Farmacología de Los Fármacos Antirretrovirales

Farmacologa de los frmacos antirretrovirales
Pepa Polache Vengud

Unidad de Atencin Farmacutica a Pacientes Externos/Ensayos Clnicos, Hospital General
Universitario de Alicante, Alicante
Introduccin
Farmacologa de los inhibidores de la transcriptasa inversa
Farmacologa de los inhibidores de la proteasa
Farmacologa de los inhibidores de la fusin
Bibliografa
Introduccin
En la actualidad se comercializan en Espaa 16 frmacos antirretrovirales para el

tratamiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Algunos
se encuentran disponibles en varias presentaciones e incluso como combinaciones
entre ellos a dosis fijas.
Estos frmacos pertenecen a diferentes familias de antirretrovirales que actan en

distintos puntos del ciclo de replicacin del virus. Se agrupan fundamentalmente en
tres clases, segn su mecanismo de accin:
1) Inhibidores de la transcriptasa inversa (TI) que, segn su estructura qumica, se

clasifican en:
Inhibidores de la TI anlogos de nuclesidos: abacavir, didanosina, emtricitabina
(todava no comercializado en Espaa), estavudina, lamivudina, zalcitabina y
zidovudina.
Inhibidores de la TI anlogos de nucletidos: tenofovir.
Inhibidores de la TI no anlogos de nuclesidos: efavirenz y nevirapina.
2) Inhibidores de la proteasa: amprenavir, atazanavir (todava no comercializado en

Espaa), fosamprenavir (todava no comercializado en Espaa), indinavir, lopinavir,
nelfinavir, ritonavir y saquinavir.
3) Inhibidores de la fusin: enfuvirtida.
Adems, se encuentran en proceso de investigacin clnica tanto frmacos

pertenecientes a estas familias como otros que actan en otras fases del ciclo
replicativo del virus.
Farmacologa de los inhibidores de la transcriptasa inversa
En este grupo se incluyen aquellos frmacos antirretrovirales cuyo principal

mecanismo de accin se realiza mediante la inhibicin selectiva de la TI del VIH.
Existen dos grupos de inhibidores de la TI:

Inhibidores de la TI anlogos de nuclesidos (ITIAN) y nucletidos, cuya
caracterstica principal es la similitud estructural al sustrato natural por el que
compiten en la unin a la TI.
Inhibidores de la TI no anlogos de nuclesidos (ITINN), donde se incluyen aquellos
inhibidores de la TI que no presentan similitud estructural con el sustrato natural
con el que compiten en la unin a la TI.
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos
En los inhibidores de la TI se incluyen todos aquellos frmacos que inhiben la TI de

manera competitiva y que son estructuralmente similares a los 2-desoxinucletidos,
sustratos naturales, con los que compiten por el sitio de unin a la enzima.
A diferencia de los ITINN, tanto los anlogos de nuclesidos como los anlogos de
nucletidos necesitan ser activados, es decir, ser trifosforilados y bifosforilados,
respectivamente, por enzimas celulares para poder ejercer su accin inhibidora. Esta
accin inhibidora que producen es doble:
Impiden la transcripcin del ARN genmico a ADN vrico al unirse de manera
competitiva a la TI (enzima que lleva a cabo la transcripcin) en lugar de sus
sustratos naturales.
Impiden la elongacin del ADN complementario (ADNc) vrico, puesto que al unirse
a la TI son incorporados como nucletidos a la cadena de ADN provrico naciente
y actan como terminadores de la cadena, ya que no poseen en la posicin 3 el
grupo oxidrilo necesario para la formacin de puentes fosfodister que continen
la elongacin de la cadena.
Las resistencias que aparecen frente a este grupo de frmacos antirretrovirales

dependen del tiempo de tratamiento y de la eficacia de la inhibicin de la replicacin
del virus. Estas resistencias se deben a la aparicin de mutaciones puntuales en el
gen de la TI.
La toxicidad de los ITIAN se debe bsicamente a que tambin inhiben la ADN

polimerasa gamma de los mamferos que replica el ADN mitocondrial, y provocan la
deplecin de las enzimas del complejo de fosforilacin oxidativa que dar lugar a la
mayora de reacciones adversas de este grupo de frmacos (polineuritis, pancreatitis,
acidosis lctica, mielotoxicidad, etc.).
Abacavir (ABC)
Introduccin
El abacavir fue aprobado por la FDA el 17 de diciembre de 1998 para su utilizacin, en

combinacin con otros frmacos antirretrovirales, en el tratamiento de la infeccin por
el VIH en adultos y nios con edad igual o superior a tres meses. Es el resultado de la
modificacin de otros nuclesidos para as conseguir un incremento de su potencia
antirretroviral y mejorar el paso a travs de la barrera hematoenceflica.
La combinacin de abacavir, lamivudina y zidovudina (Trizivir) fue aprobada por la

FDA el 14 de noviembre de 2000 para el tratamiento de la infeccin por el VIH en
adultos y adolescentes con peso superior a 40 kg. Los resultados de estudios
recientes han demostrado que el Trizivir debera emplearse junto a otros
medicamentos contra el VIH.
Estructura qumica
Abacavir
(ABC)
2-amino-6-ciclopropilamino-9H-purinil-2-ciclopenteno-1-metanol
(C14H18N6O)2.H2SO4 (Figura 1) es un anlogo carbocclico de la guanosina.

Figura 1. Estructura qumica del abacavir.
Nombre comercial y presentacin
Ziagen: comprimidos de 300 mg y solucin oral de 20 mg/ml en frascos de 240 ml.

La solucin oral hay que desecharla cuando han transcurrido dos meses desde que se
abri por primera vez.
Trizivir: comprimidos de 300 mg de zidovudina, 150 mg de lamivudina y 300 mg de

abacavir, combinados.
Caractersticas farmacolgicas
Dentro de la clula, por mediacin de una enzima citoplasmtica, el abacavir pasa a la

forma activa carbovir. Es un mecanismo de activacin intracelular nico que no emplea
las enzimas utilizadas por otros anlogos de nuclesidos. Una vez ha pasado a la
forma activa carbovir, debe ser trifosforilado como el resto de nuclesidos para poder
ser activo. Por lo tanto, es el carbovir trifosfato el que bloquea la elongacin de la
cadena de ADNc.
Es activo frente al VIH-1 y al VIH-2, y posee cierta actividad frente al virus de la

hepatitis B (VHB).
Es aditivo o sinrgico con la mayora de antirretrovirales.
Las mutaciones simples en los codones 184, 74, 65 y 115 disminuyen de dos a tres
veces su actividad. Es necesaria la aparicin de varias mutaciones para que se
desarrollen resistencias de alto grado, que son parcialmente cruzadas con otros
anlogos de nuclesidos.
La biodisponibilidad oral del abacavir es del 83%.
En el lquido cefalorraqudeo alcanza una concentracin del 63% de la concentracin

en plasma.
La CI50 es de 0,07-1,04 g/ml (0,26-3,7 M).
Posologa
En la Tabla 1 se muestra la posologa del abacavir.
Tabla 1. Dosificacin del abacavir.

Dosis habitual
Dosis en
Dosis en
insuficiencia
insuficiencia
renal
heptica
Dosis peditrica
300 mg dos veces al da.
No requiere
Leve: no es
Neonatos entre 1 y 3
15 ml dos veces al da.
ajustar la dosis.
necesario ajustar meses: en estudio 8
(Est en estudio la opcin de Evitar en caso de
la dosis.
mg/kg dos veces al
600 mg o 30 ml una vez al
insuficiencia renal
Moderada: No
da.
da.)
terminal, por falta
hay datos.
Nios: 8 mg/kg dos
de experiencia.
Grave:
veces al da (mximo
contraindicado.
300 mg dos veces al

da).
Efectos con los alimentos
Puede tomarse con o sin alimentos.
Precauciones
El abacavir puede producir una reaccin de hipersensibilidad grave. Algunos
ensayos clnicos han evidenciado que la incidencia de dicha reaccin es
aproximadamente del 5% en adultos. Surge normalmente en las primeras seis
semanas de tratamiento y empeora si se sigue con el mismo. Puede ser fatal si no
se retira la medicacin o si tras retirarla se reintroduce de nuevo.
El consumo de alcohol incrementa un 41% las concentraciones de abacavir.
No se recomienda su utilizacin en combinacin con lamivudina y tenofovir, ya que

se ha observado falta de respuesta viral prematura, es decir, a las 12 semanas de
tratamiento no se obtiene una reduccin de 2 log10 de los valores basales del ARN
vrico en plasma. Por lo tanto, con esta combinacin existe un elevado riesgo de
fracaso virolgico del tratamiento.
Insuficiencia heptica.
Resistencia previa a otros ITIAN por aparicin de resistencias cruzadas.
Categora de la FDA en el embarazo: C (No existen datos de seguridad en

embarazadas y los estudios en animales muestran toxicidad fetal o no se han
realizado. No deben utilizarse estos frmacos, a menos que el beneficio potencial
supere el posible riesgo fetal).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al abacavir o a cualquiera de sus excipientes. No puede
reintroducirse el tratamiento con abacavir tras una reaccin de hipersensibilidad al
mismo.
Alteracin heptica grave, ya que se metaboliza en el hgado en un 90%.
Didanosina (ddI)
Introduccin
La didanosina fue el segundo frmaco aprobado por la FDA. Se aprob el 9 de octubre

de 1991 para tratar la infeccin por el VIH en adultos y nios mayores de dos
semanas, al demostrar que prolongaba el beneficio clnico e inmunolgico obtenido
previamente
con
la
zidovudina.
La
presentacin
en
forma
de
cpsulas
gastrorresistentes fue aprobada por la FDA el 31 de octubre de 2000.
Estructura qumica
Didanosina (ddI) o 2,3-didesoxiinosina (C10H12N4O3) (Figura 2) es un anlogo de la
inosina, nuclesido de la purina, producto de la diseminacin de la didesoxiadenosina
(ddA).
Figura 2. Estructura qumica de la didanosina.
Videx: comprimidos masticables de 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg;
cpsulas gastrorresistentes de 125 mg, 200 mg, 250 mg y 400 mg; y solucin oral de
10 mg/ml en frascos de 200 ml y 400 ml. El polvo para la solucin oral debe
reconstituirse con agua y con un anticido, a partes iguales. De esta forma se
consigue una concentracin de 10 mg/ml. Una vez preparado debe conservarse en la
nevera y desecharse transcurridos 30 das.
La didanosina penetra en la clula por difusin pasiva al citoplasma, donde es

fosforilada por la 5-nucleotidasa a ddI-monofosfato, que es el sustrato de la
adenilsuccinatosintetasa y de la liasa. El producto resultante es la didesoxiadenosinamonofosfato (ddA-mP), que pasa a su forma activa, el trifosfato (ddA-tP).
Es activa frente al VIH-1 y al VIH-2. Las concentraciones que alcanza el frmaco en

plasma son bastante superiores a las necesarias para inhibir el VIH.
La eficacia intrnseca es menor que la de la zidovudina y la de la zalcitabina, pero, al

producir menos toxicidad celular, el ndice teraputico es mejor.
La didanosina in vitro presenta actividad sinrgica contra el VIH cuando se combina

con interfern alfa y zidovudina.
Se considera un frmaco de barrera gentica alta, y es en el codn 74 del gen de la TI

donde se originan las mutaciones ms importantes que comportan la disminucin de la
sensibilidad de 4 a 10 veces.
La biodisponibilidad oral de la didanosina es del 30% al 40%. La administracin de los

comprimidos tamponados debe espaciarse al menos dos horas de la administracin de
medicamentos que requieran un medio cido, como amprenavir, cimetidina,
ciprofloxacino, dapsona, delavirdina, digoxina, etambutol, indinavir, isoniazida,
itraconazol, ketoconazol, metronidazol, ofloxacino, propranolol, ribavirina, rifampicina y
tetraciclinas.
El rea bajo la curva (AUC) de la didanosina aumenta un 40% cuando se administra

conjuntamente con tenofovir.
La CI50 es de 0,116 g/ml (0,49 M).
Posologa
En la Tabla 2 se recoge la posologa de la didanosina.
Tabla 2. Dosificacin de la didanosina.

