51

Cuidados al recin nacido sano: cuidados

generales. Parmetros de desarrollo
y crecimiento. Deteccin precoz
de enfermedades congnitas
y metablicas. Plan para la deteccin
precoz de la hipoacusia
51.1. INTRODUCCIN
La neonatologa (del griego neos, nuevo, del latn natus, nacido, y del griego logos, estudio) es la ciencia que estudia el diagnstico y tratamiento de
las enfermedades del ser humano durante los primeros 28 das de vida.

51.1.
51.2.
51.3.
51.4.
51.5.

Introduccin
Recin nacido sano
Cuidados generales
Parmetros del desarrollo y crecimiento
Deteccin precoz de enfermedades
congnitas y metabolopatas

El desarrollo de los diversos estudios en el recin nacido fomenta el conocimiento de los problemas ms frecuentes durante este periodo, sus causas,
su tratamiento y sus repercusiones. Dada la importancia que tiene el hecho
de que una adecuada asistencia contribuya significativamente a la disminucin de la mortalidad del recin nacido (RN) y una mejora de calidad de
vida, la enfermera juega un papel decisivo. Por ello, es necesario conocer
los principios bsicos en los que se fundamenta la atencin especializada
del neonato.
La tasa de supervivencia en el recin nacido se ha incrementado en los
ltimos 30 aos. La mortalidad neonatal supone hasta el 50% de la mortalidad infantil en nuestro medio y, dentro de la mortalidad neonatal, el
85% muere en la primera semana de vida, y de stos un 40% el primer da
de vida.

51.1.1. Periodo de transicin

El recin nacido lleva a cabo un proceso de adaptacin de la vida intrauterina
a la extrauterina y sufre unos cambios en el mecanismo de sus funciones fisiolgicas, denominado periodo de transicin, el cual se trata de un conjunto complejo y ordenado de trastornos fsicos y qumicos a los que se ve sometido
el recin nacido.
El medio fetal es lquido. El intercambio gaseoso se realiza a travs de la
placenta. Asimismo, la alimentacin se lleva a cabo por la va vascular
y la placenta se encarga de la renovacin de los productos de desecho. En la
transicin, tras los trastornos qumicos de la sangre, como la disminucin de
la temperatura corporal, los estmulos sensoriales y fsicos que afectan a la
funcin respiratoria, etc., el neonato pasa a la funcin pulmonar de intercambio gaseoso, a una nutricin intermitente y a la digestin intestinal. Consecutivamente se inicia la existencia dependiente de otros procesos: circulacin
no fetal, sistema inmunolgico, sistema urinario, sistema neurolgico, etc.

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El conocimiento de estos cambios es fundamental para la deteccin precoz de cualquier patologa y su respectivo tratamiento. Cuanto antes se constaten las diversas anomalas, menores sern las secuelas para el recin nacido.

A. Cambios respiratorios fetales

Los movimientos respiratorios fetales estn presentes desde
la undcima semana de gestacin. No son continuos y slo se
producen cuando el feto est dormido en la fase REM. El feto
tiene los alveolos colapsados, ya que contienen lquido que se
va secretando y sintetizando por el propio pulmn. La presencia de lquido pulmonar fetal (LPF) contribuye al desarrollo del
pulmn y ste a su vez a la formacin del lquido amnitico. La
formacin de lquido amnitico se inicia desde la 22 o 23 semana de edad gestacional y va madurando progresivamente.
Mediante el anlisis bioqumico del lquido amnitico se puede
valorar la madurez pulmonar.
La correcta adaptacin respiratoria lleva a cabo los siguientes
procesos:
La evacuacin del lquido pulmonar: el lquido disminuye su produccin al iniciarse el trabajo de parto, dejando
de producirse a partir del nacimiento. El drenaje se realiza a
travs de las vas respiratorias superiores y por la va linftica. La presin torcica ejercida por la conduccin del canal
del parto permite la entrada de aire y la evacuacin de lquido. Con la primera inspiracin se fuerza el paso hacia el

Figura 51.1. Circulacin fetal y extrauterina

1274

espacio intersticial, donde pasa a la circulacin sangunea

y linftica.
Establecimiento de una respiracin continuada y efectiva: el principal estmulo trmico es el enfriamiento brusco del recin nacido, que origina un impulso sensorial en
la piel que se transmite al centro respiratorio. La acidosis
forma parte del cambio qumico ms importante, la sangre
pobre en oxgeno y rica en CO2 origina impulsos que estimulan el centro respiratorio. Con el nacimiento y el camplaje del cordn umbilical se establece un patrn respiratorio
estable.
Formacin de la capacidad residual funcional: en la primera inspiracin entra todo el aire a los pulmones, pero durante la espiracin no sale todo el aire. Se va desarrollando
la capacidad residual funcional, permitiendo que cada respiracin resulte menos costosa al neonato, ya que requiere
menos presin. Debido a la existencia del surfactante en
los pulmones se favorece la estabilidad de los alveolos a no
colapsarse. El surfactante, una lipoprotena compuesta por
fosfolpidos, lpidos neutros y protenas, sirve como estabilizador de los alveolos disminuyendo la tensin superficial
de stos.

B. Cambios hemodinmicos
La circulacin fetal se desarrolla simultneamente a la pulmonar para la funcin del intercambio gaseoso. En la vida fetal, la sangre oxigenada llega a travs de la placenta y, luego,

a travs de la vena heptica y del conducto venoso de Arancio hasta la vena cava inferior y, desde all, hasta la aurcula
derecha. La mayor parte de esta sangre pasa por el foramen
oval (FO) de nuevo hacia la aurcula izquierda. Una pequea
parte de la sangre procedente de la aurcula derecha, pasa a
travs de la vlvula tricspide hasta el ventrculo derecho y
sale por la arteria pulmonar. Sin embargo, por las elevadas
presiones de las ramas de las arterias pulmonares, la sangre
se desva por el ductus arterioso mezclndose en la aorta con
la sangre que proviene del ventrculo izquierdo. La sangre de
la aurcula izquierda, mezcla de la que proviene del foramen
oval y de la que llega de venas pulmonares, pasa a travs de
la vlvula mitral al ventrculo izquierdo y se dirige a travs
de la aorta y, despus, a las arterias femorales e ilacas, de
donde se enva la sangre a la placenta a travs de las arterias
umbilicales.
Al nacer, el recin nacido deja de producir las sustancias qumicas (las ms importantes son las prostaglandinas E) que dejan
abiertas el conducto y ste empieza a cerrarse progresivamente de forma natural.

Tema 51

51.2.1. Caractersticas morfolgicas

del neonato
A. Cabeza
En comparacin con el nio mayor, el recin nacido nace con
una cabeza desproporcionada al resto del cuerpo (1/4 de la longitud total); por tanto, es macrocfalo.
Los nios nacen con las fontanelas abiertas, debido a que la
unin de los huesos craneales presenta unos espacios romboidales ms anchos, formados por tejido membranoso no osificado, denominados suturas, que unen los huesos craneales del
recin nacido. En el nacimiento son palpables dos fontanelas, la
bregmtica o anterior (2,5-4 cm), que une los huesos frontal y
parietal, y la posterior o lambdoidea (0,5-1 cm), en la unin de
los huesos parietal y occipital. La evolucin del cierre de ambas
se produce a lo largo del primer ao y medio de vida, la posterior suele cerrarse en los primeros cuatro meses de vida y la
anterior suele hacerlo entre el noveno y el decimoctavo mes de
vida (Figura 51.2).

La circulacin neonatal comienza por la interrupcin de la

circulacin fetal al cortar el cordn umbilical. Con la primera inspiracin se expanden los alveolos gracias al oxgeno,
por lo que disminuyen las resistencias pulmonares, lo que
origina que la sangre procedente del ventrculo derecho no
pase por el conducto arterioso hasta la aorta sino por la arteria pulmonar. Las presiones de las aurculas se equilibran
progresivamente y el foramen oval se cierra por yuxtaposicin.
El conducto venoso se cierra completamente a los 2 meses, se
convierte en el ligamento fibroso del hgado. Los vasos umbilicales se contraen y la vena umbilical se trombosa y forma parte
del ligamento redondo del hgado. El cierre fisiolgico posnatal
del conducto arterioso es variable y oscila desde pocas horas
tras el nacimiento a algunos das.

51.2. RECIN NACIDO SANO

Figura 51.2. Suturas y fontanelas del crneo de un recin nacido

El conocimiento de las caractersticas del recin nacido permite, a la hora de realizar la exploracin, detectar problemas
genticos, neurolgicos, metablicos o malformaciones congnitas. Se considera un RN sano cuando es a trmino (3742 semanas de edad gestacional), parto eutcico, con peso
adecuado, hijo de padres sanos y su examen fsico es asintomtico; no presenta malformaciones congnitas, ni enfermedades hereditarias.

Al pasar por el canal del parto, el nio puede sufrir una presin
prolongada en el occipucio, originando una lesin denominada caput succedaneum (Figura 51.3), que se define como una
protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo
(aponeurosis). El caput succedaneum puede abarcar una zona
con sutura ceflica. Esta alteracin presenta signo de fvea positivo, que sirve para distinguirlo de un cefalohematoma. Se presenta inmediatamente despus del parto, desaparece en pocos
das y no precisa tratamiento especfico, slo observacin.

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Los signos de alarma ante la posibilidad de anomalas son:

Fontanela ensanchada, tensa y sobresaliente o deprimida
en reposo.
Microcefalia o macrocefalia.
Suturas fusionadas (craneosinostosis).

B. Ojos
Los ojos suelen permanecer cerrados pero se abren espontneamente. Se debe observar la simetra, el tamao y las hendiduras palpebrales. La esclertica es generalmente blanca, no
hay produccin efectiva de lgrimas y las pupilas son reactivas
a la luz, contrayndose.

Figura 51.3. Caput succedaneum

Otra lesin que se puede producir, menos comn, es una hemorragia de los vasos subperisticos de uno de los huesos
craneales, tambin llamado cefalohematoma (Figura 51.4).
Evoluciona progresivamente en las primeras 24 o 48 h de vida,
no presenta signo de fvea positivo y los lmites no abarcan
suturas. No precisa tratamiento, se reabsorbe entre las dos semanas y tres meses segn su tamao. Nunca debe extraerse la
sangre acumulada por riesgo de infeccin. Puede ir asociado a
la anemia e ictericia tarda.

El control de los movimientos de los ojos, como consecuencia

de la inmadurez nerviosa y muscular, provoca lo que se conoce
por nistagmo o estrabismo. Ambos son hallazgos comunes en
el recin nacido.
Algunos recin nacidos presentan un edema palpebral unilateral o bilateral durante las primeras horas de vida que desaparece por s slo. Tambin se pueden observar pequeas hemorragias conjuntivales en el recin nacido a trmino.
La supuracin purulenta, la ausencia de reflejos o la incapacidad de seguir un objeto son indicadores de alteraciones que
determinan una posible patologa.

C. Cara
Los fenotipos paternos determinan los rasgos faciales del neonato. Se pueden identificar anomalas o facies sindrmicas caractersticas, como el sndrome de Down, el sndrome de Pierre
Robin, etc.

D. Orejas
La parte superior de los dos pabellones auriculares debe estar
situada a la altura del ngulo externo de los ojos. Igualmente
hay que constatar la existencia del conducto auditivo externo.

Figura 51.4. Cefalohematoma

La capacidad de audicin se manifiesta por el reflejo cocleopalpebral, y consiste en el cierre de los prpados al producirse
un ruido cercano. La falta de respuesta auditiva o exudado tico son signos de alarma.

E. Nariz
Ocasionalmente, se encuentran en el crneo zonas de menor
consistencia en los parietales y cerca de la sutura digital, aunque si la afectacin es muy extensa, cabe valorar la posibilidad
de estudio. Se trata de los craneotabes que aparecen en situacin de hipofosfatasia, raquitismo congnito y osteognesis no
desarrollada adecuadamente.

