Supermed 200 MPE DF Comcoparticipação

Micro e Pequenas Empresas Supermed 200 com coparticipao Braslia
CONDIES GERAIS
Empresas
03 a 29 beneficirios
Apresentao
GOLDEN CROSS ASSISTNCIA INTERNACIONAL DE SADE LTDA.
Prezado (a) Cliente,

Para a Golden Cross, to importante quanto cuidar da sade dos seus funcionrios contribuir para o
sucesso da sua empresa. Partindo deste princpio, o segmento de planos corporativos sempre foi uma das
prioridades da Golden Cross. Prova disso o plano Supermed, desenvolvido especialmente para atender s
necessidades do segmento, com uma excelente cobertura mdico-hospitalar com obstetrcia e servios
direcionados empresa.
Assim, produzimos estas Condies Gerais de forma clara, Identificando as coberturas e anexos contratados
por sua empresa.
Caso tenha alguma dvida quanto s clusulas contratuais e/ou sobre a utilizao do plano, por favor, entre
em contato com seu gerente de contas atravs do email planosempresariais@goldencross.com.br. Se preferir
acesse o nosso Portal www.goldencross.com.br ou ligue para o Golden Fone sua linha direta com a Golden
Cross.
A Golden Cross agradece e sente-se honrada por ter sido escolhida para esta importante misso: cuidar da
sade da sua empresa.
Atenciosamente,
07/2014 1 edio
ndice
CONDIES GERAIS
Empresas
INDICE
1-
NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS.......................................
13
2-
TIPO DE CONTRATAAO.............................................................................................................
13
3-
SEGMENTAO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SADE...........................................................
13
4-
REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA DO PLANO DE SADE.............................................
13
5-
REA DE ATUAO DO PLANO DE SADE...............................................................................
14
6-
PADRO DE ACOMODAO EM INTERNAO........................................................................
14
7-
ATRIBUTOS DO CONTRATO........................................................................................................
14
8-
CONDIES DE ADMISSO........................................................................................................
14
9-
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS..................................................................
17
10 -
EXCLUSES DE COBERTURA.....................................................................................................
22
11 -
DURAO DO CONTRATO..........................................................................................................
24
12 -
PERODOS DE CARNCIA............................................................................................................
25
13 -
DOENAS E LESES PREEXISTENTES.....................................................................................
29
14 -
ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA........................................................................
32
15 -
MECANISMOS DE REGULAO..................................................................................................
35
16 -
FORMAO DO PREO E MENSALIDADE.................................................................................
41
17 -
REAJUSTE......................................................................................................................................
44
18 -
FAIXAS ETRIAS...........................................................................................................................
47
19 -
REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURDICOS DE PLANOS COLETIVOS.................................
47
20 -
CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO...................................................
50
21 -
RESCISO/SUSPENSO..............................................................................................................
52
22 -
DISPOSIES GERAIS.................................................................................................................
54
23 -
DEFINIES..................................................................................................................................
55
24 -
ELEIO DE FORO.......................................................................................................................
62
CLASSIFICAO DE PRODUTOS............................................................................................................
63
10
Condies Gerais
CONDIES GERAIS
Empresas
12
CONTRATO COLETIVO DE COBERTURA DE DESPESAS AMBULATORIAIS, HOSPITALARES E

OBSTTRICAS QUE ENTRE SI FAZEM, DE UM LADO, COMO CONTRATADA, GOLDEN CROSS
ASSISTNCIA INTERNACIONAL DE SADE LTDA., COM SEDE NO MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO,
ESTADO DO RIO DE JANEIRO, NA RUA MORAIS E SILVA, N. 40, PARTE, MARACAN, INSCRITA NO
CNPJ/MF SOB O N. 01.518.211/000183, CEP: 20271-904, E FILIAIS (I) NA ALAMEDA RIO NEGRO, N.
1.084, MEZANINO 01, ALPHAVILLE, CEP: 06454-000, BARUERI, SP, INSCRITA NO CNPJ/MF SOB O N.
01.518.211/0002-64; NA (II) AVENIDA EMLIO MENEZES, S/N, QUADRA 11, LOTE 17, JARDIM
PRIMAVERA, CEP: 25215-255, DUQUE DE CAXIAS, RJ, INSCRITA NO CNPJ/MF SOB O N.
01.518.211/0005-07, E (III) NA RUA DO PARASO, 41 LJ PARASO SO PAULO/SP, CEP: 04103-000,
INSCRITA NO CNPJ/MF SOB O N. 01.518.211/0008-50, REGISTRADA NA AGNCIA NACIONAL DE
SADE SUPLEMENTAR ANS SOB O N. 403911, CLASSIFICADA COMO EMPRESA DE MEDICINA DE
GRUPO, E, DE OUTRO LADO, A ESTIPULANTE, CONFORME PROPOSTA QUE PASSA A FAZER PARTE
INTEGRANTE E COMPLEMENTAR DO PRESENTE CONTRATO.
1 - NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

Supermed 200 n. de registro na ANS: 470823147
2 - TIPO DE CONTRATAAO
Plano Coletivo Empresarial de Assistncia Sade Suplementar.
3 - SEGMENTAO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SADE
O presente contrato compreende a segmentao assistencial ambulatorial, hospitalar e obsttrica.
4 - REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA DO PLANO DE SADE
A rea geogrfica de abrangncia deste contrato grupo de municpios.
13
5 - REA DE ATUAO DO PLANO DE SADE

Municpios: Braslia
6 - PADRO DE ACOMODAO EM INTERNAO
Supermed 200 Acomodao em quarto individual..
7 ATRIBUTOS DO CONTRATO
O presente contrato coletivo tem por objeto a prestao continuada, dentro dos limites estabelecidos para
cada evento nestas Condies Gerais, obedecendo aos parmetros estabelecidos pela Lei n. 9.656, de 3
junho de 1998, e respectiva legislao suplementar, de servios na forma de plano privado de assistncia
sade, visando assistncia mdica hospitalar, inclusive obsttrica, com a cobertura de todas as doenas da
Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao
Mundial de Sade, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, editado pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar - ANS e suas atualizaes, por prazo indeterminado, sem limite financeiro, ao BENEFICIRIO
e/ou de seus DEPENDENTES devidamente includos no contrato.
Trata-se de contrato bilateral, contemplando direitos e obrigaes para ambas as partes, nos termos da
legislao civil em vigor, aplicando-se em especial os dispositivos inseridos nos arts. 458 a 461 da Lei n.
10.406, de 10 de janeiro de 2002 (Cdigo Civil Brasileiro), caracterizando-se como contrato de adeso, na
forma do disposto no art. 54 da Lei n 8.078 de 11 de setembro de 1990 (Cdigo de Defesa do Consumidor).
8 - CONDIES DE ADMISSO
Este plano destinado a atender os BENEFICIRIOS que possuam vnculo com a ESTIPULANTE, em
decorrncia de relao empregatcia ou estatutria, comprovados em documentao oficial. Podero, ainda,
serem includos como BENEFICIRIOS, os scios e/ou administradores da ESTIPULANTE.
Caso a ESTIPULANTE inclua BENEFICIRIOS sem os vnculos previstos neste contrato, a CONTRATADA
reserva-se ao direito de, a qualquer tempo, cobrar da ESTIPULANTE eventuais valores que venha a
despender em funo deste descumprimento.
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A ESTIPULANTE assumir a responsabilidade pelas informaes prestadas no documento no qual constam

os Dados Cadastrais do Grupo Beneficiado, ciente do que dispe o artigo 422 da Lei n. 10.406, de 10 de
janeiro de 2002(Cdigo Civil Brasileiro), transcrito a seguir:
Art. 422. Os CONTRATANTES so obrigados a guardar, assim na concluso do contrato, como em sua
execuo, os princpios de probidade e boa-f.
A proposta apresentada pela ESTIPULANTE CONTRATADA contemplar todos os componentes do Grupo
Beneficiado, admitida a incluso de BENEFICIRIOS DEPENDENTES com o consequente pagamento da
respectiva mensalidade, desde que observados os prazos previstos neste contrato.
So considerados BENEFICIRIOS DEPENDENTES as pessoas fsicas efetivamente includas neste
contrato pela ESTIPULANTE, por solicitao do BENEFICIRIO TITULAR, limitando-se a cnjuge ou
companheiro (a), filhos (as) naturais ou adotivos solteiros (as) at 21 anos, incompletos ou filhos (as) solteiros
(as) at 24 anos, comprovadamente estudantes universitrios (as) ou de escola tcnica de do ensino mdio.
A adeso e manuteno dos BENEFICIRIOS DEPENDENTES no presente contrato dependero da
participao no plano de sade do respectivo BENEFICIRIO TITULAR.
Os BENEFICIRIOS DEPENDENTES (recm-nascidos* sejam filhos naturais, adotivos, sob guarda ou tutela)
includos no contrato estaro isentos de carncias e Cobertura Parcial Temporria, desde que sua incluso
ocorra em at 30 (trinta) dias, contados da data do nascimento, adoo, guarda ou tutela e o BENEFICIRIO
TITULAR no esteja cumprindo qualquer prazo de carncia. Caso o BENEFICIRIO TITULAR ainda esteja
cumprindo carncias, os BENEFICIRIOS DEPENDENTES (recm nascidos* sejam filhos naturais, adotivos,
sob guarda ou tutela) devero cumprir os prazos de carncia previstos neste instrumento, aproveitando as
carncias j cumpridas pelo BENEFICIRIO TITULAR e estaro isentos do cumprimento de Cobertura Parcial
Temporria.
*Portaria n. 930, de 10 de maio de 2012, do Ministrio da Sade:. art. 2 Para os fins desta Portaria,
considera-se recm-nascido a criana com idade entre 0 (zero) a 28 (vinte e oito) dias de vida.
A incluso no contrato com o aproveitamento dos prazos de carncia j cumpridos pelo BENEFICIRIO
TITULAR e a iseno de Cobertura Parcial Temporria tambm ser garantida nos seguintes casos:
15
a) Filho(s) natural (is) menor (ES) de 12 (doze) anos includo(s) no contrato em at 30 (trinta) dias contados
do reconhecimento judicial ou extrajudicial da paternidade pelo BENEFICIRIO TITULAR;
b) Menor (es) de 12 (doze) anos sob guarda ou tutela do BENEFICIRIO TITULAR, desde que includo(s) no
contrato em at 30 (trinta) dias contados da guarda ou tutela;
c) Filho(s) adotivo(s) menor (es) de 12 (doze) anos, quando includo(s) no contrato, aproveitar (o) os
perodos de carncia j cumpridos pelo BENEFICIRIO adotante, conforme disposto no inciso VII, do
artigo 12 da Lei n. 9.656/98. A iseno de Cobertura Parcial Temporria somente ser concedida nos
casos em que a incluso do(s) filho(s) adotivo(s) menor (es) de 12 (doze) anos ocorrer (em) dentro do
prazo de 30 (trinta) dias contados da data da adoo.
O Grupo Beneficiado Inicial dever ser constitudo por, no mnimo, 3 (trs) BENEFICIRIOS, sendo 2 (dois)
BENEFICIRIOS TITULARES.
Para manuteno do contrato, nos primeiros 12 (doze) meses iniciais de vigncia, o Grupo Beneficiado dever
ser constitudo por, no mnimo, 3 (trs) BENEFICIRIOS.
Caso o Grupo Beneficiado seja composto por 30 (trinta) BENEFICIRIOS ou mais e a solicitao de incluso
de determinado BENEFICIRIO seja formalizada aps os 30 (trinta) dias da constituio do vnculo com a
ESTIPULANTE, ou caso o Grupo Beneficiado seja composto por menos de 30 (trinta) BENEFICIRIOS, , ou,
ainda, em casos de incluso de BENEFICIRIOS DEPENDENTES (recm-nascido ou menor de 12 (doze)
anos, filho natural, adotivo, sob guarda, sob tutela e cuja paternidade tenha sido reconhecida pelo
BENEFICIRIO TITULAR) aps o prazo de 30 (trinta) dias do fato que lhes der causa, independente da
composio do Grupo Beneficiado, dever ser preenchida a Ficha Cadastral pelo BENEFICIRIO contendo
a(s) Declarao (es) de Sade, elaborada(s) pela CONTRATADA, sendo facultado-lhe o auxlio de um
mdico orientador da Rede Referenciada, ou por outro de sua preferncia, assumindo o BENEFICIRIO,
nesta hiptese, o nus da entrevista. O preenchimento da(s) Declarao (es) de Sade tem por objetivo a
indicao, por parte do BENEFICIRIO TITULAR, da(s) doena(s) ou leso (es) preexistente(s) sobre a(s)
qual (is) tenha prvio conhecimento, tanto em relao sua prpria condio de sade, quanto de todos os
DEPENDENTES integrantes na Ficha Cadastral.
Ao BENEFICIRIO atribudo o nus pela veracidade e correo de todas as declaraes que vier a fazer
quando do preenchimento da Ficha Cadastral e Declarao (es) de Sade, bem como pela apresentao de
16
todos os documentos indispensveis para comprovao das informaes prestadas, quais sejam: identidade
e/ou certido de nascimento; CPF/MF (inclusive para BENEFICIRIOS TITULARES que sejam menores de
idade); certido de casamento; declarao de unio estvel do (a) companheiro (a) do BENEFICIRIO,
quando for o caso; tutela ou guarda judicial do BENEFICIRIO DEPENDENTE, quando for o caso;
comprovante de residncia e comprovante da atividade principal desenvolvida, alm de outros documentos
que possam vir a ser exigidos pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.
O BENEFICIRIO passar a integrar o presente contrato to logo se verifique por parte da CONTRATADA, a
sua Ficha Cadastral e o correto encaminhamento de toda documentao, inclusive de seus DEPENDENTES,
sendo certo que os prazos para incluso de BENEFICIRIOS previstos neste instrumento devero ser
observados.
Nenhuma incluso ou excluso de DEPENDENTES no presente contrato ter efeito se no for realizada por
meio de declarao do BENEFICIRIO TITULAR, formalizada expressamente atravs da ESTIPULANTE.
As movimentaes cadastrais (incluses, excluses ou alteraes) sero de responsabilidade da
ESTIPULANTE e devero ser solicitadas e entregues CONTRATADA em at 25 (vinte e cinco) dias antes do
vencimento de sua fatura. As movimentaes recebidas aps esse prazo s sero contempladas na fatura do
ms posterior.
9 - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

