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EMERGENCIA OBSTTRICA
Recomendaciones para la prevencin,
diagnstico y tratamiento de la
Hemorragia Post-parto
Hipertensin en el Embarazo
Sepsis Puerperal
Sepsis Post-aborto
EDICIN 2012
AUTORIDADES NACIONALES
Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Ministro de Salud de la Nacin
Dr. Juan Luis Manzur
Secretario de Promocin y Programas Sanitarios
Dr. Mximo Andrs Diosque
Subsecretario de Salud Comunitaria
Dr. Guillermo Pedro Gonzlez Prieto
Directora Nacional de Maternidad e Infancia
Dra. Ana Speranza
PRESENTACIN
La Mortalidad Materna representa en nuestro pas un serio problema de
salud pblica. Por otra parte, sabemos tambin que tras cada muerte
materna se produce un drama familiar y social.
Hace ms de 20 aos que la Razn de Mortalidad no muestra una tendencia
decreciente, sino que mantiene una oscilacin de entre 39 y 50 muertes
maternas por cada 100.000 nacimientos.
Dnde, cmo, por qu ocurre esto? La mayora de las muertes maternas
causas estn directamente relacionadas con el embarazo. Entre estas
causas estn el aborto, la hemorragia post-parto, los estados hipertensivos
del embarazo y las infecciones (sepsis) vinculadas con el aborto y el
puerperio.
Por cierto, todas estas causas se pueden prevenir por medio de medidas
oportunas y especficas.
En consecuencia, resulta fundamental mejorar la calidad de atencin en
los Servicios de Obstetricia, particularmente la que concierne al manejo de
las emergencias obsttricas, a fin de que sus equipos profesionales puedan
actuar en forma adecuada y sin demoras.
El presente manual ha sido elaborado en el marco del Proyecto de
capacitacin para el manejo integral de la emergencia obsttrica.
En l se incluyen recomendaciones sobre tratamiento y manejo de los
casos, a implementar tanto en los Servicios de Maternidad como en las
Unidades de Cuidados Intensivos.
En consecuencia, est dirigido a todos los profesionales y personal de
salud involucrados en la atencin de las emergencias obsttricas, a saber:
mdicos obstetras, mdicos intensivistas, obsttricas, tocogineclogos,
generalistas, anestesistas, hemoterapistas y enfermeras.
Asimismo, a todos los responsables del planeamiento y la direccin de los
Servicios de Maternidad.
NDICE
Recomendaciones para la
prevencin, diagnstico
y tratamiento de la
Hemorragia Post-parto
OBJETIVOS
Se propone unificar criterios mdicos y acciones para la prevencin, diagnstico,
tratamiento y referencia oportuna de la hemorragia post-parto (HPP) en los
Servicios de Obstetricia, sobre la base de la mejor evidencia disponible, a fin
de contribuir a la disminucin de las tasas de morbimortalidad materna en la
Argentina.
DEFINICIN
CAUSAS
Las causas de hemorragia post-parto pueden clasificarse en 4 grandes grupos:
,-.),()-&)(.,.#&#/.,#(
-.)-3",(#-*&(.,#-
,/'.#-')-&.,.)!(#.&
,-.),()-&)!/&#j(
10
11
12
El cordn umbilical puede ser ligado inmediatamente luego del parto o en forma
ms tarda. La ligadura tarda u oportuna es la prctica de eleccin, es una prctica
fisiolgica con claros efectos beneficiosos sobre la madre y el recin nacido,
disminuyendo la anemia infantil.
Los componentes actuales del Manejo activo incluyen:
'#(#-.,#j(,)!-/.,).j(#-/.,),,.,.),-
,#j()(.,)&&),j(/'#&#&
-$/.,#()*)-.,#),&-&#&*&(.
La ligadura temprana slo se justifica ante la existencia de contraindicaciones para
la ligadura tarda. Las principales contraindicaciones constituyen:
*,-#j(()(.&-0,
#,/&,),j($/-.&/&&)
,(!.#0-(-##
#!/,)*),./(&),j(/'#&#&,)#'#(.)
Luego del nacimiento, debe sostenerse al recin nacido a la altura de la
placenta, o colocarlo encima del vientre materno, cubrindolo con compresas
secas, evitando que se enfre. Luego de 1 a 3 minutos, o cuando el cordn deje
de latir, se pinza el cordn umbilical y se corta. No se recomienda administrar
drogas uterotnicas antes del pinzamiento del cordn umbilical.
Administracin de drogas tero retractoras
La Ocitocina es la droga uterotnica ms utilizada y de primera eleccin para el manejo
activo del tercer estado. La Ocitocina se prefiere por su rpido efecto, dentro de los 3
minutos despus de la inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos y se puede usar en
todas las mujeres. La dosis utilizada es de 10 UI (EV).
La ,!)()0#(: es eficaz, pero no puede ser utilizada en hipertensas y se asocia
a efectos secundarios: dolor de cabeza, nuseas, vmitos y aumento de la presin
sangunea. La dosis para el manejo activo es de 1 ampolla: 0,2 mg (IM o EV lenta).
La Carbetocina es un anlogo sinttico de la Ocitocina que posee vida media ms
prolongada (40 minutos). Administrada en forma IM o IV, inmediatamente luego
del nacimiento, es tan eficaz como la Ocitocina para la prevencin primaria de la
hemorragia post-parto y posee menos efectos adversos, aunque actualmente es
sustancialmente ms costosa.