1276

La nariz suele ser plana y chata despus del nacimiento tras el

paso por el canal del parto. El examen fsico incluye la presencia
de las coanas bilaterales (su ausencia unilateral o bilateral est
relacionada con trastornos respiratorios importantes). Los estornudos son frecuentes, as como la mucosidad blanca y acuosa.

Indican alguna patologa subyacente el aleteo nasal y la secrecin purulenta o con sangre.

F. Boca
La valoracin de la estructura de la boca se determina con un
paladar arqueado, la vula en la lnea media, el frenillo de la
lengua y la observacin del labio superior.
El endurecimiento que se observa en la parte media del labio
superior o callo de succin es frecuente y desaparece espontneamente (Figura 51.5).

Tema 51

La presencia de dientes al nacimiento no es frecuente y puede

ocasionar problemas en la lactancia materna o riesgo de atragantamiento. La primera denticin comienza alrededor de los
6 a 8 meses, por lo general con la aparicin del incisivo central
inferior. Al ao de vida presenta entre 6 u 8 piezas (en los casos
donde el nmero de piezas es inferior no es seal de patologa).
A los 2 aos habitualmente han aparecido todos los dientes de
la denticin no definitiva. La denticin definitiva se adquiere
durante la adolescencia hasta los 21 aos. Los primeros dientes
permanentes en salir son los primeros molares y los ltimos, los
terceros molares.

G. Trax
El trax presenta una forma cilndrica (forma de campana) debido a que su dimetro anteroposterior es igual al lateral. El
tejido muscular del trax es escaso. Las clavculas del recin
nacido deben palparse para detectar crepitacin por fractura;
se tiene que palpar una superficie lisa y uniforme. Las costillas
estn aplanadas (horizontales, no oblicuas). La protuberancia
de la apfisis xifoide es normal y est dbilmente insertada
con el esternn. Ambos se mueven con los movimientos respiratorios.

Figura 51.5. Callo de succin

La salivacin del recin nacido ha de ser mnima. Una salivacin

continua, candidiasis (muguet) o la deteccin de malformaciones congnitas como el labio leporino o la fisura palatina y el
paladar hendido (Figura 51.6) son las principales anomalas que
se pueden encontrar en el examen fsico de la estructura bucal.

Las mamas han de ser simtricas. La hipertrofia mamaria o ginecomastia neonatal consiste en la secrecin de una sustancia
lctea como consecuencia de la existencia de los estrgenos
maternos circulantes. Se inicia a las 72 h y desaparece espontneamente.
Es posible observar malformaciones en el trax como el pectus
excavatum (hundimiento del esternn en los movimientos inspiratorios) y pectus carinatum (trax en horquilla).

H. Abdomen
El abdomen del recin nacido es globuloso y prominente como
consecuencia de la hipotona de la pared abdominal y del predominio de la respiracin diafragmtica. En el examen fsico
se puede palpar el borde costal del bazo y 2 o 3 cm del borde
heptico.
La presencia del cordn umbilical puede proporcionar mucha
informacin. Se comprobar la existencia de las dos arterias
(calibre inferior) y una vena (calibre superior), cubiertos por la
gelatina de Wharton. Un cordn umbilical seco indica un estado de malnutricin intrauterino. En el caso de ser grueso y muy
gelatinoso se puede deducir que la madre puede ser diabtica
o lo ha sido durante el embarazo (Figura 51.7).

Figura 51.6. Labio leporino y paladar hendido

El cordn umbilical normal se seca en las primeras dos semanas, quedando en su base una herida que hasta que cicatrice
est expuesta a infecciones.

1277

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tamente un color plido separado de una lnea que permanece

enrojecida y que se adquiere cuando se mueve al nio. Tras unos
segundos de duracin recupera el estado normal de la piel.
En la piel se pueden observar otras peculiaridades que no indican ninguna patologa pero que estn presentes como, por
ejemplo, la mancha monglica o de Baltz, que es un cmulo de
melanocitos de la piel localizado en la regin lumbrosacra y se
da, sobre todo, en los nios asiticos e hispanos; presenta un
color verde oscuro, de 4 a 5 cm hasta 8 o 10 cm de tamao. En
la mitad de los recin nacidos aparece el eritema txico o exantema toxicoalrgico fisiolgico, que consiste en un eritema macular rodeando a una ppula o vescula de contenido blanco o
amarillo, con gran contenido de eosinfilos.

Figura 51.7. Esquema del cordn umbilical

A partir de la 16 semana de gestacin se empieza a formar el

lanugo y desaparece hacia la 32 semana de gestacin. Se trata
de un vello que recubre la cara, el trax y las extremidades, de
tal modo que en los recin nacidos postrmino no se observar
tanto lanugo como en los pretrminos.

La hernia umbilical es frecuente en los recin nacidos y no precisa tratamiento. Otro fenmeno que se manifiesta con relativa
frecuencia es la distasis del recto que se produce por la separacin de los lados derecho e izquierdo del msculo recto abdominal y hace visible a lo largo de la lnea media del abdomen
una protuberancia cada vez que el nio realiza un esfuerzo. Es
una condicin normal del recin nacido que tampoco precisa
tratamiento porque se debe a la inmadurez de la musculatura
de la pared abdominal.

El milium lo constituyen pequeas papilas blanquecinas (vesculas) formadas por la obstruccin de las glndulas sebceas.
Se localiza sobre todo en las alas de la nariz. No se debe eliminar y no precisa tratamiento.

I. Piel y tegumentos

Pasadas 48 h los recin nacidos pueden presentar descamacin

de la piel, sobre todo en manos y pies. No est indicado un tratamiento especfico, slo una correcta hidratacin.

La piel del recin nacido a trmino est recubierta por una sustancia grasa blancuzca denomina vernix caseosa, presente sobre todo en axilas, ingles y entre los dedos de las manos. La formacin de este manto graso aparece a partir de la 25 semana de
gestacin y tiende a desaparecer en la 37 semana de edad gestacional. Por ello, los recin nacidos pretrmino tienen este manto
ms abundante. Se recomienda no retirarlo dado que sirve como
capa protectora y trmica, salvo en los casos de infeccin.
La piel del recin nacido es sonrosada. Debido al fro y a la presente inmadurez vasomotora se pueden observar unas zonas
ms oscuras que otras. Este fenmeno se conoce como cutis
marmorata. En las primeras horas de vida la acrocianosis o tinte
azulado perifrico se define como el color azulado en manos
y pies, visible en el recin nacido, que se produce debido a la
inmadurez vascular. Su mantenimiento en das posteriores informa de una anomala.
El fenmeno arlequn consiste en que una de las mitades del
cuerpo (izquierda o derecha) o una de sus partes, adquiere sbi-

1278

Tambin es posible detectar en los neonatos unas tumoraciones benignas que son los llamados angiomas o hemangiomas
vasculares. En la mayora de las ocasiones se localizan en la
nuca, en plano y desaparecen en meses o aos.

En cuanto a las uas, al nacer sobrepasan el pulpejo de los dedos.

No se deben cortar hasta los 10 das de vida y se recomienda
limarlas de modo que el recin nacido no se arae a s mismo.

J. Miembros inferiores y superiores

La inspeccin de los miembros merece una atencin especfica
para descartar traumas, malformaciones o deformidades.
El recin nacido presenta una hipertona en brazos y piernas
con una ligera flexin. La actitud que tiende a mantener est
relacionada con la posicin durante el periodo intrauterino. Debido a la posicin fetal, el recin nacido puede presentar aduccin del antepi o arqueamiento de la tibia. Los problemas ms
habituales son las anomalas de los dedos, como el nmero superior o inferior de los mismos y la sindactilia. Otras malformaciones congnitas de las extremidades son pies zambos donde
el pie se curva hacia dentro y hacia abajo (Figura 51.8).

Tema 51

Maniobra de Barlow (luxacin): a la inversa de la prueba

anterior. Se realiza para descubrir una posible inestabilidad
de la cadera, si la cabeza femoral se encuentra en el acetbulo. Se coge el muslo del beb como en la maniobra anterior y se aduce, aplicando una presin posterior suave. La
luxacin es palpable cuando la cabeza femoral se desplaza
fuera del acetbulo.

Figura 51.8. Pies zambos

Los huesos estn formados principalmente por cartlago. Al

igual que las articulaciones, son flexibles para la conduccin a
travs del canal del parto.
El control muscular se adquiere en funcin del desarrollo del
tono muscular cefalocaudal. Los temblores de labios y extremidades cuando llora son normales en el recin nacido. Hay
que prestar atencin cuando el temblor se produce durante el
sueo y se acompaa de movimientos oculares porque puede
ser patolgico.
En cuanto a la exploracin de la espalda, se coloca al nio boca
abajo sobre la mano del examinador y se palpan las protuberancias vertebrales. La presencia de abultamientos de consistencia blanda situados en la lnea media, curvatura de la columna y/o desarrollo anormal de las vrtebras puede indicar una
anomala como, por ejemplo, la escoliosis congnita.
La exploracin de la cadera sirve para identificar la luxacin
congnita, que es una malformacin no visible y que se detecta
mediante maniobras especficas. Los signos de alarma son la asimetra de pliegues de los glteos y del muslo, y la limitacin de la
separacin de la cadera explorada a 90 de flexin. Existe mayor
riesgo en aquellos neonatos que desarrollan un parto de nalgas,
con antecedentes familiares de displasia y en el sexo femenino.
Hoy en da se ponen en prctica dos tcnicas para la deteccin
de la inestabilidad de la articulacin coxofemoral (Figura 51.9):
Maniobra de Ortolani (reduccin): el beb debe estar
relajado y apoyado sobre una superficie firme; se fijan las
caderas y las rodillas a 90. Las caderas se examinan independientemente. El mdico coge el muslo del RN poniendo el tercer dedo sobre el trocnter mayor y eleva el muslo
para traer la cabeza femoral desde su posicin posterior
luxada contra el acetbulo. De forma simultnea, abduciendo suavemente el muslo, se reduce la cabeza femoral en el
acetbulo. La positividad del hallazgo indica al examinador
la reduccin por palpacin, junto con un clic audible. Se
realiza en las primeras 24 h de vida y sirve para la confirmacin del diagnstico.

Figura 51.9. Maniobras de Ortolani y Barlow

La exploracin de la cadera se realiza hasta el ao de edad. Se

debe hacer una ecografa de la cadera en el primer mes de vida,
y a los 2 meses (o radiografa si es mayor de 3 meses) ante la
sospecha clnica. La importancia de los mtodos mencionados
radica en la utilidad del tratamiento ortopdico precoz que evitar problemas graves en la deambulacin. No est indicado
como tratamiento el uso de doble paal.

K. Permetros antropomtricos
El peso, la talla y el permetro ceflico son los principales indicadores del crecimiento. Se deben valorar en relacin a la edad
gestacional.
El peso normal del recin nacido sano a trmino est entre 2.500
a 4.000 g. El peso se diferencia con respecto al sexo: las nias tienen un peso inferior a los nios, entre 2.300 a 3.800 g; los nios de
2.600 a 4.150 g. Su control tiene que ser diario durante la estancia
hospitalaria y ha de estar registrado en cada consulta mdica. El
instrumento de medicin es una bscula llamada pesabebs. Los
requisitos especficos para una buena medicin son:
El peso debe estar bien equilibrado sobre una superficie
estable e inmvil.
La superficie ha de ser aislante y de un solo uso, la hora ha de
ser siempre la misma (preferiblemente antes de la primera
toma del da) y se le colocar desnudo y en posicin supina.

