Historia clnica

1. Ectoscopia: Paciente varn de aproximadamente 40 aos en posicin

de decbito dorsal activo, con fascie plido
2. Anamnesis:
Nombres y apellidos: Juan Luis chuquispuma torres
Sexo: masculino
Edad: 48 aos
Fecha de nacimiento: 30-07-1968
Raza: mestizo
Grado de instruccin: secundaria completo
Estado civil: soltero
Ocupacin: comerciante
Religin: catlica
Lugar de nacimiento: chincha alta
Procedencia: condorillo alto
Domicilio: castellano
Fecha de ingreso: 26-10-15
Fecha de historia clnica: 03-11-15
3. Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad: 12 das
Forma de inicio: brusco
Curso: progresivo
Motivo de consulta: mareos, malestar general (astenia)
Relato: paciente refiere que hace 12 das se sinti mal con mareos y
debilidad general y no acudi a la posta.
El lunes 26-10-2015 acude a la posta de condorillo alto donde le
sacan exmenes y le encontraron HB: 4 mg/dl y DM2 con una
glucosa: 290 y luego el paciente en compaa de su hermana es
llevado a emergencia del HSJCH donde el medico de turno le
encuentran plido y lo internan
4. Funciones vitales
Apetito: Aumentado
Sed: conservada
Sueo: conservado
Orina: color amarillo claro, espumosa, 4 v/da
Deposiciones: consistencia slida, 1v/da
5. Antecedentes personales generales
Vivienda: reside en una vivienda de material noble, contando con los
servicios de agua, luz y desage. Crianza de cerdos
Alimentacin: desayuno: te, pan, quaker; almuerzo: sopa y segundo;
cena: lo mismo del almuerzo
Vestimenta: limpio y adecuada para la estacin
Hbitos nocivos: no fuma, bebe pisco 2 veces/semana; toma te
6. Antecedentes personales fisiolgicos
Nacimiento: 9 meses
Parto: eutcico
Desarrollo psicomotriz: no refiere

7. Antecedentes personales patolgicos

El paciente refiere que hace 1 semana fue diagnosticado de diabetes
mellitus tipo 2 con tratamiento de insulina en hospitalizacin. Niega
HTA. Transfusin: si; Niega alergias y operaciones; Hospitalizaciones:
si, 2 veces
8. Antecedentes familiares
Padre: fallecido por tumor a los 78 aos
Madre: viva con secuela de ACV
Hijos: 3 hijos. Dos hombres y una mujer. Sanos
Esposa: niega
9. Examen clnico
Examen general
Temperatura: 36.8C
Frecuencia cardiaca: 75 lat. /min
Frecuencia respiratoria: 18 res/min
P.A: 110/70 mmhg
Peso: 90 kg
Talla: 1.64 m2
IMC: 33.46
Estado general: paciente esta lucido, orientado en espacio y persona,
buen estado general, buen estado de nutricin, en posicin dorsal
activo
Piel: de temperatura tibia piel, color trigueo, signo de pliegue (-),
normal elasticidad
Pelo y TCSC: cabello negro, implantacin normal en cuero cabelludo,
TCSC conservado.
Uas: no lesiones en miembros superiores, color plido, tamao
normal, con un llenado capilar <2 seg. En uas de ambos miembros
inferiores presentan engrosadas y plidas.
Sistema osteo articular y muscular: fuerza y motilidad conservada, en
columna vertebral sin dolor e impedimentos en movimientos.
Sistema linftico: no se palpan adenopatas
10.Examen clnico regional
Cabeza
Crneo: posicin cntrica, bien implantado, con cabello de adecuada
implantacin
Ojos: simtricos, parpados y pestaas normales, conjuntiva plida,
pupilar isocoricas normo reactivas a la luz
Nariz: pirmide nasal normal, con tabique de adecuada posicin
Odos: pabelln auricular permeable
Boca: labios hidratados, sin lesiones
Cuello
Inspeccin: cilndrico, grueso y corto

Palpacin: no se palpan adenopatas

Auscultacin: normal, no soplos
11.Aparato respiratorio
Inspeccin: trax normal, respiracin costo abdominal, no tos
Palpacin: vibraciones vocales conservadas
Percusin: sonoridad conservada
Auscultacin: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares.
12.Aparato cardiovascular
Inspeccin: no cianosis, no cicatrices, no telanguiectasias
Palpacin: no se palpan choque de punta, el pulso es de 75 lat. /min,
es rtmico de buena intensidad
Percusin: matidez cardiaca normales
Auscultacin: sonidos cardiacos normales, rtmicos de buena
intensidad, no soplos, no ruidos agregados, pulso pedio de buena
intensidad y rtmico.
13.Aparato digestivo
Inspeccin: abdomen simtrico
Palpacin: no se palpan masas mviles. Murphy (-), mcburney (-), no
hay esplenomegalias
Percusin: matidez heptica y esplnica conservada
Auscultacin: RHA (+)
14.Genitourinario: puo percusin (-)
15.Neurolgico: lucido, orientado en tiempo espacio y persona, no
rigidez de nuca, lenguaje cloro, sensibilidad superficial tctil y trmica
normales, sensibilidad profunda normales, reflejos conservados
16.Endocrino: no presenta masas mviles en el cuello, de constitucin
pcnica, con IMC de 33-46. Obesidad tipo I. diabetes mellitus tipo 2
hace 1 semana con tratamiento.
17.Impresin diagnostica sindromica
Sndrome anmico
Dm tipo 2
18.Impresin diagnostico etiolgico
Anemia
Dm tipo 2
19.Plan diagnstico: hemograma, grupo factor, glucosa, creatinina, urea,
protena, AGA, sedimento urinario
20.Plan de tratamiento: transfusin, insulina, NaCl. 0.9%