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Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona

PROTOCOLO
INFECCIONES TORCH Y POR PARVOVIRUS B19 EN LA GESTACIN
Unidad Clnica de Infecciones Perinatales. Servicio de Medicina Maternofetal. Unidad Infecciones
Servicio de Pediatra
BCNatal. Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona
Hospital Clnic. Hospital Sant Joan de Deu. Universitat de Barcelona

INTRODUCCIN:

TORCH es el acrnimo de un grupo de infecciones que pueden producir defectos congnitos


graves cuando se adquieren durante la gestacin, especialmente antes de las 20 semanas.
TORCH incluye: (T) toxoplasmosis, (O) other agents como varicela y les, (R) rubola, (C)
citomegalovirus y (H) herpes simple virus. Aunque muchas de estas

infecciones producen

alteraciones fetales parecidas y pueden presentar anomalas ecogrficas similares (ver

anexo

1: Estudio serolgico materno en caso de marcadores ecogrficos sugestivos de infeccin fetal),


cada una de ellas da lugar a una patologa fetal especfica.
Parvovirus B19 no produce defectos congnitos, pero puede producir anemia fetal grave. El
tratamiento de

la anemia

intrauterina reduce significativamente la morbimortalidad de esta

infeccin.

1. TOXOPLASMOSIS:
1.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa:
Toxoplasma gondii es un parsito protozario. La infeccin se adquiere principalmente por ingestin
de carne o productos crnicos crudos o poco cocinados que contengan quistes o taquizotos. El
agua, la tierra o los vegetales contaminados son la segunda fuente de infeccin. El contacto con
gatos domsticos se considera un factor de bajo riesgo. El periodo de incubacin es variable, entre
5 y 23 das.
La toxoplamosis es una infeccin habitualmente asintomtica en el adulto inmunocompetente.
La seroprevalencia en mujeres en edad frtil es muy variable, entre 15 y 77%. En els darrers anys
la seroprevalena ha disminut en el nostre medi i s actualment del 20%. La incidencia de
infeccin congnita es desconocida en nuestro medio, pero en pases como Francia representa
actualmente un 0.3/1000 nacimientos.
Existen distintas cepas de Toxoplasma gondii y el genotipo II es el ms frecuente en Europa. El
genotipo I y otros genotipos atpicos son los ms frecuentes en Amrica del Sur, y producen
formas ms severas de la enfermedad, as como secuelas oculares ms graves en las infecciones
congnitas. La infeccin por Toxoplasma gondii confiere una inmunidad duradera en los pacientes
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inmunocompetentes, pero se ha descrito algn caso aislado de reinfeccin por genotipos


diferentes en el contexto de desplazamientos a otros continentes.

1.2. Infeccin congnita por toxoplasma:


La transmisin vertical del parsito se produce durante la infeccin aguda. El riesgo de transmisin
aumenta de forma importante a medida que avanza la gestacin: 5% < 12 s, 15% de 12 a 16 s,
25% de 17 a 23 s y 60% a partir de 24 s pero la afectacin fetal tiene una evolucin inversa : <16 s
: 60%; 17-23 s : 25 % y >24 s: 15%. La forma ms frecuente de afectacin es la ocular pero
ocasionalmente Toxoplasma gondii puede producir afectacin neurolgica grave despus de una
infeccin materna en el primer trimestre.

Edad

Transmisin fetal

Afectacin fetal

Tipo de afectacin

<10%

60%

Lesiones oculares e
intracranials

Gestacional
< 14 sem

Pueden ser graves


14-28 sem

15-55%

25%

Sobre todo oculares


En gral. no son graves

>28 sem

55-80%

15%

Lesiones oculares
Excepcional afectacin
intracraneal

No hay riesgo cuando la infeccin se produce en el periodo preconcepcional.

1.2.1. Neonatos sintomticos: el 15% de los fetos infectados son sintomticos al nacimiento y
provienen principalmente de infecciones adquiridas antes de las 24 semanas, excepto la
afectacin ocular, que tambin se puede producir en infecciones adquiridas durante el 3er
trimestre.
La ttrada de Sabin (toxoplasmosis congnita en fase de secuelas) incluye: hidrocefalia,
calcificaciones intracraneales, coriorretinitis y convulsiones, pero es muy poco frecuente. Slo el
4% de los recin nacidos sintomticos presentarn secuelas neurolgicas permanentes, muerte o
ceguera bilateral.
Signos ms inespecficos pueden ser: exantema, ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia,
trombocitopenia, cardiomegalia

y microoftalma.

Los

signos

clnicos

al nacimiento

necesariamente comportan un deterioro funcional (por ej. las calcificaciones intracraneales)

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no

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1.2.2. Neonatos infectados asintomticos al nacimiento: el 85% de los neonatos con infeccin
congnita son asintomticos al nacer, pero una proporcin importante de estos (20-30%) puede
presentar afectacin ocular a largo plazo, sobretodo coriorretinitis.

1.3. Diagnstico de infeccin materna:


Se realizar cribado serolgico sistemtico a todas las gestantes. Con la analtica del primer
trimestre se solicita la IgG: si es negativa, se repite trimestralmente; si es positiva, el laboratorio
automticamente determina la IgM.
1.3.1. Seroconversin durante la gestacin: indica infeccin materna y se debe indicar el inicio
del tratamiento inmediatamente. Existe evidencia cientfica que muestra que la eficacia del
tratamiento depende del momento de su inicio, con disminucin significativa de la trasmisin fetal
cuando se inicia durante las primeras 3 semanas de la infeccin materna (ver

pauta de

tratamiento al final de la Gua).


La IgG se positiviza a las 2 semanas de la infeccin, tiene unos ttulos ascendentes durante 6-8
semamas, y persiste toda la vida. La IgM aparece a las 2 semanas y puede persistir ms de un
ao.
1.3.2. La deteccin de una IgM positiva en la primera muestra no permite

precisar el

momento de la infeccin, independientemente de los ttulos de IgG. El diagnstico de una IgM


puede ser un falso positivo y se debe confirmar con una 2 muestra, aadiendo la determinacin
de la avidez de la IgG. Es recomendable esperar el resultado de la avidez de la IgG, e iniciar el
tratamiento materno slo si se sospecha infeccin durante la gestacin.
1.3.3. La avidez de la IgG es el parmetro que mejor se correlaciona con el inicio de la infeccin
materna. Requiere una tcnica precisa. Interpretacin con el kit bioMerieux:

Baja avidez IgG (< 20%): no puede excluir una infeccin materna reciente ( < 12 s de
evolucin)

Avidez intermedia (20-30%): probable infeccin > 12 s

Avidez elevada (>30%): confirma una infeccin > 20 s

Avidez muy elevada (>45%) probable infeccin > 40 s.

1.3.4. La determinacin de IgA no aade ninguna ventaja sobre la IgM y ya no se usa.

1.4. Diagnstico de infeccin fetal:


Ante la sospecha de infeccin materna en cualquier trimestre de la gestacin, se indicar una
amniocentesis para la amplificacin de DNA de Toxoplasma gondii en lquido amnitico (LA). Es el
procedimiento de eleccin. Es importante recordar que el estudio de toxoplasma en LA tiene una
mayor sensibilidad para el diagnstico de infeccin congnita que el estudio postnatal (serologa o
PCR en los diferentes fluidos del neonato) y por tanto aportar una informacin muy relevante
para los neonatlogos. Con las tcnicas de PCR a tiempo real del gen RE (las que utilizamos en

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nuestro centro) se obtiene una sensibilidad del 90-92% y una especificidad prxima al 100%, pero
cada centro debe conocer la PCR que utiliza, porque las tcnicas convencionales ms antiguas
obtienen una sensibilidad ms baja. Para obtener la mxima sensibilidad de la tcnica, es
necesario adems que se cumplan siempre 2 condiciones:
Realizar la amniocentesis al menos 4 semanas despus del inicio de la infeccin
materna
No realizar la amniocentesis antes de las 18 semanas de gestacin.

Interpretacin del resultado:


DNA-toxoplasma indetectable: Con las tcnicas actuales de diagnstico, el valor
predictivo negativo del LA es muy elevado, sobre todo despus de una infeccin materna
de 1er trimestre debido al bajo riesgo de transmisin (el VPN se considera 99% despus
de una infeccin en el 1er trimestre). El resultado permitir tranquilizar a la paciente y
suspender el tratamiento con espiramicina si por lo menos se ha administrado durante 4
semanas. Se seguir un control gestacional habitual aadiendo nicamente alguna
ecografa suplementaria (28 y 36 semanas). No obstante, en los casos de seroconversin
documentada durante la gestacin y por tanto con seguridad absoluta de infeccin
materna, se recomienda continuar el tratamiento hasta el parto, y un seguimiento
peditrico hasta descartar la infeccin congnita (serologa de los 12 meses).
DNA-toxoplasma positivo: Indica que se ha producido infeccin fetal y se aadir
tratamiento con sulfadiazina + pirimetamina (ver apartado 1.6). Se informar a la paciente
de que un feto infectado no es sinnimo de feto o recin nacido sintomtico, y de que el
riesgo de afectacin grave (secuelas neurolgicas o ceguera bilateral) es muy bajo,
incluso en infecciones maternas de 1er trimestre. Se programar un seguimiento
ecogrfico cada 2-3 semanas y una neurosonografa mensual. En la infeccin fetal por
toxoplasma, la RM intracraneal no ha demostrado mejorar el diagnstico y no est
indicada.

1.5. Marcadores ecogrficos de afectacin fetal:


La ecografa puede detectar la mayora de anomalas severas (excepto las retinianas), pero los
marcadores ecogrficos pueden aparecer de forma tarda. Los casos con afectacin retiniana
grave suelen presentar lesiones intracraneales asociadas.
Las imgenes ecogrficas ms caractersticas son:
- Ventriculomegalia. En general de mal pronstico, sobre todo si es severa (>15 mm),
hidrocefalia.
- Focos o ndulos hiperrefringentes intraparenquimatosos (calcificaciones cerebrales).
Cuando aparecen de forma aislada tienen un pronstico incierto. En general no se asocian a
secuelas neurolgicas, pero incrementan el riesgo de corioretinitis.

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Se han descrito casos de:


- Porencefalia (por afectacin grave periventricular), microcefalia, ascitis, hidrops, hepatomegalia,
esplenomegalia, calcificaciones intrahepticas y engrosamiento placentario.
No hay evidencia de asociacin con restriccin del crecimiento fetal.

1.6. Tratamiento materno:


Las recomendaciones teraputicas son las siguientes:
1.6.1. Siempre que haya sospecha serolgica fundamentada de infeccin materna durante la
gestacin:
Espiramicina 1g/8h VO (Rovamycine 2 comp /8h, de preferencia en ayunas) hasta
realizar la amniocentesis. Si la paciente rechaza la amniocentesis, se continuar el
tratamiento hasta el parto. Si el resultado de la PCR en LA es negativo y se han cumplido
por lo menos 4 semanas de tratamiento, se suspender el tratamiento antibitico, excepto
en casos de seroconversin documentada durante la gestacin.
En caso de alergia o falta de espiramicina, podra emplearse azitromicina* 500 mg/2448 h VO (teniendo en cuenta la vida media del frmaco la dosificacin cada 48 h
probablemente tenga la misma eficcia y menor potencial toxicidad) o sulfadiazina 1g/8
h VO + clindamicina 300 mg/6h VO o cotrimoxazol 160/800 mg/8 h VO. .
*Se recomendar en aquellos casos de tratamiento prolongado con azitromicina la
realizacin de un ECG basal repitiendo ste a los 7-10 das, dado que se han descrito
casos, sobre todo en pacientes pluripatolgicos, de aumento del QT tras su uso
prolongado.
Debido a los potenciales efectos txicos de estos frmacos y a que no hay experiencia en
su utilizacin prolongada durante el embarazo, se debern indicar individualizando cada
caso en funcin de la gravedad (sospecha serolgica o seroconversin) y del trimestre
gestacional.

1.6.2. Si el resultado de PCR-toxoplasma en LA es positivo, se sustituye espiramicina por:


Pirimetamina 50 mg/24 h VO (Daraprim 2 comp/24 h) (CI <14 s)

+ sulfadiacina

3g/24h VO (Sulfadiazina Reig Llofre 2 comp/8h en ayunas) + cido folnico 7.5 mg/da
(Folaxin 7.5 mg/24 h) hasta el parto, con realizacin de hemograma semanal por riesgo
de aplasia medular. Una vez finalizado el tratamiento, el cido folinico se debe continuar
una semana ms.
Si alergia a sulfamidas: Pirimetamina 50mg/24 h VO (+ ac. folnico) + Clindamicina 300
mg/6h
Si alergia a pirimetamina: Cotrimoxazol 160/800 mg/8 h VO

1.7. Prevencin primaria:


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Se debe informar a las gestantes seronegativas de las medidas higinicas que permiten disminuir
el riesgo de exposicin y de infeccin durante la gestacin. Esto incluye:

Consumir la carne y productos crnicos bien cocidos y cocinados a altas temperaturas


(>70-80). La congelacin a bajas temperaturas (< -18) durante 48 horas destruye los
quistes. Los embutidos y carnes curadas tambin pueden contener el parsito.