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Es importante conocer que el recin nacido sufrir una prdida fisiolgica mxima del 5-10% a los tres das de nacer.
Los factores fisiolgicos que justifican esta prdida son la
expulsin de meconio, la prdida de lquido extracelular,
la eliminacin de vernix caseosa y, entre otras, la disminucin de la ingesta durante la secrecin del calostro. La recuperacin del peso se estima entre el sptimo y dcimo
da de vida. Lo duplica hacia los 5 meses, lo triplica al ao
de vida y lo cuadriplica a los 2 aos (Tabla 51.1).

La medicin de la talla consiste en encontrar la distancia ms

larga desde la parte ms distal de la cabeza hasta los talones. En
la talla influyen factores genticos, pero tambin las condiciones de la gestacin determinan su desarrollo. Ha de medirse en
posicin decbito supino. El instrumento se llama tallmetro. El
recin nacido a trmino mide 48-52 cm (media 50 cm). La evolucin de su crecimiento es progresiva (Tabla 51.1).

PESO

TALLA

Primer trimestre

25 g/da

8 cm

Segundo trimestre

20 g/da

8 cm

Tercer trimestre

15 g/da

4 cm

Cuarto trimestre

1 g/da

4 cm

Tabla 51.1. Ganancia de peso y talla en el primer ao de vida

El permetro ceflico (32-37 cm) est directamente relacionado con el crecimiento y el desarrollo craneal. El instrumento
que se utiliza es una cinta flexible con la que se mide desde
la zona supraorbitaria, pasando por encima de las orejas y del
occipucio.
La normalidad de los datos de talla, peso y permetro ceflico
se verifica en las curvas de crecimiento intrauterino que estn
comprendidos entre los percentiles 10 y 90.
Existen tambin otros parmetros, como el permetro abdominal, cuya medicin se realiza en decbito supino y se mide
por encima del ombligo, y el permetro torcico, que se mide
en decbito supino hasta los 5 aos y a partir de esa edad en
bipedestacin.
En el nio la lnea media del cuerpo pasa por el ombligo, sin
embargo, en los adultos pasa por la snfisis pbica.

L. Genitales
1. Genitales femeninos
Los labios menores y el cltoris son prominentes y suelen estar edematosos. Normalmente, los labios mayores cubren a

1280

los menores y al cltoris. Esta caracterstica sirve para estimar la

edad gestacional, ya que no es igual en las nias nacidas pretrmino.
El himen es visible generalmente en el orificio posterior de la
vagina. La uretra, en cambio, se localiza por debajo del cltoris y
antes de la vagina. La presencia de secrecin mucosa entre los
labios o vernix caseosa es normal. La supresin de hormonas
que se transmiten de madre a feto puede producir la tincin
de sangre en los das posteriores al nacimiento, denominado
pseudomenstruacin. En la vagina se observan secreciones
blanquecinas secundarias a la estimulacin fetal por hormonas
maternas.
En las nias es muy importante informar a los padres del aseo,
que siempre se realiza desde la uretra hacia el ano y nunca en
sentido contrario para evitar posibles infecciones del conducto
urinario.
2. Genitales masculinos
El pene tiene un tamao de unos 3 o 4 cm de longitud y un
escroto pigmentado y rugoso (un pene de 1 cm de longitud
es anormal y precisa estudio endocrinolgico). El pene se encuentra cubierto por el prepucio. Este pliegue cutneo debe
retraerse con facilidad diariamente para evitar la formacin de
esmegma (secrecin de las glndulas sebceas y clulas epiteliales en la zona balanoprepucial). El momento idneo para la
retraccin del prepucio es durante el aseo y as se previenen
infecciones bacterianas.
La ereccin del pene es bastante comn y carece de significado. La circuncisin est indicada cuando el prepucio no es
retrctil hasta el punto de llegar a causar la constriccin de la
circulacin y hemorragia.
En los varones la posicin, tamao, rugosidad y pigmentacin
de los testculos son indicadores que sirven para determinar la
edad gestacional. Los testculos descienden hacia el escroto
antes del nacimiento.
En algunas ocasiones, el testculo no lo hace y permanece en
el abdomen o canal inguinal. A este trastorno se denomina
criptorquidia, su tratamiento es quirrgico y tiene buen pronstico.
Otros hallazgos menos habituales son: hidrocele (retencin de
lquido que ocasiona un cambio de volumen y turgencia escrotal), hipospadias (es la situacin anmala del meato urinario
con abertura en la parte distal o base escrotal) y epispadias (es
un defecto del meato urinario situado en el dorso del pene). En
los dos ltimos casos el tratamiento es quirrgico y habitualmente no constituye una emergencia (Figura 51.10).

Tema 51

Figura 51.10. Hipospadias y epispadias

51.2.2. Caractersticas siolgicas

del neonato
El desarrollo de la fisiologa de los rganos y sistemas del recin
nacido durante la adaptacin a la vida extrauterina se fundamenta en diversos cambios. Algunas de las caractersticas de
las diferentes estructuras y funciones comienzan despus del
nacimiento. Su conocimiento ayuda a comprender la complejidad de los diversos procesos por los que ha de transcurrir y permite facilitarle, en funcin de los medios disponibles, la mejor
adaptacin posible.

A. Sistema nervioso
El sistema nervioso es el rgano que dirige y coordina la mayor
parte de la actividad del cuerpo. Al nacimiento es el sistema
ms inmaduro. El desarrollo del SNC, el aumento de complejidad y la capacidad neurolgica se desarrollan durante los
ltimos meses de gestacin. En el periodo intrauterino el feto
muestra a travs de movimientos voluntarios e involuntarios su
actividad neurolgica preparndose para la vida extrauterina:
los movimientos de la pared torcica estimulan el desarrollo
pulmonar; la succin, la deglucin y el reflejo de bsqueda le
preparan para la alimentacin; los movimientos de brazos y
pies mantienen los miembros elsticos y flexibles promoviendo el crecimiento muscular

durez del sistema nervioso. La ausencia de algunos de estos

reflejos indica signos de anormalidad neurolgica.
Los reflejos arcaicos son propios del recin nacido y desaparecen a los 4 meses de vida. Son los siguientes:
Reflejo de moro: respuesta a un cambio repentino de la
cabeza con el desarrollo de los movimientos de extensin y
abduccin de los brazos, y abertura de manos y llanto.
Reflejo de succin: est presente a partir de las 34 semanas de gestacin. Se evidencia con la introduccin de un
dedo en la boca del recin nacido.
Reflejo de presin: al presionar con un dedo sobre la palma de la mano del recin nacido, ste lo agarra.
Reflejo de los puntos cardinales: un estmulo ejercido hacia una direccin concreta y en una zona sensible hace que
el nio voltee la cabeza hacia la direccin indicada.
Reflejo plantar o de Babinski: cuando al nio se le toca
el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos,
sino que los estiran en forma de abanico.

Los reflejos del recin nacido a trmino, como el parpadeo, el

estornudo o la succin se adquieren de forma innata. El tono
muscular activo se valora observando la respuesta del recin
nacido frente a una situacin en la que debe responder.

En la exploracin neurolgica a nivel del tronco y de los miembros inferiores se explora el reflejo de la marcha automtica, el
reflejo de la escalera y el reflejo de enderezamiento del tronco:
Reflejo de la marcha: se observa al colocar en posicin
horizontal sobre un plano firme, los movimientos de las extremidades inferiores simulando los pasos al llevarle hacia
delante de forma automtica.
Reflejo de la escalera: adelantando ligeramente al nio
sobre un escaln sube con los dos pies.
Reflejo de enderezamiento del tronco: al contactar con
los pies una superficie horizontal, el nio tensa brevemente
la musculatura de las piernas y el tronco.

Se distingue una serie de reflejos que forman parte del examen

motor del neonato que ayudan a determinar el grado de ma-

Tambin se tiene que llevar a cabo la evaluacin de la capacidad para despertar, mantener la vigilia, las interacciones con

1281

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Oposiciones de Enfermera

el entorno, las orientaciones visual y auditiva, la transicin de

estados y la consolabilidad. En la exploracin, el RN debe ser
capaz de mantenerse en estado de alerta, con una adecuada
orientacin y respuesta a los estmulos. Un estado de letargo,
un llanto dbil y la irritabilidad inconsolable indican que el RN
no mantiene un buen estado de salud.

B. Sistema circulatorio
La circulacin fetal se interrumpe tras el cese de suministro al
cortar el cordn umbilical y, por tanto, pasa a ser sistemtica y
pulmonar. Durante el transcurso del cierre de las aberturas que
an no se han ocluido, se pueden producir soplos funcionales
(transitorios) u orgnicos (anormalidades en la formacin cardaca).
Dichas alteraciones cardacas no suelen tener trascendencia,
pero es importante su conocimiento y seguimiento en las revisiones mdicas correspondientes. La medicin del pulso apical se realiza en neonatos y lactantes. El foco de mxima auscultacin cardaca se localiza entre el cuarto o quinto espacio
intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular. La frecuencia
cardaca media es de 90 a 180 latidos por minuto (lpm), en reposo. La presin sangunea arterial es baja y oscila entre 80/46
mmHg.

C. Termorregulacin
La termorregulacin se constata mediante la medicin de la
temperatura corporal y no tiene variacin respecto a la del
adulto. La temperatura corporal traduce el balance entre el calor generado en el interior del organismo y el calor perdido a
partir de la superficie corporal.
La temperatura del recin nacido desciende tras el nacimiento
de forma brusca hasta los 35,5 C debido a la inmadurez del
propio sistema de regulacin. El sistema termorregulador se
origina a partir del metabolismo de la grasa parda, cuyos depsitos se encuentran localizados en la regin superior torcica y
paravertebral, rea interescapular, cuello y axilas, y alrededor
de los grandes vasos. La normalidad se consigue en cuestin
de horas hasta alcanzar los 36,6 a 37,2 C.
El mantenimiento de la temperatura es una de las principales
responsabilidades del personal de enfermera, por lo que se
debe tener en cuenta siempre el control de la temperatura
corporal, la temperatura ambiental y evitar los mecanismos de
prdida de calor.
La temperatura ambiental ha de ser neutra tanto en la sala de
partos como en la habitacin donde se encuentra el neonato.
Depende del peso y de los das de vida, pero si se trata de un recin nacido a trmino, ha de estar entre 20 y 25 C; la humedad

1282

ambiental no ha de sobrepasar el 55% ni ser inferior al 45%. El

aire debe circular fresco pero sin corrientes.
La medicin inicial de la temperatura corporal consiste en la colocacin va rectal de un termmetro con el fin de determinar
la permeabilidad del recto. El resto de las mediciones rutinarias
se han de realizar por turno y en axila, para no daar la mucosa
rectal.
La causa de inestabilidad trmica ms frecuente es la hipotermia, relacionada con la superficie corporal y el peso. A mayor
superficie en relacin con la masa corporal, ms alta posibilidad de prdida de calor.

D. Sistema respiratorio
En la vida intrauterina el feto realiza movimientos respiratorios
a partir del segundo trimestre, facilitando la entrada y la salida
del lquido amnitico en los pulmones. El pulmn produce un
factor surfactante formado por lpidos, cuya funcin es mantener la tensin superficial e impedir que el alveolo se colapse
con los movimientos respiratorios. El recin nacido expulsa el
lquido amnitico al pasar por el canal del parto o lo reabsorbe
por los vasos linfticos.
La primera respiracin se produce tras pinzar y cortar el cordn
umbilical, favoreciendo la eliminacin del dixido de carbono
y la expansin de los alveolos colapsados. El recin nacido, en
ocasiones, precisa la colaboracin del gineclogo o personal
cualificado para abrir las vas respiratorias con estmulos mecnicos, como sujetando boca abajo la cabeza del nio y golpeando con la palma de la mano para despejar la mucosidad
residual de los pulmones.
Las primeras horas de vida del recin nacido es uno de los periodos ms crticos del neonato, debido al cambio sufrido tras
el paso a la vida extrauterina. Las respiraciones no son regulares y siempre se deben contar en un minuto completo. El neonato tiene una respiracin diafragmtica y respira por la nariz.
El control de la funcin respiratoria se determina una vez que
el recin nacido est tranquilo y el ambiente sea el adecuado.
La frecuencia respiratoria tiene un ritmo irregular y oscila entre 40-60 respiraciones por minuto (rpm) en reposo. Presenta
interrupciones de 5 a 8 s. En las siguientes 24 h desciende hasta 30-50 rpm. Unos valores correctos son signos de una buena
oxigenacin.