Dosis habitual
Dosis en insuficiencia
Dosis en
renal
insuficiencia
Dosis peditrica
heptica
>60 kg: 400 mg una vez Si peso: <60 kg/60 kg
No hay datos
<3 meses: 50 mg/m2
al da o 200 mg dos
ClCr 60: 250/400 mg
suficientes.
dos veces al da.
veces al da.
una vez al da.
(Valorar
>3 meses: 120 mg/m2
<60 kg: 250 mg una vez ClCr 30-59: 125/200 mg
disminuir la
dos veces al da.
al da o 125 mg dos
una vez al da.
dosis.)
Intervalo de dosis: 90-
veces al da
ClCr 10-29: 100/125 mg
150 mg/m2 dos veces al
una vez al da.
da. Los nios con
ClCr <10: 75/125 mg
afectacin en el
una vez al da.
sistema nervioso central
Dializable: administrar
pueden necesitar dosis
post-HD
ms altas.
Debe tomarse con el estmago vaco (30 minutos antes o 2 horas despus de las
comidas). La presencia de alimentos disminuye la absorcin de la didanosina.
Precauciones
Hiperuricemia.
Cambios en la retina.
Neuritis ptica.
Riesgo o sospecha de pancreatitis.
Neuropata perifrica.
Insuficiencia renal o heptica.
Fenilcetonuria, ya que las cpsulas de didanosina contienen 36,5 mg de fenilalanina
por cpsula en todas las presentaciones.
Pacientes que lleven una dieta restringida en sodio, puesto que Videx en la
presentacin en polvo para solucin oral contiene 1380 mg de sodio.
Con el uso prolongado de la combinacin de didanosina y estavudina se han
producido varios fallecimientos en mujeres embarazadas, por acidosis lctica grave
con o sin esteatosis heptica y pancreatitis. La didanosina nicamente debe
asociarse a la estavudina cuando otras combinaciones de ITIAN hayan fracasado o
se haya producido una toxicidad inaceptable.
No se recomienda la utilizacin de didanosina en combinacin con lamivudina y
tenofovir, ya que se ha observado una falta de respuesta viral prematura, es decir, a
las 12 semanas de tratamiento no se obtiene una reduccin de 2 log10 de los
valores basales del ARN vrico en plasma. Por lo tanto, con esta combinacin existe
un elevado riesgo de fracaso virolgico del tratamiento.
El AUC de la didanosina aumenta un 40% cuando se administra conjuntamente con
tenofovir; por lo tanto, se recomienda tomarlos espaciados. Sin embargo, tambin
pueden administrarse conjuntamente y con alimentos, pero en este caso se
requiere ajustar la dosis de la didanosina (pacientes >60 kg: 250 mg de didanosina
al da; pacientes <60 kg: 200 mg de didanosina al da).
Categora de la FDA en el embarazo: B (Los estudios efectuados en animales

muestran que no existen riesgos para el feto, pero no existen datos en mujeres
embarazadas).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la didanosina o a cualquiera de sus excipientes.
Evitar su utilizacin en combinacin con ribavirina, ya que se ha descrito un

aumento del riesgo de toxicidad mitocondrial y pancreatitis.
La didanosina no debe usarse en combinacin con la zalcitabina, por el posible
incremento de la gravedad de la neuropata perifrica.
Emtricitabina (FTC)
Introduccin
La emtricitabina fue aprobada por la FDA el 2 de julio de 2003 para su utilizacin, en

combinacin con otros frmacos antirretrovirales, para el tratamiento de la infeccin
por el VIH en pacientes de edad igual o superior a 18 aos.
Su uso debe considerarse para pacientes de los que se espere sensibilidad a la misma
por sus pruebas genotpicas y fenotpicas.
Se encuentra en fase de investigacin para su utilizacin para el tratamiento de la

hepatitis B crnica.
Estructura qumica
Emtricitabina (FTC) o beta-L(-)-2-deoxi-5-fluoro-3-tiacitidina (C8H10FN3O3S) (Figura 3)

es el enantimero (-) de un tiol anlogo de la citidina. Estructuralmente es muy similar
a la lamivudina, con la nica diferencia de la sustitucin por un flor en la posicin 5.
Figura 3. Estructura qumica de la emtricitabina.
Emtriva: cpsulas de 200 mg (todava no se encuentra comercializado en Espaa).
La emtricitabina es un anlogo del nuclesido citosina, que para poder ejercer su

accin necesita ser fosforilado por las enzimas celulares, con lo cual da lugar al 5trifosfato. Inhibe la sntesis del ADN vrico al competir con su sustrato natural
(deoxicitidina 5-trifosfato) por su incorporacin al mismo. Inhibe tambin la elongacin
de la cadena de ADNc vrico.
Es activo frente al VIH-1, al VIH-2 y frente al virus de la hepatitis B.
Su potencia intrnseca tanto in vitro como in vivo es elevada y ligeramente superior a la

de la lamivudina.
Posee una vida media intracelular muy larga que permite su administracin en dosis
nica diaria.
Hasta el momento no se han documentado interacciones con otros frmacos

clnicamente relevantes.
Al igual que la lamivudina, es un frmaco de barrera gentica baja y la seleccin de

una nica mutacin en el codn 184 del gen de la TI del VIH comporta una resistencia
de alto grado.
La biodisponibilidad oral de la emtricitabina es del 93%.

La CI50 es de 0,00032-0,124 g/ml (0,0013-0,5 M).
Posologa
En la Tabla 3 se muestra la dosificacin de la emtricitabina.
Tabla 3. Dosificacin de la emtricitabina.

Dosis habitual
Dosis
renal
heptica
peditrica
200 mg va oral
ClCr 50: 200 mg/24 h.
No hay datos
No se dispone
una vez al da.
ClCr 30-49: 200 mg/48 h.
suficientes.
de datos.
ClCr 15-29: 200 mg/72 h.
(Basndonos en que su
ClCr <15: 200 mg/96 h.
eliminacin es
Dializable: administrar
principalmente renal,
post-HD 200 mg/96 h.
probablemente no se
requiere ajustar la
dosis).
Efectos con alimentos
Puede administrarse con o sin alimentos.
Precauciones
Insuficiencia renal.
Existen hallazgos clnicos o datos de laboratorio asociados a acidosis lctica o
hepatotoxicidad.
Puede producirse una exacerbacin de la hepatitis B si se suspende el tratamiento
con emtricitabina.
Categora de la FDA en el embarazo: B.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la emtricitabina o a cualquiera de sus excipientes.
Evitar su utilizacin en combinacin con lamivudina, debido a que poseen un perfil
de resistencia similar y una actividad antiviral mnimamente aditiva.
Estavudina (d4T)
Introduccin
La estavudina fue aprobada por la FDA el 24 de junio de 1994 para tratar la infeccin
por el VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales, en adultos y nios.
Estructura qumica
Estavudina (d4T) o 2,3-dideshidro-3-desoxitimidina (C10H12N2O4) (Figura 4) es un

desoxinuclesido sinttico anlogo de la timidina con una estructura y un espectro
antiviral similar al de la zidovudina.
Figura 4. Estructura qumica de la estavudina.
Zerit : cpsulas de 15 mg, 20 mg, 30 mg y 40 mg; solucin oral de 1 mg/ml en frascos

de 200 ml. La solucin oral, una vez reconstituida con agua hasta una concentracin
de 1 mg/ml, debe conservarse en la nevera (2 oC a 8 oC) y desecharse cuando haya
transcurrido un mes.
Est pendiente la comercializacin en Espaa de una presentacin que permita su

administracin una vez al da.
La estavudina, dentro de la clula, precisa ser trifosforilada para convertirse en su

forma activa (d4T-TP) e inhibe la TI por competicin con uno de sus sustratos, la
timidina-trifosfato, y por el bloqueo de la elongacin de la cadena de ADNc. Comparte
con la zidovudina las mismas cinasas celulares, por lo que no deben administrarse
juntas, ya que la zidovudina posee mayor afinidad por la timidina cinasa e inhibira la
fosforilacin del d4T. Inhibe la replicacin viral fundamentalmente en clulas activadas,
tanto en linfocitos como en macrfagos.
Es activa frente al VIH-1 y al VIH-2.
La estavudina forma parte de la combinacin considerada como preferida dentro de

los regmenes basados en inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de
nuclesidos para el tratamiento de los pacientes naive infectados por el VIH. Este
rgimen est compuesto por efavirenz, ms [zidovudina, tenofovir o estavudina], ms

lamivudina. Adems, tambin forma parte de la combinacin considerada como
preferida dentro de los regmenes basados en inhibidores de la proteasa para el
tratamiento de los pacientes naive infectados por el VIH. Este rgimen est compuesto
por lopinavir/ritonavir, ms [zidovudina o estavudina], ms lamivudina.
La estavudina in vitro posee un efecto aditivo con la didanosina y sinergismo con la

zalcitabina.
Presenta una barrera gentica elevada, por lo que constituye un frmaco seguro, que
se puede utilizar tanto en tratamientos de inicio como de rescate. Es, adems, el
frmaco de eleccin en la prevencin y tratamiento de la encefalitis por el VIH. In vitro,
con mutaciones en las posiciones 50 y 75 del gen de la TI, han aparecido resistencias;
sin embargo, en la prctica, incluso tras largos perodos de tratamiento, el desarrollo
de resistencias fenotpicas es poco frecuente.
La biodisponibilidad oral de la estavudina es del 85%.
En el lquido cefalorraqudeo (LCR) alcanza una concentracin del 55% de la

concentracin en plasma.
La CI50 es de 0,002-0,9 g/ml (0,0089-4 M).
Posologa
La posologa de la estavudina se muestra en la Tabla 4.
Tabla 4. Dosificacin de la estavudina.

Dosis habitual
Dosis en
renal
insuficiencia
Dosis peditrica
heptica
>60 kg: 40 mg dos
Si peso: <60 kg/60 kg
No requiere
veces al da.
ClCr 50: 30/40 mg dos
ajustar la dosis. estudio en el
<60 kg: 30 mg dos
veces al da.
protocolo PACTG
veces al da.
ClCr 26-49: 15/20 mg dos
332.
veces al da.
Nios <30 kg: 1
Neonatos: en
ClCr 10-25: 15/20 mg una
mg/kg dos veces al
vez al da.
da.
ClCr <10 o HD: 15/20 mg

una vez al da post-HD.
Precauciones
Pacientes que presenten factores con predisposicin a desarrollar neuropata
perifrica.
Enfermedad heptica, pues incrementa el riesgo de aparicin de acidosis lctica y
hepatomegalia con esteatosis.
Con el uso prolongado de la combinacin de didanosina y estavudina se han
producido varios fallecimientos en mujeres embarazadas, por acidosis lctica grave
con o sin esteatosis heptica y pancreatitis. La didanosina nicamente debe
asociarse a la estavudina cuando otras combinaciones de ITIAN hayan fracasado o
se haya producido una toxicidad inaceptable.
Categora en el embarazo de la FDA: C.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la estavudina o a cualquiera de sus excipientes.
La estavudina no debe usarse en combinacin con la zalcitabina, por el posible
Tampoco debe utilizarse en combinacin con la zidovudina, ya que son
antagonistas in vitro e in vivo.
Lamivudina (3TC)
Introduccin
La lamivudina fue aprobada por la FDA el 17 de noviembre de 1995 para tratar, en

combinacin con otros frmacos antirretrovirales, la infeccin por el VIH en adultos y
nios.
La lamivudina en combinacin con la zidovudina (Combivir) fue aprobada por la FDA

el 27 de septiembre de 1997 para el tratamiento de la infeccin por el VIH en adultos y
nios mayores de 12 aos.

adultos y adolescentes con peso superior a 40 kg.
Estructura qumica
Lamivudina (3TC) o 2,3-didesoxi-3-tiacitidina (C8H11N3O3S) (Figura 5) es un
enantimero (-) sinttico anlogo del nuclesido citosina. Es estructuralmente similar a
la zalcitabina (ddC) con la nica diferencia de la sustitucin de un tomo de azufre por
un grupo metileno en la posicin 3 del anillo de ribosa.
Figura 5. Estructura qumica de la lamivudina.
Epivir: comprimidos recubiertos de 150 mg y 300 mg; solucin oral de 10 mg/ml en

frascos de 240 ml. Desechar el frasco con la solucin oral transcurrido un mes desde
que se abri por primera vez.
Combivir: comprimidos de 150 mg de lamivudina y 300 mg de zidovudina,

combinados.
Trizivir: comprimidos de 300 mg de zidovudina, 150 mg lamivudina y 300 mg de

La inhibicin de la replicacin viral se produce al quedar bloqueada la

retrotranscripcin viral cuando se incorpora 3TC trifosfato en lugar del nucletido
natural (2-desoxicitidina-5-trifosfato), tanto a nivel de linfocitos como del sistema
mononuclear-fagoctico en fase latente. Es un dbil inhibidor de la ADN polimerasa
mitocondrial y de la ADN polimerasa alfa y beta de mamferos.
La lamivudina es activa frente al VIH-1 y al VIH-2. Adems, posee un potente efecto

inhibidor sobre el VHB.
Forma parte de la combinacin considerada como preferida dentro de los regmenes

basados en inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos para el
por efavirenz, ms [zidovudina, tenofovir o estavudina], ms lamivudina. Adems,
tambin forma parte de la combinacin considerada como preferida dentro de
regmenes basados en inhibidores de la proteasa para el tratamiento de los pacientes
naive infectados por el VIH. Este rgimen est compuesto por lopinavir/ritonavir, ms
[zidovudina o estavudina], ms lamivudina.
Es un frmaco bien tolerado, pero aparecen con facilidad cepas resistentes, ya que
una sola mutacin, habitualmente en el codn 184, confiere una prdida de
sensibilidad al frmaco.
La biodisponibilidad oral de la lamivudina es del 85%.

