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A coronria nasce no epicrdio, porm a artria no nutre o rgo, ela tem que dar
origem as arterolas e os capilares. Ento o vaso vai ter que entrar na parede do corao:
- capilarizando perto da parede externa do corao vai nutrir os micitos mais externos,
no vai nutrir os micitos mais internos (na regio endocrdica)
- continuando, ele pode entrar na parede e se capilarizar perto dos micitos mais
internos (na regio endocrdica). Esse vaso vai ter que atravessar a parede toda, e
quando o corao estiver em sstole, esses micitos mais internos vo espremer os
vasos, acontece uma resistncia extrnseca, porque foi a contrao miocrdica que
fechou a luz do vaso ao esprem-lo (quando estiver em distole nada acontece pois os
micitos esto relaxados). A resistncia extrnseca, portanto, determinada pela
compresso sistlica.
O corao como um todo, mas principalmente a regio endocrdica sofre muito durante
a sstole ventricular, por isso que a sstole demora menos do que a distole numa pessoa
normal. A distole importantssima, no s porque o perodo que o ventrculo est se
enchendo de sangue dentro da cavidade para poder bombear, mas tambm porque na
distole que h o maior fluxo coronariano principalmente para a regio mais
endocrdica, pois no est ocorrendo a resistncia extrnseca. Ento a resistncia
extrnseca aumenta na sstole e diminui na distole.
Resistncia extrnseca, caractersticas:
- Distribuio transmural do fluxo coronariano: quando observa-se a parede do
miocrdio, endocrdio e epicrdio, os micitos no so igualmente nutridos de sangue.
Quanto mais externo for o micito, melhor irrigado ele , pois o vaso nessa rea no
sofre a mesma compresso sistlica que um vaso mais interno. Ento o epicrdio tem
um suprimento sanguneo maior do que o endocrdio. O endocrdio, ento,
considerado uma regio fisiologicamente isqumica, pois sofre muito mais a resistncia
extrnseca que dada pela sstole. Os vasos que nutrem o endocrdio so mais
O miocrdio vai ser suprido pela coronria, como por exemplo a coronria esquerda
vindo da aorta, sendo um ramo epicrdico. A artria circunflexa, ramo epicrdico da
coronria esquerda entra na massa miocrdica. As artrias epicrdicas vo dar origem as
arterolas pr-capilares. Fisiologicamente falando, a resistncia oferecida pelos vasos
epicrdicos muito baixa, vale zero. O sangue passa por eles com a maior facilidade.
Quando se est em repouso, a resistncia pr-capilar muito alta, ou seja, essas
arterolas coronarianas apresentam um elevado tnus (o grau de contrao das
arterolas) e esto sempre contradas. Isso determina o fluxo coronariano. Por exemplo:
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porque o fluxo coronariano seria muito comprometido pelo aumento da resistncia.
Relembrando que fluxo=delta P/R e R igual Resistncia pr capilar (Rpc) +
Resistncia epicrdica (Rep) + Resistncia extrnseca (Rext), no caso da placa de
ateroma vamos ter:
Rpc alta (normal)
Rep alta (devido a placa de ateroma)
Com o aumento de uma das resistncias a tendncia do fluxo diminuir e se ter o
quadro de isquemia. Porm essa isquemia no vai acontecer de imediato, porque o
organismo para evitar essa isquemia quando o paciente est em repouso vai fazer
vasodilatao das arterolas, atravs da adenosina, diminuindo a resistncia pr-capilar,
para que o msculo seja irrigado durante o repouso. Dessa forma pode ser mantido um
fluxo sanguneo praticamente normal. O aumento de uma resistncia compensada pela
diminuio da outra:
Rep fica alta por causa da placa
Rpc fica baixa pela ao da adenosina para compensar a Rep que aumentou. (a
adenosina vai manter o fluxo constante, buscando o equilbrio entre a demanda e a
oferta)
Isso acontece quando o indivduo est em repouso, est mantendo o fluxo mais ou
menos constante. O que o indivduo est usando para manter o fluxo normal em
repouso? A reserva vaso dilatadora. Est usando essa reserva para manter o fluxo
basal, proporcional a demanda que ele tem. Uma pessoa normal, sem placa de ateroma,
mantm o fluxo basal sem usar a reserva dilatadora. Quando a pessoa normal for fazer
um teste ergomtrico, no vai ter dor precordial, pois vai usar a reserva vaso dilatadora,
j o paciente com placa de ateroma quando for passar por esse teste, ele no vai poder
usar a reserva vaso dilatadora, pois ele j a usa para manter o fluxo basal, ele no tem
como aumentar o fluxo durante o exerccio (as artrias pr capilares j esto dilatadas, e
a coronria no pode dilatar devido a presena da placa). Esse paciente vai ter um
processo isqumico ento ligado ao esforo, assim como apresentar tambm dor
precordial (equivalente clnico) e alteraes eletrocardiogrficas nitidamente
relacionadas com o esforo. Essa a causa mais comum da angina do peito: angina
pectoris:
Angina estvel ou clssica ou de esforo: causa mais comum de angina, na qual o
paciente apresenta placa de ateroma em uma ou mais coronrias. Angina de esforo =
porque a dor precordial pode no aparecer com o paciente em repouso, porm vai ser
deflagrada com a atividade fsica, as alteraes eletrogrficas so deflagradas pelo teste
ergomtrico. Fatores de risco:
- Obesidade
- Sedentarismo
- Hipertenso
- Hiperglicemia com resistncia a insulina (diabete tipo II)
- Dislipidemia (sangue com aumento do teor lipdico)
- Hereditariedade
- Idade avanada
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Os dois fatores acima so os nicos fatores de risco que no podem ser evitados, os
outros podem ser controlados.
