Reflujo Gastroesofagico

por alvarezaaron27 | buenastareas.com

HISTORIA CLINICA
Ficha de identificacin
Fecha: 17Enero del 2014
Nombre: Doroteo Arango
No. de afiliacin o de seguro social: -----Edad: 40 aos
Sexo: Masculino
Estado civil: Divorciado
Ocupacin actual: Comerciante
Escolaridad: Universidad
Domicilio: Col. Cuauhtmoc Sur, Paraguay #163.
Telfono: 5 561445
Correo electrnico: ------------Religin: Catlica
Raza: Latina
Nacionalidad: Mexicana
Grupo sanguneo y Rh: ORh+
Unidad y servicio de donde precede: Ninguna
Unidad y servicio actual: Hospital General Consulta Externa
Tipo de interrogatorio: Directo
Medico responsable del paciente: Dr. Aarn Alvarez Mancilla
Persona responsable del paciente: Leticia de Arango
Nombre de quin elabora la historia clnica: Dr. Aarn Alvarez Mancilla
Padecimiento actual
El padecimiento actual inicia hace 10 aos con pirosis, que se agrav de forma gradual,
los primeros aos slo apareca con comidas muy abundantes y posteriormente en los
ltimos 3 aos apareca con cualquier comida y se agrega regurgitacin. El paciente
refiere que la posicin supina empeora los sntomas, por otro lado la posicin vertical (de
pie) mejora los sntomas, al igual que la ingesta de leche o anticidos. Menciona que esta
condicin afect su patrn de sueo.

Antecedentes heredo-familiares
Abuelo paterno Finado a los72 aos de edad por insuficiencia renal. En vida padeca
Diabetes e Hipertensin
Abuela paterna Finada a los 82 aos de edad por cncer de colon. En vida tuvo Diabetes
Abuelo materno Finado a lo 80 aos de edad por infarto al miocardio. En vida tuvo
hipertensin
Abuela materna Finada con 52 aos de edad por causa desconocida.
Padre Finado a los 57 aos padeca Diabetes Mellitus tipo II.
Madre con vida de 75 aos de edad padece Hipertensin Arterial, Diabetes
AGO: GII, P0,CII, A0 no prematuro, ni mortinatos o malformaciones congnitas.
Hijos: No tiene
Cnyuge: No tiene
Convivientes: No tiene.

Antecedentes de: Tuberculosis pulmonaria, asma bronquial , cncer pulmonar, ulceras

ppticas, parasitosis intestinal, cncer de estmago, CA de pncreas cisticercosis,
hepatitis, litiasis vesicular, fiebre tifoidea, migraa, epilepsias, EVC, dislipidemias,
hipercolesterolemia, hipertriglicedemias, taquicardia, CA renal, clculos urinarios,
glomerulonefritis, tuberculosis renal, psoriasis, vitligo, herpes zoster, lupus eritematoso,
acn, CA de piel, artritis reumatoide, reumatismo, espondilitis anquilosante, osteomelitis,
CA sea, hemofilia, leucemia, linfoma, hipo e hipertiroidismo, ETS, CACU, CA prosttico.
NEGADOS

Antecedentes personales no patolgicos.

Origen: Mexicali B.C., Mxico. Sin cambios de residencia.
Vivienda: Colonia Cuauhtmoc Sur, Paraguay #163. El tipo de material de construccin es
de block y cemento, con techo de concreto, piso es de loseta. Tiene 9 habitaciones con 1
cocina, 1 salas, 1 comedor, 1 bao tipo ingles, 1 cuarto de limpieza, 4 recmaras , en
donde en cada una duerme una persona; tiene 9 puertas, y 10 ventanas, por lo que es
una casa con suficiente iluminacin y ventilacin.
Promiscuidad y hacinamiento: No tiene mascotas fuera o dentro de la casa, y cada
persona tiene su propio cuarto.
Servicios pblicos: Intradomicilarios, luz, agua, telfono, internet, refrigeracin, gas.
Extradomiciliarios, recoleccin de basura, pavimentacin, alumbrado pblico y drenaje.
Higiene: Se baa diario con un cambio de ropa al da tanto interior y exterior, se cepilla los
dientes tres veces al da.
Hbitos alimentarios: Come tres veces al da, durante el desayuno ingiere huevo, jamn,
frijoles refritos, tortilla de harina, queso y leche; ala hora del almuerzo come pescado,

