Trastornos Psiquiatricos Embarazo y Lactancia

TRASTORNOS
PSIQUITRICOS
EN EMBARAZO Y LACTANCIA
Autor: Int. M Constanza Neira C.

Int. Daniela Rodrguez B.
Docentes: Dra. Ana Mara Cid
Dr. Cristian Isamit
Dr. Mario Ziga
Lugar: Hospital de Pitrufqun
Fecha: Agosto 2015
ndice
pg.

1.- Introduccin...............................................................................................................................................3
2.- Epidemiologa.....................................................................................................................4
3.- Patologas psiquitricas caractersticas del embarazo...........................................................5
Trastornos de ansiedad en el embarazo...............................................................................5
Depresin durante el embarazo ............................................................................................10
Trastorno afectivo bipolar durante el embarazo............................................................16
Psicosis del embarazo ................................................................................................................20
4.- Patologas psiquitricas caractersticas del puerperio.........................................................23
Disforia Postparto ........................................................................................................................23
Depresin Postparto....................................................................................................................24
Psicosis Puerperal... .....................................................................................................................26
5.- Principios generales en el tratamiento psicofarmacolgico en el embarazo..............30
6.- Como tratar en funcin del trimestre de gestacin................................................................33
Consideraciones durante el primer trimestre..................................................................33
Consideraciones durante el segundo, tercer trimestre y parto ................................35
Consideraciones en postparto y lactancia .........................................................................35
7.- Psicofrmacos en el embarazo y lactancia.................................................................................36
Antidepresivos ..............................................................................................................................36
- Tricclicos y heterocclicos.................................................................................................36
- Inhibidores selectivos de la serotonina, noradrenalina y duales......................36
Antipsicticos ..................................................................................................................................37
-Antipsicticos tpicos..................................................................................................................37
- Haloperidol.......................................................................................................................37
- Clorpromazina................................................................................................................37
- Flufenazina.......................................................................................................................37
-Antipsicticos atpicos................................................................................................................38
- Clozapina.............38
- Olanzapina........................................................................................................................39
- Risperidona......................................................................................................................39
- Quetiapina........................................................................................................................39
- Aripiprazol........................................................................................................................39
Estabilizadores del nimo y anticonvulsivantes ..............................................................40
- Sales de litio.....................................................................................................................40
- Carbamazepina...............................................................................................................41
- cido valproico...............................................................................................................41

- Oxcarbazepina.................................................................................................................42

- Lamotrigina......................................................................................................................42
Benzodiazepinas.............................................................................................................................42
8.- Terapia electroconvulsiva en embarazo y lactancia..........................44
9.- Cuadros de resumen...........................................................................................................................45
10.- Conclusin.............................................................................................................................................46
11.- Bibliografa............................................................................................................................................47

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Introduccin

A pesar que el embarazo se ha considerado siempre un perodo de relativo
bienestar psquico, se sabe que no tiene un factor protector sobre la salud psquica y
que es un acontecimiento potencialmente estresante que puede suponer un riesgo
para mujeres vulnerables. La gestacin es un momento de vulnerabilidad en la mujer
para el inicio o recada de alguna de las enfermedades psiquitricas. El embarazo,
contrariamente a lo que se pensaba hace aos, no es un factor protector de los
trastornos psicopatolgicos, sino que afecta al curso y a la aparicin de stos.
En cuanto a la morbilidad asociada a los trastornos psiquitricos, hasta la fecha ha
habido una tendencia en evitar el tratamiento farmacolgico en la mujer gestante,
pero actualmente se est produciendo un cambio de tendencias en el abordaje
teraputico de estas enfermedades psiquitricas en estas pacientes.

En este proceso ser fundamental la informacin de los riesgos del no tratamiento de
la enfermedad psiquitrica, as como de los riesgos teratgenos, perinatales y
conductuales relacionados con el tratamiento mdico. La enfermedad psiquitrica se
considera la principal variable relacionada con la mortalidad materna en el perodo
perinatal en los pases desarrollados.

El puerperio se considera un momento de alto riesgo para el desarrollo de un
trastorno afectivo grave en todas las mujeres, sobre todo si existe un trastorno
psiquitrico previo con posibilidad de ingreso hospitalario. El puerperio es un perodo
de vulnerabilidad mxima para la mujer frente al inicio de la enfermedad, o de
recadas, tanto depresiva, manaca o psictica.

En el marco del ciclo de vida, el impacto de la maternidad en los trastornos ya
existentes o vulnerabilidades en el paciente es de primordial inters, as como los
episodios que estn etiolgicamente relacionados con la maternidad.

Para la mujer embarazada, la capacidad de funcionar de manera ptima, disfrutar de
las relaciones, administrar el embarazo y prepararse para el nacimiento del beb es
fundamental.

El propsito de este documento es centrar la discusin y el manejo de los trastornos
psiquitricos mas frecuentes durante el embarazo y la lactancia.

3
Epidemiologa

La prevalencia de psicopatologa en la mujer gestante es similar a la de la mujer no
gestante y la cifra est en torno al 14%, siendo los trastornos afectivos los ms
prevalentes (5% en el primer trimestre, 12,8% en el segundo; 12% en el tercero); los
segundos en frecuencia son los trastornos por estrs postraumtico (7,7%) y otros
(6%).

Una revisin sistemtica respecto de las prevalencias e incidencias de depresin
durante el embarazo y el posparto, encontr que, en pases desarrollados, la
prevalencia puntual, combinando las estimaciones, fluctu entre 6,5% a 12,9% en los
diferentes trimestres del embarazo y los meses del primer ao puerperio.

La prevalencia combinada muestra que hasta un 19,2% de las mujeres tienen un
episodio depresivo mayor durante los primeros 3 meses despus del parto.

Los estudios sobre sintomatologa ansiosa y/o depresiva en mujeres chilenas durante
el embarazo, revelan prevalencias entre un 16,7% y un 35,2%. A su vez, en el
posparto, alrededor del 40,5% de las mujeres chilenas presenta sntomas de ansiedad
o depresin.

En relacin con la sintomatologa depresiva asociada al puerperio, se encontr que la
prevalencia es mayor en el socioeconmico bajo (41,3%) que en el nivel
socioeconmico alto (27,7%) (2).

En mujeres de mediana edad (45-55 aos) de Temuco, tomadas de listados de centros
de madres e ISAPRES, la prevalencia de sntomas depresivos fue de 43,3%.

Entre un 10 y un 15% de las mujeres presenta un episodio depresivo posnatal, el 0,1-
0,2% desarrolla un episodio psictico y las mujeres con trastorno bipolar tienen un
60% de riesgo de recada.

4
Patologas psiquitricas caractersticas del embarazo

1. Trastornos de ansiedad en el embarazo

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los problemas psiquitricos ms
frecuentes en la poblacin, considerando que los sntomas ansiosos son los ms
comunes, los cuales pueden ser encontrados en cualquier persona durante
determinados periodos de su vida. Por un lado la gravidez, el parto y el puerperio
representan periodos sensibles durante el ciclo vital de la mujer. Estos periodos
provocan grandes transformaciones, no solo desde el punto de vista fisiolgico, sino
tambin desde el punto de vista psquico o del rol socio-familiar femenino. Adems de
estas alteraciones, cambios fsicos se dan durante la gravidez pudiendo provocar
inestabilidad emocional en la mujer.

La ansiedad en el embarazo es una de las patologas ms prevalentes (est presente
en cerca del 27% de las mujeres), por lo que ha sido motivo de estudio en los ltimos
aos. La aparicin de ansiedad o depresin puede estar precedida generalmente de
un factor ambiental, pero a su vez es un factor estresante crnico. Es paradjico; la
mujer gestante, que se supone que debe asumir un buen estado anmico ante la
gestacin, a pesar de todos los cambios que suceden a la mujer en este perodo de la
vida. La aparicin de sintomatologa ansiosa est asociada a consecuencias adversas
para el feto y su desarrollo, como la prematuridad y el parto pretrmino, as como
posibles a consecuencias en el desarrollo del SNC. Los trastornos de ansiedad pueden
tener adems consecuencias negativas en el desarrollo de la conducta y el
comportamiento del recin nacido.

El curso de la ansiedad a lo largo de la gestacin es aparentemente estable, y la
aparicin de sntomas de ansiedad durante la gestacin parece ser frecuente y sigue la
regla de los tercios: un tercio mejora, como la bulimia; un tercio empeora, como el
trastorno obsesivo-compulsivo, y un tercio se mantiene, como el trastorno por
angustia.

Los primeros estudios sobre el efecto del estrs y la ansiedad en el embarazo se
centraron en observar las consecuencias del estrs en los resultados obsttricos. Las
mujeres con elementos estresantes durante el primer trimestre del embarazo tienen
un mayor riesgo de tener un aborto espontneo o de que su hijo tenga alteraciones
congnitas, por una alteracin del desarrollo de la cresta neural (por ejemplo, labio
leporino). Los efectos ms conocidos del estrs materno son el parto prematuro y bajo
peso. As, el hallazgo ms repetido es que la ansiedad materna prenatal favorece el
parto prematuro, efecto al parecer dosis-dependiente.

Tambin se ha estudiado la relacin entre el estado emocional materno, el
comportamiento fetal y la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal. A mayor estrs
materno, parece haber menor reactividad de la frecuencia fetal, lo que puede
asociarse con una actividad ms inhibida, por ejemplo, el no explorar o responder
menos a estmulos en la infancia. Los principales estudios sobre el efecto de la
5
ansiedad materna en la conducta infantil han encontrado una asociacin importante

entre la ansiedad materna en el tercer trimestre y las alteraciones de conducta y
problemas emocionales en la primera infancia. Hay una relacin directa entre el
estado anmico materno y la conducta fetal observada en ecografas a partir de las
semanas 27 o 28 de la gestacin. En otro estudio ms reciente, los recin nacidos de
madres con mucha ansiedad pasaban ms tiempo profundamente dormidos y menos
tiempo en alerta activa; adems, cambiaban ms de estado y puntuaban peor en la
Escala de Brazelton.

En un estudio realizado en la Universidad de Utrecht (1) con un total de 230 mujeres
embarazadas nulparas que fueron evaluadas desde la semana 15 del embarazo,
cuando se tomaron muestras de cortisol en saliva, se encontr una relacin
significativa entre el miedo al parto, el miedo a tener un hijo enfermo y el estrs
percibido con la disminucin de la afectividad en los lactantes a los tres y ocho meses.
El efecto negativo del estrs materno durante el embarazo fue ms visible a los ocho
meses de vida que a los tres, edad cuando se comienza a mostrar inters en el mundo
que los rodea. En otro estudio posterior realizado en los mismos nios a la edad de
cuatro aos se les midi el cortisol en la saliva en el primer da del colegio y antes de
poner una vacuna: los hijos de madres que haban tenido ms estrs en el embarazo
tenan concentraciones ms altas de cortisol.

En el 2007 se llev a cabo un estudio en el que se miraron los efectos en hijos de
madres sometidas a estrs y ansiedad durante el desastre de Chernobyl, en 1986. Se
observaron los efectos en estos nios hasta los 14 aos de edad. En los adolescentes
que fueron expuestos a partir del segundo trimestre de embarazo en adelante a la
ansiedad materna se encontr un riesgo 2,32 veces (95% IC: 1,13-4,72) de tener
sntomas de la depresin de por vida, un aumento del riesgo de presentar un
trastorno depresivo mayor (OR=2,48, IC 95%: 1,06-5,7) y un riesgo 2,01 veces mayor
(95% IC: 1,14-3,52) de tener sntomas del trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH). No se encontr asociacin con sntomas de trastorno obsesivo
compulsivo (1).

El Avon Longitudinal Study of Parents and Children (estudio ALSPAC) ha sido el ms
importante por su magnitud que ha confirmado el efecto tan prolongado que tiene la
ansiedad en el embarazo en el desarrollo del nio. Un aumento de la ansiedad
materna en la semana 32 predijo problemas graves de conducta en nios y esto se
asoci con hiperactividad y dficit de atencin a los cuatro aos (1, 5).

A los seis y siete aos, los nios de madres que haban tenido ansiedad en el tercer
trimestre seguan mostrando ms problemas de conducta y alteraciones emocionales.
Se observ que el efecto de la ansiedad materna es diferente en distintos momentos
del embarazo; as, grados altos de ansiedad materna en la semana 18 se asocian con

Instrumento de evaluacin cuyo objetivo es valorar la calidad de respuesta del nio y la cantidad de
estimulacin que necesita. Teniendo en cuenta patrones visuales, motrices y auditivos. Suele aplicarse a los
3 o 4 das despus del nacimiento del nio. Esta escala no es comparable con el APGAR, ya que mide otras
variables y lo hace de forma cualitativa.
una mayor incidencia de problemas de lateralidad, independientemente de otros

factores.

En otro estudio prospectivo se observ que al llegar a la adolescencia los hijos de
madres que haban tenido alta ansiedad en la primera mitad del embarazo
presentaban una mayor impulsividad y una menor puntuacin en las escalas del WISC,
es decir, un menor coeficiente intelectual. As, la ansiedad materna en la segunda
mitad del embarazo es capaz de producir cambios persistentes en el sistema de
adaptacin al estrs del nio (en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal), cambios
que lo harn ms vulnerable e incrementarn considerablemente el riesgo de que
padezca trastornos de conducta, emocionales o de hiperactividad. Este hallazgo, por s
mismo, confirma la necesidad de prevenir, diagnosticar y tratar precozmente los
trastornos de ansiedad en el embarazo. Desde luego, los motivos para ello no son slo
la prevencin de las patologas mentales en el futuro nio, sino tambin manejar el
sufrimiento materno.

La psicoterapia cognitivo-conductual es efectiva en el tratamiento de esta enfermedad,
por lo que es una opcin vlida y razonable para aquellas mujeres que no desean
tomar medicacin.