Las prostaglandinas tambin son efectivas para prevencin de la HPP y para controlar
el sangrado. Poseen efectos secundarios, entre los que se cuentan diarrea, vmitos y
dolor abdominal. El uso de Misoprostol (600 mcg V.O) slo debera considerarse ante
la inexistencia o el fracaso de las otras drogas mencionadas.
13
Aguarde de 1 a 3 minutos o al
cese de los latidos.
Si no dispone de Ocitocina,
administre Ergonovina 0,2 mg IM.
Si la placenta no desciende
despus de 30-40 segundos no
contine tirando del cordn.
Sostenga el cordn
umbilical y espere una
nueva contraccin.
Si las membranas se
desgarran, examine cuello uterino
y la parte superior de la vagina.
COMPLETE LA EXTRACCIN
Repita la traccin
controlada del
cordn, manteniendo
la contra-traccin.
Si el cordn umbilical se
separ de la placenta o esta
no se ha expulsado luego de 30
minutos, puede ser necesaria la
remocin manual de la misma
bajo anestesia.
14
MANEJO INICIAL
Uno de los principales y ms graves errores en el manejo de la Hemorragia postparto es la demora en iniciar las acciones correspondientes. Los casos de peor
evolucin son aquellos donde existe una demora considerable en identificar la
causa, realizar las medidas de sostn hemodinmico o efectuar el tratamiento
necesario tendientes a detener el sangrado.
La Hemorragia post-parto rara vez puede resolverse de manera individual y es
necesario que varias medidas comiencen de forma simultnea. El profesional que
asiste el parto o cesrea deber pedir ayuda inmediatamente.
La conformacin temprana y oportuna de un equipo de profesionales para la
atencin de esta emergencia obsttrica es fundamental. Para lograr esto los
hospitales debern contar con los planteles de personal necesarios para afrontar
estos casos. La conformacin del equipo es interdisciplinaria e incluye diferentes
integrantes:
_#)-)-..,-
-._.,#
( ,',-(.,(-(X,*,.)
').,*#-.
,-)(&&),.),#)
_#)-(-.-#-.Una vez que la hemorragia post-parto ha sido identificada, el manejo del caso
debe tener en cuenta cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo
SIMULTNEAMENTE:
Comunicar
al personal
pertinente
Reanimacin
Inicio de
maniobras de
reposicin de
lquidos y de
oxigenacin
Monitorizacin
e investigacin
de la causa
Detencin del
sangrado
15
Medidas Iniciales
16
Manifestaciones iniciales
y otros signos y sntomas
tpicos
Hemorragia posparto
inmediata
tero blando y no retrado
Hemorragia posparto
inmediata
Signos y sntomas
+/0--
presentan
Hipotensin
Taquicardia
Placenta ntegra
tero contrado
Inversin uterina
visible en la vulva
Shock
Taquicardia
Frecuencia y
Etiologa
70%
Hemorragia posparto
inmediata
No se expulsa la placenta
dentro de los 30 minutos
despus del parto
Diagnstico
Atona uterina
Causa:
Anomala de la
Contractilidad
Desgarros del
cuello uterino,
la vagina o el
perineo
Inversin uterina
20%
Causa:
Traumtica
Rotura uterina
Abdomen doloroso
tero contrado
Retencin
placentaria
Hemorragia posparto
inmediata
Retencin
de restos
placentarios
tero retrado
10%
Causa:
Sangrado variable
(leve o profuso,
continuo o irregular)
y de mal olor
Retencin
de restos
placentarios
Retencin de
Productos de
la gestacin
Anemia
Adaptado de la Gua para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Postparto. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud, Argentina. 2008.
17
+/#,&'3),)'*&$#&-#-.'#0&
/#( ),'#j(&*#(.
#,/!c*,)!,'&--'(-
-) #-*)(#&
18
+/#*)'/&.##-#*&#(,#)))!#(j&)!)-#,/$()-0-/&,-
Urlogos).
#-.)-)*#3..,#4#j(/,_.,-
(-.-#(,&*&(.#(,.3*,,.
0#.,&#(#-#j((&-#.#)#(-,#j(&*&(.
,0(#j(&"'),,!#(.-#(.(.,&&/','#(.))
de la histerectoma realizar embolizacin de las arterias uterinas o
clampeo de la Aorta.
.)(c .,#( es la causa principal de HPP, por lo tanto las medidas que se
mencionan a continuacin corresponden principalmente a esta, aunque algunos
de los procedimientos que se mencionan se realizan tambin para otras causas.
1) Tratamiento inicial
-$/.,#()'#(.)'*,-#j( /(#(*,#',#(-.(#
o bimanual (fig.), en caso de escasa respuesta. Estas acciones debe
realizarse de inmediato y en forma simultnea.