carne, pollo, harinas, verduras y sopa; en la cena come cereal y leche. Refiere que toma
muy poca agua durante el da
Inmunizaciones: No
Ocupaciones anteriores: Ninguna
Entretenimiento: Ingerir bebidas alcohlicas con amigos y parientes.
Sueo: Duerme 8 horas al da.
Actividad fsica: Ninguna
Vida sexual: Activa.
Alcoholismo positivo con ingesta de 3 a 4 litros de cerveza diarios. En fin de semana
aumenta a 5 a 6 litros.
Tabaquismo positivo con ndice tabquico de 60
Antecedentes transfusionales, neoplsicos, malformaciones congnitas, ciruga, Negadas
Antecedentes personales patolgicos
Antecedentes personales propios de la infancia
Exantemtica: El paciente refiere haber padecido varicela a los 3 aos de edad, negando
haber tenido escarlatina, sarampin, viruela y rubola.
No exantemticas: Niega haber padecido parotiditis, amigdalitis, poliomielitis, tos ferina o
difteria.
El paciente actualmente, padece de Diabetes, Hipertensin, e Hipercolesterolemia, las
tres entidades diagnosticadas hace 18 aos.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo: Lo referente al PA Niega, disfagia, nauseas, vmito, diarrea, etc.
Aparato cardio-respiratorio: Niega tos, expectoracin, fiebre, diaforesis, disnea,
palpitaciones, edema etc
Aparato urinario: El paciente niega oliguria, coliuria, etc.
Aparato genital: sangrado genital, flujo o leucorrea, criptorquidia, etc.
Sistema nervioso: Niega convulsiones, vrtigo, trastorno del sueo, etc.
Sistema hemo-linftico: Niega hematoma, anemia, etc.
Sistema endocrino: bocio, letargia, galactorrea, etc.
Sistema msculo esqueltico: Niega mialgias, artralgias, astenia, etc.
Sistema tegumentario: Niega edema, ictericia, palidez, etc.
Sntomas generales
Sensacin de pesadez estomacalpospandrial.

Exmenes previos
No presenta ningn examen previo
Teraputica empleada
Omeprazol 40 mg/ c 12
Diagnsticos anteriores
Gastritis
Datos generales
Somatometra:
Talla: 1.77
Peso: 154kg
Signos vitales:
TA: 130/90
Frecuencia respiratoria: 16 rpm
Frecuencia cardaca: 70 lpm
Temperatura axilar: 37.2
Habitus exteriores
Paciente masculino de edad aparente mayor en comparacin a la cronolgica, paciente
cooperador, orientado en las 3 esferas de la conciencia, constitucin bervilineo,
conformacin ntegro, sin facies caractersticas, posicin libremente escogida, marcha
normal, no presenta movimientos involuntarios.
Exploracin regional
Cabeza: Normocfalo, con adecuada implantacin de cabello sin presentar cabello
quebradizo, piel y tegumentos de adecuada coloracin, pupilas reactivas y esclertica
normal. Ausencia de piezas dentales en boca, conjuntiva y mucosas hmedas; presenta
frente angosta, sus cejas son simetricas y pobladas, ojos simetricos con adecuados
reflejos fotomotor, motomotor y consensual, y nariz grande sin desviaciones.
Cuello: Cilndrico, sin adenopatas palpables, no se palpa tiroides, pulso normal, y sin
presencia de ingurgitacin yugular.
Trax: Normolneo, con movimientos de amplexin y amplexacin normales, campos
pulmonares bien ventilados, claro pulmonar a la percusin.
Regin precordial: ruidos cardacos rtmicos, de bajo tono e intensidad, sin soplos ni
sibilancias.
Abdomen: Blando, globoso a expensas de panculo adiposo, sin visceromegalias, sin

dolor aparente a la palpacin profunda y superficial, ruidos peristlticos presentes.

Genitales y recto: No explorados
Columna vertebral: No presenta alguna alteracin, como lo son escoliosis, lordosis.
Extremidades: no presente edema, varices, inflamacin o deformidades, etc.