Trastorno de ansiedad generalizada
El diagnstico de trastorno de ansiedad generalizada de nueva aparicin en la
gestacin es difcil de realizar pues requiere un mnimo de 6 meses previos y la edad
media de aparicin son los 35 aos. En cualquier caso, el diagnstico diferencial se
debe realizar con el trastorno adaptativo con sntomas de ansiedad durante la
gestacin, que por un lado presenta los mismos sntomas que el trastorno de ansiedad
generalizada asociado a una situacin estresante, como puede ser la gestacin o el
posparto, pero que no se mantiene ms de 6 meses.

La prevalencia anual de este trastorno en la gestante oscila en torno a un 5%, valor
superior a la prevalencia en la poblacin normal. Parece que la prevalencia es menor
durante el primer trimestre de la gestacin y aumenta en el posparto. Aunque es difcil
de diferenciar la sintomatologa asociada al trastorno de ansiedad generalizada de las
preocupaciones propias de la nueva situacin, hay que sospecharlo cuando la
sintomatologa tiene ms de 6 meses de duracin, limita la funcionalidad normal de la
gestante o es incontrolable.

Como factores asociados a la aparicin de trastorno de ansiedad generalizada se han
descrito antecedentes personales y familiares, as como trastornos de ansiedad y de la
personalidad.

Trastorno de angustia o pnico
La prevalencia del trastorno de angustia se sita alrededor del 1,3-2% en el perodo
perinatal. La influencia de la gestacin en la evolucin del trastorno de pnico es
variable. Y sigue la regla de los tercios, aunque en el posparto s puede empeorar. En
este sentido es necesario realizar un buen asesoramiento durante la gestacin as

como determinar el tratamiento si aparece sintomatologa.

Durante la gestacin los sntomas son similares a los de la poblacin general, aunque
se deben contextualizar a este perodo concreto. Como factores de riesgo de
trastornos de angustia en esta etapa se han descrito varios, entre ellos el abandono de
la lactancia materna. Puede aparecer de novo durante la gestacin aunque la mayor
incidencia es en el posparto.

El curso del trastorno de angustia ya existente es variable; en general se ha descrito
una mejora de los sntomas durante la gestacin y una recada en el posparto y en
otros casos no se observa modificacin de la sintomatologa. Se ha descrito que el
mejor factor predictivo del curso perinatal de la sintomatologa ansiosa es la gravedad
de la sintomatologa previa a la gestacin. Los datos sobre el tratamiento en esta
situacin son escasos.

Otras alternativas vlidas propuestas para evitar el uso de psicofrmacos incluyen
tcnicas de relajacin, buena higiene del sueo, disminucin del consumo de
psicoestimulantes como la cafena, y tratamiento de las situaciones de estrs. Es
importante realizar un buen diagnstico diferencial con otras enfermedades mdicas
prevalentes en la gestante, como anemia, alteraciones tiroideas, preeclampsia y
feocromocitoma, que pueden producir una sintomatologa similar.

Trastorno obsesivo-compulsivo
La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo durante la gestacin es ms baja
(0,2-1,2%) que en la poblacin general (2,5% puntual y al ao est en torno al 1,5-
2,1%) mientras que en el posparto la incidencia es superior a la de la poblacin
general (2,7-3,9%). La gestacin es un factor de riesgo para el inicio del trastorno
obsesivo-compulsivo en la mujer. En el 40% de los casos el inicio de la enfermedad se
da en este perodo y hasta en el 30% en el posparto. El curso del trastorno obsesivo-
compulsivo durante la gestacin sigue el patrn habitual de los trastornos de
ansiedad.

Como sntomas ms habituales se han descrito pensamientos rumiativos en torno a la
seguridad del beb, obsesiones que se observan en ms de un 50% de las mujeres
gestantes con trastorno obsesivo-compulsivo. Como elemento precipitante o causa de
empeoramiento de las obsesiones se ha asociado el miedo adaptativo y los
sentimientos de inseguridad ante la nueva situacin vital. Aumentan la incidencia de
este trastorno en este perodo, los antecedentes personales previos de trastorno
obsesivo-compulsivo, de episodio depresivo mayor o de sndrome premenstrual.

La ideacin obsesiva de miedo a hacer dao al recin nacido se diferencia de las ideas
infanticidas que aparecen en una mujer con psicosis posparto o depresin grave
posparto, por la presencia de conciencia de enfermedad y los sntomas de ansiedad
asociados que en la psicosis posparto no se observan. El tratamiento de ambas
situaciones es diferente. Una gestante con trastorno obsesivo-compulsivo sin
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depresin grave asociada no presenta riesgo de infanticidio y, por lo general, el

tratamiento es ambulatorio. Con respecto a la evolucin de las compulsiones durante
la gestacin los datos son contradictorios.

La enfermedad tiene consecuencias en el desarrollo adecuado del vnculo
maternofilial hasta en el 25% de las madres. La madre puede presentar
sintomatologa depresiva a las 2-3 semanas del inicio de la sintomatologa obsesiva.
El trastorno obsesivo-compulsivo tambin se asocia a complicaciones obsttricas
como mayor incidencia de parto pretrmino, postrmino y cesreas. El tratamiento
teraputico en la gestacin es igual que el del trastorno obsesivo-compulsivo fuera de
este perodo.

El tratamiento que se ha visto efectivo consiste en la administracin de ISRS (excepto
paroxetina) en monoterapia o combinados con terapia cognitivoconductal. Como
segunda eleccin se propone la utilizacin de quetiapina a dosis ascendente.

Trastorno por estrs postraumtico
Aunque la gestacin y el parto no son un acontecimiento vital estresante
identificado como negativo, puede ser un acontecimiento traumtico para algunas
mujeres y en este sentido el parto y los procedimientos obsttricos pueden llegar a ser
considerados estresantes.

La cifra de prevalencia descrita de trastorno por estrs postraumtico (TEPT) en
mujeres gestantes es desde un 0-7,7%. No obstante, es similar al de mujeres no
gestantes y la mitad en comparacin con la poblacin general. Una probable
explicacin a estas cifras es que la definicin del TEPT es controvertida.

Los sntomas son transitorios y reactivos ante una situacin vital estresante. Como
factores de riesgo en este perodo destacan los antecedentes personales previos de
experiencias traumticas relacionadas con procedimientos obsttricos, as como
antecedentes previos de trastorno de ansiedad generalizada y TEPT y situacin de
estrs crnico. El TEPT tiene consecuencias para la madre y el feto. El TEPT est
asociado a un aumento del consumo de alcohol, exacerbacin de la sintomatologa,
desarrollo de ansiedad, depresin ante una situacin de estrs mantenido que en
ltimo trmino afecta a la evolucin adecuada de la gestacin y del recin nacido.

Slo el 13% reciben tratamiento, y hay varios motivos que pueden influir en ello,
como la inadecuada identificacin de los trastornos, desconocimiento sobre las
posibilidades de tratamiento, inaccesibilidad de los servicios de salud y miedo por
parte de la propia paciente.
Como posibles opciones teraputicas se incluyen las tcnicas de reduccin de estrs,
terapia de grupo, organizacin de visitas programadas, as como accesibilidad
telefnica a la atencin sanitaria, sobre todo por parte de la seccin de enfermera.

No hay muchos datos sobre la evolucin del TEPT durante la gestacin, aunque se ha
descrito que en el 15% se desarrollar TEPT crnico.
9
No se dispone de estudios que evalen las intervenciones teraputicas en el TEPT,

pero como medida preventiva destaca la utilizacin de medidas psicolgicas.

Los trastornos de ansiedad en el embarazo es importante manejarlos, dadas las
implicancias de stos y otras patologas en la madre y el feto, aparte de la precaucin
que se debe tener al momento de usar psicofrmacos. Por todo lo anterior, se deben
considerar otras teraputicas, como las tcnicas de relajacin, para el manejo de la
ansiedad.

2. Depresin durante el embarazo

La depresin es entre 2 a 3 veces ms frecuente en las mujeres que los hombres. Las
cifras ms altas de prevalencia se alcanzan durante los aos de vida frtil, de modo
que las mujeres pueden estar deprimidas antes de la concepcin o bien deprimirse
durante el embarazo.

Algunos datos indican que en Chile la enfermedad depresiva representa un
importante problema de salud pblica, especialmente entre las mujeres, pues la
predominancia femenina sera mayor que en otros pases. Se estima que recin en
2020 la depresin ser la segunda causa de discapacidad a nivel mundial mientras
que, en nuestro pas, constituye actualmente el primer motivo de discapacidad en
mujeres adultas.

El adecuado manejo de la depresin perinatal puede permitir evitar o minimizar
numerosas consecuencias negativas que puede ocasionar a la madre, el entorno
familiar y, en particular, a la descendencia, en la etapa de feto/lactante o incluso, en
pocas ms tardas de la vida.

Segn estudios nacionales factores de riesgo de depresin perinatal son, entre otros,
la historia previa de depresin, los eventos vitales adversos, el deficiente apoyo social,
la discordia marital y el embarazo no deseado.

Tabla N 1. FACTORES DE RIESGO DE DEPRESIN PERINATAL
EN MUJERES CHILENAS
- Historia de depresin, especialmente perinatal
- Embarazo no deseado
- Conflicto en la relacin de pareja
- Ausencia de pareja
- Estrs psicosocial
- Nivel socioeconmico bajo
- Deficiente apoyo social
Depresin perinatal: Deteccin y Tratamiento Revista Mdica Clnica Las Condes, Volumen 25, Nmero
6, pginas 1019 a 1.028 M. Enrique Jadresic

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El cuadro clnico de la depresin del embarazo es similar al que se presenta en los

episodios depresivos en otras pocas de la vida. Adems de los sntomas cardinales de
la depresin - como el desnimo, el desinters por las actividades que antes
resultaban atractivas, el deterioro en la autoestima, la labilidad emocional- suelen
presentarse sntomas como angustia, irritabilidad y desconcentracin. Puede haber
rechazo, rabia o ambivalencia en relacin al embarazo, sobre todo si este no es
planificado. Asimismo, la mujer puede experimentar angustia por la responsabilidad
que significa asumir el rol de madre o sentirse culpable por creer que no est
contribuyendo al bienestar de su beb.

Es fundamental diagnosticar los episodios de depresin mayor. En este sentido, cobra
particular importancia la persistencia del desnimo como requisito diagnstico. En
efecto, segn la definicin de la Asociacin Americana de Psiquiatra, para
diagnosticar una depresin mayor se requiere, entre otras caractersticas clnicas, que
el desnimo se prolongue por al menos dos semanas.

Tabla N 2. SNTOMAS DE LA DEPRESIN MAYOR
- nimo depresivo la mayor parte del tiempo, casi todos los das por dos
semanas y/o
- Prdida de inters en, o de la capacidad de gozar de, actividades que la
persona habitualmente disfruta
Otros sntomas que pueden presentarse:
- Fatiga o falta de energa
- Inquietud o sensacin de enlentecimiento
- Sentimientos de culpa o minusvala
- Dificultades para concentrarse
- Alteraciones del sueo
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

Hasta la penltima versin de su clasificacin de los trastornos mentales (DSM-IV), la
Asociacin Psiquitrica Americana estipulaba que se poda incluir un especificador del
comienzo de la depresin denominado postparto.

En su ms reciente versin (DSM-V), de 2013, se reemplaz el nombre de dicho
especificador por el de periparto, pudiendo aplicarse a todo episodio depresivo de
comienzo en el embarazo o en las cuatro semanas despus del parto. La razn de este
cambio es la constatacin de que el 50% de los episodios de depresin postparto
comienza en realidad en el embarazo, lo que da cuenta de la continuidad de los
problemas anmicos perinatales.
Algunas molestias propias de la gravidez, como por ejemplo la astenia, la labilidad
emocional y las alteraciones del sueo y del apetito, suelen encontrarse durante la
depresin. Asimismo, es pertinente recordar que las embarazadas pueden sufrir de
ciertas patologas mdicas como anemia, diabetes gestacional y disfuncin tiroidea,
11
las cuales a menudo se asocian a sntomas depresivos. Por este motivo para minimizar
el riesgo de falsos positivos, se recomienda explorar sistemticamente los sntomas
psquicos de depresin mayor, especialmente la anhedonia, los sentimientos de culpa,
la desesperanza y la ideacin suicida.

Se dispone de diversas escalas para la deteccin de depresin durante el embarazo.,
sin embargo, el instrumento de tamizaje para depresin prenatal ms usado en la
actualidad en todo el mundo es la Escala de Depresin Postnatal de Edimburgo
(EPDS), la cual ha sido validada para ser empleada en el postparto en muchos pases,
pero tambin cuenta con validaciones en el embarazo.

TABLA N3. ESCALA DE EDIMBURGO (EPDS):
Como hace poco Ud. tuvo un beb, nos gustara saber cmo se ha estado sintiendo. Por
favor SUBRAYE la respuesta que ms se acerca a cmo se ha sentido en los ltimos siete
das.
En los ltimos siete das.
(1) He sido capaz de rerme y ver el lado divertido de
las cosas:
Tanto como siempre
No tanto ahora
Mucho menos ahora
No, nada
(2) He disfrutado mirar hacia delante:

Tanto como siempre
Menos que antes
Mucho menos que antes
Casi nada
*(3) Cuando las cosas han salido mal, me he culpado
a mi misma
innecesariamente:
S, la mayor parte del tiempo
S, a veces
No con mucha frecuencia
No, nunca
(4) He estado nerviosa o inquieta sin tener motivo:
No, nunca
Casi nunca
S, a veces
S, con mucha frecuencia
*(6) Las cosas me han estado abrumando:

S, la mayor parte del tiempo no he podido hacer las
cosas en absoluto
S, a veces no he podido hacer las cosas tan bien
como siempre
No, la mayor parte del tiempo he hecho las cosas
bastante bien
No, he estado haciendo las cosas tan bien como
siempre
*(7) Me he sentido tan desdichada que he tenido
dificultades para dormir:
S, a veces
No, nunca
*(8) Me he sentido triste o desgraciada:
S, bastante a menudo
No, nunca
*(9) Me he sentido tan desdichada que he estado
llorando:
Slo ocasionalmente
No, nunca
*(10) Se me ha ocurrido la idea de hacerme dao:
A veces
Casi nunca
Nunca
*(5) He sentido miedo o he estado asustadiza sin

tener motivo:
S, bastante
S, a veces
No, no mucho
No, nunca
12
A las respuestas se les otorga un puntaje de 0, 1, 2 y 3 de acuerdo a la severidad

creciente del sntoma. A los tems marcados con un asterisco (*) se les da un puntaje
en orden inverso (3, 2, 1 y 0). El puntaje total se calcula sumando los puntajes para
cada uno de los 10 tems.

