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CASO: INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

El infarto agudo de miocardio es una entidad englobada en el grupo de


sndromes coronarios agudos. Todos ellos se caracterizan por la
aparicin brusca de un cuadro de sufrimiento isqumico (falta de riego)
a una parte del msculo del corazn producido por la obstruccin aguda
y total de una de las arterias coronarias que lo alimentan.
El infarto de miocardio es la principal causa de muerte de hombres y
mujeres en todo el mundo.
Muchos de los factores de riesgo cardacos son modificables, de modo
que muchos ataques del corazn pueden evitarse si logra mantenerse
un estilo de vida ms saludable.

Cmo se produce el infarto agudo de miocardio?

Las arterias coronarias se estrechan


El oxgeno no llega al miocardio
El miocardio, al no recibir oxgeno, no puede producir energa para
moverse
Mueren las clulas del tejido que no reciben sangre (el tejido se
necrosa)

Por qu se produce el infarto agudo de miocardio?


Las arterias coronaras se pueden estrechar por distintas causas. Las
ms comunes son un cogulo de sangre y la aterosclerosis (depsito e
infiltracin de grasas en las paredes de las arterias) que se va
produciendo progresivamente facilitado por los factores de riesgo .
Patologa
Su causa ms frecuente es una trombosis coronaria, secundaria a un
accidente de placa ateromatosa. Menos frecuentemente, puede ser
producido por embolia coronaria, espasmo coronario sostenido,
diseccin coronaria, etc.

Cuadro clnico
En la mayor parte de los casos, el IAM es sintomtico, sin embargo no
son infrecuentes los casos oligosintomticos o aquellos que se presentan
como muerte sbita. En los casos tpicos, el sntoma ms importante es
el dolor, intenso, opresivo y angustiante, ubicado o irradiado a regin
anterior del pecho, epigastrio, dorso, cuello y mandbulas, de varias
horas de duracin, acompaado de sudoracin y sntomas vagotnicos.
Tambin se manifiesta como sntoma secundario a una arritmia o a falla
ventricular izquierda aguda: sncope, disnea, edema pulmonar agudo,
etc.
El paciente est quieto, angustiado, comprometido, plido y sudoroso.
En algunos predomina la taquicardia y en otros la bradicardia.
Inicialmente el examen cardaco presenta pocas alteraciones; ms
adelante puede aparecer latido anmalo de ventrculo izquierdo, 3 y 4
ruido, galope, frotes pericrdicos o manifestaciones de alguna
complicacin del infarto.

Factores de riesgo que pueden ocasionar la obstruccin de las


arterias coronarias
Hipertensin
Colesterol alto
Tabaco
Obesidad
Sedentarismo
Edad avanzada
Sntomas del infarto
En la mayora de ocasiones no se presentan todos los sntomas, sino una
combinacin variable de algunos de ellos:
Habitualmente dolor tipo peso en la zona del esternn que no se
modifica con los movimientos ni con la respiracin, bastante intenso y
en ocasiones se irradia hacia mandbula, cuello y espalda, brazo
izquierdo, y en algunos casos brazo derecho. Se puede asociar a sudor
fro y mareo.

Otras veces se manifiesta con dolor en la parte alta del abdomen,


dificultad para respirar, ganas de vomitar y prdida de conocimiento.
Consecuencias de un infarto agudo de miocardio
Si el infarto agudo de miocardio es muy extenso, es posible
sufrir de por vida insuficiencia cardiaca, a veces con congestin
pulmonar.
Si el infarto agudo de miocardio es de pequea extensin, se
puede llevar una vida normal, eso s, controlando los factores de riesgo
para evitar un nuevo infarto.
En algunas personas pueden aparecer arritmias ventriculares o bloqueos
del corazn que por lo general pueden ser controlados con el uso de
dispositivos especiales: desfibrilador, marcapasos. Suelen aparecer en el
ingreso hospitalario y, una vez superados, el pronstico ya no depende
de haber presentado dichas complicaciones.
En otras ocasiones, el paciente puede padecer una angina
inestable que suele ser signo de muy alto riesgo de infarto agudo de
miocardio o muerte sbita. La angina inestable se desencadena igual
que el infarto, pero en este caso no existe una oclusin completa de la
arteria coronaria por el trombo y no se ha llegado a producir muerte de
clulas cardacas. Se manifiesta en reposo por un dolor u opresin que
empieza en el centro del pecho y puede extenderse a brazos, cuello,
mandbula y espalda. Es decir, los sntomas son iguales a los del infarto,
aunque generalmente de menor duracin e intensidad. Esta angina debe
ser tratada como una emergencia, ya que hay un elevado riesgo de
producirse un infarto, una arritmia grave o muerte sbita.
Evolucin y pronstico
La mayor parte de los pacientes que llegan a un Hospital con un Infarto
Agudo del Miocardio evolucionan sin complicaciones mayores. Sin
embargo alrededor de un 10-15% fallece en la fase aguda y otro 5-10%
fallece durante el primer ao de evolucin.
La evolucin y pronstico del infarto del miocardio se relaciona con la
presencia de arritmias, con la magnitud de la masa miocrdica
necrosada, con la existencia de isquemia residual o de dao estructural.

