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corpos cetnicos. Corpo cetnico em excesso comea a dar nusea, vomito e o paciente
comea desidratar, e alm disso comea a sair na urina = cetonria, e tambm tem o
hlito cetnico. A falta de glicose na clula leva a hiperfagia, aumenta o apetite, o que
tinha emagrecido comea a engordar. O paciente faz cetonria e poliria, levando a
desidratao e polidipsia (sensao de sede). Quando paciente desidrata plaqueta agrega
mais, ento tem um risco maior de trombose.
Quando tem muita glicose no tecido, no meio intracelular, a glicose sai reagindo de
modo no enzimtico, ou seja, sem controle, e sai ligando vrias coisas, principalmente
protenas, formando glicoproteinas em excesso e as protenas acabam perdendo a funo
(uma delas a hemoglobina). Alm disso, o excesso de glicose vira frutose
espontaneamente, porm essa reao gera um intermedirio chamado sorbitol que um
diurtico osmtico, porm ele osmoticamente ativo, portanto ele vai puxar gua.
Quando ele passar pelo rim ele vai levar muita gua = poliria. Alm disso, as clulas
glomerulares esto com a matriz glicolizadas, ento ela fragiliza = base fisiopatolgica
da glomerulonefrite. Como prevenir a glomerulonefrite? Usa-se inibidor da ECA que
faz vaso-dilatao da arterola eferente = aumenta a presso renovascular. Sorbitol se
acumula na retina formando um exsudato duro, lesando a retina. Ento uma parte da
leso tecidual vista na diabete pelo acumulo de sorbitol. O neurnio para funcionar
precisa de mioinusitol, para formar IP3 e DAG. A glicose muito parecida com o
mioinusitol. Se tiver muita glicose ela compete com o mioinusitol pelo carreador dele e
a falta de mioinusitol no neurnio est ligada, tambm, a neuropatia perifrica, o
paciente vai ter leso em nervo sensorial = p diabtico.
Todas essas conseqncias diretas/indiretas de um nico fator: HIPERGLICEMIA.
Ento se controlar a glicemia do paciente = previne todas as complicaes.
MICRO
Se estiver entre 140 e 200mg/dl ele no diabtico ainda, porm ele preenche critrio
para sndrome metablica, ou seja, ele tem algum grau de intolerncia a glicose.
IMC >25
Jovens com DMI, grvidas e lactentes. Receber calorias p/ crescimento
CUIDADO: nem todo diabtico tem que fazer perder caloria. Se o IMC est entre 18,5 e
25kgm2 no precisa fazer restrio calrica (crianas, grvidas)
PROTENAS
- 10 a 20% das energia
- Nefropatas = 0,7 a 0,9 g/KG peso/dia
CARBOIDRATOS
- 45 a 60 % da energia
- Cereais, legumas, frutas e verduras
- Sacarose no mais de 10% da energia
- Acares que afetam os nveis glicmicos: Maltose (aumento rpido), Sacarose
(aumento intermedirio), Lactose Frutose (aumento lento)
GORDURAS
- 30 a 35% da energia
- Gorduras insaturadas devem substituir as saturadas
- Restringir cido graxo saturado e transinsaturado
- c. Graxo transinsaturado: LDL e HDL
- Transinsaturado = alimentos manufaturados salgadinhos, bicoitos, bolos,
- Esses no saturados e trans. mximo 10% da energia total
- Se LDL elevado no mximo 7%
- cidos graxos monosaturados c/conformao cis (azeite de oliva,leo canola) deve
estar entre 10 e 20% das calorias totais
- Colesterol at 300 mg/dia se LDL elevado no mximo 200mg/dia
A dieta deve ser rica em carboidratos, porque? H 3 tipos de alimentos:
carboidratos, lipdios e protenas. Quem fornece energia dos 3? Carboidrato e lipdio,
porm no pode ser dado gordura para o paciente, porque se der gordura vai aumentar o
LDL, vai aumentar o risco cardio-vascular dele e ele faz cetoacidose. Porm no pode
ser dado um carboidrato com alto ndice glicmico = farinha, maltose, amido, pois se
no o paciente faz pico de glicemia.
Tratamento
Se o paciente diabtico tipo I, o TTO um s: Insulina. Tem insulina na forma
injetvel (forma de caneta) e tinha o inalatrio (porm no vingou no Brasil). Quando se
faz insulina?