Como alternativa al uso de la EPDS en el embarazo, en Reino Unido, la gua del
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda a los
profesionales de la salud hacer de rutina las, as llamadas, Preguntas de Whooley en
todos los controles pre y postnatales:
1) Se ha sentido a menudo desanimada, deprimida o sin esperanza durante el
ltimo mes?
2) En el ltimo mes, ha sentido a menudo que tiene poco inters por las cosas
o que no las disfruta?
Si la mujer responde S a cualquiera de estas dos preguntas, se recomienda evaluar
la posibilidad de hacer una tercera pregunta:
3) En relacin con esto, Siente que necesita o quiere ayuda?
La deficiencia de las Preguntas de Whooley radica en que, desde el punto de vista
psicomtrico, no se ha establecido su sensibilidad ni especificidad. Adems, a
diferencia de la Escala de Depresin Postnatal de Edimburgo, no indaga sobre
pensamientos infrecuentes que, potencialmente, involucran riesgo vital, tales como
ideas de provocarse dao a s misma o pensamientos de daar al beb.

Cules son los riesgos de no tratar la depresin materna durante el embarazo? Las
embarazadas deprimidas tienen ms riesgo de descuidar su embarazo, de abandonar
los controles prenatales, o de no seguir o seguir errneamente las indicaciones
mdicas, en comparacin con las embarazadas no deprimidas. Adems, estn ms
expuestas a abusar del tabaco, el alcohol y las drogas; todo lo cual puede afectar el
resultado obsttrico. A su vez, algunos sntomas propios de la depresin como la
anorexia, pueden alterar algunos aspectos del embarazo -como el aumento de peso- y
as contribuir a resultados adversos. La investigacin actual sugiere que la depresin
materna per se puede afectar negativamente el desarrollo del feto.

Se cuenta con varios estudios que muestran una asociacin entre la depresin
materna y factores que predicen pobres desenlaces neonatales, los que incluyen el
embarazo de pretrmino, pesos de nacimiento menores, circunferencias craneales
ms pequeas y puntajes APGAR ms bajos.

Es posible que el aumento del cortisol plasmtico, como tambin el incremento de los
niveles de catecolaminas, tpicamente presentes en los pacientes con depresin,
puedan afectar la funcin placentaria, a travs de una disminucin del flujo sanguneo
uterino y la induccin de irritabilidad uterina. A su vez, las alteraciones del eje
hipotlamo-hipfisis adrenal, propias de los estados depresivos, pueden tener un
efecto directo en el desarrollo fetal.

En Inglaterra se efecto un estudio prospectivo de una cohorte de ms de 9.000
mujeres y su hijo (a) s, el cual incluy la aplicacin de la EPDS durante las semanas 18
13
y 32 del embarazo; y luego a las ocho semanas y a los ocho meses postparto. El
seguimiento revel que la presencia de sntomas depresivos persistentes en las
madres durante el embarazo, se asoci a un retraso en el desarrollo del nio (a) s a los
18 meses de edad, en comparacin a lo observado en el nio (a) s cuyas madres no
presentaron tales sntomas durante la gestacin. Si bien tuvo la limitante de que la
evaluacin de los nios se bas nicamente en el reporte de la madre, el estudio
destac la importancia de la depresin durante el embarazo. Naturalmente, esto avala
la tendencia actual a hablar de depresin perinatal ms que de depresin del pre o
postparto. (3)

Otro estudio revel que aquellos adolescentes cuyas madres tuvieron una depresin
durante sus embarazos, presentaron un riesgo 4.7 veces mayor de estar deprimidos a
los 16 aos, en comparacin a aquellos cuyas madres no se deprimieron durante la
gestacin. Lo anterior, indica que la depresin de la gestante puede tener serias
consecuencias en la descendencia, las que se pueden expresar en distintos mbitos de
su desarrollo.

TABLA N4. FACTORESDE RIESGO DE DEPRESION DURANTE EL EMBARAZO
(Metanlisis por Lancaster y cols) 2010 (2,6)
- Ansiedad materna: alta asociacin
- Acontecimientos vitales estresantes: alta asociacin
- Antecedentes personales de depresin: Alta asociacin
- Falta de Apoyo Social, especialmente la de la pareja: Asociacin media
- Violencia domstica: Media a baja asociacin
- Embarazo no deseado: baja asociacin.
- Relacin de pareja: asociacin media entre el no vivir con la pareja. Respecto
de la calidad de la relacin, existe una baja asociacin e inversa entre la
calidad de la relacin y el desarrollo de depresin en el embarazo.
- Sociodemografa: se encontraron asociaciones altas entre el tipo de seguro
de salud. El nivel socioeconmico no mostr asociacin. Bajos ingresos y
bajo nivel de escolaridad tuvieron una asociacin baja.
Lancaster CA, Gold KJ, Flynn HA, Yoo H, Marcus SM, Davis MM. Risk factors for depressive symptoms
during pregnancy: a systematic review. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010.

Con frecuencia los trastornos depresivos mayores agudos del embarazo no se tratan o
se tratan en forma insuficiente. La finalidad de un tratamiento para la depresin en
una embarazada es mejorar su estado anmico, minimizando los riesgos para el
embrin/ feto en desarrollo. Se debe comenzar con estrategias de orden general como
recomendar interrumpir el consumo de cafena, nicotina y alcohol, o intentar
maximizar las posibilidades de descanso y recurrir a tcnicas de relajacin y tambin
a medidas de manejo ambiental.

Muchas pacientes con depresiones leves a moderadas pueden ser tratadas
exclusivamente con psicoterapia. Para los sntomas anmicos, siempre que no sean
14
intensos, suele preferirse la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) o la Psicoterapia

Interpersonal (Interpersonal Psychotherapy, PIP).
Respecto a la farmacoterapia, en general, se considera su uso en embarazadas con
depresiones moderadas a severas, gestantes que no hayan respondido a otros
tratamientos o cuando hay una alta probabilidad de recidiva.

Debido a obvias razones ticas, no se cuenta con estudios sobre la eficacia de los
antidepresivos en el tratamiento de la depresin de mujeres embarazadas. En la
prctica, sigue siendo vlida la recomendacin de evitar en lo posible el uso de
psicofrmacos durante las primeras 12 semanas de gestacin (perodo de
organognesis), debido al riesgo de malformaciones. Al respecto, es til conocer la
clasificacin del riesgo que representan los frmacos para el feto segn la Food and
Drug Administration (FDA) de Estados Unidos.

TABLA N5. GRADO DE RIESGO PARA EL FETO EL USO
DE FRMACOS EN EL EMBARAZO*
CATEGORA
INTERPRETACIN
A
Estudios controlados revelan que no hay
riesgo fetal
B
No hay evidencia de riesgo en humanos
C
No se puede excluir eventual riesgo fetal
D
Existe evidencia positiva de riesgo,
aunque los beneficios potenciales
pueden superar los eventuales riesgos
X
Contraindicacin absoluta en el
embarazo
* Segn la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. (3)

Esta categorizacin del riesgo asociado al uso de medicamentos durante el embarazo,
es un referente valioso pese a algunas limitaciones importantes.

La mayor cantidad de datos relacionados con los antidepresivos y el perodo grvido,
proviene del uso de los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS)
(fluoxetina, sertralina, citalopram y paroxetina). En general, el conjunto de los datos
reunidos hasta ahora muestra escasa evidencia de teratognesis derivada del uso de
antidepresivos durante la gestacin. Se puede concluir que los ISRS (excepto quizs la
paroxetina) son una buena opcin teraputica y suelen preferirse durante la
gestacin/ postparto; representan una alternativa segura, incluso en el primer
trimestre del embarazo.

La razn de exceptuar la Paroxetina, es que durante 2005 y 2006 (3) algunos estudios
mostraron que los recin nacidos cuyas madres haban tomado paroxetina en el
primer trimestre del embarazo, tenan dos veces mayor riesgo de presentar
15
malformaciones congnitas cardacas, ms comnmente problemas del septum

ventricular. Hace algunos aos la FDA cambi a la paroxetina de categora C, donde
est la mayora de los antidepresivos, a categora D.

Abstenerse de indicar antidepresivos en mujeres con historias de depresiones
recurrentes o graves, aumenta el riesgo de depresin prenatal y postparto y puede no
ser la opcin ms segura. En relacin al perodo grvido/puerperal, los expertos
coinciden en que una alternativa a los ISRS son las aminas secundarias, es decir,
desipramina (disponible en Chile) y nortriptilina, ya que producen menos efectos
anticolinrgicos e hipotensin en comparacin con los antidepresivos tricciclos.
Estos ltimos se usaron en embarazadas y purperas durante varias dcadas y an se
utilizan ocasionalmente. Los datos disponibles sobre la mayora de los antidepresivos
atpicos, que no son ISRS ni tricclicos (entre los que se incluyen duloxetina,
mirtazapina y venlafaxina), son limitados y no sugieren, por el momento, un aumento
del riesgo de teratognesis o efectos obsttricos o neonatales adversos asociados a su
uso durante el embarazo.

La decisin de si usar o no psicofrmacos durante el perodo grvido/ puerperal debe
ser siempre individualizada, basada en un anlisis cuidadoso de la relacin
riesgo/beneficio. Tanto tratar con un psicofrmaco como no hacerlo, conllevan un
riesgo. Se debe considerar que abstenerse de indicar un antidepresivo a una
embarazada deprimida, o con alto riesgo de presentar una recidiva, puede generar un
riesgo mayor en la mujer y el feto que el riesgo por la exposicin al frmaco.

3. Trastorno afectivo bipolar durante el embarazo
El trastorno afectivo bipolar (TAB) es un desorden serio y recurrente. Empieza
tpicamente en la adolescencia o en la adultez temprana, y tiende a ser una condicin
permanente a lo largo de la vida caracterizada por altas tazas de recada, ansiedad
comrbida, trastorno por uso de sustancias, morbilidad sub-sindromal persistente,
disfuncin y mortalidad prematura debida especialmente a la alta tasa de suicidio.
El trastorno bipolar se caracteriza por episodios de mana, hipomana y depresin
mayor. Los subtipos de trastorno bipolar incluyen bipolar I y bipolar II. Los pacientes
con trastorno bipolar I experimentan episodios manacos, y casi siempre
experimentan depresivo mayor y los episodios de hipomana. El trastorno bipolar II se
caracteriza por al menos un episodio hipomanaco, al menos un episodio depresivo
mayor, y la ausencia de episodios manacos.

En la mujer son ms frecuentes el TAB-II, la comorbilidad con trastornos de ansiedad
y de alimentacin, los ciclos rpidos, los estados mixtos y las fases depresivas. Si bien
el mayor y ms frecuente desencadenante de recadas es el abandono de la
medicacin, hay algunas condiciones frecuentes en la mujer que la hacen ms
vulnerable, tales como el abuso infantil fsico y sexual, la estacionalidad, las
oscilaciones hormonales, la fase ltea tarda del ciclo menstrual, el embarazo, el
16
posparto y la alta expresividad emocional (crtica verbal) en la familia.

Su prevencin y tratamiento son particularmente importantes y complicados para la
mujer en edad reproductiva. A pesar de su indudable importancia clnica, poco se
conoce acerca del impacto del ciclo reproductivo de la vida de la mujer sobre el curso
del tratamiento del TAB.
Parte del estudio sobre iniciativa gentica realizado por el Nacional Institute of Mental
Health (NMIH) ha evaluado a 139 bipolares embarazadas, de las cuales un tercio
reporta un episodio anmico durante el embarazo y el 45% haber presentado
problemas emocionales severos durante el curso de ste. (8)
Aunque el riesgo de recada del trastorno bipolar durante la gestacin ha sido hasta
ahora pobremente caracterizado, varios estudios han identificado que en ausencia de
farmacoterapia continua, 50%-60% de las mujeres con trastorno afectivo bipolar
recaen
durante
el
embarazo.
(8)

