Reanimao Cardiorrespiratria no Adulto

Suporte Avanado Vida

Suporte Avanado Vida1,2
O Suporte Avanado compreende o ABCD (Airway, Breathing, Circulation e Differential Diagnosis) secundrio e consiste
sumariamente nas seguintes medidas: assegurar via area definitiva, confirmar posio da sonda orotraqueal e ventilar, acesso
venoso e uso de frmacos de ao cardiovascular, fluidos expansores plasmticos, diagnstico eletrocardiogrfico preciso e a
desfibrilao eltrica. Essas etapas exigem obrigatoriamente a presena de um mdico para o diagnstico correto e teraputica
avanada.
Airway
Estabelecer controle avanado de via area, especialmente atravs da intubao orotraqueal. Recomenda-se que o tempo para
intubar o paciente no ultrapasse 30 segundos.
Breathing
Aps intubao, deve-se ventilar e confirmar a posio da sonda orotraqueal. A American Heart Association recomenda ausculta
inicial sobre o epigstrio (para excluir intubao esofgica), verificando em seguida os sons pulmonares nas bases do hemitrax
esquerdo e direito (linha axilar mdia), e nos pices pulmonares esquerdo e direito. A ventilao na Reanimao
Cardiorrespiratria (RCP) deve ser realizada com O2 a 100%.
Circulation
O acesso venoso inicialmente recomendado na veia antecubital, uma vez que rpido, habitualmente fcil e as manobras de
RCP so mantidas durante sua obteno. Os monitores devem estar conectados ao paciente logo que possvel, como oxmetro de
pulso, capngrafo e ECG. necessrio que se identifique o ritmo.
Differential Diagnosis
Consiste em diferenciar as possveis causas da PCR, procurando identificar causas reversveis e trat-las.

Acesso Venoso
Nas fases iniciais da reanimao, a venclise no membro superior a mais indicada para se administrar os frmacos necessrios.
No existe diferena no tempo que um frmaco consome quando administrado perifericamente em membro superior ou atravs de
uma via central para chegar at o corao, que de aproximadamente de 100 a 150 segundos. A tcnica correta injetar 10 ml de
uma soluo sob presso "flush" aps a administrao do frmaco(3), devendo-se elevar o membro cerca de 45 graus para facilitar
a chegada deste circulao central (figura 1).

Fossa antecubital
direita

Acesso venoso perifrico

Veia na fossa antecubital
Figura 1

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

A venclise em membro inferior, em adultos, deve ser rigorosamente evitada, uma vez que o tempo de circulao at o corao
muito prolongado. Contudo, em crianas, o plat tibial constitui uma alternativa reposio volmica e administrao de
determinados frmacos.
O acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possvel; entretanto, no deve intervir nas manobras de reanimao
como a massagem cardaca e a ventilao (figura 2). A tcnica quando realizada por mdico experiente e sob rigorosa assepsia
sempre indicada,4 apresentando uma freqncia de complicaes da ordem de 4,0%.5 Deve-se considerar a dificuldade tcnica de
assepsia nas fases iniciais da reanimao e os riscos em potenciais de sepsis,6,7 embolia area,8 puno arterial,9,10 etc.

Acesso venoso central

Veia subclvia direita
Figura 2

A via intracardaca pode ser empregada desde que sob viso direta, e no se deve empregar a puno s cegas, em nenhuma
hiptese, devido a complicaes graves, como tamponamento cardaco e leso coronariana.
A via endotraqueal constitui uma boa alternativa quando a via venosa impraticvel. Deve-se tomar o cuidado de administrar o
frmaco profundamente no tecido pulmonar atravs de uma sonda uretral ou semelhante, seguindo-se duas ventilaes foradas.
A dose usual dos frmacos empregados atravs dessa via 2 a 2,5 vezes maior que a utilizada pela via venosa.1,2 Nem todos os
frmacos devem ser empregados pela via endotraqueal, sendo indicados somente vasopressina, atropina, lidocana, naloxona e
epinefrina (VALINE).

Drogas e Fludos
Os principais objetivos de utilizar frmacos durante a reanimao so:
aumentar a perfuso coronariana,

corrigir a hipoxemia, aumentar o inotropismo cardaco,

aumentar a perfuso cerebral e suprimir os distrbios cido-base e eletroltico.

Para alcanar estas metas, o mdico conta com a farmacocintica e farmacodinmica de drogas, que atuam e interagem de
acordo com a fisiologia e o diagnstico da etapa de reanimao que se apresenta.
Soluo de expanso volmica
O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficar na dependncia do estado clnico do paciente, sendo as solues salinas
balanceadas as mais empregadas (sem classificao), podendo-se utilizar colides ou sangue para a reposio volmica dos
pacientes com hemorragia importante, conforme critrios j estabelecidos. Em avaliao de metanlise, Alderson e cols.
analisaram vrios colides e no encontraram evidncias de que estes reduzam o risco de morte quando comparados aos
11
cristalides, citando como desvantagem seu elevado custo. Em outro estudo, Bunn e cols. no observaram evidncia de que a
administrao de albumina humana reduz o risco de morte em pacientes crticos com hipovolemia, queimados ou com
hipoalbuminemia; contudo, existe forte evidncia de que pode elevar o risco de morte.12
Schierhout & Roberts, em 1998, fazendo uma reviso sistemtica sobre o assunto, encontraram uma mortalidade maior nos
13
pacientes em que se empregaram colides na reanimao (4%). Entretanto, a definio entre expansores cristalides e colides
ainda est longe de ser definida, fugindo ao objetivo deste captulo.