Respeitados os prazos de carncia, as excluses e as coberturas estabelecidos nestas Condies Gerais,
para o BENEFICIRIO TITULAR e seus DEPENDENTES, este contrato destina-se pessoa jurdica e tm por
objetivo cobrir despesas ambulatoriais, hospitalares e obsttricas, exames complementares e servios
auxiliares listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente editado pela Agncia Nacional de
Sade Suplementar -ANS e suas atualizaes, bem como as doenas listadas na Classificao Estatstica
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade (CID
10).
COBERTURAS AMBULATORIAIS EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA:
Ao BENEFICIRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) sero asseguradas as coberturas dos
atendimentos realizados em consultrio ou em ambulatrio, definidos e listados no Rol de Procedimentos e
17
Eventos em Sade, no incluindo internao hospitalar ou procedimentos para fins de diagnstico ou

terapia que, embora prescindam de internao, demandem o apoio de estrutura hospitalar por perodo
superior a 12 (doze) horas, ou servios como unidade de terapia intensiva e unidades similares,
observadas as seguintes exigncias:
a) Cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas, inclusive
obsttricas para pr-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM;
b) Cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais, solicitados pelo mdico ou cirurgio dentista
assistente, devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que no
se caracterize como internao;
c) Cobertura de consulta e sesses com nutricionista, fonoaudilogo, psiclogo e terapeuta ocupacional
de acordo com o nmero estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente e suas
atualizaes, conforme indicao do mdico assistente;
d) Cobertura de procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade vigente e suas atualizaes, em nmero ilimitado de sesses por ano, que podem
ser realizados tanto por mdico fisiatra quanto por fisioterapeuta, conforme indicao do mdico
assistente;
e) Cobertura de psicoterapia de acordo com o nmero de sesses estabelecido no Rol de Procedimentos
e Eventos em Sade vigente e suas atualizaes, que podero ser realizados tanto por psiclogo como
por mdico devidamente habilitado, conforme indicao do mdico assistente;
f) Cobertura para os seguintes procedimentos, considerados especiais:
Hemodilise e dilise peritoneal - CAPD;
Quimioterapia oncolgica ambulatorial;
Radioterapia ambulatorial;
Procedimentos de hemodinmica ambulatoriais;
Hemoterapia ambulatorial;
Cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais.
Medicamentos para terapia antineoplsica oral para o tratamento do cncer, em conformidade com
as Diretrizes de Utilizao constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente e suas
atualizaes;
g)
Implante de DIU - Dispositivo Intra-Uterino convencional no-hormonal e hormonal para contracepo

(inclui o dispositivo);
18
COBERTURAS HOSPITALARES EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA:

Ao BENEFICIRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) sero asseguradas as coberturas de despesas
mdico-hospitalares, sem limite de prazo de internao, em unidades referenciadas aptas a atender as
especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM, englobando os seguintes itens:
a) Cobertura em nmero ilimitado de dias para internaes hospitalares clnicas e/ou cirrgicas e Centro
de Terapia Intensiva;
b) Cobertura de despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem, exceto
quando em carter particular, e alimentao;
c) Cobertura de exames complementares indispensveis ao controle da evoluo da doena e
elucidao diagnstica;
d) Fornecimento de medicamentos nacionais e nacionalizados, anestsicos, gases medicinais e
transfuses, conforme prescrio do mdico assistente, at a alta hospitalar;
e) Cobertura de taxas e materiais utilizados, assim como a remoo do paciente, quando
comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, em territrio brasileiro, dentro
dos limites da abrangncia geogrfica prevista no contrato;
f) O BENEFICIRIO ter direito cobertura de despesas de diria(s) de 1 (um) acompanhante, incluindo
alimentao de acordo com os padres de fornecimento quantitativo de refeies determinado pelo
respectivo hospital, com exceo de despesas extraordinrias, no caso de paciente menor de 18 (dezoito)
anos, no caso de paciente com 60 (sessenta) anos ou mais, bem como nos casos de portadores de
deficincias, conforme indicao do mdico assistente, no local da internao, respeitado o disposto no
regulamento interno do hospital referenciado e suas condies de instalao. Na hiptese de grupo
beneficiado composto por at 29 (vinte e nove) vidas, o BENEFICIRIO ter direito cobertura de
despesas de diria(s) de 1 (um) acompanhante no local da internao, respeitando o disposto no
regulamento interno do hospital referenciado e suas condies de instalao, independente da idade do
paciente, exceto para as refeies e despesas extraordinrias.
g) Cobertura de 1 (um) acompanhante, incluindo paramentao, alimentao e acomodao, indicado pela
mulher durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicao do
mdico assistente ou at 10 dias, quando indicado pelo mdico assistente.
h) Cobertura para os seguintes procedimentos, considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada
continuidade da assistncia prestada em nvel de internao hospitalar:
Hemodilise e dilise peritoneal - CAPD;
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Quimioterapia oncolgica ambulatorial;

Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
Hemoterapia;
Nutrio enteral ou parenteral;
Procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica;
Embolizaes e radiologia intervencionista;
Exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos;
Procedimentos de reeducao e reabilitao fsica;
Transplantes de rins, crneas, autlogos e alognico de medula ssea, previstos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade vigente e suas atualizaes, bem como as despesas com os
procedimentos necessrios realizao do transplante, incluindo : despesas assistenciais com
doadores vivos, medicamentos utilizados durante a internao, acompanhamento clnico no psoperatrio imediato e tardio (exceto medicamentos de manuteno), despesas com captao,
transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao Sistema nico de Sade SUS. O
candidato a transplante de rgos proveniente de doador cadver, conforme legislao especfica,
dever, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio
de rgos CNCDOs, sujeitando-se aos critrios de fila nica de espera e de seleo;
Procedimentos obsttricos, inclusive relativos ao prnatal, da assistncia ao parto e puerprio
observado o disposto no Rol de Procedimentos vigente e suas atualizaes;
i)
Cobertura assistencial ao recm-nascido (a), filho (a) natural ou adotivo (a) do BENEFICIRIO, ou de
seu DEPENDENTE, durante os 30 (trinta) primeiros dias aps o parto, desde que o BENEFICIRIO j
tenha cumprido os 180 (cento e oitenta) dias de carncia;
j)
Cirurgia plstica reparadora de rgos e funes, incluindo reconstrutiva de mama, nos casos
evolutivos de oncologia;
k) Cobertura de cirurgia baritrica (obesidade mrbida), conforme Rol de Procedimentos e Eventos em

Sade vigente na poca do evento e suas atualizaes;
l)
Cobertura dos procedimentos cirrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e

Eventos em Sade vigente na poca do evento e suas atualizaes, para a segmentao hospitalar,
incluindo a solicitao de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos,
gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem, alimentao, rteses, prteses e demais
materiais ligados ao ato cirrgico utilizados durante o perodo de internao hospitalar;
20
m) Cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimentos odontolgicos passveis

de realizao ambulatorial, mas que por imperativo clnico necessitem de internao hospitalar,
incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais,
transfuses, assistncia de enfermagem e alimentao utilizados durante o perodo de internao
hospitalar. Para fins do disposto neste item, o cirurgio-dentista assistente e/ou o mdico assistente ir
avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realizao do procedimento odontolgico,
com o objetivo de garantir maior segurana ao paciente, assegurando as condies adequadas para a
execuo dos procedimentos, assumindo as responsabilidades tcnicas e legais pelos atos praticados;
n) Cobertura para laqueadura tubria, laqueadura tubria laparoscpica e vasectomia, dentro das
diretrizes previstas na Lei n. 9.263 de 12 de janeiro de 1996;
o) Cobertura de despesas com anestesiologista, caso haja indicao clnica, nos procedimentos listados
no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente poca do evento.
Quando escolher acomodao superior quela indicada em sua Ficha Cadastral, o BENEFICIRIO dever
pagar as diferenas de dirias e taxas hospitalares diretamente ao hospital, bem como arcar com a
diferena dos honorrios mdicos, quitando-os diretamente com os mdicos envolvidos em seu tratamento
durante a internao, no estando a CONTRATADA obrigada a reembolsar esses valores.
COBERTURA PARA SADE MENTAL EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA

CONTRATADA:
Ao BENEFICIRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) sero asseguradas as coberturas das despesas
relativas sade mental correspondentes ao estabelecido como obrigatrio pelo Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.
A cobertura ambulatorial garantir:
a) Atendimento s emergncias, assim consideradas as que impliquem ao BENEFICIRIO ou a terceiros,

risco vida ou danos fsicos (includas as ameaas e tentativas de suicdio e auto-agresso) e/ou risco
de danos morais ou patrimoniais importantes;
b) Cobertura de psicoterapia de acordo com o nmero de sesses estabelecido no Rol de Procedimentos
e Eventos em Sade vigente e suas atualizaes, que poder ser realizada tanto por psiclogo como
por mdico devidamente habilitados, conforme indicao do mdico assistente;
21
c) Tratamento bsico, assim entendido aquele prestado pelo mdico assistente, ou sob sua orientao,
com nmero ilimitado de consultas, cobertura de servios de apoio diagnstico ou outros
procedimentos ambulatoriais.
A cobertura hospitalar garantir:
a) 30 (trinta) dias, no cumulativos, por ano de vigncia do contrato, para portador de transtornos
psiquitricos, que necessite de hospitalizao. Aps este perodo, ser aplicada a coparticipao, que
a participao financeira do BENEFICIRIO quando da utilizao dos referidos servios de
assistncia. A coparticipao ser aplicada no percentual de 30% (trinta por cento) sobre as despesas
hospitalares e os honorrios mdicos de internao;
b) Hospital Dia para transtornos mentais de acordo com as Diretrizes de Utilizao estabelecidas pela
Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS;
c) Todos os atendimentos clnicos ou cirrgicos decorrentes de transtornos psiquitricos, incluindo o
atendimento das leses auto-infringidas;
10 - EXCLUSES DE COBERTURA
Esto expressamente excludas da cobertura do presente contrato, conforme disposto na Lei n. 9.656/98,
tenha ou no havido internao hospitalar, e mesmo quando conseqentes de acidentes pessoais, as
despesas decorrentes de:
a) Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem como prteses, rteses e seus acessrios
para o mesmo fim;
b) Cirurgias plsticas em geral, para fins estticos;
c) Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, ou no reconhecidos pelo
Conselho Federal de Medicina CFM e/ou no aprovados pela Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANS;
d) Enfermagem particular, ainda que em hospital, e assistncia mdica domiciliar, mesmo que as condies
do paciente exijam cuidados especiais ou extraordinrios;
e) Aparelhos estticos, rteses, prteses e seus acessrios e/ou aparelhos utilizados para a substituio de
funo ou reabilitao no ligados ao ato cirrgico;
f) Atendimento nos casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pelas
autoridades competentes;
22
g) Equipamentos e aparelhos cirrgicos para assistncia mdica domiciliar;

h) Tratamentos ou procedimentos relacionados inseminao artificial, entendida como tcnica de
reproduo assistida que inclui a manipulao de ocitos e esperma para alcanar a fertilizao, por meio
de injees de esperma intracitoplasmticas, transferncia intrafalopiana de gameta, doao de ocitos,
induo da ovulao, concepo pstuma, recuperao espermtica ou transferncia intratubria do
zigoto, entre outras tcnicas;
i)
Tratamentos clnicos ou cirrgicos experimentais, ou ainda procedimentos clnicos, cirrgicos,

diagnsticos e teraputicos no reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina e/ou no aprovados
pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. So considerados tratamentos experimentais
aqueles que empregam medicamentos, produtos para a sade ou tcnicas no registrados/no
regularizados no pas; so considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM ou pelo
Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou cujas indicaes no constem da bula/manual registrada na
ANVISA (uso offlabel);
j)
Materiais e medicamentos importados no nacionalizados;
k) Medicamentos ministrados ou utilizados em tratamento domiciliar com exceo dos medicamentos