Los mdicos que atienden mujeres embarazadas con TAB enfrentan un complejo
desafi clnico, ya que deben minimizar el riesgo para el feto mientras limitan el
impacto de la morbilidad sobre la madre, el neonato y su familia, y lo que podra
ocurrir en caso de no ser tratada la madre.
Tanto los pacientes como los clnicos enfrentan la difcil decisin si usar o no
medicacin psicotrpica la cual puede asociarse con complicaciones. La decisin de
tratar con medicacin durante el perodo de gestacin requiere la responsabilidad
compartida, siendo vital la informacin de la paciente y su pareja.
Una vez informada la paciente, debe continuar con un seguimiento estrecho y cercano
por parte de su psiquiatra y en coordinacin con el obstetra. Son stos los
componentes de un modelo emergente de cuidado que apunta a la optimizacin del
manejo clnico de mujeres con TAB durante el embarazo.
La farmacoterapia est indicado para pacientes embarazadas con episodios manacos
y hipomanacos que se caracterizan por:
- Ideacin o comportamiento suicida u homicida
- Comportamiento agresivo
- Rasgos psicticos (delirios o alucinaciones)
- Falta de juicio que coloca al paciente o a otros en riesgo inminente de sufrir
daos
- Moderada a grave deterioro del funcionamiento social u ocupacional
- Participacin en actividades placenteras que tienen un alto potencial para
producir consecuencias graves (por ejemplo, juergas desenfrenadas de compra
o indiscreciones sexuales)
Tpicamente las mujeres diagnosticadas con trastorno bipolar encuentran
significativos obstculos por parte de la comunidad profesional con respecto al
17
embarazo. Generalmente, los profesionales aconsejan evitar el embarazo para

prevenir exposicin a medicaciones potencialmente teratognicas y evitar el riesgo de
re-ocurrencia de una crisis manaca o depresiva.
En un estudio llevado a cabo por Viguera y col, en el cual se estudiaron mujeres con
TAB que buscaban asesora preconcepcional acerca del manejo de su trastorno del
humor durante el embarazo, se encontr que de las 70 mujeres que respondieron,
45% haban sido aconsejadas por un profesional de la salud para evitar el embarazo.
(8,9)
El dao puede ser causado en varias direcciones, los clnicos tienden a pensar primero
en el riesgo del feto al exponerse a las medicaciones psicotrpicas. La decisin de
medicar debe considerar el riesgo para el desarrollo fetal, las complicaciones
obsttricas y aspectos relacionados con la teratognesis comportamental.
En el tratamiento de la mujer embarazada, el consenso actual es que no hay decisin
libre de riesgo, pero las complicaciones de la enfermedad mental justifican el uso de la
farmacoterapia.
Todos los psicofrmacos atraviesan rpidamente la placenta y ninguna droga
psicotrpica ha sido aprobada por la Administracin de Drogas y Alimentos de los
Estados Unidos (FDA) para uso durante el embarazo. Por obvias razones ticas no es
posible conducir estudios aleatorizados, controlados con placebo, sobre seguridad
farmacolgica en mujeres embarazadas. En consecuencia, la mayora de la
informacin acerca de la seguridad de las drogas deriva del reporte de casos, series de
casos y estudios retrospectivos.
El plan ptimo de tratamiento para mujeres con TAB hace nfasis en el cuidado
integral durante la preconcepcin y en el cuidado prenatal. Los clnicos no deben
enfocarse slo en la medicacin psicotrpica mientras ignoran factores de riesgo para
pobres resultados perinatales, tales como obesidad, cigarrillo, y el uso de alcohol u
otras sustancias txicas. Idealmente, las discusiones sobre el plan de tratamiento
deben ocurrir antes de que la paciente se embarace y cuando la paciente est
eutmica.
Los factores clnicos ms importantes que influyen en el plan de tratamiento son: la
historia de la enfermedad y los riesgos reproductivos de las medicaciones. Los
factores histricos que deben ser reconocidos incluyen respuesta previa a
medicamentos, severidad de la enfermedad, duracin de la eutimia mientras toman la
medicacin y mientras no la toman, tiempo que tarda en recaer despus de suspender
la medicacin y el tiempo que tarda en recuperarse una vez se reinicia el
medicamento despus de la suspensin.
Los clnicos y las pacientes deben decidir si se requiere medicacin durante el perodo
previo a la concepcin y durante el primer trimestre. Las pacientes quienes hayan
18
permanecido estables por un largo perodo, podran descontinuar el estabilizador del

nimo mientras conciben.
TABLA N6. OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL TAB DURANTE EL EMBARAZO
Trastorno afectivo bipolar leve a moderado
- Descontinuar gradualmente el estabilizador del nimo antes del embarazo
(o si confirmacin del embarazo).
- Mantener a la paciente libre de medicacin durante el primer trimestre si es
posible, reintroducir el medicamento si aparecen sntomas de
descompensacin
- Conservar la eutimia durante el embarazo puede predecir mejor postparto.
Trastorno afectivo bipolar severo
- Considerar la continuacin del estabilizador del nimo en el primer
trimestre y a travs del embarazo.
Adaptado de: Viguera AC, Cohen LS, Baldessarini RJ. (8)
La seguridad del tratamiento del TAB durante el embarazo es posible con un plan
antes de que la mujer se embarace y con un estrecho monitoreo clnico.
Tener presente que al tratar durante el embarazo disminuye el riesgo de recada en el
postparto.
Para las pacientes embarazadas manacas e hipomanacas, nos sugieren los
antipsicticos de primera generacin, que han sido ampliamente utilizados durante el
embarazo. Se prefiere haloperidol, en base a su eficacia demostrada en ensayos
aleatorios (que excluyeron pacientes embarazadas), y otros estudios que sugieren que
el haloperidol no se asocia con un mayor riesgo de anomalas congnitas. (10)
El uso de haloperidol es consistente con las guas de prctica del Instituto Nacional
del Reino Unido para la Salud y la Excelencia Clnica. Otros antipsicticos de primera
generacin que son alternativas razonables a haloperidol, incluyen
clorpromazina, flufenazina, perfenazina, tiotixeno y trifluoperazina. (10)

Los mdicos pueden esperar que la respuesta a un antipsictico de primera
generacin se produzca en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes, en
base a ensayos en pacientes no embarazadas.
Adems, hay ms experiencia en el uso de haloperidol durante el embarazo en
comparacin con los antipsicticos de segunda generacin, y el perfil de seguridad de
reproduccin de haloperidol es generalmente considerado como superior al litio.

La
eficacia
de risperidona
y olanzapina parece
ser
superior
a la
quetiapina y litio. Quetiapina parece ser mejor tolerado que la olanzapina; y aunque la
eficacia de quetiapina y litio parece comparable, la quetiapina puede ser mejor
tolerado. Adems, los resultados del estudio sugieren que los antipsicticos de
segunda generacin no estn asociados con un mayor riesgo de malformaciones
mayores, mientras que el litio es generalmente considerado como teratognico.

19
Para las pacientes embarazadas con episodios manacos que no responden a mltiples
antipsicticos, son a menudo tratadas con litio, terapia electroconvulsiva (TEC), o con
litio ms un antipsictico.

El manejo no farmacolgico debe estar presente durante todo el embarazo.

Los hbitos de vida saludable, el ejercicio moderado, la buena alimentacin y sueo
suficiente, las consultas prenatales y el cumplimiento de las recomendaciones, el
seguimiento por parte del psiquiatra en unin con el obstetra propiciarn una mejor
evolucin de la gestacin y un buen desenlace perinatal.

4. Psicosis del embarazo

Las mujeres con esquizofrenia tienen ms riesgo de gestaciones no planificadas, y
ms probabilidades de tener poco soporte social y sufrir consecuencias legales como
perder la custodia del recin nacido, lo que las hace ms vulnerables a las recadas en
este momento vital.

Los sntomas psicticos puede tener efectos devastadores en la mujer tanto de tipo
clnico como en su funcionamiento diario y en la capacidad para cuidar al recin
nacido, por lo que se deben explicar los riesgos de la exposicin a la medicacin, de la
psicosis durante la gestacin y el posparto haciendo hincapi en el cuidado de la
madre
y
el
beb.

La familia debe estar implicada en el tratamiento. Hay pocos datos sobre la evolucin
de la esquizofrenia durante la gestacin, aunque se ha descrito que los trastornos
psicticos empeoran durante la gestacin y en cualquier caso sta debe ser
considerada una gestacin de alto riesgo.

Las mujeres tienden a recibir menos cuidados prenatales, peor nutricin y presentan
un mayor riesgo de abuso de sustancias como alcohol, tabaco y otro tipo de drogas
ilegales.
La esquizofrenia en la mujer gestante est asociada a un incremento en el riesgo de
malformaciones congnitas, y a un aumento de complicaciones perinatales como
puntuaciones de Apgar ms bajas, bajo peso gestacional, retraso en el crecimiento
intrauterino, parto pretrmino y parto prematuro, as como alteraciones
neuroconductuales en el recin nacido.

Es necesario valorar el riesgo/beneficio de la psicosis durante la gestacin y los
riesgos de la exposicin del feto a la medicacin frente al no tratamiento. Un episodio
psictico agudo en la mujer gestante, que puede ser el inicio de la enfermedad o una
recada, es una emergencia mdica, obsttrica y psiquitrica. La desorganizacin
conductual y la nula conciencia de la enfermedad pueden originar trastornos de la
conducta, grave e impulsiva, donde se ponga en riesgo la vida de la madre o del feto.

20
Independientemente de la gestacin, se deben seguir los mismos procedimientos

diagnsticos que para un episodio psictico fuera de este perodo.

Los factores de riesgo asociados con la psicosis aguda en el embarazo son:
- Historia previa de la psicosis en el embarazo
- Preexistentes psicticos o trastorno del humor
- Los antecedentes familiares de psicosis.

La psicosis no tratada, tanto en la gestacin como en el posparto, implica importantes
consecuencias tanto para la madre como para el feto. Por un lado, es un factor de mal
pronstico para la evolucin de la gestacin, incluso cuando se asegura un buen
control farmacolgico, y por otro, un riesgo perinatal. Por dicho motivo, el tratamiento
no debe ser interrumpido de forma sistemtica sin haber antes evaluado el riesgo de
recada de la madre o las consecuencias de la recada para el feto o recin nacido y las
consecuencias en su neurodesarrollo.

Es fundamental informar sobre el riesgo de recada y sus consecuencias desfavorables
para la madre y el feto.

El abordaje debe ser mltiple. Por un lado, desde el punto de vista psicoteraputico es
necesario potenciar la autoestima de la madre haciendo hincapi en el adecuado
cuidado del beb, as como valorar el miedo de la madre a los efectos secundarios
relacionados con la medicacin debido a su decisin de continuar con el tratamiento
farmacolgico.

El abordaje farmacolgico depende de la gravedad de los sntomas. Si una mujer
embarazada desarrolla un primer episodio psictico de intensidad moderada durante
el primer trimestre de la gestacin se deben pautar antipsicticos con adecuado
control de la evolucin de los sntomas. Si, por el contrario, la mujer tiene
antecedentes previos de episodios psicticos, con antecedentes de
descompensaciones asociadas a suspensin o disminucin gradual de las dosis o mal
cumplimiento, el tratamiento con antipsicticos se debe mantener antes y durante la
gestacin.
El mantenimiento del tratamiento antipsictico con antecedentes de
descompensaciones frecuentes evitar la utilizacin intermitente de mayores dosis de
antipsicticos en el momento de la recada. A pesar de los efectos secundarios
descritos con los antipsicticos, stos carecen de la justificacin racional para que el
tratamiento mdico se suspenda antes del parto. Es ms, el riesgo de
descompensacin de la madre es tan alto con la suspensin brusca de la medicacin,
sobre todo en las semanas posteriores al parto, que pondra a la madre y al feto en un
riesgo clnico potencial y grave.

En la actualidad, los antipsicticos de segunda generacin (ASG) se consideran los
agentes de eleccin en el tratamiento de la esquizofrenia debido a la buena
tolerabilidad. Si la gestante est en tratamiento con un antipsictico tpico, es
21
conveniente hacer el cambio al de segunda generacin. Los antipsicticos ms

indicados son haloperidol y olanzapina.
Las dosis deben ser ajustadas para evitar efectos secundarios, sobre todo los
anticolinrgicos. El recin nacido debe ser observado por la posible aparicin de
efectos extrapiramidales y sndrome neurolptico maligno.

Un tema controvertido y una desventaja es la asociacin con complicaciones
metablicas como el aumento de peso y un aumento del riesgo de diabetes gestacional
descrito con olanzapina y clozapina, por lo que se deben realizar controles analticos
de forma sistemtica y determinar los valores de glucemia. El tratamiento debe ser
individualizado para cada paciente. Si se produce una gestacin no planificada y la
mujer est en tratamiento farmacolgico con antipsicticos atpicos, la opcin ms
adecuada es continuar con dicho agente farmacolgico antes que cambiar a otro de
primera o segunda generacin, que la madre nunca ha probado y cuya tolerancia se
desconoce.
Las pacientes con antecedentes de psicosis previa o de descompensaciones asociadas
a los cambios de medicacin o los ajustes de dosis deben continuar el tratamiento
durante toda la gestacin.

El mantenimiento del tratamiento con antipsicticos permite evitar la utilizacin de
mayores dosis de antipsicticos en los momentos de descompensacin.

22
Patologas psiquitricas caractersticas del puerperio

Durante el puerperio, los cambios fisiolgicos, bioqumicos y estrs psicolgico
pueden desencadenar trastornos psiquitricos en la mujer. La presencia de sntomas
mentales durante el posparto son de gran importancia, debido a su asociacin con
morbimortalidad, as como tambin, por las consecuencias y sus posibles
complicaciones. Los principales trastornos psiquitricos en este contexto son
clsicamente tres; disforia postparto, depresin postparto y psicosis puerperal.