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

As solues glicosadas (sem classificao) devem ser evitadas, uma vez que os estudos tm demonstrado que a hiperglicemia
aps a anxia cerebral potencializa a leso isqumica14 e seu controle rigoroso conduz a melhora da leso isqumica;15 alm
disso, definido que estas solues no promovem adequadamente a expanso do volume plasmtico.
Oxignio
O oxignio aplicado sempre em sua forma pura, objetivando reduzir a hipoxemia em todos os modos de PCR, e em conjunto
com uma adequada ventilao est relacionado diretamente com uma resoluo rpida da parada cardaca. A oximetria de pulso
no apresenta acurcia nos estados de baixo dbito cardaco. Na PCR, o oxignio pode ser administrado por vrios dispositivos,
como sistema balo-vlvula-mscara, mscara larngea, etc. (classe 2a). O sistema balo-vlvula-mscara (AMBU) pode fornecer
de 60% a 100% quando se emprega fluxo do gs elevado.
DISPOSITIVO
Cnula nasal
Mscara com venturi
Mscara com bolsa de reinalao
Sistema balo-vlvula-mscara

FLUXO
1 a 6 L/min
4 a 8 L/min
6 a 10 L/min
15 L/min

O2 (%)
24 - 44
24 - 40
35 - 60
60 - 100

Apesar de estar indicado em sua forma pura, como j foi mencionado, alguns estudos contestam esta forma de aplicao,
justificando uma maior produo de radicais livres de oxignio aps o perodo de anxia tecidual, prejudicando a evoluo
neurolgica.16,17,18 Contudo, os estudos ainda so de origem experimental, no existindo evidncias clnicas que justifiquem a
mudana de conduta.
Adrenalina
A adrenalina o frmaco mais importante no processo de reanimao e, como o oxignio, indicada em todos os modos de PCR,
na dose de 1 mg a cada trs a cinco minutos em "bolus" de 10 ml na reanimao (classe indeterminada devido a ausncia de
estudos RTC em nmero adequado.)2 Aps o "bolus", deve-se injetar "flush" de 10 a 20 ml da soluo de expanso utilizada na
1,2
manuteno do acesso venoso, que tem como objetivo facilitar o frmaco a alcanar o mais rpido possvel o corao.
Deve-se tomar certo cuidado quando a adrenalina administrada com solues alcalinas, pois ela parcialmente degradada
nesse meio.
O emprego de doses intermedirias (2 a 5 mg em "bolus") e doses incrementais (1, 3 e 5 mg) no esto ainda estabelecidos. Altas
19,20,21,22,23
doses de adrenalina, da ordem de 0,1 mg/kg, so controversas e podem ser prejudiciais, elevando a mortalidade.
Quando empregada a via endotraqueal, a dose usual mais elevada: 2 a 2,5 mg diludos em
10 ml de soluo salina. A dose mais elevada pela via traqueal necessria pelo fato de ser menos efetiva.24 A tcnica consiste
em injetar a dose de modo profundo nos pulmes, atravs de uma sonda uretral ou semelhante, seguida de trs a quatro
ventilaes foradas. Contudo, Jasani e cols. no encontraram diferenas nas concentraes sricas quando se administrava a
adrenalina pelo tubo traqueal ou atravs de sonda.25
Vasopressina
Lindner KH e cols., em 1993, avaliaram a eficcia da vasopressina na reanimao cardiorrespiratria e descreveram a
superioridade da vasopressina frente a adrenalina, especialmente na fibrilao ventricular.26
Lindner KH e cols., em 1996, verificaram a elevada concentrao do hormnio vasopressina nos pacientes que a reanimao
obtinha sucesso em comparao aos que no chegaram a este intento.27 No mesmo ano, Lindner e Prengel sugeriram seu
28,29
emprego em reanimao, especialmente nos pacientes em parada cardaca refratria.
A vasopressina um potente vasoconstritor sistmico, com poucos efeitos colaterais, melhorando a perfuso coronariana. Tem-se
considerado como presso de perfuso coronariana mnima para o sucesso da reanimao o valor de 30 mmHg.30
Estudos recentes demonstram certa superioridade na reverso da PCR em fibrilao ventricular, assim como uma melhor presso
de perfuso cerebral.31,32,33,34,35 Entretanto, alguns autores no conseguiram evidenciar essa superioridade.31,36. Este frmaco
pode ser empregado por via endotraqueal, com certa segurana.37 Atualmente, ela indicada na PCR em fibrilao
ventricular/taquicardia ventricular sem pulso refratria (classe 2b). empregada na dose nica devido sua meia-vida longa, e
avaliaes iniciais no evidenciaram melhores resultados com doses subseqentes.2
Na atualidade no existe consenso da associao entre vasopressina e adrenalina e alguns estudos no encontraram benefcios
desta associao;38,39 contudo, outros autores observaram uma melhor resposta com a associao referida.40
A dose recomendada de 40 UI intravenosa seguida de "flush", devido sua meia-vida longa. A dose endotraqueal a mesma da
via venosa.2 Pode ser utilizada, como alternativa eventual, no choque refratrio em substituio adrenalina e noradrenalina
(classe 2b).41,42,43
Em situaes mdicas que no seja a PCR, a vasopressina deve ser empregada com extrema cautela, em especial nos pacientes
com doena coronariana, uma vez que induz a intensa vasoconstrio sistmica.43,44