Pelar o lavar adecuadamente las frutas y vegetales.

Lavar los utensilios de cocina y las superficies donde se hayan preparado los alimentos.

Lavarse las manos con agua caliente y jabn antes y despus de la manipulacin de los
alimentos.

Utilizar guantes en tareas de jardinera y manipulacin de la tierra.

Si se tiene un gato en casa: evitar la limpieza de sus heces, no alimentarlo con carne
cruda y mantenerlo alejado de la calle y de posibles fuentes de contagio.

1.8. Seguimiento del recin nacido:


En el caso de transmisin intrauterina demostrada (DNA toxoplasma positivo en LA), los
neonatlogos ingresarn al recin nacido para su estudio y tratamiento. En caso de transmisin no
confirmada (DNA toxoplasma negativo en LA) debe constar tambin en la historia peditrica, y los
neonatlogos remitirn al nio al Dispensario especfico de Infecciones Peditricas de Sant Joan
de Du para seguimiento clnico y serolgico hasta los 12 meses de vida.

La lactancia materna no est contraindicada

2. RUBOLA:
2.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa:
La rubola es una infeccin de transmisin respiratoria, producida por el virus de la rubola, RNAvirus, de la familia Togaviridae. Tiene un periodo de incubacin de unos 14 das (12-23 das).
Produce un exantema macular leve, que aparece inicialmente en la cara y que se extiende al
tronco y extremidades; una linfadenopata caracterstica (suboccipital, postauricular y cervical),
que suele persistir despus del rash y, ocasionalmente, artritis especialmente en mujeres adultas.
En 50% de los casos, la rubola es una infeccin asintomtica. La viremia y el periodo de
infectividad se inician 7 das antes de la aparicin del exantema y persisten hasta 7-10 das
despus de su inicio. La viremia es transitoria y es detectable durante la semana previa al
exantema.
Con el programa de vacunacin actual en nuestro medio (2 dosis de vacuna triple vrica) la
inmunidad es de por vida en ms del 95% de los casos. Por este motivo la transmisin de la
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infeccin ha quedado prcticamente erradicada, con casos de infeccin congnita descritos


excepcionalmente y en general importados de pases sin vacunacin sistemtica.
La reinfeccin por el virus de la rubola es extremadamente infrecuente pero ha estado descrita
despus de infeccin primaria o de vacunacin con inmunidad confirmada. Acostumbra a ser
asintomtica o clnicamente muy leve. El riesgo de defectos congnitos si se produce durante la
gestacin, es muy bajo (<5%)

2.2. Infeccin congnita por el virus de la rubola:


El sd de rubola congnita (SRC) es una infeccin crnica que comporta afectacin fetal
importante y graves secuelas que pueden ser de aparicin tarda. La transmisin y afectacin fetal
dependen del momento de la gestacin.
2.2.1. Riesgo de transmisin:< 12 s: 90%;

12-17 s: 55%;

18-24 s: 25% con

un nuevo

incremento (>60%) a partir de 36 s


No hay riesgo en infecciones adquiridas en el periodo preconcepcional. No hay casos descritos de
infeccin intrauterina en madres con exantema iniciado antes del primer da de la ltima regla
(FUR) ni durante los 11 das posteriores. Hay que recordar que la aparicin del rash coincide con
la finalizacin de la viremia y con la finalizacin de la transmisin fetal.
2.2.2. Riesgo de SRC en fetos infectados en funcin de la edad gestacional:

<12 s: 80-90% defectos cardiovasculares (st < 8s), oculares, SNC, sordera, retraso
psicomotor (20% perdida gestacional)
Riesgo fetal en infecciones maternas del 1T sin conocer la transmisin: 85%

12-16 s : 30-35% sordera uni o bilateral y ocasionalmente retinopata y microcefalia


Riesgo fetal en infecciones maternas de 12-16 s sin conocer la transmisin: 15%

16-20 s : mnimo riesgo de sordera

>20 s : no se ha descrito riesgo fetal

Edad Gestacional

Transm. fetal

Sd Rubeola cong.

Riesgo sin

Tipo de afectacin

conocer transm.
< 12 sem

90%

80-90%

85%

Defectos cardiovasculares (st<8s)


Defectos oculares, sordera,
Retraso psicomotor. Aborto 20%

12-16 sem

55%

30-35%

15%

Sordera uni o bilateral


Retinopatia/microceflia
(ocasional)

16-20 sem

25%

0%

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Sordera (riesgo mnimo)

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2.3. Screening de la rubola durante la gestacin:


Se debe realizar el cribado sistemtico: IgG de rubola a todas las gestantes en el 1r trimestre. Si
los ttulos son protectores (> 15 UI/ml), la determinacin de IgM no est indicada (nuestro
laboratorio no la determina de forma sistemtica)
Una IgM positiva en una gestante asintomtica tiene un valor predictivo positivo muy bajo en
pases como el nuestro donde la incidencia de la enfermedad es casi inexistente y comporta
problemas de interpretacin importantes. Se debe descartar una reaccin inmunolgica cruzada
con otras infecciones vricas (Epstein-Barr, CMV, sarampin, PV B19) o con un factor reumatoide
positivo. La determinacin seriada de IgM con ttulos estables y una avidez elevada de la IgG (no
disponible en nuestro centro) pueden ayudar a descartar una infeccin aguda.
En gestantes seronegativas o con ttulos no protectores (ttulos de IgG < 15 UI/ml) y en
ausencia de clnica compatible, no es necesario repetir la serologia durante la gestacin pero debe
indicarse la vacunacin en el puerperio antes del alta domiciliara. En gestantes correctamente
vacunadas ( 2 dosi) que no generen ttulos de IgG, parece exisitir tambin proteccin contra la
infeccin primaria.

2.4 Diagnstico de infeccin materna:


Se har a partir de la clnica materna pero sobre todo a partir de la serologia y de las muestras
de exudado farngeo para deteccin de RNA viral (PCR).
En caso de enfermedad materna exantemtica no vesicular se debe solicitar la serologia de
rubola (IgG e IgM)

IgM especfica: se detecta a los 3-6 das de la aparicin del exantema y perdura hasta 8
semanas. Ocasionalmente puede persistir ms tiempo (s.t.post vacunacin)

IgG especfica: aparece a los 7-9 das de la aparicin del exantema y dura toda la vida.
La avidez de la IgG despus de infeccin primaria pasa de un ndice bajo a un ndice
elevado en 2-3 meses. Despus de la vacunacin la maduracin de la IgG es ms lenta
(la avidez de la IgG slo se realiza en pocos centros de referencia)

Obtencin de muestra de exudado farngeo: utilizar escobilln tipo dacron sin medio de
transporte (bote estril de urinocultivo) para deteccin del RNA viral (PCR). Las muestras
se deben conservar en nevera para su transporte (no congelar). El virus de la rubola se
puede detectar en la faringe desde una semana antes hasta 2 semanas despus del inicio
del exantema, pero la sensibilidad mxima se obtiene durante los primeros 4 das post
aparicin del exantema.

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2.5 Diagnstico de infeccin fetal:


Rubola materna confirmada durante las 12 primeras semanas de gestacin: debido al muy
elevado

riesgo de afectacin fetal grave y de secuelas, se informar a la paciente y se

considerar la ILE sin necesidad de realizar estudio de transmisin fetal.


2.5.1. Indicaciones de amniocentesis para deteccin de RNA viral (PCR) en LA:

Primoinfeccin materna entre las 12 y 20 s

Infeccin materna dudosa antes de las 20s (estudio serologico materno poco concluyente)

Reinfeccin materna documentada < 20 s (bajo riesgo de transmisin y de afectacin


congnita)

Marcadores ecogrficos de infeccin por rubola

Hay poca experiencia con las tcnicas PCR en LA en infeccin congnita por rubola pero se
calcula que tiene una sensibilidad > 90% y una especificidad del 100%.
Para obtener una buena sensibilidad en LA es necesario:
Un intervalo entre infeccin materna y amniocentesis > 6 semanas (de preferencia > 8
semanas)
No realizar la amniocentesis nunca antes de las 18 semanas (de preferencia a partir de
las 21 semanas)
Con

resultado negativo < 21 semanas y elevada sospecha de infeccin materna se

aconseja repetir la muestra a las 21-22 semanas


2.5.2. Indicaciones de Cordocentesis:
En caso de sospecha clnica o serolgica de infeccin materna y RNA-PCR negativo en LA, o si
no se dispone de este resultado, se puede realizar una cordocentesis para determinacin de IgM
fetal. Si es positiva permite el diagnstico de infeccin pero tiene una sensibilidad variable
La cordocentesis no se debe de realizar antes de las 22 s ya que por debajo de esta edad
gestacional el feto raramente produce IgM.

2.6 Marcadores ecogrficos de afectacin fetal :


Anomalas cardacas: estenosis arteria y/o vlvula pulmonar, estenosis vlvula artica,
defectos septo interventricular. Solicitar una ecocardiografa
Microcefalia (<-3 DS)
Cataratas y/o microoftalmia. La RM ocular puede ayudar para el diagnstico
Hepatomegalia (ver valores de normalidad en Anexo 6)
Esplenomegalia
CIR
Hay descritos casos de hidrops secundario a cardiopata.

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En los RN hijos de madre con rubola durante la gestacin o en los casos de Sd. de rubola
congnita no est contraindicada la lactancia materna.

2.7 Vacunacin de la rubola en gestacin y puerperio:


La vacunacin de la rubola (triple vrica) est contraindicada durante la gestacin y despus de
su administracin se debe recomendar evitar la gestacin durante 1 mes. No obstante, no hay
casos descritos de afectacin congnita y en ningn caso est justificada una interrupcin de la
gestacin despus de una administracin accidental de la vacuna durante el primer trimestre.

Se debe recordar administrar la vacuna a todas las pacientes susceptibles en el puerperio,


de preferencia en la sala del hospital antes del alta domiciliara. La lactancia materna no
contraindica la vacunacin. La paciente debe recibir la 2 dosis en 1-2 meses en el CVAC (Centre
da Vacunacions dAdults del Clnic). Ver circuito especfico en el Protocolo: Vacunas y embarazo.
Al tratarse de una vacuna con virus vivos atenuados, la administracin de una transfusin previa
(concentrado de hemates, plasmapor ej transfusin posparto) puede disminuir el efecto de la
vacuna y obliga a retrasar su administracin. En estos casos, se programar antes del alta, la
vacunacin en el CVAC a los 5 meses de la transfusin (concentrado de Hties) o 7 meses
(transfusin de plasma o plaquetas). Tambin el antecedente de administracin de una
inmunoglobulina (excepto anti-D) puede disminuir los efectos de la vacuna triple vrica o varicela
(ver intrvalo de tirmpo recomendado en el Protocolo: Vacunas y embarazo)
Se debera garantizar la inmunidad de la rubola en todas las mujeres antes de la gestacin.

3. CITOMEGALOVIRUS:
3.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa:
CMV es un DNA virus de la familia Herpesviridae que establece un estado de latencia celular
despus de la primoinfeccin con capacidad de reactivacin. La reinfeccin por diferentes cepas
tambin es posible.
CMV se transmite por contacto prximo a travs de la saliva, orina, secreciones vaginales, semen,
por va transplacentaria y tambin por la leche materna. El periodo de incubacin es variable, entre
3

12

semanas.

Produce

una

infeccin

inmunocompetente, pero ocasionalmente

generalmente

asintomtica

en

el

adulto

puede producir un cuadro seudogripal con fiebre,

astenia y artromialgias.
CMV produce una de las infecciones congnitas ms frecuentes con una incidencia de infeccin
materna primaria del 1-1.5 % y una prevalencia estimada de neonatos infectados entre 0.6 y

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0.7%. De estos, 17-20% presentarn secuelas inmediatas o a largo plazo. CMV es una de las
primeras causas de prdida de audicin durante la infancia.
La seroprevalencia en gestantes de nuestro entorno es aproximadamente del 60% pero es ms
elevada en pacientes procedentes de pases en vas de desarrollo.

3.2. Infeccin congnita por CMV:


3.2.1. Transmisin perinatal: La infeccin materna primaria durante la gestacin produce una
transmisin vertical global del 40%, con un aumento del riesgo a mayor edad gestacional (30% 1r
trimestre, 45% 2 trimestre y 65-70% 3r trimestre. Ver Tabla). Hay casos descritos de transmisin
vertical en infecciones maternas primarias pregestacionales hasta 4 meses antes de la gestacin
(sobre todo hasta 10 semanas antes de la FUR), con una transmisin vertical del 5-8%.
Debido a la presencia de inmunidad previa, las infecciones maternas secundarias (reactivacin
o reinfeccin) tienen un riesgo de transmisin muy bajo (1-3%) pero debido a que los fenmenos
de reactivacin-reinfeccin son muy frecuentes en poblacin inmune, se ha demostrado que las
recurrencias son la principal causa de infeccin congnita en poblaciones con seroprevalencia
materna > 50%. Las infecciones maternas reurrentes parecen tener un riesgo algo menor de
afectacin fetal grave (excepto el auditivo que es el mismo).
.
3.2.2. Manifestaciones clnicas de la infeccin congnita. Globalmente:
10-15% de los neonatos son sintomticos al nacimiento. La mayora presentarn secuelas graves
auditivas, visuales o del neurodesarrollo. La infeccin por inclusiones citomeglicas incluye
principalmente afectacin del sistema reticuloendotelial y SNC y frecuente prematuridad.
Manifestaciones clnicas ms frecuentes:

Plaquetopenia, anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia

Restriccin de crecimiento

SNC: microcefalia, convulsiones, hipotona y letargia, corioretinitis, atrofia ptica.


