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ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) includes all those respiratory diseases that curse
with not fully reversible obstruction of the airflow. The limitation is progressive and its associated
with a inflammatory response. The denomination of phenotype is used to refer to clinical forms of
COPD patients, describing: 1. No peaking, emphysema or chronic bronchitis, 2. Mixed COPDasthma, 3. Peaking with emphysema and 4. Peaking with chronic bronchitis. The superposition of
the symptoms makes the diagnosis difficult, and for most patients, smoking is the most important
etiologic factor. The bronchial airway obstruction in asthma is essentially reversible, but many
years of recurrent exacerbations can produce a permanent obstruction due to airway remodelling.
Chronic inflammation is associated with increased airway hyper responsiveness that leads to
recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly at
night or early in the morning. These episodes are usually associated with widespread but variable
obstruction in lung airflow that is often reversible either spontaneously or with treatment.
Routine care of oral health can be provided in the dentist's office, as long as it has a solid
understanding of lung diseases and pay special attention to both risk assessment as to the
precautions that must be necessary to prevent acute exacerbations in the consult.
The objective of this paper is to make a literature review of COPD and bronchial asthma,
establishing its etiology, clinical characteristics, medical treatment and dental management of the
patient who is suffering these diseases.
KEY WORDS: Chronic obstructive pulmonary disease, bronchial asthma, dental management.
INTRODUCCIN
La va respiratoria humana est formada por la trquea, bronquios y pulmones que son estructuras
altamente especializadas, stos a su vez, contienen los alvolos pulmonares o espacios terminales
de la va area (nichos) que se encuentran al final del rbol respiratorio. Los alvolos pulmonares
estn recubiertos por un epitelio especializado, apoyados en un rico suministro vascular mediante el
endotelio pulmonar. El intercambio de oxgeno y dixido de carbono que se produce en estos
recesos y se llama difusin, el cual es un proceso pasivo; por su parte el intercambio de oxgeno y
dixido de carbono entre la atmsfera y las clulas del cuerpo se denomina respiracin1.
Muchas enfermedades y condiciones pueden causar la obstruccin de las vas respiratorias. En los
nios, la causa ms comn es el asma bronquial en estadio primario, el cual es reversible y puede
corregirse totalmente, sta se caracteriza por obstruccin en el flujo de aire (broncoconstriccin,
tapones de moco e inflamacin) cuando estas vas estan en contacto con una serie de factores de
riesgo. En los adultos, el diagnostico diferencial es mucho ms extenso, y pueden incluir compromiso
de otros sistemas del cuerpo, as las consecuencias de la obstruccin de las vas respiratorias y el
estado de hipoxia posterior puede ser grave. La EPOC se define como una enfermedad respiratoria
caracterizada esencialmente por una limitacin crnica al flujo areo que no es totalmente
reversible. Esta limitacin al flujo areo se suele manifestar en forma de disnea y, por lo general, es
progresiva. La limitacin al flujo areo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los
pulmones a partculas nocivas y gases, principalmente derivados del humo de tabaco, que pueden
producir otros sntomas como tos crnica, acompaada o no de expectoracin. La EPOC se
caracteriza tambin por la presencia de agudizaciones y por la frecuente presencia de
comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes. Esta definicin incluye
criterios espiromtricos de obstruccin al flujo areo, mecanismos patognicos, aspectos etiolgicos
y manifestaciones sintomticas 1,2,3,4,5,6,7.
Los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la EPOC son mltiples e interactan
favoreciendo su aparicin, siendo la hiperreactividad de la va area y el tabaquismo los principales
8.
La denominacin de fenotipo se utiliza para referirse a formas clnicas de los pacientes con EPOC,
que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin con
parmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento,
velocidad de progresin de la enfermedad, o muerte)". Por tanto, el fenotipo debera ser capaz de
clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronstico que permitan determinar el tratamiento
ms adecuado para lograr mejores resultados clnicos 5,8.
