rtro tendineux

Traitement
URGENCE CHIRURGICALE +++
Mise plat et excision de tous les tissus infects et ncross, lavage abondant.
Immobilisation de la main en position de fonction puis rducation anti raideur.
Antibiothrapie anti staphylocoque et streptocoque (anti-pasteurellose si morsure animale)

4. Abcs

3 phases
- phase inflammatoire : signes locaux (douleurs, rougeur, dme, pas de douleurs
nocturnes)
- phase dabcdation : pus (douleurs intenses augmentant la nuit, fluctuation locale)

- diffusion rgionale (lymphangite, adnopathies)

- diffusion gnrale (fivre, hyperleucocytose, augmentation CRP)
- phase des complications : fistulisation, osteo-arthrite, phlegmon...

Traitement
Chirurgical la phase abcde pour vacuation, curetage et mise en cicatrisation dirige.
Antibiothrapie adapter secondairement aux prlvements

DEOA Paris 6