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

Bicarbonato de sdio
O bicarbonato de sdio foi empregado de rotina na PCR durante vrios anos. Considerava-se que a correo da acidemia ltica
conduziria a um melhor prognstico dos pacientes, mas inmeros estudos tm questionado este raciocnio.45,46 Levy, em 1998, em
reviso sistemtica da literatura, ponderou a falta de estudo "gold stardard" (estudo multicntrico, randomizado, placebocontrolado, duplamente cego e de elevada casustica) para uma melhor abordagem desse problema. Entretanto, ressalta que a
sobrevida dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a reanimao foi menor ou indiferente nos estudos analisados.
Salienta ainda que para a definio deste problema seria necessrio estudo "gold standard" de 4.000 casos.45
Anlises indicam que o emprego do bicarbonato em doses normais ou elevadas tem valor limitado e at prejudicial na ao
47,48
Alternativas farmacolgicas para correo da acidose durante a
vasopressora da adrenalina no sucesso da reanimao.
reanimao cardiorrespiratria tm sido procuradas,48,49 mas sem sucesso.
Os eventos mdicos em que o bicarbonato de sdio pode, ou no, ser empregado so:2
1. Hiperpotassemia (classe 1);
2. Acidose ltica responsiva ao bicarbonato - cetoacidose diabtica (classe 2a);
3. Sobredose de antidepressivos tricclicos, cocana, difenilidramina, barbitricos e aspirina (classe 2a);
4. Parada cardaca prolongada com adequada ventilao (classe 2b);
5. Retorno para a circulao espontnea aps parada cardaca prolongada (classe 2b);
6. Parada cardaca onde a adequada ventilao no foi conseguida (PCR sem intubao traqueal). O bicarbonato de sdio deve
ser evitado na acidose respiratria (classe 3).
O bicarbonato de sdio, em princpio, no deve ser utilizado de rotina durante a PCR. Este frmaco reage com o cido ltico,
funcionando
como
sistema
tampo,
levando

produo
de
dixido
de
carbono
e
gua.
NaHCO3 + Ac ltico CO2 + H2O
O dbito cardaco durante a reanimao dbil, insuficiente para a completa eliminao atravs dos pulmes do dixido de
carbono produzido. Isto leva ao acmulo deste gs nos tecidos e sistema venoso. Por outro lado, o sistema arterial apresenta uma
alcalemia respiratria devido perfuso pulmonar limitada frente a ventilao mais efetiva (paradoxo venoarterial). Como o dixido
de carbono um gs muito difusvel, ir conduzir a uma acidose respiratria intracelular importante, prejudicando o sucesso das
manobras de reanimao (acidose paradoxal do bicarbonato).50
Na ausncia de uma anlise gasomtrica, o bicarbonato de sdio, quando indicado, ser empregado na dose de 1 mEq/kg. Devese repetir esta dose a cada dez minutos. Quando a gasometria arterial ou venosa est disponvel, pode-se empregar a seguinte
equao:
mEq = dficit de bases x peso x 0,3
empregada metade da dose a cada 10 minutos. Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alterao aguda na PaCO2 ocorre
51
um aumento ou diminuio no pH na ordem de 0,008 U (relativas ao pH de 7,4 e PaCO2 de 40 mmHg).
Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sdio so alcalemia, hiperosmolaridade plasmtica (hipernatremia),
deslocamento da curva de dissociao da oxiemoglobina para a esquerda e falncia cardaca.50
Atropina
A atropina, frmaco parassimpaticoltico, tem ao importante nas situaes de elevado tnus parassimptico, como bradicardia
sintomtica, que pode evoluir para assistolia.52,53 Est indicada nas seguintes situaes:2
1. Tratamento da bradicardia sintomtica no-responsiva ao emprego de oxigenao e ventilao (classe 1);
2. Tratamento e preveno de bradicardia mediada por estimulao vagal (classe 1);
3. Tratamento da bradicardia secundria a bloqueio A-V ao nvel nodal (classe 2a);
4. No efetiva no tratamento da bradicardia secundria ao bloqueio A-V infranodal (classe 2b);
5. discutvel sua utilidade na assistolia ou dissociao eletromecnica (classe 2b).
Sua eficcia na assistolia e atividade eltrica sem pulso instalada modesta,54,55 seja por via intravenosa ou endotraqueal.56
Deve ser empregada com cautela nos pacientes com isquemia do miocrdio, uma vez que o aumento da freqncia cardaca pode
levar a um maior consumo do miocrdio.
Na assistolia e atividade eltrica sem pulso empregada na dose de 1 mg a cada trs a cinco minutos, at uma dose mxima de
0,04 mg/kg. Quando empregada pela via traqueal, a dose deve ser de 2 a 2,5 vezes a venosa diluda em 10 mL de soluo salina.2
Frmacos que atuam no controle da atividade eltrica cardaca, principalmente na freqncia (FV) ou taquicardia ventricular sem
pulso (TV), podem ser administrados se a FV/TV forem recorrentes ou persistentes (lidocana, amiodarona, bretlio e magnsio).
Amiodarona
A amiodarona classificada como pertencente ao grupo III na classificao de Vaugham-Williams, apresenta atividade em vrios
stios, como: bloqueador do canal de sdio, bloqueador do canal de potssio e a-1 agonista. Os frmacos da classe III, e o
prolongamento de QT por elas induzido, esto associados com pr-arritmias, particularmente com "torsade de pointes". Isto mais