La gua GesEPOC propone cuatro fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado:
1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crnica:
La bronquitis crnica se define en trminos clnicos y se caracteriza por presencia de tos y
expectoracin durante ms de 3 meses consecutivos al ao por un lapso de 2 aos. Junto a la tos
se vienen sibilancias, dificultad para respirar, disnea de esfuerzo y frecuentes infecciones
respiratorias 1,5,8, lo que puede explicar que los pacientes con bronquitis crnica tengan una mayor
frecuencia de agudizaciones que los pacientes sin expectoracin crnica 5 (Figura 1).
Figura 1
Ejemplo ilustrativo de la bronquitis crnica (obtenible de www.adam.com).
Figura 2
Ejemplo ilustrativo del enfisema pulmonar (obtenible de www.adam.com).
En caso de que el enfisema sea severo considerar la indicacin de ciruga de reduccin del volumen
pulmonar. Y en caso de pacientes menores de 65 aos se evaluar la posibilidad del trasplante
pulmonar 8,11,12.
MANIFESTACIONES BUCALES DE LOS PACIENTES CON EPOC
La oxigenacin adecuada de los tejidos orofaciales es esencial para mantener buena la salud bucal,
combatir la infeccin, y asegurar la cicatrizacin adecuada despus de una ciruga o lesin 1. Los
pacientes tienen una alta probabilidad de presentar xerostoma debido a que recurren al uso de la
respiracin bucal para aumentar la cantidad de aire que puede pasar, lo cual se ve aumentado
segn la severidad de la enfermedad, el uso de anticolinrgicos, agonistas-2 y antihistamnicos
tienen efectos a nivel neuronal mediante la inhibicin del estmulo a las glndulas salivales y
alterando su composicin 13,14,15,16.
En la enfermedad periodontal se puede ver involucrada la activacin patolgica del proceso inmune
e inflamatorio, el efecto secundario de los medicamentos, o la interaccin entre los dos, adems de
la exposicin al humo del cigarrillo 1,17. El uso regular de dosis convencionales de glucocorticoides
puede suprimir la funcin adrenal y disminuir la densidad sea de una manera dosis-dependiente,
especialmente cuando son utilizados durante mucho tiempo, la cual puede tener un impacto en el
inicio y la progresin de la enfermedad periodontal 18. En un estudio se demostr que las bacterias
bucales y las citoquinas inflamatorias de lesiones periodontales pueden afectar a nivel sistmico al
paciente, pudiendo contribuir a la patogenia de la EPOC, por lo tanto mientras ms severa sea la
Educar a los pacientes sobre la susceptibilidad a los problemas de salud bucal mediante
visitas peridicas a la consulta.
Instruir prcticas de higiene bucal.
Recomendar la utilizacin de enjuagues antimicrobianos.
Asesorar a los pacientes para enjuagar la boca inmediatamente despus de usar el inhalador.
Recomendar el uso de goma de mascar sin azcar as como animar a los pacientes a beber
agua ms a menudo para contrarrestar los efectos de la xerostoma.
Recomendar que utilice un dispositivo espaciador para el uso de los medicamentos inhalados
directamente a las vas respiratorias (Figura 3).
Realizar y recomendar la interconsulta con un gastroenterlogo para descartar la presencia de
enfermedad gastrointestinal.
Prescribir antimicticos tpicos en caso de candidiasis bucal.
complicaciones postoperatorias.
Figura 3
Dispositivo espaciador para el uso de medicamentos inhalados (obtenible de
http://www.encolombia.com/bronquitis-tratamiento4.htm).
En ciruga bucal los riesgos de desarrollar complicaciones se pueden presentar entre un 5 y 10% de
los casos, en donde el objetivo de implementar estrategias pre, peri y post operatorias se basa en
mantener el patrn normal de la respiracin y el llenado adecuado de los pulmones 18,28:
PREOPERATORIO
1. Dejar de fumar preferiblemente 8 semanas antes de la ciruga, para bajar los niveles de
monxido de carbono y as favorecer la adecuada cicatrizacin de los tejidos y reducir el
riesgo cardiaco.
2. Interconsulta con el neumonlogo tratante para el control efectivo de la enfermedad y de
esta manera reducir las probabilidades de broncoespasmo durante el acto quirrgico, adems
de asegurar el tratamiento de las vas respiratorias superiores en caso de infeccin e
investigar si el paciente a recibido o no terapia con glucocorticoides (dosis y frecuencia)
debido a que esto pueden causar crisis adrenales.