1. Disforia Postparto
Representa el sndrome ms leve y ms frecuente durante el postparto,
presentndose en alrededor del 60% de las purperas.
Es tambin conocido en la literatura internacional como postpartum blues se describe
como una alteracin del estado de nimo, debido principalmente a cambios
hormonales, psicolgicos y sociales. stos tienen una intensidad y duracin variable
por lo general es un trastorno transitorio que aparece los primeros das posparto,
tpicamente alrededor del segundo da, en general coincidiendo con el inicio de la
lactancia, y puede durar varios das a semanas (en promedio remiten la
sintomatologa en 10 das). Este cuadro es por definicin, autolimitado.
Se trata de un estado en que sobresalen la ansiedad, la labilidad emotiva y, a veces, el
nimo depresivo, sntomas como irritabilidad, llanto fcil, rasgos hipocondracos,
insomnio, fatiga, prdida del apetito, falta de concentracin, dolor de cabeza y
desesperacin por la dificultad en el manejo del recin nacido.
Actualmente, no se ha determinado que exista una causa especfica de la disforia
postparto, nicamente se han encontrado factores de riesgo, los cuales, al estar
presentes, pueden producir que una madre sea ms susceptible a presentarla. A pesar
de esto, hay casos en que las mujeres poseen uno o varios antecedentes, sin que se d
la presencia de esta alteracin.
Los factores ms comnmente asociados corresponden al antecedente de depresin
previa, sobre todo el antecedente de depresin durante la gestacin, as como la
presencia de sucesos estresantes durante la gestacin, especialmente durante el
ltimo mes, pueden constituir un factor de riesgo importante para el desarrollo de
este sndrome.
Se describe igualmente que la presencia de alteraciones del sueo, antecedente
trastorno disfrico premenstrual, o el antecedente de hijos muertos, podra aumentar
el riesgo. (15)
Debido a que las disforias posparto representan una alteracin anmica leve y
autolimitada, no requiere tratamiento.
23
De todos modos, Se recomienda informar a la madre, la pareja y los familiares acerca

de la existencia de esta entidad clnica, especialmente sobre la diferencia con la
depresin postparto. Se puede sugerir, tambin, que haya acompaamiento y apoyo
familiar durante estos momentos, con el propsito de que la mujer pueda atravesar
esta etapa con mayor facilidad.
Es indispensable informar a la madre consultante que el estado en el que se
encuentra y lo que le sucede es normal, primordialmente atribuible a los cambios
hormonales que esta experimentando, as como al ajuste familiar y social que
enfrenta.
As mismo, es preciso enfatizar que si los sntomas aumentan o no han desaparecido
despus de dos a tres semanas, se debe contactar a un profesional de la salud, esto
debido a que algunos estudios revelan que una mujer que presenta disforia post parto
tiene una probabilidad de 20% de desarrollar depresin posparto. (17)
2. Depresin Postparto

Todo sntoma de disforia puerperal que persiste ms all de la segunda semana
deber ser evaluado ms profundamente. Numerosos estudios muestran que durante
los meses que siguen al parto, perodo en que la mujer es muy vulnerable desde el
punto de vista psquico, ms del 50% de las madres sufre de sntomas depresivos-
ansiosos inespecficos y que del 10% al 20% desarrolla una enfermedad depresiva
propiamente tal.
Se trata de un trastorno cuya sintomatologa es en general muy similar a la de los
episodios de depresin mayor que aparecen en otras pocas de la vida pero que se
centra en sentimientos de incapacidad para asumir el rol de madre y hacerse cargo de
las tareas que involucra el cuidado del nio(a). Caractersticamente es insidioso,
asociando ansiedad excesiva y sntomas neurovegetativos. Los sntomas pueden
incluir sentimientos de infelicidad, de no ser apta como madre, trastornos del sueo y
el apetito y dificultad en la concentracin. Los trastornos del sueo son habitualmente
caracterizados por dificultad para dormir incluso cuando alguien este cuidando al
beb. Usualmente agregan sentimientos ambivalentes o negativos hacia el nio, y es
frecuente que expresen dudas sobre su capacidad para cuidar nios. En su forma ms
severa, la ideacin suicida es bastante frecuente, aunque los ndices de suicido son
relativamente bajos. Algunos estudios reportan adems una mayor frecuencia de
ansiedad generalizada, trastornos de pnico, y trastornos obsesivo compulsivo en
mujeres con depresin posparto comparadas con la poblacin general.
En el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV-TR) la
clasificacin es la siguiente:
- F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio nico.
Mientras que en el CIE-10: trastornos mentales y del comportamiento, la
categorizacin aparece como:
24
F32 Episodio depresivo leve, moderado o grave sin sntomas psicticos.

F53.0 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no
clasificados en otro lugar como leves (depresin postnatal/postparto NOS).
La mayora de los casos de depresin post parto (DPP) se presenta durante el primer
mes del puerperio o poco despus y, por lo general, los sntomas alcanzan su
intensidad mxima entre las 8 y las 12 semanas despus de que la mujer ha dado a luz.
Caractersticamente el cuadro debe presentarse dentro de los primeros 6 meses de
ocurrido el parto.
Los factores de riesgo mas importantes incluyen la historia personal de depresin
mayor (riesgo superior al 35%), historia de de depresin posparto previa tiene un
riesgo de 50% de recurrencia, historia de desrdenes disfricos premenstruales (pero
no necesariamente el sndrome premenstrual leve o moderado), estrs psicosocial,
historia de trastornos de la alimentacin y el inadecuado soporte psicosocial.
TABLA N7. FACTORES DE RIESGO DE DEPRESION POSTPARTO (DPP)
- Historia pasada de psicopatologa (especialmente depresin y ansiedad)
- Presencia de alteraciones psicolgicas durante el embarazo
- DPP previa
- Complicaciones obsttricas durante el embarazo, el parto o despus del
mismo (principalmente embarazos de alto riesgo)
- Embarazo no planeado y/o deseado
- Falta de apoyo familiar y/o social
- Problemas familiares y/o sociales
- Pobre relacin marital
- Abandono o separacin de la pareja
- No contar con un compaero
- Pareja presente, pero que no proporcione apoyo emocional
- Falta de redes de apoyo
- Situaciones estresantes
- Dificultades econmicas
- Abuso fsico, emocional o sexual en la infancia
- Fallecimiento, abandono o separacin de un familiar o ser querido
- Mala relacin con la madre
- Antecedente de prdidas perinatales
- Sensibilidad a los cambios hormonales
- Alteracin en la funcin tiroidea
- Dificultades en la lactancia
- Mala salud del recin nacido
- Beb difcil de cuidar
Diferencias entre la depresin postparto, la psicosis postparto y la tristeza postparto, Perinatol Reprod
Hum 2013, Erica Medina-Serdn (50)
25
Respecto a los riesgos de no tratar la depresin postparto, se han documentado los

numerosos efectos adversos asociados a la depresin materna posparto. Diversas
investigaciones han encontrado consecuencias negativas a nivel del vnculo madre-
hijo(a) y el desarrollo infantil, tanto en trminos emocionales, conductuales como
cognitivos a modo de ejemplo se han encontraron que los preadolescentes cuyas
madres presentaron una depresin a los tres meses de tenerlos; es decir, sufrieron de
depresin post parto, tuvieron coeficientes intelectuales significativamente ms bajos
que los nios cuyas madres no se deprimieron en ese perodo. Esto sumado a que esta
patologa cuando no es tratada puede tener consecuencias a corto, mediano y largo
plazo tambin para la madre, significando que el episodio puede ser el precursor de
una depresin recurrente, o afectar el modo en que la madre percibe a su hijo.
Se ha visto que las madres deprimidas perciben ms negativamente a sus hijos y que
los consideran ms difciles de criar que las madres controles no deprimidas.
Para el manejo de esta patologa se debe considerar tanto las psicoterapias como los
tratamientos farmacolgicos. Para las mujeres en riesgo, pero que permanecen
asintomticas, o aquellas con sntomas leves de DPP, se recomiendan medidas de
orden general, como la psicoeducacin. Bsicamente, consiste en explicarle a la madre
y a la familia, la naturaleza del trastorno que aqueja a la paciente, haciendo hincapi
en que se trata de una enfermedad y no de derrota o fracaso personal, modo de
conceptualizar el trastorno que uno a menudo encuentra en la prctica clnica.
Las psicoterapias avaladas por la investigacin cientfica, para ser usadas en esta
etapa de la vida, son la cognitivo- conductual y la interpersonal (PIP). Esta ltima se
focaliza en la transicin de roles y en la adquisicin de nuevas destrezas vinculadas a
la maternidad.
En cuando al tratamiento farmacolgico, se explicara mas detalladamente en su
apartado, pero la decisin de si usar o no un antidepresivo mientras se amamanta
debe basarse en un anlisis cuidadoso de la relacin riesgo/beneficio. La sertralina ha
sido bastante estudiada no reportando efectos adversos en los lactantes y
encontrndose niveles bajos en la leche materna e indetectables en el plasma de los
nios (a) s. Se desconoce la duracin ptima del tratamiento antidepresivo de la DPP.
No obstante, la recomendacin habitual es mantener la terapia por al menos 12
meses.

3. Psicosis Puerperal

La psicosis puerperal o posparto (PPP) es la forma ms severa de los trastornos
psiquitricos puerperales, es una enfermedad aguda que se define como un episodio
afectivo con sntomas psicticos, y se presenta en 1-2 de cada 1.000 nacimientos (24)
siendo ms comn en mujeres primparas.
En el DSM IV-TR se clasifica como:
- F23.8x Trastorno psictico breve de inicio en el postparto.

26
Mientras que en el CIE-10, la categorizacin aparece como:

- F23.x0 Trastorno psictico agudo y transitorio debido a situacin no
estresante aguda.
- F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no
clasificados en otro lugar como graves (psicosis puerperal NOS).
El 15-20% de las mujeres con psicosis postparto ha tenido episodios psicticos
previos. Las primigestas son doblemente vulnerables a la psicosis y presentan un
riesgo de recurrencia en un siguiente nacimiento del 50 al 60%.

TABLA N8. FACTORES DE RIESGO PARA PSICOSIS POSTPARTO (PPP)
- Antecedente personal de un trastorno afectivo (especialmente trastorno
bipolar)
- Haber padecido anteriormente esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo
- PPP previa
- Historia familiar de trastornos afectivos
- Complicaciones obsttricas durante el embarazo, el parto o despus del
mismo
Hum 2013, Erica Medina-Serdn. (50)
Las manifestaciones inician generalmente de manera abrupta entre el tercer y noveno

da postparto, rara vez inicia mas all de las 4 semanas. Los sntomas suelen comenzar
como insomnio o incapacidad para descansar, junto con irritabilidad, ansiedad e
inestabilidad del estado de nimo. Estos pueden avanzar rpidamente a pueden darse
conductas suspicaces, signos de confusin, preocupacin excesiva por trivialidades o
rechazo de la comida.
Despus de la fase inicial, generalmente de una semana, tiene lugar la fase aguda, en la
que aparece propiamente la actividad delirante y alucinatoria. Las ideas delirantes
suelen centrarse en el nio, e incluyen ideas de que el nio est muriendo, o que tiene
poderes especiales, o atribuciones divinas o diablicas. Frecuentemente se presentan
alucinaciones auditivas que indican a la madre que lesione o mate al nio o a s misma.
A diferencia de otras psicosis afectivas, la psicosis posparto frecuentemente se asocia
con confusin y deliro.
-
TABLA N9. SINTOMAS DE PSICOSIS POSTPARTO

Fluctuaciones psicomotrices entre la agitacin y estupor
Rpida variabilidad afectiva de gran euforia y ansiedad, hasta llegar al nimo
deprimido
Alteraciones en el pensamiento y en el lenguaje, con oscilaciones desde la
verborrea hasta el mutismo
Perturbaciones en la percepcin del tiempo
Afectaciones del sueo, principalmente insomnio
Falta de contacto con la realidad
Delirios y/o alucinaciones (comnmente visuales y auditivas) (la madre
27
puede pensar que el nio est muerto, que est posedo por un demonio y
debera morir, o que es un salvador con una misin divina)
Hostilidad e irritabilidad
Conducta desordenada
Actos que pueden poner en riesgo la vida del hijo
Infanticidio (en algunos casos)
Hum 2013, Erica Medina-Serdn. (50)
El tratamiento es bsicamente farmacolgico; se recomienda la hospitalizacin en esta

patologa y la utilizacin de antipsicticos en asociacin con estabilizadores del nimo,
asimismo es posible utilizar benzodiazepinas para controlar los episodios de
agitacin y de ansiedad. Si la paciente no responde favorablemente a la
farmacoterapia o los sntomas van en aumento, puede ser necesaria la terapia electro
convulsiva.
Una vez que la patologa ha comenzado a remitir y la madre se encuentra en
condiciones y ya no existe riesgo de dao hacia ella misma o hacia su hijo, se puede
restablecer paulatinamente este vnculo. A partir de este momento, es necesario en un
principio que est siempre presente algn familiar o profesional de la salud con la
finalidad de supervisar y apoyar a la madre en el cuidado de ella misma y del menor.
Es indispensable, adems, continuar con el tratamiento psiquitrico y con el proceso
psicosocial.

28
TABLA N10. TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO POSTPARTO

Tristeza
Depresin
Psicosis
postparto
postparto
postparto
Causas
Producida
por Factores de riesgo Factores de riesgo
cambios
biolgicos,
(especialmente
hormonales,
psicolgicos
y haber
padecido
psicolgicos
y sociales
trastornos
sociales
afectivos,
esquizofrenia
o
PPP previa)
Prevalencia
50-80% de las 13.86-32.6% en 1-2 mujeres por
mujeres que dan a Mxico
cada 1,000 partos
luz.
(0.1-0.2%)
Aparicin
Entre los 2-4 das Puede
aparecer Comienza entre el
posteriores
al inmediatamente
3-9 da, pero
parto. Desaparecer despus
del puede
iniciar
por s sola despus alumbramiento, as incluso hasta el
de 2-3 semanas
como das, meses y sexto mes
hasta un ao
despus
Intervencin
Informar a la Terapia (individual Tratamiento
mujer, pareja y y/o
grupal); farmacolgico
familia;
medicacin
(usualmente
acompaamiento y (generalmente
antipsicticos,
apoyo familiar
antidepresivos y estabilizadores del
benzodiazepinas) nimo
y
benzodiazepinas);
hospitalizacin (en
la mayora de los
casos) y terapia
psicosocial
Hum 2013, Erica Medina-Serdn (50)

29
Principios generales en el tratamiento psicofarmacolgico en el embarazo

El embarazo representa un problema teraputico nico porque hay dos
pacientes, la madre y el feto. Una enfermedad materna puede beneficiarse con un
tratamiento farmacolgico particular que puede afectar en forma adversa el bienestar
fetal.
Durante la etapa gestacional en la mujer se producen una serie de cambios fisiolgicos
adaptativos importantes que interfieren y modifican la farmacocintica de los
medicamentos empleados, pudiendo influir tanto en su eficacia como en su seguridad.
Toda decisin de inicio de un tratamiento durante el embarazo debe realizarse tras
una valoracin individualizada de cada caso que pondere los beneficios esperables, los
riesgos potenciales, las posibles alternativas teraputicas y las consecuencias de no
prescribir dicho tratamiento.
Riesgo-beneficio
La evidencia cientfica actual indica que las enfermedades psiquitricas graves sin
tratamiento tienen un impacto nocivo sobre la madre y sobre el feto.
TABLA N11. TRASTORNOS PSIQUITRICOS Y GESTACIN
Enfermedad
Complicaciones
Esquizofrenia
Gestaciones son planificadas
El mximo riesgo es con un Muerte perinatal para las mujeres
episodio agudo
Parto prematuro
Parto pretrmino
Muerte infantil
Bajo peso para edad gestacional
Trastorno bipolar
Alto riesgo de exacerbacin de los
sntomas durante el puerperio
inmediato
ndices de recurrencias en los 3 y 6
meses posparto en torno al 60% (rango:
67-82%)
Depresin
Parto pretrmino y bajo peso
Presentan un riesgo de recidiva
posparto del 25%
Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada. Unidad de trastorno bipolar. Hospital
Clnic. Barcelona. Programa de Psiquiatra Perinatal. Servicio de Psiquiatra. Institud Clnic de
Neurocincies (ICN). octubre de 2008. n. 1.714 (11)

