Beilli - Introduccion A Los Antidepresivos en Uruguay

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La introduccin
de los antidepresivos en Uruguay
(1950-2000)
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Andrea Bielli
La introduccin
de los antidepresivos en Uruguay
(1950-2000)
Transformaciones de los saberes psicolgicos
bibliotecaplural
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La publicacin de este libro fue realizada con el apoyo

de la Comisin Sectorial de Investigacin Cientfica (CSIC) de la Universidad de la Repblica.
El trabajo que se presenta fue seleccionado por el Comit de Referato de Publicaciones
de la Facultad de Psicologa
integrado por Juan Fernndez, Susana Martnez y Paola Premuda.
Tesis doctoral presentada en la Universidad del Pas Vasco, julio de 2010

bajo la direccin de la doctora Eulalia Prez Sedeo, y la
codireccin del doctor Nicanor Ursua Lezaun.
Andrea Bielli, 2012

Universidad de la Repblica, 2012
Departamento de Publicaciones,
Unidad de Comunicacin de la Universidad de la Repblica (UCUR)
18 de Julio 1824 (Facultad de Derecho, subsuelo Eduardo Acevedo)
Montevideo, CP 11200, Uruguay
Tels.: (+598) 2408 5714 - (+598) 2408 2906
Telefax: (+598) 2409 7720
Correo electrnico: infoed@edic.edu.uy
www.universidadur.edu.uy/bibliotecas/dpto_publicaciones.htm
ISBN:
978-9974-0-0886-1
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Contenido
Presentacin de la Coleccin Biblioteca Plural,

Rodrigo Arocena...............................................................................................................................................................11
Agradecimientos.........................................................................................................................................................13
Prlogo .............................................................................................................................................................................15
Introduccin...................................................................................................................................................................21
Primera parte. Novedades en expansin

Captulo 1. El dilema de los antidepresivos
Antidepresivos a escala mundial..................................................................................................31
Performaciones psiquitricas..........................................................................................................38
Contornos de lo farmacutico ......................................................................................................43
Dinmicas psicolgicas.......................................................................................................................51

Captulo 2 . Antidepresivos y saberes psicolgicos en el Uruguay
El pasaje por el cuerpo social........................................................................................................63
La psiquiatra en el Uruguay..........................................................................................................67
El psicoanlisis en el Uruguay.......................................................................................................74
La psicologa en el Uruguay............................................................................................................78
La disputa de los espacios clnicos.............................................................................................83
Antidepresivos: un terreno mdico por ley..........................................................................87

Captulo 3. La depresin: una silueta imprecisa
Medicamentos y enfermedades especficos..........................................................................93
De la melancola a la depresin.................................................................................................101
Melancola y depresin en el siglo XIX.................................................................................104
Hacia la proliferacin de taxonomas....................................................................................109
Psicoanlisis, melancola y depresin.....................................................................................113
Los primeros aos de desconcierto depresivo.................................................................114

Captulo 4. Los antidepresivos: surgimiento y expansin
Las drogas antidepresivas..............................................................................................................129
De los antihistamnicos a los antidepresivos: la imipramina..................................133
La cada de una droga antituberculosa
y el surgimiento de un antidepresivo: la iproniazida...................................................137
Antidepresivos en el Uruguay: la primera generacin................................................140
La puja entre tricclicos e IMAO...............................................................................................146
La ltima generacin........................................................................................................................151
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El despliegue de la artillera farmacutica:

ciencia y estrategias comerciales...............................................................................................157
Segunda parte. Saberes en transformacin

Captulo 5. Conocimiento teraputico y ensayos clnicos
La investigacin reglada.................................................................................................................183
Del estudio de casos al ensayo clnico controlado........................................................186
Primeras pruebas teraputicas en el Uruguay..................................................................195
La incorporacin de otros mecanismos de control:
hacia el ensayo clnico controlado............................................................................................206
Lejos de la originalidad:
la rutinizacin de los ensayos clnicos controlados .....................................................214

Captulo 6. El problema del diagnstico y sus posibles soluciones
El DSM-III y la esperanza biolgica.......................................................................................223
Hacia el diagnstico preciso de la depresin....................................................................229
El DSM-III en el Uruguay..............................................................................................................235
La divisin de las aguas diagnsticas.....................................................................................242

Captulo 7. De la qumica del cerebro al consenso biopsicosocial

Las races biolgicas..........................................................................................................................251
Hiptesis monoaminrgicas de la depresin.....................................................................255
El imperio de la serotonina...........................................................................................................256
Las hiptesis bioqumicas y sus efectos secundarios..................................................259
Hiptesis bioqumicas de la depresin en el Uruguay...............................................261
Hacia la especificidad de los neurotransmisores............................................................265
El pensamiento biolgico en la psiquiatra uruguaya.................................................270
Un saber que se piensa a s mismo...........................................................................................276
Tercera parte. Saberes en debate

Captulo 8. Las tensiones
La insuficiencia del consenso......................................................................................................285
Metforas de revolucin y eras tecnolgicas....................................................................291
El revs de la revolucin.................................................................................................................298
Tratamientos en conflicto..............................................................................................................302
Depresin: psicofrmacos o psicoterapia............................................................................309

Captulo 9. El ltimo debate sobre la depresin
Una enfermedad en expansin....................................................................................................317
Alertas depresivas................................................................................................................................321
La depresin en la arena pblica..............................................................................................325
Psicoanlisis y epidemia de depresin...................................................................................338
La intensificacin de las polaridades.....................................................................................348
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Captulo 10. Consideraciones finales
Las modificaciones, sus fases y vectores..............................................................................368
Lo farmacutico y su fuerza aglutinadora..........................................................................371
Tpicos cismticos..............................................................................................................................373
Apaciguamientos mviles..............................................................................................................376
Bibliografa..................................................................................................................................................................379
Anexos

Anexo I. Clasificaciones de la depresin (siglo XX)................................................405

Anexo II. Principales psicofrmacos antidepresivos...............................................409
Anexo III. Ensayos clnicos con antidepresivos identificados en Uruguay...........411
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Presentacin de la
Coleccin Biblioteca Plural
La universidad promueve la investigacin en todas las reas del conocimiento. Esa investigacin constituye una dimensin relevante de la creacin cultural,
un componente insoslayable de la enseanza superior, un aporte potencialmente
fundamental para la mejora de la calidad de vida individual y colectiva.
La enseanza universitaria se define como educacin en un ambiente de
creacin. Estudien con espritu de investigacin: ese es uno de los mejores consejos que los profesores podemos darles a los estudiantes, sobre todo si se refleja en nuestra labor docente cotidiana. Aprender es ante todo desarrollar las
capacidades para resolver problemas, usando el conocimiento existente, adaptndolo y aun transformndolo. Para eso hay que estudiar en profundidad, cuestionando sin temor pero con rigor, sin olvidar que la transformacin del saber
solo tiene lugar cuando la crtica va acompaada de nuevas propuestas. Eso es
lo propio de la investigacin. Por eso la mayor revolucin en la larga historia
de la universidad fue la que se defini por el propsito de vincular enseanza e
investigacin.
Dicha revolucin no solo abri caminos nuevos para la enseanza activa sino
que convirti a las universidades en sedes mayores de la investigacin, pues en
ellas se multiplican los encuentros de investigadores eruditos y fogueados con
jvenes estudiosos e iconoclastas. Esa conjuncin, tan conflictiva como creativa, signa la expansin de todas las reas del conocimiento. Las capacidades
para comprender y transformar el mundo suelen conocer avances mayores en
los terrenos de encuentro entre disciplinas diferentes. Ello realza el papel en la
investigacin de la universidad, cuando es capaz de promover tanto la generacin
de conocimientos en todas las reas como la colaboracin creativa por encima
de fronteras disciplinarias.
As entendida, la investigacin universitaria puede colaborar grandemente a
otra revolucin, por la que mucho se ha hecho pero que an est lejos de triunfar: la que vincule estrechamente enseanza, investigacin y uso socialmente valioso del conocimiento, con atencin prioritaria a los problemas de los sectores
ms postergados.
La Universidad de la Repblica promueve la investigacin en el conjunto
de las tecnologas, las ciencias, las humanidades y las artes. Contribuye as a
la creacin de cultura; esta se manifiesta en la vocacin por conocer, hacer y
expresarse de maneras nuevas y variadas, cultivando a la vez la originalidad, la
tenacidad y el respeto a la diversidad; ello caracteriza a la investigacin a la
mejor investigacin que es pues una de las grandes manifestaciones de la
creatividad humana.
Comisin Sectorial de Investigacin Cientfica
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Investigacin de creciente calidad en todos los campos, ligada a la expansin de la cultura, la mejora de la enseanza y el uso socialmente til del conocimiento: todo ello exige pluralismo. Bien escogido est el ttulo de la coleccin
a la que este libro hace su aporte.
La universidad pblica debe practicar una sistemtica Rendicin Social de
Cuentas acerca de cmo usa sus recursos, para qu y con cules resultados. Qu
investiga y qu publica la Universidad de la Repblica? Una de las varias respuestas la constituye la Coleccin Biblioteca Plural de la CSIC.
Rodrigo Arocena
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Universidad de la Repblica
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Agradecimientos
Esta investigacin no habra sido posible sin la generosa ayuda de varios
amigos, compaeros, colegas y distintas personas que tuve la fortuna de conocer
durante el desarrollo de la misma. En primer lugar estoy profundamente agradecida con Eulalia Prez Sedeo quien, como directora de esta tesis, ha sido una
lectora paciente, entusiasta, atenta y aguda de estas pginas, una interlocutora
desafiante y un apoyo constante en mis momentos de vacilacin.
Quiero tambin agradecer a las doctoras Mara Boussard, Patricia Labraga,
Delia Snchez y Marta Villamil y a los doctores Pablo Alterwain, Eduardo
Blengio, Pedro Bustelo, Guillermo Caetano, Federico Dajas, lvaro DOttone,
ngel Gins, lvaro Lista, Jaime Monti, lvaro Nin, Hctor Puppo y Lizardo
Valdez, quienes compartieron conmigo de manera desinteresada su tiempo, experiencias y conocimientos y me sealaron rumbos a seguir en esta investigacin.
Del mismo modo agradezco a la psicloga Ana de la Pea y a los psiclogos Jos
Assandri, Gustavo Castellano y Abel Fernndez.
Vaya mi ms sincero reconocimiento al doctor Oscar Coll quien me proporcion importantes publicaciones de la psiquiatra uruguaya difciles de encontrar y puso a mi disposicin su trabajo de compilacin sobre la investigacin
en la Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la
Repblica (Udelar) aun antes del lanzamiento del libro. Cristina Mguez, directora del Laboratorio de Control de Productos del Ministerio de Salud Pblica
(MSP) del Uruguay no dud en desempolvar ella misma viejos registros de ingreso de medicamentos, y el doctor Gustavo Arroyo, director mdico de la filial del
Laboratorio Roche en Uruguay, aclar varias dudas sobre el momento de llegada
de algunos antidepresivos al pas.
Agradezco tambin a Henry Willebald el haberme facilitado, en una suerte de bsqueda arqueolgica, los informes de los aos setenta y ochenta de la
consultora Oikos, de otra forma inaccesibles. Estoy en deuda con Mara Jos
Miranda y Rebeca Ibez quienes desde la distancia colaboraron con la correccin del manuscrito de esta tesis y con Karina Boggio, apoyo esencial para la
materializacin de este volumen.
Quiero tambin mencionar a Susana Acquarone, Mara Jos Acha, Marcelo
Bertalmo, Carlos Bianchi, Ana Buti, Giovana Garello, Alejandra Mujica,
Adriana Peluffo y Martn Zamalvide; todos ellos, adems de brindarme su amistad, me facilitaron contactos, materiales y, sobre todo, me alentaron a proseguir esta tarea. Estoy especialmente agradecida con mis amigas Carina Erchini,
sin cuya colaboracin estas pginas no hubiesen contado con ilustraciones y
Virginia Payr, responsable de que los esquemas que figuran en los Anexos se
hayan convertido en verdaderos diagramas.
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Guardo la mayor gratitud a Gloria Baigorrotegui, Serrana Cabrera, Alberto

Escobar, Betty Estvez, Elena Gonzlez, Arrate Fernndez, Janira Luberiaga,
Mauricio Lpez, Lylian Milln, Fabiana Salaberry, Zorione Santiago, Vernica
Sanz, Javier Ziga, Claudio y Christian, por haberme hecho sentir como en
casa cuando estaba lejos de casa. Han sido un apoyo fundamental, en este tiempo de trabajo entre Montevideo, Donosti y Madrid, las ayudas econmicas del
programa de becas del Ministerio de Asuntos Exteriores-Agencia Espaola
de Cooperacin Internacional (MAE-AECI) y de la Comisin Sectorial de
Investigacin Cientfica (CSIC) de la Universidad de la Repblica.
Por ltimo, quiero expresar mi ms clido agradecimiento a Walter Mandl
y Michelle Fuss, compaeros incansables de tantas horas de escritura y en las
peripecias del da a da.
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Prlogo
Los estudios de ciencia, tecnologa y sociedad (CTS) son un campo interdisciplinar compuesto por una gran diversidad de programas de investigacin,
educacin y gestin cuyo nexo comn consiste en ocuparse de las interrelaciones
entre la ciencia, la tecnologa y la sociedad, desde diversas perspectivas y disciplinas. En el campo de la gestin, se trata de promover polticas pblicas de la
ciencia y la tecnologa, democrticas y socialmente sensibles; en el campo de la
educacin, de formar ciudadanos (sean o no cientficos y tecnlogos) conscientes
y responsables de las complejas relaciones existentes entre la ciencia, la tecnologa y la sociedad; en el campo de la investigacin se trata de desenredar los hilos
que entrelazan los tres mbitos, a menudo muy difciles de advertir.
El desarrollo de las investigaciones en este campo en los ltimos treinta aos
ha consistido en un acercamiento creciente a la prctica cientfico-tecnolgica
real. Trabajos cada vez ms microsociales han ido proporcionando una imagen
de la actividad cientfica ligada ntimamente a los desarrollos instrumentales y
conceptuales, convirtiendo el estudio de la ciencia en el estudio de la cultura y
la prctica cientficas. En los aos setenta los estudios sociales de la ciencia y la
tecnologa se centraron fundamentalmente en la causalidad y simetra de la actividad cientfica, y en los aos ochenta la atencin se volc en el detalle, esto es
en los estudios de laboratorio, y en la tecnologa, a la vez que surga una escalada
relativista. A partir de los aos noventa se produce cierto freno en la osada epistemolgica que supuso el relativismo y pasa a ser foco de mayor inters la agencia material, las prcticas cientficas, la pluralidad de modos de hacer ciencia y
la crtica de los efectos sociales, perjudiciales o no, de la ciencia y la tecnologa
desde una perspectiva ms sofisticada tericamente, que aprovecha desarrollos
filosficos o sociolgicos, y evoluciona en la prctica hacia la propuesta de formas nuevas de gestin de la ciencia y la tecnologa.
Hoy en da, el impresionante crecimiento del campo y la multiplicidad de
disciplinas y enfoques que concurren en l han dejado obsoletas las viejas distinciones disciplinares, o la divisin entre las dos tradiciones de CTS, una acadmica y otra activista, si se quiere realizar una clasificacin de los trabajos que
se encuentran dentro de los estudios sobre ciencia y tecnologa, pues son ingentes y diversos. Pero podemos articular algunas caractersticas comunes alrededor de tres lneas temticas que aparecen ya en los trabajos de los aos setenta
y ochenta, pero que se profundizan y desarrollan a partir de los aos noventa.
Estas tres lneas temticas, que podemos denominar fragmentacin, estabilizacin e hibridacin, hacen referencia al modo habitual de abordar los fenmenos cientfico-tecnolgicos: haciendo explcita su diversidad y heterogeneidad,
dando cuenta de su conformacin y legitimacin, y subrayando los nexos que
relacionan objetos de estudio, actores, instrumentos, disciplinas, comunidades e
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instituciones tanto dentro como fuera de las fronteras ahora difusas de la ciencia
y la tecnologa. Parafraseando a Wiebe Bijker podemos decir que hemos pasado
del estudio de la ciencia en sociedad al estudio de la cultura de la ciencia y la
tecnologa, hasta llegar al estudio de la cultura tecnocientfica.
Las corrientes generales en estudios sobre ciencia y tecnologa subrayan la
coproduccin de tecnociencia y sociedad: el orden social y el orden tecnocientfico se coproducen mutuamente en complejos entramados de influencias mutuas y el trabajo de Andrea Bielli constituye un buen ejemplo. El conocimiento
cientfico es una formacin cultural ms que hay que entender analizndolo de
manera detallada. Dicho de otro modo, lo que se investiga mediante estos estudios es el trfico que hay entre el establecimiento del conocimiento y esas
formaciones y prcticas culturales que ciertas corrientes de pensamiento han
considerado externas al conocimiento. Por eso los repertorios culturales son
un ladrillo ms del edificio. Los agentes de la tecnociencia inventan artefactos,
prcticas, etctera, pero, a pesar de su retrica, no resuelven problemas solamente, tambin los crean. Los problemas no existen en el vaco, no son algo aislado,
sino que se crean y enmarcan en las soluciones que los agentes ofrecen (a veces
de manera ingenua).
Este tipo de enfoques tiene, al menos, las siguientes caractersticas: es antiesencialista acerca de la ciencia; hace especial hincapi en el carcter cultural
de la ciencia y su apertura; mantiene un compromiso no explicativo con las
prcticas cientficas y con el carcter material, local y discursivo del conocimiento cientfico; pretende subvertir las concepciones de la ciencia que afirman
su neutralidad valorativa y, finalmente, mantiene un compromiso con la crtica
epistmica y poltica desde dentro de la cultura de la ciencia.
El rechazo a la idea de que existe una caracterstica esencial de la ciencia
o un propsito esencial al que aspira el trabajo autnticamente cientfico est
avalado por la historia de la ciencia, pues no solo las prcticas investigadoras,
mtodos, instrumentos, criterios de precisin, etctera, varan histricamente,
sino tambin sus productos y normas. Por ejemplo, los criterios de obtencin o
aceptacin de datos, as como su precisin, eran muy distintos en la astronoma
ptolemaica, en la laplaceana o en la astrofsica actual. Pero la misma variabilidad
existe entre las disciplinas y no solo entre las humanidades y las ciencias naturales, sino entre estas ltimas: la fsica de altas energas, la radioastronoma, la
biologa molecular, la biologa evolutiva, la psicologa individual o la meteorologa son prcticas epistmicamente diferentes: los criterios de aceptabilidad en
la radioastronoma son diferentes a los que se manejan en psicologa individual o
en gentica de poblaciones.
Incluso dentro de una misma rea de conocimiento, hay diferencias culturales/nacionales, no solo por lo que se refiere a medios, sino tambin estilo,
direccin, normas, la finalidad de la investigacin cientfica y las relaciones que
se establecen entre tecnociencia y sociedad. Lo cual no significa que haya incomunicacin o que no sean comparables, ni que exista una proyeccin biunvoca
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entre estos estilos y los estados nacionales polticos. El trabajo de Andrea Bielli
constituye un buen estudio de caso al respecto.
Segn la idea tradicional, las comunidades cientficas son relativamente cerradas sobre s mismas, homogneas y no se relacionan con otros grupos sociales
ni con otras prcticas culturales. Pero los estudios CTS han mostrado que eso no
es as. Por un lado, el modo de hacer ciencia y tecnologa ha cambiado tanto, sus
actividades y prcticas estn tan entretejidas, que es muy difcil separarlas en la
realidad y hoy hablamos de tecnociencia. Pero, adems, si antes los problemas
se planteaban dentro de la estructura disciplinar, ahora es en el contexto de
aplicacin, que exige cada vez ms estructuras transdisciplinares (y que provoca
que, constantemente surjan nuevas disciplinas). Si antes intereses, instituciones
(principalmente universidades u organismos estatales) y actividades eran homogneos, hoy hay heterogeneidad de intereses, de instituciones participantes
(empresas, ONG, etctera) y de actividades. Si antes la estructura era jerrquica
y autoritaria, ahora es ms abierta, heterognea y transitoria, con mayor interaccin entre mltiples actores, que tienen mayor responsabilidad social, frente a la
responsabilidad individual tpica de la ciencia acadmica. Y si antes era la propia
comunidad cientfica la que evaluaba los resultados, hoy en da hay una mayor
gama de mecanismos de control en los cuales tienen cabida otros intereses, valores, etctera.
En la tecnociencia actual la responsabilidad social compete a la comunidad
cientfica y a la sociedad en general. Existe un trfico o trasvase entre lo que hay
dentro y fuera de la ciencia, entre lo cientfico y lo social. Este trasvase es de
doble sentido. No solo los logros de la comunidad cientfica llegan a la sociedad,
de manera ms o menos rpida y ms o menos trasparente, sino que el trasvase
de la sociedad a la comunidad cientfica es enorme: de la sociedad se extraen los
recursos financieros y materiales y personal, pero tambin problemas a investigar, vocabulario y metforas que guan la investigacin y proponen soluciones, y
hasta estas mismas surgen de la sociedad, como muestra en este libro la relacin
existente entre industria farmacutica y comunidad cientfica.
En este marco se encuadra el trabajo que aqu presentamos y que analiza
la introduccin de los antidepresivos en Uruguay durante la segunda mitad del
siglo XX. La autora parte del supuesto de que la introduccin de los antidepresivos supuso una innovacin tecnolgica, casi revolucionaria, pues oblig a que
las comunidades mencionadas se replantearan sus marcos tericos, mtodos de
investigacin y terapias. Todo ello suscit controversias que aparecan de nuevo
con el surgimiento de nuevos frmacos que obligaban otra vez a replantearse
teoras, mtodos e intervenciones teraputicas y que contribuy a la redefinicin
de las relaciones internas.
En la primera parte se analizan, con una perspicacia y capacidad crtica
poco usuales, los elementos clave en el proceso de introduccin y difusin: el
concepto de depresin y su nacimiento y desarrollo como enfermedad, incluso
epidmica, la creacin de medicamentos especficos para dicha enfermedad y su
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introduccin en la sociedad uruguaya, as como el papel desempeado en todo

ello por las comunidades cientfico-mdicas encargadas de la enfermedad y la
configuracin de los saberes psicolgicos competencia de dichas comunidades,
a saber, la psiquitrica, la psicoanalista y la de la psicologa. Para ello se adentra
en las condiciones histrico-institucionales de las comunidades implicadas en
el proceso de desarrollo e introduccin de los antidepresivos en Uruguay de la
mano de estrategias perfectamente pensadas por la industria farmacutica.
En la segunda parte, Andrea Bielli examina cmo se fueron transformando
los saberes psicolgicos, pasando de los casos clnicos de los que cada psiquiatra,
psiclogo o psicoanalista se ocupaba en su consulta o en el hospital, a los ensayos clnicos controlados. Para ello, el diagnstico no era un problema menor,
como bien muestra la autora en su brillante anlisis del DSM-III (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, Manual diagnstico y estadstico
de los trastornos mentales, versin III), que se usaba en el periodo objeto de estudio y que era editado por la Asociacin Psiquitrica de los Estados Unidos;
dicho manual ofrece una clasificacin de los trastornos mentales y proporciona
descripciones de las categoras diagnsticas, de modo que clnicos e investigadores puedan diagnosticar, estudiar y tratar los distintos trastornos mentales. La
autora tambin analiza con rigor y agudeza las distintas hiptesis etiolgicas que
fueron surgiendo y retroalimentndose con los diagnsticos y el surgimiento de
diversos antidepresivos. Todos los cambios, modificaciones y transformaciones
que dieron como resultado la ruptura de la unidad de los saberes psicolgicos
en Uruguay fueron de la mano de la investigacin sobre etiologa, diagnstico,
explicacin e intervencin teraputica de la enfermedad.
Finalmente, en la tercera y ltima parte se analizan las polmicas y tensiones
en torno a los antidepresivos, incluyendo las surgidas a finales del periodo estudiado lo que muestra, como bien seala la autora, que los antidepresivos siguen
siendo controvertidos y un tema actual de debate.
Para conseguir todo esto, la autora ha realizado un exhaustivo examen sistemtico de las publicaciones acadmicas de los actores uruguayos implicados
(psiquiatras, psiclogos y psicoanalistas), de la legislacin vigente sobre antidepresivos (introduccin, prescripcin y venta) y de los medios de comunicacin
escritos; adems ha efectuado una serie de entrevistas a diversos actores y ha
recabado datos de la industria farmacutica.
Este libro es el fruto de un largo periodo de investigacin, anlisis crtico y
reflexin que qued plasmado en una tesis doctoral, presentada en la Universidad
del Pas Vasco (Espaa), que obtuvo la mxima calificacin y que tuve el inmenso placer de dirigir. Es una obra que estudia un periodo importante del desarrollo, diferenciacin y consolidacin de los saberes psicolgicos en Uruguay
durante un periodo histrico importante, a saber, la segunda mitad del siglo XX.
Histrica, terica e intelectualmente, su relevancia es indiscutible. En primer
lugar, por el propio proceso de introduccin, aceptacin y difusin de los antidepresivos en este pas; un proceso que incide en las relaciones centro-periferia
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en la produccin de conocimiento cientfico-tecnolgico. En segundo, porque

pone de manifiesto el papel de las controversias (muchas veces no clausuradas
o repetidas) en el desarrollo de la tecnociencia. Unas controversias en las que,
como queda de manifiesto en este trabajo, las relaciones entre psicofrmacos,
industria farmacutica y comunidades cientficas aparecen distintas en los pases
del centro, que poseen la autoridad epistmica mxima, y los de la periferia. Y
finalmente, porque puede arrojar nueva luz (de hecho lo hace) sobre el campo de
la salud mental y la aparicin de nuevas enfermedades y de supuestas epidemias.
A pesar de que el texto incide una y otra vez en las relaciones entre industria farmacutica, comunidades cientficas y sociedad establecidas en torno a
un producto tecnolgico como los psicofrmacos, la autora se ha abstenido de
emitir juicios de valor (ticos, polticos, ideolgicos) acerca de la bondad o no
de los antidepresivos, de las prcticas de la industria farmacutica, de la participacin de las comunidades de psiquiatras, psiclogos y psicoanalistas en todo
ello o del surgimiento y viabilidad de prcticas alternativas. La autora deja que
hablen estas relaciones y deja a juicio de quien lea este trabajo la valoracin pertinente. Pero lo que s deja claro es que los antidepresivos no son una tecnologa
transparente, acabada y consensuada cuyo objeto es combatir una patologa bien
definida, transparente, acabada y consensuada.
El trabajo de Andrea Bielli es serio, riguroso y de una excelencia intelectual
pocas veces lograda en este tipo de obras; est escrito con precisin, gran claridad y es de lectura sumamente amena y apasionante. Aprend y disfrut mientras
Andrea lo llevaba a cabo y me trasladaba sus ideas, dudas, preocupaciones y
hallazgos. Aprend y disfrut an ms leyendo las sucesivas versiones que fueron
pasando por mis manos y que reflejaban el inmenso trabajo realizado, su esfuerzo, sus aciertos y la madurez de pensamiento que la autora alcanzaba paso a paso.
Y aprend y disfrut leyendo la versin final y oyendo la defensa pblica de su
trabajo. Ahora espero que ustedes disfruten tanto o ms que yo.
Madrid, abril de 2011
Eulalia Prez Sedeo
Departamento de Ciencia, Tecnologa y Sociedad
Instituto de Filosofa, Consejo Superior de Investigaciones Cientficas
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Introduccin
Miremos en derredor, ensanchando el horizonte.
Qu percibimos? Algo tremendo en su desgarrante
simplicidad: que vivimos bajo el signo
de la catstrofe en permanente trance ssmico.
A la serena tranquilidad y a la firme
confianza del pasado se ha sustituido el imperio
de la inquietud y las zozobras sin trmino.
El presente agobia, aplasta al hombre occidental
bajo su carga de horrores y confiere al futuro
oscuro signo negativo. Se vive, como se ha dicho
del cardaco, en la muerte, bajo la garra
de la muerte, en la meditacin de la muerte
y de la desdicha que la precede y la sigue.
Estamos en pleno dominio de la angustia.
Elio Garca Austt1
(1950a)
Era el ao 1950 y el profesor Elio Garca Austt pronunciaba las palabras

precedentes en su leccin inaugural del curso de Clnica Psiquiatra, en el mismo momento que asuma la direccin de la Ctedra de Psiquiatra de la Facultad
de Medicina de la Universidad de la Repblica, en el Uruguay. Luego de recordar cules haban sido las enfermedades mentales protagonistas del siglo XIX, la
psicosis manaco-depresiva y la histeria, llegaba a la siguiente conclusin: que las
enfermedades de hoy ya no eran las mismas de antes. La asfixia emocional de la
poca haba provocado el reemplazo de la comprensible psicosis peridica por
la destructora esquizofrenia, y de la ostentosa histeria por la oprimente neurosis de angustia. Garca Austt evocaba los pensamientos de muerte, lo negro, la
desdicha, trminos que hoy relacionaramos con el talante depresivo, como los
rasgos sustanciales del sufrimiento psquico del momento. Sin embargo era en
el autismo, la esquizoidia, la angustia y la ansiedad donde reconoca la marca
patolgica de su poca. Ni una sola mencin en su leccin inaugural a la depresin como la distingue la psiquiatra actual, ni tampoco una sola mencin a la
depresin cuando intentara esclarecer, en otra conferencia, las relaciones entre el
padecimiento psquico en el siglo XX y la vida moderna (Garca Austt, 1950b).
Para el catedrtico de psiquiatra el Uruguay, un pequeo pas latinoamericano
1 Mdico psiquiatra uruguayo (1888-1954), director de la Clnica Psiquitrica de la Facultad
de Medicina de la Universidad de la Repblica entre 1950 y 1954. Fue alumno directo del
primer catedrtico uruguayo de psiquiatra, Bernardo Etchepare, adems de practicante interno y jefe de clnica en el servicio dirigido por este. Durante buen tiempo fue mdico alienista
y jefe de servicio en el hospital psiquitrico Vilardeb de la ciudad de Montevideo y en 1927
obtuvo el cargo de profesor agregado de Psiquiatra y Medicina Legal. Particip tambin en
la vida pblica del pas siendo legislador y desempeando la vicepresidencia del Consejo de
Salud Pblica.
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con buenos niveles de vida, calmo en muchos aspectos, haba sucumbido, al

igual que el resto del mundo occidental, ante las exigencias de una vida moderna
tirnica, lo que haba trado como consecuencia un incremento notorio de las patologas mentales. Su propia experiencia personal le permita afirmar que en una
institucin pblica bien conocida por l, buena parte de sus empleados haban
sufrido o sufran alguna alteracin neurtica.
Pero ese no sera el nico momento en que los psiquiatras uruguayos tendran la sensacin de que las enfermedades mentales estaban en franco aumento
en el pas. Varias dcadas despus, hacia finales de los aos noventa, la nocin de
epidemia de depresin ganara las calles de la ciudad de Montevideo. Lanzada
inicialmente por un psiquiatra con importante trayectoria en el campo de la
psicofarmacologa y con vnculos con la industria farmacutica, la idea haba
sido aceptada y difundida por otros de sus colegas instalndose en los mbitos
acadmicos y rpidamente haba alcanzado los medios de comunicacin masiva.
No faltaron quienes estaban dispuestos a reconocer que el Uruguay era un pas
de deprimidos y quienes estaban dispuestos reconocer en la depresin el rasgo
patolgico de un perodo de la vida del pas signado por la crisis econmica, el
desempleo y la emigracin. Como corolario de ello, en 1998, uno de los profesores adjuntos de la Clnica Psiquitrica se embarcara en una cruzada contra la
depresin organizando grupos de autoayuda que convocaron un buen nmero
de participantes.
Qu haba sucedido entonces desde las palabras pronunciadas por Garca
Austt en 1950 hasta la situacin de 1998? Cmo haba sido posible que la depresin de finales del siglo XX desplazara la neurosis de angustia y la esquizoidia
de los aos cincuenta? Era la zozobra de mediados de siglo el antecedente del
abatimiento de finales de siglo o ambos malestares no mantenan ninguna relacin entre s? Seguramente estas preguntas no poseen una respuesta simple, una
multiplicidad de razones sociales, histricas, psquicas y biolgicas puede darles
respuesta. Pero lo cierto es que entre el ao 1950 y 1998 un elemento fundamental, que actuara como reverso de la depresin durante toda la segunda mitad
del siglo XX, haba hecho su aparicin en la escena de los malestares psquicos:
los psicofrmacos antidepresivos. A poco de su lanzamiento en Estados Unidos
y Europa a finales de los aos cincuenta, los antidepresivos alcanzaran las costas
del Ro de la Plata, y durante los aos sesenta adquiriran un uso extendido que
se incrementara hasta niveles considerables a finales de los aos noventa.
Concebidos a partir de la idea de generar tratamientos especficos para enfermedades especficas, los antidepresivos fueron los primeros medicamentos
que le proporcionaron a la prctica clnica psiquitrica instrumentos teraputicos con un blanco patolgico concreto. Con anterioridad, la terapia electroconvulsiva haba mostrado cierta utilidad para combatir enfermedades puntuales
como la melancola, pero no haba definido el objetivo patolgico que tena en
su mira con el mismo grado de precisin que lo hicieran los antidepresivos.
Por su parte, otros psicofrmacos como los antipsicticos o los ansiolticos,
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desarrollados casi por la misma poca, eran empleados para mitigar patologas
mucho ms inespecficas que la depresin o mucho menos frecuentes.
Pero si algo compartan los antidepresivos con el electroshock y estos otros
psicofrmacos era que consolidaban la psiquiatra como una disciplina de base
tecnolgica. La introduccin de la terapia electroconvulsiva en la dcada de los
cuarenta, haba dado inicio a una fase tcnica de la psiquiatra augurando xitos
teraputicos hasta el momento no alcanzados. El inicio de esta fase permiti establecer, a travs del empleo de una tecnologa concreta, un vnculo directo entre
teraputica y curacin, sentando las bases de una investigacin cientfica que intentara evaluar el xito de los distintos tratamientos de las enfermedades mentales.
Del mismo modo, durante los aos cincuenta, la psicofarmacologa naciente introdujo el mtodo experimental como complemento del mtodo clnico tradicional,
permitiendo establecer los fundamentos biolgicos de las dolencias mentales y delimitar, como contrapartida, las teraputicas somticas adecuadas a estos. Con ello
la psiquiatra no haca ms que dejarse llevar por la tendencia a la tecnologizacin
que la medicina del momento vena experimentando desde la Segunda Guerra
Mundial. Redes industriales, acadmicas y gubernamentales se haban puesto en
marcha para generar distintos productos basados en el conocimiento que inundaran todas las etapas de la prctica mdica, con lo que el proceso de cambio de la
ciencia y la prctica mdica permaneca cada vez ms supeditado a la introduccin
de nuevas tecnologas de diagnstico y de curacin.
Dentro de este cuadro general de tecnologizacin creciente de la medicina, la psiquiatra quedaba enfrentada al cambio tecnolgico y sus consecuencias, cambio en el que los medicamentos psicofarmacolgicos parecan abrir
un horizonte de conquistas teraputicas cada vez mayores. La tecnologizacin
de la psiquiatra, por tanto, inauguraba no solo nuevas prcticas teraputicas,
sino tambin una nueva configuracin del saber y la prctica en psiquiatra.
Configuracin en la que se encontraban implicadas sus relaciones con las ciencias que producen estas tecnologas, sus relaciones con quienes utilizan y aplican
estas tecnologas y, al mismo tiempo, sus relaciones con los restantes saberes
psicolgicos, como la psicologa y el psicoanlisis, que miraban con atencin la
llegada de estos nuevos tipos de intervencin teraputica.
Los antidepresivos emergan, entonces, como tecnologas destinadas a la
transformacin expresa de la realidad de los sujetos aquejados por una patologa
determinada. Emergan como herramientas poseedoras de una eficacia con efectos intencionalmente buscados y respaldados en un horizonte de cientificidad
dado por procedimientos sistemticos de desarrollo, control y evaluacin de medicamentos. En tanto tecnologas, los antidepresivos suponan un rea especfica
de transformacin la depresin, sujetos que pueden operar el producto
tecnolgico los psiquiatras y agentes encargados de su desarrollo laboratorios e investigadores en farmacologa, pero suponan, adems, opiniones,
representaciones y creencias sobre su naturaleza, utilidad y eficacia sustentadas
por todos aquellos que dentro del campo de los saberes psicolgicos se veran
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implicados, de un manera u otra, en su difusin y uso. Si los antidepresivos enfrentaban los saberes psicolgicos a la problemtica del cambio tecnolgico no
lo hacan sin suscitar encuentros y desencuentros entre diferentes interpretaciones sobre los problemas que estos venan a solucionar y el tipo de respuesta que
estos constituan para dichos problemas. No lo hacan, en definitiva, sin estar
ellos mismos bajo cuestin, en especial en su capacidad de dar una cura definitiva a los estados depresivos. Constituan, por derecho propio, una innovacin
tecnolgica controvertida.
De este modo, su aparicin en escena y su rpida difusin por los distintos
continentes fue acompaada, a un tiempo, por fuertes adhesiones y grandes
oposiciones. Desde su emergencia, la psiquiatra, la psicologa y el psicoanlisis, cruzaron argumentos y contraargumentos sobre los antidepresivos, en un
debate que ha puesto tambin en cuestin los conocimientos existentes sobre
la depresin y su tratamiento. En el presente trabajo veremos cmo este debate
tom forma en el Uruguay a principios de los aos sesenta con la llegada de los
antidepresivos al pas, se prolong durante los aos setenta y ochenta mientras
ingresaban nuevos antidepresivos en el mercado nacional, y se reaviv a finales
de los aos noventa, cuando la depresin pareca aduearse de miles de uruguayos. Es decir que examinaremos los avatares de este debate a la luz de los
distintos momentos del proceso de recepcin y difusin de los antidepresivos en
el Uruguay, abarcando los aos comprendidos entre principios de la dcada de
los cincuenta y el ao 2000.2 Revisaremos, as, las discusiones y polmicas protagonizadas por los integrantes de la psiquiatra, el psicoanlisis y la psicologa
del Uruguay, detenindonos especialmente en las delimitaciones conceptuales,
las nociones y valores puestos en juego sobre los estados depresivos en sentido
amplio, su clasificacin, etiologa y teraputica.
Un supuesto fundamental gua este trabajo: que en el Uruguay la introduccin de los antidepresivos constituy una innovacin tecnolgica radical que ha
obligado a las disciplinas psicolgicas a reacomodar sus marcos tericos, mtodos de investigacin y modos de intervencin teraputica al mismo tiempo
que las ha impulsado a dar una nueva definicin de sus relaciones internas. Se
sostiene la tesis, adems, de que dicha reacomodacin se ha producido en medio
de controversias y tensiones propiciadas por las peticiones conceptuales, epistemolgicas y axiolgicas requeridas para la aprehensin de los antidepresivos por
parte de los saberes psicolgicos.3 Para ilustrar ello se recurri al examen sistemtico de las publicaciones acadmicas uruguayas en la medida en que los
2 Partimos algunos aos antes del desarrollo de los primeros antidepresivos, pequeo desfase
temporal necesario para poder reconocer el terreno de los saberes psicolgicos antes de la
llegada de los antidepresivos y poder, en consecuencia, apreciar sus transformaciones una
vez estos ingresados. El perodo estudiado cierra en el ao 2000, dos aos despus de que la
nocin de epidemia de depresin captara la atencin de la academia y los medios de comunicacin masiva uruguayos.
3 Esto no significa que los antidepresivos puedan en s mismos constituirse en agentes que exijan tirnicamente determinados esfuerzos reflexivos a los saberes psicolgicos, pero s supone
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integrantes de la psiquiatra, el psicoanlisis y la psicologa uruguayos publican

escasamente fuera de fronteras y se examin tambin la informacin aparecida
en los medios de comunicacin masiva sobre la depresin y los antidepresivos.
Se realizaron, adems, una serie de entrevistas a una veintena de integrantes de la
psiquiatra, el psicoanlisis y la psicologa, as como de la industria farmacutica
del pas. Tambin se busc contextualizar el proceso de llegada y difusin de
los antidepresivos con datos de ventas de psicofrmacos e informacin sobre la
legislacin vigente para la introduccin, prescripcin, dispensacin y venta de
medicamentos dentro del Uruguay.
Al menos cuatro razones justifican el estudio del proceso de recepcin
en el Uruguay de este tipo de psicofrmacos especfico y las polmicas que lo
acompaan. En primer lugar, la recepcin de las drogas antidepresivas constituye un objeto de estudio particularmente interesante en el que las controversias
cientficas tienden a reproducirse a medida que aparecen nuevas variedades de
antidepresivos. La aparicin hacia 1957 de los primeros tipos de antidepresivos, los llamados tricclicos y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO),
sentaron las primeras bases de la discusin en torno a la naturaleza orgnica o
psicosocial de los estados depresivos, la oposicin de tratamientos biolgicos a
los tratamientos psicodinmicos, la validez de las nosologas tradicionales o la
necesidad de construir nuevas categoras clasificatorias, as como la investigacin
cualitativa en oposicin a la investigacin cuantitativa. Aos ms tarde, a fines de
la dcada de los ochenta, la llegada al mercado farmacutico mundial de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) prolongara el debate
entre psiquiatras, psiclogos y psicoanalistas, incorporando nuevas temticas en
torno a los lmites de la medicalizacin de la vida psquica.
En segundo lugar, el abordaje del presente tema de estudio se revela por dems oportuno, en la coyuntura actual del campo de la salud mental en el Uruguay.
Como se anticip antes, hace algunos aos la depresin capt la atencin de los
medios acadmicos y salt a la esfera de los medios masivos de comunicacin
como una dolencia mental de gran incidencia en el pas. Datos epidemiolgicos
manejados por algunos psiquiatras y retomados por la Sociedad de Psiquiatra
del Uruguay, si bien controvertidos, arrojaron cifras de alrededor de 950.000
uruguayos afectados por este malestar, mientras que una serie de debates y conferencias sobre el tema tuvieron lugar en Montevideo durante los aos 1998 y
2000.4 An hoy, diez aos despus de esos eventos, es posible encontrar cada
tanto algn programa televisivo o algn artculo periodstico en el que la depresin de los uruguayos vuelve a estar presente. Por consiguiente, el estudio de
la difusin e incorporacin de los antidepresivos en el Uruguay representa un
reconocer un cierto nivel de agencia an en elementos no humanos con los que dichos saberes
tuvieron que vrselas.
4 En un pas como el Uruguay, con una poblacin cercana a los tres millones de habitantes, eso
supone casi un tercio de la poblacin total.
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aporte original sobre la contracara tecnolgica de una dolencia mental en un pas

que parece considerarse a s mismo bajo el imperio de la depresin.
En tercer lugar, la situacin marginal del Uruguay, tanto como productor
de innovaciones psicofarmacolgicas como productor de conocimientos psicolgicos, hace de su caso un caso elocuente con relacin a los procesos de difusin
tecnolgica en contextos alejados de los centros de produccin cientfico-tecnolgica de punta. Ofrece la oportunidad de revisar las contingencias del traslado
de modelos de vinculacin entre psicofrmacos, industria farmacutica y cuerpo
mdico, ensayados primeramente en los pases centrales, de sondear formas de
interaccin entre centros acadmicos de los pases perifricos y los laboratorios
internacionales, de comparar las posibilidades de accin que las fisuras de los
sistemas regulatorios de pases como el Uruguay le brindan a la estrategias de
venta de la industria farmacutica y de explorar los procesos de incorporacin
de teoras, entre otros aspectos.
Por ltimo, las caractersticas epistemolgicas de los saberes psicolgicos
uruguayos, ampliamente influenciados por el psicoanlisis hasta el da de hoy,5
abren una perspectiva singular sobre la diversidad de procesos de recepcin que
puede experimentar una tecnologa preferentemente respaldada en concepciones bioqumicas del funcionamiento psquico. El xito de la diseminacin de
los antidepresivos en un medio en principio reticente a aceptar su fundamento
terico arroja una buena pista sobre el hecho de que las innovaciones tecnolgicas en psicofarmacologa no son solo objeto de negociaciones para la definicin
de su lugar en un plano instrumental sino tambin de negociaciones en el plano
tericoconceptual.
En definitiva, en las pginas siguientes se encontrar un anlisis del caso
uruguayo de recepcin y difusin de los antidepresivos, inspirado en los estudios de CTS. Esta perspectiva, fundamentalmente interdisciplinaria, conforma
un campo de estudio reciente en el que se exploran los aspectos sociales de la
ciencia y la tecnologa. All se aborda el anlisis de las relaciones entre la actividad cientfico-tecnolgica y la sociedad, desde una perspectiva que pretende
contextualizar socialmente la ciencia y la tecnologa. Desde hace relativamente
poco tiempo, los estudios de CTS han tomado como objeto de sus anlisis e
investigaciones la industria farmacutica y sus productos, reconociendo su presencia en sectores cada vez ms amplios de la vida social y cultural. El enfoque
ha permitido apreciar el establecimiento de un lazo profundamente renovador
entre industria farmacutica, productos farmacuticos, ciencia y sociedad que
ha llegado a trasformar prcticas de investigacin, prcticas prescriptivas, herramientas diagnsticas pero tambin las experiencias personales del estar enfermo,
de la curacin e inclusive del s mismo.6
5 Esta situacin en verdad es compartida por ambos pases de la regin platense.
6 Por cierto, los grandes ausentes en este estudio son quienes, como pacientes, alguna vez consumieron antidepresivos. En el perodo abordado no se convirtieron nunca en agentes activos de
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Teniendo en cuenta este aspecto que han sabido subrayar los estudios de CTS
sobre el fenmeno farmacutico de nuestros tiempos, el trabajo que aqu se presenta intenta mostrar uno de los modos en que el lazo entre industria farmacutica, ciencia y sociedad cobr expresin en una sociedad concreta en torno a un
producto particular como los antidepresivos. A lo largo de los captulos siguientes no se encontrar una demostracin ni de los beneficios o los perjuicios generados por los antidepresivos, no se encontrar tampoco un enjuiciamiento de las
prcticas de la industria farmacutica para difundir sus productos ni de las participacin de psiquiatras en ellas, tampoco se encontrar una toma de partido sobre
la oposicin emergente entre tratamientos por la palabra o tratamientos mediante
pastillas. Simplemente se intentar mostrar que la presencia de los antidepresivos
en el campo de los saberes psicolgicos de un pas en especial dispara una polmica que incluye no solo aspectos tcnicos sino conflictos de valores e intereses
y nociones populares de la tecnologa y el cambio tecnolgico mezcladas con las
nociones tericas de los saberes psicolgicos. En otras palabras, visiones dispares
de la relacin del ser humano con la tecnologa. Si es posible, entonces, encontrar
una crtica en este trabajo es a la pretensin de que los antidepresivos constituyen
tecnologas transparentes, acabadas y consensuales destinadas a combatir una patologa transparente, acabada y consensual.
El presente texto se estructura en tres partes. En la primera se ofrece una
primera aproximacin a los elementos claves del proceso de difusin en el
Uruguay. Se presentan los problemas planteados por el desarrollo de los antidepresivos, una delimitacin de las condiciones histrico-institucionales de los
saberes psicolgicos en Uruguay y de los grupos que se vieron involucrados en
la diseminacin controvertida de los antidepresivos en el pas, se describe el
proceso de desarrollo de los antidepresivos y su llegada al pas de la mano de las
estrategias implementadas por la industria farmacutica en las que los ensayos
clnicos cobran un papel fundamental. La segunda parte se adentra directamente
en los cambios, modificaciones y transformaciones registrados en los saberes
psicolgicos uruguayos en relacin con la introduccin de los antidepresivos. Se
aborda el lazo que une antidepresivos e investigacin en psiquiatra, antidepresivos y depresin, diagnstico psiquitrico y tecnologas de intervencin teraputica y teoras etiolgicas de la depresin y explicativas del funcionamiento de los
psicofrmacos, y las consecuencias que ello tuvo sobre la ruptura de la unidad
de los saberes psicolgicos del pas. De igual forma se exponen los intentos del
campo por evitar un quiebre irreparable de dicha unidad y asegurar una convivencia pacfica entre los distintos enfoques psicolgicos. En la tercera y ltima
parte se despliegan los ejes por los cuales se desarroll la polmica en torno a los
antidepresivos, y se revisa cmo estos volvieron a surgir con fuerza renovada a
finales del perodo estudiado, mostrando cmo a pesar de que los antidepresivos
los debates, que expresaran opiniones y apreciaciones pblicas que hicieran de ellos un grupo
aprehensible para esta investigacin.
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se incorporaron a los saberes psicolgicos desde hace ya medio siglo continan

siendo an un punto de debate permanente.
Al fin y al cabo, no queda ms que aclarar que las tensiones y discusiones
que aqu se bosquejan no se corresponden con la imagen de una polmica encendida entre uno o dos protagonistas que hayan encarnado intercambios directos
y persistentes de argumentos alternativos sostenidos por los distintos enfoques
psicolgicos. Por el contrario, la polmica cont pocas veces con ataques directos y abiertos, y la mayora del tiempo se mantuvo en trmino sobrios y respetuosos. No obstante, estuvo y est all.
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Primera parte
Novedades en expansin
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Captulo 1
El dilema de los antidepresivos

Antidepresivos a escala mundial
Hacia finales del siglo XX los antidepresivos haban logrado convertirse en los
psicofrmacos ms relevantes dentro del arsenal farmacolgico que la industria
farmacutica haba puesto en manos de la psiquiatra desde los aos cincuenta.
Despus de la mala reputacin que los tranquilizantes benzodiazepnicos haban
adquirido en los aos ochenta, en razn de sus efectos adictivos y debido al uso
restringido que los antipsicticos tenan en la prctica psiquitrica, los antidepresivos se mostraban como los psicofrmacos de mayor potencialidad; sobre todo si
se tenan en cuenta las ventajas que solan adjudicrsele a la ltima generacin de
estos medicamentos, los ISRS, introducida hacia principios de los aos noventa.
Con ellos, los antidepresivos se haban transformado en un grupo teraputico
ms especfico que los tranquilizantes, sin los efectos adictivos de estos y superaban adems en popularidad a los antipsicticos a los que suele imputrseles el
inicio de la llamada revolucin psicofarmacolgica por haber sido los primeros
psicotrpicos desarrollados para el tratamiento de una enfermedad mental especfica, ya fuese porque resultaban medicamentos ms seguros y con efectos
secundarios ms leves o porque tenan un uso mucho ms expandido. La celebridad de los antidepresivos era notoria, adems, en la medida en que se haban
convertido en un claro xito de ventas, estaban destinados a una dolencia mental
ms frecuente que otras y parecan haberse instalado en forma definitiva en los
hbitos de prescripcin de mdicos y psiquiatras y en los hbitos de consumo de
medicamentos de los pacientes de todos los rincones del mundo.
De 1990 a 1994 la venta de antidepresivos haba presentado un incremento sostenido en pases como Francia, Alemania, Espaa, Reino Unido y
Blgica (Zarifian, 1996: 199-207). Segn datos de la consultora Internacional
Medical Statistics (IMS), que audita las ventas de medicamentos a nivel mundial, en los aos 1996, 1997 y 1998 tres antidepresivos de ltima generacin
se encontraban entre los diez medicamentos ms vendidos en los mercados ms
importantes del planeta.7 El Prozac (fluoxetina), el antidepresivo de ltima generacin ms conocido, se mantena en esos aos en el tercer lugar de ventas,
detrs de un medicamento antiulceroso y de un medicamento para reducir el
7 Los datos manejados por IMS corresponden a pases de Amrica del Norte (Estados Unidos y
Canad), Europa (Alemania, Francia, Espaa, Italia y Reino Unido), Amrica Latina (Brasil,
Argentina y Mxico), Japn y Australasia (Australia y Nueva Zelandia).
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colesterol, mientas que el Zoloft (sertralina) y el Seroxat (paroxetina), otros

de los antidepresivos de ltima generacin, se ubicaban en el octavo y noveno lugar respectivamente.8 Entre julio de 1997 y junio de 1998 los medicamentos del sistema nervioso central fueron el tercer grupo de medicamentos
ms vendido a nivel mundial, luego de los medicamentos cardiovasculares y los
productos para trastornos digestivos, mostrando adems un crecimiento acelerado.9 Indudablemente, otros productos comprendidos bajo la categora de
medicamentos del sistema nervioso, como los tranquilizantes o los analgsicos,
ayudaron a engrosar estas cifras. Las benzodiazepinas, por ejemplo, se haban
convertido desde haca tiempo en los psicofrmacos no especficos de mayor
comercializacin. Pero era gracias al dinamismo que las ventas de antidepresivos presentaban en esos aos que el mercado de los medicamentos del sistema
nervioso central se encontraba en clara expansin.
Este crecimiento tena un carcter global y pocos pases del mundo escapaban a esa regla. En el Uruguay de finales de los aos noventa el mercado de
este tipo de medicamentos tambin se mostraba en franco desarrollo, y llegaba
incluso a superar los niveles de incremento que las ventas del grupo teraputico presentaba a nivel internacional. En 1997, el entonces gerente general de
Rhne-Poulenc en Montevideo, el doctor Ignacio Ruiz, declarara a un importante peridico del medio que exista:
una disparidad entre Uruguay y el mercado farmacutico global. En todo
el mundo, el grupo de medicamentos que ms se vende es el que trata los
trastornos cardiovasculares, seguido por el destinado a los trastornos digestivos. En el mercado uruguayo los medicamentos con mayor demanda
son los que atienden al sistema nervioso central, especialmente analgsicos
y tranquilizantes. Es difcil conocer las razones de esta diferencia, sobre
todo en un pas donde la carga de stress debera ser inferior a la de sociedades ms industrializadas. De todos modos, los productos ms consumidos son los conocidos como soft. (El Pas, 1997)
Sus palabras dejaban entrever algo en lo que, a pesar de la inexistencia de

cifras oficiales en el pas provenientes de las autoridades sanitarias, mdicos generales y psiquiatras insistan desde haca un tiempo: los altos niveles de consumo de psicofrmacos en el Uruguay. Este fenmeno se insinuaba ya por lo
menos diez aos antes de las declaraciones de Ruiz. De acuerdo con los datos
de los estudios del mercado farmacutico realizados durante los aos ochenta,
en la primera mitad de ese decenio los psicofrmacos eran el grupo teraputico
que se ubicaba en segundo lugar de ventas luego de los medicamentos cardiovasculares. Y dentro de ellos, los tranquilizantes benzodiazepnicos, conocidos
habitualmente como tranquilizantes menores, ocupaban el primer lugar (Oikos,
8 Disponible en http://www.ims-global.com//insight/world_in_brief/9806_monthly/prods.
htm, consultada el 10 de enero de 2008.
9 Disponible en http://www.ims-global.com//insight/world_in_brief/9806_monthly/therapy.htm, consultada el 10 de enero de 2008.
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1980, 1981a, 1982a, 1983a, 1984a, 1985). Ello coincida tambin con las manifestaciones del gerente de Rhne-Poulenc que cuando se refera a productos
soft, revelaba el uso extendido de tranquilizantes y calmantes como otro de los
rasgos del mercado farmacutico uruguayo.
Pocos aos antes algunos estudios nacionales ya haban llamado la atencin
sobre estos puntos. En 1990 el Centro de Asistencia del Sindicato Mdico del
Uruguay (CASMU), una de las instituciones de asistencia en salud colectiva ms
importantes del pas, indicaba, a travs de un estudio sobre las prescripciones
globales realizadas en dicha institucin, que el 17% de las drogas recetadas correspondan a psicofrmacos (de ellos, los cinco primeros eran benzodiazepinas),
siendo superados nicamente por un 23% de prescripciones de medicacin cardiovascular (Bustelo, 1994: 21). El doctor Pedro Bustelo (1994), quien realizara
una investigacin sobre prevalencia del consumo de tranquilizantes menores en
la capital del pas, haba podido caracterizar este consumo como particularmente alto, incluso con tasas superiores a las de los pases desarrollados. Por su parte,
la Junta Nacional de Drogas (JND), organismo en la rbita de la Presidencia de
la Repblica, realizara durante la dcada de los noventa dos encuestas nacionales sobre consumo de drogas lcitas e ilcitas. Dentro de las drogas lcitas se
inclua el estudio del consumo de tranquilizantes y la comparacin entre ambas
encuestas mostraba un importante crecimiento en el consumo de este tipo de
medicamentos. De 1994 a 1998 quienes haban consumido tranquilizantes alguna vez en su vida haban pasado de representar el 4,7% al 11,4% de la poblacin encuestada (Junta Nacional de Drogas, 2000: 26).
Por consiguiente, las pocas mediciones existentes en el pas sobre prescripciones y consumo de medicamentos indicaban que los tranquilizantes eran
los psicofrmacos de uso ms extendido entre la poblacin. A pesar de ello, en
la dcada de los noventa comenz a circular la idea de que el consumo de los
antidepresivos en el Uruguay iba en aumento. De hecho, los distintos laboratorios del pas introdujeron un buen nmero de estos psicofrmacos en esos aos
pues, al igual que en el resto del mundo, los antidepresivos se consideraban los
psicofrmacos con mayor mercado potencial. A esa altura ya era habitual que
los mdicos interesados en el uso de medicamentos prestaran atencin tambin a
los antidepresivos. Por ejemplo, en el estudio del CASMU de 1990, la institucin
ya estaba interesada en delimitar los niveles de consumo de los distintos psicofrmacos y haba encontrado que, en la cantidad de medicamentos psicofarmacolgicos recetados mensualmente, los antidepresivos ocupaban el segundo
lugar con un 16 % de las prescripciones luego de las benzodiazepinas (52 %) y
por encima de los neurolpticos (15 %) (Bustelo, 1994: 21). Por su parte, los
estudios de mercado de los aos ochenta ya indicaban un aumento sostenido en
las ventas de antidepresivos, aunque estas no llegaban a superar las de las benzodiazepinas (Oikos, 1980, 1981a, 1982a, 1983a, 1984a, 1985). Quizs con un
poco de retraso, esta idea llev a que se incorporara en la 3. Encuesta Nacional
de Prevalencia del consumo de drogas, que realiz la JND entre noviembre y
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diciembre de 2001, la distincin entre tranquilizantes, hipnticos y antidepresivos para poder medir expresamente los incrementos o retrocesos en el consumo
de cada uno de estos medicamentos (Junta Nacional de Drogas, 2001).
Lo cierto es que mientras las prescripciones, la venta y el consumo de antidepresivos iban en aumento durante los aos noventa, el diagnstico de la depresin
se encontraba, en esa misma dcada, en franco crecimiento en la poblacin mundial. Representaba el diagnstico de una dolencia mental especfica ms difundido, pues las psicosis, para las que se prescriben usualmente los neurolpticos,
nunca fueron un diagnstico demasiado extendido. Durante el decenio, se lleg
incluso a manejar la nocin de epidemia de depresin por parte de organismos
internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y esta misma
nocin lleg a emplearse para describir el incremento de casos de depresin en
pases tan distantes como el Reino Unido, Australia o Uruguay.
A lo largo de esos aos, la OMS insisti en la idea de que la depresin era
la enfermedad mental ms frecuente en el mundo entero. En octubre de 1999
organiz, con la ayuda del Instituto de Psiquiatra de Londres y la Facultad de
Medicina de Harvard, un congreso titulado Depression: A Social and Economic
Timebomb.10 En ese evento la depresin fue presentada como la mayor causa de
invalidez en el mundo entero y se afirm que alcanzaba al 20 % de la poblacin
mundial. Algunos expertos tambin advirtieron acerca de los impactos econmicos negativos de la depresin, tales como das de trabajo perdidos y costos
en asistencia de salud. Adems, se reflexion sobre lo que pareca un rasgo paradjico de la epidemiologa de la depresin: el hecho de que a pesar de que se
haba convertido en un trastorno comn, pocos eran los depresivos que buscaban
tratamiento mdico. En la conferencia tambin se alent a los distintos expertos
a presionar a los gobiernos de los pases en vas de desarrollo para que dieran
mayor apoyo a los programas en salud mental.
Esta preocupacin de las organizaciones internacionales de salud por los
programas en salud mental para los pases en desarrollo tuvo consecuencias directas en Uruguay. En setiembre de 1998 la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) apoy la creacin de un programa comunitario para luchar contra la
depresin basado en el modelo de Alcohlicos Annimos y liderado por el psiquiatra Pedro Bustelo, que trabajaba en ese momento en la Clnica Psiquitrica
de la Universidad de la Repblica. Con ello se dio comienzo a una campaa de
deteccin de la depresin en el pas en la que a travs de distintos medios de
prensa se puso al alcance de la poblacin listados de sntomas para que el ciudadano comn pudiese reconocer por s mismo si era depresivo o no.
Este tipo de campaas de deteccin de la depresin haba sido frecuente
a principios de los aos noventa en otras partes del mundo y en todas ellas
los laboratorios farmacuticos se haban visto involucrados de una manera u
otra. Desde 1992 hasta 1996 el Colegio de Psiquiatras del Reino Unido llev
10 La depresin: una bomba de tiempo social y econmica (la traduccin es nuestra).
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adelante una campaa denominada Defeat Depression11. Entre los objetivos de la

misma figuraban el de ensear a los distintos profesionales de la salud, y especialmente a los mdicos generales, a detectar la depresin y el de instruir al gran
pblico sobre la depresin y sus tratamientos para que los afectados buscaran
atencin mdica lo antes posible. Al promover un mejor conocimiento de la
patologa se pretenda, adems, luchar contra la estigmatizacin de quienes sufran de depresin. Si bien el Colegio de Psiquiatras tuvo un papel principal en
la difusin de esta informacin, parte de los fondos de esta campaa provenan
de la industria farmacutica (Healy, 2004a). Por esa misma poca, la Alianza
Nacional de Enfermedades Mentales de los Estados Unidos lanz una fuerte
campaa de prensa para impulsar a los depresivos a buscar ayuda que cont con
el apoyo financiero del laboratorio Eli-Lilly, fabricante del Prozac (Zarifian,
1996: 41-42). En gran medida, los laboratorios aprovechaban este tipo de campaas para promocionar de forma encubierta sus antidepresivos, ms aun cuando
la publicidad directa al consumidor de productos de venta bajo receta mdica
no estaba permitida.
Por otro lado, parte de la popularidad que los antidepresivos alcanzaron hacia los aos noventa se debi a que, junto con la depresin, lograron convertirse
en uno de los tpicos en salud mental preferidos por los medios masivos de comunicacin. Por ejemplo, la notoriedad que el Prozac alcanzara en los tres aos
siguientes a su aprobacin se debera, en gran medida, a los numerosos artculos
aparecidos en prensa sobre esta nueva droga en los que se la proclamaba como
un verdadero avance en la medicina psiquitrica, que no solo significaba un mejora en los tratamientos existentes para la depresin, sino que poda reportar
ventajas para la personalidad en general. Y al mismo tiempo que se alababan las
renovadoras propiedades de los nuevos antidepresivos, importantes peridicos
de Estados Unidos como el New York Times hablaban del surgimiento de una
nueva cultura de drogas legales; y revistas como Newsweek afirmaban que el
Prozac no solo se haba vuelto tan conocido como los pauelos Kleenex sino que
haba logrado, adems, remover algunos prejuicios sobre el consumo de medicamentos (Shorter, 1997: 323-324). Categoras como era del Prozac o cultura del
Prozac comenzaron a hacerse or, para hacer referencia a que los antidepresivos
de ltima generacin haban logrado superar las barreras de la depresin severa,
haban alcanzado a las depresiones menos graves e incluso eran utilizados para
corregir pequeas imperfecciones de la personalidad. Libros como Escuchando
al Prozac de Peter Kramer (1993), que tuvieron una amplia difusin a nivel
mundial, ayudaron a crear una leyenda popular sobre los efectos prodigiosos de
este antidepresivo. El libro de Kramer enfrent al gran pblico con la idea de
que los antidepresivos comenzaban a formar parte inevitable de la vida diaria,
ofreciendo una nueva forma de vida en la que estos podan ser utilizados no
solo para mitigar una enfermedad conocida bajo el nombre de depresin, sino
11 Derrotar la depresin (la traduccin es nuestra).
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tambin para transformar la personalidad de base de los sujetos con fines cosmticos. En resumidas cuentas, los antidepresivos haban logrado modificar los
hbitos de consumo de psicofrmacos, haciendo de este un consumo cada vez
ms aceptado y corriente, por lo que pocos dudaron en tildar este fenmeno
como un cambio cultural de extensin mundial.
En el ao 2000, la revista Rolling Stone publicara, en su edicin rioplatense, un artculo titulado La nueva cultura de las drogas, escrito por el periodista
estadounidense Stephen Fried. Segn la nota, la administracin de psicofrmacos a nios y adolescentes haba dejado de ser tab y una nueva cultura de las
drogas, en la que nios y adolescentes tenan un primer contacto con drogas
legales antes que con las ilegales contando con el visto bueno de sus padres,
estaba teniendo lugar en los Estados Unidos. Entre los antecedentes inmediatos
de este cambio cultural, se enumeraba la modificacin de los hbitos de consumo
de psicofrmacos que el propio Prozac haba impulsado entre los adultos. Con
inquietud, el autor indicaba que en los ltimos cinco aos el consumo de ISRS
haba aumentado en 103% entre los menores de 18 aos de edad, obedeciendo
a una tendencia que inclua tambin a antipsicticos y estimulantes. El mercado
de los jvenes constitua el ltimo bastin al que apuntaba la industria farmacutica en la bsqueda del incremento de sus ventas de psicofrmacos y, si bien el
artculo se centraba en la realidad de Estados Unidos, el pequeo texto de presentacin de la nota, evidentemente insertado debajo del ttulo por los editores
latinoamericanos, afirmaba que el mundo entero, incluida la Argentina, asista al
incremento del consumo de este tipo de drogas legales.
El artculo ilustraba algo que los cientficos sociales consideraban un rasgo
de poca del consumo de drogas: el hecho de que, por va de los psicofrmacos,
este consumo haba de dejado de ser un fenmeno perifrico para convertirse
en un fenmeno central de la vida en sociedad, incorporando usos heterogneos
y, sobre todo, abandonando su halo de negatividad (Ehrenberg, 1991). Tanto
la prescripcin como la toma de pastillas con efectos psicotrpicos parecan
haberse tornado en una prctica admitida con naturalidad. Esta naturalidad llegara incluso a opacar el uso indebido de estos medicamentos. Por ejemplo, en el
Uruguay, un estudio sobre la percepcin de drogas realizado hacia el ao 2000
indicara que la poblacin censuraba menos el abuso de psicofrmacos, en particular tranquilizantes y antidepresivos, que el abuso de otro tipo de drogas. Los
encuestados tenan una visin altamente negativa de las drogas, pero siempre
que fueran ilegales y a pesar de su uso expandido, los psicofrmacos eran difcilmente considerados como drogas cuyo consumo podra resultar problemtico
(Junta Nacional de Drogas, 2002).
Varias voces coincidan en afirmar que una cierta transformacin haba ocurrido, no solo en la relacin de la poblacin en general con el uso de drogas,
sino tambin en la relacin de los profesionales de la salud mental con los psicofrmacos. Si estos haban llegado a ser aceptados por la poblacin, era en
la medida en que psiquiatras, psiclogos y psicoanalistas los haban aceptado
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como herramientas teraputicas. Los psicofrmacos suponan una nueva forma

de intervenir sobre el sufrimiento humano y tambin una nueva forma de definir
este sufrimiento, lo que se tornaba por dems evidente en el caso de los antidepresivos y la depresin. Al mismo tiempo que antidepresivos y depresin se diseminaban a lo largo y ancho del planeta, junto con ellos se hacan cada vez ms
populares las explicaciones bioqumicas de ambos. En la misma medida que los
antidepresivos, estas teoras permeaban paralelamente el mundo de los expertos
en salud mental y el mundo de los no expertos.
Las primeras hiptesis bioqumicas de la depresin surgieron poco tiempo
despus de la aparicin de estos medicamentos y explicaban, al mismo tiempo,
las bases bioqumicas de la enfermedad y el xito de los antidepresivos para
combatirla. Con la ltima generacin de antidepresivos, los ISRS, las hiptesis
bioqumicas llegaron al domino pblico tambin en los aos noventa. La nocin
de que los bajos niveles de serotonina son los causantes de la depresin, comenz
a circular en revistas, programas televisivos y radiales de diversos pases. Algunos
han comparado la llegada de este lenguaje biolgico sobre la depresin a la cultura popular con la influencia que los trminos psicoanalticos llegaron a poseer
sobre la cultura popular a mediados del siglo XX (Healy, 2004b: 264). En los
Estados Unidos, donde est permitido la publicidad directa de estos medicamentos a los consumidores desde finales de los aos noventa, los laboratorios
han generado diversas campaas publicitarias en las que se anuncia que los ISRS
restablecen a sus niveles habituales los niveles de la serotonina, cuya deficiencia es la base de la depresin. En otros trminos, estos anuncios suelen afirmar
que los antidepresivos de ltima generacin corrigen el desajuste qumico de la
depresin.
Las explicaciones biolgicas y su vocabulario particular alcanzaron tambin
en el Uruguay cierto grado de popularizacin. Cuando la dcada de los noventa
tocaba a su fin, la Fundacin Cazabajones, organizacin derivada del programa
comunitario para la lucha contra la depresin creado en 1998, se diriga al pblico haciendo uso de este lenguaje. En el primer nmero de su rgano oficial
de difusin afirmaba que el ritmo estresante de la vida moderna es uno de los
factores que inciden en el aumento de la frecuencia de la depresin, pues [t]odo
el mundo est continuamente apurado, bajo presin, y cuando uno est estresado
gasta muchos neurotrasmisores y ms adelante agregaba [m]antener la mente
en tareas constructivas lo har sentirse bien. Los niveles de neurotrasmisores aumentarn y la depresin se alejar de su vida (Fundacin Cazabajones, s/f: 2-3).
De esta forma, Uruguay pareca estar embarcado, al trmino del siglo XX, en un
proceso que alcanzaba dimensiones globales.
Es decir que, el aumento del consumo de los antidepresivos, el incremento
del diagnstico de depresin, la presencia de un lenguaje a nivel popular vinculado a las hiptesis bioqumicas de la depresin y los antidepresivos se haban
convertido en mundiales y globales hacia los aos noventa. Los antidepresivos,
gracias a los datos aportados por los laboratorios farmacuticos, parecan una
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herramienta teraputica diseada para funcionar en todas las poblaciones del

globo. Una herramienta, adems, para una enfermedad global, que poda ser
explicada universalmente a travs de los mismos conceptos que dilucidaban el
funcionamiento de los antidepresivos.
Performaciones psiquitricas
Ahora bien, uno de los elementos fundamentales que sustentaba el alcance
global que estos tres fenmenos haban adquirido en esa poca fue, evidentemente, la aceptacin que los antidepresivos haban logrado al difundirse como
herramienta teraputica a travs de los diversos pases y continentes. En otras
palabras, parte del carcter global de estos fenmenos se deba a un proceso de
difusin de una innovacin tecnolgica que se haba cumplido con xito. La
industria farmacutica resultaba, a todas luces, uno de los actores principales de
esa gesta.
Los mecanismos que haba utilizado para introducir los antidepresivos en
los distintos mercados farmacuticos nacionales haban sido puestos en prctica
prontamente a escala mundial. Y todos aquellos que buscaron analizar y esclarecer la gran magnitud del consumo de antidepresivos, de la llamada epidemia
de depresin o la popularidad de las hiptesis bioqumicas se toparon, en uno
u otro momento, con el papel catalizador que esta industria jugaba en cada uno
de esos frentes.
La bsqueda de una explicacin a la epidemia de depresin quizs sea uno
de los ejemplos ms claros. El incremento de la depresin hasta llegar a convertirse en una epidemia mundial intent explicarse, entre otras formas, a travs
de la cultura. As lo hicieron socilogos, pero tambin psiclogos, psiquiatras y
psicoanalistas. La conocida psicoanalista francesa Elisabeth Roudinesco (1999),
por ejemplo, le achacaba a la vida moderna, con su proclama del individualismo,
la responsabilidad de crear sujetos anodinos, tristes, depresivos, que se niegan
a reflexionar sobre la fuente de su desventura. El socilogo Alain Ehrenberg
(1998), poco tiempo antes, planteaba que la depresin era el reverso lgico del
mandato impuesto por la sociedad moderna de ser individuos independientes
y activos. Pero ninguno de estos anlisis avanzaba demasiado lejos sin dejar de
hacer referencia al papel de la industria farmacutica en la creacin de estos
nfasis y consignas de la vida moderna. En el desarrollo de sus argumentos,
tanto Roudinesco como Ehrenberg se vean obligados a sopesar el rol de los
laboratorios, ya fuese para relativizar su responsabilidad en la difusin de la depresin o para tratar de delimitarla. As, para Ehrenberg la depresin se habra
transformado en una enfermedad de moda bastante antes de que los antidepresivos lograran imponerse con xito como herramienta teraputica. Es decir,
no habra sido la innovacin tecnolgica de los antidepresivos la fuerza directriz
de la expansin de la depresin. No obstante, las referencias a la introduccin
de nuevos antidepresivos por la industria farmacutica jalonan el desarrollo de
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su anlisis. Por ejemplo, si bien se cuida de establecer relaciones causales, seala

que la comercializacin de antidepresivos ms seguros y ms fciles de usar, que
se da a partir de mediados de los aos setenta, coincide con el comienzo de una
transformacin en el modo de concebir la depresin que la har ms laxa y abarcadora y, por consiguiente, diagnosticable en un mayor nmero de pacientes.
Roudinesco, por su parte, considera las innovaciones psicofarmacolgicas como
poseedoras del potencial suficiente para modificar las representaciones del psiquismo y para imponer una ideologa medicamentosa que suprime, por va de
la prescripcin de psicofrmacos, el conflicto y la rebelin mientras dan fuerza
a lo que llama el paradigma de la depresin, en otras palabras, la expansin de
la tristeza y la inhibicin. La industria farmacutica y sus innovaciones aparecen
como un elemento ineludible aun cuando se pretenda encontrar las razones del
predominio de la depresin en otros lados.
Otros anlisis como el sostenido por Philippe Pignarre, un psiquiatra que
trabaj durante aos dentro del sector farmacutico, agregan adems otro elemento: que la depresin moviliza a distintos actores, pasa de un mbito a otro, en
un periplo en el que los dispositivos que la industria farmacutica emplea para
diseminar sus innovaciones son decisivos. Pignarre afirma que a todos aquellos
a los que les concierne la depresin les importan los antidepresivos (2001: 22),
indicando con esto que los mecanismos de la industria farmacutica no pueden
comprenderse sin tener en cuenta sus lazos con los saberes expertos sobre el sufrimiento psquico. Buena parte de las estrategias utilizadas por los laboratorios
implican directamente a mdicos y psiquiatras, desde el entrenamiento de los
mdicos para identificar correctamente la depresin hasta la realizacin de los
ensayos clnicos que certifican la informacin que la industria ofrece sobre los
antidepresivos. Para Pignarre las condiciones de existencia de la epidemia suponen una articulacin ntima entre laboratorios y saber psiquitrico, en la que la
creacin de una psiquiatra internacional amplific el alcance de las innovaciones
farmacuticas. Que la depresin se haya convertido en universal y el consumo
de antidepresivos en un evento habitual, es la contracara del hecho de que las
categorizaciones psiquitricas se han convertido en universales y globales.
Como muestra el psiquiatra David Healy en su libro sobre la creacin de los
antidepresivos (1997), esta innovacin tecnolgica no se produjo sola, sino que
fue acompaada por la elaboracin y diseminacin de nociones psiquitricas especficas y de un conjunto de sintomatologas que tomaron cuerpo en la poblacin. Es sin lugar a dudas la naturaleza cambiante del conocimiento y la prctica
psiquitrica la que posibilita el establecimiento de esta relacin compleja entre
el saber psicolgico y las innovaciones tecnolgicas provenientes de la industria
farmacutica, en cuyo desarrollo otros tipos de conocimientos cientficos entran en juego. Esta versatilidad responde a la heterogeneidad del conocimiento
psiquitrico, que incluye a un tiempo perspectivas biomdicas y psicolgicas, a
la flexibilidad de sus nociones y conceptos, que hacen de l un campo mucho
ms inestable que el de otras especialidades mdicas, y tambin a la ambigedad
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de su propia prctica y objeto. La psiquiatra, ms que ninguna otra rama de la

medicina, se interroga a s misma constantemente sobre su campo de accin. A
diferencia del resto de las especialidades de la medicina, a lo largo de su desarrollo disciplinario, la psiquiatra se ha ocupado de toda una serie de dolencias que
han mutado en el transcurso de los aos y, como la epilepsia, hasta han llegado
a migrar fuera de los lmites de la prctica psiquitrica para establecerse en el
terreno ms firme de las enfermedades neurolgicas. En ms de una oportunidad
la psiquiatra se ha preguntado si las patologas que aborda son enfermedades del
cerebro, de la psique o la mente, es decir, enfermedades de base biolgica, psicolgica o cognitiva, dejando entrever de esta forma una cierta indeterminacin
epistmica en la constitucin de su objeto como ciencia y como prctica mdica.
Esto ha llevado a filsofos como Mikel Borch-Jacobsen a afirmar que la psiquiatra posee un objeto improbable, inasible, maleable en extremo, pues toma
su forma en parte por la propia intervencin de la prctica curativa psiquitrica.
Por consiguiente, las entidades psiquitricas son altamente fluctuantes y estn
sujetas a cambios de acuerdo con las modificaciones producidas en las teoras
psiquitricas, los instrumentos diagnsticos, las prcticas institucionales y los
tratamientos disponibles (Borch-Jacobsen, 2001). Cambian, entonces, las definiciones que el cuerpo terico de la psiquiatra hace de ellas, pero cambian
tambin los cuadros patolgicos que los enfermos muestran. En otras palabras,
las fluctuaciones no se limitan nicamente a las nociones puestas en juego por la
psiquiatra, sino que se verifican tambin en la experiencia concreta de la patologa mental que muestran en sus comportamientos y sintomatologa los sujetos
enfermos. Podra sostenerse que esta doble fluctuacin, por un lado, del saber
psiquitrico y, por otro, del objeto de ese saber, no es ms que un juego de
espejos. En la medida en que tendra lugar un cambio en los cuadros patolgicos
experimentados por los sujetos, los cambios en las nociones psiquitricas no
seran ms que un reflejo lgico de las modificaciones sucedidas en su objeto de
estudio; o la a inversa, en la medida en que se modifican las nociones psiquitricas, los enfermos no haran ms que, bajo su influencia, incorporar estas nuevas
sintomatologas. Sin embargo, se trata de algo mucho ms complejo.
Los anlisis ms recientes sobre la ductilidad de las enfermedades psiquitricas, como los del filsofo Ian Hacking (1995, 1998), han resaltado el carcter
performativo del saber psiquitrico.12 Las propias categoras diagnsticas elabo12 Los estudios en CTS han discutido largamente el planteo de que las ciencias contribuyen a
instaurar el objeto que ellas deben describir y analizar. La novedad de estos estudios ha sido
la de afirmar que no exista una separacin neta, para tomar los trminos de Hacking, entre
representar e intervenir, o, para tomar los trminos del John Austin, entre las palabras y las
acciones. Es decir, daban una respuesta alternativa a una tensin habitual establecida por las
ciencias y la filosofa de la ciencia: la de la ciencia como empresa descriptiva o la de la ciencia
como empresa transformadora.
Propuestas como las de Bruno Latour o incluso Barry Barnes posean en comn una cierta
nocin sobre la capacidad de la ciencia de adecuar el mundo exterior a s misma, es decir, de
dar forma a ese mismo mundo que se supone debe esclarecer y que se encuentra fuera de los
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radas por la psiquiatra son ms que una herramienta taxonmica, una de las condiciones necesarias para que determinadas patologas mentales tomen cuerpo en
la experiencia mrbida de los pacientes. Por ejemplo, el incremento notorio de
casos de trastornos de personalidad mltiple, que tuvo lugar en Estados Unidos
en 1982, no puede entenderse sin tener en cuenta la incorporacin de esta categora al manual diagnstico de la American Psychiatric Association sucedida
a principios de los aos ochenta. Para Hacking, los cambios en la definicin del
trastorno de personalidad mltiple dan luz sobre cmo se difundi, modific y
tom forma el propio trastorno, pero ello no implica que los enfermos hayan traducido de manera pasiva estas modificaciones a su experiencia mrbida. Por el
contrario, sus respuestas a las categoras diagnsticas utilizadas por la psiquiatra
varan desde la aceptacin hasta el rechazo, en una relacin de ida y vuelta en la
que es posible afirmar que psiquiatras y enfermos colaboran al mismo tiempo
en la emergencia de las enfermedades. Las clasificaciones que ataen a los seres
humanos, segn Hacking, son interactivas, es decir, afectan a quienes son clasificados y a su vez son afectadas por los sujetos a los que clasifican. Borch-Jacobsen
(2001) reconoce en esto la naturaleza negociada de las entidades psiquitricas,
en la que la interaccin de pacientes y psiquiatras resulta en la construccin o
destruccin de dolencias. Parafraseando a Bruno Latour, afirma que no hay otra
manera de estudiar el devenir de la psiquiatra si no es teniendo en cuenta el
proceso de construccin de sus teoras y entidades, es decir, sin tener en cuenta
la psiquiatra en accin (Borch-Jacobsen, 2001: 14).
escenarios en los que la ciencia tiene lugar. Habra en este enfoque un reconocimiento de una
dimensin creadora y activa de la prctica cientfica que permite establecer un cierto parangn
con la nocin de performatividad propia de los actos de habla. A grande rasgos, esta ltima
nocin implica que todo discurso acta sobre su objeto, por lo que dara algunas pistas sobre
la relacin entre las ciencias y sus objetos. Recientemente, Michel Callon (2007) ha abordado
la dimensin de la performatividad para el caso concreto de la economa. Bebiendo directamente de la obra del filsofo John Austin, quien introdujera la distincin entre enunciados
performativos y enunciados no performativos, Callon vuelve a darle un giro ms a la cuestin
de la relacin entre la ciencia y su objeto de estudio. Para Austin los enunciados preformativos
son aquellos que con su sola enunciacin cumplen una accin. Las palabras necesariamente
pronunciadas por un maestro de ceremonias para que se d por inaugurado un festival o las
palabras que el juez necesariamente debe pronunciar para unir en matrimonio a una pareja de
novios, son los ejemplos que se citan habitualmente. Los enunciados performativos suponen,
por lo tanto, un antes y un despus, suponen la produccin de modificaciones o como dice
Michel Callon, la introduccin de diferencias. Para Callon, este tipo de enunciados recogen
la tensin entre representar e intervenir, entre palabras y acciones, que est implicada en la
empresa cientfica. Si bien prefiere hablar de performacin ms que de performatividad, introduce una nocin que se desliga de los problemas implicados en la nocin de construccin
social de los hechos cientficos (entre otros, suponer que existe realmente un constructor objetivable). En el caso de la economa, el ejemplo concreto abordado por Callon, la ciencia no se
concibe como causa de la naturaleza, pero s capaz de instaurar modificaciones en el mundo
material. En este sentido, no solo la economa es una disciplina preformativa, la psiquiatra es
otro buen ejemplo del modo en que una ciencia no puede dejar de representar sin intervenir.
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Ahora bien, si existe entonces un proceso activo en el que pacientes y psiquiatras son partcipes de una transaccin que resulta en la generacin de nuevos
modelos patolgicos, con consecuencias tericas, pero tambin con consecuencias experienciales, lo cierto es que este proceso incluye no solo a estas dos figuras,
especialmente cuando el campo de la intervencin teraputica ha sido inundado
por innovaciones tecnolgicas que ya no son productos exclusivos de los saberes
y disciplinas psicolgicos. En tanto los psicofrmacos se han convertido en una
de las herramientas principales de intervencin, los procesos de negociacin no se
encuentran desligados del proceso de difusin de estas tecnologas y los cambios
que introdujeron en el panorama de la prctica psiquitrica.
Por ende, la forma en que la industria farmacutica se ha sumado a esta
psiquiatra en accin exige necesariamente una reflexin sobre la relacin entre
tecnologa, prcticas y saberes psiquitricos, entendiendo que estos trascienden
al personaje del psiquiatra, llegan a los propios pacientes, y establecen tambin
nexos con las disciplinas y saberes que se encuentran en sus bordes. Como veremos, ni la psicologa, ni el psicoanlisis, se mantendrn ajenos a la relacin
entre antidepresivos y psiquiatra ni a las respuestas que esta relacin exige. Pero
tambin esta relacin entre industria farmacutica y conocimiento psiquitrico
requiere una exploracin detenida del modo en que nuevos ensamblajes son propuestos entre el conocimiento psiquitrico y el conocimiento que la industria
farmacutica hace circular sobre sus productos psicofarmacolgicos. La difusin
de una tecnologa es altamente compleja, y en el caso de los psicofrmacos, ella
no tiene lugar sin la difusin del conocimiento y la informacin que los sustenta.
La pretensin de la industria farmacutica de fundar su actividad en el conocimiento cientfico implanta una nueva relacin entre ciencias psicolgicas y ciencias psicofarmacolgicas en la que la circulacin de la informacin es inseparable
de los canales que la industria farmacutica ofrece para ello.
De hecho, las innovaciones tecnolgicas en medicina, que se aceleraron notoriamente desde finales de la Segunda Guerra Mundial, han surgido de otra innovacin ubicada en el propio proceso de desarrollo de estas novedades, sustentada
fundamentalmente en el cruce de los bordes disciplinarios, pero tambin en el cruce de los bordes organizativos e institucionales. Los nuevos instrumentos de diagnstico y las nuevas herramientas teraputicas, que vieron la luz durante la segunda
mitad del siglo XX, son fruto de un nuevo tipo de investigacin, particularmente
interdisciplinaria, y que supone tambin nuevas relaciones entre la academia, los
sectores industriales y los mdicos clnicos (Gelijns y Rosenberg, 1995). La industria depende fuertemente de los mdicos clnicos para poder avanzar en la
generacin de innovaciones con aplicaciones concretas, necesita de la academia
para desarrollar procesos de investigacin biomdica bsica y precisa reclutar un
conjunto de investigadores provenientes de disciplinas diversas para llevar adelante el proceso de desarrollo industrial de las tecnologas mdicas. Todo esto tiene
lugar en un nuevo reparto de tareas en el que academia e industria renuevan sus
roles tradicionales y cambian las prcticas habituales de generacin y circulacin
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del conocimiento. Con ello, la capacidad preformativa del saber psiquitrico, por
ejemplo, no podra pensarse sin la capacidad preformativa de esta nueva asociacin entre medicina y sector farmacutico.
Contornos de lo farmacutico
Las nuevas relaciones entre industria y academia se despliegan en todos
los sectores del desarrollo tecnolgico mdico, pero la industria farmacutica
parece haber instalado nuevas prcticas de investigacin y desarrollo que no
encuentran parangn en ninguna otra rea de la medicina, y que implican cambios profundos en la manera tradicional de conducir la investigacin cientfica y
comunicar sus resultados.
Una de las modificaciones ms notorias, que varios autores abordan en tono
de denuncia, es la transformacin en las prcticas de comunicacin cientfica
que ha tenido lugar en la interseccin entre psiquiatra, psicofarmacologa e industria farmacutica. Sergio Sismondo (2004) ha llamado maniobras farmacuticas13 a los mtodos que la industria pone en marcha para influir las decisiones
de los mdicos a la hora de prescribir medicamentos. Estos mtodos incluyen la
generacin de conocimiento sobre los psicofrmacos que la industria produce y
tambin la puesta en prctica de circuitos de distribucin de ese conocimiento,
que en gran medida modifican y cuestionan las normas de autora y publicacin
de textos cientficos. David Healy (2004a) ha discutido, no sin alarma, la prctica de ghost writing,14 impulsada por los laboratorios para la elaboracin de
artculos cientficos sobre sus medicamentos. Los laboratorios han llegado no
solo a dominar la distribucin de los artculos cientficos que son acordes con
sus intereses comerciales, sino que han logrado tambin controlar la propia
escritura de estos artculos. La prctica del ghost writing consiste en la elaboracin, por parte de compaas especializadas, de artculos mdicos a los que luego se les agregar en calidad de autores los nombres de mdicos generalmente
de renombre. La mayor parte de la escritura es realizada, entonces, por escritores profesionales pertenecientes a empresas dedicadas a la comunicacin mdica, y tan solo en las ltimas etapas de revisin de los artculos los acadmicos,
que luego figuran como autores, intervienen con algunos aportes. Los autores
acadmicos tienen poco acceso a los datos de primera mano provenientes de la
investigacin y, por consiguiente, estn seriamente limitadas las posibilidades
de compartir esta informacin libremente con el resto de la comunidad acadmica. Esta nueva forma de autora trastoca algunas de las normas habituales
de la autora cientfica, por ejemplo, haciendo que los verdaderos escritores de
los artculos, al mantenerse en el anonimato, no adquieran el reconocimiento
del conjunto de la academia y que los acadmicos que figuran como autores
13 Pharmaceutical maneuvers, en el original en ingls.

14 Escritura fantasma.
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se transformen un figuras de peso sin poseer una verdadera experiencia en la

investigacin (Healy y Cattell, 2003).15
Se ha vuelto una prctica comn, adems, que los artculos elaborados de
esta manera tiendan a enfatizar los resultados positivos de los ensayos clnicos
realizados con los medicamentos que los laboratorios producen, mientras que la
informacin negativa es llevada a su mnima expresin o simplemente soslayada.
De ello se desprende que la industria farmacutica realiza investigacin cientfica, pero con fines que sobrepasan la mera creacin de conocimiento y que se
enlazan con objetivos y metas propias de la creacin de mercados para sus productos. Los mdicos son los destinatarios principales del conocimiento que los
laboratorios generan sobre los medicamentos que elaboran, pero lo cierto es que
la elaboracin de la informacin que la industria farmacutica realiza no se limita
a discursos y narrativas sobre los medicamentos, sino que alcanzan la experiencia
misma de la enfermedad y la curacin (Sismondo, 2004).
Algunos han intentado rastrear el modo en que el dispositivo principal en
la generacin de conocimiento sobre los medicamentos, los ensayos clnicos, han
contribuido a la mercantilizacin de los enfermedades (Fishman, 2004). Pues all
se revela la interconexin existente entre la creacin de mercados, que corre a
cargo de los laboratorios, y la delimitacin, descripcin y reconocimiento de las
enfermedades y sus tratamientos, que corre a cargo de las investigaciones mdicas. Las estrategias de marketing, en ltima instancia, no pueden desplegarse sin
el conocimiento cientfico sobre las enfermedades y las intervenciones teraputicas. Por consiguiente, entre la industria farmacutica y el mercado farmacutico,
donde se lleva a cabo el consumo final de los medicamentos, se ponen en movimiento una serie de relevos que incluyen a los investigadores farmacolgicos,
a los mdicos clnicos, los pacientes, las propias empresas y las regulaciones
gubernamentales.
En trminos de Latour, los medicamentos son exitosos en convertirse en
tecnologas fundadas en conocimiento cientfico en la medida en que son capaces de movilizar una serie heterognea de actores y elementos en una red de trama compleja y de alcance extenso. Dicho alcance llega a modificar las prcticas
diagnsticas y teraputicas del cuerpo mdico, pero tambin llega a modificar la
experiencia de la enfermedad de las personas en general.
Como sostiene Jennifer Fishman (2004), el desarrollo y difusin de los medicamentos se parece, en gran medida, al desarrollo de mercancas en general,
pues supone la puesta en prctica de estrategias de comercializacin y marketing
como cualquier otro producto que se desea sea parte de los intercambios comerciales de una sociedad, pero poseen la particularidad de integrar en esta promocin comercial informacin respaldada en la investigacin cientfica. La industria
15 Ciertamente, tambin es una prctica que atenta contra los valores que segn Merton guan
la prctica cientfica. Entre ellos, atenta contra el comunitarismo, que entiende los frutos de la
ciencia como de acceso pblico y el desinters, que supone que la actividad cientfica se realiza
solo por el bien de la propia ciencia.
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farmacutica, por tanto, necesita producir no solo medicamentos comercializables, sino tambin conocimiento cientfico que respalde sus intereses econmicos,
para obtener, entre otras cosas, la aprobacin de las autoridades sanitarias. En
este proceso, el conocimiento producido alcanza al mismo tiempo los medicamentos y las dolencias para las cuales estn destinados. En virtud de las exigencias regulatorias, los medicamentos sern aprobados en la medida en que pueda
comprobarse que son efectivos en la curacin de enfermedades concretas. Por
esa va, entonces, la autorizacin de un medicamento es tambin la confirmacin
de la existencia de un trastorno y, por consiguiente, la creacin de un mercado
para un nuevo producto. Dentro de ese mercado, circulan de forma inseparable
como mercancas los medicamentos y las dolencias que tratan. Fishman muestra
cmo este proceso conjunto de desarrollo de un medicamento y la expansin de
una enfermedad tiene lugar para el caso de la disfuncin sexual femenina, pero
tambin existen estudios de este tipo que cubren esta interconexin para otros
psicofrmacos y otras enfermedades mentales. La expansin de la popularidad de
la Ritalina (metilfenidato) y el incremento paralelo del diagnstico del trastorno
de dficit de atencin han sido analizados por Andrew Lakoff (2000) e Ilina
Singh (2002), mientras que David Healy (1991) estudi la vinculacin del Paxil
(paroxetina), un antidepresivo de ltima generacin al que se le han encontrado
aplicaciones para el tratamiento de la ansiedad, con la creciente popularidad de
la fobia social.
Algunos aos antes, Healy (1996) haba revisado, en su artculo
Psychopharmacology in the new medical state, la gradual aceptacin que haban adquirido entre los psiquiatras un conjunto de trastornos mentales que los
laboratorios haban elegido como sus blancos para el lanzamiento de diversos
psicofrmacos. Sealaba la vinculacin entre la introduccin en el mercado farmacutico de un nuevo tranquilizante menor y la creciente importancia de los
ataques de pnico como categora diagnstica, adems de subrayar el nexo entre
el lanzamiento de algunos antidepresivos con el trastorno obsesivo compulsivo o
la fobia social. Tiempo despus, Healy (2004b) intentara demostrar la influencia de la industria farmacutica no solo sobre la percepcin que los mdicos
tienen sobre los trastornos mentales, sino tambin sobre las propias experiencias
subjetivas del estar enfermo. Para ello analiza los virajes en la popularidad de
medicamentos y diagnsticos psiquitricos a lo largo de las ltimas dcadas.
Segn este autor, la industria farmacutica realizara no solo el marketing de
sustancias medicamentosas, sino tambin el marketing de los trastornos mentales
concretos a los que estn destinados estos medicamentos. As, lo que antes de los
aos ochenta se diagnosticaba y trataba como ansiedad en base a tranquilizantes,
durante esa dcada se tratar como ataque de pnico, en particular por el intento
de otorgarle una patologa especfica sobre la cual ser utilizada una nueva benzodiazepina introducida en esos momentos (el alprazolam). Posteriormente, con
la llegada de los antidepresivos ms modernos en los aos noventa los mismos
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sntomas se diagnosticarn y tratarn como trastornos del humor.16 La expansin

de la depresin, por lo tanto, obedecera a la necesidad de los laboratorios de
comercializar los nuevos antidepresivos, en la medida en que las benzodiazepinas haban adquirido mala reputacin y haban descendido en las ventas, por lo
que los casos de ansiedad que habitualmente eran tratados con tranquilizantes
se transformaron en casos de depresin que podan ser tratados por los nuevos
antidepresivos.
Si bien los ejemplos anteriores se refieren en su totalidad a medicamentos
psicofarmacolgicos y enfermedades psiquitricas, el proceso excede a ambos y
ocurre tambin en otro tipo de medicamentos y enfermedades. Las transformaciones que esta conjuncin entre comercializacin y ciencia biomdica suponen
en la experiencia misma de la enfermedad se verifican, por lo tanto, en las nociones generales de salud, enfermedad y curacin de la poblacin, y no solo en las
nociones vinculadas a las enfermedades mentales.
Como hemos visto, la academia y la prctica mdica se enfrentan directamente a nuevas modalidades de generacin de conocimiento sobre las teraputicas y las enfermedades que responden a un propsito fundamental de la
industria: lograr la comercializacin de sus productos. Con ello, los propios
procesos de generacin de conocimiento y de circulacin de la informacin
cientfica parecen estar experimentando en s mismos un proceso que embarca
la ciencia mdica hacia una lgica de comercializacin inevitable. La forma
de produccin de los medicamentos representa para algunos el paradigma de
una comercializacin creciente de la ciencia, en la que la forma de generacin
de conocimiento est siendo radicalmente modificada. Una forma en la que la
investigacin de punta ya no se realiza en las instituciones pblicas como las
universidades, sino que ha cambiado su locus a las empresas privadas, especializadas en investigacin cientfica. Un proceso en el que nuevas estructuras
donde realizar investigacin cientfica han emergido. Imperativo comercial que
supone modificaciones estructurales en la manera en que se lleva adelante la
empresa cientfica, una cierta originalidad y novedad en el modo en que la
industria farmacutica conceptualiza y realiza ciencia, pues la comercializacin
no se limita a la venta de los productos, sino que llega aun al propio proceso de
investigacin (Mirowski y Van Horn, 2005). Se ven transformadas las normas
de confidencialidad, de propiedad intelectual, de la funcin de las publicaciones acadmicas y los fines de la propia investigacin.
Todos estos cambios implican una tensin que lleva a algunos a considerar
este proceso como un desvo de la buena ciencia hacia una ciencia que transgrede las normas de buenas prcticas cientficas. Otros, por su parte, han considerado estas transformaciones solo como una reorganizacin de las prcticas
cientficas, que no necesariamente implica un envilecimiento de las mismas. En
la primera perspectiva, toda una tradicin de literatura crtica de la industria
16 En psiquiatra el trmino humor suele utilizarse para referir al estado de nimo prevalente en
los individuos.
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farmacutica ha denunciado, desde por los menos los aos sesenta, las atrocidades cometidas por una ciencia librada a los intereses econmicos de la industria
farmacutica. Libros como los de John Braithwaite (1984), de principios de
los aos ochenta, o algunos ms recientes, como los de Marcia Angell (2004),
recogen una serie de hechos y datos que empaan la honestidad de la empresa
farmacutica. De esta manera, las acciones de la industria se convierten en tema
de debate moral. Angell sostiene, por ejemplo, que la industria farmacutica ha
perdido su rumbo, pervirtiendo la ciencia en su afn de lucro al producir un
conjunto de medicamentos costosos y poco innovativos. Para Angell este desvo
puede corregirse, y las maniobras que las empresas farmacuticas emplean al
da de hoy para maximizar sus ganancias no implican un cambio organizacional
irreversible de las prcticas cientficas involucradas en el sector.
Sea como sea, lo cierto es que el nexo entre la investigacin y las estrategias
comerciales constituye una novedad introducida por la industria farmacutica,
del mismo modo que cada nueva generacin de medicamentos constituye una
innovacin. Se esboza, de esta manera, un nuevo colectivo que pone en relacin
una diversidad de entidades y que ha intentado ser acotado de distinta manera.
La mayora de estos intentos han pretendido identificar la verdadera novedad de
esta nueva aglomeracin de elementos de la academia, de la industria farmacutica, de los sistemas regulatorios y sus consecuencias, a travs de la postulacin
de una lgica propia de funcionamiento que, por una u otra va, subraya el poder
orientador y generador de una cierta dimensin farmacutica.
Un primer movimiento analtico no duda en identificar esta dimensin con
las estrategias comerciales de la industria farmacutica. Como se indic antes,
Sergio Sismondo (2004) habla, por el ejemplo, de maniobras farmacuticas para
hacer referencia a las estrategias que los laboratorios ponen en prctica para
que, a la hora de la prescripcin, los mdicos acten en su favor. El antroplogo
Andrew Lakoff (2004) llama relaciones farmacuticas17 a las interacciones entre
la industria farmacutica y el cuerpo mdico, interacciones que se basan en gran
parte en el intercambio de regalos y obligaciones entre mdicos y laboratorios.
Para algunos, esto refleja el estado actual de una medicina farmacuticamente
centrada18 (Dumit y Greenslit, 2006: 127). No es casual, entonces, que se hable
de la influencia que la industria farmacutica posee sobre la medicina, o del
poco control que poseen los psiquiatras sobre el campo de la enfermedad mental (Healy, 2004a) o que incluso pueda debatirse si la psiquiatra acadmica se
encuentra en venta (Healy y Thase, 2003).
Pero un segundo momento de anlisis permite observar que esta centralidad
va ms all de los lmites de la actuacin mdica y de las estrategias comerciales, aun cuando se parte de estas. Joseph Dumit (cit. en Sismondo, 2004), por
ejemplo, sostiene que las estrategias de marketing y publicidad utilizadas por los
17 Pharmaceutical relations, en el original en ingls.
18 Pharmaceutically-centered medicine, en el original en ingls.
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laboratorios poseen una gramtica farmacutica19 que recientemente ha modificado las nociones de salud y enfermedad de la sociedad norteamericana (Dumit,
2002). El paradigma tradicional sobre la salud y la enfermedad propona que la
mayora de las personas eran esencialmente sanas y que la enfermedad ocurra
en ciertas ocasiones, mientras que el nuevo paradigma impulsado por la industria farmacutica supone que las personas son inherentemente enfermas. A este
nuevo paradigma le corresponde un nuevo abordaje teraputico en el que, para
mantener un funcionamiento adecuado, se deben consumir medicamentos de
por vida. Tiene lugar una dilatacin del momento de intervencin teraputica
que pasa de ser un evento puntual a convertirse en un prctica crnica. Con ello,
la gramtica farmacutica instaurara las reglas de un funcionamiento particular
que posee una fuerte capacidad de avanzar sobre diferentes zonas de la vida
social y cultural.
En la medida en que el alcance de la medicina es cada vez mayor, penetra varias facetas de la cultura, generando lo que recientemente se ha llamado
culturas farmacuticas20 (Dumit y Greenslit, 2006: 127). Estas culturas abarcan diversos aspectos, algunos obvios como los relacionados con las nociones y
metforas de salud y enfermedad, pero llegan tambin a modificar los procesos
identitarios de los sujetos y de las sociedades actuales que anteriormente no se
encontraban ligados al consumo de medicamentos. De esta manera, puede sostenerse, por ejemplo, que los estadounidenses de hoy poseen un yo farmacutico21
a travs del cual experimentan y comprenden el funcionamiento de sus cerebros
como si este estuviese siempre bajo el efecto de psicofrmacos (Dumit, 2003).
Es decir, aprehenden las enfermedades mentales o el funcionamiento normal a
travs de las metforas proporcionadas por la psicofarmacologa.
Por consiguiente, lo que inicialmente podra ser identificado como los efectos de la publicidad o de las estrategias comerciales del sector farmacutico
sobre la profesin mdica revela, en un anlisis ms detenido, una interconexin
de elementos, que logran acoplarse siguiendo un principio lgico de orden y
funcionamiento con ciertas especificidades propias de la dimensin farmacutica. En el terreno de las enfermedades mentales, por ejemplo, Andrew Lakoff
(2005) encuentra el fundamento lgico de esta dimensin en la ensambladura
que la nueva psiquiatra biolgica y la industria farmacutica lograron establecer
entre el diagnstico psiquitrico y los psicofrmacos. Todo un conjunto de elementos heterogneos, como la estandarizacin de los diagnsticos o la creacin
de instrumentos para medir el xito de los medicamentos, son necesarios para
sostener dicha unin. Pero es la idea de que los psicofrmacos especficos, es
decir, los medicamentos cuyo blanco es un trastorno psiquitrico determinado,
pueden hacer recuperar a los sujetos enfermos su estado de salud perdida, la que
unifica y ordena todos estos elementos, conformando lo que Lakoff ha llamado
19 Pharmaceutical grammar, en el original en ingls.
20 Pharmaceutical cultures, en el original en ingls.
21 Pharmaceutical self, en el original en ingls.
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una razn farmacutica.22 En otras palabras, no solo asistimos a la expansin de

la innovacin tecnolgica que constituyen los psicofrmacos, sino tambin a la
expansin de una nueva manera de pensar, conceptualizar y de intervenir sobre
los trastornos mentales.
En definitiva, trminos como los de maniobras farmacuticas, relaciones farmacuticas, razn farmacutica o culturas farmacuticas, buscan delimitar un
tipo especial de colectivo socio-tcnico. Los sustantivos utilizados pueden variar, pero el adjetivo farmacutico permanece constante. Si se remplaza la serie
de sustantivos sustituibles entre s por el artculo neutro y mantenemos la adjetivacin, se obtiene como resultado que lo farmacutico se despeja como el rasgo distintivo de este colectivo. A travs de la yuxtaposicin del artculo neutro al
adjetivo, este ltimo se nominaliza y pasa a desempear las funciones propias
de un sustantivo. Se identifican a travs de este recurso lingstico entidades no
humanas que se caracterizan por las propiedades del modificador y que pasan a
representar o significar un fragmento de la realidad. Con la formulacin de lo
farmacutico, por consiguiente, se logra dar consistencia circunstancial a un
engranaje de elementos socio-tcnicos que de otra manera tienden a ser percibidos como elementos separados. Lo farmacutico, por lo tanto, constituira un
modo de acoplamiento, ensamblaje, aglutinamiento de entidades tecnolgicas y
no tecnolgicas con zonas de integracin ntidas, en las que es posible identificar
agentes, modos de relacionamiento entre estos y lgicas de funcionamiento, y
zonas ms borrosas en la que no es posible discernir con precisin lo que all
sucede. Lo que varios autores intentan ceir al analizar las estrategias de marketing, o las relaciones academia-laboratorio, formara parte de estas zonas ms
ntidas, mientras que las experiencias subjetivas del enfermar y su acoplamiento
con nuevas identidades formaran parte de las zonas ms borrosas. A travs de
ambos tipos de zonas, lo farmacutico ejerce su capacidad de instauracin de
realidades, actuando como polo organizador de relaciones, intercambios, saberes, nociones, conceptos, entre otros elementos, y como polo de atraccin de
reflexiones, anlisis, temas de debate y formas de argumentacin.
Lo farmacutico, por ende, tiene que ver con los productos farmacuticos,
con los prcticas innovativas de los laboratorios, con sus estrategias comerciales,
pero no solo con ellos. Tiene que ver con las metforas sobre enfermedad y curacin que se desplazan por el entramado social, con las experiencias de salud,
enfermedad y curacin de los individuos, con los saberes acadmicos y las formas de legitimar estos saberes, con las creencias sobre los medicamentos. Tiene
que ver con mdicos, psiquiatras, empresarios, investigadores bsicos, enfermos,
sanos, y tiene que ver con entidades no humanas como operaciones, mtodos,
instrumentos de medicin, de diagnstico, de intervencin teraputica, entre
otros elementos. Designa, ante todo, un conjunto heterogneo de entidades que
se produce en la interseccin entre ciencia, tecnologa y sociedad.
22 Pharmaceutical reason, en el original en ingls.
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Lo farmacutico posee la capacidad de instaurar un nuevo orden a partir

de las capacidades performativas de los propios medicamentos, de la industria
farmacutica, del saber mdico, de los ciudadanos comunes. Ninguno de los
protagonistas implicados puede por s solo instaurar un nuevo orden, y todos
ellos se ven forzados a aceptar una formacin de compromiso entre sus capacidades performativas, pero estas se reparten de manera desigual.
Ms adelante veremos cmo, por ejemplo, la industria farmacutica posee
una capacidad de orientacin de los nuevos procesos que prevalece en ocasiones
sobre las orientaciones que le pueden imprimir psiquiatras, psiclogos o psicoanalistas, que coincide en otras con algunos puntos de estas o que genera a su vez
focos de resistencia.
En esta articulacin de capacidades performativas, en el que el papel generador de la industria farmacutica tiende a dominar definiciones tericas, instrumentos diagnsticos, modos de intervencin sobre las dolencias mentales, los
integrantes de las disciplinas psicolgicas se enfrentan a un nuevo colectivo socio-tcnico que produce esfuerzos reflexivos, dilemas y controversias. Uno de los
resultados de este encuentro entre diferentes entidades, capacidades generativas,
regmenes de conocimiento e intervencin es, ciertamente, la puesta en cuestin
de los elementos claves de las nuevas tecnologas farmacuticas.
A lo largo de los captulos siguientes observaremos este fenmeno para el
caso especfico de los antidepresivos, que se mostrarn dilemticos en las narrativas generadas por psiquiatras, psiclogos y psicoanalistas. Todas las afirmaciones y enfoques que los laboratorios han respaldado sobre la depresin y
los antidepresivos han generado debates y controversias. Se difundi con xito
una innovacin tecnolgica, una enfermedad delimitada y un tipo especfico de
conocimiento explicativo. Ahora bien, este fenmeno global no dej de plantear
sus dilemas. Cmo era posible que si los antidepresivos eran tan exitosos la
depresin, lejos de disminuir, fuera en aumento? Qu curaban entonces los antidepresivos? Curaban realmente? Qu era en definitiva la depresin? Poda ser
explicada en razn de los mismos mecanismos que explicaban el funcionamiento
de los antidepresivos?
Las claves para armar, presentar, desenvolver los debates fueron las lneas de
tensin que ya atravesaban las viejas discusiones entre los saberes psicolgicos.
En diferentes rincones del mundo, antidepresivos y psicofrmacos en general
comenzaron a ser opuestos a las intervenciones teraputicas tradicionales del
psicoanlisis y la psicologa, basadas fundamentalmente en el uso de la palabra.
Lejos de ser inmediata, esta situacin de antagonismo se instal con el correr
del tiempo y alcanz su punto lgido a finales del siglo XX. La psiquiatra, que
opt por utilizar los psicofrmacos como herramienta de intervencin teraputica principal y se embarc en la investigacin de las dolencias mentales con
apoyo de las ciencias biolgicas, asumi un divorcio conflictivo con las teoras y
prcticas clnicas psicodinmicas. El psicoanlisis, por su parte, respondi reconociendo la fractura y contraponindose al modelo biomdico que daba sustento
explicativo a los psicofrmacos.
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En el marco de esta contienda la tecnologizacin de la medicina y de la

sociedad moderna moviliz reflexiones en uno y otro bando que empujaron los
saberes psicolgicos dentro de la zona de lo farmacutico. Los antidepresivos
fueron uno de los hilos con los que se enhebr entidades, argumentos y metforas sobre la relacin entre tecnologa, ciencia y sociedad.
Dinmicas psicolgicas
La psiquiatra ha presentado, a lo largo de su desarrollo, una fluctuacin
terica constante marcada por dos polos alrededor de los que se han organizados los conceptos de salud y enfermedad mental, y en torno a los que se han
desplegado las intervenciones teraputicas: un polo biologicista y un polo moralista. En diferentes momentos histricos se ha encontrado una psiquiatra ms
cercana a la biologa con intervenciones preferentemente somticas o una psiquiatra ms cercana a las intervenciones psicodinmicas. Con estos vaivenes,
las relaciones entre psiquiatra, psicoanlisis y psicologa han variado tambin
en la fuerza relativa que cada una de las disciplinas posea dentro del campo de
los saberes psicolgicos. As, en el desarrollo histrico de estos saberes, hubo
avances y retrocesos de la psiquiatra biolgica, de la psiquiatra inspirada en
la teora psicoanaltica, del propio psicoanlisis como disciplina y prctica de
intervencin independiente, y de la psicologa iluminada por este ltimo o de la
psicologa ms cercana a los modelos biolgicos de la conducta. Esto implicaba
diferentes perspectivas sobre conceptos fundamentales como los de salud y enfermedad mental, pero tambin en el uso de distintas herramientas teraputicas
y mtodos de investigacin. Los saberes psicolgicos ponen en juego diferentes
epistemologas que resultan a veces contrapuestas, otras ms convergentes, pero
que definen siempre modos de legitimidad dispares de las herramientas de intervencin curativas.
Cuando los antidepresivos llegaron a la escena de los saberes psicolgicos
estas diferencias volvieron a reavivarse y el modo en que se enlazaron con los
vaivenes en la polaridad descrita anteriormente reforz algunas perspectivas y
socav otras. Aunque el proceso no fue inmediato, hacia finales del siglo XX, en
el mismo momento en que los antidepresivos lograban su mayor difusin, en el
que la depresin pareca asolar a gran parte de la poblacin mundial y en el que
un lenguaje biolgico del sufrimiento mental llega a popularizarse, los psicofrmacos se convirtieron en el emblema de una psiquiatra que se proclamaba a s
misma en franca transformacin. Es decir, de una psiquiatra que comenzaba a
narrar su historia reciente y al hacerlo instauraba hitos que marcaban tiempos de
modificacin profunda. Al mismo tiempo, los psicofrmacos ingresaron de lleno
en una polmica sobre el futuro del psicoanlisis, que identific en los cambios
de la sociedad contempornea, el uso de las nuevas tecnologas y la falta de cientificidad, las causas de la prdida de primaca que el psicoanlisis vena sufriendo
desde al menos los aos setenta.
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En verdad, tanto el psicoanlisis como la psiquiatra se detuvieron, en los

ltimos tiempos, a reflexionar sobre s mismos. Si en filas psicoanalticas crisis es la palabra de los ltimos tiempos, en psiquiatra el trmino revolucin
ocupa un lugar de similar importancia. Que la psiquiatra se encuentra en revolucin se repite incansablemente en textos y artculos de todas las latitudes.
Algunas veces asociada a los avances de las ciencias biolgicas, otras veces a los
avances de la psicofarmacologa, esta revolucin viene a nombrar los cambios
que la psiquiatra ha sufrido en dcadas recientes. Cambios que, en mayor o en
menor medida, son vistos y considerados como radicales. El trmino revolucin
aparece entonces para muchos como la palabra justa y precisa para describir
la gran magnitud y profundidad de estas transformaciones y dar cuenta de su
carcter repentino.
Pero, qu es lo que ha cambiado en esta disciplina? Qu es lo que se ha
revolucionado y gracias a qu? Los relatos sobre esta poca de transformaciones
son variados, pero comparten algunos lugares comunes que bien pueden resumirse en una historia pica, de avances y progresos continuos en el conocimiento
de las enfermedades psiquitricas y en sus teraputicas, pero sobre todo en la
consolidacin de la disciplina como una rama de la medicina cientfica. En este
camino, el alejamiento o el acercamiento a la biologa, parece augurar destinos
singulares para dos tipos de psiquiatra: una que junto al psicoanlisis tiende a
desaparecer y otra que junto a la neurociencias y la psicofarmacologa tiende a
fortalecerse. Una historia de xitos para una psiquiatra renovada se contrapone
a la historia del declive de la psiquiatra inspirada en la teora psicoanaltica.
Pero en particular, lo que diferencia a estas dos historias de xitos y de fracasos,
es su lectura de la relacin que mantienen con el complejo tecnocientfico. Los
adelantos cientfico-tecnolgicos parecen haber promovido cambios profundos
y radicales solo en aquellas reas de la psiquiatra que han sabido aprovecharse
de ellos. En definitiva, la psiquiatra no es una sola, y solo para una parte de ella
esta revolucin ha sido beneficiosa, mientras que, para otra, ella anuncia su desaparicin. Lo que se califica de revolucin en psiquiatra abarca un perodo de
tiempo concreto ubicado hacia la segunda mitad del siglo XX e involucra a dos
corrientes psiquitricas especficas: el psicoanlisis y la psiquiatra biolgica. La
revolucin seala el cambio de fuerzas acaecido entre ambas corrientes y es por
sobre todo una interpretacin reciente de lo sucedido en esos aos.
Resulta por dems ilustrativo detenerse en la lectura de la exposicin que
algunos historiadores de la disciplina brindan sobre este momento. Shorter
(1997), en el prefacio a su libro sobre la historia de la psiquiatra, presenta esta
particular situacin revolucionaria entrecruzando los destinos de ambos saberes
psicolgicos. Ubicando el momento de inicio del cambio revolucionario en la
dcada de los cincuenta, no puede dejar de hacer referencia al surgimiento de
la psiquiatra biolgica y a la debacle del psicoanlisis y la psiquiatra inspirada
en l:
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Between the 1950s and the 1990s, a revolution took place in psychiatry.
Old varieties about unconscious conflicts as the cause of mental illness
were pitched out and the spotlight of research turned on the brain itself.
Psychoanalysis became, like Marxism, one of the dinosaur ideologies of
the nineteenth century. Today, it is clear that when people experience a
major mental illness, genetics and brain biology have as much to do with
their problems as do stress and their early-childhood experiences and even
in the quotidian anxieties and mild depressions that are the lot of humankind, medications now can lift symptoms, replacing hours of aimless
chat. If there is one central intellectual reality at the end of the twentieth
century, it is that the biological approach to psychiatry treating mental
illness as a genetically influenced disorder of brain chemestry has been
a smashing success. Freuds ideas, which dominated the history of psychiatry for the past half century, are now vanishing like that last snows of
winter. The time has therefore come for a new look.23 (1997: vii)
Las palabras de Shorter condensan una diversidad de temas e hitos que

jalonan la narrativa de la historia de la psiquiatra en los ltimos cincuenta aos,
particularmente de los relatos que la psiquiatra anglosajona suele realizar de
esta. As, vemos citada la antigua hegemona de la psiquiatra psicoanaltica o dinmica y su posterior cada en virtud de la ascensin de la psiquiatra biolgica,
el papel que los nuevos tratamientos somticos y las ciencias biolgicas jugaron
en ello, el cambio en los mtodos de investigacin y sus objetos de estudio, la suplantacin de causas psicgenas de la enfermedad mental por causas biolgicas
y la sustitucin de tratamientos. Psicoanlisis y psiquiatra biolgica se oponen
punto por punto: el cerebro al inconsciente, la gentica y la biologa a las experiencias traumticas de la niez, los psicofrmacos a la psicoterapia. Incluso, tal
como Shorter lo desliza al comparar el psicoanlisis con el marxismo, psiquiatra
y psicoanlisis se opondran tambin por ser, la primera, una disciplina cientfica
y la segunda, una disciplina no cientfica. En esta contienda la psiquiatra biolgica saldra victoriosa, utilizando en la construccin de la historia de su triunfo
los mismos pares de antinomias y oposiciones que inundan el relato interno que
el psicoanlisis realiza de su crisis y en las defensas que ensaya.
23 Una revolucin tuvo lugar en la psiquiatra entre los aos cincuenta y los aos noventa. Las
viejas variaciones sobre los conflictos inconscientes como causa de la enfermedad mental
fueron arrojadas a un costado y el foco de la investigacin se volvi hacia el cerebro en s
mismo. El psicoanlisis se convirti, como el marxismo, en uno de los dinosaurios ideolgicos
del siglo XIX. Hoy es claro que cuando la gente sufre una enfermedad mental importante, la
gentica y la biologa del cerebro tienen tanto que ver con sus problemas como el estrs y
sus experiencias de la infancia temprana; e incluso en las ansiedades de todos los das o en las
depresiones leves, que son el sino de la humanidad, los medicamentos pueden eliminar sntomas, reemplazando horas de conversacin sin rumbo. Si hay una realidad intelectual capital al
final del siglo XX es que el enfoque biolgico de la psiquiatra tratar la enfermedad mental
como un trastorno qumico del cerebro influido por la gentica ha sido un xito rotundo.
Las ideas de Freud, que dominaron la historia de la psiquiatra durante la ltima mitad del
siglo, desaparecen ahora como lo hacen las ltimas nieves del invierno. Ha llegado el tiempo
para una nueva mirada. (La traduccin es nuestra).
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Para esta psiquiatra triunfante, entonces, la revolucin ha tenido lugar porque es el psicoanlisis el que ha sido sustituido como teraputica, como teora
explicativa de la enfermedad mental y como mtodo de investigacin.24 Luego
de la Segunda Guerra Mundial, mientras el resto de la medicina se beneficiaba rpidamente de los descubrimientos de las ciencias biolgicas, la psiquiatra
tomaba un camino radicalmente diferente, distancindose en gran medida de
estas ciencias y as, del modelo mdico de las enfermedades. El predomino de
la teora psicoanaltica en la psiquiatra de los aos cincuenta y sesenta enfatiz
el inters en los conflictos intrapsquicos, en los tratamientos psicoteraputicos,
en la etiologa psquica de las enfermedades mentales y particularmente en el
tratamiento de un tipo de malestar: la neurosis. La revisin que de este perodo
realizan actualmente muchos psiquiatras biolgicos, supone una fuerte crtica
al rumbo que esta psiquiatra psicoanaltica eligiera para realizar y sustentar
su prctica clnica, rumbo que, desde su perspectiva, sumi a la disciplina en
un largo perodo de oscuridad, pues no solo redujo la dimensin biolgica de
la enfermedad mental a su mnima expresin, sino que olvid incluso las verdaderas enfermedades psiquitricas como las psicosis y esquizofrenias.25 An
reconociendo que la psiquiatra psicoanaltica mejor la comprensin de las enfermedades mentales y ampli las posibilidades de accin sobre ellas, hoy da, el
haber alejado la psiquiatra del modelo biolgico es una de las fallas ms graves
que se le imputan.26
24 Como veremos ms adelante, en esta poca de cambios no solo se suplant el psicoanlisis,
sino tambin otro tipo de psicoterapias como la psicoterapia existencial e incluso varias terapias fsicas. Sin embargo, es el psicoanlisis el que aparece insistentemente como el nico
perdedor en esta revolucin.
25 Esta acusacin resulta en cierta medida paradjica, pues la psiquiatra de los ltimos tiempos,
especialmente a partir de la utilizacin de las benzodiazepinas y los antidepresivos como la
fluoxetina, tambin se ocupa de aquellos malestares leves que antes se catalogaban bajo el
rtulo de neurosis.
26 Alguien entrenado en el campo de las neurociencias, por ms interesado que estuviese en esta
teora, no le perdonar al psicoanlisis su falta de inters por la biologa, por los datos epidemiolgicos, y sobre todo su descuido a la hora de aportar bases empricas para sus teoras. La
historia de este declive vista por estos cientficos se puede contar as, tal como el psiquiatra
Eric R. Kandel lo escribe: [...] the achievements of psychoanalysis during the second half of
this century have been less impressive. Although pyschoanalytic thinking has continued to
progress, there have been relatively few brillant new insights, with the possible exception
of certain advances in child development []. Most important, and most disappointing, psychoanalysis has not evolved scientifically. Specifically, it has not developed objective methods
for testing the exiting ideas it had formulated earlier. As a result, psychoanalysis enters the
twenty-first century with its influence in decline (1999: 505): [] los logros del psicoanlisis
durante la segunda mitad de este siglo han sido menos impresionantes. Aunque el pensamiento
psicoanaltico ha continuado progresando, ha habido relativamente pocas visiones reveladoras exceptuando posiblemente algunos avances en el campo del desarrollo infantil []. Lo
ms importante y tambin lo ms decepcionante es que el psicoanlisis no se ha desarrollado
cientficamente. En particular, no ha desarrollado mtodos objetivos para someter a prueba las
ideas provocadoras que ha formulado. Como consecuencia, el psicoanlisis entr al siglo XXI
con un declive en su influencia] (La traduccin es nuestra).
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Por ello, frente a la hegemona que la psiquiatra psicoanaltica ejerciera

durante esos aos, el posterior resurgimiento de la psiquiatra biolgica es comparado con un prodigio tan improbable como la vuelta a la vida del Ave Fnix.27
Melvin Sabshin (1990), director por largo tiempo de la American Psychiatric
Association, considera este momento como uno de los episodios cruciales en la
historia de la psiquiatra (o al menos de la psiquiatra estadounidense) y destaca
en l el rol desempeado por la bsqueda de nuevos tratamientos psiquitricos
en el fortalecimiento de la psiquiatra biolgica. Para Sabshin, los ensayos clnicos de la temprana psicofarmacologa de la dcada de los cincuenta, como los
que condujeron al desarrollo de la clorpromazina, se convierten en las fuentes de
las que una menguada y acorralada psiquiatra biolgica pudo beber para recuperar su vitalidad. La misma tecnologa que, como veremos, en la pluma de psicoanalistas resulta amenazante y causa del peligro de muerte de esta disciplina,
es la piedra fundamental sobre la que se erige el nuevo edificio disciplinar de la
psiquiatra biolgica. La clorpromazina y el resto de las sustancias psicofarmacolgicas no limitan sus efectos a las enfermedades mentales, sino que extienden
su rango de accin tambin a las debilidades y fuerzas de las propias disciplinas
psicolgicas.
La llegada de los nuevos tratamientos psicofarmacolgicos al campo de la
psiquiatra se presenta como un proceso irreversible e inevitable que modific
por completo las posibilidades de intervencin teraputica de los especialistas
en esta disciplina.28 Los testimonios de quienes vivieron ese proceso subrayan
un antes y un despus generado a partir de la incorporacin de los psicofrmacos. Por ejemplo, Gerald Klerman, uno de los psiquiatras estadounidenses que
mantuvo mayor inters en lograr una combinacin efectiva entre psicofrmacos
y psicoterapia para el tratamiento de las depresiones, en 1982, al describir lo que
denominaba la revolucin psiquitrica de los ltimos veinticinco aos, mencionaba como una de las consecuencias del uso de los agentes psicofarmacolgicos
la notable disminucin de las internaciones psiquitricas, as como el aumento
de las consultas ambulatorias. La psicofarmacologa habra as ampliado, por
un lado, el campo de accin de la psiquiatra y, por otro, modificado el lugar
clsico de su intervencin teraputica, trasladndolo del hospital psiquitrico al
consultorio privado.
27 Otras versiones de los hechos tienden a relativizar esta supuesta hegemona del psicoanlisis y
a enfatizar la preponderancia que la psiquiatra biolgica ha jugado en la psiquiatra de todos
los tiempos. En esta ptica, las perspectivas psicodinmicas contaron con mayor aceptacin
en un perodo concreto ubicado hace unos cincuenta aos atrs (Double, 2002).
28 Incluso, aunque sin por ello dejar de ser crticos, figuras importantes del psicoanlisis reconocen la existencia de esta revolucin en psiquiatra propiciada por la psicofarmacologa. Andr
Green, por ejemplo, afirma que [a] nadie se le ocurrira poner en duda la importancia de la
revolucin psicofarmacolgica en psiquiatra. No obstante, es notable, que treinta y cinco aos
despus del descubrimiento de la clorpromacina, nos encontremos todava, en un dominio donde los procedimientos de investigacin se esfuerzan por obedecer a la lgica del descubrimiento
cientfico, con un balance tan incierto, reflejo de concepciones fluctuantes (1991: 208).
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Mientras en la psiquiatra los psicofrmacos propiciaban esta serie de narrativas sobre nuevos tiempos, en filas del psicoanlisis las discusiones comenzaron
a girar en torno a su actualidad y su porvenir. A partir de los aos ochenta y
especialmente durante los aos noventa, se volvi moneda corriente escuchar
hablar de su falta de vigencia. Las descripciones del psicoanlisis como una tcnica anacrnica, propia de los tiempos en que alguien poda esperar aos para
curar sus sntomas y no de la premura de la vida contempornea que exige una
curacin rpida y sin muchos rodeos, comenzaron a repetirse una y otra vez. El
psicoanlisis habra perdido legitimidad no solo por su carcter dudosamente
cientfico, sino por su inadecuacin a las exigencias del mundo actual. A las
crticas de orden epistemolgico, que usualmente se dirigan al psicoanlisis,
se les sumaban ahora crticas que sealaban su incompatibilidad con un mundo
que haba cambiado recientemente y de forma radical. En este nuevo mundo,
los propios avances de la ciencia y la tecnologa habran puesto en peligro esta
antigua teraputica y sus supuestos tericos.
As, se proclamaba una cierta crisis del psicoanlisis con la que concordaban
tanto los crticos del psicoanlisis como sus practicantes ms fieles. Algunos de
los tpicos centrales en esta debacle apareceran bajo la forma de preguntas extremas. El psicoanlisis se enfrenta a su muerte? Quin o qu circunstancias lo
han empujado a su fin? Sobrevivir, en definitiva, el psicoanlisis?
Entre las posibles respuestas a estas preguntas, la ruptura de un supuesto
mundo actual con un supuesto mundo antiguo al que perteneca el psicoanlisis
se impona fatalmente, una ruptura que, de acuerdo a las narrativas en circulacin, obedeca a los avances conjuntos de la propia ciencia y la tecnologa,
avances que por una va u otra tenan el cerebro, los medicamentos psicofarmacolgicos y las explicaciones biolgicas de su funcionamiento como las amenazas
principales al psicoanlisis.
Desde las filas del psicoanlisis se expanda la idea de que los psicofrmacos
y los saberes cientficos que les daban fundamento haban logrado, en los ltimos tiempos, imponer una visin biologicista del funcionamiento de la mente,
que entraba en colisin con los supuestos bsicos de la teora y la prctica psicoanaltica. Por un lado, el cerebro pareca desplazar la psique como blanco de
teraputicas y teoras, y por otro lado, los xitos de la cura parecan asentarse
exclusivamente en procesos bioqumicos. Si en algn momento se le achac al
psicoanlisis no poder proporcionar, como toda ciencia, los elementos necesarios para su refutacin,29 hacia finales del siglo XX, los xitos de la psicofarmacologa, que eran interpretados como una demostracin de la raz somtica de las
29 El intento de establecer una clara frontera entre ciencia y no ciencia encuentra en la figura de
Karl Popper a uno de sus protagonistas ms destacados. En sus trabajos, el psicoanlisis recibe
una fuerte crtica que lo ubica fuera de la ciencia, en la medida en que constituye una disciplina
que no proporciona las herramientas para una eventual falsacin de sus supuestos. La crtica de
Popper se basa, por tanto, en un anlisis pormenorizado de los fundamentos epistemolgicos
del mismo.
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enfermedades mentales, pareceran proporcionar las pruebas necesarias para el

derrocamiento definitivo de la teora y la prctica psicoanalticas.30
Como seala Jacques Derrida (1996), el psicoanlisis comenz a ser comparado con un medicamento vencido. Esta analoga daba cuenta de un territorio
compartido entre psicoanlisis y psicofrmacos, un mismo territorio de accin e
intervencin que haca que el psicoanlisis pudiese comenzar a ser medido con
criterios propios de la tecnologa medicamentosa y, adems, mostrar all su debilidad. En otras palabras, mientras los psicofrmacos parecan poder demostrar
su eficacia teraputica, el psicoanlisis no haba podido demostrarla del mismo
modo, configurando una situacin de fragilidad que vena siendo sealada por
psiquiatras, psicoanalistas y filsofos. Ciertamente esta fragilidad se derivaba de
lo que algunos autores haban descrito como una vulnerabilidad inminente del
psicoanlisis debida, en gran parte, a la autonoma que este ha pretendido mantener desde bien temprano ante el resto de las ciencias (Chertok y Stengers,
1989; Stengers, 1996).31 En alguna medida, la contienda entre psicofrmacos,
30 Estas nociones fueron desplegadas por psicoanalistas de todo el mundo. Ciencia y tecnologa
representaban un par mortfero para el psicoanlisis. En esta complicidad, los psicofrmacos
eran identificados la mayora de las veces como la tecnologa amenazante, pero para algunos
esta amenaza tecnolgica tambin poda provenir de otro tipo de artefactos y dispositivos. A
ttulo de ejemplo, siguen las afirmaciones realizadas por una psicoanalista italiana en un libro en
el que se pregunta si el psicoanlisis sobrevivir a los desafos de los psicofrmacos e Internet,
en las que la ciencia se une no solo con los psicofrmacos para atacar al psicoanlisis: Ahora
ha llegado el momento del biologismo y de la era digital. El primero con la certeza de que la
biologa resolver el problema de la mente y los frmacos curarn todos los trastornos psquicos.
La segunda, con la fuga en la realidad virtual, con la provisional escisin entre nuestro cuerpo y
nuestra mente. Biologismo y era digital son los posibles asesinos del psicoanlisis? (Magherini,
1996: 9-10). Una perspectiva similar muestran las aseveraciones de la reconocida psicoanalista
francesa Julia Kristeva, quien se detiene a analizar el papel de las ciencias biolgicas en esta
aparente debacle del psicoanlisis: Los avances de las ciencias, especialmente de la biologa y
de la neurobiologa, podan hacer esperar la muerte del alma. Efectivamente, seguimos necesitando esta quimera milenaria cuando los secretos de las neuronas, sus humores y su electricidad
estn cada vez ms descodificados? No sirven los mismos esquemas cognitivos, tanto para
comportamientos celulares como para los de los individuos? Sin embargo, el sujeto con su alma,
que creamos expulsado de la verdadera ciencia, vuelve al galope en las teoras biolgicas ms
sofisticadas bajo la bandera del cognitivismo (1993: 15).
31 Se ha sealado que el psicoanlisis ha utilizado un argumento de autonoma frente a la ciencia.
Una autonoma terica, una autonoma epistemolgica, que pretende colocar el psicoanlisis
por fuera de las crticas de las otras ciencias, que lo ubica en una situacin de excepcionalidad
en la medida en que los hechos establecidos por el psicoanlisis pueden ser refutados nicamente por quienes han vivido la experiencia psicoanaltica. En otras palabras, una interpretacin lanzada en un tratamiento psicoanaltico puede ser rechazada o puesta en cuestin solo
por el analizado, es decir, por alguien que se ubica dentro del dispositivo analtico. La situacin
analtica funcionara como una caja negra, pues de lo que sucede en su interior solo pueden dar
cuenta aquellos que han pasado por ella y han aceptado sus principios (Stengers, 1996). As,
el psicoanlisis se caracterizara por una singularidad epistemolgica que interpreta cualquier
barrera que se opone a su eficacia teraputica como una resistencia al psicoanlisis, es decir, no
como un fracaso de la tcnica, sino como un fracaso del analizado (Chertok y Stengers, 1989:
124-125). Por ello, sera imposible criticar al psicoanlisis desde su exterior, mientras que los
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ciencias biolgicas y psicoanlisis del fines del siglo XX volva a poner en vigencia una vieja contienda entre las ciencias naturales y el psicoanlisis, en la que el
problema de la demarcacin de la ciencia se retomaba con nuevos elementos, y
en la que la elucidacin del funcionamiento cerebral o la elucidacin del funcionamiento de la psique pasaron a ser dos definiciones contrapuestas que instauraban oposiciones entre los saberes psicolgicos.
Los psicoanalistas, por su parte, al mismo tiempo que se abocaban a una
discusin y reconocimiento de su propia crisis, desplegaban dos frentes defensivos en los que, por un lado, se pretenda reafirmar la independencia del psicoanlisis, diferencindolo del saber cientfico y sus reglas y, por otro, se pretenda
convertirlo definitivamente en una ciencia. Se activaron as dos estrategias de
salvaguarda, una humanista y otra cientificista, que combinaban un cierto aire
de resistencia y denuncia con tintes de protesta. As, un filsofo como Jacques
Derrida ubica la denuncia psicoanaltica tanto como una protesta frente a la
comunidad psicoanaltica misma, como una protesta frente a agentes externos al
psicoanlisis, como el Estado, el discurso frmaco-psiquitrico, el desarrollo de
una cultura desfavorable al psicoanlisis (2000: 26-27).
Lo interesante de esta situacin es que ambos tipos de defensas desplegadas por el psicoanlisis pretendan restituirle el papel relevante que este haba
tenido en la psiquiatra, los saberes psicolgicos y la cultural en general. Para
algunos esto era posible haciendo de esta contienda una contienda de valores en
la que el psicoanlisis se promulga a s mismo como el ltimo representante de
valores humanistas y guardin del sentido de la vida humana. Basta con reparar
en algunos de los trminos empleados por los psicoanalistas cuando describen
el cuadro de la situacin: alma, espiritualismo.32 Los lugartenientes actuales del
psicoanlisis ensayan, en ltima instancia, una estrategia defensiva que impulsa
a la disciplina ms que como un programa de investigacin como un estandarte
de la espiritualidad.33 As, la estrategia defensiva, en algunos momentos, tambin
toma el cariz de denuncia. Las drogas psicoactivas son acusadas las ms de las
psicofrmacos establecen los mtodos de una posible crtica sobre el que incluso se levanta todo
un sistema de regulacin de los mismos. Esta independencia del resto de las ciencias es lo que
Stengers seala como la pretensin del psicoanlisis de autonoma en sus garantas epistmicas
y es justamente esta pretensin la que lo deja en situacin de vulnerabilidad con respecto a
las crticas que provienen de las otras ciencias. El psicoanlisis ha fracasado, en trminos de
Stengers, en el esclarecimiento de las relaciones que mantiene con otras disciplinas, es decir, en
su comportamiento dentro de la poltica de los saberes.
32 Ver, por ejemplo, la nota treinta en este mismo captulo en la que Julia Kristeva habla de la
muerte del alma.
33 Para el psicoanalista Andr Green, en su ataque, las ciencias naturales tambin coinciden en
identificar el psicoanlisis con un representante del espiritualismo: Esta animosidad renovada
se debe, me parece, al hecho de que las conquistas recientes de la ciencia han alcanzado rpidamente el dominio de la actividad del cerebro. El viejo quiz nunca extinguido body-mind
problem recupera bros, como un germen dormido que de repente despertara. Extraamente,
en esto se vea la ocasin de aplastar definitivamente la hidra del espiritualismo, de la que el
psicoanlisis era el cuello sostn de una multiplicidad de cabezas (1991: 170).
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veces de promover la alienacin del sujeto y su silenciamiento mientras que el

psicoanlisis se ofrece a s mismo como ltimo reducto de afirmacin de lo humano, su autonoma e independencia.
En resumidas cuentas, cuando algunos psicoanalistas hablan de la muerte
del alma, de la supresin de la palabra, en manos de la psicofarmacologa y
las neurociencias, la estrategia defensiva se despliega utilizando como valuarte
principal la nocin de sujeto. Pero de un sujeto con particularidades, un sujeto
que se muestra dividido, segmentado, ajeno a s mismo, que solo puede ser asido
cuando se dice a s mismo en la palabra. Por ello es posible encontrar en la pluma
de la psicoanalista Julia Kristeva (1993) una antinomia que ilustra con claridad
los polos de la contienda: la pastilla o la palabra.34
Casi podra decirse que los representantes de este giro, que busca un campo
de especificidad para el psicoanlisis al diferenciarlo de la ciencia, provienen
sobre todo del psicoanlisis francs y particularmente del lacaniano. Por el contrario, las corrientes anglosajonas del psicoanlisis estadounidense y britnico,
han decidido hacer frente a esta crisis por el camino opuesto: acercando lo ms
posible el psicoanlisis a los mtodos de la ciencia. Esta defensa, de corte cientificista, pretende conducir el psicoanlisis hacia una convergencia con el resto
de las disciplinas cientficas, convergencia que le devolvera un lugar destacado
entre los saberes psicolgicos.
Al igual que sus pares franceses, los psicoanalistas de esta vertiente reconocen la situacin de vulnerabilidad en que se encuentra el psicoanlisis contemporneo. Las ciencias bsicas, con sus adelantos en el campo de la biologa cerebral,
tambin son para ellos una de las causas principales de esta crisis en la medida
que han posibilitado el desarrollo de un nuevo tipo de trabajo clnico. Pero desde
su ptica, existe otra serie de factores que tambin han puesto en jaque al psicoanlisis. Algunos de estos provienen de fuera del campo psicoanaltico mientras
que otros se encuentran dentro del mismo. El desarrollo de nuevas psicoterapias
exitosas, como las terapias cognitivas, la proliferacin de psicoterapias inspiradas
en el psicoanlisis o las exigencias de los seguros de salud que requieren pruebas
de eficacia para los tratamientos que financian, son algunos de los factores externos que vienen horadando el campo psicoanaltico. Los problemas internos del
psicoanlisis, por su parte, se muestran tanto o ms peligrosos que las amenazas
externas. Estas flaquezas ntimas del psicoanlisis minan los sustentos en los que
descansa el conocimiento psicoanaltico, comprometen el modo en que este genera sus hiptesis y teoras, disminuyendo por consiguiente, la influencia que el
mismo puede ejercer sobre otro tipo de disciplinas (Fonagy et al., 1999: 17).
34 Kristeva escribe: Dos grandes retos esperan, en mi opinin, al psicoanlisis en el futuro, por
lo que se refiere al problema de organizacin y de permanencia de la psique. El primero es su
competencia con las neurociencias: la pastilla o la palabra, tal es ahora la cuestin del ser
o no ser. El segundo es la prueba a la que se ve sometido el psicoanlisis por el deseo de no
saber que converge con la aparente facilidad que ofrece la farmacologa, y que caracteriza al
narcisismo negativo del hombre moderno (1993: 37).
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Para Peter Fonagy, uno de los principales representantes de esta estrategia

defensiva, el conocimiento psicoanaltico actual, se encuentra fragmentado y
carente de un paradigma central que lo organice (Fonagy et al., 1999: 18). Su
desarrollo depende de la prctica clnica que cada psicoanalista en particular realiza de manera independiente. Adems, los psicoanalistas generalmente no tienen
en cuenta los aportes que los otros psicoanalistas contemporneos realizan y solo
entran en dilogo con los autores clsicos. Al mismo tiempo, las grandes escuelas
que dominaban el campo psicoanaltico desde los aos cincuenta parecen haber
perdido su primaca como marcos guas de la generacin del conocimiento psicoanaltico. La muerte del psicoanlisis, desde esta perspectiva, constituye una
autoeliminacin por falta de conceptos comunes y por el aislamiento epistmico
de sus practicantes.35
Se trata entonces de dar pruebas de la cientificidad del psicoanlisis, pero
tambin de convencer y persuadir a quienes no pertenecen al campo psicoanaltico, de la utilidad del mismo. El medio para ello es hacer propias las herramientas de estas ciencias, los mecanismos legtimos que ellas se reservan para
la evaluacin de teoras y contrastacin de datos. La adopcin de estas reglas y
mtodos, permitira dotar al psicoanlisis de bases empricas y epistmicas ms
consistentes (Fonagy et al., 1999: 10). En este sentido, la cientificidad del psicoanlisis sera algo susceptible de mejora, algo que puede ser corregido a travs
de algunos cambios de actitud y mtodo.36
En definitiva, la estrategia fundamental de esta defensa cientificista consiste en proporcionar la mayor cantidad posible de pruebas sobre la utilidad del
psicoanlisis como mtodo clnico, no solo aceptando las reglas de juego de las
ciencias, sino tambin aceptando las reglas del juego de los sistemas de salud de
la medicina contempornea. De hecho, las zonas en las que las investigaciones
formales en psicoanlisis han proliferado corresponden a pases como Estados
Unidos, Inglaterra y Alemania, en los que los sistemas de salud han optado
por manejarse de acuerdo a los criterios de la llamada Medicina Basada en la
Evidencia.37 Esta medicina gua sus decisiones clnicas de acuerdo con la mejor
evidencia existente sobre la eficacia de los distintos tipos de diagnsticos o tra35 La preocupacin por la diversidad de teoras dentro del psicoanlisis ya haba sido subrayada
en 1987 por el entonces presidente de la International Psychoanalytical Association (IPA) en
su discurso de apertura del XXV Congreso Psicoanaltico Internacional realizado en Montreal
(Wallerstein, 1988).
36 Dichos cambios supondran, en gran medida, rechazar los medios que hasta el momento el
psicoanlisis se haba dado para fundar sus elaboraciones tericas. Ya no seran tiles ni la autoridad cientfica de una figura como la de Freud, ni la acumulacin de datos provenientes de
la prctica clnica. La investigacin clnica, caso a caso, sobre la que el psicoanlisis bas sus
hallazgos, representa para este grupo, una metodologa limitada que ha llevado al psicoanlisis
a una falla emprica, que ha hecho de l una teraputica de escaso poder de conviccin ante las
dems ciencias y teraputicas. Esta falla emprica no solo ha puesto en entredicho la cientificidad del psicoanlisis, sino tambin su utilidad.
37 La traduccin de Evidence Based Medicine al espaol presenta sus dificultades. Algunos
sostienen que sera ms acertado hablar en espaol de una Medicina Basada en Pruebas. Sin
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tamientos. Por lo tanto, la generacin de datos es vital para que un tratamiento

determinado subsista en los servicios de salud. La base de cualquier discusin y
decisin racional sobre las ventajas o desventajas de las distintas tcnicas es la
informacin sobre las mismas, informacin que proviene de las investigaciones
clnicas. De hecho, el concepto de medicina basada en la evidencia descansa
sobre el fuerte desarrollo que en las ltimas dcadas ha experimentado la investigacin cuantitativa en medicina. La construccin de los datos, es tan importante
en esta como el acceso a los mismos.
Naturalmente, si esta medicina intenta guiarse por la mejor evidencia existente, si es la informacin la que juega un papel clave, es porque ella misma
establece una jerarquizacin de los tipos de evidencias posibles. Los ensayos
controlados se encuentran actualmente en la cima de esta jerarqua y es a estos
a los que apunta la investigacin formal en psicoanlisis. Y en efecto, la mayor
parte de los criterios para la construccin de evidencia derivan de los ensayos
clnicos aleatorizados y a doble ciego. La defensa cientificista del psicoanlisis
al seguir los lineamientos de la medicina basada en la evidencia, tambin se
compromete con un tipo especial de modo de generacin de informacin, que
ms all de las consecuencias metodolgicas que supone, posee consecuencias
prcticas inmediatas para el movimiento psicoanaltico. Es decir, participar o no
en los cambios de la medicina contempornea.
Claro est que esta estrategia defensiva, con las rupturas que ella misma
presenta con respecto a los pilares clsicos del psicoanlisis, el modo en que este
define sus mtodos de investigacin, suscita resistencias dentro del movimiento
psicoanaltico. La vulnerabilidad del psicoanlisis y sus estrategias defensivas,
muestran las reacciones que, intentando acercarse o alejarse del complejo tecnocientfico, corresponden a una disciplina que permanece fuera de sus fronteras
pero que paradjicamente posee reas de interrelacin con este.
En definitiva, a fines del siglo XX, las dinmicas de los saberes psicolgicos,
por las que los pesos relativos de los enfoques biologicistas o psicologicistas
han variado a lo largo del tiempo, se desarrollaban incorporando a la discusin
elementos de un nuevo orden psicofarmacutico. Dicho de otra manera, incorporando elementos de una zona especializada dentro de lo farmacutico. La
capacidad orientadora que esta zona mostraba para la movilizacin de colectivos
vinculados a las tecnologas psicofarmacuticas, en el encuentro con las dinmicas psicolgicas, daba como resultado un cuadro controvertido en el que todos
los frentes en los que los psicofrmacos parecan haber introducido modificaciones eran retomados como focos de transformacin, tambin controvertidos,
de los saberes psicolgicos.
En los siguientes captulos, veremos cmo, en un pas como el Uruguay, inserto en la regin del Ro de la Plata en la que el psicoanlisis no haba perdido
an su supremaca, los antidepresivos, en tanto productos pertenecientes a esa
embargo, hemos decidido mantener el trmino evidencia puesto que es el que se utiliza habitualmente en las discusiones en el Ro de la Plata.
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zona psicofarmacutica, obligaron tambin a una discusin sobre el futuro de los

saberes psicolgicos, a desplegar anlisis y reflexiones sobre teraputicas, teoras
y mtodos de investigacin y a ensayar diferentes metforas sobre las relaciones
entre ciencia, tecnologa y sociedad.
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Captulo 2
Antidepresivos y saberes psicolgicos en el Uruguay

