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Docente: Prof.Dra. Amrica Gonzlez Figueroa; Ph.

D
Bibliografa:
Fundamentos de Fisiopatologa, Carol Porth. 3 edicin
Lo esencial en Patologa; Anand Oconnor, 3 edicin
Fisiopatologa y patologa general bsicas para ciencias de la salud, J. Pastrana

ERITROPOYESIS
Consiste en la formacin de hemates

maduros dentro de la MO.


La actividad eritropoytica supone el 3035 % de los elementos nucleados
presentes en la MO y es un proceso muy
activo.
Cada hora se producen unos 10.000
millones de hemates.

ERITROPOYESIS
La maduracin eritropoytica

comienza por clulas


progenitoras denominadas
unidades formadoras de
colonias (BFU-E y CFU-E).
Gracias a distintos factores,
ests se expanden,
originando los precursores
hematopoyticos ya con
caractersticas morfolgicas
especificas reconocibles a
microscopio

STEM
CELLS
Clula
pluripotencial

EPO
BFU-E
CFU-E

Clula
precursora

Patrn de desarrollo
Fase 1.: sntesis de ribosomas
Fase 2: acumulacin de hemoglobina
Fase 3: eyeccin del ncleo

FE

ANEMIAS

ANEMIAS. DEFINICIN
La anemia se define como la disminucin de la

concentracin de hemoglobina en la sangre.


Para valorar nos ayudamos de tres parmetros:
Nmero de hemates por unidad de volumen
Concentracin de hemoglobina (Hb)
Hematocrito (Hto)
Nota: estos parmetros se determinan segn sus
concentraciones por unidad de volumen. Por lo tanto,
pueden variar segn el volumen de sangre.

Anemia. definiciones
La funcin de los hemates es el transporte de oxgeno a

los tejidos.

En trminos fisiolgicos, por tanto la anemia se define

como una reduccin de la capacidad de transporte de


oxgeno de la sangre.

La mayora de los casos la reduccin de capacidad de

transporte de oxgeno de las sangre se debe a dficit de


glbulos rojos, la anemia puede definirse como una
reduccin de la masa total de hemates circulantes por
debajo de los lmites normales.

Valores de HB
De forma general, en la clnica prctica habitual,

consideramos que una persona adulta, presenta anemia


si:

Hb < 13 g/dl en el hombre


Hb < 12 g/dl mujer
Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada

Clasificacin de las anemias


Desde un punto de vista prctico, las ms tiles son:

Segn la cintica (actividad medular) de la

eritropoyesis.
Segn la morfologa (tamao) de los
hemates.

Clasificacin segn la cintica de la


eritropoyesis
Se clasifican en hiporregenerativas y
regenerativas.
Anemias hiporregenerativas: las anemias por

disminucin de la produccin de los hemates tambin se


llaman hipoproliferativas o hiporregenerativas.
Por diferentes mecanismos, la MO es incapaz de producir
hemates de forma adecuada.

La eritropoyesis est alterada o disminuida y

una consecuencia de esto es la disminucin de


reticulocitos en la sangre

Clasificacin cintica de las anemias


Anemias hiporregenerativas
Disminucin de la produccin de
hemates
Dficit de nutrientes

Enfermedades de la MO

Ferropenia

Anemia Aplsica

Dficit de vitamina B12

Sndrome mielodisplsico

Dficit de cido flico

Infiltracin tumoral

Disminucin de la produccin de
eritropoyetina

IRC avanzada

Clasificacin segn la cintica de la


eritropoyesis
Anemias regenerativas. Este grupo incluye las
anemias por destruccin de los hemates maduros,
tambin llamadas anemias hemolticas.
La vida media del hemate es inferior 100 das.
En estas anemias existe un aumento de la eritropoyesis y
como consecuencia la cifra de reticulocitos en sangre es
elevada. Se trata, por tanto, de anemias en las que el
funcionamiento de la MO es correcto.
En las anemias agudas por prdida de sangre tambin
existe un aumento inicial de la eritropoyesis con el
consiguiente aumento del nmero de reticulocitos.