Alteracin de las pruebas de imgen

De stos, 50-60% presentarn secuelas importantes:

Retraso psicomotor (45-90%)

Dficit auditivo neurosensorial (30-65%) que puede ser de aparicin tarda

Dficit visual (15-30%)

85-90% de los neonatos son asintomticos al nacimiento. De stos 10-15% pueden presentar
secuelas de aparicin tarda principalmente defectos auditivos (11-12%) y retraso psicomotor
(6.5%).

No obstante, esta proporcin es variable en funcin de la edad gestacional de la infeccin materna


(ver Tabla adjunta) porque CMV tiene un tropismo especial por el SNC del feto en desarrollo e
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interfiere con los procesos de maduracin y migracin neuronal. Por tanto, la afectacin fetal ms
grave con mayor riesgo de secuelas se produce durante las primeres 24 semanas, pero sobre
todo cuando la infeccin materna se produce durante el 1er trimestre

Infeccin materna primaria

Riesgo transmisin fetal

Riesgo aproximado
de RN sintomtico
(infeccin fetal confirmada)

Pregestacional

8%

25-30%

< 14 sem

30-35%

25-30%

14-28 sem

40-45%

5-10%

65-70%

La mayora asintomticos

(1-10 setm pre-FUR)

>28 sem

Las infecciones neonatales adquiridas en el canal del parto o a travs de la lactancia materna no
tienen efecto en el desarrollo neurolgico posterior, pero hay casos descritos de sepsis en
prematuros < 32 semanas.

3.3. Diagnstico de infeccin materna:


3.3.1. Screening gestacional:
No est indicado el cribado sistemtico de infeccin por CMV. En ausencia de un tratamiento,
las consecuencias negativas de su implementacin (ansiedad e interrupciones iatrognicas de la
gestacin), superaran al riesgo de evitar secuelas importantes.

Las indicaciones para solicitar la determinacin serolgica durante la gestacin (IgG y M) son:

Clnica compatible con infeccin materna

Contacto de riesgo identificado

Hallazgo de marcadores ecogrficos compatibles con infeccin fetal (ver

apartado

especfico)

CIR precoz (PFE < p3 y < 28 semanas)

Pliegue nucal aumentado (> p 99) persistente (>16s) con cariotipo/array-CGH normal

3.3.2. Diagnstico serolgico de infeccin materna primaria:

Seroconversin durante la gestacin.

IgG e IgM de CMV positivas: No confirma la infeccin primaria durante la gestacin. Puede
tratarse de una infeccin primaria preconcepcional ya que la IgM puede persistir positiva

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ms de 12 meses (patrn de descenso lento). Se solicitar la avidez de la IgG, que puede


ayudar a conocer el momento de la infeccin.
Intrepretacin avidez IgG con el kit del Hospital Clnic/HSJD (VIDAS. bioMerieux)
- Avidez elevada ( 0.65): infeccin > 12 semanas
- Avidez baja (< 0.40): sospecha infeccin < 12 semanas
- Avidez intermedia (0.40-0.65): infeccin de tiempo indeterminado

IgG positiva e IgM negativa:


Indica infeccin primaria pasada hace ms de 2-3 meses. Hay que tener en cuenta que
una IgG positiva con IgM negativa en el contexto de marcadores ecogrficos sugestivos
de infeccin no puede descartar una infeccin primaria al inicio de la gestacin

DNA viral en sangre materna:


En infecciones agudas, la deteccin de DNA viral en sangre materna puede ser positiva.

3.3.3. Diagnstico serolgico de infeccin materna secundaria:


La IgM se positiviza pocas veces y, por tanto, el diagnstico de reinfeccin o reactivacin es muy
difcil. Se ha de valorar tambin esta posibilidad en los casos de anomalia ecogrfica compatible,
en gestantes con IgG positiva e IgM negativa.

3.4. Diagnstico de infeccin fetal:


La amniocentesis con amplificacin del DNA viral en LA (PCR) es el mtodo de eleccin. Las
tcnicas de PCR a tiempo real (RT-PCR) tienen una sensibilidad (92%) y una especificidad (98100%) muy elevadas si se realiza como mnimo 6-7 semanas despus de la posible infeccin
materna y siempre despus de las 21 semanas.
Indicaciones:

Sospecha serolgica de infeccin materna durante la gestacin

Marcadores ecogrficos de afectacin fetal y serologia materna positiva (IgG + o IgG/IgM


+)

Interpretacin del resultado:

DNA-CMV indetectable: Descarta con gran probabilidad la infeccin fetal y permite


tranquilizar a la paciente. No obstante se recomienda aadir algn control ecogrfico
suplementario (por ej. a las 28 y 36 s) y confirmar la ausencia de infeccin congnita en el
recin nacido con una determinacin de DNA-CMV en orina/saliva antes de los 15 das de
vida.

DNA-CMV positivo: Demuestra que se ha producido infeccin fetal. El pronstico


depender del momento de la infeccin materna. La conducta posterior ir dirigida a la
deteccin de marcadores de afectacin fetal que puedan ayudar a determinar el
pronstico neonatal. La cuantificacin de la carga viral en lquido amnitico no parece

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guardar relacin con el pronstico fetal, aunque una carga viral muy baja (< 10 000 copias)
se considera en general un factor de buen pronstico.

3.5. Diagnstico de afectacin fetal:


3.5.1. Marcadores ecogrficos de afectacin fetal:
Suelen ser defectos progresivos sobre todo la afectacin del SNC, y pueden no aparecer hasta el
3er trimestre. La sensibilidad de la neurosonografa (NSG) dirigida para la deteccin de lesiones
producidas por CMV es elevada y puede alcanzar un 80-85%. La RM intracraneal aporta
informacin adicional, sobre todo de las lesiones corticales, cerebelosas y de la fosa posterior,
pero es menos til para la valoracin de las calcificaciones. Por tanto, la NSG y la RM son tcnicas
complementarias que utilizadas de forma conjunta pueden obtener una sensibilidad diagnstica de
90-95% (en el 3r trimestre)
Anomalas del SNC: su identificacin en general se ha asociado a secuelas en el RN. No
obstante, debido a que la NSG y la RM detectan lesiones cada vez ms sutiles, las
anomalas se pueden clasificar en lesiones de mal pronstico en cuanto al nacimiento de
un RN sintomtico y con elevado riesgo de secuelas neurolgicas, y lesiones de
pronstico incierto. Existen tambin ciertas anomalas como el incremento de captacin en
la substancia blanca (RM), que de forma aislada no se asocian a mal pronstico y
nicamente indican que el feto est infectado.
Lesiones de mal pronstico:

Ventriculomegalia severa (>15 mm), hidrocefalia

Microcefalia (<-3DS)

Aumento del espacio subaracnoideo (microencefalia)

Cuerpo calloso hipoplsico o disgentico

Cerebelo hipoplsico

Lesiones destructivas y hemorrgicas. Quistes porenceflicos

Anomalas de la sulcacin y de las circunvoluciones cerebrales

Hiperecogenicidad periventricular. Halo (signo de ventriculitis)

Lesiones de pronstico incierto:

Calcificaciones aisladas (a menudo en ganglios caudados)

Sinequias intraventriculares

Vasos hiperecognicos en los tlamos (candle lights). Se asocian exclusivamente a


dficit auditivo

Pequeos quistes parenquimatosos aislados

Anomalas extra-SNC. Excepto las anomalas graves (hdrops), las anomalas


ecogrficas que no afectan al SNC tienen en general buen pronstico en cuanto al
nacimiento de un RN con secuelas neurolgicas. Las ms frecuentes son:

CIR
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Hiperecogenicidad intestinal

Hepatomegalia (ver valores de normalidad en el Anexo 6)

Esplenomegalia

Ascitis, hdrops

Cardiomegalia

Oligoamnios

Placentomegalia/calcificaciones placentarias

Signos de anemia fetal (Doppler PVS-ACM > 1.5 MoM)

3.5.2. Marcadores biolgicos y virolgicos de afectacin en sangre fetal:


Estudios recientes han intentado valorar en sangre fetal los marcadores biolgicos y virolgicos
que se encuentran alterados en el RN con enfermedad por inclusiones citomeglicas para poder
hacer una prediccin del pronstico del feto infectado, sobre todo cuando no presenta marcadores
ecogrficos de afectacin severa (SNC). El nico marcador que se ha podido correlacionar
(evidencia dbil) con el nacimiento de un RN sintomtico y con riesgo de secuelas neurolgicas es
3

la plaquetopenia (< 100 000/mm ). Por tanto, la realizacin sistemtica de una cordocentesis no
parece estar justificada ya que la NSG/RM son mejores indicadores del pronstico. Su indicacin
se debe realizar nicamente de forma individualizada discutiendo el beneficio/riesgo con los
progenitores.

3.5.3. Asesoramiento y seguimiento en caso de infeccin fetal confirmada:


En caso de infeccin fetal confirmada por PCR CMV en LA, se requiere una evaluacin y un
seguimiento ecogrfico experto y dirigido para determinar el pronstico neonatal. En el momento
del diagnstico y en ausencia de anomalas ecogrficas evidenciables, el pronstico y el riesgo de
secuelas guardar relacin con el trimestre en el que se produjo la infeccin materna:
-Infeccin 1er trimestre: riesgo de secuelas 25-30%
-Infeccin 2 trimestre: riesgo de secuelas 6-17%
-Infeccin 3er trimestre: riesgo muy bajo de secuelas.
Se debe informar del elevado valor predictivo de la ecografa pero tambin de que las anomalas
ecogrficas o de la RM pueden tener una aparicin tarda. El seguimiento aconsejado es:
- Ecografa en la unidad de infecciones cada 2-3 semanas.
- Neurosonografa cada 4 semanas
- RM intracraneal a las 30-32 semanas
En ausencia de marcadores de SNC al final de la gestacin, el pronstico de secuelas
neurolgicas, excepto el dficit auditivo, es bueno. Queda por definir el pronstico a largo plazo de
las anomalas aisladas de pronstico incierto.

3.6 Terapia intratero:

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Algunos estudios no randomizados sugirieron el beneficio de la

terapia prenatal con

inmunoglobulina hiperinmune EV administrada a la madre para disminuir la transmisin vertical


del CMV y las secuelas neurolgicas. Posteriormente, el nico estudio randomizado publicado
hasta la actualidad ha demostrado que la administracin de inmunoglobulina hiperinmune no
previene la transmisin vertical. No existe tampoco ningn estudio que haya demostrado el
beneficio de los antivirales no contraindicados durante la gestacin. Por tanto, en el momento
actual no existe ningn tratamiento con utilidad clnica demostrada para disminuir la
transmisin intrauterina del virus o la afectacin fetal.

3.7. Prevencin primaria de la infeccin por CMV durante el embarazo:


En todas las gestantes, especialmente las seronegativas conocidas pero tambin en las
gestantes inmunes por el riesgo de reinfeccin, es importante recordar las medidas higinicas
profilcticas para prevenir la infeccin por CMV durante la gestacin. Distintos estudios han
demostrado que las recomendaciones higinicas en el primer trimestre son efectivas.
Los nios menores de 3 aos son la principal fuente de contagio. El lavado de las manos con
agua caliente y jabn despus del contacto con saliva y orina (cambio de paales,
alimentacin, tocar juguetes,..) y evitar el contacto ntimo con nios pequeos (besos en la
boca, compartir cubiertos y vasos,) son las medidas ms efectivas.

3.7. Consejo preconcepcional con el antecedente de infeccin por CMV:


Se recomienda un tiempo de espera de 6 meses hasta intentar una nueva gestacin.
La obtencin de 3 determinaciones negativas seriadas de DNA en sangre materna (1 cada
mes) tambin parece una alternativa segura para permitir una gestacin despus de una
infeccin por CMV en aquellas mujeres que no quieran esperar 6 meses.
El seguimiento de la IgM hasta su negativizacin no es una buena herramienta ya que puede
tener un patrn de descenso muy variable (2-3 meses o > 1 ao).

3.8. Diagnstico de infeccin congnita en el recin nacido y seguimiento:


La sospecha o el diagnstico de infeccin fetal por CMV ha de constar en la historia peditrica
ya que se ha de confirmar en el recin nacido durante las 2 primeras semanas de vida,
tambin cuando el LA es negativo. La tcnica ms sensible es la deteccin de DNA-CMV en
orina. Una primera deteccin del virus a partir de las 3 semanas de vida puede corresponder
a una infeccin adquirida intraparto o postnatalmente.
La identificacin de un recin nacido con infeccin congnita por CMV hace necesario un
estudio inicial de sintomatologa para valorar la necesidad de tratamiento y tambin en los RN
asintomticos un seguimiento los primeros aos de vida para deteccin de posibles secuelas
auditivas y hacer posible una intervencin precoz. Los neonatlogos remitirn al nio para
seguimiento en el dispensario especfico de Infecciones Peditricas de Sant Joan de Du.

