Caso clnico: fallo anestsico

I Presentacin
Paciente de 30 aos y 70kg de peso que acude a la clnica por dolor en zona del trgono retromolar derecho.
No tiene antecedentes mdicos de inters ni alergias conocidas a medicamentos.
Est muy nervioso y ha lleva tomando ibuprofeno 600 cada 8 horas desde hace 48 horas.
A la exploracin se observa una zona enrojecida e inflamada por distal del 47.
Se realiza una ortopantomografa objetivndose un 48 incluido con una zona radiolcida que rodea a la pieza y que
asciende por la rama mandibular hasta por encima de la espina de spix.

II Caso
Se plantea la exodoncia del cordal incluido y legrado del quiste. Se administran 2 gr de amoxicilina/clavulnico va
oral como profilaxis antibitica que se continuar posteriormente con una pauta de 1gr c/8h durante 7 das.
Se anestesia la zona mediante bloqueo troncular del dentario inferior, lingual y bucal con dos carpules (3.6 ml) de
lidocana 2% con vasoconstrictor 1:100.000.
Tras esperar 10 minutos se comprueba la anestesia de la zona, refiriendo el paciente que sigue notando las pruebas
de sensibilidad (ligeros pinchazos con la sonda) por lo que no es posible realizar la intervencin.
Lo dosis mxima por kg de peso es de 7mg/kg (4mg/kg si no lleva vasoconstrictor), por lo que se decide reforzar
la anestesia con dos carpules ms (3,6 ml = 72 mg), pues la dosis mxima admitida por el paciente es de 70 kg *
7mg = 490 mg de lidocana.
Tras 10 minutos ms de tiempo de latencia, la anestesia parece suficiente por lo que se inicia la ciruga mediante

colgajo habitual.
Se realiza una incisin desde la rama mandibular hasta la zona distovestibular del 2 molar, levantando un colgajo
mucoperistico para dejar un campo operatorio suficiente.
Se inician maniobras de osteotoma que hay que detener porque el paciente refiere dolor.
El paciente cada vez est ms nervioso por lo que se decide monitorizar la frecuencia cardaca y la tensin arterial,
resultando en 120 lpm y 160/98 mm/Hg.
Se vuelve a reforzar la anestesia mediante la infiltracin de 2 carpules ms de lidocana con epinefrina y se esperan
10 minutos.
Al intentar seguir con la osteotoma, hay zonas que continan sin poder ser anestesiadas, siendo la anestesia
lograda a modo de parches (zonas anestesiadas y zonas no anestesiadas). El paciente cada vez est ms nervioso y
la frecuencia cardaca sube a 135 lpm y la tensin arterial se coloca en 170/110 mm/Hg por lo que no se debe
infiltrar ms anestsico con vasoconstrictor.
Se decide usar mepivacana 3% e infiltrar dos carpules (3,6 ml * 3% = 108 mg)
Con estas dosis, se contina la ciruga aunque con molestias soportables para el paciente.
Recapitulando, el paciente lleva infiltrado:
Lidocana con vasoconstrictor: 6 carpules * 1,8 ml = 10,8 ml = 216 mg de
lidocana.
Mepivacana sin vasoconstrictor: 2 carpules * 1,8 = 3,6 ml = 108 mg de
mepivacana.

Conforme se va profundizando en la osteotoma, el dolor del paciente va creciendo hasta no poder soportarlo ms.
La ciruga est a medias y dejar al paciente en ese estado puede provocar dolor intenso cuando pasen los efectos de
la anestesia.

III Anlisis
Llegados a este punto habra que analizar las causas por las que la anestesia no est siendo suficiente como para
permitir acabar la ciruga.

1. Causas posibles de fracaso anestsico

1.1 Fallo de la tcnica
La anestesia est parcheada, es decir, hay zonas con anestesia y zonas sin ella. En principio, eso significara que la
anestesia ha alcanzado los nervios anestesiados, pero no ha conseguido bloquear suficientes fascculos. Adems,
con el volumen administrado (12 cc) es una posibilidad remota.

1.2 Alteraciones anatmicas

Podra darse el caso de un nervio dentario inferior bfido, aunque en la radiografa no se observa ninguna anomala
anatmica. Adems, el parcheado anestsico no coincide con reas delimitadas por dos terminaciones nerviosas.