Clasificacin segn la cintica de la


eritropoyesis: anemias regenerativas
Esta situacin dura mientras se mantengan niveles

suficientes de hierro en la MO. Si las prdidas se


cronifican y se llega a un estado de ferropenia
(disminucin significativa de los depsitos de hierro)
tambin se alterar la eritropoyesis y disminuir la
produccin de hemates (reticulocitos disminuidos)

Clasificacin cintica de las anemias


Anemias regenerativas
Aumento de la destruccin de los
hemates

Prdidas de sangre

Anemias hemolticas hereditarias

Sangrado evidente

Esferocitosis hereditaria

Heridas, accidentes, ciruga

Anemia de clulas falciformes

Sangrado digestivo (hematemesis;


melenas)

Talasemia

Metrorragia
Hematuria

Anemias hemolticas adquiridas

Sangrado oculto

Autoinmume

Hemorragias digestivas mantenidas de


escasa cuanta o microscpicas.

Microangioptica

Iatrognicas

Paludismo (malaria)

Venopuncin repetida
Hemodilisis
Excesivas donaciones de sangre

Clasificacin segn el tamao de


los hemates
Esta clasificacin es muy til para la orientacin etiolgica

de las anemias.
El tamao normal de los hemates o su volumen
corpuscular medio (VCM) es de 83 a 97 fl (7-8micras).
El VCM permite clasificar las anemias en:
Macrocticas (VCM >100 fl),
Normocticas (VCM 80-100 fl) y
Microcticas (VCM< 80 fl)

Anemia macroctica
Las causas ms frecuentes

son la deficiencias de
vitamina B12 y de cido
flico. Tambin las anemias
regenerativas, en la que
existe un aumento de los
reticulocitos (que tiene
mayor tamao que los
hemates normales), son
macrocticas (ej., anemias
hemolticas o tras una
hemorragia aguda)

Causas de deficiencias de B12


ALTERACIONES GASTRICAS

Anemia perniciosa
Gastrectoma/ciruga baritrica
Gastritis
Gastritis atrfica metaplsica autoinmune

ALTERACIONES DEL INTESTINO DELGADO

Sndrome de malabsorcin
Reseccin o by-pass
Enfermedad de Crohn

PANCREATITIS

Insuficiencia pancretica

DIETA

Veganos estrictos
Dieta vegetariana durante el embarazo

AGENTES QUE BLOQUEAN LA


ABSORCIN

Neomicina
Biguadinas (metforminas)
Inhibidor de la bomba de protones
(omeprazol)

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE
CIDO FLICO
DEFICIENCIA NUTRICIONAL

Abuso de sustancias
Alcoholismo
Ingesta inadecuada
Comidas sobrecocidas
Pacientes depresivos
Hogares de ancianos

MALABSORCIN

Enfermedad celiaca
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad infiltrativa intestinal
Sndrome de intestino corto

DROGAS

Metrotexato
Trimetroprin
Etanol
Fenitoina

REQUERIMIENTOS AUMENTADOS

Embarazo, lactancia
Hemolisis crnica
Dermatitis exfoliativa

Anemia microctica
Dentro de las anemias

microcticas se incluye la anemia


ferropnica y la talasemia.
La anemia ferropnica es la ms
frecuente en el hemisferio
occidental.
Mucho ms rara es la talasemia,
enfermedad gentica en la que
existe un alteracin en la sntesis
de las cadenas de Hb.

Anemia normoctica
Constituye un grupo

heterogneo. En el se
incluyen formas precoces o
iniciales de anemias que
posteriormente pueden ser
macrocticas o microcticas
como las primeras fases de la
ferropnica, las anemias por
alteracin primaria de la
MO, llamadas aplsicas, o la
anemia asociada a IR

Clasificacin segn el tamao de


los hemates
Anemia microctica (VCM <80 fl)

Anemia macroctica (VCM > 100 fl

Anemia ferropnica

Dficit de cido flico o vitamina B12

Talasemia

Alcoholismo y enfermedades hepticas


Reticulocitosis (por ej., anemias
hemolticas, etc.)