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

comum na presena de fatores como hipocalemia, bradicardia ou a administrao concomitante de outros frmacos como
agonistas do adrenorreceptor b1, antibiticos e alguns anti-histamnicos.57,58,59
A amiodarona utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares, assim como no controle da freqncia
cardaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe dficit da funo ventricular.57,58,59
Na PCR empregada na dose de 300 mg IV seguidos de "flush" de 10 ml (classe 2b). Pode-se repetir 150 mg IV aps trs a cinco
minutos da primeira dose. A dose de manuteno de
1 mg/min durante as primeiras seis horas, seguido de 0,5 mg/min durante as prximas 18 horas, limitando-se a dose mxima diria
a 2,2 g IV.2
A amiodarona produz vasodilatao perifrica e hipotenso, assim como possui efeito depressor sobre a funo inotrpica do
corao, apesar de ser modesto. Prolonga o intervalo QT, o que eventualmente pode levar a outras arritmias cardacas. Sua vida
mdia muito longa e completamente eliminada somente aps 30 a 40 dias. Devido ao efeito cumulativo deve ser empregada
com cautela na insuficincia renal.57,58,59
Outras indicaes da amiodarona sero abordadas no captulo sobre arritmias cardacas.
Lidocana
A lidocana, como um anestsico local, atua sobre os canais de sdio (grupo I de Vaugham-Williams).57,58,59 As principais
indicaes desse frmaco so:
1. Fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso (classe indeterminada);
2. Contraes ventriculares prematuras (classe indeterminada);
3. Taquicardia ventricular em pacientes com estabilidade hemodinmica (classe 2b).
Na PCR utilizada na FV/TV sem pulso refratria (aps o uso da adrenalina e tentativa de desfribrilao com carga
mxima).57,58,59
A lidocana empregada na FV/TV sem pulso na dose inicial de 1,0 a 1,5 mg/kg IV seguidos de "flush". Na FV/TV sem pulso
refratria pode-se empregar uma segunda dose de 0,5 a 1,5 mg/kg IV a cada cinco a dez minutos, no ultrapassando a dose
mxima de 3 mg/kg.2
A dose da lidocana, quando empregada por via traqueal, de 2 a 4 mg/kg diludos em 10 ml de soluo salina.2
Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratria a dose nica de 1,5 mg/kg IV.2
No est indicada a tcnica de manuteno em infuso desse frmaco durante as manobras de reanimao, pelo risco de
depresso miocrdica. O emprego profiltico no infarto agudo do miocrdio no est indicado. Seu emprego nos pacientes
portadores de disfuno heptica deve ser cauteloso pelo risco de intoxicao.57,58,59
Procainamida
A procainamida controla a ectopia ventricular e pode ser eficaz quando a lidocana no controlar a arritmia ventricular. A dose
recomendada de 20 a 30 mg/min. A infuso interrompida quando houver hipotenso, a durao do QRS for 50% superior
durao inicial, quando reverter a arritmia ou quando for infundida a dose total de 17 mg/kg. Aps retorno da circulao
espontnea, manter infuso contnua de 1-4 mg/min.
Bretlio
Para o tonsilato de bretlio, quando empregado, deve-se respeitar a dose de 5 mg/kg IV diludos em 10 ml de soluo salina
2
seguidos de "flush"; no se deve ultrapassar a dose de 10 mg/kg. O bretlio leva cerca de 10 minutos para surtir efeito.
Magnsio
recomendado na PCR somente quando ocorre FV em "torsade de pointes" ou na presena de hipomagnesemia (classe 2b).
Outras indicaes so: FV refratria aps o uso da lidocana, FV em "torsade de pointes" com pulso, contraes ventriculares
prematuras na toxicidade por digital e administrao profiltica no infarto agudo do miocrdio.2
O sulfato de magnsio empregado na dose de 1 a 2 g IV diludos em 10 a 20 ml de glicose a 5% administrada lentamente.
Queda da presso arterial pode ocorrer e deve-se empregar com cautela na insuficincia renal.2
Clcio
O clcio no empregado de rotina em reanimao; na atualidade, encontra indicaes precisas para seu uso. Pode ser utilizado
nas seguintes situaes:57,58,59
1. hiperpotassemia conhecida ou suspeitada (classe 1);
2. hipocalcemia (classe 1);
3. intoxicao por bloqueadores do canal de clcio (classe 2a);
4. intoxicaes por -bloqueadores (classe 2a);
5. outras aplicaes do clcio so prejudiciais (classe 3).
A dose de clcio, quando indicado, de 8 a 16 mg/kg IV lento (em cinco a dez minutos) seguido de "flush".
No se deve utiliz-lo com solues alcalinas devido precipitao.

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

Frmacos vasoativos57,58,59,60
Outros frmacos agonistas adrenrgicos de importncia, alm da adrenalina, so a noradrenalina, a dopamina e a dobutamina.
A noradrenalina estimula diretamente os receptores a-1 com ausncia de atividade nos receptores a-2. Induz a intensa
vasoconstrio arterial e venosa. Sua pequena ao nos receptores a-1 aumenta a fora de contrao miocrdica. Devido sua
intensa ao vasoconstritora pode induzir bradicardia reflexa, limitando a melhora do dbito cardaco. Na atualidade, est indicada
nos estados de choque intenso, onde uma mnima presso de perfuso coronariana necessria. Promove a diminuio do fluxo
sangneo de rgos como fgado, rins, msculos, pele, intestino e crebro. A dose usual de 0,5 a 8 a 12 mcg/min em infuso
intravenosa em uma diluio padro de 4 a 8 mg em 250 ml de soluo glicosada a 5% ou soluo fisiolgica a 0,9%. Como
qualquer outra catecolamina, no deve ser misturada com solues alcalinas. Deve-se considerar que 2 mg de bitartarato de
noradrenalina correspondem a 1 mg de noradrenalina.
A dopamina um agente adrenrgico de ao direta e indireta, no-seletivo. Seu efeito varia consideravelmente com a dose
empregada. Doses abaixo de 5 mcg/kg/min tm efeito adrenrgico mnimo, mas com ao estimulante nos receptores
dopaminrgicos. Esses receptores levam diurese com vasodilatao esplncnica. Doses moderadas (5 a 10 mcg/kg/min) tm
ao -1 adrenrgica, aumentando a fora de contrao miocrdica e elevando a freqncia cardaca. Conseqentemente,
determina aumento do dbito cardaco. Doses elevadas (10 a 20 mcg/kg/min) tipicamente aumentam a resistncia vascular
perifrica com ao semelhante noradrenalina.
indicada nos estados de choque ou hipotenso grave, especialmente quando a presso arterial sistlica se encontra abaixo de
70 a 100 mmHg com sinais de choque. No tratamento da bradicardia sintomtica o frmaco de segunda escolha (aps a
atropina). Como qualquer outra catecolamina, no deve ser misturada com solues alcalinas.
A dobutamina apresenta uma ao agonista sobre os receptores -1 com certa seletividade. Aumenta a fora de contrao
miocrdica sem aumento expressivo da freqncia cardaca e com discreta reduo da resistncia vascular perifrica. Estes
efeitos favorveis fazem da dobutamina o frmaco de escolha nas situaes onde existe falncia cardaca com insuficincia
coronariana, particularmente quando existe resistncia perifrica e freqncia cardaca elevadas. A dose usual de 5 a 20
mcg/kg/min em uma diluio padro de 250 mg em 250 ml de soluo glicosada a 5% ou soluo fisiolgica a 0,9%. Doses
superiores a 20 mcg/kg/min aumentam a freqncia cardaca em 10% Como qualquer outra catecolamina, no deve ser misturada
com solues alcalinas.
indicada quando ocorre falncia ventricular, especialmente quando a presso arterial sistlica se encontra na faixa de 70 a 100
mmHg sem sinais de choque. Deve ser evitada quando a presso sistlica encontra-se abaixo de 100 mmHg e com sinais de
choque presentes.
A epinefrina apresenta inmeras indicaes, desde a reverso da PCR at suporte hemodinmico. Tem ao nos receptores a
adrenrgicos e -adrenrgicos. Seu emprego na PCR j foi discutido; no suporte hemodinmico, a dose usual de 0,05 a 1
mcg/kg/min em uma diluio padro de 5 mg em 250 ml de soluo glicosada a 5% ou soluo fisiolgica a 0,9%. Como qualquer
outra catecolamina, no deve ser misturada com solues alcalinas. indicada nos quadros de choque intenso com presso
arterial sistlica menor que 40 mmHg, quando ocorre risco de PCR devido a acentuada queda na perfuso coronariana.