Complicaciones agudas del infarto del miocardio


Arritmias: Las arritmias pueden presentarse desde las primeras horas
del infarto y son la principal causa de muerte de quienes fallecen antes

de llegar a un Hospital. El pronstico de los pacientes con arritmias en la


fase precoz es en general mejor que en los pacientes con arritmias
ventriculares ms tardas, quienes habitualmente tienen mayor
compromiso de la funcin ventricular izquierda.
Durante la evolucin de un IAM se pueden presentar todo tipo de
arritmias, que tienen origen en diferentes mecanismos fisiopatolgicos:
reentrada ventricular o alteraciones del automatismo en zonas
isqumicas, bloqueos A-V o del sistema His-Purkinje por isquemia o
necrosis del tejido de excito-conduccin, pericarditis, dilatacin auricular
aguda, etc. Se pueden presentar:

Arritmias ventriculares: Extrasistolia, Taquicardia y Fibrilacin


Ventricular;
Arritmias supraventriculares: Flutter y Fibrilacin Auricular;
Bloqueos de Rama y Bloqueos aurculo-ventriculares.

Tratamiento de los pacientes con Infarto del Miocardio:


En una primera etapa los objetivos del tratamiento del infarto son limitar
la necrosis, prevenir las arritmias y tratar las complicaciones agudas. En
este sentido la iniciacin precoz de las medidas teraputicas es
fundamental, por lo que la conducta que se tome con el paciente en su
primera atencin es extraordinariamente importante.
Posteriormente, debe buscarse la rehabilitacin fsica y psicolgica del
paciente y finalmente, establecer un plan de controles destinados a la
prevencin, diagnstico y tratamiento precoz de las complicaciones
alejadas y de los factores de riesgo.

Fase Pre-Hospitalaria:
Lo ms importante es que todo paciente que tenga sospecha de un
Infarto Agudo del Miocardio se derive a un centro hospitalario: Dolor
torcico sugerente, arritmia grave, sncope, insuficiencia cardaca aguda,
etc. Es discutible el uso preventivo de antiarritmicos o de fibrinolticos en
este perodo.

Fase Hospitalaria:
El paciente debe ser observado en un rea hospitalaria que
disponga de Monitorizacin ECG y tranquilidad. Durante este perodo
debe realizarse el diagnstico clnico, electrocardiogfico y enzimtico;
Debe administrarse Oxgeno, sedantes y analgsicos, segn
necesidad (Morfina);

Fase post-hospitalaria:
Los objetivos principales del control durante la fase alejada del Infarto
son:

Deteccin precoz de complicaciones: Isquemia residual, arritmias,


Insuficiencia Cardaca, y
Manejo de los factores de riesgo: Hipertensin arterial,
Tabaquismo, Hipercolesterolemia, Diabetes, Obesidad, Sedentarismo,
etc.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Se caracterizan por su simultaneidad en virtud de que una actividad da


respuesta a varios de los diagnsticos; por ejemplo: facilitar una unidad
cmoda, separada y tranquila, va a disminuir la angustia del paciente,
por lo tanto tambin disminuir el consumo de oxgeno por disminucin
de la frecuencia cardiaca, presin arterial y tensin muscular. De igual
forma, lograr un diagnstico oportuno constituye una meta
interdisciplinaria clave que se dirige a disminuir el dao.
Iniciar el protocolo para paciente con dolor torcico a travs de tres
intervenciones que generarn informacin para que el mdico defina la
teraputica a seguir:
Historia
clnica
completa
Electrocardiograma
de
doce
derivaciones
Toma de muestras de laboratorio: glicemia, enzimas cardacas,
troponina, PT, PTT, cuadro hemtico, plaquetas, creatinina y BUN.