Los estmulos intrnsecos estn mediados por el nervio vago donde hay un estrechamiento de la va
area debido a broncoespasmo nervioso, algunos factores desencadenantes son: el estrs
emocional o fsico, la ansiedad o el nerviosismo 1,2,7,8,11,18,26.
Adems de la respuesta inflamatoria hay cambios estructurales caractersticos en los pacientes
asmticos, descritas como remodelado de la va area. Algunos de estos cambios se relacionan con
la severidad de la enfermedad y puede dar lugar a un estrechamiento irreversible. Estos cambios
pueden representar una reparacin en respuesta a la inflamacin crnica, provocando una limitacin
variable al flujo de aire y sntomas intermitentes. La hiperreactividad se asocia a la inflamacin y a
la reparacin de la va area y es parcialmente reversible con tratamiento. Sus mecanismos aun no
se han dilucidado completamente 7.
FACTORES DE RIESGOS DEL ASMA BRONQUIAL
Los factores que influyen en el riesgo de desarrollar asma pueden ser divididos en aquellos que
provocan su desarrollo y aquellos que precipitan los sntomas; algunos participan en ambas
situaciones. Los primeros estn relacionados a factores del husped (que primariamente son
genticos) y los otros son usualmente factores ambientales. Los mecanismos que conducen al
eventual desarrollo y expresiones del asma son complejos e interactivos. Por ejemplo, los genes
interactan con otros genes y con factores ambientales para determinar la susceptibilidad al asma
(Tabla 3). Adems, aspectos de desarrollo, tales como la maduracin de la respuesta inmune y la
exposicin a infecciones durante los primeros aos de vida estn emergiendo como factores
importantes que modifican el riesgo de asma en la persona genticamente susceptible 7.
Tabla 3
Factores que influyen en el desarrollo y la expresin del asma 7 .
Otras etiologas menos especficas han sido descritas como: inhalacin de aire fro, farmacolgica
(AINE's, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, entre otras) 1,2,18,26. Por otro lado,
la relacin entre el asma y el estrato socioeconmico, con una prevalencia ms alta en pases
desarrollados que en pases en desarrollo, en donde los estratos sociales ms bajos tienen mayor
tendencia a su desarrollo, y en las clases altas ms que en las clases bajas en los pases en vas de
desarrollo, reflejan diferencias en la forma de vida, como exposicin a alrgenos, acceso los servicio
mdicos, entre otros 7.
* Posterior a cualquier exacerbacin se debe revisar bien el tratamiento para asegurar que sea adecuado.
Por definicin, cualquier agudizacin que se presente durante una semana hace que durante esa semana el paciente se clasifique como
no controlado.
Si no se administra un broncodilatador, la realizacin de pruebas de funcin pulmonar en nios menores de 5 aos no es fiable.
tabaquismo o exponerse al humo del mismo, evitar alimentos que precipiten los sntomas y
sensibilizantes ocupacionales.
Componente 3: abordaje, tratamiento y monitoreo de la enfermedad
Componente 4: manejo de las agudizaciones mediante medidas hospitalarias de ser
necesarias, registrando sibilancias muy fuertes, pulso, forma de hablar entrecortada e
inclinado hacia delante y respuesta inmediata a la medicacin de accin rpida.
El bloqueo de la contraccin de la musculatura lisa se lleva a cabo principalmente por frmacos
simpaticomimticos (anticolinrgicos o receptores agonistas-2). La intervencin teraputica para
el control de la inflamacin bronquial, por lo general implica el uso de glucocorticoides. Estos
medicamentos pueden administrarse por va oral o por inhalacin, siendo este ltimo el de eleccin
debido a que posee un efecto ms rpido y directo. El uso de antihistamnicos tambin esta
indicado para prevenir las reacciones alrgicas que producen los estmulos extrnsecos 8,10,11,12,14.
MANIFESTACIONES BUCALES DE PACIENTES ASMTICO
La terapia farmacolgica es igual al tratamiento de la EPOC, se presentan las mismas
manifestaciones bucales en lo que respecta a xerostoma y caries, solo se diferencian por presentar
anomalas del desarrollo como:
Deformidades craneofaciales, siendo la causa principal la respiracin bucal, observndose
caractersticas como: dolicocefalia, retrognasia, paladar profundo, mordida cruzada posterior,
overbite y overjet aumentado y relacin intercuspdea antero posterior de los molares y premolares
disminuida 17,29.