Anemia normoctica (VCM 80-100 fl)


Sangrado agudo
Anemia de enfermedades crnicas

IRC
Aplasia MO

CONSECUENCIAS CLNICAS DE LAS


ANEMIAS

En condiciones normales los

tejidos captan un 25% de O2 que


transporta la Hb contenida en los
hemates. Sin embargo, debido a
las especiales caractersticas de la
curva de disociacin de la Hb,
cuando existe anemia la
extraccin de O2 de la Hb por los
tejidos puede llegar a ser de hasta
un 60%. Esto se debe a que en los
casos de anemia importante
aumenta la sntesis de 2,3
difosfoglicerato por los hemates;
en esta situacin, la curva de
disociacin de la Hb se desplaza a
la derecha, por lo que disminuye
la afinidad de la Hb por el O2 y se
favorece la liberacin a los tejidos
compensando la disminucin
global de sus aporte.

PRESIN PARCIAL DE O2

2,3 difosfoglicerato
El 2,3 difosfoglicerato es una

molcula que se sintetiza en el


interior de los hemates. Tiene

capacidad para unirse a las


cadenas de globina beta,

modificando levemente su
estructura y permitiendo que la
Hb libere con ms facilidad el
oxgeno a los tejidos.
Gracias a ello la oxigenacin

tisular est prcticamente


garantizada con
concentraciones de Hb de 89 g/dl, y si la instauracin de la
anemia es lenta, el individuo
puede hacer una vida
prcticamente normal.

CONSECUENCIAS CLNICAS DE
LAS ANEMIAS
Por debajo de los 8 g/dl, la forma de compensar la

escasez de oxgeno transportado es aumentar el gasto


cardaco (es decir el volumen de sangre que el corazn
bombea por unidad de tiempo).
Para ello el corazn aumenta su FC y su volumen
sistlico (volumen de sangre que el corazn expulsa en
cada latido).
El aumento del gasto cardiaco puede compensar, en
situaciones de reposo, hasta cifras de Hb de 5 g/dl
siempre que el volumen sanguneo circulante se
mantenga.

CONSECUENCIAS CLNICAS DE LAS


ANEMIAS
Por el contrario, si la anemia se establece en forma lenta,

generalmente el volumen sanguneo se conserva y las


consecuencias no son tan llamativas como en el sangrado
agudo.
Hasta cifras de Hb de 8 g/dl la anemia sueles tolerarse
bien, aunque puede haber cierta astenia o debilidad y,
sobre todo, intolerancia al ejercicio (disnea de esfuerzo)

CONSECUENCIAS CLNICAS DE
LAS ANEMIAS

Con Hb inferiores a 8 g/dl a pesar de los sistemas de

compensacin, la anemia se tolera mal, el paciente ya

presenta disnea (sensacin de falta de aire) con


pequeos esfuerzos o incluso de reposo y una
marcada astenia que limita sus actividades
cotidianas. Presenta taquicardia refleja
compensadora.
Un signo caracterstico es su palidez de piel y mucosas,

que se aprecia en la mucosa conjuntival.

Tipos de anemia frecuente


Anemia ferropnica
Anemias megaloblsticas
Anemias asociadas a las enfermedades crnicas

Anemia hemoltica

Anemia ferropnica
Es las ms frecuente en el mundo occidental. Se

calcula que unos 500 millones de personas tiene


ferropenia, lo que representa un 15% de la
poblacin mundial.
Debido a los embarazos y a las prdidas
menstruales, la anemia ferropnica es ms
frecuente en las mujeres que en los varones.