antineoplsicos orais, conforme disposto nas Diretrizes de Utilizao constantes do Rol de Procedimentos
e Eventos em Sade vigente, institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e suas
atualizaes;
l)
Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internao hospitalar cuja eficcia e/ou efetividade
tenham sido reprovadas pela Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade - CITEC;
m) Remoes por via area, martima e fluvial, ressalvados os casos previstos na Resoluo Normativa n
259/2011, da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, ou outra norma que venha a ser
posteriormente editada sobre a mesma matria;
n) Transplantes de rgos, exceo de crnea, rim, bem como dos transplantes de medula ssea,
autlogos e alognicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente e suas
atualizaes;
o) Despesas com medicao de manuteno ps-transplante;
p) Tratamentos de rejuvenescimento e/ou de emagrecimento com finalidade esttica;
q) Tratamentos em clnicas de repouso e emagrecimento (SPA), estncias hidrominerais, clnicas para
acolhimento de idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar;
r) Vacinas;
23
s) Tratamento odontolgico de qualquer natureza, mesmo que decorrente de acidente pessoal, exceto para
cirurgia buco-maxilo-facial e procedimentos odontolgicos passveis de realizao em consultrio, mas
que necessitem de ambiente hospitalar por imperativo clnico, na abrangncia do Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade vigente institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e suas
atualizaes;
t) Honorrios do cirurgio-dentista e os materiais odontolgicos utilizados na execuo dos procedimentos
odontolgicos ambulatoriais que, nas situaes de imperativo clnico, necessitem ser realizados em
ambiente hospitalar;
u) Cirurgia refrativa, exceto para pacientes com mais de 18 anos, com grau estvel h pelo menos 01 (um)
ano, com miopia moderado e grave, de graus entre -5,0 e -10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado
com grau at -4,0 DC com refrao medida atravs de cilindro negativo e/ou hipermetropia at grau 6,0
DE com ou sem astigmatismo associado com grau at 4,0 DC com refrao medida atravs de cilindro
negativo;
v) Servios de internao domiciliar, em que os cuidados mdicos e de enfermagem sejam prestados no
domiclio do paciente;
w) Internao em carter social, ou seja, aquela solicitada, ainda que por mdico referenciado, para
complemento do tratamento em razo de carncia de apoio social, econmico ou familiar;
x) Internao com finalidade diagnstica cujo quadro clnico no a justifique e cujos testes e exames possam
ser realizados em carter ambulatorial sem prejuzo para o BENEFICIRIO;
y) Despesas extraordinrias, ou seja, aquelas no previstas ou no sujeitas s coberturas contratuais, tanto
do BENEFICIRIO quanto de seu acompanhante;
z) Procedimentos mdico-hospitalares para os quais o BENEFICIRIO ainda esteja em perodo de carncia,
ressalvados os casos de urgncia e emergncia, nos termos do disposto nestas Condies Gerais;
aa) Outros procedimentos no previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente institudo pela
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e suas atualizaes.
11 DURAO DO CONTRATO
Na hiptese de Grupo Beneficiado composto por at 29 (vinte e nove) BENEFICIRIOS, o incio de vigncia
do contrato observar as datas constantes na tabela a seguir, desde que at esse momento no seja feito
qualquer pagamento CONTRATADA ou, alternativamente, em caso de no aceitao do contrato, a
CONTRATADA providencie a devoluo do valor da primeira mensalidade a ESTIPULANTE.
24
Data de Assinatura da
Perodo de Anlise / Aceitao da Ficha
Ficha Cadastral
Cadastral e da Declarao de Sade
1a5
At o dia 19
Dia 20 do ms corrente
6 a 10
At o dia 24
11 a 15
At o dia 29
16 a 20
At o dia 04
Dia 05 do ms seguinte
21 a 25
At o dia 09
26 a 31
At o dia 14
Data de Incio da Vigncia
Para cumprimento dos prazos dispostos nesta tabela, imprescindvel que toda documentao necessria
seja entregue GOLDEN CROSS, sob protocolo, em at 72 horas teis da data assinatura da Ficha
Cadastral/Proposta de Adeso.
No caso de Grupo Beneficiado composto por 30 (trinta) BENEFICIRIOS ou mais, o incio de vigncia do
contrato ser aquele acordado entre as partes na Proposta Comercial de Contrato Coletivo Empresarial,
desde que at esse momento no seja feito qualquer pagamento CONTRATADA, ou, alternativamente, em
caso de no aceitao do contrato, a CONTRATADA providencie a devoluo do valor da primeira
mensalidade a ESTIPULANTE.
Aps 12 (doze) meses de vigncia do presente contrato, este ser renovado automaticamente e passar a
vigorar por prazo indeterminado, no cabendo a cobrana de taxas ou qualquer outro valor no ato da
renovao.
12 - PERODOS DE CARNCIA
A carncia o perodo de tempo, corrido e ininterrupto contado da data de incluso de cada beneficirio, em
que o BENEFICIRIO TITULAR e/ou BENEFICIRIO DEPENDENTE no ter direito a determinadas
coberturas e/ou procedimentos, independente da ESTIPULANTE estar adimplente com a mensalidade do
contrato.
Na hiptese de Grupo Beneficiado composto por 30 (trinta) ou mais BENEFICIRIOS, ficaro excludos de
qualquer prazo de carncia as incluses de BENEFICIRIOS TITULARES, desde que solicitadas
CONTRATADA no prazo mximo de 30 (trinta) dias da celebrao do presente contrato ou da constituio do
seu vnculo com a ESTIPULANTE. Ficam excludas de qualquer prazo de carncia, as incluses futuras feitas
25
pelo BENEFICIRIO TITULAR, mediante comunicao pela ESTIPULANTE CONTRATADA, em razo de

casamento, nascimento, adoo, reconhecimento de paternidade, guarda ou tutela, desde que efetuadas no
prazo de 30 (trinta) dias do fato que lhes der causa e este no esteja cumprindo carncia. Caso o
BENEFICIRIO TITULAR ainda esteja cumprindo carncias, os BENEFICIRIOS DEPENDENTES devero
cumprir os prazos de carncia previstos neste instrumento, aproveitando as carncias j cumpridas pelo
BENEFICIRIO TITULAR.
No caso de Grupo Beneficiado composto por menos de 30 (trinta) BENEFICIRIOS, estes cumpriro
obrigatoriamente, todos os prazos de carncia descritos neste contrato. Ficam excludas de qualquer prazo de
carncia, as incluses futuras feitas pelo BENEFICIRIO TITULAR, mediante comunicao pela
ESTIPULANTE CONTRATADA, em razo de nascimento, adoo, guarda ou tutela de recm-nascido,
desde que efetuadas no prazo de 30 (trinta) dias do fato que lhes der causa e este no esteja cumprindo
carncia. Caso o BENEFICIRIO TITULAR ainda esteja cumprindo carncias, o BENEFICIRIO
DEPENDENTE dever cumprir os prazos de carncia previstos neste instrumento, aproveitando as carncias
j cumpridas pelo BENEFICIRIO TITULAR.
Os seguintes BENEFICIRIOS DEPENDENTES tambm tero o aproveitamento dos prazos de carncia j
cumpridos pelo BENEFICIRIO TITULAR:
a) Filho(s) natural (is) menor (es) de 12 (doze) anos includo(s) no contrato em at 30 (trinta) dias contados
do reconhecimento judicial ou extrajudicial da paternidade pelo BENEFICIRIO TITULAR;
b) Menor (es) de 12 (doze) anos sob guarda ou tutela do BENEFICIRIO TITULAR, desde que includo(s) no
contrato em at 30 (trinta) dias contados da guarda ou tutela;
c) Filho(s) adotivo(s) menor (es) de 12 (doze) anos, quando includo(s) no contrato a qualquer tempo.
Todas as demais incluses efetivadas fora do aludido prazo sero passveis de cumprimento dos prazos de
carncia previstos contratualmente.
Prazos de carncia para Grupo Beneficiado composto por 30 (trinta) BENEFICIRIOS ou mais.
24 horas
Consultas Mdicas:
Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
Exames Complementares:
Emergncias e urgncias, conforme Artigo 12, Inciso V da Lei 9.656/98.
26
Todos os decorrentes de consultas mdicas, exceto aqueles especificados a seguir.

Casos Clnicos ou Cirrgicos:
Servios Auxiliares:
30 dias
Anatomopatologia e citopatologia, angiografia, Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizao),
artroscopia diagnstica, biopsia e puno, densitometria ssea, doppler, duplex scan, ecocardiografia uni e
bidimensional com Doppler, eletroencefalograma, endoscopias digestiva, ginecolgica, respiratria e
urolgica, exames decorrentes de doenas cardacas, neurolgicas e vasculares, exame gentico, exame
oftalmolgico, exame otorrinolaringolgico, laparoscopia, medicina nuclear, neurofisiologia, radiologia simples
e contrastada, radiologia intervencionista, ressonncia magntica, teste de funo pulmonar, tococardiografia,
tomografia computadorizada, ultrassonografia em geral, ultrassonografia obsttrica, urodinmica, tomografia
de coerncia ptica (com diretriz de utilizao)
Adenoidectomia, amigdalectomia, anexectomia, artroscopia cirrgica, casos clnicos em geral, casos clnicos
cardacos, neurolgicos e vasculares, cirurgia da obesidade mrbida, cirurgia eletiva e em fase aguda, cirurgia
para hemorrida, hrnia, surdez e varicocele, cirurgia por vdeo, colpocistoperineoplastia, colocao de DIU,
ginecologia, litotripsia, histerectomia, implante de anel intraestromal (com diretriz de utilizao), oncologia,
oxigenoterapia hiperbrica, tratamento ocular quimioterpico com antiangiognico (com diretriz de utilizao),
terapia imunobiolgica endovenosa para tratamento de artrite reumatide, artrite psoritica, doena de Crohn
e espondilite anquilosante (com diretriz de utilizao) e vasectomia
Servios Auxiliares:
Fisioterapia, hemoterapia, quimioterapia, radioterapia, sesses com fonoaudilogo, sesses com nutricionista
sesses com Terapeuta Ocupacional
180 dias
Cirurgias cardacas, neurolgicas e vasculares, cirurgia de coluna vertebral, transplantes de rins, crneas e
medula ssea autlogos e alognicos
27
Servios Auxiliares:
Dilise, psicoterapia, sesses de acupuntura
300 dias
Parto a termo
Prazos de carncia para Grupo Beneficiado composto por menos de 30 (trinta) BENEFICIRIOS.
24 horas
Servios Auxiliares:
30 dias
Consultas Mdicas:
Todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
Anlises clnicas e todos os decorrentes de consultas mdicas, exceto aqueles especificados a seguir.
Servios Auxiliares:
Fisioterapia, sesses com nutricionista, sesses com fonoaudilogo, sesses com terapeuta ocupacional
180 dias
Anatomopatologia e citopatologia, angiografia, Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizao),
artroscopia diagnstica, biopsia e puno, densitometria ssea, doppler, duplex scan, ecocardiografia uni e
bidimensional com Doppler, eletroencefalograma, endoscopias digestiva, ginecolgica, respiratria e
urolgica, exames decorrentes de doenas cardacas, neurolgicas e vasculares, exame gentico, exame
oftalmolgico, exame otorrinolaringolgico, laparoscopia, medicina nuclear, neurofisiologia, radiologia
contrastada, radiologia intervencionista, ressonncia magntica, teste de funo pulmonar, tococardiografia,
28
tomografia computadorizada, ultrassonografia em geral, ultrassonografia obsttrica, urodinmica, tomografia