'#(#-.,#j(,)!-/.,),,.,.),-
19
20
,!)()0#(
Carbetocina
Misoprostol*
IV: Infunda 20
unidades en 1
Manual breve para la prctica clnica en la Emergencia Obsttrica
L de lquidos IV
a 60 gotas por
)-#-30c
minuto
IM o IV
de adminis-
(lentamente):
tracin
0,2 mg
IM: 10 a 20
unidades
IV 100 mcg
una sola vez
(administrar
en bolo, en
un lapso de 1
minuto)
Hemorragia
800-1.000 mcg
va rectal
Posparto 20 a 40
unidades
Repita 0,2 mg
IM despus de
IV: Infunda 20
Dosis
continua
15 minutos
unidades en 1
L de lquidos IV
Si se requiere,
a 40 gotas por
administre 0,2
minuto
mg IM o IV
No administrar
nica dosis
100 mcg
(lentamente)
cada 4 horas
No ms de 3 L
Dosis
de lquidos IV
mxima
que contengan
ocitocina
5 dosis (un
total de 1,0
mg)
o Sublingual)
(Una ampolla
de 1 ml).
Preeclampsia,
Precauciones
)(.,#(#caciones
No administre en
hipertensin,
Hipertensin
bolo IV
cardiopata.
crnica,
Asma
insuficiencia
No administre
coronaria
en bolo IV.
21
Droga
Foto sensibilidad
Temperatura de almacenamiento
Muy sensible
Ocitocina
Sensible
Cabertocina
Sensible
Misoprostol
Poco sensible
.#&,!)()0#(
22
En las ltimos 20 aos se han publicado varios trabajos con el uso de balones
hidrostticos para el tratamiento de la HPP que demuestran ser superiores al
taponamiento con gasas. Los ms utilizados han sido: El catter de Foley, el Baln
de Bakri, el catter esofgico de Sengstaken Blakemore, el baln urolgico de
Rusch y el condn.
Estos dispositivos actan en la cavidad uterina, logrando la detencin del sangrado
por compresin la pared. Debe considerarse que el volumen intrauterino a cubrir
-(.,3'&)-#-*)-#.#0)-%,#/-"3(!-.%(&%'),
poseen la ventaja de tener un volumen de hasta 500 ml. Estos Balones no solo
comprimen el tero sino que tambin permite el drenaje de sangre, por este motivo
son los recomendados. La tasa de xito reportada en las distintas series oscila entre
75 y 85%, en donde se detuvo la HPP y se evit la Histerectoma.
23
_(#-)(-,0),-&q.,)
o
Suturas Compresivas
o
Ligaduras Vasculares sucesivas
o
Ligadura de Arterias Hipogastricas
_(#- no conservadoras
o
Histerectoma Total
o
Histerectoma Subtotal
&#j(&*,)#'#(.)*(,X /('(.&'(.
/-&'),,!#
2*,#(#&+/#*)#(.,0#(#(.
( ,-.,/./,3&)-,/,-)-#-*)(#&-
#-.),#3-)-,*,)/.#0)-&*#(.
3) Procedimientos quirrgicos
24
25
La ligadura sucesiva de los vasos que irrigan el tero tiene como objetivo controlar
el sangrado, conservando el tero. Esta tcnica realizada en forma secuencial,
generalmente logra detener el sangrado en los primeros pasos. Posee ventajas,
ya que es fcil realizar y requiere menor tiempo quirrgico.
Los pasos son 5:
1. Ligadura unilateral de la arteria uterina (en un sector alto de la incisin uterina).
2. Ligadura de la arteria uterina contra lateral al mismo nivel que el primer paso
3. Ligadura unilateral de la arteria uterina (3-5 cm debajo de donde se realiz la
primera ligadura).
4. Ligadura de la arteria uterina contra lateral al mismo nivel que el paso 3.
5. Ligadura bilateral de las arterias ovricas
Ligaduras Vasculares
26
27
,)#'#(.)-+/#,q,!#)-)(-,0),-
Ligadura de
Arterias Uterinas
Uni Bilateral
Ventajas de la Tcnica
-0(.$-&
Tcnica
Comentarios
Conserva la Fertilidad
Fcil acceso y realizacin
Menor Riesgo
Escasa prctica
35 a 75% de eficacia
Ms rpida
Se realiza en forma
Ligadura de
Conserva la Fertilidad
secuencial a la Ligadura
Ligamento
Fcil acceso
.,))0X,#)
Fcil Realizacin
de que el sangrado
contine.
Mayor dificultad
Conserva la Fertilidad
Ligadura de
las arterias
Aplicable en caos de
Hipogstricas
Mayor tiempo
quirrgico.
Mayor riesgo de
complicaciones
serias (Rotura de la
Vena Ilaca, ligadura
del Urter).
Requiere experiencia
en el abordaje del
Retroperitoneo.
La ligadura doble debe
realizarse a 2,5 cm.
distal a la bifurcacin de
la arteria Ilaca.
ltimo recurso de
sutura.
Sutura envolvente
Suturas
)'*,-#0-
Conservan la Fertilidad
Escasa difusin
Adaptado de la Gua para la Prevencin, Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Postparto. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud, Argentina. 2007.
Procedimiento
28
SANGRADO POST-HISTERECTOMA
Si el sangrado persistente en el lecho quirrgico es considerable y mltiple, debe
sospecharse la instauracin de un trastorno de la coagulacin. Se debe realizar el
tratamiento especfico con una adecuada reposicin de hemoderivados (glbulos
rojos, plasma fresco congelado, plaquetas). Si la institucin cuenta con un
servicio de radiologa intervencionista, puede considerarse vlida la realizacin
de embolizacin por angiografa para detener el sangrado. Tambin se puede
evaluar la realizacin de taponamiento con gasas del lecho quirrgico (Packing).