E. Sistema genitourinario
La funcin renal no se encuentra todava desarrollada, pero s
est completa su estructura. La capacidad de filtracin de los
glomrulos para la carga de agua es baja, por tanto, existe una
limitacin para la concentracin de la orina. El recin nacido no

tolera la sobrecarga de solutos (el flujo renal es slo una tercera parte que el de un adulto). Los tbulos renales, al ser ms
cortos que los de un adulto, poseen una delimitada capacidad
de reabsorcin de aminocidos, fosfato, glucosa y bicarbonato.
La evacuacin de la primera orina ha de ser antes de las primeras 24 h y no debe sobrepasar las 48 h despus del nacimiento. Las caractersticas de la orina son de color amarillo claro o
transparente e inodora.
La hematuria es patolgica, pero durante las primeras semanas
de vida se confunde con la pseudomenstruacin en el caso de
las nias. La concentracin de uratos amorfos por la concentracin de la orina tie de rojo la orina y no constituye dao renal.
El nmero aproximado de micciones diarias es 15 a 20, ya que la
vejiga se vaca de forma espontnea cuando ocupa toda su capacidad. El recin nacido debe orinar como mnimo 1 ml/kg/h.
Es importante observar la permeabilidad del meato urinario
tras el nacimiento y el manejo del aseo para evitar infecciones.

F. Sistema gastrointestinal
Las funciones del tracto gastrointestinal comienzan transcurrido el nacimiento. La capacidad para digerir, absorber y metabolizar los alimentos es limitada. El aparato digestivo est
adaptado a las necesidades de alimentacin del recin nacido.
La succin y la deglucin se adquieren a partir de la 35 semana de edad gestacional y por esta razn en raras ocasiones se
puede hallar deposiciones del feto en el lquido amnitico y
lanugo.
El meconio es la primera evacuacin del neonato formada por
restos de lquido amnitico y secreciones de las glndulas intestinales. Se caracteriza por ser de color verde oscuro con un
aspecto pegajoso y pastoso. La evacuacin de esta deposicin
se debe producir antes de las 48 h de su nacimiento y contina
los siguientes 4 o 5 das. El color de las deposiciones va cambiando progresivamente en funcin de la alimentacin. Una
vez iniciada la lactancia materna, se vuelve de un color ms claro o amarillo con mucosidad (estas heces se denominan transicionales). Las deposiciones son entre 3 a 6 evacuaciones por
da, incluso las puede efectuar por toma como consecuencia
del hiperperistaltismo. La hipervagotoma intestinal es normal
por la inmadurez del sistema nervioso autnomo. A medida
que se va desarrollando, stas disminuyen gradualmente hasta
1 o 2 deposiciones diarias.
El estreimiento es una alteracin que se produce en los neonatos con cierta frecuencia: una de sus causas principalmente
es la inmadurez de la musculatura abdominal, aunque tambin
puede aparecer con el cambio de alimentacin con frmulas
adaptadas. La leche materna, adems de tener numerosas cua-

Tema 51

lidades, es digestiva y facilita el trnsito intestinal. En la estancia

hospitalaria es necesario realizar un registro diario de la cantidad, color y aspecto de las evacuaciones. La regularidad de
las evacuaciones forma parte de la adaptacin a la vida extrauterina, por eso es una de las responsabilidades del personal
de enfermera informar a los padres sobre sus caractersticas
fundamentales. Las heces muy lquidas, en pequea cantidad
o pastosas y sanguinolentas son patolgicas.
La alimentacin debe iniciarse desde el mismo momento del
nacimiento para la estimulacin de la produccin de leche. El
llanto, el reflejo de bsqueda y la succin son mecanismos adquiridos del recin nacido para pedir alimento. La capacidad
gstrica es de 90 ml (el estmago es muy pequeo) y el tiempo
de digestin es de aproximadamente 2 o 3 h.
Existe un dficit de la enzima lipasa pancretica, cuya funcin
consiste en la absorcin de la grasa. Tambin el hgado presenta una deficiencia para conjugar la bilirrubina, regular la
glucosa sangunea y coagular la sangre. La hiperbilirrubinemia
se puede presentar en el recin nacido en valores crticos durante los primeros das de vida y permanece de forma residual
durante el periodo neonatal. A pesar de la suficiente funcin
heptica, todava es inmadura y puede presentarse la ictericia
fisiolgica, que en caso de que perdure tras los 3 o 4 primeros
das en valores crticos, se habla de una ictericia patolgica y
precisa tratamiento mediante fototerapia intensiva o exanguinotransfusin.
El hipo es bastante frecuente en neonatos, no es indicativo de
patologa ninguna. Desaparece de forma espontnea a medida
que se desarrolla el tracto gastrointestinal.
La aerofagia fisiolgica es normal en los recin nacidos y lactantes porque al deglutir tragan mucho aire. Pueden tener reflujo
gastroesofgico o regurgitaciones acompaados de aire tras
cada toma. Se diferencia de los vmitos porque es menos cantidad y se observa que el alimento no est digerido.

51.2.3. Valoracin del neonato

Los RN sanos, aunque no presenten ningn problema, requieren una serie de cuidados y procedimientos rutinarios postnatales. Se considera que las primeras 6-12 h constituyen el
periodo transicional. Un neonato se considera aparentemente
sano cuando es a trmino y su historia, su examen fsico y su
adaptacin lo garanticen.
La valoracin en la fase inmediata al parto incluye revisin de
la historia clnica de la madre, hbitos txicos, revisiones ginecolgicas, pruebas serolgicas frente a rubola, antgeno de la

1283

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hepatitis B, tuberculosis, gonorrea, infeccin por Chlamydia,

sfilis y VIH. La atencin de enfermera al recin nacido en el paritorio consiste en la adecuada asistencia que debe recibir tras
el parto. El objetivo es ayudar al RN a cumplir los ajustes fisiolgicos necesarios en la transicin de la vida fetal a la neonatal.
Los cuidados en el paritorio se basan en la coordinacin entre
la asistencia obsttrica y peditrica, procurando anticiparse a las
situaciones que se presenten. Antes del parto es imprescindible:
La preparacin del personal y del material que precise cada
procedimiento: parto o cesrea.
La restriccin de entradas y salidas que sean innecesarias
al paritorio.
El lavado de manos y antebrazos es fundamental antes y
despus de cualquier manipulacin.
Procurar un ambiente totalmente asptico.
Mantener un ambiente trmico adecuado. La temperatura
del paritorio debe ser de 20 a 25 C.
Es importante evitar las prdidas de calor. Se recibir al RN
bajo una fuente de calor adicional (lmpara de luz infrarroja
o manta trmica) a 36 o 37 C.
Si el transcurso del parto es normal y no existen problemas
previos, se debe procurar dejar al RN directamente sobre la
piel de su madre.
Las corrientes de aire se han de evitar y las ventanas de la
habitacin tienen que mantenerse cerradas.
Inmediatamente tras el parto se debe realizar una valoracin
individualizada del nivel de atencin que requiera. La valoracin de las necesidades que el RN tiene y el tipo de reanimacin
se realiza segn el test de Apgar, diseado por la anestesista
Virginia Apgar en 1952 (Columbia). Se valoran cinco parmetros: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tono muscular, respuesta a estmulo y coloracin (Tabla 51.2). Se inicia al
primer minuto de vida, a los 5 minutos y a los 10 minutos. Si
al minuto de vida tiene una puntuacin muy buena, se hace a
los 5 minutos, si contina igual, no se repite a los 10 minutos.
Las puntuaciones son de 0, 1 y 2 para cada uno de los parmetros. Las puntuaciones finales del test son:

SIGNOS
Ausente

Frecuencia respiratoria

Respuesta a estmulos
Coloracin de la piel

Las puntuaciones de Apgar estn destinadas a monitorizar la

transicin neonatal y la eficacia de las medidas de reanimacin,
y su utilidad sigue limitndose a este importante papel.
El test de Silverman Andersen valora el esfuerzo respiratorio en
el neonato basado en los signos respiratorios (vase Apartado
de distrs respiratorio del recin nacido, Tema 52). Al contrario
que el test de Apgar la puntuacin baja es la de mejor pronstico.
Seguidamente a los test anteriores, se obtiene sangre del cordn umbilical para realizar una gasometra y una prueba de
Coombs, si es precisa. Todos los RN deben evaluarse desde el
punto de vista clnico y analtico (hemograma completo, hemocultivo y protena C reactiva) aunque estn asintomticos.
Una puntuacin de Apgar de 0-3 presenta un pH en sangre de
cordn de ms de 7,25.
Se ha de identificar al recin nacido mediante la colocacin de
una pulsera homologada (vase Apartado de identificacin del
RN). Se debe comprobar con pulsioximetra la correcta adaptacin, considerndose aceptable una saturacin por encima
de 95% respirando aire ambiente. Se seca y envuelve al RN con
paos calientes y, si es posible, se entrega a la madre. En situa-

< 100 lpm

> 100 lpm

Ausente

Regular e hipoventilacin

Bueno. Llanto fuerte

Hipotona

Discreto. Alguna flexin

de las extremidades

Bueno. Movimientos activos

Sin respuesta

Mueca, llanto. Alguna

movilidad

Tos o estornudo. Llanto

vigoroso

Cianosis

Acrocianosis en pies y manos.

Cuerpo sonrosado

Sonrosado

Tabla 51.2. Valoracin del test de Apgar

1284

Apgar de 8 a 10 puntos: RN que responde en buenas condiciones, no presenta asfixia. No es frecuente una puntuacin de 10 debido a que todos los recin nacidos presentan
un ligero grado de acrocianosis.
Apgar de 5 a 7 puntos: RN que no responde adecuadamente y precisa una valoracin fsica inmediatamente. Presenta asfixia leve.
Apgar de 3 a 4 puntos: RN que no responde y precisa una
atencin urgente con asistencia respiratoria y medicacin
intravenosa. Presenta asfixia moderada.
Apgar de 0 a 2 puntos: RN que presenta depresin respiratoria grave y requiere reanimacin cardiopulmonar activa.
Mayor probabilidad de alteraciones neurolgicas a largo
plazo.

Frecuencia cardaca
Tono muscular

ciones concretas como cesrea o complicaciones postparto

inmediato donde se emplee anestesia general se espera a que
la condicin general y el estado de consciencia permita el contacto madre-hijo.
En la planta de hospitalizacin, se verifica la identificacin y se
comprueban los datos obtenidos del neonato, la evolucin del
embarazo y del parto o cesrea. Durante su estancia se llevarn
a cabo los cuidados de enfermera que se describen a continuacin:
Los recin nacidos deben ser pesados, tallados y medido
su permetro craneal, teniendo en cuenta el caput succedaneum o la presencia de cefalohematoma que alteran la
medicin.
Valorar la frecuencia respiratoria: la respiracin mantiene
un ritmo irregular durante un minuto con periodos de ausencia de respiracin de 5 a 10 s (se considera un signo de
normalidad). Nada ms nacer la frecuencia respiratoria es
superior a 60 respiraciones por minuto (rpm) y en horas
posteriores se estabiliza.
Evaluar la frecuencia cardaca, que puede llegar a superar
los 160 latidos por minutos (lpm).
Medir la temperatura, que suele ser de 37 C.
No es preciso tomar la tensin arterial.
A las 48 h del nacimiento se vuelve a realizar una exploracin
peditrica completa, verificando el peso y el porcentaje de prdida al nacimiento, as como que ha orinado y defecado. Se
hace hincapi en signos como ictericia, letargia, irritabilidad,
dificultad respiratoria, cianosis u otras alteraciones de la piel,
hipotermia, hipertermia, succin, etc.
Finalmente, se repasa con los padres las dudas que tengan sobre los cuidados y se les recuerda la primera visita al pediatra
a las dos semanas de vida o antes si existe cualquier situacin
de riesgo.

