CONFIABILIDADE E VALIDADE DE MEDIDAS

ANGULARES POR MEIO DO SOFTWARE PARA

AVALIAO POSTURAL
Reliability and validity of angular measures through
the software for postural assessment
Rafael Gonalves Braz1, Fabiano Pedroso Del Castilo Goes2, Gustavo Azevedo Carvalho3
1

2
3

Fisioterapeuta, Mestrando em Educao Fsica. Universidade Catlica de Braslia - UCB- Braslia, DF - Brasil, e-mail:
ragobraz@yahoo.com.br
Acadmico de Fisioterapia, tcnico do laboratrio de Biomecnica - UCB - Braslia, DF - Brasil, e-mail: castilo@ucb.br
Doutor pela Universidade de Braslia - UnB, Docente de Graduao e Ps-Graduao - UCB - Braslia, DF - Brasil, e-mail:
carvalhobsb@hotmail.com

Resumo
INTRODUO: A fotogrametria vem sendo desenvolvida como potencial recurso diagnstico do
fisioterapeuta para a mensurao de ngulos corporais. Entre os mtodos existentes, o Software para
Avaliao Postural (SAPO) uma ferramenta de manipulao simples. OBJETIVO: verificar a
confiabilidade inter e intra-avaliador e a validade de medidas angulares atravs do SAPO v. 0.68.
MTODOS: 15 medidas angulares diferentes, obtidas por meio de gonimetros dispostos em um
painel, foram definidas. A imagem foi captada por uma mquina Sony de 7,2 megapixels a trs metros
de distncia, que permaneceu apoiada sobre um trip. Posteriormente, trs avaliadores (A, B e C)
experientes ao uso do SAPO analisaram, de forma cega, todos os ngulos, procedimentos que se
repetiram sete dias aps a primeira avaliao para as anlises de confiabilidade inter e intra-avaliador.
RESULTADOS: na confiabilidade intra-avaliador no foram encontradas diferena estatstica, tanto
para o avaliador A (p=0,09) quanto para B (p=0,77) e C (p=0,31), obtidas no teste t pareado, sendo
que o avaliador B apresentou menor variao mdia entre as medidas (0,04). A confiabilidade interavaliador de AB (p=0,60), AC (p= 0,64) e BC (p=0,83) tambm no foram significativos para um
p-valor < 0,05. O coeficiente de correlao intra-classe (ICC) foi de 0,99 para todas as anlises. Na
investigao da validade, o grfico de Bland-Altman ratificou a forte consistncia entre os mtodos,
com diferena mdia igual a 0,004. CONCLUSO: O SAPO mostrou-se confivel e vlido para
mensurar valores angulares nos segmentos corporais.
Palavras-chave: Confiabilidade; Fotogrametria; Goniometria; Software; Validade.

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Rafael Gonalves Braz; Fabiano Pedroso Del Castilo Goes; Gustavo Azevedo Carvalho

Abstract
INTRODUCTION: The photogrammetry has been developed as potential diagnostic feature of
the physiotherapist for the measurement of angles body. Among the existing methods, the
Software for Postural Assessment (SPA) is a tool of manipulation simple. OBJECTIVE: To
verify the reliability inter-and intra-evaluator and validity of measures angular through SPA v.
0.68. METHODS: 15 different angular measures, obtained through goniometers arranged in a
panel, were defined. The image was captured by a machine Sony of 7.2 megapixels to three
meters away, which remained supported on a tripod. Subsequently, three assessors (A, B and C)
experienced with the use of the SPA analyzed, so blindly, all the angles, that procedures were
repeated seven days after initial evaluation for reliability analysis of inter-and intra-evaluator.
RESULTS: Intra-evaluator in the reliability, no statistical difference was found for both the
evaluator A (p = 0.09) and for B (p = 0.77) and C (p = 0.31), obtained from the t test paired,
and the evaluator B showed lower average between measures (0.04). Reliability inter-evaluator
of A-B (p = 0.60), A-C (p = 0.64) and B-C (p = 0.83) were not significant for a p-value <0, 05.
The intra-class correlation coefficient (ICC) was of 0.99 for all analyses. To research the validity,
the graph of Bland-Altman ratified the strong consistency between methods, with average
difference equal to 0.004. CONCLUSION: SPA proved to be reliable and valid to measure
values in angular body segments.
Keywords: Reliability; Photogrammetry; Goniometry; Software; Validity.

