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Guia de urgncia e emergncia para fisioterapia

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Acesso e Manuteno
das Vias Areas
Objetivos
Reconhecer os principais dispositivos para acesso via area.
Revisar as indicaes e contraindicaes para cada dispositivo.
Identificar os procedimentos para manuteno das vias areas.
1. Introduo
Para muitas situaes clnicas necessrio acessar e manter as vias areas em condies prximas do normal, garantindo a efetiva troca gasosa e a remoo de secrees pulmonares at que a vtima se restabelea.
2. Acesso via area
2.1. Abertura da via area
A tcnica bsica de abertura de via area consiste na manobra da inclinao da cabea com a elevao do queixo (Figura 7.1).

Figura 7.1. Manobra de inclinao da cabea com elevao do queixo.

O posicionamento adequado da via area pode ser o nico procedimento necessrio em pacientes que conseguem respirar espontaneamente. Caso o paciente no esteja consciente e no tenha reflexo de tosse ou vmito, insira uma cnula orofarngea
ou nasofarngea para manter a via area prvia.
A seguir, esto descritos os principais dispositivos para manter a via area aberta.
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2.1.1. Cnula orofarngea


Usada em pacientes inconscientes sob risco de obstruo de via area pela lngua
ou pelo relaxamento da musculatura da via area superior. Apresenta-se em forma de
J e adapta-se sobre a lngua para mant-la distante da parede posterior da faringe
(Figura 7.2).

Figura 7.2. Cnula orofarngea.

A cnula orofarngea no deve ser utilizada em pacientes conscientes ou semiconscientes, sob risco de provocar nuseas e vmito.
Tcnica de insero da cnula orofarngea:
1. remover qualquer tipo de secreo, sangue ou vmito;
2. escolher o tamanho adequado da cnula. Para isso, coloque a cnula orofarngea
contra a lateral da face; quando a ponta da cnula estiver no canto da boca, a falange
estar no ngulo da mandbula (Figura 7.3);

Figura 7.3. Verificao do tamanho adequado da cnula orofarngea.

3. insirir a cnula de forma que ela fique virada para trs, medida que entra na
boca (Figura 7.4);

Figura 7.4. Insero da cnula orofarngea.


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4. a medida que a cnula orofarngea passa atravs da cavidade bucal e se aproxima da parede posterior da faringe, gir-la por 180, para ficar na posio correta (Figura 7.5).

Figura 7.5. Posio correta da cnula orofarngea.

importante ressaltar que se a cnula selecionada for muito grande, ela pode obstruir a laringe ou causar trauma das estruturas larngeas, j se a cnula selecionada for
muito pequena ou for inserida incorretamente, pode empurrar a base da lngua para
trs e obstruir a via area.
2.1.2. Cnula nasofarngea
utilizada como alternativa cnula orofarngea para pacientes que necessitem
de um acessrio para o manejo bsico da via area. Consiste em um tubo plstico ou
de borracha macia sem cuff, que serve como conduto para o fluxo de ar entre as narinas e a faringe (Figura 7.6).

Figura 7.6. Cnulas nasofarngeas.

Diferentemente das cnulas orofarngeas, as cnulas nasofarngeas podem ser usadas em pacientes conscientes ou semiconscientes (com reflexos preservados de tosse
ou vmito) e em situaes nas quais a insero da cnula orofarngea tecnicamente
difcil ou impossvel, como, por exemplo, forte reflexo de vmito, trismo, traumatismo
macio ao redor da boca e maxilar.
Tcnica de insero da cnula nasofarngea:
1. selecionar a cnula nasofarngea de tamanho adequado, comparando a circunferncia interna da cnula com a abertura interna das narinas do paciente. A
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cnula nasofarngea no deve ser grande e larga o suficiente para comprimir


ou causar o empalidecimento das narinas;
2. lubrificar a via area com lubrificante hidrossolvel ou pomada anestsica;
3. inserir a cnula nasofarngea atravs da narina, em direo posterior, perpendicular ao plano da face, deslizando-a suavemente ao longo do assoalho da nasofaringe. Caso encontre resistncia, girar suavemente a cnula para facilitar a
insero no ngulo da passagem nasal com a nasofaringe (Figura 7.7).