Diagnstico Eletrocardiogrfico

O diagnstico eletrocardiogrfico fundamental para adequar o tratamento conforme os algoritmos.

Existem basicamente trs tipos eletrocardiogrficos de PCR:
1. Em fibrilao (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso;
2. Assistolia;
3. Dissociao eletromecnica.
Na FV, o corao apresenta atividade eltrica e mecnica. Contudo, estas atividades so caticas e, portanto, no obtm fluxos.
A assistolia se caracteriza pela ausncia de qualquer atividade, seja eltrica ou mecnica. A confirmao do ritmo cardaco se faz
necessria pelo menos em duas derivaes, uma vez que pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV fina estarem
perpendiculares derivao observada e, assim, simularem a assistolia.
Na vigncia de uma dissociao eletromecnica, o corao no possui atividade mecnica, mas apresenta atividade eltrica que
pode variar desde ritmo sinusal (raro) at ritmos bizarros como os idioventriculares (freqentes).
Fibrilao ventricular
As doenas cardiovasculares so a causa mais freqente de parada cardaca extra-hospitalar (80%-85%), a fibrilao ventricular
esteve presente no ECG em 43% das vezes e foi estimada em 60%-70% dos pacientes.61 Em estudos que empregaram monitores
tipo Holter, a taquicardia ventricular foi o tipo de PCR mais freqente em ambiente extra-hospitalar (85%) e est associada na
50,62
maioria dos casos a cardiopatia isqumica subjacente. a segunda causa de parada cardaca intra-hospitalar (38%).
Proporciona ao ECG uma caracterstica forma serpiginosa, com QRS alargado e freqncia de 350 a 700 bpm.
A fibrilao pode ser grosseira, causada por circuito de reentradas maiores, pouco freqente (figura 3). A fibrilao ventricular fina
representa circuitos menores e mais numerosos (figura 4).

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

Fibrilao ventricular
grosseira
Figura 3

Fibrilao Ventricular
fina
Figura 4

Assistolia
a causa mais freqente de parada cardaca intra-hospitalar (50%), geralmente em pacientes com doena cardaca ou pulmonar
grave, motivo pelo qual seu prognstico ruim quando comparado fibrilao ventricular.2,50
No ECG, se caracterizada pelo padro isoeltrico (figura 5).

Assistolia
Figura 5

Dissociao eletromecnica ou atividade eltrica sem pulso

Ritmo quase que invariavelmente fatal, a menos que o fator etiolgico seja determinado e este, passvel de correo. Existe
despolarizao eltrica do miocrdio sem contrao do miocrdio e, portanto, h ausncia de pulso palpvel.
A caracterstica eletrocardiogrfica vai desde um ECG praticamente normal at um ritmo idioventricular com freqncia baixa
(figura 6).
Cerca de 2% das paradas cardacas intra-hospitalares so em dissociao eletromecnica.2

Atividade eltrica
sem pulso
Figura 6

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

Algoritmo de Atividade Eltrica sem Pulso

Algoritmo de Fibrilao Ventricular e Taquicardia Ventricular sem Pulso

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

Algoritmo de Assistolia

Desfibrilao Cardaca
A desfibrilao eltrica do corao pode ser considerada, de uma forma muito simples, como um choque eltrico no sincronizado
com o ritmo cardaco, aplicado no trax (figura 7).
O objetivo teraputico reside em que, com a aplicao de impulso eltrico monofsico ou bifsico, o miocrdio pode ser
despolarizado em conjunto (massa crtica), de tal modo que em novas condies, com todas as fibras musculares na mesma fase,
o nodo sinusal tenha a possibilidade de retomar a conduo do ritmo cardaco. Evidncias sugerem uma melhor resposta
desfibrilatria com os impulsos eltricos bifsicos 2,63 (figura 8).

Tipos de ondas de impulso

eltrico
Figura 7

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

Onda de impulso eltrico

bifsico
Figura 8

Desta forma, a desfibrilao a primeira opo teraputica para a fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso.
Diversos fatores influenciam a efetividade da desfibrilao:2,63
1. Condies do miocrdio: o corao bem oxigenado e sem distrbios do equilbrio cido-base mais suscetvel desfibrilao.
2. Durao da arritmia: quanto menor a durao da arritmia, maior a possibilidade de sucesso (figura 9).