de coerncia ptica (com diretriz de utilizao)
Adenoidectomia, amigdalectomia, anexectomia, artroscopia cirrgica, casos clnicos em geral, casos clnicos
cardacos, neurolgicos e vasculares, cirurgia da obesidade mrbida, cirurgia eletiva e em fase aguda, cirurgia
para hemorrida, hrnia, surdez e varicocele, cirurgia por vdeo, colpocistoperineoplastia, colocao de DIU,
ginecologia, litotripsia, histerectomia, implante de anel intraestromal (com diretriz de utilizao), oncologia,
oxigenoterapia hiperbrica, tratamento ocular quimioterpico com antiangiognico (com diretriz de utilizao),
terapia imunobiolgica endovenosa para tratamento de artrite reumatide, artrite psoritica, doena de Crohn
e espondilite anquilosante (com diretriz de utilizao), vasectomia
Servios Auxiliares:
Dilise, hemoterapia, quimioterapia, radioterapia, sesses de acupuntura e psicoterapia
300 dias
Parto a termo
Os materiais de prtese e rtese de implantao em ato cirrgico coberto s tero cobertura aps decorridos
180 (cento e oitenta) dias de carncia, salvo na hiptese de urgncia em virtude de acidente pessoal, em que
a cobertura iniciar aps 24 (vinte e quatro) horas de vigncia do contrato.
Os prazos de carncia a serem cumpridos sero contados a partir da data de incluso de cada
BENEFICIRIO.
O fornecimento de informaes incorretas na contratao do plano, acarretaro a perda dos benefcios a que,
porventura, o BENEFICIRIO TITULAR e/ou seu(s) DEPENDENTE(S) tenha(m) feito jus, em relao
reduo de carncia, exceto em relao quelas determinadas por lei.
13 - DOENAS E LESES PREEXISTENTES
Sero consideradas doenas e leses preexistentes aquelas sobre as quais o BENEFICIRIO ou seu
responsvel tenha prvio conhecimento, tanto em relao sua sade quanto de todos os dependentes, no
momento da contratao ou adeso ao plano de sade.
29
Caso o Grupo Beneficiado seja composto por 30 (trinta) ou mais BENEFICIRIOS, no ser aplicado o
Agravo ou a Cobertura Parcial Temporria para as doenas e/ou leses preexistentes, nas hipteses em que
as alteraes no Grupo Beneficiado forem efetuadas no prazo mximo de 30 (trinta) dias contados da
celebrao do presente contrato, admisso do BENEFICIRIO TITULAR na empresa ou do casamento/unio
estvel declarada.
As incluses de BENEFICIRIOS DEPENDENTES (recm-nascido ou menor de 12 (doze) anos, seja filho
natural, adotivo, sob guarda, sob tutela ou cuja paternidade tenha sido reconhecida pelo BENEFICIRIO
TITULAR) realizadas no prazo mximo de 30 (trinta) dias, contados do fato que lhes der causa, tambm
estaro isentas de aplicao de Cobertura Parcial Temporria ou Agravo, independente da composio do
Grupo Beneficiado.
Ressalvadas as condies previstas nos pargrafos anteriores, o BENEFICIRIO TITULAR dever informar
CONTRATADA, por si e por seus dependentes, quando expressamente solicitado na documentao
contratual por meio da Declarao de Sade, o conhecimento da doena e/ou leso preexistente, poca da
adeso ao contrato, sob pena de caracterizao de fraude, ficando sujeito suspenso ou resciso unilateral
do contrato.
A Declarao de Sade consistir no preenchimento de um formulrio, elaborado pela CONTRATADA, para
registro de informaes sobre as doenas ou leses de que o BENEFICIRIO saiba ser portador ou sofredor,
e das quais tenha conhecimento, no momento da contratao ou adeso contratual.
O preenchimento do Formulrio de Declarao de Sade, elaborado pela CONTRATADA, poder ser
efetuado atravs de entrevista qualificada, com o objetivo principal de relacionar, se for o caso, todas as
doenas de conhecimento prvio do BENEFICIRIO, em relao a ele prprio e a todos os dependentes
indicados para integrar o contrato.
No momento da entrevista qualificada, o BENEFICIRIO poder escolher um mdico orientador pertencente
lista de profissionais mdicos da rede de prestadores referenciados pela CONTRATADA, sem qualquer nus
para o mesmo.
30
O BENEFICIRIO poder escolher, ainda, um mdico orientador que no faa parte da Rede Referenciada da
contratada para auxiliar no preenchimento da Declarao de Sade, arcando com os honorrios mdicos
deste profissional, sem direito a reembolso.
Na hiptese de existncia de doena ou leso preexistente, caso a CONTRATADA opte pelo no
oferecimento de cobertura total, esta dever oferecer obrigatoriamente a Cobertura Parcial Temporria, sendo
facultado o oferecimento do Agravo.
O agravo o acrscimo no valor da mensalidade do plano de sade, para que o BENEFICIRIO tenha direito
integral cobertura CONTRATADA, para a doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de
carncias contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a CONTRATADA e o BENEFICIRIO.
A Cobertura Parcial Temporria, que consiste na suspenso de cobertura de eventos cirrgicos, leitos de alta
tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados s doenas e/ou leses preexistentes, por um
perodo de 24 (vinte e quatro) meses, contado do incio de vigncia do contrato, obedecer aos seguintes
critrios:
a) Procedimentos cirrgicos em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade editado
pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS vigente, e suas atualizaes;
b) Internaes em leito de alta tecnologia: acomodao destinada ao tratamento intensivo e
especializado, em Unidades ou Centros de Terapia Intensiva, Semi-intensiva, Coronariana, Peditrica ou
Neonatal, Unidades de Isolamento, Terapia Respiratria e Terapia de Pacientes Queimados;
c) Procedimentos de alta complexidade, em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em
Sade editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, vigente, e suas atualizaes.
A CONTRATADA poder comprovar o conhecimento prvio do BENEFICIRIO sobre sua condio ou de
seu(s) DEPENDENTE(S) quanto existncia de doena e/ou leso preexistente, durante o perodo de 24
(vinte e quatro) meses, podendo a omisso dessa informao ser caracterizada como comportamento
fraudulento. Para fins desta comprovao, a CONTRATADA poder utilizar-se de qualquer documento legal,
assumindo o nus da prova.
A omisso de informaes, por parte do BENEFICIRIO, ou o fornecimento destas de forma incompleta,
incorreta ou inverdica, com intuito de obter vantagem no presente contrato, podem caracterizar violao das
condies contratuais, facultado CONTRATADA a busca pela proteo de seus direitos, at mesmo
31
liminarmente, sem prejuzo de eventual excluso do BENEFICIRIO TITULAR e/ou DEPENDENTES por
fraude e/ou indenizao pelos danos que venha a sofrer com a utilizao indevida das coberturas.
Identificado indcio de fraude por parte do BENEFICIRIO, referente omisso de informao de
conhecimento de doena e/ou leso preexistente, a CONTRATADA comunicar imediatamente ao
BENEFICIRIO e poder oferecer as opes de Cobertura Parcial Temporria, agravo ou abrir processo
administrativo na Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, para julgamento da alegao de omisso
de informao na Declarao de Sade. Neste caso, o presente contrato no ser suspenso ou rescindido
unilateralmente pela CONTRATADA, nem ser negada cobertura contratual at a publicao pela ANS do
encerramento do processo administrativo.
Se a alegao apresentada pela CONTRATADA for acolhida pela Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANS, o BENEFICIRIO passar a ser o responsvel pelo pagamento das despesas efetuadas com a
assistncia mdico-hospitalar prestada e que tenha relao com a doena ou leso preexistente, desde a data
da efetiva comunicao pela CONTRATADA.
Na hiptese da CONTRATADA realizar qualquer tipo de exame ou percia no BENEFICIRIO, com vistas
sua admisso no plano de sade, esta no poder alegar omisso de informao de doena e/ou leso
preexistente.
14 ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA
Ao BENEFICIRIO ser assegurado o atendimento de urgncia e emergncia, dentro da rea de abrangncia
do plano, decorridas as primeiras 24 (vinte e quatro) horas do incio de vigncia do contrato.
Quando no for possvel a utilizao da Rede Referenciada, em situaes de emergncia e/ou urgncia,
dentro da rea de abrangncia do plano, a CONTRATADA se responsabiliza, dentro dos limites e condies
contratuais, a reembolsar as despesas realizadas com a assistncia sade para o BENEFICIRIO.
Na hiptese de cumprimento de Cobertura Parcial Temporria pelo BENEFICIRIO, a cobertura do
atendimento de urgncia e emergncia para as doenas ou leses preexistentes, se restringir as primeiras
12 (doze) horas de atendimento ambulatorial ou at que haja necessidade de internao do paciente.
32
Os casos configurados como emergncia, ou seja, aqueles em que h alterao aguda do estado de sade do
BENEFICIRIO, que impliquem risco imediato vida ou leses irreparveis, devidamente caracterizada em
declarao do mdico assistente, estaro assegurados, desde a admisso do paciente at sua alta, salvo se o
mesmo estiver cumprindo carncia, quando ento a cobertura se restringir as primeiras 12 (doze) horas de
atendimento ambulatorial ou at que haja necessidade de internao do paciente.
Os casos configurados como urgncia, ou seja, aqueles causados por evento resultante de acidente pessoal ,
estaro assegurados, sem restries, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigncia do contrato at a
alta do paciente.
Os casos configurados como urgncia e/ou emergncia, decorrentes de complicaes no processo
gestacional, estaro assegurados aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas de vigncia do contrato,
observados os prazos e condies a seguir:
a) Caso a beneficiria j tenha cumprido o prazo de carncia mximo de 180 (cento e oitenta) dias, o parto e
a internao dele decorrente tero cobertura integral garantida; e
b) Caso a beneficiria ainda esteja cumprindo o prazo de carncia mximo de 180 (cento e oitenta) dias
dever ser garantido o atendimento de urgncia, restrito as primeiras 12 (doze) horas. Persistindo a
necessidade de internao ou havendo necessidade de realizao de procedimentos exclusivos da
cobertura hospitalar para a continuidade do atendimento, a cobertura cessar;
Nos casos em que a assistncia mdico-hospitalar no venha a se caracterizar como prpria do plano
contratado, ou como risco vida, ou ainda de leses irreparveis, no haver obrigatoriedade de cobertura
por parte da CONTRATADA.
O BENEFICIRIO para se habilitar ao reembolso das despesas ambulatoriais/hospitalares e obsttricas por
ele diretamente efetuadas, dever apresentar CONTRATADA no prazo mximo de 1 (um) ano contado a
partir da data do incio do evento, os seguintes documentos:
a) Documento comprobatrio com a solicitao do procedimento mdico, nos casos de emergncia;
b) Conta discriminada das despesas, incluindo relao de materiais, medicamentos e exames efetuados,
com preos por unidade, juntamente com as vias originais das notas fiscais da pessoa jurdica prestadora
do atendimento;
33
c) Vias originais dos comprovantes de pagamento dos honorrios mdicos, de assistentes e, se for o caso,
de auxiliares e anestesistas , com os nmeros dos Conselhos de Classe, do CPF/MF e do ISS, bem como
discriminao do servio realizado; e
d) Relatrio mdico justificando o tratamento e o tempo de permanncia do BENEFICIRIO TITULAR e/ou
seu(s) DEPENDENTES no hospital.
Os reembolsos efetuados ao BENEFICIRIO sero realizados no prazo de 30 (trinta) dias aps a entrega da
documentao completa CONTRATADA, no valor equivalente a 1 (uma) vez (es) a Tabela Bsica de
Procedimentos Mdico-Hospitalares Golden Cross.
Fica expressamente vedada a cesso, a terceiros, de crdito de reembolso relativo a despesas realizadas
com assistncia sade pelo BENEFICIRIO TITULAR e/ou seus DEPENDENTES.
Os medicamentos utilizados durante a realizao de procedimentos hospitalares, cobertos durante a
internao, sero reembolsados de acordo com o Guia Farmacutico BRASNDICE.
No sero passveis de reembolso os eventos que no constem no Rol de Procedimentos Mdicos e Eventos
em Sade institudo pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e suas atualizaes, os
procedimentos sem previso de cobertura neste contrato, as despesas com alimentao de acompanhante
(ressalvados os casos de pacientes menores de 18 (dezoito) anos, maior de 60 (sessenta) anos, portadores
de deficincias e gestantes em pr-parto, parto e ps-parto, conforme inciso I do art. 19 da Resoluo
Normativa ANS n. 262/2011) e servios extraordinrios, tais como telefonia, enfermagem particular, aluguel
de televiso, dentre outros.
Ao BENEFICIRIO TITULAR e seu(s) DEPENDENTE(S) sero asseguradas as coberturas das despesas com
remoo inter-hospitalar, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato,
independentemente de haver situao de urgncia ou emergncia, quando constatada a sua necessidade,
observados, cumulativamente, os seguintes critrios:
a) Ser solicitada pelo mdico assistente por meio de relatrio no qual dever contemplar a impossibilidade de
locomoo do BENEFICIRIO e/ou a falta de recursos especficos para a continuidade do atendimento do
paciente. Caso haja necessidade de ambulncia UTI e/ou de acompanhamento mdico, o relatrio de
solicitao dever conter tal especificao;
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b) Ser por via terrestre e at o estabelecimento mdico-hospitalar, indicado pela CONTRATADA, que tenha
condies de prestar a continuidade do atendimento;
c) Ser destinada ao atendimento do BENEFICIRIO, durante evento coberto, desde que cumprida a
respectiva carncia contratual ou Cobertura Parcial Temporria, quando for o caso;
d) Ser destinada realizao de procedimentos essenciais ao acompanhamento da patologia que gerou a
internao ou de evento essencial manuteno da sade do BENEFICIRIO;
e) Serem observados os critrios contratuais.
Realizados os atendimentos de urgncia e emergncia, a CONTRATADA se responsabiliza pela remoo do

BENEFICIRIO para uma unidade do Sistema nico de Sade SUS, que dever dispor de servio de
emergncia, quando houver necessidade de internao do BENEFICIRIO que estiver em cumprimento de
carncia ou Cobertura Parcial Temporria.
Na remoo, a CONTRATADA compromete-se a disponibilizar ambulncia com os recursos necessrios para
garantir a manuteno da vida do BENEFICIRIO, s cessando a sua responsabilidade sobre o paciente
quando efetuado o registro deste na unidade do SUS.
Caso no possa haver remoo por risco vida, o BENEFICIRIO e o prestador do atendimento devero
negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando-se a
CONTRATADA desse nus.
15 - MECANISMOS DE REGULAO
Alteraes na Rede Hospitalar:
As alteraes na rede hospitalar observaro o disposto no art.17 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
facultada CONTRATADA a substituio de entidade hospitalar, desde que o faa por outro prestador
equivalente e, ainda, mediante comunicao prvia de, no mnimo, 30 (trinta) dias, tanto para a
ESTIPULANTE quanto para a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.
A CONTRATADA ficar isenta deste prazo de comunicao quando a substituio se der em virtude da
resciso do contrato de prestao de servios por fraude, como tambm quando incorrerem infraes das
normas sanitrias e fiscais vigentes, sendo, porm, assegurada ao BENEFICIRIO internado remoo para
35
outro estabelecimento hospitalar equivalente, sem qualquer nus adicional. No sendo esta a razo da
substituio do estabelecimento hospitalar, ficar a encargo da CONTRATADA a manuteno do
BENEFICIRIO internado, arcando com todas as despesas cobertas em contrato, at sua alta hospitalar, que
se dar a critrio do mdico assistente.
Tambm ser facultado CONTRATADA o redimensionamento da rede hospitalar por reduo, desde que
sejam observados os critrios dispostos no art. 17, pargrafo quarto e incisos, da Lei n. 9.656/98, devendo
entretanto, tal prtica, ser previamente autorizada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.
Todas as especificaes de atendimento do BENEFICIRIO junto Rede Referenciada esto dispostas no
Manual do Usurio Golden Cross.
direito do BENEFICIRIO ter acesso aos meios de divulgao da Rede Referenciada atravs dos seguintes
canais de comunicao: Livro de Rede Referenciada, Portal Golden Cross endereo eletrnico:
www.goldencross.com.br e Central de Servios.
Gerenciamento de aes de sade:
A CONTRATADA, especificamente em relao s condies mdicas abaixo mencionadas, poder direcionar
os BENEFICIRIOS do contrato para atendimento por determinado profissional especialista ou
estabelecimento de sade (hospitais, clnicas ou laboratrios) selecionado para tal e participante de
programas especiais de atendimento por ela desenvolvidos:
a) Tratamento clinico e cirrgico das doenas cardacas, neurolgicas e vasculares;
b) Tratamento cirrgico da coluna vertebral;
c) Tratamento cirrgico oftalmolgico, otorrinolaringolgico, buco-maxilo-facial e ortopdico com a utilizao
de rtese, prtese e material especial;
d) Embolizao;
e) Implante de marcapasso ou cardio-desfribilador;
f) Transplantes de crnea, medula ssea (autlogo e alognico) e rim;
g) Tratamento clnico e cirrgico da obesidade mrbida e suas consequncias;
h) Quimioterapia e radioterapia;
i)
Hemodilise e dilise peritoneal;
j)
Terapia imunobiolgica ;
36
k) Tratamento ocular quimioterpico com antiangiognico;

l)
Terapia antineoplsica oral para tratamento do cncer, de acordo com as Diretrizes de Utilizao
CONSTANTES DO Rol de Procedimentos e Eventos em Sade vigente e suas atualizaes;
m) Internaes clinicas de doenas endocrinolgicas, metablicas e nutricionais.