La CI50 es de 0,002-0,3 g/ml (0,0087-1,308 M).
Posologa
En la Tabla 5 se muestra la dosificacin de la lamivudina.
Tabla 5. Dosificacin de la lamivudina.

Dosis habitual
Dosis en
renal
insuficiencia
Dosis peditrica
heptica
150 mg dos veces al
Di / Dm
No es necesario <1 mes: 2 mg/kg
da o 300 mg una vez
ClCr 50: 150 mg/150
ajustar las dosis. dos veces al da.
al da.
mg dos veces al da.
1 mes-12 aos: 4
ClCr 30-49: 150 mg/150
mg/kg dos veces al
mg una vez al da.
da.
ClCr 15-29: 150 mg/100
>12 aos: 150 mg
mg una vez al da.
dos veces al da.
ClCr 5-14: 150 mg/50

mg una vez al da.
ClCr <5: 50 mg/25 mg
una vez al da.
HD: 25 mg una vez al
da post-HD.
Di: Dosis inicial (corresponde al primer da de tratamiento). Dm: Dosis de mantenimiento.
Precauciones
No se recomienda la utilizacin de lamivudina en combinacin con abacavir y
tenofovir, ya que se ha observado una falta de respuesta viral prematura, es decir, a
un elevado riesgo de fracaso virolgico del tratamiento. Lo mismo sucede con la
combinacin formada por tenofovir, didanosina y lamivudina.
Puede producirse una exacerbacin de la hepatitis B si se suspende el tratamiento
con lamivudina.
La solucin oral con debe usarse con precaucin en pacientes diabticos, ya que
cada dosis (150 mg = 15 ml) contiene 3 g de sacarosa.
Tambin debe usarse con precaucin en pacientes peditricos que hayan sido
expuestos anteriormente a antirretrovirales anlogos de nuclesidos, pancreatitis u
otros factores de riesgo que puedan desencadenar una pancreatitis.
Hallazgos clnicos o datos de laboratorio asociados a acidosis lctica o
hepatotoxicidad.
Categora de la FDA en el embarazo: C.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad conocida a la lamivudina o a cualquiera de sus excipientes.
Evitar su utilizacin en combinacin con emtricitabina, debido a que poseen un
perfil de resistencia similar y una actividad antiviral mnimamente aditiva.
Evitar la combinacin de lamivudina con zalcitabina, dado que puede inhibirse
mutuamente la fosforilacin intracelular.
No administrar conjuntamente con cotrimoxazol cuando ste se utiliza a dosis altas;
sin embargo, a dosis profilcticas no se requiere ajustar la dosis.
Zalcitabina (ddC)
Introduccin
La zalcitabina fue aprobada por la FDA el 19 de junio de 1992 para tratar, en

nios.
Estructura qumica
Zalcitabina
(ddC)
2,3-didesoxicitidina
(C9H13N3O3)
(Figura
didesoxinuclesido anlogo de la citidina (base pirimidnica).
Figura 6. Estructura qumica de la zalcitabina.
Hivid: comprimidos de 0,75 mg.
6)
es
un
La zalcitabina, dentro de la clula, se fosforila hasta su forma activa (ddC-TP), que

posee mayor afinidad por la TI viral que el nucletido fisiolgico. Acta como inhibidor
competitivo y como terminador de la cadena de ADN.
Es activa frente al VIH-1 y al VIH-2.
Posee una potencia intrnseca superior a la zidovudina, pero su elevada toxicidad

obliga a administrar dosis bajas (estrecha ventana teraputica), por lo que disminuye
su eficacia. En la actualidad su uso es bastante restringido.
Presenta efecto sinrgico in vitro cuando se combina con zidovudina o saquinavir.
La aparicin de resistencias es lenta y suelen ser de bajo grado. Estn relacionadas

con mutaciones en las posiciones 65, 69, 74, 184 y 215 del gen de la TI.
La biodisponibilidad oral de la zalcitabina es del 85%. Su administracin debe

espaciarse al menos dos horas de la administracin de anticidos e isoniazida.
La CI50 de la zalcitabina es de 0,0004-0,04 g/ml (0,0019-0,19 M).
Posologa
En la Tabla 6 se recoge la posologa de la zalcitabina.
Tabla 6. Dosificacin de la zalcitabina.

Dosis habitual
Dosis en
renal
insuficiencia
Dosis peditrica
heptica
0,75 mg tres
ClCr 40: 0,75 mg tres
No requiere ajustar Neonatos: se
veces al da.
veces al da.
la dosis.
desconoce la dosis
ClCr 10-40: 0,75 mg dos
adecuada.
veces al da.
Nios: 0,01 mg/kg tres
ClCr <10: 0,75 mg una
veces al da.
vez al da.
Rango de dosis:
Probablemente dializable:
0,005-0,01 mg/kg tres
administrar 0,75 mg una
veces al da.
vez al da post-HD.
Preferiblemente debe administrarse con el estmago vaco, ya que los alimentos

disminuyen su absorcin.
Precauciones
Disminucin del recuento de CD4 o incremento de la incidencia de efectos
adversos.
Neuropata perifrica, principalmente en pacientes con enfermedad avanzada.
Pacientes que presenten factores de riesgo de desarrollar una pancreatitis.
Enfermedad heptica, obesidad y exposicin prolongada al tratamiento con ITIAN,
ya que se incrementa el riesgo de aparicin de acidosis lctica y hepatomegalia con
esteatosis.
lceras bucales y esofgicas.
Cardiomiopata o enfermedad cardaca congestiva.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la zalcitabina o a cualquiera de sus excipientes.
La zalcitabina no debe usarse en combinacin con la didanosina, por el posible
Evitar la combinacin de zalcitabina con lamivudina, dado que pueden inhibirse
mutuamente la fosforilacin intracelular.
Tampoco debe usarse en combinacin con la estavudina, por el posible incremento
de la gravedad de la neuropata perifrica.
Zidovudina (AZT)
Introduccin
La zidovudina se sintetiz por primera vez en 1964 y fue utilizada con poco xito en el
tratamiento de tumores. En 1985 se descubri su actividad frente al VIH.
Fue aprobada por la FDA el 19 de marzo de 1987, en combinacin con otros frmacos
antirretrovirales, para el tratamiento de la infeccin por el VIH en adultos y nios. Ha
sido autorizada tambin para usarse en mujeres VIH positivas para evitar la
transmisin del virus al beb durante el embarazo y el parto. Posteriormente se
administra al recin nacido durante los seis primeros meses de vida.
La zidovudina en combinacin con la lamivudina (Combivir) fue aprobada por la FDA

el 27 de septiembre de 1997 para el tratamiento de la infeccin por el VIH en adultos y
nios mayores de 12 aos.

adultos y adolescentes con peso superior a 40 kg.
Estructura qumica
Zidovudina (ZDV, AZT) o 3-azido-3-desoxitimidina (C10H13N5O4) (Figura 7) es un
anlogo del didesoxinuclesido de timidina, en el que un grupo hidroxilo en posicin 3
se sustituye por un grupo azido.
Figura 7. Estructura qumica de la zidovudina.
Retrovir: cpsulas de 100 mg y 250 mg; comprimidos de 300 mg; y solucin oral de
10 mg/ml en frascos de 200 ml.
Zidovudina Combinofarm: cpsulas de 100 mg, 250 mg y 300 mg; comprimidos de

300 mg; y solucin oral de 10 mg/ml en frascos de 200 ml.
Combivir: comprimidos de 150 mg de lamivudina y 300 mg de zidovudina,

combinados.
Trizivir: comprimidos de 300 mg de zidovudina, 150 mg lamivudina y 300 mg de

La zidovudina penetra en la clula por difusin pasiva y es trifosforilada a su forma

activa por las mismas enzimas que utiliza su anlogo fisiolgico, timidina. AZT
trifosfato inhibe de forma competitiva la TI y al incorporarse al ADN provrico acta
como finalizador de la cadena.
No debe administrarse conjuntamente con estavudina, dado que comparten la misma

fosfocinasa celular necesaria para su activacin.
Principalmente ejerce su accin antiviral en los linfocitos T activados, y en menor

grado en los monocitos y macrfagos infectados.
Es activa frente al VIH-1, al VIH-2 (con menor actividad), al HTLV-I y al VEB, pero no
frente a otros virus herpticos y frente al VHB.
La zidovudina forma parte de la combinacin considerada como preferida dentro de

regmenes basados en inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de
lamivudina.
Adems, la zidovudina tambin forma parte de la combinacin considerada como

preferida dentro de regmenes basados en inhibidores de la proteasa para el
por lopinavir/ritonavir, ms [zidovudina o estavudina], ms lamivudina.
Resulta til la utilizacin de zidovudina en determinadas situaciones clnicas:

Complejo demencia-sida: la zidovudina presenta una buena difusin a travs de la
barrera hematoenceflica, por lo que puede combinarse con otros frmacos
antirretrovirales en pacientes con afectacin neurolgica compatible con encefalitis
por el VIH.
Trombocitopenia: en pacientes infectados por el VIH que padecen trombopenia, la
zidovudina proporciona una recuperacin rpida de la cifra de plaquetas.
Profilaxis en caso de exposicin accidental al VIH.
Prevencin de la transmisin vertical del VIH.
La zidovudina presenta actividad sinrgica frente al VIH en combinacin con interfern

alfa, sargramostim, didanosina y aciclovir.
Posee cierto efecto antagnico con la ribavirina, dado que in vitro esta ltima inhibe la
fosforilacin intracelular de la zidovudina.
Las mutaciones de resistencias a la zidovudina aparecen en los codones 41, 67, 70,
210, 215 y 219. La resistencia no es cruzada con la didanosina, la zalcitabina ni la
estavudina, pero, sin embargo, s lo es con todos los anlogos que contengan el grupo
3-azido.
La biodisponibilidad oral de zidovudina es del 60% a 70%.
En el lquido cefalorraqudeo alcanza una concentracin del 65% de la concentracin

en plasma.
La CI50 es de 0,061 g/ml (0,23 M).
Posologa
En la Tabla 7 se muestra la posologa de la zidovudina.
Tabla 7. Dosificacin de la zidovudina.
Dosis habitual
Dosis en
Dosis en
insuficiencia renal
insuficiencia
Dosis peditrica
heptica
250-300 mg dos veces ClCr 10-50: 250-300
En pacientes con
Prematuros: 1,5 mg/kg i.v.,
al da.
cirrosis heptica
o 2 mg/kg cada 12 h
Intraparto: 2 mg/kg 1 h ClCr <10: 250-300
es necesario
desde el nacimiento hasta
+ 1 mg/kg/h, i.v., hasta mg una vez al da.
reducir la dosis al
las 2 semanas (edad
cortar el cordn
mg dos veces al da.
HD: 100 mg cada 8 h. 50% o doblar el
gestacional 30 semanas)
umbilical. Cesrea:
intervalo
o hasta las 4 semanas
iniciar 4 h antes de la
posolgico.
(edad gestacional <30
operacin.
semanas), y luego
aumentar a 2 mg/kg cada
8 h.
Neonatos (<90 das):
v.o.: 2 mg/kg cada 6 h.
i.v.: 1,5 mg/kg cada 6 h.
Dosis peditricas: v.o.:
160 mg/m2 cada 8 h
i.v.: 120 mg/m2 cada 6 h
en infusin intermitente o
20 mg/m2/h en perfusin
continua. Rango de dosis:
90-180 mg/m2 cada 6-8 h.
Se pueden utilizar dosis ms elevadas (800 mg/da a 1200 mg/da) para mejorar el
paso de la barrera hematoenceflica, o en el tratamiento de la trombopenia asociada
al VIH.
Precauciones
Insuficiencia renal grave.
Enfermedad heptica, obesidad y exposicin prolongada al tratamiento con ITIAN,

pues se incrementa el riesgo de aparicin de acidosis lctica y hepatomegalia con
esteatosis.
Pacientes con cifras de hemoglobina inferiores a 9,5 g/dl o recuento de granulocitos
menor de 1000 cl./mm3. La zidovudina posee una gran toxicidad en la mdula
sea.
Su utilizacin durante largos perodos de tiempo se ha asociado con miopata y
miositis.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la zidovudina o a cualquiera de sus excipientes.
La zidovudina no debe utilizarse en combinacin con la estavudina, ya que son
antagonistas in vitro e in vivo.
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucletidos
Presentan las mismas caractersticas generales que los ITIAN, salvo que en lugar de
ser estructuralmente similares a un sustrato nuclesido natural lo son a un sustrato
nucletido.
Solamente se ha comercializado un inhibidor de la transcriptasa inversa anlogo de

nucletido.
Tenofovir (TDF)
Introduccin
El tenofovir fue aprobado por la FDA el 26 de octubre de 2001 para su utilizacin, en