Probabilidade de sucesso
na desfibrilao e tempo
decorrido
Figura 9

considerado talvez o fator de maior importncia.

3. Tamanho dos eletrodos: existe um tamanho padronizado para reunir maior eficincia na desfibrilao e menor possibilidade
de queimaduras.
4. Local de colocao dos eletrodos: so colocados em regio infraclavicular direita e regio do ictus cordis, com excelentes
resultados (figura 10).
Passos para a desfibrilao eltrica externa:2
1. Ligar o desfibrilador.
2. Selecionar o nvel de energia 200 J para desfibrilao monofsica (ou equivalente para desfibrilao bifsica).
3. Selecionar a derivao "lead" ou "paddles".
4. Aplicar gel s ps do desfibrilador.
5. Posicionar as ps do desfibrilador no trax do paciente.
6. Visualmente checar o monitor e reconhecer o ritmo (FV/TV).
7. AVISAR OS MEMBROS DA EQUIPE "Carregando o desfibrilador. Afastem-se".
8. Carregar o desfibrilador.
9. Quando o desfibrilador estiver totalmente carregado:
a. Apertar as ps firmemente ao trax
b. AVISAR OS MEMBROS DA EQUIPE ANTES DE CADA CHOQUE "Eu vou liberar o choque ao contar trs. Um, eu estou
afastado. Dois, voc est afastado. Trs, todos esto afastados".
10. Aplicar 10 a 12 kg de presso em cada p.
11. Pressionando as duas ps ative o boto "discharge" e descarregue o choque.
12. NO RETIRE AS PS. Cheque o monitor. Se a VF/TV sem pulso persistir recarregue o desfibrilador. Avalie o pulso se existir
dvida sobre o ritmo observado.
13. A energia liberada, nas fases iniciais, deve ser de 200 J 200 a 300 J 360 J. Deve-se repetir os passos a partir do passo para
cada desfibrilao.

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

10

A impedncia passagem da corrente eltrica atravs da pele e massa torcica do paciente grande. H necessidade de diminuir
esta dissipao de energia pela aplicao de gel eletroltico na pele e a aplicao de uma presso nas ps do desfibrilador
(equivalente de 10 a 12 kg).2,63
A energia eltrica administrada da ordem de 200 a 360 Joules de modo incremental. Na atualidade so empregados
2
desfibriladores de corrente contnua, a qual gerada atravs de um condensador eltrico.
A energia empregada pode provocar leso das fibras miocrdicas. Pelo fato exposto, deve-se empregar a menor carga efetiva na
reverso da FV/TV sem pulso (figura 10).

Posicionamento dos
eletrodos na desfibrilao
externa
Figura 10

Soco Precordial
O soco precordial pode ser realizado diante de uma parada cardaca presenciada, desde que no exista desfibrilador disponvel
(classe IIb). H relatos de taquicardia ventricular e fibrilao ventricular revertidas com o soco precordial, mas a eficcia dessa
manobra baixa.64 Por outro lado, o soco pode converter uma TV em ritmos piores, como FV, assistolia ou atividade eltrica sem
pulso. Outras complicaes so fratura de costelas e leso do miocrdio.65
aceitvel, porm, que o soco seja aplicado quando se presencia uma parada cardaca e o desfibrilador no est imediatamente
disponvel.

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

11

Principais frmacos e terapias2

Frmaco/terapia
Adenosina
Amiodarona
Bloqueadores
Propranolol

Esmolol

Metoprolol

Cloreto de clcio
Desfibrilao
Digoxina
Dobutamina

Indicaes/precaues
Taquicardia supraventricular (com reentrada AV)/
Exatido diagnstica
Taquiarritmia atrial e ventricular/ vasodilatao com
hipotenso
Sndrome coronariana aguda/
Focos ventriculares ps-infarto
Atualmente pouco usado/ bradicardia, retardo de
conduo
AV, hipotenso.
Choque cardiognico quando
h insuficincia cardaca
Bradicardia, retardo de conduo AV, hipotenso.
Choque cardiognico quando h insuficincia
cardaca

Dose para adulto

6 mg em bolo em 3 seg, + flush 20 ml. Ausncia
de resposta repetir 12 mg
300 mg/kg

0,1 mg/kg lentamente com repeties

2x em intervalos mnimo de 3 min

0,5 mg/kg em bolo em 1 min com repetio em 4

min. Manuteno com infuso em doses
crescentes de 50 mcg/kg/min at mximo de 300
mcg/kg/min
Atualmente pouco usado/ bradicardia, retardo de 5 mg durante 5 min, mximo de 15 mg
conduo AV, hipotenso. Choque cardiognico Oral 50 mg 2xdia
quando h insuficincia cardaca
Hipercalemia, hipocalcemia
Cloreto de clcio 10% 2 a 4 mg/kg em 10 min.
Gluconato de clcio 5 a 8 ml
Fibrilao ventricular, taquicardia ventricular sem 200 a 360 joules
pulso
Fibrilao atrial
No empregada Indicar bloqueador de canal de
clcio Diltiazem
Falncia sistlica grave/ Monitor dbito cardaco
5 a 20 mcg/kg/min