A CONTRATADA poder excluir ou incluir outras condies mdicas observado o Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS e suas atualizaes. As
novas condies mdicas eventualmente includas pela CONTRATADA estaro ou sero vinculadas aos
programas especiais de atendimento.
As informaes e/ou atualizaes sobre a relao dos profissionais especialistas e estabelecimentos de
sade, com as respectivas condies mdicas, estaro disponveis nos canais de comunicao: Portal Golden
Cross endereo eletrnico: www.goldencross.com.br, Central de Servios e Livro de Rede Referenciada.
Os casos configurados como urgncia e emergncia, conforme definido na Clusula de ATENDIMENTO DE
URGNCIA E EMERGNCIA deste contrato, no sero objeto de direcionamento pela CONTRATADA.
Divergncia Mdica:
As divergncias de natureza mdica, relacionadas com os servios objeto deste contrato sero dirimidas por
uma junta, constituda de 3 (trs) mdicos, dentre os quais um ser nomeado pela CONTRATADA, outro, pelo
BENEFICIRIO, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois profissionais.
Cada parte pagar os honorrios do mdico que nomear, sendo a remunerao do terceiro, desempatador, de
responsabilidade da CONTRATADA. Na hiptese de o BENEFICIRIO optar por um mdico referenciado da
CONTRATADA, esta dever arcar com os custos dos servios.
Caso no haja acordo quanto ao mdico desempatador, este ser designado pela associao especfica de
mdicos, e o nus deste ser assumido pela CONTRATADA.
Procedimentos passveis de prvia autorizao:
Os seguintes procedimentos mdico-hospitalares sero passveis de prvia aprovao da CONTRATADA
para serem realizados: exames, pequenos atendimentos, procedimentos em srie, remoo, internao e day
clinic. Para obter a respectiva autorizao a CONTRATADA dever ser contactada por meio da Central de
37
Servios ou qualquer outro meio de comunicao disponvel. Os procedimentos mdico-hospitalares, exames

complementares e servios auxiliares mencionados neste item, so exemplos de eventos que devero ser
submetidos autorizao prvia da CONTRATADA.
Procedimentos mdico-hospitalares
Acupuntura
Cirurgia
Dilise
Fisioterapia
Fonoaudiologia
Hemoterapia
Internao
Litotripsia
Nutrio
Psicoterapia
Quimioterapia
Radioterapia
Remoo
Transplantes de rins, crneas e medula ssea autlogos e alognicos
Terapia Ocupacional
Exames complementares
Anlises clnicas
Anatomopatologia e citopatologia
Angiografia
Artroscopia
Biopsia
Densitometria ssea
Ecocardiografia
Eletrocardiografia dinmica (Holter)
Eletrococleografia
Endoscopias digestiva, ginecolgica, respiratria e urolgica
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Exames decorrentes de doenas cardacas, neurolgicas e vasculares

Exames genticos
Hemodinmica
Laparoscopia
Medicina nuclear
Neurofisiologia
Radiologia
Ressonncia magntica
Tomografia computadorizada
Ultrassonografia
Urodinmica
A autorizao prvia somente ser efetivada pela CONTRATADA mediante avaliao das informaes
constantes na solicitao do procedimento mdico pelo mdico assistente ou cirurgio dentista e no relatrio
mdico justificando o tratamento, no podendo haver restrio s solicitaes de profissionais no
pertencentes rede prpria ou referenciada da CONTRATADA.
Para anlise adequada da autorizao prvia, a CONTRATADA reserva-se o direito de, sempre que julgar
necessrio, solicitar informaes complementares a hospitais, clnicas, laboratrios e outros mdicos que
tenham prestado atendimento, anteriormente, ao BENEFICIRIO.
A CONTRATADA compromete-se a garantir ao BENEFICIRIO o atendimento pelo seu auditor, no prazo
mximo de 1 (um) dia til, a partir do momento da solicitao e respectiva entrega da documentao completa
exigida para anlise.
Na autorizao prvia para internao, ser estipulada a quantidade de dirias necessrias, de acordo com o
tipo de procedimento que o BENEFICIRIO ser submetido. Quando necessria a permanncia hospitalar por
um perodo superior ao concedido, dever ser solicitada CONTRATADA a prorrogao da autorizao.
Os casos de urgncia e emergncia no necessitaro de prvia autorizao atravs de senha, mas devero
ser comunicados CONTRATADA em at 48 (quarenta e oito) horas do incio do atendimento.
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Das sugestes, reclamaes e condies de atendimento:

direito do BENEFICIRIO emitir sua opinio sobre a operacionalizao do plano, bem como apresentar
sugestes e/ou reclamaes, pelo Portal Golden Cross, no endereo www.goldencross.com.br, ou por
qualquer outro ponto de atendimento disponibilizado pela CONTRATADA, quais sejam: Golden Fone - SAC
(verifique o telefone no verso destas Condies Gerais) ou correspondncias encaminhadas caixa postal
40005 Rio de Janeiro RJ CEP 20270-970.
direito do BENEFICIRIO com mais de 60 (sessenta) anos, das gestantes, das lactantes, dos lactentes e
das crianas de at 5 (cinco) anos, privilgio na marcao de consultas, exames e quaisquer outros
procedimentos em relao aos demais BENEFICIRIOS (previsto no inciso II do Artigo 18 da Lei n.
9.656/98), cabendo ao prestador do atendimento respeitar esse direito.
dever do BENEFICIRIO, sempre que fizer uso de qualquer atendimento coberto pelo presente contrato,
prestado por pessoa fsica ou jurdica, referenciada da CONTRATADA, identificar-se por meio de documento
que comprove a sua identidade, bem como pela apresentao da carteira Golden Cross.
dever da ESTIPULANTE e do BENEFICIRIO manter seu endereo de correspondncia atualizado junto
CONTRATADA, assim como todos os demais dados cadastrais, atravs do envio dos respectivos documentos
comprobatrios, em conformidade com o disposto na Resoluo Normativa n. 117, de 30 de novembro de
2005 e Instruo Normativa n. 18, de 30 de dezembro de 2005, ambas da Agncia Nacional de Sade
Suplementar ANS, ou outra norma que venha a ser posteriormente editada sobre a mesma matria.
dever do BENEFICIRIO utilizar o plano de sade com boa-f, sendo considerado m-f o emprstimo do
carto de identificao do plano a outrem, bem como prestar declaraes falsas ou omitir da CONTRATADA
dados importantes.
Da coparticipao
A coparticipao vigorar a partir da data de assinatura do presente instrumento.
Ser aplicada no presente contrato a coparticipao, que a participao na despesa assistencial a ser paga
pela ESTIPULANTE ou beneficirio diretamente operadora, aps a realizao de procedimento. Essa
coparticipao ser aplicada, obrigatoriamente, a todos os BENEFICIRIOS inscritos no contrato.
40
A coparticipao incidir sobre os eventos de consultas mdicas, exames com e sem necessidades de
autorizao prvia, pronto-socorro e terapia ambulatorial, conforme os valores/ percentuais definidos na
Proposta de Contrato Coletivo, sempre respeitados os limites estabelecidos pelas normas editadas pela ANS
e vigente na data da contratao do plano.
Quando a coparticipao for estabelecida em valor fixo, ao invs de percentual, o referido valor ser
reajustado na mesma periodicidade e pelo mesmo percentual aplicado no reajuste da Tabela de Honorrios
Mdicos Golden Cross.
A CONTRATADA encaminhar para a ESTIPULANTE, at o 15 (dcimo quinto) dia de cada ms,
excetuando-se o perodo que compreende os dois primeiros meses do contrato, o relatrio demonstrando as
utilizaes apuradas at o ms anterior, resumidas por BENEFICIRIO includo no contrato, observado o
sigilo mdico e/ou observadas as normas do Conselho Federal de Medicina.
A importncia apurada no relatrio supra referenciado dever ser paga pela ESTIPULANTE contratada, por
meio de boleto bancrio.
Ficar a critrio da ESTIPULANTE, conforme assinalado na Proposta de Contrato Coletivo, a opo pelo
repasse da coparticipao aos BENEFICIRIOS.
16 FORMAO DO PREO E MENSALIDADE
O pagamento da contraprestao pecuniria, a ser efetuado pela ESTIPULANTE CONTRATADA, baseia-se
no sistema de pagamento preestabelecido.
O preo per capita, que pago pela ESTIPULANTE, corresponder ao valor referente faixa etria e ao plano
que cada BENEFICIRIO se enquadrar no momento da contratao, podendo tambm ser apresentado por
preo nico.
O clculo do preo nico, para cada plano contratado pela ESTIPULANTE, se dar com base na soma total do
preo pago por cada BENEFICIRIO, de acordo com sua faixa etria, dividido pelo nmero total de
BENEFICIRIOS.
41
O preo relativo a cada BENEFICIRIO, de acordo com sua respectiva faixa etria, seja ativos e inativos,
observar a(s) tabela(s) constante(s) na Proposta Comercial de Contrato Coletivo Empresarial, a qual parte
integrante destas Condies Gerais, devendo a ESTIPULANTE responsabilizar-se por apresentar as
mencionadas tabelas a cada BENEFICIRIO no momento de sua incluso no plano.
A(s) correspondente(s) tabela(s) atualizada(s) ser(o) disponibilizada(s) pela CONTRATADA
ESTIPULANTE para consulta, mensalmente, por meio do documento de fatura, devendo a ESTIPULANTE
mant-la(s) disponvel(eis) com as devidas atualizaes, a qualquer tempo para consulta dos
BENEFICIRIOS.
No momento da incluso de novo BENEFICIRIO TITULAR, a ESTIPULANTE dever apresentar ao novo
funcionrio a(s) citada(s) tabela(s) de preo(s) atualizada(s).
permitido ESTIPULANTE subsidiar o plano dos ex-empregados ou promover a participao dos
empregados ativos no seu financiamento, devendo para tanto o valor correspondente ser explicitado pela
ESTIPULANTE aos BENEFIICRIOS TITULARES.
A participao financeira parcial ou total da ESTIPULANTE no plano dos ex-empregados demitidos ou
exonerados sem justa causa e aposentados, quando ocorrer, poder ser estipulada a critrio do empregador,
podendo variar conforme nvel de plano, rendimento do titular, ou outra forma desejada, devendo
obrigatoriamente ser apresentada aos BENEFICIRIOS TITULARES na contratao do plano e sempre que
alterada.
O pagamento da mensalidade e da coparticipao ser de responsabilidade exclusiva da ESTIPULANTE,
ressalvadas as hipteses dos artigos 30 e 31 da Lei n. 9656/98, em que o ex-empregado demitido ou
exonerado sem justa causa e aposentado que optar pela manuteno da condio de BENEFICIRIO
INATIVO assumir o pagamento integral da mensalidade, salvo nos casos em que a ESTIPULANTE optar
pelo subsdio.
A mensalidade dever ser quitada no estabelecimento bancrio indicado pela CONTRATADA, at a data do
vencimento, constante do respectivo boleto de cobrana.
42
Constatado o atraso no recebimento do boleto de pagamento de at 48 (quarenta e oito) horas antes do

respectivo vencimento, a ESTIPULANTE e/ou BENEFICIRIO INATIVO dever entrar em contato com a
CONTRATADA para solicitar o envio de 2 via do referido documento.
Caso o vencimento se d em dia no til ou feriado bancrio, o pagamento dever ser efetuado no primeiro
dia til subsequente.
O no pagamento da mensalidade, na forma estipulada nesta Clusula acarretar para a ESTIPULANTE e/ou
BENEFICIRIO INATIVO a incidncia de juros moratrios de 1% (um por cento) ao ms ou frao e multa de
2% (dois por cento), sobre o valor do dbito.
O pagamento da mensalidade e/ou da coparticipao no ser reconhecido pela CONTRATADA se a