Este debe ser removido luego de la estabilizacin de la paciente y dentro de las
48 hs posteriores a su colocacin.
Las alternativas teraputicas en estas pacientes, adems de un adecuado sostn
y reposicin de hemoderivados, incluyen:
Laparotoma exploradora + Packing con Gasas
')#j((!#)!,X #
-)&.), ,)'#((.
29
30
t Proceda
t Pida ayuda:
sin demora
Tocogineclogo
Hemoterapia
Anestesilogo
Hemorragia
Post parto
venoso:
16 g mayor
administre soluciones
expansoras
Metoclopramida
Diagnstico
NO
NO
Retencin
placentaria
Acretismo
placentario
Restos placentarios
Atonia uterina
NO
SI
Examen de
vagina y cuello
normal?
Inversin uterina
terorretractores
retractores (E.V.)
Masaje uterino
Compresin
bimanual
Restitucin manual
bajo anestesia
general con uso de
halogenados
SI
Sin respuesta
Sin respuesta
Laparatoma
exploradora:
Puntos de B-Lynch
Ligaduras arteriales
Histerectoma
subtotal
Laparatoma
exploradora:
Correccin por va
abdomino-vaginal
Ciruga de Haultain
Desgarros
Sutura
por va vaginal
Rotura uterina
Laparatoma
exploradora:
Histerorrafia
Histerectoma
SI
Examen uterino
manual normal?
Histerectoma
subtotal / total
Legrado uterino
NO
NO
Compatibilizacin
Hematocrito
Recuento de plaquetas
Coagulograma
Fibringeno, P.D.F.
Alumbramiento
manual bajo
anestesia
SI
tero retrado
in situ?
de sangre:
Tratamiento
quirrgico
Maniobras
Sin
respuesta
t Obtenga muestra
Sin Plano
de Clivaje
Sin respuesta
despus de 30 min.
Placenta
ntegra?
vesical:
Cuantifique diuresis
+ Masaje uterino
+ Traccin
controlada
del cordn
SI
Inyeccin
intraumbilical
de Ocitocina
Ocitocina
10 UI (E.V.)
Se produjo el
alumbramiento?
Sospechar
coagulopata
Tratamiento especfico
Hemoderivados:
Glbulos RD
Plasma fresco
Crioprecipitados
31
Recomendaciones
para la prevencin,
diagnstico y
tratamiento de la
Hipertensin en el
Embarazo
33
INTRODUCCIN
En el presente manual se incluyen los tratamientos y el manejo recomendados para
llevar a cabo en los Servicios de Maternidad, as como en las Unidades de Cuidados
Intensivos. Ha sido elaborado de acuerdo a los lineamientos desarrollados en la
reedicin de la Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el
embarazo (Septiembre 2010).
OBJETIVOS
Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada los trastornos hipertensivos
del embarazo. Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal vinculadas a la
hipertensin en el embarazo.
,).#(/,#!"-
&.,#)(-"*X.#-/'(.).,(-'#(--
Epigastralgia persistente, nuseas/vmitos
Dolor en cuadrante superior en el abdomen.
CLASIFICACIN
34
&.,#)(-"'.)&j!#-,)')#.)*(#&+/.-''
'j&#-#- Hto)
CID (Coagulacin Intravascular Diseminada)
&.,#)(- /(#j(,(&,.#(#(-_,#'!&
Oliguria (menos de 50 ml. /hora)
&.,#)(-(/,)&j!#-#*,, &2#.(#()-
Cefalea persistente.
Hiperexcitabilidad psicomotriz.
Alteracin del sensorio-Confusin.
&.,#)(- 0#-/&- #-#j( ),,)- -).)'- (.&&(.- #*&)*c
fotofobia.
-.,##j(&,#'#(.)#(.,/.,#()&#!)'(#)-
-*,(#'#(.)*&(.
#()-#-'!/)/&'j(().,#/#&).,-/--
#*,.(-#j(,j(#
Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas
de gestacin, o hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo
y no resuelve a las 12 semanas post-parto.
Puede ser primaria o esencial (la mayora), o secundaria a patologa renal,
renovascular, endocrina (tiroidea, suprarrenal) o coartacin de aorta.
La hipertensin crnica durante el embarazo se clasifica como:
0''!
0,''!
4) Hipertensin Crnca con Preeclampsia sobreimpuesta
35
5) Eclampsia
Desarrollo de convulsiones tnico-clnicas generalizadas y/o de coma inexplicado
en la segunda mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a
otras patologas.
6) Sndrome Hellp
Grave complicacin caracterizada por la presencia de hemlisis, disfuncin
heptica y trombo-citopenia en una progresin evolutiva de los cuadros severos
de hipertensin en el embarazo.
0&/#j(&c(#
Anamnesis orientada a la patologa.
Evaluacin clnica general: Sensorio, TA, Pulso, aparato cardiovascular y
respiratorio, presencia de edemas localizados y/o generalizados, vrices, reflejos
osteotendinosos, palpacin abdominal. Evaluacin obsttrica: Amenorrea. altura
uterina, maniobras de Leopold, MF, FCF, tono y contractilidad uterinos, prdidas
genitales (sangre-lquido amnitico), especuloscopa y tacto vaginal segn
corresponda, evaluacin puerperal si se manifiesta post-nacimiento.