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3.9. Determinacin de IgG CMV materna en partos prematuros (<32s) con peso neonatal
< 1500g:
En las mujeres seropositivas la excrecin de CMV por leche materna es un hecho muy
frecuente, pero comporta un riesgo de sepsis nicamente en los recin nacidos prematuros <
32 s y especialmente cuando el peso es < 1500g. Por este motivo debe solicitarse la IgG
CMV antes del parto o en el puerperio inmediato a todas las madres de prematuros extremos
(<32s) con peso <1500g para poder proceder a la congelacin de la leche antes de su
administracin.

3.10. Estudio de infeccin por CMV en el feto muerto:


Adems de la determinacin de la serologa materna (IgG e IgM), en el estudio de la prdida
gestacional de segundo trimestre y del feto muerto anteparto se obtendr un fragmento
3

placentario (1 cm ) para el estudio de CMV (DNA-PCR) de la zona placentaria prxima al


cordn umbilical y que incluya membranas fetales. Debe remitirse la muestra a Microbiologa
en un bote de urinocultivo con suero fisiolgico. En caso de amniocentesis para
cariotipo/microarray se remitir tambin una muestra de LA para estudio de CMV (DNA-PCR).

4. VARICELA:
4.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa:
La varicela es una enfermedad exantemtica producida por un DNA-virus de la familia
Herpeviridae de elevada contagiosidad. Se transmite por va respiratoria y principalmente a partir
de las partculas virales presentes en las lesiones cutneas. Varicela-zster virus (VVZ) se puede
transmitir por va transplacentaria y est descrita la fetopatia por varicela. La transmisin perinatal
cerca del momento del parto puede producir una infeccin neonatal muy grave.
La enfermedad se presenta en forma de brotes epidmicos preferentemente a finales de invierno y
primavera y la seroprevalencia en mujeres de edad frtil es muy elevada (> 90%) pero puede ser
ms baja en gestantes procedentes de pases tropicales y subtropicales (25-85%). Se calcula que
la incidencia de varicela durante la gestacin es de 2-3 por 1000.

4.2. AFECTACIN MATERNA


4.2.1. Clnica materna:
Produce una erupcin cutnea mculo-ppulo-vesiculosa caracterstica que se inicia generalmente
en la cara, y que se extiende hacia el tronco y abdomen, acompaada de fiebre generalmente
leve.

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El periodo de incubacin es de 13 a 17 das y produce 2 periodos de virmia: el primero a los 4-6


das del contagio y el segundo a los 10-14 das, 2 das antes de la aparicin del exantema. El
periodo de mxima contagiosidad (tambin intrauterina) va desde la 2 virmia hasta la fase
costrosa (desde 48h antes de la erupcin hasta 5-7 das de su inicio).

Herpes zster: A pesar de que el riesgo es bajo, el contacto con lesiones de herpes zster, forma
de reactivacin del VVZ latente, tambin puede producir el contagio de la varicela en personas no
inmunes. En gestantes inmunocompetentes, un episodio de herpes zster durante la gestacin no
representa ningn riesgo de transmisin vertical.

Hay casos descritos de reinfeccin por varicela con erupcin cutnea tpica, pero el riesgo de
enfermedad materna grave y afectacin fetal es mucho menor.

4.2.2. Diagnstico de infeccin materna:


La varicela en el adulto es sintomtica y el diagnstico es clnico, pero durante la gestacin se
recomienda obtener siempre confirmacin serolgica. Tanto la IgG como la IgM (es la 1 que
aparece) no se positivizan hasta los 3- 5 das de la aparicin del exantema. La IgG persiste tota la
vida y la IgM acostumbra a desaparecer a los 2-3 meses.

4.2.3 Complicaciones maternas:


Neumona por VVZ
Es la principal complicacin en el adulto y afecta a 10-15% de los casos. La neumona durante la
gestacin puede ser ms grave principalmente a finales del 2 e inicio del 3er trimestre (27-32 s)
con una mortalidad materna de hasta 3% a pesar del tratamiento. La neumona acostumbra a
producirse durante la 1 semana del exantema y los sntomas iniciales son fiebre, tos seca y
dificultad respiratoria.
Factores de riesgo de neumona: tabaquismo; EPOC; inmunosupresin (por ej. pacientes bajo
corticoterapia crnica); >100 lesiones cutneas; 2 y 3er trimestre de la gestacin.
Prevencin de la neumona:
Aciclovir VO (800 mg 5 veces/da durante 5 das) o Valaciclovir vo (1g / 8 h). Indicado
si inicio precoz (primeras 24-72 h de la aparicin del exantema) en:
-

Gestantes > 20 semanas.

Gestantes con factores de riesgo de neumona (descritos anteriormente) a


cualquier edad gestacional.

Ingreso hospitalario (con aislamiento) y tratamiento con aciclovir EV en casos de:


-

Lesiones cutneas muy extensas de > 6 das de evolucin

Rash hemorrgico

Fiebre elevada persistente

Sintomatologa respiratoria.
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Tratamiento de la neumona: Ingreso hospitalario (con aislamiento de las otras


gestantes) y aciclovir EV 10-15 mg/kg cada 8h durante 5-10 das y en casos graves
(insuficiencia respiratoria) ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
Otras complicaciones menos frecuentes de la varicela en el adulto pueden ser hepatitis y
encefalitits.

4.2.4. Actuacin ante la sospecha de gestante con varicela:


-

Aislamiento de la paciente del resto de gestantes (box de urgencias individual minimizando


el tiempo en la sala de espera). Colocacin de mascarilla.

Exploracin clnica.

Extraccin de sangre para confirmacin serolgica.

Valorar indicacin de tratamiento con aciclovir/valaciclovir o de ingreso.

En todas las gestantes con varicela se indicar tratamiento sintomtico y medidas


higinicas de las lesiones para la prevencin de sobreinfecciones bacterianas.

Si no cumple criterios de ingreso, alta a domicilio lo antes posible con instrucciones de


nueva consulta (fiebre elevada persistente, clnica respiratoria, rash hemorrgico)

Citar en el dispensario de infecciones para asesoramiento y seguimiento, nunca antes de


15 das para evitar contagios.

4.3. AFECTACIN FETAL: Sndrome de varicela congnita:


El sndrome de varicela congnita incluye lesiones cicatriciales cutneas siguiendo dermatomas,
lesiones musculoesquelticas (reduccin de extremidades), enfermedad ocular (microoftalmia,
corioretinitis, catarata) y anomalas esfinterianas intestinales y urinarias.
Tambin puede producir otras anomalas graves menos especficas como CIR y defectos del SNC
(atrofia cortical, retraso mental, convulsiones) con una mortalidad del 30%.
Los hijos de madre con varicela durante la gestacin, principalmente a partir de las 20 semanas,
tienen riesgo de presentar algn episodio de herpes-zoster en los primeros 2 aos de vida
(3.8%).
4.3.1. Riesgo de transmisin y de afectacin fetal:
El riesgo de transmisin vertical hasta las 24 semanas es del 10-15% pero es ms elevado en 3er
trimestre. El riesgo de afectacin fetal, es decir, de sndrome de varicela congnita es mucho
menor, pero puede producirse en caso de varicela materna en el 1er y 2 trimestre. La mayora de
casos descritos han sido en infecciones maternas antes de las 20 semanas pero hay algn caso
descrito hasta las 28 semanas.

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VARICELA MATERNA

RIESGO DE AFECTACIN FETAL

< 12 sem

0.5-1%

12-20 sem

1.5-2%

21-24 sem

< 0.5%

24-28 sem

excepcional

No est demostrado que la administracin de aciclovir en la madre disminuya el riesgo de


sndrome de varicela congnita.
4.3.2. Diagnstico de transmisin fetal:
- Tcnica de eleccin: Amniocentesis para deteccin de DNA-viral en LA (PCR). Las tcnicas
de PCR- VVZ a tiempo real (RT-PCR) tienen una sensibilidad muy elevada siempre que se
realicen al menos 5-6 semanas despus de la infeccin materna y siempre por encima de las
18 semanas de gestacin. La amniocentesis est contraindicada en presencia de lesiones
cutneas maternas por el riesgo de transmisin vertical durante la puncin.
El DNA-viral puede persistir positivo en sangre materna durante varias semanas y es
recomendable solicitar una DNA-emia materna antes de la amniocentesis para asegurar la
negatividad en el momento de la puncin. Esto podra evitar falsos positivos en el resultado
del LA.

Valorar realizar amniocentesis despus de informar a la paciente si:

Varicela materna 24 semanas.

Varicela materna entre 24-28 semanas. En varicela materna a esta edad gestacional el
riesgo del procedimiento invasivo supera al riesgo de afectacin fetal por la infeccin.

Interpretacin del resultado:

DNA-VVZ indetectable: Bajo riesgo de infeccin y de afectacin fetal. No obstante, se


recomienda aadir algn control ecogrfico suplementario (por ej. a las 28 y 36 s).
DNA-VVZ positivo*: indica transmisin e infeccin fetal pero no necesariamente
afectacin fetal. En ausencia de marcadores ecogrficos en el momento de obtener el
resultado, el riesgo de varicela congnita es poco probable pero se debe tener en
cuenta que estos marcadores pueden ser de aparicin tarda y ocasionalmente no
aparecer. Existe poca informacin sobre el pronstico fetal en caso de LA positivo
pero el riesgo de algn tipo de secuela (incluyendo secuelas leves) podra ser de
hasta un 20%. Los mdicos de la Unidad de Infecciones darn a la paciente un
asesoramiento detallado sobre los riesgos y el seguimiento a realizar.

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El seguimiento incluye: ecografas especficas cada 2-3 semanas, NSG mensual y


RM intracraneal y ocular (30-32s).
*A pesar de que con las tcnicas de RT-PCR es muy infrecuente, se han descrito
falsos positivos de PCR-VVZ en LA. Por este motivo, siempre que se obtenga un
resultado positivo en ausencia de marcadores ecogrficos especficos, se recomienda
confirmar el resultado con una 2 muestra de LA antes de decidir ninguna conducta,
sobre todo en caso de no disponer de una viremia materna negativa en el momento de
la amniocentesis.

4.3.3. Marcadores ecogrficos de afectacin fetal:

Defectos de extremidades, amputaciones parciales o acortamientos

Calcificaciones de tejidos blandos

Microcefalia (<-3DS)

Hidrocefalia

Porencefalia

Anomalas del crtex cerebral (polimicrogiria)

Focos ecognicos: SNC, intestino, pulmones

CIR

Polihidramnios

Placentomegalia

La eco 3D puede ayudar en el diagnstico de defectos de extremidades y de partes blandas.


La RM intracraneal y ocular, principalmente a partir de las 32 s, complementa el diagnstico de
defectos de SNC sobre todo las anomalas corticales y los defectos oculares (microoftalmia,
catarata).

4.4. Varicela materna en el momento del parto y varicela neonatal:


Cuando la varicela materna aparece en los 5 das previos al parto o en los 2 das subsiguientes
(inicio de la viremia), el riesgo de varicela neonatal grave es muy elevado ya que la transmisin
vertical es elevada (>50%) y el recin nacido puede no tener todava anticuerpos protectores de
origen materno, que van apareciendo progresivamente

a partir de los 3-7 das del inicio del

exantema.
Por este motivo debe intentarse frenar el parto durante los 7 das posteriores a la aparicin del
exantema:
-

Ingreso con medidas de aislamiento

Tratamiento tocoltico

Aciclovir VO (800 mg 5 veces/da) o valaciclovir (1g/8h VO) para prevencin de la


neumona. No est demostrado que la administracin de aciclovir prevenga la transmisin
ni la gravedad de la infeccin neonatal.

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Aciclovir EV (10-15 mg/kg cada 8h) en caso de varicela grave o neumona varicelosa. En
estos casos, el parto representa tambin un riesgo materno muy importante
(trombocitopenia, hemorragia, CID y hepatitis). Debe tenerse en cuenta para aplicar las
medidas de soporte necesarias.

En la fase de elevada contagiosidad (periodo de viremia previo y primeros 5-7 das del rash), la
anestesia loco-regional est contraindicada por el riesgo de transmisin viral al SNC (la anestesia
intraraqudea presenta mayor riesgo que la anestesia peridural). En la fase regresiva de la
infeccin (>5-7 das des de la aparicin del rash) la anestesia loco-regional en zonas cutneas
libres de lesiones ya no est contraindicada.
4.4.1. Medidas de aislamiento en el momento del parto y en el puerperio:
La madre mantendr el aislamiento del resto de gestantes hasta la fase costrosa de todas las
lesiones. El recin nacido requiere aislamiento del resto de recin nacidos, pero no requiere
aislamiento de la madre.
La lactancia materna no est contraindicada

4.5. Tratamiento neonatal:


La administracin profilctica precoz de IG-VVZ IM (uso compasivo) o en su defecto de IG
polivalente EV a los recin nacidos en los 7 das previos o posteriores a la aparicin del rash
materno, disminuye la mortalidad y la gravedad del cuadro. Deben monitorizarse los signos de
infeccin en el recin nacido hasta los 28 das de vida para poder iniciar de forma precoz el
tratamiento con Aciclovir EV.