Referncias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Emergency Cardiac Care Committee
and Subcommittees, American Heart Association. Part I. Introduction. JAMA, 1992 Oct 28;268:2171-83.
American Heart Association. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation, 2000;Aug
22,102(8):I-1- I-384.
Gaddis GM, Dolister M, Gaddis ML. Mock drug delivery to the proximal aorta during cardiopulmonary resuscitation: Central vs peripheral
intravenous infusion with varying flush volumes. Acad Emerg Med 1995 Dec;2:1027-33.
Asch MR. Venous access: Options, approaches and issues. Can Assoc Radiol J 2001 Jun;52:153-64.
Docktor BL, Sadler DJ, Gray RR et al. Radiologic placement of tunneled central catheters: Rates of success and of immediate complications in
a large series. AJR Am J Roentgenol 1999 Aug;173:457-60.
Renaud B, Brun-Buisson C. Outcomes of primary and catheter-related bacteremia. A cohort and case-control study in critically Ill patients. Am
J Respir Crit Care Med 2001 Jun;163:1584-90.
Kritchevsky SB, Braun BI, Wong ES et al. Impact of hospital care on incidence of bloodstream Infection: the evaluation of processes and
indicators in infection control study. Emerg Infect Dis 2001 Mar-Apr;7:193-6.
Porea TJ, Margolin JF, Chintagumpala MM. Radiological case of the month: pulmonary air embolus with home antibiotic infusion. Arch Pediatr
Adolesc Med 2001 Aug;155:963-4.
Lau HP, Lin TY, Lee YW et al. Delayed airway obstruction secondary to inadvertent arterial puncture during percutaneous central venous
cannulation. Acta Anaesthesiol Sin (China) 2001 Jun;39:93-6.
Ezri T, Szmuk P, Cohen Y et al. Carotid artery-internal jugular vein fistula: a complication of internal jugular vein catheterization. J Cardiothorac
Vasc Anesth 2001 Apr;15:231-2.
Alderson P, Schierhout G, Roberts I et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst
Rev 2000;CD000567.
Bunn F, Lefebvre C, Li Wan PA et al. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. the albumin
reviewers. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001208.
Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials.
BMJ 1998 Mar 28;316:961-4.
Schurr A, Payne RS, Tseng MT et al. The glucose paradox in cerebral ischemia. new insights. Ann N Y Acad Sci 1999;893:386-90.
Katz LM, Wang Y, Ebmeyer U et al. Glucose plus insulin infusion improves cerebral outcome after asphyxial cardiac arrest. Neuroreport 1998
Oct 26;9:3363-7.
Lipinski CA, Hicks SD, Callaway CW. Normoxic ventilation during resuscitation and outcome from asphyxial cardiac arrest in rats.
Resuscitation 1999 Nov;42:221-9.

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

12

17. Zwemer CF, Whitesall SE, D'Alecy LG. Hypoxic cardiopulmonary-cerebral resuscitation fails to improve neurological outcome following cardiac
arrest in dogs. Resuscitation 1995 Jun;29:225-36.
18. Zwemer CF, Whitesall SE, D'Alecy LG. Cardiopulmonary-cerebral resuscitation with 100% oxygen exacerbates neurological dysfunction
following nine minutes of normothermic cardiac arrest in dogs. Resuscitation 1994 Mar;27:159-70.
19. Gueugniaud PY, Mols P, Goldstein P et al. A comparison of repeated high doses and repeated standard doses of epinephrine for cardiac
arrest outside the hospital. european epinephrine study group. N Engl J Med 1998 Nov 26;339:1595-601.
20. Carpenter TC, Stenmark KR. High-dose epinephrine is not superior to standard-dose epinephrine in pediatric in-hospital cardiopulmonary
arrest. Pediatrics 1997 Mar;99:403-8.
21. Berg RA, Otto CW, Kern KB et al. A randomized, blinded trial of high-dose epinephrine versus standard-dose epinephrine in a swine model of
pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1996 Oct;24:1695-700.
22. Berg RA, Otto CW, Kern KB et al. High-dose epinephrine results in greater early mortality after resuscitation from prolonged cardiac arrest in
pigs: a prospective, randomized study. Crit Care Med 1994 Feb;22:282-90.
23. Dieckmann RA, Vardis R. High-dose epinephrine in pediatric out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics 1995 Jun;95:901-13.
24. Kleinman ME, Oh W, Stonestreet BS. Comparison of intravenous and endotracheal epinephrine during cardiopulmonary resuscitation in
newborn piglets. Crit Care Med 1999 Dec;27:2748-54.
25. Jasani MS, Nadkarni VM, Finkelstein MS et al. Effects of different techniques of endotracheal epinephrine administration in pediatric porcine
hypoxic-hypercarbic cardiopulmonary arrest. Crit Care Med 1994 Jul;22:1174-80.
26. Lindner KH. Adrenergic agonist drug administration during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 1993 Sep;21:S324-S325.
27. Lindner KH, Haak T, Keller A et al. Release of endogenous vasopressors during and after cardiopulmonary resuscitation. Heart 1996
Feb;75:145-50.
28. Prengel AW, Lindner KH, Keller A et al. Cardiovascular function during the postresuscitation phase after cardiac arrest in pigs: a comparison of
epinephrine versus vasopressin. Crit Care Med 1996 Dec;24:2014-9.
29. Lindner KH, Prengel AW, Brinkmann A et al. Vasopressin administration in refractory cardiac arrest. Ann Intern Med 1996 Jun 15;124:1061-4.
30. Wenzel V, Lindner KH, Krismer AC et al. Repeated administration of vasopressin but not epinephrine maintains coronary perfusion pressure
after early and late administration during prolonged cardiopulmonary resuscitation in pigs. Circulation 1999 Mar 16;99:1379-84.
31. Voelckel WG, Lurie KG, McKnite S et al. Comparison of epinephrine and vasopressin in a pediatric porcine model of asphyxial cardiac arrest.
Crit Care Med 2000 Dec;28:3777-83.
32. Wenzel V, Lindner KH, Baubin MA et al. Vasopressin decreases endogenous catecholamine plasma concentrations during cardiopulmonary
resuscitation in pigs. Crit Care Med 2000 Apr;28:1096-100.
33. Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU et al. Randomised comparison of epinephrine and vasopressin in patients with out-of-hospital ventricular
fibrillation. Lancet 1997 Feb 22;349:535-7.
34. Wenzel V, Lindner KH, Prengel AW et al. Vasopressin improves vital organ blood flow after prolonged cardiac arrest with postcountershock
pulseless electrical activity in pigs. Crit Care Med 1999 Mar;27:486-92.
35. Babar SI, Berg RA, Hilwig RW et al. Vasopressin versus epinephrine during cardiopulmonary resuscitation: a randomized swine outcome
study. Resuscitation 1999 Jul;41:185-92.
36. Stiell IG, Hebert PC, Wells GA et al. Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomised controlled trial. Lancet 2001
Jul 14;358:105-9.
37. Wenzel V, Lindner KH, Prengel AW et al. Endobronchial vasopressin improves survival during cardiopulmonary resuscitation in pigs.
Anesthesiology 1997 Jun;86:1375-81.
38. Wenzel V, Linder KH, Augenstein S et al. Vasopressin combined with epinephrine decreases cerebral perfusion compared with vasopressin
alone during cardiopulmonary resuscitation in pigs. Stroke 1998 Jul;29:1462-7.
39. Stiell IG, Hebert PC, Wells GA et al. Vasopressin versus epinephrine for inhospital cardiac arrest: a randomised controlled trial. Lancet 2001
Jul 14;358:105-9.
40. Mulligan KA, McKnite SH, Lindner KH et al. Synergistic effects of vasopressin plus epinephrine during cardiopulmonary resuscitation.
Resuscitation 1997 Nov;35:265-71.
41. Lamarre P, Perreault B, Lesur O. Vasopressin and blood pressure support for pancreatitis-induced systemic inflammatory response syndrome
with circulatory shock. Pharmacotherapy 2001 Apr;21:506-8.
42. Dunser MW, Mayr AJ, Ulmer H et al. The effects of vasopressin on systemic hemodynamics in catecholamine-resistant septic and
postcardiotomy shock: a retrospective analysis. Anesth Analg 2001 Jul;93:7-13.
43. Morales DL, Gregg D, Helman DN et al. Arginine vasopressin in the treatment of 50 patients with postcardiotomy vasodilatory shock. Ann
Thorac Surg 2000 Jan;69:102-6.
44. Stratton J, Warwicker P, Watkins S et al. Desmopressin may be hazardous in thrombotic microangiopathy. Nephrol Dial Transplant 2001
Jan;16:161-2.
45. Levy MM. An evidence-based evaluation of the use of sodium bicarbonate during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Clin 1998
Jul;14:457-83.
46. Rosival V. Evaluating sodium bicarbonate controversy. Chest 2001 May;119:1622-3.
47. Bleske BE, Warren EW, Rice TL et al. Effect of high-dose sodium bicarbonate on the vasopressor effects of epinephrine during
cardiopulmonary resuscitation. Pharmacotherapy 1995 Sep-Oct;15:660-4.
48. Bleske BE, Rice TL, Warren EW. An alternative sodium bicarbonate regimen during cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation in a
canine model. Pharmacotherapy 1994 Jan-Feb;14:95-9.
49. Bar-Joseph G, Weinberger T, Castel T et al. Comparison of sodium bicarbonate, carbicarb, and tham during cardiopulmonary resuscitation in
dogs. Crit Care Med 1998 Aug;26:1397-408.
50. Otto CW. Cardiopulmonary Ressuscitation. In: Lognecker DE, Tinker JH, Morgan Jr GE. Principles and Practice of Anesthesiology 2nd. St.
Louis, Mosby, 647-79.
51. Morgan Jr G.E, Mikhail MS. Acid-Base Balance. In: Morgan Jr GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology, 2nd. Stamford, Appleton & Lange 55974.