INTRODUO
Avaliar medidas angulares no corpo humano reflete investigao de disfuno articular,
sendo um parmetro importante no acompanhamento fisioteraputico, na motivao e adeso do
paciente ao tratamento, quantificao dos distrbios, registro da eficcia da interveno e ainda como
critrio importante na confeco de rteses (1). Essas mensuraes so fundamentais, especialmente
na apreciao das amplitudes de movimento.
Entende-se por amplitude de movimento (ADM) o arco completo possvel, realizado por um
segmento corporal quando suas estruturas osteoarticulares envolvidas, assim como a integridade e
flexibilidade dos tecidos moles, esto em atividade (2).
Alguns mtodos de avaliao so usados para mensurao da ADM, destacando-se a
goniometria e, mais recentemente, a fotogrametria (2, 3).
Fotogrametria a arte, cincia e tecnologia de obteno de informao confivel sobre
objetos fsicos e o ambiente por meio de processos de gravao, medio e interpretao de imagens
fotogrficas (4). Este instrumento vem sendo amplamente difundido na rea de fisioterapia como
recurso diagnstico, especialmente em avaliaes posturais (5, 6).
O Software para Avaliao Postural (SAPO) um programa de uso relativamente simples
e gratuito que fornece, alm das medidas lineares, valores angulares. Fundamenta-se na digitalizao de
pontos espacialmente definidos, que possibilita funes diversas tais como a calibrao da imagem,
utilizao de zoom, marcao livre de pontos, medio de distncias e de ngulos corporais (7, 8).
A goniometria, usada para avaliar ADM de forma quantitativa em diversas articulaes, vem
sendo empregada no apenas anlises em pacientes com disfunes traumato-ortopdicos e
reumatolgicos, mas tambm em crianas com paralisia cerebral, pacientes mastectomizadas, ou ainda,
por alteraes provenientes da senilidade (9).
O termo goniometria, de procedncia grega, significa medida de ngulo. Entre as tcnicas
manuais de avaliao, a goniometria a que apresenta maior reprodutibilidade em mensuraes do arco
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de movimento. Entretanto, sua acurcia depende da habilidade e experincia do examinador (10).

Variaes entre 2 a 7 entre as medidas so aceitveis, considerando as caractersticas da articulao
a ser testada (11, 12, 13).
As vantagens da fotogrametria incidem na possibilidade de registrar mudanas sutis entre as
partes do corpo, difceis de serem registradas por outros meios, inclusive com o gonimetro. Esta tecnologia
permite ainda arquivar, com economia de espao e tempo, as imagens captadas (14). A goniometria necessita
de uma posio inicial, estabilizao dos eixos do instrumento nos segmentos articulares e acompanhamento
do gonimetro at a ADM mxima, enquanto que na fotogrametria esta preocupao no existe. A
demarcao dos pontos anatmicos, a mobilizao passiva da articulao e a imagem fotogrfica so
suficientes para realizar o teste, independente do posicionamento de um instrumento de medida no momento.
Analisar a confiabilidade e a validade de uma ferramenta significa verificar a consistncia ou
a concordncia de resultados quando a mensurao se repete, em condies idnticas, e comparando-a
com o padro de referncia. Deve ser testada a reprodutibilidade usando mais de um avaliador (interavaliador), e um nico avaliador (intra-avaliador) para a obteno da repetibilidade do mtodo (14, 15, 16).
Apesar da grande difuso em avaliaes da postura, so escassas as pesquisas sobre
fotogrametria para mensuraes dos ngulos corporais, especialmente quando comparadas goniometria.
O objetivo do presente trabalho foi avaliar a confiabilidade inter e intra-avaliador e a validade do
software SAPO de fotogrametria em relao s medidas angulares.

MATERIAIS E MTODOS
Instrumentao
O estudo de carter transversal foi realizado no Laboratrio de Biomecnica e Anlise dos
Movimentos da Universidade Catlica de Braslia - UCB.
Um painel de madeira com dimenses de 120 x 100 centmetros, recoberto com cartolina
preta, foi colocado em uma parede do laboratrio, entre dois fios de prumo, os quais continham quatro
marcaes com bolas de isopor de 4,5 centmetros de circunferncia, dispostas a 50 centmetros de
distncia no eixo vertical e 100 centmetros no eixo horizontal.
Apoiada sobre um trip Manfrotto modelo 3047, a cmera fotogrfica comum da marca

Sony , modelo DSC-W35 de 7,2 megapixels e lente Carl Zeiss Vario-Tessar, permaneceu a trs metros
do painel supracitado e a 130 centmetros do solo.
Trs bolas de isopor com as mesmas caractersticas fsicas das anteriores foram colocadas em
gonimetros universais da marca CARCI (no fulcro, no centro do brao fixo e outra no centro do brao
mvel), com o intento de facilitar a exatido nas medidas da fotogrametria em relao ao padro-ouro (10).