Figura 7.7. Posicionamento da cnula nasofarngea.

importante ressaltar que a insero da cnula deve ser suave, para evitar irritar
a mucosa ou lacerar o tecido adenoidiano, causando sangramento com possvel aspirao de cogulos para a traqueia.
Cnulas nasofarngeas de tamanho inadequado podem penetrar no esfago. Com
uma ventilao ativa, a cnula pode causar insuflao gstrica e hipoventilao.
A verificao da respirao espontnea imediatamente aps a insero da cnula de extrema importncia, sendo que, caso no haja respiraes ou elas sejam inadequadas, ventilaes com presso positiva por meio de dispositivo adequado devem
ser iniciadas. Caso no seja possvel, pode ser executada a ventilao boca-a-mscara
com um dispositivo de barreira.
3. Via area avanada
3.1. Tubo esfago-traqueal ou combitube
Dispositivo desenvolvido inicialmente por Frass em 1987. Combinando as funes de obturador esofgico e tubo traqueal, o tubo esfago-traqueal um tubo de
duplo lmen com dois balonetes, um lmen que se assemelha ao obturador esofgico, com fundo cego e perfuraes laterais na altura da faringe, e um outro lmen
que apresenta a extremidade distal aberta similar a um tubo traqueal convencional
(Figuras 7.8 e 7.9).
O tubo esfago-traqueal introduzido s cegas e permite adequada ventilao, independentemente de sua posio ser esofgica ou traqueal.
Apresenta-se em dois tamanhos:
37 F para pacientes de 1,40 a 1,80 m de altura;
41 F para pacientes acima de 1,80 m.
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Figura 7.8. Combitube.

D
B

J
I
E

A - Lmen obturador esofgico


B - Lmen traqueal
C - Conector longo do lmen esofgico
D - Conector curto do lmen traqueal
E - Perfuraes do lmen esofgico
F - Lmen esofgico com fundo cego
G - Abertura distal do lmen traqueal
H - Balonete distal
I - Balonete proximal orofarngeo
J - Marca de referncia para insero

H
G
F
Figura 7.9. Tubo esfago-traqueal ou combitube.

Tcnica de insero:
1. o paciente deve ser posicionado em decbito dorsal horizontal com pescoo
em posio neutra. O operador se coloca ao lado da cabea, com o polegar na
orofaringe pinando a lngua contra a mandbula e abrindo a boca o mximo
possvel;
2. o uso de laringoscpio, com a finalidade de elevar a mandbula, facilita a insero e diminui a incidncia de complicaes;
3. inserir s cegas, at que a marca de referncia esteja alinhada com os dentes
incisivos (Figura 7.10). Caso haja resistncia progresso, mudar a tcnica:
insuflar o balonete proximal (orofarngeo) com 40 a 85 mL para o tamanho 37
F e 40 a 100 mL para o 41 F, selando as cavidades oral e nasal. A seguir, o balonete distal insuflado com 5 a 12 mL para o tubo esfago-traqueal 37 F, e
5 a 15 mL para o 41 F;
4. testar a ventilao no lmen azul, mais longo (cuja extremidade distal termina
em fundo cego). Se a ausculta pulmonar for positiva, sinal de que o tubo esfago-traqueal ganhou posio esofgica, o que ocorre em 94 a 99% das vezes.
Se os sons pulmonares no forem audveis, provavelmente o tubo esfago-traqueal ganhou posio traqueal.
5. se ventilando pelo lmen azul, a ausculta de sons pulmonares for negativa e apresentar distenso gstrica, o tubo esfago-traqueal est em posio traqueal. Nesse caso, deve-se conectar o sistema de ventilao ao lmen transparente, mais
curto, e manter a ventilao como um tubo traqueal convencional.
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Figura 7.10. Insero do combitube.