51.3. CUIDADOS GENERALES

Los cuidados han de centrarse en la familia y en el recin nacido, con el objetivo de supervisar que el proceso de adaptacin
del mismo se realice de forma normal y ayudar a los padres a
comprender las caractersticas propias de este periodo y los
fenmenos fisiolgicos que no ocurren en ninguna otra edad.
Se debe respetar el momento acontecido a pesar de las exploraciones peditricas y cuidados posnatales. El seguimiento del
recin nacido durante la estancia hospitalaria constituye una
parte fundamental para la deteccin de problemas o cambios

Tema 51

que surgen en este periodo de adaptacin a la vida extrauterina. El estado de salud del recin nacido depende de ello.

51.3.1. Identicacin del recin nacido

Los recin nacidos tienen derecho a ser debidamente identificados desde el momento del nacimiento. Este derecho est
recogido en el artculo 8 de la Convencin de los Derechos del
Nio de las Naciones Unidas (Nueva York, 20 de noviembre de
1989), ratificada por Espaa el 30 de noviembre de 1990.
Los objetivos de los procedimientos para la adecuada identificacin y custodia de los RN son:
Evitar intercambios de RN en la sala de partos.
Evitar intercambios de RN en los nidos o en las salas de hospitalizacin de obstetricia.
Permitir la verificacin de forma rpida de la identidad del
RN en caso de duda.
Permitir la comprobacin de la identidad del RN y de su madre en el momento del alta.
Evitar consecuencias de tipo legal al personal sanitario ante
posibles intercambios de RN.
El mtodo que se utiliza para la correcta identificacin del recin nacido en el mbito hospitalario consiste en la colocacin
de una pulsera en el tobillo o mueca del nio y en la mueca de la madre desde el nacimiento (Figura 51.11). La pulsera
presenta una codificacin numrica individual para el registro
de cada neonato en la que se adjuntan los datos maternos y
del nio. Esa misma numeracin la tiene la pinza del ombligo
del RN y la pulsera de la madre. En el caso de parto mltiple se
deber sealizar la numeracin correspondiente a la expulsin
de cada feto.
Tambin se tomar la huella plantar del pie derecho del beb y
la huella dactilar del dedo ndice de la madre. La Comisin de la
Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) para la identificacin del
recin nacido recomendaba que, dada la ineficacia de la huella
plantar, en las unidades de neonatologa y maternidad los procedimientos adecuados son: propiciar la unin madre e hijo sin
separaciones salvo en casos de salud, la colocacin (ponindolas
en la sala de parto) de pulseras homologadas y pinzas umbilicales estriles con la identificacin del RN, la toma de sangre del
cordn con el consentimiento paterno, la implantacin de sistemas de identificacin como huella dactilar digitalizada y con
carcter voluntario, la realizacin de un carnet de identidad neonatal con la identificacin neonatal de la huella dactilar.
La pulsera debe conservarse hasta el momento del alta y comprobar en cada turno el registro de entrada y salida de la habitacin.

1285

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trachomatis. Se realiza mediante la aplicacin a todos los recin nacidos de una pomada oftlmica de eritromicina al 0,5%
o clortetraciclina al 1% o terramicina en su defecto. El uso es
individual y se aplica en cada ojo sin retirar posteriormente. Se
pueden usar otros frmacos como nitrato de plata 0,5-1% o povidona yodada al 2,5%, pero aunque ambos son efectivos sus
contraindicaciones no los hacen aconsejables para el neonato
y tampoco estn comercializados en esa solucin.

B. Administracin de vitamina K
Figura 51.11. Identicacin del recin nacido

51.3.2. Prolaxis e infecciones

Las enfermedades presentes en el medio se transmiten por va
respiratoria, conducto gastrointestinal, genital y sistema tegumentario a travs de las fisuras. Todo el equipo sanitario que se
use para la atencin del recin nacido debe ser individual y ha
de estar esterilizado. El lavado de manos es el procedimiento
ms eficaz para la prevencin de infecciones. El personal sanitario implicado debe realizar esta tcnica de forma adecuada
antes y despus del manejo del neonato. Se trata de evitar el
contagio directo o indirecto de los microorganismos de los que
se puede ser portador y que, por tanto, se puedan transmitir.
Los signos y sntomas de infeccin ms comunes son:
Hiperreflexia.
Anorexia.
Heces abundantes lquidas o sanguinolentas.
Vmitos continuados.
Letargo e irritabilidad.
Petequias u otras erupciones cutneas.
Secreciones en ojos, nariz u ombligo.
La mejor defensa natural es la alimentacin precoz con lactancia materna, ya que la leche materna presenta ventajas tanto
inmunolgicas como nutricionales (cubre las necesidades bsicas del recin nacido).
La profilaxis neonatal consiste en la prevencin precoz de las
enfermedades que afectan al RN durante el primer mes de vida
y se consigue mediante la anticipacin del tratamiento una vez
que el nio est estable. El protocolo indica que su administracin se debe realizar antes de las primeras 24 h de vida.

La finalidad de la administracin de vitamina K es la profilaxis

de las enfermedades hemorrgicas del recin nacido (EHR).
Despus del nacimiento se administra una nica dosis de 1
ml va intramuscular (en el tercio externo superior del cudriceps).
La administracin de vitamina K por va oral asegura unos ndices de coagulacin seguros hasta los dos primeros meses de
vida con varias dosis, pero no existen estudios que demuestren
su eficacia tarda.

C. Vacuna contra la hepatitis B

El virus de la hepatitis B es una de las causas ms frecuentes
de hepatitis aguda y crnica. El riesgo de padecer cirrosis y
carcinoma hepatocelular en los portadores de este virus es
alto. La transmisin de esta enfermedad tiene lugar por va
cutnea o a travs de las mucosas a partir de sangre o lquidos
corporales.
La principal prevencin en estos casos consiste en la inmunoprofilaxis del recin nacido antes de las primeras 24 h de vida.
Las pautas de vacunacin vigentes en el calendario 2013 de
Andaluca son tres dosis: recin nacido, a los 2 meses y a los 6
meses de vida.
Las reacciones adversas son mltiples como dolor, eritema e
inflamacin en la zona de administracin; en ocasiones, puede
aparecer fiebre, dolor de cabeza, nuseas y vmitos. Se deber
informar a los padres de las posibles reacciones y de cmo actuar ante ellas.

A. Prolaxis ocular

Su administracin se realiza va intramuscular (en el tercio externo superior del cudriceps). El registro del nmero de lote,
laboratorio y localizacin de la puncin forma parte de la labor
de enfermera. Est contraindicado realizar la administracin
de la vacuna y la vitamina k en el mismo muslo, para as asegurarse en caso de reaccin alrgica cul de las dos ha sido el
desencadenante.

El objetivo de la profilaxis ocular es la prevencin neonatal de la

oftalma gonoccica por Neisseria gonorrohoeae y/o Chlamydia

En el embarazo todas las mujeres deben someterse al cribado para HBsAg. Si el resultado es negativo, no se recomienda

1286

ninguna indicacin posterior. Si durante su embarazo la madre ha mantenido un posible contacto de riesgo, es necesario
repetir la prueba. Si hay confirmacin de la positividad, debe
recibir inmunoglobulina de la hepatitis B adems de la vacuna
recombinante de la hepatitis B y exactamente igual ocurre en
el recin nacido antes de las primeras 12 h de vida y con las
dosis de las prximas vacunas correspondientes al calendario
vacunal normal.

51.3.3. Higiene y seguridad

Hay que tener presente que no se debe lavar al nio recin nacido en el paritorio nada ms nacer, slo se le secar con paos
calientes para retirar la sangre, meconio o lquido amnitico
procurando no eliminar la vernix caseosa.
La hora del bao establece una rutina en el recin nacido, diaria
y a la misma hora (preferiblemente a ltima hora de la tarde).
El agua ha de estar templada, en torno a los 36-37 C. Los jabones y el champ han de ser neutros (pH 5,5) y no perfumados.
La zona perineal y las nalgas se pueden lavar con una esponja
fina. Se debe limpiar de la zona genital a la anal para impedir
arrastrar grmenes que provoquen infecciones. El tiempo del
bao no debe prolongarse y despus se seca cuidadosamente
con una toalla limpia. Es importante prestar atencin durante el
secado a los pliegues y a la zona que rodea al cordn para que
no queden hmedos.

Tema 51

La solucin empleada ha de ser antisptica, por excelencia

se recomienda la clorohexidina al 4%, as como el alcohol
de 70. La tcnica se basa en utilizar la solucin elegida con
unas gasas y arrastrar suavemente alrededor del cordn.
Despus de secar bien la zona, se coloca una gasa seca alrededor del mismo. A ser posible el paal ha de quedar situado
por debajo de la lnea media. No deben colocarse ombligueros o fajas.
En los neonatos estn contraindicadas las soluciones yodadas
para minimizar la exposicin al yodo, debido a la posibilidad
de producir elevacin transitoria de la TSH con la consiguiente
alteracin del cribado de hipotiroidismo congnito.
Se recomienda que los baos no sean prolongados para no
macerar el cordn y que ste a su vez se pudra. Igualmente es
importante secar la zona bien tras el bao.
Al cortar el cordn umbilical en la sala de partos es importante
exprimirlo para eliminar los restos de clulas y lquidos y, de ese
modo, evitar posibles complicaciones.
Las alteraciones ms frecuentes que puede presentar el cordn
umbilical son:
Granuloma umbilical (Figura 51.12): pequeo ndulo redondo muy vascular de apariencia normal en el interior del
ombligo que rara vez aparece tras la cada del cordn. Presenta una superficie hmeda y secrecin serosa.

La cuna del bebe debe tener un colchn firme. Es necesario

evitar almohadas, colgantes alrededor del cuello o juguetes.
Durante los 3-6 primeros meses se aconseja que duerma en
la habitacin de los padres para as favorecer la lactancia y
los cuidados durante el sueo. Las posiciones aconsejadas
son lateral o decbito supino. La habitacin donde se encuentre el recin nacido ha de ser tranquila, con un ambiente limpio y una temperatura ptima. La ropa que use ha de
ser cmoda, amplia y de algodn. No es aconsejable abrigarle en exceso.

51.3.4. Cuidados del cordn umbilical

El cordn umbilical ha de estar seco y clampado por una pinza
doble de plstico (clamp de Hollister) que permanecer hasta
que se caiga en 7 o 15 das.

Figura 51.12. Granuloma umbilical

Existen diferentes mtodos para el cuidado del cordn sin que

se haya demostrado mayor eficacia de uno sobre el resto. Los
estudios realizados no manifiestan la prevencin de la onfalitis,
pero s una menor mortalidad por infeccin.

Hernia umbilical (Figura 51.13): es una protuberancia hacia afuera (protrusin) de la cavidad abdominal o de parte
de los rganos abdominales a travs del rea alrededor del
ombligo por un defecto del cierre de la pared abdominal. El
tratamiento es quirrgico.