FIGURA 1 - Gonimetro CARCI

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Um profissional adaptado ao manuseio de gonimetro fixou no painel os instrumentos

assinalados com as bolas de isopor, em aberturas angulares diferentes, e anotou os respectivos valores.
Em seguida, foi registrada a imagem fotogrfica do quadro 1, contendo os 5 primeiros gonimetros. Este
procedimento repetiu-se por duas vezes (quadros 2 e 3), totalizando 15 medidas de ngulos. Os
gonimetros foram padronizados e dispostos na seguinte ordem: Gonimetro 1: canto superior direito;
Gonimetro 2: canto inferior direito; Gonimetro 3: canto inferior esquerdo; Gonimetro 4: canto superior
direito; Gonimetro 5: centro.

FIGURA 2 - Anlise do gonimetro 1 no quadro 2 pelo SAPO

A forma de distribuio dos gonimetros no painel foi assim estabelecida para observar se
a divergncia produzida por uma lente convencional da cmera interferia nas mensuraes dos ngulos
de modo significativo.
Procedimentos
As imagens captadas nos quadros foram inseridas no programa SAPO, onde no primeiro
momento foram mensurados, de forma cega, os ngulos por trs avaliadores (A, B e C) experientes ao
uso deste sistema. As fotos foram devidamente calibradas, guiando-se pelos marcadores no fio de prumo
e seguindo o protocolo sugerido pelo sistema.
Os pesquisadores utilizaram um zoom padronizado de 100% em todas as fotografias e
fizeram as avaliaes de forma independente, baseando-se nas marcaes de isopor, sem que soubessem
os valores reais dos gonimetros. Todas as mensuraes obtidas por meio do SAPO mostravam seus
resultados instantaneamente e estes eram anotadas pelos prprios pesquisadores.
Novas avaliaes dos quadros foram feitas sete dias aps a primeira coleta para verificao
da confiabilidade intra-avaliador. As mdias de cada avaliador foram confrontadas com os valores
goniomtricos, considerados como referncia neste estudo (10), para anlise inter-avaliador e validade
da fotogrametria.
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Anlise estatstica
Foram adotadas as seguintes tcnicas: o teste t pareado para verificar o grau de diferena sistemtica
entre as medidas do par em diferentes avaliadores e pelo mesmo avaliador em dois momentos, precedido de
verificao da distribuio Gaussiana; o coeficiente de correlao intra-classe (ICC) para observar se havia
concordncia entre as medidas e, finalmente, os grficos de Bland-Altman (17), que permitiram visualizar a
presena ou ausncia de vis sistemtico nas avaliaes de confiabilidade e validade. Os dados foram tratados
no software SAS, verso 9.1. Para efeito de anlise, utilizou-se um nvel de significncia de 5%.

RESULTADOS
Confiabilidade
Aps a coleta e organizao dos dados, a diferena entre as medidas feitas pelos trs
avaliadores em dois momentos distintos apresentou distribuio normal.
TABELA 1 - Teste t pareado de Student para anlise intra-avaliador
Diferenas n
A1 A2
B1 B2
C1 C2

15
15
15

Mdia

Limite
inferior

Limite
superior

Mnimo

0,20
0,04
0,14

-0,03
-0,25
-0,14

0,45
0,33
0,43

-0,4
-1
-0,8

Mximo
0,8
0,8
1

GL

Valor de t

Valor de p

14
14
14

1,82
0,29
1,05

0,09
0,77
0,31

(*) P<0,05

De acordo com a Tabela 1, os trs avaliadores no apresentaram diferenas estatisticamente

significativas quantos s suas avaliaes internas [t(14)=1,82; p=0,09] para o avaliador A; [t(14)=0,29;
p=0,77] para o avaliador B e [t(14)=1,05; p=0,31] para o avaliador C, sendo que o avaliador B
apresentou menor variao mdia entre as medidas (0,04), seguido pelo avaliador C (0,14).
Como houve uma heterogenicidade nos dados (variando entre 20 a 170 nas mensuraes),
a variabilidade entre as medidas angulares obtidas pelos diferentes mtodos foi maior; consequentemente,
superestimou o valor de ICC (0,99). Esta preciso extrema deve ser questionada, justificando, assim,
a adoo dos grficos de Bland-Altman no estudo.
Diferena Momento 1 Momento 2

+20P

Mdia

-20P

-1

-2
20

30 40

50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170

Medidas angulares obtidas no SAPO (em graus)

GRFICO 1 - Diferena das medidas repetidas do avaliador A

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Rafael Gonalves Braz; Fabiano Pedroso Del Castilo Goes; Gustavo Azevedo Carvalho