As contraindicaes para utilizao do combitube so: pacientes com altura abaixo de 1,40 m; reflexos larngeos presentes; patologia esofagiana conhecida (neoplasia,
varizes, estenose e trauma); e ingesto de substncias custicas.
As principais complicaes consistem em dor e disfagia; edema, lacerao e hematoma de mucosa orofarngea; edema de lngua; leso de seio piriforme; enfisema
subcutneo, pneumomediastino e pneumoperitnio; e lacerao de esfago.
3.2. Mscara larngea
Fruto de exaustivos estudos da laringe humana pelo anestesiologista ingls Dr.
A.I.J. Brain em 1981, a mscara larngea (ML), inicialmente empregada apenas para
acessar a via area em anestesias convencionais, rapidamente se consagrou como
equipamento indispensvel na manipulao da via area difcil (Figura 7.11).

Figura 7.11. Mscara larngea.

A ML no foi desenvolvida para substituir o tubo endotraqueal em emergncias,


mas, em algumas circunstncias, por suas caractersticas de rapidez no acesso e de
facilidade de insero, permite um controle adequado das vias areas at a chegada
de algum habilitado para uma intubao traqueal.
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O uso da ML recomendado pela American Society of Anesthesiologists (ASA) como


suporte transitrio da ventilao, por pessoal mdico e paramdico em situaes nas
quais a manuteno da via area livre no foi possvel por outros meios tradicionais.
Somente profissionais de sade experientes devem realizar a insero da ML.
Tcnica de insero:
1. desinfle totalmente o manguito da ML contra uma superfcie plana;
2. lubrifique a face posterior da ML;
3. posicione a cabea e o pescoo como para uma intubao endotraqueal;
4. segure a ML como se fosse uma caneta, com o dedo indicador na juno do
manguito e do tubo. Mantenha o pescoo fletido e a cabea estendida com
uma mo, enquanto que, com a outra, inicie a passagem da ML, com sua
abertura dirigida para frente e o dorso contra os dentes incisivos do paciente;
5. com o dedo indicador na juno do manguito e do tubo, pressione sua ponta
contra o palato duro, assegurando que o coxim esteja aplanado sobre o palato
e sua ponta no esteja dobrada, antes de se introduzir mais a ML;
6. nesse momento, a ML deve estar quase paralela em relao ao paciente;
7. a seguir, sem deslocar a ML de posio, use a mo livre para segurar o tubo,
enquanto que, simultaneamente, retire o dedo indicador da cavidade oral do
paciente. Ao mesmo tempo, introduza ainda mais a ML, preferencialmente
com um movimento nico, at que se sinta uma resistncia elstica. Nesse
ponto, a ML deve estar corretamente posicionada, com seu extremo pressionando o esfncter esofgico superior (Figura 7.12).

Figura 7.12. Insero da mscara larngea.

Tanto a mscara largea como combitube devem ser utilizados por profissionais mdicos ou paramdicos. Como no Brasil a profisso
de paramdico no est regulamentada, cada profissional deve verificar junto ao Conselho, do qual faz parte, sobre a utilizao desses
dispositivos.