La decisin de tratar la enfermedad psiquitrica durante la gestacin no se basa solo
por decidir si se administra o no un frmaco con los riesgos que ste implica, sino en
indicar el tratamiento farmacolgico ms apropiado, considerando el impacto de ste
sobre la madre, su enfermedad y el feto.
30
Los sntomas psquicos afectan a la gestacin debido a su influencia en el estado

emocional de la madre, en su funcionamiento, en la capacidad de autocuidado.
Despus del parto, la enfermedad psiquitrica no tratada tiene un impacto negativo en
el desarrollo del beb y en su bienestar.
El abandono o la decisin de suspender la medicacin en mujeres que presentan un
trastorno psiquitrico grave implican altas tasas de recadas durante el embarazo o el
posparto. Debido a esto, es necesario informar a las mujeres sobre los riesgos para
ella y el recin nacido al no tratar la enfermedad.
En el momento de prescribir un tratamiento psicofarmacolgico en la mujer gestante,
puede volverse prudente realizar un consentimiento informado a la paciente, y
consensuar con ella el tratamiento farmacolgico, junto con esto organizar de forma
personalizada las revisiones y el plan de tratamiento para cada momento de la
gestacin. El parto debe llevarse a cabo en un centro hospitalario con un servicio de
neonatologa y psiquiatra.
Para la eleccin del tratamiento farmacolgico conviene priorizar entre los frmacos
ms estudiados y los ms seguros. Utilizando las dosis mnimas efectivas y
fraccionadas para conseguir una menor exposicin del feto al frmaco. Esto en
conjunto con un abordaje psicoteraputico el cual debe ser valorado cuando se tenga
evidencia de su eficacia en el trastorno que se va a tratar.
Cundo tratar en funcin de la enfermedad:
Existe un amplio espectro de posibilidades en cuanto al abordaje teraputico, las
opciones deben ser discutidas con la paciente, y contemplar desde la suspensin de la
medicacin hasta su continuacin en funcin del tipo de trastorno psiquitrico, la
gravedad, curso y el estado psicopatolgico de la mujer en el momento de la gestacin.
Si es el primer episodio y la sintomatologa es de intensidad leve, tanto en el trastorno
depresivo unipolar como en el de ansiedad inicialmente se debe abordar con
psicoterapia y soporte ambulatorio. En un episodio psictico, aunque sea el primero,
es obligatorio iniciar tratamiento farmacolgico con antipsicticos por la gravedad del
cuadro. En el inicio de un trastorno bipolar depender de la gravedad y del tipo de
episodio con el que se manifieste (mana, depresin o psicosis), pero est indicado el
tratamiento farmacolgico. Si el episodio es de intensidad moderada-grave est
indicada la utilizacin de psicofrmacos. Se han de utilizar antidepresivos en el caso
de un trastorno afectivo unipolar, un trastorno de ansiedad con ms de 3 crisis de
pnico o bien estabilizantes del nimo si es un trastorno bipolar. En el caso de la
psicosis siempre se optar por el tratamiento farmacolgico con antipsicticos.
Si la madre se encuentra con una recada o riesgo de recada la actitud recomendada
es la de mantener el tratamiento previo y ajustar la dosis de ste segn sea necesario
o cambiar por otro frmaco ms seguro para la gestacin, que cumpla con lo necesario
para el tratamiento. En los trastornos depresivos unipolares habr que mantener el
antidepresivo si existen sntomas, se debe determinar los valores plasmticos del
frmaco y ajustar la dosis segn la sintomatologa. En los trastornos de ansiedad hay
31
que mantener el tratamiento con antidepresivos si hay sntomas o probabilidad de

recada inmediata, retirar las benzodiazepinas e iniciar la psicoterapia. En los
trastornos psicticos es obligatorio el mantenimiento del tratamiento con
antipsicticos a la mnima dosis eficaz, preferiblemente en monoterapia. En el
trastorno bipolar depende de la historia de la paciente. Si slo existe un episodio de
mana, se debe intentar interrumpir el estabilizador del nimo y reintroducir ste si
aparecen sntomas en el segundo y tercer trimestre. Por otro lado, si es un trastorno
bipolar estable habr que mantener el litio hasta la deteccin precoz de embarazo (10
das) y reintroducir en el segundo y tercer trimestre, parto y puerperio.

32
Como tratar en funcin del trimestre de gestacin

1. Consideraciones durante el primer trimestre

Una vez considerado como positivo el tratamiento farmacolgico, el agente ms
indicado depende de varios factores:
-
Anlisis del riesgo/beneficio

Evaluacin del riesgo para el feto y la lactancia
Riesgo de herencia del trastorno
Antecedentes familiares y personales de respuesta a determinados
frmacos por otros
Eficacia del frmaco
Respuesta previa de la madre a dicho compuesto
Perfil de efectos secundarios sobre el feto y la madre
Realizar cambios en cuanto a la dosis puede ser un paso complejo dependiendo del
trimestre de gestacin esto debido a los cambios fisiolgicos de cada uno de ellos, lo
que implica complejos ajustes de dosis y la posibilidad de aparicin de efectos
secundarios. Por ello, es conveniente determinar la eficacia del frmaco y conseguir
utilizar la mnima dosis efectiva y evitar la aparicin de efectos secundarios en el
recin nacido y en la madre.
Al momento de prescribir psicofrmacos es necesario valorar tanto el momento de
gestacin en el que se encuentra as como tambin determinar si se trata del inicio de
la enfermedad o estamos frente a una recada de un trastorno psiquitrico previo. La
medicacin se considera teratgena cuando por la exposicin prenatal se incrementa
el riesgo de malformaciones por encima del de la poblacin general.
Todos los psicofrmacos atraviesan la placenta, generalmente por difusin simple, por
lo que el feto est expuesto al frmaco en cierta medida. Por lo general, es ms
controvertido el uso de la medicacin en este momento de la gestacin pues es el
momento de la formacin de los rganos. La concentracin del frmaco en el plasma
del feto es desconocida, pero en principio es esperable que sea mayor que en plasma
materno y puede afectar al feto de varias formas: teratogenia estructural (defectos en
el nacimiento), teratogenia comportamental y sndromes perinatales.
Malformaciones congnitas:
La incidencia de malformaciones congnitas en la poblacin general oscila entre un
2,0-2,5%. Las malformaciones congnitas representan el principal riesgo para la
administracin de medicamentos en general. stas usualmente se originan por la
exposicin del feto al frmaco durante el primer trimestre de la gestacin. En concreto
el momento de mximo riesgo para la aparicin de malformaciones congnitas es
entre la segunda y octava semana posconcepcin, momento en el que se produce la
formacin de los rganos principales. En este trimestre la administracin de
medicacin se debe reducir al mximo posible e incluso suspenderse. (25)
33
Teratogenia comportamental
Consiste en la aparicin de trastornos de la conducta o sntomas neuropsiquitricos
en el recin nacido tras la exposicin intratero a una medicacin o toxina. En
estudios prospectivos no queda clara la existencia real de este sndrome y si sta se
debe realmente a la teratogenia comportamental de la propia enfermedad mental de
la madre o bien al efecto del frmaco.

Sndromes perinatales
La administracin de psicofrmacos en el momento previo al parto puede originar lo
que se ha denominado sndrome perinatal.

TABLA N12. SINDROMES PERINATALES ASOCIADOS A PSICOFRMACOS
Psicofrmaco
Sntomas
Comentarios
ADT
Inquietud, irritabilidad, Casos clnicos
convulsiones, taquipnea,
sudoracin, obstruccin
intestinal,
retencin
urinaria
ISRS
Taquiacardia
Casos clnicos; un ensayo
en modelo animal con
fluoxetina produjo parto
prematuro pero no se ha
confirmado en otros
estudios
Litio
Cianosis e hipotona
Casos clnicos
Benzodiazepinas
Alteracin
en
la Casos
clnicos,
de
termorregulacin, apnea, exposicin intraparto; en
baja puntuacin en el mujeres con tratamiento
Apgar,
hipotona, crnico no se puso de
dificultad
para
la manifiesto
toxicidad
alimentacin.
neonatal sustancial o
abstinencia.
Antipsicticos
Inquietud
motriz,
temblor, dificultades para
la
alimentacin,
hipertona,
distona,
movimientos
parkinsoniformes
ADT: antidepresivos tricclicos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina
Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada. Unidad de trastorno bipolar. Hospital
Clnic. Barcelona. Programa de Psiquiatra Perinatal. Servicio de Psiquiatra. Institud Clnic de
Neurocincies (ICN). octubre de 2008. n. 1.714 (11).

Consiste en sntomas clnicos derivados, bien de la intoxicacin, bien de la abstinencia
del frmaco. En muchos casos, los sntomas estn bien definidos como somnolencia e
34
hipotona si la madre tom benzodiazepinas y se han descrito sntomas inespecficos

asociados a ciertos antidepresivos. Aunque en este sentido los datos son muy
limitados y no es posible obtener conclusiones sobre los efectos especficos de los
frmacos.
Las categoras del riesgo asociado segn la Food and Drug Administration La Food and
Drug Administration (FDA) tiene 5 categoras para el uso de medicacin durante la
gestacin(tabla 5). Esta clasificacin tiene muchas limitaciones, pues no existe un
claro acuerdo en los tipos de medicacin, los riegos y sus ratios asociados a cada
medicacin.

2. Consideraciones durante el segundo, tercer trimestre y parto

En el segundo trimestre la mayora de la medicacin es segura desde el punto de
vista teratognico, aunque el sistema nervioso contina desarrollndose. En este
perodo, por los cambios fisiolgicos, se requieren mayores dosis sobre todo en el
tercer trimestre. Aunque es un tema controvertido, se recomienda la suspensin de
los antidepresivos en las 2 semanas previas al parto para evitar la posible toxicidad
(27 ) y el desarrollo de sndrome de abstinencia en el recin nacido.
En mujeres con trastorno bipolar en las que se decide continuar con litio ser
necesario realizar una ecocardiografa fetal a la semana 18 para descartar enfermedad
cardiovascular. El litio se debe disminuir gradualmente, suspender su administracin
un par de semanas antes del parto y reintroducir inmediatamente despus de ste.
Deben realizarse controles sanguneos frecuentes. La reintroduccin posparto
disminuye el riesgo de mana posparto en un 10-50% de mujeres con riesgo.
Se pueden utilizar pequeas dosis de ansiolticos durante el parto, aunque lo mejor es
evitar las benzodiazepinas. Tambin se evitar su utilizacin antes del parto por el
posible sndrome perinatal. Algunos autores han descrito retraso en el crecimiento y
teratogenia comportamental aunque existen poco datos al respecto.
3. Consideraciones en postparto y lactancia

En la lactancia, el objetivo ser que la madre presente un adecuado estado de salud,
que le permita dedicarse de forma satisfactoria al cuidado del recin nacido. Por lo
tanto es fundamental el mantenimiento del tratamiento en esta etapa. En este perodo
es necesario evaluar la posibilidad de la lactancia materna. En este sentido,
inicialmente hay que valorar el deseo de la madre respecto a la lactancia natural. Pero
al mismo tiempo es necesario informar a la paciente sobre el riesgo-beneficio
asociado a la administracin de psicotropos en este perodo, considerando que la
mayora de los psicofrmacos pasan a la leche en pequeas cantidades.
Es necesario programar, en la medida posible, la fecha probable de gestacin y la
fecha probable de parto. En caso de tener relaciones sexuales, hasta que no se haya
decidido la gestacin conviene recomendar la utilizacin de mtodos anticonceptivos.
35
Psicofrmacos en el embarazo y lactancia

1. Antidepresivos
Cada vez existe ms informacin sobre el uso y los riesgos asociados de este grupo
farmacolgico en la mujer gestante. Un gran nmero de antidepresivos aparecen en la
leche materna en concentraciones variables y sus efectos en el lactante todava no
estn bien establecidos. La mayora de los antidepresivos pueden producir sndrome
de abstinencia en el recin nacido, pero stos son leves y autolimitados.

- Tricclicos y heterocclicos:
Corresponden al grupo farmacolgico mejor estudiado respecto a su perfil de
seguridad y eficacia de su administracin durante la gestacin y lactancia. La
amitriptilina, imipramina y la nortriptilina pueden considerarse los antidepresivos de
eleccin durante la gestacin, pues tienen mejor perfil de seguridad (pocos efectos
anticolinrgicos) en la gestacin que otros antidepresivos de su grupo (11). Aunque la
mayora de los tricclicos tiene en general un mayor riesgo de toxicidad y efectos
secundarios que los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Si
una mujer tiene antecedentes de buena respuesta a otro antidepresivo, inicialmente
habr que pautar ste ya que su eficacia es conocida.
Como se ha indicado previamente, la dosis hay que ajustarla en funcin del momento
de la gestacin. En la segunda mitad de la gestacin la dosis de estos antidepresivos
debe aumentarse. En general la media de dosis final alcanzada durante la gestacin es
1,6 veces superior a la alcanzada en la mujer no gestante. No parece que la exposicin
a estos frmacos origine teratogenia.
La concentracin en leche materna de imipramina y nortriptilina es baja. Aunque la
exposicin crnica a mnimas dosis s puede estar asociada a alteraciones en el
neurodesarrollo del nio, es un tema controvertido y los datos son contradictorios.