Diferena Momento 1 Momento 2

2
+20P

Mdia

-20P

-1

-2
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170
Medidas angulares obtidas no SAPO (em graus)

GRFICO 2 - Diferena das medidas repetidas do avaliador B

Diferena Momento 1 Momento 2

2
+20P

Mdia

-20P

-1

-2
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170
Medidas angulares obtidas no SAPO (em graus)

GRFICO 3 - Diferena das medidas repetidas do avaliador C

Por meio dos Grficos 1, 2 e 3 de Bland-Altman, observou-se que no houve vis sistemtico na
concordncia das medidas repetidas para os avaliadores A, B e C. Todas as mensuraes foram distribudas
dentro dos limites aceitveis de variao, indicando que duas avaliaes de medidas angulares feitas por um
mesmo examinador experiente ao manuseio do SAPO tendem a produzir resultados semelhantes.

Diferena Intra-Avaliadores

0,4

0,2

0,0

-0,2

B
Avaliadores

GRFICO 4 - Diferenas Intra-Avaliadores

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O Grfico 4 ilustra os limites de confiana dos trs examinadores incluem o valor zero, o que
permite constatar que no existem diferenas representativas intra-avaliadores. Observa-se ainda que
o avaliador A apresentou vis maior que C, que por sua vez foi maior que B.
TABELA 2 - Teste t pareado de Student para anlise inter-avaliador
Diferenas n
AB
AC
BC

15
15
15

Mdia

Limite
inferior

Limite
superior

Mnimo

0,1
0,07
0,03

-0,30
-0,23
-0,36

0,50
0,37
0,30

-1,7
-1
-1

Mximo
1
1,2
1,3

GL

Valor de t

Valor de p

14
14
14

0,53
0,48
-0,22

0,60
0,64
0,83

(*) P<0,05

Como indicado na Tabela 2, o teste t pareado para anlise da confiabilidade inter-avaliador no

apresentou diferena estatstica. Os avaliadores A, B e C tendem a observar resultados similares. Os avaliadores
B e C foram os que obtiveram resultados mais prximos [t(14)= -0,22; p=0,83] e mdia = 0,03; seguidos pela
anlise de A com C [t(14)=0,48; p=0,64] e mdia = 0,07 e de A com B [t(14)=0,53; p=0,60] com mdia = 0,1.

Diferena Intra-Avaliadores

0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
-0,4
AxC

AxB
Comparaes

BxC

GRFICO 5 - Diferenas inter-avaliadores

O Grfico 5 ilustra que as mdias das avaliaes feitas por B e C so fortemente anlogas,
seguidas por A e C e finalmente A e B.
Diferena entre SAPO e Goniometria

Validade SAPO x Goniometria

3
+20P

2
1
0

Mdia

-1
-2

-20P

-3
20

40

60
80
100
120
140
Medidas angulares: SAPO x Goniometria (em graus)

GRFICO 6 - Validade concorrente do SAPO em relao goniometria

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Ao observar o Grfico 6, ressalta-se que praticamente no existiram diferenas sistemticas

entre os dois mtodos, indicando a forte tendncia a produzir resultados consistentes, quando as
medidas angulares so realizadas no SAPO por avaliadores experientes. Apenas um dos pontos est
prximo ao limite inferior aceitvel, porm sem descaracterizao importante, com variao mdia de
0,004 entre os procedimentos.