Hallazgos hematolgicos
El dficit de fierro pasa por tres estadios.
El primero se caracteriza por la deplecin de los depsitos

de hierro del organismo. En este estadio an no se produce


anemia porque todo el hierro acumulado se emplea para la
eritropoyesis. Sntomas de ferropenia: astenia, debilidad

muscular.

En el segundo estadio, la intensidad de la ferropenia y la

ausencia de depsitos de hierro impiden mantener una


eritropoyesis correcta y ya se produce una anemia que en
los perodos iniciales, suele ser normoctica.

En el tercer estadio, el dficit marcado de hierro

compromete seriamente la sntesis de Hb y se establece una


anemia ms intensa que es de tipo microctico e
hipocrmico.

Hallazgos hematolgicos
En este estadio, la cifra de reticulocitos es baja

(anemia hiporregenerativa) debido a la


imposibilidad para una correcta eritropoyesis
por la falta de hierro.
Datos clnicos; (Hb <12 g/dl y VCM <80 fl) e
hiporregenerativa (reticulocitos disminuidos)

Datos caractersticos por la falta de


hierro
Niveles bajos de sideremia (hierro srico); valores
normales; 60-170 g/dl.
Niveles altos de transferrina (protena srica

encargada del transporte de hierro). Valores


normales en plasma: 300-360 g/dl.

Niveles bajos de ferritina srica (protena de


depsito del hierro). Valores normales: 20-300
ng/ml

Manifestaciones clnicas
Queilosis (fisuras en las esquinas de la boca)
Coiloniquia (aplanamiento o incluso

concavidad del lecho ungueal).


Uas quebradizas
Fragilidad capilar
Glositis
Pica o compulsin por la ingesta de
productos de nulo valor alimenticio como,
tierra, arcilla o hielo.

Anemias megaloblsticas
Las anemias megaloblsticas (megalo: grande; blastos

formas inmaduras) comprenden una serie de entidades que


tiene en comn la alteracin de la sntesis de ADN.
La dificultad para la duplicacin del ADN hace que los
precursores eritropoyticos (eritroblastos) maduren y se
dividan ms lentamente en la MO. Condicionando la
formacin de hemates grandes (VCM > 100fl).
Un porcentaje importante de precursores se destruyen en la
MO antes de su maduracin definitiva. En

consecuencia, la produccin final de


hemates maduros es baja.
(eritropoyesis ineficaz).

La disminucin de sntesis de ADN afecta a las clulas mieliode

y a las plaquetas (leucocitopenia y trombocitopenia)

ETIOLOGA
Se produce por un desequilibrio entre el aporte de

cofactores necesarios para la sntesis de ADN y las


demandas del mismo para la produccin de hemates.
Los dos cofactores ms importantes para su sntesis son el
cido flico y la vitamina B12

Alteraciones hematolgicas y
diagnstico
El dato ms caracterstico de la anemia megaloblstica es la

macrocitosis, es decir, el aumento del volumen corpuscular

de los hemates (VCM >100 fl).


En estas anemias, la cifra de reticulocitosis es baja en
sangre.(anemias hipoproliferativas).
Como esta afectada toda la serie, podemos encontrar
pancitopenia (disminucin simultanea de hemates, leucocitos
y plaquetas).
Para confirmar el dg es preciso determinar los niveles
plasmticos de cido flico y vitamina B12.
Si se detecta dficit de cido flico, la causa ms probable es
que existan problemas nutricionales ya que sus depsitos son
bajos.
Si se detecta dficit de vitamina B12, la etiologa ms
frecuente, es la anemia perniciosa.

Anemia perniciosa
Es una enfermedad autoinmune en la que se produce una

destruccin de las clulas parietales del estmago que


producen el factor intrnseco (FI) imprescindible para que
la vitamina B12 se absorba en el leon terminal.

En el estmago, esto se asocia a:


Gastritis atrfica autoinmune
Gastrectoma quirrgica
Enfermedades intestinales o la extirpacin quirrgica
de la zona absortiva del leon terminal pueden
producir deficiencia de B12.