combinacin con otros frmacos antirretrovirales, en el tratamiento de la infeccin por
el VIH en pacientes de edad igual o superior a 18 aos. Se est estudiando su
utilizacin en el tratamiento de la infeccin por el VHB resistente a la lamivudina en
pacientes coinfectados por el VIH y el VHB. Es el nico anlogo de nucletidos
comercializado indicado para el tratamiento de la infeccin por el VIH.
Estructura qumica
Tenofovir
disoproxil
fumarato,
tenofovir
DF
(TDF)
[[bis[[(isopropoxicarbonil)oxi]metoxi]fosfonil]metoxi]propil]adenina
9-[R-2fumarato
(C9H14N5O4P) (Figura 8) es un profrmaco del tenofovir (antes PMPA). Es un anlogo

nucletido acclico de la adenina nuclesido monofosfato.
Figura 8. Estructura qumica del tenofovir.
Viread: comprimidos de 300 mg.
El tenofovir DF es convertido por las esterasas sricas y tisulares en tenofovir, que es

un compuesto monofosfato, por lo que en el interior de la clula slo debe ser
bifosforilado. Esta funcin la llevan a cabo las enzimas adelinato cinasa y nucletido
difosfato cinasa, presentes tanto en clulas en reposo como en divisin, y da lugar al
tenofovir bifosfato, que es la forma activa del frmaco.
En comparacin con los anlogos de nuclesidos, el tenofovir es un potente inhibidor

intracelular de la transcriptasa inversa, gracias a su grupo fosfato que le permite pasar
rpidamente a la forma activa (tenofovir bifosfato) en el interior de la clula. Esto es un
factor limitante en los anlogos de nuclesidos que tienen que pasar a trifosfato
intracelularmente.
Al igual que los anlogos de nuclesidos, inhibe tambin la elongacin de la cadena

de ADNc vrico.
Es activo frente al VIH-1, al VIH-2 y al VHB.
El tenofovir forma parte de la combinacin considerada como preferida dentro de los

lamivudina.
Presenta una baja resistencia cruzada con otros anlogos, aunque la mutacin que
con ms frecuencia selecciona, la 65, reduce poco su sensibilidad. Las cepas que
presentan la mutacin 184 son hipersensibles.
La biodisponibilidad oral del tenofovir es del 40%.
La CI50 es de <3 ng/ml (<0,01M).

Posologa
En la Tabla 8 se muestra la posologa del tenofovir.
Tabla 8. Dosificacin del tenofovir.

Dosis
Dosis en
habitual
renal
insuficiencia
Dosis peditrica
heptica
300 mg una
ClCr 50: no requiere
No requiere ajustar No se ha
vez al da.
ajustar la dosis.
la dosis.
establecido la
ClCr 30-49: 300 mg/48 h.
seguridad y eficacia
ClCr 10-29: 300 mg/72-96
en pacientes
h.
menores de 18
HD: 300 mg una vez por
aos.
semana, si asumimos 3
sesiones de dilisis
semanales de 4 h.
Debe
administrarse
biodisponibilidad.
conjuntamente
con
alimentos,
puesto
que
mejora
su
Precauciones
Enfermedad heptica, ya que incrementa el riesgo de aparicin de acidosis lctica y
hepatomegalia con esteatosis.
Insuficiencia renal, puesto que se elimina de forma inalterada, principalmente por
los riones.
Combinacin con agentes nefrotxicos y/o con frmacos que inhiben o compiten
por la secrecin tubular activa, ya que puede que aumente la toxicidad de ambos
por incremento de las concentraciones plasmticas.
Osteopenia u osteoporosis, ya que el tenofovir puede producir un descenso de la
densidad mineral sea.
En pacientes coinfectados por el VHB puede producirse una exacerbacin de la
hepatitis B si se suspende el tratamiento con tenofovir.
No se recomienda la utilizacin de tenofovir en combinacin con lamivudina y
abacavir, ya que se ha observado una falta de respuesta viral prematura, es decir, a
un elevado riesgo de fracaso viral del tratamiento. Lo mismo sucede con la
combinacin formada por tenofovir, didanosina y lamivudina.
El AUC de la didanosina aumenta un 40% cuando se administra conjuntamente con
tenofovir; por lo tanto, se recomienda tomarlos espaciados. Sin embargo, tambin
pueden administrarse conjuntamente y con alimentos, pero en este caso se
requiere ajustar la dosis de didanosina (pacientes >60 kg: 250 mg de didanosina al
da; pacientes <60 kg: 200 mg de didanosina al da).
Cuando se administra en combinacin con atazanavir, debe realizarse con la
administracin conjunta de ritonavir, y los tres una vez al da, con alimentos y a
dosis de zidovudina 300 mg, ritonavir 100 mg y tenofovir 300 mg.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al tenofovir o a cualquiera de sus excipientes.
Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos (ITINN)
En este grupo se incluyen todos aquellos frmacos que inhiben de forma selectiva,
pero no competitiva, a la TI, por lo que no son estructuralmente similares a
nuclesidos o nucletidos naturales, ya que no van a competir con ellos por el sitio de
unin a la enzima.
Su mecanismo de accin es distinto al de los ITIAN: se unen de forma no competitiva

directamente a la enzima, sin necesitar una activacin celular previa, en una zona
prxima al punto cataltico, y alteran as la orientacin y movilidad de la TI, cuya
actividad queda bloqueada y, con ello, la sntesis del ADN provrico.
A diferencia de los ITIAN, no poseen una doble accin inhibidora, ya que stos no van
a ser incluidos en la cadena de ADN vrico y, por lo tanto, no van a poder actuar como
terminadores de la cadena.
Son activos contra el VIH-1 pero no frente al VIH-2.
Una ventaja que presentan con respeto a los ITIAN es que no son activos frente a la
ADN polimerasa gamma de los mamferos, por lo que no presentan toxicidad como
lesin mitocondrial.
Todos los frmacos pertenecientes a este grupo pueden producir erupcin cutnea.
No son necesarias muchas mutaciones para que se produzcan resistencias de alto

grado, que pueden ser cruzadas entre todos los componentes del grupo.
Efavirenz (EFV)
Introduccin
El efavirenz fue aprobado por la FDA el 17 de septiembre de 1998 para tratar, en

combinacin con otros frmacos antirretrovirales, la infeccin por el VIH-1 en adultos y
nios mayores de tres aos. La eficacia y seguridad en nios menores de tres aos y
de peso inferior a 13 kg todava no ha sido bien establecida.
Estructura qumica
Efavirenz
(EFV)
6-cloro-4-(ciclopropietinil)-1,4-dihidro-4-(trifluorometil)-2H-3,1-
benzoxacin-2-ona (C14H9ClF3NO2) (Figura 9) es una potente benzoxazinona que inhibe

de forma exclusiva la TI del VIH-1. Es un no nuclesido que anteriormente era
conocido como DMP-266.
Figura 9. Estructura qumica del efavirenz.
Sustiva: cpsulas de 50 mg, 100 mg y 200 mg; y comprimidos de 600 mg.
A diferencia de los anlogos de nuclesidos, no necesita activarse intracelularmente,

sino que es activo por s mismo. Acta inhibiendo de manera no competitiva la TI en
una zona prxima al punto cataltico de la enzima en la subunidad p66.
Es activo frente al VIH-1, pero no frente al VIH-2. Tiene una gran potencia
antirretroviral y es activo a concentraciones nanomolares.
El efavirenz forma parte de la combinacin considerada como preferida dentro de los

lamivudina.
Presenta sinergismo in vitro contra el VIH en combinacin con zidovudina, didanosina

o indinavir.
Aparecen resistencias con rapidez. La mutacin ms frecuente y caracterstica ocurre

en la posicin 103, y reduce en gran medida la sensibilidad al frmaco. Se produce un
incremento en el grado de resistencias cuando aparecen de forma simultnea

mutaciones en las posiciones 108 y 225. Son frecuentes las resistencias cruzadas
entre todos los miembros de la familia.
La biodisponibilidad oral del efavirenz es del 66% y aumenta con la ingesta de comida
rica en contenido graso.
La CI90-95 es de 0,00014-0,0021 g/ml (0,00046-0,0068 M).
Posologa
En la Tabla 9 se muestra la dosificacin del efavirenz.
Tabla 9. Dosificacin del efavirenz.

Dosis habitual
Dosis en
insuficiencia renal
heptica
Dosis peditrica
600 mg una vez No hay datos
No hay datos
10 <15 kg: 200 mg una
al da.
suficientes.
suficientes.
vez al da.
Probablemente no
Precaucin por su
15 <20 kg: 250 mg una
se precise ajustar la elevado metabolismo
vez al da.
dosis.
20 <25 kg: 300 mg una
No dializable.
heptico.
vez al da.
25 <32,5 kg: 350 mg
una vez al da
32,5 <40 kg: 400 mg
una vez al da.
40 kg: 600 mg una
vez al da.
No hay datos
disponibles acerca de la
dosificacin en nios
menores de 3 aos.
No sera necesaria ninguna restriccin alimentaria, pero los alimentos ricos en grasas
aumentan su biodisponibilidad. Por lo tanto, en el caso de pacientes que presenten
trastornos neurolgicos, se recomienda la administracin con el estmago vaco y
antes de acostarse, para minimizar as la toxicidad neurolgica, que es uno de los
principales efectos secundarios de este frmaco.
Precauciones
Trastornos neurolgicos.
Pacientes con infeccin por el VHB o el VHC, o que tomen medicamentos que
produzcan toxicidad heptica.
Evitar el consumo de bebidas alcohlicas.
Historia de ataques epilpticos.
Existe gran riesgo de interacciones con otros frmacos.
Hay que evitar que se produzca un embarazo: es necesaria la utilizacin de dos
medidas de anticoncepcin distintas.
La administracin de efavirenz, sobre todo junto con alimentos con contenido graso,
puede aumentar la frecuencia de aparicin de efectos adversos.
Puede producir sndrome de abstinencia en pacientes en tratamiento con
metadona.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a efavirenz o a cualquiera de sus excipientes.
Debe evitarse la administracin de efavirenz en el embarazo (se ha asociado con
un efecto teratgeno en primates) y en nios menores de tres aos. No debe
utilizarse en la prevencin de la transmisin materno-fetal.
Evitar la administracin concomitante de efavirenz con anticonceptivos orales,
astemizol, cisaprida, claritromicina, derivados ergticos, midazolam, pimozida,
saquinavir (como nico inhibidor de la proteasa), terfenadina y triazolam.
Nevirapina (NVP)
Introduccin
La nevirapina fue aprobada por la FDA el 21 de junio de 1996 para tratar, en

combinacin con otros frmacos antirretrovirales, la infeccin por el VIH-1 en adultos y
nios de edad igual o superior a dos meses. Tambin se utiliza para prevenir la
transmisin materno-fetal del VIH, aunque para esta indicacin todava no ha sido
aprobada por la FDA.
Fue el primer no nuclesido utilizado en la prctica clnica.
Estructura qumica
Nevirapina
(NVP)
11-ciclopropil-5,11-dihidro-4-metil-6H-dipirido[3,2-b:2,3-
e][1,4]diazepin-6-ona (C15H14N4O) (Figura 10) es una dipiridodiazepinona que inhibe

la TI del VIH-1, pero sin actividad significativa frente a VIH-2. Anteriormente se
conoca como BI-RG-587.
Figura 10. Estructura qumica de la nevirapina.
Viramune: comprimidos de 200 mg y suspensin oral de 10 mg/ml en frascos de 240

ml.
Se une a las tirosinas situadas en las posiciones 181 a 188 de la subunidad p66 de la
TI de forma especfica, de esta manera inactiva el punto cataltico y, por tanto, bloquea
la sntesis de ADN provrico.
Posee un alto ndice teraputico para inhibir el VIH-1 a concentraciones nanomolares.
Puede prevenir la transmisin del VIH de madre a hijo si se administra a la madre

durante el parto y al recin nacido.
La nevirapina ha demostrado sinergismo in vitro en combinacin con zidovudina,

didanosina, estavudina, lamivudina, saquinavir e indinavir.
Es un frmaco de barrera gentica baja, ya que pocas mutaciones y precoces pueden

originar resistencias altas que, como ya se ha comentado, con frecuencia son
cruzadas para el resto de frmacos del grupo.
La actividad de nevirapina puede disminuir de forma significativa cuando se producen

mutaciones del gen de la TI en las posiciones 103, 106, 108, 181, 180 y 190,
fundamentalmente si aparecen varias de forma simultnea.
La aparicin de resistencias a nevirapina puede resensibilizar parcialmente a la

zidovudina.
La biodisponibilidad oral de la nevirapina es mayor del 90%.
En el LCR alcanza una concentracin del 45% de la concentracin en plasma.

La CI50 es de 0,0026-0,026 g/ml (0,01-0,1 M).
Posologa
Tabla 10. Dosificacin de la nevirapina*.