4.6. Seguimiento de los hijos de madre con varicela durante la gestacin:


Se derivar al dispensario especfico de Infecciones Peditricas de St Joan de Deu a todos los
hijos de madre con antecedente de VZ durante la gestacin (< 28s) para confirmar/descartar la
transmisin intrauterina y permitir deteccin de posibles lesiones oculares.
La evidencia de IgM-VVZ en sangre del recin nacido (baja sensibilidad, alrededor del 25%), la
persistencia de IgG-VVZ ms all de los 7meses de vida, o la aparicin de herpes zoster en los 2
primeros aos de vida confirman el diagnstico de transmisin intrauterina. La negativizacin de la
IgG materna a los 7 meses de vida permitir descartar la infeccin congnita.

4.7. Profilaxis post-exposicin materna:


En gestantes no inmunes, despus de una exposicin significativa a varicela (contacto
domstico, contacto cara a cara con caso ndice o misma habitacin > 15 min) en cualquier
trimestre de la gestacin, es recomendable administrar inmunogloublina (IG) profilctica
durante las primeras 72-96 h del contacto (la administracin de IG tiene algn efecto hasta 10
das despus del contacto).
Debido a que hay muy pocas gestantes susceptibles (< 10%), antes de la administracin de IG,
se debe confirmar la ausencia de inmunidad solicitando una IgG-VVZ urgente (resultado en
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24-48h previo contacto con el Servicio de Microbiologa) a todas aquellas gestantes que no
recuerden haber pasado la infeccin ni estar vacunadas. No solicitar la IgM ya que podra
retrasar el circuito y no aporta ningn beneficio en el contexto de un contacto. El circuito de
actuacin y la pauta de tratamiento est disponible en el Anexo 3.
La IG especfica de VZ no est disponible en nuestro medio y la profilaxis se efecta con IG
polivalente que tiene una efectividad del 50-65%.
En caso de fracaso de la profilaxis, el periodo de incubacin puede ser ms largo, de hasta 28
das, y la varicela cursa de forma ms leve.
El efecto de la IG tiene una duracin de 3 semanas. En caso de nuevo contacto de riesgo a partir
de este periodo de tiempo, s conveniente administrar una nueva dosis.

4.8. Vacunacin VVZ:


Al tratarse de una vacuna con virus atenuados, su administracin est contraindicada durante la
gestacin. Despus de su administracin se debe recomendar evitar la gestacin durante 1 mes.
No obstante, no hay casos descritos de afectacin congnita y en ningn caso est justificada una
interrupcin de la gestacin despus de una administracin accidental durante el primer trimestre.
La vacunacin en el adulto (2 dosis separadas por un intrvalo de 6 a 8 semanas) proporciona una
proteccin del 99%. La vacunacin no est contraindicada durante la lactancia materna.
Sera conveniente garantizar la inmunidad de la varicela a toda mujer antes de quedar
gestante.

5. Herpes simple virus:


5.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa:
HSV-1 y HSV-2 son DNA-virus de la familia Herpeviridae, con antgenos comunes y provocan en
el husped la produccin de anticuerpos heterlogos con cierta capacidad para neutralizar los 2
virus. La transmisin del virus requiere un contacto directo e ntimo de persona a persona. HSV
tiene un periodo de incubacin variable, de entre 2 y 12 das. El contacto inicial suele ser con el
HSV-1 durante la primera infancia, produciendo una infeccin subclnica en el 90% de los casos, o
gingivoestomatitis y herpes labial en el 10% restante. A partir del inicio de la actividad sexual,
sobre todo HSV-2 (pero tambin HSV-1) producen la infeccin genital que se transmite, en la
mayora de ocasiones, a partir de un portador asintomtico.
La seroprevalencia en el adulto es de 60-75% para HSV-1 y de 11-30% para HSV-2.
La transmisin vertical del virus en el momento del parto puede producir una infeccin neonatal
muy grave.

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En funcin de la existencia de anticuerpos previos, el herpes genital se puede presentar en 3


estados diferentes:

Herpes genital primario: se produce en ausencia de anticuerpos HSV-1 o HSV-2. Puede


ser una infeccin asintomtica o estar asociada a sintomatologa severa con lesiones
herpticas, sintomatologa sistmica y adenopatas inguinales. La excrecin del virus por
el tracto genital puede persistir durante 3 meses.

Primer episodio de herpes genital no primario: primer episodio de lesiones genitales


en paciente con anticuerpos previos HSV-1. La sintomatologa suele ser menos intensa y
de menor duracin, sin manifestaciones sistmicas y con excrecin genital del virus ms
breve.

Infeccin recurrente: HSV queda latente y tiene una elevada capacidad de reactivacin.
Las lesiones acostumbran a ser confinadas y de duracin ms corta. Durante los
episodios subclnicos se produce tambin excrecin viral y posible contagio.

5.2. Transmisin perinatal:


El herpes neonatal es una una infeccin sistmica grave con elevada morbi-mortalidad e
incidencia variable (1.6-20 /100.000 nacimientos). La mayora de infecciones se adquieren en el
canal del parto a partir de secreciones maternas infectadas, pero el herpes neonatal tambin
puede adquirirse postnatalmente. Est tambin descrita la transmisin por va hematgena. Por
tanto, las 3 formas de transmisin perinatal son:

Infeccin congnita por HSV (5% de las infecciones neonatales): transmisin


intrauterina a partir de la via hematgena en fase de viremia materna, o ascendente con
membranas ntegras. La transmisin intrauterina de HSV es extremadamente infrecuente
y slo se produce en < 5% de las infecciones herpticas primarias (pueden ser
asintomticas). Si se produce la transmisin existe un mayor riesgo de aborto y de parto
prematuro. HSV tiene escasa capacidad teratogna pero hay casos aislados descritos de
defectos despus de infeccin materna en el 1r y 2 trimestre. Produce una infeccin
diseminada con predominio de lesiones cutneas, oculares y de SNC. HSV-2 tiene ms
capacidad de afectacin del SNC.

Marcadores

ecogrficos

descritos:

Microcefalia,

hidranencefalia,

calcificaciones

intracraneales, microoftalmia, lesiones cutneas (engrosamiento de la piel, hiperecogenicidad


cutnea), CIR, hidrops fetal

Infeccin neonatal por transmisin ascendente durante el trabajo de parto: es la


forma ms frecuente (85% de las infecciones neonatales). Se produce despus de la
amniorrexis, a partir de secreciones maternas infectadas (ms frecuente HSV-2). El riesgo

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de adquirir la infeccin durante el parto es variable yi depende del tipo de enfermedad


materna:
o

Herpes genital primario: 50% transmisin

Primer episodio de herpes genital no primario: 33% transmisin (presencia de Ac


heterlogos)

Herpes recurrente: 1-3% transmisin

Infeccin postnatal: (10% de las infecciones neonatales). El RN adquiere la infeccin


postparto por via horizontal (ms frecuente HSV-1)

Hay que tener en cuenta que el 70% de neonatos infectados proceden de madres con infeccin
asintomtica o no reconocida.

5.3. Diagnstico de infeccin por HSV:


5.3.1. Cultivo celular/PCR de las lesions genitales:
En presencia de lesiones compatibles se debe obtener el material de la base de las lesiones para
cultivo viral con una torunda (escobilln de dacrn FLOQSwabs sin medio de transporte),
preferentemente del lquido que contienen las vesculas e introducirlo en un tubo con medio de
transporte de virus (tubo con tapn amarillo conservado en nevera) proporcionado por el Servicio
de Microbiologa, y mantener la muestra a 4C (NO congelar).
La sensibilidad del cultivo en lesiones activas primarias es elevada (80-90%) pero disminuye en
lesiones recurrentes, lesiones en fase costrosa (70%) o en pacientes tratadas, y es ms baja en
muestras de mucosa sin lesiones (30%). La negatividad del cultivo no excluye infeccin genital por
herpes debido a que la excrecin del virus es intermitente.
La sensibilidad de las tcnicas de PCR (extraccin i amplificacin de DNA viral) es ms elevada
sobre todo en ausencia de lesiones o en lesiones recurrentes (>90%) pero son tcnicas menos
disponibles y que en nuestro centro no se aplican de rutina en caso de lesiones genitales
Tanto las tcnicas de cultivo celular como de PCR son tipo viral especficas (HSV-1 i 2).

5.3.2. Diagnstico serolgico:


Los tests disponibles no son tipo-viral especfico y no distinguen entre HSV-1 y 2. Son positivos en
el 70-80% de las gestantes. Por lo tanto, no est indicada la determinacin serolgica en
pacientes con lesiones compatibles, ni tampoco tiene ninguna utilidad en las gestaciones con feto
CIR, marcadores ecogrficos compatibles con infeccin congnita, ni en el protocolo de estudio
del feto muerto. La determinacin de IgM de HSV no est validada y no se utiliza.

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5.3.3. DNA-HSV en LA:


La deteccin de DNA-viral en LA (PCR) tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para el
diagnstico de infeccin congnita por HSV-1 y 2. Forma parte del estudio que debemos realizar
en LA cuando existen anomalas ecogrficas compatibles con infeccin fetal (ver anexo 1 al final
del protocolo) y, en particular, si hay afectacin del SNC o hidrops fetal.
En gestantes con sospecha de primoinfeccin herptica durante el 1er y 2 trimestre, no hay
indicacin de amniocentesis para estudio de DNA-HSV en LA. Se puede individualizar la
realizacin del procedimiento slo en caso de infeccin materna con afectacin clnica sistmica
(riesgo de viremia y ausencia de anticuerpos protectores maternos) y siempre pasadas 5-6
semanas de la infeccin y a partir de las 18 semanas de gestacin.

5.4. Tratamiento del herpes genital durante la gestacin, conducta intraparto y va del parto
(ver Tabla):
El principal objetivo del tratamiento del herpes genital durante la gestacin, es la prevencin de la
transmisin vertical en el momento del parto. La realizacin de una cesrea en presencia de
lesiones herpticas al inicio del parto (sobre todo lesiones primarias), y la disminucin de la
excrecin viral asintomtica administrando aciclovir/valaciclovir a gestantes seleccionadas,
son las mejores medidas profilcticas de las que se dispone. Las dosis supresoras de aciclovir y
valaciclovir recomendadas durante la gestacin son ms elevadas que las que se administran a
pacientes no gestantes con herpes recurrente. Han demostrado disminuir las recurrencias (RR
0.25) y la necesidad de cesrea (RR 0.27).
5.4.1. Infeccin materna primaria durante la gestacin:
Aciclovir VO 400mg/8h (aciclovir 200, 2comp/8h) o valaciclovir VO 1g /12 h durante 710 das en el momento del diagnstico clnico en cualquier trimestre de la gestacin. El
tratamiento reduce el tiempo de curacin de las lesiones y la duracin de la excrecin
viral. En episodios graves de herpes materno o en herpes diseminado se administrar
aciclovir EV (5-10 mg/kg ev cada 8h de 2 a 7 das y seguir con tratamiento oral hasta
completar 10 das).
A todas las gestantes con primoinfeccin durante la gestacin, se recomienda pauta
supresora con aciclovir VO 400 mg/8h (Aciclovir 200, 2 comp/8h) o valaciclovir VO
500mg/12h a partir de las 36s, y hasta el da del parto, para evitar la excrecin viral y
la aparicin de lesiones en el momento del parto.
Siempre que se diagnostique un primer episodio de herpes genital en el momento del
parto, se realizar una cesrea tan pronto como sea posible independientemente del
tiempo de amniorrexis. Se realizar tambin una cesrea electiva a todas las gestantes

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que hayan presentado una primoinfeccin de herpes genital en las 6 semanas


previas al parto (riesgo alto de excrecin viral en ausencia de anticuerpos maternos). En
caso de no aceptacin materna de cesrea (riesgo de transmisin vertical en parto
vaginal > 40%) estara indicado administrar aciclovir EV (10 mg/kg cada 8 h) a la madre
durante el parto.
Los neonatlogos deben conocer el antecedente de la primoinfeccin materna para
realizar cultivos, seguimiento neonatal y valorar la administracin de aciclovir EV para
prevenir una infeccin neonatal grave.
5.4.2. Infeccin materna recurrente durante la gestacin:
Las lesiones recurrentes suelen ser ms leves y suelen desaparecer en menos de 7 das.
En funcin de la sintomatologa y el tiempo transcurrido des del inicio del brote (brote de
incio reciente), valorar la administracin de aciclovir 400 mg VO/ 8h durante 5 das.
(Aciclovir 200, 2 comp/8h) o de valaciclovir VO 500 mg /12 h durante 3 das, aunque en
general el tratamiento no es necesario.
En gestantes con recurrencia clnica durante la gestacin, se recomienda pauta
supresora con aciclovir VO 400 mg/8h (Aciclovir 200, 2 comp/8h) o valaciclovir VO 500
mg /12h a partir de las 36 semanas, para evitar un episodio en el momento del parto.
La cesrea electiva slo est indicada cuando la paciente presenta un brote en el
momento

del

parto

sntomas

prodrmicos

(dolor

vulvar,

quemazn)

independientemente del tiempo de amniorrexis. Un episodio de herpes en cualquier otro


momento de la gestacin no es indicativo de realizar una cesrea. El parto vaginal en
presencia de lesiones de herpes genital recurrente representa un riesgo de herpes
neonatal muy bajo (1-3%). En caso de parto vaginal inevitable o preferencia de parto
vaginal (con informacin de riesgo neonatal y consentimiento informado firmado), deben
evitarse procedimientos invasivos (monitorizacin de FCF invasiva, microtoma de sangre
fetal) y una amniorrexis prolongada. En esta situacin y en el caso de RPM 35 s se
indicara una finalizacin activa de la gestacin sin optar por una conducta expectante.
La realizacin de cultivos seriados para identificar a las gestantes con excrecin
asintomtica del HSV no est indicada.
Los neonatlogos debern conocer el antecedente de herpes genital recurrente materno
para realizar cultivos y seguimiento del recin nacido.