ESTIPULANTE e/ou BENEFICIRIO INATIVO no possuir comprovante devidamente autenticado pelo banco
recebedor.
O pagamento antecipado da mensalidade no elimina nem reduz os prazos de carncia e/ou Cobertura
Parcial Temporria estabelecidos no presente contrato.
CONTRATADA garantido o direito de cobrar em juzo, pela via executiva ou outra que preferir, o valor da
mensalidade no paga pela ESTIPULANTE e/ou BENEFICIRIO INATIVO, a contar da data do
inadimplemento.
A CONTRATADA se reserva, ainda, o direito de promover a cobrana dos pagamentos em atraso, atravs de
bancos e pelos meios legais cabveis, sejam esses valores equivalentes a quaisquer dbitos no quitados,
conforme obrigaes previstas neste contrato.
A no utilizao de quaisquer coberturas durante a vigncia do contrato no exonera a ESTIPULANTE e/ou
BENEFICIRIO INATIVO do pagamento das mensalidades vencidas e/ou vincendas.
No poder haver distino quanto ao valor da mensalidade entre os BENEFICIRIOS que vierem a ser
includos no contrato e aqueles a este j vinculados.
43
17 REAJUSTE
A CONTRATADA aplicar anualmente sobre o valor da mensalidade do contrato, na data de seu aniversrio,
ou em perodo inferior caso a legislao venha a permitir, o ndice de Reajuste (IR) que composto pelo
Reajuste Tcnico, Reajuste Financeiro e Reajuste por Impacto de Novas Tecnologias, conforme frmula a
seguir:
IR = [(1 + RF) x (1 + RT) x (1 + RINT)] - 1
Onde,
IR = ndice de Reajuste (em %)
RF = Reajuste Financeiro
RT = Reajuste Tcnico (sinistralidade)
RINT = Reajuste por Impacto de Novas Tecnologias
O Reajuste Financeiro ter por base a Variao dos Custos Mdicos e Hospitalares VCMH (honorrios
mdicos, dirias e taxas hospitalares, materiais, medicamentos, gases medicinais e demais despesas
assistenciais) per capita, apurada no perodo de 24 (vinte e quatro) meses, comparando os 12 (doze) meses
mais recentes aos 12 (doze) meses imediatamente anteriores, referentes a beneficirios/contratos fora do
perodo de carncia.
O Reajuste Tcnico (por sinistralidade) visa a manuteno do equilbrio econmico-financeiro do contrato e
calculado utilizando-se a seguinte frmula:
RT = (
D / M / IE) 1
Onde,
RT = Reajuste Tcnico (em %)
D = Total de despesas (sinistros) do contrato apuradas em 12 (doze) meses consecutivos, ou perodo
inferior caso a legislao venha a permitir, referentes a beneficirios/contratos fora do perodo de carncia
M = Total de mensalidades do contrato referentes a 12 (doze) meses consecutivos, ou perodo inferior caso
a legislao venha a permitir, referentes a beneficirios/contratos fora do perodo de carncia
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IE = ndice de Equilbrio de 65% para os contratos com at 29 (vinte e nove) BENEFICIRIOS; 65% para os
contratos que possuam entre 30 (trinta) a 99 (noventa e nove) BENEFICIRIOS; 70% para os contratos com
100 (cem) ou mais BENEFICIRIOS
Caso a aplicao da frmula acima resulte em valor igual ou inferior a zero, o valor da mensalidade do
contrato no sofrer alterao referente ao Reajuste Tcnico.
O Reajuste por Impacto de Novas Tecnologias ser aplicado sobre a mensalidade sempre que houver
incorporao de nova cobertura ao contrato.
Do agrupamento dos contratos com at 29 (vinte e nove) beneficirios para fins de clculo e aplicao
do reajuste
A CONTRATADA, em observncia Resoluo Normativa n. 309 da Agncia Nacional de Sade
Suplementar - ANS, realizar anualmente o agrupamento de todos os contratos coletivos que tenham at 29
(vinte e nove) BENEFICIRIOS, para fins de clculo e aplicao dos reajustes previstos nesta Clusula.
Ser considerado um Contrato Agregado ao Agrupamento aquele que possuir at 29 (vinte e nove)
BENEFICIRIOS na data de apurao do nmero de indivduos a ele vinculados.
A apurao da quantidade de BENEFICIRIOS do contrato, para fins de manuteno ou incluso deste na
condio de Contrato Agregado ao Agrupamento, ser realizada anualmente, sendo no primeiro ano na data
de assinatura do contrato e nos demais anos no ltimo dia do ms do aniversrio do contrato, do ano anterior
aplicao do reajuste, independente de ocorrer posterior variao na quantidade de BENEFICIRIOS aps
a data de apurao.
O ndice de Reajuste (IR) ser nico e idntico para todos os Contratos Agregados ao Agrupamento,
independentemente do plano contratado, ressalvados os casos de desmembramento por segmentao
assistencial ambulatorial, hospitalar e obsttrica, quando ser possvel a aplicao de reajustes diversos de
acordo com a segmentao CONTRATADA, dentro do mesmo contrato coletivo, e ser calculado na forma do
disposto acima.
45
Caso o contrato possua mais de 29 (vinte e nove) BENEFICIRIOS na data da apurao da quantidade de
indivduos a ele vinculados (assinatura ou aniversrio do contrato), este deixar de possuir a condio de
Contrato Agregado ao Agrupamento.
Disposies diversas acerca dos reajustes
As disposies previstas nesta clusula no alteram ou excluem as regras de reajuste por mudana de faixa
etria que, se houver, seguiro o disposto neste contrato.
A CONTRATADA reserva-se o direito de, anualmente, recalcular a mensalidade, sempre que a mensalidade
mdia calculada com base na composio etria do Grupo Beneficiado, resultar em diferena superior a 5%
(cinco por cento) na mensalidade mdia da implantao ou do ltimo reajuste calculado com base neste item.
Independente da data de incluso dos BENEFICIRIOS, os valores de suas mensalidades tero o primeiro
reajuste integral na data de aniversrio do contrato, sendo certo que no poder haver aplicao de
percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano em um determinado contrato.
O contrato no poder sofrer reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, ressalvadas as variaes
do valor da contraprestao pecuniria em razo de mudana de faixa etria ou mudanas na legislao em
vigor.
O valor das mensalidades e a tabela de preos para novas adeses sero reajustados anualmente, ou em
perodo inferior caso a legislao venha a permitir, pelo mesmo ndice, de acordo com as condies aqui
dispostas.
Eventualmente ou por determinao da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, as condies
previstas neste contrato, incluindo as datas e/ou perodos de apurao para clculo do ndice de Reajuste (IR)
ou para verificao do nmero de BENEFICIRIOS podero ser modificadas.
Os reajustes acima mencionados quando aplicados sobre as mensalidades, sero divulgados e comunicados
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, conforme legislao e normas vigentes.
46
18 - FAIXAS ETRIAS
Quando a mensalidade for cobrada por faixa etria, sempre que ocorrer, na idade do BENEFICIRIO
TITULAR ou na de qualquer um de seus DEPENDENTES, mudana que signifique deslocamento para outra
faixa etria, um novo valor de mensalidade ser cobrado, a partir do ms seguinte ao da ocorrncia da
alterao, de acordo com as faixas etrias definidas em norma prpria da Agncia Nacional de Sade
Suplementar ANS, e seus respectivos percentuais, conforme segue:
Faixas Etrias
Percentuais de Reajuste
0 (zero) a 18 (dezoito) anos
0,00%
19 (dezenove) a 23 (vinte e trs) anos
34,82%
24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos
1,00%
29 (vinte e nove) a 33 (trinta e trs) anos
8,00%
34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos
1,00%
39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e trs) anos
20,76%
44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos
36,70%
49 (quarenta e nove) a 53 (cinqenta e trs) anos
26,42%
54 (cinqenta e quatro) a 58 (cinqenta e oito) anos
5,00%
59 (cinqenta e nove) anos ou mais
84,33%
A variao do preo em razo da faixa etria incidir quando o BENEFICIRIO completar a idade limite, ou
seja, no ms subsequente ao de seu aniversrio.
Os ndices de reajuste previstos nesta clusula observam os seguintes critrios, conforme determinao da
ANS:
- o valor fixado para ltima faixa etria no superior a seis vezes o valor da primeira faixa etria;
- a variao acumulada entre a stima e a dcima faixas no so superiores variao acumulada entre a
primeira e a stima faixas.
19 - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURDICOS DE PLANOS COLETIVOS
A ESTIPULANTE dever preencher a Proposta de Contrato Coletivo, anexando os documentos do
BENEFICIRIO que comprovem a participao societria ou vnculo com a ESTIPULANTE, nas formas
empregatcia ou estatutria, bem como os documentos abaixo relacionados:
47
a) Contrato ou Estatuto Social devidamente registrado na Junta Comercial ou no Registro Civil de Pessoas
Jurdicas;
b) Comprovante de Inscrio no CNPJ/MF;
c) Folha de registro dos funcionrios includos no contrato, quando for o caso;
d) Relao atualizada de funcionrios inscritos no Fundo de Garantia por Tempo de Servio FGTS,
acompanhada da ltima guia de recolhimento (GFIP) quitada.
De acordo com as declaraes constantes da proposta da ESTIPULANTE, o BENEFICIRIO TITULAR
poder ser:
CONTRIBUTRIO: o BENEFICIRIO TITULAR que contribui para custear parte ou integralidade da
mensalidade de seu plano privado de assistncia sade oferecido pela ESTIPULANTE em decorrncia de
vnculo empregatcio ou estatutrio, exceo dos valores relacionados a pagamentos vinculados (aos)
BENEFICIRIO(S) DEPENDENTE(s) e coparticipao e/ou franquia, como fator de moderao na utilizao
dos servios de assistncia mdica, os quais no caracterizam em qualquer hiptese a contributariedade; ou
NO CONTRIBUTRIO: o BENEFICIRIO TITULAR que no contribui para custear parte ou integralidade
da mensalidade de seu plano privado de assistncia sade oferecido pela ESTIPULANTE em decorrncia
de vnculo empregatcio ou estatutrio, recaindo o nus do custeio totalmente sobre a ESTIPULANTE. No se
caracteriza em qualquer hiptese a contributariedade, os valores relacionados a pagamentos vinculados
(aos) BENEFICIRIO(S) DEPENDENTE(s) e coparticipao e/ou franquia, como fator de moderao na
utilizao dos servios de assistncia mdica.
A responsabilidade pelo recolhimento das contribuies e efetivo pagamento das mensalidades integrais
CONTRATADA, em qualquer dos critrios anteriores, da ESTIPULANTE.
O direito de manuteno da condio de BENEFICIRIO exclusivo aos ex-empregados demitidos ou
exonerados sem justa causa CONTRIBUTRIOS e aposentados CONTRIBUTRIOS.
Os ex-empregados demitidos ou exonerados por justa causa CONTRIBUTRIOS OU NO, os exempregados demitidos e exonerados sem justa causa NO CONTRIBUTRIOS, e os aposentados NO
CONTRIBUTRIOS no fazem jus aos direitos especificados nos artigos 30 e 31 da Lei n. 9.656/98.
48
Ao BENEFICIRIO contributrio, no caso de demisso ou exonerao sem justa causa do contrato de

trabalho pela ESTIPULANTE e no caso de aposentadoria, assegurada a manuteno de sua condio de
BENEFICIRIO no mesmo plano contratado pela ESTIPULANTE, nas mesmas condies de cobertura
assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que:
a) Assuma o pagamento integral da mensalidade, correspondente ao seu custo por faixa etria;
b) Contrato celebrado entre a ESTIPULANTE e a CONTRATADA esteja em vigor; e
c) Opte pela manuteno do aludido benefcio no prazo mximo de 30 (trinta) dias em resposta
comunicao da ESTIPULANTE, formalizada no ato da resciso do contrato de trabalho.
Quando o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado optar pela sua manuteno
na condio de BENEFICIRIO INATIVO, esta se dar no mesmo contrato celebrado com a ESTIPULANTE
com a manuteno das condies de reajuste, preo, faixa etria e fator moderador previstas no plano privado
de assistncia sade para os BENEFICIRIOS ATIVOS, inclusive no que se refere as negociaes futuras
que venham a ser firmadas entre ESTIPULANTE e a CONTRATADA, em especial, no que tange a preo, faixa
etria, fator moderador e outros.
Qualquer alterao na regra do pargrafo anterior poder ocorrer desde que haja mtuo e expresso acordo
entre a ESTIPULANTE e a CONTRATADA, desde que no haja vedao legal.
O perodo de manuteno da condio de BENEFICIRIO demitido ou exonerado sem justa causa ser de
1/3 (um tero) do tempo de sua permanncia como BENEFICIRIO contributrio, com um mnimo assegurado
de 6 (seis) meses e um mximo de 24 (vinte e quatro) meses
Ao BENEFICIRIO aposentado que tenha contribudo no mnimo, 10 (dez) anos assegurado o direito de
manuteno, como BENEFICIRIO INATIVO, no contrato coletivo firmado pela ESTIPULANTE de forma
vitalcia (enquanto o contrato estiver vigente).
Caso o BENEFICIRIO aposentado tenha contribudo por perodo inferior a 10 (dez) anos ser assegurado,
ao se aposentar, o direito de se manter como BENEFICIRIO INATIVO, razo de 1 (um) ano para cada ano
de contribuio.
49
O perodo de manuteno da condio de BENEFICIRIO pelo ex-empregado demitido ou exonerado sem