El pasaje por el cuerpo social
Al igual que en el resto del mundo, los antidepresivos irrumpieron en el
Uruguay a travs de los medios que la industria farmacutica haba desarrollado
para la difusin de sus innovaciones medicamentosas. La puesta a punto de los
nuevos productos se realizaba preferentemente en las casas centrales de los laboratorios ubicadas en Europa o Estados Unidos y de all partan hacia los distintos
mercados farmacuticos del globo. El proceso de innovacin cumpla en mayor
o en menor medida con las mismas fases que otras innovaciones en tecnologa
mdica. Era preciso entonces que se comenzara con una idea novedosa, que esta
idea germinara a travs del intercambio con distintos investigadores, se concretara en la creacin de una aplicacin tecnolgica especfica, se difundiera y
adoptara en el cuerpo mdico y que la seguridad y eficacia de la tecnologa fuese
evaluada (Moskowitz et al., 1981).
Ahora bien, en el campo de los innovaciones tecnolgicas mdicas, cada
una de estas etapas supone la participacin de un conjunto de actores, pero es
sin lugar a dudas el mdico uno de los participantes claves del proceso. Desde
la generacin de la idea innovadora hasta su transformacin en un producto
concreto, la figura del mdico adquiere un protagonismo casi constante. Para la
transformacin de la idea innovadora en un producto concreto el papel del mdico que realiza tareas de investigacin es fundamental, aunque la intervencin
de otros tcnicos e investigadores, como los qumicos, sea tambin necesaria.
La comunicacin de ideas entre investigadores impone que los investigadores
bsicos, los tcnicos y los propios laboratorios entren en contacto con los mdicos cercanos a la prctica clnica. Para el desarrollo concreto de las tecnologas mdicas se realiza una seleccin del conocimiento producido a travs de la
investigacin cientfica en la que no solo intervienen los investigadores bsicos,
la industria farmacutica, los sistemas regulatorios y el propio mercado, sino
tambin mdicos clnicos. Incluso, una vez que la novedad tecnolgica llega al
campo de la salud la difusin y adopcin de esta se da, sobre todo, a travs del
cuerpo mdico, que es el verdadero receptor de los productos y, hasta cierto
punto, el usuario inmediato de estas innovaciones, pues el pblico en general
permanece como consumidor ltimo involucrado solo de forma lateral en el
proceso de adopcin. En esta fase, la transmisin de informacin sobre la nueva
tecnologa mdica es fundamental, pues la captacin de nuevos usuarios en el
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campo mdico se produce en la medida que existe informacin suficiente sobre

la utilidad, eficacia y seguridad de las nuevas tecnologas mdicas. Este tipo de
informacin, es una informacin experta que permite evaluar las caractersticas del nuevo producto.
Ciertamente, este tipo de descripcin del proceso de innovacin, que permite la adopcin de las tecnologas mdicas por parte del cuerpo social, refiere
desde el inicio a un cierto pasaje por distintos mbitos de la sociedad que la
nueva tecnologa debe efectuar necesariamente para instalarse como un nuevo
recurso teraputico. Y as como este pasaje puede pensarse como las distintas
fases del proceso de innovacin, tambin puede pensarse teniendo en cuenta los
lazos que establecen los distintos grupos sociales en cada uno de estos mbitos
con las nuevas tecnologas. En el caso de los nuevos medicamentos es particularmente notorio que estos productos, desde su concepcin hasta su consumo
final, recorren un camino en el que se encuentran con una serie de actores muy
diversos.
Una corriente reciente de la antropologa mdica ha llamado a la trayectoria
que los medicamentos realizan por el cuerpo social, la vida social de los medicamentos (van der Geest, Reynolds, Hardon, 1996), siguiendo, de algn modo, la
propuesta que Appadurai (1986) elabora sobre la vida social de las mercancas
cuando explora el modo en que los intercambios econmicos generan valores
que son corporeizados por estas mismas mercancas. La aplicacin de esta perspectiva a los medicamentos resulta en una metfora biogrfica de la trayectoria
de los medicamentos en la sociedad, metfora que permite delinear un ciclo
de vida social que estara compuesto por distintas fases y momentos que hacen
de los medicamentos un fenmeno social y cultural, puesto que adquieren en
cada uno de estos pasajes una historia social que los convierte en smbolos culturales adems de en herramientas tecnolgicas. Desde las fases de produccin
de las sustancias activas en el mbito empresarial, pasando por su marketing,
distribucin y venta, hasta la prescripcin mdica y el consumo concreto, los
medicamentos realizan su paso por la sociedad atravesando diferentes mbitos,
en los que distintos actores sociales les atribuyen significados particulares sobre
su naturaleza, sus fines y propiedades. As, se reconocen fabricantes y equipos de
marketing, integrantes de los sistemas regulatorios gubernamentales, proveedores, prescriptores y consumidores, y cada uno de estos actores le imprime a los
medicamentos sus valores, ideas y expectativas.
Siguiendo tambin a Appadurai en esto, esta corriente sostiene que los medicamentos pasan por distintos regmenes de valores en los que predominan
diferentes nociones sobre los mismos. Por ejemplo, en las etapas de produccin y
marketing predominan las nociones vinculadas con la investigacin cientfica y el
mercado, en la fase de distribucin y venta predomina la visin del medicamento
como mercadera y producto comercial, en la fase de prescripcin predomina
la visin del mdico de los medicamentos como mediadores en el encuentro
con el enfermo, en la fase de consumo definitivo por el paciente predomina la
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nocin del medicamentos como sustancia salvadora. Los medicamentos recorren

as cinco etapas en su ciclo de vida social que estos autores identifican en la produccin y marketing, prescripcin, distribucin, uso y consumo y por ltimo su
eficacia, que, en realidad, siguiendo con la metfora biogrfica, consideran una
vida despus de la vida. La eficacia de los medicamentos, en verdad, el estadio
ms importante del recorrido vital, tiene lugar una vez que el medicamento ha
sido consumido y produce los efectos curativos esperados.38
Ya sea, entonces, desde la perspectiva del proceso innovador, como a travs
de la perspectiva de ciclo vital, es claro que la expansin en un medio determinado de los antidepresivos en tanto tecnologas mdicas y en tanto medicamentos implica a distintos grupos sociales que entran en contacto con
esta novedad tecnolgica. Estos grupos sociales, por consiguiente, son los encargados de viabilizar, por un lado, el xito de los antidepresivos como recurso
teraputico y permitir que se produzca as una verdadera innovacin y, por otro,
son los encargados de imprimirle distintas interpretaciones que le darn sentido
dentro del entramado social.
En el caso de los antidepresivos, al tratarse de una especialidad farmacutica
destinada al tratamiento de los trastornos del humor, eran los mdicos psiquiatras quienes cumplan un rol central en todas las etapas del proceso de innovacin que hizo que emergieran en el mercado farmacutico internacional hacia
1957. Como veremos en los captulos siguientes, la intervencin de varios psiquiatras europeos y norteamericanos sera clave en la formulacin de la propia
idea de un medicamento que regulara los estados de nimo y en la observacin
de los primeros resultados clnicos. En Uruguay los psiquiatras tambin jugaran
un rol sustancial, pero en la medida en que la industria farmacutica mantuvo
sus actividades de Investigacin y Desarrollo (I+D) preferentemente en los pases
centrales, su papel se limitara a la fase de adopcin y difusin de los antidepresivos. La psiquiatra fue rpidamente identificada como destinataria principal de
las innovaciones psicofarmacolgicas. A los psiquiatras se destinaron las publicaciones especializadas sobre los antidepresivos, para ellos fueron las invitaciones a los primeros eventos acadmicos en la regin sobre estas nuevas drogas,
38 Esta perspectiva biogrfica tiene la ventaja de poder llevar la dimensin cultural ms all del
uso de los medicamentos y permite ubicarla en las etapas previas al consumo final. Sin embargo, es importante sealar dos aspectos en los cuales este enfoque presenta algunas dificultades.
Estos aspectos tiene que ver justamente con la ciencia. Esta perspectiva se extrava cuando
coloca los valores cientficos nicamente en la fase de produccin y marketing, y cuando deja
por fuera de estos mismos valores el problema de la eficacia, al colocarla en el ltimo lugar del
ciclo vital social de los medicamentos.
En cada uno de estos grupos sociales y en cada una de estos pasajes la ciencia es invocada.
Los medicamentos no realizan su trayectoria social sin estar acompaados de la ciencia y
esta es una de las relaciones entre ciencia, cultura y psicofrmacos que queremos subrayar.
Efectivamente hay ciencia en los psicofrmacos y esta no se agota en las primeras etapas de
produccin de las sustancias activas y de los medicamentos, pero tambin hay cultura en la
actividad cientfica que podra considerarse ms pura como la comprobacin de su eficacia
y seguridad.
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y fueron ellos los contactados para la realizacin de las primeras experiencias

clnicas con estos medicamentos. Veremos todo ello en detalle ms adelante, por
ahora solo es necesario tomar nota de que el vnculo privilegiado de los laboratorios farmacuticos con los saberes expertos sobre la salud mental sera con
los mdicos psiquiatras, quienes por ley eran los nicos profesionales de la salud
mental habilitados para prescribir medicamentos.39 Rpidamente, se convirtieron en las llaves de paso de estos medicamentos hacia el pblico consumidor,
pero tambin se convirtieron en los generadores de opinin calificada sobre las
formas de empleo, su eficacia y su xito, en uno de los grupos sociales que lanz
ms tempranamente una interpretacin de los antidepresivos como producto
tecnolgico. Definieron su objetivo, su lugar con relacin a otras teraputicas
ms antiguas, sus ventajas y desventajas.
Sin embargo, los psiquiatras no seran los nicos profesionales del campo de
la salud mental que tendran algo que decir acerca de los antidepresivos. Como
hemos visto, los antidepresivos, en tanto medicamentos, realizan un pasaje por el
tejido social en el que se encuentran con distintos grupos sociales que establecen
distintas relaciones con ellos en distintos momentos de este recorrido. Pero ni la
perspectiva del proceso de innovacin ni la del ciclo vital permiten ver otros dos
grupos sociales que aunque no participaban ni en las fases de puesta a punto de
los medicamentos, ni en las fases de difusin, prescripcin o consumo, estuvieron rpidamente prontos para emitir interpretaciones sobre los antidepresivos:
los psicoanalistas y psiclogos. Si estos dos grupos en el Uruguay intervinieron
en la interpretacin de los antidepresivos como herramientas teraputicas es en
la medida en que ambos haban logrado establecerse en el campo uruguayo de
los saberes psicolgicos como saberes expertos sobre el sufrimiento psquico.
En la medida en que los antidepresivos apelaban a un saber experto sobre este
sufrimiento para instaurarse como instrumento teraputico de eleccin, aunque psicoanalistas y psiclogos no fuesen como los psiquiatras las llaves de paso
entre los antidepresivos y los consumidores finales, se convirtieron y establecieron como grupos autorizados para generar opinin. La triloga psiquiatra,
psicoanlisis y psicologa, constituye lo que el antroplogo brasileo Luiz Das
Duarte (1997: 1-2) denomina el campo de los saberes psicolgicos, pues a pesar
de las diferencias disciplinarias histricas que han hecho posible la distincin
entre las tres, comparten un horizonte de representaciones y conceptos culturales que delimitan la intimidad-interioridad del ser humano como un dominio
especfico de estudio y de abordaje teraputico. Constituyen por consiguiente, saberes especializados que se ocupan del funcionamiento interior del ser
39 La ley uruguaya habilita a todos los mdicos titulados a medicar sin distinguir el tipo de
medicamento. Esto significa que, en la prctica, muchos mdicos generales y muchos especialistas recetan antidepresivos y psicofrmacos sin contar con formacin en psiquiatra. De
todas formas, los laboratorios dirigan preferentemente a los psiquiatras toda la informacin y
propaganda de los psicofrmacos. Con menos frecuencia lo hacan hacia los mdicos generales
y nunca hacia psicoanalistas y psiclogos que no tuvieran formacin mdica.
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humano, conformando una tradicin intelectual con expresiones institucionales

especficas y elaboradas, que delimitan un campo de mutuo relacionamiento y
tensin. Por ello, psiquiatras, psicoanalistas y psiclogos estara en condiciones
de generar en Uruguay puntos de vista sobre los nuevos antidepresivos.
De hecho, psiquiatras, psicoanalistas y psiclogos se enfrentaran a su introduccin de distintas maneras. Algunos lo haran con entusiasmo, otros con
reserva. Los integrantes de estas disciplinas psicolgicas constituiran los grupos
sociales relevantes en la definicin de las funciones que cumplen los antidepresivos, las soluciones teraputicas que aportan y los problemas que plantean. En
otras palabras, por su relacin con los saberes psicolgicos se encontraran directamente implicados en la produccin de interpretaciones acerca de la naturaleza
de los antidepresivos como tecnologas medicamentosas. Desde el desarrollo de
los primeros antidepresivos contaban, adems, con los medios necesarios para
presentar sus puntos de vista, opiniones, estudios e informacin acerca de estos.
Revistas especializadas, instituciones de formacin, sociedades cientficas, en
definitiva, eran grupos sociales organizados que apoyados en la fuerza de su
organizacin posean la potencialidad de lanzar interpretaciones sobre los psicofrmacos validadas ante el resto de la sociedad por su posicin de expertos
sobre la salud mental. Los antidepresivos implican un saber para ser utilizados
que se encuentra detentado por los psiquiatras, pero al que tambin acceden
de una manera u otra psicoanalistas y psiclogos, en la medida en que estn
en juego no solo conocimientos especficos sobre las drogas en s mismas, sino
tambin teoras del funcionamiento psquico, nociones diagnsticas, mtodos
de investigacin sobre las patologas mentales. En Uruguay en particular, estas
tomas de posicin tendran que ver con los procesos de institucionalizacin de
las diferentes disciplinas psicolgicas, las disputas entre las distintas corrientes,
su correlacin de fuerzas dentro del campo psicolgico nacional. En los apartados siguientes veremos cmo estos tres grupos sociales se conformaron y dieron
lugar a distintas tradiciones intelectuales en el Uruguay que fueron claves en la
toma de postura que cada grupo despleg sobre los antidepresivos.
La psiquiatra en el Uruguay
Las disciplinas psicolgicas en el Uruguay han tenido un desarrollo estrechamente ligado a la creacin de ctedras e institutos de psiquiatra y psicologa
dentro de la Universidad de la Repblica. Fundada a mediados del siglo XIX,
esta universidad estatal es la institucin educativa de nivel terciario ms antigua
del pas, es tambin la que cuenta con mayor caudal de docentes y estudiantes y
la nica que brinda formacin en todas las reas de conocimiento. Hasta el da de
hoy, por ejemplo, solo en la Udelar es posible estudiar psiquiatra en el Uruguay,
pues las universidades privadas, reconocidas por el Ministerio de Educacin y
Cultura (MEC) desde 1985, no poseen cursos en esta especialidad.
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La Ctedra de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de la

Repblica fue por largo tiempo la principal impulsora del saber psicolgico en el
pas.40 Creada en 1908, durante los primeros aos del siglo XX se orient hacia la
crtica al modelo manicomial e incursion en el tratamiento moral de los enfermos
(Barrn, 1993). Desde ese entonces la psiquiatra uruguaya estuvo fuertemente
influida por las escuelas europeas. De hecho, el doctor Bernardo Etchepare, primer catedrtico de psiquiatra, haba obtenido su formacin mdica en Pars y se
encontraba fuertemente influido por las ideas de Esquirol y el enfoque antomofuncional de la psiquiatra (Murgua y Soiza, 1987: 175).
Bernardo Etchepare no tena formacin especfica en psiquiatra. Antes de
inclinarse hacia la psiquiatra haba integrado la ctedra de anatoma de la Facultad
de Medicina. Por inters personal se haba acercado a la psiquiatra y tambin
por iniciativa propia, desde 1905, dictaba clases en el Hospital Vilardeb los
domingos por la maana a aquellos interesados en este tema (Coll, 2004: 43).41
Por largo tiempo, la ctedra dictara cursos de psiquiatra abiertos a aquellos estudiantes de medicina que queran acercarse a las disciplina, sin crear un curso de
especializacin curricular en psiquiatra.
Fue Etchepare con sus primeros cursos libres, quien posibilit la aparicin
de la psiquiatra en el Uruguay como una rama de la medicina, es decir, desprendida del tronco de la medicina general. Este impulso fue continuado por
sus sucesores en la direccin de la ctedra, quienes al igual que Etchepare le
imprimiran a la incipiente psiquiatra uruguaya un cierto enfoque biologicista
de influencia europea, especialmente en la medida en que se formaran en el
viejo continente.
As, el doctor Santn Carlos Rossi, sucesor de Bernardo Etchepare al frente de la Ctedra de Psiquiatra en 1925, aunque se haba graduado de mdico
en el Uruguay, complet sus estudios en clnicas de Francia, Blgica e Italia
(Murgua y Soiza, 1987: 176). A pesar de que se interesaba sobre todo por la
situacin de los enfermos durante el internamiento, su asistencia y rehabilitacin, su asuncin como catedrtico no signific una ruptura con el enfoque biolgico de la joven psiquiatra uruguaya sino, por el contrario, una continuidad
con este pensamiento.42 En efecto, la primaca de esta lnea dentro de la ctedra
fue notoria hasta fines de los aos cuarenta, pero de ah en adelante, algunos
de sus directores comenzaron a mostrarse permeables a otras concepciones de
corte psicosocial, y la psiquiatra uruguaya tom un rumbo que la llev a constituirse como una disciplina fundamentalmente plural.
40 La Ctedra de Psiquiatra tambin se conoce como Ctedra de Clnica Psiquitrica por lo que
es habitual que se la llame simplemente la Clnica Psiquitrica. En este trabajo usaremos los
dos nombres indistintamente.
41 El Hospital Vilardeb fue creado en 1880 con el fin especfico de albergar enfermos mentales.
Hasta el da de hoy contina siendo el principal hospital psiquitrico del pas.
42 Con ideas concebidas mientras estudiaba en Europa, a su regreso cre una colonia modelo
para alienados en Santa Luca, a setenta kilmetros de Montevideo.
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As, Antonio Sicco, quien asume la direccin de la ctedra en 1943, era

un docente de medicina eclctico y organiz la ctedra incluyendo diferentes
enfoques biolgicos y psicodinmicos (Murgua, 2000a). Habiendo tambin adquirido parte de su formacin en Europa, efecta importantes aportes sobre los
aspectos biolgicos de diversas afecciones mentales, pero al mismo tiempo muestra un especial inters por los aspectos psicodinmicos de la enfermedad mental.43 Escribi varias obras sobre las personalidades psicopticas y las neurosis y
en 1943 organiz un curso de Psicoterapia en la Facultad de Medicina, mientras
propona la creacin de una ctedra de Psicologa.44 Sicco pretenda salirse de la
tradicin clsica de la psiquiatra buscando la integracin de la psiquiatra con
el resto de la medicina y la comunidad en general. Para ello intenta introducir
la enseanza de la psiquiatra en el Hospital General y crea un Laboratorio de
Psicologa que funcion por un tiempo en la Clnica Psiquitrica de la Facultad
de Medicina. Preocupado paralelamente por el estado de la enseanza de la psiquiatra introduce algunas modificaciones importantes en la actividad docente de
la ctedra que inauguraran verdaderas tradiciones. A finales de 1943 promovera
un seminario en el que los miembros de la ctedra presentaron diferentes trabajos
originales sobre los que luego se debati. Dichos trabajos fueron publicados al
ao siguiente en la Revista de Psiquiatra del Uruguay (Coll, 2004: 45). Los directores posteriores de la Ctedra de Psiquiatra repetiran este tipo de actividad
a lo largo de las dcadas, bajo distintos nombres. Estos eventos se transformaran
en la principal ocasin de intercambio cientfico entre los psiquiatras del pas y
daran lugar tambin a varias publicaciones. Sicco tambin inicia los ateneos clnicos semanales que la ctedra mantendr, con algunas modificaciones, hasta el
presente (Coll, 2004: 45).
La apertura de la Ctedra de Psiquiatra hacia nuevas corrientes se hace
evidente cuando el doctor Elio Garca Austt asume su direccin en 1949. En
esa ocasin Garca Austt dicta una clase inaugural en la que poda apreciarse la
integracin de conceptos organicistas con conceptos propios del psicoanlisis
(Murgua y Soiza, 1987: 177). De all en adelante este esfuerzo de integracin
sera permanente en la psiquiatra uruguaya. Garca Austt tena profundos conocimientos de filosofa, historia, sociologa, y era considerado un humanista por
sus colegas (Murgua, 2000a). Vena de Europa con la conviccin, tomada de los
psiquiatras franceses, de que la psiquiatra deba ser una rama independiente del
resto de la medicina, por lo que continu los esfuerzos de sus predecesores para
hacer de la psiquiatra uruguaya una especialidad mdica con identidad propia.
A pesar de que en ese momento la psiquiatra alemana tambin tena un desarrollo muy vigoroso e influyente, la ctedra se inspir en la escuela francesa no solo
43 Cuando era profesor Agregado de Psiquiatra realiz distintas estancias en la clnica del profesor Claude en Pars, en el asilo de Sainte Anne y con el profesor Guillain en La Salptrire
y visit, adems, diversas clnicas psiquitricas en Florencia, Viena, Berln y Hamburgo.
44 Su propuesta nunca fue puesta en prctica (Puppo Touriz, 1983).
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en este punto, sino tambin en los enfoques psicopatolgicos que sostuvo.45 De

todas formas, la psiquiatra uruguaya estaba abierta a distintos enfoques, como
los de Kraepelin o Freud, y la direccin de Garca Austt solo puso de manifiesto
la tendencia hacia la variedad de perspectivas tericas y prcticas que la ctedra
vena gestando desde principios de los aos cuarenta.
En cuanto a la organizacin de las actividades de la ctedra de Psiquiatra,
Garca Austt instituira la realizacin de los llamados Cursos de Perfeccionamiento
para Psiquiatras que se realizaron en noviembre y diciembre de 1952 (Coll, 2004;
Puppo, 1983). Estos cursos se inspiraban en el seminario promovido por Sicco
en 1943 y consistan en el dictado de conferencias sobre las que luego se abra un
debate. Las modificaciones experimentadas por la psiquiatra uruguaya durante
los casi diez aos que separan la realizacin del primer seminario organizado por
Sicco y los cursos de perfeccionamiento organizados por Austt se vieron reflejadas
en los trabajos presentados en noviembre y diciembre de 1952. Mientras los trabajos de 1943 respondan todos a un enfoque biolgico o neuropsiquitrico, los trabajos de 1952 mostraban una diversidad de orientaciones notoria (Coll, 2004: 47).
Se presentaran trabajos de corte biolgico, pero tambin trabajos inspirados en
la teora psicoanaltica y en el conductismo. Como veremos ms adelante, los aos
cincuenta seran testigo de la consolidacin no solo de la psiquiatra nacional, con
la creacin de los estudios de especializacin en la Universidad de la Repblica,
sino tambin de la consolidacin del movimiento psicoanaltico uruguayo y de
la psicologa nacional. La ctedra de psiquiatra no se mantendra ajena a ello y
muchos de sus integrantes jugaran un papel importante en el psicoanlisis y la
psicologa uruguayos.
Por esta misma poca, la Facultad de Medicina comienza a pensar la manera de regularizar la formacin en psiquiatra, lo que finalmente se logra en 1958.
Como hemos visto, antes de esa fecha la formacin en psiquiatra no estaba formalizada y se obtena asistiendo libremente a los cursos dictados por la Ctedra
de Psiquiatra de la Facultad o estudiando en el exterior. A fines de dcada de los
cincuenta la Facultad de Medicina reglamenta sus especialidades y la enseanza
de la psiquiatra se convierte en un curso para graduados al que se accede luego
de obtenido el ttulo de mdico general. Al mismo tiempo se crean la Asociacin
Psicoanaltica del Uruguay (APU) y la Licenciatura en Psicologa en la Facultad
de Humanidades y Ciencias de la Universidad de la Repblica.
Con este nuevo marco institucional, algunos psiquiatras uruguayos se interesaran por el psicoanlisis y su influencia llegara a la propia Ctedra de
Psiquiatra. Por ejemplo, el doctor Fortunato Ramrez, quien en 1956 sucedera a Garca Austt en la direccin de la ctedra, comenzara su propia formacin en psicoanlisis con los miembros fundadores de la APU e impulsara
la enseanza y la prctica de la psicoterapia en el marco de la nueva Clnica de
45 En trminos generales puede decirse que no solo la medicina psiquitrica uruguaya sino toda
la medicina uruguaya se conform con una fuerte impronta francesa.
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Psiquiatra ubicada en el recientemente construido Hospital de Clnicas universitario (Coll, 2004: 48).46
A pesar de ello, durante esos aos la Clnica Psiquitrica se mostrara receptiva no solo del psicoanlisis sino tambin de los nuevos aportes de las incipientes neurociencias y otras corrientes psicopatolgicas y psicoteraputicas
(Gins, 1999), y durante los aos sesenta tanto psiquiatras biomdicos como
psicoanalistas participaran en las enseanzas que se impartan en la Facultad de
Medicina.
En este contexto la Ctedra de Psiquiatra dio cabida en su seno a las distintas corrientes psiquitricas. Podra pensarse entonces, que a mediados de siglo XX la psiquiatra uruguaya se haba convertido en una disciplina eclctica
y conciliadora, pero para el profesor Daniel Murgua, quien integr la ctedra
durante casi medio siglo, esto no hara de la psiquiatra uruguaya ni una disciplina dogmtica, ni eclctica sino, por el contrario, una disciplina crtica y abierta
(Lpez Mercao, 2000: 60).
Pero incluso si esta apertura haca de la psiquiatra uruguaya una disciplina
plural, ello no significaba que para algunos no fuese importante poder identificar un ncleo disciplinar unificador. En 1972, por ejemplo, esta heterogeneidad de la psiquiatra uruguaya promovera la bsqueda de un denominador
comn por parte del equipo docente de la ctedra. En una reflexin sobre la
enseanza de la psiquiatra en el Uruguay, el equipo afirmara, no sin preocupacin, que los docentes de la Clnica compartan solo un marco referencial
nosografista y algunos aportes tericos provenientes de la psicopatologa, la
fenomenologa existencial y la psicologa gentica evolutiva, que calificaban de
no sistematizados, errticos y dependientes de la formacin personal de cada
docente (Clnica Psiquitrica, 1975: 5-6). El equipo vea la formacin que
se ofreca a los estudiantes del posgrado en psiquiatra como seriamente deficiente en psicofarmacologa y en tratamientos biolgicos, nula en psicoterapia
y escasa en psicologa. En el caso de los tratamientos, el denominador comn
lo constituan, segn estos docentes, las teraputicas biolgicas tradicionales
mientras que la psicoterapia constitua un campo polmico en la formacin de
los psiquiatras (Clnica Psiquitrica, 1975: 9).
En suma, hacia los aos setenta la psiquiatra uruguaya se pensaba a s misma como una disciplina unida fundamentalmente por la nosografa y las teraputicas biolgicas. Los tratamientos psicoteraputicos podan ser emprendidos
por algunos psiquiatras pero siempre en la medida de que su inters personal
los llevara a buscar la formacin necesaria para ello, pues a pesar de algunos
esfuerzos puntuales, la Ctedra de Psiquiatra no imparta cursos de formacin
en psicoterapia. Por otra parte, la formacin en el uso de teraputicas biolgicas resultaba tambin problemtica, pues la ctedra careca de docentes con
46 El Hospital de Clnicas Doctor Manuel Quintela, perteneciente a la Facultad de Medicina de
la Universidad de la Repblica, fue inaugurado, luego de veintids aos de construccin, el 21
el setiembre de 1953.
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conocimientos slidos en psicofarmacologa. La psiquiatra se haba orientado

fundamentalmente a la prctica clnica y la mayora de los psiquiatras tenan un
perfil profesional, pocos se dedicaban a la investigacin en psiquiatra y mucho
menos a la investigacin bsica.
Ello no impidi, sin embargo, que en el marco de la Clnica Psiquitrica se
llevaran adelante distintas experiencias clnicas con psicofrmacos y que algunos
psiquiatras, como Jorge Galeano Muoz, trabajaran en relacin estrecha con
algunos laboratorios farmacuticos desde los aos cincuenta. De hecho, a partir
de la introduccin en el Uruguay de las primeras sustancias psicofarmacolgicas, la Clnica Psiquitrica realiz ensayos clnicos con psicofrmacos de forma
casi permanente. Los resultados de estos ensayos fueron presentados en varios
de los cursos de perfeccionamiento y publicados en diversos medios especializados, como los Anales de la Clnica Psiquitrica, la revista de la Sociedad
de Psiquiatra o El Da Mdico Uruguayo, peridico cientfico mensual que
el Sindicato Mdico del Uruguay (SMU) impuls desde 1933 a 1978. Como
veremos ms adelante, estos ensayos eran realizados en su mayora por iniciativa
de los propios laboratorios farmacuticos y no representaban una lnea de investigacin independiente llevada adelante por la clnica.
La Clnica Psiquitrica se embarcara en actividades de investigacin sistemtica hacia principios de los aos ochenta cuando regresara al pas, luego de
finalizada una estancia de investigacin de un ao en el Instituto Karolinska de
Suecia, el doctor Federico Dajas. Dajas haba completado su formacin como
psiquiatra en la Universidad de la Repblica en 1976 y trabajaba desde 1970
en el Instituto de Investigaciones Biolgicas Clemente Estable (IIBCE), centro
perteneciente al MEC. A su regreso de Suecia, Dajas lider un equipo de investigacin en el que colaboraban varios miembros de la Clnica Psiquitrica. Hctor
Puppo Touriz, director de la ctedra del momento, les permiti utilizar una sala
que la Clnica Psiquitrica tena a su cargo en el Hospital Musto, uno de los hospitales psiquitricos pblicos de Montevideo, para la realizacin de proyectos de
investigacin y formar as un departamento de investigacin dentro de la Clnica
Psiquitrica.47 El grupo trabaj en varios ensayos clnicos relacionados con la
industria farmacutica y al mismo tiempo sostuvo una lnea independiente de
investigacin en neuroqumica. De forma paralela, otros miembros de la Clnica
Psiquitrica, tambin atrados por la farmacologa, trabajaran en el rea de farmacologa de la Facultad de Medicina de la Udelar, coordinados por el doctor
Jaime Monti, quien sostuvo por largo tiempo una lnea de investigacin sobre
benzodiazepinas y el sueo.
Si bien la dictadura militar mengu las actividades de la clnica, especialmente durante los primeros aos del gobierno militar, estas lneas de investigacin
se desarrollaron y mantuvieron durante los aos ochenta.48 Con el regreso de la
47 Entrevista realizada por la autora al doctor Hctor Puppo Touriz el 22 de agosto de 2002.
48 El Uruguay vivi una dictadura militar desde 1973 a 1984, en cuyo perodo la Universidad de
la Repblica fue intervenida por el gobierno castrense.
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democracia en 1985 la Clnica Psiquitrica recobr parte de su antiguo empuje, y

hacia 1986 intervino activamente en la creacin del Programa Nacional de Salud
Mental del Ministerio de Salud Pblica, al mismo tiempo que implementaba el
Programa de Psicoterapias de la Clnica Psiquitrica (Gins, 2000, 1999, s/f).
Este ltimo programa reflejaba de manera cabal la flexibilidad que la psiquiatra
uruguaya haba presentado durante todo su desarrollo y constituy una verdadera
novedad dentro de los servicios de atencin que ofreca la Clnica. Uno de los objetivos del programa era hacer de las psicoterapias un recurso de salud accesible
a la poblacin y para ello comenz a brindarse atencin gratuita en psicoterapia
dentro de la Policlnica Psiquitrica del Hospital de Clnicas de la Universidad de
la Repblica. La propuesta pretenda ser una propuesta plural, por lo que en ella
se ofrecan psicoterapias de diversa orientacin terica y tcnica: psicoanaltica,
conductual, individual, grupal o familiar, entre otras. Con ello la Clnica procuraba
establecer una colaboracin firme entre sus servicios de asistencia y las distintas
instituciones cientficas y escuelas de psicoterapia del pas (Gins, s/f). As, en los
diferentes subprogramas que constituan la propuesta se incorporaban al trabajo, muchas veces de manera honoraria, integrantes de las distintas asociaciones
cientficas. Por ejemplo, dentro del subprograma de Psicoterapia Psicoanaltica
Individual muchos supervisores o consultantes pertenecan a la Asociacin
Psicoanaltica del Uruguay o la Asociacin de Psicoterapia Psicoanaltica del
Uruguay. Es necesario tener en cuenta, adems, que el programa se inici cuando
diriga la Clnica Psiquitrica el doctor Enrique Probst, reconocido psiquiatra y
psicoanalista del medio, y continu de manera ininterrumpida durante la direccin del doctor ngel Gins, tambin psiquiatra y psicoanalista, quien sustituy
a Probst desde 1996. A pesar de ser desarrollado por la Clnica Psiquitrica y de
que pretenda ser una propuesta docente-asistencial para la formacin de mdicos
psiquiatras, el programa result un espacio de formacin principalmente para psiclogos. A finales de los aos noventa, el plantel de psicoterapeutas en formacin
estaba integrado en un 95% por psiclogos que realizaban sus tareas asistenciales
en forma honoraria (Gins, s/f: 4). Adems de las tareas de formacin y asistencia,
el programa integrara actividades de investigacin con el objetivo de evaluar la
efectividad de las psicoterapias y la persistencia de sus efectos de manera cuantitativa (Puerto et al., 1994; Gins et al., 1996). Durante la direccin de Gins se
pretendi impulsar la investigacin en psiquiatra, que se encontraba con cierto
rezago con respecto a la investigacin bsica del resto de la Facultad de Medicina,
pero una investigacin con un inters fundamentalmente clnico. Adems de la
lnea de investigacin en psicoterapia se desarrollan lneas de investigacin en trastornos mentales graves, muerte violenta y en neuropsiquiatra.49
Hacia finales del siglo XX, por consiguiente, el afn integracionista de la psiquiatra uruguaya an estaba presente. El entonces director de la ctedra, ngel
Gins, consideraba como condicin indispensable para el desarrollo futuro de la
49 Entrevista realizada por la autora al doctor ngel Gins el 16 de agosto de 2002.
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psiquiatra que se deba tener en cuenta lo que llamaba la diversidad epistemolgica convergente en psiquiatra (Gins, 1999: 10), entendiendo por ello que
la psiquiatra se compone por un entramado de conocimientos tericos, valores
y procedimientos diversos. A pesar de los votos explcitos de pluralidad que la
psiquiatra uruguaya haba realizado en distintos momentos de su consolidacin,
las distintas vertientes llegaran a desarrollar por s mismas algunos procesos de
institucionalizacin independiente.
Adems de la Ctedra de Psiquiatra, otra organizacin fundamental para
la psiquiatra uruguaya es la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay, fundada en
1923 por la primera generacin de psiquiatras formados por Etchepare y an en
funcionamiento. Siempre en contacto estrecho con la ctedra, all se reprodujo
la misma intencionalidad de integracin y, por ejemplo, su publicacin oficial
estara abierta a trabajos de todas las corrientes de los saberes psicolgicos. La
Revista de Psiquiatra del Uruguay editara sus primeros nmeros en 1929 y
1930, y luego de cinco aos sin publicar ningn ejemplar por razones econmicas, inicia una segunda poca que se extiende ininterrumpidamente desde 1935
hasta la actualidad. Se publicaban all los trabajos presentados en las reuniones
de la Sociedad de Psiquiatra, conferencias dictadas en Montevideo por psiquiatras visitantes y en sus primeros tiempos contaba con la colaboracin peridica
de mdicos argentinos (Murgua, 1985a: 90-91). Es en este rgano de prensa
especializada, por ejemplo, donde los primeros trabajos de psiquiatras psicoanalistas uruguayos seran publicados.
Pero si bien en el marco de la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay conviviran en contacto estrecho las distintas corrientes del pensamiento psiquitrico,
ello no impedira que durante la segunda mitad del siglo XX estas corrientes crearan sus propias sociedades. As, surgiran la Sociedad de Psiquiatra Biolgica
del Uruguay y la Sociedad de Psiquiatra Social que comenzaran a impulsar
actividades acadmicas de manera independiente. El enfoque integrador hacia
el que apunt la psiquiatra uruguaya, en ltima instancia, no pudo evitar los
fraccionamientos del campo de los saberes psicolgicos.
El psicoanlisis en el Uruguay
Sin lugar a dudas, el psicoanlisis es una de las vertientes ms fuertes dentro
de los saberes psicolgicos del Uruguay. A lo largo de los aos, su influjo sera
notable no solo en el pensamiento psiquitrico uruguayo sino tambin en la psicologa nacional y, ciertamente, las tres disciplinas mostraran una interconexin
importante en sus procesos de constitucin. Casi al mismo tiempo, durante los
aos cincuenta, se produciran la institucionalizacin del psicoanlisis, la institucionalizacin de la psicologa y la institucionalizacin final de la especializacin
en psiquiatra. Contando con una trayectoria histrica ms amplia, la psiquiatra
sera uno de los canales por los que el psicoanlisis y la psicologa se introduciran
en el medio intelectual uruguayo e incluso en virtud de su consolidacin ms
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temprana, algunos integrantes de esta disciplina intervendran activamente en los

procesos de consolidacin de los saberes psicolgicos y psicoanalticos.
Durante la primera mitad del siglo XX, la psiquiatra uruguaya no haba
permanecido ajena a los aportes del psicoanlisis. A principios de siglo, los autores de las primeras publicaciones uruguayas sobre psicoanlisis fueron algunos
psiquiatras que no contaban con una formacin especfica en teora psicoanaltica ni haban renunciado al enfoque biologicista que imperaba en la Clnica
Psiquitrica en ese entonces. La presencia del psicoanlisis en el pas en esas
primeras dcadas responda al inters aislado de algunos mdicos y psiquiatras
que realizaron algunos intentos acotados de aplicacin clnica, pero que no bregaron por un espacio independiente para el desarrollo del psicoanlisis. No sera
a travs de esta primera tanda de profesionales en psiquiatra que el psicoanlisis
se constituira como escuela en el Uruguay. Habra que esperar hasta mediados
de siglo para que ello tuviera lugar.
Hacia 1950, cristalizara en el Uruguay un afn por la formacin en profundidad en la teora y la prctica del psicoanlisis que pretenda, adems, incluirse
formalmente dentro del movimiento psicoanaltico internacional. Los primeros
esfuerzos por estudiar sistemticamente la obra de Sigmund Freud los realizara
Valentn Prez Pastorini, un mdico psiquiatra que desde la dcada de los treinta
se interesaba por el psicoanlisis (Prez Gambini, 1999: 98). Prez Pastorini,
quien era Jefe de Clnica de la Ctedra de Psiquiatra y presidi tambin la
Sociedad de Psiquiatra, se vincul rpidamente con los pioneros del psicoanlisis argentino y durante los aos cuarenta viaj regularmente a Buenos Aires
para analizarse all con uno de los fundadores de la Asociacin Psicoanaltica
Argentina (APA).50 Al poco tiempo, Prez Pastorini liderara en el Uruguay un
primer crculo de estudiosos del psicoanlisis, algunos de los cuales impulsaran
posteriormente la formacin de la Asociacin Psicoanaltica del Uruguay (Freire
de Garbarino, 1988). Prez Pastorini se encargara no solamente de guiar las
lecturas de este grupo sino que tomara en anlisis a algunos de sus integrantes.
Desde el primer momento del liderazgo de Prez Pastorini, e incluso luego de
su muerte en 1948, el grupo de estudio tomara a la Asociacin Psicoanaltica
Argentina como institucin referencial. En la medida en que el ncleo uruguayo pretenda ser reconocido por la IPA desde muy temprano enviaba informes
a la APA y, por un corto perodo, algunos de sus miembros se instalaron en la
ciudad de Buenos Aires para estudiar en dicha institucin. La IPA exiga a cualquier asociacin que pretendiera integrarse en ella que contara con un analista
didacta, por lo tanto, el grupo uruguayo esperaba que algunos de sus miembros
obtuvieran dicha acreditacin a travs de la APA. Cuando a principios de los
50 La Asociacin Psicoanaltica Argentina se cre en 1942. Su aparicin impuso algunas pautas estandarizadas para la formacin en psicoanlisis en Argentina que venan respaldadas
internacionalmente. Esto fue un factor importante en la separacin de la prctica clnica de
psiquiatras y psicoanalistas en ese pas (Plotkin, 2003: 193). Podemos pensar que la creacin
de una asociacin similar en el Uruguay tuvo consecuencias semejantes.
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aos cincuenta las tensiones entre el gobierno uruguayo y el gobierno argentino,

presidido por Juan Domingo Pern, llegaran a un punto mximo, las esperanzas
de continuar con la formacin en Argentina se vieron interrumpidas y quienes
haban viajado a Buenos Aires para formarse en la Asociacin Psicoanaltica
Argentina debieron regresar al Uruguay sin haber acabado la acreditacin de
analista didacta (Bruno, 2001; Freire de Garbarino, 1988).
Ante la imposibilidad de que alguno de ellos pudiese convertirse en analista didacta, el crculo comenz a contactar a diferentes psicoanalistas didactas
extranjeros para que vinieran a instalarse en el Uruguay. Finalmente, en 1954,
un matrimonio de psicoanalistas franceses que haba completado su formacin
en Argentina, y viva desde haca un tiempo en Buenos Aires, decidi establecerse en Montevideo. La presencia en el pas de estos psicoanalistas, Willy y
Madeleine Baranger, fue decisiva para la creacin de una asociacin psicoanaltica en el Uruguay (Prez Gambini, 1999: 99). Willy Baranger se encarg
del anlisis didctico de las once personas que conformaban el grupo inicial de
uruguayos interesados en convertirse en psicoanalistas, mientras que se esposa,
Madeleine Baranger, se encarg de la direccin del instituto de psicoanlisis, de
organizar y de dictar los seminarios de formacin en teora psicoanaltica (Bruno,
s/f). Los Baranger y los integrantes de la primera generacin de candidatos a psicoanalistas fueron los fundadores de la Asociacin Psicoanaltica del Uruguay,
que obtuvo su personera jurdica en 1956. Ese grupo estaba conformado por
personas con distintas trayectorias intelectuales: psiquiatras, maestras y estudiantes de los primeros cursos de psicologa universitarios. Junto a los fundadores iniciara su formacin en psicoanlisis el doctor Fortunato Ramrez, en el
mismo momento en que tomaba la direccin de la Ctedra de Psiquiatra (Freire
de Garbarino, 1988: 8). En ese ao tambin se creara el Grupo de Amigos del
Psicoanlisis que tendra como uno de sus propsitos difundir el psicoanlisis a
travs de conferencias de divulgacin (Korovsky, 1985: 33).
Tan solo dos aos despus de su creacin, los primeros integrantes uruguayos de la asociacin comenzaron a dictar parte de los seminarios del instituto,
pero la presencia de los psicoanalistas franceses fue necesaria por algn tiempo
ms. El matrimonio Baranger permaneci en el Uruguay hasta 1965, cuando
la APU ya haba obtenido el reconocimiento de la IPA51 y cuando los primeros
candidatos uruguayos ya haban obtenido la acreditacin de didactas como para
poder asumir la funcin que los esposos desempeaban.52
Mientras tanto la asociacin haba atrado a varias generaciones de candidatos a psicoanalista conformadas fundamentalmente por psiquiatras y por
los primeros estudiantes y egresados de la nueva Licenciatura de Psicologa
que se haba iniciado en la Universidad de la Repblica tambin en los aos
51 El reconocimiento de la APU por la IPA se obtuvo en el Congreso de Psicoanlisis de
Edimburgo en 1961.
52 En 1964 haban sido nombrados Laura Achard, Mercedes Garbarino y Hctor Garbarino como
los primeros analistas didactas uruguayos de la asociacin (Freire de Garbarino, 1988: 10).
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cincuenta. La institucin no exigira nunca a sus candidatos ser titulados en

medicina lo que le acarreara serias disputas con el cuerpo mdico uruguayo.
Al mismo tiempo algunos de sus miembros haban comenzado a participar directamente en la enseanza de psicoanlisis y psicologa en distintos espacios
universitarios. Desde su apertura, Willy Baranger participaba como docente en
la Licenciatura de Psicologa y en 1965, cuando dej el pas, el curso dictado
por l fue retomado por el doctor Hctor Garbarino, miembro fundador de la
APU. Asimismo, de 1960 a 1973 el Departamento de Educacin Mdica de la
Facultad de Medicina incorpor a su propuesta docente a varios miembros de la
APU (Korovsky, 1985: 38). Ello posibilit que con el correr de los aos se multiplicaran los espacios institucionales en los que entrar en contacto con la teora
psicoanaltica. De esta manera, el psicoanlisis comenz a ejercer una influencia
que fue ms all del espacio concreto que la APU representaba.
Por otra parte, desde finales de los aos sesenta un nmero importante de
psiclogos y psiquiatras que no se haban incorporado como miembros estables a
la APU obtendra su formacin en teora psicoanaltica a travs de cursos, grupos
de estudios y supervisiones dictados por los propios miembros de la APU fuera
del marco institucional o por psicoanalistas argentinos que viajaban regularmente al Uruguay (Korovsky, 1985: 41).
A pesar de que la APU se mantuvo con una integracin sin rupturas, en
los aos ochenta surgiran en el horizonte psicoanaltico del Uruguay al menos
otras dos instituciones que permaneceran con vida hasta el presente. El psicoanlisis del Ro de la Plata mostraba desde sus inicios una clara influencia
de la teora de Melanie Klein, pero otras corrientes del psicoanlisis se haran
presentes en la regin a partir de los aos setenta. As, en 1977 se forma en
Uruguay un grupo de estudio sobre la obra de Jacques Lacan, que dara lugar,
en 1982, a la fundacin de la Escuela Freudiana de Montevideo.53 Un ao antes, varios psiquiatras y psiclogos entre los que se contaban algunos integrantes de la APU fundaran la Asociacin Uruguaya de Psicoterapia Psicoanaltica
(AUDEPP) (Korovsky, 1985: 42).
Con este marco institucional, el psicoanlisis encontrara en el Uruguay un
lugar de vigoroso desarrollo que le asegurara una fuerte presencia en los medios
universitarios y acadmicos del pas. Las distintas asociaciones ofrecan los espacios y los medios necesarios para que la produccin de los psicoanalistas saliera a
la luz a travs de la organizacin peridica de congresos, encuentros y seminarios,
y sobre todo con la creacin de publicaciones regulares. La APU, por ejemplo,
mantendra desde 1956 hasta el da de hoy la edicin de la Revista de Uruguaya
de Psicoanlisis. La Escuela Freudiana de Montevideo publicara desde sus inicios hasta los aos noventa los Cuadernos Freudianos de Psicoanlisis, mientras
que AUDEPP editara tambin desde sus inicios y hasta el presente la Revista de
Psicoterapia Psicoanaltica.
53 La Escuela Freudiana de Buenos Aires se haba creado en 1974. Algunos de sus miembros
trabajaran con el primer Grupo de Trabajo Freudiano de Montevideo.
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El movimiento psicoanaltico uruguayo, por consiguiente, lograra mantenerse como un movimiento independiente, que mantendra as lazos con la psiquiatra y la psicologa, pero que no sera acaparado por ninguna de ellas.54
La psicologa en el Uruguay
La enseanza de la psicologa estaba presente en el Uruguay desde la creacin de la Universidad de la Repblica a mediados del siglo XIX. En esos momentos, y por largo tiempo, la psicologa aparecera permanentemente dentro
de los programas de estudio de Filosofa y como tema relevante en la formacin
de los maestros, pero no lograra imponerse como disciplina independiente hasta
bien entrado el siglo XX. A lo largo de las primeras tres dcadas de ese siglo,
la psicologa sera dominio de distintos intelectuales que no contaban con formacin especfica en psicologa, como Carlos Vaz Ferreira y Clemente Estable,
provenientes de la filosofa y el magisterio respectivamente.55 Estos intelectuales
impulsaron la creacin de los primeros laboratorios de psicologa experimental
del pas, se preocuparon por difundir los conocimientos psicolgicos y esbozar
algunos campos de aplicacin, pero no llegaron a actuar profesionalmente como
psiclogos ni a concebir una psicologa separada de la matriz de la filosofa o de
la pedagoga.
En el terreno de la educacin, por ejemplo, mbito en el que la psicologa
encontr una insercin temprana y posibilidades de desarrollo y aplicacin concretas, se sucedieron un sinnmero de proyectos de creacin de laboratorios, institutos de psicopedagoga y psicologa desde por lo menos 1915, pero ninguno
vio concrecin hasta los aos treinta. En 1934 el Consejo Nacional de Enseanza
Primaria y Normal crea el Laboratorio de Psicopedagoga Experimental que
dara cabida en los aos siguientes al desarrollo de una psicologa psicomtrica
en la que muchos maestros se capacitaran (Prez Gambini, 1999: 44-50). Otro
laboratorio de psicologa experimental aparecera en la Fuerza Area por esa
misma poca (1927), sus actividades se centraran en la seleccin de aviadores y
control regular de sus habilidades.
En la dcada de los treinta la psicologa uruguaya seguira fuertemente ligada a la pedagoga y en esa poca se concretara la instalacin de algunos laboratorios ms en esta rea. A esas alturas ya existan varios ncleos de intelectuales
interesados en el estudio y aplicacin de la Psicologa en el pas, conformados
fundamentalmente por mdicos y maestros.
Durante los aos cuarenta la puesta a punto de estos laboratorios psicolgicos de la rbita estatal hara emerger una demanda creciente por especialistas en
54 Como seala Mariano Plotkin (2003), esto mismo sucedera con el psicoanlisis en Argentina.
55 Carlos Vaz Ferreira (1872-1958) fue un destacado escritor y filsofo uruguayo, rector de la
Universidad de la Repblica y decano de la Facultad de Humanidades y Ciencias. Clemente
Estable (1894-1976) comenzara su carrera intelectual como maestro de enseanza primaria,
interesndose por temas de pedagoga, pero desarrollara posteriormente una exitosa trayectoria en el rea de las ciencias biolgicas.
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psicologa. Como el pas no contaba an con formacin de psiclogos, la participacin de algunos psiclogos formados en el extranjero fue decisiva. Por ejemplo, la reorganizacin del laboratorio de la Escuela de Aviacin estuvo a cargo
del psiclogo polaco, Waclaw Radecki, contratado especialmente para esta tarea. Radecki haba participado en la enseanza de la psicologa en la Universidad
de la Repblica en 1933, y desde ese momento se haba convertido en una figura
decisiva para el desarrollo de la psicologa tanto a nivel pblico como privado.
Radecki formara uno de los primeros centros de enseanza de psicologa en el
pas, el Centro de Estudio Psicolgicos de Montevideo en 1945, que se transformara, en 1952, en la Facultad Libre de Psicologa, una institucin privada
sin vinculacin con la Universidad de la Repblica que tuvo pocos aos de vida
(Prez Gambini, 1999: 79-85).
El mbito universitario, hasta principios de los aos cincuenta, haba incluido la enseanza de temas de psicologa en distintos planes de estudio de
diferentes disciplinas, y haba desarrollado tambin algunos cursos especficos
de psicologa sin establecer una enseanza de la misma como carrera independiente. Desde la inplementacin del plan de estudios de 1929, la Facultad de
Medicina incorporaba algunos tpicos de psicologa en sus cursos prcticos. Por
su parte, la Clnica Psiquitrica de esta facultad haba incluido algunos temas
de psicologa en la formacin de los estudiantes, pero recin en 1942 se realizaron las primeras acciones para incorporar cursos completos de psicologa en
la formacin mdica. Antonio Sicco, catedrtico de psiquiatra, propona en su
informe anual correspondiente a ese ao, que la ctedra se encargara de la organizacin de cursos de psicologa y psicoterapia hasta que se creara en la Facultad
una Ctedra de Psicologa Mdica. Al ao siguiente, Sicco dara comienzo al
curso de psicoterapia con una conferencia sobre esta tcnica teraputica. Sicco
tambin creara un Laboratorio de Psicologa dentro del marco de la Ctedra
de Psiquiatra que funcion en el Hospital Vilardeb. All se realizaban estudios
psicolgicos de los pacientes del Hospital. El psiquiatra Mario Berta, primer
jefe del laboratorio en 1950, sera luego uno de los impulsores de la creacin
de la Licenciatura en Psicologa dentro de la Universidad de la Repblica y los
primeros ayudantes del laboratorio, el profesor Juan Carlos Carrasco y el doctor
Jorge Galeano Muoz, tambin se convertiran luego en figuras destacadas en el
desarrollo de la licenciatura.
En los aos cuarenta la psicologa sera tema de estudio en Sociologa y en
Economa Poltica. Existieron tambin otros espacios institucionales fuera de la
Universidad en los que la psicologa estara presente, como el Consejo del Nio,
algunos asilos y hospitales, o los institutos penales, entre otros.
Uno de los mbitos no universitarios que mayor influencia tendra en el
desarrollo de la psicologa en el Uruguay estara ubicado en el Hospital Doctor
Pedro Visca, el hospital de nios de Montevideo. En 1947 comienza a funcionar
all la Clnica Mdico-Psicolgica en la que se incorpora, adems de secciones de pediatra y psiquiatra, una seccin de psicotecnia. Los integrantes de la
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clnica realizaban diagnstico, tratamiento y orientacin de nios, pero adems

enseaban algunos temas de psicologa en el marco de los cursos de la Facultad
de Medicina. La actividad docente de la clnica dara lugar, a comienzos de los
aos cincuenta, a los Cursos de Psicologa Aplicada a la Infancia en la rbita de
la Seccin de Auxiliares del Mdico de la Facultad de Medicina, primer mbito
de formacin curricular en psicologa dentro de la Universidad de la Repblica.
A lo largo de las dcadas el curso sufrira algunas modificaciones y en 1967 comenzara a otorgar a sus egresados el ttulo de Tcnico en Psicologa Infantil. El
curso persistira hasta su integracin en 1988 en el Instituto de Psicologa de la
Universidad de la Repblica.
As, a principios de los aos cincuenta comenzaran a llevarse adelante distintos cursos de psicologa, en el mbito universitario, que daran lugar posteriormente a la creacin a la primera licenciatura en psicologa de la Facultad
de Humanidades y Ciencias de la Universidad de la Repblica (Prez Gambini,
1999: 111-115). Aunque las primeras iniciativas para crearla se venan realizado
desde 1950, la licenciatura sera finalmente abierta en 1956 (Berta y Silveira,
1959: 4) sobre la base del Instituto de Psicologa de la Facultad que haba sido
fundado en 1951. La creacin de la APU en ese mismo ao dara comienzo a
una creciente influencia de la corriente psicoanaltica en la psicologa del pas,
orientndola principalmente a la actividad clnica. En 1958 la licenciatura de
Psicologa incorporara como docente a Willy Baranger para dictar los cursos de
Psicoanlisis (Berta y Silveira, 1959: 9). Muchos estudiantes de la licenciatura
se incorporaran a los seminarios de formacin impartidos en la APU. De hecho,
en la segunda mitad del siglo XX la psicopedagoga y la psicologa experimental
iran perdiendo terreno en la psicologa uruguaya mientras que la psicologa
clnica se expandira enormemente. Como veremos ms adelante con ms detalle, la orientacin clnica de la psicologa uruguaya encontr resistencia dentro de la psiquiatra, del mismo modo que la actividad teraputica desarrollada
por psicoanalistas sin formacin mdica tambin fue resistida por los mdicos
psiquiatras.
La licenciatura funcionara normalmente durante los aos sesenta, pero en
1973 la dictadura militar la cerrara definitivamente, mientras que el curso de
Psicologa Infantil se suspendera por dos aos. La Universidad de la Repblica
volvera a ofrecer formacin expresa en psicologa en 1978, con la creacin de
la Escuela Universitaria de Psicologa. Por consiguiente, en el perodo en que
la licenciatura permaneci cerrada, la enseanza de la psicologa se realizara a
nivel privado.56 La Sociedad de Psicologa del Uruguay que haba sido creada
en 1953, a partir de la iniciativa de Juan Carlos Carrasco y los doctores Jorge
Galeano Muoz y Washington Risso, organizara durante los aos de dictadura distintos cursos de psicologa. De forma paralela, el Instituto de Filosofa,
56 Es comn la formacin a nivel privado en Uruguay a travs de los llamados grupos de estudio dirigidos por un psiclogo o psiquiatra de trayectoria, esto caracteriza particularmente la
formacin en psicoanlisis y en psicologa clnica.
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Ciencias y Letras perteneciente a la Iglesia Catlica, que imparta cursos de nivel

terciario desde mediados de la dcada de los cincuenta, se convertira en otro de
los espacios fundamentales en el mantenimiento de la enseanza de la psicologa
durante los aos dictatoriales. En 1969 haba integrado en su seno a docentes y
estudiantes del Instituto Lumen, una organizacin privada que trabajaba desde
los lineamientos de la psicologa de la personalidad alemana e incorporaba aportes de Radecki, y a partir de ese momento el Instituto de Filosofa, Ciencias y
Letras comenzara la tarea continuada de formacin en psicologa. Por dos aos
sera el nico instituto de nivel terciario que ofrecera estudios de psicologa
en el pas. En ese perodo parte de los docentes y estudiantes de la antigua licenciatura de la Universidad de la Repblica engrosaran las filas del instituto.
Muchos psicoanalistas llegaran a impartir clases all tambin por este motivo.
La importancia de estos docentes psicoanalistas dentro del instituto llegara a tal
punto que en 1980 algunos miembros de la APU organizaran all un posgrado
en Psicoterapia Psicoanaltica con un equipo docente conformado bsicamente
por miembros de dicha asociacin.
Al mismo tiempo, en la medida en que la Universidad de la Repblica
se encontraba intervenida por el gobierno militar, la Escuela Universitaria de
Psicologa no alcanzaba en esos aos un mayor nivel acadmico. La Escuela
careca de docentes de escalafn superior, no generaba lneas de investigacin y
se limitaba a formar profesionales para la realizacin de psicodiagnsticos. Con
el retorno de la democracia al pas, la enseanza de la psicologa en el marco
de la Universidad de la Repblica vuelve a experimentar transformaciones. Se
inicia un proceso de unificacin de esta enseanza con vistas a la creacin de un
nico centro de formacin que pudiese ofrecer estudios de grado y de posgrado
y elevar el nivel acadmico que se haba visto menguado durante los aos de
dictadura militar. Finalmente, en diciembre de 1987 la Escuela Universitaria de
Psicologa y el curso de Psicologa Infantil seran integrados al nuevo el Instituto
de Psicologa de la Universidad de la Repblica. Dicho instituto buscara articular en su plan de estudios las diferentes corrientes del saber psicolgico, por
lo que en este centro encontraran lugar la psicologa social, el psicoanlisis, la
psicologa gestltica, la psicologa comunitaria y el conductismo, entre otros
enfoques. En 1994 el instituto se transformara en facultad.57
Paralelamente, tambin luego de la recuperacin de la democracia, la enseanza terciaria privada en psicologa seguira un proceso similar de consolidacin. En 1985 el Instituto de Filosofa, Ciencias y Letras se transformara en
la Universidad Catlica Dmaso Antonio Larraaga (Ucudal), primera universidad privada del pas, que conforma su Licenciatura en Psicologa a partir de
la experiencia ya acumulada durante los aos de dictadura. Desde ese entonces,
la Universidad Catlica y la Universidad de la Repblica son las principales instituciones uruguayas que brindan formacin en psicologa estando abiertas a la
57 Informacin tomada del sitio web de la Facultad de Psicologa de la Universidad de la
Repblica www.psico.edu.uy/historia/index.htm, consultado el 21 de noviembre de 2007.
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mayora de las corrientes psicolgicas, pero mostrando un fuerte inters por la

psicologa clnica y comunitaria ms que por la psicologa experimental, que no
encontr mayor desarrollo en el pas.
Los psiclogos tambin crearan distintas instituciones de carcter cientfico y gremial fuera del mbito universitario. Como hemos mencionado, en 1953
aparecera la Sociedad de Psicologa del Uruguay. En sus inicios integrara a
varios destacados psiquiatras del medio, como los doctores Fortunato Ramrez,
Elio Garca Austt, Isidro Ms de Ayala y Mario Berta, a intelectuales reconocidos del medio como el profesor Clemente Estable, junto con los primeros
interesados en la psicologa provenientes de otros campos. Los impulsores de la
sociedad haban buscado en estos intelectuales el respaldo necesario para abrirse
camino, pues si bien varios psiquiatras y mdicos dieron su apoyo a la iniciativa,
lo cierto es que el discurso psicolgico no era visto con buenos ojos por la mayora de los mdicos.58 Ms tarde, los primeros psiclogos egresados de las carreras universitarias constituiran la Asociacin de Psiclogos Universitarios del
Uruguay, la Asociacin de Psiclogos Universitarios Egresados de la Escuela de
Tecnologa Mdica, la Asociacin de Egresados de la Escuela Universitaria de
Psicologa y la Asociacin de Psiclogos Egresados del Instituto de Filosofa,
Ciencias y Letras. De la unin de estas asociaciones emergera la Coordinadora
de Psiclogos del Uruguay, que agrupa desde 1987 a los psiclogos universitarios del pas.59 Estas asociaciones de carcter fundamentalmente gremial intentaran tambin promover la produccin acadmica, pero no seran capaces de
sostener sus propuestas en el tiempo, como s lo fueron las asociaciones cientficas como la APU o la Sociedad de Psiquiatra. En distintos momentos realizaran
la edicin de revistas de psicologa, pero estas, en la mayor parte de los casos,
tendran una corta vida.
Los psiclogos, a pesar de superar largamente en nmero a psicoanalistas
y psiquiatras, no alcanzaran a constituir asociaciones con la misma solidez que
aquellas formadas por psicoanalistas o psiquiatras. Incluso a la hora de su insercin en los servicios de salud pblica y privada tendran una escasa presencia
comparada con la de psiquiatras y psicoanalistas. Tampoco desarrollaran publicaciones estables para difundir sus producciones acadmicas, probablemente
porque la formacin en diversas corrientes de psicologa tenda a disgregarlos.
58 As lo seala, por ejemplo, Juan Carlos Carrasco quien relata que fueron a buscar el apoyo de
Clemente Estable, que en esa poca era doctor Honoris Causa de la Facultad de Medicina,
con la idea de que si obtenan su respaldo sera ms fcil obtener luego el de otras personas
prominentes (Oiberman, 2001: 33-34).
59 Informacin tomada del sitio web de la Coordinadora de Psiclogos, www.psicologos.org.uy,
consultado el 5 de julio de 2003.
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La disputa de los espacios clnicos

Para cuando en los aos cincuenta se consolidaron institucionalmente el
psicoanlisis y la psicologa en el pas, la psiquiatra nacional ya contaba con la
solidez suficiente como para intentar intervenir en ambos procesos. Los psiquiatras, particularmente a travs de la Sociedad de Psiquiatra, mostraron un especial inters sobre las atribuciones que estas dos disciplinas se estaban otorgando
a s mismas para el ejercicio profesional. Dos aspectos fueron fundamentalmente
los que promovieron la intervencin de los psiquiatras: la relacin de estas disciplinas con la psiquiatra en cuanto saberes independientes o dependientes de
esta y, sobre todo, el ejercicio clnico por parte de no mdicos.
Por la va de los hechos, los psiquiatras contaban con el respaldo legal necesario para poner en cuestin que psicoanalistas y psiclogos se embarcaran en
prcticas curativas. El Estado pretenda, desde principios de siglo XX, erradicar
el ejercicio ilegal de la medicina y para ello haba consagrado legalmente el monopolio de las prcticas curativas en manos de los mdicos. En los aos cincuenta la psiquiatra no hizo ms que intentar conservar este monopolio para el caso
concreto de la curacin de las enfermedades mentales. A travs de la Sociedad
de Psiquiatra, los mdicos psiquiatras realizaron gestiones precisas para lograr
que el ejercicio de la psicoterapia, que los psiclogos comenzaban a reclamar
como tarea propia, y la prctica del psicoanlisis, que los miembros de la APU
realizaban desde mediados de la dcada, quedaran habilitados nicamente para
aquellos que contaban con formacin mdica.
En este sentido, a poco tiempo de la creacin de la Licenciatura en
Psicologa en la Facultad de Humanidades, la Sociedad de Psiquiatra del
Uruguay solicit al director de la misma, que era mdico, un informe sobre los
lmites y alcances de la profesin del psiclogo, informe que fue publicado en
1958 por la Facultad de Humanidades. En ese informe, el director de la licenciatura, el doctor Mario Berta (1958), aunque admita una importante interconexin entre la psiquiatra y la psicologa, argumentaba a favor de la autonoma
de la psicologa en tres campos especficos: el campo terico, el campo metodolgico y en el ejercicio de la psicoterapia. Sobre este ltimo, sostena que la
ley que consagraba el ejercicio legal de la medicina haca referencia al arte de
curar o tratar al enfermo, basndose en un concepto de enfermedad que en el
caso de la salud mental es difcil de delimitar. Toda una serie de estados cercanos a la enfermedad mental pero no asimilables a ella caan, por consiguiente,
fuera de la normativa, y del mismo modo ni la gua ni la orientacin psicolgica
podan estar dentro del alcance de la ley. En salud mental existira una serie de
estados intermedios de difcil adjudicacin a un grupo concreto de especialistas (Berta, 1958: 6).
De todas formas, la prctica de la psicoterapia por parte de los psiclogos
estara en cuestin por largo tiempo y volvera a ser tema de debate en reiteradas
oportunidades. As, casi veinte aos ms tarde, el entonces decano de la Facultad
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de Medicina consultara a lida Tuana, presidenta de la Sociedad de Psicologa,

sobre si los psiclogos podan ejercer la psicoterapia. La Sociedad respondi a
favor de este ejercicio, argumentando que era necesario crear una Facultad de
Psicologa que se encargara de su formacin como psicoterapeutas (Oiberman,
2001: 39). En ese mismo ao la Revista de Psiquiatra del Uruguay publicara
un editorial dedicado por entero a la discusin sobre la injerencia del psiclogo
en el campo de la teraputica psquica (R. T., 1974: 1). All se volva a hacer
referencia a las normas legales que instauran el monopolio mdico para la curacin y se afirmaba que la curacin del enfermo mental era potestad exclusiva del
mdico psiquiatra. En base a la formacin universitaria recibida, el psiclogo deba actuar como un auxiliar del psiquiatra, pero no como titular de una prctica
teraputica en el campo de la salud mental. Las palabras vertidas en el editorial
son claras al respecto:
La formacin que da nuestra Facultad de Humanidades60 es fundamentalmente terica, no clnica como la del psiquiatra egresado de la Facultad de
Medicina. La formacin clnica, indispensable por lo dems, se adquiere
en un ejercicio profesional [de] posgrado, sin los debidos contralores si
l se deja librado a una labor profesional liberal. El psiclogo aprendera
clnica psquica formativa luego de graduarse, es decir, fuera de las normas
formativas emanadas de la docencia organizada. El psiquiatra en cambio,
se forma como clnico antes de graduarse. La graduacin implica pues una
autorizacin oficial y oficializada para ejercer la profesin cuyas directivas
formativas cumpli previamente a esa autorizacin.
Ambas situaciones son pues bien dispares; solo puede actuar como clnico
quien fue formado y autorizado para hacerlo.
Siempre enfrentndonos con el status actual, el psiclogo tendra vedado
el campo de la gestin teraputica.
Ahora bien le quedan interdictas al psiclogo todas las posibilidades de
accin en el campo de la medicina mental? De ningn modo, pero limitadas al carcter de un auxiliar del clnico, como psicotcnico e incluso,
como ejecutor de determinadas actividades terpicas, para las que haya
demostrado capacidad ejecutiva, no en forma autnoma e independiente, sino mediante indicacin mdica y contralor de igual procedencia.
(R. T., 1974: 2-3)
El editorial era publicado en la Revista de Psiquiatra del Uruguay tan solo

un ao antes de que la misma revista publicara el informe sobre el estado de la
enseanza de la psiquiatra en el Uruguay en el que se sealaban las carencias de
la formacin de los psiquiatras para el empleo, entre otras teraputicas, de la psicoterapia (Clnica Psiquitrica, 1975). Si el editorial intentaba, entonces, plantear la disputa de competencias entre la psiquiatra y la psicologa en la prctica
clnica como un tema de formacin adecuada o inadecuada, la disputa entre la
psiquiatra y el psicoanlisis mostrara que ms que de un tema de formacin
60 Es necesario recordar que la Licenciatura en Psicologa se dictaba en esos momentos dentro
de esa facultad de la Universidad de la Repblica.
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y entrenamiento se trataba de una coyuntura en la que los mdicos psiquiatras

vean peligrar su monopolio sobre las prcticas curativas debido al surgimiento
de instituciones que impulsaban la prctica clnica en la esfera de las enfermedades psquicas y que contaban, adems, con el reconocimiento del Estado.
Ante la creacin de la APU, la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay comenzara una querella ms frontal y directa. De hecho, se establece un debate
entre ambas instituciones que toma estado pblico a travs de la prensa nacional.
Psiquiatras y psicoanalistas cruzan fuertes acusaciones bajo la sombra de la posibilidad real de que los primeros denunciaran a los segundos por ejercicio ilegal
de la medicina.
Mercedes Freire de Garbarino, fundadora de la APU, recordara esta querella de la siguiente manera:
El ao 1956 y parte del [19]57 fueron muy duros dado que hubo una
campaa periodstica en donde nos denunciaban como sujetos que hacamos uso ilegal de la medicina. El ataque era dirigido en forma directa a
los no mdicos. Decimos en forma directa porque lo que subyaca era el
ataque al psicoanlisis. Los diarios haban tomado el tema con sensacionalismo ya que la gente se interesaba y comentaba cada artculo publicado. Aparecan grandes titulares en primera pgina y el contenido de los
artculos era sumamente ofensivo para el psicoanlisis. Recuerdo uno de
los ttulos: El psicoanalista busca enamorar a sus pacientes. Se hacan
reuniones para discutir el tema en las diferentes sociedades mdicas y legales. Al final intervino el Sindicato Mdico [del Uruguay] que fue quien
dirimi el problema ponindose a favor nuestro; as lleg la calma (Freire
de Garbarino, 1988: 8).
Madeleine Baranger describe esos momentos tambin como momentos

muy difciles, en los que la Sociedad de Psiquiatra y la APU intercambiaron
comunicados en diarios y radios durante meses hasta que se nombr como rbitro al SMU (Bruno, s/f). El Sindicato concluy que no se poda vedar la formacin y la prctica del psicoanlisis a quienes no fueran mdicos, puesto que
ninguna carrera universitaria pide un ttulo previo para ingresar a ella y la APU
ya exiga que quienes comenzaran la carrera analtica tuvieran un ttulo universitario previo.
En el ao 1958 Willy Baranger publicara en la Revista de Psicoanlisis
del Uruguay editada por la APU, un artculo sobre el ejercicio del psicoanlisis,
en el que argumentaba que el psicoanlisis no es una ciencia mdica, pues no
todos los que emprenden un anlisis son enfermos. Por consiguiente, tampoco
sera necesario que quienes ejercieran el psicoanlisis fuesen mdicos. Baranger
diferenciaba psicoanlisis y psiquiatra en la medida en que el primero no buscara la supresin de sntomas como las ciencias mdicas, sino la modificacin
de la personalidad. El sntoma, que aparecera en el texto como el demarcador
de la psiquiatra y el psicoanlisis, ya haba sido utilizado con anterioridad por
el propio Freud para establecer las diferencias entre el tratamiento psicoanaltico y los tratamientos mdicos y psiquitricos del malestar psquico. En su
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conferencia titulada Psicoanlisis y psiquiatra, Freud (1916a) insistira en que

la respuesta habitual del psiquiatra ante los sntomas neurticos era francamente
dismil a la respuesta del psicoanalista. El psiquiatra se detendra justo all donde el psicoanalista se atrevera a proseguir: en la indagacin del contenido y la
manifestacin individual del sntoma. Freud volvera sobre esta idea en su conferencia El sentido de los sntomas (1916b) y la retomara, en parte, cuando en la
dcada de los veinte el movimiento psicoanaltico en Austria se enfrentara a los
mismos problemas legales que el movimiento psicoanaltico uruguayo enfrentara posteriormente. En su clebre escrito Pueden los legos ejercer el anlisis?
Freud (1926) defendera la idea de que el psicoanlisis poda ser ejercido por
no mdicos intentando subrayar las diferencias entre el saber mdico y el saber
psicoanaltico, as como la diferencia entre los enfermos que acuden al anlisis y
los enfermos que acuden al mdico.
Baranger recurra entonces a un argumento slido dentro del psicoanlisis
para diferenciarlo de la prctica mdica, el de la naturaleza radicalmente diferente del padecer del que se hace cargo. Este argumento se instalara tambin en
el Uruguay con fuerza. Casi cuarenta aos ms tarde sera vuelto a utilizar por
el profesor Probst en un trabajo titulado como el de Freud, Psiquiatra y psicoanlisis (1991), y atravesara toda la discusin que psiquiatra y psicoanlisis
desarrollaran en torno a los psicofrmacos.61
Lo cierto es que, casi al mismo tiempo que el psicoanlisis y la psicologa
adquiran una presencia firme en el Uruguay, los antidepresivos hacan su entrada al pas. La confrontacin entre la Sociedad de Psiquiatra y la APU y el
pedido de informe de la Sociedad de Psiquiatra a la Licenciatura de Psicologa
precedan el ingreso de estos nuevos medicamentos tan solo en un par de aos.
Por consiguiente, cuando los antidepresivos arriban al Uruguay, las disciplinas
psicolgicas ya haban mantenido algunos frentes de polmica entre ellas. En
mayor o en menor medida, los antidepresivos vendran a sumarse al cruce de
argumentos y con el paso del tiempo se instalaran como un elemento ms del
resquebrajamiento del campo uruguayo de los saberes psicolgicos que, a pesar
de los esfuerzos de algunas instituciones como la Ctedra de Psiquiatra, terminara por establecerse.
61 Probst afirmara: La obra de Freud permiti ir creando una original nocin del sntoma. Este
pas a estar vinculado al desarrollo de tcnicas defensivas frente a un mundo interno pulsional,
orientado en pos de deseos no aceptados por el propio sujeto, en interrelacin con una realidad externa significativamente conflictiva. La teora del sntoma sigui a partir de entonces un
complejo desarrollo. Pero el mismo Freud se preocup en sealar que, para el Psicoanlisis,
el sntoma estaba lejos de ser el objeto privilegiado de la investigacin, como lo era para la
Psiquiatra de su poca, cuya aspiracin era borrarlo lo ms rpidamente posible (1991: 64).
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Antidepresivos: un terreno mdico por ley

Ahora bien, la querella entre psiquiatras, psicoanalistas y psiclogos por
el ejercicio de su prctica clnica no se instalara sobre la prescripcin de los
psicofrmacos en general ni sobre la de los antidepresivos en particular. Las
reglamentaciones existentes sobre la prescripcin de medicamentos impidieron,
en cierta medida, que esto sucediera.
Los medicamentos con efectos psicoactivos han sido histricamente objeto
de una fuerte fiscalizacin por parte del Estado. Cuando los primeros psicofrmacos entraron en el pas, el MSP regulaba la circulacin, prescripcin y dispensacin de todo tipo de medicamentos desde su creacin en 1934. Era la institucin
encargada de determinar las condiciones que deben cumplir todas las sustancias
a las que se les atribuyen propiedades curativas, ejercer su control y fiscalizacin.
A principios de los aos cincuenta, el MSP ya haba establecido la distincin
entre medicamentos de venta libre y bajo receta mdica, por lo que los mdicos
se encontraban en una posicin privilegiada como para acaparar la prescripcin
de medicamentos psicoactivos.62 En esa poca el sistema regulatorio uruguayo
ya haba entrado en un proceso similar al de los sistemas regulatorios de Estados
Unidos y Europa en los que se tenda progresivamente, desde los aos treinta, a
62 El Estado uruguayo mostraba ya desde principios de siglo XX su intencin de monopolizar no
solo el control de los asuntos sanitarios en general, sino tambin la circulacin de los productos
medicamentosos. A principios del siglo XX exista en Uruguay el llamado Consejo Nacional
de Higiene que estableca las normativas que regulaban los distintos establecimientos teraputicos y la circulacin de medicamentos. Este consejo realiz tempranamente un intento de
distinguir medicamentos de venta bajo receta y medicamentos de venta libre (distincin escasamente acatada por la poblacin en general), y de regular la presentacin de los productos,
su etiquetado e informacin. Las primeras normativas del siglo XX recogen en gran medida los
problemas delimitados ya por las ordenanzas de fines del siglo XIX. Estas ordenanzas hacan
especial hincapi en la regulacin de las sustancias que deban disponerse obligatoriamente en
las farmacias, las farmacopeas que deban manejarse y el control de las sustancias venenosas
que podan despacharse solo para uso industrial o aniquilacin de animales peligrosos. El
Reglamento del 28 de diciembre de 1908, por ejemplo, que dicta las normas que regulan las
farmacias y drogueras, establece las potestades que corresponden a mdicos y farmacuticos
en la prescripcin y dispensacin de medicamentos. En esa poca los controles se dirigan
principalmente a combatir la existencia de farmacias clandestinas, el ejercicio ilegal de la
medicina y el uso de drogas txicas, identificadas en muchas de las reglamentaciones del momento como venenos. Las normativas impuestas por el reglamento de 1908 cobran carcter
de ley travs de la Ley 3.609 de 25 de abril de 1910, llamada la Ley de Farmacias. De hecho,
el Reglamento de Farmacias y Drogueras de 1908 pasa a ser la reglamentacin de esta ley el
20 de junio de 1910. En esta ley se establece claramente que el Consejo Nacional de Higiene
es la figura encargada del control de las especialidades farmacuticas que circulan en el pas.
El Consejo autorizar la venta de especialidades a partir de los informes presentados por su
laboratorio y establecer cules son las farmacopeas vigentes en el territorio nacional. Esta ley
le permite al gobierno poder realizar anlisis qumicos sobre los medicamentos y constituye
un primer paso de interconexin entre el sistema regulatorio y la ciencia. Este enlace tambin
se puede constatar con la ciencia mdica, en la medida en que las sustancias txicas deban ser
expendidas solo bajo receta mdica y que la ley permita la venta de sustancias no autorizadas
por el Consejo solo cuando esta se haca con receta mdica.
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que los medicamentos quedaran fuera del alcance directo de los consumidores y
se hiciera necesaria e inevitable la intervencin mdica. La compra de productos
quimioterpicos se integr a una jerarqua mdica existente pues se exiga que
los medicamentos tuvieran receta para ser adquiridos, pero tambin que quienes
expidieran esas recetas fueran mdicos autorizados (Temin, 1980). En otras palabras, los sistemas regulatorios tendan a restringir el acceso a los medicamentos a
travs de la figura del mdico.
Las restricciones al acceso de los distintos tipos de medicamentos se fueron
estableciendo paulatinamente al mismo tiempo que se controlaba la llegada de
los medicamentos a los mercados. En ambos planos, fueron las drogas narcticas
las primeras que sufrieron un tratamiento legal especial.63 Las sustancias narcticas eran identificadas como aquellas que podan perjudicar al consumidor, y la
intervencin gubernamental pretenda, con este tipo de regulacin, asegurar que
el pblico no consumiera drogas y medicamentos que le hicieran dao.
En el momento en que ingresan los primeros psicofrmacos al Uruguay, la
reglamentacin existente estableca un control riguroso para la circulacin de
estupefacientes. Con la Ley 9.692 de 1937, se haba establecido el monopolio
del Estado sobre la importacin de sustancias como la coca, el opio, la morfina,
la cocana y el hachisch.64 El pblico en general solo poda adquirir este tipo de
sustancias presentando receta mdica, odontolgica o veterinaria. El Estado pretenda con estas normativas asegurar que el uso de los estupefacientes se hiciera
exclusivamente con fines teraputicos. Las farmacias y drogueras que quisieran
comercializar estas sustancias o elaborar productos a partir de ellas, solo podan
adquirirlas del Estado y deban poseer las autorizaciones correspondientes para
poder comercializarlas. Como es lgico, por las fechas en las que haba sido
creada, esta ley no haca ninguna referencia a los psicofrmacos, pero sentaba
un claro precedente sobre la necesidad de que los expertos mdicos mediaran
el acceso a las sustancias con efectos psicoactivos. Por otra parte, los laboratorios contactaban preferentemente a mdicos psiquiatras para difundir los nuevos
psicofrmacos en el pas, por lo que psicoanalistas y psiclogos sin formacin
mdica no tenan mayores posibilidades de entrar en contacto directo con estas
sustancias como para poder disputar el derecho a su prescripcin.
63 En pases como Estados Unidos que han liderado la implementacin de leyes y normas regulatorias de la venta de drogas, hasta los aos treinta la mayora de los medicamentos eran
comercializados sin la necesidad de que los mdicos realizaran su prescripcin, tampoco se
necesitaba una receta mdica para la compra de drogas psicoactivas. La publicidad era dirigida
en su mayora directamente al pblico general, siendo muy escasa aquella publicidad sobre
medicamentos dirigida expresamente a los mdicos (Temin, 1980: 46). En Estados Unidos la
ley de 1938 fue determinante, limit por un lado el libre acceso del pblico a los remedios y
por otro, la introduccin de nuevas drogas al mercado.
64 El establecimiento de esta ley es en fechas similares al establecimiento del control de drogas
narcticas en Estados Unidos y para su reglamentacin se tuvo en cuenta los acuerdos internacionales establecidos en la Conferencia de Ginebra para la limitacin de estupefacientes del
ao 1931 y la Convencin del Opio de Ginebra de 1925.
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De todas formas, habra que esperar ms de treinta aos para que los psicofrmacos fueran incorporados expresamente a la legislacin sobre sustancias
con efectos psicoactivos. Ello tendra lugar recin en 1974, a travs de la Ley
14.294 sobre psicofrmacos y estupefacientes. Dicha ley mantena la presentacin de receta mdica65 para acceder a los narcticos y extenda la presentacin
de receta mdica a los psicofrmacos. El MSP llevara el registro de cada receta
que se expidiera. Desde ese momento hasta la actualidad, por tanto, en las recetas de psicofrmacos deben figurar direccin y nombre de quien la expide, fecha,
direccin y nombre de quien recibe la receta, el producto, su potencia y nmero
de unidades a suministrar, instrucciones de uso y nmero de veces que puede
repetirse la prescripcin. El MSP entrega incluso las recetas en las que deben
ser prescritos estos medicamentos y los duplicados de las mismas le deben ser
remitidos.66
En definitiva, el sistema regulatorio uruguayo, con las normas que establece,
reconoce que el consumo de cualquier medicamento implica un riesgo, pero le
asigna a los psicofrmacos un riesgo comparable nicamente al de las sustancias
estupefacientes. Sobre ningn otro tipo de droga impone un conjunto de normas de fiscalizacin y control tan estrictas como los que impone para estos dos
tipos de sustancias. Se controla su ingreso al mercado, su circulacin y por sobre
todo el acceso de los consumidores a estas. Pero a su vez, con la implantacin
de estas medidas, se refuerza el protagonismo del experto mdico. Si bien en
el momento del ingreso de los antidepresivos al Uruguay todava las leyes no
establecan el monopolio mdico sobre su prescripcin, la reglamentacin vendra hacia los aos setenta a reforzar el papel de los mdicos psiquiatras como
los usuarios y receptores inmediatos de los psicofrmacos, algo que ya se haba
establecido a travs de las prcticas concretas de difusin de sus medicamentos
desarrollados por los laboratorios farmacuticos. Es decir, la ley promulgara lo
que ya era medianamente una prctica establecida.
De este modo, los psicofrmacos se convertiran en herramientas teraputicas a las que podan recurrir nicamente los mdicos y por lo tanto ellos monopolizaran tambin el saber necesario para su uso. Ni psicoanalistas ni psiclogos
contaran con la formacin necesaria para poder recetarlos, y los cursos de formacin en psicofarmacologa seran terreno exclusivo por muchos aos de psiquiatras y mdicos en general. Esto facilit que la prctica clnica psiquitrica
pudiese identificarse directamente con el uso de psicofrmacos y la prctica
clnica de psicoanalistas y psiclogos con el uso de la psicoterapia. Por otra parte, como veremos en los captulos siguientes, la psiquiatra ya haba recurrido
con anterioridad al uso de drogas, por lo que le fue posible integrar los nuevos
psicofrmacos a su arsenal de teraputicas sin establecer rupturas tajantes con
su prctica clnica tradicional y diferenciarse de aquellas prcticas clnicas que
65 Expedidas por mdicos, odontlogos o veterinarios.
66 El Decreto 537/978 establece el color verde para las recetas mdicas de psicofrmacos, por lo
que los psicofrmacos han pasado a llamarse coloquialmente medicamentos de receta verde.
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no recurran al uso de medicamentos. En el nivel de la prctica clnica los antidepresivos se transformaran en controvertidos fundamentalmente para quienes
pretenda a un tiempo combinarlos con las psicoterapias.
El sistema regulatorio, junto con los procesos de institucionalizacin ocurridos durante los aos cincuenta, ayudara, en definitiva, a delimitar los grupos
de actores que dentro de los saberes psicolgicos del pas desplegaran puntos de
vistas dispares sobre los antidepresivos, esgrimiran argumentos contrapuestos
sobre su eficacia, desarrollaran prcticas clnicas diferentes y estrategias distintas ante el avance creciente del consumo de psicofrmacos. Las agrupaciones
como la Sociedad de Psiquiatra y la APU o los centros universitarios como la
Ctedra de Psiquiatra suministraran los canales por los que las diferentes tomas
de posicin se manifestaran. Contaban con rganos de prensa especializada,
asuman la iniciativa de publicaciones puntuales y la organizacin de eventos
acadmicos como para que ello fuese posible. En otras palabras, estas instituciones permiten circunscribir con bastante nitidez los grupos de psicoanalistas y
psiquiatras ms cercanos a los enfoques biomdicos que expresamente vertern
sus opiniones sobre los antidepresivos. Dentro de estos grupos, los profesores
destacados o profesionales reconocidos en el medio se constituiran en claros
portavoces. Por ejemplo, los sucesivos directores de la ctedra de psiquiatra
posteriores al desarrollo de los antidepresivos, producirn en un momento u
otros trabajos sobre depresin o antidepresivos o simplemente seran convocados para emitir sus juicios sobre el tema. Los catedrticos Fortunato Ramrez,
Hctor Puppo Touriz y Enrique Probst, quienes dirigieron la ctedra entre
1956 y 1972, 1980 y 1984 y entre 1985 y 1996 respectivamente, a lo largo de
su carrera trabajaran desde diferentes puntos de vista sobre los antidepresivos
y la depresin, tema, este ltimo, que corri de forma paralela cada vez que se
dijo algo sobre estos medicamentos. Del mismo modo, docentes de importante
trayectoria como Daniel Murgua generaran una amplia produccin de artculos
sobre la depresin durante toda su carrera profesional vinculndola de una manera u otra a las terapias psicofarmacolgicas.
Seran los psiquiatras quienes mantendran un rol ms activo a la hora de
presentar sus puntos de vista sobre los antidepresivos, ya fuese que lo hicieran
desde un enfoque psicoanaltico o biomdico. El hecho de que los laboratorios
los contactaran directamente para realizar ensayos clnicos con cada nueva molcula que ingresaba al pas, y que la ley los consagrara como los nicos profesionales de la salud mental aptos para la prescripcin de psicofrmacos, los
convirti en los grandes difusores de los antidepresivos entre la poblacin consumidora, pero tambin los ubic como aquellos que posean un saber experto
sobre los mismos, lo que les obligaba de alguna forma a una produccin acadmica constante sobre ellos. Seguramente ligada a la informacin cientfica que
los propios laboratorios proporcionaban sobre los antidepresivos, toda una serie
de trabajos desarrollados en el seno de la Ctedra de Psiquiatra discutiran las
ventajas y desventajas de los diferentes antidepresivos, examinaran las mejores
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formas de prescripcin y combinacin con otros psicofrmacos, evaluaran su

efectividad o explicaran su xito en base a enfoques bioqumicos y biomdicos,
apuntando en ltima instancia a las reglas de uso concreto de estas teraputicas.
Las intervenciones de los psiquiatras en el debate sobre los antidepresivos tendran siempre como trasfondo el hecho de que son ellos los verdaderos usuarios
de los psicofrmacos. Psicoanalistas y psiclogos,67 por el contrario, recurriran
a un saber experto menos especfico y ms abarcativo sobre la prctica clnica
en general para sostener sus argumentos. Las querellas se ubicaran entonces en
los bordes en los que psicofrmacos y otras tecnologas teraputicas se pisaban
unas a otras, es decir, en la medida en que las explicaciones del funcionamiento
psquico, los mtodos de investigacin sobre las teraputicas, las nociones de
salud y curacin, comenzaban a estar implicados.
De algn modo, el hecho de que el marco institucional de la psicologa fuera
ms dbil, hizo que los protagonistas principales de la polmica se encontraran
en las filas del psicoanlisis y de la psiquiatra biomdica, mientras que los psiclogos constituan un grupo ms difuso y menos slido en la creacin de puntos
de vista y la difusin de los mismos. Como veremos, en las oportunidades que
intentaron sumarse a ella, psiquiatras y psicoanalistas terminaron por jugar un
rol protagnico tambin en los espacios de discusin abiertos por los psiclogos.
Por otra parte, las veces que el debate super los lmites del mbito acadmico, fueron aquellos profesionales que tenan mayor acceso a los medios de comunicacin masiva quienes dieron el tono de la discusin. Mientras la psiquiatra
biomdica lleg a ocupar espacios en los peridicos nacionales, los psicoanalistas mantuvieron sus intervenciones dentro de la academia.
En suma, la consolidacin institucional que los saberes psicolgicos haban logrado hacia finales de la dcada de los cincuenta en el Uruguay permiti
el surgimiento y delimitacin de distintas voces en torno a la llegada de los
antidepresivos.
67 Excepto, claro est, de aquellos que a su vez haban completado la formacin en psiquiatra.
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Captulo 3
La depresin: una silueta imprecisa

Medicamentos y enfermedades especficos
Los antidepresivos precisan de una definicin concreta de la depresin que
justifique su existencia. Para ser prescriptos, para demostrar su eficacia o para ser
elegidos como tratamientos de primera lnea entre todos los existentes, se debe
poder dar respuesta a cmo se reconoce la depresin, a si existen o no diferentes
formas mrbidas de la misma y a cules de ellas le corresponde cada una de las
sustancias antidepresivas existentes. Los antidepresivos son en s mismos una
tecnologa que requiere de definiciones propias, que exige una circunscripcin
afinada de la enfermedad que tienen en la mira. Para ello, la enfermedad en cuestin debe ser definida universalmente, especificada hasta lograr una delimitacin
precisa del blanco al que los antidepresivos estn destinados.
Con esta exigencia, los antidepresivos no han hecho ms que retomar el
camino del modelo teraputico de mayor difusin en la medicina en general: el
modelo de la especificidad. Ya en 1964 el filsofo Franois Dagognet indicaba
que este modelo era una de las principales ilusiones de la medicina occidental,
que llevaba hasta sus ltimas consecuencias la creencia en la existencia de enfermedades bien demarcadas a las que les corresponda una teraputica concreta.
Este esquema del pensamiento mdico, por consiguiente, se sustenta en al menos dos supuestos: por un lado, el de las enfermedades como entidades discretas,
exteriores e independientes del sujeto enfermo, y por otro, el de la existencia
de tratamientos especiales para cada tipo de entidad patolgica reconocible.
La especificidad, en este sentido, es una especificidad de la enfermedad, pero
tambin una especificidad de los mtodos de curacin. El uso del trmino especialidad farmacutica con el que a veces se designa a los medicamentos retoma
en s mismo la nocin de especificidad de las sustancias curativas. A ciencia
cierta, la mayora de las teraputicas y medicamentos de la medicina occidental
se respaldan en esta concepcin desde pocas anteriores incluso a la aparicin de
los psicofrmacos y a la produccin industrial de medicamentos. Por ejemplo,
la bsqueda incesante realizada por la qumica del siglo XIX de los principios
activos de las sustancias naturales, como la cocana y el opio, responda tambin
a esta idea directriz. Pero fue, sin lugar a dudas, el xito de los trabajos en bacteriologa, con las drogas que permitieron dominar las enfermedades infecciosas,
el que impuls la difusin de este modelo de la especificidad desde el campo de
estas afecciones al resto de la medicina.
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El dominio de las enfermedades bacteriolgicas, a travs de la identificacin

del organismo causante de la enfermedad y de la consiguiente aplicacin del
antdoto justo, permiti la consolidacin de un patrn teraputico segn el cual
es posible suprimir, exterminar, desalojar del cuerpo humano la causa misma
de su mal cuando se conocen las herramientas necesarias. A partir del auge del
esquema bacteriolgico, por consiguiente, el modelo de la especificidad adems de sustentarse en los supuestos bsicos de las enfermedades delimitables y
de la relacin de reciprocidad entre estas enfermedades y sus tratamientos, se
sustenta tambin en la nocin de que la curacin responde a la supresin de las
causas de la afeccin, en tanto causas aislables, identificables y tambin precisas.
El medicamento se convierte, de esta forma, no solo en una teraputica nica y
especfica, sino tambin en una teraputica causal (Dagognet, 1964).
Dada la influencia que los avances en microbiologa de fines del siglo XIX
tuvieron en la consolidacin de este modelo, algunos autores lo han llamado
modelo pasteuriano (Laplantine, 1986), en referencia directa a los trabajos de
Louis Pasteur, mientras que otros han preferido resaltar el papel de los descubrimiento de Robert Koch y Paul Ehrlich sobre la tuberculosis en el afianzamiento del medicamento moderno (Healy, 1997; 2002). En ltima instancia, los
trabajos de todos ellos partan de la nocin de base de que las enfermedades infecciosas eran el producto de la presencia en el cuerpo humano de un agente microbiano proveniente del exterior que poda ser identificado y, por consiguiente,
suprimido. Pasteur expuso esta concepcin hacia 1870 en su teora germinal de
las enfermedades infecciosas segn la cual para producir una cura es necesario
encontrar el germen que causa la enfermedad para poder, a su vez, encontrar
las teraputicas que puedan combatirlo. Este esquema lo llev en la prctica
al reconocimiento de bacterias tales como los estafilococos, los estreptococos
y los neumococos responsables de varias enfermedades de las cuales hasta ese
momento se desconocan sus causas. En la dcada de los ochenta del siglo XVIII
los trabajos de Robert Koch ayudaron a que la tesis de Pasteur, que haba sido
recibida en un primer momento con escepticismo, fuera aceptada por el medio
cientfico de la poca, cuando present en 1882, el descubrimiento del bacilo del
ntrax y, ms tarde, aisl el bacilo responsable de la tuberculosis. Estos descubrimientos se respaldaban en los experimentos que Paul Ehrlich haba desarrollado
con el uso de tinturas en sus trabajos histolgicos. Ehrlich haba determinado
que algunos colorantes elaborados por la industria farmacutica reaccionaban
de distinta forma de acuerdo al tipo de tejido con los que entraban en contacto, tindolos de manera selectiva. De acuerdo a la tintura que se utilizara, en
algunos casos, las distintas partes de las clulas de los tejidos tomaban colores
especficos, y en otros era posible dar color nicamente a las bacterias presentes
sin necesariamente teir al propio tejido en el que estas se encontraban. Con la
ayuda de estas tcnicas, utilizando azul de metileno, Koch logr identificar la
bacteria causante de la tuberculosis. Al mismo tiempo, la selectividad con que
las bacterias podan ser teidas llev a Ehrlich a desarrollar la idea de la bala
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mgica, es decir, la posibilidad de la existencia de medicamentos que atacaran

selectivamente al agente patgeno. Si era posible crear tinturas que colorearan
selectivamente estas bacterias, tambin era posible entonces desarrollar sustancias txicas que se liberaran solamente al entrar en contacto con estas bacterias
sin atacar al resto del organismo. En definitiva, estas nociones manejadas por los
precursores de la microbiologa de finales del siglo XIX lograron dar sustento a la
idea de la especificidad en el pensamiento mdico al menos en tres dimensiones:
la patolgica, la teraputica y la etiolgica.
Estas tres dimensiones se articulan en una lgica, la lgica de la especificidad, que hace que enfermedades, teraputicas y causas se correspondan una
a una, eso s, en un antagonismo irreconciliable. Para combatir la tuberculosis,
ser entonces necesario desarrollar un medicamento antituberculoso que ataque
el bacilo de Koch; para combatir la meningitis un medicamento que ataque el
meningococo. Este modelo en el que se asiste a una lucha frontal entre enfermedades y teraputicas, en la que se juega el destino del enfermo pero tambin
el del agente patgeno, en donde los enemigos se confrontan y batallan, coexiste
en las sociedades occidentales con una serie diversa de representaciones de la
enfermedad y de las teraputicas. A la nocin de especificidad patolgica, es
habitual que se le sume la nocin de la enfermedad como una agresin externa
al individuo, en otras palabras, es habitual que se articule con la nocin de la
exogeneidad de la enfermedad. A la nocin de especificidad teraputica, por su
parte, es habitual que se le sume la idea de que las curas deben realizarse por
extraccin o eliminacin de aquello que lleg del exterior (Laplantine, 1986).
Pero, en definitiva, es el modelo de la especificidad, en sus tres dimensiones, el
que tiene la primaca en el conjunto de las representaciones occidentales sobre
la enfermedad y sus teraputicas, y el que sin duda ha marcado el origen del
medicamento moderno, tal como lo conocemos en la actualidad.
Ahora bien, en el campo mdico, el modelo de la especificidad se ha puesto
en marcha a travs de una serie de elementos propios de su prctica y de su saber, entre los cuales el diagnstico juega un papel principal. Este modelo confa
en las posibilidades de la medicina de establecer diagnsticos certeros y en la
capacidad de esta disciplina para poder correlacionarlos con etiologas y tratamientos concretos. El acto diagnstico se ha convertido en uno de los elementos
esenciales de la medicina de los ltimos doscientos aos en el que se entrecruzan
el conocimiento mdico y la prctica clnica, y ha permeado diversos mbitos de accin mdica tales como el manejo administrativo de las enfermedades,
las polticas sanitarias o las relaciones entre las distintas especialidades mdicas
(Rosenberg, 2002). Tambin para el despliegue de las potencialidades teraputicas del medicamento, el diagnstico y la realizacin del mismo han adquirido un
lugar central pues, de hecho, el diagnstico suele sealarse como la pieza clave en
la prctica clnica sobre la que descansan las intervenciones teraputicas. Sobre
el diagnstico se apoya la eleccin del tratamiento y cualquier debate acerca de
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la pertinencia de una teraputica determinada en una situacin dada llevar forzosamente a una discusin sobre la pertinencia del diagnstico efectuado.
Al igual que en el resto de las ramas de la medicina, tambin en la psiquiatra diagnstico y tratamiento encajan el uno sobre el otro, bajo la idea de que
a un diagnstico psiquitrico concreto corresponde una accin teraputica especfica, y bajo la idea de que un tratamiento determinado se administra sobre
diagnsticos particulares y no sobre otros. En esta perspectiva tratamientos y
diagnsticos psiquitricos funcionaran en armoniosa correspondencia identificando entidades nosolgicas precisas a las que se les adjudican tratamientos
concretos. Los tratamientos que corresponden a una entidad nosolgica no seran adecuados para otras y viceversa. Tambin en psiquiatra, la especificidad
de ambos elementos constituye el conocimiento que la disciplina pone en juego
en su prctica, la cual permite conectar diagnsticos y tratamientos de manera
adecuada y beneficiosa para los pacientes. La prctica psiquitrica debe, por
consiguiente, poder distinguir, conocer y reconocer las entidades nosolgicas
que discriminan el fenmeno de la enfermedad mental, pero tambin debe conocer y reconocer las acciones especficas de las teraputicas a su alcance.
La psiquiatra reedita el modelo de la especificidad enfermedad-tratamiento
en la articulacin de entidades nosolgicas discretas con teraputicas antagnicas
cuando propone para la curacin de la depresin la utilizacin de antidepresivos,
para la curacin de las psicosis la utilizacin de antipsicticos. El psicofrmaco tambin es un medicamento moderno concebido para actuar selectivamente
sobre el blanco de la enfermedad concreta y para ello necesita un conjunto de
herramientas y procedimientos que permitan establecer esta conexin entre la
droga y el diagnstico psiquitrico. Pero, a diferencia de los medicamentos antituberculosos o antibiticos, los psicofrmacos carecen del germen causante
de la enfermedad que acte como nexo entre ellos y la dolencia. Bacterias y
bacilos, representan el agente patgeno al que los medicamentos antibiticos
o antituberculosos estn prontos para atacar, son la causa mrbida que estos
deben suprimir para eliminar, en ltima instancia, la enfermedad. En el caso de
antidepresivos o antipsicticos, si bien han sido concebidos para eliminar la enfermedad especfica, no existe ningn agente patgeno, ninguna causa mrbida
concreta al que estos puedan atacar para suprimir la enfermedad. Para el desarrollo inaugural de los primeros antipsicticos y antidepresivos ningn agente
patgeno fue aislado para la elaboracin de su antdoto qumico. En definitiva,
la nocin de bala mgica, en la que se inspiran los medicamentos modernos, y
en la que, en tanto tales, tambin se inspiran los psicofrmacos, posee algunas
dificultades para su aplicacin cabal en el campo de las enfermedades mentales.
Si psicosis y antipsicticos, depresiones y antidepresivos quedaron unidos por la
psicofarmacologa en el modelo de la especificidad es, en alguna medida, porque
de las tres dimensiones del mismo, la especificidad etiolgica no era del todo
necesaria en psiquiatra.
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De todas formas, por una va o por otra, la correspondencia entre enfermedad y tratamiento en el campo de los malestares psiquitricos estara presente;
y podra afirmarse, adems, que el modelo de la especificidad habra llegado
a este campo incluso antes del desarrollo de los psicofrmacos, y a pesar de
que las teraputicas psiquitricas anteriores fueran mucho ms inespecficas
que estos. El modelo de la especificidad, aunque con algunas libertades, estaba
presente cuando se recomendaba durante los aos treinta el coma insulnico
para el tratamiento de las esquizofrenias o incluso cuando se debata sobre la
inespecificidad de dicha teraputica.68 Estaba presente tambin cuando en los
aos cuarenta se recomendaba el uso del electroshock para el tratamiento de las
melancolas o cuando se quera delimitar su indicacin precisa. La aparicin de
la terapia electroconvulsiva en 1938 gener una serie de discusiones sobre los
estados depresivos que apuntaban a precisar el tipo de dolencia para la que esta
terapia debera ser indicada. En poco tiempo esta terapia se mostr altamente
exitosa para mitigar los sntomas emocionales de las enfermedades mentales,
pero los sntomas afectivos se encontraban no solo en la melancola sino tambin en la esquizofrenia y en otras enfermedades mentales, por lo que la utilizacin del electroshock promovi la reflexin acerca de su aplicacin especfica. Es
decir, los sntomas afectivos podan encontrarse no solo en la melancola sino
tambin en otras afecciones y en virtud de ello el debate gir en torno a la aplicacin de esta nueva teraputica en este u otro tipo de casos. La esfera de las alteraciones emocionales precis, por lo tanto, de un esfuerzo de clarificacin que
redund en un nfasis en los afectos como lnea demarcatoria de los diferentes
trastornos psiquitricos. En este sentido, se retom con ms fuerza la nocin de
humor, propia de algunas descripciones psiquitricas de la melancola de fines
del siglo XIX. Emergieron de esta forma los llamados trastornos del humor en
los que ubicar los diversos estados depresivos objeto de la cura por electroshock.
Para el socilogo francs Alain Ehrenberg (1998: 60-61), el electroshock impuls el debate nosolgico sobre las depresiones preparando el terreno para la
discusin que los antidepresivos promoveran posteriormente sobre este mismo
punto. La terapia electroconvulsiva habra inaugurado la serie de teraputicas
psiquitricas que permiten establecer una correlacin permanente y sostenida
entre tratamiento y depresin.
Los psicofrmacos seran, entonces, un eslabn ms de la cadena de teraputicas que en psiquiatra se inspiran en el modelo de la especificidad. Ello no
68 Por ejemplo, en el Uruguay de finales de los aos treinta los psiquiatras de la poca deliberaban sobre la especificidad de la inyeccin de insulina y de la cardiazolterapia (el cardiazol es un
derivado del alcanfor que se utilizaba en psiquiatra para provocar convulsiones, al igual que
la inyeccin de insulina) analizando las ventajas y desventajas de estos tratamientos teniendo
en cuenta una especificidad etiolgica y una especificidad patolgica. La convulsoterapia no
parece obrar como medicacin etiolgica. No es, por lo mismo, una medicacin especfica.
Con igual xito se aplica a la demencia precoz como a las psicosis, a la confusin mental como
a las psiconeurosis. Por estas razones sus indicaciones no pueden establecerse con un rgido
criterio nosogrfico, afirmaban los doctores Sicco y Brito del Pino (1939: 61).
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impidi, sin embargo, que en el caso de los antidepresivos, la fidelidad a este

modelo tuviera consecuencias novedosas. Pues de hecho, son los psicofrmacos,
y en especial los antidepresivos, los que llevaron este modelo hasta sus ltimas
consecuencias, es decir, hasta la creacin misma de hiptesis etiolgicas que
propusieran, a falta de agente patgeno especfico, la existencia de agentes bioqumicos especficos responsables de la enfermedad mental. En la ltima generacin de antidepresivos, la especificidad se ha instalado tambin en el campo
farmacolgico. Los ISRS, por ejemplo, son psicofrmacos a los que se les imputa
la capacidad de actuar especficamente no solo sobre una enfermedad psiquitrica concreta, sino tambin sobre las bases neuroqumicas de esta enfermedad:
la serotonina y sus receptores. Los antidepresivos de ltima generacin seran
medicamentos con accin especfica sobre las causas qumicas especficas de
la depresin, y los laboratorios estaran en condiciones entonces de producir
medicamentos de manera racional, es decir, sabiendo de antemano el tipo de
sustancia que deben producir para atacar y corregir las causas bioqumicas de
las enfermedades mentales.69
Claro est que, con o sin estas hiptesis bioqumicas de la depresin, el nexo
entre depresin y antidepresivos se afianz de todas formas. Como hemos visto,
la exigencia de los sistemas regulatorios fue uno de los principales promotores
de este afianzamiento, que puso en movimiento una larga serie de herramientas y procedimientos que tendieron los lazos entre psicofrmacos especficos
y diagnsticos psiquitricos especficos. En el mbito de los ensayos clnicos,
los diagnsticos se precisaron, uniformizaron y estabilizaron. Con la creacin
de protocolos para la evaluacin de las drogas, la depresin, por ejemplo, pudo
ser evaluada en su intensidad, seguida en su evolucin, diferenciada en su pronstico. Se pudo hacer de ella un diagnstico concreto, que responda en sus
diferentes presentaciones a distintos tipos de antidepresivos. Con las primeras
generaciones de antidepresivos se sostuvo, por ejemplo, que la depresin con un
componente ansioso mejoraba con la amitriptilina, la depresin endgena con la
pionera imipramina. Con la ltima generacin de antidepresivos se sostuvo que
la depresin distmica mejoraba con los ISRS, mientras que las depresiones ms
graves podan responder mejor a los antidepresivos clsicos.
La correlacin entre un tipo de depresin y un tipo de antidepresivo, un
tipo de accin y un tipo de respuesta, es en s misma el producto de la puesta
en marcha de la especificidad psicofarmacolgica, especificidad construida en
gran medida sobre el xito de los ensayos clnicos y el de todas las herramientas
utilizadas en estos. Los ensayos clnicos exigieron la puesta a punto de sistemas
diagnsticos que pudiesen ser vlidos y confiables, que arrojaran los mismos
resultados fuesen empleados por quien fuesen empleados, que permitieran crear
grupos de pacientes homogneos y comparables. Exigieron que cuando se diera
69 Discutiremos ms adelante con ms profundidad los alcances y lmites de este tipo de psicofarmacologa racional que la industria farmacolgica afirma estar en condiciones de desarrollar
actualmente.
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un diagnstico este fuese invariable, que cuando se observaran los efectos de una
droga, la enfermedad pudiese ser valorada en su evolucin, y que esto pudiese
ser medido y cuantificado. La estandarizacin de las herramientas diagnsticas,
de las categoras nosolgicas propiamente dichas y de los instrumentos de valoracin de las enfermedades fue al mismo tiempo causa y resultado del modelo de
la especificidad enfermedad-tratamiento en psiquiatra.70
Ahora bien, en su anlisis filosfico sobre el medicamento moderno
Dagognet (1964) compar el modelo teraputico de la especificidad con un
mito, y si ha sido posible para Dagognet comparar el modelo teraputico de la
especificidad con una mitologa, es porque el modelo no siempre explica todos
los procesos curativos. Sus dos supuestos bsicos, la nocin de la existencia de
enfermedades delimitables y la nocin de la existencia de teraputicas que les
corresponden unvocamente, presentan ciertas dificultades a la hora de su aplicacin, especialmente en el terreno de la psiquiatra.71 Tanto en el plano del
diagnstico psiquitrico como en el plano de los efectos teraputicos de los
psicofrmacos el modelo pierde su sustento.
Todas las categoras diagnsticas en psiquiatra han estado, desde los inicios de la disciplina, lejos de ser entidades nosolgicas estables. El problema
que presenta la psiquiatra a la hora de delimitar claramente la enfermedad
mental a la que se enfrenta, es un problema que ninguna otra rama de la medicina experimenta con igual magnitud y que por mucho tiempo la ha colocado
en un segundo plano respecto al resto de especialidades mdicas. La nocin
de depresin ha presentado durante todo el siglo XX una cierta resistencia a su
especificacin, manifiesta en la propia oscilacin que las distintas clasificaciones psiquitricas presentan en el uso singular o plural del trmino, y observable
tambin en la heterogeneidad de los malestares que engloba, referidos como
estados, sndromes depresivos o trastornos del humor con distintas subcategorizaciones. Definir con precisin qu es la depresin resulta una tarea improbable. Por esta razn se habla ms frecuentemente de depresiones que de
depresin, para poder abarcar la heterogeneidad de estados que la categora
engloba. La proliferacin de sistemas nosolgicos en psiquiatra tambin ha
recogido esta heterogeneidad, y sea cual sea el sistema de la clasificacin de
enfermedades mentales que se utilice, siempre se encontrar una pluralidad de
categoras para abarcar el fenmeno depresivo.
Por otra parte, la mayora de los antidepresivos que se encuentran en el
mercado producen una amplia gama de efectos que sobrepasan los lmites del
70 Recordemos que Andrew Lakoff (2005) sealaba la idea de la especificidad de los psicofrmacos como uno de los rasgos principales de la razn farmacutica y atribua su afianzamiento a la conexin que la industria farmacutica y la psiquiatra biolgica haban sido capaces de
establecer entre diagnsticos y tratamientos.
71 Ciertamente el modelo tambin presenta sus dificultades de aplicacin en otras ramas de la
medicina, pero no entraremos aqu en ello, pues la discusin excede los lmites del presente
trabajo.
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tratamiento de la depresin. Los antidepresivos son utilizados en la clnica para

combatir la depresin, aunque producen un abanico ms amplio de efectos.
Algunos antidepresivos, por ejemplo, se han utilizado tambin en el tratamiento
de trastornos obsesivos compulsivos o en el tratamiento de la anorexia. Entre la
serie de efectos que producen se pueden contar, adems, un sinnmero de efectos secundarios que varan de acuerdo con cul sea la sustancia antidepresiva que
se est utilizando.
El efecto antidepresivo de estas sustancias, que es el que se pone a prueba
en los ensayos clnicos, es en realidad uno de los tantos efectos que ellas producen. Quizs sera ms apropiado hablar del efecto antidepresivo como el efecto
deseado y del resto de efectos, ms que como efectos laterales o secundarios,
como efectos no deseados. Es el nfasis puesto por el desarrollo industrial en
uno de estos efectos, su voluntad e intencin, lo que tambin se pone a prueba
en los ensayos clnicos.
Es necesario tener en cuenta, adems, que la industria farmacutica no siempre ha mantenido la misma actitud frente a la especificidad de los psicofrmacos
y en particular los antidepresivos. En los inicios de la era psicofarmacolgica, los
laboratorios tendan a alentar las indicaciones para distintas enfermedades de los
medicamentos neurolpticos y antidepresivos. En aos ms recientes, aunque ha
mantenido un fuerte marketing centrado en los antidepresivos y la curacin de
los estados depresivos, no ha dudado tampoco en promocionar algunas de estas
sustancias como ptimas para otros trastornos psquicos y conseguir los permisos necesarios de comercializacin, incluso para corregir hbitos como el del tabaquismo, que no es considerado ni una enfermedad mental ni una enfermedad
somtica por s misma.72 De todas formas, los laboratorios, aunque hayan promocionado en algunas oportunidades un uso diversificado de sus psicofrmacos,
siempre han intentado ligarlos a las categoras diagnsticas disponibles en el
momento. Solo en pocas oportunidades han promocionado sus medicamentos
con nombres generales como energizantes o estimulantes, y en cuanto han podido han cambiado estos trminos por otros que hacen referencia especfica a la
patologa, por ejemplo, como los antipsicticos o los antidepresivos. En esto, la
industria farmacutica ha obedecido a la lgica propuesta por los sistemas regulatorios a la hora de establecer las autorizaciones para los medicamentos. Las
sustancias son autorizadas siempre para una prescripcin determinada y cuando
se encuentra que tienen alguna otra aplicacin, los permisos deben tramitarse
nuevamente para esta nueva indicacin. Este modelo de la especificidad es el
que ha regulado la produccin de medicamentos, en la medida en que los nuevos
72 En algunos pases el bupropion, el antidepresivo que tiene esta doble indicacin, ha sido
vendido bajo nombres comerciales diferentes cuando se promociona como antidepresivo y
cuando se promociona como medicamento para dejar de fumar. Con ello se consigue mantener
la ilusin del modelo de la especificidad. En el Uruguay esta sustancia est a la venta bajo un
nico nombre comercial.
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medicamentos deben probar que curan la enfermedad especfica para la que han
sido desarrollados.
Pero incluso la versin ms moderna de la especificidad, la especificidad
farmacolgica de los antidepresivos de ltima generacin, con la que se lograra
la especificidad etiolgica de la que los tratamientos psiquitricos han carecido tradicionalmente, tiene sus propias dificultades de aplicacin. Que algunos
antidepresivos acten sobre receptores especficos de los neurotrasmisores no
significa necesariamente que esta especificidad pueda ser extendida a la curacin de una dolencia mental concreta. Hasta el momento, las investigaciones
neuroqumicas tienden a sealar que los mismos receptores y neurotrasmisores
pueden estar involucrados en muchas enfermedades mentales a la vez y, por
otra parte, que la accin especfica de los psicofrmacos sobre receptores concretos suele ser tan solo el primer momento de una larga serie de efectos qumicos que los psicofrmacos producen cuando entran en el organismo humano
(Valenstein, 1998: 225-226).
En los siguientes apartados veremos cmo los antidepresivos irrumpieron
en el Uruguay profundizando el modelo de la especificidad y exigiendo, por
un lado, la estabilizacin de la nocin de depresin y, por otro, la adhesin de
la psiquiatra uruguaya a los diagnsticos internacionales que rpidamente se
difundieron para la evaluacin de este tipo de drogas. Pero veremos tambin
cmo este proceso tuvo lugar enfrentando las dificultades que el modelo de la
especificidad tiene para su aplicacin en psiquiatra y respetando la idiosincrasia
del medio psiquitrico nacional, que no fue estrictamente fiel en la reproduccin
de lo sucedido a la psiquiatra internacional. Para ello ser necesario primero
revisar el surgimiento de la nocin de depresin y los sistemas diagnsticos que
la psiquiatra tom como referencia en los distintos momentos del desarrollo de
la disciplina para diagnosticar esta dolencia.
De la melancola a la depresin
Autores como David Healy (1997, 2004) y Philippe Pignarre (1995,
1997, 2001) han sealado que las depresiones, antes del desarrollo de los antidepresivos, no eran una de las preocupaciones centrales ni de la psiquiatra ni de
la psicologa. Antes de los aos cincuenta la literatura internacional se ocupaba
escasamente de esa enfermedad y, en el mejor de los casos, entre las dolencias
mentales vinculadas a la variacin de los estados de nimo, era la melancola la
entidad que ms atencin suscitaba. En el Uruguay prcticamente no existen
artculos o publicaciones que aborden de lleno la depresin ni como trastorno, ni
como objeto de la exploracin teraputica antes de la entrada de los antidepresivos en el pas. Los primeros trabajos en los que la depresin comienza a hacer
su aparicin son, en verdad, los propios ensayos clnicos que los laboratorios
impulsaron con los primeros antidepresivos.
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Todo parece indicar, pues, que antes de la aparicin de los antidepresivos,

la depresin no ocupaba un lugar relevante como dolencia psiquitrica ni como
categora diagnstica. A principios del siglo XX hubiese sido impensable que la
depresin llegara a obtener hacia los aos noventa la categora de epidemia y
que la OMS lanzara advertencias a nivel mundial contra ella y la considerara el
trastorno mental ms difundido de comienzos del siglo XXI. En estos tiempos la
depresin parece haber tomado el lugar central que antao ocupaban la histeria
o la neurastenia en el escenario de las enfermedades psquicas. Y efectivamente,
si la depresin puede ser considerada el malestar del siglo XXI, es en gran medida
porque su existencia como entidad clnica es relativamente reciente. La categora depresin hizo su aparicin en los manuales mdicos durante la dcada de
los sesenta del siglo XVIII y se transform en un diagnstico habitual recin a
mediados del siglo XX (Shorter, 2002).
Esto no quiere decir, sin embargo, que muchos de los sntomas que conforman las actuales depresiones no hayan sido observados con anterioridad por
el cuerpo mdico. En verdad, historiadores como Jackson (1986) han sostenido
que puede trazarse una historia del conjunto de sndromes clnicos que desde
la antigedad clsica se encuentran emparentados con la actual depresin, tomando como mtodo la revisin de las descripciones clnicas que la literatura
mdica ha producido en el correr de los siglos. La dificultad inherente a este
esfuerzo estriba en poder reconocer en distintas dolencias mentales, que no necesariamente se han denominado depresin, un ncleo bsico de sntomas que
se mantenga estable a la largo del tiempo. Una vez delimitado este conjunto
de sntomas, es posible rastrear a travs de las descripciones clnicas las teoras
etiolgicas y los tratamientos que la han acompaado en los distintos momentos
histricos. Tal perspectiva une inevitablemente la depresin a la larga tradicin
del pensamiento occidental sobre la melancola. La depresin actual mantiene
con esta categora ciertas similitudes y diferencias que hace que algunos sostengan la existencia de una continuidad entre ambas nociones, siendo la depresin
tan solo el nombre moderno de la vieja melancola (Jackson, 1986), mientras
que para otros esta continuidad difcilmente puede sostenerse sin conflicto, a
pesar de las similitudes que puedan encontrarse en la descripcin de ambas enfermedades a lo largo de la historia (Radden, 2000, 2003).73 Pero ms all de la
reflexin forzosa sobre la ontologa de la depresin y la melancola que supone el
intentar equipararlas o diferenciarlas, lo cierto es que en la taxonoma psiquitrica estas categoras han estado emparentadas desde los inicios de la disciplina
y continan estando emparentadas incluso al da de hoy. Es posible explorar una
ligazn entre depresin y melancola en la historia a largo plazo de la medicina,
73 Para Jennifer Radden (2000, 2003) establecer similitudes o diferencias entre las descripciones de la depresin clnica y los documentos de la antigedad sobre la melancola implica
decisiones metodolgicas y ontolgicas, pero sobre todo dar respuesta a qu tipo de entidades
son la depresin y la melancola. Es all donde reside la dificultad de sostener una consistencia
entre ambas categoras.
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pero tambin es posible explorar una ligazn entre melancola y depresin en la

historia reciente de la psiquiatra.
En efecto, puede constatarse en los escritos mdicos un paso de la melancola a la depresin que se produce bajo un mecanismo de delimitacin y
acotamiento creciente de las enfermedades afectivas. Ello supuso primero una
patologizacin de la melancola, luego su separacin de los trastornos de la razn
y su delimitacin como enfermedad del afecto para que luego pudiera pasarse al
terreno de la depresin.
El trmino melancola fue utilizado durante dos mil aos para hacer referencia a estados de pesadumbre y enlentecimiento que algunas veces eran considerados una enfermedad y otras una forma de temperamento.74 La antigua
melancola abarcaba, entonces, una serie de rasgos ms amplios que los de la
depresin actual e incluso algunos de ellos no se encontraban patologizados.
La melancola griega, por ejemplo, presentaba un cuadro clnico en el que se
combinaban como sntomas bsicos la tristeza, el miedo y la desesperacin, pero
tambin se inclua en los diferentes escritos de autores hipocrticos otra serie
de sntomas como la aversin a la comida, el insomnio o la irritabilidad. En los
escritos de la tradicin hipocrtica y galnica la melancola abarcaba alucinaciones, delirios e ideas persecutorias. La amplitud de la nocin de melancola
incluy, adems, el encadenamiento del carcter melanclico con la genialidad
y la creatividad.75
El cuadro clnico vari escasamente hasta el siglo XIX, pero durante el siglo anterior se haba ampliado su contenido incorporando en l los sntomas del
enlentecimiento motor y el agotamiento fsico. Por otra parte, a nivel popular la
melancola haba tomado un lugar destacado durante el siglo XVIII. El temperamento melanclico se asociaba al refinamiento y agudeza mental y la literatura recoga estos puntos de vista a travs de novelas, poemas y artculos de divulgacin
sobre la salud. La figura romntica del melanclico fue llevada a su paroxismo
74 Procedente de los trminos griegos melaina chole, que significan bilis negra, lleg a las lenguas vernculas a travs de su transliteracin latina melancholia. La bilis negra era uno de los
cuatro humores que conformaban la teora de los Humores, teora que estar vigente desde la
antigedad clsica hasta el renacimiento. En ella la bilis negra era causa de la melancola como
trastorno mental de tristeza y miedo crnicos y de los temperamentos melanclicos (Jackson,
1986: 16). En espaol, trminos como malencona, eran comunes entre los siglos XIII y XVI.
Hacia el 1600 se emplean malancona, malancolia, malencola y malenclico (Corominas y
Pascual, 1985). Vocablos similares aparecen en las restantes lenguas vernculas aproximadamente durante la misma poca. Estos vocablos se empleaban para referir a la enfermedad, el
humor melanclico, el temperamento y la bilis negra (Jackson, 1986: 17).
75 El Problema XXX (escolio 1) atribuido a Aristteles fue decisivo en la difusin de esta asociacin. Aunque hace una primera referencia a la tristeza sin causa aparente, nocin que ser
fundamental para caracterizar la melancola a lo largo de toda su historia, la tesis central de
estos escritos que ser recogida por el mundo mdico ser la que conecta melancola y genialidad artstica. Las descripciones clnicas y populares posteriores de la melancola y el carcter
melanclico retomarn esta relacin en reiteradas oportunidades.
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a finales del 1700 como la de aquel sujeto capaz de experimentar como ningn
otro la tristeza, la nostalgia y la desesperacin (Radden, 2000).
En sntesis, el uso mdico que se haca del trmino melancola desde la
antigedad clsica inclua elementos que la psiquiatra del siglo XX no ubicara
dentro de la melancola y, por otra parte, no enfatizaba otros que seran fundamentales en su definicin para esta disciplina. En sus orgenes la melancola
llegaba incluso a designar la locura en sentido amplio y, por mucho tiempo,
aunque la tristeza figuraba como uno de sus sntomas no constitua su rasgo
esencial. Sera durante el siglo XIX, cuando la melancola experimentara un
cambio semntico, que se iniciara el camino para el surgimiento de categoras
nosogrficas para los afectos patolgicos (Berrios, 1988). La psiquiatra decimonnica realizara una reduccin del cuadro melanclico, pero tambin operara
en la distincin creciente entre la melancola y la figura popular del melanclico
y en la distincin entre melancola y depresin (Jackson, 1986; Radden, 2000).
Melancola y depresin en el siglo XIX