1287

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Oposiciones de Enfermera

51.3.5. Establecimiento del vnculo afectivo

Establecer un primer contacto satisfactorio de los padres con
su hijo, identificar los factores que lo favorecen y los problemas
potenciales que pueden presentarse forma parte del trabajo
del personal de enfermera. Aunque este vnculo es algo natural, pueden aparecer problemas por desengao, trabajo de
parto prolongado, anestesia, hijo no deseado, etc. Ante estas
situaciones, se debe estar alerta y estimular a los padres a que
expresen todo lo que sienten.

51.3.6. Iniciacin de la lactancia materna

Figura 51.13. Hernia umbilical

Sangrado del cordn umbilical: causado normalmente

por el roce del paal.
Humedad o exudacin umbilical: presencia de humedad, exudacin o pus en su superficie. Es preciso recoger
un cultivo del exudado y analizarlo. Adems es necesario
vigilar los signos de infeccin: secreciones purulentas de
color amarillo o verdoso, olor desagradable, inflamacin y
eritema.
Desprendimiento tardo: debe desprenderse a partir del
5.-20. das como mximo.

La sangre del cordn se conserva durante dos semanas. En los

casos de neonatos nacidos de mujeres Rh negativas con cribado positivo en anticuerpos, o madre cuyo hijo present una
anemia hemoltica (test de Coombs positivo) y mujeres con
grupo sanguneo tipo O se realizar un examen del tipo de sangre y una prueba de Coombs.
Tambin est indicado si el neonato presenta ictericia en las
primeras 24 h despus del nacimiento o si es preciso para la
deteccin de una infeccin intrauterina.
La sangre del cordn umbilical se ha consolidado como una
fuente alternativa para el trasplante en pacientes peditricos.
Est formada por un tipo especial de clulas que se encuentran
en el organismo desde el periodo embrionario y que persisten
hasta el periodo adulto (las clulas madres). Poseen la capacidad de autorenovacin celular, son capaces de regenerar tejidos daados o reparar rganos malformados y forman parte de
uno de los campos ms avanzados en trasplantes de mdula
sea.
Actualmente son muchos los padres que desean hacer uso de
dichas clulas y, por tanto, se debe facilitar toda la informacin
que necesiten al respecto.

1288

Los recin nacidos sanos tienen la capacidad de succionar

al nacer de forma innata; el inicio precoz de la alimentacin
produce grandes ventajas en su desarrollo fsico, psquico y
social. La adaptacin del aporte uterino relativamente constante de nutrientes a las tomas de leche intermitentes se produce de forma eficaz y rpida.
La lactancia materna es natural y aporta todos los nutrientes
que ayudan a cubrir las necesidades basales del beb. Segn
la American Academy of Pediatrics, es la fuente de eleccin de
nutricin durante el primer ao de vida. En el embarazo, las
glndulas mamarias se preparan para la lactacin. Tras el parto
la liberacin de prolactina es continua y la estimulacin del pezn por la succin del recin nacido da lugar a la liberacin de
oxitocina y la eyeccin de leche. Durante los primeros das de
vida se secreta una leche ms espesa llamada calostro. ste se
forma en el segundo trimestre de gestacin debido a la accin
del lactgeno placentario. Los factores externos como el estrs,
el dolor o la enfermedad materna afectan de forma negativa al
reflejo de la subida de leche, lo que puede producir un retraso
o disminucin de la produccin de leche.
Los neonatos que se alimenten con leche materna debern
hacerlo dentro de la primera hora de vida. Se aconseja que la
lactancia sea a demanda siempre que no se prolongue ms de
2 o 3 h.
Las ventajas a tener en cuenta para el lactante son la facilidad
de digestin, absorcin y trnsito intestinal, menor frecuencia
de alergopatas, posee propiedades antiinfecciosas, etc. Los beneficios maternos son menor frecuencia de cncer de mama,
recuperacin fsica ms rpida, menor riesgo de desarrollar
enfermedades a partir de la menopausia como osteoporosis y
cncer de ovario
Los padres que decidan la lactancia artificial precisan frmulas adaptadas, que deben iniciar una hora despus del na-

cimiento. Las primeras tomas se limitan a 30 ml cada 3 o 4 h.

Las necesidades metablicas del recin nacido son entre
120-130 kcal/kg/da. El metabolismo basal oscila entre 3842 kcal/kg/da.
La tcnica correcta ha de ser lo ms cmoda posible tanto para
la madre como para el recin nacido. La posicin habitual de la
madre es sentada con la espalda descansando en el respaldo y
apoyando el pie del mismo lado del pecho sobre una superficie
ligeramente elevada. La postura del nio entre los brazos es horizontal al pecho de la madre. En el transcurso de la lactancia la
madre deber coger el pecho en C (Figura 51.14). La lactancia
ha de ser a demanda (sin contar el nmero de tomas) y todo el
tiempo que lo pida (sin fijarnos en la duracin de cada toma).
No es conveniente retirar al beb del pecho, sino que es preferible que ste lo suelte.

Tema 51

capacidad para or. Las pruebas diagnsticas para la valoracin

del desarrollo auditivo son obligatorias segn marca la Conserjera de Salud de la Junta de Andaluca antes del alta hospitalaria. El cribado para la audicin de todos los recin nacidos se realiza mediante la audiometra convencional en nios mayores de
4 aos, y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
automatizados (PEATC-a) y las otoemisiones acsticas evocadas (OEA) en neonatos.
La tcnica de la OEA consiste en recoger la respuesta de las
clulas ciliadas externas mediante un receptor colocado en el
conducto auditivo externo (CAE), tras la emisin sonora de un
clic emitido por un micrfono. Es una prueba sencilla y rpida
cuando el nio permanece dormido. Precisa de la combinacin
de los PEAT-a para completar la exploracin auditiva; estos ltimos utilizan un estmulo sonoro determinado que se enva al
odo por una sonda hasta unos auriculares adhesivos alrededor del pabelln auditivo o por una sonda que se introduce en
el CAE, y se recoge mediante electrodos situados en la piel. La
respuesta generada a lo largo de la va auditiva llega hasta el
tronco del encfalo mediante un algoritmo matemtico automatizado. Una respuesta normal indica que pasa la prueba; por
el contrario, si resulta alterada, la prueba no se pasa. En tal caso
se deriva al servicio de otorrinolaringologa para el diagnstico
definitivo (Figura 51.15).

Figura 51.14. Lactancia materna

Las tomas deben realizarse en un ambiente tranquilo y relajado. Es importante informar a los padres de la tcnica de amamantamiento, la subida de leche, la utilizacin de pezoneras,
los horarios, las posturas y sobre todo aclarar todas las dudas
que les puedan surgir. Se debe respetar siempre la decisin de
otras alternativas alimentarias siempre que sean factibles para
el nio.

51.3.7. Otoemisiones
La sordera infantil debe diagnosticarse antes de los 3 meses y
la iniciacin de su tratamiento hacerse antes de los 6 meses. La
hipocusia infantil afecta a 5.000 de los RN vivos y el 80% est ya
instaurada en el periodo perinatal.
La sordera se define como la prdida o alteracin anatmica y/o
fisiolgica del sistema auditivo, cuya deficiencia provoca una dis-

Figura 51.15. Algoritmo de derivacin al servicio de ORL (fases

de intervencin segn la AEP: neonatologa)

1289

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Oposiciones de Enfermera

Esta prueba se realizar por personal sanitario cualificado para

ello; normalmente la realiza la enfermera de la planta de maternidad capacitada.
En ausencia de cribado neonatal se debe valorar en las exploraciones habituales a los grupos de alto riesgo. Los indicadores
de riesgo auditivo son:
Infeccin connatal o meningitis bacteriana.
Anomalas craneofaciales o morfolgicas del conducto auditivo o pabelln auricular.
Peso al nacer inferior a 1.500 g.
Hiperbilirrubinemia que precise exanguinotransfusin.
Apgar de 0-4 al minuto, o de 0-6 a los 5 min de vida.
Antecedentes familiares.
Ventilacin mecnica durante 5 o ms das.

51.3.8. Sueo y descanso

De las 24 h del da, el recin nacido pasa el 80% del tiempo en
fase de reposo y el resto lo dedica a su alimentacin. La incomodidad la expresa llorando, y una vez satisfechas sus necesidades sigue durmiendo. Cada RN es individual y efectuar una
respuesta diferente que condicionar la necesidad de estimulacin.
Durante el primer ao de vida la posicin para dormir ser de
lado o decbito supino (Figura 51.16). El nio realiza movimientos de las extremidades espontneamente volviendo a su posicin simtrica de flexin; se aconseja evitar ropa ajustada.
Las cunas deben ser amplias, de fcil manipulacin, que tengan
buena visibilidad y seguras. Nunca hay que dejar solo al bebe
en la habitacin o nido.

51.4. PARMETROS
DEL DESARROLLO Y CRECIMIENTO
La vida del ser humano, desde la fecundacin hasta la muerte, es en s misma una evolucin, un cambio fluctuante, en el
que cabe diferenciar etapas bien marcadas que estn estrechamente relacionadas entre s pero que son independientes,
como la edad gestacional, la etapa peditrica hasta la maduracin y la senectud o vejez.
El estudio del crecimiento y desarrollo dictamina un conjunto
de parmetros que ayudan a la valoracin del nio en las diferentes etapas.
El crecimiento o aumento del tamao corporal es, en esencia, la
expresin de una hipertrofia celular en un mnimo grado; en su
mayora consecuencia de la multiplicacin celular.
En cambio, se habla de desarrollo al hacer referencia a la diferenciacin, perfeccionamiento de las funciones y maduracin
de los rganos. La diferenciacin se describe como el proceso biolgico a travs del cual las clulas y estructuras primarias se modifican para obtener propiedades fsicas y qumicas
con caractersticas especficas. El aumento de las capacidades
y de la adaptabilidad es el trmino empleado para describir un
cambio cualitativo o en la complejidad de las estructuras para
iniciar sus funciones a un nivel ms elevado (maduracin).
Los indicadores de crecimiento son el peso, la talla y el permetro ceflico, constituyendo el mejor ndice de evolucin
normal. El peso va incrementndose progresivamente hacia el
10. da del nacimiento, tras sufrir una prdida fisiolgica de
250 g aproximadamente en los primeros das de vida. Durante
el primer trimestre el aumento semanal de peso corresponde
a unos 200 g. A partir del cuarto mes el incremento es menor,
pero se duplica en el quinto mes, se triplica al ao y cuadruplica a los 2 aos. Por el contrario, el crecimiento de la talla depende en su mayora de los factores exgenos y endgenos.

51.4.1. Factores exgenos y endgenos

que inuyen en el crecimiento y desarrollo
Existen numerosos factores que modifican el crecimiento y desarrollo del neonato, tanto endgenos como exgenos.