Radiografa del trax.


Disponer de una unidad cmoda, aislada y lo ms tranquila posible
para el paciente tanto durante el perodo de anlisis de su estado para
la definicin del tratamiento como durante la administracin de ste.
Monitora de signos vitales cada 15 minutos y electro cardiogrfica
permanente. Registrar. Identificar tendencias para establecer cuidados
anticipatorios

Mantener
en
posicin
semisentado
y
cmodo
Explicar al paciente y su familia cada una de las intervenciones y
pasos
por
seguir
Administracin de oxgeno con los niveles de recomendacin que se
describen
en
el
siguiente
numeral.

Establecer
una
va
venosa
perifrica
Administracin de medicamentos segn orden mdica y teniendo en
cuenta los niveles de evidencia aplicados al estado especfico de cada
paciente, como sigue:

Recomendaciones
para
la
administracin
del
tratamiento
farmacolgico inicial:
Nitratos sublinguales: para pacientes con IAM con presin arterial
sistlica mayor de 90 mmHg y frecuencia cardiaca mayor de 50
pulsaciones
por
minuto.
Analgesia con opioides: morfina o meperidina. Recomendacin grado
B. Importante NO administrar morfina a pacientes con IAM de cara
inferior
Aspirina: 160 a 325 mg, masticable, sin cubierta en t rica.
Recomendacin Grado A, Nivel de evidencia I.
Evaluar los resultados del tratamiento implementado.

TERAPIA TROMBOLITICA EN EL IAM


Numerosos estudios realizados con un gran nmero de enfermos
("mega-trial") han evidenciado una reduccin significativa en cuanto a
mortalidad intrahospitalaria de un 30-40 % en pacientes tratados con
trombolisis por va intravenosa. Sin embargo, la falta de reperfusin
coronaria completa (grado TIMI-3) en un 25 % de los pacientes tratados,
la evidencia de reoclusin en el 6-16 % y la incidencia media de
hemorragia intracraneal en un 0,5 %, hace que ste sea un campo en el
que se sigue investigando muy intensamente.

La mayora de los autores proponen tres estrategias para mejorar los


resultados de la terapia tromboltica en el IAM:

Tratamiento ms precoz
Uso de agentes trombolticos eficaces en combinacin con mejores
frmacos antitrombticos (el estudio GUSTO IV est investigando
la asociacin de tromboltico a bajas dosis con una anti-integrina
-antagonista de los receptores glicoprotena IIb/IIIa-, y el estudio
HERO-2 estudia actualmente la combinacin de estreptoquinasa
con una hirudina).
Disminucin de la incidencia de complicaciones hemorragias,
utilizando frmacos ms seguros y mejor conocidos, junto con una
cuidadosa seleccin de enfermos en cuanto a estimacin del
riesgo hemorrgico.

Al plantearse la necesidad de trombolisis, lo primero es verificar


rigurosamente el listado de contraindicaciones. En presencia de
insuficiencia renal o heptica crnicas existe riesgo relativo de
hemorragia condicionado por las alteraciones en la coagulacin
inducidas por la propia enfermedad, pero los agentes trombolticos no
representan una contraindicacin absoluta, ya que son inactivados en la
circulacin sangunea y no son afectados por la uremia.
Aunque suscribimos el aforismo de que es poco importante qu
tromboltico usar, es ms importante administrarlo lo antes posible, de
tal forma que la verdadera ganancia de msculo cardaco y de vidas est
en reducir los tiempos de administracin del tromboltico: los tiempos
llamada-aguja, que debera ser inferior a los 60 minutos, y puertaaguja (desde la llegada al hospital hasta el inicio de trombolisis), este
ltimo no debera consumir ms de 20 minutos en los enfermos con
prioridad I (indicacin indudable). En este sentido, desde hace unos aos
se mantiene abierta una base de datos de gran utilidad y diseada por
el equipo de UCI del hospital Carlos Haya de Mlaga, ARIAM (Anlisis del
Retraso en IAM), empleada adems como registro de cardiopata
isqumica en muchas unidades coronarias de nuestro pas, aunque fue
elaborada en un principio con el objetivo de analizar los distintos
tiempos de trombolisis.
El proceso de decisin de trombolisis y seleccin del agente tromboltico
debe realizarse en la prctica en base a los condicionantes siguientes
planteados por el FTT (94), sirviendo la TablaVIII deorientacin:

1. Tiempo de evolucin del IAM: a) < 6 horas: perodo ptimo; b) 6-12


horas: beneficio relativo ( menor distorsin de la geometra ventricular
por
apertura
de
la
arteria
lesionada
?).
2. IAM de alto riesgo: a) localizacin Anterior de la lesin-necrosis o

imagen ECG de bloqueo de rama izda.; b) diabetes mellitus; c) Killip II-III;


d) FC > 100 lat/min y/o TA sistlica < 100 mmHg; y d) infarto previo.
3. Riesgo alto de hemorragia con trombolisis: a) edad > 65 aos; b)
antecedente de hipertensin arterial; y c) peso < 70 kgs.
Dosificaciones de trombolticos en IAM recomendadas por la 4
Conferencia Consenso de Terapia Antitrombtica del ACCP (96):

SK: 1.500.000 UI administradas en infusin i.v. continua en 60


minutos. Tratamiento antitrombtico coadyuvante: Aspirina oral (160325 mg/da) y heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis
profilcticas de TVP.
ALTEPLASA (t-PA) en pauta acelerada: 15 mg en bolus seguidos
de 0,75 mg/kg en 30 minutos y, a continuacin 0,5 mg/kg en 60 minutos
(mximo total: 100 mg).
Tratamiento coadyuvante: Aspirina oral
(160-325 mg/da) y heparina no fraccionada 75 U/kg en bolus al inicio
del t-PA y 1.000-1.200 U/hora i.v. durante 48 horas, ajustando dosis
segn resultado del TPTA (1,5-2 veces el control).
APSAC (aniestreplasa): 30 U en 5 minutos. Tratamiento
antitrombtico coadyuvante: Aspirina oral (160-325 mg/da) y heparina
de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilcticas de TVP.
Los problemas que nos plantean a pie de cama los actuales frmacos
trombolticos son, principalmente: a) protocolos de infusin complejos,
particularmente, para el t-PA en pauta acelerada, con requerimientos de
bomba de infusin y, al menos, canalizacin de dos vas venosas en
cada paciente; b) la recanalizacin deseada (TIMI-3) es tarda (> 90
minutos) y slo se obtiene en el 50% de los casos; y c) riesgo de
hemorragia intracraneal para el t-PA y de hipotensin arterial severa
para
la
SK.
Por ello, caractersticas clnicas deseables para un nuevo agente
tromboltico son:
a) Vida media ms larga, permitiendo su administracin en bolus
b) Obtencin ms rpida de recanalizacin grado TIMI-3, y en mayor
nmero de casos
c) Minimizacin del ndice de complicaciones hemorrgicas
d) Costo razonable.

La

dosis

recomendada

en

IAM

es

la

siguiente:

-RETEPLASA (r-PA): 10 MU en bolus y otras 10 MU en bolus


transcurridos 30 minutos. Tratamiento coadyuvante: Aspirina oral (160325 mg/da) y heparina no fraccionada 5.000 U en bolus y 1.000
U/hora i.v. durante 48 horas, ajustando dosis segn resultado del TPTA.
Hasta ahora la mxima atencin ha sido dirigida a impacto en la
mortalidad, rapidez y grado de reperfusin y tasa de efectos adversos de
los distintos trombolticos. Sin embargo, acciones poco comprendidas de
estos frmacos y, sin duda, de importancia en sus efectos globales son:
a) induccin de reoclusin por la actividad procoagulante en distinta
medida de los frmacos trombolticos; b) reacciones en el tejido
reperfundido e interacciones locales con neutrfilos activados, liberacin
de radicales libres, prostaciclinas y anafilotoxinas; y c) influencia en
factores de dinmica vascular, tales como la viscosidad, a nivel de
microcirculacin.