justa causa ou aposentado extensivo a todo o grupo familiar j inscrito quando da resciso do contrato de
trabalho, sendo certo que novas incluses sero extensivas apenas ao novo cnjuge ou companheiro e/ou
filhos.
Em caso de morte do BENEFICIRIO TITULAR demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado
assegurada a permanncia aos BENEFICIRIOS DEPENDENTES desde que j inscritos no contrato, pelo
tempo remanescente a que faria jus o BENEFICIRIO TITULAR INATIVO.
No sero praticados preos diferenciados para os BENEFICIRIOS demitidos ou exonerados sem justa
causa e aposentados, salvo em funo dos mesmos se enquadrarem em faixas etrias diferenciadas, ou
ainda, em regies geogrficas distintas.
Os direitos assegurados nesta clusula, conforme disposto no artigo 26 da Resoluo Normativa RN n.
279, deixaro de existir (i) pelo decurso dos prazos de manuteno do benefcio previsto nas Condies
Gerais e na Lei n. 9.656/98; ou (ii) quando da admisso do BENEFICIRIO TITULAR demitido ou
exonerado sem justa causa ou aposentado em novo emprego; ou ainda (iii) quando da resciso do
contrato entre a ESTIPULANTE e a CONTRATADA, j que a vigncia dos benefcios especificados nesta
clusula estar obrigatoriamente condicionada vigncia do contrato entre a ESTIPULANTE e a
CONTRATADA. Assim, caso o contrato seja encerrado, sero automaticamente cancelados os benefcios
previstos nos artigos 30 e 31 da Lei n. 9.656/98.
Caso a ESTIPULANTE contrate plano de sade junto a outra Operadora, dever incluir no novo contrato todos
os BENEFICIRIOS que anteriormente figuravam no contrato firmado com a CONTRATADA, inclusive os
BENEFICIRIOS demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, uma vez que a concesso de
tais benefcios decorrente do vnculo empregatcio ou estatutrio e, portanto, de responsabilidade nica e
exclusiva da ESTIPULANTE.
20 - CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO
A ESTIPULANTE ser responsvel por solicitar a excluso ou suspenso de BENEFICIRIOS no contrato,
nos seguintes casos:
a)
Prtica de fraude comprovada;
50
b)
Morte;
c)
Recusa de efetuar exames ou diligncias necessrias a resguardar os direitos do Grupo Beneficiado

ou da CONTRATADA;
d)
Cessao do vnculo entre o BENEFICIRIO TITULAR e a ESTIPULANTE;
e)
Resciso do contrato;
f)
Quando o DEPENDENTE perder a condio de BENEFICIRIO DEPENDENTE.
Quando da cessao do vnculo entre o BENEFICIRIO TITULAR e a ESTIPULANTE, esta ao solicitar a

excluso do ex-empregado dever fornecer CONTRATADA as seguintes informaes:
I)
Se o BENEFICIRIO foi excludo por demisso ou exonerao sem justa causa ou aposentadoria;
II)
Se o BENEFICIRIO demitido ou exonerado sem justa causa aposentado que continua trabalhando na
ESTIPULANTE mesmo aps a sua aposentadoria;
III) Se o BENEFICIRIO contribua para o pagamento do plano privado de assistncia sade;

IV) Por quanto tempo o BENEFICIRIO contribuiu para o pagamento do plano privado de assistncia
sade; e
V) Se o ex-empregado optou pela manuteno como BENEFICIRIO ou se recusou a manter esta
condio.
Tratando-se de excluso de BENEFICIRIO CONTRIBUTRIO, decorrente de demisso ou exonerao sem
justa causa ou aposentadoria, as informaes dos itens II ao V devero ser prestadas atravs de
DECLARAO EXPRESSA, inclusive quando o pedido de excluso se der pelo canal web, ou qualquer
outra forma de comunicao, sendo certo que citada declarao dever seguir o mesmo formato do modelo
disponibilizado no site da Golden Cross, no Canal Cliente, atravs do link Condies Gerais, a qual faz parte
destas Condies Gerais, devendo a mesma ser arquivada pela ESTIPULANTE, pelo prazo de 5 (cinco) anos,
e entregue CONTRATADA sempre que solicitada.
A ESTIPULANTE dever sempre que solicitado pela CONTRATANTE, no prazo mximo e improrrogvel de
48 (quarenta e oito) horas, fornecer todas as informaes e documentos pertinentes, relativos s solicitaes
de excluso dos BENEFICRIOS TITULARES e seu(s) DEPENDENTES do contrato.
A ESTIPULANTE assumir a responsabilidade por eventuais penalidades a que a CONTRATADA seja
submetida, inclusive ressarcindo-a financeiramente, em razo de medidas judiciais e/ou demandas
51
administrativas promovidas por ex-empregados que aleguem prejuzo a seus direitos relativos aos artigos 30 e
31 da Lei n. 9.656/98 em conseqncia de informaes incorretas prestadas pela ESTIPULANTE
CONTRATADA.
A CONTRATADA poder, em caso de fraude, excluir ou suspender a assistncia sade dos
BENEFICIRIOS, independente de anuncia da ESTIPULANTE.
A ESTIPULANTE obriga-se devoluo de toda a documentao de identificao destinada ao uso do plano
pertencente ao(s) BENEFICIRIO(S) excludo(s), ficando a CONTRATADA, desde j, autorizada a cobrar
todos os valores correspondentes ao uso indevido dessa documentao.
21 RESCISO/SUSPENSO
Aps o perodo de 12 (doze) meses de vigncia iniciais, o presente contrato poder ser denunciado, a
qualquer tempo, por qualquer das partes, mediante aviso prvio por escrito, com antecedncia mnima de 60
(sessenta) dias. Durante o prazo do aviso prvio aqui determinado, no ser admitida qualquer movimentao
cadastral no contrato.
Na hiptese de descumprimento pela ESTIPULANTE do prazo mnimo de vigncia do contrato previsto no
pargrafo acima, esta obriga-se a pagar CONTRATADA o valor equivalente soma das mensalidades a
vencer, para concluso do 1 (primeiro) ano de vigncia contratual.
Para efeitos de clculo das mensalidades vincendas, toma-se como base o valor correspondente a mdia das
3 (trs) ltimas mensalidades faturadas pela GOLDEN CROSS em face da ESTIPULANTE, ou de todos as
mensalidades faturadas na hiptese do referido descumprimento ocorrer antes do 3 (terceiro) ms de
vigncia contratual.
O atraso no pagamento da mensalidade, pela ESTIPULANTE, por um perodo superior a 15 (quinze) dias,
implica na suspenso do direito do(s) BENEFICIRIO(S) TITULAR(ES) e de seus DEPENDENTES a qualquer
cobertura.
Sem prejuzo das penalidades legais, bem como do pagamento da multa pela ESTIPULANTE em razo do
descumprimento do prazo mnimo de vigncia contratual, o contrato ser automaticamente cancelado,
52
independente de notificao e/ou interpelao judicial, sem que caibam direitos indenizatrios parte
infratora, nas seguintes situaes:
a) Prtica de fraude comprovada;
b) Inadimplncia por perodo superior a 60 (sessenta) dias cumulativos, consecutivos ou no, nos ltimos 12
(doze) meses de vigncia do contrato, desde que a ESTIPULANTE seja previamente notificada;
c) Extino, dissoluo, liquidao judicial ou extrajudicial, recuperao judicial ou extrajudicial, ou falncia
da ESTIPULANTE;
d) Reduo do nmero mnimo exigido nos 12 (doze) primeiros meses iniciais de vigncia para a
manuteno do contrato;
e) No aceitao pela ESTIPULANTE do ndice de reajuste proposto pela CONTRATADA na data de
aniversrio do contrato.
Constitui, ainda, motivo de resciso contratual pela CONTRATADA, nos 12 (doze) primeiros meses iniciais de
vigncia do contrato, a alterao significativa do nmero de BENEFICIRIOS includos no contrato de forma
que o GRUPO BENEFICIADO deixe de possuir 30 (trinta) vidas ou mais para possuir 29 (vinte e nove) vidas
ou menos, ou ainda, deixe de possuir 29 (vinte e nove) vidas ou menos para possuir 30 (trinta) vidas ou mais.
O atraso no pagamento da mensalidade, pelo BENEFICIRIO INATIVO (ex-empregados demitidos ou
exonerados sem justa causa e aposentados), por um perodo superior a 15 (quinze) dias, implica na
suspenso do seu direito, bem como dos seus respectivos DEPENDENTES a qualquer cobertura do contrato.
A inadimplncia, do BENEFICIRIO INATIVO, por perodo superior a 60 (sessenta) dias cumulativos,
consecutivos ou no, nos ltimos 12 (doze) meses de vigncia do contrato, desde que a previamente
notificado, implica na sua excluso e dos seus respectivos DEPENDENTES;
Em caso de encerramento do presente instrumento, ser facultado CONTRATADA cobrar os valores de
coparticipao pendentes em funo dos atendimentos conferidos aos BENEFICIRIOS includos neste
contrato, durante o tempo de vigncia do mesmo, com cobrana programada para data posterior ao
cancelamento.
Caso a ESTIPULANTE contrate plano de sade junto a outra Operadora, dever incluir no novo contrato todos
os BENEFICIRIOS que anteriormente figuravam no contrato firmado com a CONTRATADA.
53
de responsabilidade da ESTIPULANTE, no caso de excluso de BENEFICIRIOS, assim como no caso de