2. Exmenes complementarios
* Exmenes de Laboratorio: Imprescindible para medir el impacto de la enfermedad
hipertensiva en los diferentes rganos determinando as la severidad y progresin
del cuadro hipertensivo.
La frecuencia de su realizacin se establecer de acuerdo a cada caso, segn
condiciones clnicas.
/(#j(,(&,.#(#(*&-'X.#,'#,#'##'(.)
urinario.
Proteinuria: por mtodo cuantitativo en orina de 24 hs o por mtodo
cualitativo: tiras reactivas (valores de 2 + equivalen a 300 mg/dl o
mayor).
-./#)- "'.)&j!#)- '.),#.) /(.) &+/.-
,).#- -(!, *,# _,# )!/&)!,' #,#(j!() (.
Desprendimiento placentario).
/(#j("*X.#3#&#,,/#(
36
DETERMINACIN
Creatinina plamtica
INTERPRETACIN
Valor elevado o en aumento es
marcador de PE.
VALORES NORMALES EN
EMBARAZO
Hasta 0,8 mg %
Uricemia
FUNCIN
RENAL
Proteinuria de
24 hs.
ESTUDIOS
HEMATOLOGICOS
4 mg %
Sedimento de
orina en fresco
Hematocrito
"'))((.,#j(.)
es caracterstica de la patologa. Los
niveles pueden descender en caso de
hemlisis (Grado de recomendacin
D).
37 %
Recuento plaquetario
Coagulograma
con fibringeno
Hipofibrinogenemia slo en
casos severos, con aumento de
los productos de degradacin del
fibringeno (PDF), especialmente
complicado con DPNI o CID.
FUNCIN
HEPATICA
GOT y GPT
LDH
37
PREECLAMPSIA
materna se modifica.
CRITERIOS DE INTERNACIN
Se recomienda hospitalizacin en aquellas embarazadas que presenten
preeclampsia, en cualquiera de sus formas, ya que la presencia de proteinuria
mayor a 300 mg. /24 hs., implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase
inestable en la que la salud del feto y de la madre puede deteriorarse de forma
impredecible:
#-.j&#''!#-.j&#''!
,-(#-c(.)'-(/,)-(-),#&,&'*-#
,j(#*,&'*-#-),#'*/-.
&#!)'(#)-.#)(&)(''!
,j(#)('&)(.,)&'/&.),#)
&.,#)(--*c #-&&),.),#)
(/'*&#'#(.)&.,.'#(.)
38
> 140/90
2 Toma de TA
> 140/90
< 140/90
Factores de riesgo
+
Laboratorio
de Ecografa
Laboratorio
Normal
Anormal
Manejo
Ambulatorio
t
t
Control de TA
Citacin a consultorio
de obstetricia en
menos de 7 das
PREECLAMPSIA
INTERNACIN
Normal
Anormal
39
MANEJO TERAPUTICO
,)!-,)'(-*,&'($)0c),&'/&.),#))-#(',!(#
DROGA
ALFA METILDOPA
Recomendacin I-A
DOSIS DIARIA
500 a 2.000 mg/
da comprimidos
de 250 y 500 mg
en 2 a 4 dosis.
LABETALOL
Recomendacin I-A
NIFEDIPINA
Recomendacin I-A
10-40 mg/da,
comprimidos de
10 y 20 mg en 1 a
4 dosis
COMENTARIOS
Agonista alfa adrenrgico central que
disminuye la resistencia perifrica.
Primera eleccin para la mayora de las
sociedades cientficas. Seguridad bien
)/'(.&/!)&.,#'-.,3
mientras dure la lactancia.
Bloqueante no selectivo de los
receptores alfa y beta, con actividad
agonista parcial de receptores Beta2.
Disminucin de la resistencia perifrica
por bloqueo alfa en los vasos perifricos.
Seguridad en embarazo y lactancia.
Bloqueante de los canales de Calcio.
Se recomiendan los preparados por
va oral de liberacin lenta. No debe
administrarse por va sublingual para
evitar riesgo de hipotensin brusca.
Seguridad en embarazo y lactancia.
Tratamiento Farmacolgico
A tener en cuentaAl administrar medicacin antihipertensiva, una disminucin
pronunciada de la TA puede reducir el flujo tero-placentario y comprometer la
salud fetal. Por lo tanto, no es recomendable reducir la TA. diastlica a menos de 80
mm Hg como objetivo del tratamiento farmacolgico.
40
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
,&'*-#,0
,#-#-"#*,.(-#0''!
Por qu tratarla?
Para prevenir la hemorragia intracraneana.
Qu se considera una respuesta satisfactoria a la terapia?
Una disminucin de 30 mm Hg en la TA sistlica y 20 mm Hg en la TA diastlica
Qu precauciones tomar?
Tener en cuenta los efectos adversos posibles, fundamentalmente la cada brusca
de la tensin arterial que trae aparejado la hipoperfusin tisular y la consiguiente
disminucin del flujo tero-placentario.
TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
DROGA
LABETALOL
Amp. De 4 ml =
20 mg
Recomendacin
I-A
NIFEDIPINA
Comp. de 10 y
20 mg, liberacin
lenta
Recomendacin
I-A
HIDRALAZINA
Amp. de 1 ml =
20 mg
'!&/!))(.#(/,)('!'#(/.)-"-.
alcanzar una dosis total de 40 mg. Logrado el efecto, continuar con esa
dosis cada 6 hs. Importante efecto taquicardizante materno-fetal. Se asoci
a mayor incidencia de desprendimiento placentario.
CLONIDINA
Amp. de 1 ml =
1,5 mg
41
,0(#j(&&'*-#(,&'*-#,0
Uso de Sulfato de Mg
42
Tener en cuenta:
El Sulfato de Magnesio se elimina completamente por orina, por lo que se
debe constatar un ritmo de diuresis horaria adecuado, medido en bolsa
colectora, para evitar alcanzar niveles plasmticos de toxicidad.
Si disminuye la excrecin urinaria, se debe reducir velocidad de infusin a la
mitad o retirar, si no responde a expansin controlada o eventualmente luego
de uso de furosemida. Garantizada la adecuada respuesta diurtica, podr
reinstalarse la infusin de Sulfato de Magnesio.
43
#(#j(&',4)
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA
INTERNACIN
en 2do 3er nivel
< 37 sem
< 24 sem
24 a 33 sem
Sin
compromiso
materno
severo
MPF
> 37 sem
Con
compromiso
materno
severo
> 34 sem
Derivar a
3er nivel
CONDUCTA
EXPECTANTE
con control de la
vitalidad fetal y
de laboratorio
FINALIZACION
DEL EMBARAZO
CONDUCTA
EXPECTANTE , SI:
TA estable con
Proteinuria
> 5gr/da, pero
sin otra alteracin
materna, clnica ni
bioqumica
FINALIZACION
DEL EMBARAZO
GRAVE
LEVE
44
45
Eclampsia
Convulsiones tnico-clnicas generalizadas. La mujer suele morder su propia
lengua, a no ser que se encuentre protegida. Luego sobreviene un perodo postictal,
de duracin variable. En algunos casos, el ataque eclmptico precede a otras
manifestaciones clnicas (HTA) o de laboratorio (proteinuria, etc.) caractersticas
de la preeclampsia. Puede presentarse anteparto en el 38-53%, intraparto en el
18-36% o post-parto en el 11- 44%. El 91% se presenta en embarazos mayores
de 28 semanas.
($)(./(*#-)#)&'*-#X&)!)#)($.#0)
Solicite ayuda
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Aspiracin
-*#,,-,#)(-
Traumatismo
,,-&0-3*,).!#-
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X-,)(&
2#'.,c*/&-)
-!/,,*,'#&#&0c_,
3. Soporte respiratorio
4. Prevencin de Recurrencia
5. Manejo de la HTA
Hidralazina iv.
Nifedipina (slo con sensorio normal)
6. Vigilancia fetal
/-/&.#j( )(#.),))(.#(/)
7. Control de diuresis
Correccin de la acidemia
Evaluar complicacin con Sindr Hellp, falla renal
o coagulopata
Una vez estabilizado el estado de la madre y el feto
.#0#
46
HEMLISIS
ENZIMAS HEPTICAS
ELEVADAS
100.000 por mm3
RECUENTO DE PLAQUETAS
BAJO
*),''3
CLASE 2: 50.000 a 100.000 por mm3
CLASE 3: 100.000 a 150.000 por mm3
)!, c"*X.#)'#(&
Ante sospecha clnica de hematoma subcapsular, rotura heptica, hemoperitoneo
por dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, omalgia, cada brusca del
hematocrito, signos de shock y para realizar diagnstico diferencial con otras
patologas.
Conducta y manejo del Sndrome Hellp
Se basa en cuatro pilares:
1. El diagnstico temprano.
47
),.#)#-(&.-)-#-:
Dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejora de
Recuento Plaquetario.
,(- /-#j(&+/.-:
)(,/(.)*&+/.-&)(,X*#c3) coagulopata
y sangrado.
)(,/(.)*&+/.-&*,0#)& #(#j(&',4)
o en puerperio.
,(- /-#j(!&j/&)-,)$)-3"'),#0)-
Ante hemlisis o hemorragia, cada del Hematocrito
#,/!c2*&),.),#:
Ante sospecha clnica y/o diagnstico ecogrfico de rotura espontnea de
hematoma subcapsular : shock, hemoperitoneo, la laparotoma de urgencia,
con asistencia de Cirujano General y sostn hemodinmico y transfusional
intensivo puede salvar la vida. (Packing, Lobectoma, ligadura de pedculos
hepticos).
&'($)-*c #)&c(,)'&&*)(.'*&
48
(.#"#*,.(-#0)
Transfusin de
&+/.-
(.c,X*#
*,0#)
a la finalizacin
Sulfato de Mg
(Prevencin de
Eclampsia)
Transfusin de
glbulos rojos
ante hemorragia
o hemlisis
Ciruga exploratoria
(con cirujano general)
ante shock con
sospecha o
dignstico ecogrfico
de rotura heptica
MANEJO POST-PARTO
-.,#. 0#!#&(# el agravamiento y las complicaciones, como eclampsia,
preeclampsia sobreimpuesta, Sndrome Hellp o inestabilidad de las cifras
tensionales son frecuentes en este perodo.