DISCUSSO
A partir dos resultados obtidos, constatou-se que as anlises feitas no SAPO em relao
goniometria apresentaram valores contundentes. Na confiabilidade, as medidas repetidas feitas pelos
trs avaliadores no mostraram diferenas substanciais, bem como nas anlises feitas entre eles.
Considerando a validade, as avaliaes foram bastante similares.
Sacco et al. (14) analisaram alguns ngulos do membro inferior por meio de dois sistemas
de fotogrametria, Corel Draw v. 12 e SAPO v. 0.63, comparando-os com a goniometria, e encontraram
resultados confiveis entre as medidas, exceto para o ngulo Q dos joelhos, no qual, segundo os autores,
a fotogrametria apresentou resultados similares entre os instrumentos, porm diferentes dos valores
mensurados pelo gonimetro. Entretanto, no foram demarcados pontos anatmicos especficos nos
membros inferiores, o que poderia diminuir o erro no posicionamento das hastes do aparelho. No
presente estudo, os gonimetros receberam marcaes especficas nos braos fixo e mvel, alm do
fulcro. Sugere-se que o mesmo seja feito nos segmentos corporais para avaliar ngulos atravs do SAPO,
inclusive o ngulo Q, o que tambm recomendado por Belchior et al. (18).
Alguns autores defendem a eficincia e simplicidade da fotogrametria como tcnica
quantitativa (3, 4, 16, 19). Porm nenhum desses estudos abordou medidas angulares como objeto de
pesquisa. Este estudo investigou a confiabilidade e a validade de um sistema de avaliao baseado em
captao e anlises de fotos, tendo valores de referncia para comparao posterior.
Tedeschi (20) destaca a experincia na manipulao de gonimetros como fator importante
para credibilidade dos resultados. O mesmo princpio cabe para instrumentos de fotogrametria. Optouse, neste estudo, por um profissional adaptado ao uso de gonimetro e trs avaliadores prticos no
manuseio do SAPO. Como a diferena mdia entre goniometria e SAPO foi de apenas 0,004, pelos
critrios de Bland-Altman, a fotogrametria pode suprir, em tese, vieses de posicionamento do instrumento
e na leitura do resultado, vistos na utilizao inadequada de gonimetros.
Carregaro et al. (21) compararam, por fotogrametria, dois testes de flexibilidade usando
anlises de confiabilidade intra e inter-avaliadores e obtiveram alta concordncia entre as anlises, com
ICC variando entre 0,94 a 0,99, corroborando os achados na presente pesquisa (ICC = 0,99 em todas
as anlises). Considerando as diferenas de objetivos, no entanto, em ambas as pesquisas estavam
presentes marcaes previamente estabelecidas. Sendo a flexibilidade uma varivel importante para a
ADM, ressalta-se a necessidade de sua mensurao.
Um mtodo para avaliao goniomtrica, via Internet, foi descrito por Russel (22) como
Telerehabilitation System, no qual o fisioterapeuta interagia com o paciente por videoconferncia, indicando
pontos de referncia para o posicionamento dos braos fixo e mvel do instrumento. Em seguida, o sistema
usava algoritmos para o clculo da ADM pretendida. Testou-se, ento, a confiabilidade e a validade por
meio dos limites de concordncia propostos por Bland e Altman (17), obtendo valores satisfatrios. Do
mesmo modo, o presente estudo avaliou os dados de confiabilidade e validade por estes critrios.
Algumas articulaes dificultam o posicionamento do gonimetro universal em avaliadores
inexperientes devido complexidade anatmica. Stam et al. (23) verificaram a confiabilidade intraavaliador em gonimetros de diferentes tamanhos para averiguar ADM das pequenas articulaes da
mo. Os menores instrumentos conseguiram melhores escores de ICC e erro padro de estimativa. Por
meio desta pesquisa, prope-se ainda o uso de marcaes de pontos anatmicos, captao de imagens
e anlise dos valores angulares pelo SAPO.

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Georgeu et al. (10) mediram a ADM de 109 articulaes interfalangeanas da mo por meio
do mtodo tradicional da goniometria e de imagens articulares inseridas no computador, detectando alta
correlao (r=0,975) entre os resultados.
MacDermid et al. (24) pesquisaram a confiabilidade inter-avaliadores do movimento passivo
de rotao lateral de ombro. Dois avaliadores, que aferiram a ADM de 34 pacientes, participaram usando
a avaliao tradicional da goniometria e encontraram ICC alto (0,85). Pela grande variao e
heterogenicidade dos dados do presente estudo, o ICC extremamente elevado (0,99) para todas as
comparaes talvez no consiga explicar as diferenas existentes nas anlises feitas pelos avaliadores
A, B e C. Contudo, os grficos de Bland-Altman ilustraram essas divergncias.

CONCLUSO
Com relao confiabilidade, os trs avaliadores concordaram, seguramente, tanto na
anlise intra quanto na inter-avaliador. No que se refere anlise da validade, a diferena sistemtica
entre os mtodos foi praticamente nula (0,004). As duas tcnicas, quando comparadas, tendem a
reproduzir resultados bastante homogneos. Portanto o software de fotogrametria SAPO uma
alternativa confivel e vlida para realizar medidas angulares nos segmentos corporais, quando
comparado goniometria, desde que seguidas as suas exigncias tcnicas.
O uso de uma cmera fotogrfica, no-profissional, com lente convencional, no descaracterizou
as imagens ao ponto de interferir nas avaliaes, mostrando-se adequada para estas anlises.
So sugeridos novos estudos, envolvendo maior nmero de avaliadores e de medidas
angulares, seguindo metodologia similar.

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Recebido: 19/03/2008
Received: 03/19/2008
Aprovado: 01/07/2008
Approved: 07/01/2008
Fisioter. Mov. 2008 jul/set;21(3):117-126