Dosis habitual
Dosis en
Dosis en
insuficiencia renal
insuficiencia
Dosis peditrica
heptica
200 mg una vez al da
No requiere ajustar
Los pacientes con
Neonatos (<2 meses): 5
durante dos semanas,
la dosis.
insuficiencia
mg/kg o 120 mg/m2 cada
seguido de 200 mg
Dializable: es
heptica de
24 h durante 14 das,
dos veces al da
necesaria la
moderada a grave
seguido de 120 mg/m2
(posible 400 mg una
administracin de
pueden requerir
cada 12 h durante 14
vez al da). Si se
una dosis adicional
ajustar la dosis.
das ms y,
interrumpe tratamiento de 200 mg post-HD.
posteriormente, 200
durante ms de 14
mg/m2 cada 12 h (en
das, hay que iniciarlo
estudio en el protocolo
de nuevo con la pauta
PACTG 356).
ascendente.
Nios: 120-200 mg/m2

cada 12 h (mximo 200
mg cada 12 h), pero
iniciar el tratamiento con
120 mg/m2 cada 24 h
durante 14 das (mximo
200 mg/da).
Alternativa:
Nios <8 aos: 7 mg/kg
cada 12 h. Nios >8
aos: 4 mg/kg cada 12 h.
Iniciar el tratamiento con
una sola dosis al da
durante los primeros 14
das.
*Es necesario que cada vez que se inicie el tratamiento con nevirapina, los primeros 14 das se
tome la mitad de la dosis total diaria, es decir, se administre al da solamente una de las dosis.
Esta medida se aplica para reducir la frecuencia de aparicin de exantema.
Puede tomarse con o sin alimentos, puesto que no alteran su biodisponibilidad.
Precauciones
Pacientes con infeccin por el VHB o el VHC, debido al elevado riesgo de
hepatotoxicidad grave.
Pueden aparecer reacciones cutneas de diversa intensidad, incluso el sndrome
de Steven-Johnson o necrlisis epidrmica txica. Por ello, se recomienda hacer un
estrecho seguimiento del paciente para poder detectar rpidamente estos
problemas. Se recomienda no reintroducir el tratamiento tras la aparicin de una

reaccin cutnea grave.
metadona.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la nevirapina o a cualquiera de sus excipientes.
Evitar la administracin conjunta con anticonceptivos orales, ketoconazol,
rifampicina y saquinavir (aunque en la formulacin en cpsulas duras, Invirase,
puede asociarse a nevirapina si se combina con ritonavir).
Farmacologa de los inhibidores de la proteasa
Se incluyen en este grupo todos aquellos frmacos antirretrovirales cuya actividad

frente al VIH se debe a la inhibicin de la proteasa, que es una protena compuesta
por 99 aminocidos codificada por el gen pol del virus. Esta enzima es esencial en la
formacin de partculas vricas maduras.
En el ncleo de la clula husped, el ARNm vrico que se traduce desde el provirus da

lugar a la formacin de dos poliprotenas bioqumicamente inertes (viriones
inmaduros), constituidas por protenas estructurales y enzimas vricas, que pasan al
citoplasma por exocitosis. Es ah donde, mediante la escisin de las poliprotenas en
los lugares adecuados por mediacin de la proteasa, dan lugar a protenas ms
pequeas funcionales y estructurales (viriones maduros). As, al inhibir la proteasa, se
impide la escisin adecuada de las poliprotenas y, por tanto, la maduracin de los
viriones, que resultan partculas sin capacidad infectante.
Aunque los IP son bastante ms selectivos por la proteasa del VIH-1, tambin
presentan actividad frente al VIH-2. Adems, no se puede descartar que ejerzan
alguna accin propia sobre la reconstitucin del sistema inmunolgico.
A diferencia de los ITIAN, no necesitan activacin metablica, es decir, actan

directamente sobre la enzima vrica, por lo que tambin pueden ser eficaces en clulas
en reposo. Para poder desarrollar su accin slo necesitan penetrar por difusin
pasiva al interior de la clula infectada.
Puesto que esta proteasa no aparece en el husped, es una buena diana para la
intervencin farmacolgica. El uso de los inhibidores de la proteasa junto a inhibidores
de la transcriptasa inversa supuso un cambio en el curso de la enfermedad hacia una
evolucin crnica con una larga supervivencia y se cre el llamado tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA, HAART en siglas inglesas), aunque este
trmino ya se utiliza de forma amplia en la denominacin de cualquier combinacin de
frmacos antirretrovirales que incluya al menos tres frmacos.
La gran diferencia de las proteasas vricas frente a las asprticas celulares humanas
hace que los IP sean muy selectivos y poco txicos. Adems, poseen actividad in vitro
a concentraciones nanomolares, lo que les confiere ndices teraputicos altos.
Presentan un gran nmero de interacciones farmacolgicas, dado que inhiben el

citocromo P-450. Su metabolismo es fundamentalmente heptico a partir de varias
isoenzimas del citocromo P-450.
Los frmacos pertenecientes a este grupo pueden producir redistribucin de la grasa

corporal, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y diabetes, adems
de sangrado en pacientes hemoflicos.
El patrn de resistencias de los IP es ms complejo que el de los ITIAN. El nmero de

mutaciones que se presentan en la proteasa es elevado. Aparece resistencia cruzada
entre los componentes del grupo.
Amprenavir (APV)
Introduccin
El amprenavir fue aprobado por la FDA el 15 de abril de 1999 para tratar, en

nios mayores de cuatro aos.
Es necesario tomar un elevado nmero de cpsulas al da, lo que supone un

inconveniente sobre todo en aquellos pacientes cuyo tratamiento consiste en tres o
ms frmacos antirretrovirales.
Estructura qumica
Amprenavir
(APV)
(3S)-tetrahidro-3-furilN-[(1S,2R)-3-(4-amino-N-
isobutilbenzenosulfonamida)-1-bencil-2-hidroxipropil]
carbamato
(C25H35N3O6S)
hidroxietilamida sulfonamida (Figura 11) es un inhibidor peptidomimtico de la

proteasa asprtica.
Figura 11. Estructura qumica del amprenavir.
Agenerase: cpsulas de 50 mg y 150 mg; y solucin oral de 15 mg/ml en frascos de

240 ml. Transcurridos 15 das desde que se abri por primera vez, hay que desechar
el frasco con la solucin oral.
El amprenavir es un inhibidor de la proteasa asprtica del VIH-1 que impide la

maduracin y proliferacin vrica.
El frmaco se une al centro activo de la proteasa y bloquea el procesamiento de los

precursores vricos poliprotenicos gag y gag-pol, y da lugar a la formacin de
partculas vricas inmaduras y, por lo tanto, sin capacidad infectiva.
Posee un alto ndice teraputico, puesto que muestra una selectividad por la proteasa
asprtica del VIH unas 5000 veces mayor que para las humanas.
Es un inhibidor especfico para el VIH-1, que no presenta actividad significativa frente

a otros virus.
Posee la ventaja de alcanzar en lquido seminal un 20% de la concentracin

plasmtica, con lo cual es uno de los primeros IP con buena penetracin en el aparato
genital masculino.
Presenta sinergismo en combinacin con zidovudina, didanosina, abacavir y

saquinavir, y aditividad in vitro en combinacin con nelfinavir, indinavir y ritonavir.
El perfil de resistencias de amprenavir parece ser diferente al de otros IP. In vitro, una
mutacin en el codn 50 del sitio de unin del sustrato de la proteasa es muy
importante en el desarrollo de resistencias. Esta mutacin, que en la mayora de los
casos no es seleccionada por otros IP, causa un descenso del doble o del triple en la
sensibilidad del virus, que no es clnicamente significativa. Tambin se producen
descensos de la sensibilidad cuando hay combinaciones de mutaciones de los
codones 46 y 50, y de los codones 46, 47 y 50.
La biodisponibilidad oral del amprenavir en cpsulas es mayor del 70%, en cambio, la

biodisponibilidad oral de la solucin es un 14% inferior a la de las cpsulas.
Se recomienda espaciar una hora la administracin con didanosina o con anticidos.

La CI50 es de 0,006 g/ml (0,012 M).
Posologa
La Tabla 11 muestra la posologa del amprenavir.
Tabla 11. Dosificacin del amprenavir.

Dosis habitual
Dosis en
Dosis en
insuficiencia renal
insuficiencia
Dosis peditrica
heptica
Cpsulas: 1200 mg
No hay datos
Moderada: 450 mg
Nios y adolescentes
dos veces al da.
suficientes, pero
dos veces al da.
(de 4 a 12 aos o de 13
Solucin: 1400 mg
probablemente no
Grave: 300 mg dos
a 16 aos con peso <50
dos veces al da.
se necesite ajustar
veces al da.
kg): solucin oral 22,5
(Las cpsulas y la
la dosis.
mg/kg cada 12 h o 17
solucin no son
No dializable.
mg/kg cada 8 h (mx.
intercambiables mg a
2800 mg/da) y
mg.)
cpsulas 20 mg/kg cada

12 h o 15 mg/kg cada 8
h (mximo 2400 mg al
da).
Puede tomarse con o sin alimentos, pero preferiblemente deben evitarse alimentos
con elevado contenido en grasa.
Precauciones
Existe un importante riesgo de interacciones con otros frmacos.
Enfermedad heptica, puesto que se metaboliza mayoritariamente por el hgado.
Diabetes mellitus.
Hemofilia tipo A y B, por posible incremento del sangrado.
El amprenavir contiene altas dosis de vitamina E que pueden empeorar las
alteraciones de coagulacin sangunea relacionadas con el dficit de vitamina K
causada por anticoagulantes o malabsorcin.
Dado el elevado contenido en propilenglicol de la solucin oral, sta debe ser
utilizada nicamente cuando no sea posible el uso de la presentacin en cpsulas o
de cualquier otro inhibidor de la proteasa.
Dado que se trata de una sulfonamida, se recomienda usarla con precaucin en los
pacientes alrgicos a las mismas.
Se han descrito casos de erupcin cutnea grave, incluyendo el sndrome de
Stevens-Johnson, en el 18% de los pacientes tratados.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al amprenavir o a cualquiera de sus excipientes.
La forma en solucin oral est contraindicada en nios menores de cuatro aos,

embarazadas, insuficiencia renal o heptica y pacientes tratados con disulfiram o
metronidazol, debido al alto contenido en propilenglicol que posee la misma.
Evitar la administracin conjunta con anticonceptivos orales, astemizol, cisaprida,
derivados ergticos, estatinas (excepto fluvastatina y pravastatina), hierba de San
Juan, midazolam, pimozida, rifampicina, terfenadina y triazolam.
Atazanavir (ATZ)
Introduccin
El atazanavir sulfato fue aprobado por la FDA el 20 de junio de 2003 para el

tratamiento, en combinacin con ritonavir y otros frmacos antirretrovirales, de
pacientes adultos infectados por el VIH-1 previamente tratados. Recientemente la
Unin Europea ha aprobado su utilizacin.
En pacientes ya tratados, la inclusin de regmenes con atazanavir vendr evidenciada

por su sensibilidad al mismo segn las pruebas genotpicas y fenotpicas.
Es el primer IP que puede administrarse en una nica toma diaria. Posee un ndice
teraputico muy elevado y, adems, parece que su administracin no conlleva
alteraciones lipdicas.
Estructura qumica
Atazanavir (BMS-232632) o sulfato (3S,8S,9S,12S)-3,12-Bis(1,1-dimetiletil)-8-hidroxi4,11-dioxo-9-(fenilmetil)-6-[[4-(2-pirinidil)fenil]metil]-2,5,6,10,13-cido

pentaazatetradecanedioico dimetil ster
(C38H52N6O7 * H2SO4) (Figura 12) es un
azapptido que difiere de las molculas peptidomimticas por su simetra C-2 de la

estructura qumica.
Figura 12. Estructura qumica del atazanavir.
Reyataz: cpsulas duras de 100 mg, 150 mg y 200 mg. Todava no se encuentra
comercializado en Espaa.

El atazanavir es un potente inhibidor de la proteasa del VIH-1 con una alta selectividad
por la misma.
Presenta un moderado efecto sinrgico cuando se combina con didanosina,

estavudina, lamivudina, zidovudina, indinavir, amprenavir, saquinavir, ritonavir o
nelfinavir.
Tiene un nico perfil de resistencia. El tratamiento a los pacientes naive desarrolla una
mutacin caracterstica en el codn 50 que incrementa la sensibilidad a otros
inhibidores de la proteasa. En cambio, en aquellos pacientes no naive (con TARGA
previo) y que son tratados con atazanavir, ms que en el codn 50, desarrollan
mutaciones en las posiciones 84, 90, 71, 88 y 46 que reducen la respuesta a
atazanavir y aumentan la resistencia cruzada a otros inhibidores de la proteasa.
Se produce resistencia cruzada parcial con nelfinavir, indinavir, ritonavir y amprenavir,

pero menos con saquinavir.
La didanosina interfiere con la cintica del atazanavir. Administrado junto con

saquinavir, no se producen interacciones farmacocinticas.
La CI50 es de 2,6-5,3 nmol/l y la CI90 es de 9-15 nmol/l.