Obs: no interessa classificao etolgica, mas sim a teraputica que leva em conta a
glicemia de jejum e a taxa de glicohemoglobina.
Paciente chega no consultrio com glicemia de jejum:
1- entre 100 e 110mg/dl = timo. Porm a glicohemoglobina dosada e est alta:
- Usa-se um desensibilizador, mesmo com a glicemia normal:
1- Metformina, porm se no normalizar adiciona-se
2- + Acarbose.
2- entre 110-140mg/dl:
INSULINA AO RPIDA
- INSULINA REGULAR (cristalina): pH 7,4; Uso em via SC, IM ou IV, Prximo s
refeies, insulina usada em Emergncia (paciente com cetoacidose, coma
hiperosmolar, coma cettica, cirurgia). Tem incio de ao em 30minutos e trmino em
2-4horas. Insulina Regular: Soluo tem que estar cristalina, se estiver turva tem que
jogar fora. Conservar em 25 C.
Obs: paciente chega no hospital para fazer cirurgia, e a dosagem em jejum da
glicemia vai dar alta. Como isso? Porque o paciente vai estar com medo de morrer,
estressado = aumenta o drive simptico = NOR age em alfa-2 diminuindo a liberao de
insulina, inibindo a insulina basal = glicemia aumenta. Por isso vai se fazer insulina
venosa durante a cirurgia.
- Insulina Lispro: ultra-rpida. Tem incio em 15min e termino em 2-4h. Em 15
minutos tem o pico de insulina no sangue.
E junta-se com uma de ao intermediria ou ultra-lenta:
INSULINA AO INTERMEDIRIA
-INSULINA NPH: Neutro (pH), Protamina (extrada do smen de salmo), Hagedorn.
Latncia de ao 1 a 2 horas;
Pico de efeito 8 a 12 horas;
Esgotamento 22 a 28 horas.
No usada em EMERGNCIAS
Ela turva porque est com precipitado, cuidado pra no confundir e jogar fora.
Obs: Protamina usada para reverter efeito da heparina no fracionada.
Protamina precipita insulina. Ento quando faz insulina com protamina, forma um
precipitado que vai ficar no subcutneo = no absorvido, ento comea o efeito em 2h
e dura de 8-12h.
INSULINA AO LENTA
- INSULINA PROTAMINA + Zinco:
Latncia de ao acima de 2 horas;
Esgotamento 22 a 28 horas.
Incio de ao retardado
Pode evocar hiperglicemia pela manh.
Prova: Numa emergncia qual insulina se usa? Usa-se a regular, e no a
ultra-rapida. A ultra-rapida leva 15min para ter efeito, a regular faz efeito
instantaneamente quando administrada na veia (leva 30 min quando feita subcutnea).
O problema da insulina de ao rpida que ela dura pouco tempo, bom para o
pico ps prandial, porm no bom para o pico basal, ento se usa a intermediria ou a
lenta.
Obs: Mdico pega uma seringa e coloca insulina regular (rpida) e insulina NPH
e faz por via SC: em meia hora a regular est no sangue em 2h o efeito da regular est
acabando mas quem t chegando insulina NPH que vai durar 12h. E depois faz
novamente outra dose dessa combinao = 2 doses dirias.
COMO !
EM ADIO DE INSULINA AOS
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
SZINHA OU ASSOCIANDO TIPOS
DIFERENTES DE INSULINA
MELHOR FORMA = IMITAR O FISIOLGICO!!!I
NSULINA FISIOLGICA NORMAL: 0,2 a 0,5 U/kg/dia
SECREO BASAL: 0,5 U/hora;
SECREO APS GLICOSE ORAL: 6 U/HORA.
INS QUAL !
INS. DE AO INTERMEDIARIA OU LENTA 1 ou 2 X/dia
INS. DE AO INTERMEDIRIA (NPH) + INS. RPIDA (REGULAR) = mais
usada = pr-misturada 2x/dia
30% insulina regular + 70% NPH antes caf e jantar (Existem outras misturas) 60%
administrada da mistura pela manh e 40% a noite = protocolo.