Tratamiento del herpes genital durante la gestacin y va del parto

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TRATAMIENTO

PRIMOINFECCIN
durante la gestacin

RECURRENCIA
durante la gestacin

7-10 das

3-5 das

> 36 sem Parto

> 36 sem Parto

40-50%

1-3%

Si infeccin en el momento

Si brote en el momento

del

del parto.

BROTE

AGUDO
Aciclovir oral 400mg/8h
Valaciclovir 500mg-1g/12h
PAUTA SUPRESORA
Aciclovir oral 400mg/8h
Valaciclovir 500mg/12h
RIESGO TV INTRAPARTO
CESREA

parto

semanas

previas.

5.4.3. RPM pretrmino (< 34.6s) en gestantes con infeccin activa por HSV:
En primoinfecciones maternas en el momento de la RPM, el riesgo de transmisin
vertical es muy elevado (>40%). Se individualizar el caso en funcin de la edad
gestacional, valorando de acuerdo con Neonatologa, el momento ms adecuado para la
finalizacin. Si se decide conducta expectante, se administrar tratamiento con aciclovir
EV (5-10 mg/kg cada 8 h) para disminuir el riesgo de transmisin antes del parto. La
duracin del tratamiento con aciclovir EV depender de la edad gestacional en el
momento de la RPM y se administrar hasta un mximo de 7-10 das y se valorar de
forma individualizada la terapia supresora VO hasta el momento del parto. Si el periodo
transcurrido desde la aparicin del herpes hasta el parto es superior a 6 semanas y en
ausencia de lesiones en el momento del parto, podr optarse por un parto vaginal.
En gestaciones con infeccin materna recurrente en el momento de la RPM,

se

administrar la pauta de tratamiento habitual con aciclovir VO o valaciclovir VO y el


seguimiento de la gestacin ser el mismo que el de toda gestante con RPM (ver gua
clnica especfica). Si persisten las lesiones en el momento de indicar la finalizacin, se
realizar una cesrea electiva.

5.5. Riesgo de procedimentos invasivos en gestantes con infeccin por HSV:

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En gestantes con episodios de herpes recurrente no est contraindicado realizar un procedimento


invasivo transabdominal (amniocentesis, biopsia corial o cordocentesi) en presencia de lesiones
genitales activas. Se recomienda evitar los procedimientos invasivos transcervicales (biopsia
corial) hasta la resolucin de las lesiones genitales.
5.6. Aspectos neonatales:
Los recin nacidos hijos de madre con herpes genital o sospecha de infeccin herptica, deben
permanecer aislados (excepto de la madre) para evitar la infeccin de otros neonatos.. En caso de
sospecha clnica de infeccin neonatal se debe iniciar tratamiento con aciclovir EV de forma
inmediata.

La lactancia materna no est contraindicada

6. SFILIS:
6.1. Descripcin del patgeno y epidemiologa:
La sfilis es una infeccin sistmica producida por una espiroqueta Treponema Pallidum que tiene
dos vas de transmisin: sexual y transplacentaria.
En los ltimos aos se ha asistido a un incremento importante de los casos de sfilis y es
fundamental que el cribado gestacional permita su deteccin para evitar un incremento de sfilis
congnita. En nuestro entorno los factores epidemiolgicos asociados a un riesgo elevado de
exposicin son: consumo de txicos, promiscuidad sexual, infeccin VIH, antecedente de otras
ETS, gestantes adolescentes, gestantes procedentes de reas con prevalencia elevada de la
infeccin (Sudamrica, Europa del este, Africa subsahariana).

6.2. Clnica de la infeccin materna:


El curso clnico de la enfermedad engloba varias etapas:
6.2.1. Sfilis primaria: el chancro aparece en el lugar de inoculacin tras un periodo de incubacin
de entre 2 y 6 semanas. Se trata de una lcera indolora asociada a adenopatas regionales y
puede estar oculta en la mucosa vaginal, rectal u oral. Sin tratamiento mdico, las ulceras
desparecen en 3-8 semanas.
6.2.2 Sfilis secundaria: resulta de la diseminacin del T. Pallidum y es el periodo de mximo
contagio. Aparece a las 3-8 semanas de la lesin primaria. Cursa con rash cutneo
maculopapuloso, papuloescamosos o pustuloso con afectacin caracterstica palmo-plantar o con
afectacin de mucosas. Ocasionalmente pueden aparecer sntomas constitucionales tales como

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anorexia, fiebre y artralgias. La clnica de esta etapa se resuelve sin tratamiento en 2-6 semanas,
pasando a una fase latente.
6.2.3. Sfilis latente: periodo subclnico slo diagnosticable por serologa. Se divide en:

Sfilis latente precoz: < 1 ao de la primoinfeccin.

Sfilis latente tarda: > 1 ao o fecha de la primoinfeccin desconocida.

6.2.4. Sfilis terciaria y cuaternaria: puede aparecer tras aos de sfilis latente, incluye gomas
sifilticos, alteraciones cardacas, auditivas y neurosfilis. Es poco frecuente desde la introduccin
de la penicilina pero puede darse hasta en 1/3 de los pacientes nunca expuestos al tratamiento.

6.3. Diagnstico de infeccin materna:


6.3.1. Diagnstico clnico:
Se deber sospechar la infeccin ante cualquier lcera genital indolora o ante una lcera,
independientemente de su localizacin, que no cura en 2 semanas,.
Ante cualquier rash cutneo generalizado en una gestante, se deber realizar una serologa
de sfilis para descartar un secundarismo.
La sospecha diagnstica deber ser siempre confirmada mediante estudio serolgico (pruebas
reagnicas y treponmicas) y en caso de lesin visible tambin con estudio microbiolgico .
6.3.2. Diagnstico microbiolgico de las lesiones (PCR):
En caso de lcera genital o lesin sospechosa, se debe obtener una muestra del exudado de la
lesin con escobilln de dacrn (FLOQSwabs sin medio de transporte) e introducirlo en un bote
estril (bote de urinocultivo). En el laboratorio de Microbiologia se cursa un estudio de PCR
especfica

PCR

mltiple

(T.

Pallidum,

H.

Dukrey

Chlamydia

T)

6.3.3. Diagnstico serolgico:


Tests no treponmicos o reagnicos: VDRL y RPR
Detectan anticuerpos no especficos y reflejan el grado de actividad de la enfermedad en ttulos.
Son tiles para evaluar la respuesta al tratamiento y evolucin de la enfermedad. Se pueden
negativizar con el tiempo, incluso sin tratamiento, sobretodo en fases avanzadas. En hasta 50% de
pacientes correctamente tratados pueden persistir ttulos positivos sin que ello signifique un
fracaso teraputico.
Falsos positivos: en algunas situaciones y en ausencia de infeccin lutica pueden aparecer
ttulos positivos bajos (en general 1:8): gestacin, usuarios de drogas por va parenteral,

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enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones bacterianas, vricas (VIH, VEB, virus


hepatotropos) o por micobacterias, paludismo, vacunaciones.
Falsos negativos: periodo inicial de la enfermedad (25%), infeccin VIH, fenmeno prozona por
exceso de anticuerpos (2% en sfilis secundaria).
Tests treponmicos: ELISA, TPHA, FTA-Abs
Consiste en la determinacin de anticuerpos especficos antitreponema. Presentan una alta
sensibilidad y especificidad. Los tests TPHA y ELISA IgG son equivalentes. Actualmente se est
generalizando el uso de las tcnicas de ELISA por su automatizacin. Si las IgG son positivas, el
laboratorio

determina las IgM. Se positivizan en la primoinfeccin antes que las pruebas

reagnicas, sobre todo las IgM (90% treponmicas vs 75% VDRL). Las IgM persisten 2-3 meses y
las IgG pueden persistir positivas toda la vida en el 85% de pacientes correctamente tratados.

6.4. Cribado durante la gestacin:


Se deber solicitar a toda embarazada en la primera visita obsttrica ELISA IgG treponmico (o
TPHA). En caso de resultado positivo, el laboratorio determinar directamente el VDRL o RPR
(valoracin de actividad) y en caso de ELISA las IgM treponmicas (valoracin temporal).
En caso de VDRL negativo i sin historia previa de tratamiento, se realizar una 2 prueba
treponmica confirmatoria, que en nuestro centro ser un inmunoensayo en linea (line
immunoassay, LIA).
Si la paciente pertenece a un grupo de riesgo, se repetir el cribado en el tercer trimestre.
.
Interpretacin serolgica:
REAGNICAS

TREPONMICAS

INTERPRETACIN

CONDUCTA

No infeccin

Si clnica sugestiva o sospecha de

Infeccin muy reciente

Infeccin confirmada o tratada

contagio, repetir en 2-3 sem


Tratamiento si no tto previo

recientemente

Probable falso positivo (ttulos <

Repetir en 3 sem para confirmar

1/8)

Infeccin

antigua

(tratada

Confirmacin del resultado (LIA) si

tratamiento incompleto)

no antecedentes de tratamiento

Infeccin reciente si IgM positiva

Tratamiento si no tto previo

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Se remitir a la/s parejas sexuales al Hospital de Da ITS H.Clnic (Ext 2018) o al CAP de
referencia para estudio.
En caso de sfilis confirmada se realizarn cultivos genitales para descartar otras ETS (ver cultivos
detallados en anexo 5).
La sfilis es una enfermedad de declaracin obligatoria. La declaracin la realiza el servicio de
Microbiologa

6.5. Transmisin intrauterina y afectacin fetal:


La transmisin intrauterina del T. Pallidum puede ocurrir a partir de las 14 semanas con un
incremento a medida que avanza la gestacin y que es proporcional al grado de espiroquetemia.
El riesgo de transmisin los primeros 4 aos de la infeccin es elevado por espiroquetemias
frecuentes. En ausencia de tratamiento el riesgo de transmisin intrauterina es de

Sfilis materna

Transmisin vertical

Primaria/Secundaria

50%

Latente precoz (<1 ao)

40%

Latente tarda(>1 ao)

10%

Terciaria/Neurosfilis

10%

6.6. Sfilis congnita:


Si la gestante infectada no recibe tratamiento con penicilina durante la gestacin y se produce la
transmisin intrauterina, la asociacin a resultados perinatales adversos es elevada e incluye:
40% aborto espontneo o muerte perinatal (ms frecuente en sfilis primaria y secundaria)
40% sfilis congnita neonatal con riesgo elevado de parto prematuro, CIR y anomalas
congnitas sobre todo a nivel musculoesqueltico.
Los marcadores ecogrficos de sfilis congnita pueden aparecer y son secundarios a los
efectos de la propia infeccin y a la reaccin inmunolgica fetal. No suelen aparecer antes de las
18-20 semanas. Los ms frecuentes son:
- Hepatoesplenomegalia (80%) (ver valores de normalidad en Anexo 6)
- Signos de anemia (33%) (Doppler PVS-ACM > 1.5 MoM)

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- Placentomegalia (30%). Se define como grosor placentario mximo > 4 cm


- Polihidramnios (12%)
- Ascitis (10%)
Clnica neonatal de la sfilis congnita: La mayora de los signos gua aparecen despus de la
primera semana de vida. 2/3 de los RN infectados son asintomticos al nacimiento. Si despus del
nacimiento no se diagnostica la infeccin (rinitis, hepatoesplenomegalia, ictericia, rash,
linfadenopata, lesiones oseas) y no se realiza el tratamiento adecuado, 40% de los neonatos
desarrollarn sfilis congnita tarda que representa la expresin evolutiva de la noxa intratero y
es irreversible a pesar del tratamiento.