Posologa
La Tabla 12 presenta la posologa del atazanavir.
Tabla 12. Dosificacin del atazanavir.

Dosis
habitual
renal
heptica
Dosis peditrica
400 mg una
No hay datos suficientes No hay datos suficientes
No hay datos
vez al da.
(posiblemente sin
(metabolismo heptico).
suficientes.
con
que
cambios).
Debe
administrarse
conjuntamente
comida,
puesto
mejora
su
biodisponibilidad. Los alimentos aumentan entre un 35% y un 70% las concentraciones

plasmticas.
Precauciones
Insuficiencia cardaca, por riesgo de aumento del segmento PR.
Diabetes mellitus o hiperglucemia.
Cuando se administra en combinacin con tenofovir, debe realizarse con la
administracin conjunta de ritonavir. Los tres una vez al da, con alimentos y a dosis
de 300 mg de atazanavir, 100 mg de ritonavir y 300 mg de tenofovir. (Para ms
informacin: http://www.fda.gov/oashi/aids/new.html#atazan).
Cuando se administra conjuntamente con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
(PDE5), debe realizarse un seguimiento continuo, por la posible aparicin de efectos
adversos (hipotensin, priapismo, cambios en la visin), y deben administrarse las
dosis mnimas efectivas: sildenafilo (25 mg cada 48 h), tadalafilo (10 mg cada 72 h)
y vardenafilo (2,5 mg cada 72 h).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al atazanavir o a cualquiera de sus excipientes.

Evitar la administracin en combinacin con indinavir, ya que ambos pueden
producir hiperbilirrubinemia e ictericia, que posiblemente sean aditivas o empeoren
al tomarlos juntos.
Fosamprenavir (FAPV)
Introduccin
El fosamprenavir fue aprobado por la FDA el 20 de octubre de 2003 para el

tratamiento, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales, de la infeccin por el
VIH en adultos. Su nombre comercial es Lexiva. Con fecha de 26 de marzo de 2004,
la EMEA emiti una opinin positiva para su autorizacin con el nombre de Telzir.
Estructura qumica
Fosamprenavir
(FAPV)
(3S)-tetrahidrofuran-3-il-(1S,2R)-3-[[(4-
aminofenil]sulfonil](isobutil)amino]-1-bencil-2-(fosfonooxi)propilcarbamato monoclcico
(C25H34CaN3O9PS) (Figura 13) es el profrmaco de amprenavir.
Figura 13. Estructura qumica del fosamprenavir.
Telzir: comprimidos de 700 mg (equivalen a 600 mg de amprenavir: cuatro cpsulas

de Agenerase de 150 mg). Todava no se encuentra comercializado en Espaa.
Despus de su administracin por va oral, fosamprenavir se transforma rpidamente

en amprenavir que se une al centro activo de la proteasa y bloquea el procesamiento
de los precursores vricos poliprotenicos gag y gag-pol, y da lugar a la formacin de
partculas vricas inmaduras y, por tanto, sin capacidad para infectar.
El fosamprenavir se ha desarrollado para poder permitir establecer regmenes

teraputicos ms convenientes, ya que reduce el nmero total de cpsulas que hay
que tomar en comparacin con amprenavir, adems de ocasionar menos efectos
adversos de tipo gastrointestinal.
Posologa
En la Tabla 13 se muestra la dosificacin del fosamprenavir.
Tabla 13. Dosificacin del fosamprenavir*.

Dosis habitual
Dosis en
Dosis
insuficiencia renal
heptica
peditrica
En pacientes naive: 1400 mg
No hay datos
Moderada: 700 mg dos
No hay
dos veces al da sin ritonavir, o
suficientes, pero
veces al da.
datos
1400 mg una vez al da con
probablemente no se Grave: No
200 mg de ritonavir una vez al
necesite ajustar la
recomendado.
da o 700 mg dos veces al da
dosis.
No se recomienda la
con 100 mg de ritonavir dos
administracin conjunta
veces al da.
con ritonavir en
En pacientes que hayan
pacientes con
recibido anteriormente
enfermedad heptica.
tratamiento con IP no se
recomienda la administracin
nica diaria, sino 700 mg dos
veces al da con ritonavir 100
mg dos veces al da.
*La dosificacin aprobada en Europa difiere de la aprobada en Estados Unidos.
Efectos con alimentos
suficientes.
Precauciones
Insuficiencia heptica de moderada a grave.
Diabetes mellitus o hiperglucemia, por la posible exacerbacin de la misma.
Hemofilia tipo A y B, por un posible incremento del sangrado.
Dado que se trata de una sulfonamida, se recomienda usarla con precaucin en los
pacientes alrgicos a las mismas.
No se puede administrar conjuntamente con sildenafilo, ya que puede aumentar la
concentracin de sildenafilo y, por tanto, su toxicidad, que puede incluir hipotensin
y priapismo.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al amprenavir, al fosamprenavir o a cualquiera de sus excipientes.
Evitar la administracin de los antiarrtmicos propafenona y flecainida cuando
fosamprenavir se combina con ritonavir.
Indinavir (IDV)
Introduccin
El indinavir fue aprobado por la FDA el 13 de marzo de 1996 para tratar, en

nios mayores de cuatro aos. En los nios hay que considerar especialmente el
beneficio del tratamiento frente al incremento del riesgo de nefrolitiasis.
Estructura qumica
Indinavir (IDV) o [1(1S,2R),5(S)]-2,3,5-tridesoxi-N-(2,3-dihidro-2-hidroxi-1H-inden-1-il)5-[2-[[1,1-dimetiletil)amino]carbonil]-4-(3-piridinilmetil)-1-piperazinil]-2-(fenilmetil)-Deritro-pentonamida (C36H47N5O4) (Figura 14), llamado anteriormente MK-639, es un

peptidomimtico, anlogo estructural del sitio de unin de la fenil-preprotena.
Figura 14. Estructura qumica del indinavir.
Crixivan: cpsulas de 200 mg y 400 mg.

partculas vricas inmaduras y, por lo tanto, sin capacidad para infectar.
Es un peptidomimtico de elevada potencia inhibidora de las proteasas del VIH con

una selectividad diez veces mayor por la proteasa del VIH-1 que por la del VIH-2.
Es efectivo cuando se usa en combinacin con bajas dosis de ritonavir, pero hay una
mayor incidencia de efectos adversos que con la combinacin saquinavir-ritonavir.
Las mutaciones primarias aparecen en el codn 46 y 82. Las cepas que adquieren
resistencia al indinavir tienen resistencia cruzada con el ritonavir y un porcentaje
variable con el saquinavir y el nelfinavir.
La biodisponibilidad oral del indinavir vara entre el 30% y el 60%. Es conveniente

espaciar su administracin una hora de la didanosina y el omeprazol.
Alcanza una mayor concentracin en el LCR a la del resto de IP, por lo que puede ser
til en la afectacin neurolgica, aunque las concentraciones teraputicas en LCR o
tejido cerebral todava no estn bien definidas.
La CI90 es <0,07 g/ml (<0,098 M).

Posologa
En la Tabla 14 se muestra la posologa del indinavir.
Tabla 14. Dosificacin del indinavir.

Dosis habitual
800 mg cada 8 h.
Dosis en
insuficiencia renal
heptica
Dosis peditrica
Posiblemente sin
Leve a moderada:
Neonatos: no se
cambios
reducir la dosis a 600
conoce la dosis
En combinacin con
(el 19% de
mg tres veces al da.
adecuada, pero se
ritonavir: 400/400 mg
metabolitos son
Grave: evitar su uso.
recomienda no
(indinavir/ritonavir) dos
excretados por la
administrarlo,
veces al da o 800/200
orina).
debido a la posible
mg (indinavir/ritonavir)
aparicin de
dos veces al da.
hiperbilirrubinemia.
En combinacin con
efavirenz: 1000 mg de
indinavir tres veces al
da con 600 mg de
efavirenz una vez al
da.
Los alimentos disminuyen la biodisponibilidad del indinavir (descenso de las

concentraciones plasmticas de un 77%), por lo que debe administrarse con el
estmago vaco (una hora antes o dos horas despus de las comidas). Tambin se
puede tomar con una comida ligera y de bajo contenido en grasas.
Cuando se administra en combinacin con ritonavir no son necesarias restricciones

alimentarias.
Se recomienda la ingesta abundante de lquidos no carbnicos.
Precauciones
Nefrolitiasis o urolitiasis, ya que, al ser poco hidrosoluble, tiende a formar cristales y
clculos urinarios, por lo que se recomienda la ingesta de lquidos en abundancia
(al menos 1,5 l/da).
En pacientes con leucocituria asintomtica grave hay que realizar un seguimiento
frecuente a travs de urianlisis, ya que en estos pacientes puede aparecer una
nefritis tubulointersticial con atrofia cortical.
Disfuncin heptica.
Hemofilia tipo A y B, por un posible incremento del sangrado.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al indinavir o a cualquiera de sus excipientes.
Evitar la administracin conjunta con astemizol, cisaprida, derivados ergticos,
estatinas (excepto fluvastatina y pravastatina), hierba de San Juan, midazolam,
pimozida, rifampicina, terfenadina y triazolam.
Evitar la administracin en combinacin con atazanavir, ya que ambos pueden
producir hiperbilirrubinemia e ictericia que posiblemente sean aditivas o empeoren
al tomarlos juntos.
Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV)
Introduccin
El lopinavir/ritonavir fue aprobado por la FDA el 15 de septiembre de 2000 para tratar

la infeccin por el VIH, en combinacin con otros agentes antirretrovirales, en adultos y
nios mayores de seis meses.
Es una combinacin fija de dos inhibidores de la proteasa, aunque en este caso, la

accin del ritonavir es la de aumentar las concentraciones plasmticas del lopinavir.
Por lo tanto, se utiliza a dosis bajas como potenciador.
Estructura qumica
Lopinavir (LPV) o [1S-[1R*,(R*), 3R*, 4R*]]-N-[4-[[(2,6-dimetilfenoxi)acetil]amino]-3hidroxi-5-fenil-1-(fenilmetil)pentil]terahidro-alfa-(1-metiletil)-2-oxo-1(2H)pirimidinacetamida (C37H48N4O5) (Figura 15) es un peptidomimtico inhibidor de la
proteasa estructuralmente similar a ritonavir.
Figura 15. Estructura qumica del lopinavir.
Kaletra: cpsulas de 133,3 mg de lopinavir y 33,3 mg de ritonavir, combinados;

solucin oral de 80 mg/ml de lopinavir y 20 mg/ml de ritonavir en frascos de 60 ml. La
solucin oral debe conservarse en la nevera.
El lopinavir se une al centro activo de la proteasa y bloquea el procesamiento de los

El lopinavir es un inhibidor peptidomimtico de las proteasas del VIH-1 y del VIH-2.
Posee una actividad frente a la proteasa diez veces superior a la del ritonavir.
Adems, su diseo permite que su accin se mantenga en presencia de la mutacin
en la posicin 82 que disminua el efecto del ritonavir, con lo que aparece un nuevo
perfil de resistencias.
El lopinavir/ritonavir es el primer IP que se presenta como coformulacin, incluyendo

el ritonavir a bajas dosis en la misma cpsula.
El ritonavir, puesto que se usa a dosis bajas, lo que hace es inhibir el CYP3A, que es
el principal isoenzima que metaboliza al lopinavir, as se incrementa la concentracin
de ste en plasma.
El lopinavir/ritonavir forma parte de la combinacin considerada como preferida dentro

de los regmenes basados en inhibidores de la proteasa para el tratamiento de los
pacientes naive infectados por el VIH. Este rgimen est compuesto por
lopinavir/ritonavir, ms [zidovudina o estavudina], ms lamivudina.
Tiene un grado variable de resistencia cruzada con el resto de inhibidores de la

proteasa del VIH. Las elevadas concentraciones plasmticas que se alcanzan hacen
que el frmaco pueda ser eficaz frente a cepas con resistencia baja o intermedia a
otros inhibidores de la proteasa.
Para que la eficacia del frmaco disminuya son necesarias de 8 a 10 mutaciones en el

gen de la proteasa.
Se tolera bastante bien, es de baja toxicidad y los efectos indeseables (diarrea,

deposiciones anormales y nuseas) suelen disminuir con el tiempo.
La mayora de interacciones con otros frmacos se deben a la presencia de ritonavir.
La biodisponibilidad oral del lopinavir/ritonavir es del 70%.

La CI50 es de 0,062 g/ml (0,1 M).
Posologa
En la Tabla 15 se muestra la posologa del lopinavir/ritonavir.
Tabla 15. Dosificacin del lopinavir/ritonavir.