Outra caracterstica da angina estvel o teste ergomtrico positivo, ou seja, h no
eletrocardiograma, durante o esforo fsico, alteraes tpicas para selar o diagnstico
da angina.
Clnica: paciente apresenta uma precordialgia; durante o esforo o paciente tem uma
sensao de peso, presso, opresso, queimao ou dor (raramente dor), o paciente
relata um desconforto na regio precordial. A dor est relacionada ao desenvolvimento
do esforo fsico ou qualquer situao ligada ao aumento MvO2, aumento da atividade
adrenrgica no corao. Ento as vezes at um susto ou uma mudana sbita de
temperatura (ativam o simptico) pode desencadear a precordialgia.
A durao da precordialgia limitada: de 1 a 5 minutos e aliviada pelo repouso.
Aps o teste ergomtrico positivo feito o cateterismo que vai mostrar a presena da
placa de ateroma na coronria, mapeia o grau de obstruo, a localizao, o
nmero de coronrias comprometidas pela placa.
O paciente com angina estvel tem uma predisposio trombose coronariana, uma
grande emergncia, pois acaba a nutrio do miocrdio irrigada pelas coronrias
obstrudas e devido a formao do cogulo sanguneo, e as clulas do miocrdio entre 612h necrosam.
Tratamento: abolio, controle dos fatores de risco removveis, preveno do infarto
agudo do miocrdio: usa-se aspirina o tempo todo: cido acetil saliclico, em doses
baixas que tem o efeito anti-agregante plaquetrio e ele impede, evita a trombose
coronariana.
Depois que a trombose coronariana aconteceu no adianta se usar anti-agregante e anticoagulante (heparina, marevan).. usa-se um tromboltico?
Angioplastia: Se o paciente faz o cateterismo, pela localizao da leso, pelo nmero
de leses se v se ele candidato a colocao de um stent, que a angioplastia, que
consiste na retirada da placa de ateroma e colocao do stent (mtodo invasivo feito
atravs do cateterismo, a placa espremida e desaparece). Caso o paciente no possa
fazer angioplastia, qual medicamento seria usado para aumentar o fluxo na rea
isqumica, para melhor esse paciente, deixando a placa intacta:
- O miocrdio precisa de vaso-dilatao: se usar um vaso dilatador, ele vai dilatar
qualquer artria e arterola, ou seja vai dilatar a rea normal (pois a rea obstruda pela
placa no dilata e nem as arterolas pr capilares j dilatadas). Quando o sangue chegar
na artria, ele vai ir para a rea normal, no para a obstruda, aumentando o fluxo para
rea normal e desviando da rea isqumica deixando-a ainda mais isqumica. Portanto
o vaso dilatador contra indicado nesse caso. O vaso-dilatador:
- faz a dilatao da rea normal
- aumenta o fluxo para a rea normal
- desvia da rea isqumica (que fica ainda mais isqumica) para a normal.
Ento um frmaco vaso-dilatador arterial, vai fazer a chamada Sndrome do
roubo coronrio: o desvio do sangue da rea isqumica para a normal.
Nada vai conseguir dilatar a rea isqumica, pois as arterolas capilares j esto
previamente dilatadas pela ao da adenosina.
A estratgia farmacolgica usada nesses pacientes: j que no pode ser aumentado o
fluxo sanguneo diretamente para a rea isqumica, utilizado medicamentos que
diminuam a demanda metablica do corao (j que o corao no pode ganhar
mais, ele vai gastar menos):
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- Usa-se Beta-bloqueadores: que ao bloquear o receptor beta-adrenrgico diminui o
inotropismo e o cronotropismo
- Usa-se nitratos: faz veno-dilatao que diminui o retorno venoso e diminui a pr-carga
Usando os 2 medicamentos acima o efeito final vai ser uma grande diminuio do
MvO2. O uso de um frmaco que diminui o MvO2, vai diminuir o consumo em todo o
miocrdio (normal e isqumico), fazendo com que a rea normal precise de menos
sangue, ento ela pode pressionar os vasos colaterais a serem abertos, no sentido de
jogar o fluxo da rea normal para a rea isqumica = Efeito Robin Wood.
Vasos colaterais podem ser abertos, quando o paciente usa nitrato, e fazem o sangue
fluir da rea normal para a rea isqumica pelas colaterais. o contrrio do roubo
coronrio. Aumenta a perfuso na rea isqumica: Efeito Robin Wood (rouba sangue
da rea rica para a rea pobre).
Angina Prinzmetal, angina variante ou vaso-espasmo:
Bem menos comum que a angina estvel. Tem um quadro semelhante ao do paciente
com angina estvel: mesmo tipo de dor em relao a localizao e irradiao, porm a
dor no induzida pelo esforo, nem pelas situaes hipermetablicas e no aliviada
pelo repouso. No tem nenhuma relao com o esforo fsico. Pode aparecer
aleatoriamente (quando ele ta dormindo, fazendo exerccio, a qualquer hora, no tem
fator precipitante/desencadeante). Os pacientes so:
- Mais jovens e sem fatores de risco cardiovascular (no so obesos, no tem
hereditariedade, no so dislipidmicos)
- Qual o fator de risco? O tabagismo
- Quando feito o CAT, h coronrias sem placa de ateroma (por isso no tem fatores
de risco)
- No momento da dor, o que o paciente tem na verdade um vaso-espasmo focal
epicrdico. O paciente apresenta uma leso endotelial, que deixa o fragmento de vaso
(coronria) com essa leso altamente suscetvel ao vaso-espasmo. Quando h o vasoespasmo o paciente tem dor, quando no h, ele no sente dor.
Tratamento: Bloqueadores de canal de Ca++ vascular: sem clcio menor o grau de
contrao = atenua vaso-espasmo.