Hacia fines del siglo XVIII Philippe Pinel preparara el terreno para las transformaciones que la nocin de melancola experimentara durante el siglo XIX. La
presentacin que Pinel realiz de la melancola en 1801 como una de las cuatro
enfermedades mentales de su nosografa lanz por delante la nocin de enfermedad parcial con ms fuerza que en los siglos anteriores.76 El cuadro clnico
qued conformado por delirios fijados en un solo tema, sntomas de pesadumbre,
preferencia por la soledad y sospechas lgubres, que afectaban preferentemente
una esfera del funcionamiento psquico: la esfera emocional. A pesar de ello, en
medicina la melancola sigui cubriendo una disparidad de sntomas de diversa
naturaleza durante casi todo el siglo XIX, mientras que a nivel popular se afianz
como un trmino que describa los estados de tristeza. Debido a esta pluralidad de
sentidos del trmino, al poco tiempo comenz a pensarse que no era un vocablo
apropiado para ser empleado en medicina.
Esquirol, discpulo directo de Pinel, fue el primer alienista en descartar
expresamente el trmino melancola para nominar los estados patolgicos caracterizados por el delirio, la ausencia de fiebre, el miedo y la tristeza prolongada. Abandona su uso, pues lo consideraba fuertemente asociado a la antigua
teora humoral que consideraba perimida y encontraba, adems, que posea un
uso popular confuso que englobaba distintos tipos de tristeza. En busca de una
terminologa psiquitrica ms precisa y una distincin ms fina de los estados
patolgicos del humor, en 1820 propuso el uso del vocablo lipemana, que combinaba las palabras griegas para designar la tristeza (lype) y la locura (mana).
Esquirol ubicaba la lipemana dentro de lo que denominaba monomanas. Las
monomanas designaban los delirios parciales con talante triste o alegre indistintamente y abarcaban, por un lado, la monomana propiamente dicha en la
76 Las restantes enfermedades eran la mana, la demencia y el idiotismo.
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que ubicaba los estados exaltados y alegres y, por otro lado, la lipemana que
comprenda los estados de tristeza. Con esta divisin de la monomana en dos
caras, Esquirol trataba de separar los cuadros de tristeza y mana que desde
la antigedad clsica venan siendo considerados una misma enfermedad. Por
esta va, adems, al proponer el neologismo de la lipemana realiz una reduccin del contenido del cuadro de la melancola limitndolo a las perturbaciones
emocionales.
El vocablo propuesto por Esquirol no tuvo fuera de las fronteras de Francia
gran popularidad, pero sirvi como un trmino puente entre los de melancola y
depresin, pues delimit la necesidad de una terminologa especfica para los trastornos emocionales, que dejara fuera los trastornos intelectuales o volitivos. De
esta forma, luego de Esquirol, varios alienistas procuraron avanzar en la distincin
entre enfermedades emocionales con y sin trastornos de la esfera intelectual. La
ausencia o presencia de delirio o de estados de confusin se transform paulatinamente en un elemento diferenciador de los cuadros clnicos. Kraft-Ebbing,
por ejemplo, seal que el rasgo principal de la melancola era una depresin
emocional penosa sin causa aparente y con inhibicin de las funciones mentales.
Reconoci tambin dos tipos de melancola, a las que denomin melancola simple y melancola con estupor. Esta ltima inclua estados en los que la melancola
se agrava agregando a la inhibicin psquica la inhibicin orgnica. La primera,
por tanto, sera aquella melancola ms leve en la que nicamente se apreciaran
sntomas psquicos. Esta forma inclua un conjunto de subtipos entre los que se
encontraban las formas sin delirio, los estados agitados y la melancola con delirio, entre otras. En la dcada de los ochenta del siglo XVIII Magnan distingui
entre la mana y la melancola psicticas como elementos simples e independientes
de los estados manacos y depresiones propios de otras enfermedades, al mismo
tiempo refera la existencia de estados manacos o melanclicos en los que se
mantena la razn. Con ello sent uno de los primeros antecedentes de la distincin de la melancola como enfermedad psictica, en la que la esfera intelectual
se encuentra afectada principalmente por los delirios y la depresin como enfermedad neurtica, sin perturbaciones intelectuales, distincin que sera habitual
durante el siglo XX (Quinet, 1997: 44). En 1894 Jules Sglas realiz una distincin similar describiendo el cuadro de la melancola simple como melancola con
conciencia o sin delirio (Quinet, 1997: 45). De esta forma, se iba configurando la
nocin de estados leves de tristeza y con ausencia de sntomas intelectuales que
permitira, por ejemplo, la aparicin en ese siglo de la categora de neurastenia
entendida como agotamiento de la fuerza nerviosa.
Tambin luego de la contribucin de Esquirol, las descripciones clnicas
se preocuparon por el curso y el devenir de las enfermedades emocionales, lo
que implic una vuelta a la revisin de los vnculos entre melancola y mana.
La discusin se centr en la existencia o no de entidades con una sola forma de
talante entristecido o de entidades con alternancia de estados melanclicos y
manacos. Dos alumnos de Esquirol tomaran protagonismo en este punto. Jules
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Baillarger propuso la existencia de una enfermedad distinta de la melancola y

de la mana pero que posea las caractersticas de ambas a un tiempo y que denomin, en 1854, locura con doble forma (folie double forme). La enfermedad
posea episodios manacos y depresivos que se alternaban regularmente. Poco
tiempo despus, Jean-Pierre Falret se atribuy a s mismo y a sus colaboradores
el establecimiento, desde 1851, de la locura circular (folie circulaire), un cuadro
patolgico muy similar al descrito por Baillarger. Esta enfermedad se compona
tambin de la alternancia de estados manacos y melanclicos pero con intervalos de normalidad de duracin variable. Baillarger abandon el uso del trmino
melancola y opt por el empleo del trmino depresin para describir el polo de
abatimiento de la enfermedad (Tendlarz, 1997: 24-25). A pesar de las similitudes de los cuadros descriptos por ambos psiquiatras existen varias divergencias
en sus apreciaciones. Baillarger concordaba con las monomanas de Esquirol,
es decir, con la existencia de estados manacos o melanclicos independientes
mientras que Falret no concuerda con ello. Esta discrepancia dara lugar en el
correr del propio siglo XIX a una postura que siguiendo a Falret, unificara los
episodios manacos y melanclicos en estados mixtos, y a otra que siguiendo a
Baillarger, sostendra la independencia de la melancola como dolencia aislada
(Tendlarz, 1997: 25).
Este debate se zanjara a fines del siglo XIX y principios del XX con los trabajos de Emil Kraepelin, quien sistematizara el cuadro de las psicosis manacodepresivas.77 En este cuadro Kraepelin inclua estados simples y estados mixtos,
por lo que era posible entonces considerar la melancola primero y luego de la
depresin como cuadros independientes y recoger, al mismo tiempo, la nocin
de la melancola y la mana como dos manifestaciones distintas de un nico proceso mrbido.
En lneas generales las psicosis manaco-depresivas se distinguan por tres
pares opuestos de sntomas: las emociones exaltadas o deprimidas, la fuga de
ideas o inhibicin del pensamiento y la inhibicin de movimiento o agitacin
motriz, lo que le permita englobar los polos manacos y melanclicos bajo
una misma enfermedad. La predominancia de uno y otro y su virtual equilibrio se manifestaba en las formas manacas, depresivas o mixtas de la psicosis
77 Emil Kraepelin marc el rumbo de la psiquiatra con las sucesivas ediciones de su Tratado
de Psiquiatra en 1883, 1887, 1889, 1893, 1896 y 1899. En las tres primeras ediciones
Kraepelin utiliz los sistemas clasificatorios en boga durante el siglo XIX para la melancola:
melancola simple o sin delirio y melancola con delirio, melancola activa, melancola peridica. Es en la quinta edicin de 1896 en la que Kraepelin present una nosologa original y
novedosa. Dividi las enfermedades mentales en psicosis deteriorantes y no deteriorantes. En
esta ltima categora incluy la melancola, la mana y la locura circular llamndolas tambin
psicosis peridicas. Estas eran consideradas enfermedades constitucionales, mientras que las
psicosis deteriorantes respondan a causas exgenas o adquiridas. En 1899 las psicosis deteriorantes fueron sustituidas por la categora de demencia precoz y las psicosis peridicas por
la de psicosis manaco-depresiva que englobaba estados manacos, depresivos o mixtos. A
principios del siglo XX, Kraepelin profundizara el alcance de estas nociones, precisando con
ms detalle las caractersticas de cada forma de psicosis manaco-depresiva.
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manaco-depresiva. Cada una de estas formas comprenda tambin una serie de

estados de gravedad creciente.
La nosologa de Kraepelin reflejaba, adems, cmo hacia finales del siglo XIX
la depresin comenz a sustituir en su uso tcnico al trmino de melancola y esta
pas a ser un tipo de enfermedad incluida dentro de la categora de las depresiones psicticas. A mediados del siglo XIX el trmino depresin haba comenzado
a ser utilizado en medicina para designar los sntomas de pesadumbre que por
momentos podan referir tanto a aspectos fisiolgicos como emocionales.78 Poda
emplearse para sealar una reduccin de la actividad general de los individuos y
para oponer estos estados a los de mana o excitacin. En los textos mdicos de
la primera mitad del siglo se utiliz preferentemente para describir los afectos
correspondientes a los trastornos melanclicos, siendo an impensable su uso
como categora diagnstica (Jackson, 1986: 17). El uso diagnstico del trmino
tuvo una primera aproximacin a mediados de siglo cuando Wilhelm Griesinger
propuso la categora de estados de depresin mental como equivalente a la melancola. Sin embargo, durante el resto de la centuria el trmino melancola continu
siendo la nocin diagnstica fundamental y el trmino depresin sigui siendo
empleado descriptivamente. Con la introduccin por Kraepelin de la categora
genrica de estados depresivos el vocablo depresin se convirti, a fines de siglo,
en un sinnimo de la melancola y pudo recoger en su uso tcnico parte del uso
popular en el que la melancola describa los estados de tristeza. Ciertamente la
melancola simple era la entidad que luego de despejada de los rasgos delirantes,
dara lugar a las depresiones como trastornos del humor desligados de la locura.
La definicin de Sglas de 1894 de melancola con conciencia proporcionaba el
sustento del surgimiento de las depresiones actuales en el campo de la psiquiatra,
pues estableca slidamente la idea de que era posible diferenciar las perturbaciones del humor y del afecto de las perturbaciones del juicio. Era posible, por tanto,
un sufrimiento en el campo de los afectos desligado de la prdida de lucidez. La
psiquiatra, de all en adelante, no cejara en el esfuerzo de explicar las variaciones
del humor y de la timia como dolencias mentales.79
En suma, los cambios experimentados durante el siglo XIX por la nocin
de melancola suponen un esfuerzo evidente de los alienistas de la poca por
78 El trmino depresin deriva del latn de y premere cuyas acepciones son oprimir, apretar, abatir
y deprimere que significa empujar hacia abajo, hundir (Jackson, 1986: 17). Se constata su uso en
textos en espaol hacia el siglo XVI y alrededor de 1800 aparecen trminos tales como depresivo (Corominas y Pascual, 1985). Su empleo en el mbito de las dolencias mentales, es mucho
ms reciente que el del trmino melancola. Aun cuando se utilizaba desde el siglo XVIII en el
campo mdico y cuando algunos pacientes empleaban el trmino para describir los sntomas
que experimentaban (Shorter, 2002: 26), su uso se generaliz en las lenguas europeas durante
el siglo XIX.
79 En psiquiatra los trminos humor y timia se utilizan muchas veces como sinnimos para
describir el estado de nimo de un sujeto. Sin embargo, puede establecerse una pequea diferencia entre ambos: el humor refiere la disposicin afectiva de base de los individuos, mientras
que la timia designa los cambios momentneos en la expresin de la afectividad.
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delimitarla con precisin y diferenciarla de las distintas dolencias mentales. Este

esfuerzo redund en la proliferacin de nosografas de las que emergieron una
gran variedad de tipos y subtipos de melancola, llegndose a contabilizar en algunos casos cerca de medio centenar de categoras.80 No obstante, dicha nocin
sufri, a principios de ese siglo, un recorte importante en su contenido a partir
de la propuesta nosolgica de Esquirol que la dibuj ms ntidamente como una
dolencia caracterizada fundamentalmente por el talante depresivo grave. Una
vez dado este paso, la melancola ya no fue asociada tan frecuentemente con el
delirio lo que permiti que apareciera la distincin entre melancola con delirio
y sin delirio. El componente bsico de las descripciones clnicas se centr en los
estados de angustia y la inhibicin de las facultades mentales. Posteriormente,
en la medida en que el delirio pas a ser un rasgo accesorio de la enfermedad,
esta dej de ser considerada una locura parcial y la propuesta de Esquirol fue
dejada de lado. Segn Berrios (1988, 1996) la categora de lipemana propuesta por Esquirol sirvi para promover el paso de una concepcin de la melancola
como una dolencia que afectaba sobre todo la esfera intelectual a una dolencia propia de la esfera afectiva. Toda la elaboracin psiquitrica del siglo XIX
comprendida entre los trabajos de Esquirol y Kraepelin habra representado un
perodo en el que la disciplina afianz la nocin de que los trastornos psiquitricos no solo eran enfermedades que afectaban las facultades intelectuales sino
tambin enfermedades de las emociones y que estas emociones podan, adems,
constituirse en trastornos afectivos por s mismos con una psicopatologa estable. A partir de los trabajos de Emil Kraepelin el vocablo depresin encontr
un lugar ms slido como diagnstico psiquitrico. La introduccin en 1899
de la nocin de locura manaco-depresiva impulsada por este psiquiatra abri
paso al desarrollo de la nocin de depresin como dolencia mental sustitutiva
de la antigua nocin de melancola e indujo a la especificacin tanto de una
como de otra. As, de all en adelante, la melancola fue identificada con una
enfermedad con un tipo especfico de humor, perturbaciones psicomotoras y
signos vegetativos (Fink y Taylor, 2007: 15). A pesar de que las descripciones
de la melancola variaban de un autor a otro, fue definida constantemente como
una enfermedad que incluye sntomas del humor como la culpa, sentimientos
de desvalorizacin, prdida de inters, ideacin suicida, tristeza inmotivada, y
signos vegetativos como prdida de apetito, insomnio, y trastornos psicomotores como agitacin o enlentecimiento de movimientos. La tristeza inmotivada,
promovi una visin tradicional de la melancola en la que esta era vista como
fundamentalmente biolgica o endgena, en oposicin a la tristeza motivada que ms tarde sera identificada con la depresin reactiva.
80 En el Dictionary of Psychological Medicine de Tuke, aparecido en 1892, figuran cincuenta y

cuatro tipos distintos de melancola (Jackson, 1986: 171).
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Hacia la proliferacin de taxonomas

Es el siglo XX el que asistir al cambio definitivo del polo de la sin razn al
terreno de los afectos penosos. Durante este siglo la tristeza pasar de un simple
rasgo sintomtico a sostener la nocin de depresin como entidad nosolgica, en
un claro movimiento expansivo del dominio de lo patolgico. En la medida en
que la categora de depresin comenzara a tomar consistencia, esta experimentara un proceso paradjico por el que, al mismo tiempo que se intentaba pintar
un cuadro patolgico claro, este se desdibujaba con la proliferacin de sistemas
clasificatorios diversos.81
La clasificacin de estos desrdenes suscit una serie de debates en los que
se delinearon un conjunto de dicotomas que habra de sobrevivir durante toda la
centuria. Heredada de los trabajos de Paul Moebius de 1893, la oposicin entre
trastornos psiquitricos de etiologa endgena y exgena fue fundamental para la
construccin de nosografas y la recomendacin de tratamientos. Esta oposicin
pona en relacin las nociones de herencia y constitucin ampliamente utilizadas durante el siglo XIX y la idea de la existencia de traumatismos y de agentes
patgenos. Kraepelin fue la figura decisiva que influy en la generalizacin de la
misma en la psiquiatra al incorporarla en la sexta edicin de 1896 de su famoso
manual. En los primeros tiempos, tanto lo endgeno como lo exgeno referan a
causas biolgicas, pero en la medida en que algunos autores comenzaron a incluir
elementos psicolgicos dentro de las etiologas exgenas, la dicotoma pas a significar la oposicin entre causas hereditarias y causas psicolgicas. Prontamente
la dicotoma endgeno-exgeno incluy tambin la idea de reactividad. Con ello
se trasform en el par endgeno-reactivo que ms tarde deriv en las oposiciones
endgeno-neurtico y psictico-neurtico. As, las depresiones han sido clasificadas durante el siglo XX utilizando sucesivamente estas oposiciones.
Adolf Meyer, un psiquiatra norteamericano y contemporneo de Kraepelin,
al contrario de este enfatiz la importancia de los acontecimientos vividos por
el enfermo en la gnesis de las enfermedades. Segn Meyer las enfermedades
mentales eran consecuencia de reacciones inadecuadas dependientes tanto de la
constitucin del individuo como de su historia de vida. Si bien estuvo de acuerdo
con la clasificacin de Kraepelin, observ un conjunto de formas depresivas no
relacionadas con la psicosis manaco-depresiva. Para Meyer la melancola y sus
distintos tipos no eran otra cosa que una forma de englobar un conjunto de enfermedades diferentes dominadas por la depresin. Siguiendo este razonamiento
propuso en 1908 la eliminacin del trmino melancola y su sustitucin por el
de depresin, a la vez que profundiz sus ideas acerca de las enfermedades reactivas. En base a esta nocin construy una tipologa con seis clases de desrdenes
de reaccin entre las cuales ubic el grupo de reaccin afectiva como reemplazo
de las psicosis manaco-depresivas de la nosologa de Kraepelin. Al describir
81 En el Anexo I se muestran esquemticamente las principales clasificaciones de la depresin
utilizadas en el siglo XX.
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los estados depresivos como enfermedades reactivas menos dependientes de los

factores constitucionales, Meyer abri la puerta a los tratamientos psicoteraputicos de las depresiones. El cuadro reactivo permita modificaciones y cambios
en base al examen de la historia de vida del propio paciente.
Los tipos reactivos de Meyer tuvieron su versin inglesa en el manual de
psiquiatra publicado en Gran Bretaa en 1927 por David Henderson y Robert
Gillespie, texto que fuera reeditado al menos hasta 1962. Estos autores combinaron los tipos reactivos afectivos de Meyer con la visin de Kraepelin, haciendo aparecer la psicosis manaco-depresiva y la melancola involutiva como
subtipos dentro del conjunto de enfermedades afectivas reactivas. Si bien su
concepcin de la melancola y la depresin se mantuvo constante durante varios
aos, la edicin de 1962 transform la presentacin de los estados depresivos
en tipos de reaccin neurticos, y con ello fue posible distinguir depresiones
psicticas de depresiones neurticas.
El par psictico-neurtico supona adems de las diferencias etiolgicas, la
ausencia o presencia de determinados sntomas y tambin se asociaba a distintos
grados de gravedad, siendo la depresin psictica la ms inhabilitante. La aparicin del electroshock pareci validar la oposicin entre depresiones endgenas
y reactivas en la medida en que se encontr que solo las primeras respondan a
este tratamiento.
Autores ms recientes han sealado los inconvenientes de estas dicotomas
pero, sin lograr desembarazarse de la construccin de pares opuestos, han propuesto otro conjunto de ellos. Van Praag elabor las categoras de depresin
vital y depresin personal, Leonhard la de depresin bipolar y monopolar, Perris
depresin bipolar y unipolar. Estos ltimos pares de opuestos volvan a marcar la
importancia de la recurrencia y periodicidad de la enfermedad.
En verdad, la nocin de depresin como cuadro independiente se estabiliz
hacia 1940. En esa poca la psiquiatra se mostr preocupada por los numerosos
casos de enfermedades mentales sin delirio que acudan a la consulta tanto de
medicina general como de psiquiatra. Muchos de estos casos, caracterizados por
una fuerte fatiga se diagnosticaban como neurastenia y muchos otros, dominados por el sntoma de abatimiento, se englobaban bajo la rbrica de los estados
depresivos.82
En 1946 Jean Delay public un libro en el que abord especficamente las
alteraciones del humor oponiendo la esfera mental a la esfera tmica, en la que
se conjugan emociones y estados de nimo (Ehrenberg, 1998: 82). Pero esta
esfera tmica ser finalmente desmembrada en una serie de trastornos afectivos
distintos que frecuentemente se distribuiran de acuerdo a una vasta serie de
oposiciones binarias.
82 Permanentemente la psiquiatra del siglo XX emplear indistintamente la expresin estados
depresivos o los trminos depresin y depresiones, denotando de esta forma la dificultad
de definicin que supone para la disciplina este cuadro clnico (Ehrenberg, 1998: 90).
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A mediados de la dcada de los cincuenta, en el campo de las depresiones, la

discusin acerca de las distintas categoras diagnsticas puso un mayor nfasis en
los sntomas descriptivos de las mismas y en el abandono de los criterios etiolgicos como fundamento nosogrfico. De hecho, las distinciones entre depresin
endgena y exgena, neurtica y psictica remitan a causas que en el marco de
las nuevas teraputicas biolgicas basadas ante todo en bases neuroqumicas
entraban en conflicto con las hiptesis etiolgicas derivadas del descubrimiento
de los antidepresivos. Los criterios nosolgicos de la psiquiatra clsica dieron
paso a categoras descriptivas de conjuntos sintomticos sobre todo porque los
nuevos antidepresivos enfocaban a la remisin de sntomas.
Durante la dcada de los setenta los trastornos del humor reconfigurarn las
nosologas abandonando parte de las dicotomas anteriores, particularmente la
de depresiones neurticas y psicticas y ya no ubicando la tristeza como rasgo
fundamental de los estados depresivos. La categora de depresin enmascarada, elaborada por Kielholz en 1973 y de uso extendido en los aos siguientes,
es muestra cabal de esto ltimo (Ehrenberg, 1998: 163-67). En la depresin
enmascarada no es necesario que el enfermo sienta que est deprimido, por el
contrario, en estos casos el enfermo solo percibe malestares fsicos que no puede
vincular directamente con su estado emocional y que, por consiguiente, ocultan
y velan los sntomas depresivos de orden psquico.
La psiquiatra norteamericana fue la principal protagonista de este cambio
de rumbo acaecido durante los aos setenta, pues durante la segunda mitad del
siglo XX logr consolidarse como la ms influyente dentro del campo disciplinario a nivel internacional y sus sistemas clasificatorios llegaron a todos los
rincones del mundo.
Las primeras nosologas elaboradas por organismos oficiales de Estados
Unidos se inspiraban en los trabajos de Kraepelin y dentro de las enfermedades depresivas reconoca la psicosis manaco-depresiva y la melancola. En
1935, por la influencia de Meyer, las clasificaciones oficiales incluyeron la categora de depresin, englobndola dentro de los trastornos psiconeurticos.
En 1951 la clasificacin elaborada por la Standard Veterans Administration
distingua la reaccin manaco-depresiva, la reaccin depresiva psictica y la
melancola involutiva bajo la categora de trastornos de afectividad. En 1952 la
American Psychiatric Association prepar su propio sistema nosolgico de las
enfermedades mentales que fue reflejando los cambios en la visin psiquitrica
en sus sucesivas ediciones. La primera versin del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-I) se mantena apegada a la clasificacin de
la Standard Veterans Administration aunque renombraba los trastornos afectivos como reacciones afectivas y ubicaba la melancola involutiva dentro de
los trastornos del metabolismo. La segunda versin del manual diagnstico, de
1968, por el contrario, mostraba la influencia de la Clasificacin Internacional
de Enfermedades (CIE-8) y su nfasis en la dicotoma endgeno-reactivo. El
DSM-II trasformaba las reacciones afectivas del DSM-I en trastornos afectivos
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graves emulando las psicosis afectivas del CIE-8 y englobando la psicosis

manaco-depresiva y la melancola involutiva. Al mismo tiempo sustituy la
reaccin depresiva del DSM-I por la neurosis depresiva, mientras conservaba la
personalidad ciclotmica como categora.
En la tercera edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-III), de 1980, las depresiones fueron clasificadas dentro de los
trastornos afectivos. Esta categora se divide en trastornos afectivos mayores que
a su vez incluyen los trastornos bipolares (mixtos, manacos o depresivos) y las
depresiones mayores (con episodio nico o recurrente); otros trastornos afectivos
especficos, que comprenden los trastornos ciclotmicos y distmicos (neurosis
depresivas); y trastornos afectivos atpicos subdivididos en trastornos bipolares
atpicos y depresiones atpicas (American Psychiatric Association, 1980).
La etiologa se emple como criterio clasificatorio nicamente cuando se tena certeza de ella y en el resto de los casos se agruparon los trastornos de acuerdo a la presencia de rasgos descriptivos comunes sin importar su gravedad. De
todas formas, el DSM-III recogi la nocin de endgeno aunque no retoma el
trmino al tratar de incluir en su clasificacin las depresiones que responden
a las terapias biolgicas, y con ello reflot el antiguo trmino de melancola pero
solo para designar un rasgo de las depresiones graves, que fueron llamadas trastornos depresivos mayores. La depresin era en ese momento la categora central
de los trastornos del humor y la melancola un subtipo que se identificaba ms
fcilmente como un tipo ms biolgico de depresin en la medida en que los
trastornos psicomotores fueron tomados como su rasgo definitorio.
Hubo una segunda versin revisada del DSM III, el DSM III-R, publicada en 1987, que bsicamente segua los mismos lineamientos que la primera
versin, aunque reagrup los trastornos afectivos indicados en el DSM-III bajo
el nombre de trastornos del estado de nimo. Los trastornos del estado de nimo fueron divididos en trastornos depresivos y trastornos depresivos bipolares.
Dentro de los trastornos depresivos se incluyeron el trastorno depresivo mayor y
la distimia. Dentro de los trastornos bipolares se distingui el trastorno bipolar,
la ciclotimia y los trastornos bipolares no especificados (American Psychiatric
Association, 1987).
La cuarta edicin del manual (DSM-IV), aparecida en 1994, elimin por
entero los trminos de neurosis y melancola. Su gran aporte en la clasificacin
especfica de los trastornos del estado de nimo fue la diferenciacin dentro
de los trastornos bipolares del trastorno bipolar I que alterna episodios manacos con episodios depresivos mayores, del trastorno bipolar II que alterna episodios depresivos mayores con episodios hipomanacos (American
Psychiatric Association, 1995 [1994]).
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Psicoanlisis, melancola y depresin

Paralelamente al desarrollo de la psiquiatra, el psicoanlisis hizo sus propias contribuciones a la comprensin de la melancola y la depresin. El trabajo
capital del que partieron todas los aportes posteriores de la corriente psicoanaltica fue el artculo, ya clsico, Duelo y Melancola escrito por Sigmund Freud
y publicado en 1917. En este ensayo Freud toma el trmino melancola de la
tradicin psiquitrica, pero reemplaza el inters de la psiquiatra por especificar
los signos y sntomas observables de la melancola por un inters en el proceso
psquico que tena lugar en esta dolencia. Freud seala lo equvoco de la categora de melancola, en la medida en que parece agrupar distintos tipos de
enfermedades psicgenas y somticas, pero no se ocupa en delimitar una nosologa propia. Utiliza los trminos melancola y depresin como eran empleados
en su momento: depresin para la descripcin de sntomas y melancola para la
enfermedad de carcter psictico. Bsicamente presenta una explicacin psicodinmica de la melancola comparndola con la situacin normal de duelo en la
que se experimenta dolor por la prdida de un ser querido. De all en adelante,
la melancola y las depresiones sern explicadas en base el modelo de la prdida
como formas patolgicas de una reaccin normal. En el duelo el sujeto realiza un
trabajo de desligazn de sus afectos del objeto perdido, trabajo que le produce
un dolor que remitir al final del proceso. Por el contrario, en la melancola el
dolor del sujeto est relacionado con la prdida de un objeto que escapa a la
conciencia. Mientras que en el duelo se llora la prdida de un ser querido, en la
melancola abundan los autorreproches. Para Freud estos autorreproches iran
en verdad dirigidos a otra persona, es decir, a un objeto perdido, pero de cuya
prdida el sujeto no est advertido. El sujeto se ha identificado con este objeto y
es sobre l mismo que caen los reproches y lamentos.
En 1911 Karl Abraham haba abordado el tema de la depresin considerndola, junto con la ansiedad, el afecto ms comn entre las distintas formas
de neurosis y psicosis. Distingua la depresin neurtica motivada por el inconsciente del sentimiento normal de pena o tristeza motivada por causas concretas
de la vida del sujeto. Hacia 1924 Abraham retoma sus trabajos sobre la depresin, particularmente sobre la depresin melanclica, sealando que la misma es
una reedicin del dolor sufrido por una privacin temprana.
Tambin dentro de la corriente psicoanaltica Melanie Klein impuls su
propia teora sobre la depresin en vinculacin con su original concepcin del
desarrollo normal del nio. En este desarrollo el nio pasara por distintas fases:
la posicin esquizoparanoide y la posicin depresiva. Esta ltima posicin, que
se ubica temporalmente entre los seis y doce meses de vida se asocia al enojo, la
culpa y la tristeza ante la frustracin que le produce al nio el no poder controlar
plenamente a su madre como proveedora de cario y alimento. Esta madre, que
no responde a todas las demandas del nio, pasa a ser vivida en esas instancias
como frustrante y ante ella se experimentan sentimientos ambivalentes. La etapa
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depresiva se resuelve finalmente cuando el sujeto puede reconocer que es la misma madre la que en ocasiones gratifica y en ocasiones frustra, es decir, cuando
puede integrar en un mismo objeto los aspectos buenos y malos. Una resolucin inadecuada de esta etapa har que, en la vida adulta posterior, el sujeto se
encuentre detenido en esta fase, sin haber superado la ansiedad y la depresin
propias de la misma.
La contribucin freudiana al estudio de las depresiones marc el rumbo de
las consideraciones psicoanalticas de las mismas a travs de dos ejes principales:
la prdida como causa y los sentimientos de autorreproche. Esta ltima observacin clnica derivara en la nocin de la falta de autoestima, nocin que tomara
amplia difusin en el mundo psiquitrico y lego como distintiva de los estados
depresivos. La prdida como causa supona una complejizacin y un desarrollo
ms elaborado de lo que ya otros autores haban sealado como posible etiologa de los episodios melanclicos. La teora freudiana ubica esta prdida en un
marco referencial que pretende brindar una explicacin psicodinmica de los
acontecimientos subjetivos.
Los primeros aos de desconcierto depresivo

Cuando los antidepresivos hicieron su aparicin la categora de depresin
haba alcanzado cierta consistencia, pero navegaba an en aguas turbulentas. En
las diversas regiones del globo se encendi el inters por especificar el contorno
y el contenido del diagnstico de depresin, y los debates y discusiones sobre
la taxonoma de la depresin se desarrollaron a lo largo de las dcadas. En el
medio acadmico uruguayo es posible rastrear, a travs de los aos, un sinnmero de clasificaciones de la depresin dispares en sus supuestos tericos, en
el uso de criterios de categorizacin de las enfermedades o trastornos mentales
y en la terminologa que utilizan. Las categoras diagnsticas se suceden unas
a otras, se superponen y diversifican, con ritmo cada vez ms acelerado desde
la introduccin de los antidepresivos en el pas, lo que contrasta con el relativo
poco entusiasmo que la categora haba generado en los saberes psicolgicos del
medio con anterioridad.
Antes de los aos cincuenta casi no existen trabajos puntuales sobre la depresin en el medio uruguayo y, en verdad, desde esa dcada hasta finales de los
aos sesenta y mediados de los aos setenta, la psiquiatra nacional mostrar
ante este cuadro patolgico un desconcierto clasificatorio que, ante todo, dejaba en evidencia la dificultad de especificacin que la depresin ofreca como
enfermedad concreta. Hacia finales de los aos cincuenta, las depresiones no
detentaban en el Uruguay un lugar central ni para la reflexin psiquitrica de
corte psicoanaltico ni para las experiencias clnicas con psicofrmacos que se
realizaran en la poca. Se mantena an una relacin estrecha entre melancola y
estados depresivos, siendo en verdad la primera la que reciba la mayor atencin
del cuerpo psiquitrico.
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Antes de los aos sesenta, el artculo publicado por los doctores Ofelia
Bachini y Hctor Garbarino (1956), de clara orientacin psicoanaltica, es uno
de los pocos trabajos que abordan el tema de la depresin sin estar ligados a la
experiencia clnica de ninguna sustancia psicofarmacolgica ni relacionado con
eventos impulsados por la industria farmacutica.
En este antecedente temprano es posible reconocer el modo en que la psiquiatra del momento abordaba los casos clnicos catalogados como depresivos:
el estudio caso a caso a travs de un descripcin psiquitrica detallada del
cuadro y sus antecedentes. El artculo de los doctores Ofelia Bachini y Hctor
Garbarino presenta dos casos clnicos que, de acuerdo con el ttulo que los autores dieron a su trabajo, en principio se trataran de dos casos de depresin
distmica, cuya etiologa es clara: la no resolucin del trabajo de duelo.83 Parten,
por tanto, de la teora psicoanaltica para dar una explicacin psicodinmica
de los casos clnicos que presentan. La nosografa no es un punto de discusin
central para el artculo, pero, en el cuerpo del trabajo, lo que al inicio parecan
dos casos de un mismo tipo de depresin resultan dos ejemplos representantes
de la oposicin depresin neurtica-melancola. Uno de los casos es un ejemplo
de depresin vinculada a los rasgos neurticos de personalidad de la paciente y
el otro un ejemplo de episodio depresivo vinculado a una melancola. El trmino
depresin, ms que como categora independiente que describe una enfermedad
concreta, funciona en la presentacin y anlisis de ambos casos clnicos como
un trmino que, por un lado, describe los momentos por los que atraviesan las
pacientes como distintos episodios depresivos y, por otro, engloba de forma
general distintos fenmenos patolgicos bajo la rbrica de estados de depresin.
Estos estados de depresin se expresan en casos clnicos que pueden ser clasificados de acuerdo a la polaridad endgeno-reactivo que, como hemos visto, haba
derivado a finales de los aos veinte de la polaridad endgeno-exgeno propia
de la psiquiatra del siglo XIX. Es interesante observar que, cuando este trabajo
se publica, los antidepresivos an no haban hecho su aparicin en el mercado
mundial. Sin embargo, ya en este artculo se esboza una actitud ante la tecnificacin de los tratamientos psiquitricos que ms tarde tambin observaremos una
vez introducidas las drogas antidepresivas:
En cuanto a la teraputica, sabemos de la eficacia de la convulsoterapia
en las depresiones tanto endgenas como reaccionales para yugular la crisis pero acompaada y seguida de una psicoterapia individual o colectiva
lo ms activa posible porque mientras no se resuelven los conflictos se
est en las mejores condiciones para que cualquier acontecimiento por
insignificante que sea desencadene una nueva crisis ya sea de depresin
angustiosa o de estirpe histeriforme como la que tuvo antes del ingreso
esta paciente (Bachini y Garbarino, 1956: 40).
83 La depresin distmica es considerara una depresin leve que a veces suele identificarse con la
depresin neurtica.
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Este prrafo contiene dos nociones bsicas observables de aqu en adelante

con regularidad en las elaboraciones de la psiquiatra uruguaya: la idea de especificidad de los distintos tipos de tratamientos y la diferencia existente entre la
cura de la enfermedad y la cura sintomtica. El entrecruzamiento de estas dos
nociones da como resultado una divisin de competencias entre tratamientos
somticos y psicoterapias que antecede a la introduccin de los antidepresivos,
pero que se mantendr junto a ellos desde el primer instante de su aparicin en
el territorio.
En el momento en que escriben los doctores Bachini y Garbarino, nos encontramos en un perodo en el que el lugar del tratamiento especfico para la
depresin es concedido a las terapias de choque y a las psicoterapias, pero ello en
virtud de que cada uno de ellos representa un modo de aproximacin divergente permitido por una biparticin eficiente: los tratamientos somticos tendran
efectividad sobre los sntomas, pero no curaran al sujeto al que s curara la
psicoterapia.84 Es decir, se establece una divisin entre tratamientos psicolgicos
y tratamientos somticos en la que a cada uno le corresponde una dimensin
particular de los trastornos psquicos. Siguiendo esta biparticin se ordenarn
efectivamente, de all en adelante, los trabajos que hablen de la depresin a travs
del sendero de la experiencia clnica con antidepresivos, y los trabajos que hablen de la depresin a travs del sendero de la experiencia clnica psicoanaltica.
La especificidad que posteriormente reclamarn los antidepresivos para actuar
quedar indefectiblemente enlazada a la especificidad reconocida, ya antes de su
aparicin, a los tratamientos somticos y los tratamientos psicolgicos.
La explicacin psicoanaltica de los estados depresivos introducida por
Bachini y Garbarino en 1956 sera reanudada algunos aos ms tarde por este
ltimo, quien se convertira en uno de los mayores exponentes uruguayos del
psicoanlisis. El doctor Garbarino en 1959 publica un artculo en los Anales
de la Clnica Psiquitrica en el que realiza una articulacin temprana de la
visin psicoanaltica kleiniana sobre la melancola. En este trabajo, la depresin
prcticamente no es mencionada y cuando lo es funciona como una categora
emparentada con la melancola y el duelo patolgico, pero tambin con el duelo
normal, que en s mismo no constituira un fenmeno mrbido. Garbarino utiliza
la nocin de cuadros depresivos para englobar estas cuatro formas de la experiencia adulta de abatimiento que reviven, segn la teora psicoanaltica de Melanie
Klein, la posicin depresiva infantil. Un enfoque similar sera el que Willy
Baranger, quien ocupaba un lugar decisivo dentro de la APU, desarrollara en un
artculo publicado en 1962 en la revista de dicha asociacin. Estos aspectos, el
de centrarse en la categora de melancola ms que en la de depresin y, en todo
caso, abordar esta ltima solo en funcin de las explicaciones psicodinmicas,
84 Se debe tener en cuenta que para la psiquiatra francesa de los aos cincuenta y sesenta en la
que se inspiraba la psiquiatra uruguaya del momento, el verdadero tratamiento psiquitrico
que llevaba a la curacin era la psicoterapia, mientras que los tratamientos somticos eran
considerados principalmente como paliativos sintomticos (Ehrenberg, 1998).
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seran dos rasgos que el movimiento psicoanaltico uruguayo mantendra a lo

largo de las dcadas en sus aportes sobre las enfermedades afectivas.
Adems de los dos artculos referidos no existen, entre los aos cincuenta
y sesenta, muchos ms trabajos que aborden la depresin. Como veremos, en
las experiencias clnicas realizadas hacia finales de la dcada (Galeano Muoz
y Ramrez, 1961; Ramrez y Badano, 1961), las depresiones figuran al lado de
un sinnmero de dolencias en las que tambin se ensayaron estas drogas. En la
medida en que se utilizan taxonomas que incluyen dentro de los estados depresivos tanto melancolas como depresiones neurticas, y que se fundan tambin
en la polaridad neurtico-psictico, estas drogas se utilizan en ambos tipos de
cuadros al mismo tiempo, es decir, en dolencias que son consideradas neurticas
y en dolencias que son consideradas psicticas. En el caso de la depresin, las
mismas sustancias se ensayan tanto en depresiones psicticas como en depresiones neurticas. La especificidad de la correlacin entre los psicofrmacos con las
distintas categoras diagnsticas no se encontraba an en su mxima expresin, y
psicosis y neurosis todava podan recibir potencialmente el mismo tratamiento
psicofarmacolgico. Ms aun, todava se estaba en un perodo en que los nuevos
psicofrmacos estaban siendo ensayados en distintas patologas con el fin de encontrar cul de ellas ofreca el terreno ms adecuado para que estos expresaran
todas sus potencialidades teraputicas.
A principios de los aos sesenta, la depresin sigue siendo escasamente abordada como una enfermedad independiente excepto en los artculos publicados
sobre ensayos clnicos con antidepresivos. Los pocos trabajos tericos o clnicos,
en los que aparece sin vinculacin directa a estos psicofrmacos, la unen a otro
tipo de patologas, ya sea como episodios depresivos de otra entidad nosolgica
o la circunscriben a situaciones particulares de vida, incluso en artculos de los
mismos autores que haban tratado con ella a la hora de las experiencias con las
nuevas drogas antidepresivas. Por ejemplo, en 1960, en un trabajo publicado
por el profesor Fortunato Ramrez, la depresin aparece como tema secundario
al hasto, tema central del artculo, aun cuando el ao anterior Ramrez haba
realizado experiencias clnicas con imipramina en algunos estados melanclicos pero tambin en estados depresivos. En este artculo se encuentra una frase
que representa en gran medida la visin que la psiquiatra tena de los estados
depresivos:
Todos los estados depresivos del nio o del adulto, ya sean de tipo melanclico, reactivo, sintomtico o neurtico pueden ser comprendidos en
su esencia, conociendo lo que la psicoanalista Melanie Klein describi
como posicin depresiva. Se trata de un modo especial de existir el
nio en el mundo, que acontece por primera vez dentro del primer ao
de vida y que se repetir no solo en el nio sino en el adulto normal.
(Ramrez, 1960: 21-22)
La teorizacin kleiniana sirvi en cierta medida como plataforma de base

para una cierta especificacin diagnstica de la depresin, pero en todo caso, lo
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hizo esclavizando siempre la nocin de depresin al concepto terico de posicin y sin pretender proporcionar un verdadero sistema nosogrfico. En trabajos
como el del psiquiatra y psicoanalista Galeano Muoz (1961) sobre depresin
paranoide en el que parece esbozarse un cierto robustecimiento de la nocin de
depresin, esta nunca deja de ser tributaria de categoras diagnsticas ms slidas
como la melancola o la esquizofrenia.
La corriente terica que da el marco a las reflexiones del momento es preferentemente la psicoanaltica, pero ello no impeda que, al mismo tiempo, incluso
los mismos autores que escriban ensayos psicoanalticos sobre el tema, llevasen
adelante ensayos clnicos con antidepresivos que no exigan una explicacin dinmica de los estados depresivos. Durante los aos sesenta la depresin aparece
referida principalmente bajo la forma del cuadro depresivo y el distmico, del
sndrome depresivo o de los estados depresivos (Ramrez, 1960; Genis,1960;
Bed, 1961; Murgua, 1966; Galeano Muoz y Dokow, 1967; Goldstein y
Morelli, 1968), nociones que evitan una especificacin tajante de la depresin,
y otorgan la libertad, por un lado, de integrarlas como episodios puntuales que
surgen a partir de otras patologas de base y, por otro, de integrar en ellas una variedad amplia de categoras como las de melancola, depresin psictica, depresin neurtica y depresin reactiva que representan un esfuerzo de especificacin
mayor, pero que al ser utilizadas con cierta soltura impiden cualquier intento de
especificacin diagnstica ms estricto. Por ejemplo, el doctor Abraham Genis
(1960) describe tres casos diagnosticados como parafrenias que atiende en el
Hospital Psiquitrico Vilardeb hacia fines de la dcada de los cincuenta y que
trata con clorpromazina. A lo largo del tratamiento, los tres casos desarrollan lo
que l denomina sndromes depresivos, y que describe como una mutacin en el
curso de la enfermedad, pero que en ningn caso identifica como una entidad
independiente. Poco tiempo despus Genis (1961) profundiza esta idea en otro
artculo en el que sostiene que los sndromes depresivos que se encuentran en
pacientes psicticos a lo largo del tratamiento con clorpromazina pueden llegar
a considerarse sndromes depresivos melanclicos. La melancola, ms que la
depresin, contina siendo la categora diagnstica principal.
La nocin de sndrome depresivo ofrece la ventaja de abarcar un conjunto
amplio de sntomas que engloban el fenmeno depresivo sin tener que optar por
ninguna entidad patolgica especfica ni por ninguna hiptesis etiolgica que
explique el origen del trastorno. De forma similar, la idea de cuadro o estado
depresivo recoge la intencin descriptiva de la nocin mdica de cuadro clnico,
apegada en primera instancia a la observacin directa de los signos y sntomas
que el paciente muestra en el encuentro con el mdico. Lehmann, uno de los
psiquiatras de ms relieve internacional del momento, reconoca en 1959 que
la palabra depresin recubra en psiquiatra al menos tres significados: en tanto
sntoma, sndrome y categora nosolgica. En el Uruguay de los aos sesenta
el trmino de depresin era utilizado en estas tres variantes, es decir, para la
descripcin del talante entristecido de las variaciones del estado de nimo, para
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englobar un conjunto de sntomas que se observan juntos como la tristeza, la

inhibicin, insomnio y cefaleas y, aunque en menor medida, para designar una
patologa concreta relativa al humor entristecido. Con ello, se segua de cerca la
vaguedad y la imprecisin que la nocin de depresin posea para la psiquiatra
mundial en esa poca.
En 1960 la Revista de Psiquiatra del Uruguay publica un artculo tomado de La prensa mdica argentina, que a su vez lo haba tomado de The
Canadian Medical Journal. Se trata de un escrito de Lehmann de 1958 en el que
se presentan las ltimas drogas en uso en el mercado mundial. De esta forma,
los psiquiatras del momento estaban al tanto de lo que tena lugar a nivel de la
psiquiatra internacional y de los centros de produccin de punta, as posean
informacin sobre drogas que incluso an no haban llegado al mercado uruguayo. Si nos guiamos por las propias palabras de Lehmann, se constata que los
psiquiatras uruguayos utilizaban las categoras nosogrficas que eran empleadas
a nivel internacional.
La psiquiatra de los aos cincuenta y tambin la de los aos sesenta tenda
a clasificar las depresiones en depresiones endgenas, exgenas y psicgenas,
pero no con ello lograba superar la multiplicidad de formas de presentacin
de los estados depresivos y las dificultades que esto supona para su taxonoma.
La nocin de depresin posea una variabilidad que preocupaba a quienes pretendan delimitarla y esta preocupacin alcanzaba a la psiquiatra de todos los
continentes.
El Coloquio Internacional sobre Estados Depresivos realizado en la ciudad
de Buenos Aires en marzo de 1960 fue uno de los primeros eventos acadmicos
especficos sobre depresin en los que participaron varios psiquiatras uruguayos.
En dicho coloquio, que cont con una asistencia compuesta por una mayora de
psiquiatras latinoamericanos pero tambin por algunos psiquiatras de renombre
provenientes de Estados Unidos, Europa y Canad (de la Fuente, 1960: 23), se
delinearon los principales ejes sobre los que giraba la reflexin de la psiquiatra
internacional sobre las depresiones en ese momento, es decir, pocos aos despus
de que los antidepresivos hubieran hecho su entrada en el mercado farmacutico
mundial. Ya en ese entonces se encuentran algunos tpicos que persistiran por
mucho tiempo en la produccin acadmica sobre las depresiones, como por
ejemplo, la existencia de la depresin enmascarada en amplios sectores de la
poblacin, la mala identificacin que hacen de ellas los mdicos generales a los
que consulta preferentemente este tipo de deprimidos y, sobre todo, la ausencia
de criterios consensuales para la clasificacin de la depresin y la ausencia de un
acuerdo sobre las explicaciones causales del desarrollo de la enfermedad. Las palabras del profesor de la Fuente, de la Universidad Autnoma de Mxico, autor
de la relatora del coloquio son elocuentes al respecto:
Fue notable ver que existe en nuestro campo de la psiquiatra todava
una falta de congruencia importante, tanto en lo que se refiere a las clasificaciones, como en lo que se refiere a otros conceptos bsicos relativos
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a la etiologa que corresponde a su particular marco de devocin y de

orientacin y esto no deja de tener sus inconvenientes, porque condujo en
ocasiones a discusiones un tanto bizantinas, cuando en realidad no estaba
en discusin algn aspecto bsico; sino simplemente una manera de decir
las cosas, esto quiere decir, que en la poca actual del desarrollo psiquitrico, sera de la mayor importancia que se llegara a una cierta unificacin
de los criterios clasificatorios y de la nomenclatura empleada (1960: 24).
La discusin de un problema llevaba forzosamente a la consideracin del

otro. Para la psiquiatra de los aos sesenta, taxonomas y etiologas estaban
ligadas indefectiblemente. Las categoras disponibles para la clasificacin de las
depresiones como las depresiones endgenas, las depresiones neurticas o reactivas, avivaron en el coloquio un debate que, desde posiciones inspiradas en una
psiquiatra fenomenolgica, una psiquiatra influida por el psicoanlisis o en una
psiquiatra descriptiva, intentaba circunscribir el papel de los factores endgenos, ambientales o de personalidad en el desarrollo de la enfermedad. Pero el
evento cont con una propuesta innovadora en materia de taxonoma psiquitrica que pretenda terminar con el callejn sin salida en el que las nosologas
psiquitricas habituales parecan estancarse:
Una de las aportaciones originales importantes, por lo menos a m me
parecieron originales y de importancia, fue el trabajo del Dr. Cameron de
la Universidad de McGill, quien propuso abandonar nuestra estereotipia
en la concepcin de los estados depresivos, dejar un poco a un lado la clasificacin clsica y tradicional, para buscar otros medios que nos permitan
clasificar las depresiones de acuerdo a sus respuestas a la teraputica. Al
hacer un intento de clasificacin seal un hecho que me parece de la
mayor importancia para todos lo que tenemos inters en hacer investigacin clnica en estos problemas, que quizs los casos ms interesantes, los
que pueden arrojar ms luz, no son los casos que se curan, no son los que
responden en forma dramtica al electroshock o las psicodrogas, sino son
aquellos casos en que se produce un fracaso teraputico. Este trabajo del
Dr. Cameron no fue generalmente aceptado; su punto de vista pues representa un intento de avanzar en la psiquiatra aprovechando la experiencia
en otros campos de la medicina, en los cuales el descubrimiento de nuevos
medios teraputicos ha permitido hacer una reclasificacin y una revalorizacin de los cuadros clnicos (de la Fuente, 1960: 26-27).
Como relata de la Fuente, la propuesta del doctor Cameron result una

novedad para un auditorio mayoritariamente latinoamericano, pues revelaba un
hecho que hasta el momento no se haba hecho presente en la regin: la fundamentacin del diagnstico psiquitrico a travs de las teraputicas disponibles.
En Latinoamrica an estaban en boga criterios de clasificacin respaldados sobre todo en la etiologa de la enfermedad y en su descripcin sintomtica. En este
mismo coloquio en el que intervino el doctor Cameron, uno de los psiquiatras latinoamericanos ms reconocidos de la poca, el peruano Honorio Delgado, haba
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realizado una exposicin sobre la depresin clnica en la que se apelaba todava a

este tipo de criterios.
Algunos aos ms tarde los ecos de este encuentro an se hacan sentir. Uno
de los primeros trabajos publicados por psiquiatras uruguayos, en los que se analiza los estados depresivos sin estar asociado a algn ensayo clnico con los nuevos
antidepresivos, recoge las principales caractersticas de esta pequea controversia
sucedida en el Coloquio Internacional. El profesor Fortunato Ramrez (1963),
como testigo de lo sucedido, expone en este artculo uno de los problemas inmediatos que se instalaron al tiempo que ingresaban los antidepresivos al Uruguay:
la dificultad en establecer una clasificacin de las depresiones satisfactoria y unnime. Ramrez sostiene que:
Si se examinan, aunque ms no sea someramente, las diversas clasificaciones
de los cuadros depresivos, desde el punto de vista psiquitrico, se echa de
ver la falta de uniformidad, no solo en las formas clnicas encontradas, sino
tambin en los criterios adoptados para lograrlas. (Ramrez, 1963: 8-9)
Habiendo escuchado las conferencias del doctor Cameron y la del doctor

Delgado, Ramrez explica que cada uno de ellos manej un criterio de clasificacin distinto para categorizar las depresiones. Mientras el doctor Cameron
utiliz un criterio que Ramrez denomina teraputico, el doctor Delgado habra
apelado a un criterio etiolgico para distinguir y describir los distintos tipos de
depresin. El criterio teraputico habra llevado al doctor Cameron a reconocer
las depresiones con inhibicin como aquellas que responden favorablemente al
electroshock y a psicofrmacos tales como la imipramina, las depresiones neurticas como aquellas que responden a la psicoterapia y a las depresiones sintomticas, asociadas a otras patologas, como aquellas que mejoran con el tratamiento
del trastorno de base y la depresin ansiosa como un tipo distinto de las depresiones anteriores, porque se agrava si es tratada con electroshock y no responde
ni a los antidepresivos ni a la psicoterapia (Ramrez, 1963: 9). Los tratamientos,
por consiguiente, seran los que permiten distinguir entre estos distintos tipos
y, con ello, el modelo de la especificidad patolgica y teraputica poda encontrar un lugar determinante dentro del edificio psiquitrico. Por el contrario,
el doctor Delgado, distingue las entidades nosolgicas depresivas de acuerdo
a los factores endgenos o psicgenos que llevan, por ejemplo, a la depresin
melanclica o reactiva. Para Ramrez la salida a estas categorizaciones antagnicas sera la descripcin estructural del cuadro depresivo tomando como base
la distincin tradicional entre depresiones neurticas y psicticas o melanclicas
y reconociendo la base comn que existe en ambas. El criterio teraputico, por
ejemplo, no sera suficiente porque, de hecho, las depresiones neurticas graves
pueden ser curadas por el electroshock.
El pequeo debate que describen tanto de la Fuente como Ramrez es una
versin temprana de una discusin que persistira en el mbito tanto de la psiquiatra internacional como de la psiquiatra uruguaya. Discusin que resurgira
una y otra vez en la medida en que los psicofrmacos fueron ganando espacio
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como teraputica de primera lnea y tambin como punto de partida de conceptualizaciones tericas y tcnicas. Los antidepresivos realizaban peticiones
concretas a la psiquiatra en el campo de las elaboraciones conceptuales, y en
este campo, sobre los sistemas nosolgicos en especial. Proponer a los propios
antidepresivos como la herramienta propicia para dirimir las discrepancias diagnsticas era, en ltima instancia, una reversin paradjica de un problema que
haba sido planteado con la introduccin misma de estas nuevas tecnologas. Es
decir que se intentaba dar un cierre al problema de la especificidad nosolgica
utilizando la propia tecnologa que lo haba dejado abierto.
Jenniffer Radden (2003: 38) llama a este fenmeno, que ubica como una
tendencia de la clasificacin psiquitrica actual impulsada por los avances en psicofarmacologa de los aos noventa, cartografa de las drogas.85 Las entidades
diagnsticas de la psiquiatra estaran siendo reformadas, ya no en base al conjunto
de sntomas clsicamente observados en la clnica psiquitrica ni de acuerdo a los
factores etiolgicos habituales, sino a partir de los efectos que los psicofrmacos
producen. De esta manera, una depresin es una depresin, se cataloga como tal,
porque los antidepresivos pueden curarla. Radden identifica la nocin de taxonoma de las enfermedades mentales en base a los efectos de los psicofrmacos como
un concepto introducido por el controvertido Peter Kramer quien, a principios
de la dcada de los noventa, adverta un cambio en el diagnstico de la depresin
por el hecho de que una variedad importante de personas respondan favorablemente a la fluoxetina (1993: 326). Evidentemente podemos pensar que mucho
antes de esa dcada, e incluso a poco tiempo de desarrollados los psicofrmacos,
esta cartografa basada en las drogas ya comenzaba a tomar perfil. Lo sucedido en
el Coloquio de Buenos Aires de marzo de 1960 es una prueba de ello. Pero adems, el mecanismo implcito en la cartografa psicofarmacolgica de Radden no
es para nada nuevo en el terreno del diagnstico mdico y psiquitrico. Recurrir
a las teraputicas disponibles en cada poca para establecer diagnsticos es un
recurso que ciertamente se ha utilizado en diferentes momentos en el campo
psiquitrico. Andrew Lakoff (2005) prefiere echar mano al concepto de prueba
teraputica, utilizado largamente en medicina, para describir el mecanismo por el
cual es posible que la cartografa de las drogas de Radden sea elaborada. Lakoff
no duda en rastrear este mecanismo hasta los escritos freudianos iniciales.
Los primeros xitos de la cura catrtica empleada por Freud y Breuer a
finales del siglo XIX haban llevado a estos mdicos a afirmar que si sus curas
eran exitosas era porque efectivamente estaban frente a casos de histeria y no de
epilepsia, diagnstico con el cual solan confundirse los ataques histricos. As,
la propia cura catrtica serva de instrumento para establecer un diagnstico diferencial entre ambas patologas, y las respuestas favorables que la cura catrtica
obtena servan de confirmacin del diagnstico de histeria. Alain Ehrenberg
(1998) subraya que la prueba teraputica en psiquiatra habra entrado en una
85 Drug cartography, en el ingls original.
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etapa de diseccin farmacolgica con la introduccin primero del electroshock y

luego de los psicofrmacos, pues ambas teraputicas biolgicas son mucho ms
especficas que las que la psiquiatra posea hasta el momento de su aparicin.
La confirmacin del diagnstico psiquitrico por va del xito de la teraputica
empleada se respalda en la especificidad de esta para sustentar la especificidad
de la patologa mental.
La legitimidad de este recurso para delimitar enfermedades mentales tiene,
al da de hoy, crticos severos, pues pasa por alto todas las formas en que una respuesta positiva a un tratamiento dado puede obtenerse, sin que necesariamente
se est frente a una patologa especfica. Los fenmenos de la sugestin, por
ejemplo, seran algunos de los problemas que contaminaran un diagnstico basado en la prueba teraputica. A pesar de ello, este mecanismo alcanz tambin
a los antidepresivos y se proclam no solo como una forma de diagnosticar la
depresin, sino tambin como un instrumento para delimitar sus distintos tipos.
Los antidepresivos no solo pusieron al alcance de los psiquiatras nuevas posibilidades teraputicas, sino tambin nuevas posibilidades diagnsticas porque la
psiquiatra ya permita dentro de su marco un tipo de operacin diagnstica en
el que las teraputicas no solo podan ser correlacionadas con patologas especficas sino tambin podan ser garantes de esa especificidad. No por azar, en
uno de los tratados de psiquiatra de mayor influencia en el Uruguay de los aos
setenta y ochenta los autores citaban el aforismo hipocrtico que afirma que el
tratamiento es en definitiva el que revela la naturaleza de la enfermedad, cuando
sealaban que las teraputicas antidepresivas disponibles en el momento estaban promoviendo una revisin de la nosografa de los estados depresivos. Estos
psicofrmacos aportaban datos novedosos sobre la forma en que cada tipo de
depresin responda a ellos (Ey, Bernard y Brisset, 1965: 226).
En 1966 el profesor Ramrez propondra una clasificacin de los sndromes
depresivos de elaboracin propia que intentaba superar tanto las dificultades que
un criterio teraputico ofreca como las dificultades de un criterio patognico
para la taxonoma psiquitrica. Retomaba los trminos clsicos de depresin psictica y neurtica fundndolos en un enfoque fenomenolgico que permitiese
diferenciar estos distintos tipos clnicos de depresin, pero que a su vez acepta la
posibilidad de pasaje de un tipo al otro en el transcurso de la enfermedad.86
Durante los aos setenta la idea de que la psicofarmacologa haba cambiado el diagnstico psiquitrico continuar siendo una idea potente y aparecer expresada de distinta manera especialmente por aquellos psiquiatras que
realizaban experiencias clnicas con los nuevos antidepresivos del momento.
Varios psiquiatras vinculados a la Clnica Psiquitrica abren la presentacin de
86 La propuesta de Ramrez fue desarrollada en el artculo de su autora Delimitacin de tipos de sndromes depresivos que apareci en el ao 1966 en Medicina en el Uruguay,
una publicacin peridica que el laboratorio Warner Chilcott edit durante los aos sesenta.
Lamentablemente no hemos podido localizar ningn ejemplar de este trabajo.
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la experiencia clnica con uno de estos medicamentos indicando el modo en que

la psicofarmacologa ha cambiado la nosografa psiquitrica:
La era psicofarmacolgica no solo se caracteriza por la disponibilidad de
ciertos nuevos recursos teraputicos. Su rasgo dominante tal vez sea un
cambio profundo en la concepcin de la enfermedad mental, con cada de
falsas fronteras nosogrficas y evidencia mayor de su causalidad multifactorial (Bayardo, Puppo Touriz, Alterwain y Rossi, 1975: 47).
En ese mismo ao, en otro artculo sobre depresiones en la ancianidad, los

mismos autores (Rossi, Alterwain, Bayardo y Puppo Touriz, 1975), no recurrirn a una nosografa respaldada en los tratamientos. Mantendrn una nocin de
depresin fundada en la observacin clnica aunque, eso s, ms independiente
de otras patologas y despegada de las categoras habituales utilizadas para la
clasificacin de los trastornos depresivos en las dcadas anteriores. Estos autores
muestran un inters especfico por el fenmeno de la depresin, por poder delimitar la autonoma que puede otorgrsele a esta nocin en las diferentes formas
de su presentacin clnica y sealan las dificultades existentes en tratar de distinguir depresiones puramente endgenas de depresiones puramente reactivas
cuando se aborda la depresin en la vejez. Dos aos ms tarde, incluso llegaran
a afirmar que una distincin radical entre depresiones neurticas y psicticas es
difcil de sostener (Bayardo, Puppo Touriz, Rossi y Alterwain, 1977: 40). La
depresin vuelve a plantear dificultades en su clasificacin tambin para las depresiones en la vejez, y estos psiquiatras se encuentran en la encrucijada de tener
que optar por las propuestas nosolgicas de las diferentes escuelas francesas,
alemanas, espaola y norteamericana, encrucijada que intentan salvar apelando a
la taxonoma propuesta por el profesor Ramrez en el mbito nacional a finales
de los aos sesenta. Pero ms all de las reservas que estos psiquiatras anotan
sobre uno u otro sistema de clasificacin y la opcin definitiva que realizan, la
discusin sobre la taxonoma de la depresin integra como una dato ya aceptado
lo que poco ms de quince aos atrs haba suscitado dudas y desconcierto entre
el pblico latinoamericano del Coloquio de marzo de 1960. En 1977, si bien
entienden que el conocimiento del momento no permite an taxonomas precisas, no dudan en afirmar que:
Hoy da cabe pensar que el avance de la psicofarmacologa y la farmacopsiquiatra obligarn a reemplazar aquellas clasificaciones de base
preferentemente patognica o de concepcin clnica por otras de base
bioqumica, mejor ajustadas a nuestros recursos. (Bayardo, Puppo Touriz,
Rossi, Alterwain, 1977: 40)
Citan, por ejemplo, el papel que el litio ha jugado en la diferenciacin de

las depresiones monopolares y bipolares puesto que ha permitido aislarlas en la
medida en que nicamente las depresiones bipolares responden favorablemente
al efecto estabilizador del litio.
Se acepte o no el papel de las teraputicas psicofarmacolgicas en el diagnstico de la depresin, lo cierto es que durante los aos setenta la discusin
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sobre la clasificacin de este cuadro clnico ser sostenida por aquellos docentes
de la Clnica Psiquitrica embarcados directamente en la prueba y ensayo de los
nuevos antidepresivos de la poca, o en la revisin terica de los tratamientos
antidepresivos. En esos aos no se llegara a resolver la disparidad de clasificaciones existentes ni las dificultades que ello supona para el diagnstico psiquitrico
de la depresin, pero quedaran establecidas dos vas por las que continuara el
debate sobre la clasificacin de esta: la independencia de la nocin de depresin
de otras categoras diagnsticas y la interdependencia de su diagnstico con los
tratamientos psicofarmacolgicos. Hacia finales de la dcada la complejidad del
diagnstico de depresin integrara diversas dimensiones que de una manera u
otra respondan a esta independencia y a esta interconexin.
La dcada cerrara con el esfuerzo concreto del doctor Julio Rosa Doti
(1979), que integrara la Sociedad de Psiquiatra Biolgica del Uruguay, por
reconstruir la evolucin del concepto de depresin durante el siglo XX. En su
trabajo publicado en la Revista de Psiquiatra del Uruguay Rosa realiza una
apretada presentacin de las diferentes aristas que el diagnstico psiquitrico de
la depresin muestra a finales de los aos setenta.87 Junto a la discusin sobre los
tipos clsicos de depresin endgena y reactiva, la depresin vital y enmascarada, neurtica y psictica, Rosa expone las categoras diagnsticas ms recientes
de la depresin, pero tambin los aspectos epidemiolgicos, genticos y bioqumicos de la depresin. El diagnstico de la depresin es evasivo a finales de
los aos setenta no solo por la proliferacin de sistemas taxonmicos, sino tambin por la complejidad de elementos que comienzan a integrase en este. Esta
complejidad es un tema recurrente en los trabajos de esos aos. En el Primer
Curso de Perfeccionamiento para Psiquiatras del Cono Sur de actualizacin en
Teraputica Psicofarmacolgica, organizado por la Escuela de Graduados y la
Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina en 1978, la complejidad del
reconocimiento de la depresin se recoge cuando diagnstico y antidepresivos
se implican el uno al otro para poder establecer la eleccin del antidepresivo
adecuado, pero tambin cuando se postulan como necesarios una larga serie
de procedimientos que desbordan el acto diagnstico basado nicamente en el
encuentro del mdico con el paciente:
El diagnstico nosolgico de la depresin requiere un exhaustivo estudio
clnico, un examen somtico, un estudio de la herencia del paciente, una
completa biografa, un estudio de la personalidad premrbida y exmenes
paraclnicos completos donde van cobrando cada vez ms importancia los
conocimientos bioqumicos en virtud de los notables avances que han tenido en los ltimos aos estos aspectos en las depresiones.
El conocimiento clnico de las depresiones interesa tambin en los aspectos fenomenolgicos en que junto al descenso del estado de nimo, hay dos
87 El trabajo recoga lo elaborado por el autor en la monografa final de la especializacin en
psiquiatra que presentara a la Clnica de Psiquiatra de la Universidad de la Repblica en el
ao 1978 bajo el mismo ttulo que el artculo publicado un ao ms tarde.
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sntomas acompaantes que son la inhibicin y la ansiedad que interesa

conocer sobre todo para la eleccin de la droga (Ramrez, Sazbn y Ricci,
1978: 110).
El Segundo Curso de Perfeccionamiento para Psiquiatras del Cono Sur,

tambin organizado por la Clnica Psiquitrica y realizado del 11 al 13 de octubre de 1979, estara destinado por entero a las depresiones88. Si bien tampoco
en dicho evento se llega a una nocin consensual de lo que son las depresiones
ni a una clasificacin unnime, la discusin se da bajo el trmino convocante de
depresin. Se organizan mesas de discusin y conferencias sobre el concepto de
depresin, clnica de las depresiones, la depresin en el nio, psicobiologa de las
depresiones, psicopatologa de las depresiones, entre otros, en las que es notoria
la ausencia de otros trminos como el de melancola, estados o sndromes depresivos, que poco tiempo atrs funcionaban a veces de manera intercambiable
con el de depresin. Los participantes, ciertamente, no dejaron de utilizar estos
trminos en sus presentaciones individuales el profesor Murgua (1980), por
ejemplo, sigue utilizando en su intervencin la nocin de sndromes depresivos,
pero la convocatoria del evento a discutir y pensar sobre la depresin es, sin lugar
a dudas, una seal de la creciente independencia que esta estaba tomando como
concepto en el horizonte psiquitrico. Este evento adelanta lo que en la dcada
siguiente tomara la forma de una reflexin continuada y especfica sobre la naturaleza y la taxonoma de la depresin por s misma y anticipa el uso diferencial
que psiquiatras y psicoanalistas realizarn del trmino. De hecho, las depresiones
pasaran a ser, en los aos siguientes, terreno casi exclusivo de los psiquiatras,
mientras que los psicoanalistas se aduearan de la nocin de melancola, que en
psiquiatra comenzaba a convertirse en una categora marginal.
En definitiva, hacia finales de los aos setenta, la psiquiatra uruguaya se encontraba discutiendo, sobre la base comn de algunos sntomas y rasgos como la
tristeza, la desesperanza y la inhibicin motora, una disparidad de clasificaciones
de depresin, dando con ello en realidad un lugar propio a la depresin en tanto
fenmeno mrbido dentro del campo de las enfermedades mentales. Esto permita adems la proliferacin de distintos sistemas clasificatorios de la depresin
sin establecer una verdadera ruptura entre ellos. Con ello la psiquiatra uruguaya
no se distanciaba de la situacin que la depresin sustentaba en la psiquiatra europea o anglosajona. La diversidad y complejidad de la clasificacin de los estados depresivos supuso un ncleo de permanente controversia para la psiquiatra
mundial que fue explcitamente abordado en 1976 por el psiquiatra britnico
R. E. Kendell. Kendell (1976: 15) argumenta que el debate sobre la clasificacin
de las depresiones ha sido mucho ms provocador que el debate sobre cualquier
88 La noticia acerca del Segundo Curso de Perfeccionamiento para Psiquiatras del Cono Sur sobre Actualizacin en Depresiones aparece en el vol. 44, n.262 de la Revista de Psiquiatra
del Uruguay, pp. 175-177. No hubo una publicacin de los trabajos all presentados, pero
algunos de los ponentes, como el profesor Murgua, publicaron posteriormente y de forma
independiente sus intervenciones.
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otro tipo de trastorno mental porque en este se discuten temas que en realidad
implican asuntos ms generales que la depresin en s misma. La gran variedad
de rasgos que el fenmeno depresivo presenta ha obligado al debate a llegar hasta
la propia naturaleza del concepto de enfermedad mental. La depresin tiene la
particularidad de presentarse en ambos polos de la tensin endgeno-reactiva y
de la tensin neurosis-psicosis, por lo que levanta algunas interrogantes no solo
sobre su clasificacin sino tambin sobre la clasificacin del resto de trastornos
mentales. Parte de estas incgnitas se plantean en torno a si estos trastornos son
entidades naturales independientes o categoras arbitrarias, a si la clasificacin
de las enfermedades mentales debe realizarse en base a la sintomatologa del
cuadro o en base a criterios etiolgicos, a si esta clasificacin debe presentarse
en categoras discretas o a lo largo de un continuo indiviso. Adems, los debates
se han visto complejizados en la medida en que los trminos que han estado
en juego, como los de depresin neurtica y psictica, depresin endgena y
reactiva, han carecido de una definicin precisa, que ha llevado incluso a que
algunos de estos trminos se hayan utilizado como si fueran equivalentes, por
ejemplo, la depresin psictica con la endgena o la neurtica con la reactiva.
En definitiva, una clasificacin unnime sobre la depresin debera resolver si
esta es una enfermedad nica con diferentes variantes o polos, o si se encuentra
compuesta por enfermedades diferentes de distinta naturaleza y gravedad. Para
autores como Alain Ehrenberg (1998) este estado de confusin en torno al fenmeno depresivo no es ms que una muestra de la inespecificidad que, a pesar de
los esfuerzos de la psiquiatra y de la psicofarmacologa, encierra el concepto de
depresin. La depresin es un fenmeno tan diverso y a la vez tan frecuente en
la experiencia de vida humana que se resistira a ser encasillado un una categora
psiquitrica homognea.
Ciertamente, la solucin a estos problemas no provendra ni de los sistemas nosolgicos utilizados en los aos sesenta ni de los utilizados en los aos
setenta. A ciencia cierta, los debates sobre la clasificacin de la depresin no
desembocaron en un consenso ni sobre su naturaleza ni sobre su clasificacin,
pero s tuvieron como consecuencia no menor, la virtud de robustecer la nocin
de depresin en tanto patologa mental y la de abrir la puerta a la correlacin
definitiva entre teraputicas y diagnsticos. El cuadro que a principios de los
aos cincuenta apareca escasamente mencionado sera, hacia fines de los aos
setenta, una entidad patolgica con todas sus credenciales.
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Captulo 4
Los antidepresivos: surgimiento y expansin

Las drogas antidepresivas
En 1957 los trabajos paralelos realizados por dos psiquiatras, uno ubicado
en Estados Unidos y el otro en Suiza, llevaron al desarrollo de los dos tipos ms
antiguos de antidepresivos: los IMAO y los llamados tricclicos. Ambos desarrollos contaron con la participacin activa de la industria farmacutica, siendo el
laboratorio Hoffman-la-Roche el impulsor de los IMAO y el laboratorio Geigy
el impulsor de los tricclicos. A partir de ese momento inaugural, la bsqueda de
nuevas sustancias antidepresivas se volvi habitual en las actividades de investigacin y desarrollo de los grandes laboratorios farmacuticos.
El desarrollo simultneo de los principales antidepresivos tuvo su origen
en un elemento en comn: hacer de los efectos imprevistos de algunas drogas el
efecto buscado por los antidepresivos. Tanto Nathan Kline en Estados Unidos
como Roland Kuhn en Suiza, trabajaron en esta zona de invencin en la que la
indeterminacin pasa a ser domesticada. El momento de descubrimiento de las
sustancias antidepresivas muestra un proceso en el cual pueden reconocerse una
lgica de invencin de lo nuevo: experimentacin con una sustancia destinada
a una enfermedad somtica, observacin de efectos indeseados sobre el sistema
nervioso central, bsqueda de una posible aplicacin de estos efectos indeseados
sobre una enfermedad mental especfica, sntesis de una sustancia especfica con
estos efectos a nivel del sistema nervioso central especficos. Es decir que el proceso supone el viraje de una prescripcin hacia otra a travs de la transformacin
en efectos positivos de efectos considerados, en principio, como negativos.
En el momento de la aparicin de los primeros psicofrmacos este pasaje
de efectos indeseados a efectos deseados se produjo gracias a la mirada de los
mdicos clnicos. Esta mirada atenta no se realizaba al azar ni corresponda a la
perspicacia de un solo individuo. Por el contrario, durante los aos cincuenta,
muchos mdicos estaban prestos a observar los efectos psicotrpicos de las sustancias qumicas. As, que los efectos antipsicticos de la clorpromazina, primera
sustancia en la que se identificaron propiedades psicoactivas, fueran establecidos
en 1952 fue un hecho no menor para la aparicin de las sustancias antidepresivas y de otros psicofrmacos. Un campo de bsqueda quedaba establecido a
travs de la consolidacin de la idea de que era posible la produccin de drogas
especficas para enfermedades psquicas especficas.
Esta mirada activa del cuerpo mdico puede rastrearse en las intervenciones
que llevaron al desarrollo de los IMAO y los tricclicos. No obstante, ella parece
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no haber sido condicin suficiente para el advenimiento de estas nuevas sustancias. Paralelamente a las observaciones clnicas, la sntesis qumica de sustancias
se ofreca como teln de fondo de la experimentacin de drogas en pacientes con
problemas mentales. La qumica como disciplina hizo las veces de proveedora de
la materia prima sobre la que se dio forma a los antidepresivos.
Los mismos elementos que estuvieron en juego en el establecimiento de
las propiedades psicotrpicas de la clorpromazina guiaron el desarrollo de los
primeros antidepresivos.
La feniotazina, sustancia de la que deriva la clorpromazina, fue sintetizada
por primera vez en 1883, sin que se tuviera nocin de sus posibles aplicaciones.
El laboratorio Rhne-Poulenc, que impulsara el desarrollo de la clorpromazina,
sintetiz durante los aos cuarenta una serie de feniotazinas en el marco de sus
investigaciones sobre productos para combatir la malaria y los parsitos, pues
se crea que los compuestos fenotiaznicos podan tener utilidad en este campo.
Las investigaciones no encontraron propiedades antimalricas en estas sustancias, pero los investigadores del laboratorio, que tambin estaban trabajando
en la bsqueda de sustancias antihistamnicas, vieron sus posibles aplicaciones como antialrgicos.89 Fue en 1949, gracias a las experiencias que el doctor
Henri Laborit estaba realizando para poder potenciar con el empleo conjunto
de feniotazinas los anestsicos utilizados en las cirugas, cuando el laboratorio
comenz a pensar en las feniotazinas como sustancias con efectos en el sistema
nervioso central. Laborit emple la clorpromazina y observ que adems de ser
til en la mesa de operaciones, produca en los pacientes un cierto desinters
por el mundo exterior. En 1951, al ser distribuida a un gran nmero de mdicos
en Francia para que la probaran, la observacin de que los pacientes mostraban
rasgos de indiferencia llev a la idea de que poda ser una droga con usos psiquitricos (Healy, 1997: 44-45; Shorter, 1997: 248-250).
Como vemos, el papel de la industria farmacutica fue determinante en la
orientacin de las lneas de investigacin. Y, particularmente entre los aos 1953
y 1958, los grandes laboratorios como Geigy, Ciba, Roche y Rhne-Poulenc
financiaron una serie de eventos acadmicos que dieron origen al Colegio
Internacional de Neuropsicofarmacologa, sentando las bases del desarrollo de
una nueva disciplina. Lehman y Delay, psiquiatras que estuvieron vinculados a la
introduccin de la clorpromazina en Norteamrica y a las primeras experiencias
clnicas con ella en Francia, tambin experimentaron con posibles sustancias
antidepresivas e incluso Delay public sobre los efectos antidepresivos de una
sustancia antituberculosa en 1952,90 lo que pas totalmente desapercibido en su
momento (Healy, 1997: 47-48).
89 Los antihistamnicos son medicamentos que mitigan lo sntomas alrgicos al bloquear los
receptores de la histamina, sustancia del organismo implicada en las reacciones alrgicas.
90 Se trataba de la isoniazida que haba sido sintetizada por primera vez en 1912, pero sobre la
que se trabaj nuevamente a principios de los aos cincuenta con vistas a crear un medicamento antituberculoso.
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En la industria farmacutica los directores qumicos haban establecido

como prctica la bsqueda de sustancia con efectos mdicos a partir del estudio
de drogas con estructuras qumicas similares a las que ya haban sido sintetizadas
y cuyo efecto era comprobado. Esta prctica marc el desarrollo de la primera
serie de sustancias de las que derivaron los antidepresivos. En la bsqueda de
sustancias con efectos antihistamnicos, el laboratorio Geigy tom la decisin de
estudiar todas las sustancias de estructura similar en un amplio rango. Geigy, por
ejemplo, guardaba un archivo de todas las sustancias que haban sido sintetizadas
en los aos precedentes y de ese modo centr su atencin en una droga sintetizada tan tempranamente como 1898, el iminodibenzyl, cuya estructura era similar
a la de las fenotiazinas y de la que derivaran posteriormente los antidepresivos
tricclicos (Healy, 1997: 48; Sulser y Mishra, 1983). Los anuncios realizados
por Henri Laborit sobre los efectos anestsicos de la fenotiazina hicieron que
Geigy apresurara sus investigaciones y pidiera a sus qumicos la obtencin de
una serie de derivados. Mientras no fueron anunciados los efectos psicotrpicos
de la clorpromazina, Geigy sigui estudiando los derivados de la iminodibenzyl
como posibles anestsicos e hipnticos, sin pensar en sus posibles aplicaciones
en la depresin. Los estudios prosiguieron en animales y en los propios empleados del laboratorio. Una de las mltiples sustancias que se sintetizaron y que se
puso a prueba clnica fue la G 22150, de la que fuera derivada posteriormente
la imipramina.
Este lado qumico de la invencin de los psicofrmacos acompa paso a
paso la actividad de los mdicos clnicos, abasteciendo constantemente a los
equipos clnicos con sustancias para la experimentacin. Lo que tuvo lugar durante los aos cincuenta fue la puesta a punto de la idea de la existencia de drogas que pudieran tener efectos sobre las enfermedades mentales. Kline y Kuhn
son las figuras visibles de un conjunto de actores que en esa dcada se encontraban abocados al trabajo de creacin de nuevos medicamentos. Lo novedoso en
materia de medicamentos ya tena en ese momento una larga historia por detrs
en la que los actores claves para la creacin de medicamentos ya haban tomado
sus posiciones.
La qumica, en tanto base de todas las innovaciones medicamentosas, ya
se haba transformado, para mediados del siglo XX, en el fundamento de varias
disciplinas como la fsica o la biologa y de distintos sectores de la produccin industrial (Bensade-Vincent y Stengers, 1993: 319). El aislamiento de los
principios activos de distintos productos naturales haba guiado la investigacin
qumica durante todo el siglo XIX, y la qumica sinttica, base de la investigacin farmacolgica, era un programa de investigacin sistemtica ya desde 1860
como medio de composicin y construccin de nuevas sustancias (BensadeVincent y Stengers, 1993; Chast, 1999). Las primeras sustancias preparadas
por la qumica con intenciones teraputicas datan de las primeras dcadas de
ese siglo y el aislamiento de los principios activos sent las bases de la produccin racional de medicamentos. En un primer momento, la preparacin
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decimonnica de medicamentos se inspir en la copia de las molculas naturales

cuyos principios activos haban sido identificados, y a partir de modificaciones
estructurales de estas molculas copiadas se obtenan productos con mejores
resultados que los naturales.
La qumica sinttica permiti la proliferacin de medicamentos que nada
tenan en comn con las drogas derivadas de las plantas y vegetales (Dousset,
1985). El paso siguiente fue la industrializacin de la qumica farmacutica que
lleg incluso a modificar las formas particulares de los medicamentos con la
proliferacin de comprimidos y pldoras elaboradas para facilitar el consumo de
los productos medicamentosos. Pero en este pasaje, la qumica sinttica, ahora
al servicio de las grandes empresas farmacuticas, mantuvo de su herencia decimonnica el procedimiento de estudio de las nuevas sustancias a partir de la
analoga estructural. El procedimiento emprico de sntesis de varias molculas
similares para la exploracin de sus efectos teraputicos haba sido utilizado ya
para la produccin de los barbitricos en 1903 (Dousset, 1985) y tuvo un rol
importante en el descubrimiento de los antidepresivos.
Por ello, si bien se habla de azar en el modo en que fueron identificadas las
propiedades antidepresivas de las sustancias sobre las que Kuhn y Kline estaban
trabajando, quiz sera ms acertado reconocer este tipo de procedimientos que
balizan el camino de la invencin y los descubrimientos en la psicofarmacologa.
Como vemos, la qumica, una de las disciplinas fundamentales en esta rea, ya
tena establecido un procedimiento de sntesis de series de sustancias similares en
estructura, que haba demostrado ser exitoso en la creacin de otras drogas con
aplicacin mdica. Aquello que poda haber de azaroso, en todo caso, se encontraba en el campo de la experimentacin con medicamentos en psiquiatra.
En la dcada de los cincuenta, la exploracin psiquitrica de las propiedades de sustancias sintetizadas se haca sin un patrn universalmente establecido,
o al menos, con procedimientos que podan variar de un investigador a otro.
Las pruebas determinantes de la eficacia de los productos se realizaban siempre en ltima instancia sobre sujetos que posean los rasgos caractersticos de
la poblacin a la que el medicamento poda ser destinado, pero los caminos
que se seguan entre la sntesis de las molculas y su aplicacin en las poblaciones objetivo eran mltiples. Algunos investigadores probaban primeramente
las sustancias en s mismos o en el personal que trabajaba con ellos, otros en un
amplio conjunto de pacientes que cubran distintas categoras psicopatolgicas.
Los ensayos se realizaban sobre un nmero variable de personas que iba desde
algunas pocas decenas hasta algunos cientos, y los pacientes se reclutaban de la
prctica clnica privada de los investigadores o en los hospitales psiquitricos sin
establecer distinciones en ello.
Esta relativa libertad, que los primeros psiquiatras que trabajaron en psicofarmacologa parecan poseer, se ver claramente coartada en las dcadas
siguientes. Las nuevas generaciones de antidepresivos diferirn ms con sus antecesoras en la forma en que fueron concebidas que en su eficacia concreta sobre
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el tratamiento de las depresiones. De hecho, no es que los descubrimientos de la

dcada de los cincuenta se hayan realizado sin mtodo alguno, sino que la psicofarmacologa pas de la primaca del mtodo clnico, sustentado en la observacin atenta de los pacientes, al imperio de los ensayos clnicos como metodologa
fundamental.
De los antihistamnicos a los antidepresivos: la imipramina

En 1950 el laboratorio farmacutico Geigy, cuya sede se ubicaba en la ciudad de Basilea, se encontraba abocado al desarrollo de sustancias antihistamnicas
y en ese marco solicit al equipo de psiquiatras del hospital psiquitrico suizo de
Mnsterlingen que estudiara una de estas sustancias como posible droga inductora del sueo. El equipo no encontr que esta sustancia fuera til como inductor
del sueo, pero sugiri que podra servir como antipsictico, alternativa que, sin
embargo, fue dejada de lado por el laboratorio (Shorter, 1997: 258).
La difusin del desarrollo de la clorpromazina como antipsictico en 1952
cambi el rumbo de las cosas. La clorpromazina lleg a Suiza a travs del profesor de
psiquiatra Paul Kielholz, quien organiz una reunin con distintos colegas para la
discusin del uso de la sustancia, reunin a la que asisti Roland Kuhn (Healy, 1997:
50). A principios de 1954 el equipo suizo solicit a Geigy la sustancia anteriormente estudiada para proseguir las investigaciones sobre sus posibles propiedades
antipsicticas. Dicha sustancia, el antihistamnico iminodibenzyl G 22150, aunque
con cierto grado de efectividad result descartada definitivamente pues no mostraba una accin antipsictica clara. Roland Kuhn, que integraba este equipo de
psiquiatras, prosigui las investigaciones con otro compuesto del laboratorio Geigy,
el G 22355, perteneciente a esta misma serie de antihistamnicos, y que tambin
haba sido enviado a otros mdicos clnicos. Otto Kym y Paul Schmidlin fueron los
tcnicos de laboratorio que trabajaron junto a l.
Al probar la sustancia G 22355 en un grupo de pacientes con esquizofrenia, algunos de ellos empeoraron, mostrando sntomas de agitacin. Teniendo en
cuenta estos efectos, el estudio fue suspendido, pero en 1955 Kuhn prob dicha
sustancia en pacientes deprimidos obteniendo resultados inmediatos (Shorter,
1997: 259-260). Otra versin de los hechos sostiene que fue Paul Schmidlin,
tcnico que trabajaba en Geigy, quien sugiri que la sustancia G 22355 produca efectos sobre el humor (Healy, 1997: 52).
Kuhn comunic las propiedades de esta droga en el Segundo Congreso
Mundial de Psiquiatra de Zurich en 1957, a un pblico escaso y, al ao siguiente, lo volvi a hacer en una visita a los Estados Unidos. En 1957 Geigy
lanz esta sustancia, llamada imipramina, al mercado suizo bajo en nombre de
Tofranil, al ao siguiente lo hizo en otros pases europeos y en 1959 en Estados
Unidos (Healy, 1997; Sulser y Mishra, 1983). Pocos aos despus una serie
de sustancias competidoras fueron elaboradas por otros laboratorios en base a
estudios sobre compuestos con estructuras qumicas similares a la imipramina.
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La estructura qumica de tres anillos de la imipramina es la que dio nombre de

tricclicos a estos antidepresivos.
Durante 1956 y 1957 Geigy sigui probando los hallazgos de Kuhn antes
de arrojarse al mercado. Dos elementos fueron decisivos en el lanzamiento de la
imipramina por el laboratorio. Por un lado, la noticia de que en abril de 1957
otra sustancia con efectos antidepresivos estaba ya al alcance de la psiquiatra y,
por otro, los efectos antidepresivos que haban conseguido por separado uno de
los accionistas de la compaa y el profesor Paul Kielholz. El accionista haba
probado el medicamento en uno de sus familiares ms cercanos obteniendo una
pronta recuperacin y el profesor Kielholz haba preparado un informe en el que
indicaba que tambin haba conseguido efectos antidepresivos usando imipramina (Healy, 1997: 59).
Si bien todas las comunicaciones que se realizaron sobre la imipramina llevan el nico nombre de Roland Kuhn, es difcil precisar quin descubri los
efectos antidepresivos de esta droga. Como vimos antes, existe una versin del
descubrimiento de las propiedades antidepresivas de la imipramina que pone
en cuestin el protagonismo de Kuhn. Especficamente, algunos empleados de
Geigy del momento, sealaban que la idea provino de uno de los tcnicos del
propio laboratorio. Sea cual sea la respuesta precisa a esta pregunta, lo que se
torna evidente es que es el trabajo en equipo el que llevaba a la produccin de
nuevas drogas. Nathan Kline, que estuviera vinculado al descubrimiento de los
IMAO, incluso resalt el papel de aquellos que tenan contacto directo con los
pacientes observados, como las enfermeras, en la percepcin de los efectos de
estos nuevos medicamentos (Healy, 1997: 54).
La historia de Roland Kuhn con la imipramina ilustra una experiencia similar a la que, como veremos, haba tenido Nathan Kline con la iproniazida, solo
que en el caso de Kuhn el punto de partida no fue una droga que ya estuviera a la
venta en el mercado. El equipo de Kuhn se sum a los esfuerzos que el laboratorio Geigy ya vena realizando en pos de la puesta a punto de nuevos medicamentos y la bsqueda de nuevas prescripciones. Tuvo a su cargo la reorientacin de
esta bsqueda desde la expectativa de producir un inductor del sueo, pasando
por la expectativa de producir un antipsictico hasta la consecucin de un antidepresivo. Como sucedera tambin en el caso de los IMAO, la disputa por la
paternidad de los tricclicos tiene lugar en torno a la ocurrencia de la posibilidad
de contar con una droga con efectos antidepresivos, y es particularmente sobre
este punto que se insiste en la intervencin de la creatividad de un nico investigador. De hecho, la imipramina comparta una estructura qumica similar a la de
las drogas antipsicticas que se encontraban en el mercado y produca algunos
efectos anticolinrgicos,91 antihistamnicos y sedativos comparables a los pro91 Los medicamentos anticolinrgicos suelen utilizarse para aliviar los espasmos estomacales,
pero existen otros medicamentos que tambin producen efectos anticolinrgicos, pues poseen
la capacidad de inhibir los efectos de la acetilcolina sobre el sistema nervioso. En estos otros
medicamentos los efectos anticolinrgicos suelen considerarse efectos no deseados.
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ducidos por estas ltimas. Estas propiedades, en la imipramina, son notorias en

sus efectos colaterales como sequedad de boca, visin borrosa y nuseas, entre
otros. Pero a pesar de las similitudes entre la imipramina y los antipsicticos,
los estudios farmacolgicos existentes en el momento no permitan vislumbrar
en ninguna sustancia derivada de los antipsicticos el efecto antidepresivo que
Kuhn pudo observar en la imipramina (Sulser y Mishra, 1983). El Tofranil,
nombre comercial con el que Geigy lanz la imipramina al mercado, fue el primer psicofrmaco que se puso a punto especficamente como un antidepresivo.
Sin embargo, el ejemplo de la imipramina muestra claramente que la ocurrencia
en s misma no fue un factor suficiente para su emergencia como psicofrmaco,
sino que fue necesaria la intervencin de actores tan distantes de la propia actividad de investigacin como lo es un accionista.
La imipramina rpidamente se situ como el antidepresivo de referencia y su
difusin en el mundo se vali, en parte, de la disposicin de los mdicos a experimentar con nuevas drogas. Al poco tiempo de haberla lanzado en el mercado suizo, el laboratorio Geigy la lleva al resto de los pases europeos y a Estados Unidos.
En 1959 ya circulaba entre los psiquiatras de Amrica Latina. Hacia principios
de la dcada de los sesenta Geigy haba conseguido imponer un medicamento
que afectaba el estado de nimo de los pacientes, de modificar la timia.
En un principio, Kuhn sostuvo que haba descubierto, ms que una sustancia con efectos antidepresivos, un tipo de depresin que responda a un
tratamiento concreto (Healy, 1997). Insisti en que la imipramina no era un
estimulante y que era efectiva en aquellas depresiones endgenas que respondan a la terapia electroconvulsiva y no en otras, como las depresiones reactivas, que podan ser tratadas con psicoterapia (Kuhn, 1958). Esto dificult, en
alguna manera, las posibilidades de Geigy para establecer un perfil de la droga
y encontrar un mercado amplio para la misma. El laboratorio pareci dudar del
descubrimiento de Kuhn puesto que durante los aos 1956 y 1957 contrat a
varios consultores para que establecieran si exista un mercado posible para la
imipramina (Healy, 1997). Kuhn, por su parte, estaba altamente interesado en
las consecuencias sobre la teora psicopatolgica de su descubrimiento y hasta
lleg a proponer una categora concreta de depresin, la depresin vital, como
el tipo principal de depresin sobre la que el tratamiento con imipramina era
efectivo. La depresin vital designaba los cambios de humor que se manifiestan
sobre todo a travs de sntomas como fatiga, pesadumbre, inhibicin y lentitud
del pensamiento y dificultades en la toma de decisiones, adems de incapacidad
de experimentar alegra, o mostrar inters y los sntomas de tristeza o angustia.
Difcilmente se presentaba en estado puro y haba que realizar una pormenorizada anamnesis para poder diagnosticarla, pues frecuentemente se presentaba
enmascarada bajo sntomas somticos o clasificables tambin dentro de otras
categoras psiquitricas y poda responder a distintas etiologas (Kuhn, 1958).
Kuhn (1979) sostuvo esta indicacin preferencial incluso veinte aos ms tarde
de su descubrimiento, argumentando que la comunicacin presentada en 1957
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segua siendo vigente. Geigy, adems, acu el trmino timolpticos, con el que
promovi la imipramina en varios pases, para poder diferenciar su producto
de lo que popularmente se entenda por antidepresivos pues, generalmente se
recetaban estimulantes, psicotnicos o atarxicos92 para el tratamiento de las
depresiones (Kielholz, 1961). A diferencia de estas sustancias, los timolpticos
tendran un efecto especfico sobre el humor. Algunos autores (Healy, 1997)
sostienen que este trmino se utiliz preferentemente en Suiza y Alemania durante las dcadas del sesenta y del setenta, pero ciertamente tambin alcanz
cierta popularidad en Uruguay en donde es utilizado en varias publicaciones
nacionales de esos aos (Ramrez y Badano, 1961).
Sin embargo, las elaboraciones tericas de Kuhn no tuvieron la misma recepcin que la propia imipramina como medicamento. La depresin vital, a pesar de las advertencias de Kuhn, rpidamente se igual a la depresin endgena,
tal vez porque tanto el propio Kuhn (1979) como el profesor Kielholz (1961)
sostenan que el Tofranil era ms eficaz en aquellas depresiones con un componente endgeno ms claro.93 Ciertamente, las contribuciones de otros psiquiatras
fueron ms decisivas que los aportes de Kuhn a la hora de crearle un perfil a
la imipramina. En particular, las clasificaciones de las sustancias antidepresivas realizadas por Kielholz y Delay fueron recogidas en el medio psiquitrico
uruguayo. Por ejemplo, en el Curso de Actualizacin en Psicofarmacologa realizado en 1978 por la Clnica Psiquitrica, los trabajos presentados sobre antidepresivos retomaban estas clasificaciones y la caracterizacin de la imipramina
como una sustancia que modificaba sobre todo el humor en contraposicin a los
IMAO que actuaban sobre la inhibicin en las depresiones (Ramrez, Sazbn y
Ricci, 1978; Sazbn, 1978).
Pero a pesar de su accin sobre el humor, la imipramina labr su fama de
medicamento apropiado para las depresiones endgenas durante los primeros
aos de su uso, sobre todo por su accin eficaz en los sntomas de inhibicin psquica y motora. Los antidepresivos, por consiguiente, irrumpieron en la escena
de la psiquiatra mundial, asegurando por un lado que exista una dolencia especfica para su uso, la depresin, pero al mismo tiempo estableciendo una diferenciacin temprana dentro de esta enfermedad. La diversificacin de la depresin,
la pluralidad de las depresiones, estar presente en cada una de las diferentes
oleadas de antidepresivos que ingresen al mercado como un contrapunto esencial a la variedad de medicamentos antidepresivos que constantemente fueron
introducidos en el mercado desde el descubrimiento de las primeras sustancias
de este tipo en 1957.
92 Hacia finales de los aos cincuenta se designaba como medicamentos atarxicos a aquellos que
tenan la propiedad de tranquilizar y calmar y se clasificaba como medicamentos psicotnicos
a aquellos que tenan efectos psicoestimulantes ms atenuados que los estimulantes clsicos
como las anfetaminas.
93 Kuhn (1979) crea que la nocin de depresin endgena no proporcionaba una buena base
sobre la cual realizar la eleccin del tratamiento psicofarmacolgico.
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La cada de una droga antituberculosa

y el surgimiento de un antidepresivo: la iproniazida
Los trabajos de Nathan Kline sobre antidepresivos se realizaron teniendo en
cuenta ciertos conocimientos tericos sobre la qumica del sistema nervioso central. Durante los aos treinta se haba establecido que algunos neurotrasmisores
eran metabolizados por una enzima que fue llamada aminooxidasa. En 1951 los
laboratorios Hoffman-la-Roche en Nueva Jersey sintetizaron la iproniazida, una
sustancia que fue estudiada inicialmente como sustancia antituberculosa. Un ao
ms tarde Al Zeller, quien ya haba detectado que las drogas antituberculosas
inhiban la enzima diaminooxiadasa, encontr que la iproniazida era capaz de
generar esa misma accin. Teniendo esto en cuenta, sugiri que esta inhibicin
incrementaba los niveles en el cerebro de neurotrasmisores del grupo de monoaminas, posiblemente responsables de los efectos secundarios que se observaban a
nivel mental con el empleo de este compuesto. Poco tiempo despus se estableci
que la iproniazida inhiba la monoaminooxidasa (Healy, 1997: 61-62).
El empleo de la iproniazida como medicamento antituberculoso permiti
observar rpidamente los efectos colaterales que esta sustancia tena sobre el estado mental de los pacientes, pues los pacientes tratados con este medicamento
se mostraban marcadamente animados. Las observaciones de los mdicos clnicos alertaron acerca del posible efecto favorable de la droga en los trastornos
mentales y esta posibilidad fue difundida tempranamente en 1953, luego de los
estudios de Jackson Smith sobre este aspecto. Smith, que se encontraba evaluando la iproniazida como un posible tranquilizante, pens que la droga podra
ser utilizada como tnico debido a sus propiedades de estimulacin mental y su
efecto de aumento de peso, pero no como antidepresivo y, por supuesto, concluy que se trataba de un psimo tranquilizante. Otros informes clnicos advertan
tambin sobre la euforia y el aumento de sociabilidad que los pacientes tratados
por tuberculosis experimentaban con la iproniazida, pero eso no llev a ningn mdico a proponer que se podra usar esa sustancia como un antidepresivo
(Lehmann y Kline, 1983). Paralelamente en Pars, Deniker y Delay y Buisson
estaban probando los efectos antidepresivos de la iproniazida sobre sus pacientes
ya en 1952, pero ninguno de ellos reclam posteriormente haber tenido algn
crdito en la invencin de los antidepresivos (Healy, 1997: 62).
La paradoja es que, para 1956, los efectos mentales de la iproniazida se
estaban convirtiendo en un problema, lo que hizo que se la abandonara como
prescripcin para la tuberculosis, puesto que a las grandes dosis a las que se usaba
con este fin, los efectos secundarios producan una fuerte confusin mental.
En ese mismo ao George Crane realiz una revisin de los distintos reportes que diferentes mdicos haban realizado sobre la droga y sus efectos a nivel
del sistema nervioso central en Norteamrica. Si bien algunos clnicos haban
probado la droga en pacientes depresivos, ninguno haba tomado seriamente
este lnea de investigacin y fue Crane quien profundiz en ella. Atrado por
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las posibilidades estimulantes de la droga, comenz a experimentar con dosis

ms pequeas con la idea de que desapareceran los efectos colaterales que la
iproniazida produca y que desembocaban en la confusin mental. Pero no pudo
lograr que ninguno de sus pacientes tolerara la droga a pesar del cambio de dosis
(Healy, 1997: 63). Sus trabajos fueron publicados en 1956 y en ellos haca referencia explcita a los efectos antidepresivos de la droga. Sin embargo, el mrito
del descubrimiento de la iproniazida como antidepresivo fue para Nathan Kline,
un profesor de Psiquiatra de la Universidad de Columbia y director del rea de
investigacin de un hospital de Nueva York.
Entre 1953 y 1954 Kline haba sido pionero en proponer al laboratorio
Ciba el estudio de los efectos tranquilizantes de la reserpina que, debido a sus
trabajos, fuera, poco tiempo antes, introducida en el mercado como antipsictico. Kline se interes en los posibles usos de la iproniazida en la medida en que
esta droga, combinada con el uso de reserpina, responda a las hiptesis tericas
que manejaba en ese momento sobre la psicopatologa. De acuerdo con su particular concepcin de la represin de la energa psquica, gran parte de la energa
del Yo era utilizada en la represin de la energa instintual, por lo tanto, si una
droga consegua retirar del Yo esa energa destinada a la represin, la energa instintual sufrira una liberacin. Una droga que pudiera realizar eso, sera por tanto
un energizante psquico, y eso fue lo que Kline ley en los informes realizados
sobre la iproniazida (Healy, 1997: 66).
Con esa idea en mente, Kline contact al laboratorio Roche en 1956 y puso
en marcha su investigacin junto con Jack Saunders y Harry Loomer. El proyecto de investigacin inicial supona el tratamiento de los pacientes en primera
instancia con iproniazida y luego con reserpina, pero el perodo de tratamiento
con iproniazida fue bastante largo como para poder observar los efectos que esta
sustancia provocaba por s misma (Lehmann y Kline, 1983).
A los pocos meses de comenzado el estudio se repar en los efectos que
esta droga tena sobre el humor. Durante 1957 Kline present los datos en
distintos eventos acadmicos, al mismo tiempo que Loomer, otro integrante
del equipo de investigacin. Sin embargo la noticia fue difundida por el New
York Times como obra exclusiva de Kline. Puesto que la iproniazida ya se encontraba en el mercado, su aplicacin como antidepresivo se difundi en muy
poco tiempo.94
En 1964 Kline recibi el premio Lasker por sus aportes a la psiquiatra, en
reconocimiento a su trabajo con antidepresivos. Public un artculo de aceptacin del premio en el Journal of the American Medical Association (JAMA) en el
que esbozaba el proceso de descubrimiento de las propiedades antidepresivas de
la iproniazida. En esa oportunidad, Saunders, que haba trabajado junto a Kline
y Loomer sobre la iproniazida, respondi a este hecho tambin a travs del JAMA
94 La iproniazida haba sido desarrollada por la filial del laboratorio Hoffman-la-Roche en
Nutley, Nueva Jersey en 1951 y estuvo disponible como turbercolosttico desde 1952
(Healy, 1997; Zeller, 1983; Peyer, 1996).
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sealando que Kline haba mostrado inters en la droga como antidepresivo solo
despus de que Saunders y Loomer prepararan una ponencia para ser presentada
ante la American Psychiatric Association en 1957. Saunders y Loomer impugnaron la entrega del premio a Kline y, tras la intervencin jurdica, una parte del
premio fue otorgado a Saunders, pues para el momento del fallo judicial Loomer
ya haba retirado su demanda95 (Healy, 1997: 68-69; Shorter, 1997).
Finalmente, al cabo de un ao, la iproniazida fue retirada del mercado por
sus graves efectos colaterales, especialmente porque produca ictericia (Healy,
1997: 70). En verdad, el laboratorio Roche nunca patent la iproniazida como
un antidepresivo y tampoco le dio el respaldo suficiente como para que la droga
se impusiera en tanto tal. S la comercializ bajo el nombre de Marsilid como
medicamento antituberculoso. En el Uruguay, por ejemplo, promovi ensayos
clnicos como droga til en cardiologa pero no para su uso en psiquiatra. Otros
inhibidores de la monoaminooxidasa, desarrollados por distintos laboratorios,
incluido el laboratorio Roche, tomaron posteriormente su lugar.
Para que la iproniazida se transformara de un medicamento antituberculoso
en un psicofrmaco antidepresivo fue necesario, en primera instancia, que transcurriera un perodo de varios aos entre 1951 y 1956 en el que la observacin
de los efectos de la sustancia puso a los investigadores sobre la pista de sus posibles aplicaciones psiquitricas. La idea de que poda ser utilizada como antidepresivo estaba presente desde los trabajos de Crane en 1956, y el equipo de
Kline fue el que consigui consolidar esta idea y encontrar una dosificacin que
hiciera posible su empleo por cierto tiempo. La disputa entre los miembros de
95 Ms all de las disputas acerca de la paternidad del descubrimiento de los antidepresivos que
tuvieron lugar entre los integrantes de los equipos de investigacin estadounidense y suizo,
existe otro hecho que aumenta la complejidad de esta historia: el total olvido de los aportes
realizados por un tercer grupo de investigadores.
Harry Salzer y Max Lurie, dos profesores de la Universidad de Cincinnati, haban presentado
en 1953 los resultados sobre su trabajo con isoniazida en pacientes ansiosos y depresivos y
continuaron sus trabajos durante 1954. Por consiguiente, la original idea que se le atribuye a
Kline y a Kuhn de la posibilidad de contar con sustancias antidepresivas no solo haba sido
sealada por otros investigadores, sino que haba sido experimentada clnicamente con anterioridad a los hallazgos simultneos de 1957.
Es difcil poder dar cuenta de los factores que llevaron a que los trabajos de Salzer y Lurie
fueran ignorados. David Healy (1997: 73), en su anlisis sobre el surgimiento de los antidepresivos, propone una serie de hiptesis para explicar el poco reconocimiento que los trabajos de
estos psiquiatras recibieron en la creacin de los antidepresivos, poniendo nfasis particular en
la posicin que ambos ocupaban en el campo acadmico. A pesar de su insercin universitaria,
Salzer y Lurie trabajaban preferentemente en la clnica privada sin contar con el apoyo de
ningn departamento de investigacin acadmico ni hospitalario, ni el apoyo de algn laboratorio en particular. Tampoco se encontraban en contacto con las asociaciones acadmicas del
momento que surga en torno a la psicofarmacologa y neuropsicofarmacologa.
Ms all de aceptar o no aceptar las conjeturas de Healy, lo que s es cierto es que los trabajos
de Salzer y Lurie no permitieron el viraje de una droga somtica a una psicofarmacolgica y
carecieron de los aportes de la sntesis qumica. Se ubicaron al margen de toda una organizacin compleja de produccin de novedades medicamentosas para las enfermedades mentales.
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este equipo por los crditos del descubrimiento indica que el verdadero hallazgo
de la poca era la invencin de una nueva aplicacin para las drogas psicofarmacolgicas, es decir, la depresin. Por ello, los restantes IMAO que vieron la luz en
los aos siguientes no fueron catalogados como descubrimientos aun despus de
que la iproniazida fuera definitivamente dejada de lado.
Al igual que Geigy lo hiciera para la imipramina, tambin Kline acu una
clasificacin especfica para la iproniazida. Aun cuando las propiedades antidepresivas del Marsilid eran descritas por otros psiquiatras como psicoestimulantes, Kline sostuvo que la iproniazida era en realidad un energizante psquico
que se diferenciaba profundamente de los primeros en que esta aumentaba los
niveles de energa psquica del paciente (Healy, 1997: 70). La nocin de psicoenergizante tampoco prosper, pues una de las principales crticas que se
le hicieron fue que no haca referencia a ningn concepto clnico o cientfico
preciso (Lehmann, 1958) y, al igual que el trmino timolptico, fue desplazada
por el de antidepresivos que aseguraba una especificidad mrbida para la cual
estaba preparada la psiquiatra del momento. La imipramina y la iproniazida
ponan de revs las clasificaciones que hasta el momento se haban hecho de las
sustancias con efectos sobre el sistema nervioso central, que distinguan principalmente entre drogas inhibitorias cerebrales,96 drogas excitantes97 y drogas
alucingenas. Ambas sustancias tenan efectos antidepresivos pero la primera
los consegua a travs de la inhibicin cerebral y la segunda a travs de la estimulacin cerebral, por lo que la clasificacin tradicional obligaba a colocar en
categoras distintas a la imipramina y la iproniazida cuando en realidad tenan
un mismo empleo.
Antidepresivos en el Uruguay: la primera generacin

La llegada de los antidepresivos al Uruguay se produjo en diferentes oleadas, como reflejo directo de las sucesivas generaciones de antidepresivos que los
laboratorios internacionales produjeron desde la invencin de los antidepresivos
clsicos en 1957 y a lo largo de toda la segunda mitad del siglo XX. Los antidepresivos hicieron su entrada en Uruguay con el mismo tipo de sustancias que lo
haban hecho en los pases centrales, es decir, tricclicos e IMAO, pues la industria farmacutica del momento ya actuaba a nivel mundial.
Hacia mediados del siglo XX la industria uruguaya haba sido capaz de
desarrollarse a cierta escala a partir de capitales nacionales. Sin embargo, en el
sector de la produccin de medicamentos, los capitales extranjeros eran predominantes. La produccin de medicamentos en el Uruguay, en el momento de
la entrada de los antidepresivos en el pas, estaba mayoritariamente en manos
de laboratorios extranjeros que realizaban en territorio uruguayo los procesos
96 Esta categora comprenda sustancias como el alcohol, los barbitricos, el hidrato de cloral y
la clorpromazina.
97 La cafena y las anfetaminas, entre otras.
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finales de elaboracin de los medicamentos. A finales de los aos cuarenta un

pequeo nmero de empresas nacionales producan medicamentos para el mercado interno. Este mercado se abasteca tambin con la importacin de medicamentos por parte de agentes o representantes de laboratorios extranjeros
que distribuan los medicamentos ya elaborados en el exterior. En la dcada
de los cincuenta varios laboratorios internacionales comenzaron a desarrollar
en el pas algunas etapas de la produccin de medicamentos, debido, en parte, a las trabas arancelarias que la poltica econmica del momento impona a
la importacin de productos. Los laboratorios tambin encontraron ventajas
econmicas para la fabricacin en territorio uruguayo. La importacin de los
medicamentos en polvo y granulados, sustituy, por ejemplo, la importacin de
pastillas y grageas ya prontas para el consumo, en la medida en que comprimir,
fraccionar y envasar los productos en el Uruguay abarataba los costos de traslado desde las casas matrices (lvarez et al., 1972). Durante los aos cincuenta,
sesenta y setenta la produccin de medicamentos en el pas dependi del grado
de elaboracin con que los laboratorios extranjeros introducan los medicamentos en el mercado nacional. De hecho, las posibilidades de elaboracin de
medicamentos en el Uruguay estaban limitadas por la tecnologa existente en el
territorio y la disponibilidad de las materias primas.
Los laboratorios extranjeros, de acuerdo a sus intereses econmicos y al tipo
de plantas industriales que posean en el pas, decidan el tipo de produccin
que desarrollaban en el Uruguay. Algunos laboratorios se limitaban a fraccionar
o envasar los medicamentos y para ello haban instalado en el pas plantas industriales pequeas. Todos ellos, de alguna manera u otra, dependan de la importacin de medicamentos del exterior con diferente grado de elaboracin, pero
hacia 1972 la gran mayora de los medicamentos comercializados en el Uruguay
experimentaba algn tipo de elaboracin en las plantas industriales existentes
en Montevideo (lvarez et al., 1972). La poltica de proteccin industrial desarrollada en esa poca promovi la sustitucin de importaciones y la industria del
medicamento uruguaya adquiri cierto impulso. La instalacin de estas plantas
hizo que durante los aos cincuenta y sesenta la produccin de medicamentos
aumentara. Los laboratorios extranjeros introdujeron tecnologas de produccin
que estaban diseadas para cubrir los mercados de los pases de origen, por lo
que en el Uruguay, con un mercado relativamente pequeo, estos equipos funcionaban por debajo de su capacidad productiva (lvarez, Grasso et al., 1972).
Las empresas extranjeras estaban as equipadas para poder enfrentar posibles
aumentos de la demanda de medicamentos.
Los laboratorios de capitales nacionales oficiaban, adems, de representantes de las empresas extranjeras que no posean filiales en el pas, por lo que la
industria farmacutica nacional se vea cercada por la industria farmacutica
internacional por va doble. Los laboratorios nacionales, en esas dcadas, eran
ms pequeos que los extranjeros. Estos ltimos tenan una participacin mayoritaria en el mercado de medicamentos. En 1972 se crea que la industria del
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medicamento del Uruguay estaba destinada a permanecer bajo el dominio de

los laboratorios extranjeros por largo tiempo (lvarez et al., 1972). De todas
formas, los laboratorios nacionales tambin se beneficiaron de la poltica de sustitucin de importaciones que se implant en el pas luego de la Segunda Guerra
Mundial y, aunque actualmente existen en el sector laboratorios creados hace
apenas diez aos junto a otros de larga trayectoria, en promedio, los laboratorios
nacionales emergieron en los aos cincuenta y con el transcurso del tiempo mejoraron su posicin en el mercado interno.
Durante los aos cincuenta, sesenta y setenta la estrategia de la mayora de los
laboratorios para maximizar sus ganancias fue la diversificacin de sus productos.
Cada laboratorio, por tanto, intentaba comercializar la mayor variedad posible
de especialidades farmacuticas y al menos uno de los tipos de medicamentos de
mayor consumo. A principios de la dcada de los setenta los psicofrmacos ya se
vislumbraban como una de las lneas medicamentosas de mayor venta en el mercado farmacutico uruguayo y los laboratorios competan entre ellos ofreciendo
al pblico una gran diversidad de productos con los mismos principios activos y
que variaban entre s ligeramente. Durante los aos sesenta, por ejemplo, la produccin de psicofrmacos en el Uruguay fue en aumento constante y de 1962 a
1967 se multiplic por cuatro (lvarez et al., 1972: 157).
Las primeras sustancias antidepresivas desarrolladas a fines de los aos cincuenta llegaron al Uruguay en relativamente poco tiempo. La imipramina, el
primer antidepresivo tricclico desarrollado por el laboratorio Geigy a partir
de los trabajos de Kuhn, fue lanzada en los mercados europeos en 1958 y en
Estados Unidos hacia en 1959 y lleg al Uruguay a principios de los aos sesenta.98 Existen trabajos publicados por importantes psiquiatras uruguayos del
momento que indican que estos mdicos ya estaban en contacto con la sustancia incluso antes de las fechas que los registros oficiales marcan para su entrada en el mercado nacional. Fortunato Ramrez, quien fuera director de la
Ctedra de Psiquiatra de la Universidad de la Repblica entre 1956 y 1972,
relata que en 1959 viaj a la cuidad de Buenos Aires junto con otros psiquiatras
uruguayos para asistir al primer Simposio que se realiz sobre imipramina en
Amrica Latina (Ramrez, 1980: 163). En ese mismo ao Ramrez y otro colega
realizaban una de las primeras experiencias nacionales que se encuentra documentada, con el Tofranil (nombre comercial de la imipramina) del laboratorio
Geigy (Ramrez y Badano, 1961). Si bien no es posible establecer que hubiera
un uso extendido de este antidepresivo clsico a fines de los aos cincuenta en
el Uruguay, s es posible afirmar que la psiquiatra uruguaya haba entrado en
contacto con los antidepresivos de una forma bastante rpida. Tan solo un ao
despus de su lanzamiento en Europa y en el mismo ao de su lanzamiento en
Estados Unidos, la imipramina se encontraba en el Ro de la Plata.
98 Datos proporcionados por el Laboratorio de Control de Productos del MSP de la Repblica
Oriental del Uruguay.
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Con los antidepresivos IMAO haba sucedido algo similar. La iproniazida del
laboratorio Roche haba sido utilizada en experiencias clnicas en el Uruguay en la
segunda mitad del ao 1957 (Dighiero et al., 1958), esta vez, en el mismo ao en
que Kline present sus datos sobre el uso antidepresivo que poda adjudicrsele a
este compuesto. El Marsilid, nombre comercial que se le dio, no se comercializ
como antidepresivo en Uruguay99 pues fue retirado del mercado internacional
muy rpidamente debido a sus graves efectos secundarios. Sin embargo, el estudio
publicado en 1958, realizado para explorar el uso de esta droga en cardiologa,
deja en evidencia la relativa facilidad con que los nuevos medicamentos llegaban a
las manos del cuerpo mdico, aun cuando no contaban con la autorizacin oficial
para ser comercializados, y la relativa libertad que se posea en ese momento para
explorar nuevas indicaciones de sustancias ya empleadas con otros fines teraputicos.100 Adems, los psiquiatras del medio conocan la aplicacin del Marsilid en
el campo psiquitrico, como puede observarse en trabajos de autores nacionales
que lo clasifican dentro de las drogas psicotrpicas y en las reimpresiones, en
las revistas del medio, de artculos internacionales en los que se discute las caractersticas de este medicamento (Lehmann, 1958). De hecho, probablemente
se conocieron primero los usos del Marsilid en la depresin antes que los del
Tofranil, pues las conferencias dictadas en el Tercer Curso de Perfeccionamiento
para Psiquiatras organizado por la Ctedra de Psiquiatra en 1958 se nombra el
Marsilid entre los psicofrmacos existentes en el momento, pero no se hace ninguna referencia al Tofranil (Murgua, 1959; Vidal Beretervide, 1959).
El contacto del cuerpo mdico con otros psicofrmacos en el Uruguay haba sido casi inmediato tambin en el caso de los antipsicticos, que haban aparecido en el concierto de la psiquiatra mundial en 1952. Apenas dos aos ms
tarde, un grupo de psiquiatras destacados de la misma Ctedra de Psiquiatra,
en el que tambin particip Fortunato Ramrez, public un trabajo en el que se
muestran los resultados de la utilizacin en la tcnica de hibernacin moderada
de las sustancia 4560 R.P, que Rhne-Poulenc diera a conocer con gran xito
bajo el nombre comercial de Largactil (Garca Austt et al., 1954). Pocos meses
despus Ramrez tambin publicara, esta vez, por su cuenta, una experiencia
sobre el uso de este mismo antipsictico en cuarenta pacientes (Ramrez, 1954).
Por esos aos, los psicofrmacos, en tanto nuevas herramientas teraputicas, acaparaban la atencin de la Ctedra y de la Sociedad de Psiquiatra del
Uruguay. En 1956 el profesor Isidro Mas de Ayala, quien contaba con gran
prestigio como mdico psiquiatra, dedic uno de sus artculos a la revisin de los
99 Segn el actual Director Mdico del Laboratorio Roche en Uruguay, el doctor Gustavo
Arroyo, el Marsilid no lleg a comercializarse en el Uruguay y solo se realizaron con esta sustancia estudios explorativos (comunicacin personal). En el trabajo de los doctores Dighiero,
Mazan, Aguirre y Rudif el Marsilid se ensay para su uso en cardiologa aunque ellos mismos
sealan que existen otras indicaciones de la iproniazida en el campo de la psiquiatra que
fueron investigadas a nivel internacional (1958: 2194).
100 Otro ejemplo uruguayo de la exploracin del uso del Marsilid en cardiologa se encuentra en
el trabajo publicado por el doctor Walter Reyes en 1960.
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mecanismos de accin de la clorpromazina y su importancia en la prctica clnica psiquitrica. Al ao siguiente, la Sociedad de Psiquiatra public un nmero
especial de su revista oficial que recoga los trabajos presentados en la mesa redonda Nuevas drogas en la teraputica psiquitrica organizada por esa Sociedad
a mediados de ao y consagrada por entero a los psicofrmacos conocidos en el
momento. Los trabajos versaron sobre las caractersticas y la clasificacin de los
distintos psicofrmacos (Da Costa y Bachini, 1957), sobre experiencias clnicas
con clorpromazina y reserpina (Ramrez et al., 1957) o sobre su uso en patologas especficas (Murgua y Reyes Terra, 1957; Ramrez, Goldstein y Reisiger,
1957; Mas de Ayala, 1957; Tobler, 1957).
En definitiva, a pesar de la marcha atrs de Roche con el Marsilid, los
IMAO se instalaron en el mercado uruguayo y en el mercado mundial con una
variedad de principios activos que aparecieron inmediatamente despus de que
esta sustancia fue retirada hacia 1959. Prcticamente en el mismo momento se
lanzaron cuatro nuevos IMAO: la fenelzina, la nialamida, la isocarboxazida y la
feniprazina (Olie, s/f), de los cuales solo los tres primeros fueron comercializados en el Uruguay.
El laboratorio Roche sigui desarrollando este tipo de antidepresivos y en
1960 comenz a comercializar en Europa el Marplan (isocarboxazida) medicamento que tambin fuera dejado de producir posteriormente, a causa de sus efectos secundarios (Peyer, 1996). En el Uruguay, el Marplan lleg a las manos de los
mdicos casi inmediatamente, pues existe un artculo sobre esta sustancia publicado ni bien se comienza a comercializar en Europa (Soriano, 1960a) y circul en
el mercado hasta por lo menos 1984. Entre estos nuevos IMAO la fenelzina fue
una de las ms conocidas y el laboratorio Warner-Chilcott la comercializ en el
Uruguay bajo el nombre de Nardelzine desde principios de los aos sesenta hasta
por lo menos mediados de los aos ochenta. La nialamida fue comercializada en
el Uruguay por el laboratorio Pfizer bajo el nombre de Niamida y permaneci en
el medio hasta por lo menos mediados de los aos ochenta.
En cuanto a los tricclicos, luego de la introduccin de la imipramina, rpidamente llegaron al Uruguay otras sustancias de este grupo. La amitriptilina, el
tricclico de mayor xito que sigui a la imipramina, fue lanzada en 1961 y las
autoridades uruguayas de la salud poseen registros de la misma desde 1963.101
Tambin para esta sustancia se realizaron ensayos clnicos anteriores a su lanzamiento comercial en el pas. Los laboratorios Merck, Lundbeck y Roche haban
logrado cada uno por su cuenta el desarrollo de la amitriptilina y los tres introdujeron el producto en los mercados farmacuticos internacionales en la misma
poca (Healy, 1997). En el Uruguay, el laboratorio Roche, aprovechando las facilidades que le daba su filial en Montevideo, puso al cuerpo mdico en contacto
con esta sustancia casi al mismo tiempo que la introdujo en el mercado europeo.
Esta sustancia se utiliz a principios de los aos sesenta en una experiencia cl101 Datos proporcionados por el Laboratorio de Control de Productos del MSP de la Repblica
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nica realizada por el doctor Bed (1961) en setenta pacientes, cuando todava
no haba ingresado al mercado uruguayo. La amitriptilina fue particularmente
exitosa hacia finales de los aos sesenta, cuando Roche la promocion combinada con un tranquilizante (el clordiazepxido) bajo el nombre comercial de
Limbitrol (Ro4-6270). Por esa misma poca el laboratorio Rhne-Poulenc, que
actuaba en el Uruguay bajo el nombre de Rodhia, lanz en el medio el Surmontil
(trimipramina) que promocionara como un antidepresivo de amplio espectro
y que luego fue retirado del mercado uruguayo por su escaso xito comercial.
Debera transcurrir an un tiempo considerable para que este laboratorio asumiera un rol similar al que mantena el laboratorio Roche en el Uruguay con
respecto a la realizacin de ensayos clnicos.
Durante los aos setenta ingresaron al Uruguay nuevos antidepresivos que
se diferenciaban poco de los clsicos tricclicos e IMAO. La nortriptilina lleg
al pas hacia fines de 1969 y la clomipramina a mediados de 1971,102 ambos
tricclicos que presentaban pocas ventajas en relacin con la imipramina o la
amitriptilina. En esa dcada se introdujeron tambin algunas sustancias atpicas como el trazodone (Manegan, comercializado en la regin por Qumica
Argentia), que tuvieron escaso xito, o como la viloxazina (Vicilan, comercializado por el laboratorio Duperial). Tambin con estas sustancias se realizaron
ensayos clnicos a poco tiempo de su ingreso en el pas. En 1975 se publica un
ensayo clnico con trazodone inyectable realizado por miembros de la Clnica
Psiquitrica (Bayardo et al., 1975) en el que los autores afirman que la presentacin oral de este medicamento era de uso habitual en el pas desde el ao
anterior. Existe tambin un ensayo clnico sobre viloxazina publicado en 1980
(Rey Tosar, Caetano y Domnguez, 1980) cuando su ingreso al pas se realiza
en 1978.103 Los ensayos clnicos de antidepresivos introducidos por laboratorios que no contaban con filiales propias en el Uruguay fueron ms bien escasos
y no parecen haber tenido mayor apoyo de los representantes nacionales.
Durante la dcada de los setenta lleg al Uruguay otro antidepresivo atpico,
la maprotilina (Ludiomil de Ciba-Geigy), que haba sido desarrollada en 1972.
El Ludiomil es una excepcin a esta regla, pues se registra un primer ensayo
clnico con esta droga hacia 1987, cuando ya haca varios aos que la sustancia
se encontraba en el medio (desde abril de 1973)104 y haba sido lanzada a nivel
mundial en el ao 1972. Probablemente, esta demora en la realizacin de ensayos
clnicos con este compuesto pueda explicarse en la medida en que el Ludiomil
fue impulsado comercialmente con ms fuerza durante los aos ochenta.
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La puja entre tricclicos e IMAO