NPH +ANLOGO = incio mais rpido e menor durao (Lispro e Aspart)= menor
hipoglicemia
Paciente faz exerccio pela manh, ento ele est consumindo mais glicose pela
manh, mdico vai ento reduzir um pouco a insulina pela manh. O paciente, porm
acorda tarde um dia e no vai malhar, sendo que a dose reduzida de insulina foi dada
contando que ele gastava glicose pela manh = a taxa de glicose dele d uma
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aumentadinha. A noite o paciente resolve malhar para compensar, o que pode acontecer?
Ele pode fazer hipoglicemia. Portanto o paciente diabtico tem que ter seus habitos
totalmente bem controlados. Tem que fazer 6 refeies pequenas por dia.
EFEITOS ADVERSOS
HIPOGLICEMIA:
- Superdosagem,
- Aumento do consumo de glicose (exerccio), glucagon, dextrose
- Omisso ou atraso da refeio
- Insuficincia adrenal
- Hipopituitarismo.
- Agravada por insuficincia renal ou deficincia de mecanismos reguladores da
glicemia.
HIPOGLICEMIA: SINAIS / SINTOMAS
Ativao simptica e neuroglicopenia: Tremores, Palidez, Sudorese emocional,
Inquietude, Taquicardia, Alteraes no comportamento, Confuso, Cefalia matutina,
Pesadelos, Convulses e Coma.
Uso de -bloqueadores mascaram os sintomas de hipoglicemia e retardam a sua
recuperao.
Alguns pacientes podem apresentar embotamento ou ausncia de sintomas.
Beta-bloqueador pode ser dado para diabtico, porm tem que ter cautela. Ele no o
primeiro frmaco de escolha para o paciente, o primeiro IECA. Se o cara tiver uma
estenose bilateral da arterola renal ou mulher que est grvida, qual se usa em
substituio? Para grvida pode ser dada bloqueador de canal de clcio.
Tratamento da hipoglicemia nos pacientes em uso de Insulina
Dosagem da Glicemia
< 60 mg/dl
Glicose oral
Dextrose 25 % EV - 10 ml (2 ml/kg)
Glucagon
< 30 kg (0,5 mg IM)
> 30 kg (1,0 mg IM)
EFEITO SOMOGY:
Hipoglicemia noturna
Hiperglicemia matutina rebote
Via ativao simptica, epinefrina, cortisol e GH.
Paciente de manh chega ao hospital e a glicemia de jejum vai estar alta, suspeita-se
inicialmente que a dose de insulina est baixo de manh. Porm o doutor suspeita,
tambm, de efeito somogy = o paciente pode estar fazendo uma hipoglicemia noturna.
Se a dose de insulina a noite estiver alta, o paciente vai fazer hipoglicemia durante o
sono. O organismo vai compensar fazendo a noite inteira gliconeogenese e
glicogenlise, e pela manh a glicemia dele vai estar alta. Ento efeito somogy uma
hiperglicemia matutina rebote. TTO = ajuste da dose noturna.
LIPODISTROFIA (estria local):
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Famarcocintica sulfonilurias:
Absoro oral rpida e completa = em no mximo 4 horas.
- Ligao ptns plasmticas: 70 a 90% = INTERAES MEDICAMENTOSAS
O problema do frmaco ligar muito a protena plasmtica a interao medicamentosa.
Paciente usando diabinese = 90% de diabinese ligado a albumina, s 10% jogando
insulina pro sangue. Se o paciente toma sulfa ou aspirina ou qualquer outro frmaco que
tambm se liga a albumina, vai aumentar a frao livre de sulfoniluria e o paciente faz
hipoglicemia.
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Contra-indicaes:
- Atravessa barreira placentria gera hipoglicemia fetal. Exceto glibenclamida
- Contra indicao em gravidez
- Biotransformao heptica
- Excreo renal secreo tubular e biliar
- Contra indicados em obesos: a sulfonilureia aumenta absurdamente o apetite.
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Se o paciente com Metformina absorve menos glicose, essa glicose vai ficar na
luz intestinal e vai ser consumida pela flora-bacteriana, e quando ela metaboliza glicose
vai produzir na luz intestinal CO2 e conseqentemente vai haver distenso abdominal,
flatulncia, clica. Alm disse, quando comea a jogar glicose para o msculo, essa
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Inibidores da alfa-glicosidade:
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Ento a idia das incretinas preservar, conter a destruio de clulas beta dos
pacientes.
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