6.7. Tratamiento materno:


El tratamiento con penicilina es muy efectivo, sobre todo cuando se administra en el 1 i 2
trimestre. Es importante tratar lo antes posible los casos sintomticos y tambin los asintomticos
diagnosticados a partir del cribado serolgico gestacional (independientemente de los

ttulos

serolgicos), sempre que no exista seguridad de que la paciente haya realizado un tratamiento
correcto previamente. En los casos de diagnstico de sfilis < 1 ao (primaria, secundaria y
latente precoz) durante el embarazo est indicado administrar una 2 dosis de penicilina G
Benzatina siguiendo la siguiente pauta:

Sfilis primaria, secundaria o latente precoz (<1ao)


Penicilina G Benzatina 2,4 M U IM y repetir a los 7 das (2dosis)
(ingreso para administrar 1 dosis si EG > 24 semanas)
Sfilis latente tarda (> 1ao) o imposibilidad de datar la infeccin
Penicilina G Benzatina 2,4 M U IM/semana, durante 3 semanas (3 dosis)

6.7.1. Reaccin de JARISCH-HERXHEIMER:


Cuadro clnico de fiebre, cefalea y mialgias en las primeras 24 h del tratamiento debido a la
destruccin treponmica. Es frecuente en gestantes tratadas por sfilis primaria secundaria a
partir del segundo trimestre de gestacin (40%).
Pueden aparecer amenaza de parto prematuro, prdida de bienestar fetal y se han descrito casos
de muerte fetal intratero, pero el beneficio del tratamiento supera a los riesgos. Debe
recomendarse a la gestante que consulte a urgencias en caso de fiebre, dinmica uterina o
disminucin de movimientos fetales. En casos de infeccin primaria y secundaria > 24 semanas
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se ingresar a la paciente en observacin durante 24 h para la administracin de la 1 dosis de


penicilina. El tratamiento de la reaccin de Jarisch-Herxheimer es sintomtico con hidratacin EV,
antitrmicos, tocolticos, control del bienestar fetal y en casos graves con corticosteroides.
6.7.2. Eficacia del tratamiento y control de la respuesta:
A. Materno: Se deber realizar una nueva determinacin de ttulos VDRL/RPR a los 3, 6
meses y en el momento del parto. El tratamiento se considera efectivo si a los 6 meses
hay una disminucin de 4 veces en los ttulos de VDRL/RPR (equivalente a disminucin en
2 diluciones, por ejemplo de 1:16 a 1:4 o de 1:32 a 1:8). Si no es as, se debe realizar
nueva serologa VIH y considerar el diagnstico de neurosfilis.
Durante la gestacin puede no dar tiempo a valorar la evolucin serolgica antes del parto.
Por ese motivo, se considera indicado repetir la misma pauta de tratamiento si los ttulos
VDRL a los 3 meses de finalizacin del tratamiento no han disminuido.
En caso de lues activa, o cuando no se haya comprobado la respuesta serolgica
durante la gestacin por tiempo transcurrido insuficiente, se remitir a la paciente al
Hospital de Da ITS H.Clnic (Ext 2018) para posterior seguimiento.
B. Fetal: El tratamiento durante la gestacin con penicilina consigue el tratamiento de la
infeccin fetal en la mayora de los casos. Existen situaciones de mayor riesgo de
afectacin fetal a pesar del tratamiento:

Parto antes de 30 das de finalizar el tratamiento

Diagnstico y tratamiento en el 3er trimestre

Evolucin desfavorable del ttulo de anticuerpos

Tratamiento tras aparicin de anomalas ecogrficas

.
6.7.3. Alergia a penicilina:
Se recomienda desensibilizacin oral o endovenosa en ambiente hospitalario. Las pautas
antibiticas alternativas no contraindicadas durante la gestacin no son suficientemente eficaces
para tratar la infeccin materna y prevenir la sfilis congnita (eritromicina, azitromicina) o bien no
han estado suficientemente probadas (ceftriaxona).

La lactancia materna no est contraindicada


6.8. Seguimiento neonatal:
Siempre que haya habido una sospecha de sfilis materna durante la gestacin, debe constar en la
historia peditrica para que los neonatlogos hagan una valoracin adecuada del recin nacido y

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un seguimiento clnico y serolgico en el dispensario especfico de Infecciones Peditricas de Sant


Joan de Deu..

7. Parvovirus B19:
7.1. Descripcin del patgeno, clnica y epidemiologa:
Parvovirus B19 es un DNA virus de transmisin respiratoria que pertenece a la familia Parvoviridae
y produce el megaeritema epidmico, tambin llamado eritema infeccioso o quinta enfermedad.
Aparece en forma de brotes epidmicos al final del invierno e inicio de la primavera, afectando de
forma predominante a nios de escuela primaria.
Entre 6 y 12 das despus del contagio, se produce una viremia acompaada de un cuadro febril
leve. Es el periodo de mayor contagiosidad con una duracin de entre 4 y 7 das. Debido al
especial tropismo del virus por las clulas precursoras eritroides, produce, en grado variable, una
anemia aplsica transitoria que slo es grave en pacientes con trastornos hemolticos crnicos.
Finalizada la fase de viremia, aparece el exantema macular caracterstico, que se inicia y
predomina en las mejillas, extendindose posteriormente hacia el tronco y parte proximal de las
extremidades.
En el adulto, es una infeccin generalmente asintomtica, pero puede causar febrcula, artralgias o
artritis (sobretodo en mujeres: 60%) afectando rodillas, muecas, tobillos y articulaciones
interfalngicas proximales.
La seroprevalencia en mujeres gestantes es del 35-65%. El riesgo de infeccin en gestantes no
inmunes es elevado: 50% despus de una exposicin domstica y 20-30% despus de una
exposicin laboral (maestros..).
La incidencia de infeccin durante la gestacin es del 1-2%, pero puede llegar a ser del 10-15% en
periodos de epidemia (sobre todo al final del invierno e inicio de primavera).

Parvovirus B19 confiere inmunidad persistente y no se han descrito reinfecciones.

7.2. Transmisin intrauterina y repercusin fetal:


7.2.1. Transmisin fetal:
Es elevada, del 30-40%, con un ligero incremento en el 2 trimestre (55%), pero el riesgo de
afectacin fetal es bajo y no se ha descrito teratognesis (ver Tabla)

7.2.2. Afectacin fetal:


PV B19 puede producir en el feto: anemia aplsica severa por interferencia con la eritropoiesis en
la mdula osea e hgado, plaquetopenia, miocarditis, miocardiopata dilatada, insuficiencia
cardaca congestiva, hdrops, abortos y muerte intrauterina. El riesgo de afectacin fetal depende

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del trimestre de la gestacin. El riesgo global puede llegar al 20% en infecciones maternas antes
de las 20 s, pero es mucho menor posteriormente.
Hdrops fetal: es la complicacin ms frecuente, y es secundario a anemia fetal. La
miocarditis tambin puede intervenir en su patognesis. Globalmente aparece en el 4% de las
infecciones gestacionales pero puede llegar al 10-12% en infecciones aparecidas entre las 9 y
20 s que es el periodo de eritropoyesis fetal predominantemente heptica y con una vida
media de los hemates ms corta. El hdrops aparece en el 75% de los casos durante las 8
primeras semanas despus de la infeccin materna (entre 2-8 s) y en el 20% de los casos
entre las 8 y las 12 s. No obstante, hay algn caso descrito hasta 20 semanas despus de la
infeccin. El pico de incidencia de aparicin del hdrops es entre las 17 y las 24 semanas de
gestacin.
En ausencia de tratamiento, la supervivencia fetal es del 30% (resolucin espontnea del
hdrops) pero con tratamiento de la anemia, la supervivencia puede llegar al 80-85%. Se han
descrito casos de retraso del neurodesarrollo posterior y anomalas de la maduracin cortical
(sobre todo polimicrogiria) despus de hdrops fetal por PVB19, probablemente debido
fenmenos hipxicos.
Muerte intrauterina: una infeccin materna antes de la semana 20 puede producir tambin
muerte fetal intrauterina en ausencia de hdrops, hasta en 10-15% de los casos. El periodo de
mayor riesgo es en infecciones maternas entre las semanas 9 y 16. A pesar de que en la
literatura se hayan descrito casos de muerte intrauterina en infecciones maternas > 20
semanas, los estudios ms recientes no lo han podido demostrar.

En el estudio del hdrops fetal no inmune y en el de la prdida gestacional de segundo trimestre y


de la muerte fetal anteparto (se remite a los protocolos especficos) est indicado solicitar una
serologa materna de PVB19 y un estudio molecular (DNA-PVB19) en lquido amnitico, sangre
fetal o tejidos placentarios y/o fetales.

Semanas
infeccin
materna
<9
9-12
13-16
17-20
>20

<1%

Muerte
intratero sin
hidrops
4%

7%
12%
12%
<5%

11%
9%
2%
<1%

Hidrops fetal

Tabla: Probabilidad de hdrops y de muerte fetal (en ausencia de hdrops) en funcin de la edad
gestacional en la infeccin materna

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7.3. Diagnstico de infeccin materna:


Se trata de una infeccin generalmente asintomtica. El cribrado gestacional sistemtico del
PVB19 no est indicado.
7.3.1. Diagnstico serolgico y viremia materna:

IgM: aparece

3-4 das despus del inicio de la viremia (10-14 das despus del

contagio) y puede perdurar 3-4 meses.

IgG se positiviza a los 7-14 das y persiste toda la vida.

La DNA-emia persiste despus de la infeccin durante varias semanas (hasta 4


meses en el 91% de los pacientes)

7.3.2. Indicaciones de peticin de serologa durante la gestacin (IgG e IgM):

Clnica materna compatible. Es preceptivo solicitar la serologa

en caso de

enfermedad materna exantemtica no-vesicular.

Marcadores ecogrficos compatibles (ver apartado siguiente)

Contacto de riesgo: Se considera contacto de riesgo cualquier contacto domstico,


contacto cara a cara con caso ndice o misma habitacin > 15 min.

Pliegue nucal engrosado persistente (> 16 semanas) en fetos con caritipo/array normal.

Es frecuente la consulta por antecedente de contacto con nio afecto:


Si IgG + e IgM - : infeccin pasada. Ausencia de riesgo.
Si IgG e IgM negativas : repetir a las 2-3 semanas del contacto de riesgo
Si IgG +/IgM + o seroconversin en 2 determinacin (IgM es la 1 que positiviza): indica
infeccin actual. En estos casos se deber hacer un seguimiento ecogrfico fetal para
descartar anemia fetal o signos de hidrops (ver punto 7.5).

En gestantes seronegativas (o con serologa desconocida) e hijo afecto no es necesario el


aislamiento del caso ndice ya que la transmisin probablemente ya se habr producido en el
momento de la consulta. En gestantes seronegativas que trabajan en contacto con nios
(profesoras, guarderas) es prudente alejarlas del lugar de trabajo durante el brote de la
infeccin.

7.4. Diagnstico de infeccin intratero:


El diagnstico o la sospecha serolgica de infeccin materna por PVB19, en ausencia de
marcadores ecogrficos compatibles con afectacin fetal o anemia, no justifican la realizacin de
una amniocentesis para la deteccin de DNA-viral en LA.
En el contexto del estudio del hdrops fetal no inmune (25% de los hdrops con anatoma fetal
normal son por PVB19) debe solicitarse la PCR en sangre fetal y tambin en LA. Preferentemente

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se debera disponer de una serologa materna previa al procedimiento, y solicitar el estudio de


PCR en caso de IgG materna positiva aunque la IgM sea negativa, ya que cuando aparece el
hdrops, la IgM se puede haber negativizado en el 15-30% de las gestantes.
La realizacin de una amniocentesis para el diagnstico de infeccin fetal, tambin se podra
plantear en casos seleccionados con evidencia de marcadores ecogrficos dudosos (por ej. signos
de disfuncin cardiaca) y tambin en los casos con dificultad para el seguimiento Doppler. Como
en las dems infecciones fetales, para obtener la mxima sensibilidad diagnstica, la
amniocentesis se realizar a partir de 4-6 s despus de la infeccin materna y siempre a partir de
las 18 semanas de gestacin.

En infecciones fetales por PVB19 la IgM en sangre fetal aparece a partir de las 22 semanas slo
en el 30% de los casos.

7.5. Diagnstico de afectacin fetal y terapia intratero:


En infeccin por PV B19 durante la gestacin, lo ms importante es el diagnstico precoz
ecogrfico de anemia fetal, de preferencia en fase pre-hdrops.
7.5.1. Seguimiento ecogrfico:
El Doppler de la velocidad sistlica de la arteria cerebral media (VS-ACM) es el mtodo principal
de control y seguimiento. Es un marcador sensible y especfico de anemia fetal que permite una
intervencin precoz en caso de sospecha diagnstica. La periodicidad del control ser:
- Infeccin materna entre 9-24 semanas: Control semanal a partir de las 16 semanas y hasta que
hayan transcurrido 12 semanas desde la infeccin materna. Posteriormente, control quincenal.
- Infeccin materna > 24 semanas: Control quincenal, ya que el riesgo de anemia fetal es mnimo.
Se debe valorar ecogrficamente tambin la presencia de signos de hidrops (exceso de lquido en
2 o ms cavidades y/o edema subcutneo). En general predomina la ascitis.

Otros signos ecogrficos descritos menos especficos son:


- Hiperecogenicidad intestinal aislada o de aparicin previa a peritonitis meconial
- Cardiomegalia o signos de disfuncin cardiaca. Se solicitar una ecocardiografa fetal
- Alteracin del lquido amnitico (oligoamnios o polihidramnios)
- Placentomegalia (grosor placentario mximo > 4 cm).

En los fetos hidrpicos supervivientes se solicitar una neurosonografa y a partir de las 30-32
semanas una RM intracraneal para descartar anomalas del desarrollo cortical.