Control riguroso de la TA .
Evaluar aparicin de sintomatologa asociada (neurosensorial - hiperreflexiaepigastralgia).
($) & ,.,#j( /.,#( con Ocitocina, contraindicados los ergotnicos
por su accin vasoconstrictora.
($) &/#)- Mantener un estricto control del ingreso de fluidos y de la
diuresis.
Estas mujeres habitualmente reciben grandes cantidades de fluidos IV en la
prehidratacin antes de la peridural, durante la administracin de ocitocina y/o
49
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la lactancia.
&
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efecto depresor del SNC y somnolencia que podra agravar los sntomas
psicolgicos propios del puerperio.
(&*,#& )'*,#'#)- '! '#(#-.,)-
12 hs., droga segura para purperas hipertensas que amamantan y til en
el manejo de pacientes que evolucionan a hipertensin crnica.
#/,_.#)- ,/( & *,)/#j( &" '.,( ( )-#- '3),-
50 mg por da. Se reservan para situaciones graves con compromiso de la
funcin renal, insuficiencia cardaca o edema agudo de pulmn.
Recomendaciones
para la prevencin,
diagnstico y
tratamiento de la
SEPSIS PUERPERAL
51
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52
SEPSIS PUERPERAL
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de seguridad del paciente.
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infeccin).
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arterial que responde a expansin de volumen.
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la administracin de lquidos o vasopresores.
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q&.#*&#- /(#j(
ms de un rgano que requiere intervenciones para mantener la
Homeostasis.
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banda.
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53
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#!(j-.#)3.,.'#(.),X*#)#(##&"),(Disminuye mortalidad de 37,2 a 30,8 %)
Ver: http://www.survivingsepsis.com/files/translations/spanish_
sepsis_guidelines.pdf
(texto en castellano)
Segunda fase
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#*)*, /-#j(.#-/&,
#)-#-&X.#
-))(-.,##j(-0,
#*)0)&'#
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!,0&#)-#-'.j&#
-#)(-*,(+/#'.)--
#- /(#j(),!X(#'q&.#*&
.,'#(&
Tercera fase
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Contractilidad Gasto cardaco
Tensin arterial
")+/, ,.,#)
0,-#&#- /(#j(),!X(#'q&.#*&
,,0,-#&&&),!X(#'q&.#*&
,X'.,)-
Manifestaciones Clnicas
Primera fase
-/(-.)"#*,#(X'#).+/#,#.+/#*(
-&) ,c) #,)"#*).,'#
TA (Hipertensas pueden presentarse con TA engaosamente
normal)
Hipoperfusin tisular

-.),c)/'(.).+/#,#
$
#)-#-'.j&#
54
)
)
o
,#)0-/&,(-#j(,.,#&-#-.j&#,/(#,c
50/minuto
+/#,#0(.,#/&,#,#&#j(0(.,#/&,,),c)
/&')(,,/(#,-*#,.),#)'#(/.)-#-.(#
respiratoria mecnica (ARM): Requerimiento por ms de 3 das o
#)
(&,.#(#((-(!,'!&#!/,#(/,#
Requerimiento de dilisis
/,)&j!#)-&&-!)1
Hematolgico: Hematocrito 20% - Glbulos blancos 3.000/
mm3 &+/.-''3)!/&#j(#(.,0-/&,
diseminada (CID).
*X.#) .,###&#,,/#('!0-
0&),-(),'&-( &)*.#"*X.#Hemorragia
!-.,)#(.-.#(&(,.#.#-"'),,X!#, ),#j(#(.-.#(&
Colecistitis alitisica
Manejo de la hipoxia
Oxigenoterapia:
Aporte con mscara
de O2 al 100%
Manejo cido-base
de acuerdo a
gasometra en sangre
Soporte nutricional
Asistencia
Ventilatoria
Mecnica
55
3. Mantenimiento
Volemia adecuada
Cristaloides
Coloides
Transfusin
Noradrenalina
Dobutamina
Drogas Vasoactivas
Dopamina
Abordaje quirrgico
Remocin del foco primario: Restos placentarios intrauterinos. Aborto
incompleto con restos ovulares.
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&0#*,#.)(#.#---)-*,/.,#()-3)'#()*&0#()-
Histerectoma: Llevar a acabo ante un cuadro de:
()'#)'.,#.#--#(,-*/-.&.,.'#(.)'#)#(.(-#0)
combinado con evacuacin uterina adecuada (Legrado Aspiracin).
(!,(.,#(
56
Falla multiorgnica
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(.-.#()-))(-.,##j(#-+/'#
/&'j( (-/ ##(#,-*#,.),#!/
c!))(-/'),-,0-"*X.#-!&/j!()#*,!&/'#
Hiperinsulinemia e Hiperglucagonemia
(-/ ##(#,c
Pronstico
Depende de:
Diagnstico precoz
Aplicar
recomendaciones
de Campaa
Sobreviviendo a la
sepsis
57
Si la Tensin Arterial
-#-.j&#*,-#-.''!