Figura 51.16. Actitud correcta del descanso y seguridad

en recin nacidos

1290

Los factores endgenos ms relevantes son aqullos relacionados con la gentica, las circunstancias personales o familiares, raciales y sexuales. Las circunstancias generacionales o

gestacionales provocan que los hijos de madres jvenes o de

edad avanzada tengan un peso y talla ms pequea que la
media. Los factores hereditarios cuentan de manera decisiva
en el peso y la talla de los nios. Se ha observado que los primognitos son ms pequeos que los hermanos menores. La
presencia de algunas enfermedades endocrinas, como el hipotiroidismo, pubertad precoz o diabetes mellitus afectan al
metabolismo del recin nacido. Los factores neurohormonales contribuyen activamente sobre el crecimiento. Las hormonas antehipofisiarias que participan de un modo directo o a
travs de las glndulas efectoras se describen a continuacin:
Hormona hipofisiaria de crecimiento (GH): ejerce su accin a partir del 2. ao de vida mediante la participacin
de la somatomedina. Potencia la sntesis proteica y estimula el crecimiento de forma decisiva.
Hormona tiroidea: favorece la liberacin de GH para el
desarrollo seo. Tiene un papel fundamental en el metabolismo oxidativo, la sntesis de protenas y la diferenciacin y
multiplicacin celular.
Hormona liberadora de gnadas (GnRH): ayuda al crecimiento y desarrollo sexual aumentando la sntesis proteica
(gnada masculina: testculos; gnada femenina: ovarios).
Las hormonas sexuales son anabolizantes por excelencia.
Insulina: su presencia es necesaria para la produccin de GH.
Parathormona: interviene entre sus mltiples acciones en el
metabolismo fosfoclcico y contribuye al crecimiento del nio.
Las influencias estacionales y ambientales ejercen como factor
exgeno decisivo en el nio. Para que exista un desarrollo y un
crecimiento ptimo, el entorno en el que el nio se desenvuelve debe cubrir tanto las necesidades fsicas bsicas (comida,
vestido, casa, etc.) como las psicolgicas (juego, cuidado, afecto, emociones), de lo contrario puede alterarse. Dichas necesidades vendrn marcadas por la edad y la etapa de desarrollo.
El entorno afecta a todas las caractersticas humanas, incluso
a los rasgos fsicos. Las deprivaciones afectivas o las perturbaciones orgnicas importantes y mantenidas (cardiopatas, nefropatas, etc.) afectan en sentido negativo al crecimiento. Es
indispensable una normalidad psicofsica.
El aporte adecuado de nutrientes en el nio y el adolescente
es decisivo para conseguir un estado de salud adecuado y un
desarrollo ptimo. Constituye un papel importante en la prevencin de determinadas enfermedades del adulto.
Igualmente las circunstancias econmicas y sociales pueden
repercutir en el crecimiento. La renta per capita influye en las
condiciones de salud y calidad de vida, ocasionando en su ausencia la subalimentacin en la poblacin. La disminucin de
los recursos econmicos es uno de los problemas ms comunes que existen hoy en da en nuestra sociedad. Ello conlleva al
hacinamiento, la falta de higiene y, en s misma, a la produccin
de infecciones.

Tema 51

51.4.2. Periodos de crecimiento

Los periodos del crecimiento son diferentes segn la edad y las
caractersticas fsicas y psquicas.
El periodo prenatal abarca desde la concepcin hasta el nacimiento. Comprende el periodo celular desde el momento de la
concepcin hasta dos semanas aproximadamente despus del
nacimiento. Se caracteriza por una rpida divisin celular y el
inicio de la diferenciacin de las mismas. El periodo embrionario transcurre desde la 3. semana hasta la 8. semana despus
de la concepcin. Durante este periodo se empiezan a formar
las principales estructuras externas e internas del cuerpo. Por
ltimo, el periodo fetal que va desde la 8. semana hasta el nacimiento. Los rganos crecen en tamao y complejidad.
El periodo de lactancia abarca desde el nacimiento hasta los
12 meses; ste se divide en el periodo neonatal (1.er mes de
vida) y lactancia (hasta los 12 meses). La caracterstica fundamental de este periodo es la alimentacin a base de leche
materna o artificial, por lo que se produce un crecimiento ms
acelerado.
La primera infancia va desde el 1.er ao hasta los 6 aos. Este
periodo se caracteriza por un crecimiento estable en el que
tiene lugar una deceleracin gradual del crecimiento lineal.
Se divide en dos subperiodos: el de lactante mayor y el de
preescolar. El periodo del lactante mayor incluye hasta los 3
aos. El beb ha triplicado su peso al nacer, ha aumentado su
talla unos 12 cm al ao en el segundo ao de vida, y entre los
2 y 3 aos aumenta de 8-10 cm al ao. Tiene control de su cabeza, manos y pies. Se descubre como persona independiente de su madre. Es una fase muy importante del desarrollo
psicosocial, pues durante este periodo el nio sale de un comportamiento social rudimentario limitado a la unidad familiar
para abrirse al exterior como, por ejemplo, la escuela infantil.
El periodo preescolar va desde los 3 a los 6 aos. Entre los
3-4 aos suele aumentar su altura 7-8 cm, a partir del cuarto
ao se inicia un periodo de crecimiento estable y lento creciendo de 5 a 7 cm al ao, entre los 5 y 6 aos remonta la
desaceleracin, aunque su ritmo de crecimiento sigue siendo
lento. Su maduracin cerebral le permite un mayor control y
coordinacin de las extremidades, pudiendo moverse a mayor velocidad y con ms desenvoltura. En relacin al peso, a
los 6 aos dobla el peso que tena al ao y cambian las proporciones del cuerpo (sus brazos y piernas se alargan debido
a la osificacin y crecimiento de las epfisis de los huesos largos mientras el tronco y la cabeza lo hacen con ms lentitud).
Durante este periodo hay un crecimiento intelectual, social y
emocional notable, en el que busca consolidar el sentimiento
de autonoma e independencia y adquirir iniciativa.

1291

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La infancia media o edad escolar comprende de los 6 a los

12 aos. Se constata un ligero aumento en la velocidad de crecimiento alrededor de los 7 aos (lo que se conoce como el
estirn) observable en la altura y en algunos segmentos corporales. Los msculos y la grasa se desarrollan con mayor rapidez que la estatura, de forma que se aprecia un cuerpo ms
robusto y definido.
El final de la infancia (pubertad y adolescencia) se establece de los 12 a los 20 aos. Esta etapa viene marcada por los
cambios biosociales, cognitivos y psicosociales. Adems experimentan cambios asociados con el crecimiento sexual que
contribuyen a dar una nueva dimensin a la forma de funcionamiento de sus cuerpos y a la manera de pensar sobre s mismos
y sobre los dems. Es una etapa de crecimiento inducido por
las hormonas sexuales, responsables de la maduracin sexual,
muscular y sea, coincidiendo con un mayor peso y talla en los
varones y aconteciendo la eclosin de la pubertad antes en el
sexo femenino.

51.4.3. Crecimiento y desarrollo fsico

El crecimiento fsico es un proceso irregular con periodos de
aceleracin y de relativo estacionamiento.
El aumento de peso se produce a lo largo de toda la infancia,
pero es ms importante durante el periodo de lactancia debido
al incremento ponderal de 20-30 g diarios hasta los 6 meses de
vida aproximadamente. A su vez aumenta el depsito de tejido
adiposo, que primero se incrementa en la cara (se denomina
bola adiposa de Bichat: acmulos de masa grasa facial que se
encuentran situados en el espacio del masetero y el bucinador),
luego en extremidades y tronco, y finalmente en el abdomen.
ste va desapareciendo de forma espontnea a la inversa.
El crecimiento de la talla, o longitudinal, es continuo hasta la
pubertad. El neonato nace con una talla de 48-52 cm y alcanza
los 72-75 cm al ao de vida. El permetro craneal es de 33 cm
aproximadamente al nacer y llega a los 47 cm al cabo del ao.
El permetro torcico es de 32 cm en un principio y aumenta
hasta los 47 cm a los 12 meses de edad.
En el desarrollo musculoesqueltico se observan unos puntos
de osificacin al nacer visibles de forma radiolgica: distal del
fmur, proximal de la tibia, astrgalo y cuboides. En el noveno
mes se evidencia la cabeza femoral. El objetivo de la valoracin
es la notificacin de las posibles alteraciones morfolgicas o retrasos del desarrollo seo. Uno de los mtodos ms usados son
los datos obtenidos del atlas de Greulich y Pyle. Es un conjunto
de imgenes de los huesos de la mano y antebrazo que permiten la estimacin de la edad sea.

1292

51.4.4. Crecimiento y desarrollo de aparatos

La infancia es el periodo de la vida que se caracteriza por el aumento de tamao, la maduracin de las estructuras y la capacidad funcional de los diferentes rganos y sistemas.
Cada sistema madura cuando su actividad se hace imprescindible para el organismo. La madurez completa de un rgano
puede tardar ms o menos en alcanzarse independientemente
del momento en que inici su actividad. Las caractersticas relevantes del crecimiento y desarrollo del organismo son:
Aparato circulatorio: los tonos cardacos y el ritmo son embriocrdicos al nacer. En los primeros meses el segundo tono
pulmonar resulta ms fuerte que el artico. La tensin arterial sistlica va incrementndose paulatinamente desde los
5-6 mmHg en el periodo neonato hasta los 10-11 mmHg a
los 10 aos aproximadamente. Simultneamente, en la tensin diastlica pasa lo contrario, de 3 a 6-7 mmHg. La silueta
cardaca es relativamente mayor en el recin nacido que en
el adulto y poco a poco su relacin con la caja torcica disminuye. Las alteraciones del ECG son visibles debido al aumento de la presin arterial pulmonar con la desviacin hacia la derecha del complejo QRS. La repolarizacin tambin
sufre alteraciones, las ondas T pueden ser positivas en las
derivaciones precordiales derechas en las primeras 24 h y se
vuelven negativas hasta que el nio se hace mayor. La caracterstica hematolgica ms relevante es la existencia de una
linfocitosis fisiolgica hasta los 4 aos. La madurez del centro
termorregulador est relacionada con la superficie corporal
y la prdida calrica de la piel, adems tambin pierde ms
calor por los continuos movimientos respiratorios.
Aparato respiratorio: alrededor de los 10 aos pasa a ser
una respiracin toracoabdominal, comenzando a actuar los
msculos intercostales. La frecuencia respiratoria es muy
elevada al principio y disminuye a 20 rpm, en reposo.
Aparato digestivo: las regurgitaciones propias de los lactantes van desapareciendo a medida que se desarrolla la
capacidad de digestin y la absorcin del tracto gastrointestinal. Las deposiciones siguen siendo abundantes hasta
el primer ao de vida.
Aparato genitourinario: en las primeras semanas de vida
mejora la filtracin glomerular, aumenta la secrecin de
urea y la capacidad de filtracin.
En cuanto a determinadas funciones audiovisuales, hacia
las cuatro semanas empieza a percibir la forma de los objetos
sin sensacin de profundidad, no distingue los colores hasta
el final del primer trimestre. El control del volumen y la distancia depende de la vista y de las sensaciones tctiles. Durante
la primera semana de vida apenas oye ruidos normales hasta
pasada la primera semana. A las 8 semanas dirige la cabeza
en funcin de la direccin del estmulo emitido. Se conoce
que a los 3 meses empieza a distinguir la voz de sus padres.