7.5.2. Terapia fetal:


El incremento de la VS-ACM >1.5 MoM o los signos de hidrops indicarn la realizacin de una
cordocentesis en gestaciones de ms de 18-20 s para valorar el grado de anemia fetal, e indicar
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transfusin intratero si el Hto < 30% (< - 2 SD) (ver guas clnicas especficas: Procedimientos
invasivos e Isoinmunizacin). Puede ser necesaria ms de una transfusin antes de que se
resuelva la anemia. Hay casos descritos de anemia aplsica congnita persistente tipo DiamondBlackfan.
En casos seleccionados de hdrops antes de las 18-20 semanas con imposibilidad de
cordocentesis, se puede valorar realizar una transfusin intraperitoneal sin comprobar el grado de
anemia.
La lactancia materna no est contraindicada

7.6. Seguimiento neonatal:


Cuando ha habido sospecha o diagnstico de infeccin intrauterina por PV B19 es aconsejable
realizar una analtica del recin nacido que incluya: hemograma, IgG, IgM PVB19 y PCR de
PVB19.
En casos con antecedente de anemia o hidrops fetal es aconsejable hacer un seguimiento
neurolgico que se realizar en el dispendario especfico de Infecciones Peditricas de St Joan de
Deu.

7.7. Estudio de PVB19 en el feto muerto:


Adems de determinar la serologa materna (IgG i IgM), en el estudio de la prdida gestacional de
3

segundo trimestre y de la muerte fetal anteparto, se obtendr un fragmento placentario (1 cm )


para el estudio de PVB19 (DNA-PCR) de la zona placentaria prxima al cordn umbilical y que
incluya membranas fetales. Debe remitirse la muestra a Microbiologa en un bote de urinocultivo
con suero fisiolgico. En caso de amniocentesis para cariotipo/microarray se remitir tambin una
muestra de LA para estudio de PVB19 (DNA-PCR).

Responsables del protocolo:

A. Gonc, M. Lpez, C. Esteve

Fecha del protocolo y actualizaciones:

15/10/07, 15/03/10, 15/01/11, 20/10/13

ltima actualizacin:

10/06/2015

Prxima actualizacin:

10/06/2017

Cdigo Hospital Clnic:

MMF2548

Cdigo Sant Joan de Deu:

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Anexo 1: ESTUDIO SEROLGICO MATERNO EN CASO DE MARCADORES


ECOGRFICOS SUGESTIVOS DE INFECCIN FETAL

Se solicitar el estudio serolgico materno en presencia de marcadores ecogrficos asociados a


infeccin fetal:
(ej: Hidrops, ascitis, hiperecogenicidad intestinal, calcificaciones intrahepticas o intracraneales,
microcefalia, hidrocefalia, lesiones destructivas del SNC, Doppler VS-ACM sugestivo de anemia
fetal, polihidramnios de causa desconocida (ILA > 25), o placenta engrosada (> 4 cm)).

Serologas a solicitar:
Toxoplasmosis (slo IgG, la IgM la cursa el laboratorio)
CMV (IgG e IgM) (tambin si oligoamnios (ILA < 5) de causa desconocida)
Rubola (slo en ausencia de serologa materna previa o si era no inmune)
Sfilis (VDRL/RPR y Elisa treponma / TPHA)
PV B19 (IgG e IgM) (en los casos de sospecha de anemia, ascitis, hdrops o
hiperecogenicidad intestinal)

NO PEDIR:
Herpes virus 1-2
Epstein-Barr
Enterovirus.(slo Coxsackie en casos seleccionados de miocardiopata fetal)

En caso de obtener una confirmacin o sospecha de infeccin aguda (IgG e IgM positivas) o en
caso de coexistir ms de un marcador ecogrfico y una IgG positiva (especialmente para CMV,
aunque IgM negativa)

remitir a la paciente a la Unidad de Infecciones para evaluar el caso y

valorar la necesidad de realizar un procedimiento invasivo.

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Anexo. 2 ESTUDIO DE INFECCIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS:

A. Estudio de infecciones en el hidrops fetal:


1. Serologa materna:

Toxoplasmosis (IgG, la IgM la cursa el laboratorio)

Les (VDRL/RPR y Elisa treponmico/TPHA)

Rubola (IgG e IgM)

CMV (IgG e IgM)

PV B19 (IgG e IgM)

2. Estudio DNA viral/parsito en LA (PCR): (excepto cuando se haya podido obtener la


serologa materna previamente y alguna de estas infecciones sea negativa, tanto la IgG
como la IgM)

Toxoplasmosis

CMV

HSV-1 y 2

PV B19

Virus

de

la

coriomeningitis

linfocitaria

(previo

contacto

con

Laboratorio

de

Microbiologa/Virologa)

B. Estudio de infecciones en la prdida gestacional de segundo trimestre y


la muerte fetal anteparto:
1. Serologa materna:

Toxoplasmosis (IgG, la IgM la cursa el laboratorio)

Les (VDRL/RPR y Elisa treponema/TPHA)

CMV (IgG e IgM)

PV B19 (IgG e IgM)

Rubola (IgG e IgM) slo si serologa previa negativa o desconocida

2. Estudio DNA viral/parsito en lquido amnitico, placenta y tejidos fetales (PCR):


En todas las prdidas gestacionales de segundo trimestre y en las muertes fetales
3

anteparto, remitir fragmento de placenta (1 cm ) a Microbiolga para estudio de CMV y PVB19


(PCR) de zona placentaria prxima al cordn incluyendo corion frondoso y membranas fetales.
Remitir la muestra en bote de urinocultivo con suero fisiolgico.
En caso de obtencin de LA para cariotipo fetal/microarray mandar tambin muestra (5-10
cc) para estudio de CMV y PVB19 (DNA-PCR)
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En casos seleccionados con antecedente de marcadores ecogrficos especficos de alguna de las


infecciones o de clnica materna compatible debe constar en la peticin de la necropsia la
sospecha de infeccin. Los tejidos los remitir el patlogo directamente a Microbiologa para
estudio.

CMV

HSV1-2

VVZ

Toxoplasmosis

PV B19

C. Estudio de infecciones en el feto CIR (no incluye PEG):


1. Serologa materna:

CMV (IgG e IgM)

Rubola (IgG e IgM) en ausencia de serologa previa o inmunidad negativa en 1er


trimestre

2. Estudio de DNA viral en LA (PCR):


En el feto CIR, en ausencia de otros marcadores ecogrficos especficos de infeccin o de clnica
materna compatible (HSV, VVZ), se recomendar amniocentesis unicamente para el estudio del
CMV y tan solo cuando coincidan 2 o ms de los siguientes criterios: crecimiento < p3, < 28
semanas o oligoamnios. El estudio de CMV en lquido amnitico se realizar unicamente si la IgG
materna es positiva.

CIR + IgG CMV +


Si 2 criterios:

- < percentil 3
- < 28 semanas
- Oligoamnios
Amniocentesis para
PCR DNA CMV LA

Indetectable

Positivo

Descarta infeccin x CMV

Protocolo estudio CMV

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D. Estudio de infecciones en el polihidramnios:


1. Serologa materna:

CMV (IgG e IgM)

Toxoplasmosi (IgG, la IgM la cursa el laboratorio)

PV B19 (IgG e IgM)

Lues (VDRL/RPR y Elisa treponmico/TPHA)

2. Estudio de DNA viral en LA (PCR):


En ausencia de otros marcadores ecogrficos, la escasa asociacin de polihidramnios aislado a
las infecciones fetales no justifica este estudio.

E. Estudio serolgico materno en presencia de rash cutneo:

Rash cutneo

Rash vesicular

Rash no-vesicular

Varicela /Sfilis

Rubola* / PV B19
Sfilis

*Solicitar serologa tambin si inmunidad previa conocida

Pedir IgG e IgM, y en sfilis, reagnicas y treponmicas

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Anexo 3.- CIRCUITO GESTANTES CON ANTECEDENTE DE CONTACTO CON


VARICELA

Exposicin significativa * y gestante no recuerda haber pasado VZ o vacuna

Determinacin IgG URGENTE (IgM NO)


Contacto previo con Microbilogo guardia HCP: busca 380195
HSJD: Teresa Juncosa Ext: 70821/70823
+ enviar mail virlogos M Angeles Marcos, Josep Costa, Miquel Martinez
HSJD: Dra. C. Muoz: cma@hsjdbcn.org

Cita telefnica en Dispensario (Dres. Gonc o Lpez) en 24- 48 h para resultado**


(**Lunes (Urgencias), Martes (Eco Infecciones), jueves o viernes)
Si IgG negativa:
IG polivalente IM 20 ml
(Igamplia 160 mg/ml 5ml Administrar 4 viales)

*Se considera exposicin significativa: contacto domstico, contacto cara a cara con
caso ndice o misma habitacin > 15 min.
**Si coincide con das festivos o Unidad cerrada, citar a la paciente en Urgencias para
resultado, y en caso de seronegatividad, hacer receta Cat Salut de IG polivalente IM 20
ml disponible en la farmacia de C/Sabino de Arana y administrar en Urgencias.
Derivar posteriormente a la paciente al Dispensario de Infecciones para seguimiento.

La administracin de IG debe administrarse preferentmente en las primeras 72-96h, pero


tiene utilidad hasta 10 das post-exposicin.
El efecto de la IG tiene una duracin de 3 semanas. En caso de nuevo contacto de
riesgo a partir de este perodo de tiempo, es conveniente administrar una nueva dosis.

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Annexo 4.
CIRCUITO GESTANTES CON ANTECEDENTE DE CONTACTO CON SARAMPIN
El contacto con el virus del sarampin es muy poco frecuente en nuestro medio, dnde la
vacuna tripe vrica se administra de forma sistemtica desde hace muchos aos
(actualmente a los 12 meses y a los 4 aos). No obstante, debido a los cambios de los
flujos migratorios de los ltimos aos, han sido notificados casos aislados y pequeas
epidemias. El sarampin es una infeccin de notificacin obligatoria. La notificacin
del caso ndice se hace desde el Servei de Microbiologia de lHospital Clnic (Dr Costa).

Exposicin significativa * y gestante no recuerda haber pasado SP o vacuna TV

Determinacin IgG URGENTE (IgM NO)


Contacto previo con Microbilogo de guardia HCP: busca 380195
HSJD: Teresa Juncosa Ext: 70821/70823
+ enviar mail virlogos M Angeles Marcos, Josep Costa, Mikel Martinez
HSJD: Dra. C. Muoz: cma@hsjdbcn.org

Cita telefnica Dispensario (Dras. Gonc o Lpez) en 24- 48 h para resultado**


(**Lunes (Urgencias), martes (Eco Infecciones), mircoles, jueves o viernes)

Si IgG negativa y contacto 6 das:


IG polivalente 0.25 ml/kg IM hasta a un max 15 ml
(Igamplia 160 mg/ml 1 vial = de 5 ml)

*Se considera exposicin significativa: contacto domstico, contacto cara a cara con
caso ndice o misma habitacin > 15 min.
**Si coincide con das festivos o Unidad cerrada, citar a la paciente en Urgencias para
resultado, y en caso de seronegatividad, hacer receta Cat Salut de IG polivalente IM 20
ml disponible en la farmacia de C/Sabino de Arana y administrar en Urgencias.
Derivar posteriormente a la paciente al Dispensario de Infecciones para seguimiento.
.El efecto de la IG tiene una duracin de 3 semanas. En caso de nuevo contacto de
riesgo a partir de este perodo de tiempo, es conveniente administrar una nueva dosis.
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Annexo 5.
CULTIVOS ETS Y GESTACION

Tipo de
muestra
Frotis
endocervical

Prueba

Material

Cultivo ETS
bacterias i
hongos

Frotis
endocervical
(o exudado
lceras)

Cultivo de
virus (herpes)

Frotis
endocervical

Deteccin
DNA de
Chlamydia y
gonococo por
PCR
Cultivo ETS
bacterias y
hongos

Frotis vaginal

Frotis vaginal

Gram vaginal
estudio
vaginosis

Frotis vaginal

Examen
Trichomonas

Escobilln
con medio
transporte
(tapn azul)
Escobilln
FLOQSwabs
sin medio de
transporte
Escobilln
FLOQSwabs
sin medio de
transporte

Medio de
transporte
No

Tubo con
medio de
transporte
virus (tapon
amarillo)1

Conservacin
Temperatura
ambiente

Nevera 2-8C

Nevera 2-8C
Bote de
urinocultivo2

Escobilln
con medio
transporte
(tapn azul)
Extensin de
muestra
vaginal en
porta
Escobilln
con medio
transporte
(tapn azul)

No

Temperatura
ambiente

No

Temperatura
ambiente

No

Temperatura
ambiente

Una vez obtenida la muestra se recorta la parte distal del escobilln y se introduce en el tubo
con medio de transporte para a virus (tapn amarillo). Los medios de transporte para virus se
deben solicitar al laboratorio y conservar en nevera.
Una vez obtenida la muestra se recorta la parte distal del escobilln y se introduce en el bote
estril de urinocultivo

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Annexo 6.

Medicin ecogrfica del higado fetal a partir de las 20 s


(Vintzileos et al., Obstet Gynecol 1985; 66:177-80)

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