Dosis habitual
Dosis en
Dosis en
insuficiencia
insuficiencia
Dosis peditrica
renal
heptica
3 cpsulas o 5 ml dos
Probablemente no Usar con
6 meses a 12 aos:
veces al da (equivale a
requiera ajustar la
7-<15 kg: 12/3 mg
lopinavir/ritonavir
dosis.
precaucin.
lopinavir/ritonavir/kg
400/100 mg dos veces
dos veces al da.
al da).
15-40 kg: 10/2,5 mg
Con efavirenz o
nevirapina: 4 cpsulas
dos veces al da.
dos veces al da o 6,7
>40 kg: 400/100 mg
ml dos veces al da
(en estudio 6 cpsulas o
dos veces al da.
10 ml una vez al da).
La biodisponibilidad oral del lopinavir/ritonavir se estima alrededor del 70% y

disminuye hasta el 30% a 40% en ayunas, por lo que se aconseja administrarlo con
alimentos.
Precauciones
Existen interacciones farmacolgicas significativas con aquellos medicamentos que
se metabolizan por el citocromo P450 (CYP34A o CYP2D6).
Concentraciones elevadas de colesterol o triglicridos.
Pancreatitis.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al lopinavir, al ritonavir o a cualquiera de sus excipientes.
Uso concomitante con anticonceptivos orales, astemizol, bupropin, cisaprida,
derivados ergticos, encainida, estatinas (excepto fluvastatina y pravastatina),
xtasis, flecainida, hierba de San Juan, metanfetamina, midazolam, pimozida,

propafenona, quinidina, rifampicina, terfenadina, triazolam.
Nelfinavir (NFV)
Introduccin
El mesilato de nelfinavir fue autorizado por la FDA el 14 de marzo de 1997 para el

tratamiento, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales, de la infeccin por el
VIH en adultos y nios.
Estructura qumica
Nelfinavir
(NFV)
N-(1,1-dimetil)decahidro-2-[2-hidroxi-3-[(3-hidroxi-2-
metilbenzoil)amino]-4-(feniltio)butil]-3-isoquinolinocarboxamida (C32H45N3O4S) (Figura

16) es un inhibidor no peptdico de la proteasa asprtica. Estructura similar a la del
saquinavir.
Figura 16. Estructura qumica de nelfinavir.
Viracept: comprimidos de 250 mg y presentacin en polvo de 50 mg/g en frascos de

144 g.
Nelfinavir es un inhibidor no peptdico (a diferencia de los vistos hasta el momento) de

la proteasa asprtica del VIH que impide la maduracin y proliferacin vrica. Es activo
frente al VIH-1 y al VIH-2.

partculas vricas inmaduras y, por tanto, sin capacidad infectiva.
Presenta sinergismo in vitro con otros inhibidores de la proteasa como el indinavir, el

saquinavir y el VX-478, al igual que cuando se combina con anlogos de nuclesidos
como la zidovudina.
La seleccin de mutaciones al nelfinavir puede seguir dos vas diferentes. La mutacin

en el codn 30 podra ser la mutacin centinela. La mayora de las cepas con la
mutacin en la posicin 30 continan siendo sensibles a otros IP (especialmente a la
combinacin ritonavir/saquinavir). Posteriormente pueden aparecer las mutaciones en
el codn 90, generalmente en combinacin con las posiciones 10, 46, y 71. En
presencia de estas mutaciones secundarias, la posibilidad de resistencia cruzada con
otros IP es mucho mayor.
La biodisponibilidad oral del nelfinavir vara entre un 20% a 80%.

La CI95 es del 0,0046-0,13 g/ml (0,0007-0,196 M).
Posologa
En la Tabla 16 se muestra la dosificacin del nelfinavir.
Tabla 16. Dosificacin del nelfinavir.

Dosis habitual
Dosis en
insuficiencia renal
heptica
Dosis peditrica
1250 mg dos
Probablemente no
Usar con precaucin.
Neonatos: 40 mg/kg dos
veces al da o
requiera ajustar la
Se recomienda reducir la
veces al da (en
750 mg tres
dosis
dosis un 25% en
investigacin en el
veces al da.
pacientes con coinfeccin protocolo PACTG 353).

VIH/VHC sin cirrosis
Nios: 20-30 mg/kg tres
heptica, y un 50% en
veces al da, aunque en
aquellos que presenten
la prctica clnica diaria
cirrosis.
se utilizan dosis de 45
mg/kg tres veces al da.
En >6 aos est en

estudio 50-55 mg/kg dos
veces al da.
Es preferible tomarlo con alimentos, puesto que la presencia de comida en el tracto

gastrointestinal aumenta sustancialmente la absorcin oral del nelfinavir.
Precauciones
Hiperglucemia o diabetes mellitus.
Enfermedad heptica.
Fenilcetonuria, ya que la forma farmacutica en polvo para la administracin oral
contiene 11,2 mg de fenilalanina por gramo.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al nelfinavir o a cualquiera de sus excipientes.
derivados ergticos, amiodarona, quinidina, estatinas (excepto fluvastatina y
pravastatina), hierba de San Juan, midazolam, pimozida, rifampicina, terfenadina y
triazolam.
Ritonavir (RTV)
Introduccin
El ritonavir fue autorizado por la FDA el 1 de marzo de 1996 para su utilizacin, en

combinacin con otros frmacos antirretrovirales, para el tratamiento de la infeccin
por el VIH-1 en adultos y nios mayores de dos aos de edad.
En varios estudios se ha demostrado que el ritonavir puede actuar como potenciador

de otros inhibidores de la proteasa. As, cuando se administra ritonavir a dosis bajas,
es posible reducir la dosis de otros IP, con lo cual los efectos secundarios disminuyen
y son menos graves.
Estructura qumica
Ritonavir (RTV) o [5S-(5R*,8R*,10R*,11R*)]-10-hidroxi-2-metil-5-(1-metiletil)-1-[2-(1metiletil)-4-tiazolil]-3,6-dioxo-8,11-bis(fenilmetil)-2,4,7,12-tetraazatridecan-13-oato
de
5-tiazolilmetilo (C37H48N6O5S2) (Figura 17) es un compuesto peptidomimtico inhibidor

de la proteasa.
Figura 17. Estructura qumica del ritonavir.
Norvir: cpsulas blandas de 100 mg y solucin oral de 80 mg/ml (1,25 ml = 100 mg)
en frascos de 90 ml. Las cpsulas deben conservarse en la nevera.

Es un peptidomimtico que inhibe las proteasas del VIH-1 y del VIH-2, con una
selectividad 10 veces mayor por la proteasa del VIH-1 que por la del VIH-2 y unas 500
veces mayor por las proteasas de estos virus que por las proteasas asprticas
humanas, lo que le confiere una potencia antivrica elevada con un ndice teraputico
muy alto.
Adems, el ritonavir inhibe enzimas que limitan la biodisponibilidad o aceleran el

metabolismo de otros inhibidores de la proteasa, por lo que tambin es usado, cada
vez ms, para estimular y mantener las concentraciones plasmticas de otros
inhibidores de la proteasa.
Se ha observado la presencia de resistencias debido a la sustitucin de aminocidos

en las posiciones 82 y 84 de la proteasa del VIH, y es la sustitucin en la posicin 84
la que determina resistencia en mayor medida. Las cepas resistentes al ritonavir tienen
resistencia cruzada con el indinavir y, en ocasiones, con el saquinavir y el nelfinavir.
Debido a que aparecen efectos secundarios en gran medida, sobre todo a nivel
gastrointestinal, se recomienda iniciar el tratamiento realizando una escalada de dosis
durante las dos primeras semanas. En cualquier caso, y precisamente debido a esto,
no suele utilizarse ya como IP propiamente dicho y, por lo tanto, a dosis plenas, si no
ms bien se usa como potenciador de otros IP y, por consiguiente, a dosis bajas (100
mg cada 12 horas).
La biodisponibilidad oral de ritonavir es del 80%.

La CI90 es menor a 0,1 g/ml (menor a 0,138 M).
Posologa
La Tabla 17 presenta la posologa del ritonavir.
Tabla 17. Dosificacin del ritonavir.

Dosis habitual
Dosis en
insuficiencia
heptica
Dosis peditrica
renal
600 mg cada 12 h, que
No requiere
No hay datos
Neonatos: en
requiere escalada de
ajustar la dosis,
suficientes.
investigacin en el
dosis (das 1-2: 300 mg
No dializable.
Usar con precaucin.
protocolo PACTG 354.
cada 12 h; das 3-5
Evitar en insuficiencia
Nios: 400 mg/m2 dos
aumentar a 400 mg cada
heptica grave.
veces al da (iniciar con
12 h; das 6-7: 500 mg
250 mg/m2 dos veces al
cada 12 h; das >7 seguir
da y aumentar de forma
600 mg cada 12 h).
escalonada durante 5
Se utiliza a dosis de 100-
das). Rango de
200 mg cada 12 h como
dosificacin: 350-400
inhibidor enzimtico para
mg/m2 dos veces al da.
potenciar a otros IP.
La presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal no afecta de igual forma a las

distintas presentaciones del ritonavir. As, en el caso de la solucin oral, la
concentracin plasmtica mxima y la absorcin disminuyen en presencia de
alimentos. Por el contrario, en el caso de las cpsulas, la absorcin aumenta. No
obstante, se recomienda la administracin conjunta del ritonavir con alimentos. Debido
al mal sabor de la solucin oral, es aconsejable tomarla junto con alimentos salados,
mermelada o batido de chocolate.
Precauciones
Es un potente inhibidor del la isoenzima CYP3A4, lo cual explica la gran cantidad
de interacciones farmacolgicas que se producen.
Alteraciones lipdicas.
metadona.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al ritonavir o a cualquiera de sus excipientes.
El ritonavir no debe administrarse conjuntamente con amiodarona, anticonceptivos
orales, astemizol, bupropin, cisaprida, clorazepato, clozapina, dextropropoxifeno,
diazepam,
derivados
ergticos,
disulfiram,
encainida,
estatinas
(excepto
pravastatina), estazolam, xtasis, flecainida, flurazepam, hierba de San Juan,
meperidina,
metanfetamina,
midazolam,
pimozida,
piroxicam,
propafenona,
quinidina, terfenadina, triazolam y zolpidem.
Saquinavir (SQV)
Introduccin
El saquinavir se presenta en dos formulaciones: saquinavir mesilato y saquinavir en

forma de base libre. El saquinavir mesilato fue aprobado por la FDA el 6 de diciembre
de 1995 para tratar, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales, la infeccin
por el VIH en adultos. Fue as el primer inhibidor de la proteasa aprobado para uso
clnico. Posteriormente, concretamente el 7 de noviembre de 1997 fue aprobado
saquinavir como base libre.
Ambas formulaciones no son bioequivalentes y, por lo tanto, no son intercambiables

mg a mg. El saquinavir es la forma ms recomendable de dosificacin y posee una
biodisponibilidad oral mayor que el saquinavir mesilato. Adems, las concentraciones
plasmticas alcanzadas son aproximadamente ocho veces superiores.
El 29 de diciembre de 2003, la FDA anunci que el saquinavir mesilato debe

administrarse siempre conjuntamente con ritonavir.
Estructura qumica
El
saquinavir
(SQV)
[3S-[2[1R*(R*),2S*],3alfa,4aB]]-N1[3-[[(1,1-
Dimetiletil)amino]carbonil]octahidro-2(1H)-isoquinolinil]-2-hidroxi-1-(fenilmetil)propil]-2[(2-quinolinilcarbonil)amino]butanodiamida (C38H50N6O5) (Figura 18) es un inhibidor de

la proteasa peptidomimtico (anlogo estructural del sitio de anclaje de la fenilpreproteasa del VIH).
Figura 18. Estructura qumica del saquinavir.
Fortovase: cpsulas blandas de saquinavir de 200 mg. Debe conservarse en la

nevera.
Invirase: cpsulas duras de saquinavir mesilato de 200 mg. Est pendiente la
comercializacin de Invirase en cpsulas de 500 mg.

El saquinavir es un inhibidor altamente selectivo tanto de la proteasa del VIH-1 como

de la del VIH-2.
Presenta actividad antivrica a concentraciones mil veces inferiores a las necesarias

para causar citotoxicidad o para inhibir otras proteasas humanas (renina, pepsina,
etc.). ndice teraputico superior a 3000.
Es muy efectivo cuando se toma junto a bajas dosis de ritonavir (que acta como
potenciador del saquinavir). El saquinavir mesilato debe administrarse siempre con
ritonavir, aunque actualmente ambas formulaciones se administran junto con el
potenciador.
De
esta
forma,
Invirase
es
el
que
parece
mostrar
mayor
biodisponibilidad y, por lo tanto, eficacia.
El saquinavir presenta sinergismo in vitro con la zidovudina, y es activo cuando se

producen resistencias a la zidovudina. Tambin presenta sinergismo con el interfern
alfa-A y con la zalcitabina.
Se observan dos mutaciones comunes en pacientes tratados con saquinavir que no se

dan en pacientes no tratados y que aparecen en los aminocidos de las posiciones 48
y 90 del gen de la proteasa del virus. Estas mutaciones parecen estar asociadas a
resistencias al saquinavir.
Es uno de los inhibidores de la proteasa mejor tolerado, principalmente a nivel

gastrointestinal, y los efectos secundarios se deben, probablemente, a los frmacos
con los que se combina o a la propia enfermedad.
Presenta un elevado metabolismo de primer paso. La biodisponibilidad oral del

saquinavir en cpsulas blandas (Fortovase) es de un 16% a 32% y la
biodisponibilidad oral del saquinavir mesilato en cpsulas duras (Invirase) es de tan
solo un 4% a 8%.
La CI90 es de 0,1 g/ml (0,13 M).
Posologa
La Tabla 18 muestra la dosificacin de saquinavir.
Tabla 18. Dosificacin de saquinavir.