Manifestaciones clnicas
Suele instaurarse de forma lenta e insidiosa y los

pacientes se adaptan bien a ella.. Los sntomas suelen


aparecer con una baja de Hb (<8 g/dl). Esta aumentada la
fagocitosis de los precursores muertos antes de
completar el ciclo por los macrfagos medulares.
La metabolizacin de la protoporfirina de su grupo hemo
conduce a la formacin de bilirrubina.
Esta hiperbilirrubinemia clnicamente se manifiesta por la
aparicin de ictericia, generalmente leve, en algunos de
estos pacientes.

Manifestaciones clnicas
Glositis (depapilacin de la mucosa lingual)
Queilitis angular.
Alteraciones en otras mucosas (bronquios, vejiga, crvix

uterino).
Alteraciones del SN (desmielinizacin) fundamentalmente
en SNP y de la mdula espinal. Las consecuencias son
trastornos de la sensibilidad en las extremidades, ataxia
espstica (dificultad para la marcha con aumento del tono
muscular de las extremidades inferiores) ,alteraciones de
la visin, gusto y olfato, irritabilidad y somnolencia. En
algunos pactes se pueden producir cuadros psiquitricos
y demencia.

Anemias asociadas a las


enfermedades crnicas
Se trata de un tipo de anemia que se relaciona con la

activacin del sistema inmune y que puede asociarse a


muchas enfermedades (infecciones, procesos
inflamatorios crnicos, cncer, etc.).
Este tipo de anemia es la ms frecuente despus de la
ferropnica.

Etiopatogenia
Como existe una regulacin negativa de la eritropoyesis

asociada a la liberacin de citocinas por parte de los


macrfagos y los linfocitos T. Muchos procesos
inflamatorios pueden activar estos tipos celulares y
provocar anemia por liberacin de citocinas inhibidoras
de la eritropoyesis, fundamentalmente IL-1 y TNF.
Aunque debido a la anemia el rin aumenta la sntesis
de EPO, habitualmente no es suficiente para compensar
la inhibicin de la eritropoyesis ligada a la
hiperproduccin de esta citocinas.

Cuadro clnico y diagnstico


Las manifestaciones clnicas de la enfermedad de base

(proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral) suelen ser


mucho ms significativas que las relacionadas con la
misma anemia.
En general la anemia suele ser moderada y pocas veces es
inferior a 8 g/dl.
Generalmente es normoctica (VCM entre 80-100 fl) y la
cifra de reticulocitos, es baja.
La clave del tratamiento de este tipo de anemias reside
en la curacin de la enfermedad de base que las ocasiona.

Anemia hemoltica
Por diversos motivos, la vida del hemate puede acortarse

generando su destruccin o lisis prematura. Esto es lo que


se conoce como hemlisis.
Para compensar esta destruccin precoz de los hemates,
la MO puede aumentar su produccin hasta 6-8 veces y ,
segn la intensidad de la hemlisis, es posible que se
consiga mantener una concentracin de Hb dentro de
lmites la normalidad (estado hemoltico compensado).
Si la vida media del hemate desciende por debajo de los
15 das, se establece entonces la denominada anemia
hemoltica. (se pierde la capacidad medular de
compensacin)

Etiologa
Las causas son mltiples. Destacan por su frecuencia las

debidas a anomalas estructurales congnita de la

membrana de los hemates y las anemias hemolticas


autoinmunes que se caracterizan por la formacin en el
propio organismo de anticuerpos frente a determinados
antgenos de la membrana del hemate y que son
responsables de su destruccin. Muchas anemias hemolticas
son idiopticas, pero en ocasiones se asocian procesos
autoinmunes como el LED, tumores hematolgicos como
leucemia linftica crnica o a determinados frmacos.
Otra causa es el hiperesplenismo. Toda enfermedad con
esplenomegalia. Por ej. Cirrosis Heptica.
En el hiperesplenismo es habitual encontrar pancitopenia.
Algunas infecciones pueden ocasionar hemlisis por
parasitacin directa delos hemates por ej paludismo (malaria)