cancelamento deste contrato, recolher e devolver as respectivas carteiras de identificao, de propriedade da
CONTRATADA, bem como qualquer documento anlogo, respondendo, como fiel depositrio, em caso de uso
indevido.
22 - DISPOSIES GERAIS
Na hiptese de a CONTRATADA indenizar os BENEFICIRIOS por qualquer ato de terceiro que, por ao,
omisso, impercia, dolo ou culpa, tenha-lhe causado dano, ficar a CONTRATADA sub-rogada em todos os
direitos deste, a fim de se ressarcir dos valores pagos em reparao do dano.
Qualquer concesso praticada pela CONTRATADA no tocante s coberturas de assistncia mdico-hospitalar
oferecidas pelo presente contrato no se constituir em novao, bem como no caracterizar qualquer direito
adquirido pelo BENEFICIRIO.
A ESTIPULANTE assumir a responsabilidade por eventuais penalidades ou, ainda, pelo pagamento de
sinistros a que a CONTRATADA seja submetida ou obrigada a pagar, inclusive ressarcindo-a financeiramente,
em razo de medidas judiciais e/ou demandas administrativas promovidas por BENEFICIRIOS ou EXBENEFICIRIOS pleiteando coberturas contratuais ou alegando prejuzos a direitos relativos as coberturas
contratuais, em especial nos casos em que esses direitos contrariem as regras e regulamentos exarados pela
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.
So documentos do presente contrato: a Proposta Comercial, seus anexos, os recibos, as declaraes
disponibilizadas no canal web, bem como as carteiras de identificao.
No se admitir a presuno de que as partes possam ter conhecimento de circunstncias que no constem
expressamente das Condies Gerais do contrato ou de quaisquer outros documentos que dele sejam parte
integrante e complementar.
A CONTRATADA admitir, atendendo a solicitao da ESTIPULANTE, a transferncia do BENEFICIRIO
TITULAR juntamente com seus respectivos DEPENDENTES, para distintas categorias de planos de acordo
com as regras abaixo especificadas:
54
A CONTRATADA admitir a transferncia de uma categoria de plano de custo menor para outra de custo
maior, no aniversrio do contrato, desde que o BENEFICIRIO TITULAR e seus respectivos DEPENDENTES
no estejam internados, permaneam nesta nova categoria pelo perodo mnimo de 12 (doze) meses e que
cumpram os prazos de carncias, inerentes s novas coberturas adquiridas em decorrncia da referida
transferncia.
Os prazos de carncia a serem cumpridos sero contados a partir da data da transferncia.
Para o processamento das transferncias, citadas anteriormente, a ESTIPULANTE dever enviar a
documentao em at 30 (trinta) dias antes do aniversrio do contrato.
Os reembolsos nos casos de urgncia, durante o cumprimento das carncias para as novas coberturas,
permanecero de acordo com a categoria de plano anteriormente contratada.
A portabilidade especial de carncias para plano de sade individual ou familiar ou coletivo por adeso, de
outra operadora, dever ser requerida pelo BENEFICIRIO TITULAR ex-empregado demitido ou exonerado
sem justa causa ou aposentado no perodo compreendido entre o primeiro dia do ms de aniversrio do
contrato e o ltimo dia til do terceiro ms subsequente ou no prazo de 60 (sessenta) dias antes do trmino do
perodo de manuteno da condio de BENEFICIRIO.
Fica a ESTIPULANTE obrigada a comunicar ao BENEFICIRIO TITULAR ex-empregado demitido ou
exonerado sem justa causa ou aposentado, com antecedncia mnima de 30 dias, a data inicial e final do
perodo para requisio da portabilidade especial.
A ESTIPULANTE se compromete a distribuir o respectivo Manual de Orientao para Contratao de Plano
de Sade e o Guia de Leitura Contratual para os BENEFICIRIOS que forem includos no contrato.
O presente contrato obriga as partes por si, seus herdeiros e sucessores.
23 - DEFINIES
Para os efeitos deste contrato, ficam estabelecidas as seguintes definies:
55
Acidente Pessoal:
todo evento, com data e ocorrncia perfeitamente caracterizadas, exclusiva e diretamente externo, sbito,
involuntrio e violento, causador de leso fsica que, por si s e independentemente de toda e qualquer outra
causa, torne necessrio o tratamento mdico.
Agravo:
o acrscimo financeiro no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que
o BENEFICIRIO tenha direito integral cobertura CONTRATADA, para a doena ou leso preexistente
declarada, aps os prazos de carncias contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a
operadora e o BENEFICIRIO.
Aniversrio:
a data do trmino do prazo de vigncia do contrato ou de cada renovao deste.
Beneficirio:
a pessoa fsica, titular ou dependente, que possui direitos definidos em contrato assinado com a operadora
de plano privado de assistncia sade para garantia da assistncia mdico-hospitalar.
Beneficirio Titular:
a pessoa fsica que faz parte do Grupo Beneficiado, em decorrncia de vnculo empregatcio ou estatutrio
com a ESTIPULANTE.
Beneficirio Dependente:
a pessoa fsica efetivamente includa neste contrato, pelo BENEFICIRIO TITULAR, e assim definida: a
cnjuge ou companheiro(a), filhos(as) naturais ou adotivos solteiros(as) at 21 anos incompletos ou filhos(as)
at 24 anos, comprovadamente estudantes universitrios ou cursando escola tcnica de ensino mdio.
Beneficirio Inativo:
o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado que optou pela sua manuteno na
condio de BENEFICIRIO do plano contratado pela ESTIPULANTE.
56
Beneficirio Contributrio:
E o BENEFICIRIO TITULAR que contribui para custear parte ou integralidade da mensalidade de seu plano
privado de assistncia sade oferecido pela ESTIPULANTE em decorrncia de vnculo empregatcio ou
estatutrio.
Beneficirio No Contributrio:
o BENEFICIRIO TITULAR que no contribui para custear parte ou integralidade da mensalidade de seu
plano privado de assistncia sade oferecido pela ESTIPULANTE em decorrncia de vnculo empregatcio
ou estatutrio, recaindo o nus do custeio totalmente sobre a ESTIPULANTE.
Carncia:
o perodo de tempo, corrido e ininterrupto, contado da data de adeso ao contrato, durante o qual o
BENEFICIRIO, mesmo com o pagamento da mensalidade pela ESTIPULANTE, no tem direito a
determinadas coberturas e/ou procedimentos.
Cirurgia Eletiva:
o procedimento cirrgico constante do Rol de Procedimentos institudo pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar ANS a ser realizado em data de escolha do BENEFICIRIO ou de seu mdico, desde que a
referida data no comprometa a eficcia do tratamento.
Cobertura Assistencial:
a denominao dada ao conjunto de direitos (tratamentos, servios, procedimentos mdicos, hospitalares
e/ou odontolgicos) organizada por segmentao a que o consumidor tem direito previsto na legislao de
sade suplementar e no contrato firmado com a operadora.
Cobertura Parcial Temporria:
a suspenso por perodo ininterrupto de at 24 meses, partir da data da contratao ou adeso ao plano
privado de assistncia sade, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta
tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que relacionados exclusivamente s doenas ou leses
preexistentes declaradas pelo BENEFICIRIO
57
Condies Gerais:
o conjunto de clusulas contratuais que estabelece obrigaes e direitos, tanto para a CONTRATADA,
quanto para a ESTIPULANTE e o BENEFICIRIO.
Contratada:
a Golden Cross Assistncia Internacional de Sade Ltda., que assume todos os riscos inerentes s
coberturas de despesas ambulatoriais, hospitalares e obsttricas, nos termos e limites destas Condies
Gerais.
Contrato Agregado ao Agrupamento:
Contrato que integra o agrupamento de contratos por conter, na data de apurao da quantidade de
BENEFICIRIOS, at 29 (vinte e nove) BENEFICIRIOS.
Coparticipao:
a participao na despesa assistencial a ser paga pela ESTIPULANTE diretamente operadora aps a
realizao de procedimentos.
Emergncia:
a alterao aguda do estado de sade que implica risco imediato vida ou leses irreparveis para o
paciente, caracterizada em declarao do mdico assistente.
Entrevista Qualificada:
a entrevista na qual ocorre o preenchimento de um formulrio de Declarao de Sade, elaborado pela
CONTRATADA, no qual o BENEFICIRIO ou seu representante legal relaciona, se for o caso, toda(s) a(s)
doena(s) ou leso(es) preexistente(s) sobre a(s) qual(is) tenha prvio conhecimento, tanto em relao a ele
prprio, quanto a todos os DEPENDENTES integrantes da Proposta de Admisso. O BENEFICIRIO ou seu
representante legal poder utilizar-se de um mdico orientador da Rede Referenciada ou, ainda, de um
mdico de sua preferncia, desde que, por este ltimo, assuma o nus da entrevista.
58
Estipulante:
a pessoa jurdica que contrata este plano, ficando investida dos poderes de representao dos
BENEFICIRIOS perante a CONTRATADA, sendo responsvel por todas as comunicaes, avisos e
esclarecimentos sobre as Condies Gerais inerentes a este contrato.
Evento Coberto:
o conjunto de ocorrncias, identificadas aps o incio de vigncia do contrato, que, por si s, implique na
necessidade de utilizao de um ou mais procedimentos previstos contratualmente, respeitados os devidos
prazos de carncia.
Ex. Beneficirio:
aquele que j participou do plano na condio de BENEFICIRIO.
Ficha Cadastral:
o documento pelo qual a ESTIPULANTE informa CONTRATADA os dados pessoais do BENEFICIRIO
TITULAR e de seus DEPENDENTES.
Grupo Beneficiado:
o conjunto de pessoas que podem ser aceitas no contrato, vinculadas diretamente ESTIPULANTE ou, no
caso dos DEPENDENTES, por intermdio do BENEFICIRIO TITULAR, em razo de vnculo empregatcio ou
relao estatutria, comprovados em documentao oficial. Podero, ainda, integrar o Grupo Beneficiado, os
aposentados e demitidos que estejam usufruindo os benefcios previstos na legislao em vigor, sendo certo
que a concesso de tais benefcios decorrente do vnculo empregatcio e, portanto, de responsabilidade
nica e exclusiva da ESTIPULANTE, devendo esta, na hiptese de cancelamento do contrato, se
responsabilizar pela continuidade na concesso de tais benefcios.
Incio de Vigncia:
a data acordada entre as partes para incio do contrato.
Internao Hospitalar:
De acordo com o Anexo 14 do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, tendo como referncia a
RDC ANVISA n50/2002, a internao hospitalar a admisso de um paciente para ocupar um leito
hospitalar, por um perodo igual ou maior que 24 horas;
59
Leito de Alta Tecnologia:

a acomodao destinada ao tratamento intensivo e especializado, em Unidades ou Centros de Terapia
Intensiva, Semi-intensiva, Coronariana, Peditrica ou Neonatal, Unidades de Isolamento, Terapia Respiratria
e Terapia de Pacientes Queimados.
Limitaes de Cobertura:
So as quantidades mximas de dias ou de servios, previstos contratualmente, estipuladas em conformidade
com os procedimentos estabelecidos pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.
Mdico Orientador:
Profissional mdico disponibilizado pela CONTRATADA ou escolhido pelo BENEFICIRIO para auxiliar no
preenchimento da Declarao de Sade constante da Ficha Cadastral, na ocasio da Entrevista Qualificada.
Mensalidade:
a importncia paga pela ESTIPULANTE CONTRATADA, na periodicidade prevista no contrato, em
contrapartida s coberturas oferecidas.
Parto a Termo:
aquele que ocorre entre a 38. (trigsima oitava) e a 42 . (quadragsima segunda) semana de gestao.
Procedimento de Alta Complexidade:
aquele que requer estrutura hospitalar e servios de alto grau de especializao, relacionado no ndice de
Procedimentos de Alta Complexidade que compe o Rol de Procedimentos Mdicos institudo pela Agncia
Nacional de Sade Suplementar ANS, vigente na data da realizao do evento.
Procedimento Esttico:
todo procedimento clnico/cirrgico que no vise recuperao funcional de um rgo e/ou sistema.
Programas Especiais de Atendimento:
So aes desenvolvidas pela Golden Cross atravs de programas de indicao de profissionais especialistas
ou estabelecimento de sade (hospitais, clnicas ou laboratrios) preparados para o acompanhamento e
tratamento de patologias.
60
Proponente:
a pessoa jurdica que apresenta Operadora proposta com a inteno de contratar o plano de sade.
Proposta de Contrato Coletivo:
o documento no qual a Proponente apresenta sua pretenso em contratar coberturas de despesas
ambulatoriais, hospitalares e obsttricas a serem garantidas pela CONTRATADA.
Reajuste Financeiro:
a atualizao do valor da mensalidade em funo da variao dos custos mdicos e hospitalares, despesas
comerciais, administrativas e gerais da CONTRATADA, no perodo de 12 (doze) meses.
Reajuste Tcnico:
a reviso do valor da mensalidade decorrente de alterao na taxa de utilizao do contrato.
Rede Referenciada:
a rede de prestadores de servios, pessoas fsicas e jurdicas, destinados a atender os eventos cobertos por
este contrato, na medida de suas especialidades, recebendo por tais servios, diretamente da CONTRATADA,
em nome, e por conta e ordem dos servios prestados ao(s) BENEFICIRIO(S).
Reembolso:
a importncia mxima, de responsabilidade da CONTRATADA, para fins de restituio dos valores pagos
pelo BENEFICIRIO diretamente ao prestador de servios, respeitados os limites estabelecidos nestas
Condies Gerais, desde que o procedimento tenha sido realizado em carter de urgncia ou emergncia
comprovada, quando verificada a impossibilidade de utilizao da Rede Referenciada da CONTRATADA ou
em caso de acesso livre escolha de prestadores.
Segmentao Assistencial:
o tipo de cobertura CONTRATADA no plano de assistncia sade.
Tabela Bsica de Procedimentos Mdico-Hospitalares Golden Cross:
a relao de procedimentos mdico-hospitalares, valorados em quantidades de Unidades de Servio Golden
Cross USGC, vigente poca do evento, para efeito de clculo do pagamento das respectivas coberturas e
61
reembolsos, devidamente registrada em Cartrio de Registro de Ttulos e Documentos da Cidade do Rio de

Janeiro, para atender ao plano contratado.
Unidade de Servio Golden Cross USGC:
o valor, expresso em moeda corrente do pas, vigente poca do evento, que servir de base de clculo
para pagamento das coberturas previstas neste contrato, bem como para os limites de reembolso dos servios
mdico-hospitalares prestados ao(s) BENEFICIRIO(S).
Urgncia:
a situao causada por evento resultante de acidente pessoal ou de complicao no processo gestacional.
24 - ELEIO DE FORO
Fica eleito, para dirimir as eventuais questes decorrentes deste contrato, o foro do domiclio do
BENEFICIRIO e/ou da ESTIPULANTE.
62
Classificao do Produto
CONDIES GERAIS
Empresas
64
CLASSIFICAO DO PRODUTO
Cdigo do
plano
Descrio da cobertura
Registro
ANS
Micro e Pequenas Empresas Supermed 200

MT 68
Ambulatorial/Hospitalar/ Obstetrcia.
470823147
Acomodao quarto individual.
65

Supermed 200 MPE DF Comcoparticipação

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GOLDEN CROSS ASSISTNCIA INTERNACIONAL DE SADE LTDA.

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Prezado (a) Cliente,

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NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS.......................................

SEGMENTAO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SADE...........................................................

REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA DO PLANO DE SADE.............................................

REA DE ATUAO DO PLANO DE SADE...............................................................................

PADRO DE ACOMODAO EM INTERNAO........................................................................

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS..................................................................

DOENAS E LESES PREEXISTENTES.....................................................................................

ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA........................................................................

FORMAO DO PREO E MENSALIDADE.................................................................................

REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURDICOS DE PLANOS COLETIVOS.................................

CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO...................................................

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CONTRATO COLETIVO DE COBERTURA DE DESPESAS AMBULATORIAIS, HOSPITALARES E

1 - NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

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5 - REA DE ATUAO DO PLANO DE SADE

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A ESTIPULANTE assumir a responsabilidade pelas informaes prestadas no documento no qual constam

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9 - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

Eventos em Sade, no incluindo internao hospitalar ou procedimentos para fins de diagnstico ou

Implante de DIU - Dispositivo Intra-Uterino convencional no-hormonal e hormonal para contracepo

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COBERTURAS HOSPITALARES EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA CONTRATADA:

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Quimioterapia oncolgica ambulatorial;

k) Cobertura de cirurgia baritrica (obesidade mrbida), conforme Rol de Procedimentos e Eventos em

Cobertura dos procedimentos cirrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e

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m) Cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos procedimentos odontolgicos passveis

COBERTURA PARA SADE MENTAL EM UNIDADES DA REDE REFERENCIADA PELA

A cobertura ambulatorial garantir:

a) Atendimento s emergncias, assim consideradas as que impliquem ao BENEFICIRIO ou a terceiros,

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A cobertura hospitalar garantir:

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g) Equipamentos e aparelhos cirrgicos para assistncia mdica domiciliar;

Tratamentos clnicos ou cirrgicos experimentais, ou ainda procedimentos clnicos, cirrgicos,

Materiais e medicamentos importados no nacionalizados;

k) Medicamentos ministrados ou utilizados em tratamento domiciliar com exceo dos medicamentos

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Perodo de Anlise / Aceitao da Ficha

Cadastral e da Declarao de Sade

Data de Incio da Vigncia

pelo BENEFICIRIO TITULAR, mediante comunicao pela ESTIPULANTE CONTRATADA, em razo de

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Todos os decorrentes de consultas mdicas, exceto aqueles especificados a seguir.

tomografia computadorizada, ultrassonografia em geral, ultrassonografia obsttrica, urodinmica, tomografia

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Realizados os atendimentos de urgncia e emergncia, a CONTRATADA se responsabiliza pela remoo do