- Inhibidores selectivos de la serotonina, noradrenalina y duales:
Con la mayora de los antidepresivos se han descrito malformaciones congnitas
menores, pero no existe un incremento del riesgo de malformaciones mayores
durante la lactancia o la gestacin. Los ndices de malformaciones encontrados con los
ISRS no exceden a los encontrados en la poblacin general. El ISRS con mayor
seguridad en la gestacin es la fluoxetina. La paroxetina se ha asociado a una
duplicacin del riesgo de malformaciones congnitas (en particular cardacas), por lo
que si una paciente estaba en tratamiento previo con paroxetina antes de la gestacin,
esta debe ser retirada. As mismo, la utilizacin de paroxetina durante la lactancia se
ha asociado al riesgo de incremento transitorio y leve de temblores en el recin nacido
como manifestacin del sndrome de abstinencia por la interrupcin de paroxetina
durante el parto. Por lo tanto, es preferible la utilizacin de otro antidepresivo
durante la gestacin (11).
La administracin de ISRS despus de la segunda semana de gestacin puede estar
asociada a un incremento del riesgo de hipertensin pulmonar en el neonato. La
venlafaxina puede incrementar la presin arterial, tiene ms riesgo de toxicidad que el
resto de los ISRS en sobredosis y el neonato puede presentar sndrome de abstinencia
tambin por ese frmaco. Fluoxetina y su metabolito, norfluoxetina, se excretan por la
36
leche materna y alcanzan concentraciones significativas en el plasma del lactante. En

ste puede originar aumento del llanto, disminucin del sueo, vmitos y diarreas.
Sertralina parece ser el nico frmaco que no induce valores plasmticos detectables
en el nio (11,12).

2. Antipsicticos
La eficacia y seguridad de este grupo farmacolgico se ha estudiado principalmente
en pacientes con esquizofrenia. La mayor evidencia en relacin con su seguridad es
con los antipsicticos de primera generacin (APG) o tpicos. Durante el periodo de
gestacin se recomienda la sustitucin de estabilizadores del nimo y
benzodiazepinas por un antipsictico, dado el elevado riesgo de malformaciones
congnitas asociado a la utilizacin de los estabilizadores del nimo en el primer
trimestre de embarazo. Los antipsicticos se consideran la primera posibilidad
teraputica para el tratamiento de un cuadro afectivo o psictico durante la gestacin,
sobre todo en el primer trimestre.

-Antipsicticos tpicos o de primera generacin:
- Haloperidol:
Se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo (ver TABLA N5). Se han
comunicado muy pocos casos de malformaciones de las extremidades cuando se
utiliz el haloperidol en el primer trimestre de la gestacin, aunque se no ha podido
establecer una relacin causal. El haloperidol slo debe usarse durante el embarazo si
los beneficios para la madre superan el posible riesgo para el feto.
El haloperidol se excreta en la leche materna, se han descrito algunos casos que han
manifestado sntomas extrapiramidales en el lactante, no se aconseja la lactancia
durante los tratamientos con haloperidol.

- Clorpromazina:
La clorpromazina se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo. (ver
TABLA N5). No se han llevado a cabo estudios controlados en el hombre de manera
que no se aconseja el uso de la clorpromazina durante el embarazo a menos de que los
beneficios para la madre superen los posibles riesgos para el feto. Se han comunicado
casos de ictericia prolongada, signos extrapiramidales e hiper o hiporeflexia en recin
nacidos de madres tratadas con fenotiazinas. Por otra parte, no hay que excluir
posibles efectos neurolgicos.
Se excreta en la leche materna y debido a las potenciales reacciones adversas para el
lactante se deber tomar la decisin de suprimir o no la lactancia o discontinuar la
clorpromazina en funcin de la necesidad del frmaco para la madre.

- Flufenazina:
Se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo (ver TABLA N5). La
flufenazina atraviesa la placenta. No hay estudios adecuados y bien controlados en
humanos. Aunque existen divergencias, la mayora de estudios consideran el uso
ocasional y a bajas dosis de las fenotiazinas seguro para la madre y el feto. Se han
descrito casos aislados de ictericia prolongada, hipo o hiperreflexia y efectos
extrapiramidales en neonatos con el uso de fenotiazinas cerca del final del embarazo.
37
El uso de este medicamento, en especial durante el primer trimestre (semanas 6-10),

slo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. En los
casos extremos en que la embarazada deba ser tratada, se deber utilizar la menor
dosis eficaz durante menor periodo posible, descontinuando el tratamiento al menos
5-10 das antes del parto.
La flufenazina se excreta con la leche materna. No hay estudios que describan el uso
de flufenazina durante la lactancia. La Academia Americana de Pediatra considera
que el efecto de otras fenotiazinas antipsicticas (ej, clorpromazina) sobre el neonato
es desconocido, pero potencialmente importante (p. ej, somnolencia, letargia,
distonas y disquinesia tarda). No se recomienda en madres lactantes.

Hasta la aparicin de los antipsicticos de segunda generacin (ASG), los ms
usados han sido los APG como haloperidol, clotiapina y clorpromazina. La
clorpromazina ha sido la mejor estudiada, ya que su uso en la mujer embarazada se
extendi a mediados del siglo pasado para el tratamiento de los vmitos, y en menor
medida para los cuadros psicticos.

En la prctica clnica, los APG de alta potencia como flufenazina y haloperidol pueden
ser preferibles a los agentes de baja potencia o a los ASG durante el embarazo. Se ha
observado la posibilidad de aparicin de efectos secundarios extrapiramidales en el
recin nacido, como inquietud psicomotrz, temblor, distona e hipertona. stos, si
aparecen, tienen poca duracin y no influyen en el posterior desarrollo motor
neuroconductual o cognitivo.

Como recomendacin general en la lactancia, las madres deben mantenerse en
monoterapia y con la menor dosis posible, y la medicacin se debe tomar
inmediatamente despus de la toma del nio. Aquellas mujeres que requieran dosis
mayores o estn en politerapia se recomienda suspender la lactancia materna.

-Antipsicticos atpicos o de segunda generacin:
Pocos datos tenemos disponibles hasta la fecha sobre la utilizacin de los ASG en las
mujeres embarazadas. En principio la administracin de estos frmacos durante la
gestacin no est asociada a un aumento del riesgo de teratogenia. Es necesaria la
determinacin de posibles efectos secundarios metablicos, como un aumento
importante del peso, y los cambios en el metabolismo de la glucosa (riesgo de
aparicin de diabetes gestacional) y en el perfil lipdico, en especial con olanzapina.
Algunos de ellos tambin se ha visto que producen hiperprolactinemia, sobre todo
risperidona, pero este efecto secundario es menos frecuente con olanzapina,
quetiapina y clozapina.

- Clozapina:
Es el nico antipsictico que pertenece a la categora B de la clasificacin de la FDA
(ver TABLA N5). Las alteraciones encontradas hasta la actualidad relacionadas con el
uso de clozapina son: sndrome del nio floppy, convulsiones neonatales, desarrollo o
empeoramiento de la diabetes gestacional en la madre, disminucin del bienestar fetal
(disminucin de la variabilidad fetal, retraso en el crecimiento intrauterino,
38
oligoamnios, muerte intratero y reflujo gastroesofgico). No hay datos sobre la

influencia de la exposicin al frmaco en el neurodesarrollo posterior del recin
nacido. Es de especial atencin el riesgo de agranulocitosis y de hipotensin
ortosttica secundaria a clozapina. Aunque no se han descrito casos de agranulocitosis
en el recin nacido, el riesgo existe y es necesario determinar los glbulos blancos,
sobre todo en las madres que estn lactando. No est indicada en la lactancia por sus
elevadas concentraciones en la leche materna y el riesgo asociado de agranulocitosis
en el recin nacido.

- Olanzapina:
Menos del 20% de la dosis materna de olanzapina atraviesa la barrera placentaria. No
se ha asociado a un incremento de la tasa de malformaciones. La olanzapina est
asociada a bajo peso en el nacimiento, as como a complicaciones metablicas,
perinatales y gestacionales. Respecto a la lactancia, debe considerarse que la
olanzapina se excreta por la leche en escasa proporcin. A pesar de esto, se ha descrito
que en un 25% de los recin nacidos cuyas madres estaban en tratamiento con
olanzapina presentaron problemas cardacos, ictericia, letargia, dificultad para la
succin, exantema cutneo, alteraciones del sueo, alteraciones gastrointestinales y
retraso transitorio del neurodesarrollo.

- Risperidona:
En estudios prospectivos de exposicin fetal a risperidona, los datos son
contradictorios en lo que respecta a la aparicin de malformaciones congnitas. En
series de casos se observ un desarrollo normal a 1 ao del posparto frente a otros
estudios en los que la utilizacin de risperidona se ha relacionado con la aparicin de
malformaciones congnitas pero sin un patrn determinado. Tambin se ha asociado
a la aparicin de abortos espontneos, oligohidroamnios y ninguna alteracin en 2
casos evaluados. Respecto al perodo de lactancia, debe considerarse que este frmaco
se excreta por la leche materna y parece que adquiere ciertos valores en el plasma del
recin nacido, aunque stos se encuentran por debajo del lmite alcanzado por otros
frmacos durante la lactancia.

- Quetiapina:
En los pocos estudios que existen hasta la fecha, se ha descrito retraso en la
osificacin, disminucin del peso y aumento de la mortalidad fetal. No se han
observado alteraciones perinatales ni neuroconductuales a largo plazo. Los valores de
quetiapina en leche materna son bajos si se utilizan dosis de 200 mg/da. Incluso
quetiapina, en combinacin con un ISRS, no present ningn efecto en el recin
nacido.

- Aripiprazol:
No existen datos disponibles en seres humanos hasta hoy. Se ha descrito un caso
clnico en el que no se han puesto de manifiesto efectos adversos secundarios durante
la gestacin.

39
3. Estabilizadores del nimo y anticonvulsivantes

En general los estabilizadores del nimo disponibles en la actualidad,
desafortunadamente, tienen efectos teratgenos conocidos. El riesgo de
malformaciones en el recin nacido asciende al doble del de la poblacin general. Los
factores que pueden incrementar el riesgo de teratogenia son los elevados valores
plasmticos del anticonvulsivante en la madre y la politerapia (ms de 1
anticonvulsivante). Los ms usados son litio, cido valproico, carbamazepina y
oxcarbamazepina. El feto expuesto a antiepilpticos tiene ms riesgo de
malformaciones. El frmaco con mayor riesgo de aparicin de malformaciones es el
cido valproico (3-5%), luego carbamazepina (1%) y el riesgo ms bajo lo presenta el
litio (0,1%). Es necesario el ajuste de dosis en funcin de la parte de la gestacin en la
que se encuentre la gestante. En el segundo y tercer trimestre pueden requerirse dosis
mayores a las habituales para conseguir valores plasmticos ptimos.

La informacin disponible sobre la utilizacin de los nuevos antiepilpticos en la
gestacin es an muy limitada y la mayora de los resultados se han obtenido a partir
de estudios realizados en mujeres que presentaban epilepsia. Todos los
antiepilpticos atraviesan la placenta de forma importante. Aunque hasta la fecha ni
lamotrigina ni oxcarbamazepina parecen tener un gran potencial teratgeno en
mujeres embarazadas que sufren de epilepsia.

- Sales de litio
Los riesgos y beneficios de su administracin durante la gestacin y lactancia deben
ser correctamente valorados. El litio tiene menor riesgo de teratogenia que el cido
valproico y la carbamazepina. El riesgo de anomala de Ebstein (20 veces ms comn
con litio) existe especialmente si el frmaco se administra durante las 2-6 primeras
semanas postconcepcionales. Se recomienda realizar un control con tcnicas de
imagen, ecografa de alta resolucin y una ecocardiografa fetal a las semanas 16-18
para detectar anomalas cardacas. Se han descrito otros tipos de complicaciones
neonatales secundarias a la administracin de litio como son parto prematuro,
sndrome del floppy baby (hipotona muscular con dificultad respiratoria y cianosis),
alteraciones en el neurodesarrollo transitorio, hipotiroidismo neonatal, diabetes
inspida nefrognica y en ocasiones polihidroamnios, as como un caso de anencefalia.

Actualmente el tratamiento de mantenimiento con litio depende de la gravedad de la
enfermedad. Es necesario hacer un ajuste de la dosis a lo largo de la gestacin por los
cambios fisiolgicos renales que se producen, siento a la alza durante el segundo y
tercer trimestre por el aumento del aclaramiento renal con disminucin posterior de
la dosis tras el parto. Es aconsejable que los valores de litemia sean ms bajos,
mediante la suspensin del litio 24-48 h antes del parto, puesto que litemias elevadas
durante el parto se han asociado con puntuaciones de Apgar en el recin nacido ms
bajas, mayor estancia hospitalaria y mayor incidencia de complicaciones neurolgicas
y neuromusculares en el recin nacido.

En cuanto a la lactancia, debe considerarse que el litio alcanza en leche el 40-50% de
la concentracin srica y ocasiona letargo, cianosis, hipotona y alteracin de la onda T
40
en el electrocardiograma en el recin nacido, por lo que la American Academy of

Pediatrics contraindicaba la utilizacin de litio durante la lactancia por este motivo.
Actualmente el abordaje es ms flexible y los mdicos recomiendan una
determinacin de los valores de litemia en la sangre del lactante o en la leche en
aquellas mujeres que optan por la lactancia materna mientras estn bajo tratamiento
con este frmaco.

- Carbamazepina:
Es conocido el poder teratognico de los antiepilpticos. La exposicin del feto a estos
frmacos se asocia a mltiples anomalas congnitas, alteraciones perinatales y
neuroconductuales. El mecanismo implicado se debe a su propiedad antifolato, y
debera evitarse en la mujer con antecedentes personales y familiares de espina bfida.
Aunque no queda claro si la administracin de folato reduce el riesgo de
malformaciones del tubo neural, es necesario administrar dosis superiores a las
habituales de folato (hasta 4 mg/da) a las gestantes que reciban estos frmacos
durante los primeros meses de la gestacin e incluso antes de la concepcin. Estn
descritos defectos cardacos, defectos del tubo neural (espina bfida), alteraciones
urinarias, paladar hendido y coagulopatas, por lo que la mayora de los expertos
aconsejan evitar el uso de carbamazepina durante al gestacin.
La exposicin intratero a valproato y carbamazepina se asocia a aumento del riesgo
de hemorragias neonatales por la alteracin del metabolismo de la vitamina K. Se
recomienda la administracin adicional de vitamina K (10 mg/da) a la madre durante
el ltimo mes de la gestacin, y 1 mg de vitamina K intravenosa al recin nacido
despus del parto o intramuscular a las 24 h del parto. Como alteraciones
neuroconductuales se han observado retraso mental y cierto dficit cognitivo en la
vida adulta.
Actualmente la carbamazepina est clasificada como compatible con la lactancia. Las
concentraciones de carbamazepina en la leche materna oscilan entre 7-95%.

