Collegium

GALILEO Paris 6 / Paris 12

Dpartement dEnseignement Osto-Articulaire - Universit Pierre et Marie Curie, Paris 6
Universit Paris Est Crteil, Paris 12

ECN N 329

TRAUMATISMES DU RACHIS
Question ECN n 329
Dr Raphal BONNACORSI
Service de Chirurgie Orthopdique et Traumatologique
Hpital de la Piti Salptrire - Paris

Ne seront traites que les lsions du rachis survenant dans un contexte daccident cintique
moyenne ou leve.

A. Introduction et principes


Tout patient polytraumatis est par dfinition suspect davoir un traumatisme du
rachis lorigine dune lsion stable ou instable, avec ou sans atteinte neurologique. Les
conditions du ramassage sont donc rgies par les principes de la mobilisation monobloc
(maintien de laxe crnio-rachidien) du patient aprs mise en place dune minerve rigide, et
du transport par lutilisation dune planche de transfert. Lobjectif est dviter laggravation
neurologique.

Ces rgles doivent tre appliques que le sujet soit inconscient ou conscient et
sintgrent aux principes gnraux de la prise en charge pr-hospitalire dun patient
polytraumatis.

B. Epidmiologie


Circonstances : Accidents de travail, dfenestration, accidents sportifs dont
plongeons en haut peu profonde pour le rachis cervical.


Terrain : Homme, jeune


Distribution : 70% : atteintes du rachis thoraco-lombaire



30% des fractures du rachis sont accompagnes de troubles neurologiques.


plus de 15% des lsions du rachis cervical sont compliques dune
ttraplgie complte.

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C. Examen clinique

1. Patient conscient

Mise en condition



premier examen neurologique de dbrouillage sur les lieux de

laccident : caractre complet/incomplet dune para/ttraplgie, niveau


transfert en milieu spcialis


Interrogatoire


ATCD, ge, sexe


Circonstances et heures de laccident


Heure du dernier repas


Douleurs rachidiennes, impotence partielle ou totale, cphales, vertiges




Examen physique



Dformation, hmatome cervical


Palpation douloureuse des pineuses


Contracture paravertbrale


Examen neurologique : consign (fiches ASIA), horodat, rpt (rcupration aprs
sidration mdullaire, ou apparition de signes dautomatisme mdullaire aprs une phase de
choc spinal).



Complet : testing musculaire cot sur 5, recherche dun niveau sensitif sous-
lsionnel (souvent dcal), rflexes (ROT, RCP et RCA), recherche dune atteinte radiculaire
(NCB, radiculalgies en hmiceinture au niveau du thorax), examen prinal (sensibilit
prinale, globe, priapisme, toucher rectal : tonus anal, contraction volontaire, rflexes)) et
analyse des paires crniennes.



Recherche de troubles neurovgtatifs doivent tre intgrs cet examen.



Troubles neurologiques mdullaires : le niveau suprieur de latteinte
conditionne le pronostic ultrieur, vital et fonctionnel (atteintes ventilatoires conditionnant
le sevrage avec atteinte phrnique dfinitive au dessus de C4, atteintes des intercostaux et
abdominaux jusqu D12 ; atteintes des muscles du tronc empchant la position assise). Les
atteintes mdullaires peuvent tre secondaires une section complte, ou une contusion
avec hmorragie puis ncrose, aggrave par ldme prilsionnel.

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Ttra/paraplgie complte

Paralysie complte sensitivo-motrice avec rtention urinaire et atonie anale, flasque
initialement. Le priapisme est un signe de mauvais pronostic, la valeur pronostique du
rflexe bulbo-caverneux est controverse (automatisme prcoce ?).

Sur le plan ventilatoire, les consquences samenuisent au fur et mesure que le
niveau lsionnel descend (seuil : D7).


Ttra/paraplgie incomplte et syndromes. Ces syndromes sont plus ou moins purs


Syndrome central (Alajouanine-Schneider)


Hyperextension sur cervicarthrose ++


Ttraplgie flasque aux MS, spastique aux MI, avec contrle sphinctrien


La rcupration est possible mais le pronostic repose sur latteinte ventilatoire
le plus souvent, chez des sujets gs.


Syndrome de contusion antrieure de la moelle (Kahn-Schneider)


Persistance de la proprioception et de la sensibilit profonde, atteinte motrice
complte, anesthsie thermo-algique variable


Syndrome de Brown-Sequard = hmi-section mdullaire


Paralysie et atteinte de la sensibilit profonde du ct de la lsion, atteinte
thermo-algique controlatrale.


Syndrome de contusion postrieure de la moelle (Roussy-Lhermitte)


La sensibilit profonde peut tre seule atteinte, peut sy associer une
hyperesthsie ou une anesthsie picritique.

Monoplgies

Les monoplgies sont rares, le diagnostic diffrentiel dans le cadre de lurgence tant
une atteinte plexique.