Recomendaciones
para la prevencin,
diagnstico y
tratamiento de la
SEPSIS POST-ABORTO
59
ABORTO SPTICO
Introduccin
Las complicaciones por aborto, especialmente la sepsis, constituyen la primera
causa de Mortalidad Materna en la Argentina: 20,5% en el 2010 (Fuente: Direccin
de Estadsticas e Informacin en Salud, Ministerio de Salud de la Nacin, 2011).
Factores predisponentes
-.)-&/*,0#)
&'_.))),.#0)/.#)
'),(&)(-/&.
# #/&.(,&)-(.,)--&/
#&#+/#(&),
&.#'*)!-.#j(0(4&,#-!)'#+/0(4&
embarazo
Fisiopatologa
Los grmenes involucrados pertenecen a la flora vaginal o intestinal o a ambas:
Escherichia coli, Streptococos aerobios, y anaerobios, Clostridium, Bacteroides,
Enterococos, etc. Una de las que reviste mayor gravedad es la Gangrena uterina
producida por Clostridium.
Los restos ovulares favorecen un ambiente para la replicacin bacteriana, con
infeccin primaria del endometrio, que progresa al miometrio, a otros rganos
pelvianos, al abdomen y puede llevar a la sepsis.
Manifestaciones Clnicas
Los ms frecuentes:
#,.'*,./,2#&,
El abordaje de las complicaciones del aborto debe realizarse desde una perspectiva
integral, que va desde el episodio mismo, hasta poner en prctica la consejera y
alternativas anticonceptivas, evitando el recurso a los abortos repetidos. Debe
enmarcarse en el respeto de los derechos reproductivos, como parte fundamental
de los derechos humanos de la mujer y como un deber de todo profesional de la
salud. (Gua para el mejoramiento de la atencin post-aborto, 2 edicin, Setiembre
de 2007) .
60
.,),,!#
)&),)'#(&
61
Ante complicaciones
o
Tejido uterino: para Bacteriologa, en caso de
Histerectoma
o
Lquido Cefalorraqudeo
o
Lquido pleural, etc
62
Complicaciones
'),,!#
-#)(-0#-,&-.,/'X.#&&-),!X(#-*),&*-#-
o
Peritonitis
o
Abscesos intra-abdominales
o
Perforacin de vsceras huecas
.,##*,-(.(&&)--)-
o
Por disfuncin heptica por sepsis: Bi directa e indirecta
o
Por hemlisis: Bi Indirecta
#*)!&/'#"#*)*,).#('#
c(,)',#)&),
)(),*),&.)2#(&&)-.,##/'
perfringens):
o
Insuficiencia renal aguda: oligoanuria de la urea y creatinina
plasmticas (casi 70% requerirn dilisis).
o
Hemlisis, Hemoglobinemia, Hemoglobinuria con Hiper BiIctericia.
o
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).
o
Sus tres colores caractersticos:
- Palidez, debido a la Anemia.
- Amarillo, debido a la Ictericia.
- Azul, debido a la Cianosis por hipoperfusin tisular.
Estas son las causas de muerte ms frecuente en las primeras 48
horas de instalado el cuadro de shock sptico, con altsima mortalidad
(60%).
)'*&##)(-*/&')(,-
o
Sndrome de dificultad respiratoria.
o
Neumona.
o
Empiema
o
Tromboembolismo pulmonar
63
,)(j-.#)
La mortalidad por Aborto sptico se correlaciona con la falla orgnica:
Falla
Mortalidad %
1 rgano
7%
2 rganos
13 %
3 rganos
51%
4 rganos
65%
5 rganos
100%
(.##).#).,*#
Se iniciar precozmente, una vez tomadas las muestras bacteriolgicas.
Esquemas combinados intravenosos recomendados:
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.,#24)(!,c
.,)(#4)&'!!c
'*##&#(!,c)(##&#(j#!c
Metronidazol 30 mg/ Kg/da o Gentamicina 3 mg/Kg /da
&#('##('!!c(.'##('!!c
64
,.'#(.)+/#,q,!#)
3.1. Evacuacin uterina: Legrado evacuador bajo anestesia general o AMEU:
remocin del foco primario
3.2. Laparotoma exploratoria: En caso de
o
Abdomen agudo
o
Puncin abdominal o del fondo de saco de Douglas positivo para
pus, sangre o material entrico
o
Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire intramiometrial
o
Signos de gangrena (especuloscopa)
o
Diagnstico ecogrfico o sospecha de perforacin uterina NO
puntiforme o colecciones Abdominales Pelvianas
3.3. Histerectoma:
La actitud frente a la decisin de Histerectoma debe ser cautelosa e
indicarse teniendo en cuenta las complicaciones siguientes:
Tiene su indicacin ante:
o
Gangrena uterina
o
Endomiometritis SIN respuesta al tratamiento mdico instituido
o
Perforacin uterina anfractuosa (NO puntiforme)
o
Ttanos del foco uterino
')#X&#-#-
Deber considerarse el paciente con Aborto Sptico, complicada con
insuficiencia renal aguda, con Oligoanuria, que no responde a medidas
de expansin de volumen, al uso de drogas vasoactivas, ni a diurticos.
/.,##j(
Debe iniciarse precozmente, teniendo en cuenta que se trata de un
estado hipercatablico. Siempre que sea posible, utilizar la va enteral.
65