51.4.5. Crecimiento y desarrollo psquico

El desarrollo psicolgico del nio est determinado por la complejidad, equilibrio e integracin de su crecimiento mental a
travs de la conducta. En la exploracin se han de valorar por
separado los diferentes aspectos conductuales, as como la capacitacin motora, el pensamiento, la vida afectiva, la sociabilidad y la comunicacin.
El conocimiento de las caractersticas de cada una de estas facetas del desarrollo psquico permite determinar el tipo de test
psicomtrico que mejor valora al nio. El periodo infantil se manifiesta por una gran inmadurez psicolgica con tendencia a la
somatizacin de los conflictos.
Entre las pruebas de inteligencia ms usadas se encuentran las
desarrolladas por Brunet-Lzine en nios de 2 a 6 aos, la de
Terman para nios de 3 a 7 aos, el WISC para nios de 6 a 15
aos y el EDEI formulado por Piaget que se usa en los trastornos del aprendizaje. En los nios con edad inferior a 6 aos se
estudia el coeficiente de desarrollo y se calcula en relacin con
la edad estimada para el desarrollo psicomotor y la edad cronolgica correspondiente. Las pruebas instrumentales valoran
las funciones cognitivas como la organizacin grafoperceptiva
del ritmo, de la lateralidad y del esquema corporal. Las pruebas
que exploran los aspectos emocionales se caracterizan por su
objetividad y se basan en la interpretacin del juego y del dibujo del nio (prueba de personalidad diseada por Rorschach).
Todos estos estudios determinan las respuestas conductuales
segn la interpretacin de cada uno de los expertos que la describen. Sin embargo, tienen en comn la distincin de cuatro
etapas en diferentes lmites cronolgicos, pero con criterios didcticos y de sistematizacin.
En la etapa del lactante la madre representa la dependencia fsica y emocional del nio durante el primer ao de vida.
Piaget define la inteligencia como sensorial y motriz, lo que
significa que la funcionalidad se obtiene mediante esquemas
de accin repetidos con los que el nio dispone de placer o displacer. Hasta el segundo trimestre de vida el esquema detalla
ejercicios reflejos. La pasividad del lactante hacia su entorno
no tiene carga emocional alguna. A partir de los 6 meses dicha
actitud se convierte en ms activa en relacin a la realizacin
de esquemas ms complejos. Hasta el primer ao los objetos y
personas del entorno adquieren personalidad propia, y mayor
carga emocional a la aparicin o desaparicin de los mismos.
La consecucin de la pinza manual, la marcha y el inicio del lenguaje culmina con esta fase y marca el comienzo de la socializacin del nio.
A los 2 aos se observa la diferenciacin de su persona respecto al medio. Mantiene una relacin de ambivalencia afectiva

Tema 51

que caracteriza lo bueno como positivo y lo malo como negativo. La dependencia materna se asocia a las conductas cotidianas como la alimentacin, el control esfinteriano El lenguaje
se convierte en el vehculo mediante el cual expresa el pensamiento. Su capacidad de comunicacin se va desarrollando y
perfeccionando. En los primeros meses el lactante se expresa a
travs del llanto y posteriormente se convierte en una combinacin de sonidos (balbuceo). Alrededor del ao aparecen las
primeras palabras entre las que est incluida el no en su oposicin frente al adulto.
El juego constituye la integracin del pensamiento infantil desde el aspecto emocional y social. La actividad ldica permite al
educador estimular la creatividad infantil. La evolucin del juego es paralela al lenguaje. A los 3 meses el lactante es capaz de
coger los juguetes pero no interacciona con ellos, mientras que
a partir de los 6 meses los manipula. Alrededor del ao el juego
es dinmico e imitativo. A los 15 meses se introduce el dibujo,
siendo capaz de trazar una lnea vertical. Al final de esta etapa
el nio no necesita los objetos para apoyarse, adquiriendo la
capacidad de interaccin con las personas y el desarrollo de sus
vivencias emocionales de rechazo o aceptacin.
En la etapa preescolar (que comienza a los 3 aos) el nio concibe la realidad como algo mgico, dotado de intencin y finalidad. Piaget lo describe como la fase de pensamiento subjetivo.
Es donde empieza a preguntar el porqu de las cosas y es capaz
de percibir la dimensin del espacio. La nocin del tiempo no
la adquiere hasta los 5 aos. En esta etapa se produce la identificacin sexual y adquiere hbitos cotidianos como comer con
la cuchara. Entre los 4 y 5 aos se produce la actividad motora, como subir escaleras, lanzar la pelota con manos y pies, el
mantenimiento del equilibrio y el sentido del ritmo corporal.
Los cambios del lenguaje son importantes a partir de los 4 aos
con la formacin de frases cortas.
La etapa del pensamiento lgico, o segn describe Piaget
como inteligencia concreta o discursiva, comienza en la edad
escolar. La autonoma empieza a ser visible y se observa un
gran crecimiento intelectual. La escolarizacin sustituye en
buena parte a la comunidad familiar, desde el punto de vista
social. Inicia una evolucin moral propia con pautas ya vigentes. Sobre los 11 aos posee la capacidad de realizar anlisis
complejos con las nociones de espacio y tiempo. El juego se
concibe en deportes grupales. En relacin al lenguaje, muestra
una capacidad de estructurar oraciones pasivas, progresa con
la lectura y la escritura.
Finalmente, la adolescencia se caracteriza por la identificacin
sexual y de autonoma completa. Para Piaget es la etapa de la
inteligencia operatoria formal o del pensamiento reflexivo y
reversible de Wallon. Desde el punto de vista social, surgen los
deseos de trascendencia. La rebelda contra el entorno marca

1293

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un egocentrismo al negativismo. El juego se convierte en la actividad cultural y profesional.

51.5. DETECCIN PRECOZ

DE ENFERMEDADES CONGNITAS
Y METABOLOPATAS
La deteccin de errores congnitos del metabolismo (ECM) se
inscribe en Andaluca en el Programa de deteccin precoz de metabolopatas congnitas. El cribado neonatal tiene como objetivo identificar casos de enfermedad antes de que presenten
sntomas clnicos.
Las pruebas metablicas o del taln consisten en la deteccin precoz de las enfermedades endocrinohereditarias o congnitas en
el recin nacido, ya que son enfermedades que provocan serios
problemas de salud en los primeros meses de vida del neonato,
aunque no presenten todava ningn signo aparente. La muestra
para el cribado es una nica muestra de sangre del taln del recin
nacido con la que se analizarn todos los metabolitos necesarios
para la deteccin precoz de una serie de enfermedades. Esta nica
muestra debe tomarse entre el tercer y quinto da (con preferencia
el tercer da, entre las 48-72 h) y habitualmente en los centros de
Atencin Primaria. Si el RN permanece en el hospital ms de 48 h,
la muestra de sangre del taln se recoger en el hospital.
La tcnica utilizada para la realizacin del cribado es la toma de
muestra capilar, por la que se consigue una pequea cantidad
de sangre capilar para su anlisis (Figura 51.17). Los cartones
comunes para todos los recin nacidos poseen cinco crculos,
que se deben impregnar hasta traspasar el papel de filtro. La
tcnica est contraindicada en neonatos con infecciones en la
piel, vasoconstriccin perifrica o cianosis, presencia de hematomas, edemas o puncin anterior.
La organizacin del cribado en Andaluca tiene dos laboratorios de referencia, situados en los siguientes hospitales:
Hospital Virgen del Roco de Sevilla, cuyo Laboratorio de
Referencia para el cribado neonatal de errores congnitos
del metabolismo atiende a los centros sanitarios pblicos y
privados de las provincias de Cdiz, Crdoba, Huelva, Sevilla y Ceuta.
Hospital Carlos Haya de Mlaga, a cuyo Laboratorio de Referencia para el cribado neonatal de errores congnitos del
metabolismo estn adscritos los centros sanitarios pblicos
y privados de las provincias de Almera, Granada, Jan y
Mlaga.

1294

Una vez que se ha completado el estudio de la muestra enviada

(en un periodo no superior a 40 das), las familias recibirn en
sus domicilios una carta de comunicacin de normalidad en los
resultados del RN que ser emitida por el Laboratorio de Referencia. Si los resultados son dudosos o positivos en cualquiera
de los cribados, el Laboratorio de Referencia se pondr en contacto por va telefnica de manera urgente o por cualquier otro
medio para proceder a la repeticin de la muestra o para continuar con otros procedimientos diagnsticos que confirmen el
resultado.
El cribado neonatal es un arma diagnstica importante para
una serie de enfermedades metablicas que cumplen ciertos
requisitos reportados por la OMS desde 1968. Segn los pases
y las Comunidades Autnomas vara el nmero de enfermedades que se incluyen en este cribado.
Actualmente en Andaluca, las enfermedades cribadas en la
prueba del taln ampliada son las siguientes:
Hipotiroidismo:
- Hipotiroidismo congnito.

Aminoacidopatas:
- Fenilcetonuria, hiperfenilalaninemia, dficit de cofactor
BH4.
- Tirosinemias tipos I* y II.
- Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
(MSUD).
- Homocistinuria*.
- Argininemia.
- Citrulinemia.
- Aciduria arginosuccnica*.

Defectos de la -oxidacin de los cidos grasos:

- Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta (SCAD).
- Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD).
- Deficiencia de carnitina/acilcarnitina translocasa
(CACT).
- Dficit de 3 hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena
larga (LCHAD).
- Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy
larga (VLCAD).
- Deficiencia mltiple de acil CoA deshidrogenasa (MAD).
- Deficiencia de carnitina/palmitoil transferasa (CPT)
I y II.
- Defecto del transporte de la carnitina.

Acidurias/acidemias orgnicas:
- Acidemia propinica.
- Acidemia metilmalnica*.
- Acidemia isovalrica.

Aciduria glutrica tipo I*.

Deficiencia mltiple de carboxilasa.
Metilcrotonilglicinuria.
Dficit de HMG o 3OH metil-glutaril CoA Liasa.
Dficit de -cetotiolasa.

Tema 51

de forma precoz, provoca discapacidad fsica y psquica. El tratamiento es sustitutivo con T4 (L-tiroxina oral).

51.5.2. Fenilcetonuria

Fibrosis qustica*.

* Algunas formas de esta enfermedad pueden no ser captadas en la

prueba de cribado, esto es especialmente relevante en las enfermedades que aparecen con asterisco.

Se trata de un defecto del metabolismo de los aminocidos por

dficit de fenilalanina hidroxilasa, que produce una incapacidad de transformar parcial o totalmente el aminocido fenilalanina. El aumento excesivo de fenilalanina en sangre puede
provocar alteraciones neurolgicas, siendo posible desarrollar
una discapacidad psquica leve o profunda segn el grado de
alteracin. Puede asociar vmitos precozmente, olor a moho y
alteraciones neurolgicas. El tratamiento indicado se basa en
una dieta pobre en fenilalanina.

51.5.3. Fibrosis qustica

Figura 51.17. Material necesario para la prueba de deteccin

de enfermedades congnitas y metabolopatas

Es una enfermedad de origen gentico que afecta a los rganos, fundamentalmente al pulmn y al pncreas. Se transmite
de forma autosmica recesiva. La frecuencia de portadores oscila entre 1 de cada 25-30 individuos. La causa de la enfermedad es por una mutacin del gen que codifica la protena CFTR
(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), cuya funcin consiste en el transporte del cloro a travs de la membrana
celular.

Es la alteracin de la glndula tiroidea que provoca una secrecin insuficiente de hormonas tiroideas, necesarias para el desarrollo y crecimiento de rganos como el cerebro, el corazn y
el aparato respiratorio.

El 85% de los afectados presentan insuficiencia pancretica,

que se manifiesta en forma de esteatorrea. La prevalencia de
diabetes en estos pacientes con ms de 10 aos es de un 8%.
Presentan alteraciones en el intestino causando deshidratacin
y compactacin de secreciones, as como reflujos con microaspiraciones bronquiales. La afectacin respiratoria que produce
es un incremento patolgico del espesor de las secreciones, generndose un crculo de obstruccin-infeccin-inflamacin con
degeneracin de la pared bronquial y aparicin de bronquiectasias. Pese a ser una enfermedad multisistmica, es la neumopata
obstructiva crnica la que produce el 95% de la mortalidad.

Su incidencia es de 1/4.000 RN vivos. Son frecuentes en los recin nacidos con sndrome de Down, trsoma 18, cardiopatas
congnitas, afectaciones tiroideas familiares autoinmunitarias
y sndrome de Pierre Robin.

El tratamiento es preventivo e incluye suplementos pancreticos vitamnicos, sales, un correcto aporte nutricional y tratamiento de las complicaciones cuando aparezcan. Precisa administracin de antibiticos y pautas especiales de vacunacin.

Algunas de estas patologas se resumen a continuacin.

51.5.1. Hipotiroidismo congnito

Los signos que se observan en primera instancia son: ictericia

prolongada, estreimiento, hipotermia, hipotona, piel moteada y dificultad para la alimentacin.
En los nios hipotiroideos, la secrecin de la hormona hipofisiaria de crecimiento (GH) se encuentra disminuida. Si no se trata

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