Dosis habitual
Dosis en
Dosis en
insuficiencia renal
insuficiencia
Dosis peditrica
heptica
FTV: 1200 mg tres veces al Leve a moderada:
Leve a moderada:
No se dispone de
da.
no requiere ajustar
no requiere ajustar
datos en pacientes
la dosis.
la dosis.
menores de 16 aos.
Con ritonavir: 1000 mg de
Grave: usar con
Grave: usar con
En estudio como
FTV con 100 mg de
precaucin por falta precaucin por falta nico IP: 50 mg/kg
ritonavir dos veces al da o de experiencia.
de experiencia.
tres veces al da y,
400 mg de FTV con 400
en combinacin con
mg de ritonavir dos veces
nelfinavir, 33 mg/kg
al da.
tres veces al da.
INV (se recomienda usarlo
No se recomienda la
siempre asociado a
utilizacin de INV
ritonavir): 1000 mg de INV
como nico IP.
con 100 mg de ritonavir

dos veces al da o 400 mg
de INV con 400 mg de
ritonavir dos veces al da.
FTV (Fortovase); INV (Invirase)
Como ya se ha comentado, el saquinavir mesilato presenta una baja biodisponibilidad

oral (4%) que mejora con la ingesta de alimentos, especialmente ricos en grasas. Sin
embargo, con las cpsulas blandas de saquinavir se consigue una biodisponibilidad
tres a cuatro veces mayor. Aun as, la absorcin del saquinavir tambin mejora con la
ingesta de alimentos, y se consiguen concentraciones plasmticas siete a ocho veces
superiores.
Precauciones
Fortovase e Invirase no son bioequivalentes y, por lo tanto, no son
intercambiables.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a saquinavir o a cualquiera de sus excipientes.
Est contraindicada la administracin de saquinavir conjuntamente con astemizol,
estatinas
(excepto
fluvastatina
pravastatina),
carbamazepina,
cisaprida,
dexametasona, derivados ergticos, fenitona, fenobarbital, hierba de San Juan,

midazolam, nevirapina, pimozida, rifabutina, rifampicina, terfenadina, triazolam.
Invirase no debe utilizarse como nico IP debido a su baja biodisponibilidad oral
(4%) y a que posee una actividad antirretroviral inferior al resto de los IP.
Farmacologa de los inhibidores de la fusin
Pertenecen a este grupo los agentes antirretrovirales que actan bloqueando la

penetracin del VIH-1 en los linfocitos T CD4+, al inhibir el proceso a travs del cual la
cubierta del virus se funde con la membrana de los linfocitos. Por lo tanto, a diferencia
del resto de frmacos antirretrovirales, actan fuera de la clula husped.
El nico inhibidor de la fusin comercializado es la enfuvirtida.
Enfuvirtida
Introduccin
Fue aprobado por la FDA el 13 de marzo de 2003. Est indicado para tratar la
infeccin por el VIH, en combinacin con otros frmacos antirretrovirales, en pacientes
que han recibido tratamiento y a los que les han fallado los tratamientos con al menos
un medicamento de cada una de las siguientes clases de antirretrovirales: inhibidores
de la proteasa, inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos e
inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos, o en los que tienen
intolerancia a tratamientos antirretrovirales previos.
Para decidir el nuevo tratamiento en los pacientes que hayan fallado a un tratamiento
antirretroviral, hay que prestar especial atencin a la historia teraputica de cada
paciente y a los patrones de mutaciones asociados con los distintos medicamentos. Se
deberan realizar pruebas de resistencias siempre que fuera posible.
La enfuvirtida es el primer representante de una nueva familia de frmacos

antirretrovirales, los inhibidores de la fusin, que actan a un nivel del ciclo de
replicacin del VIH totalmente distinto al que actan el resto de medicamentos
antirretrovirales comercializados. Por lo tanto, supone un nuevo punto de ataque al
virus.
Estructura qumica
Enfuvirtida, T-20 o CH3CO-Tyr-Thr-Ser-Leu-Ile-His-Ser-Leu-Ile-Glu-Glu-Ser-Gln-AsnGln-Gln-Glu-Lys-Asn-Glu-Gln-Glu-Leu-Leu-Glu-Leu-Asp-Lys-Trp-Ala-Ser-Leu-Trp-AsnTrp-Phe-NH2 (C204H301N51O64) (Figura 19) es un pptido sinttico de 36 aminocidos,

anlogo a un fragmento de la secuencia de la glucoprotena gp41 presente en la
cubierta viral del VIH. Debido al gran tamao de la molcula, su obtencin es muy
compleja y requiere una elaboracin qumica que conlleva 106 pasos.
Figura 19. Estructura qumica de la enfuvirtida.
Fuzeon: vial de 108 mg (principio activo en forma liofilizada) + ampolla con 1,1 ml de
agua para inyeccin (disolvente). Una vez reconstituido se obtiene una concentracin
de la enfuvirtida de 90 mg/ml.
El mecanismo de accin especfico de la enfuvirtida transcurre a travs de la

asociacin del frmaco con un heptmero de repeticin (HR1), situado en la superficie
del VIH-1 dentro de la subunidad gp41. Esta asociacin impide el cambio
conformacional en la gp41 necesario para fusionarse con la membrana de los linfocitos
T CD4+.
El complejo glucoproteico gp120/gp41, expresado en la cubierta viral, es determinante

para que el VIH-1 penetre en la clula diana (linfocitos T con receptores CD4 en su
membrana), precedido por la unin del virus con la clula, a travs del encaje con el
receptor CD4.
La enfuvirtida no posee actividad frente al VIH-2.
Es un potente inhibidor de la infeccin in vitro de las lneas celulares linfoblastoides

humanas y de las clulas mononucleares de la sangre perifrica con el VIH-1 fuera de
la clula.
Presenta sinergismo cuando se combina con una o varias clases de antirretrovirales,

como zidovudina, lamivudina, nelfinavir, indinavir y efavirenz.
Los experimentos in vitro han demostrado que la resistencia a la enfuvirtida se asocia

generalmente a mutaciones en los aminocidos 36 a 38 del domino HR1 de la gp41.
Asimismo, los datos de los estudios en fase III, TORO 1 y TORO 2, mostraron que los
pacientes en tratamiento con enfuvirtida que experimentaron fracaso virolgico en la
semana 24 presentaron una prdida de sensibilidad al frmaco de 21 veces respecto a
las condiciones iniciales, que se asoci con cambios en los aminocidos 36 a 45 de la
gp41.
En algunos ensayos clnicos, en el grupo tratado con enfuvirtida, se observ un

aumento de la incidencia de algunas infecciones bacterianas y, de manera ms
notable, un aumento en la incidencia de neumona. Por este motivo, la EMEA ha
recomendado un estrecho seguimiento sobre la evolucin del uso del medicamento,
tanto en lo referente a seguridad como a eficacia a largo plazo.
La CI90 es de 2-20 ng/ml.

Posologa
En la Tabla 19 se muestra la dosificacin de la enfuvirtida.
Tabla 19. Dosificacin de la enfuvirtida.

Dosis habitual
90 mg dos
Dosis en
Dosis en
insuficiencia renal
insuficiencia heptica
No requiere ajuste de No hay datos
veces al da, va dosis en IR

subcutnea.
moderada.
suficientes.
Dosis peditrica
En nios >6 aos 2

mg/kg dos veces al da
(dosis mxima de 90 mg
dos veces al da), va
subcutnea.
No est aprobada su
utilizacin en nios
menores de 6 aos.
Enfuvirtida se administra va subcutnea, ya que al ser un pptido, su administracin

oral no es posible, pues puede ser degradado en el tracto digestivo por las enzimas
peptidasas.
No influyen en la administracin de la enfuvirtida.
Precauciones
Insuficiencia renal y/o heptica (por ausencia de datos).
Debido a que se ha observado un aumento de la incidencia de algunas infecciones
bacterianas, principalmente de neumona, hay que realizar un estrecho seguimiento
en aquellos pacientes con factores de riesgo de padecer neumona, como
fumadores, adictos a drogas por va parenteral, con bajos recuentos de clulas
CD4, con carga viral elevada, y en pacientes con historia anterior de enfermedad
pulmonar.
Categora en el embarazo de la FDA: B.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a enfuvirtida o a cualquiera de sus excipientes.
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Farmacología de Los Fármacos Antirretrovirales

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Farmacología de Los Fármacos Antirretrovirales

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Farmacologa de los frmacos antirretrovirales

Pepa Polache Vengud

En la actualidad se comercializan en Espaa 16 frmacos antirretrovirales para el

Estos frmacos pertenecen a diferentes familias de antirretrovirales que actan en

1) Inhibidores de la transcriptasa inversa (TI) que, segn su estructura qumica, se

2) Inhibidores de la proteasa: amprenavir, atazanavir (todava no comercializado en

3) Inhibidores de la fusin: enfuvirtida.

Adems, se encuentran en proceso de investigacin clnica tanto frmacos

En este grupo se incluyen aquellos frmacos antirretrovirales cuyo principal

Existen dos grupos de inhibidores de la TI:

Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos

En los inhibidores de la TI se incluyen todos aquellos frmacos que inhiben la TI de

Las resistencias que aparecen frente a este grupo de frmacos antirretrovirales

La toxicidad de los ITIAN se debe bsicamente a que tambin inhiben la ADN

El abacavir fue aprobado por la FDA el 17 de diciembre de 1998 para su utilizacin, en

La combinacin de abacavir, lamivudina y zidovudina (Trizivir) fue aprobada por la

(C14H18N6O)2.H2SO4 (Figura 1) es un anlogo carbocclico de la guanosina.

Nombre comercial y presentacin

Ziagen: comprimidos de 300 mg y solucin oral de 20 mg/ml en frascos de 240 ml.

Trizivir: comprimidos de 300 mg de zidovudina, 150 mg de lamivudina y 300 mg de

Dentro de la clula, por mediacin de una enzima citoplasmtica, el abacavir pasa a la

Es activo frente al VIH-1 y al VIH-2, y posee cierta actividad frente al virus de la

Es aditivo o sinrgico con la mayora de antirretrovirales.

La biodisponibilidad oral del abacavir es del 83%.

En el lquido cefalorraqudeo alcanza una concentracin del 63% de la concentracin

En la Tabla 1 se muestra la posologa del abacavir.

Tabla 1. Dosificacin del abacavir.

300 mg dos veces al da.

15 ml dos veces al da.

necesario ajustar meses: en estudio 8

(Est en estudio la opcin de Evitar en caso de

mg/kg dos veces al

600 mg o 30 ml una vez al

terminal, por falta

Nios: 8 mg/kg dos

300 mg dos veces al

Efectos con los alimentos

Puede tomarse con o sin alimentos.

No se recomienda su utilizacin en combinacin con lamivudina y tenofovir, ya que

Categora de la FDA en el embarazo: C (No existen datos de seguridad en

La didanosina fue el segundo frmaco aprobado por la FDA. Se aprob el 9 de octubre

gastrorresistentes fue aprobada por la FDA el 31 de octubre de 2000.

Figura 2. Estructura qumica de la didanosina.

Nombre comercial y presentacin

La didanosina penetra en la clula por difusin pasiva al citoplasma, donde es

Es activa frente al VIH-1 y al VIH-2. Las concentraciones que alcanza el frmaco en

La eficacia intrnseca es menor que la de la zidovudina y la de la zalcitabina, pero, al

La didanosina in vitro presenta actividad sinrgica contra el VIH cuando se combina

Se considera un frmaco de barrera gentica alta, y es en el codn 74 del gen de la TI

La biodisponibilidad oral de la didanosina es del 30% al 40%. La administracin de los

El rea bajo la curva (AUC) de la didanosina aumenta un 40% cuando se administra

En la Tabla 2 se recoge la posologa de la didanosina.

Tabla 2. Dosificacin de la didanosina.

<3 meses: 50 mg/m2

ClCr 60: 250/400 mg

dos veces al da.

una vez al da.

>3 meses: 120 mg/m2

<60 kg: 250 mg una vez ClCr 30-59: 125/200 mg

dos veces al da.

una vez al da.

Intervalo de dosis: 90-

ClCr 10-29: 100/125 mg

150 mg/m2 dos veces al