Los antidepresivos desarrollados durante los aos setenta y ochenta a partir de las tricclicos y los IMAO clsicos fueron denominados antidepresivos de
segunda generacin. Se llamaron as porque mantenan mnimas diferencias con
los primeros antidepresivos, especialmente en sus niveles de eficacia, pero los
aventajaban al generar efectos secundarios menos graves y ms tolerables. Fueron
desarrollados en su mayora por los mismos laboratorios que haban destacado ya
en la elaboracin de antidepresivos clsicos o en psicofrmacos en general. Los
productos de esta generacin salieron en su mayora de los departamentos de
I+D de los laboratorios Roche, Ciba-Geigy y Rhne-Poulenc.
El laboratorio Ciba-Geigy haba lanzado su antidepresivo de segunda generacin ms notorio en 1972, el Ludiomil (maprotilina), que resultaba un inhibidor potente de la recaptacin de catecolaminas.105 Ciba-Geigy continu,
durante toda la dcada de los setenta y parte de la dcada de los ochenta, buscando el desarrollo de otros antidepresivos IMAO de segunda generacin que
no produjeran los peligrosos efectos secundarios de los primeros IMAO. Estos
antidepresivos tempranos producan dolores de cabeza, crisis hipertensivas, convulsiones e insomnio, entre otros problemas. Los mdicos pudieron observar que
estos sntomas molestos aparecan preferentemente luego de que los pacientes
comieran queso. Se pudo determinar que los IMAO, al inhibir la enzima monoaminooxidasa, permitan que mayor proporcin de la tiramina de los alimentos
ricos en esta pasara a la corriente sangunea luego de su ingesta. El queso es uno
de este tipo de alimentos, por lo que la interaccin de los IMAO con los alimentos ricos en tiramina se dio a conocer como el efecto queso. Finalmente CibaGeigy no lanz ningn otro antidepresivo de segunda generacin porque perdi
la carrera frente a la moclobemida, un nuevo producto que el laboratorio Roche
tuvo listo en 1989 (Healy, 1997).
Esto dej el campo libre para otro laboratorio que intent competir en el
mercado de los antidepresivos, cuando en verdad su principal fuerte eran los antipsicticos. El laboratorio Rhne-Poulenc haba abierto el camino de la produccin
de psicofrmacos con el desarrollo de la clorpromazina, el primer neurolptico, en
el ao 1952. Durante los aos setenta haba incursionado tmidamente el camino
de los antidepresivos con el lanzamiento del Surmontil pero, durante la dcada
siguiente, se sum activamente a la carrera por la generacin de antidepresivos de
segunda generacin, particularmente del tipo IMAO. Estos medicamentos llegan a
ser comercializados en el Uruguay hacia fines de los aos ochenta.
A mediados de los aos ochenta, Rhne-Poulenc lanza al mercado uruguayo el Timaxel (metapramina), una molcula emparentada con la imipramina, y
que mantiene por varios aos en el medio. Como hiciera el laboratorio Roche
en los aos sesenta y setenta, Rhne-Poulenc promueve la realizacin de ensayos
clnicos con cada una de las molculas que lanza durante el perodo. En el ao
105 Los laboratorios Ciba y Geigy se fusionaron en 1970.
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1985 un equipo integrado por profesores de la Clnica Psiquitrica public los

resultados de un ensayo abierto con el medicamento para comprobar su accin
antidepresiva y dos aos ms tarde este mismo equipo divulgaba los resultados
de otra prueba en la que se haba comparado la metapramina contra la imipramina (Puppo Touriz et al., 1987).106
Tambin a fines de la dcada de los ochenta, Rhne-Poulenc intent hacerse un lugar en el mercado de los antidepresivos con la introduccin de otra
sustancia vinculada qumicamente con el grupo de los tricclicos. La carpipramina era conocida en el medio europeo desde principios de los aos setenta y se
consideraba una sustancia que poda funcionar tanto como neurolptico o como
regulador del humor. Rhne-Poulenc la introdujo en el Uruguay en 1989107
bajo el nombre de Prazinil y, aunque su espectro de utilizacin es amplio, se impuso en el mercado sobre todo para el tratamiento de esquizofrenias combinadas
con estados depresivos, ms que como antidepresivo clsico. De hecho, el ensayo
clnico realizado el mismo ao de su ingreso en el Uruguay por algunos psiquiatras del medio incluy una amplia variedad de patologas clnicas con inhibicin
psicomotriz para, justamente, comprobar la eficacia del frmaco sin importar la
etiologa psiquitrica del trastorno (Puppo Touriz et al., 1989). Ello no evit, de
todas formas, que la sustancia se impusiera en el medio como un antidepresivo
ms. Segn el Director Mdico del laboratorio de entonces, el relativo fracaso
del Prazinil se debi a que se trataba de una molcula que los mdicos no incorporaron porque no comprendieron su mecanismo de accin.108
Si bien Rhne-Poulenc no desarroll por s mismo ninguna sustancia del
grupo de los IMAO, intent de todas formas competir tambin con este tipo
de sustancias. A travs de un acuerdo empresarial, Rhne-Poulenc comenz a
comercializar la toloxatona (Humoryl), molcula original del laboratorio francs
Delalande. Es con esta molcula con la que Rhne-Poulenc intent competir
contra la moclobemida de Roche. Ambas sustancias ingresaron al Uruguay casi
al mismo tiempo, pero la moclobemida de Roche era conocida por los mdicos
con anterioridad, haba sido utilizada en ensayos clnicos, cuyos resultados se
haban dado a conocer en publicaciones acadmicas nacionales, varios aos antes
de su lanzamiento comercial (Dajas et al., 1984). Que Rhne-Poulenc no fuera
el laboratorio que desarroll la toloxatona, impidi que pudiese impulsar ensayos
clnicos con tanta antelacin a su comercializacin como lo hizo el laboratorio
Roche. Los ensayos clnicos que se llevaron adelante con toloxatona fueron muy
cercanos al momento de su introduccin en el medio uruguayo en 1988. En la
106 Los resultados del primer ensayo fueron publicados en el trabajo Estudio clnico en 40 pacientes deprimidos utilizando metapramina del doctor Hctor Puppo Touriz y colaboradores
(cit. en Puppo Touriz et al., 1987). Lamentablemente no hemos podido localizar ninguna
copia de este trabajo.
108 Entrevista realizada por la autora al doctor Guillermo Caetano en agosto de 2002.
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Revista de Psiquiatra del Uruguay se encuentra publicado un primer trabajo

en ese mismo ao, trabajo en el que se comparan los efectos del Humoryl con
los de la imipramina (Puppo Touriz et al., 1988), cuando pocos meses antes,
el psiquiatra Guillermo Caetano (1988), que trabajaba en la filial uruguaya de
Rhne-Poulenc, haba publicado una revisin bibliogrfica sobre esta droga. En
1991 se publica en esta misma revista un trabajo realizado conjuntamente entre
psiquiatras argentinos y uruguayos sobre el tratamiento con toloxatona de las
depresiones resistentes (Fernndez Labriola et al., 1991).
La estrategia del laboratorio para imponer el Humoryl se bas en la revalorizacin de la utilidad de los IMAO en el tratamiento de las depresiones. Los
anuncios que el laboratorio lanz sobre este antidepresivo hablaban del renacimiento IMAO. A decir verdad, los IMAO contaban con una mala reputacin
desde el momento mismo de su aparicin. El efecto queso y otros peligros
asociados a su uso combinado con otros medicamentos haban creado su mala
fama. Rhne-Poulenc, adems de las monografas que habitualmente reparta
sobre sus nuevos medicamentos en las que se describan sus caractersticas y
propiedades principales, difundi en el medio psiquitrico uruguayo una publicacin que contaba con el desafiante ttulo La psiquiatra puede prescindir de
los IMAO? (Olie, s/f). El volumen analiza la historia de los IMAO, las hiptesis
biolgicas que explican su eficacia y las razones de su prdida de popularidad y
concluye que esta ha sido, en cierta medida, injustificada.
Ciertamente los IMAO perdan terreno tambin en Uruguay. Los volmenes
de ventas de este tipo de antidepresivos no superaban los volmenes de ventas de
los tricclicos. Los estudios de mercado de la poca109 indican que los productos
lderes en ventas de antidepresivos eran aquellos comercializados por el laboratorio Ciba-Geigy y, si bien Rhne-Poulenc logra hacerse un lugar en el mercado
109 Desde 1978 hasta 1985, los volmenes de ventas del mercado farmacutico uruguayo fueron
estudiados por la consultora econmica nacional Oikos, que realizaba el estudio de forma
privada para una serie de clientes, entre los que se encontraban los principales laboratorios
farmacuticos del medio. Estos estudios que se realizaban de forma anual, en un principio, y
luego de forma semestral, fueron los primeros de su gnero en realizarse en el pas. Estimaban
los volmenes de ventas en unidades y en valores segn los distintos canales de distribucin
de todos los productos farmacuticos existentes en el pas. Pretenda, por lo tanto, tener un
alcance nacional, si bien no llegaban a cubrir toda la demanda existente en esta materia, pues
se dejaban fuera del estudio los medicamentos dispensados a travs de hospitales y sanatorios
pblicos o de clnicas privadas no pertenecientes al sistema del mutualismo. En suma, estos
estudios cubran las ventas realizadas en el pas a travs de mutualistas, drogueras y farmacias.
Los estudios presentaban la sntesis de ventas por grupos teraputicos, la sntesis de ventas por
laboratorios, la venta de los cien productos ms vendidos, las ventas de laboratorios por tipo
de producto y presentacin de los mismos, las ventas de grupos teraputicos y sus subgrupos.
Con estos estudios se poda establecer el tamao del mercado farmacutico uruguayo. Aunque
no incluan las ventas al sector pblico, se poda tener una buena aproximacin al mismo. A
mediados de los aos ochenta Oikos vende sus derechos a la consultora internacional IMS que
estudia el mercado farmacutico en varios pases del mundo y genera datos a escala global. No
hemos podido tener acceso a la informacin generada para Uruguay por IMS.
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de antidepresivos, cuando salga a competir con el Timaxel nunca lograr superar

las ventas alcanzadas por Ciba-Geigy.
Ciba-Geigy lider el mercado de antidepresivos en el Uruguay de 1978
a 1989.110 El Tofranil (imipramina), comercializado por este laboratorio, fue
el antidepresivo con mayores volmenes de venta desde 1978 a 1981 y ocup
los primeros lugares de venta entre los productos del laboratorio durante todo
el perodo, aunque fue cayendo paulatinamente desde estos lugares de ventas
hasta posiciones ms bajas (Oikos, 1978, 1979, 1980, 1981a, 1982a, 1983a,
1984a, 1985). En 1982 fue superado por primera vez por un antidepresivo
introducido por el laboratorio Hoechst en 1979. Hoechst haba introducido
el nomifensin (Merital), una sustancia heterocclica que comercializ con xito
hasta mediados de los aos ochenta. Los tricclicos, adems, fueron el tipo de
psicofrmacos ms vendido luego de las benzodiazepinas desde 1978 a 1984
con excepcin del ao 1980. Hacia 1982 el Ludiomil de Ciba-Geigy comienza
a superar al Tofranil en ventas y eso se mantiene as hasta finales de dcada.
En 1988 Ciba-Geigy lidera las ventas de antidepresivos con este producto.
Debemos recordar, como indicamos con anterioridad, que es en este momento,
en el que el Ludiomil tiene un lugar destacado en el mercado, cuando se realiza
un ensayo clnico con esta sustancia.
Cuando Rhne-Poulenc y Roche introducen en el mercado sus IMAO de
segunda generacin, este grupo, entonces, haba experimentado tambin en
Uruguay una derrota frente a los tricclicos. Estos, adems, ofrecan una amplia
gama de efectos con sustancias diversas como la nortriptilina, que actuaba a nivel
del humor y la actividad psicomotora, o como la amitriptilina, con claros efectos sobre el humor pero tambin con efectos sedantes, mientras que los IMAO
ofrecan principalmente efectos psicomotores (Ramrez, Sazbn y Ricci, 1978;
Sazbn, 1978). Pero tampoco las sustancias emparentadas con los tricclicos, que
introdujo el laboratorio Rhne-Poulenc en el mercado en los ochenta, pudieron
desplazar el liderazgo de los productos de Ciba-Geigy. nicamente el propio
laboratorio consigui imponer en el mercado otro producto que superase la popularidad de la imipramina y eso solo en forma relativa, porque tanto el Tofranil
como el Anafranil (clorimipramina) siguieron ocupando lugares importantes. En
verdad, las sustancias que lograran desplazar definitivamente a los tricclicos de
Ciba-Geigy seran los llamados antidepresivos de ltima generacin.
Mientras tanto, el prestigio adquirido por los tricclicos sera aprovechado
desde mediados de los aos setenta por los laboratorios nacionales, que en algunos casos representaban a laboratorios extranjeros sin filial en el pas que haban
desarrollado tricclicos, pero que tambin comenzaran a comercializar copias
de las molculas originales amparados por las reglamentaciones de propiedad
110 Es posible que lo liderara ya de antes. La imipramina (Tofranil), molcula original de Geigy,
se haba convertido a nivel mundial en el antidepresivo de referencia casi inmediatamente
luego de su entrada el mercado. Debemos recordar que no existen en el Uruguay datos anteriores a los estudios realizados por la consultora Oikos desde mediados de los aos setenta.
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intelectual uruguayas que en el momento no consideraban patentables los medicamentos.111 El laboratorio Dispert, por ejemplo, comercializara la amitriptilina
(Sarotex) en representacin del laboratorio Lundbeck, pero tambin vendera
una copia del clorhidrato de imipramina. Varios laboratorios uruguayos intentaran participar en el mercado de los antidepresivos ofreciendo copias de tricclicos e IMAO de primera generacin combinados con sedantes, y lo mismo haran
con los de segunda generacin.
111 La Ley de patentes 10.089 del ao1941 exclua expresamente las composiciones medicinales y los productos qumicos como invenciones patentables. Esta ley estuvo vigente hasta
el ao 2001. La industria farmacutica nacional pudo florecer al lado de los laboratorios
extranjeros que se instalaron en el pas, en parte por la permisividad de esta ley, que era
similar en este aspecto a las leyes sobre patentes de la regin (Santoro, 2002). En la dcada
de los ochenta los laboratorios internacionales comenzaron a ejercer presiones sobre los
gobiernos de la regin para la actualizacin de sus leyes de propiedad intelectual. Estos cambios se dieron en distintos momentos y no sin largas discusiones. En Uruguay, por ejemplo,
el tratamiento de la nueva ley de patentes estuvo en el Parlamento por una dcada. Hacia
1998 Uruguay era uno de los pocos pases de la regin que no haba actualizado su ley sobre
la propiedad intelectual (Argentina y Brasil lo haban hecho en 1996) segn lo establecido
en los acuerdos de 1984 de la Organizacin Mundial de Comercio sobre los derechos de
propiedad intelectual. La creacin de una nueva ley de patentes suscit fuertes negociaciones entre los laboratorios nacionales, el Poder Legislativo y las delegaciones diplomticas
de Estados Unidos durante los aos 1998 y 1999. A partir de los contactos del entonces
presidente de la Repblica, el doctor Julio Mara Sanguinetti, y las autoridades del gobierno
norteamericano, se cre una comisin bilateral para impulsar la actualizacin de la antigua
Ley nacional de 1941. El proyecto de ley emergente, que fuera aprobado posteriormente en
1999, volva patentables los productos farmacuticos y qumicos como exigen los acuerdos
de 1984 firmados por Uruguay. Esto supuso un enfrentamiento entre laboratorios nacionales
e internacionales, pero ambos, a travs de sus gremiales, participaron en la elaboracin del
proyecto de ley pues integraron el Comit Tcnico de Patentes que tuvo a su cargo la elaboracin de la Ley 17.164 de 1999.
Por otra parte, tambin la legislacin existente sobre nombres comerciales, es decir, denominaciones de marca, permiti que, sin la necesidad de la propiedad de una patente o licencia
sobre la misma, los productos, al menos en su denominacin, fueran propiedad del laboratorio que lo registr. Las marcas, en el mercado farmacutico, funcionan como un identificador
de medicamentos exitosos, pues los mdicos tienden a recetar utilizando estos nombres de
fantasa (en Uruguay en los ltimos tiempos se han establecido diferentes reglamentaciones
para evitar esto). Tambin funcionan como identificador del laboratorio que la fabrica. Son
una estrategia esencial para la competencia en el mercado pues permiten la circulacin de
medicamentos con el mismo principio activo pero bajo distintas denominacin, segn el
laboratorio que los fabrique. Los laboratorios defienden la existencia de marcas en las especialidades farmacuticas argumentado que en verdad los medicamentos en base al mismo
principio activo no son necesariamente iguales, pues difieren en elementos tales como los excipientes, grado de pureza del principio activo, que hacen que el medicamento sea diferente
en cuanto a su absorcin, estabilidad, tolerancia y efectos secundarios. En definitiva, que no
se trata del mismo producto.
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La ltima generacin
A finales del ao noventa la moclobemida, otro antidepresivo IMAO de segunda generacin, cuyo desarrollo le haba tomado al laboratorio Roche catorce
aos, entr en el mercado uruguayo bajo el nombre de Aurorix.112 Su llegada haba sucedido demasiado tarde como para que este medicamento pudiera situarse
de forma contundente entre los tratamientos de primera eleccin para la depresin. Ese mismo ao haba entrado al pas un representante de la ltima generacin de antidepresivos, los ISRS, que llegaran rpidamente a liderar el mercado
de los antidepresivos en todo el mundo, y Uruguay no sera la excepcin.
Los ISRS son sustancias muy recientes y constituyen los llamados antidepresivos de ltima generacin. A diferencia de los antidepresivos pioneros, estos
antidepresivos fueron desarrollados cuando ya se conoca certeramente la posibilidad de poder obtener medicamentos con efectos concretos sobre el humor.
Por lo tanto, fueron pensados como nuevas sustancias que mejoraran la eficacia
antidepresiva y, sobre todo, que evitaran las reacciones adversas suscitadas por
los antidepresivos ms antiguos. De hecho, los efectos colaterales de estas drogas
son ms leves que los producidos por los clsicos tricclicos e IMAO y se traducen en sntomas gastrointestinales (especialmente nuseas y prdida de peso),
dificultades en el sueo y dificultades a nivel sexual.
Como su nombre indica, se clasifican dentro de este grupo aquellas sustancias cuyo mecanismo de accin es la inhibicin selectiva de la recaptacin de
serotonina. La inhibicin de esta recaptacin hace que se incremente la concentracin de este neurotrasmisor en la hendidura sinptica. Los ISRS no presentan interacciones con otros neurotrasmisores ni receptores del sistema nervioso
central o perifrico, lo que los hace extremadamente ventajosos a la hora de
comparar sus efectos colaterales con los efectos secundarios de IMAO o tricclicos, a la vez que son muchos ms seguros que estos, pues los riesgos letales
por sobredosis son significativamente menores. La zimelidina fue el primer ISRS
desarrollado y luego le siguieron otras sustancias de perfil farmacolgico similar
como la fluvoxamina, la fluoxetina, el citalopram, la paroxetina y la sertralina.
Estas sustancias tienen como indicacin principal la depresin, sin embargo se
han mostrado tiles tambin en otros tipos de trastornos como el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos de las conductas alimentarias.
Las investigaciones que se venan realizando desde 1953, tanto en Gran
Bretaa como en Estados Unidos, acerca del papel de la serotonina en la neuroqumica cerebral, prepararon el camino para el desarrollo de los ISRS.
John Gaddum, un psicofarmaclogo britnico, subray tempranamente el
rol que este neurotransmisor pareca cumplir en la salud mental, por lo que
se supuso que el aumento de la disponibilidad de la serotonina en el cerebro
podra contrarrestar las enfermedades mentales. A partir de esta idea varios
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farmaclogos intentaron establecer la relacin entre los niveles de serotonina

en el cerebro y la presencia o ausencia de trastornos psquicos. En 1963, por
ejemplo, el farmaclogo Alec Coppen determin que sustancias similares a la
serotonina podan mejorar los niveles de recuperacin en la depresin, a travs
de una prueba experimental en la que combin la administracin del triptfano,
un precursor de la serotonina, con la administracin de una IMAO (Healy, 1997;
Shorter, 1997). Hacia finales de la dcada, esta idea fue retomada por otro investigador, Arvid Carlsson, que asesoraba al laboratorio Astra en Suecia. En
1982, este laboratorio, lanz en varios pases de Europa la zimelidina, el primer
ISRS, cinco aos antes de que Eli Lilly lanzara su mundialmente famoso Prozac
(fluoxetina), luego de varios aos de trabajo en el desarrollo de un inhibidor de la
recaptacin de serotonina. Pero al poco tiempo de su uso comercial este primer
ISRS fue retirado del mercado antes incluso de que pudiese entrar en mercados importantes como los de Estados Unidos, pues provocaba el sndrome de
Guillain-Barr que derivaba en una grave debilidad muscular con serios riesgos
de muerte (Healy, 1997; Shorter, 1997).
Carlsson tambin intervino en el desarrollo del citalopram en el laboratorio
Lundbeck de Dinamarca, otro ISRS que entr en el mercado farmacutico europeo a mediados de los aos ochenta. Otros laboratorios tambin siguieron la
pista de los ISRS, algunos, como Ciba-Geigy, elaborando sustancias que nunca se
llegaron a comercializar (Healy, 1997) y otros, como el laboratorio Eli Lilly, desarrollando uno de los antidepresivos ms exitosos de los ltimos tiempos.
En 1971 el laboratorio Eli Lilly de Indianpolis incorpor a su plantilla al
farmaclogo Ray Fuller quien, al tanto de los estudios internacionales sobre la
serotonina, intent guiar los trabajos de la compaa sobre los posibles efectos
antidepresivos de esta sustancia (Shorter, 1997: 321-322). Al mismo tiempo, el
laboratorio conform un grupo de investigacin sobre serotonina y un grupo de
investigacin para el desarrollo de antidepresivos con efectos secundarios ms leves
que los de los tricclicos. Este ltimo equipo encontr que estas sustancias inhiban
la recaptacin de serotonina durante la sinapsis. Desde 1974 a 1980 el compuesto
Lilly 110140 (fluoxetina) estuvo bajo estudio, siendo probado por clnicos en la
primera mitad de los aos ochenta. Esta droga mostr no solo menos reacciones
adversas que los tricclicos sino que uno de sus efectos secundarios result ser el
adelgazamiento, lo que en algunos casos pareca ser una ventaja (Shorter, 1997:
322-323). Es ms, si bien desde un principio fue claro para el laboratorio que se
trataba de una droga inhibidora de la recaptacin de serotonina, no siempre estuvo
clara cul sera su indicacin final (Healy, 1997: 167), y por momentos se dud
entre desarrollar una droga para adelgazar o un antidepresivo.
El primer ISRS que se desarroll y se mantuvo en el mercado, la fluvoxamina
del laboratorio Solvay-Duphar-Upjhon, fue uno de los ltimos antidepresivos de
esta clase en llegar al Uruguay. Fue la fluoxetina (Prozac), el ISRS elaborado por
Eli Lilly y lanzado al mercado internacional en 1987 (Healy, 1997), el primero
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de esta clase en entrar en el mercado farmacutico uruguayo en 1990.113 Este

laboratorio no posea filial en el Uruguay,114 por lo que el ingreso de la fluoxetina en el pas estuvo a cargo de los laboratorios nacionales que introdujeron
copias de la molcula original que no pudieron venderse, por consiguiente, con
el nombre de Prozac. En poco tiempo, los laboratorios nacionales y regionales
comenzaron a ofrecer una gran variedad de copias de este producto que fue,
hasta la entrada de la sertralina, el nico ISRS que poda conseguirse en el medio. Casi en el mismo momento, los laboratorios uruguayos Gautier, Urufarma
y el argentino Gador registraron en 1990 ante el MSP sus marcas comerciales
(Floxet, Conexine y Foxetin, respectivamente) con las que la fluoxetina sali al
mercado. Al ao siguiente lo hicieron el laboratorio argentino Pharma Investi y
el uruguayo Haymann, ingresando el primero el nombre de marca Fluodep y el
segundo Depreless. Y en 1992 registraron sus copias de fluoxetina el laboratorio chileno Andrmaco con el Mitilase, el laboratorio de capitales uruguayos y
argentinos Gramn Bag con el Neupax y el laboratorio uruguayo Sumilco con
el Vidacil.115
La sertralina fue puesta a la venta en el Uruguay en 1993 por el laboratorio
Pfizer116 bajo el nombre comercial de Zoloft. Las copias nacionales y regionales de
la sustancia comenzaron a aparecer hacia 1997, cuando el laboratorio Gautier registr la Sertrina. Al ao siguiente el laboratorio Andrmaco registr el Sertralix
y el laboratorio Haymann el Sertrol, mientras que dos aos ms tarde el laboratorio Urufarma registrara el Senpur y el laboratorio Servimedic el Trialine.117
Durante la primera mitad de la dcada, por tanto, los ISRS a disposicin fueron la
sertralina de Pfizer y las copias nacionales y regionales de la fluoxetina.
Hubo que esperar hasta la segunda mitad de la dcada de los noventa para
que ingresaran los otros ISRS existentes en el mercado internacional. La paroxetina (Aropax) de SmithKlineBeecham fue registrada en 1997 y las copias
nacionales aparecieron en el ao 2000 con el Dispax de Dispert y el Prexetin de
Haymann. El citalopram del laboratorio Lundbeck fue introducido hacia 1997
114 El laboratorio Roche ha representado, en distintas ocasiones, al laboratorio Eli Lilly en el
Uruguay, pero nunca para la venta de productos psicofarmacolgicos.
116 Datos proporcionados por el propio laboratorio Pfizer. En este caso los datos del MSP indicaban que la sertralina haba sido registrada en Uruguay por el laboratorio Pfizer en 1990,
pero ello no se corresponda con la informacin brindada ni por el propio laboratorio, ni por
los informantes calificados consultados, ni por los artculos y documentos cientficos existentes en el medio. Por ejemplo, varias monografas realizadas en los aos 1990 por mdicos
estudiantes de la especializacin en Psiquiatra de la Universidad de la Repblica indican
que la fluoxetina fue introducida en 1990 y la sertralina en 1993 (Muoz, Sassano, 1993;
Olivera Guerra y Espndola Ferrer, 1997).
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por representacin del laboratorio regional Elvetium, bajo el nombre comercial

de Seropram. La fluvoxamina del laboratorio Solvay-Duphar-Upjhon fue introducida por su representante en el pas, el laboratorio Galien, bajo el nombre
comercial de Dumirox hacia 1998.118
En definitiva, a diferencia de los antidepresivos clsicos y los de segunda generacin, los ISRS tardaron algn tiempo ms en llegar al Uruguay luego de que
fueran lanzados en mercados de Europa o Estados Unidos. La fluoxetina lo hizo
tres aos ms tarde que en Estados Unidos y la paroxetina alrededor de cinco
aos ms tarde.119 La fluvoxamina y el citalopram unos diez aos ms tarde que
en Europa.120 Probablemente ello se deba, por un lado, a que ninguno de los laboratorios internacionales que dominaban el mercado de los psicofrmacos en el
Uruguay desarroll ISRS y, por otro, a que la presencia de la industria farmacutica
internacional en el Uruguay se modific sustancialmente en esos aos.
A mediados de los aos noventa, la industria farmacutica uruguaya experiment un cambio profundo en su estructura que hizo que los laboratorios nacionales pasaran a dominar el sector. Ya en la dcada anterior se haba observado
una tendencia a la disminucin de la participacin de las empresas transnacionales en el medio local,121 lo que se agudiz en los aos siguientes debido sobre
todo a la decisin de los laboratorios internacionales de centralizar su produccin en Amrica Latina en pocos pases que abasteceran el resto de la regin
(Departamento de Estudios Econmicos-CIU, 2000). La produccin se concentrara en un solo pas de Amrica Latina, evitando las capacidades ociosas
de las plantas ubicadas en mercados pequeos como el de Uruguay y ahorrando
inversin en nuevas tecnologas al poner a punto un nico centro de produccin
en la regin. La apertura comercial que el Uruguay estaba impulsando en esos
momentos haca posible, entonces, la introduccin de productos fabricados en
pases vecinos sin mayores dificultades. Ya no resultaba ventajoso para estos la118 Datos proporcionados por el Laboratorio de Control de Productos del MSP de la Repblica
119 La fluoxetina fue lanzada en Estados Unidos en 1987 y la paroxetina en 1993, habiendo sido
lanzada en Gran Bretaa el ao anterior (Healy, 1997).
120 La fluvoxamina lleg al mercado europeo en 1983 y el citalopram comenz a comercializarse
en Dinamarca en 1986 (Healy, 1997).
121 En 1968 los laboratorios extranjeros alcanzaban el 53 % de las ventas de medicamentos en
el pas (lvarez, Grasso et al., 1972), porcentaje que se incrementara en los aos siguientes.
Desde 1972 hasta 1985 las ventas de los laboratorios transnacionales dominaron el mercado, oscilando a la baja entre el 68 % y el 60 % de las ventas (Centro Interdisciplinario de
Estudios sobre el Desarrollo-Uruguay, 1985). Los laboratorios con capital de origen extranjero dominaban hacia 1980 el 69% de las ventas, y de modo consistente, los diez laboratorios
con mayores ventas en el pas eran multinacionales (Margolis, 1981). Sin embargo, a partir
de mediados de la dcada la posicin de los laboratorios nacionales en el ranking de ventas
comenzara a mejorar. A principios del decenio los laboratorios nacionales ocupaban los lugares 15 y 17, mientras que cuatro aos ms tarde se encontraban en los lugares 10, 11, 13
y 18 (Margolis, 1981; Centro Interdisciplinario de Estudios sobre el Desarrollo-Uruguay,
1985). Hacia 1985, los volmenes de ventas de las compaas multinacionales haban descendido a un 60,3%.
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boratorios mantener sus plantas de produccin en el Uruguay, pues el mercado

uruguayo posea un tamao pequeo que bien poda ser cubierto sin necesidad
de mantener una produccin local. Sin retirarse totalmente, los laboratorios internacionales se mantuvieron presentes en el Uruguay a travs de la importacin
de medicamentos desde las filiales instaladas en Argentina y Brasil, y se deshicieron de sus plantas industriales que fueron compradas en su mayora por empresas farmacuticas nacionales (Departamento de Estudios Econmicos-CIU,
2000). Laboratorios como Glaxo, Bayer, Hoechst, Ciba-Geigy, Sandoz, RhnePoulenc, Schering, Abbot, Pfizer y Warner, que tenan produccin local durante
los aos ochenta y que eran tambin los lderes del mercado interno, cerraron sus
plantas en los aos noventa, con algunas excepciones como las del laboratorio
Roche que mantuvo la suya hasta hace muy poco tiempo. Con la desaparicin de
las multinacionales de la produccin industrial en el pas las plantas existentes se
redujeron de cincuenta a treinta aproximadamente, y el abastecimiento de productos pas a ser liderado por los laboratorios nacionales.122 De todas formas,
los laboratorios multinacionales siguieron manteniendo una posicin importante
dentro del pas.123 Actualmente, sus productos especficos continan liderando
el mercado gracias a la reputacin con la que cuentan sus marcas. Los laboratorios nacionales, si bien los aventajan en precios,124 no han desarrollado actividades de I+D y siguen dependiendo de la accin de los laboratorios internacionales
tanto para la introduccin de nuevos medicamentos como para la obtencin de
materias primas para la fabricacin de las especialidades.125
A pesar de la gran variedad de medicamentos ISRS genricos ofrecidos por
los laboratorios nacionales, fue la sertralina de Pfizer (Zoloft) la que lider el
mercado de los antidepresivos desde mediados de los aos noventa.
122 Los laboratorios de capital uruguayo a fines de los aos noventa tenan en sus manos ms del
60% de la oferta de medicamentos (Departamento de Estudios Econmicos-CIU, 2000). Las
empresas con capitales de origen regional, especialmente de Argentina, tambin se vieron
beneficiadas por esta nueva situacin y crecieron dentro del mercado uruguayo.
123 A finales de los aos noventa posean an el 44% de las ventas en valores (Departamento de
Estudios Econmicos-CIU, 2000).
124 En 1998, por ejemplo, los productos de los laboratorios internacionales eran en promedio un 62 % ms caros que los de los laboratorios nacionales (Departamento de Estudios
Econmicos-CIU, 2000).
125 Prcticamente no existe produccin de sustancias qumicas bsicas en el Uruguay, por lo que
las materias primas utilizadas en la produccin de medicamentos siempre han sido mayoritariamente importadas. Cuando los laboratorios internacionales tenan una presencia importante en el pas, estas materias primas provenan de sus casas matrices ubicadas en Estados
Unidos o Europa. Ahora bien, con el cierre de plantas de estas empresas se ha dado un cambio en los pases de origen de estos frmacos bsicos. En los ltimos tiempos, ya casi no se
realizan importaciones de las casas matrices de los laboratorios internacionales, sino que han
pasado a cobrar peso las materias primas provenientes de otros proveedores como la India.
Puede afirmarse que esta situacin es similar en toda Amrica Latina, incluso para pases
como Argentina, Brasil y Mxico que han logrado una produccin nacional importante y
exportan para la regin.
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Al igual que sucediera con los antidepresivos ms antiguos, varios profesionales del medio se preocuparon por publicar reseas sobre los ISRS y sus
aplicaciones en psiquiatra y sobre las hiptesis que explicaban su funcionamiento qumico. En la revisin que realiz el profesor Lista Varela (1994, 1996)
sobre este tipo de antidepresivos, adems de ser definidos como el antidepresivo
ideal, los distintos ISRS se diferencian unos de otros por un listado de efectos
adversos y por la dosificacin y forma de administracin. Por esa misma poca
se realizara un ensayo clnico con la sertralina de Pfizer cuyos resultados seran
presentados a los psiquiatras uruguayos en un evento especial en al Sociedad de
Psiquiatra del Uruguay.126
Durante la dcada de los noventa, adems de la llegada de los ISRS, se verific la introduccin de otras tres sustancias: la venlafaxina, la mirtazapina y el
bupropion. Estos antidepresivos llegaban al Uruguay casi al mismo tiempo que
los ISRS, pero a nivel internacional dos de ellos haban sido lanzados posteriormente a que se desarrollaran los ISRS ms antiguos. La venlafaxina (Efexor) se
comercializaba en Estados Unidos desde 1993, la mirtazapina (Remeron) se
comercializaba internacionalmente desde 1996. El antidepresivo que llegaba al
Uruguay con un franco retraso era el bupropion (Wellbutrin) que haba sido
introducido en el mercado estadounidense en 1985 y comenzaba a ser comercializado en el pas a fines de 1999.127
Para la introduccin de estos antidepresivos se intent maximizar sus diferencias con los ISRS, enfatizando sus ventajas en relacin con los efectos adversos. Sustancias como la mirtazapina (Remeron) y la venlafaxina, que dicen
ser inhibidores de la recaptacin de serotonina y norepinefrina, en realidad no
se diferencian radicalmente de los ISRS (Healy, 1997), y fueron lanzadas en
el Uruguay enfatizando esta misma estrategia: la sutil diferenciacin entre la
recaptacin de la serotonina a secas y la recaptacin de serotonina y noradrenalina. A la venlafaxina, por ejemplo, se la promocion como un antidepresivo
que generaba una remisin ms rpida que los ISRS. Adems, los antidepresivos
que fueron lanzados despus que los ISRS tambin intentaron diferenciarse de
estos a partir de los efectos no deseados. Tambin se llevaron adelante pruebas
clnicas con ellos, pero mucho ms limitadas que las que se haba realizado con
los antidepresivos de primera y segunda generacin.
A mediados del ao 2000 el mercado farmacutico uruguayo contaba entonces con una amplia variedad de antidepresivos entre los que se encontraban
los productos clsicos como IMAO y tricclicos, algunos copias de estos, antidepresivos de segunda generacin, los ISRS y antidepresivos posteriores que se
clasificaron de acuerdo con su mecanismo de accin como inhibidores selectivos de la recaptacin de catecolaminas (ISRC), categora en la que se incluy el
126 Comunicacin personal del doctor lvaro Lista.
127 Si bien el bupropion fue introducido en los Estados Unidos en 1985 haba sido retirado en
1986 porque causaba episodios convulsivos. En 1989 fue reintroducido nuevamente con
una variacin en su dosis.
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bupropion, por ejemplo, y en antagonistas especficos de noradrenalina y serotonina, grupo en el que se incluy la mirtazapina.128
Con el transcurso de los aos algunas sustancias, como el Nardelzine del
laboratorio Warner-Chilcott, el Surmontil del laboratorio Rhne-Poulenc o el
Marplan del laboratorio Roche, se dejaron de comercializar. Sin embargo, el nmero de antidepresivos disponibles en plaza se mantuvo ms o menos constante
durante las dcadas del setenta y del ochenta. Esta situacin cambiara radicalmente, luego de la introduccin de los ISRS, producindose un incremento notorio de
la cantidad y tipo de antidepresivos existentes en el mercado farmacutico uruguayo. En 1977 estaban disponibles en plaza veintisiete antidepresivos incluyendo
molculas originales y copias (Ministerio de Salud Pblica, 1977). En 1987 los
antidepresivos, contando molculas originales y copias, totalizaban unos veinticinco (Ministerio de Salud Pblica, 1987) mientras que para 1998 esta cifra haba
alcanzado los cuarenta y cuatro (Gonzlez Machado y Montes, 1998).
Los ISRS llegan en un momento en el que el mercado de antidepresivos en
el Uruguay estaba slidamente conformado, luego de varias dcadas del ingreso
constante de nuevas molculas antidepresivas y de difusin permanente de sus
caractersticas, ventajas y desventajas, as como de las teoras que explicaban su
funcionamiento o de las caractersticas de la propia depresin.
El despliegue de la artillera farmacutica:

ciencia y estrategias comerciales
La facilidad con que los mdicos y psiquiatras uruguayos podan acceder a los
nuevos psicofrmacos se deba a la presencia de los laboratorios internacionales en
la regin y en el pas, y a las estrategias que estos y sus representantes nacionales
desarrollaban para acercar los nuevos medicamentos a los expertos.
Desde finales de los aos cincuenta los laboratorios desplegaron distintas
tcnicas para afianzar el uso de los antidepresivos entre los mdicos uruguayos
al igual que lo estaban haciendo en el resto del mundo. Es necesario tener en
cuenta que a la hora de la llegada de los antidepresivos al Uruguay, la industria
farmacutica ya haba adquirido gran parte de las principales caractersticas que
mantiene hasta el presente: actuaba a escala mundial, se mostraba fuertemente
innovadora, y respaldaba estas innovaciones y su difusin en la ciencia.
En cierta medida la fuerte vinculacin que el sector farmacutico haba
establecido con la empresa cientfica se haba convertido en la clave del xito de
los laboratorios pues, que la industria farmacutica se hubiese convertido, desde
128 De hecho, la forma de clasificacin de los antidepresivos vari sustancialmente con el correr
del tiempo. Las clasificaciones actuales se basan en los mecanismos de accin de las molculas sobre la qumica cerebral. En las guas farmacolgicas de principios de los aos 2000, por
ejemplo, los antidepresivos tricclicos aparecen junto a otros antidepresivos catalogados cono
inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas (NA/DA/5-HT) (Azanza Perea, 2001).
Ver en el Anexo II las distintas clasificaciones de los medicamentos antidepresivos.
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finales del siglo XIX, en una de las industrias ms rentables a nivel mundial, se ligaba sin lugar a dudas a la fuerte tendencia del sector a introducir constantemente nuevos productos frutos de la I+D. Su supervivencia y crecimiento se basaba
en gran medida en su capacidad de dejar de lado viejos productos, impulsar los
ms recientes, abrir nuevos mercados y adaptarse a los cambios permanentes en
las condiciones de competitividad (Achilladelis y Antonakis, 2001).129
En verdad, la mayora de los medicamentos modernos comenzaron a ser
introducidos a partir de principios del siglo XX, en la medida en que los laboratorios se arriesgaron a poner en prctica los avances cientficos y tecnolgicos
que llegaban a sus manos. Desde ese momento el sector se respalda fuertemente
en la investigacin cientfica, especialmente en reas como la qumica, la farmacologa, la biologa y la medicina. Algunas nuevas drogas, generadas a partir
de la interseccin de los laboratorios farmacuticos y la investigacin cientfica,
abrieron nuevos sectores en esta industria, como fue el caso de los neurolpticos130 que impulsaron el surgimiento de los productos farmacolgicos con aplicacin psiquitrica. Todas estas nuevas drogas generaron fuertes ganancias, lo
que permiti a los laboratorios arriesgarse a la introduccin constante de nuevos
productos, pues la inversin en la generacin de cada nuevo producto sera recuperada posteriormente con amplios mrgenes de ganancias.
Ciertamente, la relacin entre la industria farmacutica y la ciencia fue permanente desde mediados del siglo XIX, pero en el pasaje del siglo XIX al XX
experiment un cambio fundamental a partir del que la industria farmacutica
adquiri su estructura actual (Liebenau, 1987). Mientras que durante el siglo XIX
los investigadores que realizaron contribuciones importantes para el sector no se
encontraban trabajando dentro de este, es decir, no se encargaron de la produccin directa de los productos medicamentosos derivados de sus aportes cientficos131, durante el siglo XX los avances cientficos seran muchas veces realizados
dentro del propio sector farmacutico, y la cooperacin entre la industria y la
academia se volvera cada vez ms frecuente. De hecho, la industria farmacutica
129 Evidentemente estas no han sido las nicas razones del xito del sector farmacutico.
Tambin hay que tener en cuenta que la mayora de las innovaciones fueron introducidas por
un nmero relativamente pequeo de laboratorios de larga trayectoria en el sector, ubicados
en unos pocos pases como Francia, Suiza, Alemania, Reino Unido y Estados Unidos. Estos
laboratorios han logrado permanecer en el tiempo porque su produccin era diversificada
y lograron generar productos medicinales con distintas aplicaciones que abrieron mercados
teraputicos variados, algunas veces, y complementarios, otras. La fusin entre laboratorios
tambin asegur esta diversificacin, pues algunos laboratorios compraron otros para incorporar sectores especficos de produccin medicamentosa y alcanzar as nuevos mercados
(Achilladelis y Antonakis, 2001).
130 Los neurolpticos, tambin conocidos como antipsicticos o tranquilizantes mayores, son
medicamentos que se utilizan en estados delirantes y alucinatorios agudos o crnicos.
131 Ese fue el caso, por ejemplo, de los primeros antispticos, hipnticos y anestsicos. Los mdicos e investigadores que trabajaron en su desarrollo continuaron con sus actividades acadmicas y profesionales sin lanzarse a formar empresas farmacuticas (Achilladelis y Antonakis,
2001: 541).
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se estructur tomando como modelo para esta cooperacin el tipo de relacin

entre industria farmacutica y academia que las primeras empresas qumicas alemanas haban establecido a partir de la segunda mitad del siglo XIX. Por ello los
primeros en adoptar una estructura de intercambios intensivos con la academia
dentro del sector farmacutico fueron los laboratorios alemanes que provenan
de la industria qumica. El modelo se extendera, con el tiempo, al resto de laboratorios europeos y estadounidenses, y la ciencia jugara un papel importante
no solo en la produccin de los medicamentos sino tambin en su promocin
(Achilladelis y Antonakis, 2001).
Ahora bien, el cambio ocurrido en la estructura de la industria farmacutica
en el pasaje del siglo XIX al XX afect no solo el modo en que esta industria se
vinculaba con la investigacin cientfica, sino tambin el tipo de productos que
esta generaba. Durante el siglo XIX la industria farmacutica produjo un primer
tipo de medicamentos, fruto de la aplicacin del mtodo experimental y de los
avances de la qumica de la poca, basndose en el aislamiento de los principios
activos de las plantas medicinales y de la sntesis de sustancias qumicas orgnicas simples con propiedades medicinales extradas de plantas o derivadas del
carbn como el ter, el cloroformo o el cido saliclico. El aislamiento de los
principios activos fue entonces el primer paso para el surgimiento de la farmacologa, pues ello permiti el estudio sistemtico de los efectos de estas sustancias
sobre los individuos.
Durante esta poca, las farmacias del momento se limitaban a importar o exportar sustancias con efectos medicamentosos sin necesidad de estar al corriente
de los avances que la ciencia qumica estaba realizando. An no se producan medicamentos a gran escala, pues no se contaba con la tecnologa necesaria para ello.
Los medicamentos eran elaborados por el farmacutico y los venda l mismo, o a
veces el mdico, en pequeas cantidades. Las empresas qumicas, se dedicaban a
la produccin de componentes qumicos inorgnicos, como los cidos, necesarios
en los procesos de produccin de otras industrias, tales como la textil o la del vidrio. La mayora de los nuevos medicamentos del momento fueron introducidos
por cientficos que actuaban en la academia, por lo que las empresas y farmacias
poco tuvieron que ver en ello (Achilladelis y Antonakis, 2001).
Con la introduccin de nuevas tecnologas de produccin, algunas pequeas farmacias pudieron convertirse en productoras de medicamentos en gran
escala. Las mquinas de fabricacin de pldoras, por ejemplo, trasformaron la
produccin artesanal que se vena realizando, pues les permiti poner a la venta medicamentos elaborados en su totalidad, que se podan comercializar con
nombres de marcas registradas en un mercado ms amplio. Hacia los aos treinta los avances cientficos generados en la academia hicieron que la investigacin universitaria fuera determinante en la introduccin de innovaciones en la
industria farmacutica, especialmente los avances relacionados con la sntesis
de productos qumicos orgnicos, los mtodos de determinacin de la composicin de estructuras de las sustancias qumicas, los mtodos de evaluacin
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de las propiedades qumicas de las sustancias en sus receptores biolgicos y la

microbiologa. En aquellos lugares donde la cooperacin de la academia con
la industria fue ms fuerte, fue donde se desarroll la mayor cantidad de medicamentos nuevos. Al mismo tiempo, durante la Segunda Guerra Mundial, los
gobiernos impulsaron la invencin y produccin de nuevos medicamentos para
los militares y la poblacin en general. De esta manera las pequeas industrias
de produccin farmacutica se convirtieron en grandes empresas basadas en la
investigacin cientfica. En los aos cincuenta el mercado se vio ampliado a todo
el mundo, y los laboratorios introdujeron uno de los mtodos que ms resultados
le dio en sus ventas: el marketing dirigido a mdicos, instituciones de la salud
y farmacuticos. Esta estrategia de comercializacin apunt desde sus inicios a
los sectores expertos en salud y se diriga a ellos en los trminos de la ciencia,
pero intentaba tambin aprovechar los mecanismos de circulacin de informacin habituales en el cuerpo mdico. Como seala Jonathan Liebenau (1987)
la industria farmacutica construy una imagen cientfica de s misma porque
sus innovaciones se basaban en la investigacin cientfica, pero tambin porque
deba establecer relaciones con los integrantes de la ciencia mdica para difundir
sus productos. Lograr que el cuerpo mdico adoptara el uso de los nuevos medicamentos era el paso fundamental para alcanzar la venta final de los productos y
para ello los laboratorios necesitaban educar a estos potenciales usuarios.
La industria farmacutica, por consiguiente, comprendi rpidamente que
era de importancia capital que la informacin sobre los medicamentos llegara a
los mdicos a travs de canales que el sector pudiera controlar. La figura de los
visitadores mdicos fue uno de los recursos ms efectivos, pero el sector utiliz
adems una amplia serie de mecanismos que incluyeron la organizacin de eventos cientficos, la generacin de literatura promocional de inspiracin acadmica
y la publicacin de anuncios en revistas especializadas. De todas formas, una de
las mejores maneras para que los mdicos incorporaran los nuevos medicamentos
a sus hbitos de prescripcin era que ellos mismos pudiesen realizar experiencias
clnicas con las nuevas sustancias y generar algn tipo de informacin cientfica
que pudiesen, adems, compartir con sus pares. Durante todas las etapas de
desarrollo de las sucesivas generaciones de antidepresivos, los laboratorios que
contaban con molculas originales pusieron al alcance de mdicos psiquiatras de
todas las latitudes los nuevos medicamentos para que estos realizaran distintas
pruebas clnicas. Algunas de estas pruebas se incorporaban a los procesos de
puesta a punto de los nuevos medicamentos, pero la gran mayora de ellas se
realizaban cuando el medicamento ya estaba muy pronto a ser lanzando a los distintos mercados farmacuticos del globo o incluso cuando el medicamento haba
comenzado a comercializarse. Veremos cmo estos procesos tuvieron lugar en el
Uruguay a lo largo de la llegada de las diferentes generaciones de antidepresivos.
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Estrategias farmacuticas en el Uruguay

En el Uruguay, la misma industria farmacutica que en el resto del mundo
impulsaba una imagen cientfica de s misma (Liebenau, 1987), tambin se apeg a los valores cientficos y acadmicos para la promocin de sus productos. Esta
industria aplic en los pases perifricos aquellos mismos mtodos que le haban
sido tiles para ampliar el mercado de los medicamentos en los pases centrales,
pero tambin jug con las ventajas que los sistemas regulatorios de estos pases,
an en paales, le podan ofrecer para la introduccin de sus productos. En el
Uruguay, los laboratorios utilizaran como herramientas para la difusin de los
antidepresivos a lo visitadores mdicos, la literatura promocional de corte cientfico, los anuncios en revistas especializadas y la realizacin de ensayos clnicos.
Algunas de estas herramientas apuntaran al relacionamiento directo con el mdico y otras a un relacionamiento mediatizado. Por ejemplo, el establecimiento de
lazos directos con el cuerpo mdico se realizaba por lo menos desde la dcada de
los cincuenta a travs de la figura clave del visitador mdico (lvarez et al., 1972).
El visitador mdico proporciona informacin de primera mano al psiquiatra que
visita directamente en su consultorio y monitorea las prescripciones que este realiza para establecer si el mdico ha aceptado el producto o no. El objetivo de las
empresas farmacuticas es llegar a todos los mdicos dentro de la especialidad,
y a travs del trabajo personalizado lograr identificar los mdicos que recetan el
producto y aquellos que no lo hacen. Otra estrategia de relacionamiento directo
era la promocin de experiencias clnicas con los nuevos medicamentos. A travs
de estas experiencias, los laboratorios lograban vnculos duraderos con profesionales de renombre que ocupaban un lugar central en la psiquiatra uruguaya y
servan como voceros de las novedades farmacuticas.
Todas estas estrategias recurriran de una manera u otra a la ciencia y reflejaran la capacidad de los laboratorios de poner en movimiento los distintos
elementos de lo farmacutico: medicamentos, saberes, padecimientos, instrumentos diagnsticos, procedimientos de prueba de sustancias, entre otros. En
este sentido, seran sobre todo los laboratorios internacionales los que mostraran un gran potencial para hacer funcionar en conjunto y a su favor los elementos propagandsticos y las prcticas acadmicas y profesionales. El papel de los
laboratorios nacionales en la introduccin y difusin de los antidepresivos sera
mucho ms limitado y, en todo caso, cobrara mayor protagonismo cuando llegaran al Uruguay los antidepresivos de ltima generacin.
La estructura de los laboratorios internacionales era la que les permita establecer tcnicas de comercializacin ms activas y diversificadas. Especialmente
en el momento de la introduccin de los primeros antidepresivos, mientras los
laboratorios nacionales que posean la representacin de algunos laboratorios
extranjeros se limitaban a publicar anuncios escuetos de los pocos antidepresivos
que comercializaban, los laboratorios internacionales recurran a anuncios ms
elaborados y con citas reiteradas a artculos cientficos, se preocupaban por poner a disposicin de los mdicos informacin sobre la depresin, fomentaban la
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realizacin de ensayos clnicos y fomentaban la publicacin de sus resultados en

la prensa cientfica del medio.
Estas estrategias comerciales, como veremos, no solo modificaran el arsenal
de medicamentos que los psiquiatras tendran a su alcance, sino que introduciran
adems cambios en el seno mismo de los saberes psicolgicos del Uruguay, en la
medida en que podan reclutar a parte de sus integrantes en la puesta en marcha
de un complejo farmacutico multifactico. Las herramientas de marketing utilizadas no solo promoveran los antidepresivos, sino que impulsaran una nueva
forma de entender la depresin, limitarla y explicarla, enfatizaran una relacin
unvoca entre tratamiento y enfermedad y vigorizaran un cierto tipo de investigacin ms cercana a los procedimientos de desarrollo de medicamentos que a la
prctica clnica cotidiana. Su sola presencia no era suficiente para cambiar la faz
de los saberes psicolgicos, pero s tenan la potencialidad de establecer la direccin hacia la cual deban avanzar los vectores fundamentales de lo farmacutico.
Una de estas direcciones fue el afianzamiento del modelo de la especificidad en el
campo de los saberes psicolgicos, otra, el afianzamiento de la investigacin cuantitativa. Estos vectores pueden reconocerse en la literatura promocional, en los
avisos comerciales y en una combinacin particular de presentacin de resultados
cientficos y propaganda comercial.
Promocionando la especificidad
El uso que la industria realiz de la ciencia en sus estrategias de promocin comercial en el Uruguay puede encontrase en los materiales informativos
que daba a conocer a los mdicos, en los que el lenguaje cientfico es utilizado
pensando en un pblico erudito y experto unas veces, pero tambin utilizando
un lenguaje cientfico de complejidad media que permitiera al mismo tiempo
llegar tambin a un pblico ms amplio. Esta estrategia de marketing ya haba
sido probada por largo tiempo. Cuando le lleg el turno a los antidepresivos,
la literatura promocional de corte cientfico tena al menos unos sesenta aos
de uso y prctica en la promocin de productos farmacuticos. Esta literatura
aportaba datos cientficos sobre el modo de empleo de los nuevos psicofrmacos,
su eficacia, rangos de seguridad y, adems, elementos tiles para distinguir la
depresin y evaluarla.
Los laboratorios solan preparar volmenes monogrficos sobre cada nuevo
medicamento que hacan circular entre el cuerpo mdico, pero tambin publicaban otro tipo de documentos que a veces reproducan trabajos de psiquiatras de
renombre internacional, artculos cientficos o artculos preparados por los propios mdicos uruguayos. Este tipo de publicaciones no se limitaban a las sustancias
medicamentosas sino que cubran, adems, el tema de la depresin. Mucho antes
de que se hablara de la existencia de una epidemia de depresin, los laboratorios ya
insistan en que los mdicos deban poner especial atencin en detectarla. Los productores de un tipo de psicofrmaco especfico ponan un nfasis particular en la
patologa ligada a estos. Si autores como Hacking (1995, 1998) y Borch-Jacobsen
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(2001) o Lakoff (2005) repararan recientemente en la naturaleza flexible de las

categoras nosolgicas de la psiquiatra, los laboratorios responsables de la llegada
de los primeros antidepresivos en el Uruguay intentaran desde los primeros tiempos robustecer la categora de la depresin y alentar su diagnstico entre mdicos
generales y psiquiatras. Ya en la promocin de los primeros tricclicos e IMAO
emergera una ensambladura fundamental de lo farmacutico, ensambladura que
actuara como principio lgico de orden y funcionamiento de las estrategias de
expansin de los antidepresivos: el nexo entre psicofrmacos y diagnstico psiquitrico. Este nexo se exaltara en los avisos publicitarios de los antidepresivos y en la
literatura promocional, pero tambin a travs de la realizacin de ensayos clnicos.
En consecuencia, aun cuando, como hemos visto en el captulo anterior, la nocin
de depresin estara en discusin durante los aos sesenta y setenta y ofrecera
resistencias a su especificacin, en esas mismas dcadas los laboratorios farmacuticos incitaran al afinamiento de su diagnstico. El modelo de la especificidad
enfermedad-tratamiento, que propone la articulacin entre categoras nosolgicas
concretas y herramientas teraputicas que le seran antagnicas, jalonara toda la
informacin de corte cientfico generada por la industria farmacutica.
As, con la llegada de los primeros antidepresivos al Uruguay, la relacin
entre antidepresivos y depresin sera prontamente puesta en relieve. A pocos
aos del lanzamiento mundial de la imipramina el laboratorio Geigy preparara
un volumen a cargo del psiquiatra suizo Paul Kielholz (1961) dedicado por
entero a la psicopatologa de los estados depresivos. En enero de 1961 el laboratorio imprimira la edicin hispanoamericana del trabajo en el segundo nmero
de su Acta Psychosomatica, publicacin que formaba parte de los documentos
cientficos que Geigy distribua entre los mdicos. Este nmero, que circul en
el Uruguay a principios de los aos sesenta, mostraba que la difusin de la informacin sobre los medicamentos antidepresivos era inseparable de la difusin
de informacin sobre la patologa que pretenda combatir. Adems de discutir
las depresiones reactivas, depresiones por agotamiento, depresiones neurticas,
depresiones endgenas y las depresiones involutivas, el volumen inclua avisos
publicitarios sobre el Tofranil, y posea un captulo especfico en el que se comparaban las ventajas y desventajas de este antidepresivo con otras teraputicas en
el tratamiento de las depresiones.
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Figura 1. Anuncio de Tofranil intercalado en el trabajo del

profesor Kielholz (1961) en la edicin hispanoamericana del Acta
Psychosomatica edita por el laboratorio Geigy.
Al mismo tiempo, Kielholz insista sobre el aumento constante de los estados depresivos que llegaban a la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Basilea
en la que trabajaba. Si bien no hablaba de ninguna epidemia de depresin, adelantaba, de esta forma, la nocin de que la depresin era una patologa en expansin. Nocin que sera retomada posteriormente a nivel mundial y tambin por
los psiquiatras uruguayos.
Este tipo de literatura promocional se utilizara al mismo tiempo para la
promocin de los IMAO. El laboratorio Warner-Chilcott, que comercializaba en
el Uruguay la fenelzina, tambin recurra en la literatura promocional de corte
cientfico a la promocin del nexo entre este producto y la depresin. Durante la
dcada de los sesenta el laboratorio distribuy una publicacin bianual132 en la
que los mdicos uruguayos escriban sobre distintas patologas, para las que en
su gran mayora el laboratorio contaba con productos especficos. Uno de sus volmenes incluira un trabajo del catedrtico en psiquiatra, Fortunato Ramrez,
en el que propona una clasificacin original de los estados depresivos.133
132 Esta publicacin se llamaba Medicina en el Uruguay y era editada en Montevideo por el
propio laboratorio.
133 Se trataba del trabajo Delimitacin de tipos de sndromes depresivos publicado en
Medicina en el Uruguay en el ao 1966, que ya hemos mencionado en la nota diecinueve
del captulo anterior.
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Asimismo, en los aos setenta el departamento mdico difundira una pequea publicacin titulada Notas Clnicas en la que se presentaba a los mdicos
textos cortos, sobre distintos temas de psicopatologa, confeccionados en base
a diversos artculos cientficos internacionales que eran citados como fuentes
bibliogrficas (figura 2). En ambas publicaciones los artculos presentados eran
acompaados por avisos comerciales de los medicamentos de Warner-Chilcott.
El Nardelzine no falt entre ellos y adquiri un protagonismo tal que, por ejemplo, en el segundo nmero de las Notas Clnicas en el que parte de los textos
se consagraban a temas vinculados con la depresin,134 el nombre del medicamento figuraba en la portada del volumen, cerraba cada uno de los captulos,
y volva a aparecer al final del mismo en un anuncio en el que se describan sus
propiedades teraputicas.
La promocin conjunta de antidepresivos y depresin alcanzaba igualmente
los avisos publicitarios costeados por la industria farmacutica. Aunque existan
otras publicaciones cientficas mdicas en el pas, los laboratorios eligieron la
Revista de Psiquiatra del Uruguay como uno de los principales medios para
anunciar los antidepresivos, probablemente porque de esta forma tenan un acceso inmediato y asegurado a casi todos los psiquiatras del pas.135 Desde los
aos sesenta en adelante es posible encontrar all avisos de antidepresivos.
En esa dcada, el laboratorio WarnerChilcott, por ejemplo, publicitaba en dicha revista el Nardelzine, dirigindose directamente a los
mdicos en trminos acadmicos con dos tipos
de anuncios sobre el medicamento: uno en el que
describe las caractersticas del Nardelzine (figura
3) y otro en el que incita a los mdicos a diagnosticar debidamente la depresin (figura 4). En
ambos casos, respalda sus afirmaciones con citas
de publicaciones cientficas tal como se hara en
cualquier artculo acadmico que fuese preparado para aparecer en revistas de psiquiatra o medicina. El laboratorio, a travs de estos anuncios,
promova ciertamente el uso del Nardelzine, pero
promova tambin ciertos valores vinculados a la
prctica cientfica, cierto modo de hacer con la
Figura 2. Portada del segundo
depresin y de interpretar los efectos de la dro- nmero de las Notas Clnicas puga. Propona las nociones de eficacia y seguridad blicadas por el laboratorio Warner
como nociones clave para evaluar el desempeo Chilcott durante los aos setenta.
134 Los captulos del nmero trataban, entre otros temas, sobre llanto en la depresin, la relacin
entre ansiedad y depresin y la clasificacin de los estados depresivos.
135 Tanto en el Diario Mdico Uruguayo, que apareci entre 1933 y 1978, como en la Revista
Mdica del Uruguay, que aparece desde 1974 hasta el momento, los anuncios de antidepresivos son notoriamente escasos.
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de la fenelzina como antidepresivo. La propona, asimismo, como un antidepresivo apropiado para el tratamiento de pacientes que no necesitaban internacin
y que eliminaba la tensin y la agitacin facilitando as un buen relacionamiento
entre el mdico y el paciente. Y respaldaba en la metodologa experimental de
los ensayos clnicos los buenos resultados que podan obtenerse con el uso del
medicamento.
Figura 3. Aviso aparecido en la Revista de Psiquiatra del

Uruguay, vol. 34, n.201 de 1969.
Al enfatizar el xito de la fenelzina como antidepresivo eficaz, el laboratorio

deba, por un lado, reforzar las ventajas del Nardelzine sobre otro tipo de medicamentos y teraputicas utilizadas en el tratamiento de la depresin, y por otro,
evitar que los casos de depresin se confundieran con otras patologas que podan
ser tratadas con otras herramientas psicofarmacolgicas. Para ello, en sus anuncios se insistira en que el uso del Nardelzine disminua la necesidad de recurrir
al uso de la terapia electroconvulsiva, a la vez que se establecera una lucha frontal
con los ansiolticos, otros de los psicofrmacos de mayor xito mundial.
El laboratorio intentara imponer su antidepresivo, reduciendo las posibilidades de aplicacin en la depresin que tena este tipo de medicamento. En ello
el diagnstico preciso de la depresin era un requisito esencial. El anuncio de
Nardelzine (figura 4) aparecido en el volumen 28 de la Revista de Psiquiatra
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del Uruguay del ao 1963, por ejemplo, le advierte al cuerpo mdico que antes
de tranquilizar a su paciente ansioso descarte la depresin.
Figura 4. Aviso publicado en la Revista de Psiquiatra del

En el anuncio el laboratorio explicaba que los expertos haban determinado

que la ansiedad era uno ms de una trada de sntomas que caracterizaban la
depresin. Prescribir ansiolticos a un paciente deprimido equivala, entonces, a
pasar por alto la complejidad de los estados depresivos y dejar sin remedio los
sntomas fsicos y mentales de la patologa. El Nardelzine era presentado como
el medicamento adecuado para mitigar los tres tipos de sntomas a la vez.
Lo cierto es que la publicidad de los antidepresivos concentraba, en el espacio mnimo de los anuncios grficos, algunos tpicos que aparecern luego
retomados por los discursos acadmicos del medio. El diagnstico preciso de
la depresin era uno de ellos, pero tambin lo era la seguridad y eficacia de los
antidepresivos, la vinculacin entre los psicofrmacos y el tratamiento psicoteraputico, as como las hiptesis biolgicas que explican el funcionamiento de
los antidepresivos.136
Con la introduccin de los antidepresivos de segunda generacin, los laboratorios volveran a desplegar la prctica de la promocin a un tiempo de la depresin y los antidepresivos. Por ejemplo, cuando el laboratorio alemn Hoechst
introdujera a finales de los aos setenta el nomifensin (Merital), un antidepresivo
heterocclico, hara circular entre los mdicos uruguayos un volumen titulado
136 El anuncio de Nardelzine aparecido en el volumen 34 de la Revista de Psiquiatra del
Uruguay del ao 1969 (figura 3) afirma que con el uso de este antidepresivo [l]a teraputica
de discernimiento y la interpretacin, pueden, a menudo, iniciarse ms pronto.
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Reconocimiento del sndrome depresivo escrito por el doctor O. Benkert (1981),

jefe de la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Munich. El material estaba
dirigido a los mdicos generales e insista en prepararlos para poder identificar
rpidamente el sndrome depresivo. All se le indicaba al mdico que pocas veces
los pacientes expresan de forma directa que padecen depresin, por lo que era l
quien deba reconocer la depresin a travs de preguntas especficas. Para ello el
manual propona ocho preguntas simples y concisas que el mdico deba tener
presentes cuando se enfrentara a un posible paciente deprimido (figura 5).
Figura 5. Preguntas que el mdico debe realizar al paciente para

el diagnstico de la depresin segn el manual sobre el sndrome
depresivo editado por el laboratorio Hoechst en los aos ochenta
(Benkert, 1981: 8).
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Debemos tener presente que la promocin del diagnstico de depresin

y la promocin de los antidepresivos se daba, en esos aos, con el teln de
fondo de las discusiones acadmicas sobre la nocin de depresin y la utilidad
de los propios antidepresivos para dirimir entre uno u otro tipo de trastorno
depresivo. Posiblemente por ello, tanto esta propuesta diagnstica de Hoechst
como la propuesta diagnstica de Warner-Chilcott, aparecida en el anuncio de
Nardelzine del ao 1963, apuntaban a un diagnstico laxo del sndrome depresivo, sin un mayor afinamiento de las categoras utilizadas. Este afinamiento se
hara presente cuando la competencia entre antidepresivos distintos fuera ms
abierta y dura.
El juego de las diferencias

Con la llegada al Uruguay de los antidepresivos de segunda y tercera generacin, el modelo de la especificidad, que gui la publicidad y la promocin de los
antidepresivos de primera generacin, fue llevado a sus extremos. La existencia de
diversos medicamentos antidepresivos en el mercado farmacutico hizo necesario
que se insistiera en sus diferencias para que cada uno de ellos pudiese conservar
una tajada de dicho mercado. Ello llev a que la nocin de especificad se profundizara y enfatizara en dos aspectos principales. Por un lado, en la bsqueda
de elementos especficos en el sndrome depresivo que pudiesen ser ligados a las
nuevas sustancias y, por otro, en la bsqueda
de aspectos especficos en los efectos producidos por los nuevos medicamentos. Se instalara
una tendencia a la descomposicin de los estados depresivos en sus rasgos ms especficos y
una tendencia a la acentuacin de los efectos
singulares de cada antidepresivo.
A lo largo de la dcada de los ochenta
la competencia por copar el mercado de los
antidepresivos, que mantuvieron los laboratorios Rhne-Poulenc y Ciba-Geigy, se traducira en la puesta en marcha de estrategias
publicitarias que inundaran la Revista de
Psiquiatra del Uruguay. En ellas es posible
observar cmo se despleg un juego que intent maximizar las diferencias. Los artculos
sobre depresin y antidepresivos que dicha revista publicara en esa poca seran frecuenteFigura 6. Aviso de Timaxel que
mente flanqueados por anuncios de Timaxel, acompaaba al artculo de Guillermo
Anafranil y Ludiomil, todos antidepresivos de Caetano aparecido en la Revista de
Psiquiatra del Uruguay, vol. 53,
segunda generacin. Incluso un mismo artcun.311 de 1988. En su reverso el
lo, como el publicado por el doctor Guillermo
anuncio describe las caractersticas del
Caetano (1988) sobre la toloxatona, poda
medicamento.
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tener intercalados en sus pginas anuncios de los tres medicamentos. En uno

de estos avisos, por ejemplo, el laboratorio Rhne-Poulenc promocionara el
Timaxel proponindolo como el medicamento apropiado para un rasgo particular de la depresin: el enlentecimiento ideo-afectivo (figura 6).
Por su parte, el laboratorio Ciba-Geigy promocionara su producto
Ludiomil subrayando las ventajas de su perfil de accin. El ensayo clnico realizado por Federico Dajas, lvaro Nin y Susana Martnez (1987) con la maprotilina, por ejemplo, estaba precedido por un anuncio de dicho antidepresivo que
en letra muy apretada presentaba informacin para el mdico que pretenda ser
til para la prescripcin del medicamento, y lo presentaba como un antidepresivo rpido, seguro, de accin equilibrada que permita simplificar el tratamiento
de la depresin (figura 7).
Figura 7. Aviso de Ludiomil que preceda al artculo de

Dajas, Nin y Martnez (1987) en la Revista de Psiquiatra del
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Este tipo de esfuerzos por maximizar las desigualdades entre los productos
antidepresivos se reiteraran cuando los ISRS ingresaran en el mercado uruguayo.
La bsqueda de especificidades diferenciadoras sufrira en ese momento una pequea torsin, pues si bien el modelo de la especificidad teraputica continuara
en vigor, los laboratorios no dudaran en sugerir usos diversificados de estos
antidepresivos con el fin de asegurarles cierta singularidad entre el basto arsenal
de las drogas de ltima generacin.
Los nuevos ISRS fueron diferenciados unos de otros con estrategias de marketing que explotaban sus pequeas disparidades, especialmente las existentes a
partir de sus efectos secundarios y a partir de sus indicaciones alternativas en
otros trastornos mentales. El laboratorio GlaxoSmithKline, por ejemplo, promocion la paroxetina (Aropax) como un ISRS con efectos antidepresivos ms
rpidos que los de la fluoxetina y como un antidepresivo til en la eliminacin de
ataques de pnico. La fluvoxamina fue promocionada por el laboratorio Galien
como un medicamento apropiado para la depresin y para los sntomas de ansiedad. Pfizer promocion la sertralina como un antidepresivo apto tambin para el
tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo.
Asimismo, los antidepresivos que ingresaron despus que los ISRS fueron difundidos resaltando las diferencias que tenan con estos. Las supuestas disfunciones sexuales que el tratamiento con ISRS parecera provocar fue
uno de los ejes sobre el que se desarroll el marketing de estos antidepresivos.
GlaxoSmithKline hizo circular en Uruguay un folleto en el que citaba para la
promocin del Wellbutrin (bupropion) un ensayo clnico en el que se comparaba la funcin sexual entre pacientes tratados con esta sustancia y pacientes
tratados con sertralina. Los pacientes tratados con sertralina mostraban un porcentaje significativamente mayor de disfunciones sexuales que los tratados con
bupropion y ese dato estaba expresamente resaltado en el folleto. El bupropion
y la mirtazapina circulaban adems en las guas farmacolgicas nacionales como
antidepresivos indicados en los casos de disfunciones sexuales provocadas por el
tratamiento con ISRS (Gonzlez Marchado y Montes, 2000).
El juego de las diferencias, que permita la competencia entre los distintos
productos y laboratorios, alcanzara tambin la puja entre laboratorios extranjeros
y nacionales cuando estos ltimos, en base a la venta de medicamentos genricos,
lograron acaparar buena parte del mercado farmacutico uruguayo.
La competencia entre laboratorios extranjeros y nacionales se estructur
desde esos aos en base a precios y prestigio. Los laboratorios nacionales, al
comercializar copias de los medicamentos originales, sin pagar las regalas correspondientes, dadas las leyes vigentes en el pas en el momento, podan ofrecer
precios ms baratos que los laboratorios extranjeros. Los laboratorios extranjeros, por su parte, respaldaban sus ventas en la confianza y la lealtad de los consumidores hacia las marcas originales y en la introduccin constante de nuevos
medicamentos.
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El laboratorio Roche, por ejemplo, sali al paso de esta competencia con

la publicacin en la Revista de Psiquiatra del Uruguay y en el Farmanuario
90/91 (Gonzlez Machado, Montes y Rey lvarez, 1990), no solo de sus avisos
habituales sobre los medicamentos de la firma, sino tambin avisos advirtiendo
sobre los peligros de la copia de las molculas originales. El laboratorio haca
hincapi en las ventajas que la I+D daba a sus productos, sabiendo, seguramente,
que la industria farmacutica nacional inverta escasamente en I+D. El aviso de
Roche titulado Imitar aparecido en el volumen 54, nmero 318 de la Revista
de Psiquiatra del Uruguay en 1989 (figura 8), afirmaba, entre otras cosas, que
Roche, crea, investiga y produce medicamentos originales, con tcnicas y controles
de calidad originales, y los somete a la consideracin de los seores mdicos, los nicos
que tienen la responsabilidad y la capacidad
para decidir.
El laboratorio Roche introduca una diferencia clave entre sus productos y los productos de los laboratorios nacionales que,
por otra parte, haba sabido utilizar desde
el desarrollo de los primeros antidepresivos
no solo como mecanismo de puesta a punto de nuevos medicamentos, sino tambin
como mecanismo de promocin. Los ensayos clnicos de sus nuevas sustancias haban
sido permanentes en el Uruguay desde los
aos cincuenta y haban precedido por poco
tiempo la introduccin de cada nuevo medicamento elaborado por el laboratorio. De Figura 8. Aviso Imitar del laboratorio
esta forma, los mdicos uruguayos haban Roche aparecido hacia finales de los aos
ochenta y principios de los aos noventa
tenido la posibilidad de entrar en contacto en la Revista de Psiquiatra del Uruguay
rpidamente con las nuevas sustancias.
y en Farmanuario 90/91, p. 358.
Los lazos con el prestigio

Desde el mismo momento de la llegada de los primeros antidepresivos al
Uruguay los laboratorios promovieron la realizacin de ensayos clnicos por parte de psiquiatras reconocidos en el medio. Estos ensayos fueron incluidos en las
estrategias de marketing de los laboratorios de distintas formas, algunos de ellos
simplemente cumpliendo la funcin de difusin de la droga al ser publicados
en revistas cientficas del medio, otros formando parte de los eventos de lanzamiento de los medicamentos organizados por las empresas y pocos, ciertamente,
como experiencias que aportaran datos necesarios para el desarrollo de los nuevos medicamentos.
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Los laboratorios internacionales que posean un fuerte base en la I+D para la

elaboracin de sus productos y, por consiguiente, podan disponer de las nuevas
sustancias antes de su introduccin formal al Uruguay, promovieron con cada
nueva generacin de antidepresivos la realizacin de ensayos clnicos. Los laboratorios ms activos en esta prctica fueron el laboratorio Roche, el laboratorio
Rhne-Poulenc y, en menor medida, el laboratorio Ciba-Geigy.
Por lo tanto, los ensayos clnicos desarrollados por los psiquiatras uruguayos
con cada nueva generacin de antidepresivos que ingresaba al pas permiten trazar una secuencia cronolgica del contacto que el cuerpo mdico tuvo con estas
nuevas drogas a lo largo de los aos. Desde finales de los aos cincuenta hasta
el da de hoy, los ensayos clnicos funcionaron como una de las distintas vas de
difusin de estos medicamentos, constituyendo muchas veces las primeras oportunidades que parte del cuerpo mdico uruguayo tena para realizar una primera
aproximacin a estas sustancias novedosas, incluso antes de que estas entraran en
el mercado y estuviesen disponibles para el cuerpo mdico en su totalidad. La
introduccin comercial de la imipramina al Uruguay, as como de otros antidepresivos de primera generacin, fue precedida por contactos entre laboratorios
y miembros de la academia psiquitrica nacional, y lo mismo se verific aos
ms tarde con la introduccin de los antidepresivos de segunda generacin. Las
caractersticas del sistema regulatorio del momento permitan una cierta flexibilidad en el uso de los medicamentos que an no haban sido aprobados para su
comercializacin por parte de las autoridades, lo que facilitaba la relacin entre
el cuerpo mdico y los laboratorios para la realizacin de primeras experiencias
teraputicas con estos medicamentos. Es decir que la misma libertad con la que
contaban los laboratorios para poder hacer llegar los nuevos medicamentos a los
mdicos, tambin la posean los propios psiquiatras para poder prescribir a sus
pacientes los medicamentos an no autorizados para su comercializacin.137
Los laboratorios proporcionaban las sustancias para la realizacin de pruebas clnicas a psiquiatras del medio que contaban con una reputacin acadmica
importante, eran docentes de la Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina
o tenan cargos en los grandes hospitales del pas. Todos ellos, por su posicin
dentro del campo mdico e institucional, tenan acceso a un nmero significativo de pacientes en los cuales poder ensayar los nuevos tratamientos medicamentosos, y posean la capacidad de generar tendencias en la prescripcin
de medicamentos que seran seguidas por el resto de los psiquiatras. Para los
137 El siguiente episodio que relataba uno de los psiquiatras entrevistados para la realizacin de
este trabajo ilustra este punto: Yo me acuerdo que siendo yo nio, yo nac en el cincuenta y
cuatro, en la dcada de los sesenta iba a la escuela. Me acuerdo de esto, un familiar mo iba a
un psiquiatra, el psiquiatra le daba unas pastillas que mi familiar me comentaba que no eran
productos que compraba en la farmacia, se los daba el psiquiatra en un frasquito. Con esa
cosa que tiene la mente de un nio que registra cosas inslitas, yo me acuerdo que el frasquito
deca Ro-41038. Ro qu era? Era Roche. Lo que seguramente estaban probando con l era
o el Valium o el Lexotan. La sustancia Ro-41038 era la isopropil-hidrazida, un compuesto
que el laboratorio Roche estaba explorando como antidepresivo.
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laboratorios, estos mdicos eran evidentes lderes de opinin con los cuales era
necesario establecer uniones duraderas, pues a travs de ellos la informacin de
los nuevos antidepresivos se diseminaba al resto de los profesionales. Esto estaba
asegurando ya que varios de estos psiquiatras eran docentes influyentes, incluso
algunos eran los directores o haban sido directores de la Clnica Psiquitrica,
que no solo tenan a su cargo la formacin de los futuros psiquiatras, sino que generalmente realizaban intervenciones en los cursos de actualizacin y en distintas
reuniones acadmicas a las que concurran los mdicos psiquiatras ya recibidos.
Quienes participaban en la realizacin de ensayos clnicos tambin eran las figuras de la psiquiatra uruguaya que ms publicaban en el medio, y los resultados
de estas pruebas se integraran a la serie de artculos de estos autores que apareceran en los Anales de la Clnica Psiquitrica, en El Diario Mdico Uruguayo
y en la Revista de Psiquiatra del Uruguay. Al mismo tiempo, estos trabajos
daran lugar a presentaciones en congresos de psiquiatra, sobre todo en pases
de la regin como Argentina y Brasil.
El lazo entre laboratorios y lderes de opinin resultaba provechoso para
ambos bandos. Los laboratorios accedan a travs de estos a un nmero no menor de pacientes que se convertan en consumidores de las nuevas sustancias,
y lograban diseminar informacin sobre sus productos a travs de figuras acadmicamente influyentes. Los psiquiatras encontraban en la realizacin de las
pruebas teraputicas un medio para afianzar su jerarqua y prestigio dentro del
campo uruguayo de la psiquiatra, pues tenan acceso a informacin experta
preferencial, lograban vincularse con instituciones lderes en la investigacin
psicofarmacolgica y asegurarse, adems, circuitos de circulacin y divulgacin
de sus trabajos. En algunos casos concretos, el acceso rpido a sustancias radicalmente nuevas les abri a estos psiquiatras la posibilidad de publicar en revistas
internacionales, lo que era, y es an al da de hoy, extremadamente raro entre los
psiquiatras uruguayos.
La industria farmacutica sera muy cuidadosa en el establecimiento de los
lazos con estos lderes de opinin y confiara esta tarea no a sus departamentos
de marketing sino a sus departamentos cientficos. Las relaciones personales entre los directores cientficos o mdicos de los laboratorios y los profesores de
psiquiatra seran muchas veces la clave del xito del vnculo entre la industria
farmacutica y la academia.
Durante los aos sesenta el laboratorio Roche fue el mayor promotor de las
experiencias clnicas con medicamentos que se realizaban en el pas. Buena parte
de estas experiencias se efectuaban con benzodiazepinas y en menor medida con
antidepresivos y neurolpticos, pues el laboratorio produca mayor diversidad
del primer tipo de psicofrmacos.
El trabajo de los doctores Dighiero, Mazan, Aguirre y Rudif, del Laboratorio
de Cardiologa del Hospital de Clnicas, adems de ser probablemente la primera experiencia nacional que se publica utilizando la iproniazida, es por dems
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interesante en la medida en que describe el procedimiento realizado por el laboratorio Roche para acercarse al cuerpo mdico:
En el segundo semestre del ao 1957, nuestra atencin fue atrada por el
Departamento Cientfico de la representacin local de los Laboratorios
Roche, sobre la accin de la Iproniazida un derivado de la Isoniazida
sobre el dolor anginoso, el cual, se nos dijo, sera grandemente disminuido e incluso podra desaparecer por la accin de dicha droga.
Se nos hizo saber que Cesarman en el Instituto de Cardiologa de Mxico,
haba hecho una experiencia altamente favorable con esta medicacin, y
que era inminente la publicacin de un trabajo, en el que se resuman sus
experiencias.
De inmediato, nos abocamos al estudio farmacolgico disponible sobre la
droga y nos dispusimos a comprobar su accin en los pacientes que concurren al Laboratorio Cardiolgico del Hospital de Clnicas de Montevideo.
(1958: 2192)
El laboratorio Roche, a travs de su departamento cientfico, contactaba de

forma activa a los mdicos nacionales que podan tener acceso a un nmero importante de pacientes como para poder llevar adelante experiencias con nuevas
drogas. Utilizando la investigacin cientfica como justificativo y la competencia
con pares de otros pases a modo de incentivo, como se desprende del relato de
estos mdicos uruguayos, el laboratorio lograba captar el inters de los profesionales del medio y acercarlos a las nuevas drogas que an no se conocan en la
prctica mdica.
El laboratorio Roche posea una filial en el Uruguay desde 1947, y aunque
inaugur su planta industrial veintin aos ms tarde, ello no le impidi trasladar
sus productos desde su casa matriz con celeridad. En el momento en que el laboratorio lanzaba la iproniazida en los mercados europeos y en Estados Unidos,
esta filial era utilizada para introducir nuevas sustancias no solo al Uruguay sino
a toda la regin. Las reglamentaciones de la poca hacan posible que los productos pudieran entregarse entre los mdicos para su prueba sin mayor control
por parte del sistema regulatorio nacional. El laboratorio utiliz este mecanismo
de manera constante para la introduccin de los psicofrmacos que comercializ
entre los aos sesenta y ochenta en el pas, promoviendo la realizacin de ensayos
clnicos antes y despus de que estos fuesen comercializados.
Seguramente, la existencia de esta filial del laboratorio Roche en Uruguay
facilit la promocin de los ensayos clnicos con antidepresivos de primera generacin, pues no sucedi lo mismo con los antidepresivos clsicos comercializados por laboratorios que no contaban con filiales en el pas. Por ejemplo,
cuando el laboratorio Geigy lanz la imipramina, no posea filial en el Uruguay,
sino que actuaba a travs de la firma Eduardo Marques Castro SA, empresa que
durante parte de los aos cincuenta tambin represent al laboratorio RhnePoulenc. Probablemente esto haya incidido de forma negativa en las posibilidades de promocin de sus medicamentos a travs de la realizacin de ensayos
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clnicos, pues hemos podido localizar un nico ensayo clnico realizado en el

pas con imipramina.138
Por otra parte, el laboratorio Warner-Chilcott que s contaba con una dependencia en el pas durante la dcada de los sesenta tampoco parece haber promovido la realizacin de ensayos clnicos con las sustancias antidepresivas que
comercializ. De este modo, desde finales de los aos cincuenta hasta entrados
los aos ochenta el laboratorio Roche fue, en el Uruguay, el principal promotor
de pruebas teraputicas con medicamentos. En el caso de los antidepresivos,
facilit los ensayos con antidepresivos de primera generacin (iproniazida, fenelzina, amitriptilina) y de segunda generacin (moclobemida).
En verdad, buena parte de los ensayos, especialmente los realizados en la
dcada de los sesenta, eran realizados poco tiempo antes de que los medicamentos se encontraran a la venta en el Uruguay y casi al mismo tiempo que eran
introducidos en el mercado europeo, o se trataba de experiencias con sustancias
ya comercializadas a las que se les buscaba una nueva aplicacin. Si se tiene en
cuenta las fechas de publicacin en las revistas uruguayas este patrn resulta
claro. El ensayo realizado con iproniazida (Dighiero et al., 1958), en verdad,
no exploraba su uso como antidepresivo y se realizaba hacia 1957 cuando el
Marsilid, la iproniazida de Roche, haba sido introducida en los mercados internacionales en 1951. El ensayo realizado con isocarboxazida (Soriano, 1960a),
el Marplan, se realizaba hacia 1959, un ao antes de su lanzamiento en Europa
y Uruguay. La experiencia registrada con el Laroxyl (Bedo, 1961), la amitriptilina de Roche, tena lugar hacia 1961, dos aos antes de su introduccin en
el Uruguay, pero en el mismo ao de su lanzamiento europeo. Los ensayos con
el Limbitrol, una combinacin de la amitriptilina y el clordiazepoxido, databan
de 1966 (Goldstein, 1966; Galeano y Dokow, 1967b), cuando el medicamento
comenz a comercializarse en Europa en 1967.
Es difcil establecer en qu medida estos ensayos servan solo a fines promocionales o eran parte de los estudios necesarios para establecer la eficacia y la
seguridad de los nuevos antidepresivos desarrollados por Roche. El laboratorio
posea en esos aos un vnculo estable con el psiquiatra y psicoanalista Jorge
Galeano Muoz, quien realizara durante esa poca ensayos clnicos con los tres
tipos de psicofrmacos producidos por Roche, es decir, con antidepresivos,
benzodiazepinas y neurolpticos e incluira en estos trabajos a sus compaeros
de docencia de la Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina. An hoy los
psiquiatras uruguayos reconocen en l una figura pionera en el desarrollo de la
psicofarmacologa del pas y sostienen que sus trabajos eran parte de las etapas
138 Se trata de la experiencia clnica realizada por Fortunato Ramrez y Juan Carlos Badano
(1961) comentada en los prrafos anteriores. Segn lo expuesto por los autores, la sustancia
ensayada se correspondera con el nombre comercial del Tofranil cuyo principio activo es la
imipramina. Sin embargo, utilizan el cdigo de referencia G22150, cdigo que segn la literatura internacional corresponde a una sustancia que fue descartada por el laboratorio Geigy
en el proceso de desarrollo de la imipramina. El cdigo de la imipramina es el G22355.
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tempranas de desarrollo de los nuevos medicamentos del laboratorio Roche.139

Otro psiquiatra que realiz varios estudios con los tranquilizantes del laboratorio
fue el doctor Nelson Goldstein quien quizs haya tambin participado en las
primeros momentos de puesta a punto de dichos medicamentos. De hecho, algunas sustancias que se ensayaron a principios de los aos sesenta para explorar su
uso como antidepresivos, como la isopropil-hidrazida, no fueron comercializadas
posteriormente en el pas (Soriano, 1960b). Sea como sea, lo que s es seguro
es que la publicacin y difusin de los resultados de estos ensayos impulsados
por el laboratorio Roche servan, sobre todo, para la familiarizacin del cuerpo
mdico con estas sustancias y para crear un fuerte lazo entre el laboratorio y los
lderes de opinin.
La situacin cambiara hacia los aos setenta cuando los ensayos clnicos
se convertiran en las herramientas principales para demostrar la eficacia y seguridad de los nuevos medicamentos. De estas demostraciones dependera la
autorizacin para la introduccin en el mercado de nuevos productos en Europa
y Estados Unidos, con lo que el valor de los ensayos realizados antes o despus
de la comercializacin de los productos sera sustancialmente diferente para la
industria farmacutica.140 De esta forma, los ensayos clnicos promovidos en el
Uruguay antes del lanzamiento de los productos en Estados Unidos y Europa seran integrados al proceso de puesta a punto de nuevos medicamentos, mientras
que los ensayos clnicos realizados antes del ingreso de la sustancia al Uruguay,
pero despus del lanzamiento de la sustancia en Europa o Estados Unidos, no
realizaran aportes directos al desarrollo de nuevos medicamentos. Para ese entonces los laboratorios necesitaban reclutar un nmero importante de sujetos
para la implementacin de los ensayos, y una forma de conseguirlo era la realizacin de estudios que incluyeran centros de investigacin ubicados en distintos
pases. Los laboratorios comenzaron a actuar a escala regional y para ello establecieron centros coordinadores regionales y subregionales para la organizacin
de los ensayos clnicos multicntricos que formaran parte del desarrollo nuevos
medicamentos.
En este nuevo marco, en Uruguay se realizaron ensayos clnicos con psicofrmacos para el laboratorio francs Russell, el laboratorio alemn Hoechst, el
laboratorio Sandoz, el laboratorio Ciba-Geigy y el laboratorio Roche.141 Este
ltimo laboratorio emprendera durante la dcada de los ochenta el desarrollo
de dos sustancias antidepresivas: la moclobemida y la cianopramina. Con esas
sustancias se realizaran ensayos clnicos en el Uruguay (Dajas et al., 1984; Dajas,
Lista y Barbeito, 1984) que integraran verdaderamente el proceso de puesta
139 Entrevistas realizadas por la autora a los doctores Pablo Alterwain (2 de setiembre de 2002),
Federico Dajas (21 de marzo de 2002), lvaro DOttone (28 de junio de 2002), ngel
Gins (16 de agosto de 2002), Jaime Monti (29 de julio de 2002).
140 Abundaremos en detalle sobre este punto en el captulo siguiente.
141 Entrevistas realizadas por la autora a los doctores Pablo Alterwain (2 de setiembre de 2002)
y Federico Dajas (21 de marzo de 2002).
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a punto de nuevos antidepresivos, pues la cianopramina nunca llegara a ser

comercializada y la moclobemida (Aurorix) se lanzara en Europa hacia 1989
y en Uruguay hacia 1990. Los investigadores se integraran a un estudio multicntrico con este ltimo compuesto que inclua, adems del equipo uruguayo, a
equipos de otros pases latinoamericanos como Argentina y Brasil. A partir de
esta colaboracin se publicara un estudio comparativo de moclobemida contra
la imipramina en el British Journal of Psychiatry (Versiani et al., 1989).
La moclobemida promovera, adems, estudios realizados por otros equipos
uruguayos que no participaran directamente en el desarrollo del antidepresivo,
pero que contaran con la sustancia tambin antes de que esta comenzara a ser
comercializada. As, durante esa dcada, en el Departamento de Farmacologa y
Teraputica del Hospital de Clnicas se estudi sus efectos en el sueo (Monti,
Alterwain y Monti, 1990a; Monti, Alterwain y Monti, 1990b). Posteriormente
a su comercializacin se realizara un ensayo clnico con miembros de la Clnica
Psiquitrica comparndola con la maprotilina.142 Los resultados de este ensayo se
presentaran en el Noveno Congreso Mundial de Psiquiatra que tuvo lugar en
Ro de Janeiro en el ao 1993.143 En ese mismo ao se publicara otro ensayo, esta
vez multicntrico, en el que se contrastaba la moclobemidia con la tranilcipromina. Haban participado en el mismo mdicos psiquiatras de Mxico, Chile, Suiza
y, por Uruguay, el doctor Jorge Galeano Muoz (Heinze et al., 1993).
Como hemos visto en los apartados precedentes, en esa misma poca en que
el laboratorio Roche daba un empuje a la moclobemida, el laboratorio RhnePoulenc comenzara a impulsar la realizacin de ensayos clnicos con cada nuevo antidepresivo que la empresa ingresara al Uruguay. Si bien algunos de ellos
seran ensayos de precomercializacin, la gran mayora de estos seran realizados
poco tiempo antes del lanzamiento del medicamento en el mercado farmacutico
uruguayo, por lo que los resultados de estas pruebas no se integraban al proceso
de desarrollo de las sustancias. As, la metapramina (Timaxel) contara con dos
ensayos clnicos, uno en el que se probaba la sustancia en cuarenta pacientes con
depresin y era realizado casi al mismo tiempo en que el medicamento se lanzaba en el mercado uruguayo y otro, de aproximadamente 1986, en el que se la
contrastaba con la imipramina, cuando ambas sustancias ya se comercializaba en
el Uruguay (Puppo Touriz et al., 1987). La toloxatona (Humoryl), por su parte,
se ensayara hacia 1987 e ingresara en el mercado uruguayo hacia julio de 1988
(Puppo Touriz et al., 1988).144 En torno al ao 1990 se realizara con esta sustancia un ensayo de poscomercializacin en el que participaran mdicos uruguayos
y argentinos (Fernndez Labriola et al., 1991), mientras que la carpipramina
142 Participaran en este ensayo los doctores lvaro Lista, lvaro DOttone, O. Lpez, Gonzalo
Valio y Enrique Probst. Este ltimo, en ese momento, director de la Ctedra de Psiquiatra.
143 Entrevista a lvaro DOttone (28 de junio de 2002).
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(Prazinil) contara con un ensayo de precomercializacin poco tiempo antes de su

ingreso oficial en Uruguay en enero de 1989 (Puppo Touriz et al., 1989).
En realidad, la gran mayora de los ensayos clnicos que tuvieron lugar a partir del segundo lustro de la dcada de los ochenta no formaran parte de los procesos de puesta a punto de los nuevos medicamentos. Ello fue as especialmente
en el caso de los ISRS y de los antidepresivos posteriores, ya fuesen productos
originales comercializados directamente en el pas por los laboratorios internacionales o productos representados por los laboratorios nacionales.145
En este sentido, al poco tiempo de su lanzamiento en el Uruguay, se realiz un ensayo clnico con venlafaxina, molcula original de laboratorio Wyeth
Ayerst, representado por el laboratorio Servimedic. La venlafaxina (Efexor) haba sido lanzada en Estados Unidos en 1993 y haba ingresado al Uruguay en
noviembre de 1994.146 El ensayo clnico promovido por Servimedic se llev a
cabo durante 1995. Por su parte, el laboratorio Pfizer tambin promovi un
ensayo clnico con sertralina algunos meses ms tarde de que comenzara a ser
comercializada en el Uruguay. La sustancia haba salido a la venta en el pas en
1993 y al ao siguiente se realiz dicho ensayo. La mirtazapina sali a la venta
en el Uruguay en setiembre de 1999 y en el mes de noviembre se comenz a
realizar un ensayo clnico con ese medicamento, cuyos resultados se publicaron
un ao ms tarde (Blengio, 2000). Siendo una molcula original del laboratorio
holands Organon, el ensayo clnico fue realizado enteramente por inters del
laboratorio local Gramn Bag que lo representaba.147
Estos ensayos eran claramente de poscomercializacin, y si haba otra diferencia entre estos ensayos y los realizados en las dcadas precedentes, era que
sus resultados ya no se difundan a travs de la publicacin de artculos en las
revistas cientficas del medio, sino que se prefera la organizacin de eventos
especiales para ello impulsados por los propios laboratorios. Por ejemplo, los
resultados del ensayo clnico realizado con el mirtazapina (Remern) a fines de
la dcada de los noventa fueron presentados en una reunin organizada por el
laboratorio Gramn Bag en agosto del ao 2000, en la que se entreg a los
psiquiatras invitados el material impreso de la experiencia uruguaya con el medicamento.148 De forma similar el estudio realizado con sertralina fue presentado
en una reunin realizada en la Sociedad de Psiquiatra.149
En suma, el ingreso de las distintas generaciones de antidepresivos en el
Uruguay fue acompaado sistemticamente por el contacto directo y activo que
los laboratorios establecan con profesionales destacados del medio a los que
145 No hemos encontrado ningn ensayo clnico impulsado por laboratorios nacionales que comercializaran copias de los ISRS.
147 Entrevista realizada por la autora al doctor Eduardo Blengio el 2 de setiembre de 2002.
148 Informacin proporcionada por el doctor Eduardo Blengio, coordinador del estudio, en
entrevista personal el 2 de setiembre de 2002.
149 Comunicacin personal del doctor lvaro Lista, agosto de 2002.
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les proporcionaban la oportunidad de tener acceso, antes que al resto de sus

colegas, a los nuevos medicamentos. Ello se haca a travs de la implementacin
de ensayos clnicos que la mayora de las veces se realizaban por iniciativa de los
laboratorios. Ante todo, esta fue una estrategia desplegada por los laboratorios
internacionales que contaban con filiales en el pas. Con esta estrategia los laboratorios conseguan crear un ncleo de avanzada en la utilizacin de medicamentos de punta que tena la posibilidad, por contar con este acceso preferencial y
experto a nuevas teraputicas, de generar cambios en los hbitos de prescripcin
de sus colegas. Este tipo de relacin entre empresas y cuerpo mdico, que se
desplazaba permanentemente entre la tensin del inters cientfico y el inters
comercial, fue al mismo tiempo, uno de los puntos de encuentro y desencuentro
entre una lgica empresarial y una lgica acadmica. Pero fue, adems, uno de
los instrumentos de carcter cientfico en los que se cristaliz toda una serie de
elementos que llegaron al pas junto con los antidepresivos: una nueva manera
de hacer investigacin cientfica en psiquiatra, una nueva preocupacin por el
diagnstico de las depresiones y un nuevo conjunto de hiptesis sobre la naturaleza de la depresin y de la enfermedad mental.
Hemos podido observar, entonces, que los primeros antidepresivos arribaron al Uruguay muy poco tiempo despus de que fueran desarrollados, gracias
a que los laboratorios farmacuticos que los haban creado contaban con una
infraestructura regional y local que permiti hacerlos entrar rpidamente en el
mercado uruguayo. A travs de esta infraestructura, constituida por filiales o
representaciones locales, las empresas farmacuticas desplegaron una serie de
estrategias de promocin comercial que siguieron dos ejes principales: el de la
insistencia en la categora de depresin y el de la difusin de informacin sobre
de los antidepresivos. En consecuencia, lo que se vea reforzado era la idea de
que depresin y antidepresivos se correlacionaban en virtud de las propiedades
especficas de estos medicamentos y ello, en el entendido, de que teraputicas y
patologas constituyen un par antagnico inseparable. Ilustramos este punto con
algunos ejemplos tomados de la literatura promocional utilizada en Uruguay y
de anuncios propagandsticos, y examinamos el modo en que la generacin de
informacin local sobre los nuevos antidepresivos, a travs de los ensayos clnicos, facilitaba la familiarizacin de los mdicos con los nuevos medicamentos.
Pero, ciertamente, las consecuencias de la generalizacin de estos ensayos no se
limitaran a esta familiarizacin.
En el apartado siguiente, analizaremos en mayor profundidad cmo surgi
la prctica de la realizacin de ensayos clnicos en el Uruguay, cul era su lugar
dentro de la investigacin cientfica nacional e internacional, qu repercusiones
tuvo dentro del campo de los saberes psicolgicos uruguayos y examinaremos con
detenimiento las otras transformaciones en estos saberes a las que se lig.
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Segunda parte
Saberes en transformacin
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Captulo 5
Conocimiento teraputico y ensayos clnicos

La investigacin reglada
Que la llegada de cada antidepresivo en el Uruguay fuera precedida y seguida prontamente por la realizacin de un ensayo clnico con el nuevo medicamento obedeca, adems de a razones comerciales, a que este tipo de mtodo
experimental se haba convertido, en todas las ramas de la medicina, en el principal instrumento de generacin de informacin y conocimiento sobre las teraputicas medicamentosas. Ello, evidentemente, no sucedi de forma inmediata,
pero lo cierto es que, desde hace ya un buen tiempo, los ensayos clnicos constituyen la prueba inexcusable que las sustancias candidatas a convertirse en medicamentos deben rendir. A travs de estos deben demostrar ser eficaces y seguras,
para as obtener la autorizacin de los sistemas regulatorios necesaria para entrar
en los mercados.
Al da de hoy, los ensayos clnicos se incorporan en un proceso pautado
de desarrollo de medicamentos que establece una primera distincin entre los
estudios realizados antes de que se obtengan los permisos correspondientes para
la comercializacin del producto y los estudios realizados luego de autorizada su
venta. La instauracin y cumplimiento del ciclo discrimina, entonces, entre estudios de precomercializacin o premercado y estudios de poscomercializacin
o posmercado.
Los estudios de precomercializacin incluyen una etapa correspondiente a
las pruebas de laboratorio y cuatro etapas subsiguientes correspondientes a la
investigacin clnica propiamente dicha. Esta sucesin de etapas y fases es concebida como una sucesin lgica y necesaria entre los distintos momentos de la
investigacin farmacolgica para dar lugar al desarrollo de medicamentos eficaces y seguros, pues en cada una de ellas las pruebas realizadas tienen un objetivo
especfico y particular. Despus de que la sustancia es estudiada en animales, en
la etapa que se conoce como fase de laboratorio, la sustancia entra entonces en la
fase de experimentacin clnica en la que los ensayos clnicos son la herramienta
principal de investigacin. Es all donde se distinguen cuatro fases que tienen
como objetivo estudiar la sustancia directamente en humanos. En la primera etapa, conocida como Fase I, la sustancia en estudio se prueba en un nmero reducido de entre veinte y ochenta voluntarios sanos para evaluar su tolerancia y
seguridad y detectar tambin sus posibles efectos secundarios; en esta fase los
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ensayos clnicos buscan determinar las acciones farmacolgicas de la sustancia

en personas sanas. En la Fase II la sustancia es suministrada a aquellos pacientes
que poseen la enfermedad a la cual ser destinado el futuro medicamento, es
decir, a quienes poseen una dolencia precisa, alcanzando a grupos de entre cien y
trescientos sujetos; los ensayos clnicos en esta etapa pretenden evaluar la eficacia
de la sustancia para una enfermedad determinada. En la Fase III la sustancia se
prueba en pacientes representativos de la poblacin objetivo, en grandes nmeros de mil a tres mil sujetos, y se compara con medicamentos ya comercializados
para confirmar su eficacia y evaluar el valor teraputico relativo; es decir, que los
ensayos clnicos de esta etapa pretenden evaluar a gran escala la relacin costosbeneficios del nuevo medicamento. Despus de superada esta fase es cuando se
solicitan los permisos a las autoridades sanitarias para introducir el nuevo medicamento al mercado. En la Fase IV se realizan estudios sobre el medicamento ya
comercializado para establecer sus ventajas con respecto a otros medicamentos y
su uso ms adecuado, es decir, para proporcionar informacin adicional til para
la utilizacin del medicamento.
Ahora bien, los ensayos implementados en esta etapa de experimentacin
clnica poseen una estructura peculiar en la que se despliegan una serie de controles metodolgicos para asegurar la obtencin de informacin objetiva y confiable sobre el desempeo de las sustancia en estudio. En virtud de ellos estos
ensayos son conocidos como ensayos clnicos controlados. Los procedimientos
de control ms habituales que suelen incorporar son la aleatorizacin y la tcnica denominada de doble ciego. Ms adelante explicaremos con ms detalle en
qu consisten estos mecanismos, por ahora nos contentaremos con sealar que
su implementacin implica la constitucin de dos situaciones experimentales
entrelazadas. En una de ellas se trabajar con el grupo verdaderamente experimental, al que se le administrar la sustancia que se pretende evaluar y, en la
otra, se trabajar con un grupo testigo o de control, al que se le administrar un
placebo, o un medicamento con la misma indicacin que la sustancia en estudio
pero con eficacia reconocida. En funcin de la aleatorizacin, los sujetos que
participan en el ensayo se asignan al azar al grupo experimental o al grupo de
control. En funcin de la tcnica a doble ciego, ni los investigadores ni los sujetos saben ni a quin se le est administrando la sustancia sometida a prueba ni a
quin el placebo o el medicamento ya aprobado.
Por consiguiente, el principal objetivo de los ensayos clnicos controlados es
la generacin de informacin y conocimiento sobre los medicamentos, con los
cuales poder establecer si estos son seguros y eficaces, independientemente de
las creencias de mdicos, pacientes y laboratorios. Con ellos se obtiene el conocimiento farmacolgico necesario para los sistemas regulatorios, pero tambin
el conocimiento farmacolgico que la prctica mdica requiere para poder seleccionar las teraputicas ms convenientes. Desde esta ptica, el conocimiento
farmacolgico se convierte en un conocimiento teraputico exclusivo, que tiene
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la ventaja de respaldarse en un gran nmero de casos y experiencias que difcilmente el mdico en su prctica clnica habitual podra alcanzar.
Ahora bien, si los ensayos clnicos controlados se convirtieron en la metodologa universal de evaluacin de teraputicas, ello no fue ni es sin debates y controversias. Como veremos en los apartados siguientes, desde su propia aparicin
en el campo de la medicina se objet que la estructura experimental de estos ensayos haca que los medicamentos se estudiaran en condiciones que poco tenan
con ver con las condiciones reales en las que los medicamentos deben actuar en
la prctica clnica. An hoy hay quienes insisten en que los ensayos clnicos no
poseen relevancia clnica genuina, en la medida en que estn indefectiblemente
alejados de lo que sucede en los encuentros cotidianos entre mdicos y pacientes. En el caso de los psicofrmacos, y especialmente de los antidepresivos, se
suele esgrimir que los ensayos clnicos controlados no brindan informacin sobre
una serie de aspectos vitales para la prctica mdica (Cohen y Jacobs, 2007).
Por ejemplo, mientras los ensayos clnicos tienen una duracin mxima de entre
seis y ocho semanas, es habitual que los medicamentos, especialmente los antidepresivos, se receten por perodos ms largos. Una parte importante de los
efectos adversos y secundarios de los medicamentos aparecen cuando los sujetos
han estado largo tiempo bajo tratamiento, por lo que los ensayos clnicos estaran
dejando de lado estos aspectos de las teraputicas o incluso algunos ms importantes, como las consecuencias a largo plazo sobre el sistema nervioso central
que la ingesta de psicofrmacos por perodos largos puede ocasionar. Asimismo,
mientras que generalmente los pacientes toman ms de un psicofrmaco a la
vez, en los ensayos clnicos se administra la sustancia que se pretende evaluar
sin combinarla con ningn medicamento puesto que, precisamente, se pretenden aislar sus efectos. Incluso los ensayos clnicos tampoco brindan informacin
sobre un hecho recurrente en los tratamientos con psicofrmacos como el de
que un nmero importante de pacientes abandonan los tratamientos luego de
dos o tres meses de iniciados. Por otra parte, la relevancia clnica de los ensayos
clnicos controlados sera a su vez limitada, dado que estos proporcionaran conocimiento solo sobre los medicamentos, es decir, solo sobre uno de los diversos
elementos implicados en los procesos teraputicos. Con ellos no se obtiene mayor conocimiento sobre las enfermedades que pretenden curar, ni sobre lo que
experimentan en su vida diaria los sujetos bajo tratamiento.
Pero ms all de las objeciones o elogios que puedan destinarse a los ensayos
clnicos controlados, lo cierto es que su incorporacin como mtodo experimental de evaluacin de teraputicas imprimi modificaciones de largo aliento
en la investigacin y la prctica mdica, pues logr establecer con xito la idea
de que ya no es posible que el mdico por s solo sepa qu teraputica utilizar
y cmo utilizarla, sino que es necesario un conocimiento teraputico generado
en condiciones especiales que respalde sus intervenciones. A nivel internacional
ello deriv en un divorcio irreversible entre la investigacin experimental y la
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prctica clnica, y en el Uruguay, como veremos, actu como un eje de ruptura

del campo de los saberes psicolgicos.
En los prximos apartados analizaremos, en primer trmino, de qu modo
los ensayos clnicos adquirieron su configuracin actual y cules fueron sus principales consecuencias para la medicina, para luego centrarnos en las caractersticas que el proceso de adopcin de esta metodologa mantuvo en la psiquiatra
uruguaya.
Del estudio de casos al ensayo clnico controlado

Las observaciones clnicas que condujeron a Roland Kuhn a establecer las
propiedades antidepresivas de la imipramina, as como los trabajos de Nathan
Kline con la isoniazida, haban tenido lugar en un momento en que la bsqueda
de nuevos medicamentos que tuviesen una aplicacin psiquitrica se realizaba
an con un fuerte respaldo en el mtodo clnico de investigacin mdica. Este
mtodo otorgaba un rol preponderante a la mirada activa del propio mdico
investigador y a la proximidad existente entre este y sus pacientes. Exista s
un inters por la observacin rigurosa y la posible cuantificacin de los datos
obtenidos a travs de esta, pero todava no se haba producido la estandarizacin
de un procedimiento de desarrollo y testeo de medicamentos como sucedera
algunos aos ms tarde. La evaluacin de los nuevos medicamentos tena un
diseo experimental que, en ltima instancia, era garantizado por la generacin
de informacin a travs de una serie bien lograda de casos clnicos descritos con
minuciosidad por el mdico investigador. Kuhn (1998), por ejemplo, descubri
los efectos antidepresivos de la imipramina a travs del seguimiento diario de
sus pacientes, a los que entrevistaba individualmente varias veces durante el da,
y a quienes mantena bajo tratamiento por perodos no menores al ao y medio. Respaldaba sus observaciones tambin en los datos que le proporcionaba el
personal de enfermera que tena a su cargo el cuidado de estos pacientes y en
ningn momento utiliz protocolos estandarizados de observacin.
A decir verdad, a mediados del siglo XX, en el campo de la incipiente psicofarmacologa, se asista a una doble invencin que concerna por un lado, a los
propios medicamentos con efectos probados sobre el sistema nervioso central,
y por otro, no menos importante, a los propios mtodos de produccin de novedades medicamentosas. Durante la dcada de los cincuenta un fuerte aluvin
de nuevos medicamentos inund el mercado farmacutico cubriendo diferentes
campos de especializacin mdica. Los procedimientos de produccin y generacin de medicamentos, entonces, fueron ajustados no solo en el campo de la
produccin de medicamentos psiquitricos, sino tambin para la produccin de
medicamentos en general. En el momento inaugural de la psicofarmacologa en
el que neurolpticos y, un poco despus, los antidepresivos, ampliaron las posibilidades teraputicas de la psiquiatra, varios de los componentes del dispositivo
que ms tarde sera el procedimiento princeps de desarrollo de medicamentos
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ya eran conocidos, pero an no se haban combinado en la configuracin precisa

que tomaran hacia los aos sesenta. Los antidepresivos de primera generacin
entraron en el mercado gracias a las observaciones recogidas a travs del mtodo
clnico, pero las generaciones siguientes de antidepresivos, en cambio, fueron
desarrolladas a partir de la utilizacin de una metodologa concreta que se elabor especficamente para la experimentacin con teraputicas: los ensayos clnicos
aleatorizados y a doble ciego.
Puede establecerse una fractura entre este primer momento de la psicofarmacologa en el que se realizaron grandes descubrimientos gracias a la utilizacin de la observacin clnica y un segundo momento, en el que a travs de los
ensayos clnicos al azar y a doble ciego se puso a punto una segunda serie de drogas que pretendan superar a las anteriores en seguridad y eficacia. El pasaje de
este primer al segundo momento implic varias transformaciones en el proceso
de desarrollo de medicamentos que superaron las estrictas fronteras de la investigacin farmacolgica y se internaron en el cuerpo mismo de la medicina. En este
pasaje, la cuantificacin y las estadsticas se hicieron un lugar en los mtodos de
investigacin de la psicofarmacologa y, por el mismo camino, en los mtodos de
investigacin de la medicina y de la psiquiatra.
Como toda transformacin disciplinaria, este proceso, que podramos llamar de sustitucin de la observacin clnica por el de los ensayos clnicos aleatorizados y a doble ciego en la investigacin de las teraputicas en medicina, tuvo
sus defensores y tambin sus detractores. En pases como Estados Unidos el
pasaje de un mtodo a otro se dio en medio de importantes debates, con el intercambio de argumentos a favor de uno u otro mtodo, pero ante todo reflej una
modificacin profunda en la concepcin de la investigacin en medicina y en las
nociones hasta el momento prevalecientes de legitimacin de las verdades mdicas referidas a las herramientas teraputicas (Marks, 1997). El mtodo clnico
haba hecho de la observacin de signos y sntomas de la enfermedad el instrumento privilegiado del saber mdico. La cercana entre el mdico y el paciente
facilitaba la mirada de este sobre el cuerpo del otro, mirada que desentraaba las
formas de presentacin de la enfermedad, que prevea adems su desarrollo y su
pronstico. El conocimiento mdico se generaba al lado del lecho del enfermo,
en el escudriamiento minucioso de sus cambios, mejoras y recadas. Incluso
el conocimiento sobre las terapias y mtodos curativos provena de esta experiencia de la proximidad, de la prctica clnica cotidiana, del saber acumulado
por el mdico a lo largo de sus aos de consulta, sin la necesidad de recurrir a
los grandes nmeros para establecerse como vlido. El dictamen del mdico era
suficiente para garantizar la pertinencia de los tratamientos.
Sea como sea, a partir de los aos cincuenta la investigacin sobre las teraputicas en medicina tom un rumbo que fue guiado por la introduccin de
mtodos estadsticos y procedimientos experimentales especficos que propiciaron una diferenciacin creciente entre la prctica clnica cotidiana y la investigacin mdica. Esta ltima pretendi transformarse en la garante de la
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primera, desarrollando un fundamento racional y objetivo para la prctica clnica.

Aspiraba a proporcionar un fundamento racional para el uso de medicamentos,
es decir, poder establecer los mecanismos de accin y determinar con precisin
los efectos de las drogas antes de que estas fueran utilizadas en el consultorio
mdico. En otras palabras, proporcionarle al mdico el conocimiento farmacolgico necesario para que este pudiese elegir el medicamento correcto e indicar las
dosis justas para cada prescripcin. Las experiencias con medicamentos y otras
teraputicas en general comenzaron a llevarse adelante a travs de la realizacin
de ensayos clnicos en condiciones de control estabilizadas, para el logro de una
prueba clnica que pudiese generar un conocimiento teraputico independiente
de las habilidades de observacin de cada mdico particular. El conocimiento
impersonal es una de las aspiraciones de la ciencia, y por consiguiente, los nuevos ensayos clnicos controlados fueron, para muchos, el smbolo de que la investigacin mdica alcanzaba, por fin, los estndares de la investigacin cientfica.
Con la instauracin de estos mtodos reglados de experimentacin se pretenda controlar el excesivo entusiasmo que los mdicos clnicos mostraban ante
las nuevas drogas y eliminar los sesgos que la propia industria farmacutica introduca en la difusin de las propiedades benficas de dichas sustancias. En
otras palabras, se pretenda proporcionar una fuente de evaluacin de nuevos
medicamentos ms confiable que el propio criterio de los mdicos clnicos y que
la informacin proporcionada por los laboratorios, una fuente de evaluacin que
pudiese extirpar todo tipo de opinin subjetiva o interesada sobre la eficacia de
los medicamentos (Marks, 1997). Los ensayos clnicos a doble ciego y al azar
desplazaron la confianza que, por lo menos, hasta la primera mitad del siglo XX,
la investigacin mdica depositaba en sus investigadores de ms larga trayectoria
para erigirse en el sustento de un conocimiento cientfico vlido y confiable sobre los efectos de las distintas drogas medicamentosas. Se convirtieron, adems,
en un instrumento de prueba ante el cual cada nueva droga deba someterse para
convertirse en un medicamento que pudiese ingresar al mercado farmacutico.
Los ensayos clnicos deberan aportar la evidencia suficiente para corroborar la
pretensin teraputica del medicamento o, por el contrario, generar la evidencia que pudiese refutarla. De hecho, se convirtieron en la herramienta que los
sistemas regulatorios de los distintos pases centrales adoptaran hacia los aos
sesenta y setenta para distinguir entre aquellas drogas que tenan cierta capacidad curativa y las que no la tenan.
Esta distincin jams haba sido sencilla a lo largo de toda la historia de
la medicina. Los mdicos ya se haban topado con el problema de las curas o
recuperaciones espontneas, con las mejoras provocadas por la sola presencia
del mdico o las provocadas por la ingestin de sustancias teraputicamente
inocuas. Estos fenmenos, de un modo u otro, generaban el peligro de que el
mdico diera por efectivos instrumentos teraputicos que, en tanto tales, posean nicamente un efecto teraputico quimrico. Durante la primera mitad
del siglo XX la medicina procur dominar este efecto curativo aparente a travs
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de distintos controles experimentales que, ms que nada, recurran a la acumulacin de una casustica numerosa basada en la descripcin y comparacin
minuciosa de los efectos producidos por las distintas teraputicas sobre los pacientes (Marks, 1997). La experimentacin mdica del momento estaba lejos de
intentar un control estricto sobre todas las posibles causas de una recuperacin,
e incluso lejos de poder afianzar un procedimiento experimental que permitiese
estimar el peso de uno u otro factor o que pudiese deslindar entre uno u otro. La
aplicacin de teraputicas llevaba un grado de incertidumbre sobre la eficacia de
las mismas que nicamente era contrarrestado por la combinacin de la experiencia acumulada sobre el uso de la teraputica con la agudeza de las observaciones realizadas por el investigador. El diseo de las experiencias teraputicas,
entonces, variaba con la informacin existente sobre la enfermedad y la propia
teraputica, y con las posibilidades que cada investigador posea de poder identificar y minimizar las distorsiones provenientes de otros factores tales como la
edad de los pacientes o la incidencia de otras enfermedades.
Lo que los ensayos clnicos posteriores a la dcada de los cincuenta introdujeron fue la posibilidad de integrar la indeterminacin existente en la experimentacin teraputica a travs del dominio del azar por mtodos estadsticos y
por estrategias experimentales especficas, pues la idea de experimentacin en
medicina ya haba encontrado su lugar en este campo haca bastante tiempo. Por
lo menos desde principios del siglo XX, los estudios experimentales eran elegidos
por aquellos que realizaban investigacin sobre los tratamientos y las enfermedades como uno de los instrumentos derivados de la exitosa investigacin de
laboratorio que permitan producir conocimiento crtico sobre las teraputicas
clnicas. Conocimiento crtico y experimental que, adems, tena la pretensin
de imponerse al resto de los mdicos que no realizaban investigacin para la evaluacin de sus recursos teraputicos. Estos ensayos combinaron en s mismos
algunos elementos que ya haban sido utilizados por separado en la experimentacin mdica: la evaluacin de teraputicas en situacin de ignorancia intencionalmente buscada, la introduccin de elementos con los cuales poder comparar
los efectos de la teraputica y la utilizacin del azar en la puesta en marcha de
todos estos mecanismos.150 La introduccin de la ignorancia dentro del diseo
150 Es difcil establecer con certeza los antecedentes histricos de los ensayos clnicos controlados.
Para algunos autores como Pignarre (1995), si bien es posible encontrar el uso de mecanismos
experimentales para la prueba de medicamentos antes de los aos cincuenta, la configuracin
especfica de los ensayos clnicos controlados al azar y a doble ciego constituye una novedad
sin precedente alguno. Otros autores, a pesar de reconocer que los ensayos clnicos realizan
una combinacin particular de ciertos procedimientos experimentales, sostienen que los ensayos clnicos modernos poseen antecedentes que se remontan a finales del siglo XVIII. El
olvido de estos antecedentes tempranos obedece en realidad a una historia oficial que la
medicina ha narrado sobre sus procedimientos de investigacin para enfatizar el carcter de
herramienta cientfica innovadora y vanguardista de este tipo de ensayos clnicos (Kaptchuk,
1998). Desde esta perspectiva, habra tenido lugar un traslado del uso de estos mecanismos
en los mbitos perifricos de la medicina hacia los ncleos de investigacin ms influyentes
de la disciplina. Por ejemplo, los mecanismos de enmascaramiento habran sido utilizados en
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del ensayo clnico estaba destinada a eliminar los sesgos que el entusiasmo de los
participantes del ensayo poda introducir en la valoracin de la teraputica. Esta
ignorancia se lograba ocultando, enmascarando, alguno de los componentes de
la prueba, de modo que los participantes no pudiesen detectar en qu momento
se estaba utilizando realmente la teraputica en evaluacin. Los elementos para
poder cotejar los efectos de la teraputica pretendan ofrecer un patrn comparativo para poder establecer que esta tena reales propiedades curativas, lo que
se obtena duplicando en el diseo experimental la situacin de prueba, es decir,
creando un situacin en la que se ponan en accin la teraputica en evaluacin
y otra paralela que remedaba la situacin de prueba, pero en la que en verdad se
utilizaba una segunda sustancia. Esta segunda sustancia poda ser un placebo, en
cuyo caso la teraputica evaluada deba mostrar su superioridad, o un medicamento ya conocido, en cuyo caso la teraputica evaluada deba mostrar al menos
una tasa de curacin equivalente. La presencia del azar en el funcionamiento de
estos componentes actuaba como otro resguardo para evitar desvos en el desarrollo de la prueba. En la caracterizacin de los ensayos clnicos que se impuso
desde mediados de siglo XX estos componentes fueron considerados los controles
necesarios para lograr una evaluacin confiable de los medicamentos.
En la evaluacin de medicamentos, la tcnica de doble ciego fue el mecanismo de enmascaramiento que se consider ms seguro. Con esta tcnica ni los pacientes involucrados ni el experimentador saben a quin se le est suministrando
el frmaco en estudio. Antes de su utilizacin, se haba empleado la ceguera
nicamente en los pacientes, pues fue en ellos donde primeramente se repar
que la expectativa por recibir tratamiento podra por s sola producir efectos
curativos. Pero este procedimiento no eliminaba los sesgos que el entusiasmo del
propio mdico poda introducir en la prueba. El doble ciego permita, entonces,
poner coto a las distorsiones experimentales introducidas tanto por el paciente
como por el mdico.
Era a su vez importante, para que el enmascaramiento fuese exitoso, que
los ensayos controlados pudiesen emular al mximo las condiciones reales de las
los intentos de la medicina por deslindarse de actividades de curacin no ortodoxa, como el
mesmerismo a finales del siglo XVIII, en una serie de pruebas para corroborar las propiedades
de dicha teraputica, y tambin cuando la medicina homeoptica del siglo XIX intent probar los efectos teraputicos de sus medicamentos incluyendo, adems de los mecanismos de
enmascaramiento, la administracin de sustancias inertes. El empleo de estos mecanismos de
experimentacin tambin habra tenido lugar en la investigacin psicolgica de fines del siglo
XIX para estudiar los fenmenos telepticos, integrando ya para principios del siglo XX el
uso de la aleatorizacin en sus experimentos (Hacking, 1988). A partir de los aos treinta la
evaluacin a ciegas, la contrastacin contra placebo y los grupos de control habran ingresado
en su etapa ms reciente en medicina, etapa que desembocara en la adopcin de los ensayos
clnicos controlados a doble ciego y al azar por parte de la investigacin psicofarmacolgica,
en la medida en que la medicina, tanto europea como estadounidense, habra comprendido la
utilidad de estos como mtodo de evaluacin de teraputicas. El primer ensayo clnico controlado que se utiliz para la evaluacin de teraputicas, fue realizado en Gran Bretaa en 1946
y diseado por Bradford Hill para el estudio de la estreptomicina.
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intervenciones curativas, pero permitir, al mismo tiempo, establecer diferencias

entre las situaciones que llevaban a una verdadera recuperacin y las que no.
El establecimiento de dos flancos en la situacin de prueba, uno en el que se
realizaba la verdadera intervencin curativa y otro en el que se simulaba llevarla
adelante, era clave para asegurar la buena marcha del ensayo. Exista, entonces,
en este tipo de ensayos una dimensin ficcional que emerga a partir de la utilizacin de placebos (sustancias que generaban efectos curativos quimricos) y a
partir de la conformacin de grupos testigos lo ms parecidos posible al verdadero grupo bajo prueba. Tanto la administracin del placebo y del medicamento a evaluar, como la distribucin de los sujetos en el grupo de prueba o en el
grupo testigo, deberan realizarse al azar para evitar que quien estuviese a cargo
de ambas tareas pudiese introducir criterios suplementarios distorsionantes en
el diseo de la prueba.
Cualquiera de estos mecanismos supona una restriccin en la intervencin
del investigador sobre el diseo y el desarrollo de la prueba pues este pasaba, por
un lado, a perder el control de la seleccin de los individuos que participaran
en el ensayo del medicamento y, por otro, a perder tambin el control sobre la
administracin de la droga en estudio. La puesta en juego del placebo o de sustancias equivalentes a la droga a evaluar intentara reducir el sesgo proveniente
por parte del paciente involucrado en el ensayo, es decir, controlar o eliminar
como posible fuente de error su tendencia a mostrar respuestas positivas ante la
sola intervencin mdica o ante cualquier sustancia que tenga el valor de medicamento. El uso del azar dominara la variabilidad inherente a la experimentacin en medicina.151
151 La aleatorizacin entr en los ensayos clnicos bajo una lectura mdica, realizada sobre todo
por Bradford Hill, del modelo estadstico propuesto por R. A. Fisher para experimentacin
en agronoma. El diseo experimental propuesto por Fisher intentaba llevar a su mnima expresin las posibilidades de errar al realizar una prueba experimental o, dicho de otra forma,
intentaba buscar la manera de maximizar la informacin que se poda obtener de la realizacin de un solo experimento y establecer el grado de confianza que se poda esperar de los
resultados arrojados por el mismo. Fisher, que hacia los aos veinte se encontraba estudiando
las diferencias entre distintos cultivos de papas, quera establecer de forma slida cules eran
los factores a los que respondan dichas diferencias, es decir, en qu medida los cultivos
estaban siendo afectados por las propias caractersticas de las semillas utilizadas, el clima, o
por el terreno de cultivo. Para ello descart los conocimientos que el propio experimentador
poda tener sobre los cultivos estudiados y se respald en el uso del azar como mecanismo
para asegurar la validez de las inferencias realizadas a partir de los estudios experimentales.
El azar le permita proceder al anlisis de la varianza y establecer si exista o no alguna asociacin significativa entre las variables en juego en la experiencia experimental. Sus anlisis
pusieron de relieve la relacin existente entre los diseos experimentales y las posibilidades
de realizar una inferencia fiable a partir de ellos. La emergencia del error poda provenir,
para Fisher, tanto de las caractersticas del objeto estudiado, de las condiciones del diseo
del experimento, como del investigador. La lectura realizada por la medicina de su modelo
de inferencia estadstica, sin embargo, pondr mayor atencin en las posibilidades de errar
provenientes del mdico experimentador que en las inherentes al objeto de estudio (Marks,
1997). Algo similar habra sucedido en la apropiacin del modelo estadstico de Fisher por
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Los ensayos clnicos modernos, por consiguiente, procuran establecer una

experimentacin lo ms controlada posible que permita determinar que una sustancia es curativa, pues la propia evaluacin teraputica adolece de un problema
de difcil solucin, a saber: que los datos o la evidencia que arroja no permiten
establecer demostraciones concluyentes. La evidencia puede ser, por consiguiente,
engaosa si no se intenta establecer un mtodo que permita calcular la relacin
adecuada de los datos en favor de la sustancia que se somete a prueba, relacin que,
por otra parte, la medicina de la segunda mitad del siglo XX pretende medir en
trminos numricos. Con ello, los mtodos estadsticos llegaron al seno del estudio
de las teraputicas mdicas y, como veremos ms adelante, el recurso o no a estos
establecer distinciones dentro de la propia disciplina psiquitrica as como con
el resto de las disciplinas psicolgicas, pero en un primer trmino supondrn una
transformacin y tambin una estabilizacin de los procedimientos de desarrollo
de sustancias medicamentosas. No falt quien asegur que el uso de ensayos clnicos diseados con rigurosidad en la investigacin mdica hizo de esta un investigacin verdaderamente cientfica, en contraposicin a las evaluaciones teraputicas
anteriores que dependan ms de un criterio de autoridad mdica, pues de hecho,
la tensin entre los ensayos clnicos controlados y el mtodo clnico recubre una
discusin ms basta sobre el conocimiento objetivo.152 La estandarizacin de los
ensayos clnicos afront uno de los problemas ms acuciantes de la investigacin
mdica: el de la variabilidad de la observacin y la recogida de datos.
Adems del problema, comn a otras ciencias, de las diferencias que las
observaciones realizadas por dos investigadores distintos sobre un mismo fenmeno podran arrojar, la investigacin en medicina tambin se vea afectada
por una dificultad inherente a su prctica, a saber, que ningn mdico podra
jams observar, dada la variabilidad humana, todas las respuestas posibles antes
una teraputica dada. Los ensayos clnicos controlados buscaron resolver este
dilema al proporcionar un mecanismo de incremento de la evidencia disponible,
parte de la psicologa experimental, cuando esta intent sobre todo acercase a los ideales del
determinismo cientfico y de la objetividad, al tratar de controlar, a travs de las estadsticas,
el papel del investigador en la experimentacin (Gigerenzer, 1987).
152 Judith Sadler (1978) ha llamado la atencin sobre la existencia de dos creencias dentro de
la medicina acerca de lo que la prctica y la investigacin mdicas deben ser; dos ideologas,
como ella las llama, que se encuentran en tensin y lucha desde el siglo XIX. Una de ellas
define la medicina como un arte y la otra la define como una ciencia. La primera es una
concepcin histricamente ms temprana que la segunda y se ha visto parcialmente desplazada por esta en un proceso de cientifizacin que, si bien lo ha intentado, no ha podido ser
completo. La medicina como arte entiende la produccin de conocimiento en esta rea como
una actividad cercana a la experiencia y la tradicin, como producto de cierta prctica que
no se puede explicitar abiertamente o trasmitir en forma de reglas precisas. Por el contrario,
la medicina como ciencia entiende el conocimiento mdico como generado por la aplicacin
de procedimientos estrictos, que pueden aprenderse formalmente y que no dependen de la
experiencia clnica ni de las caractersticas personales del mdico. El pasaje de la observacin
clnica a los ensayos clnicos controlados tambin puede interpretarse como un aspecto ms
de esta pugna entre ideologas mdicas.
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ya fuera por la inclusin de una cantidad importante de pacientes en las pruebas,

como por la inclusin de una cantidad importante de investigadores. A travs
del uso de mecanismos y reglas explcitas se consegua una objetividad generada
por la sola aplicacin de los procedimientos adecuados. La imparcialidad de los
resultados se aseguraba por un cambio en los mtodos de testeo de las teraputicas que intentaba integrar los grandes nmeros y las probabilidades. Pero la
imposicin de este tipo de ensayos, en ltima instancia, no fue nicamente una
transformacin en la metodologa de investigacin en medicina, sino una transformacin en la propia comunidad mdica que modific los valores en los que
respaldaba su prctica clnica, modificacin que ha sido estudiada sobre todo
para Estados Unidos, pas que ha liderado la institucionalizacin de los ensayos
clnicos controlados (Marks, 1997).
Como indican algunos autores (Porter, 1995), la medicina del siglo XIX
se resista a integrar las estadsticas en sus mtodos de investigacin, justamente, porque las tildaba de impersonales y las consideraba alejadas de la prctica
clnica. Los mdicos ms cercanos a la atencin clnica fueron los que ms se
opusieron al matrimonio entre medicina y estadsticas, y solo aquellos mdicos que la mayor parte de su tiempo lo dedicaban a la investigacin vieron con
buenos ojos la introduccin de estos mtodos. La discusin entre aquellos que
eran favorables a las estadsticas y aquellos mdicos dedicados preferentemente
a la clnica giraba en torno al tipo de pruebas que era necesario poseer para
poder llevar adelante la actividad mdica. Tanto los mdicos clnicos como los
investigadores pretendan una evidencia rigurosa, pero los mecanismos que eran
necesarios para generarla estaban en cuestin. Por ello la gran aceptacin que
los ensayos clnicos obtuvieron luego de los aos cincuenta como garantes de
esta rigurosidad resulta un fenmeno complejo de explicar. Algunos autores han
sostenido que el inters por los ensayos clnicos no provino de parte de los mdicos clnicos, ni surgi de manera espontnea de los mdicos dedicados a las
actividades de investigacin, sino que su mayor impulso provino de los sistemas
regulatorios que necesitaban una herramienta universal para el control de los
medicamentos y que lograron imponerlos, adems, por la debilidad interna de la
propia medicina como disciplina cientfica (Porter, 1995). En poco tiempo, fue
notoria su utilidad como diseos metodolgicos para la evaluacin de las drogas
y los organismos de control, tales como la Food and Drug Administration de
Estados Unidos (FDA), impulsaron su uso en farmacologa al tomarlos como
criterio oficial de evaluacin.153
Para algunos el peso de los accidentes que se produjeron con el uso de algunos remedios fue decisivo a la hora del triunfo de los ensayos clnicos como
herramientas de evaluacin de medicamentos. A principios de los aos sesenta,
el desastre de la talidomida puso en tela de juicio los mecanismos de controles
153 La FDA es la agencia gubernamental de los Estados Unidos encargada del control de los
productos alimenticios, medicamentosos y cosmticos que se producen y consumen en dicho pas.
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sanitarios sobre los medicamentos que existan hasta el momento. Entre 1960 y
1965 se registr una alta frecuencia de nacimientos de nios con malformaciones, especialmente en los brazos, que pudo correlacionarse con el suministro de
la talidomida a mujeres que cursaban sus primeros meses de embarazo. Hasta ese
entonces, las agencias regulatorias solan dejar en manos de los expertos que trabajaban en ellas la evaluacin de los nuevos medicamentos, pero a partir de los
aos sesenta las agencias regulatorias comenzaron a solicitar a los laboratorios
la presentacin de pruebas que acreditaran la eficacia de las drogas. En el ao
1962, la FDA fue la primera agencia regulatoria a la que le fue otorgada por ley
la potestad de exigir la presentacin de pruebas de eficacia por parte de los laboratorios para la aprobacin de los nuevos medicamentos. Es decir, que incluy
la eficacia como criterio de evaluacin de drogas y, adems, se convirti en la autoridad capaz de decir cul era el mejor tipo de prueba a presentar, en la medida
en que cualquier cambio en los protocolos de los ensayos deba ser aprobado por
la institucin (Temin, 1980; Bodewitz, Buurma, de Vries, 1989).154 Los ensayos
clnicos controlados fueron la herramienta que la FDA consider como la ms
adecuada para proporcionar datos concluyentes sobre eficacia y, de hecho, los
laboratorios comenzaron a utilizarlos para la presentacin de sus solicitudes de
registro de nuevos medicamentos ante dicho organismo. A partir de 1970 la
FDA comenz a exigirlos de forma obligatoria y a regular explcitamente el diseo de los mismos. Al poco tiempo, las agencias de regulacin europeas tambin
exigieron esta metodologa para la evaluacin de los nuevos medicamentos, y hacia finales de los aos setenta las agencias regulatorias de la mayora de los pases
industriales respaldaban sus decisiones en los ensayos clnicos al azar y a doble
ciego. Por ello, para los anlisis histricos y sociolgicos de la implantacin de
los ensayos clnicos controlados, como los de Rosser Matthews (1995), que la
sociedad haya comprendido la necesidad de contar con mecanismos que regulasen, en general, ms estrictamente las intervenciones mdicas y, en particular,
la prescripcin de medicamentos, fue un factor ms decisivo para la imposicin
de los ensayos clnicos controlados que las posibles discusiones internas de la
medicina en torno a la validez de estos como herramienta de evaluacin.155
154 La enmienda a la ley que regulaba a la FDA, aprobada en 1962, exiga, entre otras cosas, que
los laboratorios presentaran pruebas de eficacia de la droga, pero tambin que se indicara
claramente en las etiquetas de los medicamentos sus contraindicaciones, las precauciones
que deban tomarse para su uso y sus posibles efectos secundarios. La enmienda intentaba
legislar al mismo tiempo sobre dos temas en cuestin, la eficacia y la seguridad de los medicamentos, pero fue innovadora sobre todo en cuanto a la legislacin sobre la eficacia, pues
las normativas anteriores se haban concentrado casi exclusivamente sobre la seguridad.
155 Es posible que el papel de este tipo de tragedias que tuvieron repercusin a nivel mundial,
hayan generado sobre todo una preocupacin por la seguridad de los medicamentos, sin embargo, no necesariamente tienen que haber contribuido a la aceptacin de los ensayos clnicos como herramienta para la evaluacin de nuevos medicamentos. Como sealan Bodewitz,
Buurma y de Vries (1989) los ensayos clnicos fueron una herramienta aceptada rpidamente
para la evaluacin de la eficacia y no para la evaluacin de la seguridad de las drogas. Ningn
procedimiento concreto para la evaluacin de la seguridad, que generalmente se respalda en
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Otros autores han intentado identificar a los grupos sociales concretos que
se vieron involucrados en este proceso de cambio, en particular el sucedido en
Estados Unidos, y han determinado la existencia de un ncleo de mdicos y
cientficos, con lazos con la industria farmacutica, pero tambin han identificado la participacin en este proceso de farmaclogos, mdicos clnicos, y tambin profesionales no mdicos provenientes de disciplinas cuantitativas como la
estadstica y la epidemiologa, miembros de la administracin gubernamental as
como editores de revistas cientficas (Marks, 1997). Por la va de los hechos, la
propia imposicin de los ensayos clnicos controlados gener una escisin entre
distintos grupos dentro de la medicina. Estableci una frontera entre quienes
realizaban investigacin experimental y quienes se dedicaban a la prctica clnica, pues los conocimientos necesarios para poder actuar en uno u otro campo
no eran los mismos. Quienes queran realizar investigacin deban poseer conocimientos especficos para el adecuado diseo de los ensayos clnicos que no
solo no se adquiran en la prctica clnica, sino que adems deban deslindarse
de esta, ya que en muchos aspectos la situacin experimental as lo requera.
Los ensayos clnicos, por un lado, pretendan acercarse a la clnica dndole un
fundamento para su prctica con la investigacin en pacientes concretos, pero
se alejaban de ella al producir un encuentro artificial con estos mismos pacientes
y desplazar de este dispositivo a la gran mayora de los mdicos que no tenan
acceso a la produccin directa de este conocimiento experimental. Los ensayos
clnicos generaron, entonces, la aparicin de un grupo especializado, que se dedica a la produccin del conocimiento teraputico que luego le ser trasmitido
al resto de los mdicos.
En el Uruguay, el uso de los ensayos clnicos para la experimentacin con
los nuevos antidepresivos sigui un proceso de estandarizacin de los procedimientos de investigacin clnica, que desemboc tambin, como en Estados
Unidos y en Europa, en la aceptacin de los ensayos clnicos aleatorizados y al
azar como la herramienta apropiada para realizar investigacin en medicamentos. Sin embargo, dicho proceso no sigui al pie de la letra lo ocurrido en los
pases centrales.
Primeras pruebas teraputicas en el Uruguay