Les atteintes du cne mdullaire : de D12 L2

Les signes neurologiques sont moins franc en cette zone transitionnelle ; le pronostic
en cas datteinte sphinctrienne est particulirement dfavorable.




Troubles neurologiques radiculaires




Les radiculalgies, notamment les nvralgies cervico-brachiales et

en hmiceintures au niveau thoracique, doivent tre interprtes


comme un signe dalerte et ayant une valeur localisatrice du niveau

lsionnel.

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Les atteintes radiculaires peuvent tre isoles, que cela soit en
cervical (luxation uni-articulaire,..) ou en lombaire.

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Syndrome de la queue de cheval : en labsence de sections
radiculaires compltes, le pronostic de rcupration sur le plan
sphinctrien est meilleur que pour les atteintes du cne.

2. Patient inconscient (coma ou sdation pour autre cause)

Signes ayant valeur dorientation


- Arrt cardio-circulatoire rcupr : lsions du rachis cervical suprieur

- Vasoplgie/troubles neurovgtatifs avec stabilisation tensionnelle difficile,
bradycardie svre

- Traumatisme crnien = lsion du rachis cervical jusqu preuve du contraire

- Troubles neurologiques prinaux


Priapisme


Bance anale


Disparition du rflexe bulbo/clitorido-anal (ou son quivalent)

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Examen gnral


Recherche de lsions associes : traumatisme crnien, choc hmorragique,
traumatisme thoracique (cf polytraumatis)

D. Examens paracliniques

1. Radiographies standard

Radiographie de thorax de face systmatique lors de la prise en charge
hospitalire du polytraumatis (cf) : largissement mdiastinal avec dcalage
intervertbral. Cette constatation est bien sr insuffisante
pour poser une
indication chirurgicale mais peut avoir un intrt chez un patient
intransportable et/ou ncessitant une chirurgie dhmostase en urgence.

Clichs thoraco-lombaires F + P


Face : alignement des pineuses, rgularit de llargissement
progressif de lcart interpdiculaire


Profil : fracture corporale, fracture dune pineuse, cyphose
angulaire, luxation, mesure de lAngulation Rgionale Corrige (angle alpha)

Angulation Rgionale Corrige : rapporte la valeur attendue au niveau lsionnel (abaques),
elle permet de calculer lAngulation Rgionale Traumatique.

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Clichs cervicaux : F, P et C1-C2 bouche ouverte, 3/4



Face : alignement des pineuses, alignement des massifs

articulaires



Face C1-C2 : symtrie des masses latrales de C1 par rapport

lodontode, pas de dbord des masses latrales de C1 par rapport
C2



Profil : ligne prvertbrale <4mm jusquen C4, analyse des 6

lignes rejoignant : les corps vertbraux, les massifs articulaires, les

bords
postrieurs des lames et les pineuses






Radiographies dynamiques : clichs de profil du rachis
cervical



Ces radiographies sont systmatiques chez tout patient ayant eu

un traumatisme haute cintique, une fois le contexte durgence pass.




- le patient doit raliser de manire active une flexion et une


extension et doit donc tre indolent



- des radiographies statiques ou un scanner ayant limin au


pralable une fracture



- lensemble du rachis cervical doit tre visible jusqu la


charnire cervico-thoracique




Lobjectif est de mettre en vidence une atteinte disco-

ligamentaire (atteinte du segment mobile rachidien) dont le



pronostic de cicatrisation est nul (instabilit intervertbrale dfinitive).



Les critres sont les suivants :
Antlisthsis > 3 mm
Cyphose angulaire
Mobilit angulaire (discale ) >11
Dcouverture articulaire > 50%
Ecart interpineux : irrgularit

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2. Scanner

En dehors du body-scanner systmatique dans le cadre dun polytraumatisme, toute
fracture du rachis diagnostique sur des radiographies standards doit faire lobjet dun
complment dtude par scanner.

Des coupes fines avec reconstruction dans les 3 plans sont indispensables chaque
niveau ls.

Un angioscanner des TSA doit tre systmatique pour toute fracture du rachis
cervical.

Lobjectif est de dfinir le niveau dinstablit dune lsion rachidienne, et de sassurer
de la corrlation entre une lsion et un trouble neurologique.

On dfinira ainsi :

Les atteintes du rachis cervical suprieur : de la charnire occipito-cervicale jusqu C2
On distingue, entre autres, parmi celles-ci :

- les fractures de lodontode, stables ou instables

- les fractures de Jefferson (rupture des arcs antrieur et postrieur de C1)

- les fractures bipdiculaires de C2

Les atteintes du rachis cervical infrieur : de C3 C7, classes selon le mcanisme lsionnel
(Argenson)

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Les atteintes du rachis thoraco-lombaire, classes selon le mcanisme lsionnel (Magerl)

De gauche droite : type A (compression), type B (distraction), type C (rotation)

3. IRM

En labsence de corrlation radioclinique, un complment dimagerie par IRM en
urgence peut parfois tre ncessaire.