Hipoplasia e hipocalcificacin, se ha encontrado que la hipoxia crnica que sufren los pacientes
peditricos con asma bronquial, especialmente en sus estadios ms severos, esta ntimamente
relacionado con alteraciones en el desarrollo del esmalte dental tanto en dientes temporales como
permanentes, debido a que los ameloblastos son especialmente sensibles a la deficiencia en el
suministro de oxgeno, teniendo estos 11 veces mayor probabilidad de sufrir de defectos del
desarrollo 27.
MANEJO ODONTOLGICO DE PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL PRIMARIA
Se debe realizar una historia clnica completa, anamnesis, medicamentos suministrados, frecuencia
de las crisis agudas, fecha, factores desencadenantes y severidad; en donde se deben tomar las
siguientes medidas:
Suprimir el uso de medicamentos que desencadenen crisis agudas como aspirina y otros AINE
s 21.
Indicar al paciente que lleve a la consulta broncodilatadores inhalados de accin corta, a
manera de prevencin ante cualquier crisis aguda que pueda presentarse 26.
Si se presenta aprehensin en el momento del acto operatorio realizar la adaptacin necesaria
a la consulta, en caso de que esto no funcione se puede utilizar oxigeno de bajo flujo en
razn de 2-3 litros por minuto 2,26.
Recomendar el uso de enjuague antimicrobiano 14.
MANEJO DE LA CRISIS AGUDA DE PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL
Cualquier paciente puede presentar episodios agudos en la consulta, la tos, sensacin de presin en
el pecho, disnea y sibilancias son caractersticas en este tipo de emergencias, por lo tanto es
importante que todo el personal de la consulta este preparado y conserve la calma, tomando las
siguientes medidas 2,13,14,18,25,26:
Cese de todo tratamiento.
Colocar al paciente en posicin sentada.
Asistirlo para la administracin de broncodilatadores antagonistas beta2 de accin corta cada
15 minutos en 2 a 4 inhalaciones.
Administrar oxgeno al 100% usando una cnula nasal o mscara facial a razn de 2-3 litros
por minuto. Si el cuadro de emergencia empeora, se deben tomar las siguientes medidas:
Llamar en seguida al servicio de emergencias.
Administracin de epinefrina sublingual, intramuscular o subcutnea a razn de 1:1000 en
cantidad de 0,3 a 0,5 mililitros para favorecer la resolucin del shock anafilctico en
intervalos de repeticin cada 15 a 20 minutos.
Continuar la administracin de oxgeno en razn de 2-3 litros por minuto.
Administracin de broncodilatadores beta2-agonistas de accin corta cada 5 minutos.
Monitoreo de los signos vitales.
CONCLUSIN
La EPOC y el asma bronquial pueden representar problemas potenciales en la consulta odontolgica,
por lo que se hace necesario obtener una buena historia clnica e interconsulta con el mdico
tratante y de esta manera conocer todas las facetas de la enfermedad para lograr un manejo
adecuado y disminuir el riesgo de agudizaciones. Estos pacientes rara vez pueden presentar
emergencias que amenacen su vida en la consulta odontolgica, incluso en su estado terminal, por
lo tanto pueden ser atendidos de forma segura con solo pequeos ajustes en los procedimientos.
Debido a la disminucin del flujo salival, inmunosupresin y efecto antiinflamatorio que producen los
medicamentos administrados en estos pacientes, es necesario monitorear el riesgo de caries,
presencia de candidiasis y enfermedad periodontal, realizando tratamientos preventivos a fin de
disminuir su riesgo. Si se presenta un ataque agudo puede ser tratado fcilmente con cualquier
broncodilatador inhalado de accin corta y revertir la obstruccin bronquial para as aliviar los
sntomas. El odontlogo como profesional de la salud debe incentivar a los pacientes fumadores a
que realicen un programa de deshabituacin tabquica, y de esta manera ser partcipes en la
prevencin de esta enfermedad.
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