Hemos visto que a pesar de los cambios que tuvieron lugar en la definicin
del tipo de experiencia clnica ms conveniente para la investigacin farmacolgica, las pruebas teraputicas se mantuvieron a lo largo de todo el proceso de
difusin de cada nueva generacin de antidepresivos en el Uruguay como uno de
los recursos permanentes a los que la industria farmacutica apel para dar a conocer sus innovaciones en materia de medicamentos. Una primera consecuencia
la investigacin toxicolgica sobre animales y luego en la investigacin clnica, ha contado
hasta el momento con una aceptacin unnime como la que tuvieron los ensayos clnicos
controlados en materia de evaluacin de eficacia.
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de ello es que en pases perifricos a la produccin de psicofrmacos, y a la propia

produccin de herramientas cientficas de investigacin en psicofarmacologa, la
realizacin de estas pruebas teraputicas reflej los cambios experimentados por
estas, pero sin el debate que acompa a dichos cambios en pases como Estados
Unidos, o al menos, sin que estos debates se hiciesen pblicos y quedaran registrados en las revistas cientficas nacionales. Poco se dice acerca de los beneficios
de utilizar un esquema controlado para la evaluacin de los medicamentos o las
ventajas de permanecer fieles a la observacin clnica caso a caso. Simplemente,
los mecanismos de control, como la administracin de las drogas a doble ciego o
la constitucin de un grupo testigo, se van sumando paulatinamente a los ensayos
de nuevos medicamentos a medida que pasa el tiempo.
En consecuencia, las primeras experiencias con antidepresivos que fueron
hechas pblicas en Uruguay consisten en una primera utilizacin de la droga,
muchas veces en cuadros patolgicos diversos, con el fin de corroborar las propiedades que los propios laboratorios indicaban que estas sustancias posean.
Por ejemplo, la experiencia clnica realizada con la imipramina de Geigy por
los profesores Ramrez y Badano (1961) a finales de la dcada de los cincuenta,
concluy que los efectos de la imipramina eran ms notorios sobre los cuadros
depresivos neurticos que sobre los cuadros de depresin endgena, al contrario de lo que Geigy promocionaba sobre su producto a travs de las opiniones
de psiquiatras de renombre como Kielholz, pero ello no afect ni modific el
perfil que el laboratorio estaba difundiendo sobre esta sustancia. Recordemos
que muchas de las pruebas clnicas realizadas en esos momentos en el Uruguay,
difcilmente estaban destinadas a ser integradas en el proceso de desarrollo de
los nuevos antidepresivos, pues si bien se realizaban mayoritariamente antes de
que ingresaran al mercado farmacutico uruguayo, generalmente tenan lugar
luego de que dichas sustancias ya haban ingresado en los mercados de Estados
Unidos o Europa, es decir, cuando el proceso de su desarrollo ya haba finalizado. A pesar de ello, estas pruebas pretendan organizar de manera cientfica la
experiencia con la nueva droga experimentada, y ponan especial atencin en la
presentacin de los mtodos utilizados para la realizacin de la experiencia y la
organizacin y cuantificacin de los resultados obtenidos.
Ramrez y Badano, integrantes de la Clnica Psiquitrica de la Facultad de
Medicina, describen los problemas que tuvieron al realizar la experiencia con
imipramina y los pasos que dieron para llevarla adelante, pero estn lejos de
presentar la metodologa de ensayos clnicos a doble ciego o contra placebo, o
de hacer algn comentario sobre la misma:
Nosotros, lo hemos usado en la Policlnica psiquitrica del Hospital de
Clnicas y en la actividad privada, en un grupo de 61 enfermos, de los
cuales solamente 54 han podido ser seguidos, pues los ocho restantes no
concurrieron ms por motivos que ignoramos. Por el carcter de la policlnica y las condiciones de la actividad privada, en algunos casos la investigacin se vio perturbada por razones prcticas o econmicas, de modo
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que nuestras observaciones son, sobre todo, de carcter clnico, aunque

en 15 pudimos realizar funcionalidad heptica, orina y hemogramalidad.
Lo mismo ocurri con la presin arterial y el ritmo cardaco. Tres de los
enfermos se negaron a extraerse sangre, en relacin con su cuadro neurtico (1961: 117).
Las preocupaciones metodolgicas de estos psiquiatras son sobre todo

acerca del seguimiento de los pacientes en el transcurso de los meses y sobre los
exmenes de laboratorio que pretendan realizar para complementar sus observaciones clnicas. La organizacin del ensayo en s, los mecanismos necesarios
para poner a prueba la droga, no parece ser motivo de alarma. Hacia finales de
los aos cincuenta, entonces, la psiquiatra uruguaya se encontrara an realizando pruebas con drogas a travs de una observacin clnica no controlada,
aceptada como la herramienta adecuada para ello.
Las experiencias realizadas con antidepresivos no eran experiencias aisladas,
sino que se incluan dentro de una corriente mayor de experiencias teraputicas
que abarcaba otros psicofrmacos, y tambin otro tipo de drogas de medicina
general. De hecho, los neurolpticos ya haban sido utilizados en algunos ensayos antes de la propia llegada de los antidepresivos al pas. La clorpromazina
(Largactil) del laboratorio Rhne-Poulenc haba sido ensayada hacia 1954 por el
profesor Fortunato Ramrez, quien dirigira la Clnica Psiquiatra desde 1956, y
por el doctor Abraham Genis hacia 1957. La Clnica Psiquitrica de la Facultad
de Medicina fue desde el primer momento de la llegada de los antidepresivos al
pas uno de los blancos principales de los laboratorios para la realizacin de las
experiencias clnicas con los nuevos antidepresivos, as como de neurolpticos y
tranquilizantes. En el ao 1959, por ejemplo, algunos profesores de la Clnica
se encontraban ensayando al mismo tiempo un serie de tranquilizantes mayores
y algunas sustancias antidepresivas cuyos informes fueron publicados un par de
aos ms tarde. El catedrtico Fortunato Ramrez particip en la mayora de
estas experiencias, incluida la experiencia con imipramina ya referida. La Clnica
Psiquitrica contaba para la formacin de sus alumnos con el acceso a salas de
distintos hospitales, incluido el Hospital de Clnicas, el hospital universitario
inaugurado en 1953, y el Hospital Vilardeb de enfermos psiquitricos. Sus
docentes, por consiguiente, podan reclutar pacientes de estas instituciones para
la realizacin de experiencias con nuevas drogas, pero tambin incluan en estas
a pacientes provenientes de su actividad privada. La mayora de ellos mantena
una actividad clnica privada paralelamente a la actividad universitaria e incluso
el hecho de ser profesores de la Clnica Psiquitrica les proporcionaba un prestigio que se traduca positivamente sobre esta. Esta doble estrategia de incorporacin de pacientes les permita reunir un conjunto de casos considerable para la
realizacin de las pruebas, pero sin embargo, no incorporaban mtodos estadsticos en la realizacin de las mismas. A decir verdad, a finales de la dcada de los
cincuenta la Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina se encontraba realizando experiencias clnicas con diferentes tipos de psicofrmacos proporcionados, como hemos visto, principalmente por el laboratorio Roche, empleando a
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veces el control contra medicamentos de eficacia comprobada, pero sin hacerlo

en la totalidad de experiencias que llevaba adelante, realizando tambin estas
experiencias sin incorporar mecanismos de aleatorizacin o grupos de control,
ni mecanismo de ciego o doble-ciego y utilizando de forma laxa la prescripcin
de los medicamentos que se ensayaban.
Por ejemplo, en trabajos como los de Fortunato Ramrez y Olga Alfonso
(1961) no se recurre a ningn mecanismo de control de la experiencia. Ambos
psiquiatras ensayan la fluorpromazina, un derivado fluorado de la promazina, que
les haba sido proporcionada por el laboratorio Squibb a la Clnica Psiquitrica
antes de su puesta a la venta como neurolptico. Luego de realizar un pequeo
reporte de experiencias internacionales con la droga, describen la utilizacin del
medicamento en pacientes que ambos doctores atienden en hospitales pblicos.
Si bien la experiencia adelanta algunos de los rasgos de los ensayos clnicos posteriores, como la comparacin del frmaco con la droga de referencia de su clase,
la clorpromazina no integra en su organizacin ni la seleccin de los pacientes al
azar, ni la administracin de la droga al azar, ni procedimientos de ocultamiento. Adems, si bien se trata de un neurolptico, utilizan este medicamento en
trastornos tanto psicticos como neurticos, realizando un uso diversificado y
bastante libre de la sustancia. La experiencia que relatan se basa enteramente en
la compilacin de los casos clnicos.
Por esa misma poca Jorge Galeano Muoz y Fortunato Ramrez (1961)
realizan una experiencia con el Taractan (tioxateno) del laboratorio Roche, que
tambin usan para una diversidad de afecciones psiquitricas, entre las que se encuentran algunas neurosis y melancolas, pues lo definen como un medicamento
de doble accin neurolptica y timolptica. Tienen cierta dificultad en precisar
qu tipo de medicamento es y esta misma dificultad la encuentran en las clasificaciones internacionales a las que recurren. El inters del ensayo es delimitar
cules son los efectos clnicos de la droga, y la utilizan en un nmero no menor
de 250 casos, pero en ningn momento se proponen establecer el grado de eficacia de esta ni recurren a las estadsticas para el anlisis de los datos. Existe otro
informe sobre el uso del Taractan por parte de la Clnica Psiquitrica en el que
se ensaya la droga en esquizofrenias, melancolas, episodios delirantes paranoides
y neurosis obsesivas graves (Galeano Muoz, Ramrez y Pla, 1959).
Tambin en ese mismo momento los profesores Ramrez, Galeano, Bed y
Pla (1960 y 1961) se encontraban trabajando con el Librium (clordiazepxido), esta vez un medicamento antipsictico proporcionado por el Laboratorio
Roche. En la experiencia que llevan adelante combinan el Librium con el antidepresivo Ro4-1575 (la amitriptilina producida por Roche) y el Marplan, otro
antidepresivo IMAO, tambin del laboratorio Roche.156 Ensayan el Librium en
una diversidad de cuadros patolgicos, pues consideran que se trata de un tran156 El laboratorio Roche comercializara la amitriptilina en distintos pases bajo el nombre de
Laroxyl a partir de 1962. No se ha podido establecer que esta marca corresponda a la amitriptilina que se encuentra registrada en Uruguay desde 1963.
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quilizante de amplio espectro. Realizan el estudio en cien pacientes, pero tampoco recurren a ningn procedimiento de control de la experiencia. Concluyen
que el medicamento funciona como un antidepresivo exitoso en las depresiones
neurticas, aunque tambin tiene utilidad en enfermedades como las neurosis
obsesivas, fobias y melancolas.
Estas experiencias con psicofrmacos publicadas por la Clnica Psiquitrica,
hacia finales de los aos cincuenta y principios de los aos sesenta, indican que
para sus integrantes an no se haba estabilizado un uso exclusivo como antidepresivo o antipsictico de las mismas drogas que luego se convertiran en los
representantes clsicos de estos tipos de psicofrmacos y muestran, adems, que
estos mdicos psiquiatras estaban acostumbrados a explorar abiertamente las
posibles indicaciones de las drogas que les llegaban a sus manos.
Incluso el Tofranil (imipramina) se utiliz en una diversidad de dolencias en
el ensayo que los doctores Ramrez y Badano (1961) realizaron con tantas dificultades. Los autores de este ensayo simplemente sealan que existe una similitud entre la accin del Marsilid (iproniazida) y el Tofranil, pues ambos poseen
un mecanismo qumico similar. Estn al tanto de que autores internacionales
sealan que con estos medicamentos las ideas depresivas tienden a desaparecer
pero an no los llaman antidepresivos ni los utilizan exclusivamente en el tratamiento de depresiones. El Tofranil parece tener indicaciones predominantes,
pero puede ser eficaz de forma variable en distintas enfermedades. Es posible
que al encontrarse insertos en una institucin acadmica, intentaran apartarse
intencionalmente de los perfiles de las drogas promocionados por los laboratorio, para mantener un cierto grado de investigacin original. Pero lo cierto es
que en esos aos los laboratorios, al mismo tiempo que proporcionaban psicofrmacos a la Clnica Psiquitrica para su prueba en enfermos psiquitricos, facilitaban los mismos medicamentos a mdicos que los ensayaban en otro tipo de
dolencias. Psicofrmacos como el Librium y el Taractan del laboratorio Roche
estaban siendo tambin ensayados, por mdicos que trabajan en distintos hospitales pblicos, en cuadros vertiginosos (Griot, 1960), en anestesiologa (Vega,
1960; Grois, 1961), en la epilepsia (Soriano, 1961) y en trastornos de carcter
y conducta (Griot, 1961). 157
157 Es necesario tener en cuenta que entre 1957 y 1961 se multiplican los ensayos con sustancias proporcionadas por el laboratorio Roche tanto a nivel de la Facultad de Medicina como
en hospitales pblicos del pas. A partir de 1961 aparecen los trabajos con benzodiazepinas
proporcionadas por este laboratorio. El Valium (Ro5-2807) se ensay intensamente entre
los aos 1961 y 1963 (Galeano Muoz y Bedo, 1961; Goldstein, 1963a, Goldstein, 1963b;
Ferrari Forcade y Alfonso Trindade, 1963), el Mogadon (Ro4-5360) en 1964 (Galeano
Muoz, Ulriksen de Viar y Viar, 1964; Rey Tosar, 1964). El Diazepan en 1965 (Vega,
1965), el Nobrium (Ro5-4556) hacia fines de la dcada (Galeano Muoz y Dokow, 1967a;
Goldstein, 1967; Vega, 1968; Galeano Muoz, 1969; Goldstein, 1969). En realidad, durante la dcada de los sesenta son las benzodiazepinas las que atraen toda la atencin de los mdicos que ensayan drogas, siempre productos de Roche. Los estudios clnicos con productos
de otros laboratorios son escasos, Nelly Bianculli (1967), Tiscornia (1967) y Caetano (1968)
ensayan un producto del laboratorio Boehringer Sohn-Ingelheim, el Catovit, un liberador de
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Algo distinto sucedera, sin embargo, casi al mismo tiempo. Por esa misma
poca el psiquiatra Vctor Soriano (1960b) con insercin en distintos hospitales
y clnicas privadas se encontraba trabajando con la isopropil-hidrazida de la DLSerina (Ro4-1038) en depresiones, otro IMAO proporcionado por el laboratorio Roche, empleando la droga en cincuenta y cuatro pacientes. El artculo de
Soriano es el primero de los trabajos publicados en el que se ensaya una nueva
droga especficamente en deprimidos. Esto es altamente significativo, puesto
que cuando los ensayos clnicos controlados son utilizados como herramienta
para evaluar la eficacia de una droga, esto se hace con respecto a una indicacin
especfica, es decir, una enfermedad concreta a la que el frmaco en cuestin
supuestamente curara. O sea que, para que un antidepresivo sea considerado
eficaz debe haber demostrado que es eficaz ante las depresiones y no otro tipo
de enfermedades. Debe igualmente poder establecer en qu grado se ha corroborado la mejora y para ello los ensayos clnicos controlados incorporaron una
serie de herramientas para la medicin y cuantificacin de esta mejora. Esto
se tradujo en la elaboracin de escalas estandarizadas que miden los distintos
grados de depresin al inicio y al final de la prueba. En este trabajo, Soriano
clasifica las depresiones en depresiones de moderada intensidad y depresiones
profundas, incluyendo de este modo un aspecto que los ensayos clnicos controlados tienen en cuenta. A pesar de ello, Soriano omite otros procedimientos de
control, prueba la sustancia tambin en esquizofrenias y estados de inhibicin
psicomotora, y complementa la cuantificacin de los datos presentando algunas
historias clnicas significativas. Unos meses ms tarde, ese mismo ao, Soriano
(1960a) publica un ensayo sobre la isocarboxazida (Marplan), otro IMAO tambin proporcionado por Roche. Ensaya este producto en cincuenta pacientes de
la clnica privada, del hospital y consultorio externo, que define como deprimidos, tristes y pesimistas, y utiliza, adems, una clasificacin de depresiones que
distingue entre depresiones reactivas, endgenas y seniles. Soriano incorpora
tambin en este trabajo algunas historias clnicas significativas ubicndose en
una situacin intermedia entre la adopcin de algunos aspectos de los ensayos
clnicos modernos y la fidelidad a la observacin clnica caso por caso.
Es particularmente interesante que en el mismo ao en que se publican los
trabajos de Soriano en El Da Mdico Uruguayo, la Revista de Psiquiatra del
Uruguay realiza la trascripcin de una comunicacin sobre experiencias con
Marplan llevada adelante en el Hospital de Fairfield State de Connectituct,
Estados Unidos (Oltman y Friedman, 1960) y de un artculo realizado por un
equipo de investigacin de Facultad de Medicina de Carolina del Sur de Estados
Unidos (Ford et al., 1960), en el que se ensayaba el Marplan en comparacin con
el Marsilid utilizando la tcnica de doble ciego, tcnica que en Uruguay tardara
an algunos aos en adoptarse y que notoriamente no se utiliz para las experiencias realizadas con esa misma sustancia en esa misma poca por los mdicos
energa que se usa con resultados buenos en esquizofrnicos y depresivos, y Galeano Muoz
y colaboradores (1967) ensayan un producto del laboratorio Pfizer.
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del pas. Adems, ambas experiencias se preocupaban por la cuantificacin de

los datos con fines de comparacin estadstica y no apelaban a la descripcin de
casos clnicos como solan hacer los psiquiatras uruguayos.
A partir de los trabajos de Soriano de 1960, todas las experiencias y ensayos
clnicos realizados con algn tipo de antidepresivo incorporarn exclusivamente
a sujetos diagnosticados con algn tipo de depresin, de acuerdo al modelo de
la especificidad enfermedad-teraputica que ya por ese mismo momento los
laboratorios enfatizaban en sus materiales de propaganda. Pero, a pesar de estar
al tanto de las tcnicas de doble ciego y de aleatorizacin, como se desprende
de las publicaciones de experiencias internacionales en revistas del medio nacional, seguirn sin incorporar estos mecanismos. En el ao 1961 el doctor Bedo,
vinculado a la Clnica Psiquitrica, public una experiencia con amitriptilina,
tambin proporcionada por el laboratorio Roche, que ensay especficamente
sobre depresiones neurticas, reactivas e involutivas en setenta casos. Al igual
que Soriano, presenta un breve comentario de algunos de los casos estudiados
apelando expresamente a la pertinencia de la observacin clnica.
El laboratorio Roche en la segunda mitad de la dcada de los sesenta lanz
el Limbitrol (Ro4-6270), un antidepresivo que combinaba la amitriptilina con
el clordiazepoxido, y ese fue el antidepresivo con el que se realizaron ensayos
clnicos en esos aos.158 El doctor Nelson Goldstein (1966), con insercin en el
Hospital de Clnicas y el Hospital Maciel, realiz un estudio clnico de la sustancia en geriatra, y Jorge Galeano Muoz y Federico Dokow (1967b) la estudiaron en doscientos cincuenta casos de depresin grave, tambin manteniendo
la especificidad del diagnstico de los sujetos involucrados en los estudios, pero
sin apelar a otros mecanismos de control de la experiencia.159 Hacia la segunda
mitad de los aos sesenta las escalas para la medicin de la depresin ya haban
comenzado a utilizarse en los ensayos clnicos, pero ninguna de estas dos experiencias recurre a ellas.
Los ensayos clnicos realizados con psicofrmacos en Uruguay desde finales de los aos cincuenta y durante la dcada de los sesenta muestran una
preocupacin por la regularizacin de los procedimientos de experimentacin
con medicamentos, pero sin tener en cuenta los procedimientos estandarizados
que conformaban los ensayos clnicos controlados que se realizaban en Estados
Unidos y Europa en esa misma poca.
En psiquiatra, a fines de los aos cincuenta los ensayos clnicos aleatorizados
y a doble ciego fueron utilizados por algunos investigadores en la evaluacin de
158 Recordemos que el Limbitrol fue lanzado a los mercados por el laboratorio Roche en 1967
por lo que algunos de los ensayos clnicos realizados en Uruguay son previos, aunque por
poco tiempo, a su comercializacin.
159 Esta experiencia con el Limbitrol es uno de los pocos ensayos clnicos que hemos encontrado realizados en el marco del Instituto de Psicologa de la Facultad de Humanidades y
Ciencias. En esa poca Jorge Galeano Muoz se desempeaba como director de la licenciatura y del Instituto de Psicologa de dicha facultad.
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sustancias cuyas propiedades teraputicas ya haban sido sealadas previamente

por otros investigadores a travs de observaciones clnicas: la iproniazida, la reserpina, fueron sometidas a estos ensayos para determinar su eficacia (Healy, 1997).
En esos momentos los investigadores independientes, estaban un paso adelante
de los laboratorios farmacuticos en la utilizacin de los ensayos clnicos y, por
ello, los primeros ensayos clnicos controlados con antidepresivos se realizaron
fuera del circuito empresarial. El primer ensayo clnico controlado realizado en
psiquiatra se llev adelante en Gran Bretaa a principios de los aos cincuenta,
a pedido del laboratorio Messrs May & Baker que haba adquirido los derechos
de comercializacin en Gran Bretaa de la clorpromazina elaborada por RhnePoulenc. En 1952 se haba comenzado un estudio controlado con el litio que fue
publicado en 1954 y entre 1953, y 1954 se ensayaron de forma controlada la
clorpromazina y la reserpina (Healy, 1998). El primer ensayo clnico controlado
de la fenelzina, uno de los IMAO ms antiguos que se mantiene an en el mercado
mundial, fue realizado en Gran Bretaa por psiquiatras sin vinculacin directa
con los laboratorios, poco tiempo despus de que se ensayara tambin por primera vez de forma controlada, en ese mismo lugar y por el mismo equipo liderado por el doctor Linford Rees, la iproniazida hacia finales de la dcada de los
cincuenta (Rees, 1998). Rees haba empleado en psiquiatra los ensayos clnicos
controlados desde principios de la dcada de los cincuenta para la comparacin
de la eficacia entre distintas teraputicas como la terapia electroconvulsiva, la
insulina y la electronarcosis, y la evaluacin del empleo de la cortisona en esquizofrnicos. As como Gran Bretaa haba liderado la utilizacin de los ensayos clnicos en medicina general, tambin lo hizo en psiquiatra. A pesar de que la mayora
de los grandes descubrimientos en psicofarmacologa de la poca haban tenido
lugar en Francia, la utilizacin de los ensayos clnicos controlados para el estudio
de los nuevos medicamentos fue un procedimiento principalmente anglosajn. El
empleo de esta metodologa para el ensayo de los nuevos psicofrmacos parece
haber comenzado a ser implementado por diversos investigadores instalados en
Gran Bretaa casi al mismo tiempo de manera independiente (Healy, 1998), pero
ninguna de estas pruebas se utiliz en el desarrollo de las primeras generaciones
ni de neurolpticos ni de antidepresivos.
De hecho, los ensayos clnicos realizados en el Uruguay desde mediados de
los aos cincuenta hasta finales de los aos sesenta se asemejan ms al tipo de
observaciones clnicas realizadas por Roland Kuhn y Nathan Kline en el desarrollo de la imipramina y la iproniazida, que a los ensayos clnicos controlados
que comenzaban a implementarse en el mundo de la psiquiatra anglosajona de
la poca. Por ejemplo, Kline (1970) haba reclutado a algunos de los pacientes
de uno de sus primeros estudios con la iproniazida entre los pacientes de su
actividad profesional privada, tal como sucedi en varios de los ensayos clnicos
realizados en Uruguay. Haba incorporado tambin a sus estudios pacientes con
diferentes diagnsticos, siendo la depresin uno entre otros, como tambin se
verific en los ensayos clnicos uruguayos, y no haba implementado tcnicas de
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control en sus experiencias. Es probable que los ensayos clnicos en el pas se

hayan inspirado sobre todo en los procedimientos empleados en el desarrollo de
estos antidepresivos clsicos, pero adems debe tenerse en cuenta que la psiquiatra uruguaya estaba fuertemente influida por la psiquiatra francesa, que solo
despus de que la psiquiatra anglosajona adoptara el uso de los ensayos clnicos
controlados comenz a mostrar inters en esta metodologa.
Los ensayos clnicos realizados en Uruguay con antidepresivos durante los
aos cincuenta y sesenta, por consiguiente, son mayoritariamente ensayos no
controlados, sin la conformacin de un grupo testigo, sin las precauciones que
se utilizan para la aleatorizacin de la seleccin de las pacientes, ni el suministro
de la sustancia a ensayar a doble ciego, ni, en algunos casos, una estabilizacin en
la prescripcin precisa de la droga. Tampoco se contrasta la eficacia del medicamento a ensayar contra placebo y, si bien se pretende evaluar y medir los efectos
clnicos de las sustancias, no se utilizan escalas estandarizadas para ello. En otras
palabras, an no se haban configurado como la prueba experimental que los
ensayos clnicos controlados representaban para la demarcacin entre medicamentos eficaces y medicamentos no eficaces en Europa o Estados Unidos y esto,
probablemente, porque no era, en varios sentidos, necesario. En primer lugar,
la produccin de medicamentos innovadores no se realizaba en el Uruguay, y el
pas se limitaba a recibir los nuevos medicamentos generados por los laboratorios internacionales una vez que estos ya haban sido lanzados en sus pases de
origen. Es posible que los estudios clnicos realizados durante los aos cincuenta
y sesenta hayan contribuido de alguna manera a incrementar las bases de datos
de los laboratorios internacionales. Algunos de los estudios reseados muestran
un nmero considerable de sujetos involucrados por lo que es dable pensar que
exista alguna especie de retroalimentacin entre las pruebas realizadas en el
medio y los laboratorios que las impulsaban. Hay que tener en cuenta, adems,
que posiblemente existiesen informes elevados a la industria farmacutica paralelamente a los informes publicados en las revistas del medio.160 Sin embargo,
ninguno de estos trabajos dio lugar a lneas de investigacin independientes en
psicofarmacologa, incluso cuando muchos de estos eran llevados adelante por
miembros de la Ctedra de Psiquiatra de la Facultad de Medicina, y se encontraban, al menos institucionalmente, ms cercanos a las actividades de investigacin que los mdicos que realizaban estudios clnicos gracias a sus cargos en los
centros de asistencia pblica. La Ctedra de Psiquiatra realiz ensayos clnicos
de manera constante desde la introduccin de los primeros neurolpticos a principios de la dcada de los cincuenta hasta entrados los aos noventa, pero resulta
forzado establecer una conexin directa o una tradicin disciplinaria consolidada entre los diferentes grupos de profesores que se fueron relevando en el transcurso de los aos en la realizacin de estos ensayos. La nica excepcin a la regla
pareceran ser los trabajos llevados adelante por el psiquiatra y psicoanalista
160 Lamentablemente la filial uruguaya del laboratorio Roche dice no haber guardado ningn
registro de los estudios realizados en esos aos.
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Jorge Galeano Muoz, quien es reconocido por los psiquiatras uruguayos de hoy
como uno de los pioneros en investigacin psicofarmacolgica en benzodiazepinas gracias a un vnculo duradero con el laboratorio Roche.161 Galeano Muoz
hizo los primeros ensayos clnicos con el nitrazepam (Mogadon, del laboratorio
Roche) durante la dcada de los sesenta, el primer benzodiazepnico hipntico,
en los que estableci sus propiedades inductoras del sueo antes incluso que
otros investigadores lo hicieran a nivel internacional. Sus hallazgos fueron posteriormente corroborados a nivel de estudio de laboratorio por Jaime Monti quien
instal el primer laboratorio del sueo del Uruguay y de Amrica Latina hacia
los aos setenta.162 Los estudios con otros psicofrmacos, sin embargo, no generaron una lnea de trabajo que fuese continuada a lo largo del tiempo.
Parece entonces limitado el valor de las experiencias clnicas en la generacin de conocimiento novedoso sobre los medicamentos estudiados, pero tambin parece limitado su valor como herramienta de prueba para la eficacia de las
drogas. Por la va de los hechos, muchos de estos estudios no pretendan establecer la eficacia de los medicamentos, sino explorar los efectos clnicos de su uso
en diferentes enfermedades. Adems, para la introduccin de medicamentos al
pas tampoco era necesario, de acuerdo a las exigencias de las normas vigentes
en el momento, la realizacin de ensayos clnicos controlados como s lo fue en
Estados Unidos desde 1962. La Ley 11.641 de 1951, vigente en el Uruguay al
momento del ingreso de los primeros neurolpticos y antidepresivos, que estableca las potestades de la Comisin Honoraria de Contralor de Medicamentos
como organismo encargado de aprobar la introduccin de medicamentos al pas,
nada deca acerca de la exigencia de ensayos clnicos controlados para permitir la circulacin de estos productos. La Comisin Honoraria de Contralor de
Medicamentos haba sido creada pocos aos antes por la Ley 11.015 de 1948,
que prohiba expresamente la venta de todo medicamento que no hubiese sido
aprobado por dicho organismo y obligaba a los fabricantes de medicamentos o
importadores a presentar toda la informacin sobre los productos. Este organismo haba sido pensado como un organismo de expertos con delegados de las
Facultades de Medicina, Qumica, y del Sindicato Mdico, entre otros. La Ley
de 1951 modificaba ligeramente su integracin incluyendo un delegado de la
gremial farmacutica, y mantena casi en los mismos trminos las potestades de
control de la comisin para proteger a la poblacin en la eleccin de los productos para el cuidado de la salud, pero sin legislar sobre el tipo de informacin
que los laboratorios y sus representantes deban presentar sobre los nuevos medicamentos. Estas leyes estuvieron vigentes hasta 1983 y las modificaciones a la
legislacin sobre el control de medicamentos se realizaron a travs de decretos
presidenciales que en 1970 permitieron la creacin de la Comisin de Control
de Calidad de Medicamentos (Decreto 232/970) que aseguraba la instalacin
161 Actualmente muchos psiquiatras suponen que Galeano Muoz presentaba informes sobre sus
experiencias con los medicamentos al laboratorio Roche que nunca circularon pblicamente.
162 Entrevista realizada por la autora al profesor Jaime Monti el 29 de julio de 2002.
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de un Laboratorio estatal de Control de Calidad. Las medidas administrativas

tomadas apuntaban ms a los controles qumicos que deban realizarse sobre los
medicamentos que a los estudios clnicos.
Faltaba en el pas, por tanto, uno de los factores que impuls ms claramente la aceptacin y propagacin de los ensayos clnicos controlados en Estados
Unidos. Las normativas uruguayas reconoceran de forma indirecta la importancia de la realizacin de los ensayos clnicos controlados recin en los aos ochenta, cuando exigiran a los productos contar con la aprobacin previa de la FDA
o la Unin Europea, a travs de la Ley 15.443 de 1983, pero nunca exigiran
la realizacin de ensayos clnicos nacionales para la aprobacin de un medicamento. La informacin presentada a las autoridades sanitarias por parte de los
laboratorios o sus representantes nacionales seguramente inclua los resultados
obtenidos a travs de los ensayos clnicos realizados para la obtencin de los
permisos ante las agencias regulatorias de Europa y Estados Unidos antes de esa
fecha, por lo que es posible que los ensayos clnicos controlados hayan llegado a
las autoridades antes de que ellas los hayan exigido.
Emparentadas, sin lugar a dudas, con los procedimientos de evaluacin que
los laboratorios llevaban adelante para la puesta a punto de los medicamentos,
vinculadas adems con los ensayos realizados por acadmicos internacionales
que eran publicados en revistas y presentados en congresos a los que los psiquiatras uruguayos tenan acceso, estas experiencias clnicas tempranas de la psiquiatra uruguaya atestiguan la voluntad de los mdicos de la poca de mantenerse a
la par de los investigadores internacionales. Son testimonio del acuerdo que los
mdicos uruguayos hacen con la tendencia internacional a sustentar el estudio de
los medicamentos sobre el modelo de los ensayos clnicos, aun cuando todava no
hayan incorporado las ltimas exigencias de la investigacin psicofarmacolgica
internacional.
Quienes realizaban estos ensayos ponan en prctica un conocimiento especfico, un procedimiento concreto de investigacin que supona una forma
experimental de acercamiento a la evaluacin de las teraputicas, es decir, una
eleccin de mtodo. En la medida en que estos mtodos eran tambin los mtodos de investigacin de la industria farmacutica y las oportunidades de investigacin surgan a propuesta de esta ltima, la eleccin indicaba, al menos,
la manera en que la psiquiatra nacional reflejaba en sus prcticas los cambios
producidos en la investigacin farmacutica, aunque la adopcin de estas transformaciones no fuese automtica, como hemos visto, y no se equiparara totalmente a las transformaciones acaecidas en Estados Unidos y Europa en torno a
la investigacin biomdica. Pues, si bien solo un grupo reducido de psiquiatras
realizaba experiencias clnicas con nuevos medicamentos, no puede establecerse
una separacin neta entre grupos que realizan exclusivamente investigacin y
grupos que se dedican exclusivamente a la prctica clnica, como en Estados
Unidos o Europa. Por el contrario, quienes realizan investigacin tienen una
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extensa prctica clnica y es gracias a ella que muchas veces pueden conseguir y
reclutar sujetos para los estudios de medicamentos.
De forma similar, tampoco puede sostenerse que quienes realizan estos
ensayos clnicos tempranos se inclinan nicamente hacia una visin biomdica de las enfermedades mentales. Como se mencion anteriormente, el propio
catedrtico de psiquiatra, Fortunato Ramrez, al mismo tiempo que ensayaba
los nuevos antidepresivos, se encontraba iniciando su formacin en psicoanlisis
junto a los primeros miembros de la APU. Jorge Galeano Muoz, que sera recordado como uno de los pioneros de la investigacin con nuevos psicofrmacos,
mientras realizaba ensayos con benzodiazepinas y antidepresivos, mostraba inters en la psicologa y el psicoanlisis. Integrara el Laboratorio de Psicologa de
la Clnica Psiquitrica, participara desde su apertura como docente en los cursos dictados en la Licenciatura en Psicologa de la Facultad de Humanidades,
llegando a dirigirla por un breve perodo en los aos sesenta, y sera uno de los
fundadores de la Sociedad de Psicologa. En 1958 iniciara su asistencia a los
seminarios de psicoanlisis dictados por la APU, para convertirse luego en integrante de esa asociacin.
Es decir que el mismo grupo de psiquiatras que iniciaba sus primeras experiencias clnicas con los nuevos psicofrmacos se acercaba en el mismo momento
al psicoanlisis, sin que ello implicara optar por el uso excluyente de una u otra
teraputica. An era posible explorar con cierta libertad ambas teraputicas,
sostener simultneamente una prctica psicoanaltica y una prctica psiquitrica
basada en el uso de herramientas de curacin somtica sin entrar en conflicto. De
todas formas, si bien los ensayos clnicos tempranos no servan an, en el campo
de los saberes psicolgicos, como demarcador de prcticas clnicas opuestas, ni
como delimitador de grupos profesionales diferentes, sentaban las bases de una
primera fragmentacin de estos saberes, delimitando un tipo de experiencia y
modo de investigacin al que tendran acceso casi exclusivamente los mdicos
psiquiatras, pues, de forma claramente marginal, solo algunos pocos psiclogos
y psicoanalistas sin titulacin mdica participaran en ellos.
La incorporacin de otros mecanismos de control:

hacia el ensayo clnico controlado
Durante los aos setenta la psiquiatra uruguaya contina incorporando
paulatinamente procedimientos de control en las experiencias clnicas realizadas
con psicofrmacos. Por ejemplo, en el terreno de los antidepresivos, a la especificidad del diagnstico se le sumar en esa dcada la utilizacin de las escalas de
medicin de depresin que se haban elaborado en los aos sesenta y tambin la
tcnica de doble ciego.
La escala de medicin que se utiliz ms frecuentemente en los ensayos clnicos fue la Escala de Hamilton para la Medicin de la Depresin. Creada por
Max Hamilton en 1960, la escala punta la gravedad de los distintos sntomas
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que se creen vinculados con la depresin, como el estado de nimo, el insomnio,

la ansiedad, los sentimientos de culpa o las tendencias suicidas, entre otros. Es de
fcil aplicacin pues consiste en un cuestionario compuesto por una veintena de
preguntas cerradas. Durante los ensayos clnicos la escala se utilizada al inicio de
la prueba, durante la misma y al final para contar con datos que puedan dar cuenta
que la depresin est siendo modificada por la utilizacin de la sustancia a prueba.
En 1970 los psiquiatras Roberto Martnez Tehaldo y Zapicn Regules evalan
en veinte pacientes un producto del laboratorio Pfizer, la doxepina (P-3693 A),
una sustancia de estructura qumica del tipo de la amitriptilina y la imipramina,
utilizando la escala de Hamilton.163 En 1975 la Clnica Psiquitrica realiza un
ensayo clnico con el trazodone en treinta y dos pacientes, en el cual emplea,
adems de la escala de Hamilton, el procedimiento a doble ciego para contrastar
la sustancia con la clorimipramina (Bayardo et al., 1975). Durante esos aos las
benzodiazepinas del laboratorio Roche fueron los psicofrmacos ensayados en
el Uruguay con ms frecuencia.164 Estos ensayos incorporaron mecanismos de
control incluso antes de que las autoridades uruguayas exigieran la presentacin
de datos de eficacia generados a partir de ensayos clnicos controlados, pero los
incorporaron en un momento en el que estos ya se haban convertido en una
prctica corriente en la industria farmacutica internacional para el desarrollo
de nuevos medicamentos, y cuando ya se haba generalizado su uso tambin en la
investigacin psicofarmacolgica acadmica internacional. Por consiguiente, las
explicaciones sociolgicas sobre la generalizacin del uso de los ensayos clnicos
controlados a partir de las exigencias de los sistemas regulatorios nacionales
difcilmente pueden aplicarse al caso uruguayo. Los sistemas regulatorios haban s ayudado a afianzar esta metodologa a nivel internacional, especialmente
luego de la imitacin de las medidas legales tomadas por la FDA por parte de
las autoridades sanitarias de los pases industrializados. Pero, en verdad, llegaron
al Uruguay luego de que los ensayos clnicos controlados pasaran de la rbita
acadmica a la rbita de la investigacin farmacutica realizada en los laboratorios, es decir luego de que se convirtieran en la herramienta esencial del
163 La doxepina del laboratorio Pfizer haba conseguido, en setiembre de 1969, la aprobacin de
la FDA para su comercializacin en Estados Unidos, sin embargo no lleg a comercializarse
en el Uruguay.
164 Por lo que puede desprenderse de los artculos aparecidos en esa poca en las publicaciones del medio, los ensayos clnicos con benzodiazepinas proporcionadas por el laboratorio
Roche se extendieron no solo ms all de la Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina,
sino ms all de la ciudad de Montevideo. El doctor Andrs Folle de Mara (1973), quien
realizaba su prctica psiquitrica privada en la ciudad de Mercedes, al oeste del pas, publicara a principios de la dcada de los setenta su experiencia con el oxazepan proporcionado
por el laboratorio Wyeth. El flunirazepan (Rohypnol) del laboratorio Roche sera ensayado
hacia principios de la dcada por la mdica Galina Solovey, con insercin en el Hospital
Pereira Rossel, en varias oportunidades (Solovey y Odell, 1973; Solovey, 1974) y a mitad
del decenio por el doctor Dardo E. Vega (1976), entonces mdico jefe del departamento de
anestesia de la Asociacin Espaola de Socorros Mutuos, una de la instituciones de asistencia mdica colectivizadas ms importantes del pas.
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procedimiento de desarrollo de novedades medicamentosas dentro de la industria farmacutica. Parecera, entonces, ms acertado buscar una explicacin para
la expansin de los ensayos clnicos controlados en el Uruguay en el inters de los
mdicos del medio por mantenerse a tono con las metodologas internacionales
de investigacin. Los laboratorios internacionales, al proponer activamente la
realizacin de pruebas con las nuevas drogas, daban la oportunidad para que
los ncleos acadmicos nacionales pudiesen poner en prctica las metodologas
de investigacin internacionalmente aceptadas como las ms adecuadas para la
experimentacin con nuevos medicamentos.
A partir de los aos ochenta la mayora de los ensayos clnicos realizados con
antidepresivos en el Uruguay incorporan los controles de los ensayos clnicos a
doble ciego y al azar y la utilizacin de la escala de Hamilton para la medicin
de la depresin, incluso aquellos que no estaban siendo realizados en las etapas
tempranas de desarrollo de medicamentos; pero la utilidad de estos en la investigacin psicofarmacolgica ser evaluada por los propios investigadores con
respecto al lugar que ocupen en el ciclo de desarrollo de medicamentos. Ser
determinante si estos ensayos pertenecen a las fases de precomercializacin o
postcomercializacin para su valoracin como generadores de conocimiento original, independientemente de la metodologa que se ponga en juego. Las distintas
fases del ciclo de desarrollo de nuevos medicamentos permiti trazar una lnea divisoria entre los distintos tipos de actividad cientfica en psiquiatra, que durante
los aos cincuenta y sesenta no estaba dibujada con nitidez en el pas.
Desde los aos ochenta en adelante, los ensayos clnicos realizados con antidepresivos toman el lugar preponderante que en los aos setenta fuera ocupado
por las benzodiazepinas. En esa dcada, los laboratorios se lanzan a la carrera
para el desarrollo de nuevos antidepresivos de segunda generacin. Tengamos
presente que los laboratorios Rhne-Poulenc y Roche intentaban, con la introduccin de nuevas molculas, disputar en el Uruguay el mercado de los antidepresivos liderado por el laboratorio Ciba-Geigy. Ambos laboratorios impulsaron
la realizacin de ensayos clnicos durante esos aos, aunque de manera diferente.
Rhne-Poulenc, en contacto estrecho con profesores de la Clnica Psiquitrica,
promocion el ensayo de cada uno de los antidepresivos que introdujo durante
el perodo 1985-1990. Los resultados de los ensayos eran publicados con cierta
sistematicidad en las revistas mdicas del medio, al poco tiempo de la aprobacin
de los medicamentos estudiados por las autoridades sanitarias nacionales. El laboratorio Roche, por el contrario, durante la segunda mitad de los aos ochenta,
limit la realizacin de los ensayos clnicos a la moclobemida y a la cianopramina, sustancias antidepresivas que tena en ese entonces bajo investigacin165.
Excepcionalmente los laboratorios Duperial (representante de AstraZeneca) y
Ciba-Geigy promovieron los ensayos clnicos con antidepresivos. En 1980 los
165 Los estudios realizados en Uruguay con estas sustancias fueron de precomercializacin y
estuvieron a cargo del equipo dirigido por el doctor Federico Dajas (entrevista a lvaro
DOttone, 28 de junio de 2002).
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doctores Rey Tosar, Caetano y Domnguez publicaron los resultados de un ensayo realizado con la viloxazina de Duperial, un antidepresivo ingresado al Uruguay
hacia 1979. En 1987 Dajas, Nin y Martnez publicaron el informe sobre un
ensayo clnico con la maprotilina (Ludiomil) de Ciba-Geigy, sustancia que se
encontraba en el mercado desde principios de los aos setenta.
Mientras que en las dcadas del sesenta y del setenta los profesores de la
Clnica Psiquitrica fueron quienes realizaron la mayora de los ensayos clnicos
con antidepresivos, durante la dcada de los ochenta la situacin sera distinta,
pues investigadores de otras instituciones comenzaran a desarrollar ensayos clnicos. La Clnica Psiquitrica continu, eso s, manteniendo un rol prominente,
pues de una manera u otra, todos aquellos que se embarcaron en la realizacin de
estos ensayos posean alguna vinculacin con ella, ya fuera por que haban sido
integrantes de la misma en algn momento, o porque realizaban los estudios en
cooperacin con algunos de sus docentes. Los dos grupos de psiquiatras que
realizaron con ms frecuencia ensayos clnicos en esos aos estaban conformados
con la participacin de docentes de la clnica. El grupo que realiz los estudios
con las molculas del laboratorio Rhne-Poulenc estaba liderado por quien fuera director de la clnica en la primera mitad de los aos ochenta, el profesor
Hctor Puppo Touriz. El grupo que realiz estudios con el laboratorio Roche,
estaba liderado por el doctor Federico Dajas que formalmente no perteneca a
la clnica, pero que trabajaba con muchos de sus integrantes. Dajas, psiquiatra
de formacin, haba regresado al pas hacia 1980 luego de una estancia de investigacin en el Instituto Karolinska de Suecia. Haba conseguido insertarse en
el IIBCE en 1970, y en los aos ochenta impuls dentro de dicha institucin el
primer laboratorio del pas consagrado al estudio de la qumica del cerebro. En
el marco de la Clnica Psiquitrica coordin el departamento de psicofarmacologa entre los aos 1984 y 1992. Era uno de los pocos psiquiatras del momento
que contaban con una formacin en investigacin bsica realizada, adems, en
el exterior y que contaba con el conocimiento actualizado del estado del arte en
la investigacin psicofarmacolgica a nivel internacional. En sus trabajos intent
seguir estos estndares de investigacin internacionales y su grupo fue uno de
los pocos vinculados a la Clnica Psiquitrica que logr participar en las fases
de investigacin clnica ms temprana de medicamentos participando incluso en
estudios multicntricos, pues de hecho, el grupo liderado por el profesor Puppo
Touriz trabaj sobre todo en estudios con sustancias que ya haban completado
su ciclo de desarrollo.
De todas formas, los ensayos clnicos con antidepresivos realizados por
cualquiera de los dos grupos, adoptaron la metodologa estandarizada de investigacin de los ensayos clnicos controlados. El diseo de estos ensayos es acorde
a los diseos regulares de la investigacin psicofarmacolgica internacional: administracin de una droga a pacientes con el diagnstico para el que esta droga
se supone eficaz, medicin de la intensidad de la sintomatologa depresiva de los
sujetos involucrados en el estudio al inicio del ensayo, a mediados del mismo y
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al final, contrastacin de la eficacia de la droga con otro medicamento de eficacia ya verificada o contra placebo, y administracin a doble ciego. En suma, en
mayor o en menor medida siguen la metodologa ya universal y uniformizada
de evaluacin de medicamentos, pero con la salvedad de que emplean esta metodologa, en la mayora de los casos, para establecer la eficacia de productos;
eficacia, en verdad, que ya haba sido establecida en ensayos realizados por las
casas matrices de los laboratorios internacionales. De hecho, los ensayos clnicos
al azar y a doble ciego propiamente dichos, dentro del proceso de desarrollo de
medicamentos se llevan adelante principalmente en la Fase III, mientras que en
la Fase IV los estudios con medicamentos ya comercializados en gran medida se
llevan adelante a travs de estudios observacionales con el fin de poder realizar
un seguimiento de farmacovigilancia. Por consiguiente, algunos de los ensayos
realizados durante la dcada de los ochenta en el Uruguay emplearn estudios
tpicos de la Fase III durante la Fase IV del producto, y algo similar se verificar
tambin en los aos noventa en el momento de la introduccin de los antidepresivos de ltima generacin. Podra pensarse que ni los ensayos de Fase III
eran genuinos ensayos de Fase III, ni los ensayos de Fase IV genuinos ensayos de
Fase IV, sino un instrumento de promocin comercial. Por ejemplo, los estudios
realizados con los productos proporcionados por el laboratorio Rhne-Poulenc
se concentrarn principalmente en el establecimiento de la eficacia de los antidepresivos a ensayar en relacin con los antidepresivos clsicos. Hacia 1987,
Puppo y sus colaboradores contrastaron la metapramina (Timaxel) contra la
imipramina, en cincuenta y ocho pacientes, realizando un ensayo clnico cerrado a doble ciego en el que los sntomas de depresin eran medidos a travs de
la escala de Hamilton. En 1988 el equipo de Puppo publica los resultados de
otro estudio sobre la eficacia de toloxatona (Humoryl) que tambin comparan
con la imipramina utilizando nuevamente la tcnica a doble ciego y la escala de
Hamilton. Estos ensayos, como era de esperar, confirman los resultados obtenidos en los ensayos clnicos controlados realizados durante el proceso de desarrollo de estos medicamentos, y no agregan ninguna informacin adicional sobre las
caractersticas de la droga.
Si los ensayos clnicos controlados se impusieron, entre otras razones, como
una forma de contrarrestar los posibles sesgos de la informacin generada sobre
los medicamentos por los propios laboratorios que los producan, y en ltima instancia para establecer un coto a los intereses comerciales de la industria
farmacutica, paradjicamente, la realizacin de ensayos clnicos controlados
impulsados por la industria farmacutica en el Uruguay cont con una clara
intencionalidad de promocin comercial. La utilizacin de los ensayos clnicos
controlados como una forma de estrategia de marketing por parte de las empresas farmacuticas ya haba sido sealada en Estados Unidos hacia finales de los
aos cincuenta y principios de los aos sesenta, cuando an no se estableca una
separacin ntida entre estudios precomerciales y poscomerciales (Marks, 1997:
159), y contina siendo denunciada hasta el da de hoy, cuando se espera que los
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estudios de Fase IV agreguen informacin sobre los nuevos medicamentos que

no se puede obtener durante los estudios precomerciales por la limitacin temporal de estos y por la limitacin del nmero de los sujetos en los que se ensaya
la nueva droga.166 En la regin rioplatense, no solo en Uruguay, los ensayos de
Fase IV estn alejados de estos objetivos. En Argentina estos ensayos tienen la
misma finalidad comercial y algunos laboratorios llegan incluso a financiar los
viajes de los autores jvenes a eventos internacionales con el fin de asegurarse
vnculos directos con los futuros lderes de opinin (Lakoff, 2004: 263).
Los psiquiatras que llevaron adelante los ensayos clnicos controlados sobre
antidepresivos en los aos ochenta en el Uruguay reconocen el inters comercial que los laboratorios internacionales tenan al promover ensayos clnicos con
sus nuevos antidepresivos y son conscientes, adems, de las escasas oportunidades de generar conocimiento original que tenan al evaluar medicamentos ya
comercializados. Igualmente encuentran beneficios concretos en la realizacin
de estos ensayos que tienen una lgica propia dentro de la psiquiatra nacional.
Ven como ventajosa la oportunidad de ganar experiencia en el empleo de los
productos de ltima generacin con cierta antelacin al resto de los psiquiatras,
ello les otorga la oportunidad de generar publicaciones en las revistas cientficas
del medio y, por consiguiente, de acumular los mritos necesarios para desarrollar una carrera acadmica exitosa y ser reconocidos como los especialistas en
el conocimiento profundo de los psicofrmacos que el resto de los psiquiatras
simplemente recetan.167 Esto es as tanto para aquellos psiquiatras que implementaron los ensayos clnicos como para aquellos que desde sus puestos en las
filiales uruguayas de los laboratorios internacionales impulsaban la realizacin de
estos estudios. En definitiva, los ensayos clnicos de Fase IV brindaban la oportunidad de generar experiencias nacionales y trasmitirlas en congresos incluso
regionales, y de generar una cierta corriente de pensamiento en psiquiatra que
diferenciara a los psiquiatras embarcados en ellos del resto de sus colegas. De
hecho, parte de los implicados en los ensayos promovidos por Rhne-Poulenc
haban fundado en 1979 la Sociedad de Psiquiatra Biolgica del Uruguay y
parte de quienes posteriormente participaran en los ensayos clnicos de los aos
noventa se integraran a ella.
166 Por ejemplo, Philippe Pignarre (2003) en varios tramos de uno de sus libros ms recientes
afirma insistentemente que los ensayos clnicos de Fase IV tienen como nico objetivo modificar los hbitos de prescripcin de los mdicos a travs de la familiarizacin con los nuevos medicamentos que supone la realizacin de ensayos clnicos. La doctora Marcia Angell
(2004), en esta misma lnea, sostiene que los ensayos clnicos de Fase IV son una parodia de la
investigacin psicofarmacolgica de calidad, pues sus resultados casi nunca se publican o, en
todo caso, aparecen en revistas cientficas marginales. A pesar de que podran tener la finalidad de explorar nuevos usos para medicamentos en venta o de buscar efectos secundarios no
detectados en los estudios precomerciales, para Angell, estos ensayos clnicos son en verdad
una estrategia de marketing de la industria farmacutica.
167 Entrevista realizada por la autora a Hctor Puppo Touriz el 22 de agosto de 2002.
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De todas formas, la vinculacin entre la industria farmacutica y los investigadores ya fueran de la Clnica Psiquitrica, independientes o de otros mbitos institucionales, permaneci desde los aos setenta hasta finales de los aos
noventa bajo sospecha, incluso para los psiquiatras que participaron en ensayos
clnicos anteriores a la comercializacin del medicamento.
La visin de la investigacin llevada adelante por los laboratorios internacionales que, por ejemplo, nos ofrece el psiquiatra uruguayo Abraham Genis a
principios de los aos setenta cuando intenta explicar la situacin de la psiquiatra del momento a un pblico no mdico, delata no solo el lugar marginal de la
psiquiatra uruguaya respecto a esta, sino tambin las nociones e ideales sobre
la investigacin cientfica que durante las dos dcadas siguientes circundarn la
investigacin psiquitrica con medicamentos:
En todos los psicofrmacos no podemos citar nombres precisos de
investigadores.
Todos estos medicamentos son productos de la actividad empresarial, de
la iniciativa privada de los laboratorios comerciales. []
Obsrvese cmo la actividad cientfica va cambiando de aspecto.
Lo que en un primer momento son investigadores geniales, que realizan
su trabajo por amor a la ciencia, pasan a ser posteriormente, empleados a
sueldo de empresas comerciales que, por serlo, no dejan de rendir un inmenso aporte a la salud y a la felicidad de la humanidad (Genis, 1973: 46).
En las palabras de Genis, los investigadores quedan sumidos en el anonimato detrs del prestigio del propio laboratorio, siendo los psicofrmacos entendidos como un producto exclusivo de la iniciativa empresarial. Desde este
punto de vista, academia y mdicos clnicos quedan excluidos completamente
del proceso de invencin de los psicofrmacos, lo que se asemeja, en verdad, ms
a la situacin uruguaya frente la industria farmacutica internacional que a lo
que realmente pasaba en los centros de investigacin de los laboratorios extranjeros. Pero, sobre todo, las afirmaciones de Genis ponen en juego un ideal de
la investigacin cientfica como una empresa desinteresada, lejana a los asuntos
econmicos en los que est envuelta la industria farmacutica y tambin un ideal
de la investigacin cientfica como actividad independiente. Los investigadores
aorados por Genis son aquellos que aparentan no poseer ningn otro inters
ms que el amor a la ciencia y los investigadores de los laboratorios aquellos que
solo contribuyen al avance de la ciencia a causa del dinero.168
La presencia del dinero como pago por los servicios prestados por los
investigadores a la industria farmacutica es, en verdad, el nico tipo de inters
que es reconocido como tal en la psiquiatra uruguaya, que funciona, adems,
como tema tab, pues los pagos que realiza la industria farmacutica por la
168 Genis, probablemente sin saberlo, evocaba el conjunto de valores descrito por Merton como
guas de la actividad llevada adelante por la comunidad cientfica. Ntese, por ejemplo, la
similitud de su visin de los investigadores como sujetos que trabajan por amor a la ciencia
con el ideal del desinters descrito por Merton segn el cual la ciencia se cultiva por ella
misma.
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aplicacin de sus protocolos de investigacin estn cubiertos por un manto de

silencio.169 Los psiquiatras justificaban su participacin en los ensayos clnicos
controlados de psicofrmacos por las oportunidades de generacin de mritos
que ello les supona. A partir de estos ensayos podan producir publicaciones,
realizar presentaciones en congresos nacionales y extranjeros y estar de algn
modo en contacto con la investigacin internacional produciendo trabajos sobre
medicamentos nuevos de inters mundial. Todo ello, obviamente, solo cobra
valor en funcin de los intereses que los psiquiatras poseen dentro del campo
acadmico en el que se encuentran. An ms, sus intereses se amalgaman con los
de la industria farmacutica en la medida en que la realizacin de estos ensayos
clnicos de Fase IV permiten, por un lado, promocionar las nuevas sustancias
que los laboratorios ponen a la venta, pero permiten tambin a los psiquiatras
ganar prestigio entre sus pares, es decir, conseguir una cierta promocin de sus
carreras. Sin embargo, ello no ser reconocido como la puesta en juego de un
inters en tanto tal, sino ms bien como una de las condiciones de desarrollo de
la investigacin en el Uruguay.
Para el equipo de Federico Dajas, por ejemplo, la participacin en ensayos
clnicos era un medio tambin para la satisfaccin de algunos de sus intereses
acadmicos. De hecho, su equipo tena un doble objetivo que era llevar adelante
investigacin clnica en psiquiatra, pero tambin llevar adelante investigacin
bsica sobre la neuroqumica de los trastornos mentales. La participacin en ensayos clnicos promovidos por los laboratorios internacionales haca las veces de
financiacin indirecta de la lnea de investigacin bsica. El equipo pudo, desde
principios de los aos ochenta hasta 1988, implementar en los mismos ensayos
clnicos pruebas paralelas tiles para su lnea de investigacin en determinacin
de catecolaminas en sangre. Incluso, en base al financiamiento recibido de la
industria farmacutica, pudo instalar en el Hospital Psiquitrico Musto una sala
de investigacin con ocho camas.170 Varios de los integrantes del equipo lograron
realizar algunas publicaciones con la presentacin de resultados originales en revistas internacionales de psiquiatra de prestigio, y los resultados de los ensayos
clnicos que publicaron en revistas nacionales fueron de los pocos que se publicaron en el pas sin el fin de determinar la eficacia de la sustancia a prueba. En
1984 publicaron en la Revista de Psiquiatra del Uruguay los resultados de un
ensayo clnico en el que intentaban buscar un marcador biolgico de la depresin
(Dajas et al., 1984), y algunos aos ms tarde, cuando ensayaron la maprotilina
de Ciba-Geigy que ya se encontraba en el mercado, intentaron delimitar el perfil clnico de los pacientes que respondan a la sustancia en vez de determinar
la eficacia de la misma (Dajas, Nin y Martnez, 1987). En este caso, el inters
comercial del laboratorio es contrarrestado con el intento de producir un conocimiento cientfico original, que no por ello deja de ser un inters en tanto tal.
169 Uno de los psiquiatras entrevistados sealaba sobre este punto que eso no se dice.
170 Entrevistas realizadas por la autora a Federico Dajas (21 de marzo de 2002), lvaro Lista
(6 de junio de 2002) y lvaro Nin (13 de agosto de 2002).
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Pues de hecho, circulaba en el pas una pretendida distincin entre verdadera

investigacin cientfica en farmacologa y falsa investigacin cientfica o investigacin espuria en la que estaban implicados todos los actores del momento, y
seguiran luego implicados tambin quienes participaran en los ensayos clnicos
de la dcada de los noventa.
As como para la industria farmacutica la imagen cientfica que pretendi
promover para s misma ha resultado, en algunos aspectos, un callejn sin salida,
pues asegur sin duda su expansin, la conquista de mercados y facilit el relacionamiento con el mundo mdico y acadmico, al mismo tiempo que la arroj al
mundo de los valores de la ciencia en los que los intereses econmicos son vistos
como intereses espurios, y por tanto es foco de crticas incesantes, la investigacin
ligada a la industria farmacutica se encuentra encerrada en ese mismo callejn.
Toda esta fuerte atencin puesta en la moralidad de las decisiones empresariales
de los laboratorios parece ser la contrapartida de las estrategias de marketing que
el sector ha puesto en prctica desde hace varios aos. Liebenau (1987) sostiene
que fueron los propios laboratorios los que en el proceso de consolidacin eligieron asimilarse a las ciencias de la salud, tanto en el respaldo cientfico sobre las
que estas disciplinas se fundan, como en los principios ticos que pautan las intervenciones clnicas. Para Liebenau la industria farmacutica se comporta como
cualquier otro sector empresarial, y por pretenderse equiparable a las ciencias de
la salud es que salen a la luz los problemas ticos. Para los investigadores prximos a los laboratorios es la distincin tajante entre ciencia desinteresada y ciencia
interesada la que los encierra en una contradiccin infrtil.
Durante los aos noventa, el papel de los ensayos clnicos con antidepresivos en la psiquiatra nacional tomar un lugar mucho ms fijado a los intereses
comerciales de los laboratorios que el de sus antecesores. Por lo pronto, sern
ms escasos y la publicacin de sus resultados en revistas nacionales y extranjeras
casi inexistente.
Lejos de la originalidad:
la rutinizacin de los ensayos clnicos controlados
Hacia principios de los aos noventa la utilizacin de los ensayos clnicos
controlados en las experiencias con nuevos medicamentos ya se haba estabilizado en la psiquiatra uruguaya. Pero uno de los grandes problemas que haba surgido era que las pocas oportunidades que los laboratorios internacionales haban
proporcionado a los psiquiatras del medio para participar en estudios precomerciales comenzaban a ser cada vez ms escasas. Los sistemas regulatorios de los
pases europeos y de Norteamrica comenzaban a ser cada vez ms exigentes, y
los ensayos realizados en pases del cono sur empezaron a ser rechazados, pues no
se confiaba en que los grupos locales pudiesen generar investigacin cientfica de
calidad. Al mismo tiempo, los laboratorios abandonaron la organizacin de los
ensayos clnicos por su cuenta y contrataron a distintas empresas especializadas
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en investigacin biomdica para la realizacin de los mismos. Estas empresas dejaron de utilizar la infraestructura de filiales regionales de los laboratorios internacionales y con ello ya no se incluy al Uruguay en los estudios multicntricos
destinados al desarrollo de sus nuevos medicamentos.171
A pesar de ello, con el ingreso de los ISRS al pas, la realizacin de ensayos
clnicos en psiquiatra continu teniendo lugar, pero los estudios se restringieron
a ensayos de poscomercializacin. La presentacin de los resultados de estos estudios qued limitada en gran medida a los informes publicados por los propios
laboratorios o a los eventos puntuales de lanzamiento de nuevas drogas.
En el ao 1993 se realiz la presentacin, en el Congreso Mundial de
Psiquiatra de Ro de Janeiro, de uno de los ltimos estudios a nivel de prctica
clnica privada con un IMAO, la moclobemida.172 De ah en adelante, los ensayos
clnicos se centraron en algunas de las nuevas sustancias antidepresivas del momento: la sertralina, la venlafaxina y la mirtazapina.
Recordemos que en 1995 la Clnica Psiquitrica particip en un estudio
multicntrico para el laboratorio Wyeth Ayerst, representado a nivel nacional
por el laboratorio Servimedic, en el que se contrastaba la venlafaxina (Efexor)
contra la sertralina.173 Hacia esa misma poca el laboratorio Pfizer promovi la
realizacin de un estudio multicntrico, tambin a nivel privado, de tratamiento
de depresin con sertralina. Los resultados de este ensayo fueron presentados
en la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay.174 En noviembre de 1999, tambin
a nivel privado, se realiza un ensayo clnico con mirtazapina, a pedido del laboratorio uruguayoargentino Gramn Bag, representante nacional del laboratorio
Organon. El estudio fue realizado por inters exclusivo del laboratorio representante, fue coordinado por el doctor Eduardo Blengio, y participaron en el mismo
ocho psiquiatras de reconocida trayectoria en el medio (Blengio, 2000). 175 Los
datos fueron presentados en agosto del 2000 ante un pblico compuesto mayormente por psiquiatras.176
Durante los aos noventa, la Clnica Psiquitrica, que hasta el momento se
haba mostrado receptiva a las propuestas de los laboratorios para realizar experiencias con sus nuevos psicofrmacos, se mostrar ms selectiva en su participacin en este tipo de ensayos. Algunas propuestas fueron rechazadas por razones
ticas, especialmente cuando, existiendo una droga especfica con eficacia comprobada, los ensayos incluan la utilizacin del placebo en el grupo de control.
Y aquellas que s fueron aceptadas, lo fueron en la medida en que representaban
171 Entrevistas realizadas por la autora a Paulo Alterwain (2 de setiembre de 2002) y Federico
Dajas (21 de marzo de 2002).
172 Entrevista realizada por la autora a lvaro DOttone el 28 de junio de 2002.
173 Entrevista realizada por la autora a lvaro DOttone, el 28 de junio de 2002.
174 Comunicacin personal del doctor lvaro Lista.
175 Los participantes en el ensayo fueron los doctores Marcos Atchugarry, Pedro Bustelo,
Milton Gagliardi, lvaro Lista, Teresa Pereira, Enrique Probst, Juan Carlos Rey y Raquel
Zamora.
176 Entrevista realizada por la autora a Eduardo Blengio, el 2 de setiembre de 2002.
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una oportunidad clara de formacin de docentes en la investigacin clnica de

frmacos.177 Por ejemplo, el estudio del laboratorio Servimedic permiti el entrenamiento en el uso de protocolos de varios docentes de la Clnica, pero la
gran oportunidad de formacin lleg a finales de la dcada a travs del laboratorio Novartis que estaba investigando un nuevo neurolptico para el que necesitaba realizar estudios de Fase III a escala mundial. La Clnica Psiquitrica haba
sido elegida como uno de los centros que participaran en el estudio e incluso
algunos de sus docentes llegaron a viajar al exterior para recibir el entrenamiento
necesario. Sin embargo, el equipo de la Clnica Psiquitrica finalmente no particip en el estudio debido a que las autoridades nacionales no proporcionaron
la autorizacin correspondiente a tiempo.178 El sistema regulatorio nacional se
haba propuesto ponerse a tono con las reglamentaciones internacionales sobre
la investigacin farmacolgica en humanos y desde 1998 controlaba la realizacin de ensayos clnicos en el pas. El Reglamento de Buenas Prcticas de
Investigacin de Farmacologa Clnica, inspirado en las pautas de Good Clinical
Practice lanzadas inicialmente por la FDA en los aos setenta y adoptadas luego
por la comunidad internacional como el patrn tico y cientfico adecuado para
el diseo de los ensayos clnicos con seres humanos, haba sido aprobado primero, en 1996, como una normativa general del Grupo del Mercado Comn del
Mercosur y puesto en vigor en el Uruguay en julio de 1998. El MSP ya no solo
era el organismo regulador de la introduccin de medicamentos al pas, sino que
tambin pasaba a regular todas las investigaciones clnicas farmacolgicas realizadas en el territorio. El reglamento institua oficialmente las caractersticas que
deban poseer los ensayos clnicos en cada fase de la investigacin psicofarmacolgica y atribua a las autoridades nacionales la potestad de autorizar o rechazar
los ensayos clnicos antes de que estos comenzaran a realizarse.179
La prdida de la oportunidad de participar en el estudio de precomercializacin impulsado por Novartis, debido a una nueva prctica administrativa
instaurada por las autoridades sanitarias uruguayas, era verdaderamente un cambio radical en un medio que hasta ese momento, e incluso despus, realizaba los
ensayos clnicos con cierta independencia del sistema regulatorio. Por la va de
los hechos, la investigacin precomercial que necesitaba de permisos no solo
para realizar los ensayos clnicos sino tambin para introducir al pas las sustancias que no contaban con aprobacin de comercializacin, se vio ms afectada
que la investigacin poscomercial, que continu realizando ensayos clnicos sin
necesidad de recurrir a las autoridades sanitarias, dado que los medicamentos ya
177 Entrevista realizada por la autora a ngel Gines, el 16 de agosto de 2002.

178 Entrevistas realizadas por la autora a las doctoras Mara Boussard (27 de agosto de 2002) y
Patricia Labraga (4 de setiembre de 2002).
179 Entrevista realizada por la autora a la doctora Delia Snchez, de la Divisin de Control de
Medicamentos y Afines del MSP, el 23 de noviembre de 2002.
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se encontraban en el medio y poda, por consiguiente, realizar los ensayos sin

mayor conocimiento de ello por parte del Ministerio de Salud Pblica.180
Por otra parte, la industria farmacutica uruguaya, si bien promocion la
realizacin de ensayos clnicos con algunos de los antidepresivos que representaba, nunca abord el desarrollo de nuevos psicofrmacos que permitieran la
realizacin de estudios de precomercializacin. Lo que se conoce como la primera fase en el desarrollo de medicamentos, es decir, la bsqueda de nuevas sustancias qumicas con efectos teraputicos precisos, no se ha puesto en prctica
en el pas. Las relaciones de la industria farmacutica uruguaya con la academia
siempre han sido escasas, y los laboratorios nacionales no demuestran mayor
inters en acercase a los centros de investigacin ubicados principalmente en
la Universidad de la Repblica, argumentado que la lgica de la academia no
es compatible con la lgica empresarial. No figura, dentro de las estrategias de
desarrollo de los laboratorios, la produccin de nuevos productos a partir de la
investigacin cientfica, por lo que las oportunidades de participar en investigaciones de precomercializacin para los psiquiatras uruguayos se han visto cada
vez ms limitadas.181
Los estudios con antidepresivos de la dcada de los noventa, por consiguiente, muestran una utilizacin rutinizada de la metodologa de los ensayos
clnicos, sin ninguna innovacin o discusin crtica sobre la misma y sin la pretensin de generar conocimiento original.
Esta esterilidad de los ensayos clnicos como herramienta de generacin
de conocimiento original tambin ha sido puesta en relieve aun en los pases
donde se realizan estudios en las fases tempranas del ciclo de desarrollo de
medicamentos.
El propio Roland Kuhn, luego de pasados ms de cuarenta aos de sus
aportes a la psicofarmacologa, ha sostenido recientemente que desde fines de la
dcada de los cincuenta y principios de los aos sesenta no se han producido verdaderos hallazgos en la materia. Las palabras de Kuhn son elocuentes al respecto:
los descubrimientos realmente fundamentales y esenciales de la psicofarmacologa actual fueron hechos, todos, en los aos cincuenta y poco
despus. Ms an, se lograron sin estadstica operacional, sino basados en
observaciones puramente clnicas! Desde entonces, en los ltimos treinta
aos, se recopilaron en esta rea, con los mtodos exactos, muchos datos
en parte muy interesantes, en parte superfluos, pero no se descubri nada
esencialmente nuevo desde el punto de vista clnico! (Kuhn, 2002: 11)
180 El MSP no posee informacin, en los registros iniciados sistemticamente desde 1998, sobre
la realizacin de ningn ensayo clnico con psicofrmacos.
181 Esta situacin ha cambiado levemente en los ltimos tiempos. Son los laboratorios nacionales los que participan en mayor medida en la actualidad en proyectos conjuntos con la
Universidad, y en particular con la Facultad de Qumica, aunque todava no se est en el
camino de desarrollar nuevos psicofrmacos y se exploren, sobre todo, los medicamentos
fitoterpicos.
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Lo que Kuhn critica bajo el rtulo de mtodos exactos y estadstica operacional es nada ms ni nada menos que el ciclo organizado de generacin de
nuevas drogas basado en los ensayos clnicos controlados. La nocin de descubrimiento que Kuhn emplea conlleva un grado de libertad creadora que los aos
subsiguientes de investigacin psicofarmacolgica se encargaron de reducir al
eliminar las observaciones que el autor llama puramente clnicas. La aparente
contradiccin entre lo imprevisible que resultan los descubrimientos y la planificacin de produccin de lo nuevo, tpica de los psicofrmacos de segunda y
tercera generacin, supone para Kuhn un escollo para la aparicin de verdaderas
novedades en psicofarmacologa. De sus palabras se desprende que no solo los
ensayos clnicos de Fase IV, a los que puede imputrseles fines preferentemente
comerciales, poseen escaso valor para la prctica clnica y limitan el alcance de la
investigacin e innovacin psicofarmacolgicas, sino que todo el proceso pautado de desarrollo de medicamentos en su conjunto resulta infructfero a la hora de
generar productos radicalmente nuevos. Y en efecto, en los ltimos tiempos, las
innovaciones medicamentosas producidas como resultado de la I+D de los laboratorios farmacuticos se han limitado en buena medida a lo que se conoce como
me too drugs, nuevas sustancias cuya estructura se diferencia mnimamente de la
de los medicamentos ya en uso, producen efectos similares y se utilizan para los
mismos fines.182 La falta de originalidad, por tanto, se encuentra en los mtodos
experimentales pero tambin en los productos que se obtienen.
Exceptuando los primeros antidepresivos resultantes de los trabajos de
Kuhn y Kline, buena parte de los antidepresivos caen dentro de esta categora,
pues ellos se obtuvieron a partir de pequeas modificaciones de las molculas
de los antidepresivos clsicos. Fueron desarrollados en un proceso en el que
los ensayos clnicos reproducen a escala experimental un modelo concreto de
accin teraputica, segn el cual a una enfermedad determinada le corresponde
una teraputica especfica, lo que supona mantener las investigaciones dentro
de los lmites de las indicaciones teraputicas exploradas previamente. Pero ha
sido justamente a partir de las indicaciones imprevistas de los medicamentos ya
utilizados en la clnica que se han producido los grandes avances en psicofarmacologa. Como indican Healy (1991) y Pignarre (2003) han sido los trasvases
de una especialidad a otra de la medicina, de un diagnstico a otro, los que han
permitido el surgimiento de verdaderas novedades en teraputica farmacolgica.
Si los ensayos clnicos suponen la comprobacin de los efectos teraputicos de
una sustancia dada sobre una indicacin precisa, con ese modelo difcilmente
pueda salirse de los caminos abiertos por los psicofrmacos clsicos.
En el caso de los antidepresivos, dicho modelo sugiere que estos medicamentos actan sobre las bases neuroqumicas de la depresin para devolver a
182 La produccin de este tipo de medicamentos suele justificarse, por un lado, alegando que
una mayor oferta de sustancias similares tendera a bajar los precios de los medicamentos y,
por otro, que la existencia de una mayor variedad de medicamentos tiles para combatir una
misma dolencia brindara mayores posibilidades para la curacin de los casos resistentes.
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los sujetos deprimidos a un hipottico estado de salud que se habra perdido.

Atenindose nicamente a esto, el resto de efectos que producen los antidepresivos, as como la variedad de efectos que producen los distintos tipos de antidepresivos, no encuentran una valoracin justa del papel que pueden estar jugando
en la accin de estos medicamentos. Pueden estarse confundiendo los cambios
observados en los sujetos bajo tratamiento con verdaderas modificaciones en los
procesos mrbidos, cuando es posible que estos cambios obedezcan simplemente al hecho de encontrase en un estado de toxicidad producido por la ingesta de
las sustancias medicamentosas (Moncrieff y Cohen, 2006). En esta perspectiva,
el modelo explicativo de la accin de los psicofrmacos sobre el que descansan
los ensayos clnicos controlados posee varios puntos ciegos que cierra puertas
al descubrimiento de nuevos hallazgos en psicofarmacologa, al estudiar los medicamentos solo en relacin con enfermedades determinadas. En los ltimos
tiempos han sido propuestas algunas alternativas que intentan descentrar los ensayos clnicos de su relacin directa con la nosologa psiquitrica que sostiene la
existencia de entidades patolgicas discretas. Una de estas alternativas propone
fundar el modelo explicativo de la accin de los antidepresivos con relacin a la
combinacin de disfunciones psicolgicas como, por ejemplo, la combinacin
entre agresividad, ansiedad y problemas del humor, que suele dar una descripcin ms fiel a los verdaderos problemas que presentan los pacientes, que las
categoras diagnsticas clsicas de depresin (van Praag, 1998). Otra alternativa plantea que la investigacin psicofarmacolgica se vera beneficiada por la
adopcin de un modelo centrado en las propias drogas, es decir, centrado en el
estudio de los efectos fisiolgicos y subjetivos que los psicofrmacos producen
en cualquier caso y no solo en sus efectos sobre las enfermedades (Moncrieff y
Cohen, 2006). Para esta propuesta, los antidepresivos produciran estados cerebrales anormales que aliviaran los sntomas depresivos sin necesariamente estar
vinculados con los procesos patolgicos que sustentan la depresin.
Tanto las crticas de Kuhn al enfoque cuantitativo de los ensayos clnicos
como las crticas dirigidas al modelo que los sustenta, plantean la cuestin de
qu tipo de observacin es la ms adecuada para hacer avanzar el conocimiento sobre las teraputicas mdicas. Bajo otros velos, reencontramos aqu la distancia problemtica existente entre los mtodos experimentales de evaluacin
de teraputicas y la prctica clnica cotidiana. Es en esta brecha en la que se
encontraran los caminos ms fecundos para generar conocimiento original y
novedoso sobre los psicofrmacos. Sin embargo, no fue por estos caminos por
los que incursionaron los ltimos ensayos clnicos realizados en el Uruguay. Su
esterilidad como instrumentos para generar nuevos conocimientos se debi, en
parte, a que quedaron adheridos al modelo predominante de investigacin psicofarmacolgica que estaba siendo censurado, en esa misma poca, ya no solo
por su futilidad a nivel de los ensayos clnicos de posmercado sino tambin en el
nivel de los estudios de premarcado.
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En definitiva, la llegada de cada generacin de antidepresivos al pas, contribuy a la instalacin en el mbito de los saberes psicolgicos del Uruguay de
un tipo de dispositivo de investigacin especfico, dependiente de los laboratorios farmacuticos, al menos para el acceso a las drogas en estudio. Con ello, la
agenda de investigacin de aquellos interesados en los psicofrmacos quedaba
supeditada a las propuestas de la industria y cada vez que esta impulsaba un
nuevo producto, los temas en investigacin se modificaban.183 Pero si bien
no era posible establecer una continuidad en las lneas de investigacin, s fue
posible el establecimiento de grupos de psiquiatras que se familiarizaran con
la metodologa de los ensayos clnicos, y seran reconocidos por el resto de sus
colegas como poseedores de un saber experto sobre los psicofrmacos. Si bien
no se instal una diferenciacin radical entre investigadores en psicofarmacologa y entre psiquiatras clnicos, pues quienes realizaban los ensayos posean en
verdad un extensa prctica clnica, s se instal una cierta zona de especificidad
que distingua a quienes realizaban ensayos clnicos de los psiquiatras que no
los realizaban y de psicoanalistas y psiclogos sin titulacin mdica que se encontraban an ms lejos de estas experiencias. Los ensayos clnicos fueron uno
de los ejes de ruptura del campo de los saberes psicolgicos, aun cuando en sus
inicios fueran puestos en marcha por psiquiatras con intereses en la psicologa
y el psicoanlisis. Hacia los aos ochenta, por ejemplo, gran parte de quienes se
involucraban en los ensayos con antidepresivos, seran miembros de la Sociedad
de Psiquiatra Biolgica.
Por otra parte, el proceso de estabilizacin de los ensayos clnicos, agudizara las diferencias entre mtodos de investigacin y presentacin de casos clnicos
empleados por las disciplinas psicolgicas. Los antidepresivos y las experiencias
clnicas con ellos iran de la mano de una cuantificacin creciente de la presentacin de resultados de investigacin que paulatinamente diferenciara el modo de
generacin y transmisin de conocimiento de la psiquiatra biomdica del modo
de generacin y transmisin de conocimiento del psicoanlisis y la psicologa
clnica. Los trabajos publicados a partir de las experiencias clnicas desde finales
de los aos cincuenta en adelante mostraran una preocupacin creciente por la
confiabilidad, la representatividad, la validez de los datos obtenidos que haran
abandonar la descripcin caso a caso, que se encontraba en los primeros ensayos
clnicos realizados con psicofrmacos en el pas, por el tratamiento estadstico
del conjunto de casos. El estudio de caso, la descripcin pormenorizada de unos
pocos pacientes y la incorporacin de vietas clnicas se convertiran, hacia los
aos ochenta y noventa, en metodologas vlidas para los integrantes de las instituciones vinculadas con la corriente psicoanaltica, pero ya no para la psiquiatra
biomdica (Bielli, 2006).
183 Existen algunas pocas excepciones a esto, como los trabajos de largo aliento de Jaime Monti
sobre psicofrmacos y sueo. El profesor Monti en muchas oportunidades era quien solicitaba el tipo de droga a investigar a los laboratorios y no estos los que le proponan con qu
droga trabajar (entrevista realizada por la autora a Jaime Monti el 29 de julio de 2002).
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Los antidepresivos, por consiguiente, no llegaran solos al Uruguay, sino

que estaran acompaados de nuevos elementos, como los ensayos clnicos, en
torno a los que la psiquiatra, el psicoanlisis y la psicologa se ubicaran de
forma diferencial. En este sentido, los antidepresivos, as como el resto de los
nuevos psicofrmacos, exigan la puesta en prctica de un nuevo mtodo de investigacin que comenzara a marcar distinciones entre los saberes psicolgicos
de pas. Y, como veremos en el prximo captulo, la estabilizacin de los ensayos
clnicos encorset no solo los mtodos de investigacin en psicofarmacologa,
las posibilidades de desarrollo de conocimiento original de los psiquiatras en
pases como el Uruguay, en los que el desarrollo de psicofrmacos es inexistente,
sino tambin el reconocimiento de enfermedades mentales. Los antidepresivos,
y los ensayos clnicos con ellos, necesitaran de una definicin de depresin que
tambin pondra en marcha a los saberes psicolgicos del pas.
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Captulo 6
El problema del diagnstico y sus posibles soluciones

El DSM-III y la esperanza biolgica
Una vez que las discusiones sobre la taxonoma de la depresin, que tuvieron
lugar durante las dcadas del sesenta y del setenta, vigorizaron el propio cuadro
patolgico y la idea de la especificidad de los antidepresivos se asent, en lo sucesivo, se asisti a un esfuerzo sostenido por aprehender el fenmeno depresivo
en todas sus aristas.
Los aos ochenta marcaron para el Uruguay un perodo de produccin profusa sobre la depresin. Fue un perodo en el que la realizacin de ensayos clnicos con antidepresivos aument sensiblemente con respecto a la dcada anterior,
pero tambin un perodo en el que la depresin promovi la celebracin de una
serie de eventos acadmicos y la publicacin de varios artculos en las revistas
especializadas del medio. En esta dcada la depresin logr convertirse en un
tema de inters para todas las corrientes psiquitricas del pas y cada una de ellas
tuvo algo que decir sobre esta dolencia.
Ao a ao, durante ese decenio, la Revista de Psiquiatra del Uruguay
public diversos artculos relacionados de una manera u otra con la depresin
o los antidepresivos, llegando incluso a lanzar un nmero especial en el ao
1985 dedicado por entero a la depresin. Este volumen recoga todas las ponencias presentadas en la jornada Actualizacin sobre aspectos clnicos y teraputicos
de los estados depresivos organizada en noviembre de ese ao por la Sociedad
de Psiquiatra del Uruguay junto a la Clnica Psiquitrica de la Facultad de
Medicina. La jornada cont con cuatro paneles que agrupaban, por un lado,
trabajos sobre consideraciones de psiquiatra clnica (Galeano Muoz, 1985;
Gaspar, 1985; Martnez Pesquera, 1985; Orrego Bonavita, 1985a; Rey Tosar
y Dajas, 1985; Rossi, 1985a; Sazbn, 1985) y, por otro, los aportes sobre la
depresin desde el psicoanlisis (Bedo, 1985; Cherro, 1985; Brum, 1985a;
Garbarino, 1985, Acevedo de Mendilaharsu, 1985; Probst, 1985; Restaino,
1985; Rolando, 1985; Rosa, 1985), desde el conductismo (Chertok, 1985;
Trenchi, 1985, Silvera Galasso, 1985) y desde el psicodrama (Doce Pouso,
1985; Ithurralde y Forselledo, 1985; Montenegro, 1985; Orrego Bonavita,
1985b; Severino, 1985). En cada panel participaron integrantes de la Clnica
Psiquitrica, de las distintas asociaciones cientficas del medio y representantes
de las diferentes corrientes psiquitricas existentes en el pas. Para la publicacin
de los veinticuatro trabajos presentados en esa ocasin se cont con el apoyo del
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laboratorio Roche que en esa poca se encontraba desarrollando la moclobemida, un antidepresivo IMAO de segunda generacin.
En un movimiento similar, el laboratorio Ciba-Geigy haba apoyado el
ao anterior la publicacin de un libro sobre depresiones a cargo de la Clnica
Psiquitrica de la Facultad de Medicina (Puppo Touriz et al., 1984), en el que
los integrantes de la ctedra presentaban un anlisis sistemtico de los problemas
conceptuales y clnicos de la depresin, dirigido a mdicos de otras especialidades. La publicacin recoga de forma parcial algunos temas que ya haban
sido presentados en las Jornadas de Actualizacin sobre depresin para mdicos generales, realizadas en noviembre de 1980 y organizadas por la Escuela
de Graduados de la Facultad de Medicina, en las que algunos miembros de la
Clnica Psiquitrica haban intervenido.184 Abordaba especficamente el problema de la clasificacin y diagnstico de la depresin, la diferenciacin entre sus
distintos tipos y su relacin con otras enfermedades somticas. Tanto el volumen
publicado con apoyo del laboratorio Roche como el editado con el apoyo del
laboratorio Ciba-Geigy pretendan presentar una visin amplia del fenmeno
depresivo y, aunque partan de la fuerza que la categora de depresin haba adquirido durante los aos setenta, mostraban que su definicin y clasificacin era
an, a mediados de los aos ochenta, un terreno resbaladizo.
En los aos previos a la publicacin de ambos volmenes la depresin haba
sido objeto de un sinnmero de trabajos que repetan la disparidad taxonmica
observada en las dcadas anteriores. En 1980 los doctores Juan Carlos Rey,
Guillermo Caetano y Dinorah Domnguez continuaban empleando la categorizacin de depresiones reactivas y endgenas en su ensayo clnico con viloxazina.
En el Cuarto Curso de Perfeccionamiento para Psiquiatras del Cono Sur sobre
Aspectos psiquitricos y psicolgicos de la involucin y la vejez, organizado
por la Clnica Psiquitrica en octubre de 1981, los trastornos afectivos en la vejez eran pensados en relacin con las categoras de melancola, depresin neurtica y endgena (Puppo Touriz y Puppo Bosch, 1982) o con relacin a trminos
ms vagos como el de estados depresivos (Murgua, 1982). Tres aos ms tarde
los miembros de la Clnica Psiquitrica trataran de ordenar la clasificacin de
la depresin (Puppo Touriz, Martnez Pesquera y Puppo Bosch, 1984) siguiendo la lnea marcada por el profesor Fortunato Ramrez desde los aos sesenta,
distinguiendo depresiones endgenas y psicgenas, depresiones primarias y secundarias mientras que, en la jornada de 1985 sobre estados depresivos, gran
parte de los trabajos presentados mantenan categoras como las de depresin
neurtica, endgena y reactiva.
De todas formas, aunque el uso de las categoras clsicas de clasificacin
de la depresin siguiera teniendo lugar durante los aos ochenta, la psiquiatra
184 El anuncio de las jornadas aparece en el vol. 45, n.269 de 1980 de la Revista de Psiquiatra
del Uruguay, p. 236. En esa ocasin se organizaron distintas mesas redondas y conferencias
sobre el concepto de depresin, la depresin y la enfermedad clnica, depresiones sintomticas
y enmascaradas, depresin y enfermedad terminal y teraputicas biolgicas, entre otros temas.
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uruguaya comenz a sealar su disconformidad con estas. A principios de la dcada, el doctor lvaro Prez Fontana, profesor adjunto de la Clnica Psiquitrica,
sostena, por ejemplo, a propsito de la nocin de depresin psictica, que era
una depresin muy genrica, que comienza a tener como otras muchas denominaciones procedentes de la clnica, un dejo de vejez, de inadecuacin frente a las
exigencias de precisin que las nuevas teraputicas plantean (1981: 56). Con
esta afirmacin introduca el problema que las clasificaciones utilizadas hasta el
momento comenzaban a desvelar a la hora de la utilizacin de los nuevos medicamentos antidepresivos. Si la categora de depresin psictica emerga ante la
mirada de Prez Fontana como muy genrica con relacin a las nuevas teraputicas, lo era en virtud de que la nocin de enfermedades y teraputicas especficas, nocin central de lo farmacutico, funcionaba como eje ordenador de las
nociones de depresin y de las intervenciones curativas.
En este sentido, la diversidad de sistemas clasificatorios que nominaron y
categorizaron la depresin, de acuerdo a criterios divergentes y dentro de sistemas taxonmicos divergentes, supuso una cierta dificultad para la estabilizacin
de la nocin de depresin y, por lo tanto, para la relacin armnica entre diagnstico y tratamiento que el modelo de la especificidad propona para la psiquiatra. Varios psiquiatras uruguayos insistan, a mediados de los aos ochenta, en
que era indispensable lograr una mejora en las herramientas diagnsticas puesto
que la proliferacin de antidepresivos as lo exiga:
dado el gran arsenal de drogas antidepresivas actualmente a disposicin del
clnico y la diferente respuesta de los pacientes depresivos a estas drogas,
se hace imperiosa la necesidad de delimitar constelaciones sintomticas,
psicopatolgicas y biolgicas que faciliten aproximaciones teraputicas
diferenciales (Dajas et al., 1984: 110).
Se buscaba una distincin cada vez ms profunda y especfica de los distintos tipos de depresin porque la diversidad de los nuevos antidepresivos as lo
exiga, y por este camino, se llegaba a conceptualizar el diagnstico psiquitrico
como problema. El escollo que la depresin supona para la psiquiatra representaba, por un lado, un ndice de la frgil situacin del diagnstico psiquitrico en
general y, por otro, un ndice de la incierta relacin que la psiquiatra mantiene
con el modelo mdico. En este sentido, el profesor Murgua, expresaba que:
En Psiquiatra la carencia de un modelo tal como el que rige en la medicina general, en el cual una etiologa origina una lesin objetivable, determina una alteracin fisiopatolgica y genera sntomas agrupables, crea un
vaco en el plano nosolgico. Excepcionalmente en Psiquiatra se conocen
las causas; muy pocas veces pueden detectarse lesiones y solo se dispone
de hiptesis psicopatolgicas; menos veces se pueden plantear hiptesis
fisiopatolgicas y en general solo se dispone de conjuntos sindromticos
(Murgua, 1986a: 135-136).
En los aos ochenta, por consiguiente, se asisti, junto al incremento sustancial del inters de las disciplinas psicolgicas por la depresin, al aumento
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de la desconfianza en los sistemas nosolgicos clsicos que la psiquiatra utilizaba para su delimitacin. La crtica a la nosologa psiquitrica tradicional
llega a alcanzar la clasificacin de Kraepelin, por ejemplo, en el trabajo de los
docentes de la Clnica Psiquitrica Mario Orrego Bonavita y lvaro Ramrez
de 1982, cuando abordan el anlisis del concepto de depresin paranoide, y
condujo al profesor Daniel Murgua (1983) a realizar una revisin sopesada del
conjunto de clasificaciones existentes en ese momento.185 Murgua intentaba
ordenar estas clasificaciones de acuerdo a los criterios de base que cada una de
ellas utilizaba pero, en definitiva, no optaba por ninguna de ellas. Se limitaba
simplemente a exponer las ventajas y desventajas de los diferentes sistemas de
clasificacin de la depresin, sin darle un cierre concreto al dilema de la nosografa de los estados depresivos.
De todas formas, paralelamente a esta creciente desconfianza en los sistemas
clasificatorios, se perfil en las filas de la psiquiatra uruguaya un nuevo entusiasmo por las posibilidades que la bioqumica poda brindar en este terreno. Cada
vez con ms insistencia se argument que una de las principales causas de que
los sistemas clasificatorios representaran dificultades era el hecho de que estos
estaban basados en la experiencia clnica. Por consiguiente, las dificultades que
presentaban las clasificaciones basadas en la clnica, para algunos, podan ser
resueltas por una clasificacin biolgica en la que los criterios de identificacin
de las enfermedades estaran sustentados en la informacin bioqumica. Ya en
la segunda mitad de los aos setenta los profesores Eugenio Bayardo, Hctor
Puppo Touriz, Jorge Rossi y Paulo Alterwain sostenan que:
Hoy da cabe pensar que el avance de la psicofarmacologa y la farmacopsiquiatra obligar a reemplazar aquellas clasificaciones de base pretendidamente patognica o de concepcin clnica por otras de base bioqumica,
mejor ajustadas a nuestros recursos (1977: 40).
La preocupacin de un cierto sector de la psiquiatra nacional, retomaba,

por un lado lo que en el ao 1960 haba resultado una novedad para los psiquiatras de la regin, es decir, la esperanza en una clasificacin psicofarmacolgica
de la depresin que eliminara las ambigedades de las clasificaciones psiquitricas clsicas, y por otro, haca una fuerte apuesta a favor de los aportes que la
biologa poda realizar al diagnstico psiquitrico.186 Exista un cierto acuerdo
entre los psiquiatras interesados en las nuevas teraputicas farmacolgicas en
que la biologa que poda dar la clave para una distincin de las depresiones, y de
185 Originalmente el trabajo de los profesores Orrego Bonavita y Ramrez haba sido presentado
en el Segundo Curso de Perfeccionamiento para Psiquiatras del Cono Sur que haba tenido
lugar en 1979, por lo que su publicacin en la Revista de Psiquiatra del Uruguay llegaba
con tres aos de retraso. Por su parte, el trabajo del profesor Murgua haba sido presentado
en el Tercer Congreso Uruguayo de Psiquiatra en 1983, el mismo ao de su publicacin.
186 Recordemos el impacto que haba causado en la audiencia la intervencin del doctor Cameron,
de la Universidad de McGill, en el Coloquio Internacional sobre Estados Depresivos realizado en Buenos Aires hacia 1960, cuando propona abandonar las clasificaciones tradicionales
por clasificaciones basadas en las respuestas a las teraputicas.
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las enfermedades mentales en general, era la biologa ms cercana a la qumica.

Por ello, hacia finales de los aos setenta, aunque fuera an apresurado, dado los
desarrollos con los que se contaba en el momento, algunos psiquiatras uruguayos
no teman afirmar que:
Como todos sabemos hoy han cobrado cada vez ms importancia el conocimiento de la bioqumica de las depresiones y si bien es cierto que el
estudio de las aminas bigenas y sus metabolitos en humores y rganos de
excrecin se han mostrado a veces contradictorios; se tiene cada vez ms la
esperanza de llegar a conocer tanto sobre el metabolismo en las depresiones
de tal modo que no estaramos tan lejos de poder encontrar el antidepresivo
adecuado en la dosis adecuada para cada tipo bioqumico de depresin.
Pero si bien se ha adelantado mucho en estos conocimientos, estamos hoy
an lejos de esta quimera (Ramrez, Sazbn y Ricci, 1978: 110-111).
Tratamientos y diagnstico quedaban otra vez forzosamente unidos, y eso

en virtud, nuevamente, del modelo de la especificidad. Las opiniones vertidas
en los aos ochenta sobre la esperanza de una clasificacin biolgica de la depresin son, en definitiva, un paso ms en la profundizacin de este modelo y
en las ansias de lograr una adecuacin precisa entre diagnstico y tratamiento,
que se integra como otro elemento de lo farmacutico. En palabras del doctor
lvaro Prez Fontana, profesor adjunto de la Clnica Psiquitrica durante los
aos ochenta:
El sustento orgnico de la depresin es el tema que vamos a encarar en
un intento de ver las posibilidades de una clasificacin biolgica de los
sndromes depresivos y las ventajas teraputicas que estas clasificaciones
acarrearan, nacidas en la determinacin de subgrupos depresivos que detectados por el laboratorio crearan una slida correlacin del gesto teraputico con la alteracin biolgica tratada (Prez Fontana, 1984: 3).
Una clasificacin biolgica de la depresin, por consiguiente, confiara justamente en aquello ms radicalmente distante de la prctica clnica: el laboratorio. Las dificultades de la clasificacin psiquitrica, clasificacin que en ltima
instancia depende de la evaluacin directa del paciente por el psiquiatra, quedaran saldadas en un espacio en el que ni la presencia del psiquiatra, ni la presencia del paciente seran necesarias. La desconfianza en los sistemas nosolgicos
existentes era, en ltima instancia, una desconfianza en la informacin que la
clnica poda aportar para la realizacin del acto diagnstico. Teniendo esto en
cuenta puede comprenderse que el profesor Murgua afirmara en esos aos que
la dificultad para situar la depresin adecuadamente en un contexto nosolgico
no puede resolverse a travs de la sola investigacin clnica (1986a: 137). As
como la estandarizacin de las pruebas clnicas de drogas haba intentado limitar
la autoridad del psiquiatra en la evaluacin de estas y la haba alejado de la prctica clnica, una clasificacin biolgica intentara limitar el papel del encuentro
clnico y del juicio personal del psiquiatra en la identificacin de las depresiones. Evidentemente, la experiencia clnica haba dado sustento, por igual, a un
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conjunto dispar de clasificaciones de la depresin que hacan del cuadro una

entidad confusa. La biologa vendra a dirimir esta contienda taxonmica. Como
afirmaba el profesor Murgua:
Ante ese problema entre la aparente multiplicidad de la depresin y la
supuesta unidad dada la existencia, siempre, de una inflexin del nimo
verdadero denominador comn que vertebra todas las formas de presentacin, creemos nosotros que el estudio neurofisiolgico puede proporcionar una respuesta (1986a: 138).
En esta apuesta por la biologa como solucin al problema diagnstico, el

lenguaje biologicista inundara las nuevas propuestas de clasificacin de la depresin, y la nocin de marcador biolgico, por ejemplo, pasara a tomar un rol
central en estas.187 En un trabajo incluido en el volumen sobre depresiones publicado por la Clnica Psiquitrica con el apoyo del laboratorio Ciba-Geigy, los
avances que la biologa ha permitido en la bsqueda de marcadores biolgicos
de la depresin son revisados uno a uno. Las alteraciones del sueo, los neurotrasmisores y los factores neuroendocrinos pareceran ser la pista a seguir para
la elaboracin de una clasificacin slida de las depresiones. Claro est que la
obtencin de los marcadores biolgicos necesita de una serie de procedimientos,
intervenciones e instrumentos que no son propios de la prctica clnica. Toda
una dimensin paraclnica se abrira de este modo como acompaante de la
psiquiatra:
Es de esperar que en un futuro cercano, se contar en psiquiatra con
exmenes paraclnicos que permitirn clasificar biolgicamente las depresiones, lo cual hasta ahora se realiza desde el punto de vista clnico.
Los marcadores biolgicos harn posible como dijimos clasificar las
depresiones, pero adems, permitirn la identificacin de los cuadros atpicos linderos con la esquizofrenia y propiciarn el diagnstico diferencial entre los trastornos distmicos y los ansiosos (Puppo Touriz, Martnez
Pesquera y Puppo Bosch, 1984: 26).
La bsqueda de marcadores biolgicos y el respaldo en las pruebas paraclnicas aseguraban, adems de una correcta especificacin de la depresin, un
acercamiento de la psiquiatra al resto de la medicina. As lo manifestaban algunos psiquiatras integrantes del Instituto de Psiquiatra y Psicologa Mdica de la
Facultad de Medicina: [] no debemos cejar en nuestro esfuerzo por encontrar
marcadores biolgicos, como se hace en todas las dems especialidades mdicas, que objetivicen y cuantifiquen la patologa (Lyford-Pike, Flores, Castro y
Atchugarry, 1989: 237).
Recordemos que en los pases centrales, el modelo de la especificidad en
psiquiatra haba impulsado la concepcin biolgica de la enfermedad y con ello
el resurgimiento de la psiquiatra biolgica. La psiquiatra biolgica de la segunda
187 Un marcador biolgico de una enfermedad mental es una modificacin de orden biolgico
que se encuentra exclusivamente asociado a dicha enfermedad. En otras palabras, constituye
el testimonio de un disturbio cerebral de orden etiolgico.
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mitad del siglo XX se inspirara, a diferencia de la primera psiquiatra biolgica de

finales de siglo XIX, en la psicofarmacologa. Pero no sera esta va, el nico camino por el que avanz la psiquiatra para encontrar una solucin al problema de
la indeterminacin diagnstica. Una nueva clasificacin ms cercana a la prctica
clnica psiquitrica tradicional, pero tambin con grandes diferencias con esta,
surgira en 1980 en los Estados Unidos. En Uruguay, estos aportes llegaran en
el momento justo en que la depresin y los ensayos clnicos con antidepresivos de
segunda generacin estaban experimentando un nuevo impulso.
Hacia el diagnstico preciso de la depresin

En 1980 la American Psychiatric Association public un sistema clasificatorio de los trastornos mentales que intent solucionar los problemas clsicos
que el diagnstico en psiquiatra presentaba. El DSM-III, que se promovi como
un sistema de clasificacin basado en la ciencia, fue designado, al igual que los
primeros psicofrmacos, como una revolucin en psiquiatra que rompi con los
sistemas diagnsticos clsicos.188 Sin embargo, el surgimiento del DSM-III no
respondi a una preocupacin sostenida por todo el cuerpo psiquitrico, sino a
la preocupacin de un grupo limitado de investigadores. La propuesta, adems,
no incorporaba nuevas explicaciones sobre la enfermedad mental, ni era motivada por la existencia de nuevos trastornos que no tuvieran cabida en los sistemas
de clasificacin anteriores. El aporte del DSM-III fue descrito por sus defensores
como la llegada de la psiquiatra cientfica y la derrota de la psiquiatra basada en
el psicoanlisis. Esta psiquiatra cientfica estara sustentada no en la autoridad
de sus defensores, como sera el caso del psicoanlisis, sino en los datos empricos aportados por la investigacin cientfica. El DSM-III se jacta de rechazar
expresamente las explicaciones tericas de dudosa validez y fundarse exclusivamente en datos empricos. Lo que diferenciara esta nueva psiquiatra de la
psiquiatra anterior sera, entonces, la elisin de la teora de cualquier sistema
diagnstico que se pretende objetivo y vlido, el abandono de las explicaciones
etiolgicas de las enfermedades mentales, y la incorporacin de una perspectiva
empirista a la categorizacin de las enfermedades mentales.
De hecho, el DSM-III afianz su lugar de predominio en la psiquiatra norteamericana y mundial en base a la crtica de los sistemas nosolgicos anteriores, denunciado sus errores, debilidades e inconsistencias. Los dos aspectos ms
fuertemente atacados fueron la confiabilidad y la validez de estos sistemas. La
inconsistencia en los diagnsticos psiquitricos fue sealada como un problema
188 En 1982 en el 135. encuentro anual de la American Psychiatric Association, por ejemplo,
el profesor Gerald Klerman de la Universidad de Harvard afirmaba que [] the collective
decision on the part of the psychiatric profession to develop DSM-III represents another major
turning point similar to the acceptance of chlorpormazine (la decisin colectiva de desarrollar el DSM-III, tomada por parte de la profesin psiquitrica, representa un importante
punto de inflexin similar a la aceptacin de la clorpromazina (Klerman et al., 1984: 539) [La
traduccin es nuestra]).
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fundamental que poda resolverse por medios tcnicos y por el trabajo de expertos y para ello se design a los grupos de trabajo que participaron en la creacin
del DSM-III. Es decir que, en primera instancia, estos problemas fueron visualizados, recortados en tanto tales, pero fueron tambin formulados como problemas pasibles de solucin, solucin que sera aportada por la elaboracin de
este nuevo sistema de clasificacin diagnstica que estara construido atendiendo
especficamente a ellos. La construccin de este sistema estara respaldada por
la investigacin cientfica; y todo el lenguaje de la investigacin cientfica, de sus
mtodos, problemas y definiciones entrara entonces en la propia construccin
del DSM-III y desplazara, en parte, a los conceptos y nociones provenientes de
la prctica clnica (Kirk y Kutchins, 1992).
En verdad, muchas de las clasificaciones anteriores al DSM-III, particularmente los DSM-I y DSM-II, no ofrecan ninguna definicin precisa de enfermedad mental; incluso, la caracterizacin de enfermedades concretas tenda a variar
con el paso del tiempo, y aquello que era considerado como enfermedad mental
una vez poda ser dejado de considerarse patolgico luego. Esto reflejaba la falta
de consenso en la disciplina sobre la definicin de la enfermedad mental y la
carencia de conceptos y teoras estables que dieran fundamento a los sistemas
clasificatorios. Adems, el diagnstico psiquitrico frente a un mismo caso, muchas veces variaba de un psiquiatra a otro, dejando en evidencia que los sistemas
diagnsticos tenan una capacidad limitada de asegurar que, como instrumentos,
dieran los mismos resultados al ser manejados por expertos distintos. La confiabilidad de estas nosologas supona una dificultad no menor en la medida en
que los psiquiatras pocas veces coincidan en el diagnstico concreto de casos
determinados. Los diagnsticos psiquitricos, por consiguiente, mostraban variaciones tanto por el tipo de informacin que los psiquiatras recogan para emitir sus juicios, como por el tipo de criterios que estos ponan en juego. Es decir
que la divergencia de los diagnsticos podra estar basada en la variacin de la
informacin recogida frente a un mismo paciente por distintos psiquiatras, pero
tambin en la diferente ponderacin que estos hacan de los datos.189
189 La psiquiatra norteamericana lleg a experimentar el caos diagnstico de la depresin en las
salas mismas de los tribunales, cuando el caso del doctor Osheroff puso en las manos de la
justicia los problemas que una clasificacin cambiante y controvertida de la depresin podan
causar. Con este caso quedaba atestado frente al poder pblico que la psiquiatra poda llegar
a pronunciar una variedad de diagnsticos contradictorios frente a un mismo paciente, pues
la depresin no era una categora unnime, pero adems porque el diagnstico psiquitrico
no era un instrumento preciso.
Durante los aos ochenta Raphael J. Osheroff inici un juicio por mala praxis contra el hospital psiquitrico Chestnut Lodge en el que haba estado internado durante siete meses. Los
defensores de Osheroff argumentaba que, en ese momento, existan tratamientos probados
contra la depresin que Osheroff sufra, y que durante su internacin en el hospital Chestnut
Lodge esos tratamientos le haban sido negados. Osheroff acusaba al hospital de negligencia
por haberlo tratado nicamente con psicoterapia individual tratamiento que, por otra
parte, no haba logrado curarlo sin haberle dispensado, adems, ningn medicamento psicofarmacolgico cuya eficacia est comprobada. Al no haber mejorado, su vida personal as
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Esto supona un grave problema sobre todo para las prcticas de investigacin cientfica en psiquiatra, pues la variabilidad de los diagnsticos dificulta la
obtencin de datos confiables tanto para investigaciones etiolgicas, como para
investigaciones de efectividad de psicofrmacos, y ms an cuando estas se quieren hacer comparando informacin recabada en distintos lugares y momentos.
La industria farmacutica, como hemos visto, necesita de diagnsticos claros y
precisos para poder llevar adelante los ensayos clnicos que los sistemas regulatorios le exigen para poder lanzar sus productos al mercado.
El problema que las herramientas utilizadas en psiquiatra presentaban para
la recogida de datos haba sido atisbado en los aos previos a la elaboracin del
DSM-III. Durante la dcada de los sesenta, se haban realizado en Estados Unidos
una serie de estudios sobre la confiabilidad de los sistemas diagnsticos en los
que se encontr que, incluso a partir de una misma entrevista, los psiquiatras
pocas veces coincidan en el diagnstico. Adems, antes de la elaboracin del
DSM-III, ya se haba tratado de controlar la dispersin de la informacin derivada de la variacin de los criterios tomados en cuenta a la hora del diagnstico,
intentado estructurar y estandarizar la propia entrevista psiquitrica, a travs de
la cual se recoge la informacin sobre la que se realiza el diagnstico. El llamado
como su carrera profesional se haban visto seriamente afectadas, y sus defensores responsabilizaban a la institucin hospitalaria por ello. Por otra parte, la familia haba consultado con
otro psiquiatra que haba aconsejado incluir antidepresivos en el tratamiento de Osheroff,
pero el hospital, aun estando al tanto de esto, decidi continuar con las estrategias teraputicas que haba desarrollado hasta el momento, en base al diagnstico de una depresin sobre
trastorno de personalidad narcisstica. Al cabo de un tiempo Osheroff cambi de centro
asistencial y en el nuevo centro se descart el diagnstico de trastorno de personalidad. All
se le diagnostic como depresivo, y en virtud de ello se le prescribi un tratamiento con fenotiazina y antidepresivos tricclicos. En un perodo relativamente corto, Osheroff fue dado
de alta de este segundo centro asistencial.
Durante su tratamiento, Osheroff haba sido diagnosticado de manera diferente por distintos
psiquiatras. Algunos haban diagnosticado una reaccin psictica depresiva, otros lo haban
catalogado como un manaco-depresivo y otros haban incluido su enfermedad dentro de los
trastornos narcissticos de personalidad. Durante el juicio, parte de las dificultades surgieron
en el momento en que se quiso determinar qu sistema de diagnstico se haba utilizado. El
tratamiento de Osheroff se haba realizado durante un perodo extenso en el que, por ejemplo, los sistemas de clasificacin de la American Psychiatric Association haban sido modificados y algunos de los trastornos imputados a Osheroff, como el de personalidad narcisstica,
haban desaparecido y vuelto a aparecer en las distintas versiones de los manuales diagnsticos oficiales de la American Psychiatric Association. El juicio se resolvi finalmente fuera
de tribunales con un acuerdo entre las partes, pero ms all de las consecuencias financieras
que tuvo para ambos bandos, esta querella dej en evidencia que el diagnstico en la prctica
psiquitrica puede ser un instrumento problemtico, en la medida en que est lejos de ser
unvoco y consensual. En verdad, el caso puso de relieve las discrepancias entre psiquiatras
con formacin psicoanaltica y psiquiatras con formacin biolgica, sus divisiones y tensiones, y el status relativo de la cientificidad de la propia disciplina psiquitrica. No son pocos
los que sostiene que el caso Osheroff devel las disputas de ndole ideolgica que existen en
el seno de la psiquiatra (Healy, 1997; Kirk y Kutchins, 1992), una psiquiatra que, por un
lado, cree en la promesa de los psicofrmacos y en el saber biolgico y que, por otro, se aferra
a la explicacin psicodinmica de las enfermedades mentales.
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grupo de San Luis, de investigacin en psiquiatra, construy las primeras pautas

estandarizadas para el uso de la evaluacin psiquitrica en investigacin, y desarroll criterios diagnsticos para quince trastornos mentales en 1972, con el
fin de establecer pautas claras para determinar si una persona sufra un trastorno
concreto o no. Estos criterios intentaban ser especficos, detallando sntomas
que deban estar presentes para poder establecer un diagnstico certero. Poco
tiempo despus, un grupo de psiquiatras liderado por Robert Spitzer, desarroll
tambin entrevistas estructuradas y, en base al trabajo del grupo de San Luis,
una serie de criterios diagnsticos para ser aplicados en investigacin, conocidos
en ingls como los Research Diagnostic Criteria (RDC). Ambos instrumentos
fueron propuestos para su uso en investigacin y fueron los antecedentes inmediatos del DSM-III.190
Luego de su publicacin en Estados Unidos en 1980, rpidamente el DSMIII se expandi por el mundo entero y su influencia lleg a todos los puntos de
la psiquiatra internacional. Este nuevo sistema clasificatorio ofreca varias ventajas que facilitaron su adopcin mundial. Propona un lenguaje supuestamente
desprovisto de carga terica que haca a las categoras nosolgicas fcilmente
aceptables por psiquiatras de distintas corrientes, brindaba un listado claro y
conciso de sntomas que deban se explorados a la hora del diagnstico y, sobre
todo, ofreca la posibilidad de estandarizacin de las enfermedades mentales
volvindolas comparables en cualquier mbito de la exploracin y la prctica
psiquitrica. De hecho, el DSM-III se convirti en una herramienta til en los
casos en que la informacin estandarizada era necesaria, es decir, tanto para
la investigacin psicofarmacolgica, para la investigacin epidemiolgica como
para los sistemas de salud en los que los seguros mdicos precisaban de diagnsticos certeros para poder funcionar.191
Por este camino, el nuevo manual conduca la psiquiatra hacia un acercamiento al modelo biomdico de la enfermedad, enfatizando el diagnstico
descriptivo y transformando una psiquiatra que antao se apegaba al estudio
pormenorizado de la historia individual de cada sujeto enfermo, en una psiquiatra interesada en el conocimiento cuantitativo, la medicin y la informacin
arrojada por la acumulacin de los grandes nmeros (Wilson, 1993; Lakoff,
2005). El nfasis puesto en el diagnstico descriptivo limitaba el papel de la
teora en la elaboracin del diagnstico, y procuraba generar una suerte de consenso disciplinario a partir de los rasgos observables de cada patologa. A travs
de la enumeracin del nmero preciso de condiciones que cada individuo debe
190 Robert Spitzer liderara el grupo encargado de la edicin del DSM-III.
191 El papel de los seguros mdicos en la expansin del uso del DSM-III fue particularmente notorio en los Estados Unidos, pues los mdicos se vean en la exigencia de tener que cumplir con
requerimientos administrativos que exigan el uso de las categoras diagnsticas del DSM-III.
Como indica Lakoff (2005) en pases como Argentina, en los que los sistemas de salud no
tienen estas exigencias, el uso del DSM-III es mucho ms limitado. En el Uruguay los sistemas
de salud tampoco requieren de sus mdicos la utilizacin de ningn sistema diagnstico concreto, si bien en los servicios de atencin de salud pblica suele tuilizarse el CIE-10.
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cumplir para ser diagnosticado, el DSM-III pretenda operacionalizar sus categoras nosolgicas para que estas pudieran ser utilizadas de manera homognea
por los psiquiatras. En definitiva, con el mismo movimiento con el que pretenda
eliminar la teora del acto diagnstico, propona eliminar tambin los elementos
subjetivos que calaban la evaluacin psiquitrica tradicional, ms dependiente
de las habilidades interpretativas de cada psiquiatra. El DSM-III, de esta forma,
avanzaba una concepcin positivista de la psiquiatra que recoga las recomendaciones que Carl Hempel haba efectuando a la American Psychopathological
Society durante los aos sesenta (Stein, 1991). Hempel sostena que la psiquiatra era una disciplina que, al ocuparse de sntomas y sndromes, funcionaba en
el nivel descriptivo de las ciencias. El aire positivista y empirista del DSM-III se
mantena sobre todo en la diferenciacin estricta entre teora y descripcin, y en
la pretendida neutralidad valorativa que esta distincin aporta.
Un sistema de diagnstico aterico se dara de bruces en cualquier medio
epistemolgico donde las teoras, especialmente la freudiana, balizaban el terreno. El DSM-III se propona a s mismo como un sistema construido en base a la
descripcin de comportamientos directamente observables, y por consiguiente, libre de la carga terica que poda encontrarse en las nosologas anteriores.
Poniendo nfasis sobre los sntomas y descartando las explicaciones etiolgicas
de los mismos, el DSM-III entraba en confrontacin directa con aquellas teoras,
como la psicoanaltica, que buscaban la explicacin de los fenmenos mentales
patolgicos en las causas psicodinmicas de los mismos.
En Estados Unidos, la elaboracin del DSM-III, ocurrida durante los aos
setenta, gener controversias y fricciones en el seno de la American Psychiatric
Association, enfrentando a los psiquiatras de orientacin psicoanaltica con los
psiquiatras ms biologicistas que apoyaban la creacin del manual.192 Los debates generados en torno al DSM-III rpidamente entraron en la arena poltica. El
clebre debate sobre la homosexualidad, la eliminacin del trmino neurosis y
otros elementos de la teora psicoanaltica que figuraban en el DSM-II y que se
vinculaban directamente con la definicin de enfermedad mental, fueron algunos
de los aspectos en torno a los que gir la controversia. Como la disputa sobre la
inclusin de la homosexualidad como trastorno mental indica, las controversias
fueron resueltas sin apelar a elementos de ndole tcnica o cientfica, sino a travs
de negociaciones entre los distintos grupos sociales involucrados en ellas. La dificultad para proporcionar una definicin de enfermedad mental vlida y que no
cambiara bajo la presin de grupos qued al descubierto en este episodio.193
192 Es necesario tener en cuenta que hasta el momento la American Psychiatric Association
haba estado dominada por una psiquiatra de orientacin psicoanaltica.
193 Las asociaciones de homosexuales presionaron fuertemente al equipo que estaba encargado
de la elaboracin del manual, interrumpiendo conferencias y reuniones, llegando a los grandes medios de comunicacin, para que la homosexualidad fuera retirada del manual como
categora de trastorno mental. Un primer intento para resolver el problema de si la homosexualidad era o no una enfermedad fue dar una definicin precisa de enfermedad mental.
La identificacin de trastornos especficos dependa de la definicin general de trastornos
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La expansin del DSM-III tambin tuvo consecuencias directas sobre el

relacionamiento de las distintas disciplinas psicolgicas entre s, es decir, consecuencias que impactaron directamente sobre la poltica de los saberes y las
ciencias, la manera en que estas logran organizar su autonoma relativa, el dominio de sus objetos de estudio, su potestad de producir conocimiento sobre un
terreno dado (Stengers, 1996). Una de las consecuencias ms inmediatas fue el
fuerte reclamo que la psiquiatra haca, en tanto conocimiento especializado y
experto, sobre una zona de intervencin, problemas y objetos de estudio hasta el
momento compartido por un conjunto de disciplinas diferentes.
Aun cuando el DSM-III se pretenda libre de compromisos tericos, promova una nocin biologicista de la enfermedad mental. De hecho, fue elaborado
por psiquiatras que afirmaban que la enfermedad mental perteneca al campo de
la medicina y que este manual ayudara a la psiquiatra a acercarse al resto de las
ramas de la medicina. En 1976 se propuso definir los trastornos mentales como
un subconjunto de los trastornos mdicos. Esto gener una fuerte reaccin por
parte de las asociaciones de psiclogos de Estados Unidos que argumentaron que
en la mayora de trastornos mentales ms importantes no se puede establecer una
etiologa biolgica clara ni precisa. La American Psychological Association lleg
incluso a amenazar con elaborar y promover su propio sistema de clasificacin,
pues consideraba que el DSM-III haba sido creado para darle a la psiquiatra
hegemona sobre las otras disciplinas de la salud mental.194 El debate entre los
psiclogos norteamericanos y el equipo encargado de elaborar el DSM-III fue importante y se dio a lo largo de su elaboracin y tambin luego de su publicacin.
Las psicoterapeutas feministas tambin debatieron con el DSM-III, especialmente con el DSM-III-R en el que se propona incluir nuevos diagnsticos, como el
sndrome premenstrual, que se consideraban discriminaban a la mujer.
A pesar de las controversias que el DSM-III suscit durante y luego de su
elaboracin, ninguno de estos debates fue retomado con fuerza en el Uruguay.
El manual lleg al pas como un producto cientfico acabado, como una caja
negra de la cual nada puede decirse de sus procesos internos, de los caminos
que llevaron a su configuracin actual, y, sobre todo, como un producto en gran
medida aproblemtico y sin contradicciones.195 Y en algunos espacios concrementales. Spitzer propuso durante el desarrollo del debate que todo trastorno mental implica sufrimiento subjetivo o alguna clase de inhibicin social por quien lo padece. Por lo
tanto, aquellos homosexuales que no experimentaran ninguna inhibicin o sufrimiento por
su condicin de tales, no podra ser considerados enfermos mentales. Para aquellos que s
experimentaban malestar respecto a su homosexualidad, Spitzer propuso primero el trmino
de trastorno de orientacin sexual y luego el de homosexualidad ego distnica, para poder
distinguir la homosexualidad en general que en s no constituira un trastorno psiquitrico. As como se intent eliminar, y de hecho se logr, la homosexualidad de las categoras
diagnsticas del DSM-III, tambin se intentaron incluir otros trastornos mentales, como el
racismo, que no prosperaron como categoras diagnsticas.
194 Ello, en realidad, nunca se llev a la prctica.
195 En cierta medida como lo que Latour (1987) denomina la ciencia como producto.
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tos del mundo psicolgico uruguayo fue recibido como la solucin esperada al
problema de las clasificaciones psiquitricas.
El DSM-III en el Uruguay
El DSM-III puede pensarse como el producto de un grupo concreto de
investigadores en psiquiatra en Estados Unidos que tena la preocupacin por
solucionar los problemas del diagnstico para darle validez y confiabilidad a un
instrumento que, segn sus intenciones, debera ser un instrumento de deteccin
y medicin precisa de las diversas enfermedades mentales. Esta preocupacin
no se encuentra expresada de esa forma, o al menos no hay rastros de ella, en la
psiquiatra uruguaya de esos tiempos. Como hemos sealado, en los inicios de
la dcada de los ochenta exista en Uruguay una creciente desconfianza en los
sistemas de clasificacin clsicos, especialmente cuando se quera tener un panorama global de dolencias como la depresin, pero las crticas a estos sistemas no
se formulaban en trminos ni de confiabilidad ni de validez. A pesar de ello, la
llegada del DSM-III al Uruguay estuvo acompaada de la idea de que el DSM-III
resolva estos problemas. Los primeros artculos nacionales que comentaban las
ventajas y desventajas de este nuevo sistema nosolgico, se apegaban al discurso
sostenido por los defensores del DSM-III, y lo presentaban tambin como un
sistema sensiblemente mejor en confiabilidad y validez que los sistemas nosolgicos anteriores.
Por otra parte, el DSM-III llega al Uruguay sin reparar en los pasos previos
que haban conducido a su elaboracin en el seno de la American Psychiatric
Association, y prescindiendo casi por completo de las controversias y problemas
generados durante su elaboracin. Al menos los puntos de tensin de esas controversias estuvieron en gran medida ausentes en el medio epistemolgico del
pas. El DSM-III llega como un producto cerrado, aproblemtico y consensual,
cuando la historia de su creacin muestra todo lo contrario.
La primera traduccin al espaol del manual apareci en junio de 1983, tres
aos ms tarde que la versin original en ingls. Por ello, durante los primeros
aos de la dcada de los ochenta los psiquiatras uruguayos tuvieron acceso al
manual principalmente a travs de las presentaciones en eventos y artculos publicados en revistas por aquellos psiquiatras, tanto nacionales como extranjeros,
que tenan acceso a la versin original del libro. Incluso haba escasos ejemplares
de la primera traduccin al espaol disponibles en las bibliotecas nacionales y
fue recin la edicin revisada, el DSM-III-R, publicada en ingls en 1987 y con
traduccin al espaol casi inmediata, a la que poda tenerse acceso con cierta
facilidad en los mbitos acadmicos uruguayos.
Durante la primera mitad de los aos ochenta, por tanto, el DSM-III suscit
ms que una adopcin rpida, una corriente de reflexin sobre sus ventajas y
desventajas. Ya en la segunda mitad de ese decenio el uso concreto del manual
comenzaba a apreciarse en algunos mbitos especficos de la psiquiatra. Por
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ejemplo, su uso era cada vez ms marcado en la enseanza de la psiquiatra. En

las monografas finales realizadas sobre las patologas del humor por los estudiantes de la especializacin en psiquiatra de la Universidad de la Repblica, el
DSM-III apareca citado sistemticamente desde 1984.196 No obstante, muchos
de estos trabajos seguan haciendo referencia a los sistemas clasificatorios anteriores y los que se inclinaban claramente por el punto de vista psicoanaltico
prcticamente no lo utilizaban. Sera a partir del ao 1987 que las monografas
incrementaran las citas al DSM-III, y en la medida en que haba sido elaborado como un manual de diagnstico particularmente til para la investigacin,
sus categoras comenzaran a aparecer en los ensayos clnicos realizados en el
Uruguay tambin a partir de ese mismo ao.
De todas formas, sera aventurado asegurar que el uso del DSM-III se extiende en el Uruguay en todos los mbitos de la prctica psiquitrica, pues si bien
las referencias a sus categorizaciones son materia obligada en los ensayos clnicos
y en las monografas de especializacin en psiquiatra de la segunda mitad de
los aos ochenta, resulta limitado el impacto que ambos tienen en el campo de
los saberes psicolgicos en general. La interconexin entre DSM-III y ensayos
clnicos los coloca como un complejo tecnolgico propio de la investigacin en
psiquiatra y psicofarmacolgica, y es en esta interfaz que el DSM-III tendr un
lugar preciso, delineado y hasta natural o evidente en el campo uruguayo de los
saberes psicolgicos. Por su parte, las monografas indicaban que el DSM-III
haba alcanzado la formacin universitaria en psiquiatra, pero ello no impeda
que gran parte de los psiquiatras y psiclogos siguieran utilizando en sus trabajos
escritos las nosologas clsicas, al menos durante la dcada de los ochenta.
En verdad, la percepcin de la psiquiatra y la psicologa uruguayas sobre el
uso del DSM-III en el pas es variada. Para algunos el DSM-III y sus posteriores
secuelas, el DSM-III-R y el DSM-IV, no han alcanzado la difusin que s han alcanzado los sistemas clasificatorios elaborados por la OMS.197 Para otros el DSMIII es solo un modo de ordenar un leguaje otrora heterogneo, y no ms que
eso, que ha alcanzado una relativa difusin en el pas sobre todo para su uso en
investigacin, pero que ha resultado intil a la hora de la compresin del paciente individual.198 Sin embargo, es claro que las modificaciones introducidas en
materia diagnstica por el DSM-III estn insertas en el medio nacional. Aunque
los sistemas diagnsticos de la Organizacin Mundial de la Salud tengan cierta
prevalencia es necesario tener en cuenta que, especialmente sus ltimas versio196 Para la realizacin del presente trabajo de investigacin se revisaron las monografas finales
que los estudiantes de la especializacin de psiquiatra de la Facultad de Medicina de la
Universidad de la Repblica deben entregar para obtener su ttulo. El perodo relevado
comprendi los trabajos presentados entre 1970 y 1999.
197 Por ejemplo, esta era la opinin del doctor lvaro Lista con quien mantuve una entrevista
en junio de 2002.
198 As lo expresaba el doctor Lizardo Valds, encargado desde mediados de los aos noventa
del rea de psicopatologa de la Facultad de Psicologa de la Universidad de la Repblica, en
un encuentro personal hacia setiembre del ao 2002.
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nes, han sido fuertemente influidas por el sistema diagnstico de la American

Psychiatric Association. Adems, fundamentalmente a partir de la aparicin del
DSM-IV en la segunda mitad de la dcada de los noventa, los manuales de la
American Psychiatric Association se han convertido en una herramienta referencial para el medio psicolgico uruguayo, aunque estos no sean utilizados con
una fidelidad intachable.
Ciertamente, el campo de los saberes psicolgicos hace un uso discrecional
de estos manuales, equiparando a veces categoras diagnsticas ms antiguas y
categoras diagnsticas preferidas por el psicoanlisis con las del DSM-III y el
DSM-IV. Por ejemplo, la depresin mayor y la distimia que aparecen en estos
manuales se equiparan habitualmente con la depresin psictica y neurtica. El
DSM-III, en verdad, prevea por s mismo una cierta correspondencia entre algunas de sus categoras y las neurosis, pues inclua las depresiones neurticas
en el grupo de los trastornos afectivos.199 Dentro de estos ltimos distingua los
trastornos afectivos mayores, los trastornos afectivos especficos y los trastornos
afectivos atpicos. Los trastornos afectivos atpicos abarcaban los trastornos bipolares atpicos y las depresiones atpicas. Los trastornos afectivos mayores, por
su parte, englobaban el trastorno bipolar (mixto, manaco y depresivo) y la depresin mayor con episodio nico o recurrente. Los trastornos afectivos especficos
incluan el trastorno ciclotmico y el trastorno distmico, categora al lado de la
cual figuraba entre parntesis el trmino de neurosis depresiva. Durante la elaboracin del DSM-III existieron fuertes controversias en el seno de la American
Psychiatric Association en torno a la eliminacin de la nocin de neurosis. La
propuesta de supresin de esta categora fue vista como un ataque directo a la corriente psicoanaltica (Wilson, 1993). La confrontacin se resolvi manteniendo
entre parntesis la denominacin de neurosis al lado de la nueva denominacin
de algunos trastornos. Finalmente, los trastornos neurticos figuraron nicamente
como subtipos de los trastornos afectivos, ansiosos, somatiformes, disociativos y
psicosexuales (American Psychiatric Association, 1980).
A travs de una clasificacin de los trastornos afectivos que inclua tres tipos
diferentes, los autores del DSM-III pretendan aventajar las clasificaciones habituales de la depresin que no lograban superar las dicotomas neurosis-psicosis
y endgeno-reactivo. Sin embargo, el uso que los psiquiatras uruguayos hicieron
de la clasificacin de las depresiones propuesta por el DSM-III la remita constantemente a estas dicotomas. Es decir que conceptos y nociones diagnsticas
fueron transformados de acuerdo a las caractersticas de un medio epistemolgico apegado fuertemente a la psiquiatra dinmica que habitualmente haca
uso de estas dicotomas para comprender el fenmeno depresivo, aun cuando las
intenciones del DSM-III eran romper con ellas.
A pesar de que la traduccin al espaol del manual tard algunos aos en
llegar al pas, el medio tuvo noticia de la existencia del DSM-III con rapidez.
199 Ver en el Anexo I el esquema de la clasificacin de los trastornos afectivos del DSM-III.
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Durante los primeros aos de la dcada, las menciones al DSM-III fueron cada
vez ms frecuentes cuando los temas nosolgicos se ponan en discusin. El campo de las depresiones, con su constante revisin, proporcion una excusa propicia
para la introduccin del DSM-III. As, en el Cuarto Curso de Perfeccionamiento
para psiquiatras del Cono Sur, realizado en Montevideo en octubre de 1981, el
director del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Per, al abordar
en una conferencia el tema de los trastornos afectivos y la vejez, haca referencia de paso al DSM-III cuando tomaba como categoras diagnsticas las desarrolladas por la escuela de San Luis (Maritegui, 1982). De modo similar, los
doctores uruguayos Hctor Puppo Touriz y Dagoberto Puppo Bosch (1982)
en ese mismo curso discuten la independencia nosolgica de las melancolas de
involucin propuestas por Kraepelin y sealan su exclusin de los sistemas ms
recientes de clasificaciones en ese momento: el CIE-9 de la OMS y el DSM-III.
Este trabajo recoge las dificultades indicadas por los creadores del DSM-III sobre la uniformizacin de los criterios semiolgicos para distinguir las distintas
formas de depresin neurtica, pero lo hace de manera marginal, sin abocarse
de lleno a un anlisis al respecto. En verdad, tampoco utilizan la clasificacin de
los trastornos afectivos propuesta por el DSM-III. Ninguno de estos trabajos se
detiene a reflexionar crticamente sobre el DSM-III como lo harn los trabajos
posteriores que comenzaron a circular en el medio. Solo indican que en el pas
se tuvo prontamente conocimiento de este sistema diagnstico luego de su publicacin en Estados Unidos en 1980.
A pesar de la aparente novedad del DSM-III en el medio y en otros pases de Amrica del Sur, dos aos ms tarde, en el III Congreso Uruguayo de
Psiquiatra, realizado en Montevideo en noviembre de 1983, dos psiquiatras
latinoamericanos presentaron comunicaciones sobre la nueva clasificacin propuesta por este manual, indicando su creciente uso en pases de la regin como
Chile y Brasil. El congreso prevea la realizacin de tres mesas redondas: una
primera sobre depresiones, una segunda sobre tratamientos en psiquiatra y una
tercera sobre psiquiatra, agona y muerte. Durante la reunin tambin se dictaran conferencias sobre depresiones y clasificacin en psiquiatra, entre otras, en
las que encontraron lugar las intervenciones de los doctores Mauricio Levy, de
Brasil, y Armando Roa, de Chile.200
Estos participantes extranjeros, en sus comunicaciones, introducen al pblico uruguayo parte de los debates que rodearon al DSM-III en su pas de origen. El doctor Mauricio Levy de Brasil aborda especficamente la exclusin de
la homosexualidad del conjunto de trastornos mentales que el DSM-III realiza.
Segn el doctor Levy esta es una de las fallas ms graves que el manual presenta
pues puede acarrear consecuencias negativas para la prevencin y la teraputica
de estos trastornos. El objetivo explcito de Levy es:
200 Se puede encontrar informacin sobre el congreso en la gacetilla publicada en el vol 48,
n.280 de 1983 de la Revista de Psiquiatra del Uruguay.
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por um lado, refutar a opinio dos que afirman ser a homossexualidade una
forma de atividade sexual to vlida, satisfatria, sadia e normal quanto a
heterossexualidade e, por outro, opor-se ao ponto de vista adotado pela
Associao Americana de Psiquitria e pelo DSM-III que apenas considera
um disturbio psquico a homossexualidade ego-distnica, ou seja, aqueles casos dos individuos que sofrem por causa de suas tendncias homossexuais (1983: 335).201
Este intento por rebatir la opinin del DSM-III sobre la homosexualidad

lo lleva indefectiblemente a cuestionar los criterios que el manual propone para
que una condicin sea considerada como un trastorno mental. Levy entra en
discusin, entonces, con la idea presentada en el DSM-III de que un trastorno
mental debe suponer una perturbacin o incapacidad para el sujeto.202 Revisa
crticamente, adems, los conceptos de normalidad en psiquiatra y finaliza su
exposicin afirmando que el retiro de la homosexualidad del DSM-III se debe
sobretudo a motivos completamente alheios cincia e aos conhecimentos psiquitricos (por exemplo, presses polticas dos homossexuais, tentativas para
proteg-los contra discriminaes, etctera)203 (Levy, 1983: 342).
El doctor Armando Roa de la Universidad de Chile, en ese mismo congreso, tambin hace una presentacin crtica del DSM-III, sealando varios de sus
frentes frgiles. Pone en tela de juicio la pretendida novedad del DSM-III y en
ello coincide con algunas de las crticas realizadas en Norteamrica al manual.
En sus palabras:
As, como lo expresan notables psiquiatras norteamericanos, aludiendo al
DSM-III, se trata apenas de ordenar de nuevo, lo ya dicho por Kraepelin
respecto a los trastornos afectivos, por Bleuler respecto a los esquizofrnicos, y por Freud, respecto a los trastornos neurticos y de la personalidad, a lo cual se agrega el cambiar de nombre a las antiguas perversiones
sexuales, ahora parafilias, y agregar con muchos titubeos, un campo
al parecer nuevo, el de los desrdenes fronterizos (Roa, 1983: 345-346).
De todas formas, reconoce que este cambio de nombres de los cuadros clnicos psiquitricos intenta evitar la estigmatizacin social que algunas categoras
201 [] por una parte, refutar la opinin de los que afirman que la homosexualidad es una forma
de actividad sexual tan vlida, satisfactoria, sana y normal como la heterosexualidad y, por
otra parte, oponerse al punto de vista adoptado por la Asociacin Americana de Psiquiatra
y por el DSM-III que solamente considera un trastorno psquico a la homosexualidad egodistnica, o sea, aquellos individuos que sufren por causa de sus tendencias homosexuales.
(La traduccin es nuestra).
202 El DSM-III en su introduccin reconoce la dificultad de definir con precisin los trastornos
mentales, pero, de todas formas, propone que un estado mrbido sea considerado como tal
cuando est asociado a sntomas perturbadores o incapacitantes. Los trastornos, por consiguiente, son concebidos como disfunciones ya sea en el plano psicolgico, biolgico o
conductual de un sujeto (American Psychiatric Association, 1980).
203 Se debe sobre todo a motivos completamente ajenos a la ciencia y a los conocimientos psiquitricos (por ejemplo, expresiones polticas de los homosexuales, intentos de protegerlos
contra la discriminacin, etctera. (La traduccin es nuestra).
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psiquitricas clsicas, como la de psicosis o perversiones, implicaban. Roa analiza cada uno de estos trminos y los cambios que han sufrido en el DSM-III.
Cuando se dedica de lleno a analizar el cambio de las perversiones clsicas al de
las nuevas parafilias no puede evitar abordar el tema de la exclusin de la homosexualidad egosintnica, es decir, aquella que no produce ningn sufrimiento al
sujeto que la padece. En las consideraciones que realiza sobre este punto Roa
reconoce como un acierto el intento de buscar trminos de valoracin social
neutra como los de egosintnico y egodistnico para describir la homosexualidad. Sin embargo, encuentra cierta dificultad al tratar de delimitar el criterio que
se tuvo en cuenta para esta bsqueda:
Al colocar fuera de la psiquiatra a la homosexualidad egosintnica se
ha tenido en cuenta, parece, un criterio valorativo o sociolgico, en todo
caso no concordante con el observado frente a otros trastornos, pues si lo
considerado es que ella no molesta al individuo, como se deducira del
hecho de que la homosexualidad egodistnica por angustiar, avergonzar
o estimarse anormal, es que se la incluye entre los trastornos, tampoco
decimos, debieran incluirse entre los trastornos las manas, la mayora de
las cuales son una especie de fiesta para el individuo (Roa, 1983: 348).
No es posible asegurar si Roa desconoca o no las negociaciones entre grupos de militantes homosexuales y el grupo de trabajo encargado de la construccin del DSM-III, y la posterior votacin que tuvo lugar en el seno de la
American Psychiatric Association para dirimir el tema de la homosexualidad
como categora diagnstica, pero lo que s resulta claro es que la omisin de estos
hechos desconoce la raz histrica y social de la elaboracin del DSM-III, y sigue
transmitiendo una imagen del mismo como un producto cientfico salido de la
investigacin pura y exclusivamente cientfica, desprovista de intereses.
A pesar de que las intervenciones de los doctores Levy y Roa apuntaban
directamente a las aristas controvertidas del DSM-III, estas aristas no fueron retomadas ni en ese evento acadmico ni en eventos posteriores por los psiquiatras
uruguayos. El camino de las controversias sobre el DSM-III fue, de alguna manera, dejado de lado por el conjunto de las disciplinas psicolgicas del Uruguay,
limitndose a expresiones mnimas.
Por ejemplo, en ese congreso de 1983, algunos de los docentes de la Clnica
Psiquitrica de la Universidad de la Repblica realizan menciones al DSM-III
nicamente en la medida en que ello era indispensable para la revisin crtica
de las clasificaciones de las depresiones que pretendan presentar a la audiencia. En la mesa sobre depresiones que tuvo lugar en el marco del congreso, el
profesor asistente Julio Rosa Doti (1984) refera rpidamente al lugar que se
le daba en el DSM-III a las depresiones con sntomas psicticos mientras efectuaba una revisin detallada de las distintas clasificaciones contemporneas de
las depresiones paranoides. De forma similar, el profesor lvaro Prez Fontana
(1984) se ve obligado a aludir al DSM-III cuando resea los ltimos trabajos sobre las bases biolgicas de la depresin realizados en Europa y Estados Unidos.
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Evidentemente, aunque an no lo emplearan habitualmente, los psiquiatras saban del DSM-III a travs de su aplicacin en la psiquiatra mundial y comenzaban a mostrar sus opiniones acerca del manual.
Los profesores Daniel Murgua, por un lado, y Esteban Gaspar y Fortunato
Ramrez, por otro, muestran en sus intervenciones una divisoria en la interpretacin que el medio uruguayo haca del nuevo sistema de clasificacin. Resulta
por dems interesante que mientras el profesor Murgua se refiere al DSM-III
como una clasificacin revolucionaria (1983: 317) aunque no desarrolla exactamente por qu la denomina como tal, Gaspar y Ramrez (1983) realizan un
fuerte crtica al mismo en tanto elimina la categora de depresiones psicgenas.
Murgua, retomaba, quizs sin saberlo, la interpretacin que la nueva psiquiatra
biolgica norteamericana realizaba del DSM-III como un hito disciplinario, al
tiempo que los profesores Gaspar y Ramrez hacan eco de los reparos que la
psiquiatra dinmica y la psicologa de Estados Unidos efectuaban acerca del
DSM-III, pero eso s, sin hacer mencin directa a ninguno de los debates sucedidos en ese pas. La nocin de enfermedades mentales psicgenas, es decir, la
idea de que existen patologas mentales que obedecen a conflictos internos del
sujeto, haba sido un aporte freudiano primordial. Esta nocin permita concebir la existencia de enfermedades mentales endgenas que podan ser de origen
psquico, por lo cual, lo exgeno no siempre tena que ser equiparado a lo psicgeno. Los autores subrayan que frente a esa gruesa negacin de la realidad
clnica, hemos sentido la necesidad de hablar de ese subgrupo de sndromes
depresivos (Gaspar y Ramrez, 1983: 327). El grupo liderado por el profesor
Gaspar representaba dentro de la Clnica Psiquitrica la vertiente psicoanaltica
que intentaba rescatar la existencia de las depresiones psicgenas en base a la
clasificacin elaborada por el psiquiatra suizo Paul Kielholz en la que estas jugaban un papel primordial. La supresin de la categora de depresiones psicgenas
en el DSM-III supona una clara amenaza de desplazamiento del psicoanlisis
dentro de la psiquiatra, y en el Uruguay esto fue entendido como un grave error
emprico al que haba que responder aportando datos tomados de la prctica
clnica. Los puntos de vista divergentes que Murgua, Gaspar y Ramrez presentaron en el III Congreso Uruguayo de Psiquiatra bien podan haber sido el
inicio de una fuerte controversia en el pas sobre las ventajas y desventajas del
DSM-III, sin embargo no es posible constatar en las publicaciones acadmicas
del medio que esta polmica haya tenido lugar de forma pblica y notoria. En
verdad, gran parte de los psiquiatras y psiclogos uruguayos continuaron durante esos aos utilizando las categoras clsicas como depresin y melancola. Esto
puede observarse con nitidez en las ponencias presentadas en la Jornada sobre
Depresin organizada por la Sociedad de Psiquiatra y la Clnica Psiquitrica de
la Facultad de Medicina en noviembre de 1985.
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La divisin de las aguas diagnsticas