E. Traitement des fractures du rachis

La stratgie sera identique chez un patient polytraumatis ou non ; seul diffre pour
le premier le caractre oprable ou non du patient (stabilisation hmodynamique,
traumatisme crnien svre, lsions vasculaires, lsions abdominales et thoraciques).

1. Principes

Temps de consolidation dune lsion du rachis = 3 mois (sauf rachis cervical
arthrods o le dlai de consolidation attendu est infrieur).


Mise en condition ds le ramassage (cf polytraumatis)



Stabilisation tensionnelle , traitement dune bradycardie svre par

Isuprel

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Oxygnation


Correction dun hypothermie


Mobilisation monobloc (axe crnio-rachidien en rectitude), minerve

rigide


Transfert dans un Centre Spcialis



Nursing +++ en cas de troubles neurologiques dficitaires

Rducation immdiate : lutte contre la spasticit et les rtractions tendineuses,
maintien des amplitudes articulaires, kinsithrapie respiratoire (Triflow)

Rducation du rachis : 6 semaines : renforcement paravertbraux et de la sangle
abdominale, hygine du rachis opr, tirement des plans sous-pelviens, travail de la
posture

Apprentissage des techniques de vidange vsicale en cas de troubles sphinctriens

2. Stratgie

Elle repose sur :

- lanalyse clinique (sujet conscient) : dficit neurologique ?

- lanalyse de la lsion (imagerie en coupe : scanner) : caractre stable ou instable ?
Angulation Rgionale Traumatique des Magerl A (dformation)?

Moyens



Traitement fonctionnel

Non exceptionnel au niveau thoracique, il sadresse aux fractures parcellaires
qualifies de stable.

Il associe antalgiques avec reverticalisation progressive.



Traitement orthopdique

Indiqu dans les fractures stables, non accompagnes de trouble neurologique, chez
un patient compliant (port de la contention prescrite).

Les moyens de contention vont du simple collier souple au corset-minerve avec appui
occipito-mentonnier.

Lindication des Halo-vest (corset 3 points avec halo de traction solidaire) reste
exceptionnelle.

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Principes fondamentaux :


- Compliance du patient


- Tolrance de la contention (escarres au points dappui)


- Surveillance radioclinique j7 j15 j30 j45 j90

- Rducation sous corset ds 6 semaines si possible (contraction

isomtrique des muscles paravertbraux)


Complications spcifiques:


- Echec du traitement : aggravation de la cyphose, douleurs


persistantes


- Escarres au point dappui







Traitement chirurgical


Objectifs


Patient polytraumatis ou dficitaire

Sur le plan neurologique : mettre le patient dans une situation permettant dviter
laggravation neurologique et dans les meilleures conditions de rcupration.
La stabilisation de la fracture participe au pronostic neurologique et facilite la prise en
charge secondaire (soins de nursing, caractre antalgique de la fixation).



Patient non dficitaire

La stabilisation dune fracture peut sassocier ou non une rduction de la
dformation. Une prise en charge chirurgicale peut tre dcide sur un critre isol de
dformation, en gnral une Angulation Rgionale Traumatique suprieure 15.

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Principes fondamentaux :


- Lever une compression par stnose osseuse traumatique =


laminectomie par voie postrieure ou corporectomie vertbrale par cervicotomie

- Stabiliser une fracture ou rduire une dformation par fixation =


ostosynthse (fixation temporaire) ou arthrodse (fixation dfinitive).

Troubles neurologiques

Pas datteinte neurologique

Lsion stable

Lsion instable

URGENCE

URGENCE

PAS
D URGENCE

URGENCE DIFFERABLE

Degr durgence de prise en charge dune fracture du rachis

Complications spcifiques :


- Infection du site opratoire


- Hmatorachis en cas de laminectomie : hmatome compressif sur le

site opratoire, dans les 6 24 heures post-opratoires


- Dmontage de matriel et dplacement secondaire


- Mningocle en cas de brche durale traumatique

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F. Complications gnrales des traumatismes rachidiens et

mdullaires


Dplacement secondaire et cals vicieux : douleurs chroniques, troubles de lquilibre
sagittal


Squelles neurologiques


Assistance respiratoire dfinitive (lsions > C4)


Quasi fixes si aucune rcupration dans les 48 heures dune

ttra/paraplgie complte


Pneumopathies, encombrement, atlectasies (lsions mdullaires de C4
D7++)


Troubles neurovgtatifs



OAP sur remplissage rapide



Arrt cardiaque sur vasoplgie



Bradycardie






Spasticit, rtractions tendineuses, ostoporose, arthropathies

neurogne



TVP et EP

Escarres

Rtention vsicale chronique : infection, insuffisance
rnale

Ilus paralytique

Psychologiques/psychiatriques

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