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FICHA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha: __________________________
Nombre:_________________________________
Sexo:_____________
Estado civil:____________ Religin:_______________

Edad:________

ANTECEDENTES:
Situacin socio-laboral:
En actividad:______________ Desempleado:______________ Jubilado:___________
Hbitos:
Calidad
de
sueo:______________________________________________________________
Alimentacin:_______________________________________________________________
__
Higiene:_____________________________________________________________________
_
Actividad
fsica:________________________________________________________________
CAGE: Alcoholismo____________ Tabaquismo:_____________ Otras
adiciones:____________
ECOG:
Asintomtico 0 (actividad normal) ________
Sintomtico 1 (movilidad ambulatoria, realiza actividades cotidianas)
_________
Sintomtico 2 (menos del 50% del da en cama) __________
Sintomtico 3 (ms del 50% del da en cama)__________
Sintomtico 4 (no se levanta, puede requerir internacin)_________

Antecedentes
familiares:
________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Afecciones
actuales:
____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Estado emocional actual:
________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DOLOR PRINCIPAL
Localizacin: ______________________
Frecuencia:________________________
Tiempo del dolor: ____________________
Evolucin:___________________________
Irradiacin:___________________________
Locacin de otros dolores:
_______________________________________________________
Aparicin del dolor ms importante: circunstancias de aparicin
(esfuerzo, traumatismo, etc):
Menos de 3 meses (dolor agudo):________________
Entre 3-6 meses (dolor subagudo):________________
Entre 6-12 meses:______________
Hace ms de 1 ao:____________________________
Forma de comienzo del dolor ms importante:
Insidiosa____________ Brusca____________ Progresiva____________
Tipo de dolor ms importante:
Punzante______ Sordo______ Gravativo______ Quemante______ Pulsante______
Ardor______ Corriente elctrica______ Compresivo______ Desgarrante______
Inmovilizante______ Otro______
Caractersticas del dolor ms importante:
Peridico______
Continuo______
Persistente______
Transitorio______
Localizado______ Difuso______

Irregular______
Superficial______

Intensidad del dolor ms importante:

Rtmico______
Profundo______

Sntomas asociados al dolor ms importante:


Hormigueos (Parestesias) ______ Quemazn______ Pinchazos______
Sensibilidad disminuda (Hipoestesia) ______ Dolor al comprimir suavemente
(Hiperestesia) ______ Dolor al simple contacto (Allodinia) ______
Enfriamiento______ Rubefaccin______ Calor______ Dificultad para mover por
el dolor (Impotencia funcional motora) ______
Disminucin real de fuerzas en ambas piernas: Paraparesia______
Paraplegia______ Disminucin real de fuerzas en brazos y piernas:
Cuadriparesia______ Cuadriplegia______ Rigidez muscular______
Asimetras Posturales (hombro o hemipelvis ms baja, etc) ______
Angustia______ Ansiedad______ Depresin______ Otros Sndromes
psiquitricos: no______; s (bipolar, etc) ______ en tratamiento______ sin
tratamiento______
Alteraciones del sueo_________________________________
Alteraciones del pensamiento (cognitivas): generalizacin excesiva______;
razonamiento emocional______; magnificacin______ personalizacin______
descalificacin de lo positivo______ conclusiones apresuradas______ debera
enunciar______ abstraccin selectiva______
Factores de estrs
actuales:_______________________________________________________
Factores de estrs
pasados:_______________________________________________________ Cmo
explica el paciente su enfermedad y su dolor?
__________________________________
_____________________________________________________________________________
Emociones asociadas al dolor:
____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Factores que modifican el dolor ms importante:

Al
Masticar__________
Al
Tragar__________
Al
Toser__________
Al
estornudar__________
Al
Defecar__________
Al
Orinar__________
Al
Acostarse__________ Al permanecer acostado__________ Al Pararse__________
Al permanecer Parado__________ Al Sentarse__________ Al permanecer
Sentado__________ Al sentarse o levantarse del inodoro__________ Al efectuar
algunos movimientos__________ Al Caminar__________ Al Correr__________ Al
Contacto de la piel con la ropa__________ Al ir de compras__________ Al
ponerse los calcetines o las medias__________ Al sacarse los calcetines o las
medias__________ Al entrar o salir de la baadera__________ Al realizar
trabajos pesados en la casa__________ Al realizar trabajos livianos en la
casa__________ Con los cambios del clima__________
Factores que modifican el dolor ms importante:
____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Segundo dolor ms importante:
Cuanto hace que apareci: _______________________
Forma de comienzo: ______________________________
Tipo: _____________________________
Localizacin:__________________________
Irradiacin: _____________________________
Caractersticas:______________________________
Intensidad:_______________________________

Tratamiento medicamentoso:
____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Otros tratamientos no medicamentosos:
___________________________________________
_____________________________________________________________________________

Examen
Aspecto:____________________________________________________________________
__Fascies:___________________________________________________________________
____ Neurolgico:
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Miofascial:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__Osteoarticular:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____General:_______________________________________________________________
_______
_____________________________________________________________________________
Psicolgico:_________________________________________________________________
___
Carcter:____________________________________________________________________
__Comportamiento
frente
al
dolor:__________________________________________________
Exmenes
complementarios:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Diagnostico:_______________________________________________________________
____
Tratamiento:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___