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

13

52. Cheong KF, Manivannan GK, Yau GH. Asystole following laryngoscopy and endotracheal intubation: a case report. Ann Acad Med Singapore
1996 Mar;25:283-5.
53. McCall WV. Asystole in electroconvulsive therapy: report of four cases. J Clin Psychiatry 1996 May;57:199-203.
54. De Behnke DJ, Swart GL, Spreng D et al. Standard and higher doses of atropine in a canine model of pulseless electrical activity. Acad Emerg
Med 1995 Dec;2:1034-41.
55. Christenson JM. The principles and the PEA. Acad Emerg Med 1995 Dec;2:1023-4.
56. Niemann JT, Stratton SJ. Endotracheal Versus Intravenous Epinephrine And Atropine In Out-Of-Hospital "Primary" And Postcountershock
Asystole. Crit Care Med 2000 Jun;28:1815-9.
57. Kitain EM, Matos JA. Diagnstico e Tratamento das Arritmias Perioperatrias. In: Thomas SJ, Kramer JL. Manual de Anestesia Cardaca, 2
Rio de Janeiro, Revinter 322-51.
58. Chernow B. Cardiovascular Medications. In: Chernow B. Critical Care Pharmacotherapy, 1st. Baltimore, Williams & Wilkins 215-40.
59. Rang HP, Dale MM, Ritter JM. O Corao. In: Rang HP, Dale M.M., Ritter JM. Farmacologia. 3 ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan SA
213-38.
60. Rees S, Pabla R, Pugsley K et al. As Drogas e o Sistema Cardiovascular. In: Page P, Curtis MJ, Sutter MC et al. Farmacologia Integrada. 3
ed. So Paulo, Manole Ltda 153-96.
61. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. Incidence, duration and survival of ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest patients in
sweden. Resuscitation 2000 Mar;44:7-17.
62. Kuisma M, Repo J, Alaspaa A. The incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation in Helsinki, Finland, from 1994 to 1999. Lancet 2001 Aug
11;358:473-4.
63. Timerman S, Desfibrilao Precoce, 1 So Paulo, Atheneu 2000;1-219.
64. Miller J, Tresch D, Horwitz L, Thompson BM, Aprahamian C, Darin JC. The precordial thump. Ann Emerg Med 1984;13:791-794.
65. Robertson C. The precordial thump and cough techniques in advanced life support. Resuscitation 1992;24:133-135.

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Curso de Ensino Distncia 2002

14