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3.3. Intubao endotraqueal


A intubao endotraqueal um procedimento privativo de profissionais mdicos,
que envolve a insero de um tubo plstico dotado de um balonete na orofaringe ou
nasofaringe, para permitir a aplicao de ventilaes por presso positiva diretamente
na traqueia do paciente. Esses tubos existem sob vrios tamanhos e cabe ao mdico
definir qual o mais adequado ao paciente.
Atuao do fisioterapeuta na intubao endotraqueal:
1. teste do balonete;
2. aps a insero do tubo pelo mdico, realize a insuflao do balonete;
3. conecte o tubo a um dispositivo bolsa-valva-mscara e faa duas ventilaes
de 1 segundo cada;
4. faa a ausculta pulmonar para confirmar o correto posicionamento do tubo,
para evitar ventilao seletiva e/ou hipoventilao. Se tiver disponvel, use um
detector de gs carbnico (CO2) ou detector esofgico;
5. fixe o tubo em posio;
6. monitorize a presso de balonete a cada 3 horas e sempre verifique se houve
algum deslocamento desse tubo.
4. Manuteno das vias areas
4.1. Aspirao de secrees
A aspirao de secrees um componente essencial para a manuteno da via
area do paciente, e todos os profissionais de sade devem dominar tal tcnica, sob
risco da via area do paciente ficar obstruda por secrees, sangue ou vmito.
Os dispositivos de aspirao consistem em unidades portteis ou montadas na
rede de vcuo dos servios de sade.
Existem dois tipos bsico de cateteres de aspirao: flexveis e rgidos. Os cateteres flexveis podem ser usados na boca e/ou no nariz; normalmente esto disponveis
em embalagens estreis e tambm podem ser usados para a aspirao profunda do
tubo endotraqueal. Os cateteres rgidos so usados para a aspirao da orofaringe e
so melhores para a aspirao de secrees espessas e de matria particulada.
Passos para a aspirao adequada para a orofaringe ou nasofaringe:
1. utilize tcnica assptica e materiais de proteo (luvas, mscara e culos);
2. mea o cateter antes da aspirao e no o insira a uma distncia maior que da
ponta do nariz at o lbulo da orelha;
3. insira suavemente o cateter ou o dispositivo de aspirao na oro ou nasofaringe, deslizando-o posteriormente;
4. aplique aspirao, ocluindo a vlvula lateral do cateter e fazendo movimentos
suaves de rotao neste;
5. para evitar a hipoxemia causada pela aspirao, no leve mais do 10 segundos
em cada insero do cateter;
6. entre uma insero e outra, administre oxignio a 100%;
7. monitore a frequncia cardaca do paciente, seu pulso, sua saturao de oxignio e sua condio clnica durante a aspirao. Caso o paciente desenvolva bradicardia ou a condio clnica deteriore, interrompa o procedimento e
pea ajuda.
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Passos para a aspirao do tubo endotraqueal (Figura 7.13):


1. use tcnica estril, para minimizar a contaminao da via area;
2. fornea oxignio a 100% por at 1 minuto antes do procedimento;
3. insira suavemente o cateter no tubo endotraqueal. A vlvula do cateter no deve
estar ocluda durante a insero. Evite ultrapassar o comprimento total do tubo endotraqueal sob risco de lesar a mucosa endotraqueal ou estimular um broncoespasmo ou tosse;
4. aplique aspirao ocluindo a vlvula lateral do cateter, enquanto o retira suavemente utilizando movimento rotatrio;
5. para facilitar a remoo de muco espesso ou outros materiais da via area,
instile de 1 a 2 mL de soluo salina estril na via area e fornea ventilaes
com o dispositivo bolsa-valva-mscara para dispersar a soluo salina em toda
a via pela presso positiva;
6. para evitar a hipoxemia causada pela aspirao, no leve mais do 10 segundos
em cada insero do cateter;
7. entre uma insero e outra, administre oxignio a 100%;
8. monitore a frequncia cardaca do paciente, seu pulso, sua saturao de oxignio e sua condio clnica durante a aspirao. Caso o paciente desenvolva
bradicardia ou a condio clnica deteriore, interrompa o procedimento, conecte o tubo endotraqueal no VM e pea ajuda.

Figura 7.13. Tcnica de aspirao traqueal.

Durante o procedimento de aspirao importante monitorar a frequncia cardaca do paciente, bem como saturao de oxignio. Caso haja queda de saturao ou
bradicardia, a aspirao deve ser interrompida imediatamente, e um alto fluxo de oxignio deve ser administrado at o retorno a estabilidade do paciente.
4.2. Manuteno do tubo endotraqueal
A monitorao da fixao do tudo endotraqueal ou da cnula de traqueostomia garante segurana ao paciente. A fixao pode ser feita por um cadaro ou por fixadores
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prprios, o importante que seja verificada periodicamente, prevenindo, assim, a trao ou a introduo do tubo.
Para que o paciente submetido ventilao mecnica no sofra complicaes da
mucosa traqueal ou broncoaspirao faz-se necessrio observar a presso do balonete (cuff) periodicamente. O ideal que a presso do cuff esteja entre 20 a 30 cmH2O
para evitar as possveis complicaes, considerando que presses > 30 cmH2O podem gerar leses na parede da traqueia e presses < 20 cmH2O podem levar broncoaspirao.
Concluso
A manuteno das vias aras consiste em uma das principais funes do fisioterapeuta para assegurar a recuperao do paciente em emergncia. Dessa forma, torna-se
essencial o conhecimento das tcnicas de manuteno das vias areas bem como o reconhecimento dos principais dispositivos de acesso s mesmas.
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