En esa ocasin, uno de los pocos trabajos dedicados por entero al DSM-III
fue la ponencia presentada por el doctor Jorge Rossi, quien haba participado en distintos ensayos clnicos con antidepresivos en el marco de la Clnica
Psiquitrica. Algunos meses antes del evento, la Revista de Psiquiatra del
Uruguay haba publicado un breve anuncio en el que se adelantaba que las caractersticas de la depresin en el pas, sus diferentes formas clnicas y su relacin
con el DSM-III sera uno de los temas a ser abordado en la jornada.204 Es decir
que la intervencin del doctor Rossi responda a los intereses directos de las
entidades organizadoras. El trabajo de Rossi pretenda proporcionar al pblico
presente un anlisis del lugar que se le asigna, dentro del manual diagnstico,
a lo que l llama estados depresivos. Al intentar cumplir con este propsito,
Rossi haca uso del lenguaje particular del DSM-III y expona la visin que en
este manual se presenta sobre el valor del diagnstico en psiquiatra. Retomaba
trminos como confiabilidad y certeza, pero no lo haca en contraposicin con
otros sistemas diagnsticos, sino que en la presentacin de Rossi, estos trminos
se convertan en las caractersticas definitorias y necesarias de cualquier intento
de clasificacin de los trastornos mentales. El trabajo de Rossi careca de toda
crtica a los sistemas nosolgicos anteriores. Rossi se limitaba a reproducir las
concepciones que Spitzer y su equipo ponan en juego sobre la tarea de clasificacin y de esta forma recoga, tal vez sin estar al tanto de ello, la estrategia que
el grupo haba desarrollado para respaldar al DSM-III, es decir, definir los rasgos
necesarios del diagnstico psiquitrico y proponer al DSM-III como el nico
sistema que cumple con ellos satisfactoriamente.
Rossi pretenda realizar tambin una evaluacin crtica del DSM-III enumerando las ventajas y desventajas que se han sealado respecto a este sistema diagnstico. Presentaba como ventajas la aproximacin descriptiva que el DSM-III
ofrece de los trastornos basada en datos clnicos que permiten establecer criterios
claros de inclusin o exclusin, y la incorporacin de un sistema multiaxial que
permitira incluir en el diagnstico dimensiones biopsicosociales.205 Por ltimo,
el DSM-III cumpla con las condiciones de confiabilidad que el diagnsticos psiquitrico debe poseer (Rossi, 1985a: 143). Eran desventajas en el DSM-III el
gran nmero de categoras diagnsticas que presenta de forma discontinua, el
hecho de que confunde algunas categoras diagnsticas con los estados evolutivos
de algunos trastornos, el hecho de que enfatiza la confiabilidad de las categoras
sobre la validez de las mismas y el hecho de que omite las dimensiones dinmicas
204 La noticia acerca de la Jornada de Depresin aparece en la pgina 46 del vol. 50, n.296, de
1985 de la Revista de Psiquiatra del Uruguay.
205 El DSM-III y sus posteriores versiones incluyen como novedad un sistema multiaxial de
evaluacin, es decir, un sistema compuesto por cinco ejes distintos que deben ser tenidos en
cuenta en el acto diagnstico. Los ejes I y II cubren la evaluacin de los trastornos mentales,
el eje III la evaluacin de los trastornos somticos y los ejes IV y V permiten una valoracin
de la carga psicosocial del malestar.
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y emocionales de los trastornos. Resultaba, adems, una herramienta con sesgos

culturales, propios del lugar en el que fue elaborado, que dificultan su uso en
otras regiones (Rossi, 1985a: 143-144). Sin detenerse a profundizar en ninguno
de estos puntos, Rossi recoga en esta enumeracin de ventajas y desventajas algunos elementos que figuraban al mismo tiempo, aunque expresados de forma un
poco distinta, en ambas enumeraciones. Por ejemplo, la aproximacin descriptiva
que se designaba como ventaja en virtud de que deja de lado la causalidad de los
trastornos mentales en la medida en que no existen acuerdos sobre la misma,
apareca luego como desventaja cuando se criticaba la omisin de los aspectos
dinmicos de las categoras mentales. De forma similar, Rossi indicaba que el
DSM-III cumple con los criterios de confiabilidad, pero subrayaba que el manual
tiene difcil aplicacin fuera de los Estados Unidos, lo que evidentemente es una
crtica a la confiabilidad de este sistema diagnstico.
La presentacin de Rossi no permite entonces establecer cul es la posicin
del autor con respecto al DSM-III, ni cul es la intensidad de la discusin que
se estaban dando en el pas sobre el mismo en ese momento, si es que exista
alguna. Indica, sobre todo, que los debates que haban tenido lugar en Estados
Unidos durante el desarrollo del manual y luego de su publicacin no estaban
siendo recogidos en el Uruguay. La presentacin de Rossi, si bien pretende ser
a un tiempo un comentario introductorio y una presentacin crtica sobre el
DSM-III parece, sin embargo, aceptar acrticamente varios de los supuestos que
el DSM-III propone, como la definicin del problema de la confiabilidad, la necesidad de control de mtodo por el cual se realizan los diagnsticos en base a la
estructuracin de la entrevista psiquitrica y a la construccin de criterios diagnsticos precisos. Aunque anunciada al principio de la comunicacin, tampoco
existe una evaluacin de la clasificacin que el DSM-III realiza de los estados
depresivos. En verdad, los estados depresivos funcionan como excusa para la
presentacin del DSM-III en un evento destinado a la discusin de la depresin
y no de los sistemas nosolgicos psiquitricos.
Por otra parte, la pretendida crtica al DSM-III que Rossi emprende tampoco recoge los problemas filosficos que estn presentes en la estructuracin del
manual. El trabajo arroja pistas de cmo se produjo la recepcin de este nuevo
sistema clasificatorio en el pas: sin un debate profundo que recogiera por entero
los debates que haban tenido lugar en la psiquiatra, la psicologa y el psicoanlisis en los que surgi el DSM-III, y sin un anlisis profundo de los supuestos
ontolgicos y epistemolgicos sobre los que este descansa.206
206 La filosofa de la psiquiatra ha sealado en reiteradas oportunidades los problemas filosficos a los que se enfrenta la clasificacin psiquitrica. Los ms aludidos son el estatus ontolgico de la enfermedad mental y de las entidades y categoras diagnsticas, la diversidad
de enfoques epistemolgicos de la psicopatologa, los problemas metafsicos de la relacin
mente-cuerpo y los lmites entre lo normal y lo patolgico. El estatus ontolgico de la enfermedad mental y de las categoras diagnsticas encuentra dentro de la psiquiatra posturas contrapuestas. La postura realista, siguiendo el modelo biomdico de la enfermedad,
sostiene que la enfermedad mental y su clasificacin obedecen a entidades naturales que
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De hecho, las restantes presentaciones de la Jornada seguan explorando y

utilizando clasificaciones de la depresin elaboradas con anterioridad a la aparicin del DSM-III e integrando criterios etiolgicos en la conformacin de los
cuadros clnicos. El reconocido psiquiatra y psicoanalista Jorge Galeano Muoz
(1985) an utilizaba en su ponencia criterios psicodinmicos para presentar los
distintos tipos de depresin, relacionando la distimia depresiva con conflictivas
mal elaboradas, la melancola crnica con la intensidad de la pulsin de muerte.
poseen una existencia objetiva e independiente, mientras que posturas nominalistas e incluso
pragmticas sostienen que las enfermedades mentales son categoras creadas por la propia
clasificacin y por el uso concreto de los sistemas taxonmicos. En cuanto a los enfoques
epistemolgicos de la psicopatologa, existiran enfoques que argumentan que dada la naturaleza esquiva del fenmeno de la enfermedad mental la psicopatologa debe permanecer en
un nivel ideogrfico o descriptivo, mientras que otros insisten en que la psicopatologa puede
alcanzar la explicacin etiopatolgica de la enfermedad mental. El problema metafsico de la
dicotoma mente-cuerpo se traduce en psiquiatra en las oposiciones de enfermedad orgnica
y funcional, enfermedad mental y enfermedad somtica y tambin en la oposicin entre la
dimensin moral y la dimensin orgnica de la enfermedad mental, oposiciones entre las
que oscila la psiquiatra desde sus inicios como disciplina. Los lmites en la distincin entre
lo normal y lo patolgico suelen concebirse como lmites precisos e infranqueables desde
abordajes categoriales de la enfermedad mental que entienden que cada tipo de patologa
mental constituye una categora excluyente y precisa, mientras que los abordajes dimensionales establecen una relacin entre lo normal y lo patolgico como los dos polos extremos de
un continuo en el que pueden establecerse diferencias solo de grado. Con respecto al DSMIII y al DSM-IV, los abordajes filosficos han reparado en la toma de posicin que suponen
ambas obras con respecto a estos problemas. Por un lado, se ha sealado que ambas ediciones
representan un enfoque realista de la enfermedad mental y empirista de la psicopatologa
que cae en un rechazo no deseable de la teora, o por lo menos ingenuo, en la medida en que
la filosofa de la ciencia ha sealado desde hace tiempo la imposibilidad radical de realizar
descripciones sin la utilizacin de conceptos (cargados necesariamente de teora) (Birley,
1990; Spitzer, 1990). En cuanto a la oposicin mente-cuerpo los manuales han conservado
el trmino de trastorno mental que integra an esta oposicin y han clasificado de forma
distinta los trastornos con origen orgnico evidente (Stein, 1991; Frances et al., 1994). La
toma de partido del DSM-III y DSM-IV sobre temas filosficos tambin se observa en su preferencia por un enfoque categorial de los trastornos mentales (Oepen, Harrington y Fngeld,
1990; Stein, 1991; France et al., 1994; Haslam, 2003) que se ha reflejado en la tendencia de
ambos libros a incrementar el nmero de categoras diagnsticas disponibles. Los trastornos
son representados como ausentes o presentes usando como lmite un puntaje especfico que
se obtiene a partir de una lista de sntomas. Se le imputa a este sistema un reduccionismo
que se impone en trminos de ausencia y presencia sobre un fenmeno que puede tambin
concebirse como una cuestin de grados. El problema es si existen o no discontinuidades
en el campo de la enfermedad mental. En el caso concreto de las depresiones este problema
resulta un primer escollo para cualquier intento de aprehensin del fenmeno depresivo y
subyace en los debates sobre esta categora diagnstica. Puede diferenciarse la depresin de
las tristezas inevitables de la vida? La depresin conforma un continuo con la tristeza normal? Pueden las escalas psicomtricas establecer un lmite preciso entre una y otra? Si no es
posible establecer un lmite, debe abandonarse la pretensin de diagnosticar la depresin? El
DSM, en sus ltimas versiones, dir que no deber abandonarse esta pretensin, que no solo es
posible sino necesario establecer el diagnstico en categoras discretas que permitan delinear
tratamientos y brindarle atencin clnica a aquellos que poseen una enfermedad distinta y
ms grave que la tristeza comn y cotidiana.
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Un ao antes, Galeano Muoz (1984) haba publicado un anlisis del cuadro

melanclico en el que apelaba a la teora freudiana para explicar su etiologa. Del
mismo modo, el psiquiatra y psicoanalista Hctor Garbarino (1985) identificaba
el cuadro de las depresiones narcisistas a partir de la estructura del yo y sus contradicciones en las representaciones conscientes y preconscientes del s mismo.
La mdica y psicoanalista Slika Acevedo de Mendilaharsu (1985) explicaba las
depresiones neurticas utilizando el concepto freudiano de prdida mientras que
el profesor Enrique Probst (1985), director de la Clnica Psiquitrica del momento, apelaba a la nocin psicoanaltica de duelo para hablar de las melancolas
y la depresin a secas. Por su parte, el doctor Danilo Rolando (1985) utilizaba incluso una clasificacin elaborada por el psicoanalista argentino Hugo Bleichmar
que distingua entre depresiones narcisistas, culposas, mixtas y por prdida simple de objeto, a partir de criterios psicopatolgicos.
Pero no solo los psiquiatras pertenecientes a la corriente psicoanaltica del
pas utilizaban categoras clsicas en la clasificacin de las depresiones. El doctor Hugo Trenchi (1985), que abordaba la depresin a travs de un enfoque
conductual, empleaba la nocin de depresin neurtica. De modo similar, el
doctor Julio Ithurralde y el psiclogo Ariel Forselledo (1985), que presentaban
su trabajo con psicodrama en depresiones involutivas y seniles, empleaban esta
misma categora. El doctor Mario Orrego Bonavita (1985a), profesor Agregado
honorario de la Clnica Psiquitrica en ese entonces y tambin psicodramatista,
al analizar los episodios depresivos en la esquizofrenia continuaba empleando
trminos como depresin psictica y depresin reactiva, y al analizar los aportes
del psicodrama al tratamiento de la depresin retomaba las nociones de depresin endgena y depresin reactiva (Orrego Bonavita, 1985b). El tambin
profesor Agregado honorario de la Clnica, el doctor Clemente Sazbn (1985),
encontraba cierta dificultad en emplear la clasificacin del DSM-III y prefera
hablar de depresiones por agotamiento somato-psquico, depresiones disfricas,
depresiones paranoides y depresiones iatrognicas, generadas en los pacientes
por el mal funcionamiento de los equipos de salud.
Algunos mdicos no abandonaran nunca la utilizacin de las categoras de
depresin neurtica, reactiva y endgena. El profesor Daniel Murgua, uno de
los psiquiatras uruguayos que ms artculos public sobre el tema de la depresin, aun cuando conoca el DSM-III, seguira utilizando durante la segunda mitad de los aos ochenta la nocin de depresin endgena, a travs de la estrategia
de situarla dentro de los trastornos afectivos mayores definidos por el manual
(Murgua, 1986b).207 A mediados de los aos noventa volvera a referirse a la
depresin empleando las categoras de depresin neurtica, reactiva y endgena
(Murgua, 1994), e incluso a finales del ao 2000, en una entrevista concedida
207 Segn Casarotti (2003: 156) la depresin fue uno de los temas preferidos por Murgua,
constituyendo cerca de la sexta parte de los trabajos que public en la Revista de Psiquiatra
del Uruguay.
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a la Revista de Psiquiatra del Uruguay, hablara de la gran incidencia de la

depresin reactiva en el mundo moderno (Murgua, 2000b: 451).
El DSM-III tendra una aceptacin parcial en el Uruguay. Psiquiatras como
el doctor Guzmn Martnez Pesquera (1988), que haba participado en la realizacin de varios ensayos clnicos con el equipo de Hctor Puppo Touriz en los
que se haba utilizado la clasificacin de depresin del DSM-III, llegaran a sostener, aun aceptando la popularidad mundial que el DSM-III y el CIE 9 haban
logrado, que Amrica Latina necesitaba de una clasificacin regional basada en
criterios formulados por los psiquiatras de la regin.
A grandes rasgos, aquellos psiquiatras ms cercanos a la investigacin psicofarmacolgica y epidemiolgica fueron los que utilizaron con ms precisin
las divisiones de los trastornos afectivos propuestas por el DSM-III durante la
segunda mitad de los aos ochenta y la primera mitad de los aos noventa mientras que los psiquiatras ms cercanos a la prctica clnica, fueran psicoanalistas
o no, siguieron utilizando las clasificaciones ms antiguas. Los ensayos clnicos
realizados de 1987 en adelante incluiran de ah en ms, en su gran mayora, las
definiciones de depresin del DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV. El ensayo realizado
por el equipo de Federico Dajas (Dajas, Nin y Martnez, 1987), que intentaba
determinar el perfil clnico de los pacientes que responden a la maprotilina, incorpor el DSM-III para el diagnstico de los sujetos incluidos en la prueba. Los
autores suponan que no exista hasta el momento ningn ensayo de la droga que
hubiese empleado dicho sistema diagnstico. El grupo de Hctor Puppo Touriz
(Puppo Touriz et al., 1987) incorpor tambin hacia 1987 el uso del DSM-III
como herramienta diagnstica en el ensayo clnico en el que comparaban el perfil
clnico de la metapramina con el de la imipramina. Lo utiliz asimismo en el ensayo clnico en el que contrastaba la toloxatona con imipramina (Puppo Touriz
et al., 1988).
Otros investigadores tambin adoptaron el uso del DSM-III-R en sus investigaciones y ms tarde el DSM-IV, como en los estudios sobre el sueo que el
Departamento de Farmacologa y Teraputica de la Facultad de Medicina vena
realizando (Boussard, 1993; Monti et al., 1999; Monti y Monti, 2000; Monti,
Alvario y Monti, 2000).
Es necesario tener en cuenta que estos grupos de investigacin tenan un
contacto ms firme con investigadores de Europa y Estados Unidos; adems,
publicaban parte de los resultados de sus estudios en revistas internacionales,
por lo que evidentemente deban estar al tanto de las herramientas diagnsticas
que se utilizaban en la investigacin en los grandes centros de desarrollo de la
psiquiatra.
Como hemos visto, el equipo liderado por Dajas luego de usar los RDC
(Research Diagnostic Criteria) utilizara el DSM-III en sus ensayos clnicos.208
208 En una entrevista mantenida con la autora en el aos 2002, uno de los integrantes del
equipo liderado por Dajas recordaba de la siguiente manera las herramientas diagnsticas
que el grupo adoptara en esa poca: ... nos interesaba esquizofrenia y depresin, estbamos
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Ms tarde, cuando Dajas dirigiera una investigacin en colaboracin con Suecia

para el estudio de las bases biolgicas de la depresin y el suicidio utilizara el
DSM-III-R (Dajas et al., 1998), y cuando liderara tambin los primeros estudios
sistemticos sobre epidemiologa del suicido en Uruguay utilizara el DSM-IV
(Bailador, Viscardi y Dajas, 1997).
A pesar de todos los esfuerzos realizados por la psiquiatra uruguaya de los
aos ochenta para delimitar una categora precisa de depresin, los aos noventa comenzaran con la publicacin de un artculo del doctor Fernando Gonzlez
Gentile (1990) en la Revista de Psiquiatra del Uruguay en el que an se sealaban los problemas nosogrficos que la clasificacin de la depresin presentaba.
Sin embargo, es notorio que en este artculo la controversia sobre las limitaciones
de la nosologa psiquitrica recoge los trminos claves que los autores del DSM-III
haban sealado como los principales criterios que el diagnstico psiquitrico
debe asegurar para ser considerado cientfico: la confiabilidad y la validez. Por lo
tanto, si bien la discusin sobre la clasificacin de la depresin no estaba saldada
y el DSM-III nunca llegara a dominar por entero el diagnstico psiquitrico en
Uruguay, las bases formales de su propuesta comenzaban a ser aceptadas.
La influencia ejercida por el DSM-III en la psiquiatra uruguaya y en la clasificacin de las depresiones, en verdad, sera ms notoria a partir de la segunda
mitad de los aos noventa, en la medida en que comenz a ser ms generalizado
el uso del DSM-IV. Casi la totalidad de las monografas finales de los estudiantes
de la especializacin en psiquiatra de la Universidad de la Repblica, que versaban sobre depresin y antidepresivos, haran referencia a alguna de estas dos
versiones del DSM. En 1994, el mismo ao de la edicin del DSM-IV, por ejemplo, al menos uno de los trabajos presentados en las III Jornadas Cientficas en
Psiquiatras organizadas por la Clnica de Psiquitrica ya utilizaban los criterios
clasificatorios del DSM-IV (Clnica Psiquitrica, 2004: 249). Aquellos que se
encontraban trabajando desde la perspectiva de la psiquiatra biolgica fueron
quienes utilizaron los DSM con ms frecuencia. En las jornadas de 1995 la investigacin sobre depresin y funcin tiroidea presentada por el doctor lvaro
DOttone y otros colegas utilizara tambin la cuarta edicin del DSM (Clnica
Psiquitrica, 2004: 263), y la experiencia clnica con fluoxetina y metilfenidato
trabajando y ramos los nicos que estbamos haciendo algo en Uruguay y publicando a nivel
internacional, lo que realmente es difcil. Incluso no se tena conciencia de la depresin como
enfermedad como la que hoy conocemos, una enfermedad seversima, crnica, que a su vez
aumenta enormemente la morbimortalidad, que es tan frecuente, eso no se saba, se hablaba
del 1%, del 2%, no se saba en aquella poca, incluso se segua hablando de depresin endgena, de depresin reactiva, se segua hablando de depresin neurtica, se estaba gestando el
DSM-III, despus el DSM III R. Nosotros en aquel momento usbamos los criterios que se
llaman RDC (Research Diagnostic Criteria), de la escuela de San Luis, de Estados Unidos,
nos parecan ms adecuados que los criterios del DSM-II. Los criterios del DSM-II simplemente eran criterios muy psicopatolgicos y no clnicos y entonces son difciles de aplicar en
la investigacin clnica que tiene que ser muchsimo ms severa, estandarizada, vos no pods
hacer interpretaciones.
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en adolescentes presentada por Guillermo Castro Quintela y Ariel Gold la

versin revisada del DSM-III (Clnica Psiquitrica, 2004: 264). Asimismo, el
DSM-IV era empleado por Raquel Zamora y Airam Martnez cuando analizaban el tratamiento combinado del trastorno obsesivo-compulsivo con terapia
cognitivo-comportamental y psicofrmacos (Clnica Psiquitrica, 2004: 271).
En acuerdo o en desacuerdo con l, el DSM-IV sera de ah en adelante un punto
de referencia para la nosografa.
Desde finales los aos ochenta y durante los aos noventa los psiquiatras y
psiclogos integrantes de la corriente psicoanaltica acusaran, la mayora de las
veces, nicamente recibo de la existencia del manual, y continuaran empleando las nociones de depresin neurtica y melancola. As, los doctores Slika
Acevedo de Mendilaharsu y Carlos Mendilaharsu (1987), en un artculo publicado en la Revista Uruguaya de Psicoanlisis, enumeraran la clasificacin de
los trastornos afectivos realizados por el DSM-III para luego continuar trabajando sobre las clsicas melancolas y depresiones neurticas del psicoanlisis.
Once aos ms tarde, en un tomo de la misma revista dedicado al duelo, si bien
algunos autores como las psicoanalistas Clara Uriarte (1998) y Laura Verssimo
de Posadas (1998) logran abordar el tema de la depresin y el duelo sin hacer referencia alguna al DSM-III o al DSM-IV, la discusin con el DSM-III y el DSM-IV
se ve en la bsqueda de definiciones precisas de depresin. En el artculo del psicoanalista Sal Paciuk (1998) el dilogo con las categoras de estos manuales alcanza tambin la temtica del duelo, objeto tpicamente del psicoanlisis. Hacia
el ao 2000, sucedera algo similar en el 1.er Congreso Uruguayo de Psicoanlisis
y 11.as Jornadas Cientficas denominado Los duelos y sus destinos. Depresiones,
hoy, organizado por la Asociacin Psicoanaltica del Uruguay. Mientras un gran
nmero de ponencias abordaran el tema del duelo y de la depresin sin necesidad de recurrir a las categoras diagnsticas del DSM-III y el DSM-IV, se apelara
a estos en el momento de intentar definirlos (Angulo, Buka y Gonzlez, 2000).
La popularidad con que el DSM-III y el DSM-IV contaban en la psiquiatra
internacional, evidentemente, empujaba a los saberes psicolgicos uruguayos a
tomarlos como referencia obligada, pero eso s, con ciertas libertades.
Lo cierto es que mientras un sector de la psiquiatra, desde la dcada de los
ochenta, se esforzaba por lograr un sistema de clasificacin nuevo que permitiese
una delimitacin estricta de la depresin y sus diferentes subtipos, otro sector se
configuraba como el heredero de las viejas categoras nosolgicas de la depresin
e incluso de la melancola. A lo largo de los aos ochenta la psiquiatra discuta
sobre cules eran las mejores maneras de distinguir y etiquetar las depresiones,
pero ya no dudaba en la consistencia de esta nocin y menos an la confunda
con la vieja melancola. La psiquiatra de inspiracin psicoanaltica, los psicoanalistas, as como la psicologa ms cercana al psicoanlisis seguiran utilizando los
viejos trminos de depresin psicgena y neurtica. Parte de los psicoanalistas
del medio sostendra an que la depresin era un sntoma que se desplegaba en el
horizonte de las estructuras psicopatolgicas distinguidas por el psicoanlisis: las
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clsicas neurosis, psicosis y perversiones. Esta reparticin de la nomenclatura de

las depresiones de acuerdo a las corrientes tericas que se abrazaran seguira vigente hasta el da de hoy, pero ante todo marcara una serie de reparticiones que
estas escuelas y disciplinas realizaran a partir de la consolidacin de la nocin de
depresin impulsada por la psicofarmacologa. De hecho, el DSM-III y sus sucesivas revisiones rpidamente se convirtieron en el sistema diagnstico estable
que los ensayos clnicos estaban necesitando y de forma simultnea las crticas
a los viejos sistemas diagnsticos y la insistencia en la necesidad de encontrar
una definicin precisa de la depresin fueron cesando. Durante los aos noventa
se emplearn o no el DSM-III o el DSM-IV, se realizarn o no las equivalencias
entre sus categoras y las categoras ms antiguas, pero ya no se abogar por la
necesidad de un nuevo sistema diagnstico que d cuenta de la complejidad del
fenmeno depresivo. La depresin ya no sera ms una categora mvil, encontrara su vigor y vigencia a partir de los subtipos propuestos por el manual. La
creciente densidad de la nocin de depresin, supuso un quiebre con las categoras psicopatolgicas clsicas de la psiquiatra a las que apelaba tradicionalmente
el psicoanlisis, pero tambin el quiebre con otros aspectos fundamentales para
esta corriente: la etiologa psicodinmica y la cura por la palabra. Con ello, la
depresin logr definirse como un tema eminentemente psiquitrico sobre el
que el psicoanlisis y la psicologa hacan aportes tangenciales. Y logr definirse,
adems, dentro de la psiquiatra, como el dominio concreto de investigacin y
de intervencin de una psiquiatra biolgica renovada. En los siguiente captulos
veremos cmo los saberes psicolgicos, de acuerdo a su filiacin terica, se alinearon en tensin en torno a estos ejes y cambios.
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Captulo 7
De la qumica del cerebro al consenso biopsicosocial

Las races biolgicas
Del mismo modo que los marcadores biolgicos representaron una esperanza biolgica para la solucin del problema diagnstico y del mismo modo en que
se crey que los psicofrmacos podran servir de herramienta distintiva entre uno
y otro tipo de dolencia mental, las teoras bioqumicas que explicaban el funcionamiento de los antidepresivos, tambin fueron vistas como la respuesta al dilema
del funcionamiento y etiologa de la depresin. Veremos cmo en el Uruguay la
presencia de estas teoras bioqumicas de la depresin impulsaba, por un lado, la
ruptura del campo de los saberes psicolgicos, dando una versin del modelo de
la especificidad, esta vez centrado en la correlacin unvoca entre enfermedad y
mecanismos de neurotrasmisin, que pareca reforzar la presencia de la psiquiatra biolgica en el pas. Mientras que, por otro lado, se instalaba en el medio una
lectura particular de las explicaciones bioqumicas de los antidepresivos y la depresin, que lejos de enterrar definitivamente las explicaciones psicodinmicas y
sociales de la enfermedad mental, permita llegar a la elaboracin de una frmula
conciliadora de las perspectivas biolgicas, psicodinmicas y sociales.
Desde muy temprano la psiquiatra manej la idea de que las enfermedades
mentales posean una raz biolgica. A finales del siglo XIX, una primera psiquiatra de tendencia biolgica se propuso delimitar a travs de la investigacin
sistemtica las relaciones existentes entre las enfermedades mentales y el cerebro
(Shorter, 1997). Una serie de experimentos en animales as como el estudio minucioso del cerebro de los enfermos mentales luego de su muerte, lideraron la
bsqueda de las causas de la enfermedad mental en el propio organismo de los
enfermos mientras que un conjunto de hiptesis daban crdito, especialmente
a travs de la teora de la degeneracin, a la herencia como factor determinante
en el desarrollo de este tipo de dolencias. Pero la fuerza que posean las teoras
biolgicas de la enfermedad mental en las ltimas dcadas del siglo XIX, dara
paso luego al vigor de las hiptesis psicodinmicas, que dominaran el panorama
psiquitrico durante buen parte del siglo XX. No obstante, el predominio sucesivo de una u otra perspectiva no finalizara all.
De hecho, el saber psiquitrico ha oscilado durante todo su desarrollo entre
explicaciones fisicalistas y explicaciones moralistas de la enfermedad mental.209
209 Una metfora recurrente en las reflexiones que los psiquiatras realizan sobre el desarrollo de
la disciplina es la que explica estos movimientos como la trayectoria de un pndulo que se
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De acuerdo a las primeras, la enfermedad mental obedece fundamentalmente a

causas orgnicas, es decir, est determinada por causas fsicas que se desencadenan principalmente a nivel cerebral, mientras que de acuerdo a las segundas
la enfermedad mental es la expresin de la naturaleza del espritu, la razn y los
comportamientos humanos. La oscilacin reiterada entre uno y otro polo que
la psiquiatra ha efectuado a lo largo de su historia ha respondido en parte a la
incapacidad de las teoras, emergidas tanto de un extremo como del otro, para
dar cuenta cabal del fenmeno de la enfermedad mental. Si esta oscilacin ha
sido posible es en la medida en que tanto las explicaciones fisicalistas como las
explicaciones moralistas han fracasado, al menos parcialmente, en proporcionar
explicaciones causales que fuesen aceptadas como vlidas por el conjunto del
cuerpo psiquitrico.
En este constante vaivn, hacia la segunda mitad del siglo XX las concepciones biolgicas de la enfermedad mental tomaron un nuevo impulso. Los aportes
que la gentica y la biologa molecular estaban realizando para la identificacin
de los genes causantes de enfermedades tales como la esquizofrenia, ayudaron
a este renacimiento de la psiquiatra biolgica (Shorter, 1997). Pero el impulso
ms fuerte para la reanimacin de las hiptesis fisicalistas en la segunda mitad de
siglo XX provino fundamentalmente del desarrollo de los psicofrmacos. Estos
nuevos medicamentos, que sin lugar a dudas actuaban a nivel fsico, proporcionaban nuevas pruebas en favor de las hiptesis biolgicas de las enfermedades
mentales, pero adems abran un nuevo mbito de investigacin que reeditaba
con renovada fuerza la vinculacin entre estas enfermedades y el cerebro.
Ms estrictamente, el surgimiento de las drogas antidepresivas, por ejemplo,
puso en marcha paralelamente una lnea de investigacin con el objetivo de buscar explicaciones sobre el xito de estas drogas en la cura de los estados depresivos. Casi de forma inmediata a su desarrollo se realizaron intentos por establecer
los mecanismos de accin de estos psicofrmacos, intentos que vigorizaron la
investigacin sistemtica sobre la qumica cerebral. La psiquiatra biolgica que
resurgira en esta poca buscara el substrato biolgico de estas enfermedades, en
particular, en el funcionamiento bioqumico del sistema nervioso central.
Paradjicamente, en el momento en que los antidepresivos fueron desarrollados e introducidos en el mercado farmacutico mundial los conocimientos
existentes sobre el funcionamiento bioqumico del cerebro eran relativamente
escasos. Luego de que a principios del siglo XX los trabajos de Ramn y Cajal
determinaran que las clulas del sistema nervioso central no eran continuas, las
investigaciones prosiguieron intentando explicar cmo se realizaba la comunicacin entre ellas. Las primeras hiptesis que se elaboraron postularon que las
neuronas se comunicaban a travs de impulsos elctricos y esta tesis se vio respaldada en los aos veinte por las primeras grabaciones de ondas cerebrales que
llevaran luego a la creacin del electroencefalograma (Healy, 1997: 144-145).
desplaza alternadamente entre un polo fisicalista y un polo moral.
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Sin embargo, desde los primeros aos del siglo XX, ya se tena nocin de que, de
algn modo, haba sustancias qumicas implicadas en esta transmisin. Durante
la primera mitad del siglo varios experimentos comenzaron a indicar la importancia de la transmisin qumica en la comunicacin neuronal, y progresivamente se comenz a reconocer, aislar y determinar la presencia en el sistema nervioso
central de las sustancias qumicas involucradas en esta comunicacin. Estas sustancias, denominadas luego neurotransmisores, terminaran siendo consideradas
elementos fundamentales para la explicacin de los mecanismos de accin de
los psicofrmacos y para la explicacin del desarrollo de algunas enfermedades
mentales. Entre la diversidad de neurotransmisores existentes, fueron la acetilcolina, la dopamina, la noradrenalina y la serotonina las protagonistas de este tipo
de explicaciones.
Aunque la presencia de acetilcolina en las terminales nerviosas del sistema
parasimptico se determin en los aos veinte, la identificacin de los neurotransmisores tuvo lugar, sobre todo, en torno a los aos cincuenta. Particularmente,
la presencia de la mayora de los neurotransmisores que seran considerados relevantes en los mecanismos de accin de los psicofrmacos, y en especial de los
antidepresivos, se determin casi al mismo tiempo que estos nuevos medicamentos estaban siendo desarrollados. La presencia de serotonina en el cerebro
y en otros tejidos se verific en 1947. En 1952 se comprob la presencia de
noradrenalina en el sistema nervioso central y en 1958 farmaclogos de Suecia
descubrieron las propiedades transmisoras de la dopamina y establecieron su
presencia en el cerebro.
A pesar de estos hallazgos, la idea de que la transmisin qumica era uno
de los modos claves de la comunicacin neuronal era todava difcil de aceptar a principios de los aos sesenta, por lo que las primeras hiptesis que, por
ese entonces, propusieron una vinculacin entre los neurotransmisores y las
enfermedades mentales fueron verdaderas apuestas renovadoras (Healy, 1997;
Valenstein, 1998). Los estudios sobre los modos de accin de los IMAO y los
tricclicos comenzaron a otorgarle un papel central a los neurotrasmisores, enfatizando su vinculacin con cierto tipo de estados emocionales. Cuando en 1952
se determin que la iproniazida inhiba la monoaminaoxidasa, enzima de la que
dependen la destruccin de la noradrenalina, la serotonina y la dopamina, se
dedujo que ello aumentaba los niveles de estos neurotrasmisores en el cerebro.
Casi inmediatamente despus del descubrimiento de los efectos antidepresivos
de la iproniazida, surgi una versin temprana de lo que posteriormente se conocera como hiptesis catecolamnica de la depresin que implicaba a los neurotransmisores de este tipo en la gnesis de la dolencia. Ya en 1958 se realizaban
experimentos para comprobar la hiptesis. Asimismo, durante los aos sesenta
se comenz a estudiar la relacin entre la dopamina y los antipsicticos. Se crea
que altos niveles de dopamina podan acarrear sntomas de esquizofrenia. A su
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vez, por esos aos, se determin el papel de este neurotransmisor en la enfermedad de Parkinson (Healy, 1997: 150-151).210
En resumidas cuentas, a fines de la dcada de los sesenta el modelo de la
especificidad de las enfermedades haba llegado tambin a los neurotransmisores, pues las explicaciones biolgicas de las enfermedades mentales basadas en
la neuroqumica propondran una relacin uno a uno entre estas enfermedades
y los mediadores neuronales. Cada uno por separado o en los grupos en los que
se clasifican, fueron relacionados con los mayores trastornos mentales.211 El sustento emprico para estas hiptesis provino en gran medida de la observacin de
que los psicofrmacos que aliviaban estos trastornos producan modificaciones
en neurotrasmisores concretos, y tambin de la observacin de que los sujetos
afectados con enfermedades mentales concretas mostraban modificaciones en
los niveles de neurotrasmisores en el cerebro.
As como lo fue la correlacin unvoca entre tratamiento y enfermedad,
esta correlacin entre enfermedad y neurotrasmisores fue una nocin til para
la industria farmacutica, pues inmediatamente se transform en una correspondencia que signific una relacin de causalidad. Sobre esta relacin de causalidad, la correspondencia enfermedad-neurotrasmisores se tradujo en distintas
hiptesis etiolgicas de las enfermedades mentales que fueron potentes en la
gua de la investigacin bsica y, sobre todo, psicofarmacolgica. As, las condiciones estaban dadas para que se lanzara una teora que explicaba tambin la
depresin en base a la neurotransmisin (Healy, 1997: 156). De tal suerte, tanto
los diferentes tipos de mediadores neuronales as como las distintas etapas de
210 Es necesario tener en cuenta que de los ms de cien neurotransmisores que hoy se conocen,
en ese momento, solo se haban aislado media decena y, adems, no exista an en esa poca
la tecnologa necesaria que permitiera medir los niveles de estos mediadores qumicos en el
cerebro. A partir de estos niveles se puede dirimir si los neurotrasmisores tienen importancia
funcional o no, informacin que hubiera facilitado el establecimiento de correlaciones entre
las modificaciones conductuales y las modificaciones en los niveles de los neurotrasmisores
provocadas por los antidepresivos. No obstante, a pesar de la falta de las tecnologas apropiadas, esta relacin se estableci en el correr de esa misma dcada a partir de la experimentacin con psicofrmacos. El papel de la reserpina fue clave, por ejemplo, en el establecimiento
de una relacin entre las alteraciones del comportamiento y los niveles de serotonina. En
1955 se observ que en aquellos animales a los que se les haba administrado reserpina por
largo tiempo, la serotonina tenda a desaparecer. Los efectos que la reserpina generaba como
potente tranquilizante eran similares a los sntomas depresivos por lo que se pens que si la
reserpina descenda los niveles de serotonina, este neurotransmisor podra estar implicado en
los fenmenos depresivos. De hecho, la reserpina provocaba en los animales de laboratorio
un estado letrgico que fue utilizado como modelo experimental anlogo a la depresin humana (Valenstein, 1998: 97-98).
211 Existe una gran variedad de neurotransmisores, todos de diversa naturaleza qumica. Los
neurotransmisores que se han vinculado con las enfermedades mentales suelen clasificarse,
de acuerdo a esta naturaleza, en monoaminas o aminas bigenas. Estas engloban a su vez
el grupo de las catecolaminas entre las que se encuentra la dopamina, la noradrenalina y la
adrenalina y el grupo de las indolaminas en el que se incluye la serotonina. A grandes rasgos,
la noradrenalina estara implicada en los trastornos del humor, la dopamina en la psicosis, la
serotonina en la ansiedad y la acetilcolina, otro neurotransmisor, en las demencias.
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la neurotransmisin212 sirvieron de soporte para la elaboracin de las hiptesis

bioqumicas de la depresin.
Hiptesis monoaminrgicas de la depresin

Poco despus de la introduccin de los IMAO y los tricclicos, varios estudios sealaron que sus efectos se deban a su accin sobre un tipo particular de
neurotrasmisores: las catecolaminas. Aunque en este grupo se clasifican tanto la
noradrenalina como la dopamina, inicialmente se dio importancia a la noradrenalina porque primero pudo demostrase que los IMAO y tricclicos aumentaban
su concentracin cerebral. La imipramina, por ejemplo, bloqueando la recaptacin de las catecolaminas, los IMAO impidiendo su destruccin. Adems, en el
momento tampoco existan psicofrmacos que afectaran los niveles de serotonina, por lo que en primera instancia este neurotrasmisor no fue tenido en cuenta
en la formulacin de las hiptesis neuroqumicas de la depresin.
En 1965 apareci la primera formulacin de una hiptesis concreta que
enfatizaba el papel de las catecolaminas en la aparicin de los sntomas depresivos, propuesta por el psiquiatra Joseph Schildkraut (Healy, 1997: 156). Esta
incidencia se conoca desde finales de los aos cincuenta gracias a los estudios
realizados con reserpina. Concretamente se sostuvo que el dficit de noradrenalina provoca la sintomatologa depresiva y que, por el contrario, su presencia
excesiva sera responsable de la mana. En la medida en que se comprob que ni
los IMAO ni los tricclicos actan nicamente sobre las catecolaminas, sino que
pueden afectar tambin a la serotonina, perteneciente al grupo de las indolaminas, esta hiptesis se pas a llamar, a finales de los aos sesenta, hiptesis monoaminrgica. Esta hiptesis postul que tanto la noradrenalina como la serotonina,
a su vez pertenecientes ambas a la gran categora de las monoaminas, estaban
implicadas en la depresin.
Pero si bien la hiptesis monoaminrgica encontraba su apoyo en los mecanismos de accin de los antidepresivos, el funcionamiento de estos tambin
proporcion las bases para las principales crticas a este supuesto. La isoniazida,
212 La comunicacin neuronal es concebida como un intercambio de informacin pro-
ducida a travs de seales qumicas liberadas por las clulas nerviosas. Cada una de
estas clulas posee las enzimas necesarias para sintetizar estas sustancias y las almacena en su cuerpo hasta que recibe el estmulo que promueve su liberacin hacia
la zona de contacto entre las clulas, llamada sinapsis. Una vez que se encuentran
en la hendidura sinptica se unen a un receptor especfico ubicado en la neurona
que recibe la informacin. Luego de producida esta unin la transmisin ha tenido
lugar, y la asociacin entre neurotrasmisor y el receptor debe ser desactivada para
garantizar la precisin de la transmisin. Esto se produce ya sea a travs de enzimas
que destruyen el neurotrasmisor o porque este vuelve a ser captado por la neurona
que lo liber. Los diferentes antidepresivos actan de manera diversa sobre cada
uno de estos momentos y teniendo en cuenta estas diferencias se formularon distintas hiptesis bioqumicas de la depresin.
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por ejemplo, que tiene tambin propiedades antidepresivas, no inhibe la monoaminooxidasa y mientras que est claro que los tricclicos inhiben la recaptacin
de las monoaminas, no est claro que ello lleve necesariamente a un aumento de
su concentracin en la hendidura sinptica. La recaptacin es un mecanismo que
conserva los neurotransmisores e inhibir ese mecanismo podra llevar, por consiguiente, ms que a su incremento a la prdida de estos. En estudios en animales
a los que se les administraron tricclicos a largo plazo, en efecto, se observ una
disminucin de estos neurotrasmisores. Adems, los tratamientos que intentaban
aumentar directamente los niveles de catecolaminas nunca mejoraron la performance de los antidepresivos. Por otra parte, los tricclicos no solo modifican
los niveles de noradrenalina y de serotonina, sino que tambin afectan la acetilcolina, por lo que cabra la posibilidad de la que las monoaminas no fuesen los
nicos neurotrasmisores implicados en la gnesis de las depresiones. Incluso a
medida que los tratamientos avanzan el tipo de modificaciones ocurridas a nivel
cerebral aumenta, lo que hace difcil aislar las causas especficas de los efectos
teraputicos de los antidepresivos (Valenstein, 1998: 99). Existen tambin algunas contradicciones planteadas por los modos de accin de los IMAO y los
tricclicos. Por ejemplo, algunos tricclicos que inhiban tambin la monoaminooxidasa, no eran energizantes como los IMAO, sino que tendan a sedar.
El imperio de la serotonina
Consecuentemente, hacia 1970, las hiptesis sobre la qumica de las depresiones viraron de los niveles de la noradrenalina a la importancia de los receptores
neuronales. Una vez determinado que varias sustancias que carecan de efectos
antidepresivos, como la cocana y las anfetaminas, bloqueaban la recaptacin de
monoaminas, la hiptesis monoaminrgica de la depresin qued en entredicho
(Healy, 1997: 161; Valenstein, 1998: 98-99). Tambin haba algunas sustancias
con efectos antidepresivos, como la mianserina y el iprindol, que no bloqueaban
la recaptacin de monoaminas y tampoco inhiban la monoaminooxidasa, sino
que se ligaban a receptores cerebrales. Adems, los antidepresivos tricclicos e
IMAO bloqueaban tanto los mecanismos de recaptacin como de inhibicin tan
solo en una hora mientras que sus efectos antidepresivos tardaban varios das en
aparecer. Por lo tanto, la idea de que los sistemas de receptores estaban en juego
comenz a tomar peso, pues seran ms estables y las drogas tardaran ms en
modificarlos.213
En 1972 se formul una nueva hiptesis neuroqumica que traduca la hiptesis monoaminrgica de la depresin en trminos de receptores. Se encontr que todos los antidepresivos modificaban los receptores beta-adrenrgicos,
incluso aquellos antidepresivos que no bloqueaban la recaptacin de catecolaminas. Dicha modificacin tardaba de una a dos semanas en aparecer, lo que
213 Ahora se sabe que los antidepresivos actan igual de rpido sobre los receptores que sobre
los mecanismos de inhibicin.
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coincida con el tiempo de aparicin de los efectos de los antidepresivos. Estos

hallazgos llevaron a que en 1976 se propusiera que el mecanismo de accin
de los antidepresivos era la modificacin de los receptores beta-adrenrgicos.
Durante los aos setenta las enfermedades psiquitricas comenzaron a ser consideradas no solo trastornos de un nico sistema de neurotransmisin sino tambin
de sus receptores especficos. A pesar de las crticas que podan realizarse a la
hiptesis monoaminrgica, la introduccin de los receptores en la explicacin
causal de las enfermedades permiti que la hiptesis se mantuviera firme por un
buen tiempo. Solo empez a ser verdaderamente cuestionada cuando los ISRS
entraron al mercado a finales de los aos ochenta.
Con el desarrollo de los antidepresivos ISRS, la serotonina pas a tomar un
papel central en las hiptesis neuroqumicas de la depresin. En la medida en
que era claro que estas nuevas sustancias inhiban la recaptacin de este neurotrasmisor sin afectar al resto de los mediadores neuronales, el papel de la serotonina en la gnesis de las depresiones gan lugar.
En 1963 se haba comprobado que al aadir a los IMAO el precursor de
la serotonina, el triptfano, era posible potenciar los efectos de estos antidepresivos. Por otra parte, tambin se haba descubierto que un metabolito de la
serotonina, el 5HIAA, estaba descendido en el lquido cefalorraqudeo de los
pacientes deprimidos, por lo que se conclua que deba existir alguna alteracin
de la serotonina en los deprimidos. En 1967, con la transformacin de la hiptesis catecolaminrgica en la hiptesis monoaminrgica, se reconoci el rol de la
serotonina en el desarrollo de los estados depresivos. La farmacologa de algunos
antidepresivos, como la clorimipramina, que eran inhibidores de la recaptacin
de serotonina, dio la clave para poner atencin en este mecanismo. Adems, varias investigaciones realizadas durante loa aos setenta sugeran una vinculacin
entre la falta de serotonina y la depresin. Por ejemplo, estudios realizados en
Estocolmo vinculaban la baja del principal metabolito de la serotonina en el
lquido cefalorraqudeo a la tendencia al suicidio. Aunque estos estudios no fueron concluyentes, lograron promover la idea de que exista una conexin entre la
serotonina, la depresin y la impulsividad y, por sobre todo, lograron imponer
la nocin de que la serotonina era ms determinante que el resto de los neurotrasmisores en esta conexin. De hecho, la serotonina acapar la atencin de la
mayora de las investigaciones de desde mediados de los aos setenta en adelante
y, sin lugar a dudas, pas a ser el neurotrasmisor protagonista de la psicofarmacologa y la psiquiatra de los ltimos tiempos.
La preeminencia de la serotonina finalmente alcanz el modelo de la especificidad patolgica bajo la hiptesis serotoninrgica de la depresin. Esta hiptesis postula que un dficit de dicho neurotrasmisor sera el responsable de la
sintomatologa depresiva. El desarrollo de los ISRS valid, de alguna forma, la
importancia de la serotonina en el desarrollo de los estados depresivos, pues el mecanismo de accin de estos antidepresivos se basa en el bloqueo de la recaptacin
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principalmente de la serotonina. Aumentan la concentracin de este neurotrasmisor en la hendidura sinptica y de esta manera se prolonga su actividad.
En cierta manera, la especificidad de estos nuevos antidepresivos se traslad
de los efectos teraputicos a los mecanismos de accin y, sobre todo, a los efectos
psicofarmacolgicos concretos a nivel cerebral (Valenstein, 1998: 106), al punto
que cada nuevo ISRS fue introducido como una sustancia ms especfica que
sus predecesores del mismo grupo, argumentndose que cada uno actuaba sobre receptores distintos de la serotonina. La especificidad de los mecanismos de
accin llegara incluso a ser determinante durante los aos noventa para la clasificacin de los antidepresivos, como el propio nombre de los ISRS lo atestigua.214
Siguiendo su ejemplo, surgieron nuevos trminos como inhibidores no selectivos
de la recaptacin de aminas, en los que se integr a los antiguos tricclicos, ISRC,
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN),
antagonistas especficos de noradrenalina y serotonina (NASSA).
Por otra parte, el papel de los receptores tambin es importante en la hiptesis serotoninrgica de la depresin. Ellos explican en gran medida las discrepancias existentes entre los efectos secundarios producidos por los distintos
ISRS y tambin el perodo de quince das que es necesario esperar para que sean
apreciados sus efectos teraputicos. La serotonina produce sus efectos biolgicos a travs de receptores postsinpticos diferentes. Esos receptores poseen
caractersticas variadas y debido a ello la serotonina produce efectos distintos
segn el receptor que active. Los receptores tambin tienen una distribucin
diferente en el sistema nervioso central, lo que explica la gran variedad de efectos secundarios que estas sustancias producen. Los efectos secundarios son las
primeros efectos que estas sustancias generan y posteriormente aparecen los
efectos teraputicos por lo que se supone que los ISRS aumentan la serotonina
en regiones distintas del cuerpo (Stahl, 1998).
Ahora bien, por ms que la hiptesis serotoninrgica de la depresin llev
al desarrollo de antidepresivos ms seguros, lo cierto es que los ISRS alcanzan
niveles de eficacia iguales a los de los antidepresivos ms antiguos, que son activos en ms de un sistema neurotransmisor a la vez. Asimismo, sustancias como
el bupropion con efectos antidepresivos claros, no actan sobre la serotonina
214 A pesar de ello, la especificidad vinculada a este neurotrasmisor es difcil de sostener.
Ciertamente, el papel de la serotonina en la bioqumica cerebral y la accin de las drogas que
actan sobre ella se ve complejizado por la gran cantidad de diversas funciones en las que
este neurotransmisor se encuentra implicado. La serotonina se encuentra en todo el cuerpo
y especialmente en altas concentraciones en las paredes de los vasos sanguneos, en las plaquetas sanguneas, en las paredes del intestino y en el cerebro. En este ltimo se encuentra en
reas que controlan diferentes funciones como el sistema respiratorio y el cardaco y tambin
las zonas que controlan el apetito. Por lo tanto las drogas que actan sobre el sistema serotoninrgico tienen un amplio rango de accin sobre diferentes funciones biolgicas y por ello
podran actuar, por ejemplo, como antihipertensivos, adems de antidepresivos, y de hecho
se emplean en el tratamiento de otras dolencias mentales como la anorexia y el trastorno
obsesivo compulsivo.
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sino sobre la noradrenalina y la dopamina. Todo ello hace pensar, a pesar de

la insistencia en el uso del modelo de la especificidad en materia bioqumica,
que la depresin no es una enfermedad que se deba a un nico neurotransmisor. Ajustndose a estos hechos, en la dcada de los noventa se propuso que el
dficit en la actividad serotoninrgica, si bien no explicaba exhaustivamente los
estados depresivos, constitua un factor de vulnerabilidad en el desarrollo de las
depresiones. Se consegua con ello mantener la primaca de la serotonina en la
explicacin del funcionamiento de los estados depresivos y los antidepresivos,
sosteniendo el modelo de la especificidad aunque fuese al precio de rebajar el
papel de este neurotransmisor a una simple predisposicin.
Veremos que aun bajo importantes crticas tanto la hiptesis catecolaminrgica, la monoaminrgica, como la serotoninrgica, consiguieron modificar no
solo la visin que los saberes psicolgicos tenan del fenmeno depresivo sino
tambin la propia correlacin de fuerzas dentro de estos saberes.
Las hiptesis bioqumicas y sus efectos secundarios

Adems de las contradicciones derivadas del anlisis de los mecanismos de
accin de los distintos antidepresivos, las hiptesis bioqumicas de la depresin
tambin han recibido crticas a partir de otros modelos biolgicos de la depresin. Estas crticas se organizan en tres frentes. Uno en el que se ha explorado
la posible participacin de otras bases biolgicas en la depresin, otro en el que
se revisan las limitaciones de las investigaciones lideradas por estas hiptesis y
otro en el que se enfatiza su incapacidad como hiptesis gua para el desarrollo
de medicamentos ms eficaces que los antiguos. Dentro del primer frente, se
han tenido en cuenta, por ejemplo, los cambios morfolgicos que ocurren en el
hipotlamo como consecuencia del estrs y que pueden ser incluso revertidos o
prevenidos por el uso de antidepresivos, como posible explicacin biolgica de
la depresin, alternativa a las hiptesis bioqumicas. Tambin otro tipo de modificaciones detectadas en el sistema inmunolgico podran estar implicados en el
desarrollo de los estados depresivos (Hindmarch, 2002). El segundo frente, ha
puesto nfasis en que las agendas de investigacin gobernadas por las hiptesis
bioqumicas, han dejado fuera de la exploracin cientfica otro tipo de molculas
no pertenecientes al sistema monoaminrgico que podran estar participando en
los estados depresivos. Por ltimo, para algunos, la pobreza de estas hiptesis
tampoco habra permitido avanzar demasiado en el desarrollo de medicamentos
radicalmente superiores a los ms viejos, ni habra permitido una compresin
ms profunda de los mecanismos biolgicos de la depresin.
En realidad, todas las hiptesis bioqumicas de las enfermedades mentales
han cambiado muy poco desde su formulacin hasta el presente. Las hiptesis
sobre la depresin tan solo han virado de un tipo de neurotrasmisor a otro sin
experimentar diferencias sustanciales (Valenstein, 1998: 95) y sin intentar integrar la gran variedad de nuevos neurotrasmisores que se han descubierto en los
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ltimos tiempos. El propio desarrollo de antidepresivos a partir de sustancias

similares a las ya probadas como efectivas tampoco ha permitido una renovacin radical de teraputicas que deban explicarse poniendo otras hiptesis en
juego. Si bien cada vez se conoce ms los efectos de estos medicamentos sobre
el funcionamiento bioqumico del cerebro, an no se tiene una explicacin convincente de la relacin entre este funcionamiento bioqumico y el desarrollo de
las enfermedades mentales. Es decir, el pasaje de las explicaciones a nivel molecular a las explicaciones a nivel de funcionamiento psicolgico global del ser
humano sigue siendo insatisfactorio. Para algunos la gran falla de las hiptesis
bioqumicas es el haber tratado de explicar las enfermedades mentales tomando
elementos mnimos de un sistema altamente complejo como el sistema nervioso
central. Los neurotrasmisores son solo partes de este sistema que no pueden
explicar por s solos el funcionamiento del mismo en su conjunto. Las hiptesis
bioqumicas que se basan en estos han fallado en proporcionar un principio
integrador que pueda abarcar la relacin entre las enfermedades mentales y su
sustrato biolgico (Rudnick, 2002).
De cierta manera, el xito de los antidepresivos como herramientas teraputicas haba promovido una equiparacin ligera de sus mecanismos de accin con
los fundamentos biolgicos de la depresin. En s mismas, las hiptesis monoaminrgicas, catecolaminrgicas y serotoninrgicas de la depresin, reflejan el conocimiento que se tena en diferentes momentos sobre los mecanismos de accin de
los antidepresivos. Y la transformacin de este conocimiento en conocimiento sobre la etiologa de la depresin supona una confianza extrema en la relacin entre
teraputica y enfermedad y una asimilacin inmediata de los efectos bioqumicos
de los antidepresivos sobre el cerebro a las causas de la depresin.
Segn Healy estas hiptesis, adems de dominar rpidamente el campo psiquitrico, liderar las agendas de investigacin y guiar la bsqueda de nuevos
medicamentos, supusieron una ruptura interna del campo psiquitrico que no
tena precedentes en la historia de la disciplina. Si bien las teraputicas biolgicas existan en psiquiatra desde largo tiempo y cualquiera poda hacer uso de
ellas sin poner en riesgo sus posiciones tericas, puesto que estas teraputicas
se fundamentaban escasamente en teoras de la enfermedad mental, la llegada
de las teoras biolgicas de la depresin modificara esta libertad. Al momento
de la introduccin de los antidepresivos, cualquiera poda usarlos sin que ello
implicara necesariamente una opcin por uno u otro tipo de teora sobre la
enfermedad mental, pero, con la llegada de las hiptesis bioqumicas, el campo
psiquitrico se fractur y el uso de las teraputicas fue ligado a la toma de partido entre la psiquiatra biolgica y la psiquiatra dinmica (Healy, 1997: 157).
De hecho, la hiptesis monoaminrgica de la depresin fue la hiptesis ms
fuerte durante ms de dos dcadas. Pudo explicar fenmenos que las hiptesis
psicodinmicas no podan, como por ejemplo, el modo de accin de los antidepresivos. Tambin permita el diseo de pruebas experimentales especficas y
desarrollos farmacuticos concretos, y como teora designaba carriles precisos
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para que la investigacin pudiera seguir adelante. Proporcionaba tambin un

modo de comunicacin claro entre laboratorios y mdicos y entre mdicos y
pacientes porque permitan explicar cmo funcionaban los antidepresivos aunque esto ltimo no fuera del todo comprobable (Healy, 1997: 159-160). Pero
esta hiptesis no explicaba nicamente la etiologa de la depresin ni nicamente el funcionamiento de los antidepresivos, sino que proporcionaba una justificacin a los nuevos enfoques biolgicos de la psiquiatra y justificaban, a su
vez, la eleccin preferencial por los nuevos tratamientos psicofarmacolgicos.
Se conformara as la preeminencia de lo que Shorter (1997) identifica bajo el
nombre de segunda psiquiatra biolgica que llegara, durante los aos setenta y
principalmente en Estados Unidos, a desplazar al psicoanlisis como paradigma
dominante dentro de la psiquiatra.
Como veremos, la explicacin biolgica de la depresin tambin tendra
lugar en los saberes psicolgicos del Uruguay y su entrada se dara de la mano
de los antidepresivos, o al menos, as seran presentadas las hiptesis bioqumicas de la depresin en el pas, como fuertemente relacionadas con el desarrollo
de estos psicofrmacos. Ahora bien, lejos de producir un desplazamiento simple del psicoanlisis por la psiquiatra biolgica, el Uruguay tomara su propio
rumbo en la vinculacin entre teoras, teraputicas y composicin del campo
de los saberes psicolgicos.
Hiptesis bioqumicas de la depresin en el Uruguay

La psiquiatra uruguaya recogi las producciones de la psicofarmacologa
internacional y reprodujo una narracin del desarrollo de la disciplina en la que
los psicofrmacos, al igual que en Europa y Estados Unidos, eran considerados
esenciales en la elaboracin de las teoras bioqumicas de la enfermedad mental
y en el nuevo empuje que la psiquiatra biolgica experimentara en la segunda
mitad del siglo XX.
Cuando se estaban realizando las primeras experiencias con imipramina en
el pas, los psicofrmacos comenzaron a ser delineados como un factor esencial
en el avance del conocimiento psiquitrico. Esta interpretacin dara una visin positiva sobre los psicofrmacos que extenda su poder innovador, ubicado
inmediatamente en sus efectos teraputicos, tambin al campo de la generacin de conocimiento. Las nuevas drogas, escriban los profesores de la Clnica
Psiquitrica, Fortunato Ramrez y Juan Carlos Badano, contribuyen, al mismo
tiempo, a esclarecer cules son los mecanismos neurolgicos que se ponen en
juego para provocar alteraciones psquicas y al mismo tiempo hacer avanzar indudablemente el conocimiento preciso del psiquismo (1961: 119).
Ahora bien, ese avance en la generacin de nuevo conocimiento, a finales de
la dcada de los cincuenta, poca en que escriban Ramrez y Badano, poda ser
presentado como la profundizacin en el conocimiento del psiquismo, trmino
que provena sobre todo de las corrientes dinmicas de la psiquiatra, sin entrar
en contradiccin directa con las descripciones de los mecanismos neuroqumicos
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cerebrales que empezaban a ilustrar el funcionamiento de los psicofrmacos. En

verdad, aunque evidentemente los psicofrmacos eran utilizados sobre todo para
la exploracin del funcionamiento del cerebro, y se tomaba nota de ello, la formulacin del avance del conocimiento impulsado por estos como un avance que
vigoriz a la vertiente biolgica de la psiquiatra sera, al menos en el Uruguay,
una elaboracin posterior. Particularmente las dcadas del setenta y del ochenta
veran difundirse esta versin en los mbitos psicolgicos del pas.
As, a principios de los aos ochenta el profesor Fortunato Ramrez describa el desarrollo de la psiquiatra en el Uruguay remarcando que los psicofrmacos nos han ubicado en el terreno de la Psicologa Biolgica (1980: 163).
Esta idea, aunque con algunas variantes, sera presentada de una u otra forma en
los artculos del medio desde los aos setenta en adelante. El profesor Murgua
subrayara, cuando la dcada de los ochenta tocaba a su fin, que:
ese amplio abanico de productos farmacolgicos con accin teraputica indujo a la investigacin acerca del lugar de accin de cada uno de
ellos y del mecanismo de su actuacin. Bajo esta perspectiva la Psiquiatra
Biolgica propici un notable avance en el terreno de la neurologa y la
neurofisiologa []. (1989: 218).
Casi diez aos ms tarde, por ejemplo, el doctor Humberto Casarotti

afirmara que junto a la constatacin de que el psicoanlisis no obtena los resultados teraputicos esperados, el hecho de los que los frmacos psicoactivos producan efectos evidentes e incluso especficos sobre los trastornos
mentales, llevaron a una toma de conciencia de los factores biolgicos en
psiquiatra (1998: 9).
Pero si los psicofrmacos guiaron de algn modo la elaboracin de las hiptesis bioqumicas de la depresin y llevaron al consiguiente fortalecimiento
de los enfoques biolgicos de la psiquiatra, la vinculacin entre la biologa y
estas teraputicas no siempre tuvo como protagonistas a los neurotransmisores.
En verdad, las primeras referencias uruguayas a los mecanismos de accin de
los psicofrmacos y su posible vinculacin con la etiologa de las enfermedades mentales tomaban como protagonistas otros factores biolgicos. En 1955,
por ejemplo, la doctora Galina Solovey de Milechnin, mdica del Hospital
Peditrico Pereira Rossell de Montevideo, ensayaba una explicacin de los modos de accin de los psicofrmacos que no recurra a los mediadores qumicos
del sistema nervioso central:
Al lado de los procedimientos heroicos que se emplean en las psicosis
(electrochoque, inhalaciones de anhdrido carbnico, etctera) y que en algunos casos se han empleado en las neurosis, hay interesantes ensayos con
drogas capaces de influir sobre el tono emocional del paciente o sobre las
repercusiones perifricas que este puede tener por intermedio del sistema
neurovegetativo-endcrino. Entre tales drogas pueden citarse los dimitrilos, el 3-orto-toloxi-1,2-propanediol (Tolserol), el Largactil, los derivados
de la Rauwolfia Serpentina, etctera.
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No es tericamente improbable que en el futuro tengamos un sedante

talmico o regulador dienceflico capaz de hacer desaparecer electivamente los estados de angustia y tensin emocional (Solovey de Milechnin,
1955: 514).
Es necesario tener en cuenta que a mediados de los aos cincuenta recin se

estaban aislando los diferentes neurotrasmisores por lo que era de esperarse que
se apelara a otros componentes biolgicos. Aun as, ya estaban presentes algunas
ideas que ms tarde se expresaran en las hiptesis neuroqumicas. La nocin de
especificidad de los efectos farmacolgicos con las bases biolgicas que estn en
juego en los mecanismos de accin de los psicofrmacos est presente cuando
Solovey de Milechnin guarda esperanzas acerca del desarrollo de sedantes talmicos o reguladores dienceflicos. Algunos aos antes el psiquiatra Isidro Mas
de Ayala (1953) daba crdito a las investigaciones en endocrinologa para explicar los modos de accin de las teraputicas biolgicas, y en artculo publicado
en 1956 en la Revista de Psiquiatra del Uruguay recurra al sistema reticulado
para explicar el mecanismo de accin de la clorpromazina.
De todas formas, el papel de la neurotransmisin en el funcionamiento de
los psicofrmacos comenz a ser mencionado casi al mismo tiempo que los antidepresivos ingresaban al pas. Las hiptesis bioqumicas de la depresin tuvieron
su presentacin por parte de psiquiatras uruguayos desde la segunda mitad de los
aos setenta, pero la idea de que los neurotransmisores jugaban cierto rol en los
mecanismos de accin de los psicofrmacos ciertamente estaba en el pas desde
por lo menos finales de los aos cincuenta. En el Curso de Perfeccionamiento de
la Clnica Psiquitrica de 1958 el profesor Daniel Murgua ya apelaba a los neurotrasmisores para poder presentar las caractersticas de medicamentos como
la reserpina, la clorpromazina y la iproniazida, que en ese momento l llamaba
drogas modernas. Eso s, se centraba sobre todo en la revisin de la acetilcolina,
neurotrasmisor que posteriormente tendra escasa relevancia en las teoras neuroqumicas tanto de la depresin como de otros trastornos mentales. Recoga
con ello la tendencia que seguira liderando los aportes de la bioqumica en psiquiatra: el rol de los psicofrmacos en el desarrollo de las teoras biolgicas de
la enfermedad mental. As, afirmaba que:
El uso de estas drogas tiene una doble ventaja: por una parte nos permite
disponer de compuestos poderosos, capaces de lograr notables mejoras en
nuestros enfermos y por otra parte, si bien su uso, primero se hizo en forma emprica, cuando se investig el modo de actuar de ellos y los niveles
del neuroeje en que ejercen su actuacin, se logr un amplio avance en el
conocimiento de los mediadores sinpticos y se pudo confirmar la importancia de ciertas formaciones neurolgicas en el psiquismo normal y patolgico. Consecutivamente nos han proporcionado datos importantes para
avanzar en el conocimiento de las perturbaciones metablicas que acompaa o son responsables de algunos trastornos psicopatolgicos, as como
nos han facilitado la posibilidad de integrar datos obtenidos por la investigacin neurolgica con datos proporcionados por el estudio experimental,
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qumico-metablico y datos de ndole psquicas logrados mediante el estudio psicopatolgico de los enfermos (Murgua, 1959: 177).
En ese mismo curso el profesor adjunto de Farmacodinamia y Teraputica

de la Facultad de Medicina, el doctor Kempis Vidal Beretervide (1959), resuma los conocimientos neurofisiolgicos del momento que hacan comprensibles
los mecanismos de accin de los psicofrmacos integrando a la acetilcolina, la
noradrenalina y la serotonina como los neurotrasmisores ms importantes. Los
trabajos de Marthe Vogt, quien en 1952 demostrara la presencia de noradrenalina en el sistema nervioso central, son tenidos en cuenta para explicar las formas
de accin de los psicofrmacos introduciendo una versin temprana del papel de
los neurotrasmisores, en la que, por ejemplo, todava no se poda establecer con
claridad cul era la accin de la serotonina en el sistema nervioso central. Incluso
le resultaba difcil de admitir la hiptesis de que la iproniazida tena efectos psicoestimulantes debido al aumento de serotonina que la inhibicin de la enzima
monoaminooxidasa provocaba (Vidal Beretervide, 1959).
Los psicofrmacos apareceran desde temprano como la prueba de los enfoques biolgicos de la enfermedad mental, aunque an no contaran con la fuerza
suficiente como para antagonizar con las explicaciones psicodinmicas que en
esos mismos aos tambin comenzaba a extenderse. Los ensayos clnicos realizados en el pas a finales de los aos cincuenta, por ejemplo, casi no hacan referencia a los mecanismos de accin de las sustancias ni a las explicaciones bioqumicas
de las enfermedades mentales. Estaban privados de hiptesis etiolgicas y a lo
sumo indicaban someramente cmo se crea que funcionaban algunos de los antidepresivos. nicamente el ensayo realizado por los profesores Fortunato Ramrez
y Juan Carlos Badano (1961) con imipramina, aunque se insista en que an no
se conoca el mecanismo bioqumico exacto de su funcionamiento, sealaba brevemente que se ha emitido la hiptesis de que su accin antidepresiva obedece
a una sensibilizacin de las sinapsis adrenrgicas de la formacin reticulada del
tronco cerebral (1961: 114-115). Y si bien es cierto que en los aos siguientes
los psiquiatras partidarios de la psiquiatra biolgica en el pas seran los mismos
que participaban en la realizacin de ensayos clnicos con drogas, aquellos psiquiatras que ms se interesaran por comentar las hiptesis bioqumicas no necesariamente iban a estar involucrados en estos ensayos.
Algn tiempo despus podra encontrarse una referencia ms precisa al
papel de los neurotransmisores en la accin de los psicofrmacos. Los doctores Hctor Puppo Touriz, Humberto Casarotti y Guzmn Martnez Pesquera
(1969), integrantes de la Clnica Psiquitrica, manejaban junto a la dimensin
neurofisiolgica, la dimensin neuroqumica en la que actan los neurolpticos.
Ello los obligaba a efectuar un repaso de las caractersticas de las aminas bigenas, su clasificacin y posibles funciones. Los antidepresivos IMAO y la reserpina
son llamados a la cita en la medida en que proporcionan una explicacin de la
variacin en los niveles de estos neurotrasmisores posible de vincular con los
efectos teraputicos de varios psicofrmacos.
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A pesar de estos artculos, en verdad, es casi imposible encontrar una explicacin bioqumica de la depresin antes de los aos setenta en el Uruguay. Como
hemos visto, los ensayos clnicos realizados con anterioridad no hacen ninguna referencia a la posible explicacin etiolgica de la depresin, los aspectos bioqumicos son integrados a lo sumo a la hora de explicar los mecanismos de accin de las
drogas puestas a prueba, pero ello no necesariamente implicaba una vinculacin
directa con la gnesis de la enfermedad. La formalizacin de las primeras hiptesis bioqumicas de la depresin haba tenido lugar a mediados de los aos sesenta,
y seguramente tendra que pasar un cierto tiempo para que ellas se afianzaran en
el medio psiquitrico como explicaciones etiolgicas potentes.
A finales de los aos setenta el panorama ya se mostraba distinto. Las hiptesis
que implicaban las anomalas bioqumicas en el surgimiento de las enfermedades
mentales eran revisadas, entre otros espacios, en los cursos de perfeccionamiento
organizados por la Clnica Psiquitrica. La doctora Juana Debellis de Garn (1978),
profesora asistente de la Clnica, explicaba en su intervencin en el Primer Curso
de Perfeccionamiento para Psiquiatras del Cono Sur, la hiptesis monoaminrgica
de la depresin, que circunscriba a la depresin endgena, para luego explayarse
sobre las peculiaridades de la investigacin de las alteraciones bioqumicas de los
neurotrasmisores en seres humanos.
En un trabajo de 1979 el doctor Julio Rosa Doti discuta la hiptesis catecolaminrgica de la depresin y sus posibles crticas. Su inters por el origen
biolgico de las enfermedades mentales tambin lo llevara a recorrer, en un
artculo publicado el ao siguiente en la Revista de Psiquiatra del Uruguay,
los factores genticos implicados en la psicosis manaco-depresiva y en la esquizofrenia (Rosa Doti, 1980).
Tambin en 1979 el doctor Pablo Alterwain, junto a otros colegas, haca
un repaso de las propiedades y funciones a los neurotrasmisores, sealaba su
vinculacin con algunos psicofrmacos del momento como los IMAO y la reserpina y presentaba lo que llamaba un modelo neuroqumico de la depresin
endgena que recoga la informacin experimental que en esa poca respaldaba
la hiptesis monoaminrgica de la depresin. Se detena en la presentacin de
las hiptesis serotoninrgica y catecolaminrgica con la intencin de relevar el
estado de la corriente biolgica de la psiquiatra, pero tambin adverta sobre la
peligrosidad de caer en cualquier reduccionismo biolgico.
Hacia la especificidad de los neurotransmisores

A lo largo de los aos ochenta las referencias al papel de los neurotrasmisores
en la gnesis de la depresin seran permanentes. En 1981 el doctor lvaro Prez
Fontana analizara los mecanismos de accin de varios antidepresivos en las depresiones psicticas teniendo en cuenta que en esta enfermedad el fenmeno subyacente es un desarreglo de mediadores qumicos (1981: 56) e indicaba que en los
trastornos depresivos las concentraciones de monoaminas eran insuficientes. Este
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mismo autor volvera a insistir en la validez de la hiptesis monoaminrgica algunos aos ms tarde (Prez Fontana, 1984). La hiptesis monoaminrgica tambin
ser presentada con un balance de sus virtudes y deficiencias en el trabajo de los
doctores Puppo Touriz, Martnez Pesquera y Puppo Bosch (1984) incluido en
el volumen sobre depresin publicado por la Clnica Psiquitrica en 1984. En
el VI Curso de Perfeccionamiento para Psiquiatras del Cono Sur, realizado a
mediados de octubre de 1984, Jorge Rossi (1985b), al revisar detalladamente los
mecanismos de accin de los antidepresivos, reproduce parte de los conocimientos del momento acerca del papel de los sistemas monoaminrgicos. Todas estas
presentaciones de la hiptesis monoaminrgicas retomaban de una manera u otra
los conceptos y nociones fundamentales que la psiquiatra biolgica de Estados
Unidos y Europa haba acuado. No solo reproducan los fundamentos neuroqumicos implicados en ella, sino tambin las nociones sobre la causacin de la
enfermedad mental implcitas en esta hiptesis. La especificidad enfermedadneurotransmisor, por ejemplo, sera presentada por el profesor Daniel Murgua
en un artculo de 1986 en el que sostena que de acuerdo a cul de los sistemas
de clulas noradrenrgicas, dopaminrgicas o colinrgicas estuviera afectado, la
expresin depresiva variara (Murgua, 1986a: 140). Esta misma relacin de especificidad sera estudiada por el equipo del profesor Federico Dajas en algunos
de sus ensayos clnicos con antidepresivos como, por ejemplo, la relacin entre
la noradrenalina y la moclobemida (Dajas et al., 1984; Dajas, Lista y Barbeito,
1984; Dajas y Barbeito, 1986) y la noradrenalina y la maprotilina (Dajas, Nin
y Martnez, 1987), como bsqueda de marcadores biolgicos para la depresin,
la ansiedad y la esquizofrenia. Incluso durante los primeros aos del decenio del
noventa la nocin de especificidad entre enfermedad y neurotransmisor llegara
a presentarse bajo la forma de la teora dopaminrgica de la depresin (Caetano
Esquivel, Dibbern y Boado, 1993), aunque esta nunca lleg a contar, ni en el pas
ni a nivel internacional, con la misma popularidad que tena la teora noradrenrgica ni la que posteriormente alcanzara la teora serotoninrgica de la depresin.
Los procesos de neurotransmisin continan siendo los principales protagonistas de la explicaciones sobre la eficacia de los antidepresivos y la etiologa
biolgica de la depresin durante los aos noventa, pero en dicha dcada, es el
sistema serotoninrgico el que pasa a predominar, bajo la forma de la hiptesis
serotoninrgica de la depresin, no solo en las explicaciones causales de esta
dolencia sino tambin en el modo de accin de los antidepresivos ISRS, que en
esos aos logran posicionarse como los psicofrmacos contra la depresin de
primera eleccin. Con ello, la psiquiatra uruguaya emulaba, una vez ms, los
cambios acaecidos en el conocimiento psiquitrico internacional. La hiptesis
serotoninrgica de la depresin guiaba desde haca algn tiempo las investigaciones en psicofarmacologa de los pases centrales. El Uruguay atestiguara el
creciente predominio de esta hiptesis en los trabajos de psiquiatra nacionales
de la dcada, de clara orientacin biolgica.
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A principios de los aos noventa, el profesor Jaime Monti del Departamento

de Farmacologa y Teraputica de la Facultad de Medicina, en el Primer
Congreso Uruguayo de Farmacologa Clnica y Teraputica, sealara el inters
creciente de la investigacin internacional por la serotonina y los receptores serotoninrgicos en relacin con diversas afecciones y las nuevas formas de terapia
(Monti, 1993). El profesor Monti sera durante el decenio uno de los principales
exponentes de esta teora en el medio y la abordara en profundidad hacia 1998
en la Revista de Psiquiatra del Uruguay. Pero, sobre todo, la importancia de
la serotonina en la depresin quedara plasmada en aquellos trabajos que abordaban las caractersticas farmacolgicas de los ISRS y la neurobiologa de este
mediador. El doctor lvaro Lista desde mediados de la dcada public varios
trabajos sobre los ISRS (1994, 1996, 1999) y otros que trataban particularmente sobre serotonina que ley en distintos congresos regionales e internacionales
y public en revistas nacionales y del Cono Sur. Por ejemplo, en 1993 en las
II Jornadas Cientficas de Psiquiatra organizadas por la Clnica Psiquitrica
present un trabajo sobre los efectos de una sustancia agonista de la serotonina
(Clnica Psiquitrica, 2004: 234).
En el IIBCE, el doctor Federico Dajas, una vez abandonados los estudios
con antidepresivos, continu la lnea de investigacin sobre trastornos del humor, durante los aos noventa, enfatizando la relacin entre suicidio y depresin.
En algunos de estos trabajos se pretende establecer marcadores biolgicos que
puedan dar cuenta del riesgo suicida. La serotonina juega su papel principal
siguiendo las tendencias internacionales. En un estudio realizado en colaboracin con el Hospital Karolinska de Estocolmo, Dajas y su equipo uruguayo
intentan, a travs del estudio comparativo de las tendencias suicidas en Uruguay
y en Suecia, encontrar cambios metablicos universales que puedan explicar la
relacin entre condiciones socio-familiares, concentracin de neurotransmisores
y comportamiento suicida (Dajas et al., 1998). Luego de constatar una relacin
entre la severidad del intento suicida y la menor concentracin de 5-HIAA215 los
autores afirman:
Mientras tanto, lo importante es que dispondramos ya de indicadores que
pueden orientar el diagnstico. El hecho de que, a pesar de los diferentes
contextos socio-culturales y los diferentes niveles de estrs psicosocial, se
encuentren los mismos cambios metablicos estara apuntado hacia un
rasgo biolgico, quizs indicador de una mayor susceptibilidad (Dajas et
al., 1998: 28).216
El rol protagonista de la serotonina encuentra, en el mismo nmero en que

se publica el artculo de Dajas y sus colaboradores, una exposicin exhaustiva
de la hiptesis serotoninrgica de la depresin y sus ltimas variantes (Monti,
1998). En el nmero siguiente de la revista un artculo tomado de la Revista de
la Academia Americana de Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia volva
215 Acido 5-hidroxi-indol-actico, metabolito principal de la serotonina.
216 En cursiva en el original.
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a tener la serotonina como protagonista, esta vez al revisar los ISRS para su uso
por nios y adolescentes (Leonard et al., 1998). Estos artculos muestran una
fuerte influencia de la psiquiatra biolgica y el inters por la direccin de la
revista en estar al da con las publicaciones ms recientes sobre la depresin a
nivel internacional. Ello lleva al medio uruguayo a encontrase con expresiones
ms explcitamente antagnicas sobre la rivalidad entre las hiptesis bioqumicas
de la depresin y las teoras psicgenas de la depresin que en el medio seran
difciles de observar de otra forma.
Aunque no se ataque expresamente a las teoras psicoanalticas de la depresin, son las teoras biolgicas las que parecen avanzar en los ltimos tiempos sobre la base de una complejizacin creciente de los factores biolgicos implicados
en las depresiones. En tiempos recientes la explicacin biolgica de la depresin
llega a criticarse a s misma, pero se presenta, de todas formas, como ms preparada para poder dilucidar el fenmeno depresivo e incluso para concebir una
interconexin ms acabada entre factores de orden biolgico, social o psicolgico en la gnesis de la depresin. Un artculo publicado en diciembre del 2000 en
la Revista de Psiquiatra del Uruguay y tomado de Medscape Neurology ilustra
estos cambios de la siguiente manera:
Nuestro concepto de la etiologa de la depresin ha cambiado de modelos muy simplistas a modelos complejos. Se est volviendo cada vez ms
evidente que la depresin es una enfermedad sistmica heterognea, que
involucra un conjunto de neurotrasmisores diferentes, neurohormonas y
vas neuronales. La nocin de que la depresin es el resultado de un simple proceso hereditario, o de un evento vital traumtico que en ltima
instancia lleva a la deficiencia de un neurotrasmisor nico, es simplemente
insostenible por la evidencia (Sadek y Nemeroff, 2000: 477).
En efecto, la presentacin de las hiptesis bioqumicas de la depresin en el

pas, desde sus primeros esbozos hasta sus formas ltimas, sigue de cerca los pasos
que haban sido necesarios dar para su elaboracin en la psiquiatra norteamericana y europea. Antes de los aos setenta, por lo tanto, la psiquiatra nacional
reconoce el papel de la neurotransmisin en las enfermedades mentales, nocin
que ingresa al medio junto con los primeros psicofrmacos. Y a partir de esa
dcada, comenzar a manejar versiones estabilizadas de las hiptesis bioqumicas
de las enfermedades mentales, como las hiptesis catecolaminrgica y monoaminrgica de la depresin. El lazo inmediato que se estableci en la narrativa de la
psiquiatra uruguaya entre psicofrmacos y avance del conocimiento psiquitrico,
adems de remedar la narrativa de la psiquiatra de los pases centrales, coincida
con los intereses de la industria farmacutica que utilizaba, en la propaganda que
realizaba sobre los antidepresivos, concepciones biolgicas de la depresin. As, el
laboratorio Warner Chilcott promova hacia finales de los aos sesenta su antidepresivo Nardelzine ofreciendo definiciones biolgicas de la depresin que incluan
elementos bsicos de la bioqumica cerebral (figura 9). Y aunque la promocin
de los antidepresivos no siempre apelara directamente a definiciones biolgicas
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de la depresin, la compresin y familiarizacin de los psiquiatras con los antidepresivos estara mediada por las explicaciones bioqumicas de sus mecanismos
de accin. Se delineaba, de esta forma, una relacin particular entre las nuevas
tecnologas psicofarmacolgicas de intervencin teraputica y el conocimiento
necesario para utilizarlas. De hecho, este conocimiento, que se defini ante todo
como un conocimiento biolgico y bioqumico, no solo actu como fundamento
del buen empleo de los psicofrmacos, sino tambin como fundamento para la
afirmacin de las hiptesis bioqumicas de la depresin. La tecnologa respaldaba
y guiaba, esta vez, el conocimiento cientfico compartiendo con este, de algn
modo, el prestigio y la legitimidad que haba adquirido al introducir medicamentos imposibles de igualar en eficacia por aquellos que se conocan anteriormente
en psiquiatra. Ahora bien, la recepcin y difusin de las hiptesis bioqumicas
implicaba necesariamente revisar las explicaciones etiolgicas utilizadas hasta el
momento, encontrar los puntos de encuentro y divergencia entre estas y, sobre
todo, determinar si podan coexistir sin entrar en contradicciones insuperables.
Como vimos en los primeros captulos, en la psiquiatra, particularmente en la
anglosajona, la fuerza de las hiptesis bioqumicas se tradujo inmediatamente en
trminos polticos y condujo a un fortalecimiento de la psiquiatra biolgica con
respecto a otras corrientes psiquitricas.
Figura 9. Aviso aparecido en la Revista de Psiquiatra del

Uruguay, vol. 34, n.200, 1969.
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La psiquiatra uruguaya, as como la psiquiatra de otras latitudes, se entreg tambin a esta tarea, pero a diferencia de lo ocurrido en la psiquiatra de los
pases centrales, el pensamiento biolgico en el Uruguay buscara tender puentes
con el resto de las corrientes psicolgicas. Ser difcil encontrar en los textos
nacionales afirmaciones como las de la psiquiatra biolgica norteamericana que
insisten en la derrota del psicoanlisis. De hecho, la aceptacin de las hiptesis
bioqumicas de la enfermedad mental, si bien impulsaran tambin en el Uruguay
la psiquiatra biolgica, no necesariamente implicara la muerte del psicoanlisis.
El pensamiento biolgico en la psiquiatra uruguaya

El pensamiento biolgico estaba presente en la psiquiatra uruguaya mucho
antes de la aparicin de las teoras bioqumicas de la depresin. El primer catedrtico de psiquiatra, Bernardo Etchepare, que fuera director de la Ctedra
de Psiquiatra de la Universidad de la Repblica entre 1908 y 1925, se alineaba con las corrientes antomo-funcionalistas desarrolladas principalmente en
Francia y caractersticas de la psiquiatra del 900. Su sucesor inmediato como
director de la Ctedra, Santn Carlos Rossi, que ocupara el cargo de director
hasta 1936, tena una concepcin tambin biolgica de la psiquiatra. De igual
modo, el doctor Antonio Sicco que ocupara la direccin de la ctedra luego de
la muerte de Rossi, aunque mostr un marcado inters por los aportes de las
corrientes psicodinmicas, posea una orientacin preferentemente biolgica,
(Murgua y Soiza Larrosa, 1987: 175-176). En trminos generales la psiquiatra
uruguaya anterior a los aos cuarenta, de fuerte sesgo biolgico, se interesaba
sobre todo en los aspectos anatmicos y fisiolgicos de la enfermedad mental.
Luego del afianzamiento del psicoanlisis en el pas, a mitad de siglo XX, las
dcadas siguientes mostraran un fuerte esfuerzo de todos los directores de la
Ctedra por integrar las vertientes biologicistas y psicodinmicas.
De todas formas, algunos procesos de institucionalizacin producidos fuera
de la rbita de la Facultad de Medicina mostraran que el carcter de la psiquiatra biolgica de la segunda mitad del siglo XX en Uruguay difera de la psiquiatra biolgica de la primera mitad, al menos en su pretensin de afirmacin y
consolidacin de una lnea de trabajo diferente a las corrientes psicodinmicas.
En 1979 se crea la Sociedad Uruguaya de Psiquiatra Biolgica que se integrara
en la Federacin Latinoamericana de Psiquiatra Biolgica, de la que formaran
parte muchos de los docentes de la Clnica Psiquitrica ms activos en la experimentacin de psicofrmacos y en la difusin en trabajos nacionales de las teoras
bioqumicas de la enfermedad mental.
Si David Healy (1997) sostena que estas teoras significaron un quiebre en
el campo psiquitrico europeo y estadounidense, en el Uruguay, este quiebre
puede observarse sobre todo en el desarrollo de instituciones que daran cobijo
a los representantes de la psiquiatra biolgica y en la creciente diferenciacin
de los mbitos de intercambio acadmico. Pues los psiquiatras pertenecientes
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a las corrientes psicodinmicas tambin pasaran a integrar las instituciones no

universitarias como la APU. Es en este marco que la Clnica Psiquitrica mantendra su vocacin de integracin haciendo lugar a las diferentes corrientes
dentro de su plantel docente, contrarrestando el quiebre que fuera de ella pareca instalarse. La psiquiatra biolgica de la segunda mitad del siglo XX tuvo
una pretensin de universalidad que lleg a manifestarse en el medio uruguayo
de manera paradjica.
En verdad, es posible reconocer una corriente dentro de la psiquiatra biolgica uruguaya que, al contrario de la psiquiatra norteamericana que interpretaba la llegada de los psicofrmacos y de la psicofarmacologa como la muerte
definitiva del psicoanlisis y las teoras dinmicas de la enfermedad mental, pretenda establecer una integracin entre las perspectivas biolgicas, psicodinmicas y sociales, incluso antes de que a nivel internacional se formalizara el modelo
biopsicosocial para la medicina y la psiquiatra.217 Se debe tener en cuenta, adems, que varios de los profesores de la Clnica Psiquitrica que comenzaron a
realizar las primeras experiencias con antidepresivos y psicofrmacos en general,
como los profesores Galeano Muoz y Fortunato Ramrez, integraron tambin
las filas del psicoanlisis, aunque alguno de ellos lo hiciera temporalmente. Esta
permeabilidad de las fronteras entre una y otra vertiente del conocimiento y la
prctica psiquitrica se tradujo tambin en intentos precoces de integracin de
estos saberes que perduraron por largo tiempo. En fechas tan tempranas como
1943 ya podan encontrase en al medio uruguayo antecedentes claros de lo que
posteriormente sera conceptualizado como la naturaleza multifactorial de la
enfermedad mental. El prestigioso psiquiatra Isidro Mas de Ayala, en un pasaje
que recuerda las ideas freudianas sobre las series complementarias explicativas
de la etiologa de las neurosis, apelaba a una combinacin de factores para dar
cuenta de las causas de la enfermedad mental:
El error de los psiquiatras que intentaron explicar la causa de la locura fue
querer hacerlo por un factor solo. Y este no es suficiente. Se recordar as
que el psicoanlisis quiso explicarlo todo por la sola existencia de un trauma sexual infantil. Pero hubo de dejarse esta exclusiva explicacin reparando que muchas personas han sufrido cuando nios tal trauma sin haber
luego jams enfermado; y que otros, en cambio, llegaron a la neurosis sin
que pueda sealarse aquel traumatismo en su niez.
La explicacin de las enfermedades mentales se encuentra en una serie
etiolgica constituida por tres factores: factor biolgico, la predisposicin
constitucional; un factor psicolgico, la situacin en la vida; un factor
circunstancial, un accidente (emotivo, txico o infeccioso). Por ms grande que sean las conmociones que sacudan a una persona, esta no har
perturbaciones mentales si no tiene una fragilidad constitucional en su
psiquismo. Forman legin las personas que no podrn enloquecer jams y
217 Evidentemente parte de la psiquiatra norteamericana tambin era partidaria de una integracin entre perspectivas biolgicas, psicodinmicas y sociales, pero su psiquiatra biolgica
fue casi monoltica en oponerse al psicoanlisis.
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sobrepasan considerablemente a aquellas susceptibles de perder su equilibrio anmico. Veremos que no se enloquece quien quiere (1943: 7).
Esta nocin de complementariedad entre factores etiolgicos perdurara a

lo largo del tiempo en la psiquiatra uruguaya. El profesor Fortunato Ramrez,
por ejemplo, desde finales de los aos sesenta a principios de los aos ochenta, elabor una serie de artculos publicados en la Revista de Psiquiatra del
Uruguay, en los que ensayaba la articulacin de las vertientes biolgicas y psicolgicas de la psiquiatra. En 1967 pretenda superar el dualismo entre soma
y psiquis que atraviesa la psiquiatra y la psicologa postulando un principio
integrador y jerrquico por el cual lo psquico sera el orden mayor de lo biolgico (Ramrez, 1967a: 50). La ciberntica, como la ciencia de los mecanismos de
control, superara el dualismo existente en psiquiatra que hace que psicoanalistas y psiquiatras caigan respectivamente en posturas psicologistas y mecanicistas
infrtiles (Ramrez, 1967b:23-28). Sostendra una tesis similar en el artculo
Diencfalo y Psiquiatra de 1969 y en los artculos Hacia las fuentes integradoras de la conducta humana y El problema psicosocial de la agresin, ambos
publicados en 1978. En el primero de ellos, que reproduce una conferencia dictada por Ramrez en Buenos Aires en abril de 1969 en el marco del II Congreso
Argentino de Ciencias Neurolgicas, Psiquitricas y Neuroquirrgicas, el profesor insiste en que:
es inadecuado separar lo fisiolgico de lo psicolgico. Ambas actividades
expresan el funcionamiento real del sistema nervioso (o del cuerpo en general, a travs del sistema nervioso) en cuanto capacitado para enfrentarse
y reaccionar por y para el mundo. Fisiologa y psicologa son dos maneras
sucesivas de apreciar esta especial modalidad del ser-en-el-mundo, en que
lo psicolgico es el modo ms altamente jerarquizado, ms integrado, que
tiene la mquina humana para reflejar el mundo y manejarlo (1969: 27).
A mediados de la dcada de los setenta expondra en el curso de actualizacin sobre Aspectos Bsicos del Comportamiento en la Escala Zoolgica, llevado
a cabo en el Instituto de Investigaciones Biolgicas Clemente Estable (IIBCE),
su visin integrada del comportamiento humano explorando con distintos
ejemplos la vinculacin entre bases biolgicas y conductas afectivas e inteligentes del ser humano (Ramrez, 1978a). En 1977, ante la Academia Nacional de
Medicina, el problema de la agresin le servira de excusa para incluir los aportes psicobiolgicos, neurofisiolgicos, etolgicos y antropolgicos para explicar
esta conducta (Ramrez, 1978b).
En una conferencia pronunciada en la Academia Nacional de Medicina del
Uruguay en el ao 1980 Ramrez (1981) volvera a insistir en la integracin de
lo psicgeno y lo orgnico. El papel central de los psicofrmacos y en especial
de los antidepresivos en el desarrollo de los conocimientos ms recientes sobre
el funcionamiento del cerebro, lo obligan a presentar someramente las hiptesis monoaminrgicas de la depresin y dopaminrgicas de la esquizofrenia,
para luego postular una vez ms que estos nuevos conocimientos bioqumicos
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se incluyen en una organizacin de estructuras y funciones del sistema nervioso

central que se integran en una jerarqua creciente y cuya expresin ms compleja
es la psiquis.
La pretensin integradora tambin poda apreciarse en el relato oficial
realizado por Casarotti en el VII Congreso Latinoamericano de psiquiatra y
I Congreso Uruguayo de Psiquiatra Uruguaya, realizado en Punta del Este,
en diciembre de 1972. En este relato se presentaban los distintos campos de
investigacin en los que la psiquiatra uruguaya haba incursionado hasta el momento, sin establecer una distincin neta de la psiquiatra biolgica, integrando los aportes realizados por los miembros de la Asociacin Psicoanaltica del
Uruguay, fueran ellos psiquiatras o no lo fueran y reconociendo incluso los aportes realizados por psiclogos (Casarotti, 1974).
Si hay algo de lo que intenta cuidarse la psiquiatra uruguaya ms prxima
a las vertientes biolgicas es de caer en una defensa ciega de sus teoras en detrimento de otras alternativas explicativas y tambin teraputicas. En verdad,
aquellos psiquiatras interesados en estos aspectos insistirn sobre todo en que
ms que una prueba de las hiptesis bioqumicas de la depresin, la psicofarmacologa brindaba una demostracin de la causalidad multifactorial de la enfermedad mental:
Estamos ya integrando y reconociendo que la etiopatogenia de lo mental
es multifactorial y que estos factores se entrelazan en forma altamente
compleja y con proporciones diversas en los diferentes casos. De ah que lo
sostengamos como modelo de tarea teraputica. Siempre debe plantearse
la perspectiva multifactorial biopsicosocial, por la cual el Psiquiatra aun
cuando no domine totalmente cada uno de esos campos debe ser quien
mantenga tal perspectiva para reconocer la influencia de los factores y
disear el qu y el cmo de la accin aunque lo delegue ms tarde. Ya no
se puede sostener su trabajo aislado, sino que el equipo multiprofesional
especializado en Salud Mental se impone como instrumento efectivo para
ello (Alterwain et al., 1979: 111).
Algo similar haban sealado cuatro aos antes los doctores Bayardo, Puppo
Touriz, Alterwain y Rossi en el ensayo clnico realizado con Trazodone, pues
afirmaban que:
La era psicofarmacolgica no solo se caracteriza por la disponibilidad de
ciertos nuevos recursos teraputicos []. Su rasgo dominante tal vez sea
un cambio profundo de la concepcin de la enfermedad mental, con cada
de falsas fronteras nosogrficas y evidencia mayor de su causalidad multifactorial (1975: 47).
Desde esa dcada los psicofrmacos y las explicaciones bioqumicas de las

enfermedades mentales y en particular, de la depresin, se interpretaran como
una demostracin de la validez del modelo biopsicosocial de la enfermedad
mental.
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De todas formas, la creciente legitimidad de la vertiente biolgica de la psiquiatra forz a los saberes psicolgicos del Uruguay a realizar varios movimientos interpretativos de lo que estaba sucediendo, pero tambin a tomar acciones
precisas y concretas.
Los aos ochenta encontraban los saberes psicolgicos del Uruguay en un
momento en el que las teoras biolgicas de la enfermedad mental, y en particular de la depresin, tomaban fuerza, pero tambin en un momento en que las distintas corrientes se afianzaban institucionalmente. A las ya veteranas Sociedad
de Psiquiatra del Uruguay y APU se sumaban, por esos aos, la creacin de
distintas sociedades cientficas de corte psicoanaltico, conductual y biolgico
que agrupaban tanto profesionales de la psicologa como de la psiquiatra.
La intencin de la Clnica Psiquitrica, en esos tiempos, de contrarrestar esa
divisin cristaliz en las publicaciones sobre depresin de 1984 y 1985, de las
que hemos hablado en captulos anteriores. En ellas se haban incluido contribuciones de psiquiatras de todas las corrientes. Esa intencionalidad super incluso
el cambio de director de la Clnica que se produjo en ese momento y fue plasmada en la publicacin sobre depresiones patrocinada por Ciba-Geigy. En ese
volumen, el prlogo escrito por el entonces director de la Clnica Psiquitrica,
Hctor Puppo Touriz, recoga la perspectiva biopsicosocial bajo el rtulo de
integracin psicosomtica de la siguiente manera:
Este aporte de la Clnica Psiquitrica a las otras especialidades mdicas,
sigue la lnea de trabajo interdisciplinario que, desde su policlnica del
Hospital de Clnicas, viene impulsando una atencin somatopsiquitrica
conjunta que contempla el seguimiento evolutivo de los pacientes internados y el encuestamiento del medio sociofamiliar, en sustitucin de las
poco deseables consultas puntuales.
Esta integracin psicosomtica apunta hacia una concepcin holstica de
la Medicina, que destierra definitivamente las doctrinas parcializadoras sustentadas en una absurda independencia entre psiquis y el soma218
(Puppo Touriz, 1984: 5).
A penas unos prrafos antes el autor explicaba la interrelacin de estos aspectos en las depresiones sealando:
Es as que las flexiones del nimo219 vienen aumentando de frecuencia, por
razones de ndole sociolgica que actan disparando una predisposicin
somtica genticamente determinada o una alteracin preexistente en la
estructuracin de las instancias del psiquismo. (Puppo Touriz, 1984: 4)
Pero, a pesar del nfasis expuesto en el prlogo sobre esta visin biopsicosocial, el volumen presenta una gran esperanza en los avances que la perspectiva
biolgica pueda realizar sobre las depresiones, lo que era esperable en la medida en que varios de sus autores integraban o integraran luego la Sociedad de
Psiquiatra Biolgica.
218 En negrita en el original.
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En 1985, la Sociedad de Psiquiatra pidi colaboracin expresa a la Ctedra

de Psiquiatra para la organizacin de la jornada acadmica sobre depresin denominada Actualizacin sobre aspectos clnicos y teraputicos de los estados depresivos, pero no perdi oportunidad de cursar invitacin tambin a las distintas
asociaciones del medio que representaban a las diferentes corrientes psicolgicas
existentes en el pas.
Las palabras que pronunciara el entonces presidente de la Sociedad de
Psiquiatra del Uruguay en la apertura de las jornadas recogen algunas caractersticas del campo disciplinario del momento: la existencia de distintas instituciones
y corrientes psiquitricas y psicolgicas en el medio, pero ante todo la voluntad
de superar esas divisiones en un intento de unificacin del campo, ya no solo de la
psiquiatra sino de todas las disciplinas psicolgicas. Las jornadas justificadas por
el presidente en la medida en que la depresin sigue aumentando su incidencia, se
revisten de un giro polticodisciplinario expresado de esta forma:
No escapa a nadie el profundo sentido que tiene el poder estar reunidos en un intercambio cientfico distintos modos del pensar psiquitrico,
ya que simblicamente no solo es un acercamiento, un modo de crear
un vnculo y de iniciar un dilogo, sino que tambin significa romper
aquellos cerrados compartimientos estancos que tan poco beneficiaron
a nuestras disciplinas; aunque tal vez explicables en su momento ya que
eran necesarios para el crecimiento y maduracin de cada grupo en particular (Rey Tosar, 1985: 95).
La invitacin a mantener un campo de la salud mental que englobe las distintas disciplinas es clara:
Es ya una realidad para todos que si queremos mejorar la salud mental
tenemos que trabajar en equipo; y los psiquiatras, los psiclogos, psicoterapeutas y dems miembros que conforman la unidad interdisciplinaria
debern emprender, de aqu en adelante, una modalidad de trabajo donde
la comunicacin deber ser abierta, fluida, sin reticencias, sin prdidas
de identidad de cada grupo; pero con sentido finalista, que es, en ltimo
trmino, el conseguir el bienestar del enfermo y poder llevar la prevencin
primaria a todas las capas sociales (Rey Tosar, 1985: 96).
Claro est que estos esfuerzos, segn quin los realizara, pondran mayor
nfasis en una u otra perspectiva terica e incluso recibiran algunas crticas por
sus implicancias tericas y prcticas. Por ejemplo, los doctores Esteban Gaspar
y lvaro Ramrez, que trabajan desde el psicoanlisis, reconocan hacia 1983,
al tratar el tema de la depresin, que las enfermedades mentales suponen una
alteracin de las coordenadas biolgicas, psicolgicas y sociales de la existencia humana, pero recalcaban que en algunas enfermedades psiquitricas, una
de estas dimensiones encuentra ms alterada que las otras (Gaspar y Ramrez,
1983: 327) y lograban, de esa forma, hacer un lugar a la depresin psicgena
dentro de la nosografa psiquitrica. La misma tesis sera reiterada en el artculo
Depresiones psicgenas, neurticas, de agotamiento, caracteriales y existenciales,
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publicado en el volumen sobre depresiones de 1984 por la Clnica Psiquitrica

con el apoyo de Ciba-Geigy (Gaspar, Ramrez y Garca, 1984).
De hecho, el enfoque biopsicosocial era utilizado tanto por psiquiatras de
la vertiente biolgica, como psiquiatras de tendencia psicoanaltica, pero cada
uno de ellos enfatizaba la dimensin biolgica o la dimensin psicolgica de
acuerdo a la corriente desde la que trabajaba. Esto es particularmente claro en
las Jornadas de sobre depresin de 1985 en la que recurren a esta nocin los
doctores Galeano, Gaspar, Rey y Dajas, Rossi, Sazbn y Orrego. En muchos
casos la nocin de etiologa multifactorial sustitua a la de biopsicosocial, pero
ambas cumplan idntica funcin: la de posibilitar un desarrollo biolgico o dinmico del tema de las depresiones sin entrar en confrontacin directa entre las
distintas corrientes. El reconocimiento de la pluralidad de factores causales en la
enfermedad mental y en la depresin en particular pareca, en alguna medida, un
acuerdo entre caballeros que pretenda velar por la unidad del campo psicolgico sin eliminar por ello las divergencias. Adems, no faltaron quienes intentaron
advertir sobre los riesgos de una prctica psiquitrica basada nicamente en
modelos psicgenos, biolgicos o sociales de la enfermedad mental. El doctor
Casarotti argumentaba en el IV Congreso Uruguayo de Psiquiatra de 1988, por
ejemplo, que este tipo de modelos parciales lleva a errores en los actos diagnsticos y teraputicos (1989: 73).
Un saber que se piensa a s mismo

De todas formas, el empuje de la corriente biolgica en la psiquiatra de
los ltimos tiempos, obligaba a llevar la reflexin sobre la propia naturaleza del
saber psiquitrico. Daniel Murgua que, junto con el doctor Casarotti, fuera
una de los psiquiatras uruguayos ms interesados por la reflexin sobre la propia
psiquiatra como disciplina, se adentrara en este terreno en varias oportunidades
durante los aos ochenta y noventa.
Bajo el ttulo La psiquiatra biolgica, una denominacin redundante?, la
Revista de Psiquiatra del Uruguay publicara en 1988 un editorial escrito
por el profesor Daniel Murgua en el que la fuerza de la corriente biolgica
del pensamiento psiquitrico uruguayo se hara presente. De hecho, el editorial
mostraba parte de los cambios y modificaciones que el pensamiento psiquitrico
uruguayo experimentaba frente al empuje de la ltima tendencia biolgica de
la psiquiatra internacional. La llegada de una renovada psiquiatra biolgica
implicaba incluso un nuevo relato sobre la propia historia de la psiquiatra y
la naturaleza de la disciplina. El profesor Murgua presentaba, casi como una
consecuencias lgica e inevitable de los avances tecnolgicos que permitan un
estudio directo de las bases biolgicas de la enfermedad mental, la consolidacin
de la psiquiatra biolgica, pero no se detena nicamente en ese punto, sino
que llegaba a sostener la imposibilidad de concebir lo que l llama una psiquiatra desencarnada, es decir, una psiquiatra que no tuviese en cuenta el soma
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(Murgua, 1988: 195). La psiquiatra, por consiguiente, habra sido siempre una
psiquiatra biolgica tal como los trabajos de Morel, Kraepelin y Clerambault lo
atestiguan.220 En 1993 volvera sobre estas afirmaciones en el prlogo de uno de
los tomos de Psiquiatra Biolgica Latinoamericana reiterando que la psiquiatra es y fue siempre biolgica y es artificial pretender que existe otra psiquiatra
paralela o que se le oponga (1993: 13). En definitiva, a pesar de su insistencia
en el carcter biolgico de la psiquiatra, Murgua abogaba por una concepcin
unificada de la psiquiatra que evitara una desintegracin de los diferentes aspectos de la enfermedad mental y, sobre todo, mantuviera el campo de la psiquiatra
sin rupturas:
Un esfuerzo integrativo es necesario efectuar para que la Psiquiatra se
enriquezca con las nuevas adquisiciones que se van logrando y no pierda el carcter holstico que debe mantener. Insistir con la denominacin
de Psiquiatra Biolgica es refrendar el concepto equvoco de otra
Psiquiatra, subjetivista y paralela y adems, si nos remontamos al desarrollo histrico de las ideas psiquitricas supone una evidente redundancia
en cuanto, como dijramos, la Psiquiatra siempre fue concebida como
expresin de descompensacin biolgica de base, desconocida s, pero no
por ello menos postulable (Murgua, 1988: 195)
La nocin de lo biopsicosocial sera la nocin a la que Murgua tambin

apelaba para mantener sin fisuras el campo, aun cuando tuviera que realizar exposiciones pormenorizadas sobre las teoras bioqumicas de la depresin. As,
a comienzos de los aos noventa, en una conferencia dictada en la Sociedad de
Psiquiatra del Uruguay, luego de la intervencin del profesor Garbarino que
expusiera la visin psicoanaltica de la depresin, Murgua se zambulle de lleno
en los factores biolgicos de la depresin, pero evitando contraponerse a las explicaciones psicodinmicas de la misma. Luego de referirse a las teoras noradrenrgicas y receptoriales de la depresin, que l denomina etapa bioqumica de
la depresin, realiza una fuerte argumentacin contra la aparente oposicin que
parecera estar instalada entre psiquiatra biolgica y psiquiatra dinmica:
Pero hay una cosa que quiero sealar: la aparicin de estas teoras bioqumicas (por eso yo la llamaba la etapa bioqumica de la depresin),
pareci confrontar las teoras psicolgicas con las teoras bioqumicas; con
un reduccionismo extremo, riguroso, anticientfico, se podra decir que la
depresin depende de que haya ms o menos neurotrasmisores y entonces
para qu sirve especular sobre una situacin defectuosa de relacin objeta, ambivalente, etctera?, o al revs, decir si todo es problema psicolgico, si todo gira alrededor de una primera relacin objetal defectuosa que
despus impide la resolucin de un duelo, entonces para qu sirven estos
220 Una estrategia discursiva similar sera utilizada hacia la misma poca por el psiquiatra Samuel
Guze en su famoso artculo titulado Biological psychiatry: is there any other kind? publicado
en 1989 en la revista Psychological Medicine. Guze utilizaba esta pregunta para afirmar que
no haba psiquiatra que no fuese biolgica. Pero a diferencia de Murgua se mostraba menos
conciliador con los restantes enfoques.
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neurotrasmisores? Bien, colocarse en esa posicin de antagonismo aparente, de contradiccin entre dos teoras, que las dos tienen sus confirmaciones
clnicas, es completamente anticientfico. Y ello sucede porque se pierde
de vista que la persona es una entidad psicobiolgica. Es decir que es un
estructura holstica, indivisible, en donde los sicolgico [sic], lo biolgico
y lo bioqumico estn ntimamente correlacionados, en interrelacin recproca. Se pierde de vista que la persona es una entidad psicobiolgica, que
la actividad mental es una actividad psicobiolgica, que la depresin, como
manifestacin de actividad mental, defectuosa o no, es una manifestacin
psicobiolgica; es decir que tiene una vertiente psicolgica y una vertiente
que en este momento decimos bioqumica (Murgua, 1994: 16).
Minutos antes el doctor Hctor Garbarino perteneciente a la Asociacin

Psicoanaltica del Uruguay haba sealado con un talante similar que hay realmente una complementacin entre aspectos psicolgicos y aspectos orgnicos.
Es decir que factores genticos, constitucionales y ambientales intervienen siempre, en realidad la patologa es multifactorial (1994: 6).
Por ms de tres dcadas los saberes psicolgicos en el Uruguay recurrieron
a nociones que permitan una posicin eclctica sobre la naturaleza de las enfermedades mentales y, en consecuencia, minimizaban las disputas entre las diversas
corrientes tericas. Tambin en torno a las depresiones floreci lo que podramos
llamar un armisticio eclctico que se expandi a medida que las diferentes figuras de la psiquiatra y del psicoanlisis del pas asumieron, de una manera u
otra, este compromiso de no agresin. An hacia el ao 2000 era posible reconocer esta voluntad. As, Enrique Probst, director de la Clnica Psiquitrica de la
Facultad de Medicina entre 1985 y 1995, miembro a su vez de la APU, discutira
los cambios promovidos en la teora psicoanaltica por los avances de las neurociencias encargndose de aclarar que no estaba nada ms lejos de su intencin
intentar oponer ambas disciplinas (2000: 129). Aun a principios del siglo XXI
la policausalidad de la enfermedad mental sigui siendo citada cada vez que fue
necesario volver a discutir el escurridizo fenmeno de la depresin.
Sin embargo, no existen indicios de que se haya alcanzado una verdadera
integracin biopsicosocial en la aproximacin de los saberes psicolgicos a la
enfermedad mental. Ya en 1972 el doctor Casarotti adverta, en el VII Congreso
Latinoamericano de Psiquiatra y I Congreso Uruguayo de Psiquiatra, que la
psiquiatra uruguaya encontraba una salida fcil al problema de gnesis de la
enfermedad mental al recurrir a la nocin de multicausalidad. El dualismo somapsiquis que se pretenda superar era sustituido por un trialismo biopsicosocial
no menos encorsetado (Casarotti, 1974: 22). Una de las ventajas que aportaba
esta salida rpida era la duplicacin de este eclecticismo terico en un eclecticismo que podramos llamar teraputico. As, a mediados de los aos ochenta,
este eclecticismo teraputico permita a los doctores Hctor Puppo Touriz y
Hctor Anastasa sostener que un psiquismo multidimensional reclamaba intervenciones teraputicas que recurrieran a todas las tecnologas disponibles,
incluso aquellas que se mostraban eficaces a pesar de desconocerse sus modos de
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accin (Puppo Touriz y Anastasa, 1985: 17). En los aos noventa otros psiquiatras del medio propondran un eclecticismo teraputico similar bajo el rtulo
de programa teraputico, en el cual el mdico debe elegir, teniendo en cuenta
todas las herramientas diagnsticas y todos los tipos de recursos teraputicos
disponibles en el conjunto de los saberes psicolgicos, aquellas intervenciones
teraputicas ms apropiadas. Para el caso de la depresin la nocin de programa
teraputico permita combinar tratamientos psquicos con tratamientos somticos (DOttone, 1996a).
Los enfoques multifactoriales o biopsicociales, en verdad, nunca constituyeron un cuerpo slido de conocimiento. Desde principios de siglo la policausalidad de la enfermedad mental haba sido reconocida, aunque fuera
tangencialmente, en la teora freudiana. El enfoque psicosomtico de Adolf
Meyer de los aos treinta y cuarenta, haba pretendido integrar la predisposicin biolgica con los acontecimientos biogrficos del sujeto que conducan a
la enfermedad psquica. Y de uno u otro modo, la nocin de que la enfermedad
mental era un producto de la interaccin entre las dimensiones biolgicas, psicolgicas y sociales, era manejada con libertad por la psiquiatra de la primera
mitad del siglo XX. Esta misma nocin, poco formalizada como cuerpo terico
y menos an como mtodo de curacin, fue la que pusieron en juego los psiquiatras uruguayos como respuesta a la creciente relevancia que la psiquiatra
biolgica tomaba en la segunda mitad de la centuria.
El modelo biopsicosocial tuvo un intento de formalizacin cuando el mdico estadounidense, George Engel, lo propuso como paradigma gua de la investigacin, la prctica y la enseanza mdica en 1977. El modelo estaba pensado
sobre todo como una alternativa crtica al modelo biomdico de la medicina
general practicada en Estados Unidos, modelo que la empujaba, segn Engel,
hacia un reduccionismo biolgico extremo que la haca menos cientfica y que
redundaba en una atencin poco humanitaria de los pacientes. Engel (1980)
propondra tambin este modelo para guiar la investigacin, la prctica y la
enseanza en psiquiatra. Consideraba que la psiquiatra, al igual que la medicina general, era vctima del reduccionismo biolgico propiciado por el modelo
biomdico. Y para evitar las insuficiencias de este ltimo, la enfermedad mental
deba ser concebida con relacin a la integracin en el sujeto de elementos fsicos
y psicosociales. Engel respaldaba su propuesta en la teora general de los sistemas desarrollada por Ludwing von Bertalanffy y Paul Weiss, y por ello entenda
que estos elementos fsicos y psicosociales se integraban en un orden sistmico
jerrquico que permita una aproximacin holstica y al mismo tiempo plural al
problema de la enfermedad mental. Otra de las ventajas de este enfoque era que
posibilitaba, adems, la articulacin de los enfoques cientficos y humansticos
en la prctica clnica psiquitrica. La propuesta de Engel capt el inters de la
psiquiatra norteamericana rpidamente, pero hacia finales de los aos ochenta
haba perdido parte de su fuerza, o al menos comenzaba a ser vista como el abrigo al que se recurra porque no se poda determinar certeramente la naturaleza
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de la enfermedad mental. El presidente de la American Psychiatric Association

se preguntaba hacia 1988 si el trmino biopsicosocial haba perdido su poder
explicativo, y haba cado en un vaco conceptual que haca de l un shibboleth
(Fink, 1988). Este trmino, que en ingls es utilizado para referir a ideas o conceptos que han perdido su importancia y vigencia, aparece originalmente en un
pasaje bblico empleado como una contrasea que permite identificar el origen
tnico de un individuo.221 Seguramente el trmino biopsicosocial en el campo de
los saberes psicolgicos del Uruguay permita construir un acuerdo tcito entre
las distintas vertientes pero, adems, permita reconocer e identificar a quines
cumplan con l y estaban dispuestos a pertenecer al campo. Es decir que aseguraba un lugar dentro del mbito de los saberes psicolgicos. Quienes preferan
abordar la dimensin biolgica podan hacerlo, sin tener que enfrentarse con
quienes preferan abordar la dimensin psicolgica o quienes preferan abordar la dimensin social. Las depresiones, por ejemplo, experimentaron este desmembramiento pretendidamente unificador entre quienes prefirieron ocuparse
de las depresiones psicgenas, quienes prefirieron abordar las depresiones endgenas o quienes buscaron las condicionantes sociales de la misma. Por ejemplo,
la distincin entre depresiones endgenas y psicgenas permitir la integracin
en un mismo volumen de artculos de tendencia biologicista y de artculos con
una clara tendencia psicoanaltica, como se puede encontrar en las publicaciones
de la Clnica Psiquitrica sobre depresiones de 1984 y en la publicacin de las
Jornadas sobre Depresin de 1985. Las elecciones teraputicas tambin respetarn esta supuesta unidad biopsicosocial con la idea de la necesidad de intervenciones combinadas, pero, de hecho, las teraputicas tambin responderan a la
delimitacin de mbitos y psiquiatras biolgicos y psicoanalistas administraran
preferentemente psicofrmacos los primeros y psicoterapia los segundos.
Con ello, el psicoanlisis, ya fuera representado por psiquiatras o psiclogos,
y la nueva psiquiatra biolgica seguan su camino con un mnimo de desencuentros, y cada corriente se aseguraba un mbito de accin que tambin fue respaldado por el desmembramiento de las depresiones en unidades discretas. As,
los artculos de corte biologicista abordaran algunos las depresiones secundarias
(Sazbn, Montalbn y Tellera, 1984; Tutt y Rosa, 1984), las depresiones enmascaradas (Puppo Bosch, 1984), depresiones en la vejez (Ramrez, Ithurralde,
Larrosa y Lyford-Pike, 1984) y depresiones en enfermos terminales (Puppo
Touriz et al., 1984b). Los autores de la corriente psicoanaltica elegiran aproximarse a la depresin a travs de la depresin en el lactante (Freire de Garbarino,
1989), la depresin en la infancia (Casas de Pereda, 1988; Estable, Porteiro y
Ruiz Rossi, 1993), la depresin en la adolescencia (Restaino, 1985) y la depresin en la edad media de la vida (Acevedo de Mendilaharsu, 1985).
221 Cuando los Galaaditas derrotaron a los Efraimitas utilizaron esta palabra para poder detectar
entre la poblacin a los Efraimitas que quera salvarse mezclndose entre las gentes del pueblo vencedor. La palabra shibboleth no significaba absolutamente nada, pero como no poda
ser pronunciada correctamente por los Efraimitas funcionaba como un detector infalible.
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Recurrir al modelo biopsicosocial ciertamente dejaba lugar a que las teoras psiquitricas que tomaban posicin sobre la cuestin de la etiologa todava
pudiesen ser consideradas como guas importantes de la prctica clnica de las
disciplinas psicolgicas. De este modo, las disciplinas psicolgicas en el Uruguay
tomaban un camino diferente a la psiquiatra norteamericana que haba preferido suprimir la discusin sobre la causalidad de la enfermedad mental, como
se expresa en las distintas ediciones del DSM-III y el DSM-IV. La opcin biopsicosocial quizs fuera tambin un cierto modo de suprimir la polmica en el
Uruguay, porque de hecho ella se evitaba a toda costa en los ambientes psiquitricos y psicolgicos del pas. Pero no la borraba por completo.
Ciertamente, el consenso biopsicosocial no era capaz de eliminar todas las
asperezas y contradicciones. Aunque es difcil de encontrar en el medio uruguayo crticas directas a la psiquiatra biolgica provenientes desde las filas del psicoanlisis y viceversa, en realidad estas s tuvieron lugar, pero, una vez acallada
la discusin sobre la causalidad, se instalaron sobre todo en el terreno de las tecnologas. Tecnologas que, por un lado, fueron asimiladas al avance tecnolgico
en s, a un estado de la civilizacin reciente que provoca cambios en el psiquismo
humano, pero que tambin abarcaron las intervenciones teraputicas propias de
la prctica clnica psiquitrica y psicoanaltica. De hecho, varias tensiones persistieron entre las vertientes biolgicas del saber psiquitrico y psicolgico y las
vertientes dinmicas a lo largo del tiempo y las depresiones fueron uno de los
mbitos en los que ellas se hicieron evidentes, fundamentalmente a travs de la
crtica y debate del uso de los antidepresivos y psicofrmacos en general. Como
veremos, este desvo en el camino del debate entre ambas vertientes, aunque
separ al medio uruguayo de lo que suceda en la psiquiatra norteamericana y
europea de los ltimos tiempos, que se lanzaba a una crtica acrrima del psicoanlisis, la reencontr con este debate en algunos tpicos y estrategias. As como
la psiquiatra norteamericana llegara a temer que la psiquiatra fuese desplazada
y absorbida por la neurologa, algunas voces pusieron en palabras este mismo
temor tambin en el Uruguay, y as como cierto psicoanlisis prefiri defenderse
de los embates de la psiquiatra biolgica a travs de una renovada apuesta por el
humanismo, ciertas estrategias del psicoanlisis uruguayo parecen haberse decidido por este mismo camino.
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Tercera parte
Saberes en debate
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Captulo 8
Las tensiones
La insuficiencia del consenso
El consenso biopsicosocial que se perfil en los saberes psicolgicos uruguayos con especial fuerza a partir de los aos setenta se mostrara inoperante a la
hora de evitar el surgimiento de contiendas, tensiones y resquebrajamientos. Su
relativo fracaso implicaba la aparicin de visiones contrapuestas en los saberes
psicolgicos sobre sus mbitos de intervencin, pero como veremos, estas visiones no se limitaran nicamente a este tpico. Si bien el debate sobre lo tecnolgico en la prctica clnica de los saberes psicolgicos sera capital, las tensiones
se desarrollaran ms all de los aspectos tcnicos de las intervenciones teraputicas y alcanzaran la produccin de una serie de metforas sobre el fenmeno
tecnolgico en general. Toda una narrativa histrica de los saberes psicolgicos,
que apelara a nociones populares del cambio tecnolgico teidas de optimismo,
se pondra en funcionamiento para asir el impacto de los nuevos psicofrmacos
mientras que al mismo tiempo una versin apocalptica de ese cambio tecnolgico augurara consecuencias nefastas. Es posible recorrer los ejes en los que estas
nociones y metforas expresaron las tensiones reinantes en los saberes psicolgicos uruguayos, explorando cmo ellas se alinearon con la divisin del campo
psicolgico en corrientes biologicistas o psicodinmicas.
As, aunque el acuerdo biopsicosocial permita una convivencia sin sobresaltos entre las distintas vertientes de los saberes psicolgicos del Uruguay, en
ocasiones, la defensa de este consenso multifactorial permita tambin, aunque parezca contradictorio, una crtica punzante entre las distintas corrientes.
Incluso, llegando a defender la naturaleza multidimensional del saber psiquitrico era posible deslizar parte de las tensiones existentes, como lo haca el doctor
Enrique Probst en la Conferencia Internacional de las Amricas sobre Salud
Mental de 1996. As, de un modo que haca recordar a las palabras del profesor
Murgua, quien afirmaba en esa misma poca que la psiquiatra siempre haba
sido biolgica, Probst abogaba por un enfoque integral de la psique sin perder
oportunidad de lanzar sus flechas contra una psiquiatra biolgica que estimaba
peligrosamente unida a los avances tecnolgicos:
Pienso que el entusiasmo que han generado los espectaculares avances de
las neurociencias en la ltima dcada y la idealizacin que la cultura postmoderna ha realizado a los avances tecnolgicos, han contribuido a estos
desarrollos embanderados con el nombre a mi criterio errneo de
Psiquiatra biolgica. Y digo errneo porque me resulta imposible pensar
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en una Psiquiatra que no amalgame a las clsicas perspectivas biolgicas,

psicolgicas y sociales. Toda la Psiquiatra es biolgica como lo es, a su
vez, psicolgica y social. (Probst, 1996a: 130)
Esta reafirmacin de la multidimensionalidad de la psiquiatra tena la particularidad de situar el empuje de la psiquiatra biolgica en dos factores externos
a la construccin del saber psiquitrico: las neurociencias y la tecnologa. Con
ello, gran parte de los cargos contra esta psiquiatra caan fuera de su corpus
terico y conceptual. El doctor Probst volvera en otras oportunidades a apuntar
crticamente a lo que llamar en algunas ocasiones el paradigma hegemnico
de la psiquiatra actual, pero en ningn momento recurrir a argumentos que
ubiquen esta crtica en el plano epistmico. Ni los hallazgos ni la construccin
misma del saber de la psiquiatra biolgica estarn en cuestin en ningn momento. Por el contrario, reconocer todos estos aportes como insumos valiosos
que necesariamente modifican las teoras dinmicas del psiquismo. Lejos est
de las crticas que se centran en las limitadas capacidades explicativas y predictivas de la psiquiatra biolgica o de aquellas que procuran establecer qu es
lo que realmente se llama biologa en psiquiatra biolgica. Se suele acusar a la
psiquiatra de limitar la biologa a las deficiencias del funcionamiento bioqumico, cuando en otros terrenos la biologa como empresa de conocimiento posee
metas ms ambiciosas. Una de las crticas que corre por este carril es la que esgrime Philippe Pignarre. Este autor realiza un anlisis mordaz de la psiquiatra
biolgica sealando que la biologa de esta psiquiatra es solo una pequea biologa, una copia imperfecta de la disciplina biolgica que no logra reproducir
en la investigacin psiquitrica las caractersticas de la investigacin en biologa
(Pignarre, 2001: 87). Esta pequea biologa alcanzara solo a explicar el modo
de accin de los psicofrmacos, y permitira, ms que predecir, seleccionar nuevas sustancias medicamentosas. No sera capaz de proporcionar explicaciones
causales sobre la enfermedad mental y por lo tanto, no constituira una verdadera biologa. Para Pignarre la biologa de la psiquitrica biolgica cobra sentido
nicamente dentro de los lmites de la empresa farmacutica, pues no sirve ms
que para seleccionar los nuevos psicofrmacos y solo tiene validez dentro del
laboratorio farmacutico, y an ms, depende de la industria farmacutica para
obtener los datos que utiliza (2001: 119).
Si de alguna manera hubo antagonismo con la psiquiatra biolgica en el
Uruguay, este antagonismo se desarroll sobre lo que de tecnolgico tienen los
saberes psicolgicos, es decir, a nivel de las herramientas teraputicas.
Entre las tensiones existentes en el Uruguay, el estatuto o la legitimidad del
conocimiento biolgico de la psiquiatra biolgica no es lo que est en juego
en primera instancia. Son los mbitos de intervencin y prctica clnica, y no la
produccin de conocimiento, los que generan disputas en el campo de las disciplinas psicolgicas del pas; y ello, seguramente, porque Uruguay se encuentra
lejos de los centros de produccin ms intensivos del saber psiquitrico y psicolgico. Llevadas las disputas al terreno de la prctica clnica, las intervenciones
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teraputicas se convierten en el eje central de todos los debates posibles. En este

punto, entran en juego las concepciones que psiquiatras, psiclogos y psicoanalistas tienen del fenmeno de la tcnica y la tecnologa, superponindose a
veces un trmino a otro, limitando otras la tcnica al campo de las intervenciones teraputicas y la tecnologa al mundo de los artefactos, pero manteniendo
siempre un eje causal entre el avance tecnolgico en general y la modificacin
de la prctica clnica.
El doctor Probst, con marcada insistencia, efectuara durante los aos noventa llamados de alerta sobre el peligroso uso de las tcnicas que estaba teniendo
lugar en la psiquiatra y el psicoanlisis del momento. En los aos ochenta ya
haba dictado una conferencia en la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay advirtiendo sobre el uso inconveniente de los psicofrmacos en la prctica clnica,
conferencia que, como l mismo comentara aos ms tarde, haba generado un
marcado malestar entre la audiencia y en la industria farmacutica. Probst, en esa
ocasin, parta de los alentadores avances de la psicofarmacologa para detenerse
en los peligros que estos mismos avances haban introducido en la prctica psiquitrica, y con ello se topaba de frente con los problemas que el progreso de la
tecnologa impone. El riesgo de la iatrogenia era uno de estos problemas, pero
no el ms grave. Para Probst el peligro mayor de la psicofarmacologa, era la
perversin que se instalaba en ella. Recurriendo a este trmino psicoanaltico,
equiparaba el mecanismo de renegacin (Verleungnung) operante en las perversiones psicopatolgicas al mecanismo por el cual una parte importante de los
psiquiatras renegaban del resto de intervenciones teraputicas existentes y se dedicaban exclusivamente a recetar psicofrmacos a sus pacientes (Probst, 1987).
Casi una dcada ms tarde recordara las repercusiones de esta conferencia de la
siguiente manera:
Hace cerca de diez aos present un trabajo que en el medio en el cual vivo
suscit una cierta inquietud a la industria farmacutica local. El sobresalto fue provocado por el ttulo del mismo y que figuraba en la invitacin
formulada por la Sociedad de Psiquiatra de mi pas. El ttulo en cuestin
se prestaba a mltiples equvocos: la perversin en la psicofarmacologa.
Fue claro que el tema era la perversin en la psicofarmacologa y no la perversin de la psicofarmacologa. Al entenderse mi intencin, la industria
farmacutica se tranquiliz, no as un grupo de psiquiatras que se sintieron
involucrados. Trat de analizar en dicho trabajo ciertas prcticas psiquitricas basadas exclusivamente en la administracin de psicofrmacos. Esa
prctica segn mi visin se construa frecuentemente en base a un proceso de renegacin entendido dicho trmino en sentido freudiano que
transformaba la relacin teraputica en una relacin perversa. Obviamente
el trmino de perversin no estaba utilizado como exponente de un juicio
de valor, sino usado en el sentido que se le da en la teora psicoanaltica a
la estructura perversa, es decir, aquellas basadas fundamentalmente en el
mencionado proceso de renegacin.
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El psiquiatra deca saber que un tratamiento es algo ms que una mera

prescripcin de psicofrmacos pero aun as segua intercambiando pastillas por sntomas. Este aun as es una feliz expresin que he tomado de
O. Mannoni y que el mencionado autor utilizaba para sealar descriptivamente lo que aconteca psicodinmicamente en la renegacin. El paciente, a su vez, no queriendo movilizar los presuntos conflictos subyacentes
a las formaciones sintomticas elega muy cuidadosamente a psiquiatras
que solo recetaban psicofrmacos y que no perdan el tiempo hablando
de problemas que obstinadamente los pacientes decan no tener. El escenario estaba, entonces, de esta manera armado y la pareja psiquiatrapaciente actuaban la mencionada representacin perversa que Clavreul
tan bien ha descripto.
El trabajo fue recibido, a decir verdad, de manera fra y ligeramente hostil. Se elevaron algunos escuetos comentarios sobre todo centrados en la
inadecuacin del tema presentado en la Sociedad de Psiquiatra y que
era de ndole filosfica al pensar de algunos. Recuerdo sin embargo que
alguien me dijo y ese alguien era una persona muy valorada y respetada
por todos nosotros en nuestro medio si las cosas pueden suceder de
esa manera de acuerdo a tu interpretacin, por qu no has mencionado
nada acerca de lo que se podra llamar La perversin en la Psicoterapia?
(Probst, 1996e: 43-44)
El episodio relatado por Probst contiene al menos dos aspectos ilustrativos

de la manera en que los psicofrmacos haban modificado la escena de los saberes
psicolgicos en el pas. Por un lado, exista una divisin de la prctica clnica, entre aquellos que preferan nicamente la utilizacin de psicofrmacos y aquellos
que preferan nicamente la utilizacin de la psicoterapia. La pregunta efectuada
por el prestigioso colega al que Probst hace referencia, efectivamente apuntaba
a hacer aparecer esto, es decir, que existan modos antagnicos de concebir la
intervencin teraputica dentro de la prctica clnica.222 Por otro lado, la fra
recepcin del trabajo, la inquietud primaria de la industria farmacutica, y las
opiniones sobre lo impropio de la presentacin del trabajo ante la Sociedad de
Psiquiatra, delimitan la principal estrategia que en el medio se tomaba ante las
fracturas que se estaban aglutinando en torno a los psicofrmacos: la de no llevar
las discrepancias al terreno de la polmica, al terreno del debate pblico y la confrontacin directa de posiciones. Ciertamente, las divergencias eran permitidas,
pero deban mantenerse dentro de los lmites de un disenso silencioso.
Pese a este episodio, el profesor Probst sera durante la dcada siguiente uno de los psiquiatras uruguayos ms preocupados por despejar la posicin
que los psicofrmacos estaban ocupando en la prctica clnica y trasladar esta
preocupacin a distintos eventos cientficos. En ocasiones, el esfuerzo de anlisis
desplegado le llev a analizar las relaciones de la psiquiatra con la tecnologa
como fenmeno social y cultural amplio.
222 El prestigioso colega era el profesor Daniel Murgua.