1.3 Ansiedad
La ansiedad provoca un aumento de la epinefrina endgena que puede hacer que haya una eliminacin ms rpida
del anestsico en la zona por aumento del flujo sanguneo. Sin embargo, con la cantidad de anestsico usado y el
vasoconstrictor que llevaba la lidocana, el efecto de la adrenalina endgena debera ser superado por el volumen y
concentracin de anestsico utilizado.

1.4 Absceso/inflamacin.
La zona del nervio en la que se ha realizado la anestesia est, seguramente, rodeada por una infeccin con la
consecuente inflamacin.
La inflamacin puede dificultar mucho la anestesia por dos motivos principales; por la bajada del PH del tejido
circundante y por los productos inflamatorios.
1.4.1 Influencia del PH en el efecto de la anestesia local
El anestsico local debe entrar en la clula nerviosa para bloquear los canales de Na+. Los receptores de la
anestesia local estn en el interior del canal.

Para que el anestsico entre en la clula, debe estar en forma no ionizada para poder atravesar la membrana. Esto
depende del Pk del anestsico y de su proximidad al PH del medio. Si el Pk y el PH son iguales el 50% de las
molculas del anestsico estn en forma ionizada y el 50% no ionizada.
En un medio inflamado, el PH desciende la cantidad de molcula en estado ionizado es menor, con lo que la
difusin transmembranosa desciende, bajando la disponibilidad de anestsico y su eficacia.

1.4.2 Efecto los metabolitos inflamatorios en la anestesia

En el foco infeccioso se produce la reaccin inflamatoria que est mediada por muchsimas molculas. Existe la
teora de que algunas de estas molculas compiten directamente con la anestesia.

IV Resolucin
Para conseguir la anestesia correcta del campo quirrgico hay dos opciones. Bien aumentar el PH de la zona para
que haya mayor cantidad de anestsico en forma no ionizada bien realizar el bloqueo en una zona ms alejada de la
inflamacin.
Para la primera, est descrito en la bibliografa el uso de bicarbonato como tampn en una concentracin 1:10. De
esta manera se consigue que haya mayor cantidad de anestsico en forma no ionizada. De hecho, si se consiguiera
un PH muy bsico el efecto de la anestesia sera an mayor, tal y como se desprende de la ecuacin de
Henderson-Hasselbalch

Debido a que se est cerca de alcanzar el 50% de la dosis txica de ambos anestsicos, la solucin ideal es la de
realizar un bloqueo completo del nervio mandibular cerca del agujero oval (tcnica de Gow-Gates) para acabar de
anestesiar la zona y terminar la ciruga de manera adecuada.

V Discusin
La anestesia local no siempre consigue el efecto buscado. Existen distintas causas que pueden llevar a un fracaso
anestsico en odontologa y que, si no se conocen bien los mecanismos, pueden dar lugar a problemas graves e
incluso la muerte del paciente.
En casos como el expuesto, conocer el mecanismo de accin de los anestsicos locales y que estados pueden
influir en su accin sirve para evitar usar cantidades excesivas y para realizar los procedimientos sin dolor ni
complicaciones.
Tambin se debe saber reconocer cuando una anestesia es correcta sobre todo cuando, en ocasiones, el paciente no
sabe explicar exactamente las sensaciones, pudiendo llegar a hacer creer al odontlogo que est confundiendo
presin con dolor.
La evolucin normal del bloqueo anestsico sigue la siguiente escala:
1. Bloqueo simptico con vasodilatacin perifrica y aumento de la temperatura cutnea (fibras B).
2. Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica (fibras A delta y C)
3. Prdida de la propiocepcin (fibras A gamma)
4. Ausencia de la sensibilidad al tacto y a la presin (fibras A beta) 5. Parlisis motora (fibras A alfa)
Si se hubiesen tenido en cuenta las peculiaridades del caso, quiz se podra haber iniciado la anestesia usando un
tampn para disminuir el PH o, ante los primeros indicios de que el anestsico estaba colocado en el lugar
correcto, saber analizar que es lo que estaba causando el fracaso y tomar las medidas correctoras adecuadas, no
aumentando las dosis de manera ineficaz.