SECTOR SALUD

GRUPOS DE AYUDA MUTUA

REGISTRO MENSUAL DE METAS DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE COMPLICACIONES

Consultorio Dental: S ___No___ Nombre del Coordinador del GAM: ________________________________________

1 1) Diabetes 2) Hipertensin Arterial 3) Sobrepeso, 4) Obesidad, 5) Dislipidemias, 6)Sndrome Metablico, 7) Sano. Nota: Si presenta dos diagnsticos anote los nmeros que le correspondan ejem.: diabetes y obesidad anotar 1, 4
2 1) Glibenclamida 2) Metformina 3) Acarbosa 4) Insulina 5) Captopril 6) Enalapril 7) Hidroclorotiazida 8) Metoprolol 9) Propanolol 10) Nifedipino 11) Verapamilo 12) Losartn 13) Irbersartan 14) Candesartan 15) cido nicotnico 16) Atorvastatina 17) Bezafibrato
18) Ezetimiba 19) Pravastatina 20) Simvastatina 21) Clortalidona 22) Furosemida 23) Irbersartan/Hidroclorotiazida 24) Isosorbide 25) Telmisartan 26) Prazocina 27) Otros Si son ms de dos medicamentos anotar los nmeros que correspondan. ejem: 1,5,8
3 1) Alimentacin saludable

2) Actividad fisica

3) Eliminar conductas de riesgo

(Alcoholismo,Tabaquismo)

7 1) Plasmtica en ayunas 2) Plasmtica casual 3) Capilar en ayunas 4) Capilar casual

4 1) Si 2) No 3) Nuevo ingreso

9 1) Sin alteraciones 2) Alteraciones dermatolgicas 3) Alteraciones Estructura sea 4) Alteraciones Vasculares 5) Alteraciones Neurolgicas 6) Todas las alteraciones
12 1) Diario

2) 2 3 veces por semana

3) Una vez por semana

1) IMSS 2) ISSSTE 3) SEMAR 4) Seguro Popular 5) PEMEX 6) SEDENA 7) Secretara de Salud 8) No tiene

4) Ocasional 5) No se realiza

13 1) Diario

2) 2 3 veces por semana

10 1) S
3) Una vez por semana

2) No (el zapato debe ser suave, sin puntos de presin y sin punta angosta)
4) Ocasional

16 Anote el tipo de medicamento y la fecha en que lo inici 1) Metformina 2) Estatina 3) cido Acetl Saliclico

17 1) Alteraciones gastrointestinales (diarrea, dolor, ardor) 2) Sangrado nasal 3) Dolores musculares

19 1) No

20 1) S

2) S (especifique: 1) Infeccin 2) Inflamacin 3) Retraccin 4) Sangrado)

(resultado de la baciloscopa)

24 1) S

2) No

2) No

21 1) S

2) No

11 1) Sin alteraciones 2) Con alteraciones 3) No se realiz

15 1) Actualmente 2) Lo suspendi 3) Referencia a especialista 4) No enviado

18 1) Diario 2) Ocasional 3) Ya no lo toma

22 1) No 2) S (realizar si el paciente presenta tos con expectoracin de dos semanas de evolucin)

25 Baja: 1) Cambio de domicilio 2) Rechazo al tratamiento 3) Defuncin 4) Perdido 5) Otro Motivo

Nombre y cargo de quien elabor:________________________________________________________________________________
________________________________

Aprobo:

No

SI: Acreditacin:

Reacredatacin:

IMC: (Kg/m2)

5) No se realiza

14 1) Retinopata 2) Nefropata 3) Neuropata 4) Pie Diabtico 5) Enf. Cardiovascular 6) Enf. Cerebrovascular 7) Amputacin 8) Dilisis 9) Apnea del sueo 10) Ceguera 11) Infeccin de Vas Urinarias 12) Hipoglucemia 13) Cetoacidosis 14) Otras

23 1) Positiva 2) Negativa

8 1) Negativo 2) Positivo 30-300 mg/24 hrs. 3) Mayor de 300 mg/24 hrs. (anote cifra)

Acreditacin con Excelencia:

Fecha:____________________

Observaciones:________________________
_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
______________________
_____________________________

25
Baja

Resultado 23

Ingres al tratamiento?
24

Tuberculosis

Se realiz
Baciloscopa? 22

Con el tratamiento
mejor la encia? 21

Fue tratado por el

odontlogo? 20

Salud Bucal
Presenta problema de
encias? 19

Apego al tratamiento 18

Tratamiento
especialista 15

Fecha
diagnstico

Tipo de Medicamento y
Fecha de inicio 16
Reacciones adversas
17

Monofrmaco
Preventivo

Presencia de
Complicaciones

Tipo 14

Realiza
Automonitoreo

Glucosa 12

Fondo de Ojo 11

Exploracin de pies 9

Uso de Zapato adecuado

10

Microalbuminuria (mg)
8

Triglicridos

HDL

LDL

Colesterol

Total

DIASTOLICA

Presin
Arterial
mmHg
SISTOLICA

Hemoglobina
glucosilada
(cifra)

Circunferencia de
cintura cm.

IMC 6

TALLA (cm)

PESO (gr)

Cuenta con Seguridad

Social 5

Asistio a la reunin 4

No Farmacolgico 3

No

Medicamento 2

Si

Diagnstico

Inicio tratamiento

Nombre:

Dx. del paciente 1

Fecha de Nacimiento

No.

Farmacolgico

S ___No___

Fechas
Evaluacin de las Metas de Tratamiento

Tratamiento
Sexo

Institucin: ________________________ Unidad:___________________________________

Localidad:

Apoyo Psicologa: S ___No___ Apoyo Nutricin: S ___NApoyo Actividad Fsica:

Glucemia
(cifra)

Nombre del GAM: __________________

________________

Municipio:_______________________

Presin Arterial
13

Jurisdiccin: _________________________________________

Tipo de glucemia 7

Estado: _________________________________________