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En sus trabajos mostrara puntos de encuentro con la reflexin sobre la

tecnologa y el cambio tecnolgico desarrollada por las ciencias sociales y la filosofa, pero tambin con las nociones populares sobre la experiencia tecnolgica
moderna que es posible encontrar en las sociedades actuales de diversas partes
del mundo. Casi punto por punto, Probst hace uso de las nociones prevalecientes del pensamiento contemporneo sobre la tecnologa que Langdon Winner
(1977) haba sabido reconocer en los discursos acadmicos y no acadmicos
contemporneos. La tecnologa aparece como una fuerza poderosa que cambia
a ritmo vertiginoso, modifica la sociedad y la vida humana en sus diferentes
facetas, y la hace cada vez ms compleja. Los avances en la tecnologa siempre
estaran un paso adelante que las respuestas que los individuos y la sociedad
podran dar a las profundas modificaciones que ellos introducen. La tecnologa
y el cambio tecnolgico se vuelven un fenmeno avasallante que no deja escapar
ningn mbito de la experiencia humana y, por ende, tampoco la psiquiatra. La
tecnologa representa, para las disciplinas psicolgicas como para otros mbitos,
peligros y beneficios. Representa el podero humano, pero tambin la prdida
de este podero, y es percibida bajo la forma de una contradiccin que pone en
marcha el uso de distintas metforas, fuerzan un lenguaje especfico para explicar el cambio tecnolgico y sus consecuencias sobre la prctica clnica.
La preocupacin de Probst por el lugar de la tcnica y la tecnologa en la
prctica clnica lo llevara a proponer en 1996, en el XII Congreso Argentino
de Psiquiatra, una reflexin, basada en Heidegger, sobre la esencia de la tcnica.
En ese trabajo Probst adverta que es necesario rescatarse de una tendencia,
cada vez ms manifiesta, a la trivializacin de la psiquiatra en funcin de una
reciente preocupacin al igual que en el resto de la medicina por la tcnica (Probst, 1996b: 102). Un desarrollo excesivo de lo tcnico en la prctica
clnica, un inters desmedido por tcnicas instrumentales caracterizadas como
esencialmente manipuladoras, habran conducido a la psiquiatra y la psicoterapia a promover una enajenacin del sujeto enfermo de su propio ser, en la medida en que la tcnica expresa, ante todo, una voluntad de dominio que oculta
y posterga al ser. Probst tropieza de este modo con un tpico recurrente en casi
todas las discusiones y reflexiones sobre la tecnologa, tpico que generalmente
se plantea bajo la forma del siguiente dilema: es el ser humano el que controla
la tecnologa o es esta la que controla al ser humano? Ciertamente, el tema del
control humano sobre la tecnologa impone consideraciones sobre la autonoma
del ser humano y el verdadero domino que este posee sobre el fenmeno tecnolgico. La pregunta que surge inmediatamente, entonces, es si la tecnologa
permite al ser humano ser libre o, por el contrario, lo hace su esclavo. Y esta
cuestin es la que permea el anlisis que Probst desarrolla sobre el fenmeno
tcnico en la prctica clnica. De hecho, recurre a Heidegger para proponer
junto con l que solo se es libre de la tcnica cuando es posible cuestionar su
esencia y experimentar sus limitaciones. En ltimo trmino, las preguntas que
Probst sostiene remiten a una disyuntiva fundamental con respecto a la reflexin
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sobre el fenmeno tecnolgico (Winner, 1977): es la tecnologa beneficiosa o

perjudicial? Como veremos, esta disyuntiva primordial acompaa todas las consideraciones que psiquiatras y psiclogos uruguayos hacen sobre la tecnologa,
tomen la forma de la pregunta por la autonoma y el control de la tecnologa
o por las consecuencias del cambio tecnolgico a nivel general, a nivel de los
psicofrmacos o al nivel ms particular de los antidepresivos. Las maneras de
encontrar y enumerar los beneficios o los peligros de la tecnologa seran diversas, pero el fenmeno tecnolgico resultaba para los saberes psicolgicos un
fenmeno al cual deban responder forzosamente desde las reglas de un dilema
moral. Lo bueno y lo malo de la tecnologa permean de manera constante las
diferentes interpretaciones sobre el encuentro de la psiquiatra, el psicoanlisis
y la psicologa con los psicofrmacos desde los primeros tiempos de su advenimiento. Inmersas en esta polaridad, estas interpretaciones parecen no arribar a
ningn acuerdo especialmente en dos planos: el logro de la curacin y el futuro
y desarrollo de cada una de las disciplinas psicolgicas. Son los psicofrmacos
un avance para la curacin de las enfermedades mentales? Son un avance o un
riesgo para la psiquiatra, para el psicoanlisis? Con la formulacin de estas interrogantes quedaba planteado que en la consolidacin e institucionalizacin de
los distintos saberes psicolgicos y sus prcticas la tecnologa jugaba un papel
fundamental, en la medida en que era capaz de afectar a un tiempo el porvenir
disciplinario y sus capacidades instrumentales. En el intercambio de argumentos, por momentos, la dimensin tecnolgica de los saberes psicolgicos pareca
ganar un poder generador lo suficientemente fuerte como para imprimir nuevos
cursos a estos saberes y sus prcticas.
Cuando Probst prevena contra la creciente trivializacin de la psiquiatra,
ciertamente, proporcionaba una respuesta poco alentadora a los dilemas anteriores. Desde su perspectiva, un excesivo inters por las tecnologas modernas
haba hecho de la psiquiatra actual una disciplina superflua, carente de aportes
novedosos. Bajo esta mirada, el fenmeno tecnolgico tomaba un cariz negativo
que poda encontrarse tambin en otros mbitos. La trivializacin de la psiquiatra poda ser equiparada a la del resto de la medicina y, en verdad, Probst
encontraba en la tecnologizacin de la medicina y de la sociedad la causa de las
transformaciones ltimas de la prctica mdica:
La revolucin tecnolgica, sobre todo en el seno de las sociedades industrializadas, ha generado algo as como una falsa mutacin de la evolucin
del ser humano. Este cree haber podido concretar el sueo de Descartes,
de ser dueo y poseedor de la naturaleza y a su vez, progresivamente, dueo y poseedor de su naturaleza biolgica y psquica. Muchos mdicos no
han podido evitar esta creencia y esto se ha reflejado en el tipo de praxis
desarrollada (Probst, 1996c: 54).
Para Probst la conjuncin de medicalizacin, la cientifizacin y la tecnologizacin de la prctica psiquitrica haca que se dejara de lado la exploracin de
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la subjetividad y que se perdiera, por consiguiente, uno de los mayores aportes

de la psiquiatra de orientacin psicodinmica (Probst, 1996d).
Pero Probst no era el nico que mostraba una actitud cautelosa frente a la
tecnologizacin de la prctica clnica. Para quienes se muestran ms favorables
a los abordajes somticos de las enfermedades mentales, los psicofrmacos representaban al mismo tiempo un avance notable y un riesgo latente en la medida
en que sus efectos teraputicos podan ser acompaados de un sinnmero de
efectos secundarios. Por ejemplo, promediando los aos ochenta, el profesor
Daniel Murgua (1985b) dedicara un artculo de la Revista de Psiquiatra del
Uruguay a la revisin de los efectos indeseados de los antidepresivos, las sales de
litio y ansiolticos, confeccionando una larga lista de sntomas cardiovasculares,
gastrointestinales y musculares, entre otros.
Desde su ingreso al pas los psicofrmacos, y en ese marco los antidepresivos, haban sido objeto de consideraciones diversas que a lo largo del tiempo
se estabilizaron en miradas favorables y desfavorables sobre su eficacia y su verdadero poder de curacin. En definitiva, la preocupacin de Murgua reflejaba,
aunque crticamente, una concepcin de los psicofrmacos como herramienta
poderosa para la curacin, mientas que la preocupacin de Probst reflejaba la visin de que la curacin en psiquiatra no podra lograrse nicamente por el empleo de drogas modernas. Evidentemente, cada interpretacin sobre la utilidad y
eficacia de los psicofrmacos se encuentra ligada a qu se entiende por curacin
en psiquiatra y tambin a la comparacin de desempeo de las diferentes tecnologas teraputicas disponibles en el momento. La reputacin de los psicofrmacos y de los antidepresivos como herramientas innovadoras en la prctica clnica
se labr, en gran medida, de la mano de una narrativa que pretenda introducir
el progreso en la historia de las disciplinas psicolgicas y, particularmente, en la
historia de la psiquiatra.
Metforas de revolucin y eras tecnolgicas

Esta narrativa, en verdad, no era del todo novedosa, sino que ya haba sido
empleada en la recepcin de otras innovaciones tecnolgicas y funcionaba de la
mano de algunos tropos del lenguaje, comparaciones tcitas, que le inyectaban
una carga de sentido vigorosa. El progreso muchas veces se presentaba bajo la
imagen de una genuina revolucin, imagen que era aprovechada para situar el
cambio tecnolgico dentro del campo de la psiquiatra. Los psiquiatras a lo largo
de la historia de su disciplina seran altamente propensos a denominar las nuevas
teraputicas como revolucionarias. Pero esta metfora de la revolucin tecnolgica, en verdad, no perteneca nicamente al campo de las transformaciones tecnolgicas de la psiquiatra, sino que era una figura comn a la que se recurra cuando
se quera compendiar la historia del cambio tecnolgico en Occidente, y en especial cuando se pretenda mostrar que el cambio tecnolgico haba penetrado
todos los mbitos de la vida social de forma abrupta e irreversible. Disciplinas
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como la economa, la historia y la antropologa haban utilizado profusamente la

imagen de la revolucin tecnolgica para describir la alteracin total de la vida
de los pueblos ocasionada por la aparicin inesperada y repentina de nuevas tecnologas. La nocin serva, sobre todo, para oponerse a la nocin gradualista de
la evolucin sociocultural y destacar la discontinuidad existente entre sus estadios. La nocin de revolucin tecnolgica, por tanto, lleva implcita la nocin de
cambio sociocultural. En psiquiatra, la nocin de revolucin tecnolgica llevara,
adems, implcita la nocin de cambio disciplinario.
En 1951, en la seccin sobre Libros Mdicos Franceses Recientes del El
Da Mdico Uruguayo, por ejemplo, ya poda encontrase, aos antes de la aparicin de los neurolpticos y los antidepresivos, la nocin de revolucin asociada a
la incorporacin de mtodos biolgicos en psiquiatra, fuesen estos mtodos de
diagnstico o mtodos teraputicos. En esa seccin se presentaba el libro de Jean
Delay Mthodes biologiques en clinique psychiatrique, sealando que:
Desde los tiempos de Pinel y hasta hace pocos aos, la psiquiatra pareca
condenada a quedar en el dominio clnico y antomo-patolgico. Esta ltima dcada ha asistido a una verdadera revolucin: la electroencefalografa
permite hoy el estudio de las disritmias cerebrales, las encefalografas gaseosas han preparado el terreno a la psicociruga.
La teraputica tambin ha hecho sus adquisiciones: la penicilina da resultados en la parlisis general a condicin de su empleo masivo y prolongado; las psicosis hormonales son hoy diagnosticadas por el laboratorio y
curadas; el dinitril-succnico ha dado resultados de valor en el tratamiento
de los estados depresivos; los oligofrnicos mejoran con el cido glutmico; el tratamiento del gran mal de la epilepsia es la asociacin gardenalhidantonas (I. B., 1951: 400).
Seguramente el autor de la resea del libro de Delay reproduca en alguna

medida el propio entusiasmo que el psiquiatra francs mostraba en esa poca
respecto a los tratamientos fsicos. En los aos de entreguerras los tratamientos
de shock, como el coma insulnico y la convulsoterapia por cardiazol, haban
logrado cierta popularidad, que lleg a su punto mximo a finales de los aos
treinta con la llegada del electroshock. El socilogo Alain Ehrenberg describe la
atmsfera que reinaba en la psiquiatra francesa del momento como una atmsfera modernista en la que la nocin de revolucin era empleada con frecuencia
por muchos psiquiatras (1998: 69). Se hablaba de revolucin psiquitrica, pues
ciertamente los tratamientos de shock eran concebidos como sus catalizadores.
Delay estimaba como una de las consecuencias de esta revolucin la entrada de
la psiquiatra en una etapa ms cientfica de su desarrollo.
Cuando se trata de ilustrar las novedades incorporadas, en ltimo trmino,
se trata de un esfuerzo por dar cuenta de algn modo del cambio tecnolgico
dentro de la psiquiatra. Para ello sera necesario el despliegue de un lenguaje
especfico, de un lenguaje del cambio tecnolgico, en el que los vocablos no
seran elegidos al azar. La metfora de la revolucin se instalara para enfatizar la
idea de cambio abrupto, total e irreversible dentro de la disciplina. Pero adems
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de bosquejar una concepcin del cambio tecnolgico como una experiencia extrema, abrira una perspectiva optimista de sustitucin de tecnologas obsoletas
por tecnologas ms avanzadas, perspectiva que sera utilizada luego para calificar el advenimiento de los psicofrmacos. Toda una asociacin entre cambio
tecnolgico, revolucin y optimismo estara pronta para movilizarse cuando los
antidepresivos entraran en escena. De hecho, la metfora de la revolucin sera
una de las metforas persistentes a lo largo de la segunda mitad del siglo XX en
la psiquiatra uruguaya.
As, el doctor Guzmn Martnez Pesquera, a finales de los aos ochenta,
intentando establecer la relacin de la psiquiatra con el resto de la medicina,
pona en funcionamiento dicha metfora para destacar los cambios producidos
tanto a nivel terico como en la prctica clnica:
A toda esta avalancha de nuevos conceptos, se suma el descubrimiento y el
uso en psiquiatra de diferentes drogas con accin muy especfica sobre las
funciones psquicas y sus efectos beneficiosos en un sinnmero de trastornos psiquitricos. Estas drogas denominadas psicofrmacos han revolucionado a partir de la introduccin de los neurolpticos y antidepresivos, las
concepciones sobre la enfermedad mental y han modificado profundamente el curso y la evolucin en muchas de ellas (Martnez Pesquera, 1988: 22).
La fuerza de esta misma metfora haba permitido, diez aos antes, a los
profesores Ramrez, Sazbn y Ricci, aprovechar su intervencin en el Primer
Curso de Perfeccionamiento para Psiquiatras del Cono Sur, que en realidad
pretenda ser una discusin del tratamiento medicamentoso de la depresin, para
introducir en su desarrollo la nocin del cambio tecnolgico radical en un mbito acotado como el de los antidepresivos:
Como dijimos anteriormente la introduccin de las drogas antidepresivas
en 1957 en que Kuhn publica sus casos tratados con imipramina, revolucion el tratamiento de las depresiones.
Antes de 1957 casi todo se reduca a efectuar tratamiento electroconvulsivo en las depresiones endgenas, psicoterapia en las depresiones psicogenticas y tratamiento mdico sintomtico en las depresiones orgnicas
(Ramrez, Sazbn y Ricci, 1978: 109).
La metfora de la revolucin, ciertamente, era efectiva porque se estableca

una diferenciacin entre un antes y un despus de la introduccin de los psicofrmacos. Este momento anterior era caracterizado como una fase tecnolgica
de los tratamientos psiquitricos limitada, conclusin a la que se llegaba a travs
de la comparacin de los logros de los psicofrmacos con los logros de los tratamientos anteriores. En realidad, el mismo Roland Kuhn recurra a esta estrategia discursiva para describir la magnitud del impacto de la introduccin de la
imipramina en la prctica clnica desde sus primeros trabajos sobre la sustancia.
En este caso, la comparacin que se pona en marcha ligaba los antidepresivos a
las tcnicas psiquitricas anteriores, a la vez que los demarcaba, los distingua de
estos. Kuhn (1958) enfatiza los xitos de la imipramina all donde el electroshock,
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la clorpromazina y la psicoterapia han fracasado. El electroshock pierde progresivamente su eficacia en la medida que se incrementan sus aplicaciones. La psicoterapia, apropiada nicamente para las depresiones reactivas, es un proceso largo
y tedioso de escasa efectividad. Los psicofrmacos que existan hasta el momento,
como la clorpromazina o los estimulantes, no poseen grandes efectos sobre la
depresin. Por todo ello, Kuhn insista en que para la curacin de la depresin
era necesaria la aparicin de nuevos medicamentos eficaces.223 Kuhn realiza una
operacin simblica y discursiva en la que describe el campo de la teraputica
psiquitrica antes de la introduccin de los antidepresivos, como carente, falto de
teraputicas con las propiedades que la imipramina posee, y describe la llegada
de la imipramina como la llegada de la teraputica adecuada y especfica para
dominar las depresiones. Instaura una necesidad, que es el dominio de la enfermedad depresiva, y ofrece su satisfaccin a travs de los antidepresivos. Este dominio
sobre la enfermedad que posee la nueva teraputica podra llegar al extremo de
otorgar el poder al mdico psiquiatra de crear o suprimir la depresin segn su
propia voluntad (Kuhn, 1958: 460). Si tenemos en cuenta que las teoras sobre la
innovacin aseguran que las innovaciones se convierten en tales porque satisfacen
las demandas de aquellos que luego se convertirn en sus usuarios, la operacin
discursiva de Kuhn adquiere sus verdaderas dimensiones.
Las comparaciones entre antidepresivos y electroshock fundamentaron no
solo la presentacin que Kuhn realizaba de la imipramina, sino tambin la interpretacin favorable que los psiquiatras uruguayos construyeron sobre los antidepresivos. El cotejo entre nuevas y viejas tecnologas fue un mecanismo esencial
en la elaboracin de una narrativa del cambio tecnolgico que perme la psiquiatra de los pases centrales, pero tambin de pases como el Uruguay.
Si una de las primeras ventajas que se indica sobre los psicofrmacos antidepresivos en los pases que los vieron surgir es, justamente, que permiten
abandonar el uso del electroshock en un nmero importante de casos, eso tambin
es sealado por los psiquiatras uruguayos como un progreso evidente, como as
lo indicaba Toms Bedo (1961) cuando realizaba una experiencia temprana con
amitriptilina. El electroshock, a pesar de haber sido caracterizado l mismo como
una revolucin, posea, por lo menos desde principios de los aos cincuenta, una
leyenda negra que lo describa como un mtodo despiadado y profundamente
inhumano. Haba sido el primer tratamiento que haba logrado cierta especificidad en el tratamiento de las rebeldes melancolas, y quizs, justamente por ello,
fue inmediatamente reconocido como aquel tratamiento que los antidepresivos
venan a suplantar.
223 En palabras de Kuhn: Many forms of depressions possessed no really adequate treatment
till now, and there was nothing much that could be done except wait till the disturbance
cleared up on its own. (1958: 459). (Muchas formas de la depresin no posean hasta ahora
tratamientos realmente adecuados, no haba mucho que pudiese hacerse ms que esperar
hasta que el trastorno remitiera por s solo.) [La traduccin es nuestra].
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Las narrativas histricas de la psiquiatra, provengan de las latitudes de la

que provengan y sean de la poca que sean, suelen coincidir en ello. En la presentacin histrica de la psiquiatra que el psiquiatra uruguayo Abraham Genis
efecta a principios de los aos setenta, esta comparacin est presente en todo
el desarrollo que realiza sobre la invencin de los psicofrmacos. Sobre la imipramina afirma que:
Por primera vez demostr ser un excitante o estimulante especfico contra
la depresin melanclica.
Los resultados satisfactorios con esta medicacin fueron superiores al
60%.
Se haba abierto pues un captulo ms eficiente, en la teraputica psiquitrica: el de la melancola.
Los mdicos ya no se vean obligados a indicar, en primera instancia, el
electrochoque [sic].
Ya podan brindar a sus pacientes un tratamiento medicamentoso con el
cual podan ofrecerles esperanzas de curacin superiores al 50%.
Ms an, en los casos en que la melancola tenda a hacerse crnica, permanente, y no se podan aplicar tratamientos continuados de electro-choque,
la medicacin por va oral era muchos ms satisfactoria. (Genis, 1973: 46)
La imipramina, segn Genis, habra liberado a los psiquiatras de la carga

de tener que recurrir al electroshock, y habra desplazado a esta tecnologa indicando un punto de quiebre en el desarrollo de la prctica psiquitrica. Existira,
entonces, un antes dominado por el electroshock, y un despus, dominado por los
antidepresivos.224
En definitiva, la presentacin de un antes y un despus de la introduccin
de los psicofrmacos, tambin posibilitaba la emergencia de otra metfora que
fue ampliamente utilizada: la metfora de las eras tecnolgicas. La metfora de
las eras tecnolgicas, al igual que la imagen de la revolucin tecnolgica, haba
sido empleada por las ciencias sociales para explicar el cambio sociocultural. Las
eras, en la evolucin social, se seguan las unas a las otras, y servan para caracterizar un perodo de tiempo prolongado en el que una tecnologa concreta haba
sido el eje central de la vida social. En psiquiatra, las eras tecnolgicas permitan
resaltar la sucesin de tecnologas, la sustitucin de unas por otras, como si se
tratara de los jalones inevitables de un proceso de evolucin natural; pero, ante
todo, permita delimitar un perodo de tiempo en el que una teraputica concreta, ms que cualquier otra, haba caracterizado la prctica clnica .
A pocos aos de la introduccin de los antidepresivos en el pas, algunos psiquiatras hablaban de la era psicofarmacolgica como un estadio de la
224 La aspiracin de la sustitucin completa del electroshock por los psicofrmacos era una de las
creencias ms arraigadas de los aos subsiguientes a la introduccin de los antidepresivos.
Pero en realidad, los antidepresivos no lograron nunca el desplazamiento total de las teraputicas que, como el electroshock, mostraban cierta eficacia en el tratamiento de los trastornos
del humor.
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evolucin de las ciencias mdicas. A principios de los aos sesenta los doctores
Luis Barindelli Irisarri y Carlos Strazzarino escriban:
Es un hecho evidente tanto para el especializado como para el mdico
general, que se est viviendo la era de la psicofarmacologa. Da a da, nuevas sustancias, algunas derivadas de un grupo estructural bsico y otros
qumicamente [son] libradas al uso mdico para el tratamiento de los disturbios psquicos (1962: 57).
Alrededor de quince aos ms tarde, el profesor de psiquiatra Carlos Tobler,

en el Primer Curso de Perfeccionamiento para Psiquiatras del Cono Sur, comentaba: [a]quellos que comenzamos nuestra prctica en la era del E. S. [electroshock]
que tanto cambi el panorama psiquitrico, somos los que vivimos con ms admiracin el avance farmacolgico que se inici en este poca (Tobler, 1978: 13).
La era del electroshock habra sido sucedida por la era de la psicofarmacologa que
necesariamente habra llegado bajo el signo de los nuevos tiempos.
Ya fuera bajo la forma de la metfora de la revolucin o de la metfora de
las eras tecnolgicas, era estrictamente necesario que se sostuviera la comparacin constante entre las modernas drogas y los tratamientos ms viejos, que
generalmente era desplegada mostrando un fuerte entusiasmo por los psicofrmacos. Con entusiasmo se enumeran las ventajas de estas drogas, se festejan
los avances que permiten en el campo de la curacin, en el conocimiento de
la etiologa de las enfermedades y en la vida en sociedad, dando a los psicofrmacos algunas veces un papel mesinico. Sin duda, estas interpretaciones del
desarrollo de los psicofrmacos mostraban un optimismo tecnolgico evidente
en el uso reiterado de la palabra esperanza, uso que se encuentra en fechas
variadas e incluso distantes.
En 1959, cuando se tenan las primeras experiencias con imipramina en
el pas, el futuro se mostraba promisorio con la llegada de los psicofrmacos,
especialmente para el logro de la curacin de la enfermedad mental. As lo expresaban, por ejemplo, los doctores Ramrez y Badano, quienes afirmaban que
[l]a aparicin de estas nuevas drogas cuya accin biolgica es tan fina y cuyos
mecanismos biolgicos de accin son a veces tan difciles de establecer, permite
alentar esperanzas sobre la curacin en psiquiatra (1961: 119).
Varios aos ms tarde las esperanzas an se seguiran manteniendo en las
palabras del psiquiatra Abraham Genis, quien sostena que estos medicamentos:
Han permitido a la humanidad descargar un inmenso lote pasivo de seres
humanos que vegetaban veinte hasta cincuenta o sesenta aos de su vida
en establecimientos psiquitricos.
Su aporte ha sido invalorable, y cada da tenemos gracias a ellos ms esperanzas (1973: 71).
Pasado el tiempo, ms que como un futuro promisorio, se recordara la

entrada de los psicofrmacos como un hito fundamental en la historia de la
psiquiatra. Para el psiquiatra Abraham Genis la clorpromazina, por ejemplo,
superaba como desarrollo las fronteras de la psiquiatra:
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Hoy los psicofrmacos son los recursos ms importantes de que dispone

la psiquiatra.
Si tuviramos que elegir una sola de todas las disciplinas que colaboran
con la psiquiatra elegiramos sin duda la psicofarmacologa, y si de todos
los psicofrmacos tuviramos que elegir uno solo, elegiramos sin duda la
clorpromazina []
La clorpromazina es en psiquiatra lo que fue la insulina en la diabetes; lo
que fue el luminal en la epilepsia; lo que fue la penicilina en las enfermedades infecciosas; lo que fue la vacuna contra las pestes epidmicas.
Debe ser considerado uno de los grandes descubrimientos de la humanidad (1973: 43-44).
El profesor Tobler, al cierre de la misma conferencia en la que hablaba de la

existencia de una era del electroshock, fundamentaba un optimismo tecnolgico
respecto a la etapa psicofarmacolgica apelando a un tiempo a las nociones de
dominio, de transformacin, de facilitacin y esperanza:
En toda esta etapa psicofarmacolgica debemos resaltar el desarrollo adquirido por los neurolpticos, los tranquilizantes, y los estimulantes del
humor, que han permitido un dominio sobre la enfermedad mental, transformando las condiciones hospitalarias al punto de que una sala de agudos
del hospital psiquitrico no se diferencie de una sala del hospital general.
En cuanto a las otras tcnicas de tratamiento de psicofarmacologa lejos
de desplazarlas ha venido a facilitar su aplicacin, ya sea la psicoterapia, la
terapia ocupacional, las terapias biolgicas, etctera, todas se ven favorecidas por los psicofrmacos.
Por ltimo debemos reconocer que la psicofarmacologa no ha resuelto ni
pretende resolver todos los problemas de la enfermedad mental, pero ha
realizado notables conquistas en muy corto tiempo y ha dado impulso a la
investigacin psiquitrica en diferentes terrenos. Esto crea la esperanza de
que en el maana se puedan conocer las causas de la enfermedad mental
que hasta hoy se ha manejado en el campo de la hiptesis (1978: 14).
Algo similar sostendran los doctores Ramrez, Sazbon y Ricci sobre los
antidepresivos en concreto. Las expectativas, a dos dcadas de la introduccin
de los antidepresivos, llegaran incluso a creer en la posibilidad de curacin de
todos los tipos de depresin:
Debido al descubrimiento y utilizacin teraputica de las modernas drogas antidepresivas en las dos ltimas dcadas, se ha revolucionado no solamente el tratamiento de las depresiones sino que se han incrementado
los trabajos para despistarlos en etapas tempranas y descubrir los factores
etiolgicos.
El xito de estas modernas drogas antidepresivas ha creado pues, una doble expectativa: por un lado del pblico en general que consulta con ms
asiduidad en el conocimiento de las mejoras obtenidas por otros casos
y del mdico y el investigador por otro que, acicateados por esos xitos,
buscan a travs del uso y la experiencia la curacin de todas las depresiones (Ramrez, Sazbon y Ricci, 1978: 109).
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Una parte del cuerpo psiquitrico del Uruguay responda al dilema planteado por los psicofrmacos construyendo una interpretacin tecno-optimista que se sostena, ante todo, enfatizando las ventajas del cambio tecnolgico.
Denominndolo a veces como revolucin, otras recurriendo a la imagen de la
evolucin tecnolgica, pero siempre utilizando un lenguaje propicio para dar
cuenta de este cambio y, en definitiva, poniendo en prctica una visin del cambio tecnolgico que empleaba las nociones que la sociedad en general suele
tener a mano para explicarlo y conceptualizarlo. Por ms que se tratara de una
innovacin tecnolgica especfica ocurrida en un campo de accin concreto
como el de la prctica clnica de las disciplinas psicolgicas, por ms que se tratara de movilizar ejemplos propios de esta prctica para caracterizar este cambio
tecnolgico, la visin desplegada sobre los psicofrmacos era sustancialmente
popular. Recurra a las nociones de dominio, control y progreso. Comulgaba
con el determinismo tecnolgico y con la nocin de evolucin tecnolgica. Ello
suceda, tambin, como veremos, en aquellas interpretaciones que en vez de
mostrar una orientacin optimista hacia los psicofrmacos miraban con cautela
o desconfianza la llegada de estos medicamentos modernos.
Desde los aos cincuenta hasta los aos ochenta la figura de la revolucin
en psiquiatra fue parte fundamental de la narrativa explicativa que la psiquiatra
uruguaya desarroll para dar cuenta de los cambios producidos por la introduccin de los psicofrmacos. Para los aos noventa esta metfora era cada vez ms
escasa, justo cuando en las narrativas histricas de otras latitudes volva a tomar
fuerza para significar, sobre todo, la derrota del psicoanlisis. En especial la
psiquiatra norteamericana de finales del siglo XX sera la que desplegara nuevamente una narrativa revolucionaria, que incluso, a la hora de las crticas, llegara
a sostener la metfora aunque fuese al precio de hablar de una revolucin inconclusa (Hobson y Leonard, 2001). La contrapartida de la revolucin psiquitrica,
para la psiquiatra norteamericana de los aos noventa, sera la crisis del psicoanlisis. Pero si la figura de la revolucin tena su contrapartida, en la psiquiatra
uruguaya no necesariamente implicaba el desplazamiento del psicoanlisis.
El revs de la revolucin
La nocin de revolucin en la psiquiatra uruguaya tena un revs que cubra casi punto por punto los elementos desplegados en esta frmula, revs que
comparta con ella el acuse de recibo de que, efectivamente, la introduccin de
nuevas tecnologas teraputicas no haba sido sin consecuencias, pero que se distanciaba de la misma al momento de caracterizar el cambio ocurrido. Esta versin
revertida del cambio tecnolgico en psiquiatra, reconoca las transformaciones
que los nuevos psicofrmacos haban producido, pero no mostraba el mismo
optimismo, ni la misma confianza que s mostraban quienes hablaban de revolucin. En lneas generales, el revs de la revolucin sospechaba de los pretendidos
beneficios producidos por las nuevas teraputicas y se mostraba cauteloso al
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momento de evaluar su vala. Y as como quienes hablaban de revolucin usaban

una imagen que ya haba sido utilizada en el momento de la introduccin de
otras tecnologas teraputicas como el electroshock, quienes planteaban el revs
de esta revolucin actualizaban una crtica que ya se haba esgrimido ante los
tratamientos fsicos predecesores de los modernos psicofrmacos.
Habamos visto que durante los aos noventa el profesor Enrique Probst
lanzaba advertencias constantes sobre el uso indebido de los psicofrmacos en
psiquiatra, pero en verdad la posicin crtica de Probst ante la tecnologa tena
sus antecesores incluso antes de la propia invencin de los psicofrmacos. En
una poca en que los tratamientos medicamentosos en psiquiatra an se consideraban rudimentarios, el psiquiatra uruguayo Isidro Mas de Ayala adverta, a
principios de los aos cuarenta, sobre los peligros de una medicina aferrada en
exceso a los medicamentos qumicos. Abogaba por el mantenimiento de la salud
mental a travs de la psicoterapia, pero tambin a travs de los buenos hbitos
como las ocupaciones activas, deportivas, la lectura o la msica que deberan
ocupar en el tratamiento de los padeceres psquicos una buena parte del vasto
lugar invadido por todo un ejrcito de productos qumicos, expresin exagerada de la orientacin excesivamente organicista de la medicina actual (Mas de
Ayala, 1943: 161).
Delimitaba, de esta forma, los parmetros de una querella que se desarrollara de all en adelante sobre tratamientos y saberes acerca del malestar y la
enfermedad psquica. Responda con una alternativa con cierto aire higienista
a una articulacin entre tratamientos y saberes biolgicos que dejaba cada vez
menos margen a otro tipo de tratamientos y enfoques tericos.
La llegada de los psicofrmacos, de algn modo, se encuadr en un antagonismo previo que opona tratamientos somticos a tratamientos psquicos, y
cada nuevo tipo de psicofrmaco actualiz este debate teniendo en cuenta las
caractersticas de cada nueva droga y los conocimientos biolgicos existentes
en el momento. Con ello, la introduccin de los antidepresivos en el Uruguay
encuentra continuidad con los puntos de tensin que la psiquiatra y las restantes
disciplinas psicolgicas nacientes ya dibujaban en las dcadas anteriores.
As, un temor similar al experimentado por cierta parte de la psiquiatra
uruguaya frente al impacto de las nuevas teraputicas farmacolgicas en el futuro
de la psiquiatra, tambin se insinuaba en pocas ms tempranas. Algunos aos
despus de la introduccin del electroshock, por ejemplo, Mas de Ayala (1953)
sostena que las teraputicas biolgicas haban conseguido un xito notorio que
haba promovido profundos cambios en la psiquiatra de su poca. Mas de Ayala
tena en cuenta que las transformaciones tecnolgicas posean un correlato en
la transformacin de la disciplina y no perda de vista que en algunos casos ello
haba sido beneficioso para la psiquiatra, pero en otros perjudicial.
El electroshock, por ejemplo, as como haba posibilitado curaciones que antes eran impensables, haba llevado al psiquiatra a perder su protagonismo en
el tratamiento de los enfermos mentales y haba revelado, como bsicamente
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inservible, parte del conocimiento psiquitrico sustentado en la descripcin de

los casos y en las taxonomas de las enfermedades mentales. Para Mas de Ayala la
psiquiatra perda terreno frente a una tecnologa que no requera de un conocimiento especfico para su funcionamiento y con ello se pona en juego el futuro
de la psiquiatra:
Y una vez que el electrochoque demostr su rpida eficacia, ocurri en
todo el mundo un hecho significativo. Mdicos electrlogos, terapeutas
prcticos que no necesitaban ser psiquiatras, ex-internos de sanatorios
mentales, todo ese mundo de la parapsiquiatra, armados de su aparato
transformador, se dieron a hacer electrochoques, a diestra y siniestra a
toda clase de enfermos que caan entre sus electrodos. Y lo singular del
caso fue que la mayor parte de los enfermos mejoraron, no obstante el empirismo y la falta de conocimientos psiquitricos del terapeuta. Sin hacer
diagnstico, sin saber los matices de diferenciacin entre las diversas clases
de estupor, se haca electrochoque y los enfermos mejoraban. Y aquellos
terapeutas de ocasin miraron como a un ser extrao, al que no comprendan, al psiquiatra especialista, persona que durante aos haba estudiado
los misteriosos meandros de la psiquis para llegar al final al mismo resultado que ellos apretando el botn del aparato electrnico (1953: 642).
Segn Mas de Ayala, el campo de accin de la psiquiatra estaba siendo

puesto en jaque por las nuevas tecnologas. El electroshock curaba las psicosis distmicas y los delirios crnicos, pero solamente a travs de su aplicacin emprica,
sin necesidad de ninguna explicacin terica de su funcionamiento y xito. Pero
tambin el futuro de la psiquiatra estaba siendo amenazado por otra tecnologa.
Las neurosis, por su lado, aparecan disputadas por el psicoanlisis, que en la
dcada de los cincuenta comenzaba a afianzarse con fuerza en el pas. Frente a
este panorama, el nico dominio que restaba para la psiquiatra seran las esquizofrenias, lo que Mas de Ayala llamara la enfermedad psiquitrica real en su futuro. De acuerdo a Mas de Ayala, en 1953, el campo de accin de la psiquiatra
estaba en franco retroceso. El cuadro que Mas de Ayala describe introduce un
punto de disloque entre saber e intervencin teraputica que hace posible que
el conocimiento psiquitrico pueda quedar invalidado a partir de una tecnologa
que prescinde de l para conseguir logros en el mismo campo de su intervencin.
Con ello, no solo un saber se volvera obsoleto sino tambin la especificidad de
una profesin concreta. No solo la psiquiatra como conjunto de conocimientos,
sino tambin la figura del psiquiatra perdera su lugar. La conexin entre intervencin teraputica y saber psiquitrico quedaba al desnudo como una conexin,
si no innecesaria, por lo menos dbil. El cambio tecnolgico, poda entonces,
modificar la prctica clnica, pero tambin validar o invalidar conocimientos y
teoras y fortalecer o debilitar profesiones. El cambio tecnolgico, en definitiva,
modificaba la interrelacin entre disciplinas y saberes.
Hoy sabemos que el diagnstico de Mas de Ayala sobre el futuro de la disciplina era equivocado. Lejos de retroceder, en las dcadas subsiguientes, el campo
de la psiquiatra se expandira hasta incorporar dolencias que por su levedad antes
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no llegaban a una psiquiatra preferentemente hospitalaria. Las relaciones con las

otras disciplinas y profesiones del campo psicolgico, que parecan peligrosas
para la psiquiatra de 1953, habran cambiado al poco tiempo. Apenas cinco aos
despus, el propio Mas de Ayala se encontrara enumerando las ventajas que otra
tecnologa teraputica, los neurolpticos, representaban para la psiquiatra. Pues
si bien era uno de los primeros psiquiatras en lanzar una interpretacin negativa
de los psicofrmacos, tambin tena en cuenta que los cambios introducidos por
los neurolpticos posean una faz poltica dentro de la propia medicina que de
algn modo haba favorecido al cuerpo psiquitrico:
Como psiquiatra que ha visto la evolucin de esta especialidad en los ltimos 30 aos, same permitido agregar dos cosas: 1. Que el empleo de
estas drogas medicamentosas ha aproximado y casi homologado la psiquiatra a la medicina interna, con todas las ventajas para los enfermos, el
ambiente hospitalario y la psicologa del personal; 2. Que ha llevado al
alienista, que viva antes en el plano dialctico y de taxonomas, a pensar
en trminos de funciones nerviosas de ajuste y de coordinacin en las que
puede intervenir mediante medicamentos de accin neurofisiolgica comprobada. Con lo que concluye que el empleo de estas drogas ha beneficiado tambin al psiquiatra (Mas de Ayala, 1957: 68).
El acercamiento a la medicina que los neurolpticos haban propiciado no

solo modificaba el estatuto de la psiquiatra en relacin con el resto de las ramas
de la medicina, sino que tambin modificaba este estatuto frente a los otros personajes con que el psiquiatra se cruzaba da a da en el hospital para enfermos
mentales. La figura del psiquiatra resultaba fortalecida por una tecnologa que,
al contrario del electroshock, apelaba a un saber preciso para justificar su eficacia. Ese saber se convertira en el coto privado del psiquiatra quien contara,
de all en ms, con una herramienta distintiva de su prctica clnica capaz de
diferenciarse del resto de herramientas teraputicas utilizadas por las disciplinas
psicolgicas. Con los psicofrmacos, la psiquiatra volvera a recuperar su vasto
campo de accin y estara en condiciones para poder competir, en el campo de
las neurosis, con el psicoanlisis y las psicoterapias. En 1957, cuando los nicos psicofrmacos con los que se contaba eran los neurolpticos, Mas de Ayala,
colocaba sobre el tapete uno de los temas que sera punto de tensin entre las
distintas interpretaciones de los psicofrmacos, es decir, su relacin con el resto
de los tratamientos no biolgicos:
Contrariamente a la opinin simplista de interpretar estas drogas como
si fueran la aspirina de la psiquiatra, no se trata solo de dar a tomar al
enfermo unos comprimidos. En el tratamiento de las neurosis sigue siendo
necesaria la presencia del psicoterapeuta, y en algunos casos es ella condicin imprescindible para que el tratamiento se prosiga y la droga neurolptica pueda tener su accin eficaz (Mas de Ayala, 1957: 67).
Las palabras de Mas de Ayala hacan frente al posible desplazamiento de

la figura del psicoterapeuta por los psicofrmacos. Es decir, a la sustitucin del
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ser humano por el producto tecnolgico moderno. La versin revolucionaria

del cambio tecnolgico conceptualiz la primaca de los psicofrmacos como
una sustitucin inevitable de tratamientos ms antiguos por tratamientos ms
modernos, pero no logr incluir en esta cadena de relevos a los tratamientos
psquicos como s lo haba logrado con el electroshock, pues los partidarios de
dichos tratamientos mostraron resistencias ante un posible desplazamiento de
las psicoterapias por los psicofrmacos.
Estrictamente la aparicin de los psicofrmacos no necesariamente debera
traer aparejada una disputa con los tratamientos psquicos. Roland Kuhn, quien
desarrollara uno de los primeros antidepresivos, al mismo tiempo que realizaba
la operacin discursiva por la cual ofreca la imipramina como el tratamiento
indispensable para las depresiones en comparacin con los tratamientos ms
antiguos, despleg tempranamente la idea de que los antidepresivos, ms que
sustituir a la psicoterapia facilitaban su aplicacin. Sin embargo, la afirmacin de
Mas de Ayala, que insista sobre la necesidad del tratamiento psicoteraputico
en las neurosis, aun cuando se contaba con psicofrmacos nuevos, dejaba traslucir un enfrentamiento precoz entre ambos tipos de herramientas teraputicas.
Tratamientos en conflicto
Exista en el Uruguay en ese mismo momento una competencia abierta entre
medicina y psicoanlisis. Durante los aos cincuenta la APU estaba en plena formacin y comenzaba a aceptar entre sus integrantes a psicoanalistas sin estudios
mdicos. Ello gener una clara oposicin por parte de la psiquiatra y la medicina nacional que criticaban fuertemente que los tratamientos psicoteraputicos
fuesen realizados por no mdicos. El cuerpo mdico pretendi ser el regulador
de todas las disciplinas que estuviesen relacionadas de un modo u otro con la
salud y ello llev, en algunos casos, a que la medicina general fuese sugerida
como el patrn oro de la teraputica, relegando a un segundo plano incluso hasta la propia psiquiatra.225 La necesidad de orden entre las distintas disciplinas
emergentes en esa poca, coincidi con la llegada de los nuevos psicofrmacos
225 La doctora Galina Solovey de Milechnin, mdica general, escriba a mediados de los
aos cincuenta lo siguiente: Los neurticos, que conservan la capacidad de seguir

actuando en sus medios familiares, sociales y profesionales, suelen tener la conviccin de que su enfermedad es orgnica, o de los nervios, pero de ningn modo de
la cabeza y se resisten a consultar al psiquiatra. Como ya dijimos los psicoanalistas
no han tenido reparos en crear para estos enfermos una especialidad para-mdica, sin
atemorizarse ante el riesgo de desconocer y dejar avanzar un componente orgnico
que puede ser grave. Creemos firmemente que la psicoterapia hecha por un mdico
general, por un lado puede ayudar a un nmero de enfermos infinitamente ms extenso que el que pueden atender los psiquiatras, y por otro lado, es incomparablemente menos peligrosa que la psicoterapia realizada por psicoanalistas.
Si confiamos en que un mdico no rebase la dosis txica de un medicamento que
puede tener efectos letales, o no seccione un rgano vital al operar en su vecindad,
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que ingresaron en este proceso de reorganizacin de relaciones disciplinarias.

Con ello, la adopcin de estos tratamientos por el cuerpo psiquitrico fue tambin una cuestin de orientacin disciplinaria. Si bien en un principio quienes
comenzaron a realizar las primeras experiencias con los nuevos psicofrmacos
practicaban la psiquiatra y el psicoanlisis a la misma vez, al poco tiempo, psicoanalistas y psiquiatras comenzaron a dividir aguas en torno a sus preferencias
por los tratamientos psicodinmicos y tratamientos farmacolgicos. El uso de
los psicofrmacos fue promovido por algunos y resistido por otros, y ello no fue
un hecho aislado, o exclusivo de los saberes psicolgicos uruguayos. En todas las
partes del mundo surgieron quienes mostraban preferencia por los tratamientos
medicamentosos de la enfermedad mental y quienes mostraban preferencia por
los tratamientos psquicos.
En el Coloquio Internacional sobre Estados Depresivos, realizado en
Buenos Aires en marzo de 1960, estas predilecciones aparecieron como uno de
los primeros escollos que la introduccin de los psicofrmacos presentaba en los
saberes psicolgicos. El autor de la relatora del evento publicada en la Revista
de Psiquiatra del Uruguay, profesor de la Universidad Nacional de Mxico,
expresaba:
Otro aspecto que me parece importante dentro de este evento cientfico
fue el relato del uso de drogas psicotrpicas en el curso de tratamientos
psicoanalticos y de tratamientos psicoteraputicos individuales y de grupo.
En general, y hablo ms bien de mi medio, el medio de Mxico, donde
la orientacin psicoanaltica est bastante desarrollada y el medio de los
Estados Unidos, que es con el que tenemos conexiones ms ntimas, los
psicoanalistas han tenido cierta resistencia para utilizar en el tratamiento
de sus enfermos deprimidos, ansiosos o esquizofrnicos medicamentos de
accin psicotropa, porque temen que esto crea un elemento nuevo que
perturba gravemente la relacin mdico-enfermo (de la Fuente, 1960: 29).
La nocin de los psicofrmacos como elemento perturbador, en definitiva, no era exclusiva de los psicoanalistas mexicanos y estadounidenses pues, de
hecho, este punto gener una fuerte discusin en el coloquio, en la que intervinieron psiquiatras de distintos pases. El debate avanz sobre si existan verdaderos inconvenientes en el uso de los psicofrmacos durante los tratamientos
psicoanalticos, y hubo quienes adelantaron una solucin ideal para este dilema
apelando a la construccin de una psiquiatra integral. La libertad de cada quien
de optar por tratamientos psquicos o biolgicos sera respetada en la medida en
que fuese posible seleccionar correctamente a los pacientes que se beneficiaran
de cada tipo de tratamiento. Sin mayor profundidad, la resea del evento deja
entrever el resquebrajamiento del campo psiquitrico que se produce en la prctica clnica diaria con la introduccin de los modernos psicofrmacos, resquebrajamiento que comienza a hacer uso de la oposicin psictico-neurtico para
tambin hemos de confiar que l ponga la necesaria sensatez para no hacer dao con
la psicoterapia (1955: 511).
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elegir la aplicacin de tratamientos medicamentos o psicoteraputicos y pensar

sus posibles combinaciones.
En el Coloquio de 1960 se recomendaba que antes de iniciar un tratamiento
psicoteraputico en esquizofrnicos se administraran neurolpticos para facilitar
el contacto del paciente con la realidad. La polaridad psicosis-neurosis entra a
contar, entonces, tanto para la afirmacin de lo imposible de la sustitucin completa de los tratamientos psquicos por los tratamientos fsicos farmacolgicos
como para la sugerencia de la articulacin entre ambos.
En realidad, la nocin de la conjuncin entre tratamientos biolgicos y psicodinmicos se manejaba en la psiquiatra internacional desde el mismo momento
de la introduccin de los psicofrmacos y estas nociones fueron las que acompaaron en principio las reflexiones internacionales que llegaron al Uruguay. En
agosto de 1962, por ejemplo, el doctor Franois Cloutier, director general de
la Federacin Mundial por la Salud Mental, fue invitado por las Ctedras de
Psiquiatra, de Higiene y Clnica Mdica de la Facultad de Medicina y por la
Sociedad de Psiquiatra del Uruguay para dictar, en la ciudad de Montevideo,
una conferencia sobre las transformaciones de la psiquiatra. Cloutier pronunci su conferencia frente a un pblico compuesto por psiquiatras y mdicos de
distintas ramas, y en ella analiz los cambios que la psiquiatra vena experimentando en los ltimos tiempos. Indic que el pensamiento psiquitrico haba
atravesado diferentes etapas en las que se distinguan un momento descriptivo,
un momento dinmico y un momento social. Y llegado a la hora de explicar las
transformaciones ms importantes de la psiquiatra ocurridas en la poca moderna no dudaba en mencionar como hitos fundamentales las terapias de choque
y los psicofrmacos. No obstante el rol protagnico que les asignaba en la evolucin de la psiquiatra actual, Cloutier se cuidaba de promover estas teraputicas
como los tratamientos preferenciales de la psiquiatra. Reconoca s, la existencia
de tratamientos exclusivamente fsicos o exclusivamente psquicos, pero indicaba la combinacin de ambos como la teraputica ms expandida:
Los terapeutas han evolucionado siguiendo dos direcciones paralelas a las
dos corrientes doctrinarias; se habla ahora de tratamiento psicolgico y
tratamiento fsico o fisiolgico, lo mismo que se habla del origen psquico
o del origen orgnico de las enfermedades mentales.
De la misma manera, en el campo de la teora parece que la evolucin se
hace hacia una teraputica que procede de las dos tendencias.
Las diversas tcnicas o mtodos de tratamiento, lejos de oponerse se completan. Me gusta representarme la serie de las posibilidades teraputicas
en psiquiatra, bajo la forma de una lnea recta, en un extremo de la cual
figuraran los tratamientos fsicos acompaados de un mnimo de componentes psicolgicos, tales como el choque elctrico, y, al otro extremo, el
psicoanlisis, bajo su forma clsica.
Todas las gradaciones son posibles, y se sitan entre los dos extremos.
En el centro se encontraran las tcnicas que utilizan al mismo tiempo la
psicoterapia y los medicamentos, es decir las tcnicas ms vigentes hoy da
(Cloutier, 1962: 6).
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A decir verdad, la descripcin de Cloutier, con la velada sugerencia de

transitar el trmino medio de la combinacin de psicoterapia y psicofrmacos,
imitaba en el plano de las intervenciones teraputicas los esfuerzos tericos por
explicar la enfermedad mental como consecuencia de la policausalidad, y reafirmaba la voluntad de mantener, tambin en el plano de los tratamientos, la unidad
de la psiquiatra.
Empero, la complementariedad de las intervenciones necesitaba de otro
tipo de justificacin terica que fuese ms all de la etiologa mental y pudiese
fundamentar las elecciones de tratamientos y sus combinaciones con un sustento clnico inmediato. Es al momento de ensayar esta justificacin cuando las
tensiones entre las vertientes fisicalistas y las vertientes psicoanalticas quedarn
ms en evidencia. Por esta va, el significado impreciso del acto teraputico y
de la propia nocin de curacin empez a anegar el terreno de las discusiones
sobre la combinacin de teraputicas y de las intervenciones teraputicas en
general. En consecuencia, qu se cura con los psicofrmacos y qu por medio
de las psicoterapias, y qu no se cura con los psicofrmacos y qu no se cura por
medio de las psicoterapias, qu es curar en psiquiatra y en psicoanlisis, cul es
el mbito de los actos teraputicos de psiquiatras y psicoanalistas, pasaron a ser
cuestiones cardinales para la interpretacin del lugar de los psicofrmacos en la
prctica clnica.
La psiquiatra uruguaya se hizo eco, como vimos, de esta voluntad de unidad al pretender mantener en armona las corrientes biolgicas y psicoanalticas
y tambin lo intentara en el plano de las intervenciones teraputicas, pero no lo
lograra por entero. Toda vez que apostara por un cierto eclecticismo teraputico, al mismo tiempo dejara traslucir la fragmentacin que el campo de las disciplinas psicolgicas estaba experimentando. Hacia finales de los aos sesenta, por
ejemplo, el doctor Humberto Casarotti, siguiendo muy de cerca el pensamiento
del conocido psiquiatra francs Henri Ey, afirmara:
Solo hay una teraputica psiquitrica,226 que debe utilizar los medios que
la naturaleza de lo patolgico mental le ofrece, ya sean estos fsicos o
psicolgicos. Ubicarse en una psiquiatra integral es sostener a la vez la
necesidad y plantear los lmites de la psicoterapia (1969: 52).
Aun ante la afirmacin de la existencia de una intervencin teraputica unificada, la polaridad entre tratamientos fsicos y psquicos segua presente. En
nombre de una psiquiatra integral, era necesario dejar al descubierto las limitaciones de las psicoterapias, pero tambin precisar el lugar de la psiquiatra
dentro del concierto de las ciencias mdicas. La puntualizacin de los riesgos
de un tratamiento centrado exclusivamente en la psicoterapia y la delimitacin
del acto teraputico en psiquiatra como un acto mdico quedaban unidas en
un mismo gesto que introduca en el debate sobre los tratamientos fsicos y

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psquicos las competencias entre mdicos psiquiatras, psicoanalistas y psiclogos clnicos. Las palabras de Casarotti eran claras a este respecto:
Para plantearse estos problemas hay que aceptar, partiendo de los hechos,
que la psiquiatra se ubica en el campo de las ciencias mdicas, fundamentalmente por su finalidad teraputica, aun cuando sus fundamentos estn
dados por conocimientos muy heterogneos.
El acto teraputico en psiquiatra es un acto mdico y debe ser realizado
por mdicos, aunque de hecho, dada la complejidad de los mtodos, creemos que la funcin teraputica puede ser delegada en personas no mdicas. Pero entonces para que esta funcin no se deforme por exceso o por
defecto es necesario que los terapeutas no mdicos comprendan que su
luz metodolgica, que les posibilita y que les permite manejarse con total
libertad en el diagnstico dinmico y en el hacer teraputico una vez que
se les confa un paciente, por ser una luz que no abarca el mbito clnico,
tienen vedado el diagnstico clnico, que solo puede ser establecido por
un mdico (1969: 42).
Ciertamente, la relacin entre tratamientos farmacolgicos y psicoteraputicos, en ocasiones, bien poda plantearse como la relacin poltica entre las disciplinas psicolgicas. Sin nombrarlos nunca, Casarotti se introduce en el plano de
las relaciones polticas de psiquiatras con psicoanalistas y psiclogos sin formacin mdica a los que llama terapeutas no mdicos. A ellos les asigna un campo
de accin especfico, que sera el del diagnstico psicodinmico, es decir, aquel
diagnstico que puede asir los modos del funcionamiento de la psique del sujeto,
pero nunca el diagnstico clnico que debe ser realizado nicamente por un mdico. Guarda para el campo de la medicina la verdadera potestad de circunscribir
la enfermedad y decidir los mtodos de su curacin. Con ello, el campo de la
curacin queda como dominio exclusivo de la medicina y cualquiera que quiera
intervenir en este campo, debera contar con la autorizacin de un mdico competente para ello. El fragmento redactado por Casarotti impone un cierto orden
a cumplir, en el cual el mdico establecera el diagnstico y luego le confiara el
paciente a los terapeutas no mdicos si esto fuese conveniente.
Prontamente, la propia nocin de curacin fue parte de las disputas sobre
el papel de los psicofrmacos y los tratamientos psicodinmicos en la prctica
clnica. Se intent delimitar los diferentes niveles o tipos posibles de curacin
que se correspondieran con cada tipo de tratamiento como otro modo de organizacin de los mbitos de intervencin de las diferentes disciplinas psicolgicas.
El trmino curacin, entonces, abarc la curacin de los sntomas, pero tambin la exploracin de la personalidad, y ambos tipos de curacin necesitaron
una definicin de la relacin entre ellas que a veces fue de oposicin y otras de
complementariedad. La combinacin de psicofrmacos y psicoterapia implic,
entonces, una definicin de la relacin entre psiquiatras, psicoterapeutas y psicoanalistas, pero tambin una definicin sobre qu tipo de curacin se buscaba
con cada tipo de intervencin y una definicin sobre qu tipo de enfermedad se
mitigaba con cada una de ellas.
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Todo un esfuerzo por aclarar estas cuestiones se puso en marcha desde mediados de los aos setenta. Fueron los psiquiatras que posean la doble condicin
de psiquiatras y psicoanalistas quienes pusieron mayor empeo en explicar estas
relaciones. Pues aun cuando se afirmara que la psicoterapia deba estar unida a
los psicofrmacos, y con ello se le otorgaba a los tratamientos psicodinmicos
un lugar no menor dentro del arsenal teraputico de los saberes psicolgicos,
cualquier afirmacin poda llevar a consecuencias notables en el relacionamiento entre estos. As, cuando los psiquiatras lvaro Ramrez, Clemente Sazbn y
Graciela Ricci sostenan hacia finales de la dcada de los setenta que la psicoterapia debe ser asociada a la medicacin antidepresiva y como seala Kuhn los
antidepresivos tienden a abolir las resistencias y favorecen la transferencia, siendo preferible que el psicoterapeuta maneje personalmente la posologa (1978:
114), no solo promovan la realizacin de esta, sino que le ponan condiciones
bastante precisas, sobre todo, cuando por ley en el Uruguay aquellos que pueden medicar son solo los mdicos, odontlogos y veterinarios. Por la va de los
hechos, esta afirmacin otorgaba a los psicoterapeutas con formacin mdica
psiquitrica claras ventajas frente a aquellos psicoterapeutas que carecan de esta
formacin, pues solo aquellos psicoterapeutas que fuesen a la vez psiquiatras
podran hacerse cargo al mismo tiempo de la prescripcin de psicofrmacos y
de un tratamiento psicoteraputico. La conjuncin de terapias, desde este punto
de vista, implicaba tambin la conjuncin de saberes. Y en la medida en que
los saberes fueron convocados para esclarecer o respaldar la articulacin entre
tratamientos dinmicos y tratamientos fsicos, no faltaron quienes optaron por
explicaciones bioqumicas y quienes optaron por explicaciones psicodinmicas.
Aunque los psicofrmacos parecieron respaldar la validez de las explicaciones
biolgicas de la enfermedad mental, algunos psicoanalistas buscaron la mejor
manera de utilizar conceptos de la teora psicoanaltica para dar cuenta del xito
de los psicofrmacos y, de esta forma, mostrar la vigencia del psicoanlisis aun
en tiempos de innovacin de las intervenciones teraputicas psiquitricas.
El profesor Estaban Gaspar, psiquiatra y psicoanalista, intentara en varias
oportunidades explicar y delimitar la relacin entre psicoterapia y psicofrmacos, llegando incluso a ensayar una explicacin psicodinmica de las propiedades
de estos ltimos. En 1978, junto al doctor Laguarda, dedicara su intervencin
en el Primer Curso de Perfeccionamiento para Psiquiatras del Cono Sur a la
elucidacin de los aspectos psicolgicos de la medicacin psicofarmacolgica.
Esta intervencin intenta otorgarle un lugar a la dimensin psicolgica en el uso
de los psicofrmacos en la prctica clnica, dimensin que Gaspar y Laguarda
encontraban tanto del lado del paciente como del lado del mdico. As, la explicacin psicodinmica, es capaz de esclarecer no solo por qu tienen efectos en el
paciente los psicofrmacos, sino tambin por qu los mdicos se benefician con
la utilizacin de estos. Del lado del paciente Gaspar y Laguarda encuentran que:
Los psicofrmacos por sus efectos especficos ponen orden en el caos y
colocan los sntomas al servicio del yo. De esta forma el yo, la parte de la
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personalidad que integra y se contacta a la realidad puede acceder al manejo de la fantasa y de los fantasmas que subyacen debajo del sntoma. Los
psicofrmacos actan modificando la fuerza de las pulsiones agresivas y
libidinales. Han sido utilizados siempre en los cuadros agudos para disminuir el desencadenamiento pulsional y en un sentido inverso en los cuadros
depresivos. Modifican la economa pulsional, reinvistiendo los objetos de
los cuales en las psicosis la libido se haba retirado. Pero el medicamento,
adems de actuar como modificador de las cargas libidinales, acta en un
sentido simblico en tanto que elemento de intercambio entre un receptor
y un prescriptor, y ms all de un contexto social. La buena relacin con
el mdico y con todo el entorno condicionara una aceptacin positiva de
la medicacin y refuerza el efecto especfico del medicamento (1978: 9).
En definitiva, desde la perspectiva de estos autores la teora psicoanaltica

es capaz, por s misma, de explicar cmo actan los psicofrmacos. El medicamento se inviste como un buen o mal objeto, da satisfacciones orales, modifica
las pulsiones.227 Pero tambin la teora psicoanaltica puede explicar qu significa para el mdico la medicacin: representa un poder paternalista, un modo de
evitar el contacto con el paciente, una forma que el psiquiatra tiene de contener
su propia ansiedad frente al paciente, es decir, que la medicacin puede calmar
al psiquiatra adems del enfermo.
Ahora bien, en la pretensin de proporcionar una explicacin del funcionamiento de los psicofrmacos cualitativamente diferente de las explicaciones
bioqumicas, Gaspar y Laguarda echan mano a los aspectos socioculturales del
uso de psicofrmacos, detenindose a analizar el estatus social de enfermo que le
da a un paciente la indicacin de uso del medicamento y las diferentes reacciones que un mismo psicofrmaco puede ocasionar en distintos grupos culturales.
Toda aparicin de productos, que el grupo social tome como ms eficaces,
va a quitar la eficacia a los que ya la tenan, esto vale tanto para los pacientes como para el mdico. Para que un medicamento tenga un efecto placebo positivo debe ser aceptado por el grupo social. Vale decir, la influencia
de un medicamento expresa una relacin significativa entre el individuo
y el grupo. La trada mdico-paciente-enfermedad se integra a la dada
grupo-medicamento (Gaspar y Laguarda, 1978: 14).
La eficacia, que en psicofarmacologa es un asunto inherente a las propiedades del principio activo del medicamento, se convierte as en un fenmeno que
puede ser elucidado por fuera de los lmites de la qumica o la biologa. Sin renunciar definitivamente a las explicaciones bioqumicas, Gaspar y Laguarda intentan
poner de relieve cmo los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales inciden
227 Recordemos que ya se haban ensayado explicaciones del funcionamiento de los psicofrmacos utilizando la teora psicoanaltica. Precisamente, Nathan Kline haba inspirado las
investigaciones que desembocaron en el desarrollo de los IMAO en su concepcin personal
de la represin psquica. Veremos en el prximo captulo que en los aos noventa otros
psicoanalistas uruguayos tambin arriesgaran explicaciones del xito de los antidepresivos
apelando a conceptos psicoanalticos como el de transferencia.
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en la explicacin del xito de los medicamentos. Proporcionan una explicacin

de la eficacia de los psicofrmacos que no se sustenta nicamente en el saber
biolgico y con este esfuerzo ilustran cmo estas tecnologas exigan no solo una
respuesta desde la prctica clnica, sino tambin desde los constructos tericos de
los saberes psicolgicos. Elaboran, de alguna manera, una versin original de la
concepcin biopsicosocial que se encontrar tambin en otros autores nacionales
cuando reflexionen sobre la enfermedad mental. En ltimo trmino, este esfuerzo intentaba responder a lo que Gaspar y Laguarda reconocen como una vieja
oposicin en la psiquiatra entre quienes creen en las drogas y quienes creen en la
psicoterapia (1978: 9). La vigencia de dicha oposicin se mantendra a lo largo
del tiempo y se actualizara en cada oportunidad en que tratamientos y prctica
clnica suscitaran la reflexin de los saberes psicolgicos en el pas.
Hacia finales de los aos setenta, entonces, el revs de la imagen revolucionaria de los psicofrmacos, enquistado en torno a las cuestiones del progreso o
retroceso de las disciplinas, a la sustitucin de tecnologas y a la competencia de
los cuerpos tericos, estara listo para desplegarse una vez ms.
Depresin: psicofrmacos o psicoterapia

Como hemos visto en captulos anteriores, durante los aos ochenta las depresiones lograran erigirse como una enfermedad clave en torno a la que girara
gran parte del discurso psiquitrico y tambin del discurso psicoanaltico. En
1985 psiquiatras y psicoanalistas convergeran en la realizacin de la Jornada
sobre Depresin, organizada por la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay y la
Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina, pero ciertamente las depresiones ya haban atrado en aos anteriores la atencin de ambas disciplinas y lo
haran tambin en aos posteriores. En este marco ms especfico, que centraba
la discusin sobre todo en las intervenciones teraputicas para la lucha contra
los estados depresivos, se reiteraran algunos de los ejes principales de las tensiones que se haban tejido en torno a los psicofrmacos en las dcadas previas:
la nocin de que tratamientos psicofarmacolgicos y psicodinmicos deben ser
empleados de forma combinada, la nocin de que los psicofrmacos facilitan la
psicoterapia, y la idea de que psicoterapia y psicofrmacos son adecuados para
enfermedades distintas. La discusin de los aos ochenta parece no traer aparejados elementos nuevos, pero s ya una cierta estabilizacin de los puntos de
tensin que permaneceran constantes hasta el gran debate de la depresin que
tendra lugar a finales de los aos noventa.
En el propio terreno de la depresin, por consiguiente, la oposicin entre
tratamientos aparecera en toda su magnitud. En la Jornada sobre Depresin
de 1985, nuevamente seran los mdicos con la doble condicin de psiquiatras y psicoanalistas para quienes esta anttesis resultara ms problemtica y
para quienes el propio uso de los antidepresivos resultara ms controvertido.
Mientras que algunos integrantes de la Clnica Psiquitrica, con orientacin
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biolgica, se limitan a discutir sobre las ventajas o desventajas de los diferentes tipos de antidepresivos (Martnez Pesquera, 1985; Orrego Bonavita, 1985a;
Sazbn, 1985), los psiquiatras psicoanalistas volveran una y otra vez a intentar
esclarecer el lugar de los antidepresivos en la prctica clnica y su relacin con el
psicoanlisis y la psicoterapia.
Durante los aos ochenta, se insiste en la conveniencia de la articulacin
de tratamientos psicofarmacolgicos y psicoteraputicos para la cura de la depresin. Esta articulacin, por ejemplo, es recomendada, para beneficio de los
pacientes, por los doctores Esteban Gaspar, lvaro Ramrez y Josefa Garca
en 1984 y se vuelve sobre ella en varias de las intervenciones de la Jornada
de Depresin de 1985. Ahora bien, a decir verdad, estas intervenciones dejan
traslucir que la combinacin de ambos tipos de tratamientos es de algn modo
problemtica, o que al menos necesita ser discutida. La vehemencia con que uno
de los ponentes defiende la utilizacin de medicamentos en pacientes deprimidos que se encuentran en psicoterapia es ndice de la existencia de posturas
contrapuestas:
Nosotros estamos absolutamente convencidos de que el paciente deprimido tiene que estar medicado. Y bien medicado. Para hacer psicoterapia
tenemos que trabajar con elementos neurolgicos lcidos. Con elementos,
dira yo, entre comillas, lo ms giles posible. La medicacin es de una
ayuda increble en estas circunstancias (Montenegro, 1985: 227).
Muchos de quienes pregonaban la combinacin de tratamientos intentaron

definir esta combinacin como una necesidad y, sobre todo, como una necesidad
tcnica. Por esa va se formulaban justificaciones que aspiraban a dar un fundamento tecnolgico por el cual ambos tratamientos se potenciaban mutuamente.
Ciertamente la nocin de que los psicofrmacos facilitan la psicoterapia
y el tratamiento psicoanaltico aparece como una de las justificaciones ms a
mano a la hora de pensar la combinacin de ambos tipos de tratamientos. Pero
el problema planteado por esta articulacin, parafraseando el ttulo de un artculo del doctor Jos Luis Brum (1985b) publicado en la Revista de Psicoterapia
Psicoanaltica en esa misma poca, trascenda el plano de la instrumentacin tcnica y llegaba a replantear la relacin genrica entre la psiquiatra y el psicoanlisis. El doctor Brum, psiquiatra y psicoanalista, en su artculo define la psiquiatra
y el psicoanlisis como disciplinas afines que se diferencian en los medios instrumentales con que se manejan (1985b: 75), por lo que efectivamente sus
relaciones deben ser revisadas en la medida en que cambian las herramientas
teraputicas disponibles para una y para otra. Para ilustrar esto, Brum analiza las
intervenciones teraputicas llevadas adelante en el tratamiento de un joven que
sufra alternativamente episodios psicticos y episodios depresivos de gravedad.
El joven fue visto al mismo tiempo por un psiquiatra, que le prescribi antipsicticos y antidepresivos, y por un psicoanalista con el que inici un tratamiento
psicoanaltico. Segn Brum, la articulacin de psicoanlisis y medicamentacin
antipsictica y antidepresiva requera un contacto estrecho entre el psiquiatra
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y el psicoanalista tratantes, para controlar la prescripcin de la medicacin de

acuerdo a las modificaciones del sujeto observadas en el desarrollo del psicoanlisis. Agregaba, adems, que este contacto entre profesionales se produca en
una poca en que las tecnologas disponibles volvan ms fluido el dilogo entre
psiquiatra y psicoanlisis. Para Brum, la relacin entre ambas disciplinas se haba visto favorecida con el reemplazo del electroshock por el de los psicofrmacos.
Mientras el anticuado electroshock tenda a producir alteraciones de envergadura
durante el proceso psicoanaltico y la psicoterapia, los psicofrmacos modernos
haban facilitado la intervencin conjunta del psiquiatra, el psicoanalista y hasta
la propia internacin. Brum se afiliaba a la idea de que la medicacin actual
hace accesible la terapia a pacientes que antes no hubieran podido recibirla, ha
disminuido enormemente la necesidad de internaciones y ha permitido una continuidad del tratamiento psicoteraputico antes imposible (1985b: 79).
Si la medicacin facilitaba el tratamiento psicoanaltico y psicoteraputico,
lo haca sobre todo en aquellos pacientes que siempre haban sido un desafo para el psicoanlisis: los pacientes psicticos. En definitiva, la biparticin
psicosis-neurosis determin toda posibilidad de articulacin de tratamientos y
oper como demarcador de las opciones tcnicas de la psiquiatra y el psicoanlisis. Es decir, al mismo tiempo que permita la prctica de la combinacin de
psicofrmacos con tratamientos psicodinmicos, delimitaba terrenos exclusivos
de intervencin para cada una de ellas.
As, en los aos ochenta las neurosis y las psicosis atravesaron el terreno
de la depresin instalando tambin una oposicin en la que tratamiento psicoteraputico y tratamiento psicofarmacolgico se corresponden a depresiones
neurticas y depresiones psicticas respectivamente. A principios de la dcada,
el doctor lvaro Prez Fontana (1981) insiste en que el tratamiento de la depresin psictica es, ante todo, farmacolgico y solo en un segundo momento la
psicoterapia podra ser utilizada en este tipo de trastornos. En la Jornada sobre
Depresin de 1985 el profesor Enrique Probst sostendra algo similar:
Es casi consenso que los duelos neurticos constituyen la gran mayora de
las indicaciones psicoteraputicas, en cambio los duelos psicticos son de
abordaje extremadamente dificultoso.
[]. Este otro extremo del espectro requiere un abordaje psiquitrico
inicial, debiendo ser las tcnicas psicoteraputicas pensadas para otro
momento, en que las posibilidades sean mayores y los riesgos menores
(1985: 182-183).
Aunque parezca un contrasentido, al mismo tiempo que se promova la

combinacin de tratamientos psicoteraputicos y psicofarmacolgicos, se establecan y separaban los momentos y dominios en los que cada uno de ellos
poda reinar. En las depresiones psicticas, por consiguiente, primero debera
aplicarse un tratamiento psicofarmacolgico para luego poder establecer un tratamiento psicodinmico. Solo en las depresiones neurticas, la psicoterapia o el
psicoanlisis podan ser aplicados en primera instancia y, en todo caso, el uso
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de antidepresivos sera transitorio. Se establecan, de esta forma, los lmites de

la integracin entre tratamientos y las reglas que esta integracin deba cumplir.
As, para el profesor Probst, que en su intervencin pretenda exponer los procedimientos tcnicos de la terapia psicoanaltica para los cuadros depresivos, es
necesario contar con una evaluacin clnica realizada por el psiquiatra y por el
psicoterapeuta para dirimir la oportunidad de medicar al paciente que se encuentra en psicoterapia, pues debe tenerse claro que el psiquiatra no siempre
debe medicar al paciente deprimido que est realizando psicoterapia, ya que,
en ocasiones, podra resultar inconveniente para el desarrollo del proceso psicoteraputico borrar farmacolgicamente las vivencias depresivas (1985: 183).
De modo similar, un psiquiatra de nios y adolescentes describe hacia finales
de los aos ochenta este uso combinatorio pautado y limitado de psicoterapia y
psicofrmacos partiendo de la base de que los antidepresivos son un arsenal formidable si se saben usar con cuidado y por un tiempo limitado: y que su uso es
solo transitorio para dar tiempo a que otras tcnicas, psicopedaggicas, psicoterpicas y de trabajo con los padres puedan efectivizarse (Hoffnung, 1989: 35).
Se intentaba poner en prctica una racionalidad tcnica que, de acuerdo con las
caractersticas de cada tecnologa teraputica, orientara las intervenciones para
cada caso particular de depresin.
En esa misma dcada el doctor Jorge Galeano Muoz (1984: 99) afirmara
que la accin de la psicoterapia es fundamental en la depresin severa o prolongada. En la melancola es poco efectiva y nunca sustituye a la medicacin, con
lo que tratamiento psicoteraputico y psicofarmacolgico encontraban cada uno
su lugar en la prctica clnica. En esta misma lnea argumental, en la Jornada de
Depresin de 1985, la mdica y psicoanalista Slika Acevedo de Mendilaharsu
hara suya la idea de que las depresiones neurticas y psicticas requeran intervenciones teraputicas distintas:
La cura psicoanaltica clsica es el tratamiento de eleccin en estos cuadros depresivos de estirpe neurtica que si bien ocasionalmente pueden
adquirir mayor gravedad nunca desinvisten el mundo externo ni adquieren
las caractersticas psicticas que imponen las modificaciones tcnicas consiguientes (1985: 179).
En la medida en que se recurri a categoras nosolgicas para otorgarle un

lugar especfico a cada tipo de intervencin teraputica, se intent establecer
criterios psicopatolgicos que ayudasen a elegir el tratamiento correcto para los
distintos cuadros depresivos. La nocin de especificidad tratamiento-enfermedad se puso en marcha tambin en este eje de tensin y por momentos se gui de
acuerdo a la biparticin neurosis-psicosis, pero tambin de acuerdo a la biparticin endgeno-reactivo o a la de gravedad-levedad. Al respecto, el psiquiatra
Mario Orrego Bonavita afirmara que:
La asociacin con teraputicas biolgicas (psicofrmacos y circunstancialmente terapia electroconvulsiva) es imprescindible y necesaria cuando
los factores biolgicos son los determinantes de la depresin (depresiones
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predominantemente endgenas), o existe riesgo cierto de suicidio o sufrimiento intolerable y desorganizante (y esto no sucede solo en los casos de
depresiones endgenas) (1985b: 252).
En ltima instancia, esta oposicin entre depresiones neurticas y depresiones psicticas serva para plantear otra nueva oposicin en la que el psicoanlisis
termina siendo equiparado a los tratamientos psicoteraputicos y la psiquiatra a los tratamientos psicofarmacolgicos. Con ello, al mismo tiempo que se
consegua desmembrar la depresin y asegurar un mbito de accin para cada
disciplina, se reforzaba el terreno de intervencin de cada tipo de tratamiento en
base al modelo de la especificidad enfermedad-tratamiento. Se pretenda, de este
modo, administrar los mbitos de las disciplinas psicolgicas y sus tratamientos a
travs de la segregacin de sus herramientas teraputicas a las que se les asignaba
un tipo de depresin correlativa. La combinacin de tratamientos era, entonces,
uno de estos modos administrativos que limitaba las tensiones existentes entre
ambos tipos de intervencin, pero no por ello lograba ahogarlas por completo.
Precisamente, parte de las justificaciones que se esgriman para promover la articulacin de tratamientos recogan de forma inevitable uno de los puntos capitales de querella. Si la combinacin de tratamientos era necesaria y recomendable
era en la medida en que ambos tratamientos eran definidos en algn momento
como carentes. Es decir, bien se poda fundamentar la necesidad de recurrir a
ambos tipos de tratamientos porque los antidepresivos vienen a dar algo ms que
la psicoterapia no puede proporcionar o, por el contrario, porque la psicoterapia
viene a dar algo ms que los antidepresivos no pueden proporcionar. Al intentar delimitar ese algo ms las divergencias se volvan contundentes. De este
modo, en las Jornadas de Depresin, era posible encontrar afirmaciones como
las del doctor Trenchi, quien, si bien no practicaba el psicoanlisis, s practicaba
psicoterapia conductual, que pretendan resaltar el plus que las psicoterapias
aportaban respecto a los psicofrmacos:
Las drogas, si bien pueden reducir o eliminar los sntomas de la depresin,
no pueden ensear al paciente nuevas habilidades que pueden ser imprescindibles para lograr nuevos reforzamientos luego de la prdida de los
antiguos reforzadores y as suceder la recurrencia de la Depresin. De esto
surge pues, que las drogas necesitaran estar combinadas con terapias que
fortalezcan al paciente contra su vulnerabilidad a la Depresin debida a un
pobre ajuste social (Trenchi, 1985: 213).
Y, al mismo tiempo, afirmaciones como las del doctor Danilo Rolando,

psiquiatra y psicoterapeuta psicoanaltico, que subrayaban los lmites de la psicoterapia en las depresiones melanclicas, tambin eran posibles:
En general se est de acuerdo que durante los accesos agudos el paciente
es inabordable desde el punto de vista psicoanaltico, al no contar con
un yo razonable que pueda enfrentar sus conflictos por va del anlisis. En los intervalos libres puede intentarse una terapia analtica pero
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los inconvenientes ya sealados la vuelven muy difcil. La posibilidad del

suicidio como acting-out est siempre presente (1985: 196).
Como vemos, la fundamentacin de la necesidad de recurrir a la combinacin de tratamientos se mantena en el plano tecnolgico, justificada siempre por
los lmites del psicoanlisis en un caso, o de los psicofrmacos en el otro. Pero no
siempre fue posible mantener esta cuestin en este plano. De hecho, los esfuerzos
por dar una justificacin de la combinacin dejaban entrever una pregunta pocas
veces expresada explcitamente, pero a la vez muy simple: los antidepresivos y
las psicoterapias curan o no curan? Y de esta forma, la eventual racionalidad tecnolgica que estara detrs de la eleccin de tratamientos se daba de lleno con el
problema de la definicin de la cura de la enfermedad mental, cuestin en la que
estaran en juego valores, pero ciertamente valores no nicamente tecnolgicos,
en la medida en que la cura, el fin a alcanzar por las tecnologas teraputicas, era
concebida de manera distinta por psiquiatras, psicoanalistas, y psiclogos segn
la corriente terica a la que pertenecieran.
En realidad, pocas veces se responda explcitamente a esta pregunta y son
verdaderamente escasas las afirmaciones de que los antidepresivos no curan o de
que el psicoanlisis y las psicoterapias no curan, pero s se efectuaba una distincin entre distintos tipos de cura posibles que obedeca a tipos ideales de curacin. As, las psicoterapias y el psicoanlisis estn en ventaja en relacin con los
psicofrmacos porque podan proporcionar una cura distinta a la que ofrecan los
tratamientos medicamentosos, en algunos casos sealada como ms duradera y en
otros, como ms profunda. La nocin de que los antidepresivos lograban eliminar
los sntomas depresivos, pero no lograban desterrar la depresin por completo,
fue lanzada sobre todo por quienes practicaban el psicoanlisis y la psicoterapia,
estuviesen amparados por el marco terico que fuese. La cura sintomtica fue el
permetro que marc los lmites del tipo de cura que podan proporcionar los antidepresivos y fue a su vez hacia donde se dirigieron las crticas y los argumentos
de quienes pretendan justificar la necesidad de las intervenciones psicoteraputicas. As, cura sintomtica, superficial y transitoria y cura de los basamentos, profunda y duradera constituyeron otro de los ejes de diferenciacin entre una cierta
psiquiatra y una cierta opcin psicodinmica. Enrique Probst en las Jornadas de
Depresin describa este eje de la siguiente manera:
Es notoria la diferencia entre la aproximacin psiquitrica que se efecta a
travs del sntoma y la psicoanaltica. En esta se privilegia la posibilidad de
desarrollo de un discurso que permita, a travs del insight, la comprensin
de los conflictos inconscientes en el marco del proceso que posibilite el
despliegue de la transferencia, su estudio e interpretacin.
La aspiracin del tratamiento psicoanaltico es posibilitar una reorganizacin tpica del sujeto y un mejor manejo del mundo pulsional, siendo el
tratamiento del sntoma depresivo un epifenmeno del proceso mencionado (1985: 182).
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Diez aos ms tarde an se poda encontrar esta distincin de tipos de cura

en los escritos de psicoanalistas y psicoterapeutas uruguayos. Fueron preferentemente quienes trabajaban desde el psicoanlisis los que pusieron especial nfasis
en realizar esta diferenciacin que lleg a veces al punto de trazar lmites no solo
entre la cura psiquitrica y psicoanaltica, sino tambin entre la cura psicoanaltica y psicoteraputica. El psiquiatra y psicoterapeuta Danilo Rolando, por
ejemplo, hara especial hincapi en la diferenciacin de los objetivos tratamientos psiquitricos, psicoteraputicos y psicoanalticos:
En este sentido el acto psicoteraputico est muy prximo al psiquitrico
y a todo acto mdico: lograr la cura o el alivio de los sufrimientos del paciente. El psicoterapeuta est ms comprometido que el psicoanalista con
el objetivo teraputico. A su vez est requerido por situaciones clnicas de
mayor exigencia. La cura en el mbito psiquitrico es sobre todo sintomtica. Tambin algunas psicoterapias apuntan fundamentalmente a modificar los sntomas. Por otro lado estn las psicoterapias psicoanalticas que
tienden a corregir el trastorno estructural de base. En efecto, el objetivo
es promover un cambio global en la personalidad del paciente y no solo
la supresin de sntomas. El sntoma desaparece consecutivamente con la
modificacin de la personalidad (Rolando, 1997:34).
Para poder responder a si los antidepresivos curan o no curan, necesariamente se deba dar respuesta a qu es la curacin, pero tambin se deba
responder a qu es una curacin obtenida por otros medios tecnolgicos como
las psicoterapias y el psicoanlisis. En los aos noventa estas preguntas an
seguan abiertas, y los esfuerzos por cerrarlas continuaran a lo largo de esos
aos. El psiquiatra lvaro DOttone intentara una respuesta simple y precisa
que de algn modo retomara la distincin entre curacin sintomtica y curacin de los basamentos. Para l era claro que sobre los antidepresivos no
se puede decir que curen la depresin, ya que si se suspenden precozmente
los sntomas depresivos reaparecen (DOttone, 1996b: 104). Por su parte
el doctor lvaro Lista, no respondera directamente a la pregunta sobre la
curacin, pero reparara en las escasas pruebas que existen sobre el xito las
psicoterapias en la cura de la depresin para respaldar un discurso mdico no
solo sobre la eleccin de tratamientos sino tambin sobre la evaluacin de sus
resultados. En palabras de Lista:
Como insistimos en este artculo, y es uno de los conceptos fundamentales
de la ciencia mdica sobre la depresin, para la mayora de los trastornos
depresivos la piedra angular del tratamiento es el uso de antidepresivos.
Por ejemplo, el no tratar con antidepresivos a un paciente con depresin
mayor es simplemente una mala prctica, con consecuencias clnicas importantes para el paciente y consecuencias legales para el tcnico que as
no lo hiciera (1999: 66).
que:
Seguidamente agregara sobre los tratamientos psicolgicos de la depresin
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Del anlisis de publicaciones sobre el tema concluimos:

a) las psicoterapias no tienen indicacin en el tratamiento de cuadros depresivos agudos de severidad moderada o marcada;
b) la psicoterapia tiene su principal indicacin en sujetos con problemas
maladaptativos y de dificultades en las relaciones interpersonales;
c) la psicoterapia cognitivo-conductual tiene su aplicacin en el manejo de
cuadros depresivos leves;
d) no hay evidencias de que las psicoterapias puedan prevenir la recurrencia de los episodios depresivos;
e) la combinacin con antidepresivos es una estrategia exitosa que no perturba el trabajo psicoteraputico y puede aumentar la adherencia al tratamiento farmacolgico (Lista, 1999: 66).
En los aos noventa, el problema de la curacin transitara dos caminos

distintos. En uno de ellos, las pruebas empricas seran convocadas para dirimir
el problema de la curacin, de la eleccin de tratamientos y de la eficacia de antidepresivos y tratamientos psicodinmicos. En el otro, el problema de la curacin
se formulara de forma ms explcita como un dilema moral en el que el debate
recogera las inquietudes de psiclogos, psicoanalistas y psiquiatras sobre la relacin del individuo con los avances tecnolgicos del momento. Como veremos,
este dilema recubrira aspectos de la prctica clnica as como definiciones ms
amplias sobre el bienestar psquico.
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Captulo 9
El ltimo debate sobre la depresin

Una enfermedad en expansin
Durante los aos noventa las tensiones ya existentes en el seno de los saberes psicolgicos uruguayos sobre los antidepresivos y la depresin volveran a
emerger convocadas, esta vez, por un fenmeno que sembraba gran preocupacin entre psiquiatras, psiclogos y psicoanalistas: la expansin creciente de los
casos de depresin. Como se ilustrar en las pginas siguientes, este fenmeno
se convertira en s mismo en fuente de debates y confrontaciones, alcanzara
estado pblico y forzara a los integrantes de los saberes psicolgicos a nuevas
tomas de partido para las que sera necesario volver a movilizar sus corpus tericos, volver a revisar los modos administrativos de los saberes psicolgicos y sus
tratamientos y reavivar la separacin de mbitos de accin entre los distintos enfoques psiquitricos y psicolgicos. La discusin del incremento de la depresin
convocara de manera dispar a psiquiatras, psiclogos y psicoanalistas, obtendra
respuestas dispares de cada uno de ellos y mostrara, fundamentalmente, que
los nodos controversiales seguan an vigentes luego de casi cuarenta aos de
sucedida la introduccin de los primeros antidepresivos en el Uruguay, pues la
dcada finalizaba sin ponerle punto final a las polmicas.
Mientras los diferentes miembros de las disciplinas psicolgicas pareceran discrepar en cuanto a los tratamientos indicados para cada tipo de estado depresivo, su manera de articularlos y el fin que se busca con cada uno de
ellos, mantenan s un acuerdo casi unnime: la depresin vena avanzando en el
Uruguay desde mediados del siglo XX. En efecto, la opinin de que la depresin
iba en aumento se reitera de manera casi constante en los trabajos de psiquiatras,
psicoanalistas y psiclogos del pas durante la segunda mitad de esa centuria.
Con esas afirmaciones el Uruguay pareca compartir con el resto del mundo una
misma situacin de alarma, pues el incremento de los estados depresivos en la
poblacin en general se estaba transformando, casi al mismo tiempo, en una de
las principales preocupaciones mdicas de muchos pases. A partir de los aos
sesenta los mdicos generales de Estados Unidos y Europa haban comenzado
a detectar un aumento de esta dolencia y tan solo una dcada ms tarde la psiquiatra internacional no dudara en considerar la depresin como el trastorno
mental ms difundido a travs del mundo entero. Varios estudios epidemiolgicos, realizados durante los aos sesenta y setenta por diferentes investigadores
independientes, arrojaban cifras de prevalencia de la depresin en la poblacin
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general que, de hecho, diferan considerablemente entre s, pero que coincidan

en respaldar la idea de un aumento generalizado de la depresin en distintos
puntos del globo. La OMS fue el organismo internacional que hizo ms rpidamente suya la bandera de la acelerada expansin de la depresin a escala mundial.
Tambin en esos aos comenz a promover estudios epidemiolgicos de prevalencia de la enfermedad en la poblacin mundial e implement otras investigaciones que intentaron comparar las diversas formas clnicas de la depresin en
las distintas sociedades y culturas. De esta manera, a lo largo de esas dcadas, se
fueron consolidando algunos consensos sobre la epidemiologa de la depresin
que se desprendieron directamente de los estudios realizados tempranamente
por investigadores aislados y por la OMS. Por lo menos desde finales de los aos
sesenta se lleg al acuerdo de que la depresin es un trastorno universal con alta
prevalencia entre la poblacin mundial y en franco crecimiento sostenido. Se
arrib tambin a un acuerdo sobre la distribucin diferencial de la depresin entre mujeres y hombres. De all en adelante, se sostuvo que, en todos los pases, las
mujeres son afectadas por la depresin en porcentajes ms altos que los hombres.
Asimismo, se estableci de forma unnime que la depresin es una enfermedad
subdiagnosticada y poco tratada en el mundo entero.
Hacia 1975 dicha organizacin estimaba la prevalencia de trastornos afectivos en tasas cercanas al 3 % de la poblacin y pronosticaba un incremento de
casos de depresin a travs de un trabajo firmado por Norman Sartorius, destacado mdico psiquiatra que fuera director del Programa de Salud Mental de
la OMS (cit. en Ayuso y Siz, 1981: 52-55), y en el que se enumeraban, como
algunas de las causas de este incremento, el aumento de la esperanza de vida en
la mayora de los pases, las situaciones de tensin debidas a las transformaciones del medio psicosocial, el aumento de enfermedades somticas a las que se
asocian reacciones depresivas y el consumo desmedido de medicamentos que
provocan depresin.
La opinin de que la depresin iba en aumento estaba presente en el Uruguay
al menos desde los aos setenta, aun cuando no existan estudios epidemiolgicos en el pas que la respaldaran con datos empricos contrastados. Los mdicos
uruguayos coincidan, de esta forma, con la percepcin que muchos mdicos de
otros pases tenan sobre la situacin epidemiolgica de la depresin en sus propias comunidades.228 Los psiquiatras uruguayos prestaban atencin a este fenmeno atendiendo en buena medida a la informacin epidemiolgica producida
por la psiquiatra de Estados Unidos y Europa. Por momentos, incluso, en la
lectura de sus trabajos y conferencias es difcil poder distinguir, cuando se trata
del incremento de la depresin, si se hace referencia a la situacin del pas o a la
situacin mundial. Uno de los tramos de la intervencin de los doctores Ramrez,
228 Por ejemplo, a principios de los aos setenta el profesor Juan Jos Lpez Ibor haba realizado una encuesta a poco menos de un millar de mdicos generales espaoles en la que encontr que el 92% de estos crea que la depresin estaba en franco incremento (cit. en Ayuso y
Siz, 1981).
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Sazbn y Ricci en el Primer Curso de Perfeccionamiento para psiquiatras del

Cono Sur, que tuvo lugar en Montevideo en 1978, ilustra esto con claridad. El
crecimiento en el nmero de casos detectados de depresin es tratado de modo
genrico, sin especificar en ningn momento en qu lugar geogrfico concreto
se estaba registrando ese incremento. Del mismo modo, este aumento de casos se
explicaba apelando a caractersticas generales que la consulta mdica y psiquitrica haba adquirido en los ltimos tiempos:
Se sabe adems que hoy en da han aumentado los casos de depresiones,
este hecho se debe a varios factores: por un lado la mayor cantidad de consultas, por otra la mejor capacidad de reconocimiento y diagnstico por
parte del mdico general y por otro porque las depresiones parecen haber
ensanchado su campo con el reconocimiento de las depresiones enmascaradas y los equivalentes depresivos229 que antes pasaban inadvertidos
perdidas en el campo de enfermedades somticas o funcionales (Ramrez,
Sazbn y Ricci, 1978: 109)
Las palabras de estos mdicos psiquiatras uruguayos coincidan con varias

de las ideas sobre la epidemiologa de la depresin que se derivaban de las publicaciones de la OMS y que se haban convertido prcticamente en consensos
internacionales, y coincidan igualmente con algunas nociones que la psiquiatra
de Estados Unidos y Europa comenzaba a manejar a la hora de identificar casos
de depresin. El incremento de casos de depresin como consecuencia de la
creciente precisin de los diagnsticos psiquitricos, el reconocimiento de los
equivalentes depresivos y la mayor facilidad con que los pacientes accedan a
la consulta psiquitrica, por ejemplo, seran citados, a principios de los aos
ochenta, como algunas de la razones del incremento de los casos de depresin,
por ejemplo, por psiquiatras espaoles (Ayuso y Siz, 1981). La psiquiatra uruguaya concordaba, por ende, con la psiquiatra internacional tanto en la creencia
en un aumento de los casos de depresin, como en algunas otras caractersticas
de su epidemiologa o de su consulta mdica. As, a finales de los aos setenta
el doctor Julio Rosa Doti (1979: 58) reiteraba en un trabajo publicado en la
Revista de Psiquiatra del Uruguay la opinin compartida por la psiquiatra
mundial de que la depresin iba en aumento, pero coincida adems con otros
consensos internacionales: sostena que la depresin se encontraba subdiagnosticada, y que el tratamiento de la misma enfrentaba el problema de que la mayora
de las consultas se hacan al mdico general y no al psiquiatra.
En los aos siguientes estas ideas circularan frecuentemente en los eventos
y publicaciones sobre depresin realizados en Uruguay. En 1984 el profesor
Puppo Touriz en su prlogo a la publicacin de la Clnica Psiquitrica sobre
depresiones argumentaba que las flexiones del nimo vienen aumentando de
frecuencia,230 para luego agregar que de este alud de enfermos deprimidos,
229 Se llama equivalentes depresivos a los casos de depresin que no son reconocidos por el
paciente.
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la gran mayora no concurren al psiquiatra sino que acuden a la consulta del

mdico prctico231 (Puppo Touriz, 1984: 4). De modo similar las palabras de
apertura de la Jornada sobre Depresin de 1985 pronunciadas por el profesor
Juan Carlos Rey Tosar, Presidente de la Sociedad de Psiquiatra, sealaban que
la depresin era una afeccin cuya morbilidad en el momento actual predomina
sobre las otras entidades patolgicas (1985: 96).
Si la depresin era considerada una dolencia de grandes nmeros en el
Uruguay, se deba en parte al impulso que la psiquiatra de los pases centrales
haba logrado imprimirle a esta idea, pero tambin a la percepcin que los psiquiatras y psiclogos uruguayos tenan sobre el aumento de casos de depresin
en su consulta cotidiana. Y ante la falta de cifras oficiales que pudiesen respaldar
o tirar por tierra esta percepcin, algunos psiquiatras del medio intentaran suplir esta carencia a travs de la construccin y reconstruccin de datos epidemiolgicos por su propia cuenta.
En las Jornadas sobre Depresin de 1985, el doctor Juan Carlos Rey Tosar
presentara junto al doctor Federico Dajas (1985) un estudio epidemiolgico en
el que analizaban datos provenientes de la prctica clnica de ambos. Tomaban
datos de sus consultorios privados, de los centros de asistencia mutual en salud
en los que trabajaban y los complementaba con datos estadsticos de los dos
hospitales psiquitricos existentes en ese momento en la ciudad de Montevideo.
Lograban as abarcar un perodo de tiempo sustancial que iba desde 1956 a
1985. El trabajo corroboraba un aumento notable de la depresin en los ltimos
aos tambin para el Uruguay, as como una fuerte tendencia a la feminizacin
de esta enfermedad. En la poblacin proveniente de los hospitales encontraban
un claro incremento de la depresin frente a otras enfermedades. En 1960 la
esquizofrenia era el cuadro ms recurrente en los hospitales mientras que a principios de la dcada de los ochenta la depresin llegara a duplicar los casos de
esquizofrenia. La depresin aumentaba sobre todo en los ltimos diez aos, lo
que los autores relacionaban con la situacin sociopoltica y econmica del pas,
que haba vivido de 1973 a 1984 una dictadura militar signada por una fuerte
crisis econmica ocurrida en el ao 1982. En esa misma poca, en la actividad
clnica privada, la depresin alcanzaba a la mitad de los pacientes. En resumidas
cuentas, Rey Tosar y Dajas encontraban, desde los aos sesenta en adelante, un
aumento sostenido de la depresin en el Uruguay para todos los estratos sociales,
aumento que se agudizaba sobre todo en el ltimo decenio que cubra el estudio.
En el perodo estudiado se verificaba un incremento del 60% de la enfermedad
siendo, adems, mayor su incidencia en las mujeres y mayor la incidencia de un
tipo especfico de depresin: la depresin unipolar.
Sin lugar a dudas, este trabajo reflejaba la inquietud existente durante los
aos ochenta entre los psiquiatras por el aumento de la depresin en el Uruguay
y trataba de proporcionarle el fundamento emprico que los organismos oficiales
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no le haban brindado. En cierta medida, representaba tambin el resultado lgico de las aseveraciones que venan repitindose en el pas sobre el incremento
de los casos de depresin desde los aos setenta, por lo menos.
A pesar de esta situacin, el incremento de esta dolencia sera un tema
abordado de forma ms regular y ms enftica durante la dcada siguiente. En
los aos noventa distintos factores se entrecruzaran para hacer de la depresin
el nico trastorno mental que ganara un lugar destacado, tanto en los ambientes
acadmicos como en los encabezados de prensa del pas. En verdad, durante los
aos ochenta, si bien exista entre psiquiatras y psicoanalistas del medio un inters marcado por la depresin, el tema se haba mantenido siempre dentro de los
mbitos acadmicos. Diez aos ms tarde ello sera sustancialmente diferente,
pues la depresin se tornara en una preocupacin que tomara carcter pblico.
Alertas depresivas
Al inicio de los aos noventa un editorial de la Revista de Psiquiatra del
Uruguay, titulado La depresin, un desafo para la salud pblica y escrito por
el profesor Daniel Murgua, daba el tono de la poca. El autor remarcaba el aumento constante que la depresin haba experimentado en los ltimos aos en la
poblacin mundial y sostena que:
No se trata de la llamada de atencin de un alarmismo injustificado; la
Organizacin Mundial de la Salud, que en el ao 1974 estimaba en cien
millones el nmero de deprimidos del mundo, reconoci que en el ao
1983 esa cifra se haba duplicado alcanzando a los doscientos millones.
En Amrica Latina las estimaciones sealaban, hace pocos aos, cifras de
16,5 millones de deprimidos y para Estados Unidos, Sartorius expresa que
el 3% o 4% de la poblacin general de esa nacin padeci o padecer un
cuadro depresivo o manaco.
Tales cifras despiertan una justificada inquietud pues si asistimos al crecimiento continuo y progresivo de ellas, aun permaneciendo estabilizada,
como ya lo expresamos, la cifra de psico-morbilidad, es evidente que condiciones socioculturales variadas estn incidiendo de modo decisivo en ese
incremento y que de no mediar remedio a ellas la salud mental de nuestra
humanidad continuar empeorando en el rea depresiva (Murgua, 1990: 1).
El editorial se haca eco de la preocupacin existente a nivel internacional

sobre el aumento de depresin respaldando esta preocupacin, como ya lo haban
hecho otros psiquiatras uruguayos, en las cifras proporcionadas por la OMS. Pero a
su vez, el editorial tena la virtud de convertir esta preocupacin en una alerta para
las polticas de salud pblica nacionales. Murgua se adelantaba de alguna forma
a los debates que, hacia finales de la dcada, signaran la depresin como uno de
los principales problemas psiquitricos de la poblacin uruguaya. De hecho, uno
de los motivos recurrentes sobre la depresin durante los aos noventa sera el
aumento de su prevalencia en la poblacin hasta llegar, a finales de la dcada, a la
afirmacin de la existencia de una epidemia de depresin en el pas.
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Esta afirmacin del aumento de casos de depresin tambin en esta dcada

se realizara sin estudios epidemiolgicos llevados adelante en el pas. En este perodo persistira an la carencia de datos oficiales para el Uruguay que pudieran
dar cuenta de modo cabal del aumento de los casos de depresin que se pregonaba. El Ministerio de Salud Pblica se mantendra particularmente dbil en la
recoleccin de datos epidemiolgicos de salud mental hasta la actualidad. Como
lo hicieran Rey Tosar y Dajas en los aos ochenta, fueron los propios psiquiatras
quienes, a base de esfuerzos aislados, intentaron suplir esta carencia con estudios
de corto alcance que analizaban los datos a los que se tena acceso a travs de las
consultas psiquitricas en hospitales y en la prctica privada.
As, entre los meses de junio y agosto de 1991, el profesor Estaban Gaspar
y otros psiquiatras analizaran las consultas realizadas en la Clnica Psiquitrica
del Hospital de Clnicas Doctor Manuel Quintela, el hospital universitario ubicado en la capital del pas. Concluan que en los pacientes vistos por interconsulta psiquitrica predominaban los sntomas depresivos y la ansiedad, alcanzando
los trastornos afectivos el 22,86 % de los casos, los trastornos por ansiedad el
13,33% y los trastornos adaptativos un 10,48% (Gaspar et al., 1993: 55). Estos
resultados concordaban, de algn modo, con los resultados obtenidos por el
estudio realizado por Rey Tosar y Dajas a mediados de los aos ochenta. A
principios de los aos noventa la depresin continuaba siendo una enfermedad
recurrente, al menos, en uno de los principales hospitales uruguayos.
De todas formas, dado el corto alcance de este tipo de estudios, en los aos
noventa al igual que en los aos ochenta, se insistira en que la depresin es una
de las enfermedades ms frecuentes en la consulta mdica ya fuera en el hospital
general, en las policlnicas o en las consultas privadas, muchas veces respaldndose en datos epidemiolgicos de otras latitudes. lvaro DOttone reiterara
hacia 1996, tomando cifras que ya se haban vuelto un lugar comn, que:
La depresin es una enfermedad psquica sumamente frecuente. Algunos
estudios epidemiolgicos sugieren que cada cinco personas, una sufrir
por lo menos un episodio depresivo a lo largo de su vida. Sin embargo, no
todos llegarn a la consulta mdica, porque la actitud del pblico hacia
esta enfermedad hace que no se la vea como tal, sino como una oscilacin
normal del nimo, una respuesta a las circunstancias de la vida, o una expresin de flojedad del carcter, o falta de voluntad (1996a: 68).
Adems, otras caractersticas de la consulta por depresin tambin seran

tomadas de estudios provenientes del extranjero. El doctor lvaro Lista (1994,
1996), por ejemplo, volvera en reiteradas ocasiones a plantear el problema de
que la mayora de las consultas por depresin ocurran en el consultorio del
mdico general utilizando datos aparecidos en artculos publicados durante la
primera mitad de los aos noventa en revistas cientficas britnicas.
Junto a la idea del incremento de los casos de depresin, se hizo cada vez
mayor hincapi en que estos casos no llegaban a los profesionales especializados
en la atencin de las enfermedades mentales, ya fuese porque eran captados en
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primera instancia por el mdico general o porque directamente no consultaban

a ningn profesional. Se enfatiz, al mismo tiempo, que los tratamientos dispensados no eran los correctos puesto que la mayora de las consultas quedaban en
manos del mdico general, quien careca de formacin especfica para la cura de
las enfermedades mentales. De todo eso se desprenda, adems, que los antidepresivos no estaban siendo prescritos en las cantidades necesarias. En la medida
en que se volva una y otra vez sobre el aumento de la depresin, los temas de la
prescripcin de antidepresivos y de su consumo fueron algunas de las dimensiones en las que necesariamente se tradujo este problema.
Con anterioridad los laboratorios farmacuticos ya haban reparado en el
papel de los mdicos generales como principales receptores de consultas de depresin. A travs de los materiales de difusin haban tratado de llegar al mdico
general para que este pudiera identificar la depresin con facilidad y pudiese tambin proporcionar el tratamiento psicofarmacolgico necesario. Los laboratorios
estaban interesados en conocer cules eran las prcticas de prescripcin de las
distintas especialidades mdicas para poder identificar as quines eran los que
tenan mayores posibilidades de recetar cada tipo de psicofrmacos. Este inters
de los laboratorios se plasmara concretamente en la realizacin de consultoras
especficas. Durante los aos ochenta la consultora Oikos llevara adelante, a pedido de varias empresas farmacuticas instaladas en el Uruguay, estudios sobre
el recetario mdico en los que se mostraba cules eran los medicamentos que las
distintas especialidades mdicas recetaban con ms frecuencia.
Los estudios de la consultora Oikos, que tuvieron lugar de 1980 a 1984,
examinaban el recetario mdico en los centros de asistencia mdica mutual. Los
otros canales de distribucin de medicamentos, como farmacias y drogueras,
haban sido descartados pues, salvo con algunas excepciones como los medicamentos psicofarmacolgicos, la dispensacin de medicamentos se hace
mayoritariamente sin receta mdica, lo que no permite establecer con precisin
la cantidad de medicamentos expendidos a travs de esos canales.
En base, entonces, a las recetas expedidas por los mdicos a los asociados
de los centros de asistencia mdica, la consultora intentaba dar un cuadro descriptivo de los hbitos de prescripcin de todas las especialidades mdicas. Y
los nmeros reafirmaron el papel protagonista de los mdicos generales en la
administracin de la mayora de los medicamentos. Entre junio de 1980 y julio
de 1981 los mdicos generales expedan entre el 60 % y el 80 % de las recetas
de la mayora de los grupos teraputicos medicamentosos (Oikos, 1981). Esta
situacin se mantuvo durante todos los aos en los que la consultora realiz el
estudio (Oikos, 1982, 1983, 1984). De 1980 a 1984, para el caso especficos
de los psicofrmacos,232 los mdicos generales expidieron entre el 56% y el 60%
de las recetas del grupo, mientras que los psiquiatras expidieron solamente entre
232 En estos estudios los psicofrmacos aparecen clasificados en el grupo teraputico de los
psicotrpicos-antiparkinsonianos.
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el 24 y el 26% de las mismas.233 Los estudios mostraban que los psiquiatras eran
los mayores prescriptores de antidepresivos, pero en niveles no muy superiores a
los mdicos generales. Durante los aos cubiertos, entre el 46 y 52% de los antidepresivos tricclicos fueron recetados por mdicos psiquiatras, pero entre el 38
y el 40% fue recetado por mdicos generales. Adems, los mdicos generales tuvieron un papel ms decisivo en la prescripcin de los antidepresivos tricclicos
combinados con sedantes. En este grupo teraputico las recetas de los mdicos
generales sobrepasaron a las de los psiquiatras durante todo el perodo. Estos ltimos recetaron solo entre el 28 y el 34 % de los antidepresivos tricclicos combinados con sedantes mientras que los mdicos generales recetaron entre el 50 y
el 59% de ellos. Los mdicos generales fueron tambin fuertes prescriptores de
tranquilizantes menores benzodiazepnicos mientras que los psiquiatras fueron
mayores prescriptores que los mdicos generales de antidepresivos tetracclicos
e IMAO adems de los tricclicos, es decir, de aquellos tipos de medicamentos
antidepresivos que no contienen sedantes y, en particular, en aquellos con menores niveles de popularidad como los tetracclicos e IMAO. En esto grupos los
psiquiatras efectuaron entre el 51% y el 69% de las indicaciones.234
A partir de estos estudios los laboratorios farmacuticos podan, entonces,
tener certeza de que los mdicos generales eran un grupo importante, luego de
los psiquiatras, en la prescripcin de antidepresivos tambin en el Uruguay, y
hacia ellos fueron dirigidas muchas de las estrategias de marketing de los antidepresivos. Eso fue as durante los aos ochenta pero tambin en los aos noventa.
Asimismo, parte de los artculos elaborados por psiquiatras del medio sobre la
depresin en esos aos iban dirigidos explcitamente a los mdicos generales. Tal
es el caso de los trabajos que lvaro Lista publicara en 1994 y 1996. En ellos
se brindaba al mdico general informacin indispensable para el reconocimiento
de la depresin, pero tambin sobre los ltimos tratamientos psicofarmacolgicos disponibles.
233 Esta misma situacin probablemente ya tena lugar antes de 1981. Segn datos de
uno de los centros de asistencia mdica mutual ms importantes del pas (CASMU)
entre junio de 1978 y junio de 1981 el 55% de los psicofrmacos son indicados por
mdicos generales, el 29% por psiquiatras y el restante 16% por distintos especialistas como neurlogos, gineclogos y pediatras (Margolis, 1981).
234 Es necesario tener en cuenta que los antidepresivos no eran en la primera mitad
de los aos ochenta los psicofrmacos ms recetados. En el perodo 1981-1982
los psiquiatras recetaban mayormente benzodiazepinas (33 %) y en segundo lugar
antidepresivos tricclicos (13%) (Oikos, 1982). Estos niveles se mantienen en proporciones similares hasta 1984 (Oikos, 1983; Oikos, 1984). Entre 1978 y 1981,
los psicofrmacos constituyen el 86,3 % de los medicamentos que recetan los psiquiatras, mientras que son solo el 17% de los medicamentos recetados por mdicos
generales (Margolis, 1981). Es importante destacar, adems, que pocas especialidades mdicas son las que recetan cerca del 90% de los psicofrmacos. Ellas son la
medicina general, la psiquiatra y la neurologa.
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En verdad, esta situacin, que revelaba la gran injerencia que los mdicos
generales poseen en la dispensacin de tratamientos psicofarmacolgicos de las
dolencias psquicas, deriv no solo en una preocupacin de los laboratorios para
influir las prescripciones realizadas por los mdicos generales, sino tambin en
una disputa interna entre el cuerpo mdico por las potestades que la medicina
general y la psiquiatra pretenden detentar sobre la enfermedad mental. Hacia
finales de los aos noventa esta tensin se hara evidente en torno a la depresin,
cuando esta lleg a capturar la atencin de toda la sociedad.
La depresin en la arena pblica

En el ao 1998 la depresin lograra alcanzar los medios masivos de comunicacin del pas, arrastrando a la esfera pblica los tpicos que en el mbito de
la psiquiatra se desplegaban sobre la misma desde haca varias dcadas. As, el
aumento de la prevalencia de depresin en Uruguay, el papel de los mdicos generales como mayores receptores de consultas sobre depresin y tambin como
mayores prescriptores de tratamientos farmacolgicos, llegaran a colocarse en
el centro de una discusin que tom estado pblico. Durante por lo menos dos
aos consecutivos, la depresin sera motivo para la aparicin de algunos psiquiatras, psiclogos y psicoanalistas en peridicos, radios y programas de televisin.
Paralelamente a esta presencia de las disciplinas psicolgicas y de la depresin
en los medios de comunicacin, varias instituciones vinculadas al psicoanlisis,
la psiquiatra y la psicologa nacionales promovieron la realizacin de una serie
de eventos acadmicos que intentaban responder desde el mbito disciplinario
al manejo meditico que se estaba haciendo del tema.
En el Uruguay, de 1998 al ao 2000, la depresin pudo traspasar los lmites
de la academia y tornarse objeto de una lectura masiva ofrecida al gran pblico
por los medios de prensa escrita. Los tres peridicos de mayor tiraje en el mbito
nacional, el diario El Pas, La Repblica y El Observador, as como Brecha,
uno de los semanarios de ms larga trayectoria, dieron cabida en sus pginas al
fenmeno de la depresin en sus diferentes formas; pero el rasgo que convoc
a los medios de comunicacin, fue sin lugar a dudas, el incremento de los casos
de depresin en el Uruguay. Algunos artculos periodsticos llegaron a hablar
de una epidemia de depresin en el pas, y a partir de ellos, el debate sobre la
epidemiologa de la depresin gan lugar en el mbito pblico.
La mayora de los artculos publicados en los peridicos tenan la particularidad de abordar el tema como si fuera la primera vez que este era planteado.
Cada uno de ellos hablaba en presente, sin guardar en la memoria los elementos
sealados por las notas anteriores. nicamente en el artculo publicado en el
semanario Brecha se conectan los distintos escritos y programas aparecidos sobre el tema en distintos medios masivos de comunicacin. Ello no impidi, sin
embargo, que en los eventos acadmicos o en algunos programas televisivos se
diera la discusin sobre la existencia o no de una epidemia de depresin. Con
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esta discusin se volvieron a confrontar muchos de los temas que ya estaban en

tensin desde haca tiempo en el campo de los saberes psicolgicos.
El artculo que dara inicio al tratamiento periodstico de la depresin saldra publicado en el diario El Pas en su edicin dominical del 13 de setiembre
de 1998. La necesidad de datos sobre la epidemiologa de la depresin, el estudio de las prescripciones y el consumo de antidepresivos convergeran explcitamente cuando, con apoyo financiero del laboratorio Servimedic, el doctor
lvaro Lista desarrollara junto con la consultora Cifra, especializada en sondeos
de opinin pblica, un estudio de prevalencia de depresin en el Uruguay. El
laboratorio Servimedic, de capitales nacionales, venda antidepresivos en el pas
desde 1994 y comercializaba desde esa fecha la venlafaxina en representacin
del laboratorio Wyeth. En diciembre de 1999, poco ms de un ao despus de
la aparicin de la nota en el diario El Pas, Servimedic introdujo una copia de
la sertralina cuya molcula original, perteneciente al laboratorio Pfizer, era el
antidepresivo ms vendido en el Uruguay en el ao 1998.
Los resultados del estudio realizado bajo la direccin del doctor Lista fueron el principal material del artculo publicado a doble pgina por el diario El
Pas en setiembre de 1998. All se manejaba pblicamente por primera vez la
idea de que en el pas exista una epidemia de depresin. El artculo (figura 10)
se titulaba Depresin en Uruguay: una epidemia oculta y vena precedido de
una frase que afirmaba que casi tres de cada diez uruguayos padecieron depresin mayor, menor o sntomas depresivos durante los ltimos seis meses (Cifra,
1998). El copete de la nota reforzaba la idea de la epidemia sealando que:
En los ltimos seis meses, el 11% de los uruguayos sufri depresin mayor,
incluyendo el 16 % de las mujeres y el 6 % de los hombres. Entre los que
creen que la situacin econmica de su familia es muy mala, el porcentaje
salta al 38%. Los uruguayos sufren ms depresin que los europeos occidentales (Cifra, 1998).
La referencia a los datos europeos era en cierta manera forzosa, puesto que
el estudio reproduca en el Uruguay un estudio sobre prevalencia de depresin
que se haba realizado en seis pases del Viejo Continente durante el ao 1995.235
Los primeros resultados del estudio europeo, denominado DEPRES (Depression
Research in European Society), haban sido publicados en 1997 y el estudio
uruguayo pretenda obtener, a travs de la aplicacin de las mismas encuestas, resultados que fuesen comparables con los del primer estudio. El trabajo de campo
en el Uruguay fue realizado por la consultora CIFRA que entrevist a 1.300
personas de 17 o ms aos de edad intentado establecer, a partir de esta muestra
representativa de la poblacin urbana del pas, cul haba sido la prevalencia de
la depresin en la poblacin durante los ltimos seis meses.
235 Estos pases eran Alemania, Blgica, Espaa, Holanda, Reino Unido y Francia.
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Figura 10. Encabezado del artculo publicado por el diario El

Pas, el 13 de setiembre de 1998.
De acuerdo al anlisis presentado en esa misma nota por Luis E. Gonzlez,

director de la empresa CIFRA, el 29 % de los uruguayos residentes en centros
urbanos haba tenido por lo menos algn sntoma de depresin durante el primer semestre de ese ao. Con ese guarismo, el Uruguay presentaba niveles de
prevalencia de depresin ms altos que los que se haban recogido en Europa a
travs del estudio DEPRES, pero mantena una misma composicin en cuanto a
los tipos de depresin. Tanto para los seis pases europeos como para el Uruguay,
la mayora de los entrevistados haba experimentado solamente sntomas depresivos (13,1%); quienes haban sufrido de depresin mayor se ubicaban en niveles
inferiores a los de este primer grupo (10,8%) y quienes haban padecido depresin menor se ubicaban an por debajo de quienes haba sufrido depresin mayor
(5 %).236 Estos tres grupos mantenan comportamientos diferenciales en cuanto
a la consulta mdica. Segn los datos obtenidos, el 71 % de quienes haban pa236 Como veremos ms adelante, sobre este punto se dispararan gran parte de las crticas a este
estudio. La catalogacin de depresin mayor, depresin menor y sntomas depresivos implicaba la realizacin de un diagnstico que en el trabajo de campo haba quedado en manos de
encuestadores sin formacin psiquitrica.
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decido solo sntomas depresivos no haban consultado a mdico alguno mientras

que quienes haban experimentado depresin menor no lo haban hecho en el
76% de los casos, y quienes haban experimentado depresin mayor no lo haban
hecho en el 62% de los casos (Cifra, 1998).
El estudio caracterizaba tambin el tipo de poblacin que haba sufrido
depresin de acuerdo a variables de inters como el sexo, la regin del pas, el
estado civil y el nivel socioeconmico. Conclua que las mujeres eran afectadas
en mayor proporcin que los hombres en la depresin mayor (16% de mujeres y
6% de hombres) y en los sntomas depresivos (16% de mujeres y 10% de hombres), mientras que la depresin menor alcanzaba a ambos sexos en la misma
proporcin (5 %). Para las mujeres la depresin mayor era ms frecuente entre
los 41 y 55 aos de edad, pero en el caso de los hombres la depresin era ms
frecuente entre los menores de 40 aos. Existan diferencias tambin entre casados, solteros, viudos y divorciados, siendo estos ltimos los que presentaban
una mayor proporcin de depresin mayor. La depresin mostraba asimismo
una distribucin diferencial por nivel socioeconmico y educativo. Los valores
ms grandes de depresin se encontraban en los niveles ms bajos, pero tambin
entre aquellos que tenan una percepcin negativa de su situacin econmica
y la del pas. Esto le permita a Gonzlez explicar por qu el estudio uruguayo
arrojaba cifras ms altas de depresin que el estudio europeo: la mejor situacin
econmica de los pases del viejo continente permitan a sus habitantes sentirse
ms satisfechos que los uruguayos (Cifra, 1998).
Acompaando las grficas y tablas que mostraban en nmeros la prevalencia
de la depresin entre los uruguayos en los ltimos seis meses, una entrevista al
doctor lvaro Lista daba contexto a las cifras. Lista realizaba un ejercicio comparativo de la situacin uruguaya con la situacin mundial y con la de algunos
pases concretos. Afirmaba que hay una epidemia oculta. El mundo est lleno
de personas que no saben que lo que padecen es una enfermedad llamada depresin, remitiendo la epidemia de depresin uruguaya a una pretendida epidemia
de depresin mundial (Cifra, 1998). Volva de este modo a respaldar, como se
hiciera desde los aos setenta, la idea del incremento de casos de depresin en
Uruguay en las estadsticas manejadas a nivel internacional. Y en efecto, la nocin de epidemia de depresin circulaba en ese momento ya como un problema
comn a varios pases.
En la entrevista, Lista retomaba asimismo otros temas ya clsicos sobre la
depresin. Reiteraba que la mayora de las consultas por depresin las recibe el
mdico general y volva a insistir sobre la importancia de prepararlo para poder
reconocer y tratar adecuadamente esta enfermedad. Lanzaba tambin advertencias acerca de la gravedad de la enfermedad y el peligro de que las depresiones
no tratadas hicieran aumentar el nmero de suicidios en el pas.
Otra entrevista a otro psiquiatra, el doctor Horacio Porcincula, director
en el momento del Hospital Psiquitrico Vilardeb, tambin complementaba los datos estadsticos. Porcincula resaltaba que la mayora de las personas
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deprimidas no consultan al mdico y conclua que, por ello, los costos de la enfermedad son excesivamente altos. Aportaba tambin algunos datos tomados de
las consultas de la emergencia del hospital, sealando que los cuadros depresivos
llegaban al 13% de las consultas, que la edad de los consultantes es cada vez ms
baja y que las mujeres recurran a la consulta psiquitrica con ms frecuencia que
los hombres (Cifra, 1998).
lvaro Lista nunca publicara en revistas acadmicas este estudio, pero s
presentara los resultados ante un pblico acadmico en las Jornadas Cientficas
en Psiquiatra del mes de noviembre de 1998, organizadas por la Clnica
Psiquitrica de la Facultad de Medicina. Junto a las doctoras Mara Boussard,
Adriana Labarthe y Patricia Labraga, intervendra en las jornadas con una ponencia cuyo resumen circul en el libro de resmenes del evento bajo el ttulo
Depresin en la comunidad: primer estudio en Uruguay237 (Clnica Psiquitrica,
2004: 335).
Algunos das ms tarde de que la encuesta saliera publicada en el diario El
Pas, tuvo lugar una conferencia organizada por el psiquiatra Pedro Bustelo,
docente en ese momento de la Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina
de la Universidad de la Repblica, en la que particip, entre otros especialistas, el representante en Uruguay de la OPS.238 Esa conferencia fue ampliamente
difundida a travs de una invitacin por escrito que lleg a muchos medios de
prensa y fue dirigida personalmente a muchos profesionales del campo de la
salud mental. En el texto de la invitacin se resaltaba explcitamente que en la
conferencia se expondran los lineamientos de un plan para minimizar el impacto de la epidemia uruguaya de depresin y suicidios. De acuerdo a lo relatado
por la periodista Rosario Tourio en su artculo Los uruguayos, todos deprimidos?, aparecido en el semanario Brecha el 30 de octubre de 1998, en la
emisin central de los noticieros televisivos del mismo da de la conferencia se
difundieron datos cuantitativos que reforzaban la noticia de la existencia de una
epidemia en el Uruguay.
La depresin continuara estando presente en los medios de comunicacin
por esas fechas. En los primeros das del mes de octubre, un importante programa periodstico de la televisin uruguaya denominado El Reloj y transmitido
regularmente por el Canal 10 en esos aos, realiz una emisin especial sobre
el tema. En dicha emisin el propio Bustelo, el psiquiatra Federico Dajas y el
socilogo Carlos Filgueira discutieron sobre la existencia de la epidemia de depresin en el pas. Tras el intercambio de algunas opiniones sobre la falta de datos epidemiolgicos, los panelistas concordaron en que era imposible afirmar la
existencia de una epidemia de depresin. El doctor Dajas fue quien ms insisti
sobre este punto, pues segn su opinin de ninguna manera poda hablarse de
epidemia en la medida en que no se dispona para el Uruguay de una medicin
237 Segn el doctor lvaro Lista, este estudio fue el primero que se hizo en el Uruguay sobre
epidemiologa de la depresin (entrevista personal, junio de 2002).
238 Dicha conferencia tuvo lugar el 30 de setiembre de 1998.
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del nmero de casos de depresin, ni en el momento actual ni con anterioridad,

que permitiera corroborar un incremento de los mismos.239
Ese no sera el nico medio de comunicacin en el que se relativizara la
existencia de la epidemia. El artculo de Rosario Tourio (1998) recoga las
principales crticas que algunos psiquiatras del medio lanzaban contra los datos
que se estaban manejando para respaldar esta idea. Reproduca la opinin de
Federico Dajas, quien repeta mayormente los argumentos que ya haba esgrimido en el programa El Reloj, pero que pona en cuestin, adems, las cifras arrojadas por el estudio impulsado por lvaro Lista. Dajas no daba mayor crdito a la
metodologa que se haba utilizado al replicar el estudio DEPRES en el Uruguay.
En su opinin, los cuestionarios estandarizados no eran de gran utilidad para
determinar la incidencia real de una enfermedad en manos de encuestadores sin
formacin psiquitrica. En todo caso, a travs de ese instrumento se recogera
lo que los individuos creen sobre su estado de nimo, la existencia de sntomas
que pueden estar emparentados con la depresin, pero nunca podra diagnosticarse la depresin a travs de ellos. Para Dajas, solo los mdicos estaran en
condiciones de diagnosticar con alto grado de precisin una enfermedad. Dajas
se mostraba, adems, preocupado por el manejo sensacionalista de lo que consideraba una falsa epidemia de depresin y alertaba que esta falsa alarma poda,
justamente, desencadenar lo que antes no exista.240
ngel Gins, director de la Clnica Psiquitrica de la Universidad de la
Repblica de ese momento, aseverara en ese mismo artculo que los diagnsticos sobre los que se basaba la encuesta publicada en el diario El Pas no haban
sido validados por psiquiatras.
Tambin en ese artculo el doctor lvaro Lista explicaba que, si bien era
dueo de la empresa Pharma Research Group que asesoraba a varios laboratorios
farmacuticos, no poda suponerse que el estudio que haba impulsado tuviera
como finalidad promover la venta de psicofrmacos. Explicaba, asimismo, que
haba lanzado el trmino epidemia de depresin como un llamado de atencin
239 Rosario Tourio (1998) relata lo sucedido de la siguiente manera: En la mesa del programa,
el cientfico Federico Dajas contradijo el alarmismo inicial. Tcnicamente no se puede hablar de epidemia, ya que no poseemos datos anteriores como para afirmar que existi una aumento significativo en el nmero de casos por encima del promedio, afirm tajante. Quiero
saber si todos estamos de acuerdo, inquiri a rengln seguido, posando sus ojos sobre el
resto de los panelistas. Nadie lo desautoriz. Todos incluso Pedro Bustelo coincidieron
en negar la existencia de una epidemia. La carencia de datos ciertos sobre esto y otros temas psiquitricos fue tambin sealada por el socilogo Carlos Filgueira. ngel Mara Luna,
el conductor del programa, decidi entonces sacar el trmino de epidemia de la mesa y El
Reloj transcurri sin mayores desacuerdos.
240 En una entrevista personal que mantuve en marzo del ao 2002, el doctor Dajas explicara
lo que sucedi en ese momento, como el resultado de ambiciones personales de algunos
psiquiatras uruguayos y el inters de las empresas farmacuticas en promover la venta de antidepresivos. Dajas llegara a barajar la posibilidad de que realmente hubiera un aumento de
sentimientos depresivos en la poblacin uruguaya, pero ello de todas formas, seguira siendo
insuficiente como para afirmar la existencia de una epidemia de depresin en el pas.
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para que la comunidad entera, incluyendo mdicos, autoridades sanitarias y la

poblacin en general, se pusiera en guardia ante el fenmeno depresivo.
El doctor Pedro Bustelo, que tambin haba empleado el trmino epidemia
de depresin, insistira en esa nota en que existan estudios parciales e indicios
indirectos en el Uruguay que respaldaban la afirmacin de la existencia de la
epidemia. Bustelo, con apoyo de la OPS, abrira en esos meses seis centros de
atencin gratuita en el pas, con el fin de promover un sistema de vigilancia
epidemiolgica de la depresin. Al poco tiempo esos centros daran lugar a la
formacin de la Fundacin Cazabajones bajo su direccin. A travs de diversas
apariciones del doctor Bustelo en programas radiales y televisivos, durante el
mes de octubre de 1998, el tema del aumento de depresin estara presente en
los medios de comunicacin. Al mismo tiempo, en los materiales de difusin de
la fundacin, Bustelo mantendra la idea de la existencia de un incremento alarmante de casos de depresin en el Uruguay. Insistira, por ejemplo, en la pgina
web que tena la fundacin en el ao 2001, en la existencia de una epidemia
mundial de depresin, y tambin en la existencia de una epidemia de depresin
en el Uruguay.241 Para respaldar esta ltima no utilizaba los datos elaborados
por Lista, sino que citaba datos parciales sobre las consultas a las policlnicas
del MSP, datos sobre causas de licencia mdicas en empresas pblicas y datos
sobre los motivos de consulta en el Instituto Nacional de la Juventud (Inju). En
la pgina web tambin se estableca una relacin alarmante entre los casos de
depresin y los casos de suicidio en el Uruguay. Junto a la epidemia de depresin,
ciertamente, se haba manejado tambin la idea de la existencia de una epidemia
de suicidios. Sin ir ms lejos, Bustelo haba convocado la conferencia del 30 de
setiembre de 1998, apelando a ambas epidemias.
A pesar de las crticas que hubo en el primer momento en que se afirm la
existencia de la epidemia de depresin, los medios volveran a pregonar su existencia pocos meses despus, vinculndola de uno u otro modo con las altas tasas
de suicidio del pas.
El domingo 29 de marzo de 1999 el diario El Pas publicara una nota
titulada La muerte en el espejo en la que el periodista Jorge Gonzlez Vierci realizaba una entrevista a la psiquiatra Myriam Calero acerca del alto porcentaje de
suicidios que se producen anualmente en el Uruguay.242 El periodista mencionaba
que el suicidio en el Uruguay se haba convertido prcticamente en una epidemia
y pretenda averiguar por qu, a travs de una serie de preguntas dirigidas a la
figura del experto representada por la psiquiatra. El periodista indagaba sobre los
elementos que provocan el suicidio, sus posibles causas e interrogaba sobre qu
241 La pgina de la fundacin www.erudio.com.uy/cazabajones/club.htm estuvo disponible en
Internet hasta aproximadamente el ao 2002. En la actualidad el sito web de la fundacin es
http://fundacioncazabajones.org.
242 La psiquiatra Myriam Calero es conocida particularmente por su trabajo clnico privado
como psicoterapeuta conductual de parejas; aun as el artculo le pide su opinin sobre el
tema de los suicidios.
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es lo que hace que el Uruguay tenga un importante nmero de suicidios. Si bien

la nota se centraba sobre este tema, la depresin apareca en la entrevista como
uno de los principales factores que pueden llevar al suicidio y a ella se destinaba
un apartado entero de la nota. Las respuestas de Calero servan para establecer un
nexo entre suicidio y depresin que ya haba aparecido en la prensa como una de
las consecuencias ms graves de la epidemia de depresin.
Figura 11. Portada del diario El Pas del da viernes

28 de mayo de 1999
La depresin regresara una vez ms a las pginas del diario El Pas el da

viernes 28 de mayo de 1999. En esa jornada lograra convertirse en titular de primera plana del peridico. En primera pgina poda leerse en grandes caracteres:
Uruguayos en problemas: hay 950.000 afectados por la depresin (figura 11).
A pesar de los reparos que se haban hecho sobre los datos epidemiolgicos que
haban circulado hasta el momento, la nota periodstica que segua al titular indicaba que el 30 % de la poblacin uruguaya presentaba sntomas de depresin.
Citaba como fuente al presidente de la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay, el
doctor ngel Valmaggia, pero los porcentajes repetan los niveles de prevalencia
sealados por el trabajo realizado por la consultora Cifra el ao anterior. Volva
sobre una presentacin clsica de la depresin y sus consecuencias, sealando que
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la mayora de las consultas llegan al mdico general, indicando tambin que la depresin empuja al suicidio a un gran porcentaje de los afectados.
Figura 12. Nota del diario El Pas del viernes

28 de mayo de 1999
La nota continuaba en una de las pginas internas del peridico bajo el ttulo Cuando la tristeza se convierte en una enfermedad capaz de matarnos que
vena precedido de la frase La depresin que exige atencin mdica afecta ya al
treinta por ciento de los uruguayos (figura 12). El copete de la nota expresaba
los puntos clave de la misma de la siguiente manera:
El treinta por ciento de los uruguayos presenta cuadros depresivos que
requieren atencin especializada, segn la Sociedad de Siquiatra [sic] del
Uruguay. La falta de atencin prematura y la automedicacin son los principales problemas de la creciente poblacin de deprimidos en Uruguay.
(El Pas, 1999: 16).
En lneas generales las declaraciones del presidente de la Sociedad de

Psiquiatra que se reproducan en el artculo apuntaban a alentar a la poblacin
a acudir a la consulta de la medicina psiquitrica. La nota iba acompaada por
un recuadro en el que se indicaban los principales sntomas de la depresin, de
modo que el lector pudiese evaluar si necesitaba ayuda profesional o no.
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Figura 13. Depresivos famosos, nota de El Pas,

viernes 28 de mayo de 1999.
Este listado de sntomas (dificultades serias de concentracin, autoestima reducida en forma creciente, sentimiento de culpa, faltas de perspectiva de futuro,
recurrentes ideas de muerte o suicidio, perturbaciones constantes del sueo, alteracin del apetito persistente, prdida de la energa y el inters general, sensacin
de cansancio despus del descanso) se basa, sin hacer referencia explcita, en el
manual DSM-IV. Finalmente se cerraba la pgina con los retratos, en un recuadro
destacado, de varios personajes mundialmente famosos que padecieron depresin: Shakespeare, Virginia Woolf, Abraham Lincoln, Mick Jagger243 (figura 13).
Debajo de la imagen de cada uno de ellos aparecan fragmentos de sus obras con
las que se pretenda dar cuenta de su estado depresivo (El Pas, 1999).
El 25 de agosto de 1999 en el diario El Pas se reiterara una vez ms la
noticia de la existencia de una epidemia de depresin en el Uruguay. La nota del
periodista Daniel Martnez Soto titulada Clubes de cazabajones, al rescate de
los deprimidos vena precedida por una frase en la que se lea: Uruguay: hay
100.000 enfermos de depresin, pero el 80% desconoce estar afectado. El copete del artculo volva a hablar en trminos alarmantes de la epidemia de depresin:
243 En verdad, estos ejemplos, han sido ampliamente citados en artculos de divulgacin sobre la
depresin en Estados Unidos, especialmente el caso de Abraham Lincoln.
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Al deprimido le parece estar, triste, de bajn, en un mal momento,

pero difcilmente pida asistencia si debe identificarse como lo que es:
un enfermo cuya patologa puede conducirlo a la muerte. Cada ao ms
uruguayos mueren como consecuencia de esta epidemia de depresiones
(Martnez Soto, 1999).
El artculo haca referencia a cifras de prevalencia de depresin en el pas

sensiblemente inferiores a las presentadas en los artculos del 13 de setiembre
de 1998 y del 28 de mayo de 1999 aparecido en el diario El Pas. Mientras
en aquellos artculos se hablaba de 950.000 uruguayos afectados de depresin,
en esta ocasin se hablaba de entre 90.000 y 100.000 personas afectadas. Se
citaban afirmaciones del psiquiatra Pedro Bustelo quien enfatizaba que de esas
90.000 personas estimadas, 80.000 desconocan estar enfermas. Bustelo, an
con estas nuevas cifras, volva a advertir sobre la gravedad de la epidemia de
depresin en el Uruguay. En la nota tambin se describa la depresin como enfermedad, se enumeraban sus causas y posibles consecuencias como el suicidio.
El artculo finalizaba haciendo referencia al Club de Cazabajones, presentndolo como una propuesta comunitaria para la atencin de la enfermedad, con
un funcionamiento similar al de Alcohlicos Annimos. La inauguracin del
primer centro del club haba generado una asistencia masiva de la poblacin,
lo que oblig a los organizadores a repetir las actividades previstas para dicha
jornada durante tres das consecutivos. Ello se tomaba, en la nota, como ndice
de la epidemia de depresin en el pas244 (Martnez Soto, 1999).
El tema de la depresin permanecera en los grandes medios de comunicacin durante todo el ao 1999, volviendo a aparecer especficamente en la
prensa escrita hacia fines de ao. El diario El Observador, publicara el 12 de
diciembre de 1999 bajo el ttulo de El yo dividido, un artculo brindado por
Aceprensa (1999), que sin tomar la situacin uruguaya como eje, abordaba el
tema de la depresin a travs de un comentario crtico realizado por un catedrtico de psiquiatra de la Universidad Complutense de Madrid, del libro La fatiga
de ser uno mismo del socilogo francs Alain Ehrenberg. El artculo rebata la
hiptesis principal de Ehrenberg que sostiene que la depresin es un hecho que
revela los cambios producidos en la concepcin de individuo de la sociedad actual, poniendo nfasis en que la depresin es una enfermedad real que puede ser
combatida efectivamente a travs de frmacos.
Durante los aos siguientes la depresin volvera a aparecer de manera intermitente en los medios de comunicacin masivos. En el ao 2000 el peridico
El Pas publicara una vez ms un artculo sobre la depresin, esta vez infantil.
La nota Nios tristes, de la periodista Natalia Roba, aparecera en ese diario
244 En el sitio web de la Fundacin Cazabajones an hoy se insiste en la existencia de una epidemia de depresin en el Uruguay. All las cifras mencionadas vuelven a trepar alarmantemente
y se afirma que en el pas hay 600.000 personas afectadas por dicho trastorno (<http://
fundacioncazabajones.org>, consultada el 4 de noviembre de 2008). Sin embargo, no se da
ningn indicio de cmo este guarismo ha sido calculado.
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el 18 de febrero del 2000. En este artculo se presentan cifras de prevalencia

de depresin en nios uruguayos de alrededor de un 10 % y se cita la opinin de
un psiquiatra acerca de las causas (carencia de afecto, soledad), la sintomatologa
(disminucin del apetito, falta de sueo, bajo rendimiento escolar, dolores habituales de cabeza, abdomen, piernas y brazos, cansancio y falta de ganas de jugar) y
tratamientos (frmacos y psicoterapia). En el ao 2001 el peridico La Repblica
publicara el domingo 15 de julio una serie de pequeas notas y entrevistas al doctor Pedro Bustelo y la psiquiatra Ivette Almendras a quien equivocadamente
se la citaba como la presidenta de la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay,245
que apareceran con los ttulos de La depresin cobra ms vctimas que el sida
entre los uruguayos, El 70 % de los depresivos ignora que est enfermo y En
el mundo, el 6 % de nios y jvenes padece la enfermedad. Asimismo, el diario
El Observador publicara el 26 de agosto la nota de Valeria Garca Ser depresivo
dej de ser un tab. En este artculo se afirma que en el Uruguay la depresin tiene
una prevalencia del 10% y se aborda el tema de la depresin ambiental recogiendo
la opinin de dos psiquiatras estadounidenses quienes afirman que la depresin
puede ser prevenida y tratada con educacin sobre salud mental en la escuela,
terapias cognitivas y psicofrmacos. Al pie de este artculo se agrega una nota en
la que un psiquiatra uruguayo es entrevistado sobre la depresin como causa de
suicidio y se agregan las opiniones de Federico Dajas, director del momento de
Departamento de Neuroqumica del IIBCE, sobre las razones de las altas tasas de
suicido en Uruguay.
En definitiva, la epidemia de depresin, estuvo presente en los medios masivos
de comunicacin uruguayos desde 1998 hasta por lo menos el ao 2001. Aunque
en base a cifras y fuentes cambiantes, y a pesar de las crticas que se lanzaron sobre
ella, la nocin de epidemia se sostuvo durante todos esos aos fundamentalmente
a travs de las apariciones pblicas del doctor Bustelo y algunos otros miembros
de la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay. Si bien lvaro Lista haba sido el primero en lanzar la nocin, particip en menor medida en los medios masivos de
comunicacin, y la prensa escrita recurri sobre todo a Pedro Bustelo a la hora de
citar expertos que pudiesen hablar sobre depresin. Federico Dajas, por su parte,
se mantuvo siempre escptico ante la epidemia, y luego de algunas apariciones en
la prensa intentara tambin ponerla en cuestin a travs de la publicacin en la
Revista Mdica del Uruguay de un artculo acadmico sobre la situacin epidemiolgica del suicidio en Uruguay (Dajas, 2001).
En dicho trabajo Dajas hara hincapi en que la existencia de una epidemia
de depresin y de suicidios en el pas nunca haba sido confirmada por las autoridades del MSP y utilizara justamente datos sobre tasas de suicidio provenientes de esa institucin, de la jefatura de Polica de Montevideo y del Instituto
Nacional de Estadsticas y Censos para argumentar que el anuncio sensacionalista de la epidemia en la prensa probablemente haba tenido un efecto nocivo
245 La doctora Ivette Almendras era en ese momento presidenta de la Sociedad de Psiquiatra
Social del Uruguay.
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en la poblacin. De acuerdo a la informacin manejada por Dajas, el Uruguay

haba mantenido a lo largo de dcadas una tasa de suicidios estable que haba
registrado un aumento a finales del siglo XX y un incremento significativo en el
ao 1998, para luego disminuir en 1999. Si se analizaba, adems, la distribucin
mensual de suicidios en el ao 1998, se registraba un notorio aumento en el mes
de noviembre, tan solo dos meses despus de declarada la epidemia de depresin
(Dajas, 2001: 26). Dajas calificara este incremento como de naturaleza epidmica, pero se cuidara bien de llamarlo epidemia. En el intento de explicar las
causas de este fenmeno alertaba sobre todo acerca de la extrema prudencia que
deba mantenerse ante el manejo del suicidio en los medios:
El incremento en el nmero de suicidios se da despus de que el concepto
de epidemia es lanzado y analizado en la prensa en algunos casos en forma
sensacionalista.246 Este fenmeno podra corresponder al punto largamente debatido del contagio e imitacin de autoeliminacin. Se han detectado
incrementos en la tasa de suicidios en el rea de Nueva York luego de la
cobertura proporcionada al suicidio de personalidades sobre todo estrellas del cine como Marylin Monroe, por ejemplo. Los jvenes parecen ser
especialmente susceptibles al contagio y la imitacin.
Una confirmacin plena de esta hiptesis requerira del anlisis de los datos para todo el pas, los que an no estn disponibles. Aunque no se
puede afirmar que sea el nico factor en ese perodo, sin duda que es un
componente agregado que opera de forma independiente. Debera ser til
como un llamado de atencin hacia el manejo del fenmeno suicida en
los medios. Si bien el conocimiento pblico de la realidad del fenmeno suicida es necesario, este debe hacerse en un contexto desprovisto de
sensacionalismo.247 El concepto popular de epidemia tiene connotaciones
de riesgo y diseminacin que pueden llegar a potenciar los fenmenos de
contagio e imitacin (Dajas, 2001: 29-30).
La discusin se mantendra entonces en trminos tcnicos, tanto al momento del anlisis de los datos disponibles para afirmar la existencia de la epidemia, como al momento del anlisis de las medidas de prevencin e intervencin.
Todas las explicaciones que se propondran sobre la incremento de los casos
de depresin y suicidio se mantendran para los psiquiatras a nivel de hiptesis
tentativas y cubriran un sinnmero de variables que incluiran desde la vulnerabilidad biolgica, la situacin econmica hasta la sociedad de consumo. Los
psiquiatras, en la medida en que salieron a los medios a discutir la epidemia,
nunca llegaran a un acuerdo sobre el fenmeno, ni sobre su existencia real ni
sobre sus causas. La mayora del tiempo los argumentos se mantendran en un
nivel descriptivo, ya fuese acerca de la situacin epidemiolgica o de las caractersticas de la depresin.
Es decir que los psiquiatras, ya fuera apoyando la idea de la existencia de
la epidemia de depresin o negndola, fueron los principales protagonistas de la
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llegada de la depresin a la arena pblica.248 Psiclogos y psicoanalistas se sumaran tambin a este debate pero sobre todo en el movimiento efectuado por los
mbitos acadmicos de las disciplinas psicolgicas que reaccionaron frente a la
afirmacin de la epidemia a travs de publicaciones especficas sobre la depresin y la realizacin de distintos eventos.
Psicoanlisis y epidemia de depresin