Consecuencias clnicas y
diagnstico
Como respuesta a la hemlisis , existe un aumento de la

sntesis renal de EPO y la MO incrementa la


produccin de hemates.
La consecuencia es el aumento de la cifra de reticulocitos en

sangre perifrica: reticulocitosis. Como los reticulocitos tiene


un mayor tamao que los hemates, en este tipo de anemias el
VCM puede estar aumentado (anemia normoctica o
macroctica).
El catabolismo del grupo hemo de los hemates destruidos
conduce a la formacin de bilirrubina por lo que sueles haber
de forma caracterstica hiperbilirrubinemia no conjugada,
responsable de la ictericia de los pacientes.

Consecuencias clnicas y
diagnstico
La hemolisis puede establecerse como consecuencia de la

fagocitosis de los hemates daados o alterados en el sistema


reticuloendotelial (bazo). Se trata de la llamada hemlisis
extravascular.
La consecuencia mantenida en el tiempo es la hipertrofia del
sistema reticuloendotelial con el desarrollo de
esplenomegalia compensadora y, ocasionalmente
hepatomegalia.
Menos habitual la hemolisis puede producirse en el interior de
los mismos vasos sanguneos hemolisis intravascular. Los
hemates se fragmentan y liberan directamente la Hb al
plasma. Es filtrada en los glomrulos para posteriormente ser
reabsorbida por las clulas tubulares renales. Si es grave la Hb
filtrada excede la capacidad de reabsorcin tubular y se
produce hemoglobinuria (eliminacin de Hb por la orina)

Clasificacin de la anemias hemolticas


Alteracin de la membrana del
hemate (1)
Esferocitosis hereditaria

Factores extrnsecos al hemate

Eliptocitosis hereditaria

Hiperesplenismo (3)

Estomatocitosis hereditaria

Anemia hemoltica autoinmune (2)

Hemoglobinuria paroxistica nocturna Anemias hemolticas mecnicas:


Acantocitosis
Alteraciones en el interior del
hemate

Prtesis cardiacas metlicas

Defectos enzimticos:

Anemia hemoltica microangioptica

Dficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa

Infecciones: Paludismo.

Dficit de piruvato cinasa

Hemoglobinopatas
Talasemias

FRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR


ANEMIA HEMOLITICA
Cefalosporinas (un tipo de antibiticos), los ms

comunes.
Dapsona.
Levodopa.
Levofloxacina.
Metildopa.
Nitrofurantona.
Algunos antiinflamatorios no esteroides (AINES).
Penicilinas y sus derivados.
Fenazopiridina (pyridium).
Quinidina.

Trastornos de los hemates


Aumento: eritrocitosis (policitemia)
La policitemia secundaria se da en enfermedades que

provocan hipoxia arterial:

EPOC
Cardiopatas congnitas.
En estos casos, la hipoxia estimula una expansin de la

masa de glbulos rojos.


Se observa un fenmeno similar en personas que viven a
gran altitud, como ocurre en los Andes.
o Si el hematocrito es mayor del 50%, la hiperviscosidad
sangunea favorece la trombosis vascular, por ej.,
produciendo infartos cerebrales.

Causas ms frecuentes de
Poliglobulia
Niveles de eritropoyetina elevados
Por secrecin inadecuada de eritropoyetina
Neoplasias que producen eritropoyetina (cncer de rin, cncer de hgado)
Secrecin de eritropoyetina en respuesta a hipoxemia
Insuficiencia respiratoria crnica
Altitud elevada
Intoxicacin por monxido de carbono (tabaquismo)
Cardiopatas congnitas cianosantes
Niveles bajos de eritropoyetina

Policitemia vera

Y seguimos con leucemias,


linfomas y mielomas.

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