- cido valproico:
Tanto el valproato como sus derivados son considerados teratgenos. La utilizacin
de este frmaco durante la gestacin quintuplica el riesgo de malformaciones
congnitas y otras complicaciones, especialmente si la administracin se produce
durante el primer trimestre. Lo ms comn es el riesgo de aparicin de defectos en el
tubo neural. Otras anomalas descritas son anomalas craneofaciales, del sistema
nervioso central (SNC) como hidrocefalia, cardiovasculares, defectos en las
extremidades, en los genitales, retardo en el crecimiento intrauterino, as como
hipoglicemia neonatal y hepatotoxicidad. Como complicaciones perinatales se ha
descrito un sndrome de abstinencia (irritabilidad, bostezos, dificultades para la
alimentacin y alteraciones del tono motor), as como retraso en el desarrollo de los
recin nacidos. Se recomienda la administracin de suplementos con cido flico (4
mg/da). Las alteraciones neuroconductuales se pueden explicar por la administracin
de estos frmacos en el segundo y tercer trimestre. Se han descrito efectos cognitivos
sutiles. Las concentraciones de valproato en la leche materna es reaproximadamente
10%. Se ha relacionado la exposicin a este frmaco a travs de la lactancia o la
placenta a la aparicin de anemia y prpura trambocitopnica.
41
- Oxcarbazepina:
La oxcarbamazepina, al no tener metabolito activo, tiene menos teratogenia que
carbamazepina. Atraviesa la placenta en un porcentaje considerable, se metaboliza
parcialmente y origina su mayor metabolito 10-Hidroxi-carbamazepina. Las
concentraciones de oxcarbamazepina son similares en tejido placentario y en plasma
materno, as como en el cordn umbilical. No se ha observado acumulacin del
frmaco en la placenta. Se han descrito malformaciones congnitas urogenitales y
faciales, banda amnitica y aborto espontneo. En el recin nacido no se ha observado
ningn efecto secundario ni alteraciones en el neurodesarrollo.

- Lamotrigina:
El riesgo de malformaciones durante el primer trimestre es muy variable y
actualmente el riesgo aumenta de forma llamativa si se aade politerapia
(carbamazepina, valproato, clobazam, oxcarbamazepina, fenitona y diazepam). Se ha
descrito tambin aumento del riesgo de malformaciones congnitas con dosis
superiores a 200 mg/da, aunque es un tema controvertido y en estudio. La dosis de
lamotrigina hay que ajustarla en funcin del momento de la gestacin, ya que sus
valores descienden durante el primer trimestre y aumentan durante el segundo y el
tercero. Durante los 12 meses posteriores al parto los valores se normalizan al valor
pregestacional. La lamotrigina puede ocasionar complicaciones perinatales y est
asociada con un dficit de adaptacin neonatal y trombocitopenia. Datos publicados
recientemente, procedentes de un registro norteamericano de mujeres embarazadas
que utilizan medicamentos antiepilpticos (NAAED: North American Antiepileptic
Drug Registry), sugieren que el uso de lamotrigina durante el primer trimestre de
gestacin podra incrementar el riesgo de fisuras orales (fisura palatina y fisura labial
no asociada a fisura palatina). A pesar de la existencia de lamotrigina en la leche
materna no se han observado efectos secundarios en el lactante. (11, 14)

4. Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas no deben ser utilizadas de forma sistemtica, salvo en el
tratamiento de trastornos de ansiedad graves y agitacin, pero paradjicamente son
los frmacos ms usados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y el
insomnio.

En general todas las benzodiazepinas tienen potencial riesgo de producir
malformaciones congnitas, los principales exponentes estudiados son clonazepam,
alprazolam, diazepam y lorazepam, todos ellos asociados a la aparicin de labio
leporino, fisura palatina, depresin respiratoria e hipotona. (11,14)

Lorazepam se considera de eleccin durante la gestacin al tener menor
concentracin placentaria, menos metabolitos activos y ms eficacia. Este frmaco se
elimina muy escasamente por la leche materna, los efectos a largo plazo son
desconocidos. Con las benzodiazepinas pueden aparecer complicaciones perinatales
como letargo, ictericia, alteracin en la regulacin de la temperatura corporal, sobre
todo en las primeras 6 semanas, por lo que en este perodo estn contraindicadas las
de vida media larga.
42

Las recomendaciones para la utilizacin de benzodiazepinas son: utilizacin de la
menor dosis disponible y el menor tiempo posible. Si es necesaria la utilizacin de
frmacos con accin sedante de forma mantenida se recomienda el uso de
antipsicticos preferiblemente.

43
Terapia electroconvulsiva en embarazo y lactancia

La terapia electroconvulsiva o electrochoque (TEC) es una forma teraputica
efectiva e importante en la prctica psiquitrica, Consiste en una tcnica teraputica
basada en la induccin de manera controlada de una convulsin tnicaclnica
generalizada, a travs de una estimulacin elctrica, previo a un breve periodo de
anestesia general y ventilacin controlada.
Su fundamento se basa en que esta tcnica produce una liberacin importante de
neurotransmisores, opiceos endgenos, catecolaminas y cambios en las vas
neuroendocrinas, as como una potenciacin de las vas monoaminergicas que van
desde las zonas dienceflicas (importante en la generacin de la crisis), al hipotlamo
y regiones lmbicas. En general casi todos los sistemas de neurotransmisores se ven
afectados por la terapia electroconvulsiva, estos son los mismos cambios que se
suelen apreciar con los tratamientos antidepresivos, se destaca con esta tcnica un
aumento de los receptores de serotonina postsinpticos, adems de cambios en el
sistema dopaminrgico, muscarnico y colinrgico.
La TEC ha probado su eficacia y est especialmente indicada en los trastornos
depresivos especialmente graves, sobre todo en las depresiones psicticas, en algunos
casos de mana aguda y en algunos cuadros esquizofrnicos.
En el contexto de la gestacin la decisin de indicar la TEC, se basa en criterios clnicos
sobre la gravedad de la enfermedad, la consideracin de indicaciones y
contraindicaciones mdicas, la resistencia a otros tipos de tratamiento, la valoracin
de situaciones especiales como el embarazo o riesgo grave de suicidio, antecedentes
de buena respuesta en un episodio anterior y la preferencia del paciente.
La necesidad de un tratamiento psiquitrico eficaz junto con la reduccin de frmacos
psicotrpicos en la mujer gestante ha estimulado el desarrollo del TEC durante el
embarazo en los ltimos 50 aos. Las guas de la American Psychiatric Association
(APA) sugieren su prescripcin como tratamiento primario durante el embarazo en
caso de depresin severa o estado maniaco avanzado y reconocen su seguridad
durante los tres trimestres del embarazo, establecindose que los riesgos para la
madre gestante y el nio(a), son bajos. Es considerada como tratamiento de primera
lnea para las pacientes con depresin severa, que necesiten una respuesta
antidepresiva particularmente rpida, retraso psicomotor grave (asociada a rechazo
de la alimentacin que conduce al compromiso nutricional y deshidratacin),
tendencias suicidas activas y caractersticas psicticas
Una vez realizada la TEC se recomienda que las pacientes deban mantenerse con
antidepresivos despus de una respuesta exitosa a la terapia electroconvulsiva.

44
Cuadro Resumen

TABLA N13. GRADO DE RIESGO QUE REPRESENTA PARA EL FETO/LACTANTE EL USO
DE ALGUNOS PSICOFRMACOS DURANTE EL EMBARAZO/LACTANCIA

Antidepresivos
ISRS

Tricclicos y aminas
secundarias

Otros

Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina

Amitriptilina
Clomipramina
Desipramina
Imipramina

Bupropion
Duloxetina
Mirtazapina
Venlafaxina
Carbamacepina
Carbonato de litio
Lamotrigina
Oxcarbamacepina
cido Valproico
Aripiprazole
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina

Risperidona
Clorpromazina
Haloperidol
Flufenacina
Tioridacina
Alprazolam
Clordiacepxido
Clonacepam
Cloracepato
Diacepam
Loracepam
Oxacepam
Estabilizadores del
nimo
Antipsicticos
Atpicos

Convencionales

Ansiolticos
Benzodiacepinas

Riesgo en el
embarazo segn la
FDA*
C
C
C
D
C

C
C
C
C

B
C
C
C
D
D
C
C
D
C
B
C
C

C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
D
D
Riesgo en la lactancia
segn la AAP**
ND
ND
Desc mp
Desc mp
Desc mp

Desc mp
Desc mp
Desc mp
Desc mp

Desc mp
ND
ND
ND
Compatible Contraind.
ND
ND
Compatible
ND
Desc mp
ND
Desc mp

ND
Desc mp
Desc mp
ND
ND
Desc mp
ND
ND
ND
Desc mp
Desc mp
ND
*Food and Drug Administration de los Estado Unidos de Amrica. ** American Academy of Pediatrics.
ND = No Disponible. Desc mp = Desconocido, motivo de preocupacin. Modificado de ACOG Practice
Bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciansgynecologists Number 92, April 2008.
Obstet Gynecol 2008. (44)
45
Conclusin

La gestacin y el periodo postparto son periodos muy importantes para el
establecer el adecuado vnculo madre-hijo, es momento vital en la vida de la mujer,
etapas de conflictos entre las necesidades, aspiraciones individuales y obligaciones
con una nueva responsabilidad: hijo, por lo que pueden surgir dudas sobre la
capacidad para cuidar al recin nacido, provocando estrs, ansiedad, asociado a la
presencia de cambios fsicos y psicosociales, que la hacen especialmente vulnerable
para la aparicin o recada de un trastorno psiquitrico.
Las consecuencias de la enfermedad grave psiquitrica tanto para la madre como para
el feto ha hecho que la tendencia actual, despus de valorar los riesgos y beneficios,
sea la de proporcionar atencin mdica, prescripcin farmacolgica y
psicoteraputica a la mujer gestante. Aunque siempre ha habido controversias en el
tratamiento de las enfermedades psiquitricas en la mujer gestante, en la actualidad
se dispone de pautas clnicas que permiten tomar decisiones consensuadas.
El tratamiento es un abordaje multidisciplinario y en colaboracin con la paciente y
familiares. La historia psiquitrica previa es el mejor predictor de la evolucin y
funcionamiento durante la gestacin y el posparto. El tratamiento es integral, e
incluye tanto psicofrmacos como terapias no farmacolgicas. Se debe elegir el
frmaco ms adecuado para el perfil de la paciente. La psicoterapia y otras tcnicas
permitirn reducir la necesidad de medicacin, as como tratamiento apropiado de los
sntomas iniciales y ayudar al paciente a manejar el embarazo, su enfermedad y
factores estresantes.

46
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Trastornos Psiquiatricos Embarazo y Lactancia

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TRASTORNOS

Autor: Int. M Constanza Neira C.

Patologas psiquitricas caractersticas del embarazo

ansiedad materna en la conducta infantil han encontrado una asociacin importante

una mayor incidencia de problemas de lateralidad, independientemente de otros

este sentido es necesario realizar un buen asesoramiento durante la gestacin as

depresin grave asociada no presenta riesgo de infanticidio y, por lo general, el

No se dispone de estudios que evalen las intervenciones teraputicas en el TEPT,

El cuadro clnico de la depresin del embarazo es similar al que se presenta en los

(2) He disfrutado mirar hacia delante:

*(6) Las cosas me han estado abrumando:

*(5) He sentido miedo o he estado asustadiza sin

A las respuestas se les otorga un puntaje de 0, 1, 2 y 3 de acuerdo a la severidad

intensos, suele preferirse la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) o la Psicoterapia

malformaciones congnitas cardacas, ms comnmente problemas del septum

posparto y la alta expresividad emocional (crtica verbal) en la familia.

embarazo. Generalmente, los profesionales aconsejan evitar el embarazo para

permanecido estables por un largo perodo, podran descontinuar el estabilizador del

Independientemente de la gestacin, se deben seguir los mismos procedimientos

conveniente hacer el cambio al de segunda generacin. Los antipsicticos ms

Patologas psiquitricas caractersticas del puerperio

De todos modos, Se recomienda informar a la madre, la pareja y los familiares acerca

F32 Episodio depresivo leve, moderado o grave sin sntomas psicticos.

Respecto a los riesgos de no tratar la depresin postparto, se han documentado los

Mientras que en el CIE-10, la categorizacin aparece como:

Las manifestaciones inician generalmente de manera abrupta entre el tercer y noveno

TABLA N9. SINTOMAS DE PSICOSIS POSTPARTO

El tratamiento es bsicamente farmacolgico; se recomienda la hospitalizacin en esta

TABLA N10. TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO POSTPARTO

Principios generales en el tratamiento psicofarmacolgico en el embarazo

Los sntomas psquicos afectan a la gestacin debido a su influencia en el estado

que mantener el tratamiento con antidepresivos si hay sntomas o probabilidad de

Como tratar en funcin del trimestre de gestacin

Anlisis del riesgo/beneficio

hipotona si la madre tom benzodiazepinas y se han descrito sntomas inespecficos

Psicofrmacos en el embarazo y lactancia

leche materna y alcanzan concentraciones significativas en el plasma del lactante. En

El uso de este medicamento, en especial durante el primer trimestre (semanas 6-10),

oligoamnios, muerte intratero y reflujo gastroesofgico). No hay datos sobre la

3. Estabilizadores del nimo y anticonvulsivantes

en el electrocardiograma en el recin nacido, por lo que la American Academy of

Terapia electroconvulsiva en embarazo y lactancia

Panetta J, Herrera J, editors. Psychiatric illness in women. Emerging treatments

study of mood stabilizer disconti- nuation. Am J Psychiatry. 2007;164:1817-24.

hypertension of the newborn. N Engl J Med 2006; 354: 579-87.

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