Cuando la epidemia de depresin estall en la prensa en el ao 1998 la
Asociacin Uruguaya de Psicoanlisis respondera al tema con la publicacin,
en noviembre de ese ao, de una edicin especial de la Revista Uruguaya de
Psicoanlisis titulada Duelo y depresin. Dicho ttulo parafraseaba el del clebre
artculo de Freud (1917) Duelo y Melancola y adelantaba de ese modo, ya en la
portada de la publicacin, la apuesta terica que se realizaba en el volumen.
En verdad, los psicoanalistas nucleados en la APU venan reflexionando sobre la depresin desde haca varias dcadas, sobre todo a travs de los conceptos de duelo y de prdida de objeto. Durante los aos noventa, esto no haba
cambiando. A principios de la dcada el psicoanalista argentino Edgardo Rolla
(1990) publicara en la revista Temas de Psicoanlisis un trabajo sobre la depresin en el que explicaba el fenmeno depresivo en relacin con las relaciones
de objeto y la elaboracin de los duelos. Dos aos despus la psicoanalista Clara
Uriarte de Pantazoglu (1993), integrante de la asociacin, intervendra en los
248 Ello continuara siendo as hasta el presente. Sin ir ms lejos, hace pocos meses atrs varios
peridicos uruguayos recogieron la noticia de la presentacin de los resultados de la investigacin epidemiolgica Prevalencia de depresin en Uruguay diez aos despus, coordinada
por el doctor lvaro Lista, realizada nuevamente por la consultora Cifra y auspiciada otra
vez por el laboratorio Servimedic. Dicha presentacin tuvo lugar el 3 de julio de 2008 en la
sede del SMU y si bien el pblico estaba compuesto fundamentalmente por mdicos, la prensa tambin le prest atencin. El diario La Repblica informara sobre el evento el sbado
5 de julio de 2008, el diario ltimas Noticias lo hara el viernes 11 de julio (Lara, 2008).
La noticia tambin fue recogida en ese mismo mes del ao 2008 por El Diario Mdico,
un rgano de prensa especializada que llega a todos los mdicos del pas y por el diario El
Pas que, en una nota firmada por M. H., reproduca parte de los hallazgos realizados por la
investigacin y los comparaba con la opinin de expertos internacionales. De todas formas,
algunos datos de la investigacin ya haban sido adelantados al gran pblico en una entrevista publicada en El Pas el 15 de junio de 2008, que la periodista Magdalena Herrera le
realizara al doctor Lista, con motivo del lanzamiento del libro Ciencia de la depresin escrito
por el propio Lista, en venta en las libreras uruguayas desde finales de mayo de ese mismo
ao. El anuncio de esta segunda investigacin, realizada una dcada despus de la primera
investigacin que haba puesto en circulacin la nocin de la epidemia de depresin, sorprendentemente no menciona la existencia de ninguna epidemia aun cuando este nuevo estudio
indica que del ao 1998 al ao 2008 la cantidad de personas que no experimentan ningn
sntoma de depresin haba descendido 18 puntos porcentuales. En trminos generales casi
todas las dimensiones de la epidemiologa de la depresin que se haban explorado en el ao
1998 presentaran algn tipo de incremento en el ao 2008. Por otra parte, la difusin de
estos resultados tampoco gener un debate como s lo hiciera la divulgacin de los resultados
de la primera investigacin.
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Jornadas Psicoanalticas de la Asociacin de Psicoanlisis del Uruguay con

un trabajo sobre la depresin neurtica y su relacin con la prdida de objeto.
Asimismo, en el mismo ao de la edicin especial de la Revista de Psicoanlisis,
una de las integrantes ms prestigiosas de esa institucin haba publicado, en
otra revista del medio, un artculo sobre los estados de nimo depresivos en
el que en clave metapsicolgica explicaba el fenmeno depresivo (Acevedo de
Mendilaharsu, 1998).
El volumen sobre Duelo y depresin de la Revista de Psicoanlisis no
pretenda abandonar estos ejes de reflexin, pero s pretenda demostrar que la
Asociacin Psicoanaltica estaba al tanto de la dimensin que los estados depresivos haban tomado en los medios periodsticos y acadmicos del pas. El editorial
del volumen intentaba conciliar estas dos vertientes reconociendo la importancia
que la depresin haba cobrado en el Uruguay en ese momento y presentando sumariamente los hitos claves de la reflexin psicoanaltica sobre la depresin:
VIII
Este nmero aparece en momentos en que en el medio acadmico y periodstico hay una preocupacin grande por el tema de la depresin, al
punto de llegar a considerarla como una epidemia oculta en el Uruguay
y en el mundo.
La depresin es una constante en nuestra vida y en nuestra prctica. Desde
la psiquiatra se la considera una enfermedad, para la cual la predisposicin se encuentra en el nivel gentico o bioqumico. Desde nuestro campo
es difcil pensarla conceptualmente.
Muy tempranamente (1897) Freud demostr su inters por la melancola
en una carta a Fliess, pero fue recin en 1910-1911 que se publicaron
los primeros estudios psicoanalticos sobre depresin. Es en esa fecha que
apareci el importante estudio de la depresin de Abraham, despus de haber tratado algunos casos de depresin psictica. Recin en 1917 (1915)
Freud public su amplia contribucin sobre el problema de la depresin.
Desde esos primeros trabajos mucho se ha escrito. En 1955 Rosenfeld
public un extenso trabajo traducido y publicado en esta Revista
en 1963 en el que trataba de encontrar las similitudes y diferencias
entre las distintas teoras sobre la depresin (Revista Uruguaya de
Psicoanlisis, 1998: 5).
De acuerdo al editorial, la publicacin de un volumen dedicado a los duelos

y la depresin vena de la mano justamente del protagonismo que la epidemia de
depresin haba adquirido, sin lugar a dudas, por el papel que algunos psiquiatras haban jugado en la difusin meditica del concepto. El editorial demarca el
tema de la depresin como un tema esencialmente psiquitrico y, en definitiva,
ello era lo que haba sucedido con su llegada a los grandes medios de comunicacin: eran los psiquiatras los que preferentemente estaban en ese momento
hablando de depresin en la prensa. Ni los psicoanalistas ni los psiclogos lo
hacan en la misma medida.
Ahora bien, esa demarcacin del terreno de la depresin como un terreno
psiquitrico se encontraba tambin en el plano acadmico. El editorial era claro
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al respecto. Mientras que para la psiquiatra la depresin constitua una enfermedad con explicaciones genticas o bioqumicas concretas, para el psicoanlisis
la depresin permaneca an indescifrable. La dificultad que, de acuerdo al editorial, el psicoanlisis presentaba para poder abordarla tericamente ciertamente
provena de la tradicin intelectual que el psicoanlisis haba desarrollado sobre
los trastornos afectivos. Al psicoanlisis no le restaba ms que buscar en sus
grandes maestros los conceptos que pudiesen explicar el fenmeno depresivo, y
as el tema del duelo se converta en verdad en el protagonista del volumen. De
hecho, del conjunto de trabajos centrales publicados en la revista, seis artculos
trataban el tema del duelo (von Hug-Helmut, 1998 [1965]; Ihlenfed de Arim,
1998; Pelento, 1998; Paciuk, 1998; Garca, 1998) y solo dos abordaban especficamente el tema de las depresiones (Uriarte, 1998; Verssimo de Posadas,
1998). Adems, los trabajos sobre las depresiones utilizaban el duelo y la prdida
de objeto como los conceptos claves de la experiencia depresiva, con lo cual la
respuesta que la APU daba en esta publicacin al tema de la epidemia de la depresin no se apartaba del tipo de exposiciones que sus miembros solan hacer
sobre la depresin en general.
A pesar de que el editorial sealaba expresamente que la depresin era un
tema psiquitrico, el volumen dialogaba escasamente con la visin psiquitrica
de la depresin. El leguaje utilizado recurra incluso a trminos, como el de melancola, que la psiquiatra haba dejado de lado haca ya un tiempo en favor del
de depresin.249
El concepto de melancola, en verdad, posee una larga trayectoria dentro
de la tradicin mdica, donde gan su dimensin patolgica. En psiquiatra fue
un concepto vigoroso especialmente durante el siglo XIX en el que se volvi un
trmino til para el proyecto descriptivo de las enfermedades mentales que esa
disciplina se encontraba desarrollando. A pesar de que las descripciones de la
melancola variaban de un psiquiatra a otro, a partir de 1880 fue definida consistentemente como una enfermedad que inclua sntomas del humor tales como
la culpa, los sentimientos de desvalorizacin, prdida de inters, ideacin suicida y signos vegetativos como prdida del apetito o insomnio y perturbaciones
psicomotoras como agitacin o enlentecimiento de movimientos. La nocin de
tristeza inmotivada, junto con la asociacin a signos vegetativos y psicomotores
promovi una concepcin biolgica o endgena de la melancola que la psiquiatra mantuvo hasta el presente.
El psicoanlisis, ciertamente, haba tomado el concepto de melancola de
esta tradicin psiquitrica pero haba reemplazado el inters de la psiquiatra
por especificar los signos y sntomas observables de la melancola por un inters
fundamentalmente etiolgico. El psicoanlisis pretenda brindar una explicacin
de la melancola a travs de la elucidacin de los procesos psquicos que le daban
forma y, de esta manera, inaugur un uso del trmino distinto al uso mdico y
249 En el DSM-III y el DSM-IV la melancola haba quedado incluida dentro de la categora ms
abarcadora de depresin mayor.
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psiquitrico del mismo. En psicoanlisis la melancola se transform en un modelo explicativo de los procesos patolgicos implicados en las patologas del humor,
de suerte que la melancola pudo llegar a explicar los modernos estados depresivos. Para ello fue tan solo necesario establecer una cierta correspondencia entre
estos estados depresivos y la melancola. Las nociones ms amplias e inespecficas, tales como las de afecto depresivo, experiencia depresiva y prdida fueron sin
lugar a dudas los eslabones que permitieron instaurar dicha continuidad.
Precisamente, ms que sobre la depresin como entidad patolgica, los
trabajos de los psicoanalistas uruguayos hablaban del afecto depresivo. Ello les
permita establecer un nexo entre lo depresivo y el duelo, por un lado y lo
depresivo y la melancola, por otro. El afecto caracterstico de la depresin y la
melancola para los psicoanalistas uruguayos era justamente el mismo afecto que
se encuentra en el duelo, es decir, el dolor por la prdida de objeto. Dicha vivencia, por tanto, haca posible que en los artculos pudiesen aparecer en continuidad la melancola, el duelo y la depresin. Freud, ciertamente, no haba abordado
en su obra de forma expresa el tema de la depresin y es incluso en contadas
ocasiones que puede encontrarse este trmino en sus escritos. En la medida en
que el trabajo fundamental del psicoanlisis que se utilizaba para explicar la
depresin era el escrito de Freud Duelo y Melancola (1917), que en s mismo
explicaba la melancola como un desarrollo patolgico del proceso experimentado en el duelo normal, la perspectiva psicoanaltica pona mayor nfasis no en la
depresin como entidad nosogrfica, sino en la vivencia depresiva, que en ltima
instancia apareca poco diferenciada de la melancola. As, Clara Uriarte (1998:
57) sealara que es posible hablar de depresin y de melancola designando
un conjunto melanclico-depresivo teniendo en cuenta en la construccin del
modelo depresivo la experiencia comn a la intolerancia a la prdida de objeto.
En ese mismo volumen, Laura Verssimo de Posadas, otra integrante de la APU,
hara uso de esta misma nocin indicando que la tomaba prestada de la conocida
psicoanalista francesa Julia Kristeva, puesto que justamente le sirve para resaltar
la continuidad de la tristeza, la vivencia depresiva y la melancola:
Seguimos a Kristeva en cuanto nuestro foco de inters ser lo que ella
llama el conjunto melanclico-depresivo (uno de cuyos extremos sera el
estupor melanclico y el otro la reaccin de tristeza ante cualquier prdida). Nos resulta operativo ya que esta denominacin da cuenta tanto de los
lmites imprecisos de los cuadros neurticos y psicticos, como el hecho
clnico de que toda depresin arriesga por momentos bascular hacia su
agravamiento, as como todo duelo hacia su patologizacin. Desde Freud
es el duelo por el objeto materno lo que pivotea el conjunto (1998: 79).
De esta manera, ponan en juego una concepcin dimensional del fenmeno

depresivo que no permita separarlo con claridad ni de la experiencia normal del
duelo, ni de la experiencia patolgica de la melancola. Del mismo modo, esta
concepcin dimensional tampoco permita separar con claridad lo grave de lo
leve, pues toda experiencia depresiva podra agravarse en cualquier instante, ni
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permita diferenciar entre los polos neurticos y psicticos de los trastornos del
humor. En ello, el discurso psicoanaltico se distanciaba de la presentacin psiquitrica de la depresin, de sus categoras diagnsticas y de su explicacin etiolgica en las que segua siendo importante, por ejemplo, poder distinguir entre
las formas leves y graves de los trastornos del humor. nicamente Sal Paciuk
(1998), tambin miembro de la APU, estableca, hasta cierto punto, una suerte de
correlacin entre las categoras diagnsticas utilizadas por el psicoanlisis y las
de la psiquiatra del DSM-III. En su artculo Paciuk se esforzaba por diferenciar
los duelos normales de los duelos patolgicos y esclarecer la relacin existente
entre depresin, melancola y duelo, para lo que recurra, por momentos, a una
comparacin entre la concepcin freudiana de estos y el lugar que el DSM-III le
otorgaba a cada uno de ellos en el conjunto de su sistema clasificatorio. A pesar
de ello, ms que un encuentro entre psiquiatra y psicoanlisis, el volumen en
general resultaba una afirmacin expresa del tratamiento terico que el psicoanlisis daba al fenmeno depresivo. Incluso la respuesta concreta a la epidemia
de depresin quedaba ms bien diluida en la temtica unificada de duelo, melancola y depresin. De hecho, solo Clara Uriarte intentaba una elucidacin de la
epidemia que no recurra para nada a los conceptos psicoanalticos y terminaba
siendo una tentativa de explicacin de corte sociolgico del incremento de casos
de depresin, incremento que, por otra parte, se daba por sentado:
No quisiramos concluir sin subrayar la llamativa frecuencia de las depresiones desde hace ya largos aos.
La existencia de un imperativo desde el cual no es posible fallar sin ser
desacreditado no tolera las imgenes que obstaculicen sus ideales de perfeccin, de fuerza y juventud.
El sufrimiento, la vejez y la muerte se transforman en insoportables.
El progreso constante de las ideologas pragmticas, las diversas formas
que toma el rechazo al conocimiento amenazan con sumergir al humanismo de la civilizacin judeo cristiana. Todo ello tiende a favorecer la multiplicidad de las formas depresivas que nos enfrentan a la difcil disyuntiva
de ser dioses omnipotentes o poseer un escaso valor (1998: 73).
El modelo explicativo de la melancola tena, por consiguiente, sus limitaciones. En la medida en que se trataba de un modelo individual del sufrimiento
psquico, dejaba de ser til para esclarecer las dimensiones colectivas que se
asocian a toda epidemia. Por ello, a la hora de desentraar el aumento de casos
de depresin, era necesario recurrir a otro tipo de explicaciones y conceptos no
pertenecientes al campo psicoanaltico, tales como la ideologa. En la pluma de
los psicoanalistas uruguayos estos esclarecimientos nunca llegaran a adquirir la
misma consistencia que el modelo explicativo de la melancola, pero venan a
suplirlo justo all donde este modelo mostraba dificultades. En definitiva, poda
estar en cuestin el uso del trmino epidemia, pero psiquiatras y psicoanalistas
coincidan en que los casos de depresin venan en aumento desde haca tiempo
en el Uruguay, aun cuando para el psicoanlisis el trmino depresin careca de
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una sustancializacin consensual. En realidad, los psicoanalistas haban logrado

hablar de la depresin sin hablar directamente de ella.
Las dificultades que este ltimo trmino representaba para el psicoanlisis, haban estado presentes tambin en las Terceras Jornadas Clnicas sobre
Adolescencia comentadas en el volumen. Dichas jornadas haban tenido lugar en
la sede de la APU en setiembre de 1998 y en ellas se haba abordado expresamente el tema de la depresin, incluso haban sido tituladas como La depresin
y sus mscaras. Segn los autores de la relatora de las jornadas este ttulo haba
resultado polmico, obligando a los participantes del evento a debatir sobre la
variedad de sentidos del trmino depresin. Por otra parte, en ninguno de los
casos clnicos sobre los que se trabaj en esos das se trataba de adolescentes que
presentaran afectos depresivos. Los relatores llegaban a preguntarse, casi paradjicamente en un encuentro que trataba sobre la adolescencia y la depresin, si
la ausencia de sentimientos depresivos poda considerarse una caracterstica de
los pacientes adolescentes (Maggi, Varela y Flechner, 1998: 203). La depresin,
por varias vas, presentaba resistencia a ser integrada dentro del psicoanlisis y a
ser transformada en un tema psicoanaltico per se.
Pero a pesar de lo esquiva que resultaba la depresin para la corriente psicoanaltica representada por la APU, la depresin convocara algunas veces ms
a psicoanalistas uruguayos, psiquiatras y psiclogos. Una serie de eventos acadmicos sobre la depresin continuaran teniendo lugar durante esos aos. En
junio de 1999 la Sociedad de Psiquiatra del Uruguay organizara una Jornada
sobre depresin en la que participaran invitados extranjeros. En mayo del ao
2000 tendra lugar en Montevideo el 1.er Congreso de Psicoanlisis y las 11.as
Jornadas Cientficas organizadas por la Asociacin Psicoanaltica del Uruguay
bajo el nombre de Los duelos y sus destinos. Depresiones, Hoy, en tanto que la
Coordinadora de Psiclogos del Uruguay convocara a un coloquio sobre depresin en setiembre de ese mismo ao.
Los motivos para la realizacin de estos eventos seguan siendo a grandes rasgos los mismos que se haban esgrimido en el editorial de la Revista de
Psicoanlisis del Uruguay sobre Duelo y Depresin. La epidemia de depresin
necesitaba, aun dos aos ms tarde, una respuesta por parte del psicoanlisis. En
la introduccin a las actas del congreso se explicitaba la intencin de la APU de
llevar al debate pblico lo que los psicoanalistas haban elaborado en ese tiempo
sobre duelo y depresin y el aumento de los casos de depresin vena precisamente a fundamentar la necesidad de reflexionar sobre el tema:
La Asociacin Psicoanaltica del Uruguay seleccion este tema para trabajar, convocando a colegas de nuestro pas como as tambin de nuestra
regin porque sabemos de la incidencia creciente que tiene en nuestra
prctica y la importancia que est adquiriendo en nuestra sociedad actual
(Frioni de Ortega y Nin, 2000: 11).
Los trabajos de Freud y de Abraham aparecan tambin en esta presentacin

como los antecedentes clsicos del aporte del psicoanlisis al tema. Y si bien la
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introduccin no haca referencia a la disparidad de los enfoques psiquitricos y

psicoanalticos, esta disparidad fue, de acuerdo a las palabras del director cientfico de la APU del momento, otra de las razones por las que el congreso tuvo lugar.
Explicaba que nosotros hicimos un congreso para discutir con los psiquiatras
duelo y depresin, porque nos interesa esa interfase.250 Al igual que la editorial
del volumen sobre Duelo y depresin de la Revista Psicoanaltica del Uruguay,
reconoca la nocin de depresin como un concepto propio del enfoque psiquitrico y la nocin de duelo como un tema propio del psicoanlisis: la idea era
discutir un tema que tuviera que ver con el psicoanlisis, que es el de los duelos
y con el de las depresiones que es un tema ms psiquitrico.251 Ciertamente esta
distincin no pretenda establecer una distincin de mbitos especficos de accin
para la psiquiatra y el psicoanlisis. El psicoanlisis no evitaba el trabajo con los
casos de depresin, por el contrario, pretenda demostrar la validez de la cura
psicoanaltica tambin para ellos. La distincin entre la depresin como un tema
psiquitrico y el duelo como un tema psicoanaltico responda, sobre todo, al
modo particular de cada una de estas disciplinas de conceptualizar y trabajar tericamente los estados depresivos. Como en las publicaciones anteriores de la APU,
los trabajos presentados en el congreso abordaban preferentemente la nocin de
duelo pues ella serva de modelo terico para explicar la tristeza patolgica a partir del trabajo de Freud Duelo y melancola (1917).
En base a vietas clnicas y estudios de casos clnicos concretos, la mayora
de las ponencias aludan a la depresin solo a travs de las nociones de la prdida,
el duelo y la melancola. En definitiva, los estados depresivos en s mismos eran
abordados en contadas intervenciones, en consonancia con la ajenidad que la
propia categora de depresin supona para el marco psicoanaltico. El concepto
de duelo y su vinculacin con la melancola, por el contrario, apareca nuevamente como la clave fundamental para la explicacin de los estados depresivos.
A Slika Acevedo de Mendilaharsu (2000) el afecto doloroso del dolor mental
le sirve para establecer una correspondencia entre duelo y depresin. Para la
doctora y psicoanalista Evelyn Tellera (2000) los casos de dos pacientes adultos
le son tiles para analizar, recurriendo a las nociones de duelo no logrado y de
duelo imposible, los aspectos depresivos en las estructuras fronterizas de personalidad. lvaro Nin (2000) encuentra, en el caso de una mujer que consulta
por un estado depresivo, la oportunidad de ejemplificar el duelo patolgico. En
la ponencia de Mariel Gutirrez (2000), otra integrante de la APU, es el caso de
una nia el que permite observar la transmisin del duelo y, por consiguiente,
de la depresin en tres generaciones de una misma familia. Las problemticas de
250 Entrevista al doctor lvaro Nin, agosto de 2002. En esta misma entrevista Nin describe el
procedimiento por el cual se eligen los temas de los congresos en el seno de la APU: Para
seleccionar el tema del congreso, adentro de la APU nosotros somos 150 ms o menos, hacemos asambleas y decidimos. O sea, la comisin cientfica de APU llama a todos los socios [].
As fue que se decidi el tema de la depresin y los duelos.
251 Entrevista al doctor lvaro Nin, agosto de 2002.
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la prdida y de las manifestaciones patolgicas del narcisismo son los conceptos

claves que permiten a la psicloga y miembro de la asociacin, Elena Errandonea
(2000), explicar la aparicin de la depresin neurtica en las mujeres. Las psiclogas Miriam Martinovic y Jenny Kovacs252 (2000) aunque pretenden utilizar
un modelo biopsicosocial, cuando intentan dar una explicacin psicopatolgica
de la depresin en la vejez, tambin lo hacen a travs del modelo freudiano del
duelo. En definitiva, el tratamiento psicoanaltico de la depresin intentaba una
vez ms, en el marco de este evento, proporcionar un modelo explicativo de la
depresin que lo alejaba del tratamiento que la psiquiatra le daba a la misma.
Mientras la psiquiatra prefera hablar de la epidemia de depresin sin arriesgar
ningn modelo terico que diera cuenta de la gnesis de esta afeccin, el psicoanlisis se mantena fiel al modelo psicodinmico desarrollado a partir del anlisis
de la melancola y el duelo que Freud haba propuesto a principios de siglo XX.
En este modelo, la melancola, en tanto manifestacin patolgica de la tristeza,
era elucidada por analoga con la experiencia normal de duelo. As se lograba
una explicacin patologizada e individualizante de los procesos melanclicos,
que posteriormente el propio Freud (1923) utilizara tambin para explicar la
formacin normal del yo. Los psicoanalistas uruguayos no tomaran estos ltimos desarrollos sobre el modelo melanclico sino que, puesto que pretendan
dar cuenta de la depresin como fenmeno patolgico, retendran el primer modelo patologizante de la melancola.
Esto no significaba, sin embargo, que cuando los psicoanalistas uruguayos
abordaban las depresiones lo hicieran con un desconocimiento absoluto de la
aproximacin psiquitrica al tema. De hecho, aunque categorizaciones clsicas
como la de melancola o el duelo siguen siendo centrales en la presentacin
sobre las depresiones que efectan los miembros de la APU, la influencia del
abordaje psiquitrico de la depresin puede rastrearse en las intervenciones de
varios psicoanalistas.
Por ejemplo, algunos miembros de la APU con doble condicin de psiquiatras y psicoanalistas se muestran especialmente preocupados por los cambios
que los avances en el conocimiento de los aspectos biolgicos y sociales de la
depresin y su abordaje psiquitrico suponen para la teorizacin psicoanaltica:
En efecto, las relaciones entre depresin y enfermedad orgnica plantean
problemas muy concretos. Cmo se inserta el psicoanlisis en el desarrollo actual de un enfoque bio-psico-social en ciencias de la salud? Debe
utilizar sus teoras metapsicolgicas como un lenguaje cerrado y muchas veces hermtico o por el contrario debe buscar que su teorizacin
se enriquezca con los aportes del campo biolgico y social y a la vez desarrollar sus hiptesis y hallazgos de un forma que puedan significar una
contribucin til para estos otros campos? (Bernardi, 2000: 266).
252 Miriam Martinovic, mdica y psicloga, participaba en ese momento en el Instituto de
Psicoanlisis de la APU, mientras que Jenny Kovacs integraba el rea de Psicopatologa de la
Facultad de Psicologa de la Universidad de la Repblica.
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De algn modo, estas preguntas cuestionaban el tipo de relacin que el

psicoanlisis mantena con el resto de las ciencias y deslizaban ellas mismas la
respuesta correcta: el psicoanlisis deba buscar la forma de integrar sus saberes
al de otras disciplinas. Tambin este tipo de preocupaciones se refieren a la eleccin de las herramientas teraputicas adecuadas:
Pero los problemas de naturaleza prctica y terica estn interrelacionados.
Cunto le interesa a la teorizacin psicoanaltica el conocimiento cada
vez ms exacto de los mecanismos psico-neuro-inmunolgicos? Podemos
atribuir fenmeno al inconsciente sin tomar en cuenta estos mecanismos?
Voy a dejar planteada esta pregunta y unirla con otra en la que es an ms
flagrante la necesidad de que la teora psicoanaltica aborde el problema:
cundo utilizar ante la depresin solo psicoterapia, cundo farmacoterapia y cundo ambas combinadas? Y dentro de las psicoterapias, cundo
psicoanlisis y cundo otra forma de psicoterapia? (Bernardi, 2000: 267).
Una cierta amplitud y complementariedad terica poda bien aceptar una

cierta amplitud y complementariedad en la prctica clnica. Las teraputicas y la
eleccin de las teraputicas adecuadas dependan tambin de dicha amplitud. Para
los participantes provenientes de la medicina es importante mantener en discusin el problema diagnstico para poder elegir el tipo de teraputica ms efectiva
para cada tipo de depresin.253 De ese modo, antidepresivos y distintas formas de
terapia se convierten en herramientas por las que hay que optar racionalmente de
acuerdo a la evidencia existente sobre cada tipo de tratamiento. La influencia de
la medicina basada en la evidencia se trasluce en estas consideraciones que son
tomadas de los lineamientos que la American Psychiatric Association propone
para la prctica clnica sobre estados depresivos. La doctora Laura Schwartzmann
(2000), profesora del Departamento de Psicologa Mdica de la Facultad de
Medicina, por ejemplo, retoma temas ya tradicionales en la aproximacin teraputica a la depresin, pero ahora bajo el respaldo que la gua de prctica sobre
depresin de la APA le otorga. En su artculo insiste en que:
La depresin mayor requiere tratamiento farmacolgico a dosis y tiempo
adecuado.
Si la depresin es severa, es poco probable que el paciente responda a
estrategias psicoteraputicas o de autoayuda hasta que la medicacin haya
comenzado a hacer efecto.
En las depresiones recurrentes algunas psicoterapias pueden ser ms afectivas que la medicacin.
La depresin menor generalmente no responde a medicamentos antidepresivos. Cuando los sntomas son leves, el paciente ha experimentado un
suceso vital stressante [sic] pero los sntomas son crnicos y el paciente no
est enfrentado a mltiples problemas en su vida cotidiana, es probable
que la depresin sea un elemento normal del proceso de adaptacin.
253 Hay que tener presente que el congreso organizado por APU estaba abierto a todos aquellos
interesados en la temtica sin que fuesen necesariamente miembros de la asociacin.
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Cuando los sntomas son leves, pero tambin son crnicos o el paciente
est enfrentado a mltiples dificultades prcticas en su vida cotidiana, debera considerarse la posibilidad de recomendar un tratamiento psicoteraputico (Schwartzmann, 2000: 282-283).
Las guas de intervencin clnica sealadas por Schwartzmann, como hemos visto, ya venan siendo discutidas desde haca dcadas. Lo verdaderamente
nuevo en esta presentacin es que los fundamentos para estos consejos provienen ahora de la medicina basada en la evidencia y eso hace que la tentativa
de repartir mbitos entre intervenciones psiquitricas y psicoteraputicas quede
respaldada en un nuevo conocimiento mdico que tendra la potestad de validar
tambin las intervenciones psicoanalticas y psicolgicas. Es decir que la evidencia se hace necesaria no solo para el uso de antidepresivos, sino tambin para
el uso de las psicoterapias y el modo de procurar estas pruebas llega incluso a
imitar a los ensayos clnicos utilizados en el desarrollo de los psicofrmacos. As
lo explicitan los miembros de APU Ricardo Bernardi, Graciela Bouza de Suaya
y Raquel Morat de Neme:
Sin embargo, psicofarmaclogos como Stephen Stahl se interesan por cmo
en los ltimos aos la moderna investigacin en psicoterapia ha comenzado
a estandarizar y probar psicoterapias concretas de una manera anloga al
modo como se prueban los antidepresivos y estn siendo comparadas con
ensayos clnicos con placebo o con antidepresivos. Los resultados han mostrado que en algunos pacientes ciertas formas de terapia (terapia interpersonal, terapia cognitiva, algunos tratamientos psicodinmicos) pueden ser
tan eficaces como los mismos antidepresivos (2000: 106).
Estos psicoanalistas prefieren una literatura anglosajona, escasa en los trabajos

del resto de los participantes, que les sirve para presentar las caractersticas tpicas de la depresin, desde los datos epidemiolgicos que respaldan la nocin de
aumento de casos de depresin y su mayor distribucin entre las mujeres hasta la
afirmacin de la existencia de predisposicin gentica de los trastornos mayores
del humor. Repiten, de la misma forma que lo hace Schwartzmann, algunos de los
tpicos clsicos sobre la depresin, pero esta vez respaldndolos en la nueva informacin proveniente de estudios empricos realizados principalmente en Estados
Unidos. As, tanto los tratamientos psicofarmacolgicos como psicoteraputicos
seran efectivos, lo que ya reconocan psicoanalistas y psiquiatras desde la aparicin misma de los psicofrmacos, pero esta vez ello quedara asentado en todos
los estudios llevados a cabo durante la dcada de los noventa en lugares como la
Universidad de Minnesota o la Universidad de Pittsburg. El uso combinado de
ambas teraputicas, por ejemplo, tambin estara respaldado en estas investigaciones (Bernardi, Bouza de Suaya y Morat de Neme, 2000: 107-108).
La medicina basada en la evidencia, ltima expresin de la sistematizacin
de los procesos de desarrollo de los medicamentos, pone en pie de igualdad a psicofrmacos y psicoterapias en la medida en que ambos pueden ser comparados a
partir de su desempeo en los ensayos clnicos. En este movimiento comparativo,
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los marcos tericos pierden importancia y solo la eficacia pasa a ser el patrn oro
para la eleccin de tratamientos. En verdad, la medicina basada en la evidencia
unifica toda la medicina en torno a los ensayos clnicos, un procedimiento de
desarrollo de medicamentos asentado en un modelo concreto de enfermedad y
respuesta teraputica derivado de la lucha contra las enfermedades infecciosas
(Pignarre, 2003: 64-65). Aquellos psicoanalistas uruguayos, que aceptaban los
ensayos clnicos como medida de evaluacin de los tratamientos psicoanalticos,
se aproximaban as a una medicina unificada y pretendan defender el tratamiento
psicoanaltico de las depresiones ya no por la va de afirmacin del modelo del
duelo, sino por la va de la aproximacin al modelo biomdico de validacin de
teraputicas. Con ello, se perdan en el camino las diferencias tericas entre el
abordaje psicoanaltico y el abordaje psiquitrico de la depresin.
La intensificacin de las polaridades

Los mismos tpicos que se hicieron presentes en el congreso organizado por
la APU en el ao 2000 volveran a aparecer en el Coloquio sobre Depresiones organizado por la Coordinadora de Psiclogos de Uruguay (CPU) en setiembre de
ese mismo ao. La CPU, que asocia a los psiclogos egresados de la Universidad
de la Repblica y de la Universidad Catlica Dmaso Antonio Larraaga, lanzara para esa ocasin un volumen sobre depresin que recoga distintos trabajos
de sus miembros pero tambin de psiclogos y psicoanalistas no pertenecientes
a la institucin. Ciertamente, tanto la publicacin como el coloquio respondan a
la llamada epidemia de depresin que se anunciaba en los medios desde haca ya
dos aos. En la presentacin de esta publicacin la mentada epidemia encuentra
tambin un lugar:
Las llamadas depresiones han saltado en ltimo tiempo a la escena pblica de un modo que merece un tratamiento particularizado. Ese salto a la
escena pblica se ha hecho evidente en todos los medios masivos de comunicacin, desde los peridicos hasta la televisin y la radio, en programas
periodsticos de tipo temtico. Pero ese salto no deja atrs el hecho de que
desde el humor negro (la melancola) en la poca griega, pasando por el
espln de los poetas del siglo XIX, hasta la llamada depresin en nuestro
tiempo, parecen resultar diferentes mojones de un itinerario que se inicia
en el origen de la humanidad. Tratar el asunto de las depresiones que parece azotar al pas como una epidemia, implica abrir el juego con relacin al
problema de la medicalizacin, los efectos de la propaganda, a la vez que
situar la posicin de un tipo de prcticas como son los tratamientos psicolgicos u otra tipo de intervenciones no qumicas, que tienen sus efectos,
pero que parecen confrontados por los abordajes qumico-comerciales en
un reparto de saberes que no tendran demasiado en comn, ni tampoco
posibilidades de discusin (Comisin de Actividades Cientficas, 2000: 3).
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El texto continuaba afirmando que todos estos problemas tambin tenan

lugar en otros lugares del mundo y citaba un fragmento de la psicoanalista francesa Elizabeth Roudinesco en el que se presenta la depresin como el rostro
actual del sufrimiento psquico. La cita de Roudinesco finalizaba describiendo
el periplo irreflexivo que el sujeto depresivo contemporneo realiza al pasar de
manera constante de una teraputica a otra, periplo que le permite evitar detenerse a pensar sobre las causas de su malestar. Con esta ltima cita, el comit
organizador de la publicacin tomaba partido, sin expresarlo directamente, por
una defensa del modelo psicodinmico de la enfermedad mental y por las intervenciones no qumicas confrontadas, como ellos escriban, a los abordajes qumico-comerciales. La presentacin ubicaba claramente el tema de las depresiones
dentro de un antagonismo en el que los tratamientos y los intereses econmicos
eran la piedra angular.
A pesar de ello, la mayora de los artculos publicados en el volumen evitaban una confrontacin directa con los llamados abordajes qumico-comerciales y se mantenan dentro de los lmites de una discusin sin riesgos sobre
la depresin. Jams hacan mencin a los laboratorios farmacuticos ni al papel
que psiquiatras vinculados a los mismos haban tenido en la difusin de la nocin
de la epidemia de depresin. La influencia de la corriente psicoanaltica sobre la
psicologa uruguaya es importante y de hecho, varios de los trabajos escritos por
psiclogos aparecidos en este libro repetan las frmulas de la melancola, prdida y duelo, que habitualmente ponan en juego los miembros de la APU (Amaral
y Zijlstra, 2000; Klein, 2000; Rodrguez, 2000). Incluso, el volumen recoga
trabajos realizados por algunos miembros de dicha asociacin en los que el duelo
adquira nuevamente un papel protagnico (de la Hanty, 2000; Garca, 2000;
Rama de Tabrez, 2000; Schkolnick, 2000). Por su parte, los psiclogos vinculados al psicoanlisis lacaniano, tambin hacan entrar al ruedo de la depresin
las teorizaciones sobre el duelo y la melancola, al momento de explorar las posiciones subjetiva dos personajes tomados de las tragedias griegas de Eurpides y
de un personaje de un cuento corto de Ray Bradbury (Castellano, 2000).
Un nico artculo pretenda analizar directamente el tratamiento que los
medios de comunicacin le haban dado a la llamada epidemia de depresin
uruguaya. El psiclogo Jos Assandri (2000), miembro de la cole Lacanienne
de Psychanalyse, abra se trabajo comparando el anuncio de la epidemia de depresin realizado por el diario El Pas, el viernes 28 de mayo de 1999, con lo
sucedido con la transmisin por radio del relato de H. G. Wells La guerra de los
mundos, realizada por Orson Wells en los Estados Unidos de los aos treinta.
Si algunos oyentes del programa de Wells haban credo que realmente estaba
teniendo lugar una invasin de marcianos en los Estados Unidos, era nicamente porque algunos de ellos suponan que efectivamente los marcianos existen
(Assandri, 2000: 13-14). De ello poda desprenderse que si alguno de los lectores uruguayos del titular del peridico El Pas haba credo en la existencia
de una epidemia de depresin, era porque la medicina moderna haba dado el
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espesor suficiente a una enfermedad as denominada. En nota a pie de pgina

Assandri daba otra explicacin para la llegada de la depresin a la prensa escrita,
argumentando que en muchas ocasiones es ms tolerable para el individuo identificarse con una enfermedad concreta como la depresin, aunque esto signifique
reconocerse como enfermo, que sostener los enigmas propios de la vida humana.
En definitiva, Assandri apuntaba directamente a poner en cuestin la existencia
de la epidemia de la depresin, pero no lo haca a travs de la crtica sobre la metodologa utilizada para la construccin de los datos estadsticos, como lo haca
Federico Dajas, sino reparando en la trayectoria histrica de la entidad, el papel
de la medicina y la ambigedad del propio trmino depresin:
Solo desde el desarrollo de la medicina social en el siglo XIX se pudo llamar a la extensin de una enfermedad epidemia, instaurando un tipo de
trato para esos azotes que dejara de ser teologizable. El trayecto histrico
de la enfermedad de la depresin, desde la famosa y desconocida noche
de los tiempos que engendr nuestros das, as como la extensin de su incidencia, ponen en cuestin que se trate de una epidemia. Una epidemia es
una enfermedad que se propaga en un pas o una zona, pero a su amenaza
se pueden levantar barreras, cuarentenas, controles. Con la epidemia de
depresin no parecen posibles barreras ni controles, ni se restringe en el
tiempo, por lo que adquiere los ribetes de una particular pandemia. No
parece haber medidas para evitar contagios. Es algo que azota en gran nmero a la poblacin, tal vez a todos en distintos momentos de la vida, pero
tomados de a uno, con distintos grados en la sintomatologa. Y si bien
mdicos, psiclogos, artistas, filsofos, socilogos, antroplogos y otros
logos e istas seguramente tienen algo que decir sobre esta depresin, es necesario poder centrar la problemtica que une cada uno de estos discursos
bajo el nombre bastante elstico de depresin, ms all de la ambigedad
que la hace a veces un cuadro psiquitrico, a veces una nocin econmica,
otras topogrfica, con lo que depresin resulta una palabra-cambalache,
donde parece que todo puede caber, desde la Biblia hasta el Calefn.254
(Assandri, 2000: 14)
La estrategia, entonces, que el autor propone es analizar la depresin como

un punto de encuentro entre diferentes modos de describirla, de darle consistencia, de hablar de ella: los modos de la antigedad clsica, los de la disciplina psiquitrica temprana, del psicoanlisis freudiano o la psiquiatra biolgica actual,
254 El autor hace referencia al conocido tango Cambalache escrito por Enrique Santos Discpolo
en 1934. En este tango se insiste en que el siglo XX ha dado vuelta por entero los valores morales. La palabra cambalache designaba, en el Ro de la Plata, las tiendas en las que es posible
encontrar todo tipo de objetos usados. Por extensin comenz, el vocablo se utiliza como
calificativo para indicar desorden, o la conjuncin disparatada de elementos dismiles. La
Biblia y el Calefn aparecen en una de las estrofas del tango como dos elementos antagnicos
luego de la enumeracin de una larga serie de de personajes dispares: Qu falta de respeto,
qu atropello a la razn!/Cualquiera es un seor!/Cualquiera es un ladrn!/Mezclao con
Stavisky va Don Bosco y La Mignn,/Don Chicho y Napolen,/Carnera y San Martn.../
Igual que en la vidriera irrespetuosa/de los cambalaches/se ha mezclao la vida,/y herida por
un sable sin remaches/ves llorar la Biblia/contra un calefn...
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para llegar tarde o temprano a la tensin que une al individuo concreto con su
malestar. Como otros psicoanalistas, recurre a un caso concreto de depresin,
esta vez armado a partir de los textos escritos por Francis Scott Fitzgerald en
los que describe sus aflicciones personales. En s mismo, el sufrimiento de Scott
Fitzgerald le sirve para realizar el trnsito desde de un sufrimiento ntimo hacia
un sufrimiento vuelto pblico, para comparar el modo en que el sufrimiento
de un famoso pas al campo de todos, con el modo en que la depresin se
vuelve de todos a travs de su anunciada epidemia o a travs de los Clubes de
Cazabajones. Con ello la unin lograda en torno a una enfermedad padecida
en conjunto permitira la creacin de nuevas asociaciones entre individuos, de
nuevas colectividades. En este punto, Assandri se torna un crtico punzante no
solo de la epidemia de depresin sino tambin de estos clubes y las dinmicas
que proponen para el reconocimiento de la enfermedad, para que cado uno, sin
demasiadas dificultades, pueda descubrir por s mismo y en s mismo el rastro
de la depresin.
La figura de Scott Fitzgerald tambin le es til para ahondar en las respuestas actuales al sufrimiento. Fitzgerald era un alcohlico al que se pretenda curar
mdicamente, y este hecho es punto de partida para la puesta en cuestin de la
relacin entre sustancias y sufrimiento, sean ellas sustancias legales o ilegales. La
depresin y sus antidepresivos, de igual modo que el alcoholismo y sus bebidas
embriagadoras obedecen a los avatares de la relacin de los sujetos con las sustancias. Es el uso de estas sustancias, los intercambios que los sujetos realizan con
ellas, los placeres que provocan, son los que han cambiado en ltima instancia
al sujeto de estos tiempos. El hombre de hoy busca provocar, afectar su cuerpo,
mitigar sus dolores, intensificar sus placeres a travs de la produccin e ingestin
de sustancias qumicas. Pero en este viraje, los anlisis que acompaan la nueva
relacin de los sujetos con las sustancias, los anlisis propuestos para dar sentido
a esta relacin, podramos leer aunque el autor no lo escriba, los anlisis de
la psicofarmacologa y de la psiquiatra biolgica resultan insuficientes:
El anlisis qumico al que ha sido sometido el hombre en estos tiempos,
ese anlisis que permite cercar las molculas mnimas que pueden estar en
juego en distintos mecanismos, producen una fragmentacin de la imagen
del hombre, llegando incluso a reducirse, cuando corresponde a la depresin, a los neurotrasmisores o los genes. La especificidad puede llegar a tal
extremo que es posible ofrecer sustancias que necesitan excipientes, rellenos, para poder ser suministradas. Sustancias capaces de actuar a niveles
sumamente determinados de ciertas funciones. Ese anlisis no era posible
en otros tiempos. Por otra parte, las sustancias, alcohol y alucingenos a
modo de ejemplo, eran incluidas en los rituales de las culturas, cosa que se
ha perdido. Deja de ser el ritual el que administra la sustancia, la grada,
le da significado, para ser algo que tiene su potencia en s misma, llegando
a quedar fuera del lazo social. La fragmentacin en sustancias hace que el
hombre pierda su yo, se disuelva en las mltiples sustancias que lo constituyen, hormonas, feromonas, serotonina, genes... El hombre analizado,
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disuelto qumicamente al punto que se puede componer un mapa completo de sus molculas, un mapa de sus tomos, un mapa de sus genes, ... pero
un mapa de este tipo puede orientar a los sujetos en los recorridos de sus
actos, sus placeres, sus elecciones, sus sufrimientos? Un mapa de ese tipo
orienta la vida de alguien? (Assandri, 2000: 24-25).
Las preguntas que cierran la cita se convierten en los mojones que indican
el rumbo de la controversia entre el tratamiento psicoanaltico y un cierto tratamiento psiquitrico de la depresin de fines de los aos noventa. Al cierre de su
artculo Assandri ubica el psicoanlisis como el dispositivo cuya sustancia es
la palabra y que se distingue radicalmente del mapeo gentico o molecular del
ser humano. De hecho, las preguntas que Assandri plantea apuntan a resaltar la
insuficiencia de estas propuestas genticas y moleculares para dar sentido a la
experiencia humana, y aunque no lo exprese tan claramente como veamos que
lo haca Elizabeth Roudinesco, sugiere tmidamente, sobrevuela la oposicin
entre pastillas y palabras. De algn modo se confrontan distintas concepciones del sujeto humano, distintos modos de concebir su sufrimiento, de producir
saberes sobre el mismo y de intervenir sobre l. La insuficiencia de estos mapeos
marcada por Assandri, insuficiencia que llega a comparar con caminos reducidos, ciertamente, recuerda al dilema moral que los psicofrmacos planteaban
a las disciplinas psicolgicas desde su introduccin, pero esta vez ubicndolo
entre dos alternativas antagnicas: el tratamiento psicodinmico del sujeto y el
tratamiento biomdico psiquitrico.
Este antagonismo aparecera tambin, con algunos matices, como el motivo
para el lanzamiento de la publicacin. As, uno de los integrantes de la Comisin
Cientfica de la CPU afirmara que la organizacin del evento sobre depresiones
y la publicacin del libro constituan una respuesta a los artculos aparecidos en
la prensa sobre la epidemia de depresin y una respuesta a la biologizacin del
dolor humano desde la psiquiatra.255
El Coloquio sobre Depresiones, que tuvo lugar en setiembre del ao 2000,
se organiz, por consiguiente, con la intencin de generar una discusin plural
en el campo de los saberes psicolgicos uruguayos, que posibilitara alternativas
diferentes al modo en que los estados depresivos estaban siendo presentados
por la prensa ante la opinin pblica. Para ello se convoc a un conjunto de
intelectuales de cierto reconocimiento en el medio, que no haban colaborado
en el libro sobre Depresin editado por la CPU. Los panelistas que intervinieron
en el Coloquio provenan de distintas disciplinas entre las que se encontraba
el psicoanlisis en sus diferentes vertientes, la psiquiatra, las neurociencias, la
psicologa, la semiologa y la psicologa social. En esa ocasin tomaron la palabra
el psiquiatra Humberto Casarotti; el investigador en Ciencias Biolgicas Luis
255 Entrevista realizada por la autora a los miembros de la Comisin Cientfica de la CPU, setiembre del 2002. Uno de los participantes agregaba: [] [fue] una respuesta a todas las
totalizaciones, ya sea de la psicologa o de la biologa que quieran explicar al ser humano
desde un nico aspecto.
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Barbeito, quien en los primeros aos de la dcada de los ochenta haba sido
profesor ayudante en la Ctedra de Psiquiatra y desde haca varios aos se haba destacado por sus trabajos en neurociencias, realizados desde su cargo en el
IIBCE; el semilogo Fernando Andacht, que era conocido especialmente por sus
anlisis sobre la publicidad de las campaas polticas; la mdica y psicoanalista
Slika Acevedo de Mendilaharsu, integrante de la CPU desde 1965 y miembro
de Honor de la misma institucin desde 1996; la psicoanalista Raquel Capurro,
miembro de la cole Lacanienne de Psychanalyse; el psiclogo Vctor Giorgi,
decano de la Facultad de Psicologa de la Universidad de la Repblica, y el psiclogo Joaqun Rodrguez, docente de la misma facultad. No figuraban entre los
panelistas ni los principales defensores de la epidemia de depresin ni ninguno
de sus principales crticos.
La heterogeneidad de los participantes asegur una diversidad de enfoques
sobre la depresin que incluy descripciones de los mecanismos biolgicos implicados en la depresin, la evaluacin de los aportes del psicoanlisis sobre los
estados depresivos, el anlisis psicoanaltico de casos y vietas clnicas, la discusin sobre la gnesis social de estos estados, una revisin del abordaje psiquitrico y tambin una crtica a la nocin de epidemia de depresin. El semilogo
Fernando Andacht, por ejemplo, expuso un comentario sobre las tesis del socilogo francs Alain Ehrenberg, al tiempo que analiz la promocin indirecta
de los antidepresivos que se realizaba en la serie televisiva estadounidense Los
Soprano cuando se muestra en varias oportunidades al protagonista ingiriendo
Prozac (fluoxetina). Luis Barbeito se explay sobre la neuroqumica del cerebro
en las depresiones apoyndose para ello en la proyeccin de varias imgenes para
mostrar los niveles diferenciales de neurotrasmisores en el cerebro de deprimidos y no deprimidos. Barbeito present, adems, algunas nociones bsicas del
funcionamiento de la neurotrasmisin y aventur la idea de poder encontrar las
bases genticas de la depresin que permitiesen en un futuro identificar desde
la infancia a los sujetos propensos a la depresin y as, como medida preventiva,
poder medicarlos desde edades tempranas.
Varios de los integrantes de las disciplinas psicolgicas, por su parte, mantuvieron posiciones similares a las que haban adoptado en aos anteriores en
otros eventos acadmicos o en publicaciones especializadas. Slika Acevedo de
Mendilaharsu, que haba intervenido en distintos eventos sobre estados depresivos
y publicado de forma constante sobre el tema desde por lo menos los aos ochenta,
volvi sobre la teora psicoanaltica del duelo para explicar las depresiones.256 En
su presentacin se realizaba un anlisis pormenorizado de los afectos displacenteros experimentados por el sujeto depresivo, tales como la sensacin de vaco, de
desvalorizacin, de angustia, de culpa, dolor y tristeza. No dejaba de ser una presentacin novedosa de los estados depresivos, pues hasta el momento los aportes
de los psicoanalistas uruguayos sobre las depresiones se mantenan ms apegados
256 Fuente: desgrabaciones del Coloquio sobre Depresiones organizado por la
tiembre de 2000.
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a la reflexin sobre el duelo patolgico que a la reflexin sobre la depresin en s

misma. De todas formas, recurra a las conceptualizaciones tradicionales del psicoanlisis para culminar con el examen de los aportes que este puede realizar al
tema de los estados depresivos. El artculo de Freud Duelo y Melancola (1917)
continuaba siendo, en la intervencin de Acevedo de Mendilaharsu, el paradigma
fundamental de las elaboraciones tericas sobre la depresin, pues los autores
posfreudianos que citaba, de una manera u otra, permanecen atados en sus teorizaciones a este trabajo inaugural. Por otra parte, si Acevedo de Mendilaharsu
se haba propuesto revisar en su presentacin los aportes que el psicoanlisis
poda hacer sobre las depresiones, cerraba su discurso delimitando estrictamente
las potencialidades y limitaciones del tratamiento psicoanaltico para los estados depresivos. Afirmaba que solo en las depresiones neurticas el psicoanlisis
puede ser empleado aisladamente mientras que en las depresiones psicticas es
necesario un conjunto ms amplio de intervenciones teraputicas, incluyendo el
uso combinado de psicofrmacos y psicoterapia, entre otros abordajes. Acevedo
de Mendilaharsu reiteraba una vez ms una de las nociones bsicas presentes en
el medio acerca de la correspondencia entre los distintos tipos de depresin y las
distintas teraputicas.
Tambin desde el psicoanlisis, pero de vertiente lacaniana, Raquel Capurro,
retomara las teorizaciones sobre el duelo para explicar las depresiones, pero
su presentacin insistira sobre todo en la imposibilidad de generalizacin que
el mtodo psicoanaltico impone para el abordaje de cualquier caso de depresin.257 Si el momento actual haca de la depresin la cara del sufrimiento del
siglo XX y ofreca, a travs de la medicalizacin de la tristeza, una respuesta
medicamentosa al sufrimiento desmesurado para aquellos dispuestos a colocarse
la mscara de la depresin con tal de encontrar una forma de tratar sus malestares, el psicoanlisis, por el contrario ira ms all de esa mscara para desentraar las figuras subjetivas del duelo que sostienen cada caso de depresin.
Para Raquel Capurro no puede afirmarse la equivalencia estricta entre duelo y
depresin, pero en la medida en que detrs de muchas de las manifestaciones de
la depresin se encuentra la presencia de un muerto significativo, las teorizaciones sobre el duelo cobran todo su valor para esclarecer estos estados que describe como de insipidez subjetiva. Capurro puntualiza los aportes del mtodo
psicoanaltico a travs de la presentacin de los casos de dos famosos depresivos:
el del filsofo Augusto Comte y el del plstico francs Jean Pierre Raynaud. En
su anlisis, Comte y Raynaud representan dos formas dispares de tratar aquello
que se pierde en el duelo, dos maneras distintas de situarse ante la imbricacin
de prdida, castracin y deseo. El sostn terico de la presentacin sigue siendo
el trabajo fundamental de Duelo y melancola (Freud, 1917), pero tamizado por
los aportes sobre el duelo de Jacques Lacan y Jean Allouch.
257 Fuente: desgrabaciones del Coloquio sobre depresiones organizado por la
tiembre de 2000.
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Mientras quienes trabajan desde el psicoanlisis volvan a responder solo

tangencialmente a la epidemia de depresin, Humberto Casarotti, adems de
presentar una evolucin de los enfoques psiquitricos sobre la depresin, intentaba reflexionar sobre la epidemia. Su intervencin en el Coloquio, en una mesa
redonda que comparti con Luis Barbeito y Fernando Andacht,258 mostr una
preocupacin por el diagnstico certero de la depresin, que deba tener en
cuenta, por un lado, los cambios de la nosologa psiquitrica y, por otro, por las
formas de reconocimiento de los casos patolgicos necesarios para afirmar la
existencia de una epidemia de depresin (Casarotti, 2002). Casarotti presentaba
una evolucin histrica del diagnstico y el tratamiento psiquitrico de la depresin, ofreciendo por momentos un contraste de este enfoque con el enfoque
psicoanaltico. Por ejemplo, acusaba al psicoanlisis y a la psiquiatra inspirada
en este de haberse despreocupado del diagnstico preciso de las enfermedades,
al mismo tiempo que pareca reprocharle al psicoanlisis de hoy que critique los
sistemas clasificatorios utilizados actualmente por la psiquiatra pero recurra a
ellos en sus propias publicaciones (Casarotti, 2002: 58). Insista adems en que,
dado que los avances de la neurobiologa parecen sustentar la hiptesis de organicidad de los trastornos mentales, es necesario dejar en suspenso la dicotoma
entre la gnesis orgnica y la gnesis psicolgica de estos trastornos, y tambin
criticaba las dicotomas depresin psictica-depresin neurtica y depresin endgena-reactiva, que simplemente haban contribuido a estancar el pensamiento
mdico sobre las depresiones (Casarotti, 2002: 58). Por ltimo, Casarotti se
abocaba de lleno a la discusin de la epidemia de depresin uruguaya. Para l
los niveles de prevalencia que se haban publicado en los medios, de alrededor del 30 % de la poblacin, superaban ampliamente las cifras de prevalencia
habituales para el resto del mundo de entre 4 y 6 %. Supona que los criterios
diagnsticos empleados en las encuestas, al ser aplicados por encuestadores sin
formacin en clnica psiquitrica, aumentaban la posibilidad de la aparicin de
falsos positivos, es decir, de que se contabilizaran como depresivos personas que
no sufran la enfermedad. El juicio clnico que sirve para validar los diagnsticos,
efectivamente faltaba a la cita. Casarotti reclamaba, entonces, cautela a la hora
de presentar pblicamente los datos epidemiolgicos.
En definitiva, las psicoanalistas y el psiquiatra que participaron en el
Coloquio desplegaron algunas de las estrategias que otros psicoanalistas y psiquiatras ya haban utilizado poco tiempo atrs para hablar de la depresin y su
epidemia. Las psicoanalistas prefirieron enfoques tericos o la presentacin de
casos clnicos para ofrecer una explicacin psicodinmica de la depresin sin
encargarse directamente de explicar el fenmeno de la epidemia mientras que
el psiquiatra opt por un anlisis de la depresin como entidad nosolgica para
luego referirse a la epidemia como un problema tcnico de recogida de datos. De
manera reiterada en las presentaciones realizadas, la vinculacin posible entre el
258 No ha sido posible acceder a las desgrabaciones de las presentaciones de estos dos conferencistas ni de las de Vctor Giorgi ni de Joaqun Rodrguez.
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anuncio de la epidemia y los intereses de la industria farmacutica, o de las figuras

particulares que haban participado en la difusin de la idea, permanecan fuera
de una discusin directa. La existencia de un conjunto heterogneo de tratamientos psicofarmacolgicos y psicoteraputicos y las contradicciones que podan
emerger entre ellos aparecan, por momentos, superadas en la enunciacin de una
colaboracin necesaria entre ambas intervenciones teraputicas o en el establecimiento de una relacin de especificidad entre cierto tipo de depresiones y las
distintas intervenciones teraputicas. Sin embargo, estas contradicciones surgan
nuevamente en algunas afirmaciones como las de la necesidad de tratamientos
psicofarmacolgicos preventivos o como las de la inexistencia de comprobacin
de que las psicoterapias fuesen eficaces, como se sostena tradicionalmente, en
el tratamiento de las depresiones menores (Casarotti, 2002: 59). Si la discusin
sobre la depresin y su epidemia permitan cuestionar las tecnologas teraputicas para la depresin, ello apareca en los distintos eventos de manera tangencial
y la controversia que estas tecnologas despertaban, muchas veces se haca ms
evidente en las propias intervenciones del pblico.
Por ejemplo, dentro de las actividades que la CPU promovera ese ao a
propsito de la depresin se incluira, en el mes de noviembre, un ciclo de conferencias denominadas Casa Abierta en el que algunos de los autores de los trabajos
publicados en el volumen sobre depresiones presentaran al pblico sus artculos,
un pblico que al momento de tomar la palabra no dejara de mencionar la dimensin controvertida de las teraputicas disponibles en ese momento.
El 21 de noviembre de 2000, las exposiciones estaran a cargo de Gustavo
Castellano y de Carmen Rama y el 28 de noviembre, a cargo de Jos Assandri
y Pilar de la Hanty. Tanto Castellano, Rama como de la Hanty se limitaran a
comunicar oralmente los trabajos ya publicados, pero Jos Assandri aprovechara la ocasin para desplegar una nueva reflexin sobre la epidemia de depresin. En realidad, las presentaciones del resto de los expositores no abordaban
directamente el tema de la epidemia de depresin, lo que tambin se reflej en
los comentarios del pblico que siguieron a cada una de ellas. As, en la primera
reunin, las presentaciones de Castellano y Rama no promoveran un debate
profundo sobre el tema especfico de la depresin. Por ejemplo, la mayora de las
intervenciones del pblico se centraran ms en la situacin de incesto descrita
en el trabajo de Rama que en la propia depresin.259 Por el contrario, la exposicin de Assandri en la segunda jornada, sera decisiva para orientar la participacin de los asistentes.
El nuevo trabajo de Assandri, como el mismo explic, estaba motivado, en
cierto grado, por un comentario que el investigador en ciencias biolgicas Luis
Barbeito le haba realizado personalmente en el Coloquio del mes de setiembre.
Barbeito haba ledo el artculo de Assandri (2000) La sombra del hombre ha
cado sobre el yo, publicado en el volumen sobre depresiones de la CPU, y le haba
259 Asist personalmente a las dos jornadas.
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comunicado que consideraba que el artculo dejaba planteadas algunas cuestiones epistemolgicas. Assandri titulara entonces su presentacin del mes de
noviembre Nueve tesis para una epistemologa de la depresin en respuesta a las
afirmaciones de Barbeito. La Coordinadora de Psiclogos del Uruguay publicara
el texto ntegro de la exposicin en su boletn del mes de mayo del 2001.
La epidemia de depresin reapareca en el nuevo trabajo de Assandri, esta
vez como una justificacin de la necesidad de la elaboracin de lo que l llama
una epistemologa que pudiese dilucidar la relacin de esta epidemia de depresin con la cultura.
La existencia de una epidemia de depresin podra ser considerada como
una simple produccin de los medios de comunicacin, y como tal, algo
que no dure, porque el periodismo es literatura para el olvido. Sin embargo la famosa epidemia de depresin nos platea problemticas respecto a
nuestra cultura, para las que me parece conveniente ensayar una epistemologa. La depresin resulta un objeto que en su definicin plantea dificultades. Desde ser un cuadro psiquitrico con variantes que distinguen
depresiones mayores y menores, hasta un estado lo suficientemente amorfo
como para cubrir un espectro demasiado extenso de sntomas y signos, tan
extenso y difuso que adquiere un tono persecutorio para los ciudadanos
de este tiempo. Y tal vez sea ese tono persecutorio el que da el carcter
epidmico a nuestro asunto: se trata de una epidemia de miedo al malestar
(Assandri, 2001: 3).
Para Assandri la epidemia de depresin y este miedo al malestar muestran

con cierta exactitud que la relacin de la cultura con el sufrimiento ha cambiado,
especialmente porque comienza a manejarse como una alternativa verosmil que
el sufrimiento puede ser suprimido a travs de intervenciones concretas asentadas en el saber cientfico. A pesar de ello, es decir, de que la depresin se muestra
vinculada a un saber cientfico que puede hacer con ella, esta sigue presentando
dificultades para ser definida y abordada. Son estas dificultades las que hacen
necesario establecer los puntos en los cuales se sitan las balizas con que el saber
cientfico orienta la investigacin sobre la depresin, pero sobre las que tambin se sitan los puntos de deriva y confusin. Los nuevos focos sobre los que
habra que profundizar son en definitiva las nueves tesis que Assandri propone.
Estas tesis, que considera provisorias, marcan una posible va de reflexin sobre
la depresin. Las primeras cuatro tesis que desarrolla se mueven en un horizonte
temporal amplio y plantean la exigencia de un anlisis profundo de varias dimensiones culturales y conceptuales sobre las que se sostienen el fenmeno depresivo.
Ellas incluyen la necesidad de realizar una historia o una antropologa de los
afectos oscuros, de las figuras y metforas con que a lo largo de la historia se
aprehenden estos afectos y el corte que la introduccin del trmino depresin
supone en un recorrido que podra iniciarse en la melancola de la teora de los
humores; la necesidad de revisar el dualismo mente-cuerpo que se instala en
todas las discusiones sobre la etiologa de la depresin; la necesidad de revisar la
dicotoma normalidad-anormalidad a partir de la nocin de calidad de vida que
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sera fundamental en la depresin; la necesidad de atender a las modificaciones

de la discursividad con relacin al deseo, los ideales y la muerte, elementos claves
para la existencia humana.
Las seis tesis restantes se circunscriben ms estrictamente a las consideraciones contemporneas sobre las depresiones, en particular al tratamiento dispar
que ofrecen de ella la nosologa psiquitrica, el enfoque mdico, pero tambin la
investigacin neuroqumica y la prensa. En estas tesis Assandri intenta develar
qu es lo que sucede con cada uno de estos enfoques de la depresin, agregando
en ltimo trmino una explicacin psicodinmica del fenmeno depresivo. Los
argumentos que despliega giran en torno a la dificultad de dar cuenta de la naturaleza precisa de la depresin. En primer trmino, la depresin parece responder
a un sinnmero de teraputicas divergentes por lo que ellas resultan infructuosas para establecer una versin unnime de la depresin. De modo similar, la
investigacin sobre la depresin, en particular la neurolgica, presenta ficciones,
imgenes que son, en ltima instancia, hechos de discurso que bien pueden ser
contrapuestos a otros.260 El tratamiento mdico de las depresiones que se realiza
preferentemente con frmacos debera estudiarse en relacin con el tratamiento
no solo mdico de las drogas sino tambin del tratamiento social que se hace de
estas y de las drogas. Asimismo, la presencia de la depresin a nivel pblico produce efectos de identificacin, cualquiera puede encontrarse all por lo difuso de
la descripcin del cuadro depresivo. Las depresiones son parte de la ertica de
los sujetos, de los goces de estos y, por lo tanto, de un acontecimiento particular
y no uniformizable.261
A lo largo del desarrollo de estas tesis, que en su enunciacin expresan sobre
todo formas alternativas de reflexin, se siembran algunos puntos de debate con
los tratamientos biomdicos y neuroqumicos de la depresin. Assandri vuelve
a ser cauteloso en ello, pero deja entrever, aunque no de manera expresa, una
alternativa signada por la oposicin del enfoque biomdico de la depresin y el
enfoque psicoanaltico del sufrimiento humano. En cierta medida establece un
dilogo con el punto de vista de las biociencias, o al menos da una respuesta a
las aseveraciones que Barbeito realizara en el Coloquio sobre Depresiones, no
solo sobre la necesidad de revisar los supuestos epistemolgicos que todo anlisis sobre la depresin debera acarrear, sino sobre las implicancias del enfoque
neuroqumico de la depresin. En algunos pasajes Assandri ensaya una crtica
260 Seguramente con este tipo de afirmaciones Assandri aluda a la propia presentacin de Luis
Barbeito durante el Coloquio del mes de setiembre de 2000, en la que el investigador se
haba servido de varias ilustraciones para ejemplificar el funcionamiento neuroqumico de las
depresiones.
261 Con estas afirmaciones Assandri toma partido no solo por el psicoanlisis sino por un psicoanlisis concreto. Hay que tener en cuenta que fue Jacques Lacan quien expresara en sus
seminarios que l no desarrollaba una psicologa sino una erotologa, afirmacin que le servira
posteriormente a Jean Allouch para sostener que el psicoanlisis es una erotologa de pasaje.
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que encuentra sus puntos de contacto con la defensa humanista que algunos
psicoanalistas realizan del mtodo freudiano:262
La ventana que abre la biologa, es una ventana que se transforma en proyector y genera tambin ficciones, tal vez cada vez ms ajustadas pero ms
desubjetivizadas. Una manera de darle otro lugar a la biologa es que no
sea tanto un discurso sobre molculas y sustancias mnimas, sino que sea
un discurso sobre la vida, como recuerdan las viejas significaciones del
trmino biologa (Assandri, 2001: 7).
El rescate del sujeto, de su particularidad y de sus historias sigue estando

tambin en el centro del anlisis de Assandri. Pero tambin la validez del psicoanlisis frente a los tratamientos psicofarmacolgicos. Si para l es necesario
un estudio del uso de los frmacos que los iguale al uso de las drogas en general, la eficacia de los frmacos en el tratamiento de los afectos estara vinculada
tambin al uso habitual que se hace de las drogas en general: usarlas para olvidar
recuerdos intolerables. Frente a ello, Assandri, no duda en afirmar que el mtodo
psicoanaltico podra ser la va para logar un buen olvido que permita construir
un camino particular para cada sujeto (2001: 10). Su alocucin dejaba abiertos,
de esta suerte, una serie de carriles por los cuales podan rastrearse los puntos de
contradiccin y controversia que el fenmeno depresivo planteaba.
En verdad, los puntos de tensin que Assandri insinu en su presentacin
tuvieron s un desarrollo ms ntido a partir de las intervenciones del pblico.
Rpidamente se estableci una discusin en la que se expresaron posiciones encontradas acerca de la particularidad o generalizacin del sufrimiento humano y
acerca de la pertinencia de los tratamientos psicofarmacolgicos o psicoanalticos. En una de las primeras intervenciones del pblico, se expres que exista una
paradoja entre el esfuerzo de generalizacin para dar cuenta de lo que se llama
depresin y el esfuerzo por el rescate de la subjetividad, en otras palabras, por
el rescate del modo singular en el que cada uno sufre. Assandri respondi a esto
sealando que efectivamente haba una cierta construccin terica que aplasta
lo particular, por lo que fcilmente se pudo establecer, en la discusin, una
polarizacin entre lo universal y lo singular en el marco del tratamiento terico
del sufrimiento psquico, pero tambin en el marco de las intervenciones teraputicas. De hecho, dicha polarizacin se convirti en el eje alrededor del cual
se despleg una serie de oposiciones entre el duelo y la depresin, los psicofrmacos y la psicoterapia. As, algunos psicoanalistas presentes en el pblico volvieron a insistir en que en el psicoanlisis se trata de pensar el duelo en primera
instancia y no la depresin. La depresin se agregara posteriormente, como una
suerte de derivado patolgico del duelo, pues en ella se jugara un tipo de duelo
diferente para cada sujeto. Para algunos, por otra parte, recetar una medicacin
262 Recordemos que parte del psicoanlisis, especialmente el francs, ante los ataques provenientes de la psiquiatra biolgica, despleg una defensa en la que el psicoanlisis se postulaba como el nico defensor de la autonoma del sujeto (ver captulo 1).
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masivamente implicara sacarse de encima el fardo de lo singular263 por lo que

medicamentos y psicoterapia quedaban sumergidos bajo una tensin que por
momentos pareca insalvable. Y aunque no fuese directamente expresado por
ninguno de los asistentes al evento, las dificultades que se planteaban al momento de teorizar el abordaje teraputico de las depresiones, recubran una cuestin
de base: era real la depresin? En el curso del debate se afirm, por ejemplo, que
la depresin funcionaba como comodn para manifestar el malestar psquico y,
por consiguiente, sera esperable que con el paso del tiempo otro modo de expresar este malestar pudiese ponerse de moda. Este tipo de aseveraciones fueron
ledas por algunos de los presentes como una puesta en duda de la consistencia
real de la depresin. Una serie de intervenciones del mismo pblico insistieron,
contrariamente, en que el sufrimiento de los depresivos es innegable, en que se
encuentra en la prctica clnica verdaderamente un modo de existir triste.
Uno de los pocos mdicos psiquiatras que asistieron al evento, por ejemplo,
enfatiz la necesidad de que la singularidad del sujeto debe ser abordada de forma interdisciplinaria, de que el psicoanlisis no debe separarse de la psiquiatra y
que hay ciertos casos en los que necesariamente hay que medicar. La nocin del
tratamiento combinado entre psicoterapia y psicofarmacologa apareca una vez
ms como un imperativo lgico. La misma persona agregara que si se tienen en
cuenta los suicidios consumados en los distintos pases, Uruguay ocupa el tercer
lugar en el mundo, por lo que l no corra riesgos en su prctica clnica: si un
paciente deprimido no mejoraba en pocas consultas, no dudaba en suministrarle
medicamentos psicofarmacolgicos rpidamente. Justificaba este modo de conducirse en la prctica clnica tambin por el riesgo de demandas judiciales a las
que estn expuestos los psiquiatras. Sobre este punto, una psicoanalista agregara
que el doctor lvaro Lista haba sostenido haca poco tiempo en un programa televisivo que es omisin de asistencia no medicar a alguien deprimido, sin importar el tipo de depresin. Luego de ese pequeo relato, una psicoanalista presente
en el pblico se preguntaba qu era lo que suceda a nivel social que haca que la
gente hubiese dejado de creer en el psicoanlisis como salida teraputica, dando
quizs por sobre entendido que el tipo de intervenciones realizadas por algunos
psiquiatras en los medios de comunicacin estaban contribuyendo a ello. Otro de
los presentes concordaba con que el psicoanlisis no estaba de moda, pero que era
un error culpar a los medios de comunicacin y a los mdicos por ello.
Bajo otros trminos encontramos aqu un antagonismo que no era enteramente nuevo. La discusin del pblico describa una vez ms las depresiones
como un terreno en el que se desplegaban las contradicciones entre los enfoques psicoanalticos y psiquitricos. Este antagonismo se manifestaba nuevamente en trminos morales, en los que el bien y el mal entraban una vez ms en
juego. Eran los tratamientos farmacolgicos o los psicoanalticos beneficiosos
para los deprimidos? Olvidaban los psiquiatras al sujeto sufriente? Negaban
263 Las opiniones que se reproducen fueron registradas por la autora durante la realizacin del
evento.
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los psicoanalistas la realidad del sufrimiento depresivo? Lo cierto es que una

parte de la psiquiatra nacional estaba dispuesta a tomar las drogas psicofarmacolgicas como el rasgo distintivo central de su prctica mientras que muchos
psiclogos y psicoanalistas hacan lo mismo con el tratamiento por la palabra.
Ello haca que, por ms que se intentara mantener la polmica en trminos conciliadores, emergieran regularmente los puntos de discrepancia entre una y otra
perspectiva cuando se convocara a debatir sobre la depresin.
Esta polaridad entre psiquiatra y psicoanlisis llegara tambin a las pantallas de la televisin. El canal de televisin por cable TV Ciudad, de la Intendencia
de Montevideo (IM), emitira tambin en el ao 2000 un programa en el que
participaran el psiquiatra Pedro Bustelo y el psicoanalista Enrique Rattn,
miembro de la Escuela Freudiana de Montevideo. El programa de solo doce
minutos de duracin formaba parte del ciclo periodstico Apuntes del futuro
en el que se invitaba a dos especialistas a debatir sobre un tema de actualidad.
Como si tratara de una conversacin de caf, los invitados eran filmados hablando el uno con el otro en un bar, sin la intermediacin de ningn periodista
que diera la pauta de que se trataba de un programa televisivo. De esa manera,
Bustelo y Rattn debatieron sobre suicidios y depresin.264 El programa inici
con un intercambio de ideas sin rumbo, en el que ambos comenzaron a dialogar
sobre los accidentes de trnsito y los ataques de pnico sin referirse a la depresin. Pero esos dos temas ya fueron suficientes para que Bustelo y Rattn delimitaran las posiciones desde la que cada uno iba a intervenir de all en adelante.
Rattn realizando una defensa del sujeto sufriente y su relacin con la palabra,
Bustelo presentando la depresin como una enfermedad recurrente. Si bien el
tono del debate era conciliatorio, el dilogo entre Bustelo y Rattn se desarrollaba sobre el fondo de una tensin que ya haba aparecido, por ejemplo, en los
escritos de Assandri sobre la depresin o en el ciclo Casa Abierta de la CPU: la de
lo particular y lo general. Bustelo insistira entonces en el carcter generalizable
de la depresin mientras que Rattn se empeaba por rescatar la relacin singular existente entre cada sujeto deprimido y su situacin concreta. Psiquiatra y
teraputicas de la palabra, como nombraba Rattn a las psicoterapias durante el
programa, quedaban encontradas a la hora de reparar en el sufrimiento psquico,
la psiquiatra enfatizando la depresin como una experiencia generalizable de
este sufrimiento, el psicoanlisis considerndola, a pesar de poder establecer sus
conexiones con nociones abarcativas como las de la vida actual, una experiencia singular. Ambos desarrollaran, entonces, un anlisis sobre la depresin y los
suicidios en el Uruguay que describira un movimiento pendular entre individuo
y sociedad, por un lado, pero que tambin oscilara entre soluciones legas a la
depresin y soluciones profesionales, ya fuesen estas psiquitricas o psicoanalticas. En medio de ello, la epidemia de depresin en el pas volvera a aparecer, de
264 Una desgrabacin completa del programa sera publicada a mediados del ao 2002 en le
nmero sobre Subjetividad de la revista Anudar editada por la Escuela Freudiana de
Montevideo.
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la mano de la disparidad de los posibles tratamientos teraputicos, como tema

articulador del dilogo.
As, en una de sus primeras intervenciones, Enrique Rattn delimitara la interconexin entre cultura, sujeto y lenguaje como la trama en la que se sostendra
el aumento de depresin del momento:
Hay un determinante sociocultural en este momento, relacionada a una
lgica del consumo que lleva al sujeto a un frenes impresionante por adquirir cosas, en donde lo que aparece es una especie de borramiento del
sujeto, un desdibujamiento, y que en realidad lo que le ocurre es que est
en una situacin lmite. Si ubicamos las causas de su depresin solamente
desde el punto de vista gentico, en donde todo ocurre por una mala neurotransmisin (que est y que hay que aceptar), y no tomamos en cuenta el
determinante social, el sujeto parece perder su subjetividad al producirse
su borramiento.
Claro que si surge un estado depresivo es por una facilitacin psicopatolgica, que algunas veces compromete lo gentico. Eso ocurre en nuestra
sociedad, que atenta contra nuestra subjetividad al proponer la lgica del
consumo en donde ya no habra una permanencia del sujeto. La imposibilidad de mantenerse como sujeto incentiva esta situacin de estado
depresivo.
No es casual, el aumento de la consulta por estados depresivos, t lo sabes,
pero, independientemente de la respuesta que le des, o que l encuentre, el
sujeto est ah, a pesar del supuesto borramiento, y est ah determinado por
el efecto del lenguaje y de nuestra cultura (Bustelo y Rattn, 2002: 9-10).
Mientras Rattn defenda la singularidad del sujeto, Bustelo elegira la va

de lo universal, desplegando el mismo modo de presentacin de la depresin que
realizaba la Fundacin Cazabajones en el que la depresin era tratada como una
dolencia de masas. Apelara, de esta forma, a personajes famosos y a las cifras de
la OMS:
La depresin, Enrique, es una vivencia muy humana verdad? Es decir
adems las personas a veces ni se imaginan que personalidades importantsimas de la historia de la humanidad han tenido esta enfermedad, algunas
con buena evolucin.
Hemingway premio Nobel de literatura ha tenido depresiones tremendas,
se volvi alcohlico para defenderse de ellas y se termin suicidando.
Lincoln presidente de los Estados Unidos tambin es muy conocido y est
bien documentado, unas depresiones muy fuertes, Beethoven, Shakespeare
realmente gente muy importante.
Seguro uno a veces comenta esto porque es casi una estrategia de salud
pblica.
A m me gusta mucho la historia de Betty Ford, cuando Betty Ford admiti pblicamente siendo una primera dama que ella tena problemas de alcoholismo. Eso gener que cantidad de americanos que tenan problemas
de alcoholismo se animaron a consultar, porque si la primera dama tiene
alcoholismo yo puedo tener (Bustelo y Rattn, 2002: 10).
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Al mencionar estos casos Bustelo intentaba desplegar una estrategia que hiciera posible, por un lado, que la gente comn reconociera la depresin como un
trastorno comn y, por otro lado, que alentara a esta misma gente a concurrir a
la consulta psiquitrica. Inmediatamente, luego de haber nombrado los casos de
famosos depresivos, volva a mencionar la existencia de una epidemia de depresin, pero esta vez lo haca sealando, primero, que era una situacin que tena
lugar a nivel mundial para posteriormente comentar la situacin en Uruguay.
Las cifras que manejaba para Uruguay apareceran para reforzar la idea de que la
depresin es una enfermedad recurrente:
Mir, viendo unas estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud
en el momento actual hay una epidemia mundial de depresin que est
afectando a 340 millones de personas. En Uruguay segn estadsticas de
la propia Organizacin Mundial de la Salud y del centro de epidemiologa
nuestro unas 300 mil personas, pero esas son personas que tienen depresin en este momento. Si vos decs cuntos uruguayos, tuvieron, tienen
o tendrn depresin? Ah es mucho ms alto, 30 por ciento o sea que un
milln de uruguayos saben lo que es la depresin porque la tiene, la tuvieron o si no van a saber porque la van a tener. Realmente es muy humano
(Bustelo y Rattn, 2002: 10-11).
Rattn no se detiene a cuestionar las cifras que Bustelo presenta, sino que
explica el aumento de los estados depresivos por el modo de vida actual, en el
que no se deja lugar a que el conflicto inherente a la experiencia humana tome
su lugar. La divergencia entre ambos surge cuando cada uno de ellos propone las
teraputicas necesarias para paliar estos estados. Bustelo, aunque no las define en
ningn momento, abogara por estrategias activas y tratamientos correctos
en oposicin a los tratamientos caseros. En este punto, Bustelo mencionara
como soluciones caseras el uso de drogas que la poblacin realiza por su cuenta. Segn Bustelo los jvenes uruguayos tenderan a recurrir a las drogas ilcitas
para aplacar el sufrimiento depresivo, las mujeres al uso abusivo de tranquilizantes y los hombres al alcohol, logrando con ello no ms que el efecto paradjico
de profundizar la depresin luego de que el alivio temporario de las drogas sobre
los sntomas se disipa. Esto le dara pie a Enrique Rattn para calificar este uso de
las drogas lcitas o ilcitas como recursos anestsicos. Es decir, como recursos a
los que el sujeto recurre para evitar el conflicto. Rattn insiste en que lo importante es poder implicar al sujeto en lo que le ocurre. Pero a pesar de que realiza
una clara distincin entre tratamientos psicofarmacolgico y teraputicas de la
palabra, Rattn evita asimilar las teraputicas psicofarmacolgicas con este uso
anestsico de las drogas; de hecho, termina afirmando que tanto las teraputicas
farmacolgicas como las teraputicas de la palabra pueden utilizarse de manera
correcta o incorrecta. Con ello, el debate entre Bustelo y Rattn logra poner en
suspenso una confrontacin directa entre psicoanlisis y psicofrmacos.
De todas formas, la asimilacin entre palabra y psicoanlisis y entre psicofrmacos y psiquiatra funcionara en algunas instancias como un punto
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de divergencia central. Esta divergencia, obtendra un eslabn ms cuando la

Sociedad de Psiquiatra del Uruguay invitara a mediados de diciembre de 2000
al doctor Hagop Akiskal para dictar un curso de actualizacin sobre trastornos
afectivos. Akiskal se haba convertido en uno de los representantes de la psiquiatra norteamericana ms renombrados en materia de trastornos afectivos. Ya haba visitado Uruguay en 1995, invitado tambin por la Sociedad de Psiquiatra.
En su curso del ao 2000 Akiskal marcara el territorio de los trastornos afectivos como un territorio que le corresponda a la psiquiatra por derecho propio.265 Abundara en las complejidades del tratamiento psicofarmacolgico de
los distintos tipos de trastornos afectivos, incluyendo las dificultades que se presentan en los casos de pacientes que resisten el tratamiento con medicamentos.
Ante los distintos debates ocurridos en distintos medios sobre la depresin, la
Sociedad de Psiquiatra del Uruguay colocara, a travs del curso de Akiskal, el
tema de la depresin dentro de las fronteras de una psiquiatra biolgica cuya
herramienta teraputica principal son los psicofrmacos.
Y en la medida que la palabra funcionaba como representante de los enfoques psicoanalticos y psicolgicos y las pastillas como representantes de los
enfoques biomdicos, la tensin entre ambas tomara una forma de dilema moral
en el que palabras y drogas se sostendran como alternativas contradictorias,
contradiccin que ya haba sido expresada en dcadas anteriores.
Ya a mediados de los aos ochenta, psiquiatras con formacin psicoanaltica
como Esteban Gaspar llamaban la atencin sobre la relacin entre las palabras
y las sustancias medicamentosas. En esta tensin la relacin de los sujetos, fueran mdicos o pacientes, con las drogas psicofarmacolgicas, y por igual, con los
tratamientos biolgicos, no deja de ser conflictiva:
Nos referiremos a la postura que tenemos los mdicos y la sociedad con
respecto a los psicofrmacos y a los tratamientos biolgicos, concretamente a los electroshocks.
Postura contradictoria, paradojal como contradictorio y paradojal es el
mundo en que vivimos.
Es por todos conocidos que existe una amplia gama de antidepresivos
que pueden mejorar los sntomas cardinales de la depresin. Tiende a ser
acertado que los E.S. [electroshocks] constituyen una terapia eficaz para las
depresiones melanclicas que ponen en riesgo la vida del enfermo con
tendencias suicidas y que no respondieron a la medicacin Sin embargo
los prejuicios existen por no decir aumentan. Mientras [], la poblacin
toma toneladas de frmacos y productos comerciales que prometen salud,
se resiste a tomar drogas que envenenan que solo son drogas que no
actan sobre los conflictos.
Debemos estar alertas sobre nuestra propia actitud al respecto y poder
conciliar en nosotros mismos dos posturas que solo en apariencia, son
265 Las opiniones que se reproducen fueron registradas por la autora durante la realizacin del
evento.
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antagnicas: la palabra del medicamento y el efecto medicamento de la

palabra (Gaspar, 1985: 109).
Los efectos anestsicos que Rattn imputaba a fines del ao 2000 al uso de
drogas lcitas e ilcitas para ocultar el conflicto psquico haban tenido ya versiones anteriores referidas estrictamente a los psicofrmacos. Las preguntas sobre
la dependencia a la droga-tecnologa, el bien y el mal en los medicamentos antidepresivos, el destino del hombre con respecto a los psicofrmacos, aparecan
tambin en los aos noventa en los trabajos de Enrique Probst:
Hay muchos mdicos, generalmente no psiquiatras, muchos terapeutas y
muchas personas que piensan y se preguntan a dnde nos conduce esta
prctica de afrontar la vida protegidos con los psicofrmacos. Dicen: es
que se trata de robotizar a los seres humanos con relacin al sentir? No
ser que los mdicos sin meditar cuidadosamente sobre los efectos y consecuencias de esta inundacin de psicofrmacos se estn haciendo cmplices de crear generaciones ms vulnerables a enfrentar las contingencias
de la existencia? Dnde est entre la emocin tolerada y necesariamente
asumida y la emocin disruptiva que invalida al ser humano? Quin establece dicho lmite? (Probst, 1996e: 46).
La preocupacin moral sobre la relacin del sujeto con estas tecnologas

psicofarmacolgicas estaba entonces presente desde haca tiempo entre los integrantes de los saberes psicolgicos del Uruguay. El debate sobre la epidemia de
depresin permiti que esta preocupacin se reeditara en torno al tratamiento
teraputico de dicha dolencia, pero que tambin pudiese traducirse en divergencias acerca de la explicacin etiolgica de la enfermedad. Si bien era patente la
vinculacin existente entre el anuncio y difusin de la epidemia en los medios
de comunicacin y los intereses de los laboratorios farmacuticos, la relacin
entre depresin e intervenciones teraputicas fue puesta en cuestin sobre todo
desde una perspectiva disciplinaria, que inclua como tal, relaciones de poder
entre cada uno de los saberes puestos en juego. De tal suerte, psicoanlisis y
psicoterapias, por un lado y psiquiatra biolgica por otro, quedaron enfrentados mientras que los laboratorios farmacuticos fueron dispensados de la discusin.266 Ciertamente porque eran psiquiatras y psicoanalistas los que podan
adelantar modelos explicativos contrapuestos de la depresin, fueron ellos los
principales protagonistas del debate. El psicoanlisis a travs del rescate del modelo melanclico lograba demostrar, sin hablar directamente de la depresin,
que an tena aportes para hacer sobre el sufrimiento humano, mientras que la
psiquiatra demostraba la fuerza de su discurso en cada momento que algunos de
sus miembros eran tomados como portavoces de la epidemia de la depresin en
los medios de comunicacin. En la medida en que las herramientas teraputicas
266 No hay que perder de vista que aun cuando los laboratorios farmacuticos fueron eximidos
de la polmica sobre la epidemia de depresin, esta se puso en marcha dentro del espacio de
lo farmacutico, pues ella se desarroll movilizando el conglomerado de las enfermedades,
las tecnologas medicamentosas, los saberes psicolgicos y aunque de manera tangencial,
tambin a la industria farmacutica.
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que cada uno de ellos utilizaba para mitigar el dolor depresivo se convertan
en los rasgos distintivos de sus prcticas, la discusin sobre la epidemia permita desplegar las tensiones existentes entre psicoanlisis y psiquiatra. Al mismo
tiempo, entonces, que estaba en cuestin la existencia o no de la epidemia, la
consistencia de la depresin como enfermedad, estaba en cuestin la pertinencia
de los psicofrmacos o de las terapias de la palabra. Con ello, el ltimo debate
sobre la depresin recoga la controversia an abierta sobre la eficacia de los antidepresivos y las consecuencias de su uso y la lanzaba hacia adelante.
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Captulo 10
Consideraciones finales
El desarrollo de los antidepresivos a finales de los aos cincuenta represent
una innovacin tecnolgica radical que introdujo importantes cambios en la
prctica clnica psiquitrica a nivel mundial, pero no solo en ella. En relacin
directa con la llamada revolucin psicofarmacolgica de mediados de siglo
XX, los antidepresivos fueron los primeros psicofrmacos especficos en alcanzar
gran popularidad en todos los sectores sociales de todos los rincones del mundo
a los que llegaron. Rpidamente fueron adoptados por mdicos y psiquiatras de
distintos pases, aceptados por sus pacientes e incorporados en la vida de cotidiana de un sinnmero de personas. Provistos de una gran capacidad transformadora, que alcanzaba en primera instancia a quienes estuvieran ms prximos
a los mbitos de la salud, su impulso renovador pareca no estar circunscripto
solamente a las prcticas curativas de la enfermedad mental, sino que daba la
impresin de haberse instalado en todos los sectores de la vida cultural de las
geografas ms diversas.
Cuando en 1957 casi de forma simultnea los primeros antidepresivos tricclicos e IMAO hicieron su aparicin en Estados Unidos y Europa, el Uruguay, un
pequeo pas latinoamericano ubicado ciertamente en la periferia de los avances
cientficos y tecnolgicos, no tardara demasiado tiempo en quedar inmerso en
el torrente innovador de los psicofrmacos antidepresivos. Las filiales nacionales y regionales de los laboratorios internacionales, que haban sido pioneros
en la produccin de estos psicofrmacos, lideraran un proceso de recepcin
tecnolgica a paso acelerado que hara posible que, tan solo un ao despus del
lanzamiento a la venta de estos productos en el hemisferio norte, los mdicos psiquiatras uruguayos tuvieran acceso directo a ellos. Con todo, esto no evit que el
proceso uruguayo de recepcin de estos medicamentos no estuviese teido por
las particularidades de la situacin marginal del pas en tanto productor de conocimientos y novedades psicofarmacolgicas y por las particularidades del medio epistemolgico nacional en el que estas nuevas teraputicas se incorporaron.
En este sentido, el arribo de los antidepresivos al Uruguay estuvo signado por la
tensin entre un proceso innovador de escala mundial, globalizador y homogenizador de intervenciones teraputicas, y las condiciones locales de su adopcin.
Por otra parte, la produccin constante de nuevas generaciones de antidepresivos que ha tenido lugar desde finales de los aos cincuenta hasta la actualidad
hizo que este proceso de recepcin de innovacin tecnolgica se mantuviera en
estado de permanente actividad, sin llegar en ningn momento a mostrar un
panorama enteramente estabilizado. El surgimiento de los antidepresivos en el
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horizonte uruguayo de las teraputicas psicolgicas enfrent de manera inevitable a buena parte del mundo psicolgico del pas al cambio tecnolgico y sus
consecuencias, por un perodo de tiempo prolongado y an vigente.
Las modificaciones, sus fases y vectores

Como hemos visto, esto se produjo, en primer lugar, porque los antidepresivos se ubicaron dentro de un espacio tecnolgico-instrumental que era
compartido por una serie de saberes y prcticas con cierta especificidad sobre
la interioridad del ser humano a los que pertenecan los grupos sociales que
se vieron involucrados ms prontamente en la recepcin, difusin y utilizacin
de estas nuevas tecnologas. Si bien, y sin lugar a dudas, el vector principal de
la introduccin de los antidepresivos fue la industria farmacutica, los saberes
psicolgicos se encontraban en una zona de proximidad tal con las innovaciones
psicofarmacolgicas que haca de sus integrantes los protagonistas inmediatos
de gran parte de los procesos que llevaron a la aceptacin masiva de los antidepresivos. Evidentemente los mdicos psiquiatras resultaban, debido no solo a
consideraciones acadmicas sino tambin a consideraciones legales, el punto de
pasaje obligado para que los antidepresivos llegaran hasta su consumidor final.
Pero de todas formas, aunque psicoanalistas y psiclogos no mdicos no estuviesen autorizados a prescribir psicofrmacos y, por consiguiente, no realizaban un
uso directo de los antidepresivos en su prctica clnica, ellos se vieron del mismo
modo envueltos en el proceso de recepcin de estos nuevos medicamentos. Al
igual que los psiquiatras, fueron generadores y negociadores ciertos de interpretaciones, nociones, imgenes y explicaciones sobre estas nuevas tecnologas y las
transformaciones que su llegada implicaba.
En definitiva, la difusin de los antidepresivos en el Uruguay se dio en un
campo de los saberes psicolgicos que, al momento de la aparicin de los primeros tricclicos e IMAO, se mostraba escasamente diferenciado. Por razones
histrico-institucionales la psiquiatra uruguaya haba sido hasta ese entonces
preferentemente eclctica, el psicoanlisis se haba desarrollado de forma incipiente en el seno de esa psiquiatra y an no se haban producidos distanciamientos tericos ni institucionales. Fue casi al mismo tiempo que llegaron los
antidepresivos que se produjo la creacin de una institucin independiente de
psicoanlisis que comenzara a dar cabida en su seno a psiquiatras pero tambin
a psiclogos y otros profesionales no mdicos. Con ello, los saberes psicolgicos
se veran ampliados en su integracin y comenzara a dibujarse claramente una
zona de intervencin clnica que entraran en disputa entre mdicos psiquiatras,
y psicoanalistas y psiclogos no mdicos. Durante los aos sesenta y setenta se
asistira al comienzo de la divisin del campo que incluira en ella los debates sobre psicofrmacos y antidepresivos; para los aos ochenta y noventa esa divisin
estra finalmente estructurada, aun cuando se intentara una reunificacin a travs
de la nocin de lo biopsicosocial.
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En las pginas precedentes hemos descrito cmo todo ello ocurri con el
teln de fondo de las estrategias comerciales desplegadas por los laboratorios
farmacuticos para introducir cada nueva generacin de antidepresivos, con el
teln de fondo de la participacin de grupos concretos de profesionales que
estaban en contacto con estos laboratorios y, al mismo tiempo, con el teln de
fondo de las disputas corporativas entre psiquiatras, psiclogos y psicoanalistas.
Pudimos ver que la participacin activa de los laboratorios en el proceso de
difusin de los antidepresivos, en especial, aquellos que contaban con las molculas originales como los laboratorios Ciba-Geigy, Roche y Rhne-Poulenc,
discurri fundamentalmente por dos carriles. El primero, el de la difusin de
los ensayos clnicos como instrumento privilegiado para realizar las primeras
experiencias clnicas con cada nueva molcula comercializable y el segundo, el
del afinamiento del diagnstico de depresin. La combinacin de ambas vas
daba como resultado la familiarizacin de los psiquiatras con los nuevos antidepresivos y con la propia nocin de depresin. Con ello se lograba, adems, la
instalacin de una nueva metodologa de investigacin y se consegua dotar a la
categora de depresin con el espesor necesario para convertirse en una patologa
mental con todas sus credenciales.
El primer carril fue decisivo, igualmente, para que comenzara a resquebrajarse el campo de los saberes psicolgicos uruguayos. La realizacin de ensayos
clnicos permiti identificar grupos de psiquiatras concretos que no solo se inclinaron hacia las teraputicas biolgicas sino tambin hacia las explicaciones
biolgicas de la enfermedad mental. Como fue descrito en las pginas anteriores, la Clnica Psiquitrica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la
Repblica, nico centro terciario de formacin en psiquiatra en el pas, tuvo
verdadero protagonismo en las primeras experiencias con los nuevos medicamentos y fue a lo largo de los aos el blanco principal al que la industria farmacutica apunt para promover el uso temprano de los distintos antidepresivos
que introduca al Uruguay. Tambin los psiquiatras con insercin en hospitales
pblicos, que tenan asegurado por ello el acceso a un nmero importante de
pacientes, fueron contactados activamente por los laboratorios para desarrollar experiencias puntuales con los nuevos antidepresivos. Ellos se convertan
as en una pequea vanguardia con prestigio profesional que, al generar publicaciones en revistas especializadas del medio y presentaciones en eventos cientficos, proporcionaba canales acadmicos para que la informacin y opinin
sobre los antidepresivos llegara al resto de los psiquiatras. Cuando el Instituto
de Investigaciones Biolgicas Clemente Estable incorporara un ncleo de investigadores con intereses en psiquiatra, sus integrantes cumpliran un rol similar
al de los profesores de la Clnica Psiquitrica, incluso muchas veces a travs de
trabajos realizados en colaboracin con ellos. De ello se deriv que, aun cuando
en los primeros ensayos clnicos realizados a finales de los aos cincuenta y comienzos de los aos sesenta, tanto psiquiatras con orientacin psicoanaltica o
biolgica participaran en ellos, desde mediados de los aos setenta en adelante
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ya fue posible identificar al grupo de participantes en estos ensayos como psiquiatras biolgicos. Esto tambin implic, a la larga, un reparto de mtodos de
investigacin en el que el estudio de casos pas a ser un baluarte del psicoanlisis
y la psicologa, y los estudios cuantitativos, un baluarte de la psiquiatra.
En el segundo carril, ya desde los aos sesenta, la industria farmacutica
insistira en la identificacin precisa del diagnstico de depresin, y si bien ello
no fue razn suficiente para que la naturaleza de la depresin y sus categoras
nosolgicas se convirtiera en objeto de reflexin inmediata, los laboratorios estuvieron presentes de una manera u otra, ya fuese financiando publicaciones
o contribuyendo con eventos acadmicos en los que se abordaba el tema. Se
establecera una suerte de retroalimentacin entre el nfasis de la industria por
el diagnstico preciso de la depresin y la produccin acadmica sobre dicha
enfermedad.
Esta produccin acadmica sobre las depresiones encontraba en la psiquiatra antecedentes tempranos hacia fnales de la dcada de los cincuenta y principios de la de los sesenta, fundamentalmente a travs de la publicacin de ensayos
tericos y de estudios de casos clnicos. Los artculos tericos presentaban una
clara influencia de la corriente psicoanaltica y fenomenolgica en la explicacin
causal de la dolencia mientras que la experiencia del trabajo clnico se difunda
en base a la observacin clnica de casos particulares en los que eran descritas
las distintas facetas del fenmeno depresivo. Pero la depresin no ocupaba en
esa poca un lugar central para la reflexin acadmica y apareca reiteradamente
emparentada con la melancola u otras enfermedades, incluso en la realizacin
de los primeros ensayos clnicos con antidepresivos. En este momento inicial se
esbozaba una dificultad en la taxonoma de la depresin que ocupara los esfuerzos de los saberes psicolgicos uruguayos de all en adelante.
En la dcada de los setenta, dicha produccin cambiara de caractersticas
y el diagnstico y, por ende, la clasificacin de la depresin, quedaran ms claramente ligados a las propias teraputicas psicofarmacolgicas. Ello obedecera
por un lado, al refinamiento de las herramientas de diagnstico utilizadas en los
propios ensayos clnicos con antidepresivos, pero tambin a la propia produccin terica del momento. Gran parte de los trabajos de psiquiatras uruguayos
publicados en el medio desde mediados de los aos setenta a principios de los
ochenta, sometan a revisin constante las clasificaciones nosolgicas sobre las
depresiones utilizadas en la poca y posean, por consiguiente, la virtud de dotar
a la categora de depresin de cierta especificidad y de cierto protagonismo dentro del concierto de las enfermedades mentales. Por otra parte, la discusin sobre
la clasificacin de la depresin tuvo un elemento paradjico cuando se pretendi
postular los propios antidepresivos como instrumento para dirimir las discrepancias diagnsticas y clasificatorias, lo que mostr de forma explcita cmo
esta nueva tecnologa realizaba demandas concretas en el plano de la elaboracin conceptual sobre las enfermedades mentales. Estas peticiones alcanzaron
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tambin a las elaboraciones conceptuales sobre la etiologa de la depresin que

estuvieron emparentadas con el propio dilema taxonmico.
Para los aos ochenta la produccin acadmica sobre las depresiones experimentara una verdadera profusin y en esos aos se expresaran ms claramente
concepciones divergentes del diagnstico de la depresin, de su explicacin etiolgica y de su relacin con los antidepresivos signadas por posturas psicodinmicas y biolgicas que se encontraban ya claramente delimitadas dentro de los
saberes psicolgicos uruguayos.
Los espacios de creacin para la academia nacional se ubicaran en paralelo
a las innovaciones farmacolgicas, en las zonas en las que la innovacin tcnica
se solapa con las producciones tericas y clnicas de las disciplinas psicolgicas.
Por ello, los temas de estudio e investigacin se daran en frentes en continua
revisin a partir de preguntas suscitadas en gran parte por los principios de accin de los antidepresivos y por las precisiones diagnsticas requeridas para la
realizacin de los ensayos clnicos.
Lo farmacutico y su fuerza aglutinadora

El desarrollo, difusin y aceptacin de los antidepresivos tuvo como teln
de fondo el establecimiento de nuevas relaciones entre industria farmacutica y
academia que se guiaron por un imperativo econmico que trastoc las prcticas
cientficas de los investigadores en psiquiatra y trat enfermedades y teraputicas como si fuesen mercados y mercancas. El establecimiento de prcticas
especficas por parte de los laboratorios para tratar de influir en las prescripciones realizadas por los mdicos, as como otras estrategias que implicaban la
ampliacin del mercado de los antidepresivos, y que llegaban incluso a alcanzar
las experiencias subjetivas del estar enfermo, deja entrever la existencia de un
complejo sociotcnico vasto integrado por entidades tecnolgicas y no tecnolgicas, con agentes, modelos de relacionamiento y una lgica de funcionamiento
especficos. Los antidepresivos se encuentran inmersos en un modo de acoplamiento y ensamblaje de estos elementos que hemos distinguido como lo farmacutico. Lo farmacutico ejerce una capacidad generativa como organizador de
relaciones e intercambio pero tambin como polo de atraccin de reflexiones y
debates. Se presenta como un conjunto heterogneo de entidades que emerge
del cruzamiento entre ciencia, tecnologa y sociedad.
El caso de la introduccin de los antidepresivos en el Uruguay permiti
analizar la puesta en marcha y configuracin de lo farmacutico en un medio
particular signado por una tradicin disciplinaria dentro de los saberes psicolgicos fuertemente influida por la corriente psicoanaltica y distante acadmica, industrial y geogrficamente de los centros generadores de innovaciones
psicofarmacolgicas. Lo farmacutico resulta, de esta suerte, una conjuncin
socio-tcnica incluyente pronta a emerger en todo lugar en el que academia,
industria farmacutica, productos farmacuticos y sociedad entren en relacin.
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El carcter envolvente de lo farmacutico no dej fuera de sus lmites tampoco

a este pas por ms remoto y pequeo que pudiera parecer.
En definitiva, la llegada de estos nuevos psicofrmacos en sus diferentes
oleadas supuso el surgimiento y afianzamiento de una nueva corriente dentro
de los saberes psicolgicos uruguayos ligada el polo biolgico de las teoras psiquitricas. Aunque el pensamiento biolgico tena antecedentes en la psiquiatra uruguaya, la emergencia de una psiquiatra biolgica con identidad propia
se produjo paralelamente al ingreso de las innovaciones psicofarmacolgicas.
Tambin simultneamente a la llegada de los antidepresivos los saberes psicolgicos uruguayos asistieron al robusteciendo de la depresin como categora
nosolgica, la cual pudo constituirse, en el trascurso de la segunda mitad del
siglo XX, en el centro de atencin constante de los acadmicos. Mientas tanto,
una mayor visualizacin de la enfermedad tena lugar a travs del aumento de
casos que psiquiatras, psicoanalistas, mdicos y la sociedad en general estaban
dispuestos a reconocer. Por ltimo, el consumo significativo de antidepresivos
pareca el corolario lgico de los tres hechos anteriores.
Estos cuatro fenmenos evidenciaban que los antidepresivos haban llegado
al pas de forma definitiva e irreversible logrando, por un lado, una modificacin
del campo interno de los saberes psicolgicos, ya fuese por el afianzamiento de
una corriente biolgica ms adecuada a las explicaciones del funcionamiento de
los psicofrmacos o por la presencia definitiva de la categora de depresin dentro del concierto de las enfermedades mentales; y, por otro, una modificacin
del propio terreno experiencial de la enfermedad mental. Si los antidepresivos
estaban presentes, la depresin estaba presente tambin en el pas en virtud de
la lgica de la especificidad propia de lo farmacutico. Quedaba as establecida
una correlacin unvoca entre teraputicas y enfermedades mentales en la que
antidepresivos y depresin constituan dos antagonistas paradjicamente solidarios. Lo farmacutico, por lo tanto, haba logrado establecer peticiones precisas
a los saberes y prcticas psicolgicas del medio, que estas se vieron forzadas a
responder generando un proceso de reflexin que abarc tanto la psiquiatra, el
psicoanlisis y la psicologa y que fue constante desde la llegada de los primeros
antidepresivos a finales de los aos cincuenta. Dichas reflexiones se desarrollaron
a lo largo de tres ejes claramente identificables: la reflexin sobre el futuro de los
saberes psicolgicos, la reflexin sobre la depresin (su naturaleza, su etiologa
y tratamiento) y la reflexin sobre las relaciones entre sociedad, ciencia y psicofrmacos. Alrededor de cada uno de estos ejes emergieron argumentaciones
y perspectivas contradictorias que configuraron una recepcin controvertida y
tensionada de los antidepresivos por parte de los saberes psicolgicos uruguayos.
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Tpicos cismticos
Los debates y discusiones desarrolladas en torno a los antidepresivos apelaron a elementos tcnicos, a pruebas cientficas, pero ante todo permitieron
desplegar visiones morales sobre el cambio tecnolgico. Que la recepcin de los
nuevos psicofrmacos implicaba una dimensin moral ya haba sido sealado en
los aos setenta por Gerald Klerman, un psiquiatra estadounidense que, a poco
de desarrollados estos medicamentos, hizo un mapeo de las diferentes orientaciones que los psiquiatras de su pas haban mostrado frente a estos nuevos tratamientos.267 Para Klerman el desarrollo de los psicofrmacos haba modificado no
solamente el cuidado de la salud mental sino que tambin haba tenido efectos
renovadores sobre la cultura que derivaban forzosamente en cuestiones morales.
En 1972 acu la nocin de calvinismo farmacolgico268 para designar aquella
postura que implicaba una oposicin directa al uso extendido que los medicamentos psicofarmacolgicos estaban adquiriendo por esos aos. El calvinismo
farmacolgico supona una desconfianza generalizada hacia todo uso de los psicofrmacos que no fuese exclusivamente para el tratamiento de trastornos mentales
de envergadura. Su principio rector aluda a que las drogas que hacen sentir bien
son moralmente condenables, principio que encerraba en s mismo un temor
implcito a la patologizacin de las emociones cotidianas penosas y conllevaba
una valoracin positiva del dolor como forma de consecucin de un estado de
salvacin. Dentro de la psiquiatra estadounidense el calvinismo farmacolgico,
segn Klerman, estaba representado por los militantes del psicoanlisis quienes
se oponan al uso de los psicofrmacos, pues consideraban que estos creaban
pacientes dependientes. Para ellos, frente a los psicofrmacos, no quedaba ms
que la opcin de la abstinencia.
Ms adelante Peter Kramer, en su conocido libro Listening to Prozac
(1993), volvera sobre este concepto para contrastarlo con el de su psicofarmacologa cosmtica. En las elaboraciones de Kramer quedara mejor delimitada
la antinomia del calvinismo farmacolgico con el hedonismo farmacolgico que
Klerman simplemente se haba limitado a esbozar. Su psicofarmacologa cosmtica, que daba va libre a la utilizacin de los psicofrmacos para corregir las
pequeas imperfecciones de la personalidad, proporcionaba un nuevo nombre
para una actitud fundamentalmente hedonista, que vea los psicofrmacos como
instrumentos vlidos no solo para el logro de la curacin de patologas sino tambin para el alcance del disfrute y el placer de cualquier persona.
Los trminos calvinismo y hedonismo indican que es posible tener distintas ideas sobre cmo utilizar los psicofrmacos, para qu y en qu situaciones. Por ende, para un autor como David Healy (1997), el hecho de que fuese
posible lanzar un concepto como el de calvinismo farmacolgico, deja entrever
267 Encontr que podan distinguirse claramente una orientacin social, otra psicoteraputica y
otra somtica.
268 Pharmacological calvinism, en el original en ingls.
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que en psiquiatra las consideraciones que puedan realizarse sobre las intervenciones teraputicas y tratamientos de las enfermedades mentales son el fruto de
las ideologas cientficas que atraviesan el pensamiento psiquitrico. Que el rasgo
sustancial de estas ideologas sea la elaboracin de juicios evaluativos sobre las
intervenciones teraputicas es posible porque en el campo de la psiquiatra no
existe base emprica slida que pueda acallar las distintas valoraciones ideolgicas sobre los tratamientos. Adems, para Healy, el calvinismo farmacolgico cobra verdadero sentido como una reaccin extrema ante los abusos de la industria
farmacutica y sus prcticas de promocin de sus productos. Ante el imperativo industrial de consumir ms y ms psicofrmacos, la abstinencia proclamada
por el calvinismo psicofarmacolgico llegara como un correlato forzoso. Y se
traducira incluso en una divisin y contraposicin tajante entre tratamientos
psicofarmacolgicos y tratamientos psicoteraputicos.
Existe una cierta coincidencia entre los polos valorativos, uno positivo y
otro negativo, del uso de los psicofrmacos que Klerman, Kramer y Healy dejan
entrever, con la polarizacin de las opiniones y valoraciones observables en los
saberes psicolgicos uruguayos, pero la revisin detenida de estos con relacin
al proceso de recepcin de los antidepresivos en el Uruguay permite ampliar la
imagen de esta polaridad, no solo a un rechazo u aceptacin del uso de psicofrmacos, sino tambin a una polaridad que implica extremos negativos o positivos
para un conjunto ms amplio de elementos nodales relativos, por un lado, a los saberes psicolgicos y relativos, por otro, a todo cambio tecnolgico. De tal suerte,
los integrantes de los saberes psicolgicos generaron interpretaciones, imgenes
y opiniones sobre los antidepresivos en base a lo que podemos llamar una grilla interpretativa conformada por nociones centrales a los saberes psicolgicos
como las de cura, enfermedad u eficacia teraputica. Grilla sustentada, a su vez,
en antagonismos y debates disciplinarios en torno a estos conceptos y nociones, y
completada con nociones populares sobre el cambio tecnolgico, el progreso, los
cambios radicales y la sucesin de tecnologas, entre otras.
Dentro del primer tipo de nociones, es decir, aquellas nodales para los saberes psicolgicos, las imgenes positivas y negativas de los antidepresivos se
construyeron en torno a la nocin de enfermedad mental, al diagnstico de las
enfermedades mentales, a la nocin de cura, a la de eficacia teraputica y en torno a los modos de investigacin en las disciplinas psicolgicas. Con ello se puso
en cuestin la naturaleza misma de la depresin, que por momentos fue definida
como una enfermedad mental con todas sus credenciales y por momentos como
la expresin sintomtica de segundo grado de una dolencia primigenia. Se puso
en cuestin los sistemas clasificatorios de la depresin que dudan al establecer
un sinnmero de tipos y subtipos de depresin e imposibilitan un diagnstico
certero de la enfermedad. Se desestabiliz tambin la nocin de cura, y algunos
encontraron que los antidepresivos llevaban a una cura sintomtica y superficial
que no logra erradicar las bases del sufrimiento depresivo. Por consiguiente,
la eficacia de los antidepresivos tambin estara en entredicho y mientras para
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algunos esta eficacia estaba respaldada por los resultados obtenidos en los ensayos clnicos, para otros esa misma eficacia era relativa en la medida en que los
antidepresivos solo produciran un alivio transitorio de la sintomatologa.
En definitiva, estos debates se superpusieron a antagonismos, rivalidades y
contradicciones que han atravesado los saberes psicolgicos desde su constitucin, que oponen la psicologa de la conciencia con la psicologa de las profundidades, la psiquiatra somtica con la psiquiatra dinmica, las etiologas biolgicas
al conflicto psquico, la enfermedad mental como una enfermedad moral con la
enfermedad mental como una enfermedad del cerebro, las intervenciones teraputicas por la palabra con las intervenciones teraputicas somticas.
Estos antagonismos se profundizaron en tanto los antidepresivos y los psicofrmacos en general tienden a establecer las tomas de posicin en estos debates
como momentos excluyentes. En otras palabras, favorecieron teoras, edificios
nosolgicos y mtodos de investigacin diferentes a los utilizados por las corrientes psicodinmicas que hasta el momento de su aparicin no haban entrado en
confrontacin directa con otras perspectivas tericas dentro del horizonte de los
saberes psicolgicos. En ltima instancia los antidepresivos y, por ende, los psicofrmacos pueden modificar la prctica clnica, pero tambin validar o invalidar
conocimientos y teoras y fortalecer o debilitar profesiones y convertirse en reguladores de las relaciones polticas que los saberes psicolgico y sus diferentes corrientes mantienen entre s. La imagen positiva de los antidepresivos pone todas
sus esperanzas en que estos puedan cerrar todos estos debates y antagonismos que
la imagen negativa se opone a clausurar, si es que hay que optar por los antidepresivos como nica respuesta. Ambas imgenes buscan una explicacin terica y un
fundamento tcnico para sus consideraciones, pero a medida que se profundizan
estos debates se vuelve tambin ms evidente que existen consideraciones morales
que van ms all del carcter terico y tcnico que se le pretende dar a la controversia. El dilema de los antidepresivos es un dilema moral.
El otro componente de la grilla de interpretacin recoge nociones sobre el
cambio tcnico, pues las transformaciones introducidas por los antidepresivos
y los psicofrmacos son vistas como transformaciones ms abarcativas que no
solo tienen consecuencias a nivel de las intervenciones teraputicas y la prctica
clnicas, sino tambin sobre el futuro de los propios saberes psicolgicos y la
propia sociedad. La psiquiatra, el psicoanlisis y la psicologa uruguayas se ven
obligadas entonces a recurrir a metforas que expliquen el cambio tecnolgico
y lo hacen echando mano a las metforas que la sociedad en general posee. Las
nociones claves en este bloque que ordenan las imgenes negativas y positivas
de los antidepresivos son las de dominacin tecnolgica, revolucin y progreso.
En torno a ellas se despliegan narrativas de cambio disciplinario y narrativas
sobre el carcter benfico o perjudicial de la tecnologa. Los antidepresivos, por
tanto, aparecen para los saberes psicolgicos uruguayos representando al mismo tiempo el podero humano sobre el fenmeno tecnolgico y la prdida de
este mismo podero. En este sentido, la discusin sobre los antidepresivos debe
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responder a la pregunta de si es el ser humano el que controla la tecnologa o es

esta la que lo controla a l. En otras palabras, se ha convertido al ser humano en
dependiente de estos medicamentos o permanece autnomo frente a las drogas
psicofarmacolgicas? son los antidepresivos peligrosos o no? En las respuestas
a estas preguntas lo bueno y lo malo del fenmeno tecnolgico colorean las
distintas interpretaciones sobre los antidepresivos, que en materia de cambio
tecnolgico, llegan a manifestarse en narrativas sobre el futuro del psicoanlisis
y la psiquiatra. As, estos aparecen como beneficiosos o perjudiciales para una
rama u otra de los saberes psicolgicos, en versiones que apelan a la nocin de
progreso para explicar el desarrollo histrico de estas disciplinas.
En s mismas, estas narrativas no eran del todo novedosas en el Uruguay,
pues haban sido empleadas anteriormente al momento de la aparicin de otras
novedades teraputicas como el electroshock. En ellas se una la metfora del progreso, que vena a sealar el avance disciplinario, con la metfora de la revolucin, que vena a significar un cambio disciplinario acelerado a partir del cual
era posible establecer una lnea demarcatoria entre intervenciones teraputicas
obsoletas, teoras y prcticas perimidas e intervenciones teraputicas modernas,
y teoras y prcticas actualizadas. Paralelamente, la metfora de las eras tecnolgicas, como la de la era psicofarmacolgica, vena a enfatizar el predominio de
un tipo de intervencin teraputica sobre otras. Con esta tensin jugaron sobre
todo las narrativas disciplinarias de la psiquiatra y el psicoanlisis uruguayos.
Y a la nocin de revolucin se le opuso una nocin apocalptica que vea en los
psicofrmacos, segn los ojos que lanzaran la mirada, una amenaza a la especificidad de la prctica psiquitrica o una amenaza a la prctica psicoanaltica. Estas
visiones, por ms que se produjeran en el seno de los saberes psicolgicos, eran
sustancialmente populares.
Apaciguamientos mviles
Ahora bien, en el Uruguay se ensayaron ciertamente algunas vas para estabilizar el debate y la controversia que contaron con el esfuerzo tanto de los
detentores de interpretaciones negativas de los antidepresivos como de los detentores de interpretaciones positivas. Esas vas fueron el acuerdo biopsicosocial del que se derivaba un eclecticismo teraputico conciliador y la divisin de
mbitos de intervencin que permita la subsistencia pacfica de los diferentes
enfoques disciplinarios.
El acuerdo biopsicosocial pretenda establecer una integracin entre las
perspectivas biolgicas, psicodinmicas y sociales, que alcanzara tanto el plano
terico como el plano de las intervenciones teraputicas. La naturaleza multifactorial de la enfermedad mental era la nocin que permita sostener un encuentro
entre estas perspectivas, en un principio, dispares. Ello era posible porque los saberes psicolgicos mostraban cierta permeabilidad y haban puesto explcitamente un cuidado extremo en no caer en la defensa acrrima de teoras puramente
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organicistas o puramente psicologicistas. Los saberes psicolgicos uruguayos

mostraron una buena disposicin al acuerdo terico y teraputico durante toda la
segunda mitad del siglo XX. Y cuando los psicofrmacos llegaran para dar el respaldo a las hiptesis y etiologas somticas de la enfermedad mental, el acuerdo
intentara dar una lectura distinta a este fenmeno y sostener que el xito curativo
de los psicofrmacos demostraba, ms que la validez de las hiptesis bioqumicas
de la enfermedad mental, la validez de la causalidad multifactorial. Dicho de otra
manera, los saberes psicolgicos intentaran acoplar las hiptesis bioqumicas de
la depresin a las explicaciones psicodinmicas y sociales dando as sustento al
modelo biopsicosocial de la enfermedad mental.
De esta forma, el enfoque biopsicosocial era utilizado tanto por psiquiatras
de la vertiente biolgica como por psicoanalistas y psiclogos, con la salvedad de
que cada uno enfatizaba la dimensin biolgica o la dimensin psicolgica, segn
la corriente desde la que trabajaba. Se lograba as, como por arte de prestidigitacin, mantener la unidad del campo psicolgico sin eliminar las divergencias
existentes. Por largo tiempo se recurri a nociones que permitan una posicin
eclctica sobre la naturaleza de las enfermedades mentales y, en consecuencia,
minimizaban las disputas entre las diversas corrientes tericas.
Las elecciones teraputicas tambin respetaran esta supuesta unidad biopsicosocial a travs de la idea de la necesidad de intervenciones combinadas, que
haba surgido casi inmediatamente a la creacin de los psicofrmacos. Segn este
principio, tratamientos psicofarmacolgicos y psicodinmicos deban ser empleados de forma conjunta pues ambos pueden potenciarse o complementarse.
Ciertamente se intentara dar un fundamento tcnico a la combinacin de tratamientos, pero el tema ira ms all de la instrumentacin tcnica y replanteara
la relacin entre psiquiatra, psicoanlisis y psicologa.
De hecho, el enfoque biopsicocial nunca se transformara en un cuerpo slido de conocimiento y la unidad que pregonaba sera endeble. En cierta medida,
la concepcin biopsicosocial de la enfermedad, que circulaba en el campo de los
saberes psicolgicos como apelacin a la interdisciplina, sera la misma que permitira aislar los componentes biolgicos, psicolgicos y sociales y posibilitara
la coexistencia de abordajes dispares del fenmeno depresivo.
As, en el plano de las intervenciones teraputicas, lo que en principio poda
parecer un gesto unificador, como la idea de la combinacin de tratamientos,
resultaba en ltimo trmino un medio para evitar un quiebre profundo entre
las diferentes corrientes pero sin tener que darse concesiones unas a otras. La
biparticin psicosis-neurosis daba las condiciones de las opciones tcnicas, de la
articulacin y combinacin de tratamientos, pero, al mismo tiempo, delimitaba
terrenos de intervencin exclusivos para cada tipo de intervencin teraputica. Paulatinamente se instaurara un mapeo de las distintas prcticas clnicas
y teraputicas a partir de la disgregacin de distintos dominios del fenmeno
depresivo. Aqu la nocin de especificidad tratamiento-enfermedad se pondra
en juego para la correcta reparticin de mbitos de intervencin de acuerdo a
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los diferentes tipos de depresin. As, las depresiones neurticas seran dominio de los tratamientos psicodinmicos practicados por las distintas corrientes
psicolgicas y las depresiones psicticas de los tratamientos psicofarmacolgicos proporcionados por la psiquiatra. Con ello, cada vertiente de los saberes
psicolgicos se aseguraba un mbito de accin propio y el tipo de intervencin
teraputica se convertira en el rasgo distintivo de la prctica clnica psicolgica,
psicoanaltica o psiquitrica.
Al mismo tiempo, se asistira a la proliferacin de nuevos objetos de estudio
en los que las depresiones se fragmentaran. Estas se desmembraran en unidades discretas como las depresiones en la infancia, en la adolescencia, en la edad
media de la vida, en la tercera edad, depresin en mujeres, insomnio y depresin,
depresiones resistentes a los psicofrmacos, suicidio y depresin, depresin y
duelo, entre otros. Viejas terminologas como la de melancola o nociones como
las de duelo se convertiran en terreno casi exclusivo de los enfoques psicoanalticos y las restantes categoras en objeto de los enfoques psiquitricos. A grandes
rasgos se instalara una gran divisin entre la depresin como tema eminentemente psiquitrico y el duelo y la melancola como tema psicoanaltico. Ello
constituira otra forma de delimitar mbitos relativamente independientes de
intervencin para la psiquiatra, el psicoanlisis y la psicologa.
En ltima instancia el acuerdo biopsicosocial y la divisin de mbitos de
intervencin funcionaran como modos administrativos de las relaciones entre
los saberes psicolgicos uruguayos.
Pero este modo administrativo, que alcanzara su funcionamiento pleno desde los aos ochenta en adelante, nunca conseguira dar por terminadas las discusiones. A cada momento en el que el debate se reavivara, como sucedi a finales
de los aos noventa cuando la idea de una epidemia de depresin que asolaba a
la poblacin uruguaya lleg a los medios de prensa, las pugnas volvieron a surgir
prcticamente indemnes. La introduccin de los antidepresivos en el Uruguay
haba generado en los saberes psicolgicos, adems de modificaciones disciplinarias, una corriente de controversia enmarcada en un debate mayor sobre los
psicofrmacos que se desarrollara en un territorio en el que nociones tcnicas y
nociones morales se revelaran como inseparables. Aun acusando recibo de dicha
innovacin tecnolgica con transformaciones en los mtodos de investigacin,
en la prctica clnica y en los cuerpos tericos, los saberes psicolgicos uruguayos permanecen todava en ebullicin y prontos a lanzar una nueva andanada
de argumentos y contraargumentos al instante que las imgenes opuestas de la
depresin y los antidepresivos vuelvan a aparecer en la arena pblica. En ello, los
dilemas morales irresolubles y las indeterminaciones tcnicas que dieron la clave
en la que se desarroll el debate mantienen abierta hasta el presente la posibilidad de una imagen de los antidepresivos an en movimiento.
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401
11/29/12 12:49 PM
11/29/12 12:49 PM
Anexos
11/29/12 12:49 PM
11/29/12 12:49 PM
Anexo I
Clasificaciones de la depresin (siglo XX)
Nosografa clsica de los estados depresivos269
DEPRESIN
Endgena
Proviene de la tradicional
psicosis manaco-depresiva
de Kraepelin, recoge
la nocin de patologa
constitucional y falta de causa
Psictica
Desarrollo psictico de la
personalidad que suele
equipararse a la depresin
endgena o melancola
Mayor
Suele identicarse
con la melancola
Monopolares o simples
Predominan la tristeza
y la inhibicin
Reactiva
Reaccin vivencial anormal,
psquica y motivada, es decir,
ligada a acontecimientos concretos
Sintomtica
De otras patologas
mentales y orgnicas
Neurtica
Desarrollo neurtico de la personalidad,
suele equipararse a la depresin reactiva
aunque no es exactamente lo mismo
en la medida que se entiende solo est
ligada a los acontecimientos actuales
sino tambin a los conictos del sujeto
Depresiones involutivas
Proviene de los aportes
de Kraepelin, se ubica
especcamente en la vejez
Bipolares o mixtas
Alternan episodios
de mana con episodios
de tristeza
Depresin enmascarada
Los sntomas psquicos
depresivos estn encubiertos
por sntomas somticos
Menor
O distimia, suele
identicarse con la
depresin propiamente
dicha
Monopolares
269 El diagrama establece equivalencias entre los trminos ms frecuentemente utilizados.

405
11/29/12 12:49 PM
DSM III
TRASTORNOS AFECTIVOS
Mayores
Depresin
mayor
Especcos
Bipolar
Primer
episodio
Recurrente
(melancola)
Ciclotmico
Atpicos
Distmico o
neurosis depresiva
Bipolar
atpico
Depresin
atpica
Mixto
Manaco
Depresivo
DSM III-R
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO
Trastornos
bipolares
Trastornos
depresivos
Depresivo Distmico o
mayor
neurosis depresiva
Tipo
melanclico
Tipo
primario
De episodio
nico
Tipo
secundario
Trastorno
bipolar
Trastorno depresivo
no especicado
Ciclotimia
Mixto
Manaco
Depresivo
Recurrente
406
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DSM IV
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO
Trastornos
depresivos
Trastornos
bipolares
Trastorno basados
en la Etiologa
Depresivo mayor Distmico No especicado Bipolar I Bipolar II Ciclotmico No especicado
407
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11/29/12 12:49 PM
Anexo II
Principales psicofrmacos antidepresivos
Tricclicos
Principio activo
Amitriptilina
Nombre
comercial
en Uruguay
Nombre
comercial
internacional
Laboratorio
original
Ao aproximado de Ao aproximado
ingreso a mercados
de ingreso a
europeos y/o EEUU mercado Uruguayo
Laroxyl
Sarotex
Laroxyl
Saroten/
Sarotex
Roche
Lundbeck
1961
Principios
dcada 1960
Amitriptilina
(combinada con Limbitrol Limbitrol
clordiazepxido)
Clorimipramina Anafranil Anafranil
Tofranil
Tofranil
Imipramina
Nortriptilina
Altilev
(genrico)
1963
1963
Roche
1967
s/d
Geigy
1958
1971
Geigy
1958-1959
1963
Aventyl/
Pamelor
Lilly
1965
1969
Nombre
comercial
internacional
Laboratorio
original
IMAO
Principio activo
Fenelzina
Iproniazida
Nombre
comercial
Uruguay
Nardelzine
Marsilid
Isocarboxazida Marplan
Moclobemida
Aurorix
Nardelzine/ ParkeNardil
Davis
1961
1963
Marsilid
Roche
1951 (como
antidepresivo en
1958)
Marplan
Aurorix/
Mannerix
Roche
1960
No se comercializ en
Uruguay como
antidepresivo
1960
Roche
1989
1990
Ao aproximado de Ao aproximado
ingreso a mercados ingreso a mercado
Uruguayo
europeos y/o EEUU
409
11/29/12 12:49 PM
ISRS270
Ao aproximado de ingreso a
mercados europeos y/o EEUU
Ao aproximado
de ingreso a mercado uruguayo
Lundbeck
1986
1997
Luvox
SolvayDupharUpjhon
1983
1998
Floxet/
Fluodep
Prozac
Eli-Lilly
1990
1987
Paroxetina
Aropax
Paxil/Seroxat
Smith Kline
Beecham
1991
1997
Sertralina
Zoloft
Pfizer
1990
1993
Venlafaxina
Efexor
Wyeth Ayerst
1993
1994
Principio
activo
Nombre
Nombre
comercial
comercial
Uruguay internacional
Citalopram
Seropram
Cipramil/
Seropram
Fluvoxamina
Dumirox
Fluoxetina
Zoloft/
Lustral
Effexor
Laboratorio
original
Otros antidepresivos
Principio activo
Nombre
comercial
Uruguay
Nombre
comercial
internacional
1985
1999
Ludiomil
1972
1973
Remeron
Organon
1996
1999
Desyrel
Angelini
Dcada 1960
1974
Vivalan
AstraZeneca
1977
1978
Wellbutrin Wellbutrin
Maprotilina
Ludiomil
Mirtazapina
Remeron
Manegan
(genrico)
Vicilan
Viloxazina
Ao aproximado de Ao aproximado de
ingreso a mercados ingreso a mercado
Uruguayo
europeos y/o EEUU
BurroughsWellcome
Ciba-Giegy
Bupropion
Trazodone
Laboratorio
original
270 Omitimos en esta lista el escitalopram cuya entrada a los mercados es posterior al perodo
analizado en este trabajo.
410
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Anexo III
Ensayos clnicos con antidepresivos identificados en Uruguay

Nombre
comercial
Principio
activo
Cdigo
de la
sustancia
Laboratorio
Ao
aprox.
poscomercializacin/
nueva aplicacin
Roche
1957
Dighiero,
Mazan y
otros
Laboratorio
de Cardiologa
del Hospital de
Clnicas
poscomercializacin
Geigy
1959
Ramrez,
Badano
Clnica psiquitrica
Tipo de ensayo
Autores
Insercin
institucional
Marsilid
iproniazida
Tofranil
imipramina
Marplan
isocarboxazida
precomercializacion
Roche
1959
Soriano
Hospitales pblicos
iproniazida
poscomercializacin/
nueva aplicacin
Roche
1959
Reyes
Hospital Pasteur
Marsilid
G
22150
isopropilhidrazida
Ro41038
precomercializacin
Roche
1959
Soriano
Hospitales pblicos
amitriptilina
Ro41575
precomercializacin
Roche
1961
Bedo
Clnica psiquitrica
amitriptilina y
Ro4Limbitrol
clordiazepoxido 6270
precomercializacin
Roche
1966
Goldstein
Hospitales pblicos
Instituto de
Psicologa
Laroxyl
amitriptilina y
Ro4Limbitrol
clordiazepoxido 6270
Sinequan
doxepina
Manegan
trazodone
P-3693
A
precomercializacin
Roche
1966
Galeano,
Dokow
precomercializacin
Pfizer
1969
Martnez,
Regules
Hospitales pblicos
poscomercializacin
Qumica
Argentia
1974
Bayardo,
Puppo
Clnica psiquitrica
Duperial/
1979
AstraZeneca
Rey,
Caetano,
Domnguez
Clnica psiquitrica
Vicilan
viloxazina
poscomercializacin
Aurorix
moclobemida
Ro
precomercializacin
11-1163
Roche
1983
Dajas,
Barbeito
IIBCE/Clnica
psiquitrica
cianopramina
Ro
precomercilizacin
11-2465
Roche
1985
Dajas,
Barbeito,
DOttone y
otros
IIBCE
Timaxel
metapramina
19560RP
precomercializacin
para Uruguay
RhnePoulenc
1985
Puppo y
otros
Clnica psiquitrica
Ludiomil
maprotilina
poscomercializacin
Ciba-Geigy
1987
Dajas,Nin,
Martnez
IIBCE/Clnica
psiquitrica
Timaxel
metapramina
poscomercializacin
RhnePoulenc
1986
Puppo y
otros
ex integrantes e
integrantes Clnica
psiquitrica
Humoryl
toloxatona
precomercializacin
para Uruguay
RhnePoulenc
1987
Puppo y
otros
ex integrantes
Clnica psiquitrica
Prazinil
carpipramina
precomercializacion
para Uruguay
RhnePoulenc
1988
Puppo y
otros
ex integrantes
Clnica psiquitrica
Humoryl
toloxatona
poscomercializacin
RhnePoulenc
1990
Fernndez,
Caetano y
otros
Clnica privada
19560RP
411
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Nombre
comercial
Principia
Activo
Cdigo
de la
sustancia
Tipo de Ensayo
Laboratorio
Ao
aprox.
Autores
Insercin
institucional
Aurorix
moclobemida
Ro
poscomercializacin
11-1163
Roche
1992
Lista,
Valio,
DOttone
Clnica privada
Aurorix
moclobemida
Ro
poscomercializacin
11-1163
Roche
1992
Galeano
Muoz,
Heinze y
otros
Clnica privada
Zoloft
sertralina
poscomercializacin
Pfizer
1994
Lista,
Flores,
Casarotti
Clnica privada
Effexor
venlafaxina
poscomercializacin
Servimedic
1995
DOttone,
Montalbn y Clnica psiquitrica
otros
Remeron
mirtazapina
poscomercializacin
Gramn
Bag
1999
Blengio y
otros
412
Clnica privada
11/29/12 12:49 PM
11/29/12 12:49 PM
11/29/12 12:49 PM
11/29/12 12:49 PM
11/29/12 12:49 PM
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La publicacin de este libro fue realizada con el apoyo

Tesis doctoral presentada en la Universidad del Pas Vasco, julio de 2010

Andrea Bielli, 2012

Presentacin de la Coleccin Biblioteca Plural,

El despliegue de la artillera farmacutica:

Segunda parte. Saberes en transformacin

Anexo II. Principales psicofrmacos antidepresivos...............................................409

Anexo III. Ensayos clnicos con antidepresivos identificados en Uruguay...........411

Comisin Sectorial de Investigacin Cientfica

Guardo la mayor gratitud a Gloria Baigorrotegui, Serrana Cabrera, Alberto

introduccin en la sociedad uruguaya, as como el papel desempeado en todo

en la produccin de conocimiento cientfico-tecnolgico. En segundo, porque

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Era el ao 1950 y el profesor Elio Garca Austt pronunciaba las palabras

con buenos niveles de vida, calmo en muchos aspectos, haba sucumbido, al

integrantes de la psiquiatra, el psicoanlisis y la psicologa uruguayos publican

aporte original sobre la contracara tecnolgica de una dolencia mental en un pas

se incorporaron a los saberes psicolgicos desde hace ya medio siglo continan

El dilema de los antidepresivos

colesterol, mientas que el Zoloft (sertralina) y el Seroxat (paroxetina), otros

Sus palabras dejaban entrever algo en lo que, a pesar de la inexistencia de

adelante una campaa denominada Defeat Depression11. Entre los objetivos de la

como herramientas teraputicas. Los psicofrmacos suponan una nueva forma

herramienta teraputica diseada para funcionar en todas las poblaciones del

su anlisis. Por ejemplo, si bien se cuida de establecer relaciones causales, seala

de su propia prctica y objeto. La psiquiatra, ms que ninguna otra rama de la

13 Pharmaceutical maneuvers, en el original en ingls.

se transformen un figuras de peso sin poseer una verdadera experiencia en la

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sntomas se diagnosticarn y tratarn como trastornos del humor.16 La expansin

una razn farmacutica.22 En otras palabras, no solo asistimos a la expansin de

Lo farmacutico posee la capacidad de instaurar un nuevo orden a partir

En el marco de esta contienda la tecnologizacin de la medicina y de la

En verdad, tanto el psicoanlisis como la psiquiatra se detuvieron, en los

Las palabras de Shorter condensan una diversidad de temas e hitos que

Por ello, frente a la hegemona que la psiquiatra psicoanaltica ejerciera

enfermedades mentales, pareceran proporcionar las pruebas necesarias para el

veces de promover la alienacin del sujeto y su silenciamiento mientras que el

Para Peter Fonagy, uno de los principales representantes de esta estrategia

tamientos. Por lo tanto, la generacin de datos es vital para que un tratamiento

zona psicofarmacutica, obligaron tambin a una discusin sobre el futuro de los

Antidepresivos y saberes psicolgicos en el Uruguay

campo mdico se produce en la medida que existe informacin suficiente sobre

nocin del medicamentos como sustancia salvadora. Los medicamentos recorren

y fueron ellos los contactados para la realizacin de las primeras experiencias

humano, conformando una tradicin intelectual con expresiones institucionales

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La Ctedra de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de la

As, Antonio Sicco, quien asume la direccin de la ctedra en 1943, era

en este punto, sino tambin en los enfoques psicopatolgicos que sostuvo.45 De

conocimientos slidos en psicofarmacologa. La psiquiatra se haba orientado

democracia en 1985 la Clnica Psiquitrica recobr parte de su antiguo empuje, y

temprana, algunos integrantes de esta disciplina intervendran activamente en los

aos cincuenta las tensiones entre el gobierno uruguayo y el gobierno argentino,

cincuenta. La institucin no exigira nunca a sus candidatos ser titulados en

clnica realizaban diagnstico, tratamiento y orientacin de nios, pero adems

Ciencias y Letras perteneciente a la Iglesia Catlica, que imparta cursos de nivel

mayora de las corrientes psicolgicas, pero mostrando un fuerte inters por la

La disputa de los espacios clnicos

de Medicina consultara a lida Tuana, presidenta de la Sociedad de Psicologa,

El editorial era publicado en la Revista de Psiquiatra del Uruguay tan solo

y entrenamiento se trataba de una coyuntura en la que los mdicos psiquiatras